病案管理条例范文

导语：如何才能写好一篇病案管理条例，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词:病案管理 挑战 趋势

1992年5月,“中华病案管理学会”加入了“国际病案管理联合会”,说明我国的病案管理工作已得到世界卫生组织的承认和重视。随着我国经济的高速发展,卫生体制改革不断深入,给病案管理带来巨大的压力、机遇和挑战。

1 病案管理面临的挑战

1.1 医疗改革和医疗保险市场的发展对医院的病案管理提出了更高的要求

由于历史的原因,过去人们对病案的利用存在着偏差,强调为医务人员服务而忽略对病人本身及社会的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗改革,特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施,无疑推进了我国医疗事业的进步,提高了病案信息使用的社会效益。我国医疗保险市场迅速发展,投保人员住院期间的医疗记录文件,是投保人健康状况的有力证明,也是保险机构对投保人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务,而是越来越广泛地被社会重视、利用。病案的使用社会化已是大势所趋,这也对病案管理提出了更高的服务要求。

1.2 医学模式的转变要求病案管理改善服务职能

随着医学事业的发展,医学模式从单一的生物模式向生物-社会心理多元化模式转变,人们对健康观念也发生了质的改变,自我保护意识增强,患者有权知道自己的健康状态,有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也应有相应的改变,从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录,从单一的为院内管理提供信息资源,转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。

1.3 医院的现代化管理进程要求病案管理适应社会信息化的发展

今天的医院管理已经从过去的经验管理逐步过渡到科学的现代化管理,医院管理层的决策必须依赖于大量的信息数据以保证其决策的正确性和有效性。而病案作为医院最基础原始的数据信息,其重要性显得越来越突出。重视信息、利用信息是一个领导者管理水平的体现。例如:病种费用的分析可以了解哪些病种是医院技术力量较强、治愈率较高,可以多投入科研费用到治疗这些病种的相关科室,哪些病种消耗成本较大,找出原因加以改进。不懂得利用病案信息的医院管理者将不是一个合格的管理者。传统的病案管理方式简单机械,局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管,忽视了病案质量的优劣,以及病案利用率的高低,病案的价值没有得到充分的体现。同时,储存空间不够以及病案存放环境差,使得很多有价值的病案资料流失,病案的信息价值得不到充分的挖掘。因此,为适应医院发展,病案管理应顺应社会信息化的进程。

2 病案管理未来发展趋势

2.1 未来病案信息管理为医、教、研、特别是医院管理提供服务

病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科,能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据,又是医学历史经验和总体水平的体现。在医疗、教学、科研方面有着不可代替的特殊作用。作为医院管理者,今后将更多依赖于病案信息进行医院管理,医院诊疗、护理、技术等医疗指标的信息80%来源于病案;近几年来全国普遍推行的医院分级管理,通过抓基础质量、环节医疗质量和进行回顾性的病历终末质量检查,对病案内在质量制定了严格的管理制度,同时用病案内在质量衡量医院的管理已成为常规性的工作,这是确保医院管理的有效措施。病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息,是医院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源,病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的情况,也可以统计分析各科室就诊情况;病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等等。随着社会主义市场经济的日趋成熟,医疗卫生机构的改革在不断的尝试中,医院成本在逐年递增,医疗费用的增长成为全社会关注的焦点,控制医疗费用的过度增长和获得合理利润已成为医院管理层亟待解决的新课题。病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理中最为关键的作用,是为医院管理提供全院人力资源动态分析研究的依据。通过对病案数据的分析研究,可以了解医院医疗的总体水平,可以了解各科室的医疗水平,甚至可以了解各科对疾病的治疗水平,因而为医院的现有人力资源素质、结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据的分析研究,可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量,为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

2.2 完善病案管理教育,纳入医学院校正规教育

提高病案管理水平的关键是培养病案管理人才,这已形成国际病案管理的共识。病案管理学是一门综合性的边缘学科,它涉及到医学、统计学、计算机科学、管理学、信息学及社会科学等学科,因此对从事病案管理工作的各级人员的素质要求是很高的。西方国家一方面重视病案管理的高等教育(高校毕业生从事病案管理工作前必须进行上岗培训,取得合格证),另一方面更加重视在职人员的继续教育,形成了一支具有严谨的科学态度、较高的学术水平、严肃认真的工作作风及能适应时展需要的病案管理队伍。我国在这方面与先进国家的差距较大,目前还没有病案管理的高等教育,病案管理人员的素质与水平普遍不高。可喜的是这种情况正在改观,病案管理大专教育正在筹划之中,各类在职培训如雨后春笋般涌现。

2.3 病案的计算机化

社会的发展和进步从来就是和科学技术的发展息息相关的,病案管理学的发展同样也满足这一规律。高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用主要体现在如下几个方面。

(1)病案首页的计算机管理

病案首页是病人基本情况和诊疗过程的概括和总结,是病案的精华部分,具有非常大的检索和统计价值。病案首页的计算机管理是病案管理应用计算机技术最早的项目,在我国也有十多年的历史,是我国计算机在医院管理应用中最成功的项目之一,为医学科研及医院统计工作的开展起了巨大的作用。目前病案管理软件仍在不断改进之中,以适应时展的需要。

(2)病案全过程的计算机管理

病案管理的全过程包括:病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等,除个别环节只能用手工外,其余均可借助于计算机。病案全过程的计算机管理系统的开发运用是当今病案管理研究的重要课题并取得了重大进展。

(3)计算机化病案示踪系统

门诊病案的管理已经提到当今病案管理最重要的位置上来,在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此,如北医大附院、中日友好医院已有较长时间的门诊病案管理经验。随着医疗技术的不断发展,人们医疗需求的不断增加,病案数量成倍增加,传统的手工管理模式已经满足不了病案供应的要求。因此,计算机化病案示踪系统便应运而生。此系统应用了先进的条型码技术,在国外得到了广泛的应用。我国如北医大附院已开始使用这种技术。

(4)病案存储

病案的重要价值之一是它的时间效应,历史越久的病案也许使用的价值越高。因此,病案的存储和使用是当今病案管理的两大主题。传统的纸张病案存储既占地方使用又不方便,不少大医院均为病案的存储空间发愁。随着计算机技术特别是光盘技术多媒体技术的发展,整份病案的计算机存储正成为一种潮流。其具体操作方式是:将整份病案用扫描仪通过计算机系统压缩存储在光盘上,使用时再从光盘塔中通过计算机系统还原于计算机屏幕上以满足各类检索查询要求。电子病案存储有如下优点:节省费用、节省存储空间;光盘保存时间长,数据资料不会丢失;使用方便灵活,通过网络、使用多媒体技术,医生可直接在病房终端查阅病案。不足的是法律目前还没有规定光盘资料具有法律效力,因此病案原件尚须保存。另一种存储方式是缩微技术的应用,即通过影像技术,把需要保存的病案拍摄上较小的胶片上,以便保存。其优势是根据我国的《档案法》,缩微片及其复印件与原件具有同等的法律效力。

(5)计算机化病案

计算机化病案与电子病案存储并非完全一样的概念。前者指的是将原始病案通过扫描进入计算机,而后者是取消传统纸张病案建立完整的计算机病案(即无纸化病案),它是病案管理的最高发展阶段。随着计算机技术的不断发展,可以预料未来的世纪将实现这一目标。要实现这一目标,还有一段艰难的路程,还有许多问题要解决,如:标准化问题,医生和护士操作计算机的能力,病人的合作,法律问题等等。

2.4 开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的

随着社会的发展进步,人们生活水平的日益提高,人们对只自身的价值越来越关注。病人对自身的病案越来越重视,病案的利用范围也不断扩大,使用对象不再单纯的是医院的医护人员,而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等各个部门。由于病案在法律程序中起到的举足轻重的作用,同时也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据,病案已被各行各业更多的人们关注和利用,它所拥有的巨大价值使其自身的发展趋势和前景将是无限美好的,所以说开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。

参考文献

[1] 王茜.医院病案管理的发展趋势,《湘潭师范学院学报(自然科学版)》,2007(3):171-172.

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【关键词】疗养；病案管理；措施；方法

随着卫生保健体系及医疗保健制度的改革[1]，医疗市场的格局发生了巨大变化，医患关系成为一种极为复杂又棘手的关系，如何在新形势下做好病案管理工作已成为病案工作者的一个新的研究课题。疗养院的医疗模式在市场经济下已发生较大变化，因此对疗养病案管理也提出了更高的要求。

1了解疗养病案的特殊性，认识加强管理的现实意义

疗养院的病案管理与其他普通医疗机构的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表现在：疗养病案同是医院医疗技术管理质量的信息之源，是质量证据，是医院服务过程与结果的记录，是理赔、诉讼的法律依据。其特殊性是：一方面疗养院病人大多为慢性病康复期病员，疗养院不同于综合医院，它分科不细，病种繁多，疗养员入出院周转快，一般情况下疗养结束后疗养员回到外地，病案查阅不是太多或者很少，在院疗养期间急诊与抢救的次数发生较少，平时显不出病案管理的重要性，这种情况下往往疏忽其重要性；而另一方面，因为来院疗养的疗养员身份均为相当级别的离退休老干部和在职重要人物，一旦发生问题，其病案的关键性作用又十分突显，使疗养院的病案管理处于十分矛盾的状态，即平时看不出重要，但重要起来比综合治疗医院还重要。1999年一位厅级老干部在院疗养期间突发急症，虽然院组织各方面力量抢救，但最终没有保住性命，其间的多方面矛盾曾令医院十分被动，幸好找到多年前原始病案，与现时抢救病案作为依据，使医院避免了一次巨大的损失。此后，疗养院医疗管理层清楚地认识到医疗纠纷给疗养院带来的社会、经济、技术等效益的负面影响不亚于综合医院。疗养员在院疗养期间院方责任重大，容不得半点疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，还是长远大计，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作为抓质量的重要环节不可忽视。笔者为病案管理人员，以此事作为契机，加紧呼吁，多次努力，终使病案管理工作被提上议事日程，病案管理质量得到大力推进，按照《加强病案管理的实施方案》，病案管理的系统化、规范化工作得到了进一步加强，笔者在制订策略与具体管理中深切认识到疗养院不仅不能淡化病案管理，反倒应该格外加强，哪怕是具体到每个字都不能随便掉以轻心。

2纳入院综合档案管理，可有效促进病案管理

一般而言，大多数人对疗养院的病案信息资源的价值认识明显不足，缺乏强化病案管理的动力和紧迫感，认为一般情况下，病案作用无非就是备忘、备查、医生写论文时借用，因而病案管理一向不被人关注，往往是多数情况束之高阁，无人问津，随便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在医务科，病案由护理人员兼管，2000年以后，院成立综合档案室，及时将病案纳入档案综合管理，按照档案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院专门档案管理系统，每年3月份之前由医务科收集装订完毕后移交档案室，强化了病案作为档案是历史查考与法律效用的凭据意识，确立了病案作为疗养院专项档案的首要地位，每年将档案年检与升级作为考核病案最重要的业务接受检查考核，这无疑大大促进了病案管理工作。

3制订院病案管理条例，落实各项管理制度

通过院综合档案室管理人员与医务科病案管理人员的配合协作，为更好地做好院病案管理工作，共同制订了院《病案管理条例》，院开展达标升级等活动时，将病案工作纳入其中，在学习档案法的同时，组织全院医务工作者一起学习院病案管理条例，强化学习病案管理的基本知识，结合疗养院的现实状况，对涉及病案管理的各环节人员重点强化档案意识，从法律高度来认识加强病案管理的意义。强调病案质量的好坏直接影响到医院的医疗质量，也涉及到医院的整体档案质量，更是涉及处理医患纠纷，影响疗养院效益的大事。

在院病案管理条例条款下，需制订具体的病历制度[2]，如借阅制度、复印制度、病历书写制度，人手一册等，利于检查、对照，有章可循，保证全院的病案正常运行。同时健全各种病案管理的具体台帐，如姓名索引、出入院登记、病历书写甲级率、日报表制度等，各项制度保证落实。

4建立病案管理组织，实施四级质量监控

在医务科设立专人或兼管负责，按照上级要求正规管理病案，收集、整理、装订、按序归档病案，完成基础台帐，检查病历质量，同时成立病案委员会[2]，成员应由分管医疗院长、医疗科室负责人、医务科负责人及病案管理人员、综合档案室管理人员共同组成。其职责是：在院长的领导下，负责全院的病案管理工作，组织各种形式的病历检查，并与奖惩挂钩，做到奖罚分明，定期举办培训班，组织规范化培训，不断提高病历书写质量，通报病历质量情况，并及时向临床医生反馈，分析存在问题及时整改。在此需强调为什么要有综合档案室管理人员参加，是因为大多数医院的病案工作人员都是护理人员兼职，未经过档案方面的专门训练，不懂档案的规范与标准。有综合档案室人员参加，可发挥指导、监督作用。

四级监控网络包括四级管理。一级管理：由病房的主治医师、主任医师、护士长和科室负责人完成，按照“江苏省病历书写规范”的要求，检查运行中的现病历质量，做到层层把关。二级管理：由病案室（没有病案室的是医务科），把好终末病历的质量关，并将检查情况及时反馈到科室和具体操作的医生，使他们能够在允许的时间内进行纠正和修补。三级管理：由病案委员会完成，定期抽查全院病案，包括运行中的现病历和终末病历，按“省规范”评定，甲级率应>85%。四级管理：是综合档案室的接收检查，主要是头一年的病历，按照档案管理要求，不符合档案管理要求的可退回医务科（或病案室），如不耐久字迹、装订不规范、使用电脑书写病历的核心项目不完整等。

5依据疗养情况不同，抓好收集与整理的关键环节

病案资料的收集必须着眼于全院各医疗科室形成的全部资料，疗养院的病历主要分为疾病康复类和短期疗养类，其保管期限分别为30年和10年。病案管理人员应主动了解医疗科室工作内容与形成病案的种类，根据病案资料形成的不同特点，在收集上采取不同的办法，对短期疗养的病历（往往都是健康疗养），可在一个月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而马虎处理；对疾病康复病历则严格由病区护士长收集，他人不得随意乱翻，24 h后收集完毕，即送往病案室（或医务科）。在整理上按保管期限分别整理排序，及时做好病案资料内容的核对，病案资料的分类，编制病案资料的页号与目录等。病案委员会应对病案资料的整理装订情况每月进行一次检查，保证病案资料整理质量。

6加强病案的开发利用，发挥病案的技术效用与社会效益

病案室必须牢固树立为临床医学、科研工作发展需要服务的思想。尽管疗养病历在急救方面检索的机率不高，但随着现代医学的发展，需要利用病案深入研究病症的发生、演变和转化，疗养与保健同样需要利用病案作为各种诊疗技术的机理和实际效果的研究。加强病案利用工作，不仅对医疗、科技、管理水平等具有反馈和推动作用，而且能够为疗养单位的改革、发展和领导决策提供各种参考和依据。因此病案工作者要主动开发病案的利用[3]，积极面向临床一线，转变传统利用观念，改革传统利用方式，变被动服务为主动服务。如偏瘫康复技术的研究与高血压病症的预防等研究，都是疗养医学极为重要的研究课题，病案的利用率相当高。

综上所述，疗养医疗机构的病案管理不仅不能忽视，更应适应市场需要。突出新时期特点的重要工作内容，不仅是疗养院质量信息之源，更是反映疗养服务过程与结果的见证记录，特别是涉及重要人物的救治情况。疗养病案对疗养医学的发展研究有着极其重要的作用，因此疗养病案管理尤需重视，并应根据疗养实际情况不断加强并完善。

参考文献

1徐泽吟.新形势下加强病案的管理工作.中国疗养医学，2006，15(3)：191

2张文军.开发病案信息资源的思考.档案与建设，2004，21(2)：57

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[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（b）-158-02

病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊、住院两部分。病案来源于医院各个临床科室的日常医疗、护理工作，经过病案室人员的收集、整理、汇总、统计后就可以通过这些数据了解全院的工作动态，从而对医疗工作做出正确决策。它真实的记录了诊疗过程中病患的症状、体征与各项检查结果以及病情的演变和发展，是医务人员诊疗护理的重要依据。病案凝聚了医疗实践中的经验与方法，对提高医务人员业务素质与研究水平，促进医院建设起了重要作用。病案与法律关系是法律督促病案的科学化、规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，它们是医疗活动中保障病患与医务人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段保护医务人员的利益同时也不损害病患利益是当前病案管理人员要探索和研究的课题。

1 病案在法律中的作用

病案不仅仅是保存患者诊治经过的真实资料，它还为医院管理层提供有关的决策依据；为医疗保险、病退、劳保等支付医疗费用提供了重要依据，在预防保健、环境保护方面、职业病的防治方面都起着重要作用；更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案是帮助判定法律责任的重要依据。

1.1 法律监督与保障

随着社会的不断发展进步，各种法律、法规也得到不断的完善、健全，人们的法律意识也在不断增强，而病案作为一种医疗文书档案，也与法律有着千丝万缕的联系。病案是有关病患健康情况的文件资料，是法定的医学文件、具有法定效力的材料，是各项法律诉讼中的书证。医务人员出具的病案资料、诊断证明，经常成为侦察、审判最直接、最有价值的证据。病案客观的反映了医疗工作的合理程度与诊疗措施是否正确。一旦发生医疗事故、医疗纠纷，病案可作为评议、处理或判明责任的重要依据。发生医患矛盾时，双方都要维护自己的权利，如医疗权、获得医疗信息的权利、知情同意权、要求保守秘密的权利、对医务人员监督权力等。因此，病案的管理尤为重要。病案缺损、丢失及查阅病案不按规定可能会引起重大的医疗纠纷。现行的医疗事故处理条例，明确规定实行“举证倒置”。意味发生医疗纠纷后，院方负责提供所有的举证责任［1］。

1.2 医疗纠纷裁定

作为法律文件，病案是医务人员执行医疗行为的记录，同时它能客观反映患者患病的全部经过：病情轻重、伤残程度、健康恢复情况、思维能力以及丧失劳动能力的程度。病案也是医务人员以证明自己医疗行为正确、合法的依据，并且也能对医务工作者的医疗质量、服务态度进行评判。在诉讼过程中，收集与整理证据就是直接影响诉讼成败的关键一环。医疗单位负责提供的病案原件或病案复印件，对于案件的认定与处理具有决定性的意义。病案具有如下法律效力：①决定公民民事权力的的证据。②一些病案是判断患者其具有行为能力的一个重要证据，如是否有承担自己的民事责任的能力，是否是精神病，有无家族遗传史、既往史等。③为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，为民事纠纷提供不可缺少的依据。④病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要的依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定了患者只需对医疗纠纷中受损害的事实进行举证，而不必对是否由医院造成进行举证。该规定第七十条指出，有其他证据佐证，并以合法手段得到的，无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复印件，人民法院应当确认其证明力。同时规定，医院必须对院方的医疗行为无过错和医疗行为与损害后果之间无因果关系进行举证，如无证据证明与己无关，将会被判败诉。

2 法律对病案的影响

法律是为约束人们行为而制定的条文。病案在法律中有着重要地位，同样法律也会对病案起制约作用。它会通过其强制性特点使病案规范化、合理化，使病案只有适应法律，依法行事，才能体现它在法律中的重要性。

2.1 强调病历记录客观、及时与准确性

《病历书写规范》中要求入院记录由住院医师于入院后24 h内完成；首次病程记录必须由住院医师在病人住院4 h内完成，急诊入院者需要即刻完成；急诊术后入院需术后即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成，转入记录在转入后24 h内完成等。《医疗事故处理条例》第八条规定医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6 h内据实补记，并加以注明。医务人员在患者进院时应认真询问病史，按查体的有关要求系统、准确的进行描述，避免遗漏。入院时查体至关重要，要客观全面记录查体内容。在病程记录部分，已做的医疗工作一定要准确记录在案。对病人所作的各种检查结果都要有报告单并完整的收集。这些法律条文都要求病历书写必须及时。《医疗事故处理条例》第九条规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。第十条规定患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病案的客观部分以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条规定发生医疗事故时，住院病案的主观部分应当在医患双方在场的情况下封存和启封。这些法律条文都要求每位医务人员必须严肃认真看待病案，做到内容真实完整，表述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，还要做好三级质控管理，层层把关，所记录的原始资料在法律面前，一字一句都是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据之一［2，3］。

2.2 不断强化医务人员法律观念与意识

医务人员只有按章行事，才能使法律成为保护自己的武器。《执业医师法》第二十二条规定医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私权。第二十六条规定医师应当如何向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第三十三条规定医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被受权负责人的批准后实施。第三十二条规定未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断证明书、健康证明书或者死亡证明书等证明材料。未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明或者死产报告书。《执业医师法》第二十三条规定医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。这些均强调了医师在出具各种证明时应按法律行事，尊重事实，否则就是触犯法律的行为。《医疗事故处理条例》第十七条规定疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。综上所述，医务人员必须按纲实施，在这些法律的指导下执行医疗活动，并将所执行的医疗活动详细记载于病案中，一旦发生医疗纠纷，一份详细、完整的高质量病案将可为院方在鉴定是否为医疗事故、是否应理赔等方面提供有力的原始证据。

[参考文献]

[1]周玲，邓平，汤济松，等.病案管理与有关法律法规的探讨[J].实用医技杂志，2006，13：2082-2084.

[2]李菲虹.病案管理与医疗纠纷的防范[J].中国病案，2004，5：29.

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关键词：病案信息管理现状；思考；建议

病案信息管理专业在医院管理这个领域来说，是一个极其重要的医院医疗信息管理部门，病案反映着一个医疗部门的管理水平和医疗水平的高低。由于多年来，病案管理只着重于病案的装订整理、归档和借阅管理，而忽视了病案信息其实质内容的管理。病案管理的目的重在利用，现在各医院已经在病案管理的信息化建设上得到了重视，如计算机的应用，各类报表的要求不断提高，对人员素质要求的不断提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在实施具体的工作中还是存在一些问题。

1 报表格式陈旧、死板，反映的数据准确度不够

多年来，随着医院的发展，医院报表也由于以简单的疾病分类报表和工作报表以外增加了医疗质量控制报表、病种质控报表、医保患者报表、合作医疗患者报表等许多报表，但由于报表的格式设计比较死板，个别数据反映出来的问题比较主观，有时容易误导管理者，所以作为一名病案信息管理人员就应该做出正确分析，提示管理者，比如：脑栓血患者，做手术的和不做手术的费用相差近一半，但在做单病种报表时，手术和非手术的脑血栓患者要全部做统计，平均费用、转归情况、住院时间等数据相对来说就不够准确。所以，作为病案信息管理人员，有必要提醒管理者，对该项单病种规定病种费用及住院时间，要全面考虑，才能使“医院治病不亏损，患者花钱不冤枉”。2006年上半年度136例脑出血患者情况分析见表1。

表1  2006年上半年度136例脑出血患者情况分析

2 病案编制人员不够，在操作过程中的存在误差

2.1  病案编制人员不够：病案信息管理工作人员受专业水平和知识技能的限制，在编码及录入时容易产生错误。据笔者调查所知，各医院病案室的普遍存在编制人员不够、业务水平参差不齐现象。就据笔者所掌握的各县的二级医院中，床位在300张左右的病案室（病案和统计）工作人员均为2～3人，床位在100张左右的，病案和统计工作均有1人承担，按照卫生部门对病案室的编制规定，应该是100张床的医院病案室工作人员2～3人，每增加100张床，就增加一名工作人员，这其中还不算统计人员。但是由于各种原因，所以各医院病案人员编制普遍不够。

2.2  编码操作过程中的误差：众所周知，病案管理工作整天与病历打交道，是个耗费时间，工作繁琐细致，在工作过程中，工作量大时使人容易产生视觉疲劳，思想麻痹而发生错误。另外就是在编码时由于受专业水平限制，容易出错，这就要求编码人员在工作中遇到问题要查阅资料，或与同事或同行交流，才能较为准确地编码，但如果在工作量大情况下，我们就容易为了图省事而不愿意花费大量的时间去查阅资料或询问，因而造成编码的不确切性。

3 医院管理者对病案信息的重视程度不够

3.1  病案科室在医院中的配角地位：病案部门对医院来说一直是个辅助科室，也就是个配角，与医院其他部门相比，发挥作用不是太重要。以往病案室主要工作是对病案进行“回收、装订、编号、归档、提供”等工作，病案室工作人员大多也是在临床上干不了的老弱病残人员，但在现在这个时代，医学的科室化、规范化管理，要以病案统计提供的大量数据为依据，各医院病案统计室大多配备了计算机，因为计算机的使用才得以让病案信息工作人员得以年轻化和病案事业的壮大发展。

3.2  病案信息工作人员专业水平参差不齐：老一代的病案工作人员注重对病历档案的管理，而新一代病案工作者多办对计算机依赖性较强，对病案信息管理的实质内涵缺乏较深、较系统的学习和研究，而满足于每天、每个月、每年的各项报表能按时、准确的报出。这就造成了病案专业在医院中如同“鸡肋”的地位，“食之无味，弃之可惜”，再就是病案信息管理人员自身不懂得利用发掘病案信息来发现问题和反映问题，给管理者提供多渠道多方面的信息，给医院科学化管理提供有效依据，而造成医院管理者对病案信息管理的重视程度不够。

4 完善病案的法制化管理

自国家卫生部2002年9月颁布了的《医院医疗事故管理条例》规定，患者有权复印自己的病历后，给我们病案室的工作也带来了一系列的问题。①要尽快对病案管理机构和人员，资料管理的检查监督法律责任等制定出相应法规。对常规质控中发现的疏漏及书写能力所致的质量问题，应容许在规定范围、期限内修改，而对于为某一需要有意掩盖发生的医疗事故或违背医疗操作规程的行为和涉及司法病案被查实为有篡改行为的则应追究其法律责任，对丢失或部分丢失有重要科研及法律价值的病案，应视情节轻重，定出相应法规；②加大宣传、教育、管理力度，落实医疗保护的有关规定，增强医务人员及病案管理人员的法律意识和保密意识，避免患者因得不到保护性医疗而流入社会成为社会问题[1-2]。

在当今社会，对病案信息管理专业也是个新旧交替的时代，从最基本的档案式管理过渡到一个病案信息化管理。病案信息化管理这个专业是通过理论研究和工作实践，不断总结出一套行之有效的技术、方法和标准，指导实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工等更加有效地为医院的医疗工作服务。

5 参考文献

[1] 董凡秀,张晓琳,高  红.新形势下探讨病案管理流程的建设[J].吉林医学,2010,31(11):1582.

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一、病案的作用

首先，从循证医学角度来看，病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。

其次，综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院，病案的多样性使病案被誉为活的教材。病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。

再次，从医院管理和可持续发展战略角度出发，病案可以了解医疗水平、管理水平，从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减，住院病种的变化，住院天数变化，医疗费用多少，医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。

第四，对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，还有社会服务效能，诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案资料。

二、病案管理信息化时代需求与过程质控

新时期病案管理的特点不再是终末质量控制，返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开，任何修改都可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理，并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查，及时发现问题，把病案质量与医疗质量结合起来，通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。

三、 重视病案管理信息化人力资源，强化医院病案信息管理工作

加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础。 一是制定严格的规章制度，增强责任心；二是要认真做好病案的回收工作；三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确；四是坚决落实病案借阅制度；五是切实保证病案信息的准确性、安全性，充分发挥病案的作用；六是做好病案质量评价统计。 加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径 ，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。

四、加强病案基础内涵建设与管理，为医院信息化和可持续发展打造夯实平台。

1、加强病案基础内涵建设与管理，为医院信息化和可持续发展打造夯实平台

（1）做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案，根据床位编制人员是否落实，病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等，根据年出院人数及库存病案多少，病案室的建筑结构，使用面积（包括有无阅览室），是否潮湿，有无通风设备，病案的丢失，发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分，是否建立健全各项规章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等

（2）做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有：归档、查对、日、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记，还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记，如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。

五、病案的保存管理

篇6

一、目的意义

按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《献血法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《品和管理条例》、《性病防治管理办法》、《处方管理办法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构临床实验管理办法》等法律法规的有关要求，通过集中开展专项整治行动，增强我县医疗机构依法执业意识，规范依法执业行为，消除监管盲点，规范完善农村三级医疗卫生服务体系和以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，切实维护人民群众的基本医疗安全。

二、检查范围

依据“属地化管理”的原则，对县辖区内的医疗机构进行监督检查。此次检查范围包括：县境内所有一级医疗机构、二级医疗机构、民营医疗机构、疾病预防控制机构、母婴保健机构、皮肤病防治机构。

三、检查内容

重点从以下方面进行检查：

（一）依法执业情况：检查医疗机构各种执业许可证的有效情况和执业范围；检查卫生技术人员的资质情况（执业人员按相关法律法规取得相应资质）；检查科室管理情况（科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室）；医疗广告情况（医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定）。

（二）病历管理：检查是否建立病历管理制度，设置专门科室或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作；检查病历书写是否规范等。

（三）处方管理：检查处方书写及开具是否符合基本要求；处方调剂是否规范；检查处方的封存及销毁是否按照规定要求执行。

（四）麻醉和管理：检查是否按照要求对麻醉和进行管理（设施、人员、记录）、采购和储存、使用及安全管理；处方管理。

（五）母婴保健技术：检查机构及人员资质、依法执业情况、科普宣传、婚前医学检查、孕产期保健、产前诊断、婴儿保健、卫生保健指导以及报告制度执行情况。

（六）性病诊疗：检查机构及人员资质，从事性病诊疗的专业技术人员（包括医疗、检验人员）是否经过专业培训并取得《省性病诊疗专业技术人员培训合格证》；单位是否有2名以上从事性病诊疗专业工作五年以上的医师；检查科室设置及依法执业情况。

（七）传染病防治管理：检查工作制度以及疫情报告执行情况；检查诊疗程序及科室设置是否合理等。

（八）医院感染管理：检查预防控制措施落实情况以及人员培训是否到位。

（九）医疗废物管理：重点检查医疗废物管理（是否按规定分类收集、包装医疗废物、职业安全防护是否符合相关要求、是否按要求对医疗废物进行登记、运输、按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显）；检查污水处理情况。

（十）放射工作情况：检查机构资质；执业管理（是否具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器，从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员是否符合《放射诊疗管理规定》的要求；检查放射诊疗人员是否进行个人剂量监测、职业健康检查，是否参加专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康、教育培训档案）；检查工作场所防护措施落实情况。

（十一）临床用血管理：重点检查是否设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《省医院输血科（血库）基本标准》要求；是否建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制；检查血液的使用管理情况；检查血液储存及消毒监测等情况。

（十二）临床实验室管理：检查机构和人员资质（实验室是否由专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理，二级以上医疗机构实验室负责人是否经过省级培训、实验室专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格）；检查科室设置情况以及执业管理。

四、检查方式

采取暗访与现场检查相结合的方式，查阅病历、处方等相关资料，询问医务人员，对每一家医疗机构利用半天至1天时间进行全面监督检查。

五、工作步骤

（一）宣传发动阶段（8月27日至8月28日）县卫生局组织各医疗卫生单位召开专项整治工作会议，下发有关标准和实施方案。

（二）自查整改阶段（8月29日至9月3日）。各医疗机构按照本方案确定的检查内容，结合本医疗机构实际开展自查，详细掌握各医疗机构基本情况，对检查中发现的问题，认真组织整改。8月30日前将自查报告和医疗机构基本信息加盖单位公章后，上报至县卫生监督执法局医疗卫生监督科。

（三）执法检查阶段（9月4日至9月27日）。县卫生监督执法局组织专家对照检查标准和内容对各医疗机构进行检查，对检查中发现的违法违规行为做出相应处理。

（四）汇总阶段（9月28日至9月30日）。检查完毕后，将检查情况汇总，将检查结果和检查中发现的严重违法问题上报县卫生局办公会研究，依法对存在严重违法行为的医疗机构给予行政处罚。

（五）复查提高阶段（10月1日至10月10日）。针对存在的问题改进情况，县卫生监督执法局要组织复查，并将复查结果在全县通报，对整改迅速、措施到位的单位给予表扬；对改进缓慢或未改进的给予通报批评，并根据复查情况从重给予相应行政处罚。

六、工作要求

（一）切实加强领导，认真组织实施。此次医疗机构专项整治是规范基层医疗市场秩序，净化就医环境，维护群众健康权益的一项重要举措。各医疗机构要高度重视，认真自查，落实工作责任，务求实效。

（二）加大执法力度，落实执法责任制。各医疗机构要认真查找自身执业过程中的薄弱环节，集中力量，突出重点，杜绝非法行医行为，杜绝无证行医，杜绝本单位医疗卫生服务领域的违法执业行为。

篇7

[关键词]高校职工医院；医疗事故；防范

高校职工医院在承担全校师生员工的健康教育、卫生防疫、心理咨询、传染病及常见病预防等工作的同时，也承担着多发病、常见病的一般性治疗，工作任务繁忙。高校职工医院医疗事故的调解和处理工作具有工作繁琐、影响面大的特点，如果处理不当会对学校造成很大的负面影响，对医患双方也会造成很大的伤害。因此，高校职工医院如何改善医患关系，避免医疗事故的发生，是当今高校职工医院所面临的重要课题。

1高校职工医院医患关系的特点

1.1高校职工医院的特点

高校职工医院作为一种特殊的医疗机构，是高校负责师生员工及所在社区人员的医疗、预防、保健、计生等工作的一个职能部门，在行政上受高校党政组织的直接领导，经济依靠高校经费的直接投入，无独立法人资格；在业务上受地方卫生行政部门的直接管理，基本上没有人、财、物的独立支配权，它对外的民事责任由开办高校承担。

1.2高校职工医院医务人员的特点

高校职工医院医务人员的来源比较复杂，包括医学院校毕业生分配、解决教职工配偶问题调动、干转业、学校为医院招聘；高校职工医院门诊量大，病种复杂，疑、难、重症及抢救病人的处理相对较少；虽然医务人员的执业资格、执业范围大都经过国家卫生行政部门的认证，但由于高校职工医院医务人员人数相对较少，大多数都要参加24小时值班，许多高级职称医务人员仍需在临床一线工作，医师注册执业范围与实际从事的工作范围难以完全符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的具体要求。

1.3高校职工医院患者的特点

到高校职工医院就诊的患者绝大部分是本校师生员工。他们具有较高的文化素养和较强的自我法律保护意识，目前部分学生还享受公费医疗，其他学生享受城镇医保。患者的病情相对较轻，病种复杂，要求服务水平高，就诊时间比较集中，医患双方接触时间短，病情较重的病人大多转到社会医疗机构医治。

1.4高校职工医院医患关系的特点

高校职工医院医患双方在社会上的流动性不大，相互之间比较熟悉，患者在就诊、治疗或转诊、报销时经常与医务人员接触，有一定的心理相容性和理解性；医生接诊的时间比较短，医院的辅助检查项目不及社会综合医院的项目多。医生对患者病情的了解有一定的客观局限性；医务人员受条件限制，进修学习机会较少，处理常见病和多发病患者较多，处理疑、难，重、危患者的机会较少，临床技术水平与社会上综合医院之间难免存在差距，导致患者对高校职工医院医务人员处理疑难杂症的信任度不高。患者在疾病诊治、转院、医疗费报销等方面受高校职工医院及其医务人员的管理，这些因素对患者有一定的制约性。

2医疗事故产生的主要原因

根据《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。笔者认为，高校职工医院医疗事故产生的主要原因有：

2.1医院管理不规范

高校职工医院作为一个为学校提供医疗服务的医疗保健机构，服务对象相对固定。长期以来，传统的观念与管理模式常把其职能定位于常见病的一般性诊治和日常预防保健工作，缺乏完整的高校职工医院管理监督机构，管理制度不健全、不规范，对医务人员缺乏制约监督机制，造成少部分医务人员在医疗行为中敷衍、拖拉、漠不关心；其次高校职工医院人员工资由学校承担，干多干少、干好干坏都一样，大大制约了管理者的能动性和自主性，易使医务人员缺乏业务进取心和工作主动性。

2.2医生缺少足够的临床经验

高校职工医院面临的群体多为年轻学生，病种主要是呼吸道感染、急性胃肠炎等常见病，很少会遇见危急病症和疑难杂症。由于校医院医疗体制的制约，医疗设备和抢救设备等硬件资源都不足，所以发现学生患有重病，通常是马上转院，这样往往会使高校职工医院医生产生业务学习的懒惰情绪，处理患者时缺乏积极主动性，导致临床经验不足和处理疑难急病能力下降。

2.3违反规章制度和操作常规

一些医务人员不认真执行医疗规章制度，对医疗技术操作常规不熟悉，工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示，导致诊疗和护理中出现差错。有的医务人员对诊疗过程中可能存在的风险估计不足、准备不充分，过失导致了医疗事故的发生。

3防范医疗事故的对策与建议

为切实有效地防范高校职工医院医疗事故的发生，笔者提出以下几条对策与建议：

3.1强化法律意识，树立法制观念

医院管理者和医务人员要加强法律、法规的学习，特别是涉及医疗事故、医疗安全的《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士法》、《病历书写规定》、《学校卫生工作管理条例》以及相关民事、刑事法律、法规的学习，不断增强侵权损害赔偿意识，增强自我保护意识，从而提高预防差错、事故的警觉性和责任感。明确医患之间的关系是一种法律关系，只有学法、懂法，才能自觉守法，使其懂得如何依法行医，如何学会用法律武器保护自己，更重要的是促使医护人员养成自觉依法行医的习惯，维护自身的正当权益，以有效避免医疗事故的发生。

3.2重视对病案资料及相关资料的收集和管理

医务人员在诊疗过程中的记载及相关资料，包括病历、处方、各种检查单、通知单、医疗证明、出院证等，不仅是医护水平的反映和临床医学研究的基本素材，是对医疗质量、技术水平、管理水平进行综合评价的主要依据，而且也是司法解决医疗事故的重要证据。因此，要重视各种病案资料的管理工作，教育病案室的工作人员管好病案资料，出院病人的病历要及时归档，做好借阅记录，禁止病案外传，时刻要有证据意识，保障向患者提供或复制客观性病历资料，对一些风险较大的择期手术病人的病案资料必要时可以公证。对使用的各种一次性物品、尤其是抢救物品，要注意记载，废弃物要注意保存。酌情延期销毁。

3.3转变观念，完善管理

3.3.1加强医疗管理，强化业务培训

医疗质量是医院的生命线，校职工医院只有重视医疗水平的提高，才能更好地服务于师生。要建立和谐的医患关系，取得师生的信任，医务人员必须具有精湛的医疗技术和娴熟的专业理论知识。应定期进行三基“理论考试”和“技术训练考试”，并通过各种形式的学习，提高医务人员的综合素质，营造一个主动学习业务、积极钻研专业、认真讨论病例、细心积累经验的学习型氛围；因地制宜、量力而行，配备急救设施，提高抢救的硬件能力；加强医疗质量监督管理，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准。

3.3.2树立“以患者为中心”的服务理念，构建和谐服务环境

主动适应新形势，增强创新意识，转变传统的服务理念，强化服务意识，改善服务态度，牢固树立“以患者为中心”的服务理念；规范自己的言行举止，尊重患者的权利，诚信服务，构建和谐的医患关系；开展“假如我是患者”的角色换位活动，设立意见箱、网上交流、投诉电话、满意度调查，使医务人员的行为置于患者的监督之下。

3.3.3加强细节管理，妥善处理医患关系

细节管理也是医院管理工作中不可缺少的重要部分，校职工医院在关注宏观管理的同时不能忽视细节管理。加强与患者交流和沟通，随时了解他们的需要，想患者之所想，提供优质服务，规范医务人员的职业行为，懂得在细微之外充分尊重患者、体贴患者。校医院医护人员对患者提出的问题要给予耐心解答，要以和蔼亲切的语言、友好体贴的态度、良好的精神面貌为患者服务，消除他们心中的疑惑，帮助他们树立战胜疾病的信心，促进医患关系的和谐统一。

3.4修订制度、规范管理，坚持预防为主

根据医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，修订和完善高校职工医院自己的各项规章制度，设置医疗质量监控组织网络或配备专（兼）职人员，并依据法律法规，制定防范医疗事故的预案，重点落实首诊负责制度、交接班制度、三级查房制度和病案书写制度等，用制度规范医院的管理工作和医务人员的执业行为，严格按规章制度办事，职责明确，奖惩严明，从而避免医疗过失、医疗差错的出现，保证医疗安全。

3.5狠抓医疗技术水平的提高，确保医疗安全

按照卫生行政管理部门的规定，加强业务人员的继续医学教育，重视专业技术队伍的培养和建议，狠抓”三基”训练，提高各种医疗文书书写质量，积极、稳妥地开展临床医疗新业务、新技术，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全。

3.6尊重患者权利，加强医患沟通，增强服务意识与责任意识

要防止医疗事故，高校职工医院的每一位医务人员必须不断增强服务意识与责任意识，要明确认识到自己所从事的医务工作其实就是服务工作，治病救人是自己的天职，在医务工作中，不能有丝毫的懈怠，更不能不负责任，。此外，注意加强医患双方的沟通，充分尊重患者的知情权、隐私权和选择权，在医疗活动中切实履行告知义务，严格履行各种重要或侵袭性检查、治疗、手术操作等的签字手续，事先获得病人或家属的谅解与同意。当患者不同意治疗，要求检查或转院，医疗机构及其医务人员应告知其不良后果，在病历上予以祥细记载，并请患者家属签字确认。

参考文献：

[1]杨淑民.论高校医院的职能与管理[J].武汉理工大学学报（信息与管理工程版），2007，29（1）

[2]李建丽.浅谈高校医院规范管理对构建和谐校园的作用[J].保健医学研究与实践，2009，6（3）[3]宋兵芳，解晓虎.论高校医院门诊药学服务的重点[J].中国医药导报，2008，5（36）

篇8

2012年是实现世界卫生组织提出的结核病控制目标关键年，为保证世行贷款/美国赠款中国结核病控制项目在我镇顺利实施，按照《2011年区结核病控制项目实施计划》的通知和要求，结合我镇实际，特制定陈大镇2012年结核病控制项目实施计划，请认真贯彻执行。

目标任务

1、全镇DOTS覆盖率达100%。以村为单位肺结核可疑症状者就诊覆盖率>90%。

2、全镇新发现涂阳肺结核3例，复治涂阳1例，涂阴病人3例。

3、涂阳病人平均治愈率达85%以上。

工作指标

1、可疑肺结核症状者就诊率3‰，转诊到位率85%。

2、村医生结防技术培训率80%。

3、全镇结核病防治知识知晓率达60%。

4、肺结核病人督导治疗覆盖率85%。

主要措施

1、建立健全结核病防治网络。按照人口数。陈大卫生院、村卫生所配备有一名专（兼）职结防督导员，共同构筑结核病防治网络。

2、开展宣传培训。村医生结防技术培训率80%以上，重点提高病人发现水平和提高对病人直接观察下的督导化疗和管理水平，肺结核病人督导治疗覆盖率达85%。

3、强化政府责任意识。健全“多部门合作，全社会参与”的防治工作机制，明确结核病控制是政府的责任，把结核病控制工作列入镇政府为民办好事、办实事的具体任务，作为一项民心工程、德政工程的工作来抓，并把它列入政府的任期目标。

陈大卫生院负责结核病控制项目的实施，落实结核病归口管理。教育部门应承担学校结核病控制工作职责，把结核病防治列入学校卫生保健知识教学的内容。民政部门要做好贫困结核病的救济工作。制定贫困人员办理救济的程序，实施救济措施。公安部门要为卫生部门开展结核病的查找、访视工作提供必要的支持。

4、加强社会动员和IEC（信息、教育、传播）。

（1）张贴政府项目实施布告，镇本点设立防治宣传广告。

（2）印发宣传单，开展“3—24世界结核病防治日”宣传活动。

（3）加强学校、乡村医生的防治知识培训。

（4）开展知识知晓率调查。

监测、督导

1、常规监测

要求全面使用省结核病信息管理系统软件，对项目的三种登记本、病案记录、报表等有关资料进行信息化管理，要求对病人的有关资料及时录入、汇总，以便对项目实施工作进行有效的监督、反馈和改进。

2、督导活动主要包括以下内容：

（1）进一步规范肺结核病人的发现，转诊及追踪程序，以提高病人发现率。

（2）加强对结核病控制专项经费支出的管理，检查配套经费是否到位，是否用于结核病控制工作。

（3）落实医院的岗位责任，并与经济挂钩。强化结核病归口管理工作。

（4）陈大卫生院对每例涂阳病人及其所在卫生所（诊所），在全治疗过程中随访达4次，对其它卫生所（诊所）进行不定期督导。

奖惩

1、在项目实施中，对工作积极努力，做出显著成效者给予表彰和奖励。

2、对工作敷衍塞责、推诿扯皮、效能低下、贻误工作，给项目工作造成不良后果者，按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等有关规定追究其责任。

篇9

进行分析，发现骨科医疗事故争议高发的原因主要是手术适应证、手术方式、操作方法不当、术后观察处理不当，固

定材料质量问题，用药不当及药物不良反应。同时作者也提出防范骨科医疗事故的对策。

【关键词】医疗事故；技术鉴定；事故防范

【中图分类号】d913

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)o1—0012—04

本文对我市医学会自20__年9月1日至20__

年8月期间受理的医疗事故鉴定中的骨科案例进行

分析，分析骨科医疗事故争议发生的原因，有针对性

的采取防范措施。对减少医疗纠纷、降低医疗事故发

生率具有特别重要的意义。

一

、受理鉴定的基本情况

(一)一般情况

20__年9月1日至20__年8月共受理医疗事

故争议220例，鉴定157例，定为事故59例。其中骨

科受理52例，占受理总数的23．6％ ，由于各种原因

撤回7例，中止(终止)鉴定9例，实际鉴定39例，占

鉴定数的24．8％ 。事故20例，占事故数的34％，鉴

定为事故的比例高于各科平均数(37．6％)。其受理

数、鉴定数及事故数均居各科首位。ll1

(二-．)病种分布情况

发生医疗事故争议的病种分布情况见表1，其中

股骨颈骨折、股骨头坏死为8例，胫腓骨骨折7例，椎

间盘突出、椎管狭窄5例；颈、椎、腰椎骨折5例。

(三)骨科医疗事故争议机构分布

52例骨科医疗事故争议在各级医疗机构的分

布情况见表2。

52例中发生在一级医院26例，通过鉴定的19

例，定为故事的13例，占事故总数的65％ ；其次为

二级医院占25％ ：三级医疗机构占l0％。

(四)骨科医疗事故等级情况

骨科发生医疗事故造成的损害结果主要表现为

功能障碍，引起死亡及残废的较少，其事故主要是三

级事故共17例，占85％；四级3例占15％ ，没有一、

二级事故。见表3。

[作者简介]余小滨，男，汉，江苏如皋人，大学本科， 主治医师，江苏省南通市医疗事故技术鉴定工作办公室副主任。

tlel：+86—513—85o53649：e—mail：yuxiaobin@163．oom

法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)

表1 医疗事故争议病种分布

二、发生医疗事故争议的原因分析

(一)骨科病人的特殊性

1．骨科病人绝大部分为创伤所致，治疗后往往

都留有不同程度的功能障碍，患者对治疗的期望值

较高，一般很难达到，容易引发医疗事故争议。

2．骨科病人诊断治疗专业性强，未经过专科系

统培训并具有一定临床经验的医生很难适应，在诊

治过程中容易发生偏差。

3．骨科病人在诊治前后都有影像资料可查，对

存在问题容易发现。

4．骨科病人中急诊病人多，对急诊病人的处理

容易发生疏漏。

5．基层卫生机构不按手术分级管理规定，为了

多收病人，增加收入，往往不按手术分级管理规定，

超范围手术容易发生诊治不当。

(二)漏诊、误诊，延误治疗

在鉴定的39例医疗事故中，因临床检查不仔

细、x线摄片质量不合格或读片水平限制造成误诊、

漏诊的共11例，占鉴定数28．2％ ；鉴定为事故9例，

占事故数45％。在鉴定的病例中，股骨颈骨折、漏

诊、误诊共8例，说明在临床上股骨颈骨折最容易造

成漏诊、误诊。如：患者花某因右下肢外伤致右侧胫

腓骨骨折住院，经行开放复位内固定术后住院2o

天．出院4个月后发现双下肢不等长，摄片证实为右

侧股骨颈骨折而行髋关节置换术，引发医疗事故争

议。其原因是：(1)股髋关节、股骨颈比较深在，骨折

早期功能障碍不明显，如果伴有股骨或胫腓骨骨折，

在检查时更容易被忽视；(2)股骨颈骨折早期没有移

位，仅摄正位片往往不能发现；(3)基层医疗机构x

线摄片条件较差，影像科医生读片水平不能适应。

以上原因造成股骨颈骨折、漏诊、误诊的比例高，

· 13 ·

表2 52例骨科医疗事故在各级医疗机构的分布情况

引发的医疗事故争议多。踝关节、腕关节脱位伴有骨

折，也常有漏诊发生。胭窝部、锁骨下肿块(神经鞘肿

瘤)诊断不明，手术过程中损伤神经引发事故2例。

(三)手术适应证、手术方式、手术操作不当引发

的争议

此种情况共23例，占鉴定数59％ ；鉴定为事故

9例，占事故数的45％。发生率最高的为脊柱手术。

椎问盘突出、脊椎骨折等，术前病人往往有不同程度

的下肢麻木等症状，手术后症状加重，甚至出现截

瘫。如患者陈某，术前右下肢麻木，诊断腰椎间盘突

出症，在某乡卫生院行椎核摘除术，术后即出现截

瘫。由于该院不具备手术资格，属超范围手术，术前

又未认真履行告知义务。经鉴定认为，该院不具备手

术资格，操作中损伤脊髓，定为事故。再如患者沙某，

在某医院诊断“颈椎间盘突出、椎管狭窄”行 “胶原

酶溶解术”，术后发生高位截瘫，鉴定认为，患者颈椎

间盘突出伴有椎管狭窄，同时合并重症肺结核，一侧

肺损，医疗机构对该例的手术适应证掌握不当，鉴定

为事故。患者任某股骨颈骨折，在某医院行闭合复位

内固定手术，由于内固定不当，股骨头移位，二次手

术行髋关节置换，鉴定认为固定位置不当导致移位，

定为事故。

(四)钢板、螺钉断裂

由于固定物的质量或固定方法不当，术后固定物

断裂引起的事故争议也时有发生。如患者曹某外伤致

腰椎椎体骨折，行开放复位内固定术。术后内固定棒

及螺钉断裂，二次手术又未能完全取出内固定螺钉造

成胸腰椎畸形及功能障碍，引发医疗事故争议。

(五)术后观察不仔细，并发症处理不当

患者朱某，因右小腿外伤致胫骨平台骨折。术后

发生胭动脉栓塞，右足坏死、截肢。鉴定认为对患者

观察不仔细，对胴动脉栓塞未及时发现，处理不及

· 14 ·

时 另有两侧胫腓骨骨折，闭合复位外固定，发生骨

筋膜室 综合征，未能及时发现和处理，导致截肢。本

例定为事故。

(六)用药不当

骨科因用药不当引发的医疗纠纷并不多，但也

时有发生。如患者梅某因踝关节酸痛至某村医处诊

治．疑“风湿性关节炎”给予强的松片两次约200余

片口服。半年后发生双侧股骨头坏死，鉴定认为风湿

性关节炎诊断不明确，激素使用不当，排除患者引起

股骨头坏死的其他原因，颈骨头坏死与使用激素有

因果关系，定为事故。另有两例腰痛病人，行骶管药

物注射引起下肢功能障碍，有一例分析为马尾综合

征。鉴定为三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。

一例背部恶性纤维组织细胞肉瘤脊椎骨转移，采用

氯化锶注射治疗引起“截瘫”，鉴定认为药物使用的

适应证掌握不当。

三、防范对策

(一)加强骨科医师的培训，提高业务素质

骨科的专业性强，一般外科医生不能胜任。从事

骨科手术的医师必须经过专科系统培训和临床实

践．经过考核，取得专业资格证书方能上岗。建议医

师注册管理中应改变目前医师注册专业过于笼统的

做法，在执业范围中明确专科。

(二)严格执行手术分级管理规定，严禁超范围

手术[21

江苏省卫生厅于20__年制定下发了《江苏省医

院手术分级管理规范》，该文件根据手术的复杂程度

及技术难度将手术分为5个等级。确定了不同等级

医院及不同职称医师从事手术的范围，这对提高手

术质量、确保手术安全起到了积极作用。但部分医疗

机构及其医务人员为了多收病人，多做手术，特别是

少数改制后的民营医院，为增加经济收人，往往不按

规定执行，截留病人，私自扩大手术范围，由于不具

备手术条件，往往酿成医疗事故。为此市级卫生行政

部门结合开展医院管理年活动，召开专门会议，要求

各县(市)卫生局加强各医疗机构手术范围的审批管

理。要求市医疗事故技术鉴定办公室对因超范围手

术酿成事故的及时通报各县(市)卫生行政部门，严

格进行查处；市卫生局将研究制定一级医院管理评

价办法；举办一级医院院长培训班，提高管理水平。

(三)认真进行病史询问及体格检查，不能过分

依赖影像检查

骨科外伤急诊病人较多，有的临床医师往往忽

视必要的病史调查及体格检查，过分依赖x线片，

法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)

特别是对复合伤病人，如不全面体检，容易造成漏

诊、误诊。

股骨颈骨折及踝关节外伤最容易漏诊，因此对

外伤病人要特别注意认真检查，在作影像检查时要

注意方位，摄片效果不满意的要重新摄片，对阳性体

征不明显的要嘱经治医师结合临床考虑并适时进行

复查．以防漏诊．延误治疗。

(四)手术病人严格把好术前、术中、术后3关[31

术前关，要求做到：(1)对重症疑难病人，坚持术

前讨论制度；(2)严格手术审批制度，诊治医师要认

真写好术前小结，填好手术审批表，审批者对手术适

应证、禁忌证、术前相关检查、手术方式、麻醉方法、

术前告知及协议书等逐项进行审查方可签字，切忌

术前准备不充分，仓促进行手术。

术中关，要求做到：严格执行操作规程，发现新

情况要及时请示，改变手术方式，要向患者(家属)交

待，并签字。

术后关，要求做到：严密观察全身情况，密切注

意血压变化，有无出血、感染等，对于骨科要特别注

意观察肢体感觉、温度及血供情况，及时发现其并发

症．及时正确处理。

(五)认真履行告知义务

《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活

动中医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医

疗措施、医疗风险等如实告知患者，⋯⋯”。《医疗机

构管理条例实施细则》第62条规定，“在实行手术、

特殊检查、特殊治疗时，应向患者作必要的解释”。按

规定有的需签字，有的要有书面记录。这些规定对骨

科尤为重要。骨刨伤治疗后往都留有不同程度的功

能障碍．影响脊髓的创伤治疗，无论是手术或药物注

射都有引起症状加重的风险，治疗前一定要向患方

交待清楚，并在协议上签字。

因此．对脊柱疾病，无论是手术或药物注射治

疗，由于治疗效果不佳或引起症状加重，甚至瘫痪，

往往造成医疗纠纷(事故)。对脊柱方面的疾病要严

格掌握手术适应证，严格执行操作规范、常规。对于

规范无规定的治疗方法要经过审批，并向患者充分

交待．签定协议方能进行。

(六)规范病案文书记录，收集管理治疗物证

病案记录及影像资料是最重要的证据。《医疗事

故处理条例》第9条规定，“严禁涂改、伪造、隐匿、销

毁或者抢夺病史资料”。对骨科而言影像资料特别重

要，如果丢失或不符合影像资料的收集、保存规定，

往往因无法鉴定而导致败诉。[41

法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)

参考文献

【1】 李贤仁．88例医疗事故鉴定案例分析[j]．中华医院管理杂志，

20__。l2．734

【2】 叶葵．医院防范医疗事故的主要对策[j]．江苏卫生事业管理，

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【3】庄勤．南通市100例医疗事故争议原因分析及防范对策[j]．中华

医院管理杂志，20__，8，205

【4] 潘文波．医疗事故技术鉴定与举证责任倒置【j]．中华医院管理杂

篇10

随着医学模式的改变，《医疗事故处理条例》的颁布实施，人们法律意识的不断提高，护患关系发生了很大的转变，护患纠纷呈逐年上升趋势。正确认识其发生原因，有效地预防或减少护患纠纷，尤其是杜绝恶性纠纷事件的发生，是一项意义重大而深远的理论与实践问题，现分析如下：

1 原因

1.1 给药差错引发纠纷

给药是一项非常独立的治疗性护理操作，是护士最重要的护理职责之一。护士承担着临床用药和药物不良反应（ADR）监测的责任，保证用药安全直接关系到病人的生命安危。临床上由于护士责任心不强，未严格执行“三查七对”制度和“无菌技术操作原则”，出现转抄医嘱遗漏、延误、抄写错误、用药不透明（特别是贵重药品）、发错药物、药物不良反应未及时发现，给患者治疗造成不利影响，甚至危及生命。

1.2 职业道德修养低下引发纠纷

良好的职业道德是护士从事护理工作的基本条件，由于个别护士不注意自己素质的培养，工作中服务态度差，冲撞病人，缺乏语言沟通技巧，造成护患双方关系紧张，沟通障碍，不能保障各项护理活动的顺利进行。直接给患者的治疗和心理造成不利影响。

1.3 急危重病人抢救不当引发纠纷

危重病人随时都可发生生命危险，对其抢救有着严格的抢救常规和程序。护士如果对抢救技术不熟练，不能熟练掌握急救药品和急救器械的运用方法，或者要求护理人员予以特别的观察，及时的抢救与精心的护理。抢救与配合是护理危重病人的关键，心肺功能复苏，缺O2、窒息病人的气道吸引，服毒病人的洗胃等都对病人的预后及转归起着决定性作用。组织与管理是护理危重病人的必要保证。配备技术熟练、责任心强的护士以及必须的急救药品器械，制定抢救常规和抢救程序等，可保证抢救工作及时、准确、有效地进行。临床上，护士责任不强，不能急病人所急，对急救药品、器械不熟练、抢救时不能正确及时使用，仪器未进行检查维修、补充，不能应急而延误抢救造成生命威胁，甚至死亡。

1.4 管理者法律知识淡漠

护理管理者缺乏法律责任感，护士对护理行为的法律性缺乏足够认识，各种护理记录不完善、不及时、潦草、涂改、健康教育不全面、护理计划制定缺乏患者的参与，护理文书管理不妥，不认真履行岗位职责，对患者的潜在不安全因素缺乏预见性。

1.5 专科护理知识匮乏

随着医学模式的改变，护理范围越来越大，护理内容越来越丰富，新科室，新医疗设备的引进，均需护理参与，医院为了追求经济效益，对护士重使用轻培养，导致护理水平与临床不平衡，不能为患者提供最好的护理技术而发生纠纷。

1.6 护理人员编制紧缩

新技术新业务的开展，病人住院天数和床位使用率的加快，护士长时期超负荷工作，精神高度紧张，身心疲惫。高年资护士惯性思维定势工作，临床护理知识掌握不牢固，技术不熟练，临床经验不足，慎独修养，应急能力差，注意力不集中，易受外界影响等，出现差错纠纷。

1.7 护理差错易发生的时间

易发生在节假日，夜班及交接班时段，此时段值班人员少，思想松懈，交接班草率，未严格执行交接班制度，未能及时发现病人病情变化并作出正确处理而出现纠纷。

2 对策

2.1 加强用药过程

护士不但是药物治疗方案的执行者，而且是患者对药物治疗效应的反馈者，作为患者用药的直接实施者，护士在给药过程中，应严格执行“三查七对”制度和无菌技术操作原则，加强药物知识的培训和考核，多学习药品相关知识，新药知识培训，收集说明书，将药品知识培训纳入业务考核内容，使每位护士都能掌握药物名称，作用、用法、用量、不良反应等，以高度的责任心和警惕性，观察患者用药后反应，以便及时正确处理，确保其用药安全。

2.2 加强职业道德教育

职业道德教育是医院建设的头等要务，事关医院发展和医院形象。护士应注意仪容仪表，重视语言修养，加强自身修养，提高与患者的沟通能力和技巧，树立以人为本的观念，充分体现人性关怀，用热情、周到的服务赢得病人的信任，满足患者的心理需求，创建一个和谐、愉悦的治疗环境和良好的心理状态。

2.3 抢救危重病人

抢救危重病人是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒，为此我院成立了抢救小组，由责任心强、技术娴熟、经验丰富的医生、护士组成，护士直接参与抢救方案及抢救护理计划的制订，各种抢救药品、抢救器械合理放置，经常维护充实，确保应急状态。严格执行“五定”制度，每位护士都能熟练掌握和运用各种急救操作技术，并能及时准确作好各种护理记录，确保患者安全，杜绝了因急救不力而引发的纠纷。

2.4 加强法律知识教育

认真学习护士管理条例，护理差错分级、医疗事故分级、医疗事故处理条例，将病历书写基本规范纳入目标管理内容，定期考核，从而提高护理对护理文书重要性认识，重视护理质量监控和整体护理落实，及时准确地做好护理记录，使病历书写标准化、规范化，力求达到准确、及时、客观、完整，提高护理病案书写质量，妥善保管各种记录，以便举证倒置的法律依据。

2.5 加强业务学习，提高业务技术水平

新科室的开展、新设备的引进，需要护理人员不断充实和更新知识，增加思维的深度和广度，提高敏锐的观察力和应急能力。因此，我院制订的各级护理人员专业素质，业务能力培训计划，并定期实施。除“三基”理论、技能操作培训外，对每个新科室开展，新设备的引进均派出理论扎实，责任心强的医生、护士，共同到省级三甲医院进修学习，回来后再对科内每位护士培训指导。要求人人掌握并达到熟练操作。院内鼓励大家参加本科、大专自学考试和撰写护理论文，对稿费予以100％报销，从而激励大家学习的积极性，使护理理论、技能操作水平快速提高。

2.6 充分调动护士的积极性、主动性

针对护理人员紧缺，护理部对全院护士开展敬业精神培训，参观学习外院护理工作取得的成就典范，注意发现每位护士的闪光点，并予以及时肯定与表扬。医院为护士特设“委屈奖”，充分调动护士的工作积极性和主动性。合理安排休息时间，空闲时参加各项文体活动，有效处理生活与工作问题，保持乐观心态，在事故易发生时段，提高警惕性，严格执行各项制度，实行了单性值班，保证监床工作的应急，杜绝差错的发生。