医疗质控管理办法范文

导语：如何才能写好一篇医疗质控管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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2011年，医院创新医疗质量管理，让临床科室质控管理人员全程参与医疗质量管理，通过近一年的实施，医疗质量全面改进，医疗安全进一步得到保障，成效显著，具体如下：

一 建立组织机构

医院成立医疗质量专家组，将科室质控管理人员纳入专家组成员，医疗质量专家组长由业务院长担任，副组长由医务科长担任，医院拨付了专项基金，确保工作顺利开展。

二、 选拔标准

将科室质控管理人员纳入医疗质量专家组成员，要求主治医师以上职称，一线业务技术骨干，具有较高的政治思想素质和较强的沟通能力。

三、 管理办法和考核方式

（一）将医疗质量专家设为三个组，一组由业务院长牵头，一组由医务科科长牵头，一组由病案管理人员牵头，每个小组科室质控管理人员不少于两人。

(二)医务科组织专家组讨论修订医疗质量考核标准，重新制定考核办法，完善医疗质量考核体系。

(三)考核方式：三个小组每周轮流督查环节医疗质量，不定期组织专家对输血、医疗安全、死亡病历、手术病历等进行专项检查，科室之间交叉检查，终末病历质量专项点评等，医务科对所检查的情况进行汇总，并及时反馈到各科室，由科主任和科室质控管理人员督促并加以落实。

(四)定期召开医疗质量专家会议，总结和分析近期医疗质量，充分听取意见和要求，尤其是科室质控管理人员的意见和建议，进一步完善考核管理办法。

三、 运行效果

医院通过改进医疗质量管理方法和考核模式，让科室医疗质控管理人员全程参与医院医疗质量管理，科室医疗质量明显改进，全院医疗质量明显提高，医疗安全得到保障，群众满意度明显提高。

四、 体会

传统的医疗质量管理模式主要靠职能科室进行管理，去年将科主任纳入医院质量管理，医疗质量有一定的提高，但范围较窄，深度不够，科室之间交流较少，医务人员思想认识程度不深，医疗质量改进有一定的局限性，传统的医疗质量管理模式已经不适应医院的发展。今年医院创新管理模式，将科室质控管理人员纳入医院质量管理，全程参与质量控制，医疗质量持续改进，具体体会如下：

（一）领导重视，成立组织，加强管理。医院成立以业务院长为组长的医疗质量专家组，医务科制定详尽的考核办法和管理措施，不断加强对专家组的培训和管理，并拨付专项基金，从而保障了活动的顺利进行和有效的实施。

（二）医院让科室质控管理人员代表医院全程参与医疗质量管理，全面提高了质控管理人员管理水平。科室质控管理人员在一线开展质控工作就不会流于形式，会更加注重从源头上抓好医疗质量。

（三）让科室质控管理人员全程参与医院医疗质量，医院更能抓住医疗质量的实质性问题，对全院医疗质量有了更全面的掌控；认真听取他们的意见和建议，及时地修定和完善管理措施，实施人性化的管理，更好地保障各项管理措施地落实。

(四) 科室质控管理人员更多的在临床一线工作，通过全程参与医院质量管理，在思想上进一步提高了认识，会更加注重提高医疗质量，保障医疗安全，在科室能起到带头作用。

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201*年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

一、指导思想

根据科室工作实际，201*年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。

二．计划目标：

继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。

3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉*品和精神*品管理条例》执行。

5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。

7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。

8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。

9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。

三、落实病历检查制度，突出重点，每月检点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书术安全核查书。

2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。

①患者术前病情的评估的重点范围。 ②手术风险评估。 ③术前准备。 ④临床诊断、实施麻醉方式。 ⑤明确是否需要分次完成手术等。 ⑥检查病历记录情况。 ⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。

4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。

5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。

7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。

8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。

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河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院物业中心，河南洛阳 471002

[摘要] 目的 加强医院医疗废物科学有效管理。方法应用PDCA循环法发现问题、制定策略、科学实施、有效监督，并建立健全各项符合国家法律法规的制度。结果提高了医院医疗废物管理水平，使医疗废物分类合格率、收纳合格率、扎口率、丢失率等各项考核指标均达到了医疗废物管理的标准和要求。结论应用PDCA循环法进行医院医疗废物管理科学有效。

[

关键词 ] PDCA循环法； 医疗废物；后勤

[中图分类号]R19　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0091-02

医疗废物不同于普通生活垃圾，是医疗机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物管理是医院后勤管理及控感管理的重要组成部分，如何对医疗废物进行科学有效的管理在保护环境，预防疾病传播，保障人体健康等方面意义重大。PDCA 循环法由美国质量管理专家戴明博士首先提出，是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系，即通过遵循P（plan 计划）、D(do 实施)、C(check 检查)、A(action 总结)的一套工作程序[1]。河南省洛阳正骨医院是一家大型骨伤科专科医院，自该院2010年首次通过JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会)认证以来，PDCA法被引进入该院质量管理中，并在很多方面广泛应用，自2013年9月份开始该院采用PDCA法进行医疗废物管理，实施一年，效果显著，现报道如下。

1 方法

1.1计划节段

1.1.1调查存在的问题及原因分析①医疗废物分类不清，如一次性口罩、帽子、鞋套等被当做生活垃圾处理，换药后带血的一次性金属镊子未放入利器盒内，该现象比较普遍，在30个病区、手术室、化验室、影像中心、病理室调查，分类合格率仅为72%，分析其原因为部分医务人员对《医疗废物分类目录》了解不清，对医疗废物危害认识不清；②收纳不合格，主要表现为利器盒收纳过满，有11个病区利器盒满负荷，占36.7%，极易造成利器散落及职业暴露，分析其原因为科室过于考虑运行成本，加之医护人员自我保护意识淡薄，缺乏必要的培训；③医疗垃圾扎扣率低，仅为67%，搬运过程产生医疗垃圾散落，污染病区及医院环境，分析原因为物业垃圾收集员多为临时聘请或外包公司员工，流动性大，缺乏必要的知识和培训；④医疗垃圾遗漏丢失被当成生活垃圾处理，发生率为1.2%，分析原因为垃圾封口后，无明确身份信息，在交接过程中核对不认真，无法追根溯源，外包保洁人员对医疗垃圾认识不足，对丢失的医疗垃圾按生活垃圾处理。

1.1.2制定管理目标①针对医疗废物管理中存在的问题及原因分析，制定切实可行的管理细则及措施，并落实到科室，形成系统管理模式，纳入整个医院的后勤及控感质量控制管理之中；②建立科学有效的工作流程和管理制度，以制度管理，增加管理的长效性及可持续性；③使医护人员对医疗废物处置的重要性的知晓率达到100%，医疗废物分类合格率＞98%,收纳合格率＞98%，扎口率达到100%，丢失率降为0，有效的预防医疗废物对环境和人体造成的危害。

1.2实施阶段

1.2.1实施有效质控管理在后勤质量控制委员会中专门成立医疗废物处理质控小组，由后勤院长直接负责，物业公司、控感办、护理部、医务部具体负责，各病区、手术室、检查化验室等部门制定专人负责形成系统的阶梯式管理模式，具体到人，分工明确，相互监督，相互制约，把医疗废物管理质量控制与医疗质量控制同等对待。

1.2.2制定医疗废物管理制度、标准及方案依据2003年卫生部颁布的《中华人民共和国国务院医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及2013年《国家卫生计生委进一步加强医疗废物管理工作的通知》[2-4]，制定《医疗废物交接制度》、《医疗废物分类细则》、《医疗废物包装运输标准》、《医疗废物收集人员职责》、《医院污水管理方案》、《医院环境卫生管理方案》、《医疗废物流失、泄露事故紧急处理预案》、《医院保洁人员职业卫生安全防护制度》等一套严谨、科学的医疗废物管理制度，每项制度、标准及方案均下发至相关人员，熟练掌握并进行考核。

1.2.3落实首先是人员培训，采用学习班培训、院内网络培训、医疗废物合理处置宣传栏等方式进行定期培训，新进人员专场培训，使人人知晓“医疗废物有效处置重要性”，要求医护人员以及与医疗废物接触的保洁人员牢固掌握医疗废物管理相关法律法规及医院制定的各项制度、标准、方案等。医护人员有责任对就诊患者及陪护进行医疗废物合理处置知识的宣教及指导。对外聘医疗废物收集人员进行自我保护知识及环境保护知识培训，尤其要熟练掌握《医疗废物包装运输标准》、《医疗废物流失、泄露事故紧急处理预案》、《医院保洁人员职业卫生安全防护制度》，为其配备必要的防护设备，并定期体检。然后是具体细则的实施，医护人员在工作过程中产生的医疗废物严格按照《医疗废物分类细则进行分类》，该院在各病区固定区域设有分类垃圾桶，分别标示感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药理性废物、化学性废物等。科室医疗废物监管负责人负责监督，并及时按收纳标准对垃圾桶进行封口，同时在每个垃圾袋或利器盒上贴条形编码进行身份识别。医疗废物收集人员在科室运输医疗废物前，认真检查包装封口、标示、标签是否符合要求，不符合要求的要重新包装，然后扫描条形码进行核对，并与科室负责人员进行书面交接后将医疗废物运输至医院医疗废物暂存库房。市医疗废物处置中心人员在将医疗废物运出医院时，同样扫描条形码核对种类、数量等信息，并与医院医疗废物管理人员进行交接登记，登记信息存档保管。

1.3检查及总结节段

由医疗废物处理质控小组抽调人员，每天对医疗废物的分类、收集、运输进行检查，逐条落实，责任明确到人，并将检查中存在的问题反馈给个科室，如发现长期存在或普遍存在的问题则上报医疗废物处理质控组长，组织小组会议，进行讨论，查找根本原因、制定实施策略、落实实施细则、再检查总结进入下一个PDCA循环，使医院医疗废物管理持续改进，不断提高医疗废物管理的标准和质量。

2结果

应用PDCA循环法进行医疗废物管理，建立健全了该院医疗废物处置相关的各项制度并落实，做到了医疗废物的严格分类、标准包装、交接登记记录完整，达到了最初制定的医护人员对医疗废物处置的重要性的知晓率达到100%，医疗废物分类合格率＞98%,收纳合格率＞98%，扎口率达到100%，丢失率降为0的目标（图1），达到了国务院《中华人民共和国国务院医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的各项标准，顺利通过了2014年的JCI复认证，国外专家对我院的医疗废物管理给予高度评价。

3 结论

医疗废物管理牵扯医疗、护理、后勤、控感、保洁等多个学科，牵涉人员众多，人员素质参差不齐，是医院管理的难点，而医疗废物因其具备感染能力的特殊性，又是医院管理的重点，采用PDCA方法反复循环最终建立、健全、完善具体的标准、制度及工作流程，有效的解决了学科交叉、人员素质不齐等难点，使医疗废物管理更加科学有效。

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参考文献]

[1]曹国秀.采用PDCA 循环法规范门诊医疗废物的管理[J].中华医院感染学杂志,2011,21(4):752-753.

[2]中华人民共和国国务院.医疗废物管理条例[S].北京:中华人民共和国国务院,2003：6-7.

[3]中华人民共和国卫生部.医疗卫生机构医疗废物管理办法[S].北京:中华人民共和国卫生部,2003：10-11.

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关键词：放射诊疗设备;安全管理;放射防护;职业健康;

引 文：随着医学科学迅速发展，射线在医学领域的应用越来越广泛，X 线、CT、同位素等放射诊断，加速器、伽马刀、同位素等放射治疗等已在各级医疗机构广泛开展。医用射线为患者提供方便、快捷、优质、高效的服务的同时，对操作医务人员及接受诊疗患者自身也会造成伤害，放射防护已越来越受到政府、社会、医务人员、患者及家属的重视。为此，国家自 2001 年起先后出台了《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全防护条例》、《职业健康监护管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规及《电离辐射防护及辐射源安全基本标准》、《职业健康监护技术规范》等行业标准，对医疗机构放射设备正确使用，放射防护措施的规范采用，从放人员的健康监护做出了明确要求。

1 放射防护管理的内容

按中华人民共和国《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及卫生部《放射工作人员职业健康管理办法》的相关要求，医院放射防护管理的内容主要包括设备及人员两大主体，设备既包括放射设备，也包括防护设备;人员除系指相关从放工作人员外，其接受放射诊疗的患者也逐渐成为放射防护管理的重点。

2 放射防护管理难点

2.1设备众多且分布科室广

放射设备包括 X 线机、CT、SPECT、ECT，加速器、模拟定位机、后装机、伽马刀等，设备型号众多，安全要求不尽相同，且分布在放射科、核医学科、放射物理中心、骨科、神经外科等临床、医技科室，难以集中进行规范管理。

2.2放射设备申请、评价过程复杂

放射设备配置必须取得卫生行政主管部门的大型设备配置许可证，同时符合卫生部《放射诊疗管理规定》要求。

2.3 机房防护条件要求高

所有放射设备及辅助设施放射防护要求极高，如放射科每个普通机房防护门一般在需 150 cm ×210 cm，铅玻璃防护窗需 120 cm × 90 cm，CT 机房砖墙厚度需370 mm，SPECT 防护墙需重晶石混凝土等，在房屋设计阶段就需要充分考虑防护需求。随着医院业务发展，需不断引进增添新的设备，而空间多需要从原来的普通业务用房中进行调整，无疑增加了改建管理的难度。

2.4 从放人员多且防护意识不到位

防护意识存有盲目性，医院从放人员包括医师、护士、技师等人员众多，加之放射防护工作起步较晚，宣传培训力度不够，加之从放人员水平参差不齐，由此既有因恐惧而导致防护过度的现象，又存在因无所谓而忽视防护的情况。

2.5 患者辐射防护知识欠缺

患者自身放射防护知识较缺乏，加之医护人员宣教不够，在诊疗时未对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护或未对陪检人员采取防护措施，易成为医患纠纷的隐患。

2.6 防护设施不足，使用率不高

据调查，目前国内许多医院放射防护设备设施不足，尤其是可供患者及陪护者使用的防护用品十分稀少，部分医院配备或极少配备患者防护用品，即使配备了也极少使用，设备设施使用环节相对薄弱。

3 如何加强防护管理

针对问题，通过采取构建完善组织架构，健全细化管理制度，加强人员培训，完善档案及各类应急预案，优化工作流程，加强监督考核，多部门联动等措施，构建医院放射防护管理长效机制。

在加强重点环节监督管理方面，首先是强化核医学科工作场所及治疗患者的监管。由于核医学科的工作场所为开放型 ， 工作时要对放射性药物进行淋洗、分装与注射等，其治疗患者又均是流动的放射源，为易发生不安全事件的要地;其次加大对放射性同位素来去的全程审批管理力度;加大对放射工作场所修建、拆除的全程环评管理;同时建立每台放射诊疗设备档案，对其启用、维护、报停的全程进行规范记录及质控管理，以消除放射设备和防护用品带病运行的隐患;并实施放射工作人员工休的全程健康管理。通过对重要环节的日常监管，将科室、个人放射防护措施的落实、培训情况纳入科室及个人考核，并作为医疗授权、放射津贴发放的依据之。

4 合理使用医学影像检查

首先，各医院影像科应该开设影像医师的专科门诊，给临床医师和病人提供影像会诊及咨询。由于现代医学影像检查价格昂贵，专业性强，影像医师开设专科门诊，必将使医学影像的使用更加合理，并可避免许多不必要的影像检查，从而减少不必要的费用开支。国内许多大医院，目前都已开设了影像专科门诊，对疑难病进行影像会诊，并对病人影像检查的合理化进行预先指导。

其次，应提高临床医师的医学影像知识水平。凡是拥有大型医学影像设备的医院，应当有计划地对临床医师进行医学影像知识的继续医学培训，使之更好地了解和掌握各种影像检查方法的适应症。医院应定期对大型影像检查申请单的阳性率进行检查及分析，及时提出改进办法。

第三，管理部门应加强管理，制定规章，避免重复使用大型影像检查或使用大型影像检查替代体检，造成医疗资源的浪费。根据现代医学影像诊断的最优化原则是以最少的影像检查方法，做出正确的影像诊断。根据目前国内的情况，医学影像工作者制定相关疾病的影像检查方法的优选标准。对于一些疑难疾病可以设计出影像检查的流程图，提供参考，帮助临床医师正确选择影像检查方法。

5 结束语

随着医学科学的发展和群众就医需求的增长，放射治疗在医学领域应用将更加广泛，它不仅为医院诊断、治疗及患者生命的救治赢得时间，也为临床科学研究及疑难杂症的解决提供有效帮助。但电离辐射作为双刃剑，对人体健康存在或多或少的影响，因此开展放射防护管理合理使用影像检查既是应用放射性同位素与射线技术、发展国民经济的需要 ， 也是保护放射工作人员和公众健康与安全的需要。随着放射防护评价工作的规范化、法制化，以及医院等级评审标准中对放射防护提出的更高要求，其放射防护管理工作将面临更加严峻的考验。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部 . GB/T 18871-2002. 电离辐射防护与辐射源安全基本标准 [S]. 北京 ： 人民卫生出版社 . 2002.

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一、采供血业务档案资料在法律诉讼中的重要性

输血在挽救病患者健康的同时，也给病患者和医疗机构带来极大的风险，不乏出现输血事故或献血纠纷的案件。在审理输血事故或献血纠纷案件时，法律主要依据参照《中华人民共和国献血法》《血站管理办法》《血站质量管理规范》《血站实验室质量管理规范》《血站基本标准》《献血者健康检查要求（GB18467-2011）》《全血及成分血质量要求（GB18469-2012）》《医疗机构临床用血管理办法（试行）》《临床输血技术规范》等法律法规、规章及技术规范。血站需充分举证自身采供血已经严格遵守各项技术操作规程和制度。包括1.中华人民共和国血站执业许可证，证明采供血机构具有国家认可的采供血执业资格。2.卫生部质检中心“质量控制优秀单位证书”，证明采供血机构的质量保证和质量信誉是得到国家权威部门认可的。3.采血前必须按照《献血者健康检查要求》，对献血者进行健康检查和血液检测，结果是合格的，符合献血者的标准，证明手续和程序是完备的。4.对采集的血液进行检验，检验时必须使用合格的诊断试剂，保证血液质量，记录献血者准确检测结果。5.在采集检验标本、采集血液和成分血分离时，必须使用合格的一次性注射器和采血器材，用后及时销毁，避免交叉感染；6.应当保证血液符合临床用血标准，未经检验或者检验不合格的血液不得向医疗机构提供。发出的血液质量、品种、规格、数量无差错。7.献血者献血证，证明献血者得到了国家对其献血的认可，取得了享受国家对献血者优待政策的资格。8.物证：采集血液的血袋、血样样本、标签、剩余血液、输血器具、稀释液体等（受血者接受输血前后标本、输血后尿标本及供血者进行交叉配血的标本、输血袋整套装置等）。9.视听材料：录像带、录音磁带、电脑数据等。这一切都是通过采供血业务档案来作为诉讼举证的证据。因此，切实、详尽地建立并留存所有的献血原始记录，这是应对诉讼、赢得诉讼的关键所在，也是血站应该严格履行的法定义务。所以采供血业务档案是具有证据力的医疗档案，建立和完善采供血业务档案的管理体系是非常重要和必要的。

二、采供血业务档案资料的范围、分类及保管期限

（一）范围。采供血业务档案是指血站医技人员在采供血活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、标本、电脑数据等资料的总和。献血、供血流程为：填写献血征询表体检化验采血成份制备供血。其活动过程形成的档案资料有：1.书面材料：献血征询表、体检记录、检验初筛记录、采血记录、复检结果纪录、复检通知单、检验原始记录单、成分制备记录、出入库记录、机采成分血记录单、无偿献血用血记录、质量控制记录、仪器试剂记录等。2.物品：采集血液的血袋、血清标本等。3.视听材料：录音磁带、电脑数据等。

（二）分类。根据血站目前的业务范围分为：献血员档案资料；体检及化验检查资料；采血资料；血液成份制备资料；发血及配血资料；仪器设备资料；试剂资料；电脑、录音信息资料；血清标本资料等。

（三）保管期限。根据《血站管理办法》第二节第二十八条：献血、检测和供血的原始记录应当至少保存10年。第三十一条：血液标本的保存期为全血或成分血使用后二年。笔者认为采供血业务档案应按科技档案管理，具体保管期限可分为永久、长期（16～50）年、短期（15年以下）3种。献血电子档案保管期限按照纸质档案保管期限划分，电子文件的背景信息和元数据的保管期限与内容信息的保管期限一致。采供血业务档案管理应实行密级管理的原则，遵循档案管理程序化规则：收集整理―归档―立卷―案卷审查―案卷移交―保管利用。每个程序都应规定工作内容和基本要求，确定整个过程的不同责任人。电脑信息资料采取密码锁库分段输入或修正、数据共享和按权限分段合用相结合操作模式进行管理。

三、采供血业务档案资料的书写要求

采供血业务档案原始资料等同于医院的病历，必须严格执行《血站管理办法》的书写要求及管理要求。

1.血站各业务岗位工作记录尽量使之表格化，特别是要加强动态管理记录，具有连续性和可比性。必须做到内容真实、项目完整、格式规范、字迹清楚、记录及时，有操作者签名。2.记录内容需要更改时，应当保持原记录内容清晰可辨，注明更改内容、原因和日期，并在更改处签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.各种工作记录必须有操作人和复核人签字，对所有从事本工作和操作人员都要承担直接责任。

四、采供血业务档案资料的依法管理

（一）提高认识，更新观念。《医疗事故处理条例》和《血站管理办法》不仅体现了对保障患者权益的倾斜，同时对医疗机构和血站也是一个促进，使医疗机构和血站更加强化“以人为本”的服务理念，更好地改善服务，不断提高医疗和采供血技术水平，尽量减少差错事故。同时，这也给档案管理工作提出更高要求。因此，血站应认真地把采供血业务档案管理工作当作一件依法管理的实事来抓，严格贯彻执行《献血法》《血站管理办法》《档案法》及《卫生档案管理暂行规定》，设置档案室，配备专（兼）职人员，具体负责采供血业务档案的保存与管理工作。档案管理人员应该清楚地认识到采供血业务档案是所有举证中最普遍、最完整、最科学的举证依据。必须以积极主动的态度参与执行条例，只有顺应政策法规的要求，从法律的意义和维权的立足点出发，才能搞好采供血业务档案管理，增强采供血业务档案的真实性和严谨性，增强其利用价值和从医疗法律依据上对血站的保护作用。

（二）注重人员培训及采供血业务档案管理制度的建设。档案管理人员要树立防范纠纷和应诉意识，不断提高自身管理水平和素质，规范管理，严格执行制度和有效落实行动。建立采供血业务档案归档范围、立卷类目、保管期限和档案收集、整理、归档、保管、借阅、复印和利用制度，实现档案工作法制化、规范化、科学化。尤其要注重依法交接，按照法定程序对所交接的档案进行审查、检验和记录，切忌粗心大意，绝不允许有丝毫的懈怠。

（三）加强采供血业务档案的质控管理。加强对医技人员各种记录书写、录入翔实准确完整的教育，使医技人员从思想上以予重视，严格要求，养成严谨认真的工作作风。严格采供血业务档案书写规范，严格签名制度。记录人自查自检，严格要求，保证质量。各科主任负责档案资料从形成到终末质量检查多个环节的把关评估。定时组织核对和审查采供血业务档案资料的内容、时限、签名是否符合要求。保证内容齐全完整及时归档。档案管理人员除努力抓好采供血文件和记录的书写质量外，还应主动接受各方监督评估，以促进工作质量提高。并加强自律，严格要求，经常性地检查总结每个工作环节的操作情况，发现问题及时改正。

（四）加强采供血业务档案安全管理意识。目前，血站采供血业务大多实行计算机网络管理，具有环环相扣、分散处理、信息共享的特点。血站应规范专职负责，责任到人。各科室工作人员必须做好各环节标本、资料的核对签名交接，确保数据来源的准确。计算机专职管理员事先设定好各部门的相应权限，实行密码管理，各部门操作人员不得越权登记或修改信息数据，确保数据录入的准确和安全。计算机管理人员必须将数据定期保存在服务器管理机上，并及时收集内部网络档案，实时备份，以避免数据流失，以防计算机病毒侵袭致使系统软件功能重大缺，损数据大量丢失。对纸质采供血业务档案安全管理上，按正式案卷的要求编目、归档，由档案室专人负责管理。

（五）严格按密级档案实行管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取采供血业务档案。严格采供血业务档案外借制度，确保完整性和真实性。任何机构和个人不得擅自查阅采供血业务档案，仅限于处理医疗纠纷和医护差错事故的评定。因需查阅，需经血站有关部门同意，现场查阅，立即归还。

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【关键词】医疗废弃物制度化管理监督

中图分类号：R197.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-289-02

医疗废弃物管理是医院感染管理的一个重要组成部分，如何做好医疗废弃物的处置与管理，真正杜绝二次污染的发生，关系到千家万户乃至整个社会的安全健康问题。近年来。我院根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等有关规定的要求，加强了对医疗废弃物的处置和管理，建立了相关的管理制度，使医疗废弃物的管理逐渐走上规范化管理的轨道。尤其是随着《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的相继颁布和实施，我院对该项工作重要性的认识更深一层，结合具体工作实际，制定了《医疗废物管理实施方案》，使医疗废弃物的管理更趋制度化、科学化，各项措施得到更好的落实，现将我院的做法介绍如下：

1 建立健全医疗废弃物管理组织及各项规章制度

为了贯彻实施国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，有效预防和控制医疗废弃物对人体健康和环境产生危害，对医疗废弃物实行规范管理。我院成立了医院“医疗废物管理小组”，负责监督全院医疗废弃物处置情况，对发生或可能发生传染病传播或环境污染事故时及时采取减少危害的各项处理措施。并相继制定了《医疗废物管理规定》、《防止医疗废物流失、泄漏、扩散及意外事故发生的应急预案》、《医疗废物处置操作注意事项》等各项管理制度和管理措施，形成以总务科主要负责，护理部、医院感染管理科实施监督检查，使该项工作有专门的管理组织、管理制度和管理方法。

2 加强全员医疗废弃物处置等法规知识教育

为了使全院员工思想上对医疗废弃物正确处置的重要性有个明确、清晰、充分的认识，医院严格按照医疗废弃物处理制度和实施细则，加强了全院员工的培训工作。

2.1 医务人员的培训医疗废弃物的管理需要全院各个部门的齐心协力以及每个工作人员的积极参与。医院废弃物处置管理部门多次组织全院性讲课、岗前教育及实习生讲课，并经常到科室指导医疗废弃物的分类，医疗废弃物处置的操作注意事项等。使医务人员认识到医疗废弃物安全管理的重要性，提高医务人员在医疗废弃物管理中的自觉性，做到依法管理，确保安全。经过培训，医务人员思想由被动转为主动，且对自身安全有了新的认识和要求，从原来被刺伤后仅初步处理到现在主动向医院感染管理部门报告，要求采取进一步措施如定期血清学检查等。

2.2运送人员、保洁人员的培训针对保洁人员文化水平低，对院感知识缺乏，对医疗废弃物的危害性不了解，导致出现各类垃圾混放，医疗垃圾未密闭运送，垃圾桶未及时保洁等问题，加强对保洁人员、运送人员及物业公司的管理人员的培训，提高环保意识及自我防护意识，要求他们在医疗废弃物的收集、贮存、运送、处置过程中按规定进行，戴橡胶手套，各种操作后及时洗手。严格做到垃圾分类放置，每日运送二次，及时对运送车和垃圾桶进行消毒。严禁各类人员将医疗废物私自贩卖，若有发现，即予开除处理。

3 严格医疗废弃物的管理

3.1分类管理及处置

分类与标识医院对医疗废弃物采取分类管理的办法：生活垃圾置于黑色垃圾袋中，医疗垃圾置于黄色垃圾袋中；损伤性废物如针头、刀片等锐利器具置于有警示标识的防渗漏、防刺的容器内。

包装及处置对实验室的病原体培养基、标本菌种、毒种保存液等，要求相关科室先高压灭菌后再放置在防渗漏的黄色垃圾袋；对于病理性废物如手术截除的肢体、人体组织、器官、病理取材后的人体组织等由专人负责统一送殡仪馆焚烧；各医疗单元专人负责做好医疗垃圾的包扎、密封工作；医疗垃圾袋内容物达胶袋容量3/4时，及时对垃圾袋进行封袋包扎，封口严密，胶袋外贴好医疗废物的标识并注明医疗废物的种类、时间、科室。

3.2职业安全防护要求工作人员严格遵守本院制定的医疗废弃物处置规程：在传递锐利器具，处理针头、卸下刀片、穿刺针时不要将锐利面对着他人；严禁将使用过的针头插回针帽，防止刺伤；用过的针头不能留在治疗台、治疗车、床旁桌上，用后的锐利器具不同其他废弃物混放。对从事医疗废物回收、运送人员及暂时贮存和处置的人员，配备必要的防护用品，如乳胶手套、专用工作服、防水围裙、防护眼镜、雨靴等，避免其在操作中受到伤害。工作人员在工作中被医疗废物刺伤时，应立即用肥皂水、流动水、无菌水清洗污染的皮肤，如有伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，并用75%酒精、015%碘伏涂沫伤口，并采取相应的措施，及时上报医院感染管理部门，根据具体情况采取医疗措施，医学观察。

3.3运送和贮存医疗弃废物的运送使用防渗漏、密闭的运送车辆，物业运送人员医疗废物按照医院制定的规定路线，在规定时间运送到医院医疗垃圾暂存处，在运送过程中，做好医疗废物的防盗工作，及时、完整地将垃圾送到医疗垃圾暂存处。

医疗垃圾暂存处有明显警示标识，加锁管理，防止医疗废物的丢失。运送车辆每日进行清洗并用含有效氯500～1000mg/L消毒液进行消毒。

3.4医疗废物的登记 物业运送人员与病区指定人员做好医疗废物的交接登记工作，交接登记内容包括废物的来源（科室）、时间、、种类、重量、处置方法、最终去向以及交接双方经办人签名等。医疗废物暂存处专人负责每日与区环卫固体废物处置公司签收登记“医疗废物转移交接单”。有关的登记资料集中在总务科保存备查，保存期限3年。

3.5 特殊医疗废弃物的处理①具有放射性的医疗废弃物装入红色污物袋，注明日期并单独放置于环境保护部门认可的专用贮存室内，由专人按照国家有关标准进行管理，等待放射物的衰减，使用监测器测量放射性程度直到能够安全处理。无关人员不准入内。②使用过的一次性医用器具，按规定分类消毒浸泡后，集中毁形并详细登记记录，装入统一配置的专用容器，交指定的有证回收单位收购，专人负责。

3.6 职能部门分工合作医疗废弃物由于种类较多，其管理涉及临床、职能多个部门的工作，要求各部门间必须做好分工合作，才能保证医疗安全和杜绝污染的医疗用品外流，做好医疗废物的处置管理工作。根据有关文件要求，管理小组明确各自的工作职责，做到分工合作，交叉管理，落实各项工作责任。①总务后勤部门保证医疗废物处置设施正常运转，负责做好包装容器的临床供应工作，组织做好医疗废物收集运送和移交过程的检查监督工作。②药剂部门按要求对临床的过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品的检查监督管理，做好分类收集和无害化处置工作。③预防保健、护理部门则按要求加强对临床医疗废物收集、分类消毒及处理过程的检查监督管理，做好有关医疗废物的消毒和个人防护知识的培训工作，对在医疗废物处置过程中出现的意外事故按要求及时做好上报和协调处理工作。④)医械、医务、院感、保卫科等职能部门按照医疗废物处理的规定，认真做好相关的协调管理工作，确保医院的医疗废物处理规范化、日常化、科学化，达到卫生、环保的标准。

4 监督与反馈

由医疗废物管理小组负责临床医疗废物处理的监督工作，采取定期检查与不定期抽查的方式，检查医院医疗废物的处理情况。医院感染管理科将检查中发现的问题，以书面协办单的形式发给科室负责人，列出发现的问题，提出整改意见，要求科室负责人限期将整改情况反馈给医院感染管理部门。

同时将检查结果纳入医疗质量控制的范围，作为医疗质量评分的一部分与负责人政绩挂钩、与奖酬金挂钩。归纳检查中普遍存在的问题，通过间周一次的医院院周会（全院中层以上干部）大会通报，每月一期的医院OA办公内网以及医院《医疗质量简讯》讯刊上公布，将反馈意见传达到各个科室。

5 体会与思考

通过以上管理措施的实施，使医院医疗废弃物管理取得了明显的成效。

5.1 领导重视、建立健全各项规章制度、加强监督管理、严格医疗废物的收集、运送、贮存、处置流程，有效地改善了医院的卫生状况，减少了院内感染的发生，防止了病原微生物的传播，避免了医疗废物的随意丢弃，对确保医疗安全和保护环境起了积极作用。

5.2 加强医疗废弃物管理后，使医护人员执行各项相关操作时有章可循，有据可依，能够按照相关规定要求进行医用废弃物分类放置、处理，逐步的达到和实现了国家医疗废弃物处置法制化、制度化、规范化的标准要求。全院上下密切配合。定期检查并随时抽查医院感染制度落实情况，发现问题及时整改补救，并分析讲评，敦督落实到位、杜绝了类似问题重复发生。

5.3 全员教育提高了全院员工的法律意识，环保意识。作为制度性要求，严格将医疗废弃物相关知识、医院感染管理相关知识列为在职员工培训必备内容，促使各科室各级各类人员在认识上都得到了提高，管理好医疗废弃物是预防和控制医院医疗感染的关键且人人有责。

5.4 改变了全院员工作中的不良行为与习惯，营造了一种防范医疗垃圾污染的氛围。由于各项操作规范化，并采取逐级带教方式，使医院各级人员都熟悉并能较好掌握，加上经常性的检查督导，从而改变了员工随手乱丢乱扔、医疗垃圾混放现象明显减少不少不良习惯，做到了规范化处理医院的医疗废弃物。

5.5 医院工作人员自身防护意识增强。医疗废物含有大量的致病微生物，不仅污染环境，而且传播疾病，各种污染针头刺伤是医院内传播乙肝、丙肝、艾滋病等的重要途径。医疗废物管理好坏，对社会、环境、人类健康有直接影响。在加强废弃物管理工作中，一定程度上也增强了工作人员的自身防护意识，从而减少了传染病的传播，提高医院医护管理质量。

实践证明，加强医疗废物的规范化管理是体现医院整体管理水平的重要标志，是防止疾病传播、保护人体健康的主要手段，是改善医院环境、提高患者满意度的有效措施，是预防医院内交叉感染、提高医疗科研水平的重要保障。加强医疗废物的规范化管理同样也是我们医务人员义不容辞的责任。今后工作中，我们要不断总结经验，认真对待存在的问题，不断完善管理办法，严格督促检查，持之以恒地抓好员工教育，做好依法医疗费的管理，力争做到有效控制医院感染，保证医疗安全。

参考文献

[1] 张美丽 持续质量改进在医疗废物管理中应用 中国农村卫生事业管理 2008，28（12）.

[2] 楼慧萍 王静 赵国运 浅谈加强医疗废弃物的管理 中华医院感染学杂志 1998，8（4）.

[3] 张红玲 .医用高度危险性物品的全程质控管理.中华医院感染学杂志2003，13（5）.

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JCI医院评审标准的借鉴点

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会，该委员会于1998年成立，目前是世界上唯一在医疗服务领域建立国际统一的标准，并依据该标准对世界各地医疗机构进行评审的卫生组织机构，在全球范围内推广其先进的医疗行业质量管理理念。JCI的宗旨就是通过学习、咨询、评审和认证来保证医疗质量的持续改进和患者安全。（1）JCI的标准理念是以病人为中心，建立相应的制度和流程以规范医院的管理体系，保证医疗质量和患者安全，让持续改进成为管理重心，从而提高医院品味，铸造医院文化。（2）JCI的标准核心是在于持续质量改进和安全管理，强调团队优势和同质服务，注重制度建设和流程控制，全面保障病人安全和治疗效果［1］17－18。想要达到这个核心目标就要将JCI的普适性与医院的具体情况结合起来，学习并引进先进的管理模式，建立全院质量管理体系，并保证管理体系有效的实施和运行，从而达到质和量的同步飞跃。

质量管理体系的建立

1建立完善的组织体系是制度建设的良好保障2007年，我院专门成立医院制度委员会、JCI项目办公室及JCI功能小组。通过学习，2008年我院组建了由上到下的三级质控管理体系，分别成立了全院质量与安全改进委员会、各职能部门质量与安全改进委员会、临床（部门）控制质量小组。三级质量体系的建立，完善了医院组织的构架。各质控部门全面执行PDCA持续质量改进理念，充分从病人的需求、医院的实际出发，贴近员工实践工作。通过宣传、学习、动员，使全院各级人员全员参与，让大家知道要达到世界公认的医院管理水平，必须依靠全体员工的力量，共同创建医院质量管理新体系。

2完善文件体系是质量改进的起点根据JCI标准，基于国家法规并结合我院的中医特色，探索符合JCI标准的医院质量管理制度。2008年至2010年期间我院经过努力，将JCI十四章标准贯彻其中，制定、改进制度共计180个，完善制定服务流程20余个。两年中我院不断完善了制度的细节、管理的缺陷，先后制定了工作制度、工作流程、岗位职责、应急预案、设备设施管理、后勤管理等一系列文件，健全了医院管理体系文件的建立。

3建立安全管理考核体系为确保各项制度有效运行，我院一是建立了四级《质量与安全管控考核体系》。分别为：各业务科室（护理单元）工作班组；各职能部门；各专业质量与安全管理委员会（包括医疗、护理、医技、控感、药事、器械、设施与安全等）；全院质量与安全改进委员会。二是建立了四级《质量与安全问题收集渠道》。分别为随时：各业务科室、护理单元、工作班组随时向质量管理部报送“不良事件报告”；每周：业务科室秘书在例会时上交“提案”至质量管理部；每月：质量管理部通过满意度调查，收集、整理意见和建议后反馈至相关部门，并配合各部门作出相关整改措施；专家组大查房，被查房科室提出意见。三是建立了五种《质量与安全信息通报反馈渠道》。包括各职能部门专题汇报；每周业务科室秘书例会，各职能部门可利用该会议通报、反馈各类信息；每月业务科室月例会，由质量管理部对上一个月的全院质量、安全和业务运行情况进行总结、分析汇报；医护专家组大查房中职能部门反馈；各委员会会议纪要。

4人力资源管理体系（1）JCI标准中的SQE章节评审重点是员工资格和教育培训。以病人为中心，要求有合格及技术熟练的员工来满足患者的需求，同时要求建立相应的制度和程序进行招聘、评估、任命、培训及教育等工作。为了与国际医院质量标准接轨，通过学习、讨论、实践，我院制定出了一套有效的流程来规定有独立行医资格的医生、护士及其他卫生人员的资格证书的收集、确认和评价过程，并建立了一套标准的程序对资格信息进行检验，以确保其有效性［1］127－130。（2）为达到JCI评审标准，满足医院的发展需求，我院成立了员工培训委员会，从医院的整体发展出发，系统规划在医院发展的不同时期、不同阶段，根据不同的需求来提供培训的支持，确保了医院稳步快速发展。

5建立医疗安全体系在JCI标准及评估衡量要素中绝大部分针对的是医疗、护理过程中的重要环节。在医疗质量与安全管理中，我院根据《医生分级管理办法》对医生进行了分级与授权工作，为每位医师建立了个人技术档案，并规定至少3年对档案进行更新审核。医疗文书是对一个医院的医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据。我院为三级甲等中医医院，是全国中医系统信息化示范单位，引进了LIS系统，在全院推广电子病历打印。根据JCI标准，结合我院实际制定了《河南省洛阳正骨医院病历书写规程》，多次组织医师就病历书写进行培训，在提高病历质量的同时，也保障了医疗质量与安全。手术管理是病人安全管理的重中之重。据统计截止2001年5月美国有150例错误手术案例，其中有41％为骨科手术，位居第一。作为一家骨科医院，我院根据JCI标准，从病人术前准备开始到病人离开手术室，分别制定了《手术管理制度》、《手术核对制度》、《手术病人交接记录单》等手术流程，确保了患者手术安全。急救质量关系到病人的安危，而质量的不断改进是提高抢救成功率，挽救患者生命的关键。因此从院前急救医疗服务管理到院内急救（codeblue）管理，制定完善了各项规章制度，充分保证了患者生命安全，减少了医疗风险。

6健全临床护理服务质量体系JCI标准是从病人角度出发制定的，对每个病人所需的各个服务流程都有很细的规定，每个标准的每一个部分都与护理工作有很大的联系。首先是组织护理人员认真学习JCI标准，找出差距、健全护理管理制度。其次，落实人员配置标准，严格执行技术操作规范；落实基础护理与分级护理措施，提供与患者病情和生活自理能力相适应的护理服务。三是注重人文关怀，实施整体护理模式，提供生理、心理、社会、文化、精神等方面人性化护理服务，减少家属陪护。最后开展健康教育，听取患者及家属意见，不断改进护理工作。

7健全设备管理体系对照JCI标准，我们针对存在的差距，建立健全了一套切实可行的制度体系：①确定医疗设备身份制度，为每一台设备制作一张“身份证”并粘贴。②新进医疗设备全面验收制度，完成新购医疗设备的首次培训。③推行院内网上报修系统，这样不仅提高了工作效率，同时为医疗设备管理的改进打下了基础。④推行月巡查制度，杜绝设备带病运行，延长设备的使用寿命。⑤引进医疗设备风险评估工具，对全院医疗设备进行风险评估。⑥制作身份牌，为送货、维修及维护人员发放身份牌，以便其他员工认可识别。这一套体系的建立更好地保证了医疗设备的使用安全，确保病人的生命安全［1］125－126。

8建立数据分析与质量改进体系（1）根据医院实际情况，按JCI标准所要求的临床和管理监测领域制定了30项监测指标，其中包括：住院病人医疗评估合格率、住院病人护理评估疼痛筛查漏项率、急诊检验出报告超时率、给药错误与接近错误率、洗手执行与洗手方法正确率、跌倒率、压疮率、出院病人平均住院费、病人和家属对医院满意度调查等。对每个监测项目划分了责任制并规定了监测频率。（2）按照JCI要求，结合我院的专科情况，最终在JCI监测指标库中确定了5项国际住院病人的监测指标，包括手术患者预防性抗生素的应用、静脉血栓的预防、跌倒及压疮等。此外，还对医院重要管理改进项目进行了优先级排序。（3）质量持续改进。通过监测，对重大意外事件进行根源性分析（RCA），再采用PDCA循环法进行持续改进。对发现的问题建立监测指标进行监测。例如：我们将首台手术开始与接台手术运行流程纳入质量改进项目及院级监测指标，由质量管理部牵头，组建质控团队对改进项目进行监测，按照PDCA循环法进行原因分析，采取改进措施后再持续监测。另外我们还对医院运行的重要流程进行分析，例如对住院部消防通道改造、防火门更换等问题，进行前瞻性分析后得到了有效的解决。

质量管理体系的运行情况及成效

在完善制度体系的基础上，医院管理也在逐步规范化。各项制度的建立让管理工作有章可循，有标准、有检查、有反馈、有改进，遵循PDCA循环法，各监测数据分科、分类、分时段呈现，能够及时发现问题。通过宣教、规范学习、及时纠正改进后，我院各项监测数据呈现出质量上扬趋势。在制度与管理考核相结合下保证了医疗质量持续改进与病人的安全。JCI的管理模式不仅仅是一套标准，更是协助我院管理的有效工具，有了JCI的管理体系，医院再也不会为了应付检查、考核而工作，而会认为“我必须这样做”，使医院管理由被动变为主动，对医院的各项工作有了很好的提升作用。

结语

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【摘要】目的 探讨查对制度在供应室工作中的具体的实施方法及临床重要性。方法 根据国家卫生部对供应室的各项要求，对我院供应室实施标准化查对工作流程，回顾性分析总结查对制度在供应室工作中的重要性及临床意义。

结果 我院通过实施消毒供应室标准化查对工作流程，加强各区及各科室协调工作，2008年1月至2009年12月未发生供应室查对错误

结论 实施消毒供应室标准化查对工作流程是确保无菌物品质量，有效预防医院感染的重要措施，具有积极的临床意义

【关键词】 供应室； 查对制度； 工作流程；重要性

供应室是医院消毒、供应无菌医疗用品的科室， 是医院临床工作的重要组成部分，承担着医疗用品的回收、清洗、包装、消毒、灭菌和发放工作。供应室工作的每一个环节质量都会直接影响医院的医疗护理质量，影响医院感染的发生率。院内感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。其中医院管理不当、查对不严格及医院内消毒隔离制度执行不严格都是其中的原因。可见查对制度在整个供应室的流程中占据重要的地位。

供应室合理布局、查对严格、流程规范是避免交叉感染、节省人力、物力、提高工作效率、保障顺利供应的前提条件。其核心为预防医院感染的发生、提高医疗护理质量、确保医疗安全。我院按照卫生部《消毒技术规范》要求，认真贯彻落实标准化工作流程，严格执行查对制度，取得了良好的效果。现分析报告如下:

1 资料与方法

1.1 查对制度实施必要性与可行性 查对的实施是供应室各项工作的源头与开始，随着医疗市场需求化的加大，消毒供应室一次性无菌物品的广泛使用也使得消毒供应系统管理尤其是查对制度标准化、规范化、系统化和合理化的实施成为必要。

1.2 查对实施

1.2.1 严格的规章制度保障：查对工作的条理化、制度化能提高工作质量和工作效率，有效预防控制院内感染。制定并切实按照卫生部规定的供应室工作制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、查对制度执行，并遵守物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度、质量检测制度。1.2.2 供应室合理布局设置 无菌间按照《消毒隔离制度》［1］规范操作要求由专人管理，不可随意进出。污染区由专人回收清点、核对、登记污染物品，对污染台面、车辆、自来水龙头等用500mg/l含氯消毒液擦拭，2次/d 。

1.2.3 加强供应室消毒管理是关键 严格要求洗涤、包装、灭菌。消毒灭菌期间严格按照灭菌程序，做好灭菌效果的检测，每锅记录压力、温度、时间、灭菌效果及操作者。每月做生物试验和热源测定，坚持日常性灭菌质量检测，无菌包外贴3 M胶带，包内放化学指示卡，通过观察化学指示卡的变化确定灭菌效果。

1.2.4 落实规定，贯彻执行力 落实卫生部《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》。对一次性医疗用品执行就地毁形、消毒，集中销毁的原则，由专人回收等量发放并登记，回收后集中送往指定的专业机构做到无害化处理［2］。对购进的一次性医疗用品必须“三证”齐全，物品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm距天花板≥50cm，每批物品经监测合格后，方能进行发放。

1.2.5 重视与临床科室的沟通 与临床各科室保持常态化联系，保证临床需要，在查对的源头与过程中检查遗漏。

2 结果

我院通过实施消毒供应室标准化查对工作流程，加强各区及各科室协调工作，2008年1月至2009年12月未发生供应室查对错误，在预防医院感染的发生、提高医疗护理质量、确保医疗安全方面，提供了设备基础，发挥了重要的作用。

3 讨论

医院承担医疗的主体是一线临床科室，因此供应室在管理上未能引起足够的重视。但由于供应室在医院承担的是后勤保障的角色，直接承担临床无菌物品供应，临床各种手术、治疗、换药所需无菌物品均由供应室提供。供应室查对制度的执行力度与程序的完善将直接影响到无菌物品的质量、数量。因此，查对的实施在供应室的工作流程中具有显著的地位。

医院消毒供应室合理布局及工作流程的完整统一化是避免交叉感染、节省人力、物力、提高工作效率、保障顺利供应的前提条件。标准化工作流程是消毒供应中心质量管理的一项基础工作，近年来我供应室通过标准化查对流程设计，完善各项消毒管理制度，有效地控制了院内感染的发生，感染率明显下降。说明合理的布局规范的管理及严格的查对能有效降低院内感染发生率。

在查对实施的工作过程中，我们发现，实施标准化的流程中，首先在建筑布局和区域划分应根据医院感染与控制的原则，符合医院建设标准的规定，并结合医院长远规划发展。其次发放无菌物品时，严格执行查对制度，检查无菌包的品名、灭菌日期、无菌有效期、包装的完整性等，发现问题，及时采取措施，实施无菌物品召回制度。在管理环节上，应努力使流程在查对前、中、后实施有效监控和管理。通过查对的严格实施，我院消毒供应室形成了由分散供应到集中供应的管理模式，优化了资源配置，更大效能的发挥了作用，从而为临床各科室提供了高质量的、满意的、数量无误的放心无菌物品。

综上，实施消毒供应室标准化查对工作流程是确保无菌物品质量，有效预防医院感染的重要措施，供应消毒间的标准化可以确保无菌物品的质量，预防医院感染的发生，满足临床科室工作的需求，发挥消毒供应中心在医院的支持、保障作用，具有积极的临床意义。

参考文献

［1］ 孙雪莹，王华生，宋婉丽，等.消毒供应室对医疗器械的全程质控管理［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(12)：1398.

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据统计，在中国全民整形的热潮中，每年有300万人甘愿为美“挨刀”。2009年我国从事医疗整形美容的专业技术人员和相关人员达20余万人，整形美容医院、诊所和科室超过5万余所，年总营业收入超过150亿元人民币。而如此庞大的产业却多数潜行于“地下”，行业监管形同虚设。成都一家知名医院的院长说，目前在整个整形美容行业尤其是民营整形美容业中，技术水平不均衡、管理理念和价值取向不一，存在诸多乱象，美丽与丑态如影相随。而接连发生的整形致死案例更告诉人们：这个打着美丽旗号的行业，竟能给消费者带来如此巨大的风险。

丑态一　口碑效应

如今，口碑效应是整形美容市场的一大特征。据成都的整形业内人士透露，好多民营整形医院生意红火，很大部分是依靠打广告。翻开各地的都市类报纸，大幅整形广告几乎天天都有。不少广告夸大其词，目的就是把人先“忽悠”来。而很多消费者根本不关心医院实力怎么样，医生资质如何，只要看到身边有朋友的手术做得漂亮，就去找这个医生做。

而口碑效应背后则是消费者对整容的非理性追求和对医疗安全的忽视。“有的消费者求‘美’到了疯狂的地步，甚至对自己的生命安全都不在乎。”一位就职于成都某民营整形医疗机构的整形医生表示。台湾美容医学会常务理事长兼教育部长宋奉宜则认为，整形美容应该属于医疗范畴，但目前很多消费者把自己当成了对“美”的追求者，而并非对“医”的求诊者。“应当加强对消费者的教育，一旦消费者意识到这种做法的危险性，也就不会为了整形而冒巨大的风险。”

丑态二　整形“掮客”

近年来，整容几乎成了一种流行风尚，靠脸“吃饭”的明星们和爱美心切的普通人，一起造就了整容行业的兴旺发达。成都女孩李晓是一整形“掮客”。她是法国某医疗美容产品的中国区总，负责为全国上百家美容院和医疗机构供货，在成都的人脉资源颇广。李晓和美容院串通一气，在美容院的顾客身上打主意，游说她们做整形手术，并邀请专业医生过来“走穴”，或者将顾客带到自己熟悉的整形美容医院做手术，最后与主刀医生利润分成。

某大医院的整形美容科医生老马被李晓拉下水，承接这类业务，并通过关系在其他医院“借用”一间手术室和几名医护人员。为顾客开展手术。从医生到顾客，每经历一个环节，这个链条上的利润像吹气球一样被迅速放大。以隆鼻为例，医生老李给李晓的报价是8000元，而美容院老板却给顾客的报价高达3.8万元，中间多出来的3万元利润，便由李晓和美容院老板分成。整形“掮客”已成为李晓们的“第二产业”。有业内人士说，二、三线城市整形美容的需求很大，这里的消费者不在乎钱，而且对北京、广州等一线城市来的医生更是有一种天生的信赖。这就好比国内的消费者普遍认为韩国医生整形做得好一样。

丑态三　胆子大，素质低

据成都某整形专家说，个别民营整形美容医院可以说“唯利是图”，胆子非常大，只要能赚钱，敢把病人当“试验品”，缺乏对生命的尊重和敬畏之心。像王贝这样的下颌角手术具有生命危险，是一个需要手术技术、麻醉手术、术后护理的系统工程。对于医疗机构的综合实力要求很高。而一些民营整形行业从业人员素质偏低。医生很少来源于正规医学院培养的硕士、博士，不少是“野路子”出身。没有经过严格的执业训练。因为以往整形美容在中国医学领域往往不为人知，属于边缘学科，近年来行业发展迅速，一些医生半路转行，水平参差不齐。

成都一报道健康行业多年的记者说，从业人员资质层次不齐，是目前整形行业乱象之一。目前整形美容医生主要需要两个资质，一个是行医资格证，另外一个是相关学科的专业资格证。但目前我国没有完善的专科医师准入制度，因此，在专业资格证的审核方面比较含糊。

尽管卫生部制定了关于美容行业的管理办法，但整形手术的收费却存在很大的弹性，成为了暴利产生的温床。某些整形美容医院只求经济效益，就诊者提什么样的要求都敢答应，先做了再说。某些医院没有固定的医护人员，都是外请医生动手术，有的医生根本不具备独立手术的能力也敢上手术台。某些医院接诊和手术医生是两套人马。所有这些不规范行为，都增加了医患纠纷和医疗事故发生的可能性。

丑态四　监管缺位

近二十年以来，我国整形美容业已发展成为涵盖医疗整形、医疗美容、注射美容等领域的综合产业。但相关的检查、审核却不够到位。不出事则无事，出事后往往自行消化。据成都某知名整形医院院长透露，一些民营整形美容医院都有自己一套医疗事故善后的班子，专门应对医疗纠纷。而面对如此庞大的产业和众多医疗机构，政府主管部门的监管显得力不从心。

政府监管薄弱，放任的结果使商业资本有了强势介入的机会，导致甚至包括公立医院在内的整形美容科室都被承包，成为私人性质的经营机构。在暴利的驱动与监管缺位的前提之下，整容手术“乱”了起来，而在所有的整形美容医疗项目中，手术是最暴利的一种，通过这一种“技”来养这些变了味道的“医”，就成为了最现实的一种选择。另一方面，承包时间到了，经营者就撤资走人。手术一做完，走穴的医生们也马不停蹄地离去。那些由此而产生的医疗风险与结果就只能无情地转移到患者身上。另外就是医疗机构违规项目的监管。有些医疗机构都会私下经营一些超出执照范围的项目。但这往往更难进行监管。

据了解，目前整形美容行业监管依据的是2002年颁布的《医疗美容服务管理办法》和《美容医疗机构、医疗美容科(室)基本标准(试行)》，然而时过境迁，这个卫生部当年颁发的“第19号令”已经不适用于目前的行业发展。卫生部副部长马晓伟指出，我国整个行业监管的法律、法规、规章制定滞后，对现实中存在的问题尚缺乏统筹考虑和发展战略性研究。

“整形”美丽行业

在韩国，整形美容业的高歌猛进，曾经被中国同行视为榜样，但这样的繁荣并不正常。韩国2005年整形医疗纠纷1000多起，为吸引海外消费者到韩国接受整形医疗，医疗纠纷和事故有意无意地被忽略和掩盖。而作为一名整形美容外科医师，在欧美发达国家至少要经过医学院校的正规学历教育，然后在普外等临床科室轮转4至5年，再接受至少3年整形外科专业培训，方能通过考评成为整形美容执业医师。而成为熟练掌握临床治疗技术的专家，至少要从事该专业10年左右。

有专家认为，我们应借鉴国外的有效方法，尽快制定医疗整形机构的管理意见和从业标准。亟须加大整形医院、医师的资质审查，加强常态监督检查和广告审查。首先开设整形医疗专科医院的门槛应该提高，不仅投资门槛要大幅提高，以防止急于逐利，不顾风险，盲目扩大手术指征，医生队伍能力资格的把关更应从严。其次，应该建立质控管理和手术指征自我约束的机制。整形美容界要加强行业自律，加强医德医风建设，决不能一味追求营利，而丢失了职业操守和社会责任。更为重要的是，整形医疗专科医院的投资者，应该得到专业的培训，理解医院、医疗这一特殊行业有别于一般产业，赚钱也须遵循“医道在先”原则。

篇10

【摘要】目的加强消毒供应中心质量管理，提高医疗与护理质量，预防与控制医院感染。方法通过人员素质的提高，建立科学的质控体系，重视清洗、包装、灭菌质量管理，加强各项监测的质量管理等方法，提高消毒供应中心的质量管理。结果对消毒供应中心的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌和存放、保管、发放等操作流程规范化管理，使消毒、灭菌合格率达100%。结论严格加强消毒供应中心的质量管理，预防控制医院感染。【关键词】消毒供应中心；质量管理；医院感染doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.069消毒供应中心是医院感染管理的一个重要部门，是控制医院感染的重要环节，其中工作质量直接影响患者的安危和医护质量，预防和控制院内感染已成为当前医院管理的一项重要内容［1］。本院重点加强了对消毒供应室的质量管理，在控制和预防医院感染工作中取得一定成效，现将体会介绍如下。1人员素质是质量管理的根本保证人员素质的提高是预防医院感染的关键，供应中心人员素质水平高低直接影响供应室的工作质量，影响到整个医院的运营状况。

11更新观念充分认识消毒供应中心工作重要性，消毒供应中心日常工作虽然简单、繁琐，但都具有严格的科学性，医院内的消毒、灭菌是避免和降低感染率的重要手段［2］。特别是随着近几年消毒供应中心服务宗旨两大转变，即从原来的辅助科室转为功能科室，由消毒间变成用高新技术装备的无菌产品生产及发放“车间”。

12合理配备人员，并加强理论知识与技能的培训加强整体素质的培养和提高，从控制医院感染的角度出发，应首先合理配备好消毒供应中心的人员，把好入口关。本医院消毒供应中心人员70%以上具有护理学历和中级以上技术职称，以中青年为主，从根本上改变了长期以来形成的供应室人员“学历低、素质差”的状况。同时加强了针对供应室工作人员的学习培训，要求工作人员熟悉消毒供应中心规章制度，岗位职责，工作流程，掌握操作规程，各种包内物品目录及质量标准，各种软件的规范记录，选派工作人员参加省级主管部门举办的消毒供应中心管理学习班，已取得培训合格证，还选派了两名护士到省“三级”医院消毒供应中心进行了短期（半个月）学习，并从手术室选调2名青年骨干护士到消毒供应中心协助护士长管理工作。这对提高人员素质，保证工作质量、控制医院感染有着重要作用。2建立科学的质量控制体系质量控制是质量管理的手段，加强质量控制是工作安全、控制院感的基本要求，现代消毒供应中心质量控制必须依靠和建立科学的质量体系，根据《医院感染管理办法》，《医院消毒供应中心管理规范》等医院感染相关规定，完善各项规章制度，明确各级各类人员的工作职责，规范操作规程和质量标准，成立医院感染质量控制小组，小组负责科室的各项制度落实情况，随时监测每个环节的工作质量，发现问题及时处理，做到事事有人管，层层抓落实，人人参与管理，使供应室的医院感染管理工作达到科学化、规范化、制度化。3高度重视清洗、包装、灭菌质量管理本院2010年3月将各科室可复用的诊疗器械、器具和物品纳入消毒供应中心标准化管理流程，充分利用消毒供应中心的设备和人力资源，对各种器械、器具进行统筹管理。其操作流程如下。

31严格物品回收污染物品的回收由专人负责，专车运行，对特殊污染的器械物品，用双层医用垃圾袋严密封装，标明感染性疾病类型，所有重复使用的器械均由消毒供应中心集中回收，回收工具每次使用后应清洗，消毒备用，回收人员工作时应严格执行标准预防措施，做好个人防护，避免医院感染的发生。

32重视清洗质量管理器械清洗是消毒供应中心工作的重要环节，清洗不到位的物品达不到灭菌要求，故必须有严格的清洗规程。清洗前，穿戴好防护用品，做好自身职业防护。清洗中，必须根据器械污染的程度和器械的材质，选择合适的洗涤剂和清洗方式，精密和难以接触到表面的器械采用超声清洗机，污染程度重的器械先用含碱性酶清洗液浸泡5~10 min，再选择手工清洗或全自动清洗机清洗。管腔类的器械采用高压水枪，高压气枪清洗，如遇无机物污染的器械，选用酸性清洗剂或除锈剂浸泡。根据设备使用说明准确配制多酶清洗液和水溶性油的浓度，保证清洗效果。严格执行诊疗器械处理的操作流程：回收分类清洗消毒干燥检查洗涤质量，达到程序化、科学化［3］。

33严把包装质量管理包装是保持灭菌物品在无菌状态下进行存放的重要手段。包装前检查物品的清洗质量。核对器械的种类、规格和数量，物品包装松紧适宜、规格齐全、数量准确、尺寸规范［4］，并按规范要求使用化学指示卡及指示胶带，物品包装标识内容齐全。

34灭菌的质量管理灭菌是保证无菌物品质量的关键环节，灭菌人员检查器械包装的完整性，包外灭菌标识及失效期，严格按真空灭菌器的操作规程进行工作，对灭菌物品应严格按照要求装载，不同种类的敷料包及物品包按要求分层放置，包与包之间应≥25 cm间距，以利蒸汽的穿透，保证有效灭菌。

35物品存放的质量管理灭菌物品存放区应由专人管理，工作人员严格执行手卫生规范，灭菌物品存放区应清洁、干燥，柜橱或存放架、传递窗口每天用500 ng/L含氯消毒液擦拭，灭菌物品的存放应分类放置，标识清楚，并按有效期顺序排列已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。发放无菌物品时，应确认无菌物品的有效性，及时检查灭菌物品的有效期，从灭菌物品存放区发出的物品不得退回存放区，过期灭菌物品须从存放区取出，重新清洗包装和灭菌处理，以免造成交叉感染。4各项监测的质量管理

41环境监测每季对供应室无菌物品存放区和检查、包装区的空气、物表和工作人员手进行细菌学监测，要求无菌物品存放区空气细菌总数≤200 cfu/m3，检查、包装区空气细菌总数≤500 cfu/m3，物体表面细菌总数≤10 cfu/cm2，护士手的细菌总数≤10 cfu/cm2［5，6］。

42消毒灭菌效果监测灭菌包每月进行细菌学监测，对压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周用生物指示剂进行灭菌效果监测，每天早晨灭菌前空锅做一次B-D试验，对灭菌植入型器械每次进行生物监测并放置5类指示物监测。消毒供应中心只有制定完善的监测管理制度，采用正确的监测方法，对各种消毒灭菌物品及灭菌过程相关因素进行科学有效的质量监测，才能控制医院内感染，保证医疗安全。总之，消毒供应中心是医院中各种病菌污染物集中场所，同时又是各种无菌物品的供应基地，是医院感染控制的核心部门。应做到从事后检查，转变为事先预防，把事后重处理转变为事前严把关，做到以防为主，防检结合。只有全面提高消毒供应中心的质量管理，严把消毒供应关，才能有效控制医院感染［7］。参 考 文 献

［1］ 中华人民共国卫生部.医院消毒供应中心管理规范［R］.2009.

［2］ 刘礼霞.医院消毒供应室质量控制方法研究［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（6）：831.

［3］ 孙雪莹，王华生，宋婉，等.消毒供应室对再生医疗器械的全程质控管理［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（16）：205.

［4］ 谢绪兰，姜赵花，黄志明，等.加强供应室消毒灭菌监测预防医院感染［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1160.

［5］ 中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范［R］.2009.

［6］ 夏娴，王志刚，卓晓，等. 护理人员手卫生知识和对手卫生设施需求调查［J］.中华现代护理杂志，2010,16（19）：2253-2255.