补充医疗政策范文
时间：2024-04-29 17:55:51
导语：如何才能写好一篇补充医疗政策，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
1 企业职工看病贵、看病难问题突出
自2004年乌铁局实行基本医疗保险制度改革以来，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过对2004—2006年乌铁局医疗保险数据库提供的数据分析可以看出：
2005年、2006年就诊人次较2004年增幅分别为20.6%、22.7%；但是个人账户支出增幅却分别达到125%和185%，说明职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。2006年个人账户支出金额几乎是2004年的两倍。证明职工反映看病贵、看病难问题是真是和客观存在的。
2 适时调整企业补充医疗保险政策
企业职工补充医疗保险是建立对层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对2004—2006年乌铁局医疗保险数据的统计分析，我们于2007年和2008年对企业补充政策进行了两次重大调整，主要是“一个降低”和“三个扩大”。“一个降低”，即减低进入企业补充医疗保险门槛。规定在一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医（门诊和住院），符合基本医疗的自负部分累计超过1000元以上者，给予企业职工补充医疗保险补助。“三个扩大”：一是扩大自付统计范围。将职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。包括普通门诊金额、慢性病的先行自付、慢性病统筹自付、职工住院先行自付、住院统筹自付和住院起付钱先后纳入企业补充医疗保险补助范围。二是扩大补助金额。将符合基本医疗保险的自付费用最高补助由3万元提高到5万元。并对当年统筹累计超过136000元者给予超大额企补，按90%比例最高不超过5万元。三是扩大补助比例。将原来的分段补助比例分别调整到自付医疗费累计在1001-10000元，补助80%；自付医疗费累计在10001-30000元，补助85%；自付医疗费累计在30000元以上，补助90%。
通过对企补助政策的不断修改，敞宽进口，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。
3 调整企业补充医疗保险政策
后的效果
3.1 享受企补人数、金额大幅度增加
2007年和2008年乌铁局对企补政策进行了两次重大调整，使享受企补的人数和金额呈现大幅度地增长。在单位职工总人数不变的前提下，享受企补人数由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金额由200年的178万猛增到3053万元，增长幅度达到224.37%。
3.2 减轻职工就医负担，解决职工看病贵、看病难问题
医药卫生体制的市场化运作使得需求方（患者）、供给方（医院和药商）进行利益角逐，最终导致医疗市场混乱、医疗费用过度增长，导致卫生资源的极大浪费。2004年-2008年乌铁局利用企补政策减轻了职工的就医负担，基本解决了职工看病贵、看病难问题。对职工全年普通门诊、慢性病门诊和住院全部总的自付费用与享受企补后实际自付的费用经过统计学处理，呈现正相关，且二者相关性（r=0.950）具有统计学意义（p=0.012）。
3.3 提高基本医疗保险统筹基金使用效率
基本医疗保险统筹基金实行以收定支、收支平衡的原则。根据属地管理原则，乌铁局及其职工执行自治区区级单位职工基本医疗保险政策。由于铁路行业特点，乌铁局统筹基金征缴水平比较高，受到自治区医保政策限制，统筹基金使用效率不高，统筹紧急出现结余。可观存在着一方面职工看不起病，；另一方面统筹基金沉淀结余的突出矛盾。通过调整企补政策，惠及就医职工，拉动统筹基金的支出，提高基金的使用效率，造福参保职工的福祉得到充分的体现。历年统筹支出与企补享受金额呈正相关。随着享受企补金额的逐年增加，统筹支出也呈上升趋势，且二者相关性（r=0.913）具有统计学意义（p=0.030）。
3.4 转变了职工就医理念
有了好的企补政策，职工就医理念发生了根本性转变。过去由家人或亲朋好友扶持着去“治病”，现在职工自己去“看大夫，并向益寿延年、健康咨询、健康体检等方面纵深发展。经过统计学处理，历年就医人次与企补享受金额呈正相关。随着享受企补金额的逐年增加，就医人次也呈上升趋势，且二者相关性（r=0.921）具有统计学意义（p=0.025）。
综上所述，在有效利用卫生资源，充分体现平等，社会公正的前提下，积极用好企业补充医疗保险政策解决职工面临的困难，利用企业补充医疗保险政策有效地拉动基本医疗保险费用的支出，合理使用基本医疗保险统筹基金，发挥其最大效能，变不利因素为促进企业职工健康的有效抓手，让企业补充医疗保险真正成为职工就医看病消费的坚强后盾，消除职工看病贵的思想顾虑，切实维护起职工看病就医的权利，使健康促进与企业补充医疗保险相辅相成，相得益彰，切实解决突出问题。通过对企补政策的不断修改，敞宽进口，降低标准，提高补助比例，使享受企补的人数和补助金额呈现跨越式地增长，让我们的广大职工放心的看病，看得起病，享受到最好的医疗服务和更高的医疗包厢保障水平。
参考文献
篇2
关键词：福利需要；企业补充医保；TOPSIS方法
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0057-04
一、理论支持：社会福利需要理论
如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看，社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展，需要一定的基本资源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为，共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利，一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出，社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用：其一，社会福利制度提供了人类需要的资源，特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二，通过能力建设社会政策和行动项目，增强社会成员克服困难的能力，更好地满足需要。其三，减少社会生活的障碍，使社会成员的权利得到实现，社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。
企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要：一是物质的需要，在生病时，能获得医疗救治，并得到经济补偿；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病风险，从心理上感到安全；三是发展的需要，通过医疗保险提供的康复和发展保障，减少了社会生活的障碍，为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。
二、政策基础：国家补充医保制度
1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，要求：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系，为补充医疗保险制度的建立，提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，该通知规定，补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。
三、X集团补充医疗保险情况
（一）X集团情况
X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一，致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台，向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务，同时开展金融市场业务及资产管理业务，业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末，集团共有境内外分支机构共超过23 000余个，总资产接近18万亿元，全年实现净利润超过1 800亿元。
（二）X集团补充医疗保险的规定
为加强全集团补充医疗保险管理，提高员工医疗保障水平，根据国家有关政策，并结合集团实际，集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）。主要内容如下：
1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。
2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室，成员由人事、财务等相关部门人员组成，主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。
3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况，实行按季计提或据实列支，年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%，当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。
4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用：在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用；在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用；员工因公外出、探亲期间，在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。
5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题，加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用，解决资金分散、使用效率低下，欠缺公平性等问题，《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。
四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析
（一）问题提出
为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况，保证集团补充医疗保险政策充分落地实施，对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象（按照字母A-J表示），较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。
（二）TOPSIS分析法
本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理，然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案，其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的，最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下：
一是建立数据矩阵，设有n个评价单元，每一评价单元有m个评价指标，则可建立矩阵X：
X=■n×m
二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理，具体为：
X=■n×mZ=■n×m
其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
三是确定指标最优值和最劣值，分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。
四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平。
（三）模型构建
参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告（2012）》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度，对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价，权重分别为25%。具体定义如下：覆盖面指标为参保人员范围，按照《办法》要求，能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1，覆盖离休和家属的，分别扣减0.05；保障度指标为资金的有效使用率，有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例；高效性指标为补充医保覆盖项目，按照《办法》要求和需求轻缓程度，能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2；持续性指标为统筹层次和资金计提情况，统筹层次越高，资金就越集中，资金积累就越多，风险保障性和持续性越好，资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3，按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25，未计提的该项为0，具体指标（见表1）：
1. 根据上述指标，按照TOPSIS模型，建立数据矩阵，归一化后的数据矩阵记为Z：
Z=■
2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量，具体最优和最劣向量分别如下：
Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）
Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）
3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平，具体情况（见表2）。
从上述数据可以看出，Ci最大值为C方案，该方案四个维度的指标相对均衡，因而在方案的设计上是最合理的，也是最值得推广的方案。
（四）福利需要理论下的补充医疗保险数据分析
1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定，补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员，以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此，覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时，分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析，将离休人员纳入补充医保参保范围，主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用；而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围，国家相关法律法规尚未明确。因此，将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围，在工资趋紧的情况下，补充医疗保险资金也会日益紧张，政策长期开展，必将影响现有员工的福利需要满足情况。
2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用，最大限度地满足了员工补充医疗保险需要，部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现，大多数机构资金利用率较低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新员工较为年轻，身体较好，医药费较少；另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺，导致节余情况较多。因此，员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。
3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，大多数机构高效性指标较好，能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目，分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目，没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则，使得年轻员工和重大疾病患者救助不足，甚至出现“因病致贫，因病返贫”的情况。因此，员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。
4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，共有9家分支机构都能做到省级机构统筹，只有1家分支机构在地市级统筹，统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围，统筹层次越高，越有利于分散风险，越能增强资金的保障能力，促进补充医保各项功能的发挥，对降低制度管理的成本也有积极作用。同时，分析发现，所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提，有2家机构由于政策把握不准确，未计提内退人员补充医疗保险。因此，员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。
五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议
篇3
一、企业实行补充医疗保险的基本情况
铁三院集团有限公司是铁道部驻津勘察设计企业，2001年11月1日起，天津市出台城镇职工基本医疗保险规定后，单位高度重视补充医疗保险工作，明确了由企业的社保部门负责此项工作，社保中心在认真学习补充医疗保险政策文件规定的同时，通过走访调研多家企业和商业保险公司，研究制定了铁三院补充医疗保险的暂行办法，选择委托商业保险公司办理补充医疗保险补助业务的方式。针对职工和退休人员的由原铁路企业的医疗保险到向参加天津市的基本医疗保险办法过渡，然后再办理补充医疗保险补助，在政策规定上急需学习和理解，思想认识上急需统一，我们及时编制了补充医疗保险宣传册，还组织了业务经办的培训，让职工及时了解和熟悉这项铁路企业补充医疗保险补助规定、补助比例和经办流程，实现了铁路企业职工和退休人员的医疗保险就医的平稳过渡，保障了铁路企业职工和退休人员的医疗保障水平。2009年结合铁路企业改革发展的实际，企业及时修订了补充医疗保险的暂行办法，自2008年开始补助比例由原50%提高到80%，由委托原商业保险公司办理补助到委托原职工医院办理。职工和退休人员的补充医疗保险补助工作历经多次改进，取得了显著的成效，减轻了职工和退休人员的基本医疗保险医疗费的个人负担，解决了铁路企业职工和退休人员就医的后顾之忧，有力地保障了患病的职工和退休人员的康复冶疗，为企业勘察设计生产任务的完成、铁路勘察设计企业的做强做大和铁路的稳定和谐发展做出了很大贡献。目前补充医疗保险补助比例为：符合门（急）诊基本医疗保险医疗费起付线（650元至800元不等）以下400元部分，补助60%，最多可补助240元；符合基本医疗保险的门（急）诊起付线以上至最高支付限额（5500元）以下的自负部分补助80%，最高可补助1700元，门（急）诊医疗费起付线以上由基本医疗保险支付比例和补充医疗保险补助比例合计高达90%至99%；符合基本医疗保险住院医疗费（含门诊特殊病）起付线以上至最高大额救助支付限额（30万元）以下的自负部分补助80%，最高可补助3.5万元，住院医疗费起付线以上由基本医疗保险支付比例和补充医疗保险补助比例合计高达97%至99%。
二、企业补充医疗保险当前存在的主要问题
1、因企业补充医疗保险是在地方基本医疗保险支付比例后的自负部分的再次补助，所以职代会审议的补充医保险暂行办法要受地方人民政府基本医疗保险政策调整的制约，随之适时修改。
2、补充医疗保险是对基本医疗保险支付后自负部分的补助，基本医疗保险补助数据的依据是基本医疗保险支付后的自负部分明细，基本医疗保险本市的门（急）诊的全额垫付医药费后，由单位向地方社保部门申报审核支付，现已实现职工和退休携带社会保障卡直接到地方联网定点医院直接就医联网结算的支付方式，部分职工和退休人员由于保存门（急）诊联网已结算的医药费票据不当，丢失比较严重，导致补充医疗保险补助无法办理。
3、由于委托办理补充医疗保险业务的商业保险公司和医疗机构，办理补助业务的经办时间是有严格的有效时间界限，但目前异地职工的和部分本市的全额垫付的基本医疗保险医药费用，仍需通过单位在下一年底度的1月份向地方社保经办部门办理申报，地方社保部门需在下年度的5月前才能全部完成审核报销并提供支付明细，所以补充医疗保险补助工作的启动时间也随之后延下一年度的下半年才开始，职工和退休人员发生的基本医疗药用不能及时办理补助。
4、最近2年，地方社会保障部门按基本医疗保险参保人员在商业保险公司办理了意外伤害的保险，在商业保险公司解决意外伤害险的医疗费用，因不在基本医疗保险范围之内，无法纳入补充医疗保险补助范围内，造成了职工和退休人员由于意外伤害而负担过重的医疗费用。
5、目前职工大病和门诊特殊病住院的医疗费用中，不在基本医疗保险目录内的自费医疗费用较大，目前按照补充医疗保险的政策规定，不在补助之内，使患大病职工和退休人员的医药费用负担过重，造成了大病职工和退休人员的家庭生活困难。
三、做好企业补充医疗保险工作的建议
1、领导高度重视是做好企业补充医疗保险工作的前提。企业领导应及时全面了解和掌握国家和铁道部、地方人民政府关于社会保险和补充医疗保险方面的方针政策和规定，准确把握，结合企业实际，认真及时贯彻落实铁路企业补充医疗保险方面的政策、规定，想职工之所想，急职工之所急，积极努力推动补充医疗保险制度的改革发展，把好事办好。
2、提高企业社保工作的透明度。补充医疗保险暂行办法应职代会审议，每年在企业职代会上应公布企业补充医疗保险补助实施补助情况，接受工会组织和职工代表的审查和监督，对职工代表的建议和意见要及时研究改进工作，在日常工作中能够接受职工和退休人员的的查询和复核，发现问题要及时调查复核和纠正。
3、铁路企业应结合地方基本医疗保险的实施情况，结合企业自身的实际，设置专职的企业补充医疗保险经办机构和人员，保障能及时办理职工和退休人员发生的补充医疗保险补助，减轻职工和退休人员的医疗负担。
4、开发铁路企业补充医疗保险补助软件，主动与地方人民政府医疗保险结算部门沟通协商，能实现与基本医疗保险支付结算数据对接，做到能及时办理铁路企业职工和退休人员的补充医疗保险补助，极大地提高补充医疗保险补助效率和质量。
5、积极向国家和地方人民政府反映职工和退休人员因大病造成个人负担自费项目的医疗费用较大的实际困难，呼吁出台按一定比例纳入基本医疗保险和补充医疗保险支付范围的政策规定。减轻大病职工和退休人员的医疗困难。
篇4
目前我国实行的大病医疗保险并不是单一的制度，而是新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险以及商业大病补充医疗保险的统称。新农合大病医疗保障是在新农合制度框架内，卫生部、民政部和财政部等有关部门针对特定重特大疾病，通过实行按病种付费和提高报销水平等措施，为参合者建立的医疗保障机制。2010年首先启动了提高农村儿童先天性心脏病和急性白血病的医疗保障试点工作，2011年以省为单位全面实行农村儿童两病保障，并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6类重大疾病医疗保障工作。2012年又将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。2012年，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，则是城乡居民大病医疗保险实施的起点。城乡居民大病医疗保险是针对城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保(合)者发生的大额医疗费用等情况，利用部分新农合基金、城镇居民医保基金，向商业保险机构购买大病保险，在参(保)合群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。［2］商业大病医疗保险是在基本医疗保险之外，完全依靠单位和个人意愿自愿参加的一种保险。商业大病医疗保险通常依照个人患病的风险情况缴纳保费，遇重大疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。目前商业医疗保险机构中已经普遍开展了商业大病医疗保险。此外，城镇职工医疗保险中也有相应的补充保险形式。国务院在1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中指出，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
2大病医疗保险的属性
针对大病医疗保险的属性，目前有两种观点:一是认为大病医疗保险是一种在基本医疗保险制度之上的补充保险。［3］补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式。［4］对城乡居民而言，无论参与城镇职工、城镇居民和新农合等社会保险，都可视为其主体保险，在此基础之上自愿参与的其他补偿形式，都可被纳入补充医疗保险范畴。它既可以是非营利性的医疗保险组织形式，如社会性医疗保险、企业(行业)互助医疗保险;也可以是营利性的商业医疗保险。补充医疗保险不仅是满足城镇职工对不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充医疗保险强调卫生服务的效率。补充医疗保险应该体现自愿性与选择性原则，更多地依赖于市场机制，通过需方选择与市场竞争，达到其最有效率地提高卫生服务可及性的目标。因此，城镇职工的补充医疗保险和商业大病保险更符合补充医疗保险的性质。另一种观点认为，近年来实行的大病医疗保险是基本医疗保险的延伸。［5］在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险，从性质来看，由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。从建立基础看，从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是参保者自愿投保，以合同契约形式形成保险基金。从参保对象看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，而不是参保者自愿投保并愿意履行合同条款即可。从资金来源看，大病补充保险的资金大部分来自国家基本医疗保险，而不同于一般补充保险的个人或单位。从上述特点看，在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险应属于国家基本医疗保险的重要组成部分。
3不同模式大病保险的政策要点
不同类型大病保险在实施主体、对大病的判断标准以及具体操作等方面均不相同(表1)。具体表现在:一是保障的主体范围不同。城乡居民大病保险覆盖全体城乡居民，而新农合大病保障仅限于参合的农村居民，商业大病保险针对是自愿选择该险种的参保人;二是对大病的判断标准不同，新农合大病保障是以病种作为切入点，从流行病学、临床医学的专业角度出发，选择患病率高、费用高的疾病，通过实行按病种付费和提高报销比例的方式实现费用控制，而城乡居民大病保险和商业保险均以发生大额医疗费用为基础;三是报销的具体比例和实施时机不同。新农合大病保障先判断患者病症是否符合大病条件，如符合直接进入新农合大病保障政策，按照定额或限额支付，报销比例不低于70%，剩余部分患者自付;城乡居民大病保险需要参保人先按照所参加的基本医疗保险险种的各项政策进行补偿，超过补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。不同大病保险间的联系主要表现在不同制度的衔接上。如在已开展大病保险试点的地区，优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，对自付部分超过城乡居民大病保险标准的部分，再按照政策规定给予不低于50%的补偿，有效实现对大病风险的分担。
4大病医疗保险的管理经办
我国现有的大病医疗保险，尤其是具有社会医疗保险属性的大病保险主要有两种经办模式:一是由基本医疗保险经办机构直接经办大病医疗保险;另一种是由商业保险公司承办大病医疗保险。政府基本医疗保险经办机构可确保基金安全，也有利于基本医疗保险政策的有效延续。而商业保险机构拥有专业化的组织机构，在精算定价、服务网络方面具有专业优势，可建立单独财务核算体系，提供业务、财务、信息技术等支持。而从国际经验看，不同类型经办机构均可以承办补充医疗保险。有的是政府直接举办，如新加坡的健保双全计划和增值健保双全计划，由中央公积金局承办［6］;有的是非营利机构举办，如澳大利亚、法国等国家均有大量非营利的社会合作团体、互助会以及互济基金会等非营利性的医疗保险机构，提供全民医疗保障制度未覆盖的医疗服务项目［7］;还有很多国家的补充保险直接由商业保险公司举办，如英国、德国均有商业医疗机构经办补充医疗保险［8］。值得注意的是，大病医疗保险的经办选择与对大病医疗保险性质和未来发展走向的认定有紧密联系。如果认为大病医疗保险是基本医疗保障制度的延伸，其筹资与支付方式与社会基本医疗保险并无实质性区别，从确保基本医疗保险基金安全的角度出发，更倾向于选择政府的基本医疗保险经办机构。但也有观点认为，目前的大病医疗保险并没有体现补充医疗保险的自愿性与选择性，如果附加医疗保险基金不能与基本医疗保险基金独立核算，补充医疗保险基金的风险控制能力将会降低，从而难以保证基本医疗保险基金的收支平衡，因此建议由商业机构独立经营管理。无论是由哪个机构进行经办管理，实际保费都要取决于社会保障部门与经办机构对保险标的、费用风险、增长趋势等技术指标的具体界定商讨。为控制管理成本、提高保障效率，目前许多地方仍选择由政府的基本医疗保险经办机构直接管理大病医疗保险基金。
5完善大病医疗保险制度的建议
篇5
一、贫困人口健康脱贫综合医保政策实施成效
（一）政府参保资助，贫困人口全部纳入医疗保障制度范围，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度全覆盖。
（二）实施贫困人口 “三保障一兜底一补充” 综合医保政策，贫困人口就医可享受：基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政兜底351、慢性病补充医保180等补偿政策待遇。
2019年，贫困人口发生补偿10.3万人次，发生医药总费用2.14亿元，总补偿1.87亿元。
其中住院补偿2.5万人次，医药总费用1.8亿元，综合补偿1.54亿元，综合补偿比85.5%。
其中慢性病补偿7.8人次，医药总费用3349.8万元，综合补偿3237万元，综合补偿比96.6%。
健康脱贫兜底“351”累计保障5260人次，累计保障资金575.2万元；慢性病费用补充医疗保障“180”累计保障7.8万人次，累计 “180”补偿费用812.7万元。
（三）2019年大病保险继续加大政策倾斜力度，建档立卡贫困人口大病保险起付线由2万元降至5000元；整体提高贫困人口大病保险报销比例，分段补偿比例由50%-80%提高至60%-90%。2019年，建档立卡贫困人口大病保险补偿 3.1万人次，补偿资金2973.6万元。
（四）城乡居民医疗救助纳入医保“一站式”结算系统，进一步增强医疗救助托底保障能力。2019年，建档立卡贫困人口医疗救助补偿 6.1万人次，救助补偿资金2018.2万元。
（五）完善医保资金支付方式改革，严格执行《2019年度市城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案》、省《健康脱贫综合医疗保障负面清单》和基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录，严格控制定点医疗机构医疗费用不合理增长，减轻个人医疗费用负担。
（六）全面落实贫困人口综合医保“一站式”结算要求，规范贫困人口医药费用结算程序，加强部门间协调配合，强化综合医保资金保障，实现贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政兜底、慢性病补充医保“一站式”结算，为参保患病群众提供优质、便捷、高效的医保经办服务。
二、脱贫攻坚期后健康脱贫综合医保政策接续工作建议
篇6
【关键词】 传统医学；世界；立法；现状
2006年6月12－14日，世界卫生组织(WHO)在瑞士日内瓦召开了“传统医学纳入国家医疗保健体系工作组会议”。会议回顾分析了传统医学或补充与替代医学融入国家医疗保健体系的现状，分享了各国在这方面的经验和信息，讨论将传统医学或补充与替代医学纳入国家医疗保健体系的定义和标准，以及需要采取的关键步骤。共汇集此次会议幻灯片资料19份、调查问卷16份，涉及日本、韩国、泰国、越南、不丹、中国香港特别行政区、阿拉伯联合酋长国、伊朗、沙特阿拉伯、美国、加拿大、巴西、智利、澳大利亚、英国、挪威、瑞典、加纳、马里及非洲地区等18个国家和地区，全面翻译和梳理后，笔者对这些国家和地区的传统医学/补充与替代医学资料进行了汇总分析。
1 立法现状
1.1 医疗立法 1.1.1 草药疗法
10个国家/地区有草药相关立法或制定了管理条例，分别为：加拿大、阿拉伯联合酋长国、澳大利亚、瑞典、泰国、马里、日本、韩国、巴西、中国香港特别行政区。加拿大联邦政府2004年公布了有关天然健康产品的联邦法规，传统医学/补充与替代医学医疗保健的法规由各省制订。美国食品药品管理局(FDA)制定了草药产品法规。马里1994年制定了《传统医学法规》，1995年制定了关于传统医学机构团体及其功能的规定，2002年成立了马里传统医学治疗师及草药医师联盟，并据此做出相关规定。韩国1951年制定了《医疗服务条例》，传统韩医师享有执业资格。
1.1.2 针灸疗法
7个国家/地区有针灸相关立法，分别为：泰国、阿拉伯联合酋长国、澳大利亚、沙特阿拉伯、日本、韩国、中国香港特别行政区。泰国1999年制定了《治疗的技术实践法案》，中医是唯一被泰国卫生部认可的补充与替代医学，而针灸是其中一项。另外，美国FDA制定了针具(设备)法规；加拿大针灸在3个省是合法的；加纳虽然没有针灸立法，但采用WHO相关指南。
1.1.3 顺势疗法
阿拉伯联合酋长国和澳大利亚有顺势疗法相关立法； 美国FDA制定了顺势医学法规；巴西2006年卫生部公布了有关结合与补充医学的政策，顺势疗法、针灸均作为专科发展，并制定了有关管理条例。
1.1.4 整脊疗法
8个国家/地区有整脊疗法相关立法，分别为：美国、加拿大、阿拉伯联合酋长国、澳大利亚、瑞典、沙特阿拉伯、日本、中国香港特别行政区。美国主要通过整脊师执业资格制度管理。加拿大整脊疗法在所有省均获得了合法的地位，每个省都有相关法规。加纳采用WHO相关指南。
另外，智利2005年6月制定了《实施替代医学技术条例》。美国由宗教团体组织对精神心灵疗法做出相关的管理。巴西将顺势疗法、针灸列为专科，卫生部明确表示准备成立国家级的传统或补充与替代医学专家委员会进行管理。挪威2003年12月颁布了《替代疗法营销条例》。
1.2 植物药立法
15个国家/地区对植物药实行国家/地区立法或制定了管理条例，分别为：阿拉伯联合酋长国、加纳、澳大利亚、瑞典、美国、泰国、不丹、马里、加拿大、伊朗、日本、韩国、巴西、中国香港特别行政区、沙特阿拉伯。加纳1992年制定了《食品药品法》，其中包括有植物药的管理规定。澳大利亚1989年制定了《医疗用品法案》，1990年制定了《医疗用品管理条例》，不同州及地区均对药品及毒药立法严格管理植物药。瑞典1993年制定了有关管理条例。美国FDA根据其权利要求分别制定药品管理条例或膳食补充剂管理条例。泰国1967年制定了《药物法案》。不丹1996年制定了《传统医药使用指南》，传统药物尤指植物、矿物及动物药。马里1920年出版第1部《药用处方集(Dominique Traoré)》，1981年成立了马里药业办公室。日本1960年制定了《药事法》，分处方药、非处方药、准药物对药物进行管理，处方药中包含了传统药物。韩国1953年制定了《药事条例》，1994年建立了韩药剂师许可体系。沙特阿拉伯1991年制定了对于草药、健康食品产品的管理条例。加拿大联邦政府2004年1月公布了有关天然健康产品的联邦法规。伊朗1988年以来，国家法律直接提及传统医学，建立健康与医疗教育部负责传统医学的研究、教育和医疗，相继启动了若干项目开发草药与植物药制剂，1981年开展了草药及植物药制剂的生产加工，1996年伊朗健康与医疗教育部成立了药用植物与其产品的专业委员会，制定了伊朗国家的相关产品政策，引导、发展药用植物与草药，1996年由国家专业委员会制定了关于草药产品注册管理政策的文件。
1.3 国家/地区政策
9个国家/地区制定了有关传统医学/补充与替代医学的国家/地区政策，分别为：马里、中国香港特别行政区、巴西、越南、韩国、加纳、澳大利亚、不丹、泰国。加纳1992年制定了《食品药品法》，2004年8月修订了《国家药品政策》，制定了《国家生物安全管理条例》，强调传统医学的研究和发展以及合理使用。澳大利亚医疗用品管理局2001年8月制定《澳大利亚补充医学管理指南》，2005年《澳大利亚政府对补充医学专家委员会建议的响应》。不丹2002年制定了有关国家/地区政策，旨在促进并保持国家/地区特有的“gso-ba- rig-pa”卫生体系。泰国政府在第四次国家/地区经济和社会发展计划(1977－1981年)开始实施关于促进药用植物和草药在初级卫生保健中应用的政策，1993年了《泰国传统医学国家/地区政策和规划》，正式在医疗服务部中建立泰国传统医学研究所，2002年将该研究所归入泰国传统与替代医学发展部(DTAM)，同年，国家/地区补充与替代医学政策，并在DTAM中建立了补充与替代医学部门。马里2005年制定了国家传统医学政策。另外，中国香港特别行政区(1997年)、巴西(2006年)分别制定了传统医学发展政策，越南制定了《2003－2010年传统医学发展战略》，总目标是“继承、保护和发扬传统医学，使之与现代医学结合，营造一个现代的、科学的、国际的和大众的越南医药学”。
1.4 管理部门
12个国家/地区的卫生部中设有传统医学/补充与替代医学管理部门，这些国家和地区分别为：阿拉伯联合酋长国、加纳、澳大利亚、泰国、不丹、马里、加拿大、日本、韩国、越南、中国香港特别行政区、沙特阿拉伯。加纳1991年建立了传统替代医学理事会。澳大利亚1999年建立了“澳大利亚政府卫生保健部-医疗用品管理局-补充医学办公室”。泰国2002年10月依照《体制改革法案(第43条)》成立了传统与替代医学发展部，下设泰国传统医学研究所、补充与替代医学部、东南亚泰-中传统医学研究所、本土医学研究组和秘书处。不丹1967年在卫生部医疗服务部下设传统医学服务研究所。韩国1993年成立了传统医药政策办公室。马里1986年在马里邦贾加拉成立传统医学地区中心，1973年成立了国家药典及传统医学研究所。阿拉伯联合酋长国2001年、加拿大1999年、日本1995年、中国香港特别行政区1997年、沙特阿拉伯1995年在各自卫生管理部门中设立了传统医学/补充与替代医学部门。
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1.5 有关传统医学/补充与替代医学人员管理的立法或管理条例
1.5.1 草药相关人员
7个国家/地区制定有相关立法或管理条例，分别为：阿拉伯联合酋长国、加纳、泰国、马里、日本、韩国、中国香港特别行政区。美国很少有州对草药师发放执业资格证书，目前正在申报《医疗过失条例》。澳大利亚的维多利亚州有关中草药人员管理法律法规，新南威尔士州及西澳州提议立法。
1.5.2 针灸相关人员
8个国家/地区制定了相关立法或管理条例，分别为：泰国、阿拉伯联合酋长国、加纳、沙特阿拉伯、日本、韩国、巴西、中国香港特别行政区。泰国只有通过正式针灸课程培训的有执照的中医医生或西医医生才能从业。澳大利亚维多利亚州制定了有关针灸师的法律法规；新南威尔士州及西澳州提议立法。美国大多数州制定了有关执业针灸师的法规，并正在申报《医疗过失条例》。加拿大个别省制定有执业针灸师相关法规。
1.5.3 顺势疗法相关人员
阿拉伯联合酋长国、加纳、巴西3个国家制定了有关法规，美国有几个州制定了顺势疗法医师执业管理法规，并正在申报《医疗过失条例》。
1.5.4 整脊疗法相关人员
7个国家/地区制定了有关法规，分别为：加拿大、澳大利亚、阿拉伯联合酋长国、加纳、沙特阿拉伯、日本、中国香港特别行政区。加拿大每个省、澳大利亚所有各州都有相关法规。美国各州均已对整脊师制定了执业法规，并正在申报相关的《医疗过失条例》。
1.5.5 精神心灵疗法相关人员
加纳的《新精神卫生法》有相关条例。美国精神心灵疗法通常由宗教团体组织进行一定的管理。挪威2003年6月颁布了《补充与替代医学新法规》，与替代医学疗法有关，2003年12月颁布了《有关从业人员自愿登记注册机制的条例》。不丹由药品管理部门和医疗卫生委员会负责医药及不同疗法的相关法律及法规，制定有各种疗法指南，以保证在医疗实践中的统一性。
1.6 发展计划
8个国家/地区有传统医学/补充与替代医学的计划，分别为：马里、加纳、巴西、澳大利亚、韩国、伊朗、泰国、不丹。加纳制定有2007－2011年国家卫生政策，以“健康创造财富：加纳发展新模式”为主题，重点为卫生、营养、安全水源供应；促进传统医学在保健中的作用；加强突发事件医疗服务及专家医疗服务；制定国家卫生保险制度，提高国家食品及教育缺乏地区的基本医疗保健水平；研究并开发本土药品，与民间组织合作，发展合作伙伴。韩国制定有《韩医药全面发展综合计划(2006－2010)》。不丹1998年制定的国家计划包括：提供传统医学服务、发展人力资源、开发传统医药产品。马里2005年、巴西2006年、泰国1993年各自制定有有关传统医学/补充与替代医学的计划。
2 讨论
近几十年来，传统医学迅速传播，并在发展中国家得到广泛应用，传统医学或补充与替代医学正在逐步或已经被纳入各国国家医疗保健体系。在这一进程中，各国在立法、医疗管理、教育培训、科研及产品生产和管理方面面临着各种具有共性或特性的问题，同时也正在采取相应的对策。虽然越来越多的国家逐步加强了对于传统医学的规范化与法制化管理，但缺乏相应的法制管理仍是目前传统医学发展所面临的重要挑战，世界范围内的传统医学管理工作仍有待加强，使传统医学能够为保障人类健康更好地发挥作用。加强与各国就传统医学立法和管理进行交流，可以了解和掌握各国对传统医学的管理规定，从而在我国与之交流时能够采取主动，其他国家在传统医学立法管理方面的经验教训也可引为借鉴，促进我国中医药工作的发展。如泰国政府将传统保健按摩、草药蒸汽浴等保健方法作为向民众普遍提供的医疗卫生服务项目进行管理，较之多数国家医疗卫生服务管理限于传统药物疗法、针灸疗法等内容，对传统医药医疗卫生服务模式、管理范畴等提出了新的议题。
篇7
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
篇8
俾斯麦混合型模式:这一模式主要是社会医疗保险和商业保险共同存在。在很多国家，社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业健康保险通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。这种模式的代表国家是法国、德国、澳大利亚和日本等。在补充健康保险中，往往采取对封顶线以上补偿给予继续保险支付办法，此类保险有多种形式，有商业保险形式，也有通过总工会大病保险形式等。另外，在商业保险中，往往有对社会医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障，例如，视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。补偿水平因国家不同而不同，也因不同保险福利包不同而不同。可以看出，私人保险模式为广大居民提供基本健康保障，是美国的主流医疗保障制度;贝弗里奇公众模式主要是国家卫生服务模式;而俾斯麦混合模式结合了社会医疗保险和商业保险。补充健康保险为居民提供在公共保险基础上的补充保险，减轻了看病费用负担;商业健康保险则在封顶线以上部分支付和社保覆盖以外项目、补贴住院费用等方面满足本国居民多样化的医疗保障需求中发挥了积极作用。
国内社会医疗保险和商业医疗保险现状分析
社会医疗保险一般分为社会医疗救助、国家卫生服务保障、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保障制度等五种模式。我国现行的医疗保障体系呈现出多层次的特征。其中，社会医疗保险起基本保障作用，由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三部分组成。由于我国目前还处在社会主义初级阶段，受经济条件的制约基本医疗保险只能做到“低水平、广覆盖”。作为社会医疗保险的补充，商业健康保险的目的是为了满足居民多层次医疗保障的需求，主要是对基本医疗保险覆盖范围之外的补充保障，是人们提高医疗保障的重要途径。我国商业保险的发展正处于初级阶段，存在不少问题:相关法律、法规不完善;政策扶持力度不够;市场竞争激烈;风险管理的能力、风险管控的手段等都相对较低［3］;专业化管理水平低;“供求矛盾”与“市场潜力与市场风险矛盾”的存在。一方面健康险的发展市场空间巨大，而保险公司相关业务却发展缓慢;另一方面社会公众需求迫切，难以得到满足。这些均使得目前的商业医疗保险不能满足各阶层人士不断提高的医疗保障需求。
上海市医疗服务提供者、患者、支付者三方分析
医疗服务支付方(保险机构)、医疗服务提供方(医疗机构)和被保险方(患者)构成了医疗服务的三方，其中保险公司为患者提供保险产品及理赔服务，医疗机构为患者提供医疗或健康服务，而保险公司和医疗机构相互合作，保障了患者的健康并解决了支付问题。
上海市有近100家中外保险和服务公司，较知名的约有30家，包括国际保险公司、国内健康保险公司、第三方服务公司(TPA)［4］和保险援救公司。它们的服务及运作各有特色:国际保险公司商业运作经验丰富、产品齐全、海外购买人数多，但受政策影响未能大举进入中国市场;国内健康保险公司发展迅速、网络齐全，但产品单一、有些受医保用药等多重限制;TPA公司在国际国内保险公司发展均受限的情况下在保险公司与医疗机构之间架起了很好的桥梁。其服务周到、理赔便捷、24h热线、医疗护送、签证协助等，但公司规模偏小、业务种类不多;国际救援公司以紧急援救为特色，拥有专业的航空和旅行专家，能够安排相关医疗的地面或空中转运，但费用昂贵。
上海市可提供高端医疗或特需服务的医疗机构约有80家，但能够与商业医疗保险公司合作提供免现金直接理赔服务并为境内外人士提供高端医疗服务的医疗机构约为30家，包括中外合资合作医疗机构及一部分综合性医院特需医疗服务，如华山国际医疗、市一、和睦家医院和百汇医疗集团等。其布局由市场因素决定，基本满足上海市场的涉外高端医疗需求。但目前公立三甲医院国际医疗服务发展还存在一定的困境，受到国内医改政策影响，未来发展前景不明朗;医务人员个人发展受限如职称晋升等，后备人才不足，医疗服务、文化背景有差异;与国际保险公司建立直付困难，尤其是公立医院没有保险专业团队，资金结算存在风险。
高端商业保险购买方主要由长期居住上海的境外雇员及家属，短期商务人士及游客和境内高端人群所组成。不同的文化背景导致其对医院的选择也存在一定的差异。如:外籍患者倾向于外资诊所;华裔及港澳台患者倾向于去综合性医院;重症及疑难病例选择三甲医院等。购买的保险也主要是患者在本国购买或中国境内购买。对于医疗机构的信息来源主要通过保险公司、领馆、公司和亲友推荐，广告等，但仍存在信息渠道不畅通、对购买高端商业保险认识不足或有疑虑等问题。由于上述原因，上海的商业健康保险仍处于一个相对滞后的状态。
高端医疗服务和商业健康保险合作案例分析
华山医院国际医疗中心是沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，集门急诊、住院、出诊、疫苗接种、健康体检、灾难救援、医疗保障、国际转运、教育培训和科研为一体的多元化医疗服务体。至今已为来自世界100多个国家和地区累计40余万人次提供不同需求的医疗服务，境外人士达75%。自上世纪90年代初率先与商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，保险收入占医疗总收入从最初仅为5%，以后逐年增多，截至2010年已达到35．9%。中心举办了四届“高端医疗服务与建设”国际研讨会，发起筹建上海市医学会涉外医疗研究会，为整合上海涉外医疗资源、推动上海现代医疗服务业的发展作出积极贡献。是美国、英国、德国等10国领事馆、国际国内商业保险公司和跨国企业的指定医疗单位。
加强上海医疗保障体系，促进商业健康保险发展相关政策建议
根据国际商业健康保险不同模式分析并结合上海实际，提出建立上海商业健康保险新模式，即按医疗服务的不同需求，采用多种类型保险制度互补结合，既保障基本医疗，同时尽可能满足不同层次人群对医疗服务的需求(图1)。在满足基本医疗的同时大力发展高端特需医疗服务。医疗服务按大的框架分为基本医疗服务和高端医疗服务两部分。基本医疗服务由公立医院及部分私立医院提供;高端医疗服务目前主要由部分公立医院的涉外和特需医疗部门、中外合资医院和诊所等提供。建立多种类型医疗保险制度互补结合，保证医疗保障体系的可持续发展。基本医疗保险:即现有的城保、镇保和新农合等。由政府承担，通过多种形式筹措资金，强调全覆盖，体现公平性。基本医疗保险+补充保险相结合:对封顶线以上部分，宜引入补充保险，可以由政府推动或结合商业等各种形式的补充医疗保险产品。以享受基本医疗服务的人群作为受益方，提高该人群的支付能力。补充保险可以由个人或结合集体共同出资购买，其费用低、受益面广，解决了部分“看病贵”的问题，是对广大人民群众基本医疗保险的一种补充保障;另外，作为购买基本医疗服务的资金扩充，大大增加了商业保险公司基本医疗保险产品市场的基数，降低了其健康险的运营风险，亦有利于商业健康险公司的发展。基本医疗保险+高端商业医疗保险相结合:采用分类支付的办法，对于有高端医疗服务需求的人群首先就其基本医疗服务范畴由基本医疗保险负担，而超出基本医疗服务的特殊服务需求，由商业保险公司根据市场需求和政策导向设计多层次、个性化的健康保险产品作为高端医疗保险产品来提供，包括市场上存在的涉外高端医疗、特需医疗和高端体检等。可由个人或单位集体共同购买，从而使基本医疗保险和商业医疗保险顺利接轨，满足多层次人群的医疗服务需求。
针对商业保险需求，政府应制定和完善相应的商业医疗保险法律法规，给予税收优惠和政策倾斜，大力开发和开放商业健康保险市场，降低准入门槛，积极鼓励国内知名保险公司及各种中小保险公司加入到健康保险的经营和管理中;有序引入管理经验丰富的海外健康保险公司和TPA公司;解决医院参与医疗保险经营管理和保险公司开办医院或收购医院的合法性［5］;适时建设商业医疗保险统一结算平台。
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【关键词】医疗保障体系 社会医疗保险 商业医疗保险
在构建我国医疗保障体系过程中，国家在政策上鼓励企业（或单位）和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗险。十七大报告指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决议》中也提出“……超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。可见，由政府主管的基本社会保险制度为商业保险留下了发挥作用的空间，商业保险确实可成为社会保险的有力补充。
一、多层次医疗保障体系中商业医疗险存在的问题
社会医疗险是基础，提供法定的“基本医疗保险”，商业医疗险是重要组成部分，提供补充配套服务，两者优势互补，缺一不可，但应该看到我国商业医疗保险发展仍然存在许多问题。
1、覆盖面比较窄、覆盖人数不够广
商业医疗保险还不能满足多数人的需要，不能满足最需要保险的人或患者购买保险。现行的商业医疗保险范围较小，一般只对指定范围内的几种疾病或一种疾病的住院费用给予一定金额的补偿，要求参保人必须未患有界定范围内的疾病，否则不接受参保。并且，对参保所能享受医疗保险待遇的时间间隔有严格的限制。虽然商业医疗保险覆盖率有所提高，但是，相对于广大的医疗保险市场的需求来说，还非常不够。
2、社会对商业医疗保险的需求量大，而市场上的险种少，针对性差 ，保障功能不足
现阶段，对商业医疗保险的需求主要体现在：社保规定范围之外的特殊检查、病种、治疗及用药的医疗保险；高收入者享受更高档次治疗及服务的医疗保险。而当前，社会对商业医疗保险急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而这些险种只是附加险，随主险开展且以统保形式承保，难以满足人们的需求。医疗保险公司在开发产品的策略上，为了追求赢利目的，存在一定程度的短期行为。
3、财税政策对商业医疗保险的支持力度不够
财税问题是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。长期以来，商业医疗保险仅仅作为一种商业活动来看待，缺乏相应的政策支持。财政部为鼓励发展补充医疗保险给予4%的优惠政策。但是，该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性，减少对商业医疗保险产品的消费。
4、赔付率局高不下，管理难度较大，经营管理方法不先进
各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使医疗保险公司的利润微乎其微；保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。另外，在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比率再保险保护等，在我国还鲜为人知。
5、专业人员少，专业知识缺乏
经营医疗保险所面临的风险是很大的，要求从业人员具有核保、理赔、精算、条款设计、费率厘定、业务监督等方面的专业知识，这就需要一批这样的专业人员。但就目前的情况来看，保险公司在这方面专业人才仍是欠缺的。不能有效地面对市场的需求并制定出适合不同阶层的需求。同时由于专业技术人才的缺乏，导致保险公司精算落后，核赔力量薄弱，反欺诈能力差，直接影响到商业医疗险的发展。
二、多层次医疗保障体系中商业医疗险的定位
1、医疗保障体系应以社会医疗险为基础、商业医疗险为补充
十七大报告明确指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。从世界医疗保障的方式来看，社会医疗险和商业医疗险，是世界各国实施医疗保障最重要的两种模式，社会医疗险侧重于体现政府追求“公平”的行为目标，而商业医疗险侧重于体现政府追求“效率”的行为目标。由于我国仍处于社会主义发展的初级阶段，总体社会生产力发展水平不高，个人收入水平低，加之原有福利医疗保障制度的惯性作用，个人自我保障的意识不强，个人医疗保险资金的投入很低，因此，社会医疗保险在很长时间内仍将是我国医疗保障体系的基础，但随着社会经济的发展，以及对自我保障意识的加强，商业医疗保险将成为在更高层次上提高健康保障水平的有益补充形式。
2、商业医疗险在我国医疗保障体系中起着不可缺失的作用
商业医疗保险得到了政府和领导的高度重视。2002年，总理曾经连续两次对商业医疗保险做出重要批示，明确指出“逐步发展商业医疗保险，并把商业医疗保险和社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济，稳定社会”。从目前我国的现实需要来看，由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗险才能减少潜在的风险。商业医疗险对社会医疗险的补充可分为“范围上”的补充和“程度上”的补充两个大的方面。其中，前者是从广度上进行补充，后者是从深度上进行补充。社会医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，保障职工基本医疗需求，从某种意义上说，它更注重全体国民的普遍享受，但不能兼顾到个人对医疗服务需求的具体差异。商业医疗险可以针对社会医疗险的不保项目，如核磁共振、特殊病种等提供服务。总之，商业医疗保险可以提供更高的医疗保障，以满足人们日益增长的医疗需求。可见，商业医疗险在某些方面是可以弥补社会医疗险的不足，进而更加完善我国的医疗保障体系。
三、构建多层次医疗保障体系下加快发展商业医疗险建议
1、要注重开发专业化、个性化的险种，完善产品开发规划
我国由于地区经济水平的发展不平衡导致保险市场发展存在明显的地域性和个体需求上的差异，从广度上看，保险公司应按我国不同地区、不同层次、不同年龄的人群，考虑对医疗保险产品的需求状况等几个方面。借鉴港澳台和东南亚的医疗保险数据，根据我国发展情况加上安全系数，设计出满足不同医疗服务保障水平的险种。同时，保险公司也应该在保险产品开发的深度上下工夫，保险公司应实现一种观念上的转变，即商业医疗保险产品不仅仅是提供发病后的治疗费用，还应该提供发病前的保健预防功能。与其在得病后治疗，不如在事前加强保健、预防，可以创办健康保健杂志，免费赠予被保险人，向他们介绍自我保健知识，或者开通24小时医疗保健咨询热线，并定期请著名医学家通过热线解答被保险人的问题，同时为保额达到一定数量的被保险人进行免费体检，并对那些积极为员工提供预防保健、体育锻炼的参保企业在费率方面给予优惠，这些做法肯定受到被保险人的欢迎，从而更愿意投保该公司产品。事前预防，保健费用一般来说小于发病后的治疗费用，仅从保险公司的支出比较，便可看出其优势，何况对于被保险人来说，这更是一件求之不得的好事，所以保险公司在产品广度上下工夫的同时，更应该注意充分挖掘保险产品的深度，加强配套服务措施的建设。
2、加强商业医疗保险的风险防范工作
我国开办商业医疗保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的措施防范医疗保险中的欺诈行为。承保防线：在投保人尚未正式投保前，组织参加多种法制学习和教育，通过学习法规和规则，使之明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，进行风险选择，并灵活运用体检，增强保费等手段，做好核保工作。期间防线：保险公司应该主动调整工作重心，运用微机管理建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派人员对定点医院的病历、处方等进行必要监督、检查。理赔防线：加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，主动、迅速、准确、合理地做好理赔工作。
3、健全法律，增强财税政策的支持
完善的医疗保障体系必须有发达、健康的商业医疗险作支撑。政府应给予商业医疗保险应有的地位，并以相关法律、法规等形式确定下来，主要是制定有利于商业医疗险发展的财税政策，完善相关的法律法规，明确界定社会医疗险和商业医疗险的业务范围，为商业医疗保险发展营造良好的外部环境。加大政府税收政策支持，不仅能鼓励保险公司积极开展业务，引导更多有条件的个人和企业购买商业医疗保险，迅速推动商业医疗保险的发展，而且通过商业医疗保险更广泛有效地减轻社会医疗保险的压力，从而减轻政府的财政压力，最终实现多赢的发展格局。
4、加大人才的培养力度，满足竞争需要
一支高水平的专业技术队伍是商业医疗保险制度发展与完善的重要保证。医疗是高度专业化的行为，因此从事医疗保险业务的团队应具备比其他保险业务更多的专业知识，例如应具有一定的医疗知识或临床经验，只有这样才能有针对性的开发专业性的险种，才能加强对保险合同和医疗行为的理解和把握。商业医疗保险公司要充分利用各种渠道，加快培养既懂得医学又懂得经济、保险知识的复合型人才，有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗保险专业人员。
5、增强群众对商业医疗险的参保意识，加强宣传
保险公司要抓好宣传工作，扩大舆论影响，充分展示商业医疗保险的特点及其对社会医疗保险的补充作用，增强人们参与商业医疗保险的意识，使个人在力所能及的情况下，积极参加商业医疗保险，提高自我保障水平。保险公司的积极宣传既是国家社会保障制度改革的需要，也是商业保险发展壮大的基础。对个人，购买商业医疗保险可以避免因疾病或意外而无力支付医疗费或因病导致贫困的悲剧，可以提高家庭成员的安全感，使自己享有更高层次的医疗服务待遇；对单位，职工参加商业医疗保险，可以控制医疗费用支出，减轻企业在经济和管理上的负担和压力。但是在我国部分群众已经习惯了以政府承担责任为主的公费医疗和劳保医疗制度，人们在观念上还不能一下子接受商业医疗险的新观念。这就要求媒体、舆论的介入，并加以宣传，使之群众有意识地、自觉地参保。
总之，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度不高，城镇职工主要依靠社会医疗保险，这就为商业医疗保险公司留下了巨大的发展空间。所以，建立完善我国的医疗保障体系是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。
【参考文献】
[1] 梁鸿、赵德余：中国基本医疗保险制度改革解析[J].社会保险制度，2007（5）.
[2] 杨宇霆：医疗保险：中国现状、国际潮流及改革之路[J].金融与保险， 2007（10）.
[3] 朱铭来、丁继红：我国医疗保障制度再构建的经济学分析[J].社会保障制度，2007（2）.
[4] 曹晓兰：现阶段我国商业医疗保险的困境及对策分析[J].金融与保险，2007（10）.
篇10
摘 要 煤炭企业医疗保险已具规模，煤炭企业职工的医疗保险已得到充分保障。但现阶段煤炭企业职工医疗保险管理工作存在一些问题，针对问题提出应加强相关管理工作的建议，以提高煤炭企业职工医疗保险管理水平。
关键词 煤炭企业 医疗保险管理 提高
经过多年的医疗改革和发展，煤炭企业初步形成了以基本医疗保险为主，多种补充医疗保险为辅的医疗保障体系，使职工医疗保险工作走向了规范化、程序化。但由于煤炭企业自身特点，医疗保险管理工作存在一些问题，使得有效性的发挥受到了一定限制，所以针对这些问题应加强企业医疗保险相关管理工作，从而提高煤炭企业职工医疗保险管理水平。
一、煤炭企业职工医疗保险管理工作的重要性
虽然医疗保险工作不是煤炭企业的重点工作，但医疗保险工作与广大职工切身利益息息相关，如果做不好，影响到职工的切身利益，职工就没有好的工作情绪投入到工作中去，就会影响到重点工作。而煤炭行业又是高危行业之一， 相对于其他行业，煤炭行业风险性极高，加上粉尘度高导致矿工发病率高。此外，风湿、腰肌劳损、尘肺病等职业疾病也普遍存在，这就需要在保证安全生产，改善煤炭企业工作环境的同时更应注重企业医疗保险的有效管理，通过加强职工医疗保险管理工作，完善企业职工医疗保险制度，才能保障职工的身体健康，使职工更好地享受生活，解决职工的后顾之忧，而且完善的企业医疗保险制度和有效的管理工作能够获得职工的信任，使职工发挥潜力，安全生产、用心工作，给企业带来更高的收益，保证了企业、职工利益的统一，更好地实现了企业可持续发展。
二、煤炭企业职工医疗保险管理工作存在的问题
（一）负担重，压力大
我国具有丰富的煤炭资源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的开采利用必定要经历开发、兴盛、衰竭、报废、关闭的过程。对于开发兴盛期，煤炭企业的经济效益正处于鼎盛阶段，退休人员少，相对的支出少，企业医疗保险负担也不重；而到了报废阶段，随着开采资源的不断减少，成本也随之增大，退休人员也越来越多，这就加剧了企业医疗保险的负担。在这种背景下煤炭企业医疗保险工作负担较重，增加了企业医疗保险管理工作的压力。
（二）不易管理，难度大
有的煤炭企业规模大，人数多，下属矿区多且分散，并且随着煤炭企业退休职工的增多，退休职工返回故乡或投靠子女，分布全国各地，致使医疗保险工作不易管理，增加了医疗保险管理工作的难度，不利于企业医疗保险工作的顺利开展。
（三）认识不足，重视不够
有些煤炭企业负责人把生产经营、安全生产看作头等大事，对医疗保险管理工作认识不足、重视程度不够，认为企业只要生产效益指标完成好了，就算完成任务。因此，对医疗保险管理工作重视不够，对医保管理人员关心不够，造成管理人员工作热情不高，流动性大，在一定程度上影响了企业医疗保险管理工作的整体水平。
（四）工作量大，影响质量
大部分煤炭企业只配备一名医保管理人员，往往一个人要负责全企业职工的医疗保险管理工作。加上煤炭企业用工制度多样化，职工文化水平差异大，且大部分职工文化素质较低，不能较好地理解企业相关医保政策和信息，所以咨询量大，医保管理人员在完成日常工作的同时还要耐心解答职工所询问的大量问题，大负荷工作不仅造成医保管理人员的工作压力，还影响了工作质量。
（五）补充报销，效率低下
在不断完善企业职工基本医疗保险的基础之上，一些经济效益比较好的煤炭企业，积极开展了企业补充医疗保险。这些企业在职、退休职工每年都能享受企业补充医疗保险的补充报销，报销时间一般在次年中进行集中报销，从收集、计算、审核到发放，大量的医疗费用报销工作增加了医保管理人员的工作负荷。并且，企业的补充医疗保险费用报销大多无专业化的报销平台或软件，采用人工计算，计算繁杂，效率低下。
三、加强煤炭企业职工医疗保险管理工作
针对煤炭企业职工医疗保险管理工作中存在的问题，应从以下几方面加强企业医疗保险管理工作：
（一）煤炭企业负责人要加强注重，配好人员，提高医疗保险管理工作整体水平。负责人在抓好企业生产经营工作的同时，在思想上、管理上要高度重视企业职工的医疗保险管理工作，充分认识医疗保险管理工作的内容、性质和重要性。关心帮助医保管理人员解决存在的问题，合理安排人员、人数，配备懂业务、素质高、有一定计算机操作技能的管理干部从事医保工作，把基层单位的经办人员收归到社保中心集中管理，以协助医保管理人员做好基层管理工作，减轻工作负担，提高工作效率，从根本上稳定医保人员队伍。
（二）煤炭企业医保管理人员要加强培训和服务意识，进而提高工作和服务质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，医保管理人员要时常掌握医保新动向，并与相关医保部门进行业务交流，解读医保政策。企业也应加大对医保人员的教育培训力度，通过培训学习，解决日常工作中的问题。在工作中要牢固树立服务意识，要本着对企业负责、对职工负责的态度，在服务中实施管理，在管理中体现服务。
（三）煤炭企业要运用多种渠道加强医保政策宣传，以利于医保管理工作顺利开展。针对煤炭企业职工分散的特殊性，企业可以通过局域网、宣传栏、班组会、对异地职工邮寄宣传册等多种形式，把医保的政策法规、操作流程等对职工进行宣传，使职工知晓医保政策，了解自己的权利，同时宣传医疗保健和常见病防治知识，减少职业病发生率，提高自身健康和自我保健水平，把职工的健康状况提高到一个新的水平，减轻企业的负担，促进企业健康发展。
（四）煤炭企业要制定合理的补充医疗保险报销方案，提高工作效率。煤炭企业要充分考虑实际经营状况，在自身可以接受的范围内，根据职工以及企业自身的实际情况确定适当的分担比例，简化计算程序，制定合理的企业补充医疗保险报销方案。并应建立专业化的企业内部职工的补充医疗保险费用的报销平台或软件，通过平台导出职工医保信息，计算报销费用，缩短报销时间，不仅提高了报销业务的工作效率和准确程度，而且有效发挥了企业补充医疗保险的作用，进一步提高了企业补充医疗保险的保障性能。
（五）煤炭企业要做好维护广大职工群众的具体利益工作。煤炭企业践行科学发展观、坚持企业全面发展之路，在工作中应该落实好以人为本的发展理念，把广大职工群体的具体利益摆在一切工作的首位。煤炭企业在采取各种措施进一步提高广大职工整体收入水平、整体生活水平之余，还应该继续广开渠道，采取各种措施进一步地加强广大职工养老社会保障体系建设，确实解决好广大职工群众看病就医方面的问题，从而解决好广大群众职工的后顾之忧，使他们能够安心地做好煤炭企业的各项工作。在具体的落实工作中，煤炭企业各级领导，只要条件允许都应该积极地密切关注并认真解决好与广大职工群众具体利益密切相关的困难与问题，从而为广大职工群众的安居乐业创造好良好生活工作条件。
参考文献：
[1] 匡国红.企业补充医疗保险现状分析[J].科学与财富，014（05）.
