病案管理的重要性范文

导语：如何才能写好一篇病案管理的重要性，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词 病历档案 重要性 科学规范化管理

中图分类号：R197.3 文献标识码：A

病历档案是患者入院到出院时病情诊断、治疗、护理和愈后过程中的全部记录，是患者在医院就诊期间形成的全部医疗档案。病历档案在疾病诊断和治疗中具有重要作用，既是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是维护医患权益的法律依据。因此，要加强病历档案管理，强化病历档案的收集、整理、监督和利用，提高病历档案整理的质量。

1 医院病历档案规范化管理的重要意义

（1）病历档案是正确诊断疾病和治疗的重要依据。一份完整的病历可以记载一个病人病情发生、发展、转归和治疗的全过程。完整的病历档案对病人的病情观察和治疗具有正确的指导性，是医务人员诊治疾病水平评估的依据。病历书写是锻炼和培养医生思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路。病历中还记录着各种疑难病症，使资料中蕴藏着丰富的知识与信息。①通过对临床病历回顾，对病历进行分析，借鉴正确治疗方法，挑选有价值的资料进行来总结，提高业务水平。

（2）病历档案是教学和科研最宝贵的资料。病历是一份很好的临床教学和科研素材。通过病例分析、病案讨论可以强化学生对临床理论知识的理解，培养学生理论联系实际的能力，提高学生的临床思维能力，这种能力是培养合格的医学毕业生的重要内容之一。在科研中，通过对临床病历分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的规律。研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，开发新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作，更可有计划地进行一些前瞻性研究，从而提供宝贵的研究资料。②

（3）病历档案是提高医院管理水平的信息库：在医院管理工作中，病历档案是医院最珍贵、最有收藏价值的档案财富。大量的病历资料是医疗业务信息的载体，可以反映出整个医院工作状况、医务人员的业务水平、技术质量和医德医风等方面的管理水平。医院管理者通过病历档案信息资源，扩大服务范围，完善不足之处，监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。因此，切实管好、用好医院病历档案，努力适应医院现代化建设的新形势，对改善医疗服务提高医院管理水平，具有十分重要的作用。

（4）病历档案是处理医疗事故和医疗纠纷的重要法律依据。病历档案的形成以及记录内容，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，使保险公司及被保险人双方利益均得到保证。在某（下转第238页）（上接第236页）些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2 如何对医院病历档案进行科学规范化管理

2.1 完善病历档案管理制度，确定专业的档案管理人员

根据档案工作的基本原则和档案法规，应该把病历档案纳入医院档案的管理体系， 成立专门档案室，档案必须由专业的档案管理人员保管，真正做到统一管理、统一保存、统一利用。管理员应该熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术等，做好监督和检查档案工作，把好病历档案的形成和归档关，要加强对病历档案书写质量的管理，做到病历书写要求真实完整、重点突出，条理清晰、书写整洁，确保病历档案的完整性、准确性和系统性。③

2.2 规范病历档案的整理要求，及时进行归档

整理档案时，应检查病历填写是否符合要求。病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等是否信息完整；住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否依次填写。要求用蓝黑色墨水书写，如血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记；书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。病历中任何内容不允许有涂改。凡是要归档的病历，经专业人员经过认真审核，符合要求后，按顺序排列好，装订成册，放置在各科病历架上，待上级医师审核签字后，根据病历编号顺序统一编制档案登记号，依次排放。

2.3 加强对病历档案的现代技术管理

随着电子计算机和数字化技术的飞速发展，利用计算机技术管理档案已逐渐被各大医院所接受。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。现代信息技术为档案管理工作开辟方便快捷的途径，利用计算机的存储功能可以将各种病案以光盘的形式存储起来，减少库存。建立档案信息网络系统实行网络化管理，对各种病案信息进行加工和整合，从而规范医院电子病案档案。作为病案管理人员要提高自我管理水平，对信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等具有较强的管理能力，真正实现电子病案信息共享和网络化服务。

只有做到资料收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整，才能更好的对病历档案进行科学规范化管理，才能把病历档案管理工作提升到一个新的水平，才能适应现代医疗卫生事业的不断发展。

注释

① 李启旭.浅析病历档案的管理及开发利用[J].管理观察，2011（22）.

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[关键词] 病案质量；医疗管理

[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-098-02

病案是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病案既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料，还是医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据。病案质量的优劣直接反映医务人员的业务素质，同时也反映医院医疗质量和管理水平的高低。如何提高病案质量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、标准化，是卫生行政和医院管理者及临床医务人员应该重视的问题。笔者现就如何加强病案质量管理谈几点看法。

1从领导阶层出发，加强质量教育，增强法治意识,全面强调病案质量的法律重要性

在医疗院长的直接领导以及医务部、信息部、护理部的组织下，由医院的法律顾问向全院广大医务人员定期讲授有关病案在法律方面的知识。定期召开病案管理委员会专门会议，制定病案质量管理中的奖惩制度及具体实施措施，组织医务人员学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病案管理质控规章制度》等有关法律法规，提高医师法律意识，使广大医务人员特别是临床病案书写的医师、护士充分认识到病案是重要的个人法律档案，必须认真负责地对待每份病案。

2健全病案质量管理组织机构

为使病案管理工作规范化，我院成立了医院病案管理委员会，直属院长领导，由业务院长、医务部主任、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病案质量管理的决策，解决病案管理中存在的各种问题。医务部作为执行机构，执行医院病案管理委员会的决定，制定病案质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。

3加强对青年医师的培训，提高对病案书写重要性的认识

病案首页录入质量直接影响统计报表的准确性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。要求各科室组织医务人员进行病案书写规范的学习，加强全院医务人员对病案质量的教育，使全院医务人员充分认识病案书写的重要性；对于那些新进院青年医师进行岗前病案书写培训，每人在医务部、病案室轮训1~2个月，使之熟悉病案的排序、整理、装订、编码、录入、归档，认识到病案的重要性，让他们熟悉病案书写格式和正确的ICD-10诊断名称，了解病案质量评审标准，经考核合格后方能上岗；对进修、实习医生进行岗前教育，强化病历书写规范，结合医院质量管理中病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。

4加强科室的质量管理

各科主任负责全科病案的质量管理并指定质管员一名，科室实行逐级负责、层层把关、严格审查、重点控制的质量管理措施。主任医师和主治医师查房时，除检查病人、检查下级医师工作外，还要检查其书写的病历，每份病历必须有各级医师的检查记录。出院病历经分管床位医师整理后，再由主治及主任医师检查评分、定级、签名以示负责，疑难危重和死亡病案，科室组织讨论，最后交本科室质管员再次审查、评分、定级后才送交病案室。

5加强病案室的质量管理

病案室把抓好病案质量工作作为工作的重点，制定行之有效的管理措施：坚持做到三不收，即无科室主任或主治医师检查签字的病案不收，残缺病案不收，不合格的病案不收，这样做使病案室归档的病案都是质量较好的病案；设专人负责病案质量检查，发现问题及时通知该科室有关人员到病案室修改，使发现的缺点和错误及时得到纠正；出院三日内，病历必须经过质量检查，病案室验收后归档入病案室；病案室每月把所查病案存在的问题，写成书面文字交到医院病案管理委员会，共同研究解决方法和采取相应的措施。

6建立病案质量评价方案，加强质量监控，实施奖罚结合,确保病案质量

加大平时检查力度，由医院病案管理委员会每月不定时检查，检查结果及时公布，分析原因，提出整改措施，制定改进对策，按标准奖罚，以利改进。依照病历质量评分标准，每半年对全院医师书写的病案进行检查评比，对每份病案首页、住院病程记录、护理文件的书写等病案的完整性、准确性、整洁性、及时性等做出质量评分，并将结果通报全院，评比中取成绩位于前十名的医师，给予奖励最终达到提高病案质量的目的。

7提高病案管理人员的业务素质

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单地保管装订，它必须采取一系列科学的方法对病案的各种医疗信息资料进行处理，如收集、整理、质控、分类、登记，进行ICD编码、索引、输入电脑、归档，才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化迈进，病案管理人员必须通过各种形式培训或自学，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验，拓宽知识面，不断提高本专业管理水平、工作能力以及操作技能。

总之，病案信息的社会价值和作用相当程度建立在病案质量的高低上，医师书写的病案资料的真实性、科学性、客观性和标准化，都将直接影响病案质量的好坏，都将使病案信息资源的社会价值逐渐体现出来。多年来，我院通过上述环节的病案质量管理，提高了全体医务人员对病案质量管理的重要性认识，养成良好的病历书写习惯，全面提高了我院的病案质量和医疗质量，产生良好的社会效益和经济效益。

[参考文献]

[1]张敏.谈谈我院加强病案质量管理的做法与体会[J].江苏卫生事业管理，1997,8(3):141.

[2]何剑.强化法律意识 规范病案管理机制[J].中国医药导报，2007，4（14）：160-161．

[3]朱立群.提高病案管理人员素质的新时期需要[J].中国医药导报，2007，4（13）：52-53．

[4]刘同亭,张玉强,王乃新.加强病案质量管理的若干举措[J].中国卫生质量管理，2000,5(1):38-39.

[5]陈洁，田谧，史耀勋. 病案管理中存在的问题及应对策略[J]. 中国医药导报，2007，4（35）：149．

[6]陈银虹.新形势下如何加强病案质量管理[J].中国病案，2004,5(3):21-22.

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【摘要】病历档案是医院统计中重要的信息资源，病案统计工作管理是现代医院信息管理的重要组成部分，在现代医院管理中起着重要作用，对提高医院科学管理水平起着至关重要的作用。它的内涵十分广泛，既包涵了医院经营管理信息、疾病的预防和控制水平、医疗服务质量的监督和评价指标，同时也包涵了临床医疗服务水平、教学质量和科研管理等多个方面的信息。因此，在现代医院管理体系中，如何加强病案统计信息一体化管理，对提高全院的医疗管理服务水平，更好地引进和开展高新技术，不断提高医疗服务质量具有十分重要的意义。本文从病案统计一体化管理的重要性和现实意义以及目前病案统计一体化管理存在问题方面入手，探析病案统计一体化管理策略和未来发展趋势。

【关键词】现代医院管理　病案统计一体化管理

病案统计是指在收集、整理有关病案统计信息的基础上，运用统计学原理和方法，反映医院疾病防治工作情况，描述医院医疗活动的内在规律，分析和评价医疗服务质量和效益，指出医疗服务工作存在的问题并提出改进措施，同时也为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，提高医院宏观管理水平提供科学的依据［1］。医院通过建立病案信息网络，可全方位调控医院的各项工作，提高医院质量管理水平，充分显示统计信息工作的特殊位置。

一、　病案统计一体化管理的重要性和现实意义

病案首页是体现医院医疗服务质量和科学管理水平的重要依据，是评价医疗工作质量的基础资料，也是进行病案统计分析和监测的依据。随着计算机技术在病案管理及统计工作中的广泛应用，传统的病案管理工作重心已经从病案编目、医疗统计等方面向提高病案服务与利用的功能转变。数字化病案管理信息系统能实现病案管理工作过程中诸多部门的数据共享、提高病案管理与医疗统计一体化程度。在电子病案实现之前，数字化病案管理是解决当前病案资料在保存与利用、信息安全、数据共享等诸多方面问题的一种实用、有效的管理方式［2］。

二、　病案统计一体化管理存在问题

1.　病案首页填写不规范

医院医疗统计指标大部分来源于病案首页，病案首页数据录入不准确，出现错录、漏录等情况，致使病案不能准确统计和归类，严重影响到医疗统计信息的准确性。一是出院诊断中主要诊断与次要诊断次序不明；二是治疗效果填报不准确；三是医院感染项目遗漏；四是对手术治疗等操作项目掌握不明；五是对病人疾病诊断与确诊概念模糊，这些人为因素造成了医疗统计的误差。

2.　病案统计基础建设有待加强

随着现代化建设的发展，各级医院对统计信息的需求不断提高，而一些医院统计管理工作和信息化相对滞后，统计管理制度不健全，原始资料积极不足、记录和统计台帐不清，出现数出无据、统计数据时效性差、质量低等问题。而基层医院统计人员缺乏工作责任感，对病案统计工作重要性认识不足，统计知识落后，管理不科学，技术手段低，无法适应现代化医院管理需要。因此要大力加强医院病案统计信息管理工作，建立统一管理规范，制定统一标准，不断提高病案统计管理水平。

3.　统计人员素质不高

医疗病案统计工作是一个专门学科，统计人员应熟练掌握综合信息，归纳总结医院各科室工作特点和医疗任务完成情况，并对未来发展做出科学预测，并对全院医疗、教学、科研管理工作进行监测、控制。一些医院缺乏病案统计专门人才，也没有专门统计机构，限制了病案统计工作的发展，专题调查和数据分折工作更难开始，无法实现统计信息多源化和资料共享的目标。

三、　病案统计一体化管理策略

1.　加强医务人员对病案管理工作重要性的认识，明白病案的法律作用和对个人的保护意义。组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和国际疾病分类知识，从而明确病案首页填写规范，保证医疗统计数据有效真实。

2.　提高病案统计人员整体素质，认真掌握国际疾病分类标准和原则，对各种诊断和编码熟练掌握，从而保证录入数据准确真实，为医疗统计工作信息化打好基础。

3.　建立健全病案统计管理各项制度措施，加强监督，提高全体医务工作者对统计工作的重要性的认识。协助和配合统计人员做好定期检查、评价、数据整理和质量分析等项工作。对经常出现的错录、漏录数据情况进行严格把关，保证病案统计数据真实可靠。

4.　建立病案统计一体化管理体系，有条件的医院应实现计算网络覆盖，启动电子病案，实现全院信息和资源共享，以满足医院管理需要的各种综合报表需求，提高统计工作量自动化水平，提升医院现代化管理水平。

5.　加强病案统计人员管理培训工作，按编制配备专职统计人员，使他们安心从事医疗统计工作，以以满足现代医疗卫生统计事业发展的需求。经常开展病案首页填写规范培训讲座活动，提高微机应用管理水平，提高病案统计一化管理水平。

四、　进行病案统计一体化管理未来发展趋势

随着我国经济建设的高速发展，卫生体制改革不断走向深入，病案统计工作也开始步走上科学信息化发展轨道，医疗信息系统（HIS）使病案统计实现了一体化管理，既减轻了劳动强度，简化了工作流程，使资源共享，又满足了医院管理及临床医疗、科研、教学的需要［3］。高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用也将更为广泛。病案首页、病案管理回收程序，包括病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等都将实现计算机一体化管理，这对进一步规范病案科学管理，提高病案利用率将提供更为科学系统的保障［4］。随着医疗服务质量的不断提升，医疗病案数量也在成几何倍数增加，传统的人工管理模式已不能适应现代化医院发展的需要，因此计算机化病案示踪系统将统一管理门诊病案，它利用先进的条型码技术，把门诊病案进行分门别类，管理将更为规范、严格，也更为科学。同时电子病案也会取传统纸质病案，减轻了医务人员劳动，使他们能把更多的精力投入到提高业务技术和医疗水平上来。

参考文献

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【关键词】病案统计；医院管理；价值

1病案统计在医院管理中的作用

1.1为临床管理和科研教学服务

病案统计是由相关医疗人员记录的患者疾病变化情况和诊疗情况的基础文件，该文件是在临床诊疗过程中形成的，所以能够充分反映出医院的临床诊疗工作开展情况，通过对其的统计和有效分析，医院的管理人员能够了解各个临床科室的工作情况，这样在后期的临床管理工作中，管理人员就能够为每个科室制定出更加量化的工作指标，促进临床诊疗管理工作的有效开展[1]。通过对病案的统计和分析，相关工作人员能够从中分析出各个疾病的特征和变化情况，这能够为疾病的研究和临床诊疗研究提供重要的依据。

1.2为医院经营管理提供服务

通过对病案的统计和分析，医院管理人员能够从中了解医院的经营和管理情况，了解医院各个科室的服务质量和医院的整体医疗水平，尤其是通过信息数据的分析，能够获取病人的来源，借助信息技术和数字化技术，管理人员能够准确了解医院的整体竞争力和综合经营情况，使得医院的管理呈现出了数字化的特征，这为医院经营管理策略的调整提供了依据。

1.3为医疗监督评估提供依据

在医院的管理工作中，医疗监督评估工作是十分重要的，通过该工作能够对每个医疗人员的工作能力进行评估，而该评估工作的开展，需要对医疗人员的临床诊疗信息进行统计和分析，这就是病案统计工作的主要内容[2]。所以病案统计能够为医疗监督和评估提供依据，科学评价医疗人员的工作，减少医疗纠纷。

1.4转变服务理念

医院通过病案统计工作，能够了解各个科室以及医疗人员的医疗水平，同时还能够了解患者对医疗服务的满意度，所以将其作为依据，医院能够了解服务工作中存在的不足，帮助医疗人员转变服务理念，在对病案信息进行分析的过程中提高服务质量。

2病案统计在医院管理中的应用

2.1加强对病案统计的重视

在医院的管理工作中，要求管理人员在工作的过程中，必须要加强对病案统计的重视，充分认识病案统计工作的重要性，认识到其对医院管理的重要性，从而加强病案信息的收集和整理，扩大病案信息的来源，进行多层次全方位的信息收集和利用，为医院的经营、决策和管理提供完整的信息，促进医院管理水平的提高。

2.2加大投入

医院病案统计工作需要对病案信息进行整理和分析，这需要有相关的硬件设备和软件系统作为扶持，所以医院必须要加强病案统计信息管理的投入，对硬件设备进行更新，建设专门的病案统计信息系统，各个科室和医务人员都需要将病案信息提交到该系统中，由系统对信息进行分析，建立起医院病案信息资料库，方便管理人员随时进行病案信息的查阅和调用，为医院的领导决策和管理提供依据，也方便医疗监督评估工作的开展[3]。

2.3提高统计人员素质

医院的病案统计是一项十分专业的工作，该过程中需要有专业的统计人员开展信息数据的收集和统计，所以医院必须要配备专业的病案，统计人员开展该工作，要求工作人员必须要具备专业的统计学知识，并在医院内部设立专门的病案统计室，由该机构开展病案统计工作。另外，医院在经营和管理的过程中，还需要随时提高统计人员的素质，定期组织统计人员进行专业培训，提高其专业技能水平和业务能力，增强其病案统计服务意识，加强对病案信息的收集和统计，提高病案信息的利用率，为医院的管理和服务提供便利。

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[论文关键词]病案管理重要性问题建议

[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

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【关键词】 精神科；病案管理

【中图分类号】 R-1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0677-01

我院是精神科专科医院,因精神病人的特殊性,既往求医的病人少,没有人要求复印病案;而近年由于国家对精神卫生的重视,对弱势群体的关注,越来越多的精神病人被送入医院。精神病是特殊病种,基本上所有的精神病人都能成为低保对象被救助,很多精神病人需要进行劳动能力等级鉴定,办理病退,极少数需要进行司法鉴定。近两年来医院复印病案的人越来越多,病案管理工作中的问题逐渐凸显。首先体现在住院病人基本信息的采集。

病案,首要的是有一个识别标志,即病案号,是识别病人的唯一标识,收集病人身份证明材料及分派病案号是对每位住院或就诊病人做的第一份工作,也是以后获得恰当的病人身份证明材料的唯一途径,是平凡、精细、重要的环节管理。

1存在问题

1.1病案号不连续,漏号现象严重

由于精神病人的特殊性,常需反复住院,甚至一年数次。病人难以管理,家属送患者来院时,一般都是急送入病室,无法做到按常规挂号,看门诊。住院登记处人员根本来不及问,直接将已有住院病案号的住院病案首页递给家属,家属带入病室,医师经询问,发现患者已住院多次,遂将住院病案首页收入办公桌,再用无病案号的首页填上既往病案号,新病案号就被弃之不用了;或者直接将新病案号划掉,填上既往病案号,导致漏号现象非常严重,给人一种管理不严谨的印象。

1.2同一病人有多个病案号

精神病人根本不能保管既往病历,家属亦很难保管,即使保管了也很难带来,以至再次或多次入院时基本不能提供以往门诊病历。有时送病人来院的家属发生变化,根本不知道患者住院多少次,或者曾经有没有住过,使住院医师无所适从。很多年轻患者的家属由于患者婚嫁则有时故意隐瞒病史,不承认曾经患过病住过院。加上个别不负责任的医师认为精神病人反正就这么回事,懒得去病案室借阅以往病案,就用患者刚办好住院手续的新病案号。以上是导致同一病人有多个病案号的主要原因。

1.3姓名不一致

同一患者姓名不同, 经常出现病案室要求患者来找主管医师证明,或者找派出所开具证明。

2姓名、年龄不一致的原因

2.1在录入过程中,经常是因为同音(谐音),而出现姓名误差,有的甚至相差很远。部分家属文化水平低,方言重,不能讲清楚,也不能写下来,导致医师无可奈何,造成录入错误。

2.2有个别家属弄虚作假,假报他人的姓名等,骗取医疗保险机构的赔付。

2.3个别病人由于病态思维,不断变换着姓名。

2.4个别医师态度不严谨,只重视医疗信息,不重视社会学信息,认为不影响治疗,不认真采集,不核实,甚至在患者或家属提出要求时,医师仍无所谓,不更改不修正。有的医师则书写过于潦草,字迹难以辨认。弄清楚患者姓名,需要查看三测单、护理记录、住院证等多个项目。

2.5年龄不一致

患者方面, 农村患者家属讲的多是虚岁,有的家属不知道患者具体出生年月日。医师方面,部分人觉得出生年月日与病情治疗没有关系,根本就没有询问,在患者出院时随意编一个出生年月日填在病案首页上。导致同一患者有多个不同的出生年月日,年龄误差甚大等现象。

3病案首页中出现空缺的项目

3.1身份证号基本空缺

这是病案管理中的难点问题,也是解决上述问题的关键。虽然这是一项很有意义的内容,可以避免有的病人为报销费用或逃脱责任而填写他人名字、单位、地址,防止因此可能带来的医疗纠纷;虽然保险机构明确规定患者要带身份证,医院和医师必须核对才能办理入院手续,但在我院根本无法做到。由于精神病人的特殊性,来院的患者基本不带身份证,也不能提供身份证号。

3.2职业、籍贯、婚姻

同一病人不同的病案有不同的职业、籍贯、婚姻,甚至同一份病案中医护记录不一致。曾经有一份在架病案很典型,医师的记录是：年龄36岁,职业农民,籍贯邵阳,护士的记录是：年龄35岁,职业工人,籍贯双峰,医护的解释是各自询问的家属不同。

这些问题虽然在整体上对治疗没有影响,但是不符合《病历书写基本规范》和《住院病案书写质量评估标准》,造成信息不全、信息中断、信息丢失或不准确, 有损于医院管理的严谨性和科学性,不便于病案管理工作人员的录入统计、临床医务人员的病案借阅、出院病人的病案复印以及保险机构的付费。究其原因,首先与精神病人的特殊性有关,但是最主要的还在于有些医务人员目前仍对病案的重要作用认识不足,法律意识淡薄,缺乏“以病人为中心”的服务理念,责任心差,不能耐心细致采集病史,以至出现这些低级错误,影响病人复印病案、报销费用,产生医患矛盾。精神病人及其家庭是是弱势群体,作为精神科医务工作者更能深切体会,更应该关心他们,不仅治好他们的病,还要为他们复印病案减少麻烦,为他们报销费用扫除障碍,树立主动为患者服务的观念,与病人或家属耐心细致沟通,为病人服务的同时也为自己服务,方便自己借阅,减少医疗纠纷,树立良好形象。

最后医院对病案管理要重视。虽然精神科医疗风险相对较小,医疗纠纷也相应减少,但是绝不能轻视病案质量,放松病案管理。

4改进办法

4.1领导要把病案管理放在议事日程上来,制定标准,完善制度,协调各部门、各环节之间的关系,改进病案工作流程,在全院建立网络联系,动员全员参与病案质量管理,规定各部门各环节的职责。

4.2加强医务人员的培训,不断强化医务人员的法律意识。精神障碍是司法量刑的重要依据,信息误差必将影响案件的处理,必须要让每一位医务人员知道病案的重要性和病案管理的重要性。

4.3加大处罚力度,将处罚制度落实。“莫以善小而不为, 莫以恶小而为之”,“患生于所忽,祸起于细微”。如果一人犯规不处罚,就会有更多的人违反规则制度。

4.4开展公众就医知识宣传教育。医院可组织编写相关材料,利用墙报、讲座、小册子等多种宣传形式进行广泛详细的告知,强调携带相关证件如身份证、医保手册、医保卡、农村合作医疗证等的重要性,提倡病人住院实名制。

参考文献

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【关键词】疗养；病案管理；措施；方法

随着卫生保健体系及医疗保健制度的改革[1]，医疗市场的格局发生了巨大变化，医患关系成为一种极为复杂又棘手的关系，如何在新形势下做好病案管理工作已成为病案工作者的一个新的研究课题。疗养院的医疗模式在市场经济下已发生较大变化，因此对疗养病案管理也提出了更高的要求。

1了解疗养病案的特殊性，认识加强管理的现实意义

疗养院的病案管理与其他普通医疗机构的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表现在：疗养病案同是医院医疗技术管理质量的信息之源，是质量证据，是医院服务过程与结果的记录，是理赔、诉讼的法律依据。其特殊性是：一方面疗养院病人大多为慢性病康复期病员，疗养院不同于综合医院，它分科不细，病种繁多，疗养员入出院周转快，一般情况下疗养结束后疗养员回到外地，病案查阅不是太多或者很少，在院疗养期间急诊与抢救的次数发生较少，平时显不出病案管理的重要性，这种情况下往往疏忽其重要性；而另一方面，因为来院疗养的疗养员身份均为相当级别的离退休老干部和在职重要人物，一旦发生问题，其病案的关键性作用又十分突显，使疗养院的病案管理处于十分矛盾的状态，即平时看不出重要，但重要起来比综合治疗医院还重要。1999年一位厅级老干部在院疗养期间突发急症，虽然院组织各方面力量抢救，但最终没有保住性命，其间的多方面矛盾曾令医院十分被动，幸好找到多年前原始病案，与现时抢救病案作为依据，使医院避免了一次巨大的损失。此后，疗养院医疗管理层清楚地认识到医疗纠纷给疗养院带来的社会、经济、技术等效益的负面影响不亚于综合医院。疗养员在院疗养期间院方责任重大，容不得半点疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，还是长远大计，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作为抓质量的重要环节不可忽视。笔者为病案管理人员，以此事作为契机，加紧呼吁，多次努力，终使病案管理工作被提上议事日程，病案管理质量得到大力推进，按照《加强病案管理的实施方案》，病案管理的系统化、规范化工作得到了进一步加强，笔者在制订策略与具体管理中深切认识到疗养院不仅不能淡化病案管理，反倒应该格外加强，哪怕是具体到每个字都不能随便掉以轻心。

2纳入院综合档案管理，可有效促进病案管理

一般而言，大多数人对疗养院的病案信息资源的价值认识明显不足，缺乏强化病案管理的动力和紧迫感，认为一般情况下，病案作用无非就是备忘、备查、医生写论文时借用，因而病案管理一向不被人关注，往往是多数情况束之高阁，无人问津，随便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在医务科，病案由护理人员兼管，2000年以后，院成立综合档案室，及时将病案纳入档案综合管理，按照档案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院专门档案管理系统，每年3月份之前由医务科收集装订完毕后移交档案室，强化了病案作为档案是历史查考与法律效用的凭据意识，确立了病案作为疗养院专项档案的首要地位，每年将档案年检与升级作为考核病案最重要的业务接受检查考核，这无疑大大促进了病案管理工作。

3制订院病案管理条例，落实各项管理制度

通过院综合档案室管理人员与医务科病案管理人员的配合协作，为更好地做好院病案管理工作，共同制订了院《病案管理条例》，院开展达标升级等活动时，将病案工作纳入其中，在学习档案法的同时，组织全院医务工作者一起学习院病案管理条例，强化学习病案管理的基本知识，结合疗养院的现实状况，对涉及病案管理的各环节人员重点强化档案意识，从法律高度来认识加强病案管理的意义。强调病案质量的好坏直接影响到医院的医疗质量，也涉及到医院的整体档案质量，更是涉及处理医患纠纷，影响疗养院效益的大事。

在院病案管理条例条款下，需制订具体的病历制度[2]，如借阅制度、复印制度、病历书写制度，人手一册等，利于检查、对照，有章可循，保证全院的病案正常运行。同时健全各种病案管理的具体台帐，如姓名索引、出入院登记、病历书写甲级率、日报表制度等，各项制度保证落实。

4建立病案管理组织，实施四级质量监控

在医务科设立专人或兼管负责，按照上级要求正规管理病案，收集、整理、装订、按序归档病案，完成基础台帐，检查病历质量，同时成立病案委员会[2]，成员应由分管医疗院长、医疗科室负责人、医务科负责人及病案管理人员、综合档案室管理人员共同组成。其职责是：在院长的领导下，负责全院的病案管理工作，组织各种形式的病历检查，并与奖惩挂钩，做到奖罚分明，定期举办培训班，组织规范化培训，不断提高病历书写质量，通报病历质量情况，并及时向临床医生反馈，分析存在问题及时整改。在此需强调为什么要有综合档案室管理人员参加，是因为大多数医院的病案工作人员都是护理人员兼职，未经过档案方面的专门训练，不懂档案的规范与标准。有综合档案室人员参加，可发挥指导、监督作用。

四级监控网络包括四级管理。一级管理：由病房的主治医师、主任医师、护士长和科室负责人完成，按照“江苏省病历书写规范”的要求，检查运行中的现病历质量，做到层层把关。二级管理：由病案室（没有病案室的是医务科），把好终末病历的质量关，并将检查情况及时反馈到科室和具体操作的医生，使他们能够在允许的时间内进行纠正和修补。三级管理：由病案委员会完成，定期抽查全院病案，包括运行中的现病历和终末病历，按“省规范”评定，甲级率应>85%。四级管理：是综合档案室的接收检查，主要是头一年的病历，按照档案管理要求，不符合档案管理要求的可退回医务科（或病案室），如不耐久字迹、装订不规范、使用电脑书写病历的核心项目不完整等。

5依据疗养情况不同，抓好收集与整理的关键环节

病案资料的收集必须着眼于全院各医疗科室形成的全部资料，疗养院的病历主要分为疾病康复类和短期疗养类，其保管期限分别为30年和10年。病案管理人员应主动了解医疗科室工作内容与形成病案的种类，根据病案资料形成的不同特点，在收集上采取不同的办法，对短期疗养的病历（往往都是健康疗养），可在一个月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而马虎处理；对疾病康复病历则严格由病区护士长收集，他人不得随意乱翻，24 h后收集完毕，即送往病案室（或医务科）。在整理上按保管期限分别整理排序，及时做好病案资料内容的核对，病案资料的分类，编制病案资料的页号与目录等。病案委员会应对病案资料的整理装订情况每月进行一次检查，保证病案资料整理质量。

6加强病案的开发利用，发挥病案的技术效用与社会效益

病案室必须牢固树立为临床医学、科研工作发展需要服务的思想。尽管疗养病历在急救方面检索的机率不高，但随着现代医学的发展，需要利用病案深入研究病症的发生、演变和转化，疗养与保健同样需要利用病案作为各种诊疗技术的机理和实际效果的研究。加强病案利用工作，不仅对医疗、科技、管理水平等具有反馈和推动作用，而且能够为疗养单位的改革、发展和领导决策提供各种参考和依据。因此病案工作者要主动开发病案的利用[3]，积极面向临床一线，转变传统利用观念，改革传统利用方式，变被动服务为主动服务。如偏瘫康复技术的研究与高血压病症的预防等研究，都是疗养医学极为重要的研究课题，病案的利用率相当高。

综上所述，疗养医疗机构的病案管理不仅不能忽视，更应适应市场需要。突出新时期特点的重要工作内容，不仅是疗养院质量信息之源，更是反映疗养服务过程与结果的见证记录，特别是涉及重要人物的救治情况。疗养病案对疗养医学的发展研究有着极其重要的作用，因此疗养病案管理尤需重视，并应根据疗养实际情况不断加强并完善。

参考文献

1徐泽吟.新形势下加强病案的管理工作.中国疗养医学，2006，15(3)：191

2张文军.开发病案信息资源的思考.档案与建设，2004，21(2)：57

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精细化管理是全新的一种管理理念，如今被广泛运用并且给多个行业带来了良好的管理效果。医院内部的病案是患者医疗就诊过程中极其重要的资料，是对患者病程和医疗行为的真实记录，是回顾病情的关键信息，同时也是医院教学、科研等工作的重要资源和参考资料。本文主要针对医院病案管理中存在的不足，研究精细化管理在医院病案管理中的应用，旨在提高医院管理病案资源的水平，推进医院的可持续发展。

关键词：

病案管理；精细化管理；应用探讨

医院病案是医生诊治患者过程的客观记录，具有极高的科学性和真实性，它完整记录了患者诊疗的效果、治疗经过、疾病发展的过程等各个方面，也是医院进行各项工作的基础，是医院宝贵的文化资源。随着现代医疗卫生的不断进步发展，医疗技术的不断提高，医疗有关的法律制度也得到逐步完善，而病案在医院司法取证、纠纷理赔、医疗管理等方面起着至关重要的作用。精细化管理实际上是文化管理，最早在发达国家管理企业时被提出，是推进行业由粗放式生产模式转变成精细化运作的一个管理方式，可以有效提升企业的生产效率与管理效率。医院必须在充分了解当前病案工作现状的基础上，了解存在的病案管理问题，并且分析产生问题的原因，改进病案管理方式，逐步提高管理病案的规范化水平，才能加入市场激烈竞争，应用精细化管理模式不断提高医院综合实力。

一、医院病案管理中的问题

1.病案管理人员业务素质较低。

现代医院的管理当中，有很多人员均是其他专业改行后才从事病案管理工作。虽然这部分病案管理工作者具备一些临床和护理方面的专业理论知识，但是掌握的知识面还是比较狭窄，有的学历偏低，没有接受过完整的档案管理知识培训，更不具有档案管理的实际技能。另一方面，随着国内农村合作医疗体制的不断完善，住院看病的人数不断增多，所以病例数量也相应增加。各个医疗部门和机构又比较忽视档案管理工作，医院档案管理工作者薪水不高，工作任务十分繁重，很少病案人员能有进修和培训的机会，评定职称难度比较大，些都造成了病案管理人员工作积极性不高，在岗位工作的时间也不稳定，因此会对医院病案学科的发展不利。

2.医院管理人员不够重视档案病案管理。

现今大部分医院的领导和有关管理者不够重视医院的病案工作，没有认识到病案管理工作对医院发展的作用，只是将医院经营当做核心，对医院信息化建设支出比较多，而没有投入病案的管理，这就导致了病案的管理缺乏科学合理性。医院的信息化建设，实际上需要依靠具有连续性和完整性的病案资源作为基础，病案的开发利用促进着医院的良好发展。医院领导等对医院病案的重视程度对医院病案的发展具有决定性的影响，如果不够重视医院病案的管理工作，医院病案的管理水平就会长期得不到提升。

3.病案管理制度不完善。

因为医院病案管理的规范制度不健全，各个科室医生也不够重视，没有提高对病案管理工作重要性的认识，也没有采用科学合理化的手段管理病案。医院中存在着归档不及时，医务人员借出长期不还的现象，造成了不能及时提供病案给需要的科室和部门，影响了病案的开发利用。

4.病案管理条件落后。

医院领导过于重视医院的财务状况，对病案管理的投入资金不足，没有改进病案室的环境条件。目前有很大部分医院的病案室还是旧居民房和地下室等，办公、阅览和存储等工作都是集中在病案室里进行。病案室空间小，环境差，没有必要的防潮、防火等基本安全设施，有很多病案已经产生霉变。计算机技术在病案管理工作中应用的不够全面，一些打印机、复印机等基础设备数量少，缺乏可识别条形码技术和先进的存储硬件。

二、精细化管理在病案管理中的应用

1.健全病案精细化管理体制。

建立比较完善的病案精细化管理体制，是开展医院病案管理工作的基础保障，依靠制度来约束工作人员的行为。首先要做的是确定好各个科室部门和病案室人员负责的工作内容，保障全部出院病案的整理、装订、归档等工作。病案管理者应该熟练掌握国际疾病分类、手术分类的编码方法，提升编码水平，并且及时将病案首页录入病案管理系统，便于对各种病案的查询、借阅等管理工作。其次，要健全每项工作规范和工作流程，包括有病案岗位责任制度、病案服务制度、病案保存制度、病案流通制度、病案归档流程等，落实好病案精细化管理的工作。最后，应该保证每份病案的每个流程均有专人检查和管理，最好是实行病案室责任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人员负责管理几个科室，病案的各项工作均是由其负责。除此之外，病案的外调工作也需要有专业人员负责，一定要根据病案相关制度规范来管理，减少和避免病案在流通过程中发生丢失和损坏等不良事件。

2.精细化的病案质量管理。

要做到医院病案质量的精细化管理，就必须健全病案三级质量管理体系，有针对性地制定检查病案质量的标准，然后在此基础上开展对病案质量控制管理的工作。质控中的第一级是临床医生，科室临床医生应该严格遵守病案书写规范，提高病案书写质量，积极承担有关的工作职责，提高遵守病案质量制度的意识。质控组织的第二级是科主任和护士长，科主任和护士长要积极履行自身的管理职责，完善科室相关病案质控制度，科室可以让一位临床医生和护理人员相互合作，组成病案质量监控小组，负责本科室的病案管理工作，认真监督指导科室内病案完成的情况和病案书写的规范。病案质控组织的第三级是医院病案管理部门，即病案室和医务科，这些病案管理部门要定期抽查科室病案的质量，监督临床医生的病案书写规范程度。

3.精细化的病案安全管理。

病案安全性管理是进行病案管理工作的基础，在病案受到损坏或者是遗失的情况下，就不能够给医院各个部门提供需要的信息和资料，为法律案件等提供对应的真实依据，所以加强病案安全精细化工作的重要性不言而喻。首先，应该提高对档案室的精细化管理质量，要配齐各种防护设施和设备，并且派专业人员维修和管理，定期维护和检查这些防护设备的参数。其次，要加强病案流通管理，最好是能够建立病案借阅警告系统，当病案借阅时间达到上限时就会发出相应地警告，病案管理工作人员还应坚持每天对病案进行检索，及时发现没有在规定时间归还病案的情况，立即联系病案借阅人，告知其主动归还。病案管理人员在进行病案交接工作时，应该使用计算机进行登记，确保病案交接环节不会出现差错，编制病案差错定位系统，在病案遗失的情况下，就可以确定统一批次所交接的病案号码。

4.精细化的病案管理环节。

目前医院档案管理人员在录入病案首页的过程中容易出现错误，进而显著降低了病案本该具有的真实性与可靠性，在实际中大大影响了病案的使用效率，也在一定程度上相应增加了一些医疗纠纷事件。面对这种问题，各级医院应该应用精细化环节管理策略，不断对病案初检、录入、扫描、归档、质量检查等各个环节进行规范和统一。比如，应该严格遵守“三日归档”的制度原则，保证借阅人员能够及时归还病案。要严格把关归档病案是否存在不完整的情况，仔细检查病案是否缺页以及错打、各级医生是否全部完成了签字、医嘱执行是否漏签、病案首页书写是够完整等，及时地发现存在的错误，并且及时解决这些病案问题，提醒科室医生以后避免发生这些经常犯的错误，让临床医生严格遵守病案书写制度。

综上所述，医院在新时期下加强对病案精细化管理，在提升医院管理质量和医疗服务水平上发挥着重要的作用。医院病案管理人员应该严格遵守病案精细化管理制度，真正落实病案精细化管理工作，制定多种有效管理策略，注重病案管理体制、病案安全、病案质量和环节等方面的精细化管理，提高医院档案管理的标准化水平，从而为医院病案管理水平的提升提供良好的保障，让病案能够更好地服务医院以及社会，发挥病案的最大价值。

作者：赵跃玲 单位：株洲市中心医院

参考文献：

[1]梁喜.运用精细化管理模式提高医院病案管理的应用研究[J].中国医学创新,2015,09:103-105.

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[关键词] 医院；病案管理；现状；发展趋势

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0165-02

医院病案管理是医院工作的重要内容，也是医院信息管理的基础。病案管理是反映医院医疗质量的组成部分，目前随着科技的发展，病案管理越来受到医院的重视，病案管理的水平也是反映一个医院医疗质量水平的重要部分，同时也体现了医务工作者的业务水平，目前我国医院病案管理的发展速度较其他医疗技术的发展缓慢，加速和优化病案管理才能为医院快速的发展提供服务。本文中笔者就医院病案管理的现状与发展趋势进行了探讨，现总结分析如下：

1 病案管理的概述

1.1 病案管理的定义

病案管理狭义的概念是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序[1]。广义的概念是指卫生信息管理，不仅包括对病案物理性质的机械性管理，而且还包括对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，向使用人员提供信息服务。

1.2 病案管理的内容

病案是医院教学、科研以及治疗的重要数据来源，其向医务工作者提供了关于患者准确可靠的疾病信息，为教学和科研提供了重要的临床依据[2]。病案管理的内容主要包括：患者姓名索引管理、病案首页管理、病案的追踪、病案的借阅、病案质量控制和患者随诊管理。其中包含了患者的基本信息，患者病情的具体信息和治疗具体信息。

2 病案管理的制度

2.1 病案的日常管理

病案的日常管理主要包括收集、整理并编号医院日常的病历资料，应于患者出院后3 d内将患者病例资料全部回收至病案管理室，并进行登记、编号，由病案管理员认真核对病案的录入，并按照本院的规定制定相应的表格。

2.2 病案的保管与供应

病案入档后要对病案进行统一编号管理，对临床、科研及教学的借阅要做好相应的记录，保证病案的供应和回收。做好病案书写质量的检查，不断提高医院病案的管理质量，按照医院病案管理条例严格执行病案的借阅和保管工作。

3 病案管理的现状

目前我国病案的管理发展较为缓慢，大多数医院的病案管理主要以对病案进行编号上架管理为主，而在基层医院甚至存在着分类后捆绑保存的情况[3]。进行病案查阅室时费时、费力，有时为了寻找一份病历而花费相当长的时间，且其储存的要求较高，对存贮室的湿度和环境均有要求，一旦发生火灾或者鼠虫啃咬病案将遭到严重损毁。随着科技的发展，目前很多医院实行了病案的计算机管理，但是目前计算机管理系统还不完善，相应的计算机病案管理法律体系也未完善，病案的真实性无法完全确定，且一旦计算机出现故障，可造成数据和资料的严重损毁，如何形成一种完善的计算机病案管理体系尚在探索中。目前许多医院的病案管理工作忽略了病案质量的管理，对病案的利用也相对于局限。

4 病案管理面临的挑战

以往业界内忽略了医院病案管理的重要性，且对病案的利用较差，随着我国医疗体制的改革和社会的发展，医务人员和患者对病案的关注度越来越高，我国医疗保险、社会保险市场近年来飞速发展，病案是享受医疗保险的重要证明，病案的利用效率大大提高，典型病案被广泛应用到科研、教学和社会中，因而对病案的管理工作提出了更高的要求。

随着我国经济和科研的发展，我国的医疗卫生服务行业也得到了飞速的发展，医学模式也由原来简单的生物模式向生物-社会心理多元化模式转变[4]，人们的观念随之也发生了巨大的变化，患者对自身健康状态和自我保护意识大大增强，这就要求病案管理服务也要发生相应的变化，从以往单一的为本院医护人员提供信息转变为作为社会资源共享。

目前我国医院病案的管理已经从简单的信息管理逐步走向现代化管理，医院管理的信息必须保证其有效性和正确性，病案作为一个患者的最基础、最完全的疾病、治疗信息，起着非常重要的作用，从一份病案中可以体现全面的信息，为同种疾病的治疗提供了参考，为教学、科研和医疗卫生事业的发展提供了重要的信息基础。传统的病案管理忽略了病案治疗的管理，使得病案的利用价值大大降低，由于传统的储存方法导致大量病案遭到损坏，许多有用的信息得不到充分的利用。为了适应目前医院的飞速发展，病案管理的信息化得到越来越多人的重视。

5 病案管理的发展趋势

5.1 完善病案管理的教育

目前提高病案管理的治疗已经得到广大医学工作者的广泛认同，提高病案管理水平的重点是培养相关病案管理的人才，目前我国医学教育中尚无病案管理这学科，病案管理是一门综合性的学科[5]，其对所学人员的医学、计算机科学、统计学、信息学以及管理学等多门学科知识的要求较高，这些学科与病案管理工作有着密切的关系，应该针对病案管理的要求制定相关的课程，纳入到医学生的课程中，培养一支科学态度严谨、学术水平高、工作态度好的优秀的病案管理人才队伍，减小我国与西方发达国家病案管理水平的差距，适应并促进我国医疗卫生事业的发展。目前我国病案管理的人才尚处于缺乏阶段，病案管理人员的水平与素质不高，仅仅依靠医院自行培训来提高自身的水平。

5.2 未来病案管理为医院、教学和科研提供服务

病案管理与临床、教学和科研有着广泛的联系[6]，一份好的病案可为临床、科研和教学提供有力的信息基础，也是临床经验的体现。近年随着医院的发展，许多医院提倡医院的分级管理，加大医院各个环节的管理力度和质量，促进医院的发展。病案质量的管理是促进医院发展的基础措施之一，病案数据库中的内容非常丰富，病案可为医院、临床等提供大量的重要信息，可直接体现一个医院的管理水平，以及各科室的医务人员的水平和医院的发展[7]。

随着我国医疗卫生事业的发展，以及医疗卫生机构的不断改革，医疗费用的增长成为全社会关注的焦点，保证医院的经济发展和医疗费用的过度增长是目前亟待解决的问题，病案信息可体现医院的经济收入，通过对医院病案的系统分析，找到合理的解决办法，以促进医院的发展；同时可以通过病案的质量了解一个科室人员的水平和医院的总体水平，为医院的人力资源规划提供参考，并促进医务人员的工作质量的提高。

5.3 病案管理的计算机化管理

随着科技的发展，近年来计算机技术被应用到病案的管理中，病案首页是整个病案的概括具有统计和检索价值[8]，在医院统计工作与科研工作中起很大的作用，通过计算机系统进行病案管理方便、快捷，在许多大医院中被广泛应用，电子病案还可以节省储存空间，还可以通过多媒体、网络技术进行查阅。

总之，随着科技的发展和患者及其家属对病案的重视，病案的应用范围也将越来越大，加强医院病案的管理显得尤为重要。

[参考文献]

[1] 曹荣桂. 医院管理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：31-32.

[2] 杨丹芬. 病案管理与医院管理的关系[J]. 中华实用医药杂志，2004：4（24）：130-131.

[3] 张勇. 基层医院病案管理存在的问题分析与改进措施[J]. 中国病案，2008，9（10）：3-4.

[4] 朱爱霞. 浅析病案管理现代化[J]. 南京医科大学学报（社会科学版），2002，7（2）：153-154.

[5] 彭新兰，杨普霞，杨哲. 医院病案管理工作的发展趋势[J]. 河南医药信息，2002，10（4）：60.

[6] 何梅. 病案管理的发展趋势[J]. 中国病案，2010，5（11）：5-6.

[7] 孙永明，闵彤. 论病案管理与医疗业务的关系[J]. 甘肃科技，2003，19（10）：154.

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摘 要 目的：探讨强化病案管理人员的法律意识对提高病案书写质量的重要性。方法：对病案中的法律作用和有关规定以及法律对病案的有关要求进行了分析与总结。结果：通过加强病案人员的法律意识，使病案书写质量得到了提高，自觉维护了病案的原始性、真实性和可靠性。结论：不断加强医护人员的法律责任意识和病案书写的重要性，可有效防范和减少医疗纠纷的发生。

关键词 病案质量 法律意识 医疗纠纷

病案是医疗档案的重要组成部分，它不仅记载着病人住院期间整个病情变化和治疗及护理的详细过程，而且在当前医疗纠纷、诉讼中所起的法律作用日趋明显，其法律作用已越来越受到人们的重视。如何学会利用法律保护医护人员的利益和病人的利益，这是当前病案管理人员探讨和研究的新课题。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是决定公民民事权利的证据；②是判断某些患者具有民事行为能力的一个重要依据，如是否有精神病、有无家族遗传史、既往史等；③是处理意外事故、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要依据。

病案在医疗纠纷中的作用：在发生医疗纠纷时，病案资料立即具有证据法上的“证据材料属性”。病案不仅是保存患者诊治过程的资料，更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案又是重要的法律依据［1］。医护人员在患者医疗过程中，由于存在诊疗水平、责任心、临床经验等差异，会发生患者对医疗不满而引发纠纷的事件，但为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯，在进行医疗纠纷调查和事故鉴定时，病案是证明医疗机构正当行使权利和无违反医疗操作规程的重要证据，是医疗事故责任划分的法律依据。

病案的法律监督与保障作用：随着人们对法律意识的不断增强和病案管理工作的有法可依，它不仅使医护人员提高了对病案重要性的认识，自觉维护了病案的原始性，而且使病案管理在法律的监督下，更加科学化和规范化，有效防范了个别医护人员为保护自身利益，擅自对病案进行改、删、增等行为，从而使病案资料更具真实性和可靠性，保障了医疗纠纷的正确处理。

法律对病案的相关规定和要求

由于病案的重要法律作用，法律对病案也有一定的要求和规定。《广东省病历书写规范》［2］要求入院记录必须由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完成；急诊术后入院需即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成；转入记录在转入后24小时内完成等。我国《医疗事故处理条例》［3］规定：医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病案资料，但因抢救危急患者，未能及时书写病案的，有关医护人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。同时还规定了严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料，而且患者有权复印或者复制其门诊病案及卫生行政部门规定的其他病案资料。如发生医疗事故时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见及病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。从这些法律条例可以看出，保证病案资料的及时、准确及完整，是每个医护人员必须严肃面对的环节。

病案管理中存在的问题

目前病案管理中普遍存在的问题：首页缺填项目多、未按统一规格书写、字迹不清、页面不洁、医生签名无法辨认、没有明确诊断、诊断错误或主次排列顺序不正确、病程记录书写潦草、医学用语不规范、出院记录和手术记录不及时完成、无上级医师查房记录、手术记录没有手术者签名、特殊检查治疗有时缺病人或家属签名等等。其分析原因主要为：①各级医师对病案质量重要性认识不到位，存在着急于完成书写的现象；②未摆正病案质量与医疗质量的关系，以为只要在治疗上不出问题，病历写好写坏没多大关系；③对病案的法律责任意识薄弱。以上这些都是病案管理中常见的问题，也是病案质量难以提高的原因。

强化医护人员对病案的法律责任意识

随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键。医护人员要用法律条例来规范自己的职业行为与道德行为，不断提高遵纪守法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。

提高病案管理人员的法律意识

病案管理人员应及时回收出院或死亡病历，按《广东省病历书写规范》中的规定，病区各医生应在患者出院或死亡后3天内完成病历资料的书写及收集与整理，并于72小时内回收到病案室。同时要认真做好相关登记及核对工作，防止因疏忽大意或责任心不强而造成病案错误归档和丢失。要严格执行病案借阅制度，对借出病案一律使用示综卡。对司法机关、保险公司、病人及家属等要求查阅或复印病历有关资料的，要求出示有效身份证明，并做好登记工作，在双方均在场情况下给予复印规定的相关病历资料。

加强病案管理，提高病案书写质量

加强病案管理和提高病案书写质量是一件极其重要的工作，因此我们要把病案的书写质量当作医疗质量考核的一项重要指标来抓，不断提高各级医护人员认真书写病历的法律意识。要根据医院的实际情况，建立多级病案质控网，定期组织专家对病历进行抽查或评比，对存在的问题要及时进行分析和改进。对一些典型、疑难、少见的病例应进行综合分析和探讨，避免因措辞、用词不当而引发医疗纠纷，力争使病案适应法律，也体现出病案在法律中的重要性。

综上所述，病案管理是全面医疗质量管理的基础，所以应抓好病案在形成过程中的质量，对病案进行科学管理和质量监控，并做到各项记录及时准确、项目齐全、真实可靠，以达到规范化、制度化和标准化，这对于防范医疗纠纷，更好地保护医患双方的权益，构建和谐医患关系具有深远的意义。

参考文献

1 王丽.新形势下医院病案质量与法律关系的辩证思考［J］.中国病案,2011,12（2）:60.