补充医疗保险规定范文

导语：如何才能写好一篇补充医疗保险规定，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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第二条本办法适用于本市基本医疗保险统筹区域内已参加城镇职工基本医疗保险或住院和特殊门诊医疗保险（以下统称基本医疗保险）的单位及人员（不含享受公务员医疗补助的人员，下同）。

第三条补充医疗保险制度与基本医疗保险制度相衔接。用人单位、个体经济组织或灵活就业人员在参加基本医疗保险的基础上，可以以自愿为原则参加补充医疗保险。

第四条用人单位或个体经济组织（以下统称参保单位）参加补充医疗保险，应当以全体在职人员为整体参保；灵活就业人员可以个人身份参加补充医疗保险。参保单位或灵活就业人员应当按月足额缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费的缴费标准，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.5%。参保单位或灵活就业人员按照参加社会保险的规定办理补充医疗保险的参保、停保和人员变更手续。

第五条参保单位的补充医疗保险费可以由单位负担，也可以经参保单位与本单位职工签订集体合同，约定单位和个人共同分担比例；补充医疗保险费由参保单位统一缴交，属于个人负担的部分，由参保单位代收代缴。灵活就业人员的补充医疗保险费由个人缴交。

第六条足额缴纳补充医疗保险费的参保人员，在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇。

在一个社会保险年度内，参保人员按以下规定享受补充医疗保险待遇：

（一）参保人员从缴费的次月开始因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

（二）参保人员停止缴纳补充医疗保险费的，从次月起停止享受补充医疗保险待遇；补缴欠费后，补付基本医疗保险待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇。

第七条从本办法实施之日起，已参加本市城镇职工基本医疗保险并符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员（不含享受公务员医疗补助的人员），可按本办法第六条的规定享受补充医疗保险待遇，所需费用从本市重大疾病医疗补助金中列支。按月缴纳过渡性基本医疗保险金的退休人员，因欠费停止基本医疗保险待遇的，同时停止补充医疗保险待遇；补缴欠费后，补付基本医疗保险待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇。

第八条补充医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定。

第九条补充医疗保险费的结算、支付办法及就医管理按**市基本医疗保险的有关规定执行。

第十条补充医疗保险缴费及待遇标准的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据补充医疗保险资金收支节余情况确定，报市人民政府批准后执行。

第十一条用人单位可以根据经济承受能力建立门诊医疗补助制度，以减轻本单位在职人员及退休人员的门诊医疗费用负担。用人单位的门诊医疗补助办法应当报市劳动和社会保障局及上级主管部门备案。

第十二条单位和个人缴纳的补充医疗保险费由地税部门负责征收，及时缴入社会保障基金财政专户。补充医疗保险费一经缴纳，不予退还。

第十三条补充医疗保险金纳入财政专户，与重大疾病医疗补助金统筹使用，统一管理。实行收支两条线管理，任何单位和个人不得挪用。

企业或自收自支事业单位缴纳的补充医疗保险费和建立门诊医疗补助的费用（以下统称“补充医疗保险经费”），在本单位上年度工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本；财政核补事业单位的补充医疗保险经费，由单位自筹解决，在本单位上年度工资总额4%以内部分，从事业支出或经营支出的社会保障费中列支，如财务处理与税收规定不一致的，按税法规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

第十四条市劳动保障行政部门负责本办法的组织实施。市、区社会保险经办机构负责具体办理补充医疗保险事务。

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    为了保障破产企业实行社会化管理退休人员的基本医疗，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），结合我市实际情况，现就其参加基本医疗保险有关问题通知如下：

    一、破产企业实行社会化管理的退休人员，应当按照基本医疗保险有关规定参加基本医疗保险和大额医疗互助，享受相应的医疗保险待遇。

    二、破产企业退休人员，累计缴费年限男不满25年、女不满20年的，应当按照基本医疗保险规定由个人一次性补足应缴费用后方可享受相应的医疗保险待遇。

    因企业破产而提前退休的人员，累计缴费年限男不满25年、女不满20年的，补缴费用时提前退休年限对应的企业缴费部分，由破产企业补缴。

    三、为了减轻破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险后个人医疗费用负担，按以下办法为其建立补充医疗保险制度：

    （一）预提补充医疗保险资金。以企业破产上一年本市职工平均工资的6%为基数，按破产企业实有退休人员数以及全部退休人员实际年龄距本市居民平均期望寿命的年限进行预提。企业预提的补充医疗保险资金应当一次性足额缴纳到所在区、县的社会保险基金管理中心，区县按照规定时间上缴到市社会保险基金管理中心，并纳入市社保财政专户管理。

    补充医疗保险资金从企业破产财产变现收入或土地使用权转让所得中预提。国有破产企业，预提资金不足部分由同级财政补足。

    （二）补充医疗保险资金的使用。基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以下的部分）由个人负担的医疗费用，补充医疗保险资金支付50%；大额医疗互助资金支付范围内（不含门诊1500元以下的部分）由个人负担的医疗费用，补充医疗保险资金支付60%.四、破产企业退休人员，在移交社会化管理前由单位办理参加基本医疗保险手续，移交后由户口所在街道社会保障事务所负责日常管理工作，如汇总退休人员医疗费用并到区县医疗保险经办机构办理审核结算手续等。

    五、外商投资企业中方退休人员参加基本医疗保险后，除享受基本医疗保险和大额医疗互助待遇外，享受本企业的补充医疗保险待遇。

    外商投资企业也可参照破产企业实行社会化管理退休人员补充医疗保险的标准预提费用并一次性足额缴纳到所在区、县社会保险基金管理中心后，对其退休人员的补充医疗保险实行社会化管理。

    六、已经实行社会化管理的退休人员，应按市里的统一部署，在规定时间内到街道社会保障事务所办理参加基本医疗保险的有关手续，并从次月开始享受基本医疗保险、大额医疗互助和补充医疗保险的相关待遇。

    七、本文件自2002年5月1日起执行，以往与本文件规定不一致的，以本文件规定为准。

                                                                  北京市劳动和社会保障局

                                                                        北京市财政局

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关键词：社会保险；补充医疗保险；医疗保障体系；保险机构

社会的进步、生产的发展必然离不开医疗保险，医疗保险制度的建立和完善是促进社会的进步和生产发展重要保证。医疗保险的存在免去了劳动者的后顾之忧，能够使其安心工作生活，进而提高劳动生产效率，促进生产的发展；同时也保证了劳动者的身体、心理健康，使劳动力正常再生产得到保证。同样，补充医疗保险在日常工作生活中也发挥着举足轻重的作用。目前，我国医疗保险结构不太完善，医疗保险发展困难重重，大力推进发展补充医疗保险，具有重要的现实意义。

一、补充医疗保险的概念及其种类

（一）补充医疗保险的概念

我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面很窄，农村人口尚在覆盖范围之外。在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念，基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，它是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分。

（二）补充医疗保险的种类

补充医疗保险有以下几种方式：（1）企业补充医疗保险。（2）大额医疗费救助。（3）个人账户过渡性补助。（4）公务员医疗补助。（5）商业医疗保险。

与基本医疗保险相比，补充医疗保险不经过国家立法强制实施，而是由用人单位和个人来自愿参加的。基本医疗保险与补充医疗保险并不重叠冲突，而是互为补充，不可相互替代，其最终目的都是为了给职工提供医疗保障服务，进而起到稳定社会、促进发展的作用。

二、补充医疗保险在我国社会保险体系中的发展状况

第一，补充医疗保障体系框架架构实现基本构成，补充医疗保险在中心大城市发展较快，基本框架基本覆盖二线城市，企业和个人投保积极性很高。但是，在农村的医疗保障水平偏低，加上我国的补充医疗保险发展比较落后，农村在补充医疗保险方面存在着主要问题，补充医疗保险保障的发展水平慢慢要适应社会发展的水平，实现社会主义特色补充医疗保险体系。

第二，补充医疗保险成效初步显现。相比之下，新农合融资不到八百亿，支出不到四百亿，受益人大概是4亿左右，新农合的参保人大概是8.5亿左右，平均以后就会发现，新农合人均一年受益是100多块钱，靠国家举办的医疗保险去治疗大病、特种病是不现实的，况且也不符合保险中的关于报销的相关规定，那么靠的是补充保险这条途径，自补充医疗保险发展以来，无论是融资还是支出受益还是在大病、特种病医疗报销上都取得了显著成效。

第三，补充医疗保险社会化管理服务体系的逐步建立，伴随着基本医疗保险改革的推进，各个省市地区也都相应建立了补充医疗保险经办机构，充实了经办人员管理队伍，并且大部分地区建立了补充医疗保险信息系统，从而实现信息共享和联网结算。补充医疗保险的发展在一定程度上得到了国家和地方政府的有力支持。北京市基本医疗保险规定68号令“第四十一条 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。”另外财税〔2009〕27号，“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”

三、补充医疗保险在我国发展过程中存在的问题

第一，社会弱势群体得不到更好的保障。由于经济发展产生收入差异，我们国家在补充医疗保险的城镇方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等发达的城市做得比较好，其他城市做得也不太好。在农村可以说补充保险基本是零，农村现在虽然有一些少量的商业医疗保险，但是可供选择的也是非常少的。我们国家的保险密度是人均1.5个保单，农村几乎是零，甚至是可以忽略不计的。补充医疗保险毕竟是商业保险，农民要买商业保险的经济能力、消费能力还存在一定的差距，国外解决这个问题的办法和目前我们国内一些大中城市解决的办法就是建立补充医疗保险，补充医疗保险急需大力发展，农村“大病致贫”、“大病返贫”得不到有效解决。

第二，对于控制医疗费用来说对全球都是个棘手的问题，对各国保险公司而言都是一个挑战。补充医疗保险与补充养老保险相比，医疗保险费用控制做起来比较难，利润率比较低，商业保险机构的积极性不大，导致补充医疗保险的第二支柱难以发展起来。

第三，道德风险难以控制服务水平参差不齐保险操作规范不完善。

四、补充医疗保险发展过程中存在问题的对策

第一，通过建立多层次的医疗保障体系，在满足基本医疗保障基础上提高补充医疗保障水平。开发适应不同需要的多种补充医疗产品，满足不同个人和企业多层次医疗保障需求，利用先进的健康管理技术，提高参加保险人员的就医服务水平，改善参保人员健康状况。

第二，要完善支付结算方式，确保补充医疗保险基金的安全、有效运行。有关方面，给予商业保险机构在做医疗补充保险的时候一些优惠政策，鼓励他们更多地去举办生产、设计，补充医疗保险产品，适应社会的需求这也是商业保险机构的一个新的增长点，既有利于商业保险的发展，又有利于社会的需求，有利于满足农村的医疗补充保险的需求。

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六险一金意思 六险一金比五险一金多一个补充医疗保险。五险一金是指养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险和住房公积金，六险一金是指养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险、补充医疗保险和住房公积金。

六险一金是指哪六险

1、养老保险：全称社会基本养老保险，是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度；

2、医疗保险：一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿；

3、失业保险：是指国家通过立法强制实行的，由用人单位、职工个人缴费及国家财政补贴等渠道筹集资金建立失业保险基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助以保障其基本生活，并通过专业训练、职业介绍等手段为其再就业创造条件的制度；

4、补充医疗保险：是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分；

5、生育保险：生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度；

6、工伤保险：是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

六险一金扣除怎么算

1、首先创建一个六险一金计算表

2、按规定填写相关数据，其中补充医疗保险为额外保险，个人可按意愿参保，公司比例暂定为4%，公积金范围为5%-12%，这里暂定12%；

3、对公司和个人所有的缴纳比例进行求和；

4、总缴费金额=缴费比例*基本工资；

5、点一下回车键就可以获得每个月企业与本人交纳的额度了。

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北京市补充医疗保险的发展状况

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并允许各单位将缴费基数的4%列入成本为职工建立补充医疗保险。回顾北京市补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：

第一阶段：2002年，市场拓荒阶段

北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，为补充医疗保险的经营产生了巨大的市场空间。各大保险公司面临这一新市场，怦然心动，迅速介入该市场。同时，由于《北京市基本医疗保险规定》刚颁布，各单位对补充医疗保险了解不多，通过北京社保局和保险公司的大力宣传，少数效益好的单位开始投保补充医疗保险，各家保险公司在2002年补充医疗保险业务经营效益一般都较好，这主要有以下几个原因：

1、2002年开始开办此业务，各保险公司主要与北京市各城区社保局进行合作，对客户的争取主要是通过城区社保局完成，而较少直接争夺，在一定程度上避免价格战。

2、在这一阶段，由于大客户决策时间较长，承保较少，承保客户多以中小客户为主，承保价格较高。

3、由于从以前的公费医疗体制向社会化管理的方向改革，某些人员出于对未来政策的不明朗而产生囤积药品现象，在一定程度上降低2002年补充医疗保险赔付率。

4、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对补充医疗保险缺乏了解，因此可能出现“患病不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。

5，由于理赔滞后，北京市基本医疗保险从每年的1月1日至12月31日，保险年度和会计年度吻合，大量未决赔款发生在第二年度，导致保险公司在2001年终结算时，账面赔付率较低。

第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段

各保险公司被2002年补充医疗保险良好发展势头所麻痹，大力抢占市场，在这一阶段，主要有以下几个特征：

1、各大保险公司由于2002年经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和人量的未决赔款），纷纷加大对补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈。2002年各公司承保方案保障范围较小，一般只承保起付线以上责任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范围扩大，特别是增加了小额门诊部分的责任，使风险大大增加。

2、一些大企业逐渐加入补充保险。大企业由于自身人数多，公司每年医疗费支出较为稳定，其投保补充医疗保险时多采取竟标形式且对以往医疗费用情况较为了解，而保险公司一方面麻痹于自己的“成功经验”，一方面迫于竞争的需要“血拼价格”，为此付出沉重代价。各大保险公司皆有亏损数百万元的大客户。

3、各大公司由于经营补充医疗保险经验不足，定价欠科学，特别是平均年龄较大的群体，定价明显偏低，造成较大的亏损。

4、由于补充医疗保险大面积开展，被保险人对保险责任和理赔流程逐渐熟悉，出现厂集中就医和不止当行为增多的现象。

5、各大公司为了抢夺市场，纷纷出台对补充医疗保险有利的费用政策，侧重于对、IL务量的考核，而对赔付率考核较少。各公司为了完成任务指标低价承保，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却巨额亏损。

第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段

经过前两个阶段的实践，经营补充医疗保险多年业务的公司进人了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，摒弃劣质客户，更加正确看待规模与效益的关系。但由于补充医疗保险赔付的滞后性，消化补充医疗保险的包袱将至少需要…—至两年时间。但问进，新加入的一些市场主体，又在采用“价格战”形式夺取市场。

北京补充医疗保险市场经历三阶段，保险公司缺乏经营补充医疗保险的经验，摸索着前进，外部环境也不理想，为此付出沉重代价。其中的经验教训值得认真思考。

北京市补充医疗保险大面积亏损的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作为与基本医疗保险完全对接的补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对补充医疗保险赔付情况产生影响。近年来，北京市劳动和社会保障局不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然也提高社保的支付标准，但从整体而言，补充医疗保险的风险逐年加大。

（2）由于北京市的基本医疗保险对于住院发生的医疗费用实行出院社保分割，而对门诊费用则由参保人自己累积，超过起付线（在职2000元、退休1300元）通过单位到社保局进行报销，这导致有大批量的门诊起付线以下的费用和社保分割后的住院、门诊费用到下一年度才到保险公司进行报销，在下一年度发生的赔款占总赔款的比例一般高于30%.在补充医疗保险业务开办初期，由于保险公司对未决赔款估计不足，导致续保保费往往偏低，甚至出现最终赔付率高于100%而在续保时降价的事情。

（3）由于补充医疗保险与社保完全对接，对于既往症、先天性疾病和慢性病等保前疾病都给予报销，所以对于平均年龄较大和退休占比高的群体，保前疾病占总赔款比重较大。

（4）社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。由于补充医疗保险与社保完全对接，且作为第三方，无法对医院进行强有力的监督和管理，对社保的分割单只能照单赔付，加大了经营风险。

2、医院因素

（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。

（2）由于医疗机构处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，自然成为最直接的受害者。

3、参保企业因素

一些客户，特别是一些大客户，往往在承保首年以低于其经验医疗费用找到承保公司，然后通过隐瞒理赔数据等方式，在续保时公开招标，利用市场激烈竞争的情况，以低价格作为其投保的最主要条件。由于保险公司自身经营补充医疗保险经验不足，再加上客户的“道德风险”因素，保险公司为此付出巨大代价。在北京市，每家保险公司都有亏损数百万的大客户。

4、被保险人因素

（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代逐步建立起来的，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。

（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一个看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给补充医疗保险，这对补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。

二、自身因素

1、仓促上马，各方面准备不足

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并制定了补充医疗保险办法。各大保险公司面临这一新的市场，为迅速抢占市场，仓促上马，各方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，国内保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。可以说，没有健康保险的专业电脑系统平台，健康保险的专业化经营无从谈起。

2、保险公司尚未掌握补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理

与其它大多数险种不同，企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括投保人群、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据。保险公司由于经营补充医疗保险的时间短，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率，而同时，对定价影响因子中年龄影响估计不足。在诸多影响定价因素中，年龄是一个非常重要的影响因素，从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，根据对北京某单位的一个分析，可以看出，年龄对索赔金额影响非常大，平均年龄在70岁-80岁的人群每个理赔金额是平均年龄在30岁以下人群的近10倍。保险公司由于经验数据不足，往往低估年龄对定价的影响，导致平均年龄大和退休年龄占比高的群体收费较低，造成各保险公司的重大亏损。

3、“大客户战略”的失误

承保企业补充医疗保险是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。为了争夺或者留住宝贵的客户资源，保险公司不惜一再降低保费，导致恶性竞争。而补充医疗保险市场是一个严重信息不对称市场，大客户对其既往赔付情况相当了解，且其本身议价能力强，保险公司往往处于劣势局面。以某客户为例，在2004年以前，其实行“自保”，每年公司为医疗费支付金额达400多万元，2004年该公司通过竞标投保补充医疗保险，并暗示保险公司只要承保补充医疗保险，其后该公司将选择同一保险公司承保员工补充养老保险，该客户最后承保的价格为300多万元，而该客户2004年度理赔金额达到500多万元，赔付率接近200%，而其暗示的员工补充养老保险至今未有眉目。

4、对补充医疗保险的规律认识不足

由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足。举例说明：由于2002年补充医疗保险赔付情况相当好，各保险公司没有意识到经营补充医疗保险的潜在巨大风险，为了以更好和更灵活的政策应对市场竞争，一些保险公司将一定的定价权限下放到各营业部，营业部门为了完成业务指标，纷纷用足价格下降空间，虽然使业务发展得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价。

5、保险公司的政策对补充医疗保险业务的影响

（1）考核政策的影响。这几年，各公司的补充医疗保险考核政策多有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对利润考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。

（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，各公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，往往降低核保核赔和定价标准，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却大额亏损。

外部环境是一种系统风险。从近期看，保险公司应加强内功修炼。

（一）树立科学发展观

发展补充医疗保险必须要树立科学正确的发展观，要谋求有效益的发展。一方面，要克服以保费论英雄、贪大求快、不顾风险的盲目发展观，旨目上规模，不考虑经济效益；另一方面，也要摒弃过度担心风险，一亏俱停，不问青红皂白、主观臆断的“一刀切”发展观，使业务出现大起大落。考虑到目前中国经营补充医疗保险的外部市场环境不理想，保险公司应以谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展补充医疗保险，而不宜采取激进的发展战略，同时，总公司不给分公司过高的业务压力。

（二）加强对基础数据的分析

补充医疗保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。经营补充医疗保险有一段时间的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持；而对于新公司，应加强对自己数据的整理和分析，并注意收集同业公司的价格信息，而不能靠“拍脑袋”经营补充医疗保险。

（三）加强风险管控

补充医疗保险的风险管控应融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。但最重要应加强承保和理赔的风险管控。

l、对于承保环节，保险公司应实行集中报价，逐单审核，严把人口关，坚决不参与市场恶性竞争。

2、对于理赔环节，保险公司应实行集中理赔，加强对理赔人员的培训，严格执行保险条款及特别约定中对理赔事项的相关规定。

（四）对客户的选择

1、通过对客户资源进行分析，可以将投保补充医疗保险客户分为理性客户，从众客户和不受欢迎客户。理性客户坚持双方互惠互利，本着公平合作，长期双赢的理念来投保补充医疗保险。此类企业要求医疗服务的外包、员工的满意，人力资源管理的便捷和服务的附加值，对价格敏感度差，对服务品质要求高。从众客户通过近几年的保险获得了保障，基本接受补充医疗保险的理念，谈判比较容易接受。但是，由于目前市场竞争激烈，他们将保险公司的赔付率90%左右视为其心理价格，如果保险公司赔付率较低，他们会交涉降价问题，使价格降为其期望区间才可以承保。不受欢迎客户利用了目前市场激烈竞争和保险公司经营不足的现状，四处询价，经常隐瞒其真实历史理赔情况，以低价格作为其投保的最重要条件，较少考虑服务质量。保险公司应尽量选择理性客户，根据客户综合效益适当选择从众客户，远离不受欢迎客户。

2、鉴于目前不利的外部环境和市场竞争情况，保险公司经营补充医疗保险应以平均年龄较小、规模适中的中小客户为主，此类客户议价能力较弱，客户关系维系较容易，容易以较为理想的价格承保。而对大客户、特别是平均年龄较大的企业，由于其议价能力强，多以竞标方式投保，承保价格一般较低，经营风险较大，应谨慎承保。

3、从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，而且老年群体重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群体，现存风险和潜在风险都较大，对于平均年龄较大群体，建议谨慎投保。

（五）建立与赔付率挂钩的销售政策

为鼓励业务员从源头控制投保单位业务质量，积极参与客户的医务管理，保持和提高客户续保价格，充分发挥业务员控制风险的主观能动作用，建议对业务员的风险管控工作给予奖励。对于经过公司审核同意的价格和条件进行承保的补充医疗保险业务，承保后，给予业务员的佣金为该笔业务保费的一定百分比，对于保险年度理赔结束后，赔付率控制在一定范围内的业务，给予业务员一定的奖励。

（六）从承保方案上控制风险

在现行的医疗卫生体制下，容易诱发被保险人发生道德风险，保险公司可以从承保方案设计上控制风险，保险公司应根据客户需求、风险点、年龄分布、行业类别等方面为客户设计保险方案，而不仅仅是根据客户的需求进行报价，如对于平均年龄较大的群体，尽量设置较高的门诊和住院起付线，赔付比例应尽量不高于85%.

（七）加大服务投入，提供优质服务

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，尽量避免价格战。

（八）实行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保险公司积累经验数据、培养专业人才等，且保险公司本身不承担经营风险，在目前补充医疗保险风险高、经验数据少的情况下是保险公司、特别是新公司经营补充医疗保险业务比较好的选择。

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关键词 企业补充医疗保险 保障水平 集约化管理

中图分类号：F272 文献标识码：A

企业补充医疗保险是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分，其主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。下面就一些企业自办的补充医疗保险在运行中存在的问题进行分析。

一、企业补充医疗保险的制度建设

根据国发〔1998〕44号文件精神，企业出台了《建立企业补充医疗保险的指导意见》，各基层单位根据指导意见，建立本单位企业补充医疗保险实施细则。主要内容包括补充医疗保险实施对象、基金筹集及管理、补充医疗保险支付项目、补充医疗保险待遇、报销流程等。由于各单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地政策等因素不同，其实施细则各有不同。

二、企业补充医疗保险运行中的主要问题

（一）医疗保障水平、支出结构不均衡，统筹能力不强。

基金的筹集以各单位上年度职工工资总额为标准提取，使用范围涵盖本单位在职和退休、退职人员。随着社会进入老龄化，医疗消费水平也日渐提高，尤其是退休职工人数较多的基层单位，补充医疗保险待遇多向老职工倾斜，用于退休职工的医疗费用报销资金占总支出的70%以上，影响了在职职工的医疗消费需求，各单位的支出结构存在不均衡，进而影响保障水平。

（二）补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。

由于各基层单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地经济发展水平等因素，造成员工的补充医疗保障标准不统一，保障水平高低不一，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。

（三）企业制定的补充医疗保险指导意见的医疗保障水平略显不足。

从各基层单位按照企业总部的补充医疗保险指导意见制定的实施细则实际运作来看，参保职工住院医疗费自付部份的报销比例不高，例如“发生的超过基本医疗保险住院起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，扣除按基本医疗保险及各种附加保险的规定报销部分，其自付部份在职职工由企业补充医疗保险金报销5O%-70%”，个人会负担自付部份的30%以上。同时，指导意见中缺乏单独针对癌症等重大疾病的保障项目。由此，企业补充医疗保险不能完全弥补基本医疗保险从企业自建自管到属地化管理带来的医疗保障水平降低的需要，出现了基金支出不足与医疗保障不到位的矛盾。

（四）补充医疗保险基金逐年累计结余挂帐风险。

各基层单位为确保补充医疗保险基金合理使用，以保障职工重大疾病时的支付能力，每年补充医疗保险基金计提数的使用上均有结余，有的单位累计结余多达几百万，这部分结余逐年累计进入下一年基金，在财务挂帐。对于一个大型企业集团而言，企业补充医疗保险基金余额可达几千万元。随着财务管理的进一步规范，长期挂在帐上且逐年累计增加的这部分基金存在一定的风险。

（五）工作人员不专业，管理水平不足，服务质效不高。

由于全部在职、退休职工都可以享受门诊医疗费用报销，各基层单位即使一年一次或一年两次集中报销门诊费用，工作量也相当大。同时，企业补充医疗保险支付的项目必须符合基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施项目内发生的医疗费用，一般来说，企业的保险工作人员不具备相应的专业知识，对职工的相关问题不能有效解答，对票据的审核可能不到位，也就不能更好的服务员工，补充医疗保险管理职工审核中难免会出现不符合规定的报销项目。这些都将给企业带来一定的风险。

三、企业补充医疗保险管理对策思考

（一）企业补充医疗保险制度办法标准化。

在企业内制定和执行统一的制度和办法，突出补充医疗保险的保障功能定位，做到各基层单位职工享受的医疗保障水平基本平衡，弱化职工的攀比心理，营造企业和谐稳定氛围，一定程度上也利于职工的合理流动，统一的政策和标准也有利于企业总部管理规范和各单位执行高效、服务到位。

（二）企业补充医疗保险基金管理集约化。

加强企业补充医疗保险队伍建设，引进和建立集中统一的信息处理平台，做到企业集中管理和统筹使用补充医疗保险基金。各基层单位定期计提和上缴资金企业总部，总部根据统一政策集中审核拨付大额医疗保险费用，通过对资金集中管控、信息集中处理，切实增强企业全局范围内统筹调剂能力和在线监控能力，降低财务和政策风险，形成补充医疗保险的基金集约化管理模式。

（三）企业补充医疗保险报销业务专业化。

引进专业机构，搭建补充医疗保险小额医疗费用报销支付的集中审核报销专业化平台，让员工享受规范、高效的专业服务。企业总部社保机构集中力量抓制度、抓管理、管资金，降低管理成本，规避财务风险。

（作者单位：四川省电力公司技术技能培训中心，四川电力职业技术学院）

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第二条城镇职工基本医疗保险基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三条城镇职工基本医疗保险基金以州直统筹为单位，州直执行统一政策，基金统一征收、支付、调剂和管理使用。

第四条按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）规定，机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工、城镇个体灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或个人按月或其它规定方式足额向社会保险经办机构缴纳。

第五条用人单位应在统筹年度内向职工公布医疗保险费缴纳情况，接受职代会、工会的监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。

第六条城镇职工基本医疗保险基金实行州直统筹，州直属各县市不再设立基本医疗保险费财政专户，由各县市社会保险管理局于每月26日前将收入户资金上解州社会保险管理局基本医疗保险收入户。对县市支付医疗费用所需资金，由县市社会保险管理局审核后报至州社会保险管理局核拨，州社会保险管理局可先拨1个月周转金，从次月起按上月实际发生数核拨。实行医疗保险费的统一征收、统一调剂使用，同时医疗保险基金中个人帐户仍由县市管理。各县市仍按原规定按时向州社会保险管理局报送会计、统计报表，但不得向外界提供县市收支和结余方面的任何数据。

第七条各县市社会保险管理局要加大医疗保险基金的征缴力度，确保应保尽保，应收尽收，在支付医疗保险基金时，应在当期基本医疗保险费征缴率达到96%的前提下，向州社会保险管理局申报核拨。

第八条自本办法执行之日起，各县市根据历年欠费情况制定还款计划，并与社会保险管理局签订还款协议，原则上3年内完成基本医疗保险费的清欠工作。未按计划与协议执行的县市，将不予核拨基本医疗保险金，并暂停门诊特殊慢性病医疗费支付工作。各县市财政专户资金全额上解至州基本医疗保险基金财政专户。

第九条统一实施门诊特殊慢性病病种管理，全面推行大额医疗补助金制度，逐步实施公务员医疗补助、企业补充医疗保险等基本医疗保险的补充性基本医疗保险政策，以建立多层次的医疗保险体系。

第十条公务员医疗补助仍由县市管理。

第十一条基本医疗保险基金纳入财政专户，由当地社会保险管理局负责管理，并依法接受劳动保障、财政、审计等有关部门的监督检查。

第十二条社会保险管理局要加强对基本医疗保险工作的管理工作，并及时向当地劳动保障行政部门报送医疗保险运行和基金收支情况。

第十三条对不按时足额缴费的单位，除于次月起停止其职工的医疗保险待遇外，依照《社会保险费征缴暂行条例》由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入医疗保险基金。

第十四条劳动保障行政部门及社会保险管理局工作人员，在管理基本医疗保险基金中违反法律、法规规定的，给予责任人员相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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一、参保对象。在本县行政区域内参加基本养老保险的，已改制、破产、终止等企业人员（含退休、退职人员，下同），可以以其个人身份参加城镇职工基本医疗保险。

二、缴费标准及享受待遇。缴费比例标准按9%或5%由参保对象自愿选择。按9%比例缴纳基本医疗保险费的，享受城镇职工基本医疗保险住院和个人帐户门诊待遇；按5%比例缴纳基本医疗保险费的，不建立个人帐户，享受城镇职工住院基本医疗保险待遇。自参保之年起连续缴纳大额医疗补充保险的，享受同等大额医疗补充保险待遇。

改制、破产、终止等企业人员其城镇职工基本医疗保险缴费基数、起付线、报销比例、用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准等均按《县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（政〔2000〕139号）、《关于县城镇职工基本医疗保险有关政策调整意见的通知》（政〔2002〕25号）、《关于城镇职工基本医疗保险有关政策调整的意见》（政〔2004〕115号）相关规定及今后出台的城镇职工基本医疗保险调整政策执行。

三、参保中断处理。改制、破产、终止等企业人员参加城镇基本医疗保险，在连续缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。中断缴费满6个月的，视为中断参保。此后重新参保的，缴费年限从重新参保之月算起。

四、最低缴费年限和补缴办法。改制、破产、终止等企业人员基本医疗保险的缴费年限，男不低于30年，女不低于25年。到达法定退休年龄时，其基本医疗保险达到规定最低缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员同等待遇；退休时达不到规定的最低缴费年限的，应按退休当年缴费标准，以每年递增8%的幅度，一次性补足基本医疗保险费，方可享受退休人员同等待遇。

五、视同缴费年限优惠政策。改制、破产、终止等企业人员在本通知下发之日起6个月内参加城镇职工基本医疗保险，并补缴我县建立城镇职工基本医疗保险制度以来的基本医疗保险费，且连续实际缴费年限满15年的（不满15年，应按当年缴费基数比例标准，以每年递增8%的幅度，一次性补足基本医疗保险费），在实际缴费年限达到15年之月起，其实施基本医疗保险制度前符合国家和省有关规定的工作年限，可与基本医疗保险制度实施后的实际缴费年限合并计算为基本医疗保险缴费年限。

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一、公务员医疗补助的原则

（一）公务员医疗补助是在实施城镇职工基本医疗保险基础上对国家公务员的补充医疗保障，必须在参加基本医疗保险的前提下进行。

（二）医疗补助的水平要与本地经济发展水平和财政负担能力相适应。

（三）保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。

（四）医疗补助办法要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接。

二、公务员医疗补助范围

（一）符合《中华人民共和国公务员法》规定的机关工作人员及退休人员；

（二）经批准依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；

（三）由国家财政负担工资福利的事业单位工作人员和退休人员，经市人民政府批准后，可参照国家公务员补助办法和标准，实行医疗补助。

三、公务员医疗补助经费筹集

（一）国家公务员医疗补助金按现行财政管理体制执行，实行国家公务员制度管理的行政事业单位，由同级财政划拨；享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，由同级财政在核定事业单位收支综合预算时给予安排。

（二）国家公务员医疗补助金的标准按上年度在职工作人员月平均工资总额和退休人员月平均退休金总额的4%筹集，其中3%作为国家公务员门诊医疗补助，划入公务员医疗保险个人帐户，1%留作统筹使用，主要用于公务员住院医疗补助。

四、公务员医疗补助金的使用范围及标准

（一）个人账户（3%部分），主要用于门诊就医、零星购药及住院自费部分的医疗费用补助。

（二）统筹金（1%部分），主要用于符合享受公务员医疗补助的参保人，在医疗保险统筹年度内因病住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费，由公务员医疗补助统筹金给予适当补助，具体标准为：

1.在基本医疗保险起付标准以上，基本医疗保险、大病补充医疗统筹最高支付限额以内发生的由个人自付的符合基本医疗保险规定的医疗费（不含全自费药品、特殊材料和人工器官的个人先自负部分），用公务员医疗补助统筹金按在职职工90％，退休人员92％的比例给予补助。

2.超过大病补充医疗统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险规定的医疗费（不含全自费药品、特殊材料和人工器官的个人先自负部分），用公务员医疗补助统筹金按在职职工95％，退休人员97％的比例给予补助。

3.按上述办法补助后，个人全年住院医疗费用自付部分（含全自费药品、特殊材料和人工器官的个人先自负部分）超过5000元（不含5000元）以上部分，公务员医疗补助统筹基金再补助70%。

4.门诊抢救医疗费及城镇职工基本医疗保险规定的特殊病病种的门诊医疗费的补助按住院补助标准执行。

五、公务员医疗补助金的管理和监督

（一）国家公务员医疗补助经费的筹集和管理按《州城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定执行，但要与基本医疗保险基金分开核算，单独建帐，专款专用。

（二）医疗保险经办机构要严格执行专项经费的财务和会计管理制度，有关部门要加强对公务员医疗补助经费的监督管理。

六、其他

（一）本实施办法与《州城镇职工基本医疗保险实施办法》、《州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》配套施行。

（二）享受医疗照顾的人员和离休干部按照有关规定执行。

（三）本办法根据我市经济发展水平及公务员医疗补助经费运行结余情况适时进行调整，若遇今后国家、省、州有新的规定，按国家、省、州的规定执行。

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关键词：必要性；条件；形式；方案

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．