社会医疗保险办法范文
时间：2024-04-23 15:42:56
导语：如何才能写好一篇社会医疗保险办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
一、异地结算的概念
依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构结算。实现同地医保直接结算,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医,也应该或可以按照上述办法进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付,后回参保属地医保机构报销,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。
二、异地结算难的原因
按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担支付双户双段且设封底线。
1.筹资模式统一。双方共同负担。
2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金账户支付大病或住院费用,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。
此外,更多的是不统一。
(1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。
(2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。
(3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记载,全国现行有1000多只医保统筹基金。
(4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。
(5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联网。
上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本国情决定的。
三、异地结算难的后果
1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况,增加了医保基金管理风险。
2.患者权利削弱,参保人负担加重。
3.不利于人口流动。
所以必须尽快解决,并以此为突破口促进全国医疗保险管理水平再上新台阶。
四、异地结算难的解决办法探讨
1.基本思路
成立全国医疗保险结算中心,以现代网络信息技术为基础,明确参保人、结算中心、属地医保机构三方权利和义务,并以权力和义务相互制衡原理设计结算交易流程。全国医疗保险结算中心应定性为商业业务,从机制上防止官办的官僚主义和低效率的工作状态。
(1)成立全国医疗保险结算中心,各地医保机构作为会员缴纳会费,上传各自参保人员及医保机构信息。结算中心与各地医疗机构收费窗口联网,即医院-结算中心-属地医保管理机构。
(2)结算流程
(3)结算的相关条件
①完善相关结算制度和标准。
②标准化的技术文件(审核依据)。
a.支付模型参数设定文件:如起付线,封顶线,支付比例。
b.基本药品目录/基本医疗服务设施标准/基本诊疗疗项目标准。
c.医疗服务价格标准治疗项目代码表。
(4)各方权利和义务相互对等形成制衡机制,保证结算流程合法方便运行
①属地医保机构
a.及时上传信息并对上传信息真实性、可靠性负责。
b.按时缴纳会员费及保证金,享受异地结算代办权利。
c.及时办理托收业务。
②结算中心
a.按标准或约定有权收取费用。
b.依据属地医保政策标准信息审核参保人员身份合法性、就医过程真实性、费用合理性。
c.对违规造成的拒付负责。
d.先行支付的义务。
③参保人员
a.对医疗保险信息及就医事件真实性负责。
b.先行支付个人自付/自费部分。
c.自觉缴纳结算手续费。
2.演进路径
(1)医疗保险信息系统标准统一,目前技术已完全具备。
(2)审核的技术标准及流程标准统一,实现网上自动化业务审核功能。
(3)按照筹资水平决定支付水平原则、归类统一,如表1。缴什么水平费用就享受什么水平待遇。强化筹资水平与待遇水平挂钩的观念,淡化具有歧视嫌疑的以身份确定享受水平的观念。
篇2
一、适用范围
具有我县城镇户籍的灵活就业人员、失业人员以及失地转城人员（以下简称被保险人），可按本办法参加基本医疗保险。按月领取基本养老金的社会化管理的退休人员适用本办法。
灵活就业人员是指个体工商户雇主和雇工，以及从事非全日制、非固定单位、临时性和弹性工作等形式就业人员、自由职业者。
二、参保办法
被保险人均应按本办法之规定参加基本医疗保险，按时足
额缴纳医疗保险费。由本人持个人身份证、居民户口簿等有关资料到县劳动保障事务服务中心（就业局四楼）办理参保手续。
三、缴费标准及办法
（一）被保险人在法定就业年龄内的（男性：16至60周
岁，女性：16至50周岁），由本人按我县上年度职工最低缴费基数5.5%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。有雇主的灵活就业人员所缴纳的医疗保险费原则上由雇主和雇工共同承担，雇主和雇工分别承担4％和1.5％，也可由双方协商解决。无雇主者由灵活就业人员独自承担缴费。
（二）本办法实施后达到法定退休年龄并按月领取基本养老金，基本医疗保险缴费年限不足15年的被保险人，本人申办时应按我县上年度最低缴费基数的5.5%比例一次性补足15年基本医疗保险费。
（三）本办法实施前按月领取基本养老金的社会化管理的退休人员，本人申办基本医疗保险时应按我县上年度最低缴费基数的5.5%比例一次性补缴15年基本医疗保险费。
（四）参加基本医疗保险的退休人员还应按规定由本人按每人每月20元的标准缴纳基本医疗保险统筹补充金。
（五）被保险人在参加我县基本医疗保险的同时，必须参加补充医疗保险。补充医疗保险医疗救助金按每人每月8元的标准缴纳。
（六）本办法规定需要补缴基本医疗保险费的，应同时按规定年限补缴医疗救助金。
（七）原则上医疗保险费在每年七月一次性缴清，一次性缴费有困难的，可以按月缴纳。
四、待遇支付办法
（一）灵活就业人员参加基本医疗保险不建立个人账户。
（二）被保险人按本办法首次参加基本医疗保险，须按时足额缴纳基本医疗保险费。连续缴费期满6个月后，可按本县基本医疗保险规定享受部分基本医疗保险待遇（包括住院、补充医疗保险等。但以下十大类疾病：冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭（尿毒症）、癌症、心脏手术、重大器官移植手术、重大组织置换手术、暴发性肝炎、主动脉手术除外。）；连续缴费满12个月后被保险人享受除个人账户外的全部医疗保险待遇。
（三）已参加基本医疗保险享受基本医疗保险待遇的被保险人，与单位终止、解除劳动关系后，3个月内以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续，可从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇。逾期办理的，视作首次参加基本医疗保险。
（四）在领取失业保险金期间继续参加城镇基本医疗保险的失业人员，领取期满后，3个月内以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续，可从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇。逾期办理的，视作首次参加基本医疗保险。
（五）在领取失业保险金期间没有继续参加城镇基本医疗保险的失业人员，领取期满后，以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续时，视同首次参加基本医疗保险。
（六）退休人员只要按照本办法规定认真履行各项缴费义务，即可按规定终身享受基本医疗保险待遇。
（七）各项医疗待遇支付程序及标准按《五河县城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》（五政[2000]33号）规定执行，具体由县医疗保险管理中心负责办理。
五、欠缴费处理办法
（一）被保险人参加基本医疗保险后欠缴费的，从欠缴费
次月起停止享受基本医疗保险待遇。
（二）被保险人首次参加基本医疗保险不满6个月的，发
生欠缴费，基本医疗保险关系自行停止。重新参保的，视同首次参加基本医疗保险。
（三）被保险人首次参加基本医疗保险连续缴费期满6个月后，发生欠缴费在3个月内补足缴费的，从补缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇；欠缴费超过3个月的，基本医疗保险关系自行停止。重新参保时，视同首次参加基本医疗保险。
（四）被保险人参保后因不可抗力、出国（境）、法规政策变更中断缴费的，从中断次月起停止享受基本医疗保险待遇。中断原因消除后，应及时申报缴费，从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇，未及时申报缴费的，按欠费处理。
被保险人因疾病和突发事件丧失缴费能力或无法履行缴费义务的，可申请暂停缴费，经调查属实的，视同中断缴费。
（五）在本办法实施之日以前达到法定就业年龄并已经参加城镇职工基本养老保险的灵活就业人员须从本办法实施之日起三个月内参加基本医疗保险。未在规定时间办理参保手续的，补办时须补缴保费至本办法实施之日。同时本办法实施之日之前的缴费不计入连续缴费时间。
（六）本办法实施后，新成长劳动力须在办理基本养老保险的同时办理基本医疗保险，未按规定办理基本医疗保险的，补办时应补缴至养老保险参保之日。
（七）欠费期间及补缴期发生的医疗费用医保基金不予承担。
篇3
为了保障企业退休人员的门诊急诊基本医疗需求，逐步完善本市医疗保险制度，根据《上海市城镇职工医疗保险制度改革方案》，制定本办法。
第二条 （适用范围）
本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。
本办法所称的退休人员，是指在前款规定的企业中，按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。
第三条 （门诊急诊医疗保险的原则）
退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。
第四条 （医疗保险基金支付范围）
退休人员在《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外，因门诊急诊就医所发生的医疗费用，由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。
第五条 （医疗费用的支付和分担）
退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，由医疗保险基金支付50％。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别，按照不同的比例，由企业和退休人员合理分担；具体分担比例由市医疗保险局会同有关部门另行规定。
按照规定应当由企业承担的退休人员门诊急诊医疗费用，企业不得无故拖欠。
第六条 （特殊医疗项目费用的支付）
对退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，市医疗保险局可以制订相应的支付办法。
第七条 （就医）
退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的约定医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。约定医疗机构的范围，由市医疗保险局另行规定。
居住在外省市的本市退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的当地国有或者集体医疗机构就医。
退休人员需急诊治疗的，也可以就近在本条第一款和第二款规定之外的其他医疗机构就医。
第八条 （就医凭证）
退休人员在定点医疗机构门诊急诊治疗时，应当出具门诊急诊医疗保险凭证和有关身份证件，约定医疗机构应当认真核验。
约定医疗机构发现门诊急诊医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录凭证号码，并及时报告区、县医疗保险办公室和有关企业。
第九条 （医疗机构服务准则）
约定医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药和合理收费。
第十条 （医疗档案的管理）
约定医疗机构应当根据国家和本市的有关规定，保管退休人员门诊急诊的医疗档案，提供符合医疗保险审核结算要求的相应资料。
第十一条 （记帐）
约定医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。
第十二条 （结算审核）
约定医疗机构按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐并由医疗保险基金支付的部分，由约定医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。
退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。
第十三条 （其他退休人员门诊急诊医疗保险）
市医疗保险局会同有关部门确定的其他退休人员的门诊急诊医疗保险，参照本办法执行。
第十四条 （其他事项）
本办法未涉及的其他管理事项，按照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
第十五条 （应用解释部门）
本办法的具体应用问题，由市医疗保险局负责解释。
第十六条 （实施日期）
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根据市政府“关于印发《市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》的通知”（宝政发[]3号）及“关于印发《市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知”[宝政发[]5号]文件精神，现就我县开展城镇居民及少年儿童基本医疗保险工作提出如下实施意见：
一、提高对开展城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作重要性的认识
党的十六届六中全会提出构建社会主义和谐社会，这个“和谐”是多元的，其中很大一部分与医疗保障水平相关。六中全会作出的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，明确提出要“加强医疗卫生服务，提高人民健康水平”，做好城镇居民和少年儿童基本医疗保险工作，不仅能从经济上让广大群众真正得到实惠，有效解决他们的后顾之忧，而且还能充分体现党和政府对人民群众的关怀，有利于密切党群、干群关系，有利于改革开放、经济建设和各项事业发展创造和谐、稳定的社会环境。这就要求我们把城镇居民和少年儿童基本医疗保险事业纳入构建和谐社会的体系中去，建立和发展与和谐社会相协调的医疗保障体系。
二、明确城镇居民、少年儿童基本医疗保险制度的规定
按照市城镇居民、少年儿童基本医疗保险试行办法要求，对我市两项基本医疗保险作如下规定：
1、参保范围：
城镇居民参保范围为：具有市城镇非农业户口的非从业居民（包括关闭、停产、破产企业人员）都可以参加城镇居民基本医疗保险。
少年儿童参保范围：具有市城镇非农业户口的中小学校学生和托幼机构在册的所有少年儿童，以及婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，都可以参加少年儿童基本医疗保险。
2、城镇居民及少年儿童基本医疗保险管理：
城镇居民及少年儿童基本医疗保险实行市级统筹。市劳动和社会保障局是城镇居民和少年儿童基本医疗保险的主管部门，市社会医疗保险事业管理处为经办机构。县医保中心为市社会医疗保险事业管理处的代办机构，负责本区域内城镇居民及少年儿童参加基本医疗保险的宣传动员、登记缴费等职能；负责组织乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理辖区内享受城镇居民及少年儿童基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更以及医疗保险费的收缴工作。
3、参保形式：
城镇居民、少年儿童基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保的办法。凡属市城镇居民、少年儿童基本医疗保险适用范围的参保对象，必须以家庭为单位，到户籍所在社区劳动保障工作站办理基本医疗保险申报登记手续。
4、基金筹集和缴费标准：
①居民缴费标准为每人每年280元；居民个人每年缴纳220元，市、县财政各分别补助30元；享受城市低保和持有《残疾证》的残疾人员，个人每年缴纳80元，市财政补助150元，县财政补助50元，参加人员个人所缴纳的医疗保险费，凭缴费单据可由所供养的直系亲属所在单位给予50%的补助。
②少年儿童缴费标准为每人每年70元；市、县财政各按参保少年儿童每人每年10元标准予以补助；少年儿童家庭每人每年缴费50元，父母所在单位可凭缴费单据给予80%补助。享受低保家庭中的少儿和持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾少儿家庭每人每年缴费20元，市财政每人每年补助50元。
5、医疗保险待遇：
城镇居民设个人门诊帐户，门诊医疗费标准为每人每年50元。参保少年儿童不设个人帐户。住院实行定点医疗机构管理，按我县城镇职工医疗保险定点医疗机构范围执行。住院期间发生的医疗费用，按照我市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及起付线和封顶线有关规定执行。居民住院费用最高支付限额为24000元。少年儿童为70000元，最高支付限额以上住院医疗费可按市社会医疗救助办法申请社会医疗救助。
6、参保时间问题：
市城镇居民、少年儿童基本医疗保险实行统一参保时间，从年7月1日起享受基本医疗保险制度。未按规定时间办理参保手续或参保后又断保者，在办理新参保手续或续保手续时，应补缴本办法实施之日起的基本医疗保险费用或中断期间的基本医疗保险费用；未按规定时间参保或中途断保需参保、续保者，其补缴期间的费用，财政不予补助，个人全额缴纳。
三、开展城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作的方法步骤
城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作涉及面广，工作任务重，难度大，根据我县实际，全县城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作分以下几个阶段进行：
第一阶段为宣传动员，调查摸底阶段。由人事和劳动社会保障局组织医保中心，各社区劳动保障服务站采取上街设点、深入居民小区召开居民会，印发宣传材料等形式宣传城镇居民少年儿童基本医疗保险的政策规定，让广大城镇居民了解掌握政策，从而积极主动地参加居民及少年儿童基本医疗保险。同时，医保中心和社区劳动保障工作站要组织人员逐户进行调查摸底，摸清城镇居民、少年儿童及残疾人、低保户底子，为参保登记打好基础。
第二阶段为办理参保登记缴费手续阶段。
凡属城镇居民、少年儿童基本医疗保险适用范围的参保对象，必须以家庭为单位，到户籍所在地社区劳动保障工作站办理基本医疗保险申报登记手续，填写《市城镇居民、少年儿童基本医疗保险参保申报登记表》，经审核后到指定银行缴纳医疗保险费。从年7月1起享受城镇居民、少年儿童基本医疗保险待遇。
四、加强领导，狠抓落实，确保我县城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作顺利开展
篇5
一、补充医疗保险对象、方式和实施时间
凡是参加我市城镇职工基本医疗保险的被保险人要参加补充医疗保险。补充医疗保险是**市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）直接为被保险人集体投保或向商业性保险公司投保，被保险人在因病住院和部分特殊病种门诊发生的医疗费用，年度累计自付额达到规定标准至最高限额的部分（符合城镇职工基本医疗保险规定的医疗费用支付范围）由承保单位负责赔付的一种补充医疗保险办法。补充医疗保险从**年12月1日起实施，**年1月可享受有关待遇。
二、补充医疗保险费用的筹集
补充医疗保险费用由基本医疗保险统筹基金与个人共负，分别按每人每月从基本医疗保险统筹基金支付1元和被保险人个人帐户支付3元，统一向承保单位缴交。补充医疗保险可根据基金积累、医疗消费水平变化和社会经济发展情况适当调整。
三、补充医疗保险待遇
(一)被保险人因病住院发生费用，以医疗费用结算年度内累计自付费用超过2000元（含2000元）至最高限额10万元（含10万元）部分为赔付额，由承保单位赔付90%，个人负担10%。
(二)患恶性肿瘤的放疗或化疗、慢性肾衰透析治疗、器官移植的抗排斥治疗、类风湿性关节炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、慢性活动肝炎、重型糖尿病、心绞痛反复发作、肝硬化（失代偿期）、高血压病二期以上（含二期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期但不需透析治疗）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）、恶性（非放、化疗治疗）、慢性阻塞性肺气肿并发肺急性感染等特殊病种门诊所发生的自付费用经市社保局审核后，由承保单位按年内累计自付费用超过2000元（含2000元）至30000元（含30000元）的部分给予90%赔付。
四、补充医疗保险待遇管理办法
(一)享受公务员医疗补助待遇的被保险人，在享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇后，再享受公务员医疗补助。
(二)单位和个人不按规定缴纳基本医疗保险费用的，从欠缴的次月起，暂停享受基本医疗保险待遇，同时也暂停享受补充医疗保险待遇。单位和个人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后才能享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇。
五、补充医疗保险待遇结算办法
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第一条为保障城镇居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
(一)自愿参保，政府补助;
(二)医疗保障待遇与筹资水平相适应;
(三)重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊;
（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。
第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理。具有本市行政区域城镇居民户籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人员(以下简称参保人)，均可以参加城镇居民基本医疗保险：
(一)中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生，下同)、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民;
(二)男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民(以下简称老年居民);
(三)年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民(以下简称其他非从业居民)。
在异地退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。
法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工、灵活就业人员，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，不属于本办法的参保范围。
第四条本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区和长清区(以下简称市内6区)实行市级统筹。
各县(市)人民政府应当根据本办法规定，结合当地实际，就城镇居民基本医疗保险的基金筹集标准、享受待遇标准以及管理模式制定实施意见，报市政府批准后实施。待条件成熟适时纳入市级统筹。
第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。区劳动保障行政部门负责对区医疗保险经办机构的监督管理和本辖区城镇居民的参保组织等工作。
财政部门负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金筹集、基金的划拨和监督管理工作。
卫生部门负责协助加强对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策的监督工作。教育部门负责入托儿童、在校学生的参保组织工作。发改、公安、民政、审计、统计、食品药品监督、物价、残联等部门，按照各自职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第六条市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金管理、拨付以及对区医疗保险经办机构的业务指导。
区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险卡的办理、参保缴费记录和现金报销的待遇审核支付等工作。
街道(镇)劳动保障工作机构具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。
第二章基金的筹集
第七条城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医疗保险基金)的来源包括：
(一)参保人个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费;
(二)各级政府补助资金;
(三)基金利息收入;
(四)社会捐助资金;
(五)其他渠道筹集的资金。
第八条市内6区城镇居民基本医疗保险费(以下简称居民医疗保险费)按照以下标准筹集：
(一)在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助60元;
(二)老年居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，政府补助300元;
(三)其他非从业居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳400元，政府补助100元;
(四)重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由财政按照上述筹集标准给予全额补助。
各县(市)城镇居民基本医疗保险费，按照未成年城镇居民每人每年不低于80元，其他非从业居民和老年居民每人每年不低于300元的标准筹集。其中政府对未成年城镇居民、老年居民、其他非从业居民分别按每人每年不低于40元、160元、60元的标准给予补助;重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由政府按照筹集标准给予全额补助。
政府补助资金，除省级以上财政补助部分外，市级财政按照一定比例对县(市)、区给予补助。其中，对市内6区(含高新技术产业开发区)补助50%，对商河县补助20%，对平阴县、济阳县补助10%，章丘市由地方财政全额负担。政府补助资金按年度列入财政预算，由财政部门直接划入居民医疗保险基金财政专户。
第九条居民医疗保险费用于建立居民医疗保险基金，不建立个人账户。
第十条居民医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。
第十一条参保人按年度在缴费期内一次性足额缴纳居民医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民医疗保险待遇;在缴费期内未按时足额缴费的，不享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。
第十二条每年10月1日至12月31日为居民医疗保险费缴费期，自缴费次年1月1日起享受居民医疗保险待遇。参保人缴费后在缴费期内死亡的，可向区医疗保险经办机构申请返还当年所缴纳费用。
新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇。
每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。
第十三条参保的入托儿童、在校学生居民医疗保险费的缴纳工作，由所在托幼机构、学校负责办理。
托幼机构、中小学校应当在本办法施行后，自第一个缴费期开始为参保的入托儿童和在校学生办理参保手续。
第十四条已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加居民医疗保险。
参加居民医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第十五条参保人就业后转为参加城镇职工基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民医疗保险待遇。
参保人在一个医疗年度内，转为参加城镇职工基本医疗保险后又失业的，可继续享受本医疗年度居民医疗保险待遇。
第十六条符合参保条件未参保或者参保后中断缴费的，应当在规定缴费期内将历年或者中断缴费期间的个人应负担部分补齐后，方可享受下一个医疗年度居民医疗保险待遇。
第三章居民医疗保险待遇
第十七条居民医疗保险基金用于支付参保人发生本办法规定的门诊、住院以及门诊规定病种(恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗)一定比例的医疗费用。
市劳动保障行政部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录，并向社会公布。
第十八条参保人在一个医疗年度内，住院或者门诊规定病种治疗发生的医疗费用，起付标准以下由个人负担。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准，按照一级医疗机构(含社区卫生服务机构)200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。
第十九条参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用(含个人按一定比例负担部分)实行最高支付限额制度，标准为6万元。
第二十条参保人在一个医疗年度内住院或门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担：
(一)在一级医疗机构(含社区卫生服务机构)医疗的，由居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%;
(二)在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%;
(三)在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。
参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高1个百分点，累计不超过5个百分点。
第二十一条一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生服务机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由居民医疗保险基金按照20%的标准支付。
第二十二条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。
第二十三条危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。
参保人因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。
第二十四条参保人需要转院到外地(限北京、上海和天津)住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科医院提出专家意见后，报区医疗保险经办机构备案。
经备案转往外地住院治疗的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点;未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
第二十五条参保人发生本市居民医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按第二十条的规定分别由居民医疗保险基金和个人负担。
第二十六条参保人因参军、升学(就读高等院校)、户籍迁出本市等，其居民医疗保险待遇即时终止。
第二十七条参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：
(一)因违反有关法律规定所致伤害的;
(二)自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的;
(三)生育及相关手术;
(四)整形、美容、矫正等治疗;
(五)康复性治疗的;
(六)有第三者责任赔偿的;
(七)其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。
第四章管理和监督
第二十八条居民医疗保险的用药范围、诊疗项目和服务设施范围参照本市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。
第二十九条居民医疗保险基金的结算管理，坚持“以收定支、收支平衡、保障基本医疗”的原则，采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的结算方式。具体结算管理办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。
第三十条医疗保险机构应当在参保人首次足额缴纳居民医疗保险费后为其办理医疗保险卡。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3日内应当向区医疗保险经办机构报告。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗;无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的，居民医疗保险基金不予支付。
第三十一条参保人申请享受门诊规定病种待遇，经医疗保险经办机构确认后，发给门诊规定病种医疗证件。
第三十二条参保人不得伪造、涂改处方、费用单据，骗取医疗待遇，不得将本人医疗证件转借他人使用。
第三十三条定点医疗机构应当认真审核参保人就医证件，并严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准。不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取居民医疗保险基金;不得违反定点医疗机构管理的有关规定。
第三十四条物价部门应当及时向社会公布居民医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构应当严格执行。
第三十五条劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供医疗档案、病历和有关数据资料等。
劳动保障行政部门设立居民医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。
第三十六条居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。
第三十七条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医疗保险基金收支管理，并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。
第五章法律责任
第三十八条参保人违反本办法第三十二条规定或骗取资格享受待遇的，由市、县(市)劳动保障行政部门责令其退还骗取的居民医疗保险基金，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;情节严重的，责令医疗保险经办机构停止其享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。
第三十九条定点医疗机构及其工作人员违反本办法第三十三条规定的，由市、县(市)劳动保障行政部门追回所支付的医疗费用，并对定点医疗机构处以5000元以上30000元以下罚款。情节较重的，责令医疗保险经办机构暂停与其结算;情节特别严重的，取消其定点资格。
第四十条违反本办法第三十二条、第三十三条规定，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法进行处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十一条医疗保险经办机构、街道(镇)劳动保障工作机构及其工作人员有以下行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正;拒不改正的，对主要负责人和直接责任人给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)不按规定征收居民医疗保险费的;
(二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的;
(三)截留、挪用基本医疗保险费的;
(四)工作失职造成居民医疗保险基金损失的;
(五)利用职权索贿受贿、谋取私利的;
(六)无正当理由拖延支付或者少付、拒付医疗费用的。
第六章附则
第四十二条市政府根据居民医疗保险基金收支情况和医疗消费水平，适时调整本市居民医疗保险基金筹集标准、待遇支付标准、起付标准和最高支付限额，并向社会公布。
第四十三条不具有本市常驻户口的入托儿童和在校学生，可以参照本办法有关规定参加居民医疗保险。
全日制普通高等院校在校学生的医疗费用，仍按现行规定执行。
第四十四条因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的群体性城镇居民住院医疗费用，由各级政府另行安排资金解决。
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关键词：社会医疗保险政策；医疗服务
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
参考文献
[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.
[4]汤金洲、侯晓丽：我国医疗保险制度存在的问题及对策研究[J].价值工程，2012，27（7）.
篇8
关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务
目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。
篇9
第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的企业 （国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻长单位（以下统称用人单位）及其职工和退休人员（以下统称参保人员）。
第三条 城镇职工基本医疗保险水平与生产力发展水平相适应，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
用人单位及其职工必须依法参加基本医疗保险，共同缴纳基本医疗保险费。在履行法定义务的前提下，参保人员依照本办法享受基本医疗保险待遇的权利受法律保护。
第四条 任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定，对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为，有权检举和控告。
第二章 组织机构与职责
第五条 城镇职工基本医疗保险工作，由市、区、县（市）劳动保障行政部门管理。市、区、县（市）劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收支、管理和运营。
市医疗保险经办机构负责市属以上用人单位 （含地处县域内的市属以上用人单位）和市以上有关部门登记注册的用人单位的基本医疗保险工作。
区医疗保险经办机构负责区属用人单位（含区有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。
县（市）医疗保险经办机构负责县（市）属用人单位（含县有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。
第六条 劳动保障行政部门管理基本医疗保险工作的主要职责：
（一）编制城镇职工基本医疗保险的发展规划；
（二）贯彻城镇职工基本医疗保险的法律、法规和规章，制定有关配套办法；
（三）会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算，对基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督；
（四）对执行城镇职工基本医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督、检查；
（五）根据定点医疗机构和定点零售药店资格审定办法，对医疗机构和零售药店进行定点资格审查和年审；
（六）会同卫生、药品监督、物价等部门监督、检查和考核定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量。
第七条 医疗保险经办机构的主要职责：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）编制基本医疗保险基金预决算，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；
（三）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；
（四）配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查；
（五）负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作；
（六）审查用人单位参加基本医疗保险情况。
第八条 市、区、县（市）设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。
第九条 医疗保险经办机构及其人员编制由同级机构编制部门根据有关规定审批核定。
医疗保险经办机构所需的人员经费、办公经费等由同级财政在预算中全额安排。
第十条 医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托有权检查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规和规章的情况。
第十一条 卫生、药品监督、财政、审计、物价等部门应当配合做好城镇职工基本医疗保险工作。
第三章 基本医疗保险费缴纳
第十二条 用人单位按上年度本单位职工工资总额的6％缴纳基本医疗保险费，职工个人接上年度本人工资收入的2％缴纳基本医疗保险费。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
随着经济的发展和基本医疗费用的需要，用人单位和职工个人缴费率经上一级人民政府批准，可作相应调整。
第十三条 职工个人上年度工资收入超过上年度全市职工平均工资300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，按60％为基数缴纳。
进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（也括单位缴纳和个人缴纳部分），由再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60％为基数代为缴纳。
新成立的用人单位及其职工当年按上年度全市职工平均工资为基数缴纳。
第十四条 基本医疗保险费按月缴纳，用人单位应当在每月10日前向医疗保险经办机构办理申报和缴费手续。
第十五条 用人单位和职工个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费。医疗保险经办机构可委托用人单位开户银行代扣，也可直接受理用人单位以支票或现金形式的缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费不得减免。
第十六条 用人单位与职工建立、解除劳动关系或用人单位发生分立、兼（合）并、歇业、破产、注销的，应当在上述情况发生后30日内向医疗保险经办机构申报办理有关手续。
第十七条 用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下渠道列支：
（一）国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支；
（二）非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支；
（三）企业在职工福利费中列支。
第十九条 用人单位应当每年向本单位参保人员公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受参保人员监督。
医疗保险经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险费征收和使用情况，接受社会监督。
第二十条 ，提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。
第四章 医疗保险统筹基金和个人帐户
第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相互挤占。
第二十二条 医疗保险经办机构为参保人员建立基本医疗保险个人帐户，并实行IC卡管理。个人帐户由以下三部分组成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段划入的部分：45周岁以下（含本数，下同）的按本人缴费工资基数的0？7％划入；45周岁以上到退休前的按本人缴费工资基数的1？2％划入；退休人员按用人单位上年度职工平均工资的3？4％划入，但本人养老金高于用人单位上年度职工平均工资的，按本人上年度养老金的3？4％划入；
（三）个人帐户储存额的利息收入。
个人帐户划入比例，随用人单位和职工的缴费率变化而调整。
第二十三条 个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和住院基本医疗费用中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金。
第二十四条 职工工作异动时，在本级统筹范围内的，个人帐户储存额不转移；在本级统筹范围以外的，个人帐户储存额随同转移。
第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，构成基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的基本医疗费用。
第二十六条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入基本医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
基本医疗保险基金不计征税、费，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
第二十八条 基本医疗保险建立统筹基金超支预警报告制度，统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构应立即向政府报告，必要时适当调整政策。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十九条 基本医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个结算年度。
第三十条 参保人员从用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇，当月未缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停参保人员享受基本医疗保险待遇；重新缴费时，应先补足欠缴的基本医疗保险费，并按日缴纳千分之二的滞纳金，方能恢复参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十一条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊（不含特殊病种门诊）基本医疗费用从个人帐户中支付，超支自负。
第三十二条 基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度全市职工平均工资的10％，最高支付限额为上年度全市职工平均工资的4倍。具体数额由劳动保障行政部门每年公布。 第三十三条 参保人员发生的住院基本医疗费用按以下办法支付：
（一）起付标准以下的由个人帐户支付或个人自负；
（二）起付标准以上，最高支付限额以下的由统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：3000元以下的个人负担20％；3000元以上，10000元以下的个人负担15％；10000元以上，最高支付限额以下的个人负担6％；退休人员按以上自负比例的65％负担。
（三）住部、省级医院的按 （一）、（二）项个人自付额的130％计算；住街道 （乡镇）医院的按（一）、（二）项个人自付额的80％计算。
第三十四条 超过最高支付限额的医疗费用。通过大病医疗互助办法解决，具体办法依照省人民政府规定另行制定。
第三十五条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；
（二）交通、医疗事故；
（三）工伤、职业病的医疗和康复；
（四）出国或赴港、澳、台地区期间；
（五）未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；
（六）超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；
（七）其它违法行为导致病、伤、残的。
第三十六条 离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
第三十七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家及省有关规定执行。
第三十八条 在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第六章 医疗服务管理
第三十九条 卫生、药品监督部门，要积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理的制度。规范医疗服务行为，优化医疗卫生资源配置，促进城镇职工医疗保险制度的建立和完善。
第四十条 基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点管理。劳动保障行政部门会同卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，颁发由省统一印制的资格证书，建立定点医疗机构和定点零售药店资格年审制度。
第四十一条 劳动保障行政部门会同卫生、药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
第四十二条 劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门制定特殊病种门诊管理办法及基本医疗保险费用结算办法。
第四十三条 参保人员驻外地工作、异地安置、因公出差或探亲期间患病在外地就医；因病情确需转诊转院或急诊抢救的具体办法由劳动保障行政部门另行制定。
第七章 法律责任
第四十四条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第四十五条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定或基本医疗保险费迟延缴纳的，依照有关法律、行政法规的规定处罚。
第四十六条 参保人员转借、冒用基本医疗保险证卡或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险金的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的基本医疗保险金，并可处1000元以下的罚款。
第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令改正、追回损失，对单位处以500元以上1000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接 责任人员处以500元以下的罚款；情节严重的，取消定点资格。
（一）将非参保对象的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（二）将应由个人自付的医疗费列入基本医疗保险统筹基金支付的；
（三）不执行基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；
（四）不按处方司药的；
（五）采用挂名住院、制作假病历或违规将参保人员住进超标病房的。
第四十八条 医疗保险经办机构违反本办法，克扣、无故中断参保人员基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令改正；情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分。
第四十九条 医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门责令追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第五十条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令追回被挪用的基本医疗保险基金，有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。
第五十一条 当事人对行政处罚不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。逾期不申请复议，不起诉又不执行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
第八章 附 则
第五十二条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险，参照本办法执行。
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第一章总则
第一条为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。
第三条市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。
第四条卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
第五条社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。
第二章参保范围与对象
第六条根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。
第七条职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。
用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。
六级以上残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险的，可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。
在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以按规定参加职工医疗保险。
第八条居民医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）。
（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。
（三）本市*年底前参加工作，*年至*年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）。
（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员（以下简称征地保养人员）。
（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（以下简称失业人员）。
第九条学生医疗保险是由政府组织，家庭缴费，财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（以下简称中小学生）；
（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生（以下简称大学生）；
（三）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生（以下简称少儿）。
第十条离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。
第三章职工医疗保险
第十一条职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报经市政府批准后每年公布。（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。（三）大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。
由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
第十二条基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：
1．在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的4%记入。
2．退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。
3．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。
4．参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的，可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡；往年账户结余在6000元以上的，可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。
5．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。
第十三条参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。
第十四条门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
第十五条在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
第十六条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
第十七条残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年8000元标准，每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金，单独核算、专款专用。（一）社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户，每人每年1500元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有，不能继承，当年结余可结转下年使用。（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由残疾军人专项基金按95%的比例结付，个人自负5%。（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。
第四章居民医疗保险
第十八条参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定，其中居民个人缴费不得高于40%，其余部分由财政予以补助。（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。
各统筹地区应当建立居民医疗保险制度，积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，具体实施办法由各统筹地区制定。
第十九条参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。
第二十条参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付；（二）重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付。
第二十一条参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：（一）参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。
第五章学生医疗保险
第二十二条参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为：
（一）中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元的标准予以补助。
（二）大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。
（三）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。
本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%。
第二十三条参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。
第二十四条参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。
第二十五条参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由学生医疗保险基金按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（三）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，由学生医疗保险基金按70%的比例结付。
第二十六条参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付：
（一）参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，学生医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（二）参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生医疗保险基金不再支付。
第二十七条本市职工子女（不含大学生）在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时，其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。
第六章社会医疗救助
第二十八条社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群，包括：
（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员（以下简称低保人员）。
（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。
（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员（以下简称三无对象）。
（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员（以下简称五保人员）。
（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。
（六）重症残疾人。
（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。
（八）市政府确定的其他救助对象。
第二十九条社会医疗救助资金的来源为：
（一）政府财政每年预算安排。
（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。
（三）福利彩票公益金资助。
（四）公民、法人及其他组织捐赠。
（五）残疾人就业保障金资助。
（六）其他来源。
第三十条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。
第三十一条医疗救助对象应当按照规定在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险，在此基础上可以享受相应的医疗救助待遇。
（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。
（二）本办法第二十八条第一项至第五项规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
（三）劳动保障行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由劳动保障行政部门组织发放。
第三十二条公惠医疗机构由卫生行政部门会同劳动保障、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。
第七章医疗保险基金管理
第三十三条用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。
第三十四条职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。
用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。
灵活就业人员的职工医疗保险费采取委托银行按月代为扣缴的方式缴纳，每月25日为扣缴截止日，因存款不足银行无法正常扣缴的，按当月中断缴费处理。
用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第三十五条社区劳动保障服务站、学校及托幼机构为居民和学生医疗保险的代办单位，负责参保登记和医疗保险费的收缴工作。其中社区劳动保障服务站为本社区居民和少儿医疗保险的代办单位；学校及托幼机构为学生医疗保险的代办单位。
居民及学生医疗保险费按年收缴。每年1月至3月份为居民医疗保险申报缴费期；9月至11月为学生医疗保险申报缴费期。新生儿应当在出生3个月以内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，在同一结算年度内，缴费标准不变。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理医疗保险参保、救助登记手续。
第三十六条用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，冻结社会保险卡，社会保险卡内账户余额不能使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间，冻结社会保险卡，暂停享受医疗保险待遇；再次续保时，应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。
第三十七条社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金与学生医疗保险基金并为同一财政专户管理，社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由统筹地区本级财政负责承担。
财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。
第三十八条建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。
风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出，财政部门审核后，报同级人民政府备案。具体办法由劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。
第三十九条社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保人员预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。
职工与居民医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日，学生医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。
第四十条用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。（二）职工在本市社会保险统筹地区（包括所辖县级市、吴中区、相城区）与实行公积金制度的苏州工业园区之间流动时，可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系，医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额应进行清算转移，其医疗保险（公积金）实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。（三）从外地转入本市各统筹地区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。（四）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。
第四十一条参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：（一）按月领取基本养老金或者退休金；（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。
符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴（补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限）后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。
在2002年7月1日前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。
第四十二条参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，以灵活就业人员身份缴费确有困难的，可以按规定参加居民医疗保险。
失业人员参加居民医疗保险后，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十一条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。
第四十三条各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。
本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。
社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门处理。
劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。
公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。
第四十四条任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励，奖励金额最低300元，最高1万元，举报奖励等经费由同级财政安排。
第八章医疗保险定点单位管理
第四十五条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。
本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。
本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。
第四十六条劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第四十七条社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。
第四十八条参保人员在定点社区卫生服务中心（站）用药享受政府补贴与医疗机构主动让利，政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。
参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）就医，地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。
参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构，社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议，建立参保居民健康档案，实行首诊负责制和双向转诊制，由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。
第四十九条定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方，参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药，参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买；医疗保险药品目录中的处方药，参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。
第五十条医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯，将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。
定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。
第五十一条劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，将定点单位分为A、B、C三级，明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金，实行升、降级的动态管理。（一）A级定点单位：可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。（二）B级定点单位：B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金；B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。（三）C级定点单位：C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分；C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。
前款A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。
第五十二条劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。
第九章医疗费用结算管理
第五十三条社保经办机构应当为参保人员发放《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》（以下统称就医凭证），其中参保大学生不发放《社会保险卡》。参保居民与参保学生首次参保时的就医凭证由社保经办机构免费发放。
第五十四条参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用，按以上方法结付。参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊，在定点医院门诊发生的医疗费用由个人现金结付后，持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销。
参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算；精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由社会医疗保险基金按规定比例结付。
第五十五条门诊特定项目费用按照以下规定结付：器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，由参保人员个人垫付后，凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付；其他门诊特定项目费用，参保人员可以持本人就医凭证按规定在B级（含B级）以上定点医疗机构和定点零售药店划卡结付。
社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并定期对重症患者组织体检和专家会诊，及时优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。
第五十六条定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。
第五十七条社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位，可给予适量的周转金。住院费用结算办法由劳动保障行政部门另行制定。
第五十八条参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到社保经办机构按结算年度累计审核结付：（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往上海、北京、南京三级以上医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由劳动保障行政部门另行制定。（二）因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用。（三）外出期间发生的急诊和急救医疗费用。
第五十九条参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。各级劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。
第六十条参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现《社会保险卡》遗失或者损坏的，应当凭本人身份证或者户口簿、护照等有效身份证件到指定银行办理挂失手续，银行在与社保经办机构核实后于7个工作日内补发，补发《社会保险卡》的费用由参保人员个人负担。
第十章罚则
第六十一条定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第六十二条用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。
第六十三条有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：（一）冒用他人《社会保险卡》就医配药的。（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第六十四条有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的。（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员利益的行为。
第十一章附则
第六十五条各统筹地区劳动保障行政部门、财政部门可以按照“以收定支，收支平衡”的原则，结合统筹地区实际，对社会医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见，报同级人民政府批准后适时调整。
第六十六条参保职工因工负伤的医疗费按工伤保险的有关规定结付，生育与计划生育手术费用按生育保险有关规定结付，围产期检查费用按医疗保险有关规定结付。
