社会医疗保险分类范文

导语：如何才能写好一篇社会医疗保险分类，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、档案工作规范化、标准化的基础前提

要使档案规范、标准，必须先解决好公文制发。公文本身的质量不仅影响档案的质量，同时也制约了日后档案工作规范化、标准化的建设。因此，我们在公文制发中必须要注意解决好规范化、标准化问题，以提高档案实体质量，为档案工作实施规范化、标准化管理打下牢固的工作基础。公文用纸质量要好，幅面尺寸规格要统一；公文标题是否准确，主送单位和抄送单位准不准，全不全，落款是否与公文一致，有无签发手续，有无日期；公文字迹要牢固清晰，有利于日后长久保管利用；文种要合理，格式要规范，为日后标准化、现代化检索手段的实施应用打下坚实的基础。

文水县医疗保险管理服务中心承担着我县除农民外所有人员的医疗保险管理工作，它承上启下。所以规范化的档案显得尤其重要。它既有省地县人力资源和社会保障行政主管部门转发、下发的文件，又有上级业务主管部门省市医保中心下发的文件；既有县委、县人民政府下发的文件，又有医保中心下发给各定点医疗机构、各定点零售药店的通知。所以我们要在《社会保险业务档案管理规定》的框架下，规范地、标准地、不折不扣地做好我们的标准化档案工作。

二、档案工作规范化、标准化的关键

相近公文的重复与立卷组合的无序是阻碍档案工作实现规范化、标准化的最大问题。实现档案工作规范化、标准化的根本目标就是要实现档案保管利用价值的最大化和案卷完整化、检索利用便捷化。而“分类筛选制”的归档原则是解决问题、实现目标的关键性工作。“分类筛选制”的归档原则就是要以省地县人力资源和社会保障主管部门及上级业务主管部门下发的文件为主，其它相关部门下发的文件为辅的原则，这是推进档案工作规范化、标准化乃至现代化的一个重要原则。它要求我们在实际工作中，精心筛选，分类存档。把必须存档的需要永久保存的都按规定整理；把不需要永久保存的按年限长短来分类归档；把不需要归档的，在严格执行国务院办公厅《不归档文件销毁办法》的基础上按规定处理。

各种社会保险业务档案的具体保管期限按照《社会保险业务材料归档范围与保管期限》执行。社会保险业务档案定期保管期限为最低保管期限。分类处理可以按以下方法进行：1、首先按保存期长短分类：永久性保存的为一类，如：参保单位登记材料。包括参保单位办理参保登记、变更登记、注销登记时填报的登记表单及相关审核材料；医疗保险基金征缴年度汇总表；医疗保险基金支付年度汇总表；医疗保险年度统计报表；社会保险大案、要案、特殊案件的稽核材料等。定期保存的为一类。定期保管期限分为10年的如：医疗保险登记证管理材料；服务协议管理材料；催缴材料；就医登记材料；医疗保险住院待遇核定材料；医疗保险门诊待遇核定材料；医疗保险业务月/季统计报表等。保管期限为30年的如：医疗保险支付明细表和汇总表；医疗保险数据和分析报告等资料；医疗保险稽核材料；医疗保险监察材料；医疗保险经办机构内部控制材料等。保管期限为50年的如：医疗保险待遇领取资格验证材料；退休人员社会化管理服务材料；异地安置登记材料；医疗保险基金征缴明细表和汇总表等。保管期限为100年的如：参保人员登记材料；医疗保险个人账户管理材料；医疗保险费征缴核定材料等。2、其次再按发文单位分类：省市级人力资源和社会保障行政主管部门转发下发的在其档案号前置以A字头，在县级行政主管部门下发的文件的档案号前置以B字头等等，以此类推则一看就知道是哪儿下发的文件，找寻文件方便快捷，一目了然。3、三是在坚持贯彻“分类筛选”归档原则的前提下，要注意有效地维护全宗的完整性。在归档工作中既要掌握重点，分清主次，把住全宗的入口关，使不该归档的文件不致混入，同时，又要注意防止应归档文件的散失。特别是在立卷中，要把同类并具有内在联系的文件材料组在一个卷内，保持同一问题的完整性，反映同一问题的全部处理过程及来龙去脉，从而在提高档案利用价值的同时，使立卷归档后所形成的档案既完整，又不庞杂，为档案的规范化、标准化管理奠定坚实的工作基础。

三、推进档案工作规范化、标准化的可靠保证

篇2

关键词：数据挖掘； 医保；关联规则；聚类；分类；序列模式

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2014）05-0880-03

Review of Data Mining Application in Medical Insurance in Our Country

FENG Li-yun

（Software College of Jiangxi Normal University， Nanchang 330022， China）

Abstract： Using data mining method to study the data of growing health care in our country is not a lot， but has a certain research. In this paper， the application of data mining in the field of health care are summarized from the association rules discovery， data clustering， classification knowledge discovery， sequential pattern discovery， and other data mining methods are reviewed in the Medicare application areas. Finally， look into the future of application of data mining in health care field.

Key words： data mining； Health care； Association rule； clustering； classification； sequence pattern

医疗保险是我国社会保障制度的重要组成部分，是关系百姓切身利益的一项民生工程。医疗保险自1998年开始在我国实施，经过十多年的发展和不断完善，目前大部分人民已经可以享受医疗保险的优惠政策。随着经济的发展及互联网的普及，信息技术已经逐步渗透到医药行业中，医保信息系统的应用就是医药信息化的一个典型。医保信息化在给我国医保政策的管理和实施带来了很多便利的同时，庞大的数据压力也成为一个有待解决的问题。数据挖掘是一种从数据库中抽取和识别出有效的、新颖的、可理解的、事先不为人知的但又潜在有用的模式或知识的过程或技术，这种技术为我们的决策和管理带来很多便利。近年来，关于数据挖掘技术在医保信息系统中的研究运用与日俱增，该文对这些研究从研究方法进行了概括分析，介绍了数据挖掘在医保行业的已有成果和具有代表性的方法，并对未来的发展作了展望。

1 关联规则发现

Apriori算法是一种挖掘关联规则的频繁项集算法，其核心思想是通过候选集生成和情节的向下封闭检测两个阶段来挖掘频繁项集。算法已经被广泛的应用到商业、网络安全等各个领域。

文献[3] 通过对医院历年医保病人数据采用Apriori数据挖掘的方法，分析医保费用与相关因素间的规则，得出医保费用分析的规则集。该规则集显示与医保病人费用关联最大的是特定出院科室和住院天数这两因素的组合。文献[1]针对医保基金运营过程中出现的就医聚集行为，提出基于频繁模式挖掘的一致行为挖掘算法CBM，实验表明该算法比Apriori和Eclat具有更好的性能，能有效检测就医聚集行为。文献[2]对 Apriori 算法进行的具有针对性的改进，将改进的算法应用于医保稽查工作中， 挖掘算法产生的规则可使稽查人员重点稽查该规则所指向的医保行为， 极大的提高了医保稽查工作的效率。文献[4]对社会医疗保险基金收支情况进行了研究，在建立数据仓库时选用维度建模方法建立星型模型，重新组织了来源数据的

结构关系；数据挖掘阶段选用Apriori算法并对其进行了改进，进行关联规则挖掘。文献[7]在深入分析研究了经典关联规则Apriori算法的基础上提出并实现了关联规则生成算法，通过实验对Apriori经典算法和关联规则算法进行了算法效率的分析比较。将改进的关联规则算法应用于某矿业集团的医疗保险数据中，为矿业集团完善医疗保险制度提供了很好的辅助决策支持。文献[27]针对OLAM兼有0LAP多维分析的灵活性、在线性和对数据挖掘的深入处理数据等特点，在医疗保险系统中设计并实现了OLAM应用模型。该模型使用浙江省某市医疗保险数据库中2005年的医保数据，建立了以医疗保险费用和诊断项目为主题的数据仓库，从多维角度分析数据仓库中的数据，并且运用了Apriori算法挖掘出一些潜在的关联规则例如人们特别关注的“骗保”行为，为医疗决策提供科学有效的依据。

FP的全称是Frequent Pattern，在算法中使用了一种称为频繁模式树（Frequent Pattern Tree）的数据结构。FP-tree是一种特殊的前缀树，由频繁项头表和项前缀树构成。FP-Growth算法基于以上的结构加快整个挖掘过程。

文献[8]将FP-growth算法用于基本医疗保险数据的挖掘，根据课题特点提出了自动确定最小支持度的增量式FP-growth挖掘算法，并用实验验证了改进算法的有效性。文献[5]通过对医疗保险信息系统的数据仓库的设计、数据的整合以及数据挖掘的技术分析，实证研究关联规则挖掘算法在医保信息挖掘的可能性与必要性。利用编码、解码技术和SQL的聚集函数，实现基于SQL的FP-Growth算法，该算法突破机器内存对数据挖掘的处理效率问题，实现了对海量数据挖掘的高效挖掘。

文献[6]基于数据仓库和数据挖掘技术，经过大量重复的数据清洗工作，从医院信息系统数据库中抽取三个医保年度的数据，建立医保费用数据仓库和相应的多维数据模型。对建立的多维数据模型采用关联规则的数据挖掘算法进行挖掘分析，得出结论

文献[9]以广州市某大型三甲医院的信息系统为主要数据源，其后台数据库系统采用 SQL SERVER 2008。建立医保费用分析的数据仓库，采用关联规则的数据挖掘算法进行挖掘分析。

2 数据聚类

聚类就是将数据项分组成多个类或簇，类之间的数据差别应尽可能大，类内的数据差别应尽可能小，即为“最小化类间的相似性，最大化类内的相似性”原则。聚类算法有划分法、层次法、基于密度、网格、模型的方法。其中，划分聚类法比较有代表性，文献[10]在分析了模糊数据挖掘的相关概念和技术的基础上，使用模糊聚类方法进行医疗保险子系统的划分，给出了划分结果，并且将模糊数据挖掘应用到医疗保险系统中，是数据挖掘技术在医疗保险领域应用的一次尝试；文献[11]以贵阳市医疗保险业务为背景，研究运用 O-Cluster 算法，构建数据挖掘模型并对模型进行解释，反映数据间隐含的联系。文献[17] 使用K-均值、K-中心点、Ward等几种聚类算法分析了医保评估模型，并对几种聚类方法进行了比较，实验证明Ward聚类算法成簇效果佳，用户容易理解。文献[14]分析了数据挖掘和模糊数据挖掘的相关概念和技术，开发设计了B/S架构的医疗保险系统，在此基础上尝试使用模糊数据挖掘技术进行医疗保险子系统的划分，给出划分结果。文献[18]使用基于凝聚层次聚类（hierarchieal clustering）的ward方法、K-Means和K一中心点对医保参保人进行聚类，在此之后对得出的聚类模型从健康和经济状况两方面进行了评估。

3 分类知识发现

分类就是构造一个分类函数，把具有某些特征的数据项映射到某个给定的类别上，分类方法可分为单一分类算法和组合单一分类算法。单一的分类方法主要包括：决策树、贝叶斯、人工神经网络、K-近邻、支持向量机和基于关联规则的分类等；另外还有用于组合单一分类方法的集成学习算法，如Bagging和Boosting等。

主要的决策树算法有ID3、C4.5（C5.0）、CART、PUBLIC、SLIQ和SPRINT算法等。它们在选择测试属性采用的技术、生成的决策树的结构、剪枝的方法以及时刻，能否处理大数据集等方面都有各自的不同之处。文献[12]利用决策树C4.5挖掘算法对医疗保险系统数据进行分析，找出影响就医公平的关键因素，辅助决策者进行政策参数的最优化设置。通过数据准备、归纳决策树、决策树剪枝、抽取规则等步骤得出住院费用是决定人员就医压力的最重要因素。文献[13]使用决策树算法及SQL Server 2005中包含的一种混合的决策树算法分析研究了某市的基本医疗保险数据样本，找出隐含的有效信息，并在此基础上提出了完善基本医疗保险的对策建议。文献[32]使用决策树、神经网络等分类算法分析了我国某市的数据挖掘样本，以此作为医疗保险监管部门对各参保单位的账户进行考察的依据。

4 序列模式发现

序列挖掘或称序列模式挖掘，是指从序列数据库中发现蕴涵的序列模式。最早是由Agrawal等人提出的，它的最初动机是针对带有交易时间属性的交易数据库中发现频繁项目序列一发现某一时间段内客户的购买活动规律。

文献[15]将序列模式挖掘算法与医疗保险数据库结合起来，将基于周期时间约束的序列模式挖掘算法应用与医疗保险数据库中。在分析基于约束序列模式挖掘算法的基础上，重点研究了基于时间粒度的挖掘算法PCSmine，并修改优化了算法中的HP.CSB数据结构，使用neucleaning算法预处理医疗保险数据库，实验表明算法提高运行效率。文献[16]首先利用数据抽取、转换及装载工具获取有效数据，通过建立多维模型，运用数据分析和数据挖掘方法生成各种报表及图形，建立了智能医院医保业务决策支持系统架构和数据仓库模型。文中使用第309医院2007、2008和2009三个年度的各科室月度医保病人总费用来预测2010年1月的科室医保病人总费用。采用SQL Server 2008中的时序分析方法来进行数据挖掘。SQL Server 2008 Analysis Services中的时间序列分析使用的算法是决策树算法的特例。在文献[17] 采用自动回归整合移动平均ARIMA（AtoRegression Integrated Moving Average）模型，建立医保结算费用预测模型，实现对医保结算总费用的预测，并能详细到各区县、各级别医院医保结算费用的预测，为医保基金监管提供方向。文献[32]应用了几种数据挖掘的算法分析了我国某市的数据挖掘样本，使用时序算法对各参保单位的账户使用情况进行回归以及预测，以此作为医疗保险监管部门对各参保单位的账户进行考察的依据。

5 其他应用

以下为数据挖掘在社会医保方面的一些研究及应用。一般结合数据仓库，一并分析。

文献[19]基于动态数据仓库和SOA技术，利用数据挖掘分析技术，针对影响基金管理中的主要环节和基金运行中的风险的主要因素，建立医保基金风险防控基础技术平台，对防范和化解基金风险起到支撑作用。

文献[20]基于一个医保基金风险防控平台数据仓库的构建过程，提出一套适应该平台变化需求的元数据管理解决方案，分别从数据源层、数据仓库、分析应用层、ETL过程几方面对元数据进行了分析，探讨了其中元数据集成方案和管理功能的设计。

文献[21]试着应用数据挖掘技术发现医保系统中有用的模式和规则构建现代医院信息平台。经过数据预处理、数据准备、数据挖掘、评估所得到的模式模型知识、发现知识的巩固与运用等过程构建了基于数据挖掘技术的现代医院信息平台。

文献[22]首先阐述了在医疗保险管理上面临的一些问题，针对这些问题采用数据仓库（DW）与数据挖掘（DM）技术，对医保系统、HIS 系统历史的、现在的数据进行过滤、整合、存储以分析使用病提出了相应的实施方法。

文献[23]从采集医疗保险数据信息、建设数据仓库、以及最后的开发和利用三方面进行阐述，探讨在医疗保险管理中数据信息的价值和功能，以及在计算机系统建设过程中应注意的问题，旨在为医疗保险计算机管理系统的建设提供参考意见。

文献[24]用powerbuilder开发工具的分布式对象实现三层结构式的医保数据传输；定点医疗机构的客户端通过互联网访问应用服务器上的数据传输服务端，医保数据库服务器设置为不能访问互联网，也不能被互联网访问。应用三层结构式可以安全地传输医保数据。

文献[25]利用商业智能工具实时提取数据，并建立分析模型及各种分析统计结果的图形和报表。 首先是对医保数据进行预处理，使医保数据属性更完整；然后，利用商业智能系统的ETL功能对数据进行清洗并对原医保中心导出来的数据与南方医院原HIS 系统导出来的相关数据，进行自动的配备、核算和查找；最后，再次用商业智能系统对上面形成的患者数据建模分析。此系统实现了对医保中心数据和医院数据库数据的自动化的抽取、匹配，并对医保收入和工作量、医保患者费用等进行了多维度、多角度的灵活统计和分析。

文献[26]通过对医疗保险系统数据的分析，建立相应的数据模型，为医疗保险系统提供决策支持依据。通过数据挖掘方法为医疗保险系统建立了数据仓库，利用单因素方差分析方法进行数据结构设计，并对其进行分析和研究。这里以医院的综合实力作为方差分析的因素，即影响住院费用的因素。

文献[28]社会医疗保险是社会保险中最复杂的一个险种，医疗保险资金管理的一个关键因素就是在个人、单位缴纳金额和个人享受保险待遇的设定之间构建一种平衡。数据挖掘是信息社会广泛应用的一门技术，我国医疗保险正处在改革的过程中，利用数据挖掘的分类技术对医疗保险的数据进行分析处理，能够更好的把握医疗改革的方向，为医疗保险的决策提供科学有效的依据。

文献[33]以美国 Ox International 公司的医疗保险业务为背景，在已开发的信息系统基础上，提出了面向分析的数据仓库与数据挖掘的解决方案。该方案从决策角度出发，建立多维数据模型，将系统中的历史数据加以处理，并有组织的存放到数据仓库中。在此基础上，利用OLAP 和数据挖掘技术，对数据仓库中的数据进行各种复杂分析。文件[29]亦是。

文献[30]首先描述了数据挖掘可用于医疗保险行业的关键技术现状，其次阐述了数据挖掘技术在医疗保险行业中应用的国内外现状和基于数据挖掘的决策支持系统研究现状，最后进行了总结，讨论和分析了在的医疗保险信息系统中应用数据挖掘技术的工作重点。

文献[31]以贵阳市社会保障局医疗保险业务数据中城镇居民统筹基金支付情况为目标，利用聚类分析法，通过搭建oracle 数据仓库平台，并在此平台上进行主题数据仓库构建与设计，进行联机分析得出城镇居民统筹基金支付情况。

除了以上的研究，目前国内还有些学者从数据挖掘的技术角度对医保管理信息系统进行了实施，主要用到的技术有ETL、数据仓库、OLAP等。

6 总结与展望

本文对数据挖掘技术在社会医保方面的应用进行了分析和总结，分为关联规则发现、数据聚类、分类知识发现、序列模式发现以及数据挖掘在医保中的应用几方面。

在医保领域中数据挖掘技术的研究和应用主要包括数据挖掘技术与领域知识的结合和算法设计与改进两个主要方面。随着医保基金风险防控的需求的不断更新，可以发现更多的数据挖掘应用场景，将数据挖掘技术更广泛地应用到医保领域中。目前就诊序列模式挖掘基于相似度的等长序列模式，可以研究扩展到不等长模式的挖掘；此外可以进一步提高一致行为模式挖掘的效率。

参考文献：

[1] 何俊华，张静谊，熊赟，朱扬勇.医保就医聚集行为挖掘[J].计算机应用与软件，2011，28（7）.

[2] 刘凯，赵跃龙.关联规则挖掘在医保稽查中的应用研究[J].科技信息，2007（33）.

[3] 黄晶晶.数据挖掘技术在医院医保费用分析中的研究与应用[D].广州：南方医科大学，2009.

[4] 石萌.数据挖掘在医疗保险参保人员老龄化问题中的研究[D].贵州：贵州财经学院，2010.

[5] 简伟光.数据整合与数据挖掘技术在医疗保险信息系统的研究与应用[J].实践与经验，2010.

[6] 朱彦华.医保人群医疗费用的数据挖掘与分析[D].广州：华南理工大学，2012.

[7] 梁爱琴.数据挖掘关联算法在医保系统中的应用[D].北京：北京工业大学，2008.

[8] 刘江超.数据挖掘算法在医保数据上的应用研究[D].湖南：国防科学技术大学，2009.

[9] 朱彦华.医保人群医疗费用的数据挖掘与分析[D].广东：华南理工大学，2012.

[10] 王艳春，秦刚，陈毓.数据挖掘在医保系统中的应用[J].长春理工大学学报，2007，30（2）.

[11] 李纳.社会保障体系中医疗保险的数据挖掘与联机分析研究[D].贵州：贵州财经学院，2011.

[12] 张婧，王书海.C4.5算法在医疗保险数据挖掘中的应用研究[J].石家庄铁道学院学报（自然科学版），2008，21（2）. （下转第901页）

（上接第882页）

[13] 李冉冉，卢仿先.决策树算法在基本医疗保险中的应用研究[J].企业技术开发，2008，27（5）.

[14] 秦刚.数据挖掘在医保系统中的应用[D].吉林：长春理工大学，2006.

[15] 常帅.序列模式挖掘在医疗保险上的应用[D].河南：郑州大学，2011.

[16] 林济南.基于商务智能的医院医保业务决策支持系统的研究[J].计算机与现代化，2009，9.

[17] 高臻耀，张敬谊，林志杰，熊斌，朱扬勇.一个医保基金风险防控平台中的数据挖掘技术[J].计算机应用与软件，2011，28（8）.

[18] 何俊华.数据挖掘技术在医保领域中的研究与应用[D].上海：复旦大学，2011.

[19] 秦德霖，高震耀.面向服务的上海医保基金风险防控平台的研究[J].计算机应用与软件，2011，28（4）.

[20] 王月，王伟俊，童庆，熊赟，朱扬勇.一个医保数据仓库的元数据管理解决方案[J].计算机应用与软件，2011，28（8）.

[21] 王顺民.构建基于数据挖掘技术的现代医院信息平台[J].制造业自动化，2011，33（3）.

[22] 张勇，赵峻，于冬.浅谈医保系统与医院信息系统的数据挖掘[J].科学管理，2012，27（7）.

[23] 王爱荣.浅析医疗保险数据信息的采集、开发和利用[J].中国卫生经济，2004，23（1）.

[24] 韦振锦，方华，成春艳.三层结构在医保数据传输中的应用[J].广西科学院学报，2007，23（4）.

[25] 严静东，张才明.依托商业智能系统的医院医保费用分析[J].医院数字化，2009，30（4）.

[26] 王春才，韩贵东，杨玉东，李英韬，张羽医.保数据仓库的单因素方差分析与应用[J].长春理工大学学报（自然科学版），2007，30（4）.

[27] 张良燕，龚卫华，黄德才，刘端阳.OLAM技术在医疗保险系统中的应用研究[J].2007，35（5）.

[28] 石萌.分类模型在社会医疗保险中的应用研究[J].科技与生活，2010，3.

[29] 董韧毅.基于数据仓库的医疗保险信息决策支持系统研究[D].江苏：南京航空航天大学，2008.

[30] 万芳.论数据挖掘在医疗保险决策支持中的应用[J].科技创业家，2011.

[31] 张莎莎，李伟.数据挖掘在城镇医保中的应用[J].电脑知识与技术，2013，8.

篇3

 

一、劳动与社会保障专业(医疗保险方向) 课程设置的现状

 

内蒙古医科大学从 2013 年开始招收劳动与社会保障专业(医疗保险方向) ,目前课程设置分为公共基础课、专业基础课和专业课三个板块，总学时2508 学时。其中： 公共基础课(12 门) 868 学时，占34. 61% ; 专业基础课(13 门) 880 学时，占 35. 08% ;专业课(19 门) 760 学时，占 30. 31%.开设的课程主要包括管理学原理、医疗保险学、基础医学概论、临床医学概论、医院管理、公共卫生事业管理、组织行为学、保险学原理、西方经济学、社会保障概论、经济法学、统计学、会计学原理、卫生经济学、病案与疾病分类学、保险精算、人身保险、财产保险、再保险、社会医疗保障基金管理等。其中： 医学类课程包括基础医学概论、临床医学概论、病案与疾病分类学等; 经济管理类课程包括数学类、经济类和管理类等; 保险学类主干专业课程包括医疗保险学、人身保险、保险精算等。所开设课程中理论课 2420 学时，占总学时约 96%; 实践课 88 学时，占总学时约 4%.

 

二、劳动与社会保障专业(医疗保险方向) 课程设置存在的问题

 

(一) 课程设置中专业课的结构与内容不合理

 

劳动与社会保障专业(医疗保险方向) 是一个交叉专业，某校设置该专业是为了依托医学优势学科，满足社会对医疗和保险方面复合型人才的需求，提高学生的就业能力和水平。但是从课程设置结构和内容来看，保险学专业课程的设置显得不够合理。

 

突出表现在： 1. 所开设课程大多与商业保险相关，而与社会保险相关课程设置太少，只有社会保障概论和社会医疗保障基金管理两门课程，未能很好地体现出专业特色; 2. 课程设置中保险学专业选修课程内容较少，不利于提升学生就业能力; 3. 在所开设的专业课程中，保险学原理、人身保险、财产保险、保险精算、再保险、保险营销等课程重复交叉内容较多，造成教学资源浪费和效率的低下。

 

(二) 课程设置中的实践教学内容与课时不足

 

有效的实践教学环节对于培养学生的实践能力以及各方面的综合能力都具有十分重要的意义。从内蒙古医科大学专业课程设置和实际实施效果来看，大部分课程都是理论授课，仅有少数课程安排实验见习讨论环节，而这类课程一般都是通过实验软件进行模拟实验操作，课时占总课时的比例也很少，而真正能够让学生现场锻炼实际操作能力的见习安排几乎没有。另外，实习内容缺少规范性，实践能力培养主要体现在假期社会实践劳动以及毕业实习的安排上，未能实现理论教学和实践教学的整合。

 

(三) 课程设置中的教学安排缺乏融合性

 

从学科角度来看，劳动与社会保障专业(医疗保险方向) 涉及到医学、经济学、管理学等多个学科，要将医学类课程与其他学科的课程进行融合，则课程安排的合理性就显得非常重要。内蒙古医科大学将该专业所开设的医学类课程，分散在从大一到大三的五个学期中，这些课程之间穿插大量公共基础课程和经济管理课程。这种课程安排方式，使得医学类课程学习支离破碎，难以形成完整的知识体系。

 

另外，由于医学类课程一般由医学专业教师承担，而经济管理类课程一般由经管专业教师承担，这两类教师隶属于不同的教学院(部) ,导致课程之间的衔接和管理难度加大，课程之间的融合性较差，难以保证专业人才的培养质量。

 

三、完善劳动与社会保障专业(医疗保险方向)课程设置的对策建议

 

(一) 调整课程结构与内容，优化课程体系

 

由于学科属性的要求，劳动与社会保障专业(医疗保险方向) 课程设置体现的是医学、经济管理与保险学三位一体的知识体系。其中医学知识作为该专业的基础知识，其作用不容忽视。但是，保险市场的发展对保险专业人才的需求不仅需要其他学科的知识结构，更多地需要保险业务相关的知识结构。在这种情况下，为提升人才培养质量，拓宽学生就业面，首先应适当增加保险类的核心课程，尤其是社会保险类课程; 其次在学生的选修课中增加经济管理类的应用型课程。此外，为解决相关课程内容交叉重复问题，可以通过教师集体备课讨论、遴选教材等方法调整授课内容。

 

(二) 完善实践教学内容，提高实践教学地位

 

为了能够培养出满足社会需求的应用型和复合型保险专业人才，需要改变目前重理论轻实践的现状，提高实践教学的地位。首先要合理调整理论教学与实践教学的比重，增加实践教学的课时。应在医学课程理论部分学习完成后，尽量安排 1 -2 个月的临床见习，保证理论与实践的结合，为学生打下扎实的医学基础知识。其次要完善实践教学内容，改变目前单一上机模拟操作现状。一是可以利用医科大学现有教学医院资源，要求其医保办公室、病案室，每年接受1 -2 名学生进行专业实习。二是选择规模大、效益好、管理规范的保险公司作为实习基地，签订实习协议、正式授牌、正式聘任带教教师、给予经费支持，形成订单式的人才培养制度。三是与省、市社保经办机构以及省内知名大企业的人力资源部门建立实习基地关系，搭建实习平台。

 

(三) 优化课程教学安排，实现课程有机融合

 

劳动与社会保障专业(医疗保险方向) 涉及多个学科，要将各相关学科尤其是医学和金融保险学进行充分融合，必须优化课程教学安排。由于医学学科专业性、系统性和逻辑性较强，因此在课程安排时一定要避免过于分散，不能出现大一学习基础医学知识，而到大三学习临床医学知识的情况，这样不仅加大了学生的学习难度，而且很难形成完整、系统的医学知识体系。另外，要改变目前专业师资队伍知识结构单一的现状，对现有专业教师进行再培训，使其在授课过程中将保险知识与医学知识融会贯通，实现课程的有机融合。

 

总之，构建科学、合理的课程体系，优化课程设置，充实、完善课程教学内容，对于提高医疗保险专业人才培养质量来说，意义重大，值得不断探索和努力。

 

参考文献：

 

[1] 张丽。 就业能力导向下的医疗保险专业课程设置研究[J]. 中医教育，2013,33(11) : 19.

 

[2] 郑先平，刘雅，袁杰。 医疗保险专业医学类课程设置存在的问题及对策[J]. 江西中医药大学学报，2015,27(6) : 93 -94.

篇4

关键词：医疗保险制度；覆盖全民；政府对策

一、覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度在我国建立的相关内容概述

（一）基本概述

就目前来看，我国正在走多元化医疗保险制度发展路线，这其中就包括了覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度。但该制度在实际的研究发展与实践操作过程中还存在诸多问题，例如分类管理过度且各个部门各自为政，无法形成合力，在对个人支付能力的判断鉴别方面也不够成熟，例如实际操作失误等等。另外，我国农民工流动人口基数大，这种高流动性的就业大军在全国各个劳动市场中分布，其所在地参保方面会受到种种限制，导致流动人口无法享受当地医疗保险，而在转移地区后其新参保条件还会受到各种强制性法律保障限制，所以这就意味着我国至少有1/5的人口无法正常参保，距离“覆盖全民”目标实在太远。综上所述，必须对覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度实施可行性进行分析探讨，并设法辅助实际操作。

（二）可行性分析

基于覆盖全民理念的城乡一体化基本医疗保险制度构建就是这样的医疗民生工程，它希望面向全民提供卫生公共产品，建立一套基于全民基本医疗保险的有机环境。当然，全民医保制度的建立并非易事，首先从经济层面来看，某些学者就认为目前我国不适合建立全面医保制度，因为在筹资方面我国卫生医疗部门存在阻碍，如果政府方面采取40%~80%的补偿比例筹资额度，再加入管理费用、风险储备费用以及各种影响因子，当前我国若想建立一体化全民医保的基本医疗保险体系需要筹资超过8700亿元，该费用主要由个人、社会与政府三方共同承担。如果从中长期发展的角度来考量，一般这一费用的三者承担部分应该在3:3:4（个人、政府、社会卫生组织）。提出这一筹资比例分配的最大难点还在于政府与社会这两大不稳定因素，就政府来说，他们的支出增长相对缓慢，可以满足某些低层次的保障水平，但是在满足全民医保这样的高层次保障水平时，可能会勉为其难。另外，如果政府能够在短期内筹到8700亿元，如何合理利用这部分资源也是问题，能否用这笔钱实现全民医保，满足所有民众的医疗服务需求，这些问题还有待更深层次的考证。

二、基于体系构思的全民医保创新模式分析

（一）创新模式思路构思

若想建立覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度，就必须吃透现有医保体系内容，并结合政府政策实情来给出相应创新对策。就目前来看，我国社会保险保障体系主要分为社会医疗保险与社会医疗救助。针对社会的保险制度中又进行了多层次分类，例如城乡居民医保和城镇职工医保，它们被称为社会医疗保障制度大格局中的“二险一助”，即“2+1”模式。另外人们熟知的“五险一金”则被称为“5+1”模式，所以说新的全民医保创新模式应该结合上述各种旧模式来进行改造，总结优势特征来得出新模式，如图1。如图1，从传统的“5+1”模式转变为“2+1”模式是当前我国医保体系正在努力的方向，它希望对社会传统医疗保险制度进行初步精简，一方面简化国民享受保险服务的繁杂性，一方面也帮助政府节省成本，实现精简化管理。最关键的是从“2+1”过渡到“1+1”模式，虽然“2+1”模式已经做出精简，但实际上它的制度内容依然还存在分割与不公平现象，这导致了医保个体缴费与群体缴费水平的巨大差异，很容易造成针对公民的待遇水平差异。而“1+1”首先统一了这两类群体的缴费依据，以家庭总收入或家庭人均收入作为创新缴费标准，实行强制性原则，这不仅实现了针对全民的医保制度全覆盖，也克服了某些参保人员的投保短视问题与道德风险行为问题。因此可以看出，国民医疗保险+医疗救助这一模式对国家医疗保险部门管理统一、经办统一、基金管理统一、监督统一等等各项工作都是具有参考价值的，具有充分的实施可行性。

（二）政府强化发展对策

政府方面必须强化路径建设，加强自身在社会方面的筹资力度，逐渐从医保个人筹资转向社会构思，发挥企业资源可用性。另外，就是要防止城乡二元化的固化可能性，通过修改政策来尽早实现工作内容变革，例如建立专门的社会公平二元分治管理体制，有效调整二元分治的管理制度阻力与成本，消除二元结构对医疗保险制度的客观影响。总结综上所述，当前我国医疗保险制度之所以还未能实现覆盖全民的城乡一体化优化，主要就是因为医疗保险制度发展的碎片化，由于碎片化所导致的限制因素过多，致使许多国民无法在第一时间享受到医疗保险制度福祉。所以在未来，我国必须要经历从传统“5+1”到“1+1”的医疗保险制度改革进程，逐渐实现城乡一体化的医疗保险制度工作完善，找到一个能够满足各方的契合点，打破城乡二元化体系，满足社会各方对于医疗保险制度建设的现实需求。

参考文献：

[1]夏芹,尹爱田.覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度探讨[J].中国卫生政策研究,2010,3(1):49-53.

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为了加快城乡医疗保险制度整合的进程，相关的负责人应该看到当前城乡居民基本医疗保险制度中的不完善和不合理问题，制定出统一的管理计划和方案，缩短城乡之间的差距。只有从根本情况出发，实事求是，改善城乡居民医保待遇，才能保证城乡医疗保险的待遇公平，城乡发展的统筹兼顾。本文就从当前城乡居民的发展情况出发，对医疗保险制度的发展问题和工作方法做几点总结。

1城乡居民医疗保险制度的发展现状

我国医疗保险制度是城乡一体化的保险制度，主要由三部分组成，即“城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险”这三个主要的模块。当前的城乡医疗保险制度有很多不平衡的地方，城镇居民享受的医疗水平要优于农村居民，这是城乡医保制度整合中的大问题，应该受到相关医疗机构的重视。医疗保险涉及到多个办理单位，是国家为城镇与农村居民提供的一种服务保障，关系到很多民生问题和安全事宜。所以医疗保险也面临着一定的道德风险与资金安全问题。只有制定出完善的医疗保险发展模式，才能在提高城市居民生活水平的同时，保障农村医疗卫生事业的发展进程，做到城乡统筹兼顾、协调一致的发展。在正常的工作生活中，人们对医疗保险只停留在概念阶段，有些居民不理解医疗保险的作用，不会合理的去使用。当出现问题时，有的居民还会产生抱怨的情绪，认为政府工作结构不合理，医疗服务系统没有保障。基于这样的问题，国家应该经常组织医疗保险知识讲座，聘请专家和学者到讲座中进行演讲和教育，为人们讲解医疗保险的作用。通过这种宣讲活动，居民能更加了解缴纳医疗保险的必要性，并且积极面对各种缴纳医疗保险的事宜，全民共同促进社会的良好发展。从事医疗保险工作的人员也能各尽其职，为医疗保险制度的发展贡献出自己的一份力量。

2城乡居民医疗保险制度的发展问题

随着社会经济的快速发展，当前的农村医疗卫生事业已经逐渐向“现代化”和“科技化”的方向靠近，很多医疗机构的器械和设备也逐渐完善。人们的生活水平越来越高，就会导致城乡居民医疗保险制度跟不上时代的需求，产生一系列的发展问题。这些问题会影响当前城乡居民医疗保险制度的整合和实施，给人们的生活带来诸多的不便。为了推进城乡统筹发展，相关的医疗机构要看到当前的医疗保险发展问题，建立统一的城乡居民基本医疗保险体系，才能从本质上保障城乡居民基本医疗保险需求，为居民提供有效的医疗保险服务。首先是医疗保险制度的待遇问题。在城乡居民的医疗保险基金中，根据参保人情况的不同，待遇也不一样。参保的人员越多，医疗保险基金要承担的风险就会越小。为了保证城乡居民的医疗合理和公平，医疗机构要对医疗保险制度进行有效的统筹分类，从本质上提高人民的待遇，提供更合理的医疗保险服务。其次是城乡医保的缴费标准与补偿率存在一定的偏差。城镇居民的缴费标准与补偿率要高于农村居民的缴费标准，这是由于农村的发展相对落后，医疗卫生水平也不够强。

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我国医疗保险异地就医问题由来已久，主要是享受医疗保险服务的人员与费用的支付者是不同的主体，人员参保地点与异地就医的医疗费用不是发生在同一地区，出现医疗保险异地就医成因如下。

1.1社会发展因素

我国快速的城市化进程，成为了异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展，人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广，这也导致了人员的流动性越来越大，尤其是农村人口到城市务工，导致了异地就医的情况越来越多，而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。

1.2医疗水平因素

目前我国人民的生活水平普遍提高，而参保人员对于医疗水平以及医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疑难病症以及大病的治愈效果，能够获得水平较高的医疗服务，参保人员患病时在心理上便特别希望能到自己认为更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后，由于对口医院的医疗技术水平原因，均要求转到上级医院去进行诊治。目前，因医疗水平因素导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。

1.3社会的老龄化因素

当前，我国的人口老龄化已经成为无法避免的一种社会现象，伴随人口老龄化情况的不断加剧，解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看，比较普遍的养老方式，主要还是以家庭养老方式为主。因此，很多老年人对于子女都比较依赖，很多都是靠子女照顾。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，这就导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住，而老年人也是最易生病的一个群体，也由此导致了异地就医人数越来越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，还会选择探亲、旅游等，在这些活动的过程中都有可能会产生异地就医行为，社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。

2医疗保险异地就医管理中的问题

2.1医疗保险异地就医，大额医药费负担过重，均需参保人员自己垫付

医疗保险异地就医管理工作中，不能及时异地结算的问题是急需解决的，这对于就医的患者来说，是巨大的经济压力，尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高，异地就医的费用又不能及时报销，使患者和家属的经济负担进一步加大。由于工作原因，一些轻症患者在发生异地就医费用时，也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者，即使能够回参保地报销，但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。

2.2医疗保险异地就医监管成本高、难度大

目前，参保地的医保经办机构和异地就医的患者以及异地的医院间没有统一、完善的协调监管机制以及制约机制，做不到实时地监控参保人员的就医行为，对异地医院以及异地就医的人群难以监管，致使医疗机构对异地就医的监管难度加大。首先，众多异地就医的参保人员合法的权益无法得到保障；再者，监管不及时，使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的机会，而且要想对异地就医进行监管，其成本也相对比较高，取证比较困难，难以落实一些违规的处理，再加之很多离退休人员的居住范围比较广泛，在审核报销单据时即使发现疑问，要想核实也很困难。由于医疗监管的手段比较单一，对于异地违规的医院协查机制不完善，因此也无计可施，这也助长了异地就医患者的医疗违规行为。

2.3医疗保险异地就医管理缺乏有效的政策法规

医疗保险异地就医缺乏有效的管理政策，没有实现制度化及统一化的管理，公民的医疗保险，是一项重大的民生工程，医疗保险待遇每个公民都应是平等的，可是因地域的因素，使在异地就医的参保人员在经济上有不同程度的损失。在相关政策和法规上如不能对医疗保险异地就医进行统一管理，医疗保险异地就医过程中的问题将难以解决。

3解决医疗保险异地就医存在问题的对策探讨

既然我国医疗保险异地就医的情况无法避免，那么探讨相应的解决对策，从根本上解决参保人员异地就医中的问题，势在必行。

3.1完善医疗保险异地就医的相关政策和法规

要解决医疗保险异地就医中存在的问题，必须在政策上出台全国性的统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益，一定要在政策上立法，出台相应制度、法规，才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确，严格要求各地区依章执行，确保医疗保障制度之间的政策性衔接，使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外，医疗费用报销的范围也要制定全国统一的制度，将各个地区的诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录以及药品目录进行统一，并对各级医保定点医院制定住院或门诊的统一报销比例、封顶线、最低起付的统一标准以及结算方式。

3.2对医疗保险异地转移加强信息化管理

创建全国医疗保障体系的网络平台，是医疗保险异地转移问题得以解决的保障。这也要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准，建立比较完善的医疗保障数据库，创建医疗保险异地就医费用结算系统，使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。因此，相关部门必须将制定统一、规范、科学的政策提上日程，促进省级、市级的医保统筹，将政策上的问题解决。同时，还要实行统一的数据标准、信息网络、管理基金以及医疗待遇，使各机构间的矛盾减少。同时，经办流程也要不断完善健全。因为异地就医联网结算的实现，是异地就医能够顺利实现的有效措施。可拟定试点地区，在实践当中，使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致，在实践中找到缺陷并及时完善，确保异地就医的顺利实施。

3.3政府职能部门要加强监管

医疗保险异地就医的监管体制也要不断完善，加强核查，创建监管体系，定期安排专人调查异地就医情况。

3.4对不同原因的异地就医进行分类管理

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关键词：DRGS；分组；职工基本医疗保险；总额预付

医疗保险费用支付是医疗保险的重要内容，是医疗保险运行体系中的重要环节，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一，关系到医疗保险各方利益，是能否真正发挥医疗保险功能的关键环节。目前医疗保险费用主要有三种支付方式，即按服务项目支付（feeforservice）；基于诊断相关组的预付费制度（diagnosisrelatedgroups－prospectivepaymentsystem，DRGs－PPS）［1－3］；总额预付（globalbudg－et）。任何一种支付方式都有利有弊，在实际应用中也各有千秋。一个好的支付方式可以改变供需双方行为，既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能激励医疗服务机构提高服务效率，减少诱导需求，满足患者对医疗服务的需求，减少道德风险，促使医疗保险与医疗服务健康协调地发展。目前农垦总局职工基本医疗保险实施的支付方式是总额预付方式。总额预付是将医疗保险基金收支预算管理与医疗保险制度改革相结合，以年度基金支出总预算为基础，根据为参保人员服务的数量和质量确定定点医疗机构年度总额预付指标。如何科学合理地测算总额预付指标，是平稳推行总额预付政策的关键一环。DRGS作为住院指标测算体系的技术支持，发挥了重要作用。

在指标测算单纯对定点医疗机构住院的次均费用、药品耗材占比等指标进行与同级同类定点医疗机构的横向比较、与自身历史同期数据的纵向比较，难以考虑住院收治病种的差异，从而影响了指标测算的科学性。病种不同、疾病复杂程度不同、治疗难异程度不同、住院天数和消耗不同，费用就会产生差异。例如，以收治老年病、常见病为主的医疗机构，与以收治恶性肿瘤患者、重症患者为主的医疗机构，二者的次均费用不宜用来进行横比。那么应用DRGS，可解决不同医疗机构之间的可比性问题。DRGS技术的具体办法是，首先根据病案对病例进行分组标化，再对标化后的次均费用、药品耗材占比等质量评价指标进行横向和纵向比较，从而计算出医院的住院指标。DRGS是case－mix的一种，不同的病例组合有不同的病例分类原则和逻辑，不同原则和逻辑，直接影响病例组合的实现过程，继而影响其应用范围。对于DRGS而言，病例类型划分的基本原则是：疾病不同；同类疾病，但方式不同；同类疾病，同类治疗方式，但个体差异显著。实际的DRGS分组过程，需要借助计算机进行处理，因而要将上述过程“编码化”，不同类别的病例通常使用疾病诊断编码来区分，不同的治疗方式使用操作分类编码来区分，而个体特征则以患者的年龄、性别等来表示。显然，疾病的诊断和相应的操作，成为DRGS划分病例的关键“轴心”。疾病的诊断和治疗操作编码，临床上一般都使用“国际疾病分类系统”（ICD）。2001年，前卫生部新的病案首页并下发《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号），要求住院病案首页的填写采用ICD－10［4，5］。此后，全国范围内的医院纷纷由应用ICD－9转为应用ICD－10。以2014年指标测算为例，将DRGS作为技术支持，如垦区某医院甲2014年住院次均费用为17989元，其同级同类乙医院次均费用为18799元，二者费用相近，相差810元。通过DRGS技术进行病种分组、按费用权重进行标化后，甲医院费用消耗指数为0．8333，单位权重费用为21497元，乙医院的费用消耗指数为1．3487，单位权重费用为13863，两者单位权重相差7634元，通过该测算办法，消除了收治病种不同对总费用的影响。农垦基本医疗保险实行总额预付的管理特点：第一，建立与定点医院的沟通协商机制，就指标测算办法和工作方案广泛征求意见，可实现程序的公开透明。第二，在指标测算时，医疗保险缴费水平可依据垦区平均职工工资，依据垦区国民经济预期增长率推算工资预期增长率，确定社会医疗保险基金增长率，推算预算总额，再根据上年各医院实际基金支付额推算医院基金支付总额。为了提高指标测算的准确度，门诊和住院分开测算。第三，考虑特殊群体，如精神病患者、急救患者、传染病患者的特殊情况，对精神专科、急救专科、传染病专科医院总额预付指标可以根据服务量增加等因素适时予以调整增加。第四，为了调动定点医院的积极性，对结余部分由定点医院留用。

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关键词：外来务工人员；医疗保障制度

中图分类号：C913.7 文献标识码：A

原标题：外来务工人员的医疗保障现状研究――以宿迁市为例

收录日期：2013年9月29日

外来务工人员作为我国流动规模最大的一个群体，由于城乡分割制度的特殊性，使他们的医疗保障问题长期以来处于一个尴尬的境地。外来务工人员的医疗保障问题，现今已引起社会各界越来越多的重视。郑成功教授在关于外来务工人员分类及其相应医保需求的研究中指出，针对不同外来务工人员不同层次的医疗社会保障需求，要根据其需求与目前的条件，按照分类分层保障的原则来提供相应的医疗社会保障。探索建立适合外来务工人员的医疗保障制度，使他们能够“病有所医”，健康得到应有的保障，医药费能够得到及时报销变得刻不容缓。

一、研究对象的界定及研究方法

（一）研究对象的界定。所谓外来务工人员，一般是指从外地进入本地城镇就业，但并不具有就业所在地户口的劳动者，其中最大多数来自农村。他们在城镇从事着多种多样的工作，大多在企业中从事简单体力劳动，在现实经济生活中习惯将他们称为“农民工”。他们并未脱离农村而又暂时离开土地进入城市（或城镇）从事相关职业，通过劳动取得工资收入，他们已成为我国社会一个独特的、人数众多的社会阶层。

（二）研究方法。通过整群抽样方式获得样本，对外来务工人员进行问卷式调查，询问其个人基本信息、经济状况、社会医疗保障状况、患病情况、医疗费用负担等问题。本次调查的范围是宿迁市三县两区，分别是宿城区、宿豫区、沭阳县、泗阳县以及泗洪县。共发放问卷300份，回收289份，其中有效问卷287份。通过SPSS专业统计软件对问卷所获得的数据进行了分析处理。

二、宿迁市外来务工人员医疗保障现状

（一）参保率低，社会医疗保险覆盖面小。2009年至2012年三年间宿迁市外来务工人医疗保险平均参保率只有22.8%，这与城镇职工90%以上社会医疗保险覆盖率形成鲜明对比。在287分卷中，只有宿城区和宿豫区两区的外来务工人员社会医疗保险覆盖率达到了60%以上。三县区覆盖率均没有超过50%。

（二）外来务工人员保险意识欠缺，参保意愿不足。从问卷调查结果看，在287名被调查人员中，每年主动体检的人数仅占28.38%，愿意参加社会医疗保险的人数仅占30.1%；听说过或了解医疗保险的占70.70%，没有听说过医疗保险的占29.30%；愿意参加医疗保险的占41.35%，不愿意参加医疗保险的占58.65%；有医疗支出计划的占24.29%，没有医疗支出计划的占75.71%；灵活就业人员在务工所在地参保率不到总参保人数的10%。

（三）外来务工人员支付医疗保险费用能力不高。外来务工人员经济相对不富裕，支付医疗费用能力较差。调查结果表明，外来务工人员即使有医疗需求，也会把医疗费用压缩到最低。在被调查者中，生病之后自己去药店买药的比例占到58.31%，去医院看病的占到32.52%，休息的占6.30%。在生病不去就诊的被调查人员中，因费用顾虑不去就诊的比例占44.12%。费用支付能力是影响他们是否选择参加社会医疗保险的最主要的因素。

三、宿迁市外来务工人员社会医疗保障存在的问题

（一）理念方面的缺陷。理念方面的缺陷主要来自于三个方面：一是政府部门，当地有些政府主管部门认为政府承担本地居民的社会保障的负担已经是异常沉重了，无力承担外来务工人员的社会保障。且承担外来工社会保险必然增加企业的人工成本，进而会影响本地区的投资环境，削弱本地招商引资的吸引力。因此，对外来务工人员社会保障普遍不重视；二是企业，如果全部为职工缴纳医疗保险费，企业每年要为此支付很多资金，企业担心成本增加会降低竞争能力，千方百计逃避参保；三是外来务工人员自身，在劳动力供大于求的买方市场，外来务工人员由于经济所迫，首先选择的是获得工作，维持生计，为此他们会主动放弃其他权益，甚至认为社会保障是寻找工作的障碍。

（二）制度方面的缺陷。以户籍制度、劳动用工制度等为标志的城乡分割局面仍然根深蒂固地存在着并阻碍着宿迁市医疗保障制度的改革和完善。当前的许多社会权利，都是以公民的户籍为享受依据的。一部分的外来务工人员徘徊在农村和城市之间，基本被排斥在宿迁市社会保障体制之外，与户口所在地居民有着截然不同的待遇标准。由此，也导致社会医疗保障制度出现了“三元结构”，城镇职工享受有财政补贴兜底的医疗保险制度，本地农民享受保障能力较弱的合作医疗制度，绝大部分外来务工人员成为完全自费医疗群体。虽然政府部门进行了一些改革，但不可能在短时间内使外来务工人员的医疗保障得到改善，致使绝大部分外来工事实上仍被排斥在社会医疗保障体系之外。

（三）法制方面的缺陷。我国社会保险立法严重滞后于社会保险的需求，《社会保险法》直至2010年7月1日才出台，在立法滞后的同时，现有法规执行不到位，政府行政手段等社会保障刚性制约明显缺乏。在实际工作中，由于没有强有力的强制措施，一些既有的法规也很难得到贯彻落实。在被调查的287名外来务工人员中，65.7%的人员反映他们的单位没有给他们缴纳医疗保险。

四、完善外来务工人员医疗保障制度的建议

（一）提高认识，正确对待外来务工人员。完善现有外来务工人员医疗保障的制度，应着重从思想方面入手。针对地方政府、企业对实施外来务工人员医疗保障制度会增加劳动力成本及丧失竞争优势问题的忧虑，应从提高他们对医疗保障重要性的认识入手，着力转变观念，切实尊重和维护外来工的基本权益。对于现代经济来说，人的健康、能力、知识等人力资本的提高，对经济增长的贡献远比物质资本、劳动力数量的增加重要。建立起一套切实可行的外来务工人员医疗保障制度，显然有助于保护人力资源、改善劳动力整体素质，进而提高自身的竞争力。

（二）建立合理的外来务工人员医疗保险制度。必须依据人口结构、经济条件等客观情况，制定科学、合理、可行的外来务工人员医疗保险参保办法。根据外来务工人员的人口结构和流行病特征，外来务工人员的医疗保险应该以保障重大疾病为主。这是因为，外来务工人员以中青年为主，年龄结构较轻，患病率普遍追低于其他年龄段人群，且大部分外来务工人员难以抵御重大疾病风险，一旦患重病，就有可能陷入倾家荡产的绝境，或者是被迫放弃治疗。因此，应当集中资金解决大病医疗保险问题。

依据不同的人群，采取相应的医疗保险办法。对于那些职业稳定、有固定收入的外来务工人员，应采取和企业一同缴纳保险金的办法，强制性参保，且以企业缴纳为主。而对于那些职业不稳定、也无固定收入且流动性较大的自由职业者，应以自愿为原则，鼓励参保。同时，政府和社会有关公益机构在资金上应当给予一定的帮助，以此减轻企业外来人员的经济压力，尽可能地提高参保率。

适应外来务工人员的流动性，医疗保险服务要提升到更高的层面。外来务工人员在用人单位之间的频繁迁移，对医疗保险管理和办理等提出巨大挑战。针对异地就医，要求医疗保险体系网络化管理，建立起统一的外来务工人员医疗保障体系和管理办法，并允许参保资格在省内自由转移，以解决外来务工人员在省内流动时的参保资金、档案等的转移问题。

（三）加快外来务工人员的社会保障立法。为保障外来务工人员的切身利益，应着眼于社会保障事业的长远发展，从立法层面解决外来务工人员的医疗保险问题，同时要注意到单纯要求进城务工人员提高法律意识远远不够，针对雇主不为外来务工人员缴纳社会会保险，政府要采取相关的惩治措施，以立法形式明确规定各种类型的劳动力均应平等地参加医疗保险等社会保险。

主要参考文献：

[1]姚华松，许学强，薛德升.中国流动人口研究进展[J].城市问题，2008.6.

[2]徐真真，蒋虹丽.上海市外来就业人员医疗保障的现况分析[J].中国卫生资源，2011.14.

[3]李小洪，任建萍，徐玮.杭州市外来务工人员医疗费用现状及其影响因素[J].现代预防医学，2007.20.

[4]陈丽萍.CHEN Li-ping对外来务工人员医疗卫生保健状况的调查与思考[J].河南职工医学院学报，2009.1.

篇9

在对医疗保险档案管理工作的认识上很多人存在一个误区,那就是医疗保险档案管理工作可有可无,对档案管理工作的重要性缺乏足够的认识。其实,档案管理工作对我国医疗保险制度的健康发展起着至关重要的作用。通过深入细致的研究。结果发现:与传统档案管理工作模式相比,电子文件的管理在档案管理工作中的优势非常明显。经过认真、细致的分析,得出如下结论:科学规范的档案管理只有坚持与时俱进,才能适应新形势的需要,开创档案管理工作的新局面。科学规范的档案管理可以不断地提升一个单位的管理水平,做好档案的开发和利用工作,不但可以实现医疗保险档案管理工作的自身价值,而且可以为医疗保险工作的良性运行打下坚实的基础。

1 做好医疗保险档案管理工作的重要意义

做好医疗保险档案管理工作是医疗保险工作健康发展的需要,医疗保险档案管理工作是医疗保险管理工作的一部分,是提高医疗保险工作质量和工作效率的必要条件,是维护医疗保险工作历史真实面貌的一项重要工作。科学规范的管理档案,是衡量一个地方医疗保险业绩与管理水平的重要尺度。医疗保险档案记载着一个地方医疗保险发展史上的优秀成果,对研究医疗保险业绩和科学发展提供了第一手资料,是进行科学分析,扬长避短,制订发展方向的好教材。

2 医疗保险档案管理工作的边缘化危险

随着计算机技术的飞速发展,档案管理工作的重要性进一步淡化,很多人对医疗保险档案管理工作的重要性缺乏足够的认识,认为医疗保险档案管理工作可有可无。再加上一些单位的档案管理工作人员自身就对档案管理工作没有给予高度重视,在医疗保险档案管理工作中缺乏高度的工作责任感、良好的职业道德、办事细心的工作态度、乐于奉献的工作精神,又没有积累扎实的档案管理的理论知识、科技知识,因而不能充分认识到档案事业在社会发展中的战略作用和实际意义。在整个医疗保险发展进程中有边缘化危险。

3 坚持依法治档是做好档案管理工作的必由之路

3.1 立足于法,搞好建章立制工作:法制化是做好医疗保险档案管理工作的基础,要做好医疗保险档案管理工作就必须以依法治档为根本,实现档案管理制度化。档案管理设备的现代化,档案种类和载体的多样化特点决定了档案管理方法要不断改革,只有坚持与时俱进,才能适应新形势,开创档案管理工作的新局面。因此,日新月异的形势对档案工作人员在业务知识、科学知识以及管理操作能力等方面都提出了新的更高要求。档案事业的发展必须坚持走依法治档的道路。只有实现档案管理的制度化,档案管理工作才能发挥应有的作用。

3.2 实现档案管理同现代技术的有机结合:随着计算机网络技术的进一步发展,对如何做好医疗保险档案管理工作提出了新的挑战,本文认为:只有正视这个挑战,实现医疗保险档案管理同现代技术的有机结合,档案管理工作才能走上良性发展的轨道。在高科技情况下的医疗保险档案管理可按文件形成的先后顺序排列打印,既降低了人为因素在文件归档工作中的影响,又发挥计算机的管理优势,减少了手工操作,提高了工作效率。

3.3 医疗保险档案管理的根本目的在于档案利用:医疗保险档案运用的合理有效是医疗保险事业又好又快发展的一项基础性工作。对于把握医疗保险的基本规律和未来发展方向具有很强的借鉴意义。全面加强医疗保险档案管理工作的根本目的在于充分发挥医疗保险档案的作用,为实现全民医保目标服务。医疗保险档案利用工作是档案自身价值得以实现的直接手段,做好医疗保险档案的开发和利用是医疗保险档案管理自身价值的重要体现,医疗保险档案开发利用已经成为医疗保险工作不可或缺的信息资源。

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1 DRGs在美国的发展

1.1 DRGs的产生背景

DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。美国政府从1965 年起向部分国民提供健康保健补贴, 即老年医疗保险基金(Medicare) 和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid) , 这一举动为美国社会福利事业带来了福音。但在1983 年以前, 美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式, 向医院支付医疗费用(老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用)。随着社会对医疗服务需求的不合理增加, 医疗费用急剧上涨, 大大超出了美国GDP 的增长速度。1965-1980 年间美国的卫生总支出由139 亿美元激增至996 亿美元, 医疗卫生经费由占GDP 的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制, 老年医疗保险基金当时预计到1998 年将全部耗尽。实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。

美国1983 年开始实施DRGs, 该制度对控制医疗费用的不合理增长, 提高医院工作效率, 保证医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。

1.2 DRGs在实施过程中可能出现的负面影响

DRGs在实施过程中也出现了一些负面影响: 一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制; 二是医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向; 三是私立医院不愿收治重病人;四是部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目; 五是存在医院服务质量降低, 阻碍技术进步等问题。另外, 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。

2 DRGs对我国的启示

我国医疗制度改革的目的，是为了使人民群众享有高质量、低费用的医疗服务，而医疗保险制度的实施必须确定保险费用的支付比例、保险金额基数及对提供医疗服务部门制约过度服务的有效措施，全面而切实地掌握医疗服务信息（包括医疗消耗）是重要的前提。而医疗保险需要一种科学、先进、实用的付费方式。DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRGs不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRGs支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。根据国内外的经验，研究适合我国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。

3 我国对DRGs的探索情况

3.1 研究进展

近年来, 国内许多定点医院开始研究DRGs，并在医院改革方面尝试应用DRGs 系统机制。北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs 的研究。虽然尚限于范围较小的实验研究, 但已经初步证明DRGs 机制对促进我国医疗保险制度改革, 充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论和实用价值。我国是个发展中国家, 卫生资源缺乏, 医疗体制也不同于美国, 但同样面临对医院产出进行客观评估及控制医疗费用日益上涨的问题。同时我国的医院按项目收费实行多年, 虽然把诊断治疗、基本服务和仪器设备的应用都细化到每个项目, 但由于缺乏疾病诊疗规范, 也无类似DRGs 按疾病诊断分组的付费标准, 不同医院在项目服务的数量和范围上的变动空间非常大, 由此也导致许多不必要的医疗服务和不合理费用的产生。特别是随着我国医院市场化进程的加快, 医疗服务方面医生和病人信息(知情) 的不对等,以及在利益的驱使下, 医院会提供一些没有必要的新项目,同时增加服务的次数; 医生为病人开大处方，进行大检查, 这些现象的出现具有普遍性。

通过国内探索性实验的阶段性成果, 可以看到，DRGs 付费方式能够促使医院加强预防保健，减少发病；更全面、有效控制疾病诊治成本, 有效控制医疗费用。DRGs 的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义： 有利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量; 有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度 ; 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。DRGs 付费方式的应用对提高我国医院管理水平也有一定的意义: 单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制, 从而保证医疗质量; 可以总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率; 在病人住院期间使用单病种付费来控制医疗成本,使医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理; 同时,通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用, 从而提高医院自身的竞争力。

3.2 我国在实施DRGs过程中存在的问题

根据我国目前的医疗服务水平，在对我国的DRGs 研究和探索过程中, 发现还存在以下一些主要困难和问题: 我国各级医疗机构尚未建立、健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统; 明确的临床诊疗常规及标准尚待建立; 有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD- 9- CM系统( 第九版国际疾病临床分类系统)完全统一; 医院费用管理制度不健全; 医院大量的资料没有计算机管理, 各个部门的信息难以集中分析。另外, 单病种付费方式将彻底改变我国的医院付费制度, 相关部门还需进一步了解DRGs 系统, 以及将其作为我国医疗保险系统带来的益处, 所以在改革方面显得谨慎而缓慢。全国的DRGs 研究目前尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段, 目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用。

3.3 解决实施DRGs中出现问题的对策