如何缴纳社会医疗保险范文

导语：如何才能写好一篇如何缴纳社会医疗保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】企业，医疗保险机制，建议

企业医疗保险主要是用人单位和职工共同参加的一种社会保险，按照用人单位和职工的承受能力确定参保人员的基本医疗保障水平，对于保障企业职工的合法利益有着十分重要的作用。但是目前大多数企业的医疗保障机制并不十分健全，企业职工的利益难以得到保障。今后企业需要充分重视医疗保险机制的健全，促进企业的健康发展。

一、企业医疗保险机制存在的问题

企业医疗保险机制作为企业职工合法利益的保障，对于企业员工的健康和企业的发展有十分重要的保障。医疗保险机制的建立不仅仅是企业发展的需要，也是社会医疗保障体制的要求。但是目前企业的医疗保险机制建立中还存在一定的问题：

（一）企业对医疗保险机制的建立重视不足。医疗保险作为企业员工合法权益保障的重要内容，对企业员工的生命健康有一定的保障作用，但是由于目前一些企业对医疗保险的认识不足，或者是企业为了节省资金，往往在医疗保缴纳中存在一定的问题，这严重危害了企业员工的利益。由于企业对医疗保险机制的重视不足，企业现有医疗保险机制的完善工作也未能得到有效地落实，企业的医疗保险机制中对于员工的医保项目规划并不全面。一些员工的医疗难以得到保障，直接影响企业的发展。

（二）医疗保险制度不规范。企业医疗保险机制的健全是对企业员工的一种责任，但是由于当前一些企业的医疗保险机制并不十分健全，严重影响了员工的合法利益。由于医疗保险机制不健全，一些工作人员的医疗费用未能得到有效地保障，企业的医疗保险大都是企业和员工自身缴纳组成，但是由于一些企业的医疗保险机制不健全，导致企业未能全部上缴员工所缴纳的医疗保险费用，或者是延迟缴纳医疗保险费用，造成医疗保险费用的使用率比较低。另外企业医疗保险对于员工的医疗保障范围是有限的，一些医疗费用是不在医保范围内的，造成企业的员工经济负担增加，严重影响企业员工的生活。

（三）医疗保险落实存在问题。企业医疗保险落实率比较低成为企业医疗保险机制中存在的重要问题之一，严重影响企业的信誉，以及企业员工的生活。由于一些员工对医疗保障机制的认识不足和维权意识不高，往往难以获得相关的医疗保障，另外由于缺少相对完善的医疗保障执行机制，导致医疗保险机制的落实工作存在程序复杂，时间长久等等问题，企业员工的合法利益往往难以得到有效地保障。

二、如何建立合理的企业医疗保险机制

近年来加强社会保障体系逐渐成为民生工程的重要内容之一，但是由于当前一些企业的医疗保险机制并不十分健全，严重影响了企业的健康发展。企业在今后的发展中需要进一步完善医疗保险机制，保障员工的利益，促进企业的健康发展。

（一）加强企业对医疗保险机制的重视。作为企业的管理者应该充分认识到加强企业的医疗保险机制对于企业的医疗保险进行合理的完善，保障医疗保险机制能够充分发挥其作用，维护企业员工的合法利益。由于医疗保险机制涉及的各方利益关系比较复杂，企业作为保险方应该充分发挥其作用，保障员工的利益，协调保险方与医院，患者的利益，保障医疗保险机制能够充分发挥作用。随着社会保障体系的不断健全，企业应该充分认识到健全医疗保险机制的重要性，建立健全企业医疗保险机制，这对于企业的发展以及企业员工利益的维护都有着十分重要的作用。

（二）完善医疗保险机制内容。医疗保险作为企业员工医疗的重要保障，应该进一步健全医疗保险机制的内容，尽量扩大医疗保险的范围，为企业员工提供最大程度上的保障。在企业医疗保障中一些美容或者是牙科的医疗是未能得到保障的，应该进一步完善医疗保障内容，合理规定医疗保障范围，尽量为企业员工提供相对完善的医疗保障。另外像一些重大的疾病，需要支付过高的医疗费用，企业的医疗保障是有最大限额的，因此需要合理规定医疗保险的限额，根据医疗保障相关规定制定一定的标准，尽量实现医疗保险制度的共同担保，社会医疗保险的享受者可以在每次就医时承担部分医疗费用，这样可以减少企业的经济负担，为医疗保险机制的实现提供条件。在医疗保险机制的内容中应该增加一些关于疾病预防的内容，一些疾病是可以进行很好的预防的，这不仅仅可以减少相当一部分的资金，同时也可以减少企业缴纳的医疗保险资金，不仅仅可以减少企业的经济的负担，同时也可以更好地保障企业职工的健康，使医疗保险机制寻找到一个良好的平衡点。

（三）加强对企业医疗保险机制的监督。医疗保险机制的健全是社会保障体系健全的重要要求，同时也是保护企业员工利益保障和企业发展的需要。由于一些企业的医疗保险机制并不十分健全，医疗保险机制不健全严重影响了企业的发展和企业员工的利益。今后需要进一步完善企业医疗保险机制，加强对医疗保险机制的监督，充分发挥医疗保险的作用。一方面需要加强对企业医疗保险缴纳的监督。针对当前企业医疗保险缴纳存在的问题需要进一步加强对企业的监督和检查，避免企业为了减少经济负担而逃避缴纳医疗保险费用的现象。同时对于企业员工的医疗事故中的费用企业应该积极帮助职工报销，减少拖欠的行为。另一方面改善当前医疗垄断的现象。目前医疗保险机制中缺少相应的竞争，由于当前疾病的治疗手段比较多，但是一些医疗机构往往会选择费用比较高的治疗方案，在今后的医疗管理中需要进一步规范医疗机构的行为，加强医疗机构的竞争，减少医疗机构中的垄断现象，保障每一个用户能够得到合理公正的治疗。

结语：随着社会保障体系的建设企业医疗保险机制逐渐得到关注，由于企业对医疗保险机制的重视不足，企业的医疗保险机制并不十分健全，严重影响了企业职工利益的维护。完善企业医疗保险机制，不仅仅是企业发展的需要，同时也是社会发展的需要。企业需要进一步重视和落实医疗保险机制，及时缴纳企业员工的医疗保险，保障企业员工的利益能够得到有效地维护。同时还需要加强对企业的监督，改善当前医疗机构的垄断现象，完善医疗保险机制的内容，确保每一位员工的合法利益能够得到有效地保障。

参考文献：

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深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法全文第一条 为进一步完善本市医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据国家、广东省有关政策，结合本市实际，制定本办法。

第二条 参加本市社会医疗保险的人员(以下简称参保人)依照自愿原则，按照本办法的规定参加重特大疾病补充医疗保险。

第三条 重特大疾病补充医疗保险的承办商业保险公司(以下简称承办机构)和筹资标准，采取政府采购的方式确定。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司时，应综合权衡资质条件、服务能力等因素，并以合同形式委托承办重特大疾病补充医疗保险。合同期限原则上不低于2年。

第五条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险的，按以下规定办理：

(一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣;

(二)基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付;

(三)本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残联统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。

第六条 重特大疾病补充医疗保险实行年度参保缴费。

市社会保险经办机构应在年度参保缴费时段前1个月向参保人告知重特大疾病补充医疗保险的办理事项。本办法第五条第(一)项规定人员如不参加的，应在年度参保缴费时段内向市社会保险经办机构申明;在年度参保缴费时段外申请参加的，须自行向承办机构申请办理手续，其参加重特大疾病补充医疗保险的保险费、待遇按承办机构的规定执行。

第七条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险后，享受以下待遇：

(一)在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%;

(二)在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》由市人力资源和社会保障行政部门另行制定并适时调整。

第八条 参保人在定点医疗机构和定点零售药店持卡结算的属于承办机构应支付的费用，由承办机构根据合同约定的模式按月支付给定点医疗机构和定点零售药店;参保人以现金垫付的属于承办机构应支付的费用，由承办机构审核报销。

第九条 合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出部分转入下一个承办机构核算保险费。

因社会医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按合同约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。

第十条 各有关部门要各负其责、配合协同，加强对承办机构承办重特大疾病补充医疗保险业务的指导和监管，切实保障参保人权益。

第十一条 本办法自20xx年4月15日起试行，有效期3年。

补充医疗保险缴费标准少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元;重度残疾(持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》)的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元(其中残疾人就业保障金补助50元)。

城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。

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关键词：城镇职工 基本医疗保险 统计指标体系

当前，我国的基本医疗保险在工费和劳保医疗方面都发生了很大的变化，由福利保障转向了社会保险，这就使得我国的劳动者可以以低廉的费用获得优质的医疗服务，使我国的社会保障体系得到了进一步的完善，符合了我国社会主义市场经济发展的需求。但是我国城镇职工的医疗保险还存在一些问题，所以建立城镇职工基本医疗保险统计指标体系十分有必要。

一、建立城镇职工基本医疗保险统计指标体系的意义

医疗保险改革是我国实行经济体制改革的一个重要方面，尤其是社会统筹基金建立以后，有效的实现了社会医疗保险的互助共济的原则，合理地利用了医疗资源，统筹调剂某一范围内的医疗保险基金，使医疗费用得到了很好的均衡，有效促进了医疗风险的分散，切实保障了职工的医疗水平，在一定程度内实现了社会公平。

基本医疗涉及的范围比较广，而且是一项十分复杂的工作。为了促使医疗保险改革的顺利进行，以高效发挥统计对医疗保险的调查、分析和监督作用，就要建立一种与之相适应的相关的统计指标体系，这样才能更加准确、及时地向相关部门及领导提供统计资料及分析报告，为领导做出高效的决策提供科学的依据。因而在城镇职工基本医疗保险中构建统计指标体系不仅是重要的，更是必要的。

二、如何构建基本医疗保险中的指标体系

1.建立参保单位以及相应单位人员的指标体系。这个指标体系主要反映的是统筹地区参加基本医疗保险的单位数量和职工数量，换句话说就是基本保险所覆盖的范围。通常情况下包括参保单位的数量，参保人员的数量，本期增减的数量，相应单位的退休人员所占的参保人员的比率等等。该体系会直接反映某一地区在一定时期内参保的总的规模和水平状况，是相关部门制定和监察计划的一项基本数据。

2.建立相应的基本医疗保险的征缴指标体系。征缴指标体系直接反映的是基金的筹集情况。基本医疗保险费用通常是由用人单位和职工按照一定的比例共同缴纳的，一般包括缴纳基数，应缴纳数额、实际缴纳数额、征缴率等等，征缴指标数值越大，那么基本医疗保险基金也就越多，反之就会越少。征缴指标反映的主要是在一定时期内的基金征缴数额指标体系。

3.建立相应的保险基金使用情况指标体系。一般包括统筹基金费用、医疗救助的费用、个人账户资金支付的费用等等，该体系主要反映的是参保人员对于医疗费用支付的大小状况，直接体现了相关参保人员对于医疗水平需要的一个总量上的指标。

4.制定相关定点医疗机构的治疗情况的相关指标体系。这项指标体系一般包括急诊抢救住院的人数、异地转院的人数、异地安置的人员、相关定点医院的住院人数、出院的人数、住院率、住院的医疗费用、个人支付的费用等等。人均住院的费用和人均支付的医疗费用能够用来当作医疗保险机构定期向社会公布各个定点医疗机构的医疗保险运行情况的重要指标。一方面，可以促进定点医院之间的有效竞争，促进医疗卫生资源的优化配置；另一方面也有效地保证了参保职工的合法权益，更为相关医改政策的制定提供了科学的理论依据。

三、如何完善城镇职工基本医疗保险统计指标体系

相关领导和部门一定要充分认识到建立统计指标系统的重要性，并能够积极构建；相关的统计人员一定要系统地掌握相关的专业知识，具有较高的业务能力，爱岗敬业；参保人员更是要重视指标体系的建立，以确保自身的合法权益。在确立指标体系之后，一定要通过相关专家的科学论证，这样才能使指标体系更加科学合理，易于执行。在信息化社会迅速发展的今天，相关的部门还要重视开发一定的统计软件，这样可以提升统计工作的质量和速度，促进城镇职工基本医疗保险事业的发展。

随着我国经济水平的不断提高，我国人民的生活水平也在不断提升，人们对于健康的要求更是日益提高。为了有效保证城镇职工的基本医疗保险权益，相关的部门一定要建立统计指标体系，为医疗保险管理提供数据支撑，进一步完善管理制度，这样才能不断增强职工的医疗水平，促进医疗保险改革事业的发展。

参考文献：

[1]张帆,孙涛,林海峰,张华平,孙全胜.黑龙江省城镇职工补充医疗保险需求调查与影响因素分析[J].中国卫生经济,2009,2

[2]王正斌，刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究[J].中国软科学,2003,2

[3]高铁,张丹,李亚东,赵昕,傅全威.某医院城镇职工基本保险患者住院疾病构成的帕累托图分析[J].中国卫生统计,2011,6

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关键词：社会保险法 实施过程 问题 建议

中图分类号：DF391.3 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2014）01-092-03

一、《社会保险法》实施的效果

从宏观层面看，《社会保险法》的颁布实施使我国社会保险制度发展全面进入法制化轨道。《社会保险法》规范了社会保险关系，规定了用人单位和劳动者的权利与义务，强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和社会保险经办机构的职责，确定了社会保险相关各方的法律责任；《社会保险法》确立了广覆盖、可转移、可衔接的社会保险制度，从法律上破除了阻碍各类人才自由流动、劳动者在地区之间和城乡之间流动就业的制度，有利于形成和发展统一规范的人力资源市场；《社会保险法》进一步规范明确了劳动者和用人单位的社会保险权利义务关系，有利于促进劳动关系的稳定与和谐。

从微观层面看，《社会保险法》实施成效主要体现在以下几个方面：一是有力地促进了社会保险制度改革和发展，加速推进城乡居民养老、城乡居民医疗保险制度建设，在很短的时间内实现了制度全覆盖。二是短时间内使全国的参保人数迅速增加，2012年城镇职工养老保险参保人数比2010年增加4700多万人，城镇医疗保险，包括城镇居民医疗保险参保人数增加了1亿人，其他“三险”参保人数也大幅增加。三是短时间内五项社会保险基金收、支、结余都大幅度地增长，年增幅均超过了50%。四是通过多种渠道解决历史遗留问题，将过去遗留下来的数以百万计的国有企业、集体企业等各类企业职工纳入了养老、医疗、工伤保险统筹范围，保障了他们的基本生活，促进了社会公平和稳定。五是广大企业和职工的社会保险法律意识明显提高，企业和职工依法参保意识明显增强。六是各地社保经办管理能力得到提高，据统计调查，有84.1%的人对社保经办机构的服务表示满意。

二、存在的主要问题

1.《社会保险法》部分内容不够细化，实施细则和配套制度建设需进一步加强。《社会保险法》中的条款都是一些原则性的规定，具体实施细则和配套制度需尽快出台。一是因病或非因工死亡、致残参保人员的待遇及相关问题。《社会保险法》第十七条规定：“参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。”而因病或非因工死亡、致残的参保人员，本人死亡待遇政策不完善，病残津贴的标准不明确。二是养老保险费缓缴问题。由于没有缓缴养老保险费的具体实施细则，参保单位不清楚怎样缓缴养老保险费，因此，应尽快出台困难企业缓缴养老保险费的操作细则。三是退休人员享受医疗待遇问题。《社会保险法》第二十七条“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。这与现行“用人单位按规定缴纳基本医疗保险费，其职工（含退休人员）才能正常享受基本医疗保险待遇”的相关政策有出入。四是医疗与工伤保险基金先行支付与追偿问题。《社会保险法》第三十条、四十一条、四十二条对医疗、工伤保险基金的先行支付和追偿作了原则性的规定，但在实际操作中难度很大。比如用人单位如已经破产、注销怎样追偿，向第三人追偿中“第三人如何确定”、“由谁追偿”（社保经办机构过于笼统）、“怎样追偿”（缺少支撑和手段）等问题。五是工伤认定范围的扩大增大了工伤认定的难度，客观上延长了工伤认定时间。《社会保险法》第三十七条对不认定工伤的范围作了规定，但此规定不够细化，是否可以理解为只要不在此范围内导致本人在工作中伤亡的情形都可以认定为工伤。这样，容易扩大工伤认定的范围，增加工伤认定的难度，也在客观上延长了认定时间。比如工作中的过失犯罪导致的伤亡如何认定，是否自残和自杀如何认定等问题。六是社保费征缴问题。《社会保险法》第五十七条对相关部门与社保经办机构的关系作了说明，但实际操作中不具有约束性。工商、民政、公安部门的告知义务及具体细节没有明确；《社会保险法》第六十三条对社保费强制征缴作了规定，但社保经办机构与人民法院、银行机构如何协调问题没有解决，也存在执行难的问题。七是社保经办机构界定与定位问题。《社会保险法》第七条对社会保险工作的负责部门作了规定，但各部门之间的职责内容与协作关系不明确，造成事实上的多头管理。比如当前，职工医保、居民医保、新农合、医疗救助分属人社、卫生、民政部门，这些部门自成体系，相互分割，带来了覆盖对象交叉、财政重复补贴、软件网络重复建设、制度之间相互矛盾、管理服务标准不统一、人员身份不能转换、医保关系接续困难等一系列问题；此外，社保经办机构也存在如何定位问题。目前大多社保经办机构并无直接执法权，给工作顺利开展造成了困难。经办机构只负责对参保单位及参保职工待遇的保障，无法对参保单位的违规、违法行为进行处置。这样既无法有效地管理参保单位，又耗时耗力，还造成参保单位缴纳社会保险费随意性较强，从而给征缴、清欠工作带来一定困难。

2.《社会保险法》中规定的有关保障劳动者和参保人权益条款需要进一步明确。《社会保险法》对有关劳动者和参保人权益条款作了相应的规定，但在具体实施中有些内容需进一步细化。一是按《社会保险法》要求，参保人员的社会保障号采用其个人身份证号，而我们现在程序中参保人员的社会保障号是由过去的一代身份证或自行编制的号码过渡而来，不符合《社会保险法》的要求。二是对于用人单位未尽参保缴费义务，与劳动者解除劳动合同后，出现的劳动者社会保障权益问题没有得到妥协解决。劳动者与用人单位建立劳动关系期间，用人单位没有按照《社会保险法》的规定代扣代缴职工应当缴纳的社会保险费，等到劳动者与用人单位解除劳动合同后，个人社会保险费未缴或欠缴，带来的社会保障权益损失，用人单位应怎样赔偿或支付，没有出台相应的政策规定。三是参保对象城乡、身份差异没有打破，社会成员之间社会保障水平差距过大，衔接不畅。《社会保险法》基本延续了现行的社会保险政策，在打破参保对象城乡、身份差异、缩小社会成员社会保障水平差距方面没有明确的规定，也没有提出政策性导向。目前养老保险被划分为企业职工养老保险、机关事业单位养老保险、城乡居民养老保险；医疗保险被划分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗。这些都是以参保对象的城乡以及身份来划分的，由于社会保险政策和发展水平的差异，造成了社会成员之间缴费、待遇水平差距过大的问题，不利于实现社会保障的公平性和普惠性。各类人员社会保险制度衔接问题没有得到很好解决。参保人员在城镇职工基本养老保险、机关事业单位养老保险、城乡居民养老保险之间流动，配套的衔接办法，还没有出台相应的政策。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗这三项医疗保险制度目前参保缴费、待遇支付等方面还实现不了统一，仅依靠折合缴费年限进行制度间的衔接，相关的衔接办法需要进一步完善。

3.有关农民工、劳务派遣工、灵活就业人员的社会保险规定需制定配套的实施办法。《社会保险法》关于农民工、劳务派遣工和灵活就业人员的社会保障权益部分作了明确的规定，体现了公平正义和以人为本的法律精神。但由于相关制度安排的不合理、不完善，在实际执行中还存在一些问题。一是随着城乡居民社会养老保险的开展，在2011年度的社会保障资金审计工作中，审计部门就提出，有些地方存在同时参加城镇职工养老保险和城乡居民养老保险的现象，造成城乡居民养老保险政府多发补贴。虽然造成重复参保的原因有很多，但其主要原因在于：城镇职工养老保险的数据管理在市一级的信息中心统一管理，城乡居民养老保险的数据管理在省厅电子政务中心统一管理，两者之间没有有效联系。二是根据规定劳务派遣企业须按实际工资交纳社会保险，而个别劳务派遣企业内部设有职工医院，要求员工就医必须内部解决，劳务派遣企业不愿意为员工缴纳医疗保险问题。三是灵活就业人员参保情况存在交费偏高，大部分人员不肯接受；在保人员死亡抚恤金没有标准；个体停保、续保加收滞纳金；男、女首次参保没有设年龄上限等问题。

4.《社会保险法》中有关强制征缴、滞纳金征收等规定需根据社会形势需要灵活变通。目前，各参保单位对社会保险的认识逐步提高，特别是《社会保险法》的实施后，各参保单位对社会保险有了深刻的认识，缴费意识大幅度提高，恶意欠费的企业越来越少。但由于各地的差异性比较大，对于一些产业结构单一、历史包袱沉重的老工业城市，社保费的征缴存在一定的难度。特别是在当前严峻的经济形势下，一些正常缴纳社会保险的企业也出现拖欠现象。目前，欠费企业绝大多数为困难企业，没有缴费能力，如果采取强制征缴，困难企业也没有能力缴费。建议出台相关政策，对困难企业根据实际情况缓缴或免缴滞纳金。

5.“金保工程”软件老化，技术急需更新。目前正在使用的“金保工程”软件于2003年，距离现在已有10年，其中各项设计如：劳动、社保、就业、失业等各方面的指标和业务模块，与相关的政策法规以及当前的业务开展需要都有不小的差距。单就失业这一块。五险合一后，原来掌握的各类险种参保人员的基本信息的规范、纠错、除错与合并的技术支撑问题；失业人员在享受失业待遇期间隐性就业后，金保信息系统从技术层面的扫描、审计与查处的技术支撑问题等都亟需解决。

6.实际执行中出现的一些新情况、新问题亟需给予重视和解决。在实际执行的过程中，出现了一些新情况、新问题亟需给予重视和解决。如部分法院认为征缴社会保障费用系社保管理部门的职责，基本养老保险费属社会保险费用，应由社保管理部门依法强制征缴，而社保管理部门与缴费义务主体之间的关系属行政法律关系，故因缴纳社会保险费收发产生的纠纷，不属民事诉讼受案范围，对社会保险类争议案件不予审理，致使一些职工的合法权益难以得到保障；在养老保险业务经办过程中出现的一些超过退休年龄参保人员由于个人原因没有按时足额缴纳养老保险费怎样补缴问题（是补缴以前的欠费，按现在的时间办理退休手续，还是缴费满15年，再办理退休手续，现在没有明确的政策规定）；在办理用人单位参保缴费时一些问题也很难处理，集中反映在以下四个方面：一是处于停产和等待破产状态的企业无法按照年度职工工资总额申报基数。二是《社会保险登记证》应由哪个部门发放、审核没有明确的规定。三是新单位参保登记时，参保登记时间已超过经办规程规定时限要求，目前没有建立相应的补缴处罚机制。四是参保单位在单位变更或注销时，很少主动提出办理相关手续，造成参保单位信息不准确或已注销单位还在系统中处于正常参保状态。

三、政策建议

1.对涉及《社会保险法》有关规定的行政法规、部门规章、地方性法规规章，需要统一进行清理和修订。逐步建立起与《社会保险法》相配套的，互相衔接、统一调整的社会保险法规政策体系。

2.尽快出台与《社会保险法》相关的配套政策或出台过渡办法。如：在社会保险费强制征缴，医疗保险和工伤保险先行支付后追偿，参保人员在企业职工养老保险、机关事业单位养老保险、城乡居民养老保险之间转换，在城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗之间流动，缴费和待遇衔接等方面，急需出台相应的政策规定和实施细则。

3.研究出台统一的机关事业单位养老保险制度改革方案，建立统一的养老保险制度，实现机关事业单位养老保险制度同企业职工养老保险制度的衔接。建立缴费与待遇相对应的激励机制；根据目前机关事业单位养老保险待遇标准和物价变动因素，适时调整缴费标准。

4.灵活就业人员、农民工、劳务派遣人员的参保缴费政策需要进一步调整。根据他们的实际情况，建议出台具有针对性、灵活性，可操作性的相关政策，有效调动这类人员的参保积极性。

5.将劳动保障行政部门的执法检查与经办机构的稽核工作有机结合，联合执法。定期或不定期地联合开展工作，并由省级劳动保障行政部门用制度确定下来。要将稽核变为稽查，用法律形式赋予经办机构一定的行政管理职能，待条件成熟时，参照税务部门的管理经验，组建即有经办职能又有行政管理职能的经办机构。

6.进一步完善社会保障信息平台建设。对现有信息系统的架构作适时的修改和升级。

7.尽快出台困难企业缓缴养老保险费的操作细则。能够对困难企业欠费产生的利息给予减免或缓缴，从而促进养老保险费的征缴清欠。

8.通过协调公安部门，对参保人员的身份认定问题能够有一个统一的解决办法。确保参保人员身份证号码的准确性和唯一性。

9.理顺医疗保险管理体制。统一职工、居民和新农合经办管理；提高医保统筹层次或建立异地就医直接结算平台；制定医疗保险参保人员办理退休手续后，享受医疗待遇与原用人单位缴费脱钩的办法。

10.尽快出台医疗、失业保险基金先行支付和代位追偿具体操作办法或实施细则。

11.进一步规范管理程序，完善基金运作机制。主要规范保险费核定、基金征缴、缴费记录、待遇审核、基金发放、财务管理这六个环节。

[本文为2012年度河南省软科学项目《加强和创新社会管理构建和谐劳动关系问题研究》（编号：122400430006）部分成果]

参考文献：

[1] 高贵军.浅谈《社会保险法》实施中劳动保障监察面临的挑战与对策.劳动保障世界，2011（11）

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【关键词】大学生医疗保险；城镇医疗保险；问题；建议

大学生是我国未来经济发展的主力军，是我国人才的储备军。随着环境的恶化，大学生发生疾病的现象也越来越多，大学生就医医疗费成为了一大难题，将大学生纳入城镇医疗保险制度，使得大学生的就医问题成为保障。

一、大学生医疗保险制度现状

大学生纳入城镇居民医疗保险，首先，弥补了国家建立覆盖城乡居民医疗保障体系的缺陷。其次，在校大学生均可参保，参保范围涵盖省内各类高校（包括民办高校、独立学院）、科研院所的在校本专科学生及非在职研究生，这一规定凸显了教育的公平。在学生个人缴费的基础上，根据高校隶属关系，分别由中央、省和所在市财政按规定的标准实行分类补助。

但从调查问卷中可以看出大多数学生对大学生医疗保险制度都不甚了解，蚌埠市大学城有90.36%的大学生参加了大学生医疗保险，其中80.32%学生觉得有必要参加保险；对于参加保险的高校生只有10.61%认为医疗保障水平有了明显提高，22.91%不清楚有没有提高；只有2.69%的学生对大学生医疗保险很满意，有19.58%的学生不满意；75%的大学生不清楚医疗保险所包含的项目。在学校宣传方面，58.42%的学校根本没有向在校大学生如何使用保险就医、报销；对于商业保险只有1.65%的学生非常了解，18.68%初步了解，2.20%大部分了解，77.47%完全不了解。对于如何报销、报销的上线和报销的程序等问题的学生更是寥寥无几。

二、大学生医疗保险存在的问题

（一）缺乏保险指导。在调查中，只有少数大学生对医疗保险有一些了解，而大多数大学生对医疗保险制度根本不了解。因为大学生在入校时学校只是单方面的收费，在政策方面宣传和指引的力度不够，只有5.26%的学校很详细的向学生介绍过如何使用保险就医、报销等问题，又由于只有1.65%的学生很了解商业医疗保险，从而导致大学生参保的积极性不高，也不愿意参加商业医疗保险。

（二）参保意识淡薄。一方面大学生正处于青春期，大多数大学生认为自己的身体状况不会出现问题，所以不愿意参保。另一方面，医疗保险制度也存在着弊端，报销制度中也存在着一些问题。如校医院只是一些常见的药可以报销 一旦发生大病有些药将不在保险范围之内，寒暑假和休学的学生在校外有疾病的也只能在回到学校时才能报销，在那期间自己垫付，这对一些家庭贫困的学生存在不可逾越的障碍，而且对一些重大疾病由于报销费用低还不能起到实质性作用。

（三）大学生在毕业到找工作这段时间医疗保障不完善。在学生找到工作之前，既没有城镇医疗保险，也不能参加新农村医疗保险，这使得刚毕业的大学生的医疗保险的不到保障。

三、国外和国内一些地区的先进经验

（一）德国必须参加法定医疗保险。德国分为法定参保和自愿参保，德国从法律上规定高校学生必须参加医疗保险，否则不能注册。参保后，投保者的医药费由保险公司或社会保险机构和医院直接担负。

（二）新加坡强制储蓄。新加坡主要通过强制性储蓄的积累方式满足居民医疗保障需求实行储蓄基金型医疗保障制度。对于在校高校生，通过保健储蓄计划，根据父母工资的一定比例缴款建立保健储蓄基金，来支付投保人及其家庭成员的住院和部分门诊费用。同时，于无力缴纳的穷人，由政府出资承担。

（三）法国多种保险相结合。法国的医疗保障体系主要由法定医疗保险互助医疗保险、私人医疗保险及困难人群医疗救助组成。而大学生医疗保险包括：法定医疗保险、护理保险和意外保险。在大学生入校之后注册一个账号，该账号将保留到29岁。而且法国的医疗保险在世界各国都能够使用，且在毕业到找到工作的过渡时期也是生效的。

（四）上海市全市集中统筹管理。上海市对大学生住院和大病门诊实行全市集中统筹管理，普通门诊沿用原公费医疗制度的学校管理并实行本校医疗机构首诊制，还要求各校建立大学生医疗互助基金并鼓励大学生积极参加商业医疗保险。

四、对大学生医疗保险制度的建议

（一）加大宣传力度，提高大学生保险意识。高校应该加大宣传力度，对医疗保险的相关报销比例、覆盖范围等问题加以宣传，让在校大学生对医疗保险有深入了解。从而加强参加商业保险意识。另一方面，对大学生应进行教育，使其能够正确认识健康风险，加强大学生对于社会医疗保险重要性的认识，逐步进行引导，增强其主动投保的积极性。

（二）完善医疗保险制度，建立多层次的医疗保障体系。通过社会医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等方式构建大学生医疗保障体系。以城镇居民基本医疗保险为主、商业医疗保险为辅，提高大学生医疗保险保障水平，完善大学生医疗保障制度。基于“广覆盖，低保障”的原则，城镇医疗保险制度在保障范围和保障额度不能满足重大疾病的医药费用，不能把投保人的面临的所有健康风险转移出去。社会医疗保险与商业医疗保险的优势互补，使患病大学生能够及时得到治疗和康复。再根据属地原则，建立大学生医疗救助基金，对于贫困大学生可以通过医疗救助基金予以保障，目前安徽省已经建立的医疗救助基金。

（三）制定相关政策解决过渡时期大学生的医疗保障问题。我国应该借鉴法国的大学生医疗保险制度的相关规定，对于大学生毕业到就业这一过渡时期医疗保险问题应该得到相应的处理，使得在这期间能够保障大学生的医疗保险。只要大学生缴纳一定费用，就可以享受原来一样的医疗保险，这样就可以解决大学生的后顾之忧。

（四）政府要加大财务投资力度，保证医疗基金的正常运行。社会医疗保险是由国家和政府、个人、社会等多方共同参与建立的制度。对于大学生这一没有收人的特殊群体，为减轻大学生参保的经济负担，要加大政府对大学生医疗保险的财政投入，以支定收，确保大学生医疗保险基金的到位，保证医疗保险基金保值增值的良性运作。

参考文献

[1] 夏侯建兵.大学生医疗保险的三种模式[J].经营与管理，2008（6）.

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关键词：城镇居民；医疗保险；基金管理

国家通过立法的方式为医疗保险提供了法律支持，采取强制的手段督促用人企业以及员工个人定期缴纳医疗保险的费用，一旦医疗保险的缴纳人出现了负伤、疾病、生育等情况时，不需独自支撑所有的医疗费用，而是将这笔费用分成三份，分别由个人、企业以及国家三方力量共同支付，以此来减轻企业以及个人的经济负担。我国的基本医疗保险制度虽然已经发展了很长的时间，但是由于各种影响因素，使得医疗保险制度的建立仍旧处于初期发展阶段，本文对基本医疗保险的具体落实情况进行分析。

1商业保险参与基本医疗保险带来的影响

我国的医疗保险的基本制度改革活动从二十世纪末就已经开展了，发展到现在，有了许多新的发展，商业保险参与基本医疗保险的建设工作中就是一个重大举措，我国城镇居民过去使用的医疗保险中，一般是由以家庭或者个人为单位进行支付再加上政府的资金补助作为资金来源，但是在经济发展速度极快的现代社会，经办医保基金的机构已经呈现出了多种形式，其中商业保险公司是一个具有多方面优势的经办机构，其精算技术领先、还具有专业的保险人员、优质的服务性网络以及对于风险的现代管理模式都是商业保险公司胜出其他基金经办机构的原因。因此现代的基本医疗保险的经办组织不再单一，而是由商业保险公司、卫生部门以及政府的相关部门合作，共同对城镇居民的医疗保险进行管理和运营，以此减少运行医疗保险制度需要的成本。商业保险公司参与到城镇居民的医疗保险的管理工作的主要方法，和其将我国的新型农村作为合作对象进行办理的的医疗保险的方法相似，可以将征缴、管理以及检查三项工作分离进行，征缴医疗保险的基金的工作由政府的相关部门来进行；城镇居民的医疗费用报销工作由作为经办组织机构的保险公司来进行，最后一方面的规范、指导以及监督医疗机构的工作由我国的卫生部门来负责。通过这种分别管理的工作方式，可以保证我国的基本医疗保险的相关工作能够有效地顺利进行。商业保险公司在进行管理医疗保险时主要通过三种方法：首先是管理基金型，这种方法对于商业保险公司是十分有利的，这正体现了政府与商业保险公司进行合作的优势，政府将运作以及管理医疗保险的工作委托给商业保险公司，商业保险公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理费用，之所以说这种方法有利于商业保险公司主要是由于，在这种运作方式之下，政府承担所有的未知风险，商业保险公司则非常安全，但是同样地，商业保险公司也会对医疗保险管理工作产生懈怠心理，使保险管理工作出现漏洞。另外一种商业保险公司参与医疗保险管理工作的方法是签订保险合同，签订合同这种行为是符合市场运作的基本方式的，政府将社会补贴以及个人家庭缴纳的费用为参保的费用，和商业保险公司的合作方式主要通过签订商业性的合同来进行，这种方法的特点与第一种方法不同，因为承担风险的主体变为商业保险公司，虽然可以有效地促使商业保险公司重视起对于医疗保险的管理工作，但是我国的商业保险公司发展的时间比较短，还不具备承担全部风险的能力，其能够运用的数据还没达到准确预测不同的疾病发生的概率，使得其保险产品的设计工作难以进行得很顺利。第三种混合型。这是一种风险共担方式，是第一种和第二种模式的综合。这种模式主要是在保险合同型的基础上，商业保险公司运作和管理医疗保险基金。基金运营的盈利和风险由保险公司和政府共担。具体而言，保险合同可以规定一个有限的盈亏区间，保险公司在该区间内盈亏自负。超出该盈亏区间，风险由政府承担，盈利结转人下一年度的医疗保险基金。这种模式可以调动保险公司和政府两方面的积极性，主动有效地监督管理基金的运营。缺点是保险公司仍然承担了较大的风险，特别是现在缺乏医疗保险有关基础数据的情况下。另外，如何平衡保险公司和政府各自应承担的风险比例也是较为棘手的问题。

2医院对于基本医疗保险的影响

毋庸讳言，“看病难、看病贵、医患关系紧张”成为现在社会各界普遍关注的问题，有不少文献指出医院行为是问题的关键。切实解决城乡居民看病负担重，因病致贫返贫的问题也成为现在进行的医疗体制改革的主要目的之一。城镇基本医疗保险“低水平起步”的基本原则决定了医疗保险基金的总量是有限的，如何尽可能高效率地利用有限的医疗保险基金非常关键。高效率地利用医疗保险基金不仅需要基金经办管理方的高效运营，还需要通过各种方式降低医院的收费标准。医疗保费的支付主要有后付制、预付制和混合制三种。后付制较为常见，是指保险公司作为付费第三方事后根据患者的实际发生的医疗支出同医院结算。预付制是无论医疗的实际费用是多少，保险公司给医院的支付是固定的。混合制实际上是前两种方式的结合。目前我国保费的支付主要采用的是第一种方式，而国外很多国家则是采用第二种方式。后付制的优点是对于患者来说较为方便，但是不利于医疗费用的控制，在这种情况下医生有开大处方的激励。预付制的优点是完全锁定了风险，但是医院可能会因此挑病人或是不肯用好药，这对患者的福利有负面影响。在我国的医疗体制中，公立医院是事实上的垄断者，从某种程度上讲，医院的垄断可能比医患之间信息不对称所造成的医疗体系资源配置的扭曲，还要严重。如果我们坚持方办医的思路，鼓励各种资金参与医院的建立，切实打破医疗体系的垄断，那么可以预期医疗费用的飞涨将得到一定程度的遏制。一旦医疗费用稳定在比较低的水平上，即使是有限盘子的城镇居民医疗保险基金也可以对城镇居民起到较高水平的保障作用。

3结论

为了使我国的城镇居民拥有更好的医疗保险服务，我国的政府、商业保险公司以及卫生组织应当针对我国社会的现状，改变合作模式，不仅要加强对于商业保险公司的监督与约束力度，还要不断地优化医院体系，解决医院体系对于城镇居民治疗疾病的不良影响，提升我国城镇居民的生活质量，相关的改革工作必须持续性进行。

作者:丁德鑫 单位:黑龙江省巨浪牧场社会保险事业管理局

参考文献

[1]于涛.城乡居民基本医疗保险开新篇———写在城乡居民基本医疗保险整合之际[J].山东人力资源和社会保障，2014（7）.

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（一）基于问卷调查的分析

通过对安徽阜阳市部分外出务工人员进行走访和问卷调查，从不同的年龄阶段、不同的学历层次、以及对相关社会保障的法律法规了解程度、是否知道有哪些社会保险险种和参加那些险种等方面进行对比分析。从表1中得出在所调查的农民工主要参加的医疗保险为新型农村合作医疗保险并且其中以建筑业和工业为主，而参加城镇医疗保险的以商业和服务业以及餐饮业为主；从表2可以看出，对于社会保险相关政策以及法律法规的了解以仅仅听说或者根本没听说过为主，其中对于基本医疗保险没听说过的人占33.3%，听说过的占26.1%，可见农民工们对于相关法律法规及政策了解甚少；从表3和表4可以看出随着学历的增长，参加医疗保险的可能性增加，与用人单位签订劳动合同的可能性也会增加，但是小学及以下没参加过医疗保险占76.9%，签订过合同的比例占23.3%。由此可见农民工自身的文化素质水平对于医疗保险的参保率有着重要影响。

（二）基于问卷分析得出的农民工医保存在的问题

1.农民工医疗保险制度建设不完善，农民工社会保障没有一个完备的制度规范。随着农民工数量的猛增以及国家对于农民工问题的重视，各地纷纷制定解决方案和措施，但这些方案实施毕竟只是探索性的，实际执行过程中都是相互独立的，当农民工从一个地区转移到另一个地区时，原先参加的医疗保险制度不适用于迁入地的医疗保险制度，如果要继续参加医疗保险，必须重新缴费，这对于本身收入就不高的农民工来说，参保反而加重他们的负担。2.保障水平低，依然存在看病难，看病贵的问题。尽管各地对于农民工的医疗保险都有相关的保障政策，但是就目前的保障水平来看，农民工本身劳动力素质低下，收入水平低。此外，由于其从事的工作危险性高，时常会发生工伤事故，平时生病也是不可避免的，据调查显示，有36.4%的农民工生过病，甚至多次生病，但其中有59.3%的人不愿去看病而是靠自己的体质硬挺过去。然而其他40.7%的人不得不花钱去看病，但看病支出的大部分费用都是自费，用工单位为他们支付的不足实际看病费用的1/12。3.流动性大，参保缴费的延续性差。农民工其本身就具有很强的流动性，但对于不同工种，不懂行业的农民工来说，其流动性又有所差别，其中以手工技术型的农民工流动性比较大，特别是建筑行业的农民工。他们在一个地方进行一定工期的工程一般是2至3年的时间，工程完成后将会转移到下一个地方，可以说农民工没有固定的长期居所，这对于他们参加医疗保险的缴费来说是不利的，即使是参保了，转移到下一个地方后可能就会中断缴费，如果再重新缴费的话，农民工就会损失已经缴过的医保费用。4.文化水平低，法律知识淡薄，维权难。由于城乡教育水平的差距，农村劳动力的素质普遍低下，加之自身文化水平的限制，农民工对社保制度的相关规定和政策不了解，甚至可以说是空白，对于医疗保险的缴费待遇等不能够自主独立去解读理解，多数情况下都是用人单位或者说是政策出台者怎么说就怎么办，这会给农民工一种政策无知，农民工的参保积极性低。由于用工单位处于成本和经济效益的考虑，对于医疗保险的缴费工作存在一定的抵触情绪，加之农民工自身的对于医疗保险缴费和待遇的不了解，不愿意参保，用工单位也会利用这点不缴纳保险费用。但出现伤病后，农民工没有参加医疗保险，损失全部由自己承担。

二、我国当前存在的几种农民工医疗保险模式的评析

（一）新型农村合作医疗保险模式

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。这一模式是目前农民工医疗保险使用最普遍广泛的一种模式，以阜阳市临泉县为例来看：新农合资金筹集由中央财政补助，省县级财政配套，农民个人缴纳三部分组成。中央财政补助、省、县级财政配套240元，农民每人每年缴纳50元，合计290元。2013年新农合中农民个人缴费提高至每人每年缴纳60元，财政补助资金相应提高。新农合的待遇标准非为住院补偿和门诊补偿两大部分，其中门诊补偿分为慢性病门诊补偿、普通门诊补偿、大额普通门诊费用补偿及其它补偿。关于住院补偿中各类医疗机构住院的可报费用的补偿比例如表5所示。

（二）纳入城镇医疗保险的模式

该模式以镇江市为典型的代表，这种模式是对外来户籍的农民工按照本市城镇职工医疗保险的一定标准来参加医疗保险。纳入城镇医疗保险的大致缴费标准：单位中有农民工的，农民工个人每人每年缴纳50元，用人单位每人每年250元；灵活就业的农民工缴纳150元。若有固定住所、且持本市一年以上暂住证的农民工，可享受财政补贴100元。农民工参加城乡居民合作医疗保险后，具备条件时也可补缴一定保费后转入统账结合的基本医疗保险。纳入城镇医疗保险的农民工办理基本医疗保险和大额医疗保险，并且建立个人账户享受基本医疗保险统筹账户基金和大额医疗保险基金支付的医疗待遇。

（三）单独的农民工医疗保险模式

这种模式针对农民工单独设立，与纳入城镇医疗保险模式明显不同的是该模式是将外来务工的农民工在医疗保险从参保中独立出来，单独建立适用于在本市工作的农民工，该模式主要以上海市为典型代表。上海市2002年9月1日开始实施《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，对于外来从业人员实行综合保险，但从事家政服务、农业劳动及按引进人才规定引进的人员除外，农民工个人不缴费，不设个人账户，企业所缴的费用进入社会统筹账户。待遇标准为：起付标准为上年度全市职工年平均工资的10%，从08年1月1日起，从2682.3元调整至1500元，以上的部分由综合保险基金承担80%、个人自付20%。但是参加这种医疗保险模式的农民工的医保关系不可转接。

（四）将农民工医疗保险与养老、工伤、失业捆绑在一起的综合模式

该种医疗保险模式是对于外来务工人员采用混合的医疗保险，对于外来务工人员，保险覆盖对象除了农民工之外还包含其他的外籍从业人员，并且其覆盖的对象不仅含有基本医疗保险，还包括工伤、生育医疗、住院医疗。缴费的比例是按照本人月工资总额的一定百分比确定，建立用于门诊的个人账户，住院医保与农民工医保中的费用一部分用于门诊，其余进入大病统筹账户基金。单位和个人都缴纳费用，个人缴费一部分进入社区门诊统筹基金。

（五）几种模式的简单总结

以上几种模式是不同地区对医疗保险的创新和实践，在某个城市或者地区是一种比较符合实际的医疗保险模式，有的建立个人账户，有的不建立个人账户，对于经济较为发达的地区来说可能不会建立个人账户，而且缴费标准和待遇的层次都有所差别。但是各地不同的医疗保险政策，以及对于医保关系不可转移的规定，对于以流动性为特征的农民工来说会是一种流动的阻碍，同时参差不齐的缴费标准对于农民工的缴费积极性也会有一定的影响。另外，这些保险模式只是对当期在本市务工的农民工提供保障，一旦他们回到自己的家乡，医疗保险对其就不会起到保障的作用。虽然新农合是目前比较普遍的农村医保模式，但是新农合本身还存在着标准不统一，保障水平不高，社会满意度不高等问题，仍需不断完善。这些模式也没有考虑到农村劳动力对于医疗保险的真实需求。

三、对于存在的问题的几点建议

（一）继续深化医疗保险改革，完善医疗保险制度

针对目前现存的各种农民工医疗保险模式的实践与尝试，将各模式中存在的共性进行整合，从中寻找新的模式探索，另外也可以就某一模式成功试点后进行推广。除了推广行之有效的医疗保险模式外，我国当前的医疗保险制度需进一步完善，在农民工医疗保险制度中要打破城乡二元化的不平等体制，在保基本的基础上，逐步提高农村医疗保险的待遇水平，实现社会公平。

（二）加强医疗保险相关政策宣传度以及相关法律法规在农民工中的普及

当前我国在社会保障方面的法律法规已经处于一个比较完善的阶段，一个国家的社会保障制度的发展程度与是否拥有相关的法律法规的明文规范以及完善程度有着重要的联系。尽管有了相对完善的法律法规，但是其在群其中的普及程度不高，这对于本身文化水平不高的农民工群体来说，使他们了解和接受相关政策并运用法律法规来维护自身的权利是困难的，相关的政府部门应加大政策的普及度和了解度，加强普法活动，加强医疗保险相关政策制度的执行力度。

（三）依据先进的管理信息系统技术对农民工医保关系进行系统的信息管理

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我县医疗保险制度改革前，实行的职工医疗保险制度，是在年代建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度。多年来，这种公费、劳保医疗制度，在保障职工身体健康和维护社会稳定多方面发挥过积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确定和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端日益暴露，难以为继，改革势在必行。

我县于某年开始医疗保险改革。通过对全县多个行政事业单位、多家全民企业、多名职工近年的医疗费用支出情况的摸底调查、分析研究的基础上，经广泛征求意见，多次讨论修改，最后形成《××县城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《××县城镇职工医疗保险实施细则》，并于某年月日开始实施。该办法实施一年多以来，运转基本正常，成效较为明显。截止某年月，医疗保险基金帐面结存万元。某年月至月，征缴全县医疗保险基金万元，共支付万元，帐面结存万元。实现了“以收定支，略有节余”的目标。全县参加医疗保险个单位，其中，事业单位家，全民企业家，参保职工人数共人。某年收费标准为每人每月元，其中集体支付元，个人支付元。

二、我县医疗保险存在的问题

尽管前期做了大量的工作，但在实施过程中仍存在一些问题，主要有：

一医疗保险的覆盖面窄、扩面难

一是一些单位对医疗保险的理解不到位，参与积极性不高，不愿意参保，认为这只是加重负担。经济效益好的单位抱着观望的态度，经济效益不好的单位还有抵触情绪。二是由于我县总体经济水平较低。医疗保险现行的缴费标准对很多单位来讲，是一项不轻的负担，尤其是退休人员较多的单位，要其一次性将退休人员的医疗保险金缴纳到位，只能使这些单位望而怯步。国有企业职工是医疗保险的重要参保对象。大多数已经改制的国有企业由经济状况差的原因，在职人员大多未参保。截止某年月已参保的改制企业人员仅多人，而未改制的国有企业因人事复杂，加上资金同样缺乏来源，大多暂时不能参保。三是企业养老保险参保率过低，影响了医疗保险覆盖面的进一步扩大。由于我县医疗保险是要求在全员参加养老保险的基础上全员参加医疗保险。目前私营、股份制企业大多数养老保险参保率都没有超过，而有的劳动密集型企业甚至达不到，而医疗保险下一步扩保的对象，主要是私营、股份制企业，养老保险参保率低，影响了医保扩面工作的推进。

二政策不够完善

虽然经过一年多时间认真的准备，我县的医疗保险基本办法和相关配套政策已基本齐全，但是，由于医疗保险涉及面很广，很多具体的情况难于用理论来套，现行政策难免会出现一些“真空地带”。如：原享受公费医疗的行政机关人员万人，如何向基本医疗保险过渡，企业里的伤残军人、老现共有多人，这些特殊人群该如何享受医疗保险，如何缴纳医疗保险金，到目前还没有实际可行的处理办法。又如，个人帐户由单位建立，该如何管理，如何做到专款专用，补充医疗保险又该如何建立，是与商业保险挂钩，还是借鉴其他地区的各种较好的办法建立多层次医疗保险体系等等都有待于完善。

三患者自付比例高增加了医、保、患三方之间的矛盾

医疗保险制度中参保对象在患病后有一定的自付比例，特别是低住院医疗费用中个人自负的比例最高可达到百分之八十，增加了参保对象对医疗保险的不理解和不满意。而现行制度中，因政府财力不足，对医院投入不足，造成医院主要依靠药品收入来保证医院正常运转。重复用药、用好药、收费不合理的现象大量存在。在医疗费用结算中，药品费用占总医疗费用的百分之七十以上，而药品费用的乙类药品又占百分之七十五。致使人均住院费用高，患者负担加重。

四信息系统建立不完善

由于医疗保险的基础档案依赖于养老保险数据库，具有滞后性，如果养老保险的数据不能及时、顺利的更改，那么医疗保险的顺利开展和完善也无从谈起。至某年月份，共有多家单位因为台帐有误而欠缴、中断、未能及时更改，导致医疗保险的报销、支付受到阻碍。同时，信息系统因财力、人力不足无法配备完整。目前我县医疗保险结算方式采取的是，以按服务项目付费的结算方法手工结算的工作量大，效率也低，每天接待报销人员仅多人，更主要的是这种结算方式对医疗费用的支出比较难以控制，与定点医疗机构又不能实行实时结算，从而使医疗保险工作开展更为缓慢和困难。随着工作量不断增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人员参与管理，而我县社会保障部门目前负责信息建立与管理协调的仅有一人。管理人员过少，制约了医疗保险工作进一步深化。

五法制不健全，医疗保险强制性不强

《劳动法》的颁布是医疗保险制度进程迈进了一大步，有力的促进了医疗保险体系的建设，但是医疗保险的专业性法规较少，对那些只注重生产，不重视职工福利待遇的企业的约束力不强。

三、存在上述问题的主要原因

一宣传力度不够。医疗保险改革剧烈撞击着人们对医疗制度的旧观念。由于旧观念的转变需要一个较长的过程，加上医疗保险政策的复杂性，让人们难以认识和理解医疗保险到底是个什么新事物。虽然在医疗保险开始实施前也做过大量的宣传工作，但是效果不够明显。如现在很多参保人员在发生医疗费用时，还不知道自己已经参加医疗保险；很多单位受经济利益驱动，不向职工传达医保政策规定，造成很多职工根本不知道自己该享有这样的福利待遇。

二有关部门之间思想认识不够统一。如医疗保险主管部门主张将温州市区或者是省级医院作为定点医院，一是可以减少患者的自负金额，因为根据现行政策规定，外地就医个人需负担总费用的百分之十；二是为了增强竞争，提高我县医院管理服务水平。而其他有关部门却对此做法不以为然，理由是要保护地方经济，不让患者外流。而我县能够定点的医院很少，加上不能向县外扩展定点医疗机构，医院和医院之间缺乏有效的竞争，因此难以提高服务质量。思想认识不统一，容易产生工作不够协调，很大程度上阻碍了医疗保险健康有序的开展。

三对医院缺乏有效监督。一方面，目前我县参加医疗保险的人数太少，到某年月份，只有人参加医疗保险，在经济效益上不能引起定点医院对做好医疗保险服务这项工作引起的足够认识。另一方面，有关部门对个别定点医院开大方、不合理收费、重复检查等违规行为缺乏有效的约整机制，不能及时做出处理。

四公费医疗保障体制的存在，制约了医保体制的正常运行。现行的医疗保险政策，决定了患者负有一定自付比例的报销方式，无法与原来实报实销的公费医疗和劳保医疗相比。而原有的公费医疗和劳保医疗至今仍在运行，使医疗保险的参保对象在思想上倾向于公费医疗和劳保医疗，排斥医疗保险，这是医疗保险扩面难的重要原因之一。

四、解决上述问题的对策版权所有，全国公务员共同的天地!

一积极采取措施，扩大医疗保险覆盖面。扩面工作是整个医疗保险工作的首要环节。医疗保险的实质意义及社会保险的“大数法则”，决定医疗保险只有“广覆盖”才能真正体现公益性、福利性。根据我县各单位经济状况不平衡的现状，扩面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否则，将会适得其反。要对已经参加养老保险的单位，进行详细的调查，分部门、分系统，抓住重点、分辖区的列选一批有条件的单位参加医疗保险。对有条件但参保积极性不高的单位，做好动员工作，利用法律的、行政的、经济的手段强制参保。目前要暂时放弃一些确实没有参保能力的单位，今后逐步分批参保。其次，应该充分利用各个劳动和社会保险管理所熟悉各辖区内单位底细的优势，明职责、下任务，组织业务人员主动上门去扩保，对一些重点、典型的单位做到及时送通知，及时办理，催促其参保。

二强化领导与宣传工作，提高对医疗保险的认识。医疗保险的改革不仅是一个经济问题，而且是一个重要的社会问题和政治问题。加强领导是这项工作得以顺利开展的重要保证。首先，各级领导要亲自抓，把这项工作放到重要议事日程上来，周密部署，精心组织各方面力量，尽可能在财力、物力、人力上给予保证，为医疗保险的健康推行创造有利的条件。宣传是扩大覆盖面的重要手段。医疗保险政策非常复杂，就是专职的医疗保险工作人员要把相关政策掌握透彻也非易事，更别说参保对象了。因此，应该通过报刊、电视、网络等有效载体，积极采取各种方式进行宣传，把宣传工作做到细致深入，增强参保对象对医疗保险的认识和理解。要成立一支高素质、精业务的宣传队伍，到单位去，到企业厂矿去，到职工中去，通过面对面的宣传，向基层单位、职工讲解医疗保险政策。要让参保单位和个人都清楚征缴的政策，让他们认识到参加医疗保险不仅是法定义务，也是法定的权利，让他们知道为什么要定这样的缴费标准；要让参保对象知道就医报销方面的政策，特别是“封顶线”、“自负比例”等涉及到个人需要掏一部分钱的政策上要讲清楚，还要让参保对象对就医需办理的手续了解清楚，如住院、转院的手续，特殊检查、特殊药品使用的手续等等。

三彻底打破旧的医疗保障体系，推进公费医疗制度向基本保险制度的平稳过渡。我县现享受公费医疗的对象有万人，都是行政机关公务人员，可以考虑取消公费医疗。在实行基本医疗保险制度的基础上，享受医疗补助政策。

四完善政策体系，为参保单位提供更好的服务。随着医保实施的不断深化，建立多层次的医疗体系越来越紧迫，当务之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社会、医疗经办机构等多方筹集救助基金，为他们提供最基本的医疗保障，使弱势群体也看得起病，防止因病致贫、引发社会不安定因素。自负比例的高低直影响接着参保积极性，而现行的医疗保险政策不允许随意降低自负比例，那么建立其他补充政策就显得尤为重要。可以借鉴其他地方好的经验，例如柳州市的医疗保险就是同本地的商业保险挂钩，患者所报销后的总金额可以到商业保险公司按照百分之五十报销，减轻了患者的负担，又如建立的“大额医疗补助保险”“重病医疗保险”每人每年只需缴纳保费元，职工一旦进入了这两个保险支付范围后，最高支付限额可以达到万，这也大减轻了患重病职工的医疗需要，特别是困难职工。这些办法不仅可以提高参保极性，更主要的是能够分流基本医疗的风险。

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关键词：员工；健康管理；外部环境

一、引言

员工健康管理已在中国发展起来。在21世纪初，员工健康管理已被引入中国，尽管时间不长，但是员工健康管理在中国的发展还是相当可观的，不少地区都在逐步实行。但是需要指出的一点是：中国的员工健康管理水平不论是理论还是实践都处于初级水平。针对员工健康管理而言，不仅需要企业内部包括管理者和员工自身不断努力，推动其发展，而且还需要企业外部的力量对其进行支援。在本文中，这种支援力量就是外部支源环境。通过对国内外员工健康管理的发展以及对中国市场经济环境的分析，可以看出，在中国，能够推动员工健康管理发展的主体主要是企业，员工自身以及政府，其次还需要市场这个调节机制发挥作用。本文主要从外部支援环境这个视角解读如何推动员工健康管理发展，所以是从政府以及市场这两个方面发挥作用，具体来说，政府通过制定政策，支持和引导员工健康管理发展，政府和市场的双重作用推动补充医疗保险在中国的发展，市场的推动作用使得第三方机构在推动员工健康管理发展的过程中起着重要。

二、外部支援环境如何推动员工健康管理的发展

1.政府政策环境

现今企业和企业员工对于员工健康管理可能存在着各种各样的问题，如对其认识不够深刻，觉得它不是很重要或者想要好好发展它，但是受到诸多条件的限制等。在中国来说，政府可以很好的帮助企业以及员工解决或者部分解决这些问题。下面将从政府政策引导以及政策支持这两个方面阐述政府针对员工健康管理可以做出的贡献。在政府政策引导方面，政府可以制定一定的措施鼓励企业选择具有员工健康管理体系的供应商和合作伙伴合作，避免与在员工健康管理方面缺乏责任感的企业合作；同时引导消费者在消费时考虑企业的员工健康管理体系认证与否这一因素，这就间接的促使企业重视自身的员工健康管理体系建设以及在合作伙伴的选择上也考虑这一因素。在政府政策支持方面，首先，政府可以制定一些税收优惠政策，对于员工健康管理体系健全的企业给予减税的优惠；其次，可以出资支持企业对于员工健康管理的研究，对于企业在这方面的融资请求，可以适当放宽要求；最后，企业对于员工健康管理体系的建立存在能力不足的情况时，政府可以设立健康管理咨询机构或者鼓励社会团体建立咨询机构。政府在政策支持和政策引导方面做好相关工作，从而帮助企业解决在员工健康管理中遇到的一部分问题并引导企业建立并健全员工健康管理体系。

2.补充医疗保险

如今国家和企业虽然会为员工缴纳基本医疗保险，但是对于完全解决员工的健康和疾病问题还是不足的，需要补充医疗保险对其进行补充，它可以在一定程度上解决目前中国人看病负担过重的情况。通过补充医疗保险的发展，在中国建立并完善多层次的医疗保障体系，从而给员工健康提供一种外部环境支持。具体来说，可以实行将基本医疗保险与补充医疗保险进行捆绑，如员工缴纳基本养老保险到达一定时间，即可免费享受补充医疗保险或者给予缴纳优惠。这样就可以减轻员工的医疗负担而且引导员工对于医疗保险的消费。因此，员工健康管理在中国更好的发展需要借助补充医疗保险在中国更好的建立和完善起来，从而促进员工健康管理发展。

3.第三方机构

员工健康管理在中国正处于逐步发展的阶段，它的发展要求在市场上建立比较专业的健康管理服务机构。对于社会而言，健康管理服务公司，在一定程度上可以避免社会资源的浪费，为社会提供更加专业的员工健康管理服务；对于企业来说，通过专业的服务公司，企业可以得到更加专业的服务和指导，使得企业员工健康管理向着更好的方向发展。除了健康管理服务公司外，高校和研究机构也是第三方机构的代表。高校和研究机构对于研究方面有天然的优势性，而且他们的研究一般也都需要以社会实践作为依托，企业就是一个很好的“孵化场”，可以帮助他们进行调查研究。一方面，高校和研究机构在开展研究的时候，需要去企业实践调查，这样是保证其研究具有实用性以及针对性的基础。从另一方面而言，现在的一些研究因为与社会实际脱节而缺乏现实意义，企业与高校或社会研究机构在这方面的对接，可以让研究发挥实际作用。高校和社会研究机构的的加入使得企业的员工健康管理在符合自身条件的基础上更加具有专业性。

三、结论

身心健康的员工是企业不断向前发展的动力和保障，要想提高企业的竞争能力，员工健康管理水平的提高是一个很重要的方面，可以促进企业与员工双方的发展共赢。对于企业方而言，在员工健康管理方面需要注重与政府以及保险公司、专业性的健康管理咨询公司对接，利用各方势力共同促进员工健康管理的发展。同时也要注意到，员工健康管理不仅需要企业的不断努力，还需要有政策环境，补充医疗保险和第三方机构等外部支援环境对其进行支持，这样可以使企业对员工的健康管理事半功倍。

参考文献：

[1]朱皓.员工健康管理模型构建分析[D].上海市：上海大学出版社， 2008

[2]姚烨申，吴亚春，王勇，曹政璐.我国中小劳动密集型企业操作型员工健康管理分析[J]. 现代商贸工业， 2013， （7）

[3]赵洋，蔡璐璐.企业管理中的员工健康管理[J].经济论坛，2009，（ 6）

篇10

医疗保险是什么?

李　军

“一根筷子容易断，一把筷子折不断”，“一个篱笆三根桩，一个好汉三个帮”。这些浅显简单、通俗易懂的道理，可能就是产生医疗保险的最原始的动因吧!

说到医疗保险，还得从风险谈起。俗话说：“天有不测风云，人有旦夕祸福。”所谓风险，是指发生不幸事故的可能性。从风险的来源看，可分为自然风险和社会风险。美国影片《泰坦尼克号》风靡全球，人们为片中男女主人翁浪漫而纯洁的爱情故事所感染，同时亦为被大海无情吞噬的鲜活生命而悲泣。风险一旦发生，将对当事者及其家庭带来巨大灾难和不幸。事实上，自从人类产生的那一天起，生活的环境中就充满着各种各样的不测和风险，比如地震、洪水、火灾等自然风险，还有老龄、疾病、失业等社会风险。我们生活在一个充满风险的社会里。为了生存，人类从没有停止过与自然界的抗争，并积累了大量丰富的经验。但是来自自然力量和人类社会本身因素的风险却依然客观存在，有的来势更加凶猛。科学技术为人类带来了高度的物质文明。也降低了部分风险，但又在不断“制造”许多新的风险。如核能的开发与利用为人类生活带来了诸多便利，但一旦核泄露将严重威胁人类生存环境和健康；再如汽车的发明与使用为人们提供了交通方便，但因意外交通事故致死致残的人逐年增加。

可能有些人会说我是在夸大其辞，危盲耸听；可能还有些人认为：一辈子都平平安安，从未遭遇过什么灾难和不幸。不错，这正说明了风险发生具有损失不确定性的特点。就某个人而言，不幸事故不一定会降临在他的头上，但就整个社会群体而言，意外事件是必然要发生的，否则政府也不必投入大量人力财力设立“119”、“110”、“120”、“122”等急救和报警台了。风险一旦发生。必然会造成当事人的财产损失或人身伤亡。就拿疾病风险来说，某个人患病的风险是不可预测的(即不知道自己会不会患病?何时患病?患何种病?)，而对群体来说，患病的现象是肯定存在的，患病的风险是可以预测的(如癌症、心脑血管意外等，可以通过数理统计的方法计算出人群中的患病率)。一个人患了感冒、腹泻之类的小病，因医疗费用不高，并未感到什么经济压力。但若患了癌症这样的难治之症，对于一般的家庭就可能造成难以承受的沉重的经济负担。计划经济年代有“公费医疗”和“劳保医疗”作依靠，而市场经济时代可没有这种“不吃白不吃”的“免费的午餐”了!如果没有一定的医疗保障机制作后盾，有的患者可能会倾家荡产，因病致贫；有的患者可能会消极就医，因贫致病。

人们在长期的实践中找到了多种抵御风险的办法，其中最好的办法是依靠群体的力量来抵御风险。这就是保险。而专门用来对付疾病风险的方法就是医疗保险。医疗保险既有国家举办的社会医疗保险(属于基本医疗保险)，又有商业保险公司举办的重大疾病健康保险(属于补充医疗保险)。社会医疗保险就是国家通过立法形式，强制要求单位和个人交纳保险费，建立医疗保险基金。当参保人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿。商业健康保险是按照商业保险的方式运作。通过与投保人签定保险合同，向众多的保险参加者收取保险费，建立保险基金，用来对少数不幸身患保险责任范围内疾病的患者提供保险金赔偿。无论是社会医疗保险还是商业健康保险，都体现了参保人之间风险共担、损失分摊、互助共济的共同特征，使所有参保人通过参加保险都得到了一份风险保障。对健康者来讲，参加保险使个人及家庭有了安全感；对患者来说，参加保险使自己有了经济依托，不至于因病致贫。

“众人拾柴火焰高”。共同抵御疾病风险是人类的本能，团结互助是每个人应尽的社会责任。为了自己及家人的幸福和安宁，我们必须增强风险防范意识，居安思危，及早打算，合理安排，积极参加医疗保险。

医疗为何要保险?

袁智军

我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工自身健康、促进经济发展，维护社会稳定发挥过重要作用。但是随着经济体制改革的深入，这种制度的弊端也日益暴露出来。在这种制度下职工一旦生病，全部医疗费用就由政府、企业来负担，对医患双方都没有制约机制。导致医药费用增加太快。职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政收入的增长速度。国家和企业的大包揽淡化了职工节约医疗费用的意识，“小病大养”、“一人公费。全家吃药”的现象十分普遍，且无法禁止。医疗机构也大量开出贵重药、进口药甚至非医疗用品，盲目进口和滥用CT、磁共振等高档设备，乱收费、高收费的现象非常严重。这些不正常的现象使国家、企业不堪重负，大量的医疗费用不能及时的报销，最终导致职工生病不能得到及时的治疗，损害了职工的切身利益，同时也违背了国家实行公费医疗的初衷。另外，以前的公费、劳保医疗覆盖的范围也非常有限，只限于机关事业单位、全民所有制的企业及一部分集体所有制企业的职工。改革开放后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，基本未纳入以前医疗保障的范畴，故而不利于保障这些劳动者的合法权利。

新的医疗保险体制将克服原来公费、劳保医疗的弊端，建立社会统筹和个人账户相结合的多层次的医疗保障体系，实现医疗费用由国家、企业、个人3方共同负担，实现社会各单位的互助共济。国家将成立专门的部门来管理医疗保险的基金。同时，私营企业、外资企业的职工和个体户等都被列入保障的范围。目前我国的基本医疗保障水平很有限，一般都有一个支付的最高限额，这对一些重大疾病的医疗保障是远远不够的。职工可根据自己的情况，通过购买商业保险来提高自己的保障水平。

总之，进行医疗保障体制的改革无论是对国家还是对个人都有重要的意义。建立完善的医疗保险体制是我国改革的重要内容，也是实行市场经济的重要保障。作为新体制下的劳动者，我们一定要打破传统“生病靠政府”的观念，树立忧患意识，主动积极参加医疗保险，和国家、企业一起面对疾病风险。

医疗保险保什么?

曾　乾

目前，老百姓对医疗保险的认识主要有两个误区。一是认为医疗保险是患病时的经济负担，如果自己没生病，保险费就白缴了。二是认为医疗保险是“保险箱”。只要缴纳保险费，就万事大吉，什么病都能保。

那么，医疗保险到底是不是一种经济负担呢?答案是否定的。医疗保险可以补偿因疾病带来的医疗费用，但其精神实质是“人人为我，我为人人”。在日常生活中我们常常见到“一方有难，八方支援”的义举。但实际上不是每个人都被这种幸运的阳光普照着。爱心和义举没有制度的约束，也就是说，没人规定我们必须这么做。而

医疗保险在某种意义上说，则对爱心和义举有约束力。一人患病支付的医疗费用由众多的投保者分摊，每个参加保险的人都可能享受阳光的温暖。人们在参加医疗保险后的短时期内的确不知道自己是否会患病、会生什么病。之所以参加保险，是因为预期一旦患了病能减轻自己的医疗费用负担。如果在保险期内健康平安，应该感到幸运和幸福，所缴纳的保险费并没有白缴，它可能已用在了患病的投保人身上。“虽然我不认识你，但我要感谢你。”这句公益广告词表达的正是这样的情感。从这个意义上说，医疗保险不是经济负担，而是一种健康投资。

医疗保险也不是万能的“保险箱”。大学生黄某毕业后进入某企业工作，该企业为本厂职工缴纳了医疗保险费。黄某于1999年3月做了近视眼矫形术，当地社会保险机构拒绝为其支付费用。应该说该机构的做法是正确的，因为近视眼矫形术不在医疗保险保障的范围之内。我国现行的城镇职工基本医疗保险制度保障的是基本医疗需求。那么，什么是基本医疗?划分基本医疗与非基本医疗或特殊医疗的标准是什么?从理论上讲，确定基本医疗服务应该遵循的原则是：与经济发展水平和各方面承受能力相适应，公平与效率相结合，成本与效果相统一。值得注意的是，基本医疗是动态的、发展的概念，在不同的经济发展阶段和不同的地区，其内容和标准会有所差别。因此，基本医疗是指政府依据社会经济发展水平，卫生服务能力和大多数人的需求，为城镇全体劳动者提供的一定水平的医疗服务。

我国社会经济发展水平存在较大差异。现行城镇职工医疗保险基本上是由国家提出指导性原则，制定最基本的给付范围与标准，各省市根据实际情况在一定范围内适度调整。因此，居民不仅要了解国家有关部门颁布的相关文件，还有必要了解当地实际运行的医疗保险做法。这样才能明确医疗保险保什么，保到什么程度以及不保什么。以国家规定的基本医疗保险诊疗项目为例，下列的治疗项目是不予支付费用的：①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。需要指出的是，肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植以及血液透析等治疗项目，基本医疗保险只支付部分费用，而不是全部费用。另外，非疾病治疗项目如美容、健美、减肥、增胖、增高等，基本医疗保险也不予支付费用。由此可见，参加了职工基本医疗保险也并不是万病无忧。

既然基本医疗保险制度只能保障基本医疗需求，那么如果希望在患病时能得到特殊的医疗服务该怎么办呢?最简单而又有效的办法是参加商业医疗保险。商业医疗保险是基本医疗保险制度的重要补充部分，其医疗服务更加特需化和对象化。随着居民保险意识的加强和参保人数的增加，基本医疗保险和商业医疗保险必将发挥更大的作用。

医疗保险如何保?

刘新军

我国医疗体制改革的目标是“建立社会统筹与个人账户相结合的模式”，即一改过去由国家或企业一包到底的做法，而是由国家、单位、个人3方出资，共同抵御疾病的风险。国务院有关文件指出“以职工的工资总额为基数。按8％的比例提交医疗保险费。其中，6％由单位出，2％由个人出。在单位的6％中，按30％的比例和职工自己提交的部分一并划入到职工的个人账户下，余下的70％划人到统筹基金中。”根据各地的实际情况，上述比例在经济状况不同的地区可能会稍有调整。个人账户的钱若当年没用完，可以结转下年使用，并按规定计息。

例如：小王现每月的工资为1000元，则一年的工资总额是12000元。自己每月交费1000元×2％=20元，单位为他交费1000元×6％=60元，其中的30％即18元和自己交的20元，共计38元，划入到小王的医疗账户中，余下的70％即42元，归人到统筹基金中。这样，小王的个人账户一年的金额为456元。若小王账户中的钱当年没用完，可以转入下年使用，并获得利息。

那么，看病时如何付费呢?在已实行医改的地区，主要有以下几种模式：其一，无论门诊或住院，病人先用个人账户里的钱，用完后，再完全自费一部分(个人年工资总额的10％)，以后的费用由统筹基金来支付，此称之为“三段直通式”。其二，个人账户只用于门诊。若账户中的钱用完，则以后的门诊完全自费，统筹基金只用于支付住院费用，此称之为“分块式”。其三，统筹基金的一部分返回到单位，职工若需使用统筹基金，单位要进行审核。此称之为“三金式”。另外还有其他的模式，主要根据当地的情况而定。需要强调的是，在由统筹基金支付时，个人仍需支付一定的比例。这个比例在各地不同，一般是随着费用的增多，个人支付的比例越小。

实际上，各地由统筹基金支付部分并不是无限的。普遍做法是设置“封顶线”，即统筹基金支付到一定的数额，不再支付，剩下的由自己解决。封顶线一般为职工个人年工资总额的4倍。对小王来说，该限额是48000元。如果得了需要花费很高费用的疾病，如肾衰，无论是长期血透或肾移植，其费用都将达十几万元到几十万元。通过自费和统筹共同支付了5万元左右，余下的大部分该如何解决?通常有以下几种方法：其一，通过亲友帮助、申请补助等办法解决(但能力有限)；其二，参加商业保险公司的大病医疗保险(必须发病前若干天购买)；其三，参加当地的社会补充医疗保险(集体参加)，以解决“封顶线”外的费用。根据现在的经济状况，一般有能力的家庭或单位应考虑参加商业医疗保险或社会补充医疗保险。

离休人员、老及二等以上的革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，账户的资金来源于单位；国有企业下岗职工建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，应由个人和单位缴纳的费用由再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，再按比例分别划入个人账户和统筹基金。

国外医疗保险怎么样?

张　晓

李先生远涉重洋，去美国攻读经济贸易专业学位。到达美国后买不买保险，对他来说是一种选择。他相信自己的身体没有什么问题，但是又想，假如真的得了病，这笔医疗费用对他的学业和生活都将产生严重的影响。在犹豫再三后，李先生忍痛花500美元购买了保险。就在当年的9月份，李先生突感不适，下腹钻心的疼痛使他不得不住进医院。在诊断为急性化脓性阑尾炎后接受急诊手术治疗，共花费了3000多美元。由于购买了保险，自己最后只承担了不到300美元的费用。这次经历使李先生认识到了医疗保险的重要。