病案管理流程范文
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导语：如何才能写好一篇病案管理流程，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
中图分类号 R19 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0157-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086
病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。
1 临床资料
数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。
2 结果
2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133 260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13 591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。
3 讨论
3.1 问题分析
3.1.1 病历回收流程墨守陈规 近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119 669份，月均9972份，全院科室共
74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。
3.1.2 临床医师重技术轻记录 医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。
3.1.3 病案监管制度落实不到位 长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。
3.2 改进措施
3.2.1 革新病历回收方式优化管理流程 自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。
3.2.2 病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息 条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。
3.2.3 实行“承包责任制”督促跟进 对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。
3.2.4 严格落实病案归档监管制度 根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。
科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。
参考文献
[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.
[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.
[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.
[4]伍平.住院病案回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，13（7）：4-5.
篇2
［关键词］ 病案；管理；回收；借阅；复印
病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容［1］。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富［2］。随着医学科学的发展，新的医疗制度不断加深改革，制定严格的回收、借阅、查阅等制度，使之规范化、制度化，是病案管理适合新形势的必然要求。我院是一所拥有400张床位的县市级综合医院，每年出院病案近14 000份，并呈逐年增长，在医院医务人员与病案室工作人员的共同努力下，经过几年的实践，形成了一套适合我院的病案管理流程与制度。
1 病案资料的回收
强化病案回收的重要性，提高医护人员的责任心，建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案，保证病案资料的完整性，从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3天前的病案资料，并与责任护士做好交接手续。
2 病案的计算机管理与归档
根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30 a。专职的病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等等)录入计算机中，并进行计算机排号，从而对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者等服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。通过计算机在医院病案管理中的使用，提高了医院病案资料的利用率，为医院整体的科学、现代化的管理起着重要的作用。
3 借阅病案
病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度：医院相关医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案携带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面认可书，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
4 复印病案
病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗费报销的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据［3］。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施，也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核，一般申请人可分为以下三种：申请人为患者本人，必须出示有效身份证明，例如身份证或居民户籍证明等；申请人为患者亲属，必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章，并收取一定的工本费。病案资料提供的是原始、客观的记录和有价值的信息，建立一种科学的、方便快捷的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题［4］。经过多年的实际操作，病案管理制度与流程的严格执行，我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理，避免了病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现了它的社会价值与法律价值。
参考文献：
［1］ 安向群，燕长城.实施病案现代化中值得重视的问题与对策［J］.中华医院管理杂志，2000，16：100101.
［2］ 李平，王瑛.浅谈病案的质量、管理与利用［J］.中华临床医学研究杂志，2006，12(10)：1422.
篇3
【关键词】电子信息化管理;病案管理;优势
电子信息化管理技术的运用让医院各方面管理提升了效率，降低了人员工作压力。其中病案管理的操作流程和展现形式也呈现更为便捷、科学化，促进了整个病案管理水平的提升，是医院数字化管理中的重要表现形式。
1 电子信息化管理对病案管理流程的提升
1.1 优化病案管理操作流程
电子病案临床上得到广泛的运用，让病案管理的流程得到改变，提升了其管理的实际效果。电子病案的运用通过专业的模板和编辑工具可以让书写效率提升，降低对于病案整理的时间投入，有利于医生将更多的精力投放在病患的治疗上。由于电子输入，降低了日常的字迹不清或笔误;在病例查找时也更加的快速方便，随时对病患的整体情况做全面深入了解，减少了传统资料查阅的时间消耗，以及查阅病案所引发的资料丢失等。所有病案数据通过自动生成所得，有利于资料的分类管理的效率提升，医生可以投入更多的时间在病案的审核上，确保了病案资料的全面、正确性，提升了病案管理质量。强大的数据分析整理能力，有利于医生对临床数据进行更方便的统计了解，减少相关工作带来的时间投入，让医生将更多精力投入在临床治疗和病种研究上[1-2]。
1.2 病案管理更安全，资源使用更合理
以往的非电子信息化的病案保存在共享上存在缺陷，资料在同一时间只能供少数人使用，但是由于电子信息化技术，可以让病案资料在各科室之间，同一时间内得到共享，相关数据保存到了数据库中就可以进行查阅操作。这种操作超越了传统纸质病案管理的局限性，不仅减少了相关资料的管理投入成本，而且提升了其实用性。由于可以资源共享，因此加强了各科室之间对病案资料的联合使用，提升了各科室之间的沟通与合作，让病案研究更加的深入、全面，提升了临床诊治的效率。可以节省病案保存的空间，其保存的安全性也大大加强。
1.3 病案资料可以更全面完善
由于病案资料通过数据信息化保存，由于受到所有人的查看，因此受到众多专业人员的监督审核，有利于病案资料的正确、全面、规范。同时电子病案贯穿于整个诊疗环节，信息不断的被完善、整合，让信息更加的全面。同时由于需要上传到数据库中，受到所有人员的查阅，也在一定程度上能够督促工作人员加强对病案整理的责任心。
1.4 避免了病案重复性输入
由于病案系统有特别记忆功能，对于同一位病患的反复就诊记录可以进行统计，避免反复性重复记录，让病患诊治信息更加系统全面、连贯，同时有助于临床诊疗的准确性。对整个公共医疗的数据掌握也提升了管理效率，有了更为及时准确的信息来源。
2 电子信息化管理在病案管理中的不足
2.1 病案管理的真实性难保证
由于电子病案具有一定虚拟性与活动性，因此在法律认定上缺乏相关明确的界定。同时电子病案信息得到了共享，因此具有相关权限的人可以对病案进行修改或删除，而原始的病案情况缺乏有力的保存，这是电子病案管理的局限性。因此，仍然需要纸质病案记录。
2.2 病案信息录入缺乏规范和准确性
由于人们对电子病案操作的不熟练，从而导致其录入存在不准确和不规范的问题。电子病案并不是传统式的医生手写，因而是通过已经设定好的病案模板进行填写完成，但是由于输入的终端不一致，因此导致输入中有较多的差异性、错误性，存在部分的漏填或者其他不规范填写的问题，导致其病案的质量降低。这主要是操作人员不熟悉电子病案操作和相关设备没有完善规范所致。
2.3 电子病案填写人员重视度不足
电子病案的填写由各科室大量工作人员共同完成，其中不乏对电子病案填写管理不认真者，因此在相关管理工作中缺乏责任心，对于病案进行随意性填写，导致病案差错、不完整的情况较为多见，从而导致电子病案质量不高。
3 电子信息化管理在病案管理中的提升对策
3.1 提高领导层的重视
首先需要医院领导层在相关工作上提高重视，加强对相关电子病案管理了制度的规范，加大操作中失误问题的惩罚力度，提升工作人员电子病案管理的责任心。同时加大对电子病案管理的经费投入，提升电子病案管理系统质量的提升，减少系统的不安全性，加大相关人力资源的投入，加大工作人员对系统操作的培训和要求。
3.2 加大管理制度建设
根据医院实际情况，进行电子病案操作管理规范，明确相关管理工作者的岗位责任，加强对病案资料管理各环节的监督、审查，提高相关电子病案资料填写的质量，确保电子病案的全面、准确性。同时加强对电子病案管理的保密性，对于电子病案阅览者设置权限，不同权限可以操作和看到的信息内容进行等级化，避免信息的随意修改和泄露。
3.3 加强电子信息化管理的安全性
加强在电子病案信息化管理设备上的安全性，提升服务系统的安全性，避免有黑客等对系统造成的攻击，加强系统自身的防御和自身修复等能力，将病案资料存储后得到更为安全的保障，避免资料的丢失、损毁等。
3.4 提升操作人员在电子病案的操作能力
对于相关操作人员进行电子病案使用的专业培训，特别是对于新工作人员，要加强基础培训。对于电子病案管理升级和新问题，要及时的解决，并通告给相关工作人员，日常处理要有专项工作人员负责答疑处理，提升操作人员的病案管理能力。医院内容可以针对电子病案操作建立相关讨论群组，及时发现异常问题可以找到维护人员进行及时的处理或者疑问解答，有利于电子病案管理效率的提升，以及电子病案管理效果的发挥。避免相关操作人员没有得到及时的问题解决而导致病案整理的错误或者延误。
4 结束语
电子信息化管理在病案管理中可以达到更高的管理效率，如果运用得当可以减轻工作人员病案管理相关操作的压力，同时也为临床医护人员对于病案研究提供了更为便捷的操作，避免了传统纸质查阅带来的时间耗费。同时对于临床治疗上，让病案资料更为系统全面，更方面于各科室人员了解沟通。但是这些都需要在相关病案操作规范的前提之下，只有病案填写录入规范，才能充分发挥电子信息化管理带来的优势。因此，相关工作要加强工作人员的责任心和技术水平。
参考文献：
篇4
[关键词] 电子病历；病案管理；在线编码
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03
[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.
[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding
传统的病案管理模式严重制约病案管理工作，随着医疗卫生事业的发展，对医院信息化的要求越来越高，传统的医院信息已经不能满足医院管理的需求，电子病历系统就随之出现，并且成为医院信息系统的核心，在优化工作流程、提高工作效率、提高医疗质量等方面都具有重要作用[1]。
我院是一家大型综合性三甲医院，近两年来年均出院人数七万多。本文以我院实施电子病历系统管理病案统计工作后，改变了病案统计管理模式为例，实施电子病历系统后使传统的病案管理中的病历回收、编码录入、归档上架、借阅等工作流程发生了改变，使病案室工作人员摆脱了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和统计工作效率[2]。
1 电子病历系统对病案管理的积极作用
1.1 完善病历的签收管理流程
实施电子病历示踪系统前，回收出院病历首先要带上出院患者名单到病房逐份核对。目前我国电子病历与纸质病历并存，使用电子病历示踪系统后，回收出院病历，病案室工作人员直接用扫描枪扫描首页的条形码，扫描后病案首页信息被推送到病案系统。同时，电子病历系统实时记录了病历的签收时间，临床医护人员可以准确地查看自己哪些病历已经被签收、归档，哪些病历还未整理。电子病历的签收功能可更好地监督、管理临床医生及时书写病历，提高病历7 d归档率，加强了病案的管理工作，出院病历7 d归档率由原来的80.8%提高到99.4%，达到原卫生部等级评审出院病案7 d归档率≥90%的C级标准[3]。电子病历的签收系统能准确统计病历的签收、未签收及迟交病历，管理部门通过该功能掌握临床科室或医生完成病历的及时性，对于完成病历不及时的科室或医生，通过沟通了解，对无理由迟交病历的科室和医生给予一定的处罚[4]。
1.2 促进病案借阅管理程序
由于电子病历可直接在线浏览，通过授权即可登录电子病历系统方便地在线浏览病历内容，无需到病案室办理借阅病历手续借阅病历，这方便了院内需查看病历的工作人员，也减轻了病案室工作人员的工作负担。
实施电子病历示踪系统前借阅病案采用的是手工登记，不仅繁琐而且凌乱，有时因借阅量大而出现病案量与登记数量不符，对未按时归还的病案不能自动预警，查找也极不方便。实施电子病历示踪系统后，病案工作人员登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统就生成了借阅信息。归还借阅病案时，病案工作人员也是登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统自动找到相应的信息作出归还确认[5]。同时，电子病历的借阅系统可以方便查阅被借阅病历的详细信息，如借阅时间、借阅人等，方便了病案室工作人员催还病历。
1.3 准确定位病案
电子病历的示踪系统能随时查询病历所在位置。完全纸质病历时代查询某份病历所在位置，需要知道病历的出院时间，再推测病历是否在编码员手上，如果不在编码员手上，再进一步查找病历是否还在病房，还是归档上架，但是电子病历的示踪系统能准确定位病历所在位置，进入示踪系统，通过病案号查询即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，节省盲目查找病历所浪费的人力及时间，避免盲目查找病历的烦躁情绪，大大提高病案管理工作效率。示踪系统的应用极大地提高了病案科的管理水平和管理质量，由于各个流程环节目标明确，工作重点清晰，也极大地提高了工作人员的作用质量和作用效率。传统的病案复印和出库需要花大量的时间来进行病案定位，现在通过电子病历示踪系统的流程管理，能迅速定位病案的状态和位置，有效解决了病案分散、遗失等问题[6]。
1.4 提高病案的归档上架和复印效率
传统的病案管理模式，病案在归档上架前，病案室工作人员先将一份病案的住院号、出院时间、科别、患者姓名、住院次数等信息抄写在病案袋封面，再将该病案装入病案袋，最后上架[7]。电子病历系统已改变了该繁琐的手工抄写程序，登录电子病历的病案管理模块，通过扫描枪扫描病案首页条形码或输入住院号等方式，即可打印原抄写内容的条码，将条码粘贴在病案袋即可。由原来专门1～2个工作人员抄写病案袋，转变为1个工作人员打印和粘贴条码，并可兼其他工作内容。
传统的病案管理模式，当患者、保险公司、公检法等部门需要复印病历时，出院病历必须在病案室才能复印，而且复印过程繁琐，需针对复印者所需找出病历内容一张张复印。实施电子病历系统，复印病历不需要纸质病历，登陆电子病历系统通过住院号查询，按复印者需求直接打印各种套餐，或选择性打印。与原始的病案复印模式相比，电子病历系统打印病历免去查找病历的时间，节省复印病历时间，原来需要2～4台复印机、4～6个工作人员负责复印工作，实施电子病历系统后，只需1～2个工作人员、2台电脑和打印机即可。患者等待复印时间从原来的1～2 h，缩短到0.5 h内，降低了人工成本、提高了工作效率、缩短了复印者的等候时间。
1.5 实现在线编码
国家原卫生部颁布的《病历书写基本规范》中，要求出院记录应于患者出院24 h内完成，包括病案首页书写也应于出院24 h内完成，所以按照传统的病案管理模式，病历交至病案室至少在出院2 d后，而实施电子病历在线编码，即不需要等收回纸质病历才编码，编码人员能直接在线浏览病历，进行质控和编码，保证了病案的时效性，能更及时完成住院报表[8]，即由原来传统的完成出院病历疾病和手术编码时间自出院后2～10 d，缩短至2 d内即可完成，从而每月报表完成时间从每月的15日提前至10日，病案统计人员有更多的时间核对报表数据，完善统计工作，更及时地为上级部门、医院各部门提供更准确的报表数据，加强了病案统计管理工作。
在线编码确保了电子病历的完整性，传统的病案管理模式下，编码工作是在病案归档后进行的，实现在线编码，编码信息能在电子病历体系中体现，保证了电子病历的全面性。在线编码提高了信息共享程度和病案质量，通过设置病案首页信息审核验证规则以及在线病案首页填写反馈系统，加强了病案信息的在线监控，保证了病案质量[9]。
1.6 充分利用医疗信息数据服务医院的统计分析
传统的医院统计需要将门急诊数据收集，然后手工录入系统，将出院病案首页数据录入系统，平衡数据，反复核对、修改，直至数据正确再汇总门急诊和住院报表。手工录入门诊和住院数据对于大型的综合医院是一项繁重而不可执行的工作。
相对传统的医院统计方法，电子病历建立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖掘与分析功能，根据客户的需求，制定不同的统计分析报表，满足管理需要。电子病历为医疗卫生细心的分析统计提供了实时、准确、全面的第一手数据，使医疗卫生数据分析从终末统计转为过程统计，可及时预测疾病的发展情况，为医院各部门和公共卫生应急指挥系统提供实时、准确的决策依据[2]。
2 存在问题
2.1 电子病历系统数据衔接问题
电子病历存在多个信息系统，不同系统由不同的软件开发商负责，各系统之间数据不能完全对接[10]，各类信息系统建设规范和标准的缺乏已严重制约了我国电子病历系统的发展和应用[11]。国家并没有统一的规范电子病历的框架结构、技术标准等，造成开发商各行其是，设备之间和系统之间存在集成障碍，形成信息孤岛[12]，不能完全实现全部信息共享，从而影响电子病历的浏览、复印、编码、病案统计功能。
2.2 病案管理人员业务素质和系统开发团队的水平问题
由于长期以来多数医院对病案统计工作的重视度不高，很多病案管理人员学历较低，而且并非病案专业人员或临床医学专业，缺乏病案管理专业知识，不具备相关专业知识，无法与电子病历系统开发程序员沟通工作需求，影响病案管理各环节的质量。另外，电子病历系统的开发团队技术水平也相当重要，一些医院的电子病历系统由于开发团队水平欠缺、缺乏经验，导致无法理解使用者所提的需求，以至于只能部分实现系统功能。
2.3 临床医务人员配合问题
少部分临床医生意识上不够重视病历质量的重要性，没有规范填写病案首页内容，不够认真书写病历内容，缺乏计算机知识，从而导致无法配合完善电子病历，病案首页和病历内容质量大大降低，间接影响了病案管理工作和统计工作。
3 改进措施
3.1 建立专业的电子病历系统开发团队
由于电子病历系统贯穿医院所有医疗信息，对数据信息的准确性、专业性、安全性等要求非常高，必须有专业的、高水平的系统开发团队才能完成电子病历系统，才能更好地理解使用者的需求，通过系统的功能实现并提供更完善的功能。
3.2 实现各系统间数据对接，完善电子病历功能
在医院内规范并整合各管理系统，建立一个公共平台，实现电子病历与各医疗信息共享[13]，不断开发和完善电子病历功能，从而为归档后的电子病历各功能提供应用基础，继续完善电子病历首页条码功能与病案统计管理系统的数据对接工作，提高病案管理各环节的工作效率与质量[14]。
3.3 严格执行病案管理制度
病案科室应有一套病案管理及统计管理制度，病案科人员自身首先应严格执行病案管理和统计管理制度，并利用院内信息平台向全院宣传病案管理和统计管理制度，多与临床科室沟通，严格执行出院电子病历的归档、回收、修改等制度[15-17]。
3.4 加强各级业务培训
提高医务人员病案首页书写及病历内容书写质量，从而提高出院病历的7 d归档率；加强病案统计工作人员技能培训及业务学习，尤其是计算机技能和临床相关知识，注入新生力量，病案统计室是一个专业程度相对较高的业务科室，对于新招聘人员需要严格把关，符合病案统计工作条件。
总之，电子病历的应用促进了病案统计管理工作，改变了整个病案统计管理的模式和流程，提高病案统计管理效率，7 d及时回收率由原来89.8%提高到99.4%，由原来的4台复印机减少至1台，患者等待复印时间缩减到0.5 h内，实现在线即时编码，每月报表由原来的次月15日提前至次月10日前。同时当前电子病历系统并不够完善，存在各系统间数据对接问题，需要完善数据对接，完善各功能；提高医务人员的计算机技能和病案管理人员的专业知识。
电子病历系统改变了原来的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地为医院管理和卫生事业发展服务，为查阅病历者实现在线阅览，无需到病案室借阅病历，既方便了借阅者，也减轻了病案管理工作人员的工作负担。月报表完成时效提高，可及时地为医院管理层提供决策依据，为上级部门提供本院的卫生统计数据。电子病历系统可更好地为患者、为社会服务，大大缩短患者、公检法部门和保险公司等待复印病历的时间。
[参考文献]
[1] 马锡坤，杨国斌，于京杰.国内电子病历发展与应用现状分析[J].计算机应用与软件，2015，32（1）：10-12.
[2] 王桂榕.无纸化电子病历的应用，改变了病案管理的模式[J].中国病案，2009，10（8）：26-27.
[3] 卫生部医政司.三级综合医院评审标准实施细则（2011版）[M].北京：人民卫生出版社，2011：160.
[4] 伍平.住院病历回收现状分析与对策[J].中国病案，2013， 14（7）：4-5.
[5] 朱爱霞.电子病历对病案管理的促进作用[J].中国病案，2014，15（10）：10-11.
[6] 涂文娟，耐存剑，王挺昭.病案全流程管理[J].中国病案，2015，16（4）：9-11.
[7] 黄日琼.电子病案环境下对纸质病案的管理[J].中国病案，2012，13（3）：170.
[8] 李少玲.基于电子病历系统的ICD-10在线编码[J].中国病案，2013，14（7）：30-31.
[9] 周启东，田德茂.加强病案全程质控提高病案质量[J].医疗质量，2012，7（1）：27-29.
[10] 刘云，汤建平，冯源.电子病历应用在病案质量控制中的作用研究[J].南京医科大学学报（社会科学版），2009， 37（4）：30-33.
[11] 刘保真，刘志国.电子病历的发展状况和发展趋势[J].医疗卫生装备，2014，35（6）：105-108.
[12] 周拴龙.从中美电子病历标准的比较看中国电子病历发展和完善[J].档案学通讯，2012，（1）：11-15.
[13] 朱明峰，杜建强，丁成华，等.基于XML的中医动态结构化电子病历系统的设计[J].江西中医学院学报，2013， 25（2）：73-77.
[14] 刘揖福张红，王志奇，等.中国电子病历系统接口的设计与实现[J].中国医疗设备，2014，29（8）：46-48.
[15] 陈瑞华，全芳，库小玲.电子病案在病案管理职能转变中的作用[J].中国病案，2011，12（6）：37-38.
篇5
关键词：医院病案信息管理；医疗保障体系；录入信息；诊疗手段
医院病案信息管理技术的广泛运用，但我国的医院病案信息管理技术因为起步晚，还未制定规范化的使用标准，所以我国的医院病案信息管理中存在着许多问题。本文将针对这些问题提出具体的解决方法来进行分析与综述。
1 医院病案信息管理中所存在的问题
1.1医务工作者缺乏意识并且操作能力较弱 医院病案信息管理可以将相关的病案资料进行有效的分类汇总，省去了例如分类收集、编码、汇总的繁琐步骤，极大地节省了医务工作人员的工作时间。但是由于一些医务工作者缺乏创新理念，还将病案工作停留在手写录入患者信息的层面上，没有完全掌握电子病历以及相关的疾病编码。一些医院虽为医务工作者安排相关的病案信息管理培训课程，但往往这些培训课程却没有达到预期的效果，这就使得培训过程往往流于形式化、流程化和表面化。另外，医务工作者未能从根本上将培训课程重视起来，医务工作人员觉得只需要通过考试就万事大吉了，没有从根本上认识到医院病案信息管理的重要性。病案信息是医院管理患者信息的重要手段[1]，往往一份完整的病历档案可以成为具有法律效力的有效凭证，也可以成为医生对疾病正确诊断的基础[2]。所以作为基层的医务工作者来说，更应该树立信息化意识，努力学习医院病案信息管理技术。但现实是大多数的县级及县以上医院都开始使用医院病案信息管理的系统软件，可是能够熟练使用医院病案信息管理软件的人却很少，往往大多数的医务工作者对计算机的使用水平较低，难以掌握相关的疾病编码技术，更难以掌握相关的电子病历技术[3]。
1.2医院病案管理系统软件还不够完善 目前我国的医院病案管理系统软件还不够完善，这也跟我们国家的医院病案管理系统软件研究开发起步较晚有关系。所以，我国的病案信息管理软件不能广泛深入地进行普及。最常见的关于医院病案管理软件不够完善的问题就是，有时医务工作人员录入的患者信息及相关的医疗资料并不能很好的呈现出来，并且存在着一些偏差，还会出现例如客户端无法正常使用或是权限较低等问题。有一些新型的疾病名词难以在资料库中找到，一些相关的诊疗手段也无法找到并且顺利地进行录入。这不仅仅反映医院病案管理系统软件存在问题，最根本的原因还是医院病案管理系统软件不能够及时更新，维护与升级。相关医疗卫生部门没有形成规范化的条例或标准，软件公司未能从根本上对医院病案管理系统软件负责，医院病案管理系统软件缺少安全性与稳定性。各大医院对于病案管理系统的资金投入也不够，也就是说资金投入尤其是二次资金投入未能完全到位，系统缺少维护资金，这也是医院病案管理系统软件不够完善的重要原因。
2 针对医院病案信息管理中存在的问题所提出的解决方法
2.1加强对医院病案信息管理系统软件的资金投入 医院病案信息管理对于医院的发展和医疗技术水平的不断提高来说是十分重要的，所以适当的提供资金，用来对医院病案信息管理的系统维护是十分必要的。因为医院病案信息管理系统的最大便捷之处就在于大量的医疗信息需要分门别类地进行汇总，能为医务工作者省去收集、整理、分类和编码等时间，最大程度上提高了工作效率，但也恰恰是因为医院病案信息软件要处理大批量的信息[4]，更需要进行定时定期的系统维护，才能确保医院病案管理系统软件的正常运作。加强对医院病案信息管理系统的资金投入，也可以促使软件公司提高相关的软件能力，对软件进行更新与升级，弥补软件中所存在的"信息不能正常录入""新型疾病名称不能被找到""疾病编码出现错误"等多种漏洞，解决相关的问题，不断对医院病案管理系统软件进行完善，提高医院病案管理系统软件的稳定性与安全性，促进医务工作者对于医院病案管理系统软件的使用，增强他们的医院病案管理信息化意识，提高医务工作者的实际操作能力。
2.2加强医院病案信息管理的规范性 我国的医院病案信息管理已经被广泛应用，但在应用过程中也存在了一些问题。归根到底还是因为医院病案信息管理缺少严格的执行标准与规范。想要促进医院病案信息管理的发展，政府部门的作用不容小觑[5]。国家医疗卫生部门应该对全国的医院病案信息管理加以明确规范，并且以《档案法》等相关法律条文为基础，出台相关的法规来对医院的病案信息管理进行规范和约束。这样不仅能够大大提高医院病案信息管理系统软件的质量，也给予了医院病案信息管理的技术支持。有了一定的指标与标准，医院病案信息管理也会逐渐规范化、流程化。
2.3提高硬件方面的管理 不仅仅是系统软件上需要更新与升级，在医院病案信息管理的实际操作过程中也要注重硬件方面的管理与维护。可以专门建立相关档案室，安装监视器等多种工具加强档案资料的安全性，硬件方面的提高也能在一定程度上加强病案信息管理的安全性。
3 结论
我国的医院病案信息管理缺失规范化的管理模式，不仅仅是医务工作者不能熟练对信息管理软件进行操作，更多的是不能从根本上重视病案管理的重要性，只有在根本上树立重视病案管理的意识，医务工作者的实际操作能力才能够提高，相对的病案管理系统软件才能得到完善，医院病案信息管理不仅仅需要加大资金投入，更重要的是相关医疗安全卫生部门要对此重视并且出台相关的法律法规和流程标准，在医院病案信息管理的发展道路上我们还有好长一段路要走，但是随着医院病案信息管理的广泛应用，医院病案信息管理也在不断地发展与提升。
参考文献：
[1]明星辰，方孝梅，沈大燕，等.提升病案信息服务效能的管理实践[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014：8-10.
[2]欧国秦.基层医院如何通过加强病案信息利用提升病案科地位[J].医学信息，2015（2）：282-282.
[3]张细兰.试论医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].当代医学，2012，18（20）：20-21.
篇6
中图分类号： R197.323 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0982-02
病案管理作为医院管理的重要组成部分,以其特有的方式参与医院管理,但由于管理手段和技 术落后以及病案的逐步增多,给病案管理工作带来诸多问题,只有加速病案信息化管理 的进程,才能使病案信息真正为医院未来的发展服务。
1 病案管理存在的问题
1．1 病案管理手段和技术滞后
病案管理仍处于手工操作阶段，病案管理电子化程度有 限，纸张仍是目前病案信息的主要载体， 没有实现病案内容的电子化，计算机在病案管理 中主要用于病案的分类管理和病案基本信息记录， 应用范围极有限。
1．2 病案任意调用
病案信息的安全保护、医师知识产权的维护等没有保障， 所以对 病案信息资源提供服务的范围和具体运作是当前亟待解决的问题。
1．3 病案信息质量问题
主要是普通信息和医疗信息填写不准确，不完整， 缺乏科学 性；特别是部分病理诊断填写不全，临床与病理诊断不相符， 医师签名不规范等。
1．4 病案管理规范化程度低
从病案管理的全过程来看， 管理上的混乱状况很明显， 没有相应的规范的约束力和制度保障。
针对以上原因,病案的信息化建设(包括存储,检索,阅览,打印等)势在必行。
2 总体方案设计
2．1 设计原则
医院病案信息化工程项目方案选择应遵从如下原则：①可靠性、安全性存储原则。②先进性即与医院未来信息化系统接轨原则。
2.2 项目技术
2.2.1 缩微技术 缩微技术是通过光学影像拍摄技术,把需要保存的文献拍摄到较小的胶片上,以便保存。其一 般工作流程为:病案整理―拍照―胶片冲洗―按每份病案分装、封套―保存―阅读(在阅读机 上)。其优点是:①缩微胶片具有法律凭证作用。②可随时根据需要还原成原始病案,作为整个 医院的全部历史资料,通过拷贝医疗信息可长期永久保存。③保存安全,便于管理。④较光盘 储存更能节省储存空间(一个130cm×60cm×75cm的缩微卡片柜可存放4万份病案缩微胶片,占 地不到一平方米)。缺点是：①设备价格较贵，维修费用多。②查阅不太方便，如果是大批量地查阅，查 阅者在阅读器前查阅时间太久，眼睛易疲劳，且会感觉心烦意乱，有的甚至出现呕吐。这 种方式而且不便于资料的翻阅对比，故不太受医护人员的欢迎。③病案缩微胶片不如光盘 使用方便、灵活、实用，不如光盘易于普及。
2.2.2 光盘计算机系统 光盘计算机系统分为两个部分,一是通过数字录入设备(扫描仪、数码相机)将纸张病案变为 电子病案,一是将录入的电子病案刻录成光盘,并通过光盘塔(柜)进行后期的管理。工作流程 为:病案管理用扫描机或数码相机将病案资料录入计算机的硬盘中(数据资料)待硬盘的 容量达到大约650MB后,指令计算机通过刻录机录制成一张光盘将刻录好的光盘保存通过 光盘塔在单机或计算机网络中阅读。其优点：①病案信息传输便捷，实现病案资源共享，还可将部分病案信息存放到工作站 ，通过信息高速公路进行国内、国际信息交流；②病案数据的查询、检索、统计汇总及 指标输出方便简捷，易于操作和使用，且检出的数据能够满足目前卫生部的有关标准；③ 实现病案无损保存。光盘可被多次复制，反复使用，可减少纸张病案出库入库的磨损；④ 节省存储空间。每张5.25寸的光盘约可存入三万页病案，2000份病案可储存在一个12 英寸 的光盘。其缺点是①光盘目前还无法律凭证作用，其实际使用尚存在不具有法律效力的问题，没有 统一的技术标准，遇到需为医疗鉴定或医疗纠纷服务时，还需调阅原始病案；②光盘 应用时间较短，仅约20～30年。
2.2.3 把缩微技术和扫描技术相结合使用 首先把所有出院病案制成缩微胶片，再利用扫描技术把所有缩微胶片扫描进计算 机，经 过计算机技术放大处理后再制成光盘保管，原始病案可打包存放，也可选择性地销毁。这种 保管方式既不影响病案的法律凭证作用，又不影响病案的查询和利用，可一劳永逸地解决 病案数量无限增长与有限的保管空间之间的矛盾。它能综合光盘存储和缩微胶片存储两者的 优点，避开两者的缺点。但这种病案保管方式投资较大，如医院经济条件好可使用。
2.3 具体方案
2.3.1 旧病案管理系统旧病案采用单缩微的方式，由专业公司将10年前的病案进行缩微，其具体工作流程包 括以下几个方面：①将病案按疾病分类、排序；②编制 ICD－10 编码；③拍摄病案，制 作缩微胶片；④建立病案首页信息数据库；⑤根据临床医师或患者申请，将已经缩微在胶 片上的病案通过专用的 MS6000 胶片还原机进行还原后，根据相应的目录转换到数据库中形 成 相应的电子病案，对电子影像病案进行分段归类处理，以便形成权限便于医生或患者进行查 询，确保病案信息安全，在查询中提高查询的效率。
2.3.2 新病案管理系统对近10年以内的病案及日常新病案调阅频率较高的，采用缩微技术和扫描技术相结 合技术制作电子影像病案，并进行分段归类处理，建立影像及病案首页信息库存储在计算 机磁盘或刻录成光盘或根据需要将已经缩微在胶片上的病案通过专用的 MS6000 胶片还原机 进行还原，实现病案电子影像的在线（病案电子阅览室）调阅。
3 病案信息利用
在新、旧病案管理系统的基础上， 待医院HIS 系统建立及完善后，可利用好宝贵的病案资 源。
3.1 病案查询
通过改造，首页信息查询系统共用同一数据库，病案首页查询子系统可 以实现单项查询、组合查询、模糊查询等功能。便捷、准确地查询到用户所需信息。同时对 查询结果能够按病案号、缩微地址、入院日期排序； 打印查询结果； 按不同格式存储结果 便于用户更好地使用查询结果。患者或医生先提出查阅申请， 一个工作日后通过输入病案 号和密码可实现病案电子影的在线调阅。通过权限设置，将每份已缩微或扫描的电子影像病 案进行分段归类处理。患者只能看到卫生部规定查阅的病案内容， 从而维护医院的合法权 益。
3.2 病案统计
统计报表子系统围绕ICD－10国际疾病分类编码，按卫生部要求的统 一表格形成了一套功能强大的病种、术种统计分析系统。例如：能产生全院住院患者疾病 分类、全院收治患者病种、全院住院患者的治疗结果、全院手术情况、单病种质控、各科室 病种排序等统计图表。
3.3 病案打印
针对相关的电子病案， 病案首页信息或已经统计出的电子报表进行打印。
3.4 系统维护
系统设置与维护子系统可以根据本院实际情况设置相应的科室代码、科室 名称、病区、各科室的医生姓名，以便录入子系统调用它们，从而提高录入速度。同时也 提供了对 ICD－10 库的维护功能。通过缩微数码影像与信息技术的应用，不但解决存储空 间问题，重要的是还解决了历史病案信息化问题，将几十年以来的历史病案与新出院病案构 建 成一个完整的医院病案信息库，大大拓展了医院信息系统（HIS）的信息量［1］，实现了历史病案具有法律效力的永久保存［2］，开创了病案信息网络共享的新局面 。
参考文献：
［1］ 石泽雷，甘勇升．缩微数码复合系统在病案管理中的应用［J］．中国病 案，2003，4（5）：14-15.
篇7
【关键词】 PDCA循环理论； 病案工作； 改进； 应用；效果
中图分类号 R197.323 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）28-0157-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077
PDCA循环即可成为戴明环，是由美国质量管理专家休哈特博士最先提出，戴明采纳并宣传，以获得普及，PDCA循环是一个全面质量管理所应用遵循的科学程序，其活动过程是不停断的运转以解决问题[1]。PDCA循环适用于一切循序渐进的管理类工作，通过工作发展铺好轨道，理顺管理者与被管理者的思路和管理过程，以达成共识、共同进步等方式使关理工作能够不断创新发展[2]。为了检查医疗规章制度、规范诊疗及操作流程，及时有效的反馈管理过程中的缺陷，同时也为医疗安全提供基础保障以及提高医院的医疗质量。所以，本研究将对PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中的应用效果给予综合分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料随机选取2013年4月-2014年4月笔者所在医院实施PDCA循环理管理后的60份病案质量，将其设为研究组；另外，随机选取的2012年4月-2013年4月笔者所在医院未实施PDCA循环理管理的60份病案质量资料，将其设为对照组。研究组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（45.26±2.69）岁；对照组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（46.26±2.58）岁。病症科室分布：骨科34例（28.33%），肿瘤科23例（19.17%），妇产科17例（14.17%），神经科26例（21.67%），耳鼻喉科
20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大专至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。两组患者性别、年龄、病症科室分布及受教育程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：病案资料完整；参与本研究者均在认真阅读实验知情书前提下同意并签字。排出标准：病案资料残缺不完整；较难完全配合本研究实验方案有效实施者[3]。
1.3 方法
两组病案质量均采用资料回顾性方法对其进行研究分析，对照组60份病案资料均未实施PDCA循环理论管理模式；研究组60份均给予PDCA循环理论管理模式，具体操作流程如下。
1.3.1 计划阶段（PLAV） 医院根据自身医疗条件设立病案质量管理独立部门，同时成立专科并按质量小组，专项负责本科室病案各个环节质量的自我检查及评价；参照《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》等，在结合本自身实际条件基础上，经笔者所在医院病案质量管理部门人员认真研究后，制定科学、适用的《病案质量管理体制》。
1.3.2 执行阶段（DO） 严格按照预先计划中既定措施和预设目标重点、分步骤实施，首先是通过专科培训、放送影像学影片以及发放资料等多种形式，对各级医务人员进行病案质量管理相关专业知识、技能的培训。同时参照医院各科室的制度要求，科学拟定各级各类人员岗位职责，明确各班职责，确保任务分配到个人，人人可管事，事事有人负责，合理安全工作流程，保证当天事当天完成。
1.3.3 检查阶段（CHECK） 评就是对工作后果尽可能采用质的评议，估就是对工作质量后果尽最大限度采用量的评估，检查阶段主要是对按照上述两个阶段所做工作进行检查，对管理工作进行质和量的评估，通常采用环节质量检查和终末质量检查两种形式。检查后需要填写相关表格，及时将检查所得重要资料反馈给各科室主治医师，针对不合格病历，遵循相关规定给予处理[4]。
1.3.4 处理阶段（ACTION） 在病案质量管理过程经历上述三个阶段后，必须要进行一个处理总结阶段，这一阶段会将病案质量管理过程所遇到的各种问题进行分类、总结等综合处理针对有问题病案需及时汇报并返修，修改后继续进行检查、评判。另外，针对病案质量的各种缺陷，需认真找出问题发生的根源，将未解决问题放置到下一个PDCA循环理论中，以循环方式解决问题。
1.4 判定标准
参照病案质量评判表以评定两组病案质量情况：分值在1～100分，分值与病案质量呈正比关系；观察病案筛查返修构成比；病案等级分布情况参照医院住院病案质量评价量表，主要可分为甲级病案：分值≥90分；乙级病案：75-89分；丙级病案：分值
1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 两组病案质量评判得分情况
研究组病案质量评判得分比对照组高，差异有统计学意义（P
2.2 两组病案筛查返修构成比
研究组病案筛查返修构成比率为1.67%（1/60）比对照组的18.33%（11/60）低，差异有统计学意义（P
2.3 两组病案等级分布情况
两组病案等级分布主要表现在甲级、乙级、丙级三个方面，其中研究组病案等级分布情况优于对照组，即甲级病案率为98.33%（59/60）显著高于对照组的80.00%（48/60），差异有统计学意义（P
3 讨论
PDCA循环理论作为全面质量管理所应遵循的科学程序，是一种有计划、有组织的管理模式，该管理模式主要有以下四个部分：有计划（确定管理方针、目标并制定实施计划）；执行（做原先计划中的事，实践运作以遵循计划中的内容）；检查（总结按计划操作的最终结果，并找出问题根源）；处理（综合处理检查结果，肯定计划成功的经验，总结失败的原因）共同组成的管理程度。PDCA循环理论最先应用于企业管理中，目前已被逐渐广泛应用于医院临床护理和病案管理等实践工作中[6]。本研究实验将对PDCA循环理论在病案工作持续改进中的应用效果观察和分析，旨在为患者提供更优质的诊疗服务，以提高笔者所在医院医疗质量，结果显示：研究组病案质量评判得分为（97.69±3.13）分显著高于对照组的（91.26±4.89）分，表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中具有重要应用意义，分析原因与病案质量管理中应用PDCA循环理论管理中的四个阶段紧密相关。计划阶段中通过笔者所在医院病案管理现状的深入调查，确定工作目标，制定管理体制；执行阶段中参与病案质量管理工作人员，均严格按照上述阶段中制定计划开展工作，通过病案质量管理工作相关知识、技能的配培训，任务明确分配，人人做事等方式保证计划得以高效设施；检查阶段主要是通过对计划阶段和执行阶段中的工作内容进行检查，利于强化病案质控体系，有效杜绝不合格病案归档上架。最后通过处理阶段对以上阶段中的检查情况进行研究分析和总结，并向相关部门汇报，为医务人员提供学习机会，同时拟定下一轮工作计划。
病案返修率是PDCA循环理论在病案工作持续改进中是否有效、可行的重要反应指标，因此本研究针对这一问题予以深入调查分析，得出：应用PDCA循环理论的研究组病案返修率1.67%显著低于未应用对照组的18.33%，表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案质量。同时该项研究结果与江君微等[7]临床相关实验成果相类似，进而验证PDCA循环理论实施的积极性、有效性[8]。分析原因可能与辅助因素（如：专科培训、放送影像学影片、发放资料等，尽可能保证病案质量工作能够高效落实到各个环节）相关，致使病案质量合格率得以有效提高。另外，本研究实验阶段得出：研究组病案分布情况优于对照组，具体表现在甲级、乙级、丙级三个方面，其中以研究组甲级病案占98.33%显著高于对照组的80.00%，这一结果有效验证上述辅助因素应用理论的积极性。但由于PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中应用时间较短，尚有部分不足之处，仍需进一步临床实验给予验证。
PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用效果显著，可有效改善病案质量，对医疗业务的发展具有积极促进作用。
参考文献
[1]朱艳艳，孙凤英，陈冬连，等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].中国病案，2011，12（1）：5-6.
[2]顾俊华，崔雪华.应用PDCA循环规范病案质量管理[J].泰州职业技术学院学报，2014，14（2）：74-76.
[3]程军，叶云，张士勇.PDCA循环规范三种清洁手术抗菌药物预防使用的研究[J].淮海医药，2014，32（3）：279-280.
[4]黄琪，王建军，刘海玲，等.PDCA循环在规范Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物中的应用[J].中国感染控制杂志，2013，12（5）：356-357.
[5]许建国，束余声，徐进，等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用――以Ⅰ类切口手术和介入治疗为例[J].中国医院管理，2012，32（12）：57-58.
[6]张晓洁，贾慧民，王莹，等.PDCA循环在非计划再次手术医疗质量管理中的探索应用[J].新疆医学，2013，43（7）：147-149.
[7]江君微，杨琼Z.PDCA循环在Ⅰ类切口围手术期预防用药管理中的应用分析[J].中国药物滥用防治杂志，2012，18（5）：308-309.
篇8
关键词 病案；临床路径；管理；规范化
Abstract This text is from the origins and contents of clinical pathway, the relativity of clinical pathway and the present condition of clinical pathway at our country that talk the inside's meaning and importance with the clinical pathway in the medical record normalization management
Key word Medical Record；Clinical Pathway；Management；Normalization
病案不仅为医院诊疗、科研、教学提供科学依据及文献资料，还是司法部门处理医疗纠纷引发的民事诉讼，进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据，因此需要病案规范化。随着我国医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，一种全球范围内医疗单病种质量管理的现代新模式临床路径（Clinical Pathway）也随之建立[1]。
1临床路径的起源与内容
临床路径是20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源利用以法律的形式，实行了由耶鲁大学研究者提出的应对以诊断相关分组为付款基础的定额付款制度(DRGs―PPS)。1990年，美国波士顿新英格兰中心医院选择这种方法，按照预定的模式缩短了平均住院天数和节约费用，又达到了预期治疗效果。90年代以后，英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径也越来越多，成为临床医学发展的重要途径和指标之一。临床路径是一种包含了质量保证、循征医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法[2]。是提高医院质量的理想载体，是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一，也是临床转归管理的工具。
2 病案与临床路径的相关性
疾病临床路径系统的建立是医院未来发展的必然趋势。提高医疗品质，建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗项目，减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异，能让参与临床路径各类人员了解其在整个流程中承担的角色。通过实施临床路径，加强对病人及其家庭的教育与沟通，使其积极参与治疗过程，增加住院满意度。控制医疗成本，临床路径为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少医务人员时间与劳动的浪费，提高工作效率。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。促进质量持续改进，促进院内各部门、各专业人员的沟通合作，加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于下次改进，为电子病案奠定一定基础。临床路径的实施过程就是规范医疗的过程，临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，病人满意度提高了，对预防医疗纠纷起到了预防作用。医疗过程规范化后对电子病案的推广应用，减轻医生书写病历的负担，在处理医疗纠纷中法律依据地位上，都能起积极作用。实施标准化的流程管理，不仅提升医疗质量还可提供可靠的方法保证。
3 临床路径的现状
值得注意的是，目前国内临床路径的开展和应用并不广泛，部分报告仅仅处于研究状态[3] [4]。分析其主要原因，一是手工的临床路径文本不符合现行的病案管理要求，造成医生护士除完成病案外还要填写《临床路径表单》，增加负担。二是临床路径中的每一个病人、每一个流程的变异分析和效果评估等工作，靠手工统计，实际上无法实现[5]。因此，如果建立一套临床路径信息系统，将病案管理标准化，是开展临床路径的关键。
将临床路径于病案管理相结合，融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进理念和管理思想，要求不断对医疗服务过程、服务内容、医疗效果、服务满意度等进行登记、统计、分析、比较和评价。通过临床路径病案管理，促进医生、病人、医院管理者三者间相互制约管理模式的建立。并可以理顺医疗护理程序，规范诊疗行为．减少重复劳动，提高医疗质量和工作效率，缩短住院日期，减少医疗成本，减少病人住院费用，最终实现我国医药卫生事业“以患者为中心，以病人为本”的新型医疗原则。通过临床路径的运用，还可积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，提高了患者满意程度，减少医疗纠纷。提高医疗机构的整体服务水平，增强医院的竞争力。
参考文献
[1] 荆雪,高普均. 21世纪临床新管理模式一临床路径[J]．当代医学，2006；107：15－17
[2] 齐德广，秦银河，李书章，等．临床路径在医疗质管理中的应用[J]．中国医院管理，2002，22(10)：11
[3] 张寒冰，张晓. 临床路径在按病种付费中应用[J]. 中国公共卫生.2007;23(5):605-606
[4] 王长远，秦俭. 临床路径在医学领域的应用[J]. 中国误诊学杂志.2007;7(6):1169-1170
篇9
【关键词】病案资料;复印服务质量; 病案管理员
随着医保制度的健全完善,市场经济快速发展以及人们对健康意识、保险意识、自我保护和法律意识不断增强,使得病案资料复印的社会需求广泛增加(保险理赔、医保报销、新农和报销、伤残鉴定、社区档案、申办病退、公安司法办案、转诊、再次住院、慢性病补贴申请等),大大增加了复印服务的工作量。新形势下,摆在我们病案管理员面前的是:在承担着与日俱增的复印工作的压力下,如何提供准确、快捷的优质服务,令患者满意。
1做好病案复印准备工作
要复印病案的患者及家属,包括一些医务人员都不知道复印病案资料要准备哪些手续,允许复印病案中的哪些部分,为此,我们可以在复印前做好一些宣传准备工作。
1.1可以向各临床科室派发宣传单或张贴宣传板。在病人出院时与出院通知一同发放给病人,内容包括:(1) 复印时必须提供的有效证件及相关材料 (按《医疗机构病例管理规定》内容要求,简称“有权复印病案的四种人的六种情况材料”) 做好相应的证件准备。(2) 简单介绍病案科的具置,尤其是医院病案科与临床住院科室不相邻的。以免为找科室浪费时间。(3) 设立预约查询电话。在病案复印前,请病人先通过电话查询确定病案是否已返回病案科并预约复印时间,这样可以使病案科做好预约登记,催收预约的迟归病案,避免病人无功而返。提前找出已归档的预约病案,确保随来随印,减少排队时间。为病人节约了宝贵时间。
1.2复印室门前公布复印须知:(1) 简单描述复印流程。(2) 依据不同的病案复印目的,向不同相关部门了解不同报销形式所需的相关材料详细列出,如各类医保报销、保险理赔、输血费报销、慢性病补贴申请、公安办案等。让病人一目了然,知道自己所需要的是哪部分资料,这样可以让许多病人少跑冤枉路,尤其是一些外地患者因复印资料不全而往返,造成不必要的经济负担。(3) 复印纸张的单价。病人了解了上述环节后,依据自己的复印目的,选择复印相应部分的资料,这样使患者少花钱,避免因复印资料或多或少而与医务人员发生口角。让患者真正得到实惠。(4) 摘录《医疗机构病案管理规定》中有关病案复印的相关部分,让患者清楚自己享有的复印权利与范围,增加病案的透明度。
2病案复印服务中的防范与法律意识
病案是医疗活动中真实的历史记载,是法定的医学文件,具有法律效力,是法律诉讼的书证[1]。《关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》中明确了患者的知情权和复印权,但只能复印客观性病例资料,主观性病例资料不能印。如发生医疗纠纷,可在医患双方在场的情况下共同对主观性病例资料进行封存[2]。作为病案管理员一定要牢记在心。不管遇到医疗纠纷中的患者家属无理刁难、语言恐吓、情绪过激还是迫于院内人情压力,都要清醒冷静地面对,解释好相关规定,按规定办事。当患者对病案资料内容提出疑问时,解释要耐心,本着“知之为知之,不知为不知”的原则,不可乱加评论,惹出不必要的纷争,尤其是对待一些象“意外伤害”、“交通肇事”、“遗产纷争”、“医疗死亡”等特殊情况更要谨慎。坚决杜绝提供给没有合法手续的复印服务,加强防范意识。
3病案复印中的服务理念与业务能力
病案复印服务是从病案的检索、查询、复印到归案的一系列循环流程。其中如有一个环节出现问题都会影响到服务质量,同时也体现出病案管理的水平。如同名同姓同字的患者检索时身份的确定;病案所在的归档位置能准确找到;因复印量大、反复性强,对原稿完整性的保护,使损耗减至最低;迟归的辅助检查报告及遗落在复印机中的个别单页,能及时回归;复印后的病案及时归档等。都要求病案管理员平时就应拥有良好的工作习惯,专心、敬业的工作态度,本着换位思考的理念,复印时才能给与患者热情、细心、准确、快捷的服务。这一切的实现都是建立在病案管理员练就的扎实专业技能基础上。
4总结
为保证提供给患者优质的病案复印服务,病案管理员不仅要以热情耐心的态度,人性化服务对待每位来访者,拥有对复印机的熟练操作,还要不断提高自身业务素质,更新服务理念,增强法律意识和防范意识,加大病案科室的管理力度,严格规范病案管理基础工作的各环节。更希望得到医院领导的重视和全院各临床科室的支持,引进并利用现代化技术,以赢得更多患者的满意,促进医院在医疗竞争中健康稳步的发展。
【参考文献】
篇10
作者：张秀云 张秀玲 李静艳 段秀丽
【摘要】 运用 IS09004国际质量管理标准建立医院病案质量管理体系，加大终末控制力度，提高医疗质量。采用ISO9004国际质量管理标准，建立病案质量管理体系，建立内部沟通反馈渠道; 优化终末质量控制流程， 指导医疗质量管理实践。提高了病案内涵质量、甲级病案率及病案管理水平，医护人员法律意识及责任意识不断增强，建立ISO病案质量管理体系，实施预防思想，效果显著。
【关键词】 ISO; 病案管理;终末质控；质量
ISO9004标准是由国际标准化组织(ISO)颁布， 广泛地应用于服务行业，责权利分明，体现了当前较为先进的管理理论。
我院从1999年4月采用ISO9004管理标准建立了医院质量管理体系。2008年5月在医院质量管理体系的基础上， 进一步完善了病案质量管理体系。经过三年来的努力，病案管理水平不断提高，病历内涵质量得到了进步，既维护了医院效益，又保证了医疗安全。
病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料， 也是评价患者健康状况的客观依据， 还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣， 不仅反映医院的管理水平和医疗质量， 也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。
1病案质量控制体系
病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级病案质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。
病案质量管理平台的构建:我院依据 IS09004质量管理标准要求， 建立健全病案质量管理体系， 成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式， 共同监控医院病案质量。
1.1 一级质控负责病案的形成质量， 通过自查、科内互检的方式， 争取将不合格病历消灭在萌芽状态。
1.2 二级质控负责病案的环节质量， 每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后， 通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次， 讨论病历质量问题， 对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改。
1.3 三级质控负责终末质量， 由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架， 不合格病案通知责任科室， 相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。
1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。
2明确各级医务人员职责
ISO9004标准中第五章写的“ 职责、 权限及沟通”，病案科依据 ISO9000 族标准及《 病历书写规范》 制定了医务人员病案管理的职责及权限，从制度上落实，规范病案书写质量。
2.1 新毕业大学生未取得执业医师资格前， 无权书写病案首页、 出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。
2.2 各级医师对自己的病历实行自查，把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量，发现问题及时修改， 从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上， 科室质量控制小组是最基础的环节，科主任发挥着较为关键性的作用[2]。
2.3 医疗质量是医院管理的主要内容，三级查房是医疗活动， 也是医院的核心制度。加强三级医师查房制度，规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。
3强化岗位技能培训工作
病案管理人员应具备一定的岗位能力，根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核， 能胜任后方可上岗工作。
3.1 新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月，内容包括病案书写规范、ICD- 10 疾病分类等， 切身体验病案管理工作，期满经考试合格后， 方可参加临床工作。
3.2 病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求，在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。
3.3 组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。
4畅通内部沟通渠道
ISO9000 族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等， 沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一， 方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。
4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨， 对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便快捷， 立竿见影，也被住院医生所接受。
4.2 全方位沟通:病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题， 与科主任交流， 取得一致意见后， 由病案室组织相关人员上门到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训， 总结经验， 提高书写质量的目的。
5合理设计病案质量评定流程
病案质控工作不能依赖检查， 缺陷病案的返修使病案缺乏真实性，质量评定很重要， 须有一套行之有效的检查流程[3]。
5.1 设计病案质控表， 提炼质控点。依照黑龙江省卫生厅主编的《病历书写基本规范》中的住院病历质量评定标准， 我院将其中的28项单项否决项制作了卡片下发给每个医生，作为病案质控的关键点。
5.2 重视环节质量， 严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环节质量担负着主要责任， 应将环节质控与终末质控紧密地联系起来， 才是保证终末质量的有效措施， 只注重终末检查， 放松环节质量管理， 很难达到提高病案内涵质量的目的[4]。
5.3 讲究检查艺术， 处理好多方关系。病案质量检查要突出重点， 讲求艺术；既要完善检查， 又不能过于繁琐；质量检查针对的是问题， 实际上遇到的是关系[5]。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。
5.4 执行PDCA循环， 提高质控效果。ISO9000族质量管理体系是以过程为基础， 以“PDCA”循环的方法不断持续改进，并对质量体系进行自我“诊断”，及时发现不足并修正。P(计划)D(执行)C(检查)A(提高)的循环法的使用，进一步提高了病案质控效果，使病历质量处于不断循环上升的动态过程。
6评价质控结果， 实行病案质量月通报制度
每月汇总质量检查结果，形成通报将质控情况通报全院，对存在缺陷的乙级病历，给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运行 IS09004病案质量管理体系三年来， 我院病案质量有大幅度提高，发生了质的飞跃， 甲级病案率达 98%以上，无丙级病案， 病案内涵质量也得到了提升，医务人员的法律意识逐渐增强。
参考文献
[1]刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009.3
[2] 李凤轩.引入标准提高病案质量管理.中国病案.2005.6（6）：11-12
[3]伍姗姗.抓环节和终末管理提高病案质量.中国病案.2004.5(5): 207
