社会医疗保险的优缺点范文

导语：如何才能写好一篇社会医疗保险的优缺点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】城镇职工；医疗保险政策；事业单位参保；研究

中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1006-0278（2014）03-051-01

一、前言

近年来，随着我国经济社会的不断发展，人们的生活水平也得到了相应的提升，但随着老龄化的突出，许多职工对于自身医疗保险也越来越关注，并提出了较高的要求。社会医疗保险即国家根据相关法律与法规，针对收益劳动者患病时所提供的基本医疗保障，是社会保险中非常重要的组成要素。

二、城镇职工医疗保险现状与涉及的几种原则

直至上世纪末期，我国的城镇职工仍然在实行劳保医疗与公费医疗，即企业职工到医院治病时只需缴纳挂号费，由企业承担其他的所有费用。而政府机关与其下属机构，以及社会团体内部的职工则为免费医疗，由各级政府承担其医疗费用。但是这样的医疗保险政策存在着明显的弊端，不仅对单位及其职员都没有较强约束力，医疗资源浪费的情况十分突出，而且在职工的就医情况方面，也没有进行严格的监查，企业在医疗费用方面承担了过重的经济负担，这与我国市场经济这一体制出现了矛盾。

为减少医疗费用支出，使企业经济负担有所减轻，上世纪八十年代起，我国开始逐渐改革城镇职工医疗保险，并先后选择了几个省市作为试点，使城镇职工医疗保险政策朝着逐渐完善的方向前行。实行城镇职工医疗保险，需要遵循以下四个原则：其一，基本的医疗保险水平必须适应我国国情；其二，所有城镇职工都必须参保，采取属地管理模式；其三，医疗保险的费用由企业与个人共同承担；其四，医保基金以个人账户结合社会统筹的方式实行。

三、事业单位参保优缺点分析

（一）事业单位参保的优点

事业单位参保的优点主要覆盖单位及个人。首先，事业单位参保能在一定程度上减轻职工负担，解决其后顾之忧。在此保险制度之下，职工能够安心的工作，提升其生产效率的同时，还能提高其工作的积极性。其次，事业单位参保使职工享受到医疗保障。医疗保障具有相对稳定的特征，并不受企业经济状况影响。再次，事业单位参保能控制和减少医疗资源的浪费。参保之后，制定了相对完善的管理制度，使职工就诊趋于规范化。此外，事业单位参保也能稳定医疗费用的支出。通过明确缴费比例与缴费基数，使费用缴纳额能够提前预知。加之医疗结算由相关管理部门直接负责，还能消除审核矛盾，使单位处于稳定状态。

（二）事业单位参保的缺点

尽管事业单位参保具有其十分明显的优点，但对于职工个人而言，仍然存在着许多弊端和影响。首先，事业单位参保之后，其职工看病时就无法拥有自应用其所需药物，而是会受制度限制。事业单位内部管理已经明确规定了职工用药、看病以及报销等程序，要求用药范围必须同医保保持高度一致。然而，这样的规定却很难得以有效执行，因而普遍出现人为的放宽规定等情况。

其次，事业单位参保使重大疾病的整体保障水平相对下降。假使职工只参加大额的医疗救助与基本的医疗保险，那么针对某些重病职工，其每年都必须支出高于三十万元的医疗使用费，参保对其影响相对较大。而假如该员工能够重复加入公务员的医疗保险，则该职工所获得的医保水平就会相对提升，然而治根不治本，这只能在一定程度上缓解其压力，就整体而言，比单位参保之前能获的保障额度都有明显的下降。

再次，事业单位参保使许多退休职工感到巨大阻力。通常情况下，事业单位内部医保水平取决于其实际经济状况，因而存在着明显的不稳定性特征。许多临退休职工长期受计划经济的影响，形成过度依靠单位的依赖感，因此无法正确评估单位所处境地、所遇困难以及改革总趋势。再加之参保之后个人看病已经不是由单位全额报销，其余的家庭福利也不复存在，进而感到巨大阻力。

最后，事业单位参保会使各自医疗管理出现区别，各个事业单位之间就会出现攀比心理。当前，除了我国极少数发达省市之外，绝大部分事业单位、行政机关都很少参加城镇职工医疗保险，还有部分事业单位采取自行制定医疗制度的方式进行内部管理。有的单位实行定额使用的方式，即每一年均给予职工定额的使用权，针对超出的部分，须按比例进行报销。同时也有部分单位没有设置报销的限额，根据比例给予职工全额报销。而在不同制度的影响之下，许多事业单位内部职工就会以其他的单位作为衡量标准和参照物，形成攀比心理，这种现象在退休职工群体中更为突出。

四、事业单位参保方案

结合城镇职工医疗保险政策及事业单位参保现状，结合职工实际所需，笔者提出了下面几种事业单位参保方案。

第一种：基本的医疗保险联合大额的医疗救助共同参保。这一种参保方案具有投入和产出都相对较高的特点，但其保障水平却十分有限，可以适用于每年的医疗支出费用多余三十万的职工，或者是门诊费用偏多的职工同样适宜。

第二种：基本的医疗保险联合大额的医疗救助共同参保之外，再结合单位补助。这一种参保方案主要是在第一种参保方案的基础上进行设想，并在第一种参保方案的实践过程中再由单位支出部分资金，用以补助身患重大疾病、医疗费用较高的职工，帮助其解决医疗开支方面的问题。

第三种：基本的医疗保险联合大额的医疗救助共同参保之外，再结合公务员的医疗补助。这一种保险方案在保障水平方面具有明显的优势，投入产出相对偏低。假如参保经费能够获得财政支持，或是已经有明确的经费渠道，则可根据单位情况选择使用第三种参保方案。

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关键词 医疗保险 支付方式 改革

中图分类号：R197 文献标识码：A

医疗费用剧增已成为近年来医疗制度发展的一大现象，并引起了包括学者、媒体和政府等各界的广泛关注，这主要是因为医疗保险支付方式的改革将毋庸置疑地推动医疗保险制度的发展与其效果的发挥。同时，我们也必须意识到，要进行医疗保险支付方式改革，必须要针对改革的重点、难点提出相应的对策。

一、医疗保险支付方式概述

（一）概念与分类。

社会医疗保险费用支付是指由医疗保险组织机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用进行的补偿。这里主要探讨的是医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。

1、按服务项目付费。按服务项目付费是最便捷的医疗保险费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定点医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。

2、按病种费用付费。按病种费用付费又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。

3、按人头付费。按人头付费指按照医院或医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用。这种付费方式也是属于预付制的一种。

4、按服务人次付费。按服务人次付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次）向医院支付医疗费用。

5、总额预算制。总额预算制是由医疗保险机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算（也可以是一季度的总预算），医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，都以这个预算数作为支付的最高限度，超支不补，以此来强制性控制费用，而定点医疗机构对被保险人必须提供规定的医疗服务。

（二）医疗保险支付方式的意义。

医疗保险制度决定了医疗保险的支付方式，它对公民的医疗救治和对保险制度的支持都有很重要的作用。医疗保险费用的支付为医疗保险分摊和减少风险损害的功能奠定了基础，医疗保险制度的效果也是依靠合理的支付方式实现的，它还决定了医疗保险对医疗服务的供方、需方和医疗费用支付方的政策导向效果。

二、医疗保险支付方式导致的现状及改革的必要性

我国目前主要的医疗保险支付方式仍然是按服务项目付费，其余的还是少数。另外，医疗保险主要是为了让制度参与者共同筹资以此来分摊医疗保险费用并保护被保险人享受医疗服务权利而设立的。但这一权利在实行医疗保险制度后，受到两个方面的冲击：一是医疗保险支付水平低，二是医疗保险费用剧增，医疗保险压力巨大。究其根本，它们都是由于医疗费用快速增长超出医疗保险基金的承受能力而导致的。而世界各国医疗保险的经验和教训告诉我们，仅仅实行按项目付费的支付方式是造成医疗费用剧增的重要原因之一。这就证明了要想克服医疗保险遭遇的重重挑战，必须先对医疗保险支付方式进行改革。

三、医疗保险支付方式改革的重点

（一）由后付制转为预付制。

预付制引入了预期性成分，这极大地激励了医疗服务供方，并避免它们承担过多经济风险，从而达到提高资源配置效率的作用。这对于控制快速增长的医疗费用是非常有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革重点。

（二）由单一支付方式转向混合型支付方式。

没有一种支付方式是全面并且完美的。每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。针对不同时期，对于不同的医疗行为，采用与此相适应的支付方式将有利于经济发展和社会稳定。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺陷可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。目前，世界各国对医疗服务提供方的费用支付基本趋于采用混合型支付方式，如：美国在老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付的方式；加拿大对医院按照总额预算制进行补偿，对初级保健医生则是根据服务项目支付其费用。

四、医疗保险支付方式改革的难点

（一）支付方式改革研究上的难点。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶颈，其中包括：第一，医疗费用由多因素进行控制的，在研究支付方式的作用时，应当采用化学和生物领域研究中常采用的“控制变量法”，即控制其他因素不变，只单独改变支付方式，以此来测试不同支付方式对研究的具体作用。但在很多研究中，我们只是定性地将支付方式作为医疗保险改革的一项内容以此来探讨其对费用控制的作用，却缺乏能进一步确定支付方式对费用控制的影响程度的定量机制。第二，缺乏对有关支付方式改革的各方影响群体相互作用效果的研究。支付方式改革需要通过几个着力点，如改变定点医疗机构和卫生服务提供者的行为，最终影响费用水平。在很多研究中，由于我们对医疗服务供方的不同行为的研究不足，这造成了在研究中支付方式和医疗服务供方之间的关系、医疗服务供方行为和医疗费用的关系还尚不明朗。

（二）支付方式改革实施上的难点。

1、改革动力不足。李向云等人认为：虽然支付方式改革带来的总收益是大于总成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他们会利用丰富的经济和信息的资源来对改革造成一定程度的阻碍。这样的改革并不能为消费者带来明显的效益，因此他们支持改革的动机和意愿都不强。

2、缺乏改革后的评估。支付方式作为医疗保险政策中的一个方面，它的选择和运行需要进行实施后的评估，即通过把实施效果和预期效果做比较来获得有用的经验，以此来支持下一步的改革。现实中，全国很多地区的支付方式改革已经历了较长的过程，如镇江在11年前便实行了总额预算、弹性结算和部分疾病按病种支付；上海市也自1994年开始引入总额预算制等。如果及时对这些地区的改革效果进行评估，将更有利于总结经验教训并进行成功经验的推广。但在实际的改革过程，我们缺乏这种评估，以至造成在经验总结这方面的严重不足，成为了支付方式改革的一大难点。

五、医疗保险支付方式改革的对策

（一）选择综合的、多元化的医疗保险支付方式。

既然主要的几种供给支付方式都各有其优缺点，那么有针对性地采取综合的、多元化的医疗保险支付方式体系，才能将这几种支付方式的特点发挥地淋漓尽致。

1、对于初级的医疗服务机构，可采取按人头付费的方式。初级的医疗服务机构主要指社区和乡村医疗服务机构。按人头付费的方式能保证医疗服务的可获得性，从而扩大医疗服务的覆盖率，并对提高全民医疗水平具有不容忽视的作用。

2、对于特殊疑难病症可采用按服务项目付费的方法。这种付费方法虽然难以控制医疗费用的上涨，但对医疗诊治的效果较好，同时也能很好地提高医疗服务的效率。我国现在医疗服务要解决的主要问题是确保更多的人能享受到优质的医疗服务，这与费用增加是相随的，因此，这种支付方法要严格控制在一定的比例范围内。

3、对于有明确治疗方法的大多数病种要实行按病种付费的方式。这种方法要求将诊断出的常见病，根据种类和程度划分为若干组别，再对照医疗产品和服务的单价确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付，随着医疗技术的不断发展，我们会对更多的病种有固定的治疗方法，因此，按病种支付很可能成为我国今后医疗保险主要的支付方式。它能有效地控制医疗费用总量并提高医疗服务的质量。

4、建立以“按人头付费”为核心的复合支付方式。科学的复合型支付方式是以“按人头付费”为核心，以“总额预算制”为基础，融合了“按项目付费”、“按病种付费”和“按人头付费”等付费方式。由于“按人头付费”方式真实地反映了参保患者的需要，有利于帮助患者享受优质的医疗服务和提高医疗保险基金的使用效率，也有利于控制医疗费用的总量，从而让更多的患者取得满意的效果，以此来促进医疗卫生事业的健康发展。

（二）医疗保险部门需要改变其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的实施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要严谨及时地对医疗服务进行考核和评价，才能控制医疗费用并避免医疗服务质量和水平的下滑。有些地区的医疗保险管理部门对医院的管理已更具弹性，使原来对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作。此外，医疗保险部门支持支付方式改革的目的已不单纯是局限于控制费用，而是希望在保持基金收支平衡的基础上继续发挥医疗保险制度规范医疗行为、提高资源利用效率的作用。

（三）征询各方意见，及时评估效果，不断进行完善和调整。

通过研究医疗保险支付方式改革取得突出效果的地区，我们不难发现它们的重要经验都是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持。他们的许多建设性和创新性的意见，为完善支付方式、维持支付方式改革的稳定运行起到了很大的作用。另外，各地医疗保险支付方式的改革与探索过程充分体现了医疗保险机构与医疗机构的博弈过程，它们的改革都是根据现实状况不断进行调整和完善后得来的结果。

六、结语

医疗保险支付方式的改革之路注定是一条不平坦的道路，但世界各国（包括我国）都有改革成功的案例。尽管会遭遇到重重难点，但只要不断进行经验总结，及时寻求符合我国国情和经济状况的相应对策，这条改革道路最终将走向胜利。

（作者：武汉大学政治与公共管理学院公共经济与社会保障专业，大学本科）

参考文献：

[1]王宝真.医疗保障[M].胡正路，任苒.北京：人民卫生出版社，2005：82-88

[2]蒋灵，黄崇超.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响[N] .新余学院学报，2012-10-17（5）

[3]李向云，郑文贵，尹爱田.韩国卫生服务支付方式的改革[J].国外医学・卫生经济学分册，2004，21（2）：57―62

[4]梁忠福.医疗保险费用支付方式探究――基于镇江模式的案例分析[D].北京：清华大学，2005

[5]谢春艳， 胡善联， 孙国桢.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，29（5）：27-29.

[6]韩俊江，胡丹.创新医保支付方式化解“看病贵"探析――以长春市医疗保险支付方式改革为例[J] .东北师大学报，2012，2（2）：49-53

[7]王祺.浅议我国医疗保险支付方式的改革[J] .时代经贸，2011，9（26）：59-60

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一、医疗保险费用支付方式的比较

(一)按服务项目付费制

在众多的医疗保险费用支付方式中，按服务项目付费制应用最为广泛。通常来说，按服务项目付费制是指保险机构提供的支付费用，完全取决于病人接受医疗服务项目所花费的费用，病人接受的医疗服务价格越高，保险机构的支付费用也相对越高。由此可见，该项付费制度具有一定的滞后性。相对来说，按照服务项目进行支付费用具有较强的可操作性，方法简便，适用范围较广，具有明显的优势。然而，按服务项目进行付费也容易助长医疗机构的不正之风，容易出现为患者提供过度服务，引诱患者进行过度消费等不合理现象。除此之外，部分医疗机构对药品进行自主定价，过度的太高药品价格，这显然与患者的利益产生冲突。

(二)按人头付费制

通常来说，按人头付费是指以人数定费用，属于一种预付费形式。该付费方式是指保险机构应切实按照参与医疗保险的人数，在规定的时间内为医疗机构提供固定的支付费用，医院就会按照合同为病患提供其需要的服务，而不会对患者收取其他费用。由此可见，通过实行按人头付费制度，医院的收入与病患人数充分挂钩。按人口付费的优势在于能够对各项费用支出进行有效控制，有利于医院的经济效益，而且能在一定程度上降低医院的负担。然而，按人头付费也存在一定弊端，例如医疗机构的服务质量难以保障，有些医疗机构可能不太倾向于接纳重症患者等。

(三)总额预算制

总额预算制是指在医疗保险费用支付之前，由医院和保险机构共同协商，根据协商结果，科学的确定年度预算总额，并按照预算总额进行费用支付。通常来说，一旦对预算总额进行确定，按照合同就不能随意更改，医院收入不再与服务量密切相关，如果在医院运营过程中出现亏损，由医院本身承担责任，保险机构将不受其影响。相对来说，应用总额预算制度在费用结算方面较为简便快捷，操作简单。然而，应用该制度具有较大的风险，应切实做好风险防范控制。除此之外，应用该项制度的难点在于前期预算，总额费用预算一定要科学合理，预算过高或偏低都不利于双方的利益。

(四)按病种付费制

通常来说，按病种付费制是指将疾病按照一定的规范进行划分，不同病种具有一定的医疗费用标准，按照患者患病种类不同，遵循一定的费用标准，对医疗机构进行费用的预先支付。相对来说，按病种进行费用支付能够有效改变保险机构的被动局面，有利于保险机构降低风险，促进其经济效益不断提高。对于医院而言，有利于医院的进一步规范化，减少医院的不正之风，有利于医院得到患者的认可，也有利于医院服务质量、成本等方面的控制。然而，按病种付费制度本身存在一定缺陷，容易造成医院、保险机构及患者之间出现利益上的冲突，对于医院而言，在管理方面也容易出现问题。除此之外，关于各项费用的管理也较为麻烦。

二、医疗保险费用支付方式的选择

(一)将预付制和后付制进行有机结合

随着医疗保险体制的不断改革，付费方式也逐渐呈现出一定的多样化，在选择付费方式的过程中，应根据现有的实际情况，综合考虑更付费方式的优缺点，使保险机构、医院及患者之间的利益都能切实得到满足。根据我国目前现有的实际情况，可以将多种付费方式进行有机结合，采用混合付费的方式。现阶段，按照服务项目收费在我国应用较为广泛，然而却在一定程度上阻碍了医疗事业的进一步发展。为此，应充分借鉴国外的先进经验，采用混合付费制度，将预付制和后付制进行有机结合，使医院能够加强管理，注重成本，提升自身的医疗服务质量，不断提高自身的经济效益。

(二)按照实际情况对付费方式进行选择

通常来说，实际情况不同，可选择的付费方式也各不相同。在付费方式选择的过程中，应切实遵循以下几点：第一，对于人口较为密集、经济较为发达的地区，可考虑采用按人头付费制、按病种付费制或者总额预算等付费制度。相对于人口较为稀缺的地区，可考虑采用按照诊次、床日等方式进行付费。第二，对于基层医疗机构而言，最好采用按照服务项目付费制度，并科学的控制费用增长幅度。第三，部分病种的治疗在价格及方法等方面趋于稳定，此时可以考虑按照病种进行付费。第四，针对床位变动较小的患者，可以通过按照住院天数进行费用计算。第五，如果出现较为复杂的情况，可以采用弹性结算制，使费用支付更加灵活。

(三)建立完善的医疗服务信息制度

目前来说，我国医疗服务体系仍不够完善，看病难、看病贵仍然是困扰基层民众的一大难题。通过建立健全的医疗服务信息体系，使患者能够随时关注医疗服务信息动态，有效掌控医疗服务市场，使患者能够更好的掌握医疗保险费用，科学的选择医疗保险支付方式。通过对服务信息进行，有利于患者进行自主就医，科学的选择医疗保险，保障患者的根本利益，也有利于医疗机构及保险机构的不断发展。

三、结束语

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关键词:医保 管理 经验

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一[1]。如何做好医保定点医院管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。

管理实践

健全组织机构,人员落实到位:2008年在我院原有医保办公室的基础上成立了医保科,增加了人员配备,2009年医院又成立了医院医保管理领导小组,由医教部、院务部等相关职能科室负责人组成,分管副院长任领导小组组长,并赋予相应职能。医院医保领导小组办公室成员由医教部、院务部等人员组成。由医教部主管,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。

加强政策学习,提高全员素质:加强医保政策的宣传力度,深入临床科室具体检查指导,每年组织科室医保知识讲座5～8次,到课1500余人次。定期为进修生进行岗前培训,讲授医保政策注意事项。定期住院总会上讲评收集临床科室医保管理方面存在的问题。每月到全院各科室对医保政策执行情况进行抽查,发现问题,现场及时纠正处理。周会讲评医保管理中的共性问题,实行重点科室重点跟进,重点讲评。

发挥科室积极性,主动参与医保管理:为确保医保各种政策能及时培训、落实到位,我院在临床及医保相关科室建立了医保联络员队伍,各临床科室选派1名责任心强的医生和1名护士作为本科的医保联络员。制定了医保联络员的职责、权利和义务。医保联络员的主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训,处理日常医疗工作中出现的有关医保问题,监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况,并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保科沟通联系,渠道畅通,使医院医保工作协调运转。

强化信息手段,加大技术监管力度:为了更好的控制医保病人医疗费用的不良增长,促进临床医师掌握医保政策,医保科与信息资料科从2007年12月开始联合研制医保监控管理软件,2008年5月开始试运行,7月底在全院各临床科室开始大规模应用,对医保病人的药品、诊疗项目、自费签字手续及高值耗材使用审批手续实现电脑监控管理,避免了管理中人为因素带来的随意性。医保监控软件整合医生工作站,实时监控,提示药品使用比例,提醒医师统筹支付比例,及统筹报销金额,通过技术手段使主任和医师了解整个病区医保病人的费用情况,及时有效控制费用。

讨 论

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。

重庆新桥医院是第三军医大学第二临床医学院,始建于1944年,现已发展成为一所设备先进、学科齐全、技术力量雄厚,集医疗、教学、科研、预防保健等于一体的大型综合性现代化教学医院。作为国家首批三级甲等医院,也是重庆市最早成为医保定点的医疗机构之一,经过多年医保管理的实践,积累了一定的管理经验,取得了一定成绩,多次受到市级表彰。

医保管理是政策性很强的一项工作:在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作,必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此医院必须转变观念,正确定位,从外延扩张到内涵发展,狠抓制度落实、组织健全,医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民医保,全员全院参与”的局面,为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务,只有这样,才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。

医保费用管控是医保管理的中心工作:医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平,坚守医疗保险基金的安全底线,是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程,是一个医保中心、定点医院、患者三方的一个“博弈游戏”,是医保管理的中心工作,也是医院医保管理工作的关键[3]。由于各个地区的经济水平不同,各种结算管理办法又各有优缺点,想做到保医患三方都满意是很难的,特别是作为医疗服务提供主体的医院必须做好的医保费用管控是任重而道远的。

充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措:构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保科专职的人员有限,定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策,分析医保管理中存在的问题,有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善,通畅医院内部环节管控,对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。

全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路:在医保管理方面,要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的病历质量终末质控相结合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路。

实践证明,我们通过优质服务赢得了参保患者,随着参保住院患者量的递增,医院未来的发展是美好的。但是,应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年,但一个令多方满意的方案还远未达到,医保管理工作任重而道远,须全社会的参与和支持,积极探索研究一条适合国情,既节约医疗费用,又能提高服务效益的运行模式,将是今后医保管理者共同努力的方向。

参考文献

1 刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12):754.

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[关键词]　协定处方；使用管理；合理用药

[中图分类号]R451　[文献标识码]A　[文章编号]1007－8517(2011)13－0053－02

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。具有法律、技术、经济等多方面的意义，而其中的协定处方是指医生和药师根据临床医疗需要，结合本院用药经验，整理选定的一批处方，经药事管理委员会和院领导批准作为本院常规处方，主要包括自制制剂和一些需要预先拆零分装的口服片剂。协定处方的调剂使用，在我国医院药学发展之初的“调剂药学”阶段发挥了重要作用，而如今医院药学工作已经从当时的“保障药品供应”转变为“以病人为中心”的药学服务阶段，配合医疗体制改革和医疗保险体系的探索，使得协定处方在减少药品支出，促进合理用药方面，依然发挥着重要作用。在美国，大多数医院在治疗常见疾病的用药上仍采用协定处方这一体系。我国的医疗体系在进行改革，社会统筹和社会医疗保险体系正在探索，因而协定处方显得有重要的意义。本文笔者就在医院推行协定处方能够促进现阶段医院合理用药做了一些探索和思考。

1、协定处方的优点

1.1　协定处方有其明显的优点

易于给病人开出最有效、最安全、价格最低的处方。①提高工作效率节省医生开方时间，也便于药剂科预先做好准备工作，减少临床配方的时间及劳动，缩短病人候药时间。②保证配方质量，协定处方是经反复研究、试用后确定的，可以避免配伍禁忌和减少开方的差错。药剂科事先大量配制和分装，经过检验或核对，时间从容，可以减少忙乱造成的差错。③防止药品浪费，协定处方实行后，品种简化，选优而用；限定数量，避免多开滥用药物。这不仅可以减少浪费，而且对防止不良反应和提高药物疗效亦有好处，但对这一体系存在的一些问题也有不同看法。药厂、药品经销商和医疗单位有些并不欢迎这一体系，因不利于他们推销其他药品和创收，而社会医疗保险公司或医疗保险单位则非常欢迎，因实行这一体系可为他们节省大笔开支而获得较大收益。既减少了患者的经济负担，也杜绝了药品的浪费，重要的是医生能根据用药效果及时调整治疗方案，对防止不良反应和提高药物疗效也有好处，使用药更加安全合理。

1.2　提高门诊患者治疗的依从性有些患者，特别是老年患者以及偏远地区患者，阅读药品说明书有困难，不会换算服药剂量。使用协定处方，药师将服药方法按医嘱要求清晰地写在药袋上，一目了然，发药时再详细交待一遍，方便了这部分患者服药。还有些患者，自我保护意识过强，过份注重药品说明书上所列明的不良反应，在服药过程中稍有不适的感觉就与说明书上的不良反应对号入座，夸大了正常的不良反应，而不能坚持服药，使得治疗半途而废，对这部分患者使用协定处方，有助于克服心理障碍，消除不必要的思想负担，从而提高治疗的依从性。

1.3　符合特殊药品的管理要求

《处方管理办法》中指出：第一类、品的非注射的其他剂型，每次不得超过3d用量；第二类一般不得超过7d用量。例如，我院现有的二类大包装如下：地西泮为2.5mg×100片／瓶，氯硝西泮为2mg×100片／瓶，苯巴比妥片为30mg×100片／瓶，在用于镇静、催眠、抗焦虑、抗癫痫等方面，这几种药的用法用量因人、因病情轻重而异。这类药品与普通协定处方一样，均由电脑系统以“片”为单位，不同的是这类协定处方数量不是定数，而是按照相关管理规定，由有开具特殊药品资格的医师根据患者的具体情况开规定天数的处方量，以符合特殊药品的处方管理规定要求。

1.4　能保证配方质量协定处方是经反复研究、试用后确定的，可避免配伍禁忌和减少开方的差错。药学部门事先大量配制和分装，经过检验或核对，时间从容，可以减少忙乱中造成的差错。如院内制剂室生产的复方薄菏油滴鼻剂、呋麻滴鼻剂、复方甘草合剂、氯化钾溶液、硼砂酒精溶液、呋喃西林溶液等自制制剂，药品质量好，价格低廉，深受各科的医生和广大患者欢迎，取得了很好的社会效益，充分发挥了医院制剂的优越性，也为医院带来了经济效益。

1.5　社会医疗保险体系受益协定处方的应用，减少了药品的总支出，为其节省开支而获得较大收益。

2、协定处方的缺点

2.1　分装协定处方的环境基层医院一般均在门诊西药调剂室内进行拆零分装，没有净化空气的装置，无法达到GMP要求的分装环境，使药品增加了被空气中尘埃及微生物污染的机会。

2.2　药品包装材料分装材料大多为普通包药纸袋，起不到防潮作用，有可能给药品带来二次污染机会，同时由于外包装的改变也影响了其药品贮存条件而影响药品本身的稳定性。

2.3　协定处方分装过程中存在的安全隐患在药品分装过程中没有双人核对，较易发生包装数量不准确的现象，严重的还会发生药品错装，引发严重的质量差错事故。

2.4　在西方国家，凡列在协定处方上的药品可从保险公司处获得财务上的补偿。鉴于财务上的理由，凡列入的药品应用面就相当广，西方国家(我国也有这种说法)尽管有“医生对任何病人有开任何药的自由”的说法和争论，但保险商绝无任何医学伦理与临床上的责任，而他们的行为对病人的药物治疗有很大的影响，甚至影响治疗的质量。协定处方体系是一种限制性手段，鼓励使用入选的药品，减少其他药品的使用，目的是从病人角度更多考虑疗效与价格因素，但也会出现在某一类药品只列入一个代表性药物，会造成该药的垄断情况。

3、协定处方对合理用药的影响

合理用药的“标准”，目前还未见有确切的定义。一般认为，在对患者全面了解及掌握药物的药理作用的基础上，安全有效地选用药物，使患者在最少的风险下，获得最大的治疗效果，还应包括以最小的代价，获得最大的治疗效益。由此可充分认识到，协定处方只要利用得当，完全可以促进合理用药，减少浪费，提高效益。鉴于协定处方的优缺点，为保证分装药品的质量，提高对患者的服务质量，必须加强协定处方的管理工作：(1)加强协定处方分包装操作技术管理：分装人员应有很强的责任心，分装前应登记分装日期，原包装药品名称、规格数量、有效期，并实行双人核对制度，分装完毕应及时清场，再分装第2种药品。分装数量应根据药品消耗情况来定，以1周用量为宜，做到近效期先分装发出，以利于药品贮存保管和组织供应。(2)协定处方分包装环境管理：门诊应设立独立分装室，配备有紫外消毒设备及空气净化装置，分装人员必须穿戴洁净的工作衣帽，把污染降到最低。另外，要采用原包装贮存拆零药品，既可避免产生差错，也可防止药品过期失效。(3)加强分装材料管理：目前大多数基层医院使用普通包药纸袋，未经消毒。应使用净化环境下生产的符合药用要求的药袋，并在药袋上印有协定处方药品品名、规格数量、服用方法，有效期限。(4)加强药品分包装器具的消毒管理：为防止交叉污染，对分包装的工具应有消毒制度。对窗口发药的药匙及分装协定处方的药匙和盛放待分装药品的器具使用前应用75％乙醇消毒烘干备用，并定期消毒调剂台和发药窗口。

参考文献

[1]蒋瑜，王晓华，医院协定处方与合理用药[J].四川医学，2003，24(1)：104－105

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关键词：总额预付费 地市级公立医院 应对 可持续发展

2015年5月，国务院办公厅了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。本文站在地市级公立医院的角度，结合笔者所在医院的一些做法，探讨在按人头总额预付费方式下，如何做到精细化管理，走内涵建设之路，转模式、调结构、降成本、提质量、升效率，做到可持续发展。

一、医保支付方式改革的方向

医保现行付费方式主要有按医疗服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费和按疾病诊断相关组（DRGs）付费等方式。长期以来，按医疗服务项目付费的支付方式占据着主导地位，其最大的不足是没有提高效率和降低支出的激励机制，导致医疗费用过快增长，增加了医保基金的运行风险，同时也加剧了“看病贵、看病难”的社会问题。目前支付方式的改革主要是由后付制向预付制改革，由单一的付费方式向复合型付费方式转变，即由传统的单一的按项目付费方式向按人头付费、总额预付、DRGS和混合型付费方式转变。

二、按人头总额预付费方式对地市级公立医院的影响

目前，基本医疗保险参保率超过了95%，基本上达到了全民医保。地市级公立医院必须承担本辖区的医疗保障和需求，因而服务对象主要为参保人员。所以，随着医保支付方式的改革，势必给地市级公立医院带来前所未有的冲击和考验。在总额预付费方式下，医院当年垫付的医保统筹费用超出了医保统筹包干费用，超支部分由医院负担。这就意味着医院提供的医疗服务越多，有可能会超过总额预付费用而导致医保费用超支。

第一，医保基金的有限供给和患者医疗保障需求的快迅提升的压力全部转嫁到了医院身上，医院的收入增长和利润空间被压缩，加上医保统筹费用的超支，增加了医院的财务风险和压力。

第二，医院提供医疗优质服务的主动性和积极性受到挫伤，为患者提供的服务容易被打折扣，降低了服务质量，参保人员的利益得不到有效保障。

第三，约束了医院追求医疗新技术、新项目的动力，造成医院医疗技术和水平停滞不前，影响医院向高、尖、精的医疗技术项目发展。

三、应对措施

在按人头总额预付费方式下，医院要可持续发展，必须要积极应对医保支付方式的变革，做到精细化管理，走内涵建设之路，调结构、降成本、提质量、升效率。

1.转变管理理念，改变经营模式。在总额付费方式下，统筹超支部分是由医院承担，这就给医院原有的观念、模式提出了新的考验，以往惯性的、粗放式的管理理念和方法已不适用。因此，医院必须转变管理理念，变“被动”管理为“主动”管理，加强医保费用预算管理，加大日常监管力度，将费用管控做到精细化，以最有效的方式和最低的成本为患者提供医疗服务。逐步转变经营模式，从关注收入增长向有效地控制医疗服务成本转变，从硬件设备投入向学科建设投入转变，从规模扩张型向质量效益型转变。

2.实施全成本管理，降低运行成本。长期以来，医院缺乏严格的内部经济核算，普遍存在医疗资源浪费严重的现象。随着付费方式的变革，降低运行成本显的尤为迫切。必须在全院上下树立成本观念和意识，加强成本管控，实施全面成本管理，做到全员、全过程、全方位成本管理，降低医院的运行成本，将医院的预算管理、效益管理、战略管理和成本控制融合起来，争取高质量、低消耗、高效益的良性发展。

3.缩短平均住院天数，降低患者住院费用。通过优化医疗服务流程，缩短检查、治疗等候时间，实施临床路径、开展单病种管理和日间手术等方式，有效地提高医疗质量，缩短平均住院日，降低次均住院费用，减少医疗支出成本。

4.调整收入结构，严控药占比和医用耗材占比。严格控制药品和医用耗材的使用，将科室的药占比和医用耗材占比纳入绩效考核，促使科室增加诊疗占比，努力降低整体医疗服务成本。通过对临床科室设置合理的药占比和医用耗材占比，降低进口耗材使用率，在医用耗材招标采购环节进行二次议价等措施，把药占比和医用耗材占比控制在合理的范围。

5.完善内部绩效考核机制，提高运行效率。医护人员是公立医院开源节支的具体实施者，好的激励机制能有效地激励医护人员自发地加强内部成本控制和节约管理。要不断完善绩效分配制度，通过采取平衡记分卡、综合目标考核的方法，从单一的经济指标考核向综合目标考核，引导科室以医疗服务质量、成本控制、工作效率、病人满意度等指标为核心，同时加大平均住院日、药占比、医用耗材占比、人均费用、自费药品比等指标的考核力度。

四、思考

医保付费方式的变革仍在探索过程中，目前没有一种付费方式是完美的，每种付费方式都有自身的优缺点，科学、合理的医保支付方式能提高医疗服务质量、控制医疗费用增长和改善医院的经营绩效。医保基金的运行原则是“以收定支，收支平衡”，所以医保管理机构主要考虑的是保持医保基金的收支平衡，而患者考虑的是自身医疗保障的满足，因此医保基金的有限供给和患者对医疗服务需求的不断提升的矛盾始终存在。特别是近年来基本医疗保险用药目录、诊疗项目、服务设施项目范围不断扩大，使医院承担了更多的风险和压力。为此，在医院加强自身改革的同时，需要政府加大对医院的投入力度，包括对公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费给予补助，弥补医院的资金不足。

参考文献

[1]郑振纾汪雪莲，瞿书铭.支付制度改革助推公立医院改革的再思考[J].中国医疗保险，2015（4）：15-17

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【关键词】 老年患者 ；口腔修复 ；收入；年龄

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.25.067

随着中国经济的发展， 人民生活水平的提高， 中国人的人均寿命越来越高。据世界卫生组织2013的统计报告， 2011年中国人的人均寿命已经达到76岁。根据中国2010年的第六次人口普查数据显示， 我国60岁以上的老人已经占到总人口数量的13.26%， 65岁以上的老人也已经占到总人口数量的8.87%， 已经进入老龄化社会。随着年龄的增加， 大部分老人的口腔出现了功能缺失， 主要类型有牙体缺损、牙体缺失或牙列缺失[1]， 并且对老年人的生活质量造成严重影响[2]。为了提高老年人的生活质量， 需要对功能缺失的牙齿进行修复治疗。本文对老人选择何种治疗方法及影响因素进行了总结， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年12月来门诊进行口腔修复治疗的老年患者， 其中男63例， 女37例， 年龄60～80岁。60～65岁老人58例， 65岁以上老人42例。月收入1000～3000元的50例， 3000～5000元的30例， 5000元以上的20例。

1. 2 方法 患者入院后， 首先对其口腔进行详细的检查， 对患者的全口或局部牙拍片， 了解口腔内余留牙的情况， 缺失牙齿牙槽嵴恢复的情况， 牙槽嵴吸收的程度， 口腔黏膜的状况， 牙齿咬（牙合）状态等情况。根据患者口腔内的情况介绍相应的治疗方案， 告知患者可以做何种义齿， 并详细介绍各种方案的优缺点。综合评估患者的收入、年龄及个人的意愿， 采用合适的治疗方法。

1. 3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

在100例老年患者中， 63%的患者选择了活动义齿， 37%的选择了固定义齿， 活动义齿占大部分。70%的老年患者是因为出现了口腔其他问题才对缺失的牙齿进行修复， 只有30%的老年患者是主动对牙齿进行修复治疗。

2. 1 月收入的影响 月收入1000～3000元， 84%选择活动义齿， 16%选择固定义齿；月收入3000～5000元， 50%选择活动义齿， 50%选择固定义齿；月收5000元以上， 30%选择活动义齿， 70%选择固定义齿；三者相比差异有统计学意义（P

2. 2 年龄的影响 年龄60～65岁， 34%选择活动义齿， 66%选择固定义齿；65岁以上， 50%选择活动义齿， 50%选择固定义齿；两者相比差异有统计学意义（P

3 讨论

中国已经进入老年社会， 据统计我国90%的老年人患有不同程度的牙列缺损或者缺失[3]。其中， 牙列缺损率为：1.50%～88.31%， 牙列缺失率为6.98%～14.25%， 但由于缺乏保健意识， 修复率较低[4]。牙列缺损或缺失若不及时修复常会导致口腔内有部分的残冠残根， 而剩余牙齿要承担所有食物的咀嚼责任， 会加重这部分牙齿的负担， 容易有牙齿折断。同时， 牙齿咬合垂直距离的降低， 最终造成无力咀嚼、咬舌、咬塞、咬牙龈的情况[5]。在本次统计中， 70%的老人是由于牙列缺损或缺失造成的问题到门诊治疗， 只有30%的老人是主动到门诊治疗。及早的治疗， 临床效果也更好。因此， 除了治疗技术的提高， 还应该进行更多的保健宣传， 使人们认识到口腔保健的重要性。社区医院， 更多的是起到医疗保健的作用， 在日常的工作中， 对社区60岁以上的老人， 应定期对其进行口腔知识的教育及口腔健康的检查。

活动义齿可以选用多个不同位置的基牙 ， 在缺牙较多、基牙条件较差的情况下也适用 ， 并且具有保护天然牙和恢复咀嚼功能的双重功效[6]；可自由摘戴 ， 易于清洗， 容易保持义齿的清洁和口腔卫生；磨损牙体组织比固定桥少， 患者容易接受；一旦发生折断或天然牙缺失便于修理和增补；制作方法简单， 费用较低， 符合大部分消费者。而固定义齿与活动义齿相比体积小 ， 使用方便 ， 稳定性好 ， 更接近原缺牙的体积 ， 异物感小易适用 ， 且咀嚼效率更高[7]。但固定义齿对口腔的条件要求较高， 并且费用较高。在本次统计中， 在口腔条件允许的情况下， 收入和年龄是患者考虑的主要问题， 年龄较大的老年人， 大部分情况下， 会选择活动义齿， 而年龄较小的老年人， 则会选择固定义齿。在国家的医保政策中， 不管是活动义齿还是固定义齿都没有纳入医保中， 而两者的费用相差较多， 对于收入较低的老年人， 大部分选择价格便宜的活动义齿， 而收入较高的则多选择固定义齿。按照国家基本医疗保险医疗费用支付范围及标准， 美容性洁齿、牙齿修复都不在医保报销的范围， 需要患者自费。而对于老年患者， 牙齿修复的首要目的是改善牙齿的功能并不是美容。老年患者选择何种口腔修复治疗方法， 除了自身口腔条件外还与个人收入及年龄有关， 同时应该加大口腔保健的宣传。

参考文献

[1] 罗毅. 口腔修复治疗在老年患者中的临床应用分析.中外医疗， 2014（29）：68-69.

[2] 张家胜. 老年患者口腔修复的临床特点分析.齐齐哈尔医学院学报， 2012， 33（17）：2360-2361.

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一般来讲，被监管的对象越多，监管的难度就越大，成本就越高，如果社保基金的管理权限控制在县级政府的手中，那么我国社保基金的监管对象就是2700多个县的社保基金管理和使用机构，这会大大增加基金管理的风险，同时也会增加基金监管的成本。比如2011年审计署对新型农村合作医疗的首次审计就发现有2700多万基金被挪用［4］。第二，降低基金的调剂空间。由于地域局限性，县级统筹使得社保基金只能在一个小范围内自我周转，调剂性大大降低。这种保险不是一种社会化、现代化的保险，更像是自我封闭、自给自足的“小农经济”保险［5］。当社保基金实行县级统筹时，各类基金只能在县域范围内调剂使用，使基金被分割成2000多个使用单位，导致不同县域之间基金难以进行必要和有效的调剂，从而大大降低了基金的使用效率。第三，难以体现社会保险的公平性原则。社会保险作为社会保障体系的重要构成部分，其统筹基金在公平与效率的选择上应该更注重公平。由于各地经济发展状况存在差异，不同地区的社会保险收入和支出水平也各不相同，因此不同地区的社会保险水平也存在较大差异，这损伤了社会保险的公平性原则，容易使部分群体对这项惠民政策产生误解。第四，削弱了基金的保值增值能力。“现在社保基金的钱都分散在地方，二千多个市、县单位在管理，如果放开市场化投资，必乱无疑。所以现在只能管死，存银行或者买国债”。据郑秉文介绍，2009年全国社保基金累计余额约1．93万亿，其中养老保险累计结余1．25万亿，平均收益率仅2%左右。统筹层次不提高，社保基金的投资方式就无法改革。而改革投资体制的目的在于提高社保基金收益率，让社保基金的投资回报率起码能够跑赢CPI，实现保值增值［6］。由此可见，过低的统筹层次不利于社保基金的保值增值。第五，不利于劳动力的合理流动。低层次的社会保险基金统筹造成不同地区之间的制度差异，这给劳动力异地就业时各种社会保险手续的接续带来很多障碍，不利于市场经济条件下劳动力的合理流动。

社会保险基金统筹的可能层次

在我国，社会保险基金的统筹范围基本上按照行政区划作为划分标准，以社会养老保险基金的统筹为例，当前的统筹范围大概包括县级统筹、地市统筹、省级统筹等多种类型(在我国社会保障基金的统筹层次中，很少出现过乡镇级统筹的现象，其原因可以理解为比县级统筹更低的统筹层次只会产生更加严重的问题)。对于社会保险基金而言，其可能的统筹层次包括如下四种类型(图略):县级统筹、市级统筹、省级统筹和全国统筹。根据基金统筹的含义，可以对社保基金的县级统筹、市级统筹、省级统筹和全国统筹给出定义，即在全县(全市或全省或全国)在省、区、市范围内统一管理和调度使用社会保险基金，统一参保人员缴纳社会保险费的数额和周期，统一社保基金的支付项目、计发办法和调整制度(参见1999年劳动和社会保障部37号文件《关于建立基本养老保险省级统筹有关问题的通知》)。县级统筹是很多社会保险基金的初始统筹层次，如养老保险、城镇职工医疗保险等最早基本都在区县一级实行基金统筹，其原因在于国家制定相关的医疗保险政策时通常只进行原则性的规定，对于统筹的层次等细节性问题在原始制度中并没有予以规范，所以，按照国家建立某项社会保险体制的要求，各级政府都会建立相应的管理体制，鉴于乡镇政府数量多、管理范围小、参保群体少和财政能力弱等原因，这样的管理体制一般建立至区县一级(国家推行某项制度时也通常选择在区县一级进行试点)。同时，由于统筹层次与地方政府的支出责任明显相关，所以高层级的地方政府更愿意让更多层级的政府参与进来共同承担社会保险的支出责任，故而县级政府也会被纳入保险的统筹层级当中。当初始制度得以建立，制度运转的惯性会使得这种统筹层次得以持续，而且各地在初始制度指导下建立了千差万别的实施方案和细则，这些方案的差别性又极大地增加了统一的成本，所以，再提高统筹层次也就变得相对困难。社会保险基金的县级统筹具有相同的优缺点。其优点在于:其一，有利于某项社会保障制度的逐步推行。由于我国的社会保障制度建立较晚，对于很多居民来讲，建立某一领域的社会保障制度是新事物，制度的实施主体和实施对象对制度有一个认知与接受的过程，因此，在这一过程中，各级地方政府都扮演着重要角色，也起着非常重要的作用。其二，有利于明确各级政府的执行责任。虽然我国的各级地方政府属于民主集中体制，但受传统计划经济体制的影响，各级地方政府的行政体特征还比较明显，由上而下的行政模式还被继续沿用，再加上我国地域广阔、人口众多的国情，以县为单位去推行某项制度也具有较大的合理性。其三，能够吻合我国区域发展不平衡的现实。我国的经济和社会发展不均衡，这不仅体现在东、中、西部的发展不均衡，也体现在同一区域内部的不同地方，在经济和社会的发展上也存在着较大差异，甚至在某一省级行政区内或某一地市行政区内，不同地域的发展也存在着较大差异，如果在某项社会制度推行伊始就实行较高的统筹层次，会极大地增加统筹层级政府的财政支付压力，使制度的可行性和可持续性受到影响，所以，很多的社会保障制度在实施初期一般实行县级统筹。市(地市)级统筹通常是社会保险基金统筹的过渡层次。在某些社会保险制度推行的过程中，随着实施主体和对象对社保制度认识的深化和管理熟练程度的提高，为了在一定程度上弥补县级统筹产生的缺陷，财政实力较强及内部县域发展水平相对均衡的地市会提高某项社会保险基金的统筹层次，以便在整个地市的范围内调控和使用基金，同时提高某项社会保险参加人的社会保险水平。市级统筹的优点在于在一定程度上缓和了社会保险县级可能产生的各类问题，但由于地市级政府在我国的行政系统中处于中间阶层，数量众多和范围有限的特征依然明显，县级统筹的各类弊端在一定程度上仍然存在，所以，市级统筹会成为社会保险统筹的过渡层次。基于我国当前的经济和社会发展水平，新颁布的《社会保险法》将省级统筹确定为除了养老保险基金以外的其他社会保险基金统筹的最高层次。这是因为省级统筹可以在很大程度上克服低层次统筹所带来的一系列问题，能够在尽可能大的范围内调度和使用基金，能够极大地减少各类社会保险基金监管的成本及被滥用的风险，能够在尽可能大的范围体现保险的公平原则。同时，省级统筹又能够在很大程度上兼顾我国经济和社会发展不平衡的现实。一般而言，社会保险基金国家统筹的主要原因是全国统筹有利于劳动力在全国范围内的合理流动。资源的自主流动是市场经济的重要特征和基本要求，在市场经济条件下，劳动力的自主流动是保证全国范围内人力资源合理配置的重要条件，但统筹层次较低的各类社会保险基金却对劳动力的流动造成了各种各样的障碍，影响了全国范围内人力资源配置的效率。郑功成教授认为，养老保险基金实行全国统筹的一个重要原因是基本养老保险金的低层次统筹影响了劳动力在全国范围内的流动，不符合市场经济的基本要求:因为养老保险应当有全国统一的制度，只有全国统一了这个制度，才符合公平原则，才能够维系劳动力市场的统一，才能真正符合市场经济的要求。养老保险的地区统筹已经成为了阻碍劳动者流动和损害公平的负面因素，而且这种情况会愈演愈烈，劳动者会受到不同程度的损害。将来劳动者的流动规模会越来越大，所以统筹问题是法律不能回避的问题。因此，方便劳动力在全国范围内的合理流动成为养老保险实行全国统筹的最主要原因。社保基金国家统筹的其他原因如方便监管、更大范围内调控基金和增强基金的抗风险能力则与提高统筹层次的原因相同。

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一、关于薪酬与绩效的基本理解

薪酬是指人参与社会劳动而获得各种酬劳的总和，本质是员工与组织之间的公平交换或交易，获得薪酬多少主要与履职年限、个人贡献、工作经验、学识、技能等有关。而绩效主要指员工在一定时间和条件下完成某一任务所表现的工作行为和成果；其受多种因素影响。如知识、激励措施、环境等，同时还会随时间变化而变化。基于上述分析，做好企业薪酬绩效管理属于难点和重点。

二、关于薪酬设计中应注意问题分析

1.薪酬的基本构成

通常员工薪酬主要包含经济性报酬与非经济性报酬。所谓经济性报酬是指工资、津贴、奖金、股权等；还有一些福利如社会保险、医疗保险、养老保险、单位集体福利等。非经济性报酬如职业性奖励、职业安全、晋升机会、社会地位、荣誉及成就感等。如何实现上述因素在符合公平原则的前提下进行合理分配是薪酬设计的核心。

2.薪酬设计影响因素及基本原则

薪酬设计受内/外在因素影响。其中内因包括职务高低、技术水平、工作时间、工作环境、福利待遇等。外在因素包括生活费用与物价水平、企业负担能力、地区和行业工资水平、劳动力市场供求状况等。对薪酬进行设计时应遵循按劳分配、效率优先、兼顾公平、持续发展的原则，以利于企业公平合理用工需求。

3.关于企业薪酬设计的主要事项讨论

首先，做好薪酬调查是薪酬设计的关键。薪酬调查应考虑三个问题：一是做好企业薪酬现状调查，即通过问卷从内外部公平、自我公平角度了解现有薪酬体系存在的问题及原因；二是做好薪酬水平调查，了解行业和地区薪资增长状况、不同薪酬结构对比、奖金和福利状况、激励措施以及未来薪酬走势；三是做好薪酬影响因素调查；如宏观经济、通货膨胀、行业竞争、人才供应、企业市场适应性等。

其次，确定薪酬策略，采取与外部薪酬水平进行横向比较定位。若当前采用的薪酬水平高于市场平均水平时为市场领先策略；持平时为市场协调策略；低于市场平均水平时为市场追随策略等。目前企业基本采用混合薪酬策略，即根据职位类型、层级高低、工种及地区差异等因素制定不同的薪酬策略。例如：关键岗位采用市场领先策略，普通岗位采用市场协调策略，对可替代性强的岗位采用市场追随策略。

第三，做好职位分析。根据企业目标和人员构成的基础上明确部门职能，理清职位关系；从而进行岗位职责分析；最终由岗位员工、直接上级和人力资源管理部门完成岗位说明书编写，以便其作为薪酬制定依据。

第四，做好岗位评价。可运用当前人力资源管理方面先进的技术手段，合理确定各岗位对企业产生实际价值的大小。其目的在于解决公平性问题，如通过比较企业各职位的重要性来确定薪酬等级。关于评价的有效性应该以制定的岗位说明书及企业特点为依据。

第五，做好薪酬类别确定。要根据不同岗位类别确定薪酬方式。如企业高管可以采用与年度经营业绩挂钩的年薪制；主要管理人员和技术人员可以采用岗位技能工资制；营销人员可以采用提成工资制；企业急需的人员可以采用特聘制等。

三、关于绩效考核在薪酬设计中的应用

1.关键业绩指标KPI在绩效考核中的应用

众所周知，绩效考核是企业管理常用方式，有利于激发员工积极性。企业要想长期发展必须制定中长期人力资源发展规划，并依据规划制定相关计划并逐一实现。实行关键业绩指标KPI考核正是其真实反映。KPI在衡量战略实施效果中起到关键作用，目的在于战略转化为内部活动，以增强核心竞争力实现企业长期健康发展，这不仅是衡量企业战略实施效果的指标，也是反映影响企业创造价值的因素，还可用于管理员工绩效。基于上述分析，KPI考核指标用于绩效管理不仅可作为激励手段用于提升员工积极性，更是一种为企业长期健康发展提供管理支持的工具。

2.绩效工资制在薪酬设计中的应用

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【关键词】西方发达国家 农村养老制度 启示

建立健全农村养老制度是完善农村社会保障制度的重要内容，是促进我国农村经济发展和社会和谐、稳定的重要手段。然而，目前中国农村养老制度的发展仍处于探索阶段。因此，本文试图通过对西方发达国家农村养老制度产生的时代背景、发展过程以及制度特征等问题展开研究，为建立和完善我国农村养老制度提供有益的借鉴和启示。

一、西方发达国家农村养老制度产生的背景

西方发达国家农村养老制度的建立和发展与资本主义的工业化进程密切相关。在工业化过程中，西方发达国家的经济从自由竞争开始走向垄断，各种社会矛盾也开始凸显。特别是伴随着农业部门产值在国民经济生产总值中的份额不断下降、农业人口的绝对量不断增加，西方发达国家的农村养老问题越来越突出。为了解决这一问题，已经具备一定经济实力的西方发达国家开始将养老保障由城市推向农村。

1、农业部门产值状况分析

西方主要发达国家建立农村养老制度时农业部门产值占国民经济生产总值的比例都比较低（详见表1）。国民经济生产总值中农业产值所占比例的不断降低，给西方各国农村经济与社会发展带来许多严重问题。第一，工业化拉大了城乡居民之间的经济差距。相对于城镇职工而言，西方国家的农村居民的收入比较低下，生活贫困；第二，大量的农村人口不断流向城市，导致了农村劳动力短缺，许多土地撂荒，并最终使得农业劳动生产率的下降；第三，西方国家以青少年为导向的社会文化和社会传统使得老年人的福利问题被忽视。特别是大批的农村年轻人进入城市后，农村中的留守老人多是依靠自己的土地、房屋等资产养老。由于农村劳动力迅速老化，所以农业劳动生产率也开始下降，农业部门产值在国民经济生产总值中的比重也迅速降低，并最终成为西方各国工业化发展的障碍。

（注：本表是根据《世界经济年鉴》（1981、1993）年有关资料整理而成。）

2、农村人口状况分析

西方发达国家建立农村社会养老保险时，农业人口在总人口中国所占的比重都比较低，例如，日本当时农业人口占总人口中的比重为24.1%，丹麦是1977年建立农村社会养老保险的，当时农业人口占总人口中的比重为20%，芬兰农业人口占总人口中的比重为40%，但是，由于受这些国家人口总量增长的影响，农业人口的绝对数量却在增加。根据人口增长阶段与工业化成长阶段的对应关系，在工业化中期，一方面是人口增长率的急剧上升，而另一方面是人口死亡率的继续下降。因此，西方各国要面临人口高增长和老龄化带来的双重压力。而对于农村人口来讲，由于大量的农村青壮年劳动力进入城市，因此，农村人口老龄化程度还要高于其本国总体的人口老龄化水平（见图1）。由此可见，西方发达国家农村人口的养老问题不但没有因为农业人口所占总人口的比重下降而缓解，相反，这一问题还是变得更为严重。在此背景下，西方发达国家不得不开始考虑农村人口的养老保障问题了。

德国的城乡养老保险制度建立的时差为68年；日本针对城市居民的厚生年金保险制度是在1941年开始建立的，而针对农民的农村社会养老保险制度到1971年才开始建立，其间时差为30年；丹麦城市居民的社会养老保险制度是1891年建立，而农村居民的社会养老保险制度到1977年才开始建立，其时差为86年；美国早在1935年就开办了职工养老保险，而全面建立农村社会养老保险制度则是1990年的事，时差为55年；加拿大的农村社会养老保险制度的建立虽说同美国是同一年建立的，但是，其城乡社会养老保险制度的时差比美国要长，为63年。这种城乡养老保险制度建立的时间差表明，农村养老保障制度的建立滞后于城市养老保障制度是社会经济发展过程的一种带有普遍性现象。但这一时间差的长短会因各国国情的差异而不同。

二、西方国家农村养老制度的发展历程

西方发达国家的农村养老制度经过一个多世纪的实践，目前已经形成了相对完善的体系。纵观其发展历程，大致可分为以下两个阶段。

1、萌芽阶段

西方发达国家农村养老制度的萌芽阶段是指从19世纪80年代到第二次世界大战前的这一段时间。德国是世界上第一个建立社会保险制度的国家。以1881年威廉一世颁布建立社会保险制度和社会救济制度的黄金诏书为标志，于1883年、1884年和1889年先后颁布了《疾病保险法》、《工伤保险法》和《养老、伤残、死亡保险法》三项社会保险立法，标志着政府通过建立强制性的社会保险来分散劳动风险制度的诞生。此后，其他的西方工业化国家纷纷效仿。

但是，这一时期西方各国的社会保险制度并没有形成一个完整的体系。例如，德国虽然在1886年颁布了《农业企业中被雇用人员公伤事故保险帝国法》，但是直到1957年，德国的社会保险仍未把农场主（农民）覆盖进去；法国政府虽然在1930年颁布了覆盖农村老年人的《社会保障法》，但是大多数法国农民的社会保障仍是建立在互助基础之上的社会保障；日本虽然在20世纪30年代初期首次建立了以面向农村居民为主的《国民健康保险法》，但是，这一时期日本的国民保险仅限于以公共医疗保险为主的国民健康保险，真正的农村居民的养老保险还未建立。

2、建立与发展阶段

“二战”以后，伴随着工业化和城市化进程进一步加快，西方发达国家的经济全面恢复和发展，其养老保障制度的覆盖范围不断扩大。下面以德国和日本为例来加以介绍。

德国是第一个建立农村养老制度的国家。1957年，德国颁布了《农民老年救济法》，规定所有未参加其他养老保险的农民必须投保，并对投保者及其遗属提供养老保险。经费来源于投保者缴纳的保险费，但很大一部分支出是由联邦政府的补贴来筹集。投保人缴纳的保险费数额是法定的，且与农场主经营的企业个数、规模以及经营的效果无关。在1973年以前，德国的农民养老金形式单一，仅仅根据被保险人是否婚配而有所区别。但从1974年开始，原有的农民养老金被重新命名为“基本养老金”，然后根据个人供款数量的多少，将养老金分为不同的登记，并且参照其它部门实施养老金指数化，逐年增加养老金（每另增加一年的供款，基本养老金增加3％）。到了1990年，按照这一制度，每个已婚农民每月可以得到627马克的养老金，而未婚农民每月可获得的养老金为418马克，而对于先前在农场从事农业生产的家庭成员，每人每月则可获得209马克的养老金。

1959年，日本政府首次颁布了《国民养老金法》，规定凡年满20周岁以上、60周岁以下的日本农民、个体经营者等，均必须加入国民养老保险。到了60年代，以农村公共医疗和养老保障为支柱的农村社会保障体系初步建立并开始得到迅速普及，从而进入了“国民皆保险”、“国民均年金”的时代。从20世纪70年代开始，日本的农村养老保障制度进入充实和完善时期。1970年，日本政府制定了《农民养老金基金法》其目的在于配合国民年金制度，稳定农民晚年的基本生活，不断提高福利水平。到1985年，日本政府又修改了《国民年金法》，通过对公共年金制度进行全面改革，使得国民养老保险成为一元化的全体国民共同的“基础养老保险”。这对于缓解农民与其他社会成员之间原来事实上存在的负担不平等、国民养老金财政负担沉重等问题起到了重要作用，推动了日本农民养老保险制度的发展。到20世纪末，日本已经建立起了完全覆盖农村居民的、比较完善的农村养老保障体系。

三、西方国家农村养老制度的模式分析

概括地说，西方发达国家的农村养老制度模式主要有以下三种。

1、社会保险型

社会保险型养老制度是在当今西方发达国家农村养老的主流模式，它最早是在德国开始实施，后来美国和日本等国也开始效仿。这一制度模式主要有两个特点：一是设立专门关于针对农村人口的养老制度；二是把城市原有的养老制度延伸到农村。这种类型的养老保障制度强调社会保障主要是个人的事，应以自保为主，国家予以资助。将个人的缴费年限、交费数量作为首要依据，然后由政府配套。一般来说，西方发达国家的政府都通过财政补贴的方式对农村社会养老保险给予了很大支持。例如，德国政府的财政补贴占到了总保险费的70%；日本政府的财政补贴相对少，但也占到总保费的38%；韩国实行鼓励农民参保，政府有限补贴，但是政府补贴率也占到70%以上。社会保险型养老制度模式是属于普惠式的制度安排，尽管它实施的是个人、政府和社会共同缴费的多方筹资机制，但仍对政府的财力和调控能力有着特别的要求。这一制度模式的优势在于它不仅能有效缓解贫困，使得农村老年人的基本生活能够得到保障，而且还实现了社会保障的社会化。但是，这种模式的不足之处在于农村养老制度需要较高的税收基数作为后盾，因此，涉及到政府税收时往往比较敏感。

2、福利型

这类国家实行全民养老保障制度，不是根据农业人口和工业人口来划分保障对象，而是制定统一的标准，实行全民共有型养老保障和针对特殊人群的养老保障，代表国家是英国、瑞典和加拿大等国家。其理论基础是福利国家思维下的全民保障，运用政府的税收来提供保障，实施是靠“福利国家”借助于财政政策的调节作用，由国家高度统一管理和支配的社会保障制度体系。福利型养老制度的特点主要包括：一是具有普遍性，即养老保障覆盖了所有人；二是体现了公平性，即通过对所有人提供基本养老保障和在此基础上提供的与收入相关联的养老保障，体现了公平是第一原则。这种做法有利于最大限度地增进社会福利，实现收入分配的“帕累托最优”状态；三是资金来源的单一性，即这种养老制度模式的资金来源主要来自国家的税收。

3、储蓄型

储蓄型养老制度模式是建立在农民个人和家庭自愿基础上的对上述两种模式的一种补充形式，其基本的做法是农民将一部分现期收入进行储蓄或购买人寿保险。许多西方发达国家的政府对这一模式都采取鼓励态度，有的国家还通过免征所得税的政策予以扶持。例如，美国在1981年就曾有储蓄时无需纳税的立法规定，其对象是针对那些没有职业年金计划的城市雇员及农民。与此同时，美国的保险公司还推出“固定保证利率账户”计划。根据这一计划，个人存入固定利息账户中的钱，其回报率要比银行定期存款高。当参与储蓄计划者的退休契约到期时，保险公司可为其提供一次性提款、分期给付或终身给付等多种领取方式的选择。日本民间的农业相互救济协会从1952年开始举办人身共济保险，由于业务针对性强，加上政府的大力支持，日本的农业相互救济协会普及率很高。到20世纪末，日本的农业相互救济协会已有4000多个，每个协会成员参加共济保险的项目平均为4.55项，保障金额每户平均为3688万日元。日本农业相互救济协会的共济保险是一种互的风险共担保障机制，与农民的个人储蓄一样，是保障老年生活平安的预防措施之一，农民借此弥补老年生活需要及社会保障力量之不足（张传翔、陈玉光、刘文俭等，2006）。

四、西方发达国家农村养老制度对我国的启示

由于中国同西方发达国家在国情和历史方面都存在很大差异，因此，对于西方发达国家农村养老制度的实践，我们需要以审视的态度来看待。

1、建立与完善中国农村养老制度需要借鉴西方发达国家的有益经验

首先，政府在农村养老制度建设中要发挥主导作用。分析表明，西方发达国家农村养老保障的建立与完善都是与政府的主导作用分不开的。中国要回应社会转型给传统农村养老制度带来的冲击，也必须发挥政府的主导作用。现行农村养老保险制度的实践也表明，强化政府的政策引导和必要的财力支持是推进农村养老制度建设必不可少的条件；其次，要注重法律规范。“先立法，后实施”是西方发达国家农村养老制度得以顺利实施的关键。而中国现行农村社会养老保险制度遭遇困境也同缺乏法律保障密切相关。第三，保障层次多样化。西方发达国家农村养老保障模式，既体现了强制性，又体现了自愿性，还体现了可选择性。中国广大的农村地区也存在较大差异，东中西部地区的农村经济发展水平、经济承受能力以及养老观念等各不相同。因此，中国农村养老制度的设计也应能适合这一国情的需要，不搞一刀切，要建立起多层次的农村养老保障制度。

2、由于中国的国情不同，我们对西方发达国家农村养老制度的实践不能完全照搬

虽然西方发达国家农村养老制度的建立几乎普遍滞后于城镇养老制度，但是，我们不能因此而放慢我国农村养老制度建设的步伐。①西方发达国家的农民的身份同中国农民的身份不具有可比性，前者有数量颇丰且完全拥有所有权的土地，他们的农业生产规模大、效率高，而后者则是在“家庭承包责任制”下从事细小规模的农民。②由于农民的绝对数和相对比例都有较大差别，因此，中国工业化过程中所面临的农村养老压力要远比西方发达国家工业化过程中面临的农村养老压力大，所以，中国农村养老保障的缺失对工业化和社会稳定的威胁也要远大于当时的西方。③即使是参照西方发达国家城乡农村养老制度建立的时差，中国农村养老制度的从现在做起也是恰在其时、甚至时不我待。因为中国农村养老制度的建立滞后于城镇养老制度也已经50多年了。因此，现在已经是推进中国农村养老制度的建立的时候了。

【参考文献】

[1] 杨翠迎：中国农村社会保障制度研究.中国农业出版社，2003。

[2] 张传翔、陈玉光、刘文俭、刘效敬：西方发达国家农村养老保障的实践及其启示.青岛科技大学学报(社会科学版)，2006（6）。