老人的社会医疗保险范文

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老人的社会医疗保险

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众所周知,中国是世界上人口最多的国家,占世界人口的20%。相应,“中国也是世界上老年人口最多的国家”。国家统计局公布的数据则表明,我国60岁以上的老年人已经占人口总数的10%。若按照20世纪90年代以来我国老年人口的年均增长率(3.32%)推算,专家们预测到2040年,全国的老年人口总数将进一步增至3.74亿人, 占人口总数的24.48%,而在中国的社会保障制度中,老年人的健康问题已经成为当前社会的一个重大问题。由于历史的原因,绝大部分的老年人的疾病支出仅仅由社会医疗保险基金提供支持,而如此众多的老年人对中国的社会医疗保险制度已经产生了巨大的冲击和影响。

2. 高龄人口的医疗保障现状

“老有所医”是老年人口不可或缺的,是保障老年人身体健康的必备条件,直接影响制约着老年人的生活质量和生命质量。人老体衰,功能退化,多病,是老年人的常态。60岁以上老年人口年患病率高达39.2%,是年轻人的6.5倍,因而他们对“医疗保障”的需求急切而量大,尤以高龄老人为甚。高龄患者由于疾病治疗的难度增加,住院时间延长,所产生的医疗费用自付比例出现轻度的增加,而目前,我国高龄老人的经济、医疗社会保障水平很低,严重影响着他们的生活质量和生命质量。

中国的社会医疗保障是以全民保健为基础,以公费和劳保医疗为主体,以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。在2011年新颁布的《中华人民共和国社会保险法》第三章基本医疗保险中明确规定了我国的社会医疗保障体系施行规定,我国的老年人口,完全可以根据社会保险法的规定,参加并享有基本医疗保险的各项内容及权利。

3. 人口老龄化对我国社会医疗保险产生的影响

由于中国老龄人口的不断增加,也对中国目前的社会医疗保险制度产生了极大的影响与冲击,具体如下

3.1医疗费用增加,资金压力增大

截止2010年底,我市户籍总人口为992.02万人,老年人口为142.64万人,老年人口占全市总人口的14.38%。2010年底全市新农合参合人数达到353.6万,参合率达到99.13%,超出省规定要求1.13个百分点,筹资总额5.3亿元,其中各级政府补助4.24亿元,多筹资金2,400万。如此庞大的医疗资金的支出,不仅给经济发展带来巨大的经济压力,而在如此庞大的资金汇集中,也会产生资金利用率低,资金未落到实处等多种问题。

3.2有关老年人的医疗政策规定的缺失

在传统的医疗保障制度中,政府或企业按照“低工资,高福利”的政策,已经扣除了工人工资的一部分作为职工的医疗保险费,并承诺在工人退休后让他们继续享受公费医疗或劳保医疗。新医保模式是按照“低水平,广覆盖”的显着标志为劳动者提供基本医疗保健的理念设计而成的,但这种低水平基础上的基本医疗保健的标准却是按照全人群来设计的,对因年龄差异引起的对医疗服务需求的不同,制度设计还不周全。

3.3我国当前制度无法彻底解决老年人的医疗问题

现行制度的漏洞和资源分配与使用的不合理会放大我们解决老年医疗问题的难度。

3.3.1现行制度覆盖范围过窄。

3.3.2现行制度的资金筹措能力、积累额很有限。

3.3.3现行制度的资金分配、使用、保值增值、管理与监督等,存在很多漏洞。

3.3.4城乡医疗卫生资源分布不均,贫富阶层利用卫生资源的差距大,公共卫生防御体系薄弱。

3.3.5现行基本医疗保险制度运行的制度环境和市场环境难以给予有效的支撑。

3.3.6医疗费用增长过快。医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长,医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。

3.3.7缺少能与医疗保险制度相辅相成的社会化老年护理服务体系。

总之,要有效应对老龄化提出的挑战,还需要尽快对基本医疗保险制度进行改革与完善。

4. 应对对策与建议

4.1加强对医疗保险基金支出的管理,对不合理费用的监督人口老龄化后缴费人群不断减少,导致医疗基金收入减少,在这种情况下,医疗保险机构就更应加强对医疗机构管理和审核,使有限的医疗保险基金尽可能的提高医疗保障水平。充分利用医疗保险管理信息系统,建立医疗保险日常监督管理制度以及医疗保险监督检查制度,动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医药费用发生情况。

篇2

摘要：本文通过剖析改革以后新建立起来的上海市城镇基本医疗保险方案的准入条件、个人帐户积累、共负责任等各个方面，指出现行城镇基本医疗保险计划设计过程中社会性别意识的缺失以及所带来的影响和结果，从而强调社会性别意识在公共政策制定过程中的重要意义。

中图分类号：F840.61

文献标识：A

文章编号：1004-2563(2007)05-0015-07

就一个国家而言，社会保障和社会福利制度既是社会和经济发展的产物，也是社会和谐、平稳和健康发展的调节器。社会保障和社会福利制度除了具有增强人们抵御社会风险和突发事件的能力和功能之外，还有实现国民收入再分配的功能。医疗保险是社会保险体系中最重要的组成部分。而社会保险则是社会保障体系的核心部分，它包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等。

从20世纪70年代后期开始的中国社会经济改革不断撞击着在20世纪50年代初建立起来的中国医疗保险制度。为顺应和推进中国的改革开放，1998年底，国务院正式下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)，并确定了城镇职工医疗保险制度改革的目标、原则和主要政策。《决定》指出：“建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行统筹和个人帐户相结合。”

根据《决定》精神，2001年上海正式实施医疗保险制度改革。改革后新建立的上海市城镇职工基本医疗保险制度具有下述特点：

第一，新的医疗保险制度不仅将“公费”医疗和“劳保”医疗合并在一个体系内，而且明确规定社会医疗保险参加的单位是不同所有制的单位和个人，结束了非公有制企业职工被排斥在社会医疗保险体系以外的不公平局面。

第二，改革以后的医疗保险制度建立了社会统筹基金，改变了过去医疗经费由个别企业(劳保)和政府(公费)承担责任的做法。

第三，改革以后的医疗保险制度强调个人、企业和社会的共同责任，社会统筹基金的筹集采用个人和雇主缴费的方式。

第四，改革以后的医疗保险制度拥有了更具效率的医疗保障运作机制。它强调个人在享有社会保险的同时应该承担的责任。具体做法是建立个人帐户，每年根据参保者年龄按比例向帐户划入经费。在起始段，使用个人帐户资金，使医保成员对费用使用和控制有责任感。同时个人帐户经费没有使用期限，可以逐年累积，以便个人年老多病时使用。

第五，医疗保险经费的使用采用三段制。即起始段、自负段和共负段。在起始段使用个人帐户资金；用完后，进入自付段。当自付段支付的费用达到全市上年平均工资的10％以后，进入共付段。在共负段，个人和社会医疗统筹基金共同支付医疗费用，个人承担的比例同就医医院的级别和就医者年龄挂钩，最高级医院(三级或市级)个人支付份额最大；中级医院(二级或区级)个人支付份额居次；初级医院(一级或社区)个人支付份额最少。当医疗费用超过全市年平均工资的400％以后，医疗保险统筹基金不再支付。

医疗保障制度是社会政策和制度设计中同人们利益最直接相关的部分，它既涉及个人与个人的关系和利益，也涉及国家、团体与个人之间的关系和利益。分析、调整和改善不同群体之间的利益关系，是现阶段实现中国政府构建和谐社会目标的重要任务之一。

社会性别作为一种社会关系(有时也称作两性的社会关系)，它与阶级、种族、民族等社会关系具有相同的性质。用社会性别方法分析社会问题和社会政策就是要提出“谁做什么?谁拥有什么?谁来做决定?怎样做决定?谁得益?谁损失?”

从社会性别视角出发，可以发现上海自2001年开始实施的新的医疗保障制度在对社会产生效率的同时也带来部分迫切需要完善的方面。本文将主要针对上海城镇职工的基本医疗保险制度进行社会性别分析。

一、制度设计中的社会性别视角缺位

首先，从这项保险的准人条件，即享受的范嗣看，它是为在业人员设立的，就业是纳入医疗保险的重要条件之一。然而女性就业的机遇比男性少，特别是女性从事正规化就业的机遇比男性少，这无疑是女性进入城镇职工基本医疗保险制度的一道门槛，能享受城镇职工基本医疗保险计划的女性必然少于男性。由于相关部门的统计数据一直没有分性别的城镇职工基本医疗保险相关资料，为此，我们仅能从该计划的原则出发而得出医疗保险覆盖面必然是男性高于女性的结论。而江苏省镇江市的资料证实了我们的推断。该市“1997年、1998年及2001年3年参保人数大致相当，接近28万人，参保职工性别构成变化不大，男性多于女性，男性所占比例基本上在57％左右”。据2000年和2006年上海统计年鉴数据，上海市在岗女工数量有逐年减少的趋势，如：1999年上海市在岗女工是124.62万人，占总在岗职工人数(327.07万人)的38.10％，而2005年，上海市在岗女工是130.79万人，占全部在岗职工(356.55万)的36.68％。男女两性的就业人数比例的差别不可避免地会反映到城镇职工基本医疗保险中来，女性受惠必然小于男性。

其次，城镇职工基本医疗保险的现行方案没有正视男女两性收入的差别而带来的影响。在上海市城镇职工基本医疗保险的整体计划巾，年龄始终是一个重点考虑的因素。这主要是由于：(1)不同年龄人群的身体状况不同，不仅患病的概率不同，而且患病的类型也不同。老年人口比年轻人更多和更易患病这是生理规律和基本常识。(2)更重要的是，老年人口一般已经退出劳动岗位，以养老金为生，收入相对较少。如果医保制度的个人承担部分不考虑年龄差别，势必使老年人口的利益受损。(3)个人负担机制使老年人口处于相对弱势。按目前实施的个人帐户经费累积的原则，年轻时要为将来年老时作一些医疗费用的积累和储蓄。然而个人帐户中的资金积累需要一个漫长的过程，这就使目前的青年人和老年人处于不同的境遇。目前的青年人有数十年的时间为他们医疗帐户经费积累，而现已进人老年的人群在计划经济时期，个人几乎没有任何积蓄，他们同年轻人相比，处于不同的起点。为此，本次方案对老年人口给予较多的优惠待遇，如退休职工不需为医疗保险缴费，帐户的拨款由统筹基金支出，在门诊就诊时个人支付比例低于在业职工，等等。

但是，现行方案在充分考虑年龄因素时，却完全忽略了性别这一因素，男女社会性别差异被忽略的直接结果是：

第一，不同性别参保人群对统筹基金的贡献程度存在差别。同世界上许多国家一样，中国男性平均

工资高于女性。它部分是源于男女所从事的工作岗位或行业的差别而导致的，部分是男女同工不同酬的现象仍然存在。为此中国城镇在业妇女的年均收入仅是男性的70.1％。现行医疗保险的筹款原则是按工资水平为医疗保险基金的缴费基数，由于男性的平均工资高于女性，个人对社会统筹医疗基金的贡献必然是男性大于女性。又由于中国女性退休年龄平均比男性早5年，而在退休后，医疗保险采取只使用不缴费的原则，势必形成男性比女性为统筹基金做出较大的贡献。(2005年上海妇女的平均预期寿命已达82.36岁，男性平均预期寿命是77.89岁)。以女性比男性早退休5年，而晚去世4年计算，女性平均要比男性多占用9年的统筹基金。男性比女性为统筹基金做出的贡献大，而女性享用统筹基金的年份和金额要长于和多于男性的结果是现行医疗保险制度没有考虑性别因素的结果，也是现行退休制度对其造成的影响。

第二，个人帐户积累额的性别差异。个人帐户的积累是中国医疗保险改革后的一项新举措，它由于强调个人的责任而能起到抑制对医疗服务过度使用的作用。然而以工资和工作年限为基础的医保方案在很大程度上造成个人帐户的经费积累的性别差异。表1是上海市参加社会医疗保险者分年龄对其个人帐户划人医疗款的方案。

从表1可见，职工在职期间，每年进入个人帐户的经费是由两部分组成，一部分是个人缴纳的医疗保险费，它全部划人个人帐户，另一部分是从社会统筹基金中划出。尽管同年龄职工不分男女从社会统筹基金划入的经费是相同的，但是由于另一构成因素，个人缴费的费率是以个人工资收人为基准的，由于就总体而言女性比男性工资低，因而它的直接结果是，平均划入女性参保者个人帐户的经费会比男性少。这种状态会一直持续到职工退休为止，这意味着到退休时，(假设男女同龄退休)，同年龄的男女(假设同时工作)进入老年时女性个人帐户的经费积累数额少于男性。另外，工资收入一般是随着工龄增加的，由于女性退休早于男性，在个人能够挣得较高工资(一般而言，工资随工龄和年龄同步增长)，即个人帐户能相对划入较多钱款时，女性不得不提早5年退出，这就加剧了在个人帐户积累方面男女性别机遇的不平等。还有，由于个人帐户的另一部分是从社会统筹基金划出，社会统筹基金以社会平均工资为标准。而社会平均工资一般是呈不断上升的趋势，女性相对于男性提早5年退休的政策，使女性丧失了获得较高统筹基金的机会，这一切都会成为女性个人帐户积累少于男性的重要原因。或许有人认为，按目前的政策，退休人员个人帐户是从社会统筹基金中，以社会平均工资的4％或4.5％的比例划入，是一个较高的比例。然而，这不能说是对女性的厚待。因为，在退休后男性和女性同时享有这个待遇。女性个人帐户积累少于男性的事实，加之老年阶段女性的患病概率又高于男性，必然会造成女性比男性更容易遭遇到患病贫困和贫病交加的局面。

第三，自负段门槛对女性来说相对高于男性。现行的城镇基本医疗计划规定，参加医疗保险职工的医疗费用的支付分为三段：个人帐户段、自负段和共负段。职工每年就医或买药都从个人帐户开始支出，用完后进入自负段，又被称为设立的“门槛”，它设定为全市上年度平均工资的10％。当就医者完成自负段所需支付的金额以后，才能启动和进人共负段。由于自负段个人承担的钱款相当于全市上一年度平均工资的10％，而与个人的收人无关，患病职工的实际经济收入必然会影响和制约对医疗服务的获取。按照自负段的规则，即全市上年平均工资的10％，高工资职工对此支出相对于收人微乎其微，低工资职工却是负担很大。由于女性工资或退休金普遍低于男性，因而，这项规定对于女性的影响较大，它遏制女性的看病就医行为的可能大于男性。这道门槛设立的本意是让患者不要轻易地开启自负段和共负段的“门槛”，因为它打破了看病要掏自己腰包的习惯。然而这道“门槛”的高度对于女性来说要高于男性。以女性工资仅相当于男性工资的70％为例，如果男性平均工资正好等于上海市的平均工资，那么男性的自负段所支付的金额正是他一个月的工资，而女性支付自负段的费用就几乎是她们一个半月的工资。其结果是女性享受同等程度和类别的医疗服务相对于男性要承担更多的费用(占其收入的份额)。

第四，共负段支付标准带给不同性别人群的不同结果。按照三段支付原则，当参保者相继经过个人帐户段、自负段以后，便进入了共负段，即个人和社会统筹基金共同承担参保者医疗费用的阶段。它不考虑参保者收入，只是按参保就医者的年龄和医院等级，实现差别性收费。(见表2)个人分别承担的比例在15％～55％。由于男女两性平均工资差异的客观存在，因而，同龄男女两性在患病概率相同的情况下，在就医医院等级相同的情况下，相对于她们的工资(养老金)收入，妇女要比男性支出更多。我们假设一般情况下，人们的消费可以分成三大类：第一类是满足基本生存需求(主要指吃住行)；第二类是满足健康性需求(医疗)；第三类是满足享受性需求(文化、娱乐和旅游)。这三类需求的弹性是不同的，第一类最小，第二类其次，第三类最大。在男性和女性收入不等的前提下，(不管是在职的女工工资还是退休后女性老人的养老金，与相同就业状况或退休的男性相比都是女性低于男性)在遭遇同类疾病的情况下，由于参保者个人承担的标准没有性别差异，这就使女性必须牺牲第三类享受性需求来满足她们的第二类即健康需求本身；有的甚至于牺牲第二类，即牺牲健康需求来确保第一类的基本生存需求(在第一类基本生存需求无法缩减的情况下)。这种情况我们在调查中听说过，有些老人在个人帐户钱用完时采取拖延战术。等下一年度的经费人帐时才看病。也有部分女性由于没有钱而拖延必要的手术治疗。当然我们不排除这种情况也发生在男性身上，但是在缺乏性别差异的个人责任机制条件下，这种情况出现的概率女性高于男性，特别是低收入人群，反映出医疗保险制度设计中的社会性别观念缺位和它的必然结果。

最后，现行城镇职工基本医疗保险办法忽略了男女两性的生理差异和疾病谱的不同，由此导致女性参保人员的医疗需求同男性相比无法得到满足和个人负担较重。这种情况在老年阶段表现更为突出。中国的老龄化已是十分严峻的社会问题，2005年上海市户籍人口中60岁及以上老年人口占总人口的比重将近20％。据卫生部近年的一项调查，老年人患慢性病的比例达71.3％，比普通人群高出一倍多，有42％的老人患有2种以上的慢性疾病。在老龄社会中，女性老人遭遇的健康问题一般要多于男性。“虽然女性老人的平均寿命比男性老人长，但她们的健康状况和生活质量却比男性差”。同许多研究已经证明，女性比男性长寿。然而，女性的非健康寿命年数高于男性。美国的一项研究指出，20世纪80年代，年龄在60岁以上人群，他们预期寿命的增加都

是健康的，而在20世纪70年代，该人群增加的预期寿命几乎全部是伴随残疾的。这个结果对男女人口虽然都是真实的，但是在所增加的寿命中，非残疾的年数男性比女性长。西班牙的研究发现，在65岁以上人口中，女性有病卧床不起的时间是12年，而男性是9年。上海市疾病预防控制中心对上海市居民健康预期寿命的分析和研究揭示：上海女性在高出男性的平均预期寿命中有50％以上处于非健康状态。女性老人非健康寿命较长是同老年人的患病类别有关。《上海人口发展报告》指出：“2003年影响上海市民平均寿命的主要疾病，改变为肿瘤、心脑血管疾病。肿瘤、损伤中毒丧失的平均预期寿命，男性大于女性，心脑血管疾病、糖尿病丧失的平均预期寿命，女性大于男性。”

显然，在女性的生命周期，慢性疾病和残疾生存年数要多于男性。慢性疾病除了长期的医疗费以外，还有昂贵的护理费，这是女性老人生活的沉重负担。然而，就目前的医疗保险方案看，不管男性还是女性老人，退休后的个人支付比例都是相同的，由于女性在就业时工资比男性低，退休后养老金的水平也比男性低。尽管女性退休老人同男性老人承担相同比例的医疗费用，但是相对于收入和慢性疾病患病概率，患病女性退休老人的个人负担相对比男性患病退休老人更重。

从现行的城镇职工基本医疗保险办法可见，现行城镇医疗基本保险在制度设计上，无论是职工基本保险的准入条件，还是自负费用的比例上，都没有从社会性别差异的视角出发。以年龄为轴心的政策制定方案，从表面上看是中立和平等的，但是实际上，对男性和女性造成的影响是不同的。性别不平等的典型表现是，以机会平等出发，即每个人不论出生、资质，都有相同的机会去获得各种社会资源，强调社会给予每一个成员相同的机会和利益，但是结果往往是不平等的。现行医疗保险办法忽略了男性和女性在就业机遇和工资收入等方面的差别，忽略了男性和女性在退休年龄方面的制度规定的不同，忽略了男性和女性生理特点和身体状况的差异，导致了中性的、不考虑性别的医疗保险方案带给女性和男性实际可以享有的利益的不平等。

二、现行医疗保险构架下必须完善的方面

检验一项社会保险制度成功与否的重要标准应该是看它的覆盖率和受益程度。当然这两项标准的实现程度是同一个国家和地区的经济发展水平和可供重新分配的社会经济资源相联系的，但是下述方面的改进，可以使医疗保险制度在社会公平和性别平等方面直接受益。

1、医疗保险的准入条件有待进一步完善

现行医疗保险资格准人规定引发了不容忽视的社会性别平等问题。在计划经济时代的“公费”和“劳保”医疗保险体制下，由于中国女性的就业率高达98％～99％，加上职工家属享有50％的医疗费，从而保障了绝大部分妇女的医疗保险享有权。然而，随着女性从事正规就业人数急剧下降，例如2003年的一项调查发现：“在上海女性失业和待业的比例比男性高出12个百分点”。以就业为基本准入条件的城镇基本医疗保险制度必然会成为女性享有医疗保险的制度。如果说目前医疗保险享有权的性别差异没有高度显现的话，那是由于一部分下岗女性和内退女性都以同原单位保持协议关系，或继续享有社会保险为前提条件，即原单位继续为其缴纳医疗和养老保险金，她们享受城镇职工基本医疗保险的权利仍被保留着。在不久的将来，当较高比例的年轻女性失业，女性人群较高比例的从事灵活就业或非正规就业等现象被固定化以后，城镇医疗保险享有人群在数量上的性别差异必将成为一种明显的社会不公平。政府除了要采取多项措施保障女性与男子平等的就业权利以外，在没有条件推出和施行全民医疗保险的条件下，应修正和完善现行的城镇医疗保险资格准入规定，将从事非全日制工作和非正规就业人群包括在城镇基本医疗保险方案之中。

医疗保险准入制度的改善还有利于解决目前保险覆盖率不高、保险资金不足和风险抵御能力不强等问题。例如，根据2004年度劳动和社会保障事业发展统计公报，2004年末全国参加基本医疗保险的人数为12404万人，比上年末增加1502万人。其中参保职工9045万人，参保退休人员3359万人，分别比上年末增加1070万人和432万人。1111从中可以看到目前退休人员几乎占据全部参保人员的27％，它是城市户籍人口老龄化的结果。由于退休人员不缴纳基金，却使用的相对较多，因而医疗保险基金不足的困难在所难免。它使城镇基本医疗保险面临两难的境地：一方面是社会统筹基金大部分被退休老人占用。据镇江市医疗保险结算中心的数据，2001年在职人员人均医疗费为673.05元，退休人员的人均医疗费为1651.66元，退休人员的人均医疗费为在职人员的2.45倍。“在2001年，占参保人员27.40％的退休人员消耗了44.84％的医疗费用，使用了总医疗基金的48.42％，将近1/2。”另一方面，已经对退休人员费用作了倾斜的医保政策并不能满足大量体弱多病老年人的医疗需求。显然，继续让不断增长的退休老人占用医保计划中社会统筹基金的大部分的现行制度，不仅会侵害年轻参保人员的利益，还会直接危及医疗保险计划的正常运行。医疗保险准入制度的改善不仅能够直接改善参保人员的年龄结构，而且可以改善参保人员的性别结构，有利于实现医疗保险制度中的社会性别平等和实现医疗保险制度的可持续发展。

2、女性流动人口的医疗保障与健康需求应当得到满足

长期以来中国的医疗保障一直是鲜明的城乡“二元”结构，城市居民享受着比农村居民更高标准的保障。医疗保险改革以前，城镇人口的高就业率，保证了城镇户籍人口几乎都享受“劳保”或“公费”；农村人口则依赖着保障水平很低的合作医疗，或者说依赖着数量很少的土地使用权。然而，经济体制的改革带动了人口的流动，大量农村人口流入城市打工。农民工进城也将农民的医疗保障问题带人了城市。然而就目前城镇职工的基本医疗保险的改革看，户籍仍然是享受医疗待遇的主要分界线。也就是说，将户籍作为制定社会公共政策主要着眼点的传统思维定式束缚了中国医疗保险改革的视野，这使得中国社会保障制度城乡差别在城市中显性化，社会公平问题在医疗保障方面趋于剧烈和尖锐。

虽然在政府的关心和重视下上海市率先推出了外来务工人员的综合保险，但是实际受益的外来农民仍然较少，一方面，雇主以农民工流动性大为由，为减少成本故意不为农民工缴纳综合保险，另一方面，大量农民工以非正规就业形式而谋生，从而也被排斥在外来务工人员的综合保险的范围之外。令人注意的是，城市流入妇女的人数逐年增加。1988年上海市流入人口的性别比是241(女性为100)，而2003年是134。流入城市无医疗保险的妇女多于流入男性，她们中的大多数既无条件参加城镇基本医疗保险，也不适合参加“外来务工人员的综合保险”，

因为与进城打工的男性相比，她们中更多的是从事没有雇主的非正规就业和家政服务业。进城务工女性的健康问题集中表现在生殖健康方面，它已经成为上海妇女健康水平继续提高的障碍。2003年，上海(户籍人口＋流动人口)孕产妇死亡率为34.69/10万，其中户籍人口为11.99/10万，非上海户籍流动人口为68.55/10万。非上海户籍流动人口孕产妇死亡23例，其中12例在医院外分娩。23例孕产妇死亡中11例无产前检查。流动人口妇女与本地户籍妇女相比，产前保健次数明显偏少。不同户籍妇女的医疗保障程度的差异还影响了围产儿的健康。北京的一项研究发现：流动人口围产儿死亡的相对危险性是当地户籍的5.7倍。一些流入城市务工的孕产妇，在怀孕和分娩时有的不得不回家乡分娩，有的则不得不找不合格的收费低廉的私人医生，导致她们与城镇户籍妇女相比在生育处境方面进一步边缘化。

解决进城务工女性医疗保险的主要办法是打破户籍界线，放宽城镇基本医疗保险准入标准，将一部分够条件的进城女性务工者吸收进来。也可以从解决进城务工女性的生育保险人手，建立个人缴费制的生育保险，实行互助共济。考虑妇女生育是一种社会的职能，政府应对缴费制的生育保险应给予一定的补贴。

3、正视收入的性别差异，减轻女性老人的经济负担

“公平”与“平等”常常被作为相同含义的词而混用，但事实上，两者是有差别的。“平等”只是指简单的平均分布，但“公平”是以某种假设和社会理念为基础的一种分配状况，是为了实现某种社会价值而进行的一种分配方式。“公平”的资源和财富分配可能不是“平等”的，而“平等”的资源分布或财富分配并不意味着“公平”，反而可能是不“公平”的体现。在现行医疗保险的框架下，患病女性老人的经济负担重于患病男性已是不争的事实。对待女性老人的医疗需求问题既关系到社会公平也关系到性别的平等。女性老人与男性老人相比，既有患慢性病多、非健康状态持续时间长的特点，又有养老金低的特征。由于老年人口的养老金水平偏低，患慢性病，特别是患重病的女性老人的生活处境尤为困难。本次医疗保险改革对于老年人口的医疗需求给予了相当程度的政策倾斜。现行上海城镇医疗保险方案不需要老年人个人缴费，并且不像国家规定的城镇基本医疗改革设计的那样有封顶线，看病医院不受限制，只要持有医疗保险卡，就可以在全市所有与医保中心联网的医院就医，并且可以支付在一些定点药店买药的费用，方便了老年人的就医选择。“但是，退休人员个人支出的医疗费水平也存在增加的可能。”目前城镇医疗保险给男性老人和女性老人同等的政策倾斜，这似乎是一种平等，然而基于这样一种事实，即女性老人养老金低于男性，而长期患慢性病的概率又大于男性老人，那么其结果必然是不公平。如果我们将个人承担的部分(包括自负段和共负段)设定为与收入相联系的方案，形式上的公平、事实上的不公平就能够避免。

4、将性别意识纳入医疗保险改革方案的思考

从2003年起上海对参加保险的低收入人群相继出台一些补充规定，如综合减负政策，即对在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以下、年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资1.5倍以下的和年收入在本市上年度职工年平均工资1.5倍以上、3倍以下的年自负医疗费分别减负本市上年度职工最低工资标准30％以上部分、减负本人年收入40％以上的部分和减负本人年收入50％以上的部分；对退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以下的，减负本人年养老金30％以上的部分、年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的减负本人年养老金40％以上部分。另外，对患有癌症的化疗病人、尿毒症透析病人和精神病患者也给予减负政策。这些减负政策充分体现了对不同经济收入参保人员的利益调整。然而从社会性别视角出发就能发现，由于女性的收入和养老金普遍低于男性，因而女性从减负政策获得的实际收益要大于男性，从而也使这些减负政策在一定程度上缓解了目前医保方案中男女不平等程度。但是，减负政策的复杂和繁琐不是一般老百姓能够理解和操作的，于是对制度本身的修改和完善便是其根本的出路。

医疗保险改革的实践告诉我们，社会经济利益构成中的方方面面都包含着社会性别的差异性，这是社会政策制定和方案设计过程中不容忽视的重要因素。如果在医疗改革和医疗保险方案设计过程中能够融入社会性别意识，或者将就业、收入和体质等方面社会性别差异的客观因素始终予以重视，那么医疗改革方案就能体现性别的平等和社会的公平，就能更加体现和符合社会医疗保险这类公共政策本质上所要求的公平、公正的基本原则。

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（中国青年政治学院，北京 100089）

摘　要：作为全民医保的率先试点地区，天津市在近几年内努力建立健全城乡统筹和全市统筹的基本医疗卫生制度，克服了其他试点地区在城镇职工与城镇居民、农民之间缴费、补贴、个人账户和管理上的巨大差别，提高了医疗卫生事业的公平性和可及性。本文旨在调查天津市民对医疗保障制度的感受和满意程度，研究满意度背后所隐藏的基本医疗保险的优劣之处，同时找出天津市全民医保的经验及尚需改进的地方，以期实现更加便民利民、顺应社会的医改之路。

关键词：全民医保；城镇职工；城乡居民；老年群体；满意度

中图分类号：R19文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）25-0205-04

一、引言

（一）研究背景和选题依据

在社会保障逐步发展的今天，看病难看病贵已然成为中国百姓所关注的焦点问题，说明我国医保制度尚不完备，难以实现全面统筹调控。当前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医保制度正在逐步向全民覆盖推进整合，全民医保是一个国家医疗保障的目的和归宿。

目前已有近30个国家实现了全民医保，而各国实现全民医保所经历的年数从20年至127年不等，由此可见实现全民医保是一个漫长的过程。中国是一个人口基数庞大的国家，想要实现医保的全覆盖，不可急功近利。天津作为全民医保在中国的试点地区，自2008年起逐步实施完善全民医保，并始终坚持着广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，最终实现了城乡统筹、全市统筹，积累了相当多的经验，也更能够反映出全民医保在实施过程中存在的缺陷，因此对全民医保满意度研究具有深厚的研究价值。

（二）研究目的及意义

理论意义：更加深入的了解天津这一全民医保试点地区的基本医疗保障制度。与其他医改试点地区进行路径比照分析，吸取经验不断调整，努力提高天津人民对医保的满意程度。对社会保障制度研究的补充，扩充了医疗保障的研究范围。天津全民医保改革的路径分析、经验分析以及存在的问题分析对其他地区政府进行医保改革具有可参照性的范本研究价值。

现实意义：反映出试点地区人民对全民医保的态度和观点，体现人民的诉求，有助于促进天津全民医保更好地改进和实施，同时也有利于全国其他尚未实行全民医保的地区进行学习。而且当前正值天津医疗卫生体制改革新方案出台的关键时刻，希望能从实际操作角度出发提出对医改有帮助的对策和建议。

二、文献回顾

（一）国内外全民医保现状

1.全民医保国家的改革历程

（1）德国：世界上第一个实行现代意义上社会医疗保险制度的国家，各种医疗保险覆盖人口已经达到99%，这与其多年来不断推进的医疗卫生制度改革创新分不开。在学习借鉴德国医改的过程中，中国需要考虑到如何充分发挥政府的主导作用，平衡社会利益关系，严格控制医疗费用的增长，以及医药行业的适度自由竞争。[1]

（2）英国：作为世界上第一个福利国家，英国国家医疗服务体系至今已运行半个多世纪。英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域；注重将利用外资和引进国外的先进医疗技术和护理技术有机地结合起来；英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗技术，护理技术和管理技术来弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长；英国医疗保险体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。[2]

（3）韩国：作为东亚社会政策的代表，韩国的现代化是一种后发的、压缩性的，其经验与欧美、日本明显不同，因而韩国的经验教训对中国具有更直接的借鉴和警示意义。[3]

韩国医保改革的巨变发生在政治民主化之后，此前包括医疗保险在内的社会政策向来都是官僚和专家的排他性领域，社会势力根本没有介入政策制定过程的渠道。因此中国医改需要注意政府对医保的财政支出和政府责任的加强，同时也要考虑医保制度的整合以及医保民主化的方向。

M.R.Gupta研究全球医疗保障体制改革与发展的趋势，指出各国医疗保险与医疗保障制度创新改革基本趋势有四个方面：一是非洲国家法定保险计划的出台和进一步发展，以此来加强社会保障，并且努力将医疗保障的范围扩大到覆盖正规和非正规经济部门的所有职工；二是美洲大陆致力于扩大社会医疗保障的范围和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的资源来使医疗服务覆盖更大的范围；三是亚洲和太平洋地区改革主要侧重于扩大医疗服务对低收入人群的覆盖面，扩展资金筹集的渠道和福利内容；四是欧洲国家积极地应对人口的老龄化问题，控制由此引起的医疗服务成本不断上涨。[4]

2.国内全民医保实施的现状

在近三十年的整改过程中我国形成了规模效应，促进了医疗资源的丰富和医疗水平的提高。但是也要看到在不断地调整中公平的原则并没有很好地实现，医疗卫生事业缺乏有效配置，同时医保基金难以平衡、补充医疗保险发展缓慢，加上人口老龄化的压力，中国医改的方向最终朝向全民医保。[3]

例如在江苏、上海、福建、山东等部分省市均普遍存在着对制度认知度较低，居民分类复杂，参保积极性不高，保障水平偏低，逆向选择、医疗费用难以控制，医疗保险用药目录范围不同，医疗保险制度缺乏有效衔接、统筹层次差异大，预防机制不健全等问题。

珠海的医改历程如下：1998年起实行城镇职工基本医疗保险，2002年实行外来工大病医疗保险，到2006年实行未成年人和在校大学生医疗保险，而后实行城乡居民基本医疗保险，实现了覆盖全民的基本医疗保险。珠海的医改与其他试点地区有所不同：首先，它将外来务工人员和全部未成年人及在校大学生独立出来，自成保险；其次，珠海建立了城乡统筹的城镇居民医疗保险，克服了城镇居民与农村居民保障不平等的问题；此外，在实现全民医保后珠海地区仍积极调整，不断优化医保政策。最新数据显示，珠海出台新规定，增加了医保门诊特定病种，并提高了住院支付限额，珠海市参保人将享受到更多的医疗保障。[5]

3.综述

从各个国家来看，在医保建立的初期，国家普遍从促进经济发展的角度出发，制定在不同职业下的不同水平的医疗保险，目的是为了维护国家稳定、经济发展，对真正的弱势群体和底层人民并没有多少益处。

随着社会的进步，对医保的呼声越来越高，政府开始加大支持力度，可以说医保的完善与民主化进程亦步亦趋。因此中国的全民医疗保险要随着工业化和城镇化的发展逐步推进。鉴于中国国内庞大的人口压力和多数免费医疗国家财政危机的现状下，中国应该坚持走社会医疗保险的模式。

在中国多个医改试点地区的比照分析中不难看出，每个试点在实现全民医保的过程中都是忧喜参半的，难免会遇到问题，而这些问题反映出医保还存在着不健全之处，这也正是天津医改过程中要注意和尽量避免的地方。在这些试点地区中，我认为珠海地区的医改路径是非常具有借鉴意义的。首先，全面推进医疗保险覆盖面；其次改变路径依赖，消除城乡不平等问题；随后不断壮大社保基金，逐渐提高险种和支付限额；加强预防，关注外来工、未成年人、困难家庭等弱势群体对门诊保障的巨大需求，推行小病门诊统筹、中病医疗保险、大病统筹救助三个层次；最后，打破医疗市场原有利益格局，努力改善医患关系，尊重保障民众的利益。

（二）评价研究不足及本次研究的独特性

在查阅文献的过程中，我们发现多数有关全民医保的研究都是与国际间不同体制下的国家相比较，抑或是对全民医保背景下公共服务体系、效益、改进、重构的研究，对于特定试点地区全民医保的满意度调查却寥寥无几。而相关文献多为中国医改试点地区的经验和启示类文章，主要集中在社会保障政策设计和政府管制方面。在医保满意度问题上，目光总是锁定在大学生群体，而忽视了儿童和老年人这些医保主要对象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正从最普通的人民群众角度进行调查、追求医保更贴近老百姓生活的研究。

本文的研究是通过将医保满意度在不同的人群中进行调查，来获得不同年龄、不同阶层、不同状况下人们对当前医保的态度、感受和建议，从而更好地帮助医保深入群众、便民利民。同时在天津市人口年龄结构比重的客观条件下，充分考虑全民医保中不同需求量人群之间的差别，分年龄进行分析研究，重点向接触医保最为频繁的老年群体倾斜，从而能够得出更加准确的描述和结论。

三、研究思路与研究方法

本文的资料收集与分析方法主要采用定量研究。研究总体为全体天津市居民，包括天津城镇职工、农村居民和城镇居民，样本规模约为84。为了突显全民医保的实质性作用，本次调查向易患病的老人群体倾斜。

研究的内容为天津市民对全民医保的满意程度，即两种不同医疗保险下人民的满意程度。满意程度主要从以下几个方面进行考察：医疗保险的实用性、简化性，医疗费用支出在人们收入中所占比重大小，看病次数多寡，医保报销范围、比例，医疗费用、门槛费对满意度造成的影响，以及社保卡、转院等方面的专项调查。

四、天津市市民对全民医保实行的满意度分析

（一）人民对全民医保的总体评价

通过对74份有效问卷进行统计和分析，得出了以下结论：

接受调查的人群普遍认为个人每年在看病买药治疗上的花销只占个人年收入的一小部分，而医保门诊报销范围的800-5500元确实也是绰绰有余的，可以说天津市的医疗保障着实为人民减轻了部分经济负担，缴费少、受益大；人们也表示医保卡可以使手续相对简化，同时在医疗机构交费时并不用提前垫付需报销的部分；此外，天津市的急诊正在逐步实现当场报销，无需个人全额垫付，更省去了事后报销的复杂环节。由此可以看出人们对当前基本医疗保险费的个人缴费比例相对满意，也说明医保确实起到了缴费少、受益多的作用。

同时，与北京地区医保不同的是，在天津地区人们无论参加城乡居民医疗保险还是城镇职工基本医疗保险，其规定的3个定点医院仅仅是在特殊病登记时需要的，也就是说，只有在患有特殊病的情况下才需要到这3家定点医院进行治疗，而日常生活中全市所有医保定点医院均可参与报销。这样极大地方便了人们平时的看病治疗，给人们带来了便利的条件。

由此可见，天津医保的改革与发展着实达到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人们也提出了当前医保的不足之处。首先，在医保方面有着人们普遍重视的四大天王：门槛费、报销比例、医疗费用和药品范围。通过排序我们发现，绝大多数人认为医保门槛费是首当其冲的，门槛费越低，人们越能够享受到更多医疗费用的报销。当前800元的门槛费在人们看来过高，想要享受报销就要先花光800元，这对于一些贫困家庭或者是生病次数较少的家庭来说确实是个大数目。因此，就会有一些贪图利益的药店、药房，用部分生活用品或家用电器代替药品卖给持卡者，通过多划取医保卡上的金额，来帮助参保人员更快的跨过医保的门槛，同时药房也达到赚取差价的目的。此外，人们比较看重的是医保可以报销的比例、医疗费用的高低以及购买的药品是否在可报销药品范围内。这些是人们关注的焦点，相对应的，验证了当前“降低医保门槛、提高报销比例、控制医疗费用、扩大可报销药品范围”呼声四起的现状，更加体现出人们最希望医保改进的方向。

其次，根据对“城镇居民对基本医疗保障制度不满意的地方”的统计，可以看出有近70%的人认为医保可报销病种过少，报账、转院、报销手续太过繁琐，对老人、儿童及特殊病种病人的处理缺乏灵活性，负担重。有超过50%的人认为不同等级的定点医院报销比例不应相差太大，医保制度的普及程度有待提高，以及医疗机构服务质量差、态度差等问题。

而在去医疗机构看病的问题上，多数老年人基于身体状况所限，多会选择去离家近的医院或社区门诊；多数患有专科疾病的人群则会选择去专科医院、三甲医院进行治疗；而在所调查群体中，多为年龄集中在26-40岁之间的青壮年，因免疫力强，他们更愿意根据自身病情，自行在药房取药。而如果要去医院的话，他们也会选择去三甲医院，而非社区门诊。部分原因是因为他们更相信三甲医院的医疗服务水平，而对低于社区门诊的报销比例并不是很在意。

本次调查中城乡居民医疗保险占14.86%，城镇职工基本医疗保险占85.14%。然而，在这74位被调查者中居然仍有单位职工参加的是城乡居民医疗保险，其单位并没有为其参加城镇职工基本医疗保险。但是按照天津市基本医疗保障制度的规定，凡有单位者，单位需为其员工参加城镇职工基本医疗保险，不看其户口是农业还是非农业。因此在户口问题上反映出天津市仍需加强各大企业、单位的督察力度，确保每一位职工都能享有医保带来的实惠。

（二）影响医保满意度的针对性分析

在天津医保满意度调查中，我们不仅要看到天津医保受到了多数人的认可，更要看到弱势群体对医保的呼声。而其中最有发言权的是老年人和未成年人，因为相比于青壮年，这两类人群都属于体质较差、与医院有着更为密切联系的群体。而通过对居民每年看病次数的统计可以看出，看病次数高达每年11次以上的人群中，66.7%为65岁以上的老年人。因此我们把研究的重点放在了老年群体上，通过与这一类经常接触医保的人群的沟通来了解当前人们对天津市全民医保存在的不满意之处。为此，笔者分别咨询了参加城镇职工基本医疗保险的退休老人以及参加城乡居民医疗保险的社区老人。

1.天津市老年群体的特惠政策

最值得一提的就是天津的社区门诊，不仅可以通过医保报销药费，而且还为特殊病人及老年人提供上门诊疗服务对于退休老人而言，天津市的医保确实为他们减轻了很多负担。一位曾做过心脏搭桥手术的退休老人说虽然退休后每个月都有退休金，但仅靠这些根本无法支撑近5万元的心脏搭桥手术费用以及术后的护理康复费用。而通过医保报销之后，老人个人实际仅担负了2万多元。

2.社区老人的医保报销问题

同样是身为老年人群的社区老人，很多退休老人享受到的福利和报销比例却没能覆盖到他们。他们属于居民，自身并没有任何收入，更没有养老金。而城乡居民医疗保险门诊和住院报销额度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因负担不起而放弃治疗。在10年前有一位突发脑栓塞、脑溢血的老人因为没有参加医保，住院35天竟花费8万的费用。虽然后来参加了医保，但报销比例却过少（除去自付段，在医保可以报销的范围内可报销50%），每次住院仍需负担5-6万的费用。加上患有半身不遂，几乎需要药物维持生命，庞大的医药费全部需要子女来提供。

3.涉及药品方面的问题

其实对于老人而言，医保在改进的时候更需要注重细节。例如在购药方面，由于医保开药有定量定额的限制，人们在医院或药房只能取得约1周的药物，等到快吃完的时候就又要去买药，如此反复。

其次，一些慢性病患者，如心脑血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程长，需经常与药房接触。例如糖尿病所需的胰岛素注射剂，只有部分国产的可以通过医保报销，如果想要使用更好的注射剂就需要个人全额付费。除此之外，很多注射剂、口服常释剂型、软膏剂、凝胶剂以及保健品也是不在医保报销范畴的。可以说，患者在医保上的自付费用有相当部分是花费在了无法报销的药品上。想用的药不在医保报销范畴，这种情况的出现使得一些人开始投机取巧，通过变换处方花取高于这种药的费用，并通过医保报销来取得该药品。

此外，对不可报销的药物，一些医生会在开药之前先询问一下老人的意见，使人担心可报销药品的疗效。因为部分医生在开药的时候会引导患者说：这种药虽然不能报销，但药效非常好，建议使用。在这种建议下，患者或其家属往往会同意买该种药品。

最后，也有很多被调查者建议提高药品质量、提高医护人员道德水平，要根据病人实际情况开药，避免开与病症无关的药物，赚取利润，欺骗患者。

4.社保卡

社保卡在给人们带来交费便利的同时，也带来了一些隐患，补办社保卡首当其冲。因为社保卡制卡速度慢，补办和领取在不同的地方，人们大多不懂办卡流程，也不清楚所要准备的材料，常常东奔西跑很久才能拿到卡。

而住院期间所需药物如果本医院没有，需要患者去别的药房或医院购买时，社保卡已锁定该医院使用，不能再同时使用社保卡进行报销。因此如果要购买非本院药物不仅需要本医院住院医生出具证明，还要个人全额垫付。而且医生为避免利润外流往往不愿出具证明，而是会使用疗效较差的同类药物顶替。无论从哪一方面来看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要进一步的改进和完善。

5.转院

转院，是一个让患者劳心费力的大工程，不但要把前一个医院的费用限时结清，还要及时与下一个医院衔接、办理手续，其过程十分繁琐，往往需要患者或其家属往返两个医院多次才能全部结清。而且通常在病人转院后，新入住的医院往往会要求病人重新进行相关的身体检查，而不愿意使用前一家医院的检查结果和报告。不仅患者多花了钱，还占用了有限的报销额度。

五、总结及对策

公平是社会保障的根本价值和核心理念，天津市努力实现全市范围内的医保全覆盖也正是体现了公平的原则。同时，在本次调查中天津的基本医疗保障也受到了市民的广泛称赞，例如医保能够覆盖越来越多的人群，实现了个人缴费少、受益大的惠民目标，大大减少了人们在看病方面的花费；同时在医疗机构交费时使用医保卡直接报销、无需垫付，只交纳个人应付的部分即可，使手续得到了简化；而一些医疗网点对65岁以上的老年人更是推出了看病免挂号费、社区门诊上门服务等一系列特惠政策。

但由于全民医保尚未全面推广，作为试点地区，天津市在医疗保障制度、规定上也是一边实施、一边总结、一边整改，本次对医保满意度的调查也是希望能够从人民大众的角度为医保今后的发展提供一些实质性的意见和建议。

例如对于参加城乡居民医疗保险的零收入老人而言，如何才能减轻他们看病的负担？我认为国家应当给予这些老人以特惠政策，加大政府在弱势老人方面的财政补贴。或者可以考虑在医疗机构开通老人看病绿色通道，提高零收入多疾病老人的医保报销比例，在重大疾病问题上启动费用减免政策等等。此外，凡是居零老人均应享有医院上门诊疗待遇。而如果是慢性病且需要长期服用同种药物的话，医院和药房可以考虑放宽取药的数量限制。

当前，社保卡在天津市已经普及并且全市通用，人们只要进入医保联网的各个医疗机构，使用社保卡定是不可或缺的一道流程。因此需要在社保卡投入使用方面，真正做到办理、补办手续简化，提高审核、制卡速度，避免因社保卡没有审批下来而造成患者无法正常看病和报销等问题。

此外，医院的急诊和转院始终是医保报销上的一大难题，不仅办理手续麻烦，审批过程漫长，还要牵扯到社保卡暂时停用、个人全额垫付等问题，极大地浪费人力物力财力。因此希望医疗机构能做到联网操作、全市统一，做到报销手续一站式服务。实现由院方直接进行的转院交接，使转院等手续的办理更加便捷简化，让人们办理大量手续、东奔西跑、重复审核的现象不再发生。同时加强院方的监管，减少不必要的检查，更体现出便民、利民、惠民的宗旨。

而针对目前天津市较为严重的“药房赚取门槛费差价”现象，社保中心稽核人员应重点监控、约谈、依法纠正这些违规骗保行为，确保医患能够严格遵守医保规定，诚信就医；同时加强对各个医疗机构的监管力度，保证其服务质量和服务态度；打击医保的灰色地带，避免医院、药房、病患三方的违法违规行为；实行医药分业，避免以药补医，以此促进医保的健康发展和完善。

此外，在医保变得与大众生活密不可分的当前，加大医保知识的教育宣传，开设医保小课堂、医保日，利用好每个社区的宣传栏，不断更新医保常识和新出台的规定等普及医保知识、使医保办理流程透明化的做法必将成为大势所趋。

参考文献：

[1] 周毅.德国医疗保障体制改革经验及启示[J].学习与探索，2012，（02）.

[2] 侯立平.英国医疗保险体制改革评析[J].经济界，2006，（04）.

[3] 李莲花.后发地区的医疗保障：韩国与台湾地区的全民医保经验[J].日本东京大学学习与实践，2008，（10）.

[4] 马娟，于凯.城镇居民基本医疗制度分析——基于上海、北京和广州试点方案的比较[J].劳动保障世界（理论版）,2010，（06）.

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老年人社保障，是社会全体老年人在年迈、体弱、生病、失能，或者失去生活经济来源时，由国家给予的多方面的保障制度，其主要有以下四个方面：（1）老年人保险，包括社会保险和医疗保险；（2）老年人社会救济；（3）老年人社会福利，包括物质福利和心理抚慰；（4）多层次的社会养老和意料体系，如老年大学、老年公寓、健康中心等。只有全面满足以上四个维度的养老体系才称得上是健全的老年社会保障体系，然而，由于养老经验匮乏、经济支持度不足等问题，我国老年社会保障体系存在着种种问题：

（一）老年社会、医疗保障体系不健全

我国老年保障体系包括三个方面，一是政府提供的基本养老体系，包括社会保险、福利、救济、社区服务等方面；二是老年人所在企业与个人共同出资完成的养老金计划，三是商业保险与储蓄。除基本养老体系覆盖面相对较广以外，其他两种保障大多只覆盖城市企事业单位的离退休员工及家庭条件较好的老人。根据联合国人口基金与全国老龄办的调研显示，截至2010年，我国以养老金作为主要收入来源的老年人只有24.1%，其中绝大多数是城市居民。我国已于2009年开始在农村推行养老保险制度，预计于2020年覆盖整个农村。但由于我国人口基础巨大而经济发展水平有限，且农村养老保险无单位资金配套，总体资金规模有限，老人能够拿到的保险金数目仅能保证基本生活，在疾病、灾害等问题出现时，仍会较大程度影响老人生活水平。就医难、看病贵是困扰全社会的一个难题，在老年人身上尤为突出，老年人体弱易患病，且多数是慢性疾病，医疗成本巨大，虽有新农合作医疗等医疗保险的推出，但仍有相当大一部分需要自理，很多老人怕看病，怕花钱而延误病情。同时很多老人跟随子女去异地生活，而异地就医报销流程冗长，为老人带来诸多不便。

（二）机构养老方式存在缺陷

计划生育政策推行已有三十年有余，第一批独生子女的父母已陆续进入老龄化阶段，诸多子女为了更好的工作和学习条件远离父母，老人成为了“空巢老人”，更有数目庞大的“失独家庭”存在，这都使得传统的家庭养老方式难以为继，机构养老方式成为了老年人安度晚年的重要依托。敬老院、老年公寓等养老养老机构多由政府出资或资助建设，由老人或者其家人出资，由专业护理人员进行老年人的日常护理。然而，机构养老的问题也频频出现，首先是养老机构床位数量的严重不足，从数据上来看，我国平均每千名老人拥有床位16.9张，远低于发达国家的50-70张，许多条件优秀的养老院“一床难求”。而形成鲜明对比的是，大量条件落后、人员素质低下、缺乏相应资质的养老院存在，殴打、辱骂老人的现象频频在网络曝光，严重影响了养老机构在民众心中的形象。

（三）老年人心理健康问题急需重视

近年来，老年人抑郁、自杀等新闻频见报端。许多退休老人无法适应生活方式的改变，心烦意乱，感觉失去人生价值，许多空巢老人、失独老人远离或者失去儿女，时常会感觉孤独、失落、不安，这些心理问题急需社会和家庭共同重视。

二、健全老年养老保障体系的对策

（一）建立健全覆盖城乡的养老、医疗保障体系

我国农村养老保险、农村合作医疗已经推行了十年，在东部发达省份，已经基本覆盖城乡，接下来，我国首先要将养老保险和医疗保险体系在全国范围内推广，覆盖所有区域，尤其是西部经济落后的省份。其次，要健全法律体系和监管习题，保障养老保险、医疗保险资金能够落到实处，公平公正的为民所用，对保险中的各项适用范围也应及时根据调研和反馈进行调整，以保证最大程度的解决居民养老问题。同时，无论是对农村居民还是城镇居民，都应大力推行补充医疗保险的保障范围，以覆盖基本医疗保险外的各项医疗支出，早日实现老人大病不为难，慢性病不拖延。

（二）扶持多种养老制度并存

我国老龄人口众多，依靠任何一种单一的养老模式都无法满足巨大的养老市场需求。因此，我国要通过多种举措，扶持多种养老制度。一要全面支持家庭养老制度。“养儿防老”的思想在我国已有几千年历史，现阶段多数老人思想仍较为传统，九成老人仍希望在儿女身边安度晚年。虽然家庭规模的不断缩小为家庭养老带来一定困扰，但我们仍支持有条件的家庭进行家庭养老，一方面缓解社会养老压力，但更重要的是满足老人的心理诉求。支持家庭养老制度，首先要在全社会树立“百善孝为先”的价值观，弘扬尊老敬老爱老观念；其次要从制度上解决家庭养老中的经济问题、时间问题和住房问题，政府和相关部门可以对有家庭养老需求的家庭成员给予一定资金补贴，所在单位可以定期为父母在身边的员工放半天“陪伴假期”；在进行住房补贴、经济适用房分配过程中，也应适当考虑家庭的养老需求，让养老家庭减轻负担。二要大力完善机构养老制度和条件。对于家庭养老确实存在困难的家庭以及没有子女的老人来说，机构养老是其唯一的途径。完善的养老机构不仅能够给予老人生活上的照料，更是给老人一个交流的空间，减少心理问题的出现。因此，国家相关部门要建立完善的评价标准，对养老机构进行科学衡量、评级，大力扶持各级别养老机构的建立，使各个经济水平的老人都能有相匹配的养老机构可以入住。同时要建立通畅的反馈和投诉体系，使老人在相关权益受到损害时能够及时得到解决，解除老人及家人的后顾之忧。三要扶持社区养老制度。从目前来讲，传统的家庭养老因为子女数量的锐减受到冲击，机构养老实行的收费标准并非每个普通家庭都能够支付，从心理上老人又希望能离子女近一些，社区养老作为一种新型养老方式的发展趋势，是辅助居家养老的最佳载体。这种养老方式就近为老人服务有利于降低服务成本，同时，由社区为老人提供服务，会使老人感到亲切和放心，每天能见到子女儿孙也可以在心理上感受到安全和踏实。

（三）关心老年人心理健康

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【关键词】医疗保险改革中国日本启示

2007年末，中国全国总人口达到132129万人，约占世界人口的五分之一。在这样一个人口众多、地区发展极不平衡、城乡差距较大的国度里，如何解决城乡居民的养老、医疗、住房、失业救助等基本社会保障问题，是一个世界级的难题。当前，中国社会保障事业面临着社保制度城乡分割、群体分割，社会保险覆盖面过窄，社保资金无法正常运筹等诸多难题，亟待在制度上得到破解。如何在实践中多层次、可持续的解决广大居民的医疗保险问题，我们可以借鉴世界上其他医疗保险制度较为完善的国家的政策和措施，尽可能使我国的医疗保险事业少走弯路，最大限度的为广大城乡居民提供最完善的服务。本文拟从日本的医疗保险制度起步以及不断完善的过程中所取得的成就以及出现的问题进行论述，并从中获得了一些对中国医疗保险制度改革有借鉴意义的经验启示。

一、日本的医疗保险制度的兴起以及类别

医疗、失业和养老保险是日本社会保险的三大支柱，三者之中医疗保险尤为重要。从20世纪60年代起，日本建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，凡年满20岁的日本国民，都要加入某种形式的医疗保险体系。保险制度一般分成三类，第一类保险针对企业或团体的职工健康保险，这些有固定工资收入者由所属的企业或团体事先强制性地从工资中扣除个人应缴纳的医疗保险费，保险费率为月工资收入的8.5％。第二类针对个体经营者、农民、无固定职业者和退职人员，统称国民健康保险。参加这类保险的主要是低收入阶层和中老年人，也包括在日本居住或工作的外国人。而且只要户主加入，其全家均可享受医疗保险。这类保险需要每月定期到当地社会保险部门缴纳保险费，生病时被保险者自己负担的医疗费为20％。第三类是老龄保险，针对70岁及以上老人（包括65岁以上未满70岁的卧床病人）。这些老人接受医疗服务时可以分为门诊治疗和住院治疗，负担额度有所不同。低收入者还可以根据所提交的证明每天获得相应的资助额度，两个月以后完全免费。

二、日本医疗保险制度的改革方向

目前，日本的人口结构发生了很大的变化，简言之就是“少子化、老龄化和数量减少”。据日本总务省去年公布的统计结果，2005年日本的人口出生率仅为1.25％（低于德国的1.3％）；1.28亿总人口中，15岁以下者仅占13.7％，65岁以上者则高达20.1％；出生人数比2004年减少4.4万人，连续5年创最低纪录，并首次出现人口负增长。根据现有数据推算，2025年日本高龄者和劳动人口之比将达21；2055年，日本人口总数将降至9000万以下。高龄人口的增加使得养老金负担和医疗负担加重。通过社会保障体系，这部分负担转移到了处于工作期的中青年。据日本厚生省统计，日本国民负担率（包括税收负担和各种保险等社会保障费用）1993年为36.7%，已高于美国的36.5%，预计到2020年将上升到53%，这也削弱了普通劳动者的消费能力。由于国民收入增长很慢（年增长率约为1％），医疗保险缴费收入不可能有很大的增长。由此导致医疗保险方案相继出现了赤字。随着人口老龄化日益严重，社会保障费用增长速度要大大快于国民收入增长的速度，如果年金及医疗费用的负担进一步加重的话，国民对社会保障的负担有可能超越其负担的能力，这不能不使日本政府对此感到担忧。

因此，日本政府于1996年起开始讨论对医疗保险制度进行大规模的改革。在充分考虑未来人口构成和经济状况的基础上，于1997年迈开了医疗保险改革的第一步。其中有四个基本原则比较引人注目，原则一：进一步提高医疗服务的质量；实行普遍覆盖；有效地提供医疗服务。原则二：改善医疗服务，尤其是对急性病的诊治，确保医疗环境符合要求。原则三：改革药品提供制度。杜绝以珍贵药品代替指定药品的现象，确保能合理地提供药品。原则四：提供充足的信息来源。为了使病人在充分了解的情况下做出选择，需要提供充分的信息，建立全面的信息系统。1997年医疗改革以后，厚生省又提出了今后的改革方向，并且已经逐步付诸实施。诸如修改“健康保险法”、“国民健康保险法”和“老人保健法”，适当调整各方之间的医疗费负担比例，修改后的“健康保险法”首先提高了由政府治理的健康保险费的额度；被保险者自己负担的医疗费部分也有所提高；此外满65周岁之外的每个门诊患者还规定增加一部分其他费用。但修改后的“国民健康保险法”规定被保险者的医疗费自己负担部分有所下降。对70岁以上老人的医疗费也做了不同程度的调整，增加了部分收费。另外还有一些其他的详细规定，诸如高收入者的住院医疗、疑难杂症者的医疗费用问题等。还有，在药品收费制度以及改革医疗提供制度方面，日本政府也迈出了艰难的一步。可以肯定，在克服资金困难方面，这些举措着实已经取得了初步成效，应该说是一次比较成功的改革。

三、中国医疗保险制度的现状

上海交通大学安泰经济与管理学院金融学博士生导师潘英丽教授曾经提出：日本的人口年龄结构和中国非常的相似，中国和日本人口结构的唯一差别是我们比他们年轻30年。尽管上述内容是在论述经济问题时谈到的，但是从侧面也反映出中国的人口结构即将踏上和日本类似的少子化、老龄化道路。据统计：我国的少儿人口从1982年的34.6%降至2005年的20.3%，；妇女总和生育率从20世纪80年代的2.7％-2.9％降至目前的1.7％；城市生育率与日本相同，为1.2％左右。预计2015年，中国15-40岁劳动年龄人口的绝对数将开始下降；2020年，15-64岁劳动年龄人口的绝对数将下降；2030年，总人口绝对数将下降。这一切都说明，未来20、30年，中国的医疗保险制度将遇到和日本类似的问题，或许解决起来比日本更加困难。所以我们应该未雨绸缪，防患于未然，在这些问题没有完全暴露出来的时候就充分的想好对策，少走弯路，积极解决这一世界级难题。

四、日本的医疗保险制度对中国的启示

中国的医疗保险制度起步较晚，没有经验，要想尽快解决13亿人的医疗保险问题就应该借鉴国外的经验教训，我们的近邻日本的医疗保险制度及其改革对中国的未来的医疗保险制度可以有以下方面的启示：第一，医疗费应承担问题。最好尽快建立起由用人单位和职工个人共同负担医疗保险费的机制。长期以来，中国对职工医疗费用几乎全部承担，使一些职工缺乏自我保护意识和节约意识，导致财政和企业不堪重负。第二，通过有效的费用制约机制控制医疗费用的过度增长问题。近几年，中国面临着医疗费用增长速度惊人。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年增长率为19％。而同期的财政收入只增长了6.6倍，年增长率为11％。第三，加大力度，改革医疗机构体制。医疗机构的改革是控制医疗费用的重中之重，医疗机构的行为直接决定着医疗费用的增减，如何杜绝大处方、人情方、乱开药、乱检查现象将是今后工作的重点。第四，积极解决历史遗留问题，实现新旧制度的完美过度。诸如对退休人员的医疗保险待遇问题应该积极考虑并给予适当的照顾。

【参考文献】

[1] 段美富：我国社会医疗保险改革探析[J].中国卫生事业管理，2006（1）.

[2] 龙晓枫：对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J].中国卫生事业管理，2004（2）.

[3] 林枫：医疗保险立法之管见[J].中国卫生经济，2005（6）.

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[关键词]城镇居民；医疗保险制度；风险；防范对策

[中图分类号]F846.2 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2012）44-0063-02

现代城镇居民医疗保险制度统筹的层次都是在县市级，让地方财政支持城镇居民医疗保险制度，根据个人缴费、本级和上级财政补助的原则筹集医疗保险资金，其中主要用于住院医疗费用方面。城镇居民的医疗保险制度由两方面的对象组成，一方面是婴幼儿和学生，另一方面是别的参保对象。目前城镇居民医疗保险制度还面临一些风险，下面对这些风险进行说明。

1 城镇居民医疗保险制度的风险分析

目前城镇居民医疗保险制度有两个方面的风险，一是系统外风险，它由人口变化、社会经济变化引起。二是系统内风险，它由供需双方不对称信息引起，继而造成医疗费上升风险，此外还有建立保险制度时的系统内风险。

1.1 建立保险制度时的风险

建立医疗保险制度时的风险是由城镇居民医疗保险制度参保形式和参保对象间的矛盾引起的，各个城镇参保的主要对象为少年儿童、老人、非正规从业人士组成，这些是低收入、无固定收入的人群。这样一来，城镇居民医疗保险制度就不会具备社会保险强制性的特征，从而产生逆向选择问题。政府虽然给予了参与者一定的补贴，用于降低风险，但这种激励方法是否起到作用不单单要看政府补贴程度的多少，还要看参保人员对风险的预期。我国城镇居民医疗保险制度大多为了处理解决城镇居民大病时的住院医疗费，而住院概率低，身体比较健康的人群就不会很多的利用这个机会，对此，政府补贴就不一定对参保人员形成足够吸引力。人们利用住院服务和门诊服务的程度也受到经济困难因素的影响。

1.2 城镇居民医疗保险制度本身存在的风险

城镇居民医疗保险制度的提高，要靠政府方面的宣传动员，也要在保险制度设计上增加利于参保人的条目，增加医疗保险参保人员的覆盖面。但目前城镇居民医疗保险制度进行设计时只考虑到参保人意愿，而保障制度刚性的特点，在待遇方面只升不降，会对制度以后带来不利影响，影响到制度以后的可持续性。很多城镇都是根据“收支平衡、以收定支”的原则进行居民医疗保险筹资的，较高待遇就会造成较高的费率增长率以及缴费率，给城镇居民医疗保险制度带来一定的风险。

1.3 参保对象带来的潜在风险

根据现在城镇居民医疗保险参保的对象资料得出，老人以及婴幼儿是城镇医疗保险高风险的人群。根据住院率以及就诊率资料得出，无医疗保险的老人和婴幼儿人群大大低于有医疗保险的老人和婴幼儿人群，并且在未住院率、未就诊率方面都高于医疗保险组，住院费用、门诊费用都大大低于有医疗保险组。由此可见没有参保医疗保险的人员有被抑制的、一定的医疗保险需求。当这些人员参保到城镇居民医疗保险之中时，被抑制的医疗保险需求就会被释放出来，这就增加了城镇居民医疗保险制度的潜在风险。

2 城镇居民医疗保险制度风险的防范对策

2.1 加大财政对社区卫生服务的资金投入力度

现在很多地区对大病统筹的城镇职工医疗保险制度进行了完善以及改革，添设了一些门诊统筹部门。对于城镇居民医疗保险制度，不单单要改革以及完善大病统筹医疗保险制度，还要囊括城镇居民个人常见疾病的医疗保险治疗保障。城镇居民常见的疾病有意外损伤带来的疾病、传染性疾病。增加这个层次的医疗保险制度，就不会有住院对门诊治疗方面的替代，也会有效地把握好时机，降低城镇居民的医疗费用，增加后期大病治疗的高效性，政府方面要加强社区医疗服务、公共卫生的资金投入，让城镇社区医疗服务部门能够进行有计划的疾病预防、免疫、一般病症的治疗、慢性病症的治疗，给城镇所有居民带来低收费或者免费的健康服务，通过政府方面促进的这个层面的医疗服务，使城镇居民医疗保险制度更好地发挥出在“大病医疗费用”方面的分担保障作用。

2.2 改善城镇社区卫生服务部门的管理模式

城镇社区的卫生服务部门同大型的医院一样，借助于医药费来维持部门的进一步发展，需要在城镇社区卫生服务部门的监督管理评价机制以及人员构成机制方面进行改革、完善，可以选择维持国家单位的管理形态，根据公共部门绩效标准进行考核。也可以选择借助于市场化手段来支撑生存，借助于竞争化的形式来提供服务。借助于这种改革完善后的城镇社区卫生服务部门管理模式，使城镇居民信任感增加，城镇居民利用这种管理模式的效率增加，使城镇社区卫生服务机构发挥出在疾病预防方面、公共卫生方面的作用。一步一步进行城镇职工医疗保险制度同城镇居民医疗保险制度的融合，然后借助于一系列的强制性手段，增大城镇居民医疗保障的覆盖面积，降低城镇居民医疗保险制度的风险。对于城镇居民医疗保险的筹资问题，需要城镇的家庭同社会共同来担负，可以把城镇职工医疗保险缴费标准当成基准，在城镇居民医疗保险制度上分设不同的缴费标准。

2.3 出台统一的城镇居民医疗保险制度意见

有效防范城镇居民医疗保险制度风险，还需要提高统筹的层次，出台对统一城镇居民医疗保险制度的指导方法。结合各个地区已经出台的试点方法、指导意见，他们把户籍当成了参保对象的参保条件，把市县级当成统筹的单位。在统筹层次方面，如果统筹层次很低，就不利于城镇居民疾病风险的抵御。要想分散城镇居民的疾病风险，需要增加城镇居民的应保对象，出台统一的全国性的指导意见，使转移接续问题得到有效解决。

2.4 增加城镇居民医疗保险的覆盖面积

城镇居民的医疗保险制度要对灵活就业群体中较低收入的群体进行开放，不能局限于在“非城镇从业居民”的范围中。在具有很强流动性的农民工方面，考虑到这些农民工会在城镇居留很长时间，也需要把这些人群纳入到城镇居民医疗保险覆盖面中，使之能够享受同城镇居民相同的医疗保险保障待遇。对政策进行适时地调整，增加政策吸引力，对城镇居民医保加强宣传力度，引导以前没有加入到城镇居民医疗保险中的人积极加入进去，例如身体健康的人群、学生、年轻人等，这些都可以加入到城镇居民医疗保险之中。对于那些身体健康的人群以及年轻人群，还可以制定出特别的优惠政策来吸引他们的加入。例如降低这部分人群的缴费标准，根据参保的年限来提高医疗保险报销的比例。这样一来，城镇居民的医疗保险参照人群在年龄结构上就能保持合理性。

2.5 提高城镇居民医疗保险的统筹层次，降低医保制度风险[BT）]

考虑到不同地区具有不同的人口特征、不同的经济发展水平，加上分灶吃饭方式的财政体制，使城镇居民医保政策出现差异，出现了同城不同待遇的现状，出现了异地就医不方便结算、医保资金风险共济效果有限的情况，给城镇居民医疗保险制度带来一定的风险。对此，需要提高城镇居民的医疗保险统筹层次，从而促进城镇居民医疗保障能力以及公平性，使劳动力顺利进行转移和流动，提高医疗保险资金的分散风险能力，也提高了对城镇居民医疗保障的管理水平，促进了城乡区域的和谐发展。对于提高城镇居民医疗保障统筹层次不能一蹴而就，而是需要把握好各个地区间的现有差异，从市级到省级、从县级到市级，一步一步提高统筹层次，可以借助于我国城镇区域的梯度发展趋势，实行具有区域式的统筹，提高管理水平，打破区域划分界限。例如，可以在长江三角洲、珠江三角洲、环渤海地区实施具有区域性的城镇居民医疗保障统筹，提高城镇居民医疗保障社会化的管理水平。

3 结论

自我国出台城镇居民医疗保险试点意见时，标志着我国城镇医疗保障系统基本完成，使我国进入全民医保的新时代。城镇居民医疗保险制度是一项新的制度，会在其执行的过程中或多或少地遇到一些风险问题，通过认清城镇居民医疗保险潜在的风险，然后采取一定的防治措施，例如，提高城镇居民医疗保险的统筹层次、增加城镇居民医疗保险的覆盖面积、出台统一的城镇居民医疗保险制度意见、改善城镇社区卫生服务部门的管理模式、加大财政对社区卫生服务的资金投入力度等，降低医保制度的风险，使我国城镇居民医疗保险制度发挥出应有的作用。

参考文献：

[1]吴宏洛，苏映宇.完善城镇居民基本医疗保险制度的对策思考——基于福建省首批试点城市的运行成效分析[J].福建行政学院学报，2009（4）.

[2]李媛，黄朝晖，石凯，等.重庆市城乡居民合作医疗保险实证研究[J].医院管理杂志，2011（1）.

[3]党敏恺，吴忠，赵媛，等.完善我国城镇居民基本医疗保险政策研究——以呼和浩特市及若干试点城市为例[J].社会保障研究，2009（1）.

[4]吴宏洛，苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度实践问题及对策思考——基于福建省首批试点城市的个案分析[J].社会保障研究，2010（4）.

[5]王丽君，曹昌东，武东霞.城镇居民基本医疗保险制度试点过程中的问题及对策分析[J].中国初级卫生保健，2012（4）.

[6]苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度运行问题实证探讨——以福建省试点城市城镇居民为调查对象[J].西南交通大学学报（社会科学版），2010（1）.

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简妮丝•斯普林写的《和老爸在一起的日子》中,序言就开宗明义道:“我现在相信,在这个世界上,人可以分为两种:一种人照顾过年老体衰的父母,另一种人没有。”

养老,是个庞大而繁杂的话题。当父母不再能创造家庭财富,也不再能承担家庭事务,甚至不大可能在独立状态下自理生活,却又总是乱发脾气、行为失常、有时甚至像个捣蛋的孩子……儿时对他们的依赖,现在全部换位转移到你身上,这时你才发现年老的他们是如此不安。

孝敬的子女是一味盲从让生活一团糟,还是引导父母建立信心让他们优雅而有尊严地老去?相信自己,你其实拥有在父母不断增加的需求和自己的家庭、职业之间寻求平衡的能力。

必须的决断与安排

简妮丝•斯普林美国心理医生

简妮丝•斯普林是个临床心理医生,当然她还有个美国畅销书作家的身份。

她的《和老爸在一起的日子》,记录的就是自己照顾父亲最后五年生命的动人历程。过程中,她是一个多角色、真实的社会人:女儿、妻子、妈妈、职业心理医生。在每日不同的角色轮换中,她力求完美地履行好每个角色的职责。

母亲去世后,她不得不接手照顾父亲。为了把照顾父亲对自己正常生活的影响降到最低,她拒绝了父亲要求同住的请求,劝说父亲搬进养老公寓,并鼓励、支持父亲适应了养老公寓的生活。

随着父亲健康状况不断下降并恶化,她为丧失独立生活能力的父亲做出一系列生活、医疗、财务方面的安排和决断。她安排父亲的退休金的使用,也拿出自己的一部分收入作为养老基金,为父亲购买医疗保险、支付父亲在老年公寓的费用和所需,同时又极力保持自己独立而正常的家庭生活和职业生涯受到最小影响。

专家分析

准备一笔充足的养老资金,是让父母优雅、有尊严地度过养老期的首要前提。鼓励父母生活独立,从他们退休前五年起,可视其健康状况,建议其将存款的30%~50%用于较为稳健的投资,如购买小户型出租,房产升值前亦有固定收入,或考虑购买国债和银行的固定收益产品。如父母经济条件较差,则可做好家庭理财规划,从自己的固定月收入中扣除5%~10%,建立家庭养老基金,定投理财产品获得定期回报。如每月定期以固定金额购买基金投资,便可按年度获得本息相加的一笔款项。有点类似传统的整存整取,但比储蓄收益高得多。还有“一保多投”的险种,即通过一份保险,既保障父母,又保证自己的孩子,可避免多份保单支出过高,影响日常生活质量。

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[关键词]社会养老政策；对比；研究

中图分类号：F719 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）26-0394-01

研究方法：整理分析日本、韩国等国外养老保险制度及养老政策结合我国养老产业及现状的发展对比研究。

一、国内老龄化现状分析

人口老龄化是社会发展的必然结果在某种程度上，是必须经历的过程，每一个国家，地区，是人类无法抗拒。老年人的数量在上升，增加的人口比例将会导致许多社会问题。最明显的是家庭。家庭是社会最小的单位，只有每个家庭幸福，而我们的家庭，整个社会将会和谐，国家稳定。人口老龄化的到来使家庭结构的变化，出现了“4-2-1”模式。2000是我国进入老龄化社会，老龄化趋势不明显，超过65岁和老年人比例达到7%，而这个数字现在是8.9%。现在，许多家庭有“4-2-1”家庭结构，老龄化社会的到来使“4-2-1”家庭结构加速度：一个四口之家的老人，一对夫妻，一个孩子。是一对夫妻，父母，既要照顾四个老人，照顾他们的孩子。随着孩子年龄的增长，双方还将逐渐变老，到了高龄期，老人需要更多的人来照顾，所以两个人照顾四个老人如何安排？如果在10年或20年，这对夫妇也变老，他们的孩子也有了孩子，四代的这是一个很好的快乐的生活在地球上，但他们的孩子就需要照顾八个老人和一个孩子，这样的任务是如此艰巨。现在家庭结构的变化，使越来越多的沉重负担的年轻人照顾老年人，他们不能离开工作在专心照顾老人和孩子，所以养老行业出生，家庭养老、机构养老模式出现了。然而，什么样的养老政策适合中国国情，什么样的养老政策来满足需求的不同层次的老年人和其他问题等。

二、我国养老产业及政策分析

1、改革开放以后，为适应经济体制改革的需要，在1995年，该国[1995]6号文件制度改革的目标：探索建立多元化的资金来源渠道，安全，社会统筹与个人账户，权利与义务相对应、管理服务社会化养老保障体系。我们是第一批试点行业的煤炭行业，煤炭行业根据煤炭部转发劳动部在煤炭企业职工养老保险制度改革试点计划>批准通知，从1995年11月，企业缴纳基本养老金的比例不超过企业工资总额的20%，个人缴纳工资的3%，每年增加了0.5%，最终达到了8%，他的工资的12%（98年之后，根据国发[1998]。28日至11%）建立个人账户，没有从企业缴费，到目前为止我国养老保险政策框架初步建立。

2、政府政策支持体系：特殊老年人经济补贴制度

这些政策支持包括：

一是城乡低保制度体系。

城市居民最低生活保障条例》，城市“三无”老人可以依照当地城市居民最低生活保障标准，充分享受阈值、贫困在城乡社会救助体系规定的老人。

二是农村五保人员供养制度。

2006年《农村五保供养”规则规定：养育标准不得低于当地村民的平均生活水平，并根据当地的生活水平的提高，平均及时调整。

三是城乡医疗救助系统：

“三无”老人，可怜的老人是这项制度的供养对象。

四是开展社会慈善医疗，老人医疗特殊行动等。

五是农村计划生育奖励和帮助规定：

只有一个孩子的家庭，以解决农村计划生育和两个女孩对于养老问题，国家也在积极探索独生子女伤残死亡家庭困难救助体系。

六是高龄老人津贴制度。

“关于加强优待老年人的意见工作”的规定，有条件的地方提供生活补贴百岁或更老的高龄老人，充分考虑城乡贫困、没有孩子、老人、卫生保健问题，避免无子女老人陷入贫困，解决他们的经济困难。但只有经济补偿还不可以解决不了子女，贫穷的老年人日常生活照顾。

三、国外的养老产业及政策支持

1、建构养老保险制度上的时间

1970年日本最大的7%的65岁以上老年人进入老龄化社会。日本早在1960年推出了全民医保和养老保险制度。2000年又补充医疗保险制度、医疗、养老、综合护理服务体系。韩国的养老制度采取了渐进方式。早在1963年，国会通过了医疗保险法律，因为政治和金融，推迟到1977年。把最初有500多名员工的企业作为报道的对象，1981年扩大到300家企业，1988年涉及到十多个企业，1989年实现一个完整的年医疗保险的覆盖范围。国家养老金规定的想法是在1988年提出，和当前的养老保险制度覆盖超过10名员工的小公司。从那时起，1999年养老保险制度改革，扩大覆盖率和个体企业，家庭主妇，等等，最后实现一个完整的养老保险的覆盖范围。2008年7月，采用护理保险制度。

韩国仅仅用了30多年的时间，就完成了医疗、养老、护理综合服务制度体系的建构。

2、指定专门机构负责产业指导

20世纪的70年代和80年代，日本养老产业政府指定的专门机构负责行业指导，主要支持养老产业的形成和发展。最终将政府的老年福利作为“低收入群体为主要对象，不愿提供私人部门参与，市场机制不能提供必要的服务”，大多数老年人需求尽可能通过市场机制来解决结果，在这一时期，政策措施的主要目的是建立市场标准和行业标准，维护老年人的权益，同时促进老年人福利社会化和产业化。政府在养老行业中发挥指导作用。

3、社会福利制度改革与完善，促进养老产业的扩张

2000年日本养老产业扩张后，养老金行业已经进入了一个新的发展阶段，其主要原因是，日本建立了世界上第五医疗社会保险制度。这项系统是日本战后的“全民养老”和“医疗保险”是最为重要的社会保障制度。

4、政府补贴对可怜的老人的经济增加的同时也增加了老年人中相互交流。荷兰政府，空巢家庭的孩子必须是有带薪假期，以便照顾年迈的父母，政府还对老年人长期照护的失业，失业的孩子一定的生活补助。新加坡奖金年轻人买房子接近父母家里这些都是非常好的解决老年人日常生活照顾资源不足的措施。

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[关键词] 医养结合模式；社会长期护理保险；研究

[中图分类号] F840.6 [文献标识码] B

国家统计局最新数据，截止2015年末我国65岁以上老年人占总人口比重提升至10.5%，同比增长0.4%，人口老龄化程度严重并呈现加剧趋势。人口老龄化带来的一系列问题不仅在北京、上海、天津等经济发达城市已经突出，同时在年轻劳动力输出较多的贫穷农村也相当严重，“老有所养”“老有所医”“老有所护”已成为今后亟待解决的社会难题。2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》首次明确提出把积极推进医疗卫生与养老服务相结合作为发展养老服务的主要任务之一，近年来又连续多个文件指导发展医养结合模式，以此来破解人口老龄化带来的社会问题。但医养结合模式处于初步探索阶段，在政府层面上缺乏立法保障与制度安排，在研究层面上专家学者只针对必要性与可行性进行了论证[1]-[4]，亟待需要一套配套的政策制度支持。从国内外发展医养结合模式的实践经验来看，长期护理保险制度可以较好的解决老年人护理、医疗照顾等一系列问题。

一、医养结合模式下社会长期护理保险构建的必要性

长期护理保险（Long-term Care Insurance，LTCI）是一种对被保险人因年老、疾病、意外伤残等原因导致生活无法自理，需要家庭成员或者护理机构提供康复与支持所产生的费用进行补偿的一种健康保险[5]。

（一）适应老年人日常医疗护理需求

我国人口老龄化程度不断升高，老年人日常护理需求也持续上升。伴随年龄老化，老年人的身体机能呈现下降趋势，与此同时老年人的疾病谱也在发生变化，心脑血管疾病、糖尿病及肿瘤等慢性非传染性疾病发病率提高，高龄老人、失能老人及残障老人对专业的日常医疗护理需求更为突出。医养结合养老模式下，不论居家或机构养老都需要把医护老年人常见病的功能凸显出来，才能提升老年人晚年的生活质量。因此，对老年人常见病的医护环节进行保障，构建专门的长期护理保险，当老年人需要预防调理或康复治疗时，可及时享受到专业的针对。

（二）减轻家庭养老照护的压力

家庭成员间的照料，在养老护理方面发挥着重要作用，但当前家庭结构不断小型化，传统三四世同堂变为“三口之家”的核心家庭，家庭结构呈现“四二一”的倒金字塔型，人口抚养比持续上升，独生子女需要承担更大的赡养责任。与此同时现代社会生活节奏加快，城市群体中居民工作压力增大，很难抽出更多照顾老人的时间、精力；农村中伴随务工、求学群体的外出，造成“留守老人”问题不断严重。家庭护理功能的弱化背景下，人民群众对护理保险的需求不断升高，需要社会来承担更多的养老责任，以应对老龄化给个人和家庭带来的巨大风险。发展医养结合养老模式，旨在提升居民的养老质量，减轻家庭养老照护的负担，这就需要社会更多的参与到养老照护中，构建完善的护理保障体系。

（三）提供专门的护理保障资金

老年人日常医护费用不断升高，但当前老年人护理费用并没有完全列入医保报销目录，给老年人享受医养结合养老模式造成了较大经济压力。许多老人在治疗完疾病后没能及时进行正规的康复护理治疗，从而留下不同程度的后遗症影响生活自理能力，需要护理保障资金的帮助支持。然而在医养结合养老机构，医护照料费用超过普通家庭的承受能力：调研天津市医养结合模式机构发现，收费多在每月4000元以上，入住老人多为退休的高级干部或企业经理家属，普通工薪阶层退休老人及广大农村老人很难承受高额的费用；在居家式医养结合模式，上门提供医护服务发生的费用，同样也需要统筹解决。因此，建立发展社会长期护理保险制度，提供专门的医养结合保障资金具有很强的现实性。

二、我国社会长期护理保险的构建

（一）我国社会长期护理保险构建的基本思路

1.立法先行。德日两国开始实施护理保险制度，都是建立在相应的法律保障基础之上，在实施之前用法律形式明确了参与主体的权利与义务，规范与监管市场运作行为，推动了长期护理保险的发展。青岛在推行长期医疗护理保险之前，出台相关试行规定发挥了指导规范作用，但是缺乏法律保障使长期护理保险发展受到严重制约。我国推行护理保险制度，一定要立法先行，给制度提供有力的司法保障基础。

2.广覆盖、保基本、与经济发展水平相适应。我国各地区发展水平差距较大，老龄化程度与特点也不尽相同，因此在制定政策时应结合各地实际情况做出相应的调整与补充。伴随农村生育率快速下降及年轻劳动力大量涌入城市，农村中“留守老人”问题不断严重，第六次人口普查显示：60岁以上老人农村占比为14.98%，城市为11.69%；65岁以上农村为10.06%，城市为7.8%[6]，可知农村老年人长期护理的问题比城市更为突出，因此长期护理保险的制定要覆盖更广大的城乡居民，使制度在建立之初就考虑到起点公平。德国模式与青岛经验中，护理保险先“依附”于医保，覆盖全民，再逐步提升保障层次；制定我国护理保险制度时，可以借鉴“依附”医保强制参保，覆盖城乡居民，提供基本的护理保险保障，再根据社会经济发展水平提升保障层次。

（二）参保对象与护理对象

考虑到覆盖人群的广泛性，受益群体的公平性，借鉴德国模式，参加社会医疗保险的对象均强制参加社会长期护理保险。建立与基本医疗保险平行的基本护理保险，在基本医疗保险的运行管理经验基础上，对基本护理保险进行运行管理。

青岛长期医疗护理保险的护理对象明确定义为：因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或者部分丧失、生活无法自理，需要入住医疗护理机构或居家接受长期医疗护理照料的参保人[7]。借鉴青岛经验，将护理对象主要定位在因正常衰老及病理性衰老导致的生活无法自理，需要接受入院及居家医疗护理照料服务的老年人，同时兼顾身患重症、瘫痪在床、需要特殊医疗护理服务的群体。

（三）保费筹集

从长期护理保险长远发展角度出发，保费筹集应该建立专项的筹资体系，由政府、企业、个人三方缴费为主，基本医疗保险结余资金、社会福利基金、非盈利组织及个人捐助为补充。同时考虑到当前我国的经济发展水平，企业赋税能力有限，普通居民保险缴费的意识及能力不足，政府应该先承担主要的保费筹资比重（有学者测算，国家有机划地筹集护理保险基金，国家财政有能力保障护理保险的顺利运营，政府用于护理服务的公共花费约占国内生产总值的0.7%-0.8%[8]）。通过大力宣传与政策引导，提升个人的缴费意愿与缴费水平（专家测算，15年的护理保险缴费基本能够满足老年对护理服务的统筹需要并有部分积累，个人缴纳费率以不超过个人收入或者养老金的0.6%为宜）。随着我国经济发展与企业的发展转型，企业建立发展企业年金制度，从企业年金中提取一定比例用于筹集医疗护理保险基金。

（四）服务内容

不论是德日模式，还是青岛探索经验，都先依据老年人具体的健康程度与自理能力划分不同等级，然后再提供针对性的服务。同时，根据医护服务资源配置情况，划分为居家护理与机构护理两种不同的服务方式。我国在建立长期护理保险之初，提供服务内容与水平应当与保费筹资能力相适应，与老年人实际需要相适应，在考虑老年人特殊生活习惯基础之上提供上门医疗护理服务。随着社会经济水平的提高，不断提升医疗护理服务的服务水平与服务内容。

（五）运营管理

从政策制定、保险费筹集、基金运行到机构监管、服务评估等管理，都可以先依托我国基本医疗保险的运营管理经验，同时借鉴德日等国运营管理的可取之处，初步建立与我国实际相符合的长期护理保险运行管理制度。在运营管理的具体实际中，不断丰富完善运营管理模式，使其更好地推进我国老年护理保险事业的发展。

三、构建我国社会长期护理保险的建议

（一）注重居家与社区护理保障

近年来，全国各地探索适合当前国情下的养老服务方式，初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的养老服务体系。葛丽英等组织的老年服务情况调查显示，成都市金牛区1000个被调查家庭，99%的老人住在家里，有92%的老人希望社区能够提供各种养老服务[9]。提供上门的居家护理服务也是德日及青岛模式中最主要的护理服务方式，老人对自己生活的环境比较熟悉与适应，从情感上更能接受与认同。同时，对有一定自理能力的老人提供居家护理服务，又可以减轻机构资源配置的负担，减轻子女心理方面的愧疚感。社区作为老年人的主要活动场所，要充分认识社区护理的平台作用，构建社区护理的配套制度与设施，形成居家与社区为基础，专业人员提供上门护理服务的模式，增强服务的多样性与可及性，切实满足老年人实际养老护理需求。

（二）鼓励志愿者队伍的参与

充分调动起广泛的社会力量，参与到养老事业中去，补充政府与家庭在养老事业发展中人、财、物投入的不足，同时促进形成“爱老、敬老、助老”的社会氛围，为老年人安度晚年提供一个良好的社会环境。构建完善的社会养老志愿服务制度：探索志愿服务“时间储蓄”的模式（服务累计的时长可以抵换自己父母或自己年老后的服务时间），鼓励让更多有时间、精力的年轻人参与到志愿服务中，成为养老服务的奉献者与受益者；探索医护专业人员对所在社区志愿服务制度，志愿服务时长可以与绩效考评及职称评定相关联；探索医护及养老机构与附近社区对接，进行志愿指导服务的制度，服务的规模、内容与机构等级评定等相关联；通过社会力量的广泛参与，切实降低养老护理费用负担，提升养老护理水平，注重对老年人的心理慰藉，构建一个更为优质高效廉价的老年养老护理体系。

（三）传统中医药的融入

传统中医药在老年人医护及养老方面具有独特的作用，可以很好地提升老年人的保健康复水平，且具有安全廉价的优势。2014年卫计委《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015―2020年）》明确提出要推进医疗机构与养老机构等加强合作，充分发挥中医药“治未病”和养生保健的优势作用。探索将针灸、拔罐、推拿按摩等中医药特色纳入到上门居家护理及机构护理项目中，建立相关的中医医师招聘、考评、激励等管理制度，为老年人的医疗护理康复发挥特色作用。

[参考文献]

[1]黄佳豪，孟P.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014（6）

[2]孙雯芊，丁先存.公立医院医养结合模式可行性研究[J].安徽农业大学学报（社会科学版），2013，22（5）

[3]郭冬等.医养结合服务老年人的可行性探索[J].改革探索，2005（21）

[4]杨景亮.老年人医养结合服务模式探究[D].沈阳：东北大学（硕士学位论文），2012

[5]荆涛.建立适合中国国情的长期护理保险制度模式[J].保险研究，2010，6（4）

[6]蔡茜，向华丽.我国老龄化现状和发展趋势分析[J].湖北职业技术学院学报，2013，3（16）

[7]袁彩霞.我国老年长期护理保险制度实施路径研究――以青岛市为例[D].南京：南京师范大学（硕士学位论文），2014

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第一条为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险），适用本办法。

第三条本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加居民医疗保险。

在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的被征地农民可以参加居民医疗保险。参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。

与长期进城务工农民工随住的非从业家属逐步纳入城镇居民基本医疗保险。

在校大学生医疗保险按国家有关规定执行。

第四条本市居民医疗保险应当遵循下列原则：

（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；

（二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；

（三）坚持以收定支，收支平衡，略有结余；

（四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展。

第五条全市居民医疗保险参保率**年达到50%；**年达到80%；**年基本实现全覆盖。

第六条本市居民医疗保险实行市、县两级统筹。西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区、宜昌开发区为市级统筹地区，各县市、**区为各县级统筹地区。市、县两级统筹地区实行统一政策，属地管理，分别运行。

第七条本市及各县市区人民政府应加强对居民医疗保险工作的组织领导，建立人员、经费保障机制，加强信息网络建设。根据居民医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员；按照以钱养事方式建立居民医疗保险管理服务体系；将居民医疗保险信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施。

居民医疗保险所需人员工资、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。

第八条本市及各县级统筹地区的劳动保障部门负责居民医疗保险的组织实施和监督管理工作。其所属社会保险经办机构负责居民医疗保险的参保审核、待遇支付、监督管理等具体工作。

第九条本市及各县市区人民政府有关部门和单位，应当履行下列职责：

（一）发展改革、卫生、食品药品监督管理等部门负责深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。

（二）财政部门负责编制居民医疗保险补助资金和工作经费预算方案，加强基金管理和监督。

（三）地税部门负责及时、足额征缴医疗保险费。

（四）民政部门负责困难对象认定和城镇困难居民的医疗救助工作。

（五）公安部门负责提供城镇居民户籍相关基础数据资料，协助做好城镇居民户籍认定工作。

（六）教育部门负责学生参保的组织、宣传、登记等工作。

（七）物价部门负责加强医疗服务价格、药品价格管理和监督。

（八）残联组织负责重度残疾人的身份确认工作。

第二章医疗保险基金筹集

第十条居民医疗保险基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金、基金利息收入和其他收入构成。

政府补助资金包括中央、省、本市及各县市区财政补助资金。本市及各县市区政府补助资金列入同级财政预算。市级统筹政府补助资金由市、区财政各负担50%。峡口风景区的补助资金由市财政负担。

第十一条参加居民医疗保险的居民（以下简称参保居民）应当缴纳医疗保险费。在校学生和其他未满18周岁的非在校少年儿童（以下简称未成年人）每人每年按120元缴纳医疗保险费；成年人每人每年按270元缴纳医疗保险费。

五峰、长阳、秭归等扶贫工作重点县，筹资标准可适当降低。未成年人每人每年按110元缴纳医疗保险费，成年人每人每年按220元缴纳医疗保险费。

第十二条参保居民应缴纳的医疗保险费由政府给予适当补助。补助标准由本市人民政府按照有关规定确定并予以公布。

**年的补助标准为：

（一）对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人给予全额补助，其中：民政部门从社会医疗救助资金中补助10元。

（二）对低收入家庭60周岁以上老人（以下简称困难老人）筹资标准为270元的地区给予220元补助，筹资标准为220元的地区给予180元补助。

（三）对其他参保居民给予90元补助。

第十三条居民医疗保险基金，90%左右用于支付参保居民符合规定的住院和部分大病门诊医疗费用，10%左右用于参保居民门诊费用统筹。门诊费用统筹具体办法由劳动保障部门另行制定。

第十四条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。

第十五条财政部门应在每年第一季度按上年实际参保人数结算上年补助资金，按当年预计参保人数预拨本级财政当年补助资金。

市级统筹地区由区财政部门将应承担的补助费用上解到市财政部门，市财政部门再按前款规定办理。

第十六条医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。

社会保险经办机构应严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全内部审计制度，并接受财政、审计、监察部门的监督检查。

第三章参保登记缴费

第十七条参保居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止，在校学生从当年10月1日起至次年9月30日止。

每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续。

**年，一般参保居民从6月1日起开始办理登记、缴费手续，按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费；在校学生在9月份办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳一个保险年度的医疗保险费；新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费。

第十八条参保居民应当按照规定一次性缴纳一个保险年度个人应缴纳的医疗保险费（扣除政府补助的部分）；因特殊原因不能按规定时间缴费的，参保时仍应按一个保险年度计算缴费。

第十九条成年人和不在校的未成年人参保应以家庭为单位，到户籍所在地社区居委会或乡镇人民政府办理登记手续；在校学生参保由所在学校统一办理登记手续。

负责参保登记工作的社区居委会或乡镇人民政府、学校，应当在规定的时间内将参保登记资料报社会保险经办机构审核后办理缴费手续。

参保居民办理参保登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证及其复印件等资料，低保对象、重度残疾人员和困难老人参保还须提供相关证明。

第二十条各统筹地区劳动保障部门通过社区居委会或乡镇人民政府、学校，向每个参保居民发放社会保险证或者社会保险卡等证卡。

参保居民个人登记信息发生变化、社会保险证或者社会保险卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。

第二十一条居民医疗保险费由劳动保障部门核定，地税部门负责征收。

第四章医疗保险待遇

第二十二条参保居民从办理参保手续并缴费的次月起开始享受医疗保险待遇，但新生儿参保缴费后即可享受居民医疗保险待遇；中断参保后续保的，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。未按规定时间缴费期间所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

第二十三条参保居民的住院医疗费用符合居民医疗保险规定的部分，先由个人承担起付标准的费用。起付标准以上的部分，按下列规定由居民医疗保险基金支付：

（一）在当地惠民医院（含惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付70%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付60%。其中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80%。

（二）在当地二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付60%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付45%。

（三）在当地三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付50%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付40%。

第二十四条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

第二十五条居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及疾病质量控制标准，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十六条参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期在门诊治疗，其医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付，并实行大病门诊费用定额管理。具体办法由劳动保障部门另行制定。

第二十七条参保居民因病需转诊，原则上限于本统筹地区内定点医疗机构；若确需转统筹地区以外住院，应经本统筹地区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，并在当地社会保险经办机构办理转外住院医疗审批手续。转诊期间发生的医疗费用先由个人现金支付，出院后凭《居民医疗保险转诊审批表》、住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核。

经审核合格的，其住院费用先由本人负担10%，剩余部分再按本《办法》第二十三条第三项规定办理。

未经批准转统筹地区以外住院或虽然批准转统筹地区以外住院，但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险基金不予支付。

第二十八条参保居民外出期间发生急诊，需要就地住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，并在入院的7日内向参保地社会保险经办机构办理外诊登记手续。其异地住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核，并按本《办法》第二十三条第三项规定办理。

第二十九条参保居民在每一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为30000元。

市、县级统筹地区应适时建立居民大额医疗保险。具体办法由劳动保障部门另行制定。

参保居民负担医疗费用确有困难且符合城乡贫困群众医疗救助条件的，可以按规定向民政部门申请给予贫困群众医疗救助，并获得社会帮扶。

第三十条参保居民因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（三级以上智力残疾和精神病除外）；

（三）实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的；

（五）生育；

（六）按有关规定不予支付的其它费用。

第三十一条参保居民不得重复享受社会医疗保险待遇和政府给予补助的医疗待遇。

已参保居民就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员医疗保险），并享受相应待遇。

第五章监督管理

第三十二条居民医疗保险实行定点医疗制度。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时确定为居民医疗保险定点医疗机构。

第三十三条定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得违规加重参保患者及基金负担，不得违规降低参保居民的医疗保险待遇水平。

第三十四条定点医疗机构违反居民医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格；违法违纪的，由主管部门依法依纪追究相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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