医疗投诉管理办法范文

导语：如何才能写好一篇医疗投诉管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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“规范诊疗30条”治理活动自查报告  

  为了规范我市医疗机构诊疗行为，不断加强医德医风建设，提升服务水平，切实减轻人民群众看病就医负担，市卫生计生委在多次调研、收集、汇总各医疗机构在门急诊、住院、检查、用药、治疗、手术、护理、收费、便民惠民以及落实患者知情权、加强医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题的基础上，制定下发了《规范诊疗30条》，结合武汉市2014年电视问政，整治医疗机构在药品及医疗服务中违规收费工作和“三好一满意”工作。我中心决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动，成立了“规范诊疗30条”专项整治活动工作领导小组，为了贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动有关要求，加强医疗用药管理，提高医疗服务质量，改善医疗服务环境，保障医疗安全，我中心开展了自查活动，现报告如下。 

一、做好宣传，人人参与。 

  围绕“规范诊疗30条”活动主题，我中心成立规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项治理活动领导小组，组织开展形式多样的宣传活动，利用院务公开栏、显示屏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩。宣传开展本次活动的意义、让我中心广大医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

二、合理检查，合理用药

中心按照国家颁布的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、医院等级评审标准、临床路径、核心制度等，落实《医疗技术临床应用管理办法》管理规范，严格执行《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等制度要求。完善各项规章制度，并按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。

中心遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，规范临床药物治疗管理。医师开具处方、药师审核、调配发药符合《处方管理办法》相关要求。中心按照处方点评制度，健全组织，明确责任。同时，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。自查中发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题，现已责令其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。 

三、加强医疗培训，确保合理治疗；规范服务，提升医疗服务水平

中心组织人员认真学习《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等积极落实《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》和《湖北省医疗纠纷预防与处置方法》要求，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强中心安全防范系统建设，预防和减少发生在中心内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序。

中心为了进一步加强队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，双人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术以及应急演练。通过技能比赛及演练，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力，增强我中心各科室间协调能力，以适应突况下应急抢救工作需要。 

四、加强医德医风建设，积极开展便民惠民服务

中心组织医务人员加强学习《医疗机构从业人员行为规范》，新进人员进行岗前培训，开展形式多样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。树立先进典型，推进落实医德考评。深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。进一步加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。

在显示屏及公示栏及时公开医疗服务项目和收费信息，在门诊导医台设立价格查询，向患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新，防范和遏制违规收费行为。

五、搞好投诉管理，规范医疗服务行为

中心有完善的规范投诉处理机制，并有效落实回访制度。按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，中心将进一步强化院务公开制度落实，广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。

今年是规范医疗诊疗服务关键的一年，我中心将在上级卫生行政部门的正确领导下，认真传达学习“规范诊疗30条”，进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保合理检查、合理用药、合理治疗规范服务，提升医疗服务水平。推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出积极的贡献！

 

 

 

 

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为实现一切为了病人的服务承诺，加速构建和谐的医患关系，让患者做到明白就医、明白消费。我院在明白消费、便民利民、工资目标管理、药品管理四方面制定如下办法：

一、8项明白消费制度：

1、医院实行双处方和三联处方制度。无论是门诊和住院患者所进行的任何检查、治疗和开药只要是在我院花钱消费的项目医院一律给开具双联或三联处方，交患者本人一联作为消费的依据。

2、在住院部的每个病区明显处都设有医疗服务价格公示板公布医疗服务价格。

3、医院实行患者申请核查制度。如患者对本人在医院消费有异议的，可由本人提出申请，到审计科进行查询。如发现有违反国家物价标准多收的，医院负责退还。

4、医院实行单品种用药总量监控公示制度。医院每季度对本院用药总量按照单个品种进行汇总排序，对排在前10位的药品及其生产厂家、经销商进行公示。对用量较大的药品，要组织有关专家进行全面分析，如发现销售过程中存在回扣、提成、开单费等不良行为，医院立即将其淘汰，并对有关人员依法依纪给予处罚。

5、医院实行医师合理用药监控评价通报制度。医院成立合理用药评价专家组或医院药事管理委员会，负责每季度对医师合理用药情况进行抽查，每次抽查数量不低于执业医师的10，每季度通报一次。对存在不合理使用情况的医师，要列入重点监控范围，必要时进行警示谈话；查出问题的，应予以严肃处理。

6、医院实行不合理药品销售额淘汰制度。医院对各类药品按照其功效作用进行分类管理，依托药事管理组织和医院质量控制组织，每季度进行一次医院用药情况汇总及综合分析，在广泛听取意见并确认其存在临床用药不正之风的，要实行药品销售额首位淘汰制，坚决予以淘汰，同时报市卫生局纪检、和药品集中招标部门。

7、医院实行二级以上医疗检查单一单通制度。对来院就诊前在其它二级以上医院检查项目，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，检验单又能随病历保存并作为诊疗活动依据的，医院给予承认，不再做重复检查。因患者病情变化确需复查的，要向患者说明原因，征得其同意。

8、不同档次病房、药品医疗材料、治疗方案病人自选制。病人中住院时对高、中低档次的病房可以自由选择。在使用药品、高值消耗性材料时和选择治疗方案时，要解释清楚每一种药品、高值耗材和治疗方案的特点和性价比，由患者或其家属根据自己的实际情况自行选择决定使用何种病房、药品、卫生耗材和治疗方案。

二、12种便民措施

1、门诊大厅设导诊咨询台，接受病人咨询，受理投诉，备候诊椅、轮椅、平车、担架，设饮水设备和公用电话。医护人员对危重或行动不便的患者主动实行全程义务导诊。

2、院内设立规范、醒目的双语标牌，指明通往各科室及卫生间的路径。医院工作者对患者有问必答，礼貌待患。

3、取消挂号和免收专家挂号费制度。医院取消挂号室，患者可以自主选择医生为其看病，同时取消专家挂号费，无论正、付高职专家一律按普通医生标准收取挂号费，不收专家挂号费。简化就诊手续，增加服务窗口，缩短各项检查预约、交费和报告领取的等候时间，为外地患者免费寄送化验单。

4、门诊免费为有诊疗需求的患者测血压、体温、脉搏，提供健康咨讯。

5、实行24小时急诊应诊制度，对急危重患者实行边抢救边办入院手续。

6、公示医院药品和医疗服务价格，为住院患者免费查询费用使用情况。催交住院费须提前通知患者，在未告知情况下不停止治疗。

7、对需跨科室检查、治疗、会诊的住院患者实行护理陪送服务。

8、加强医患沟通，尊重患者隐私，主动向患者说明相关病情和治疗方案。

9、设立举报电话和信箱，方便群众投诉，及时处理投诉和医患争议。

10、开设扶贫门诊和病房，发放扶贫医疗卡，对持卡病人检查费用实行30减免帮助特殊困难人群获得基本医疗服务。

11、实行对药公开制度。在患者家属监督下对药。对完药后给患者返回药瓶，并请患者或家属签字。

12、开辟绿色通道。接到急救电话后，救护车在院时3分钟内出车，市内实行免费接诊。

三、目标工资管理办法

为实现工资分配管理的科学化，既充分调动医务人员的工作积极性，又保证患者就放心医，用放心药，从根本上解决开大方、开花方等不良现象，医院将工资分配上实行绩效管理，实行工资目标管理办法如下：

1、以近几年各科室的门诊量、住院患者量的平均值，核定出合理的工作量。

2、各科室以基本工作量为基础达标数，该项指标的完成情况占工资发放的50，医疗安全、医疗质量、医德医风、组织纪律、服务满意度考评达标占工资的50。

3、成立绩效工资考评小组，医务科、护理部、稽查科、办公室各负其责，在每月20日把所辖项目考评情况报至

财务科，财务科以按按照管理办法第1、2条依据比例发放工资和奖金。

4、工资实行半封顶、下保底的分配机制，按达标比例超出本人档案工资按本人职务以1.8、1.4、1.2倍的比例5：5封顶。

5、病假、事假、探亲假、产假开本人职等工资。

四、药品管理办法

为进一步抓好医药购销中的可能存在不正之风，解决群众关心的药品价值虚高问题，加大医药购销监管力度，特制定如下管理办法：

1、实行药品主渠道进院，杜绝假冒、伪劣药品入院。

2、通过门诊大显示屏对药品进行时价公示，保证患者明白消费。

3、国家统一降价的22种药品，按国家规定加价率在15。

4、为减轻患者负担对部分药品，实行统一降价18，让利于患者。

5、为满足不同经济承受能力的患者的用药需求，医院将抗生素类药品、心脑血管类药品按价格分为高、中、低三档，医生在用药前告之患者，给患者用药档次的选择权。

6、为方便患者，医院将开设一个非处方药局。

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门诊药房是医院的重要组成部分，是医院对外的重要服务窗口，同时也是易引起病人投诉、引发药事纠纷的部门。近年来，随着人民生活水平的不断提高，对医疗服务的要求及医疗消费人群自我保护意识的不断增强，特别是在病人经过就医后至门诊药房取药，由于药学人员相对滞后的服务意识和技术水平不到位，难以满足病人需求时，纠纷多有发生。作者根据在日常工作中经常遇到的纠纷谈谈自己的见解。

1 产生纠纷与投诉的原因

1．1 医生方面：在日常繁忙的诊疗中，少部分医生由于对药房的药品规格不清楚，造成将药品剂量开错，用法写错，新的处方管理办法规定处方必须写通用名，而有的医生还不习惯开写通用名。现在由于微机的使用，划价多是直接在收费处，有的医生处方龙飞凤舞，由于收费人员不是专业的药学人员，往往容易划错价。在遇到上述情况时，由于药学人员不能主动与相关人员联系，为了改错而是叫病人在各诊室间往返，导致病人对服务的不满，此时一旦处理不当，病人往往迁怒于药学人员而引发不必要的纠纷与投诉。

1．2 病人方面：门诊药房是各科病人最后汇集的地方，取药时往往需要排队等候，有些病人就会不耐烦。如取药高峰时病人退药，要求窗口药学人员立即办理，不肯耐心等候。病人重医轻药，认为医生在书写处方中出现的任何错误而导致的无法正确发药都是药学人员的错，是药学人员故意刁难，就把怨气发泄到药学人员身上。

1．3 药学人员方面：（1）服务态度冷漠、怠慢病人：门诊药房工作往往比较繁忙，当病人到窗口取药时，有的药学人员自身情绪波动较大，对病人缺乏平和的心态，语气生硬引起病人不满。这时，一些病人往往因此发火，指责药师的服务态度。遇到这种情况，若药师缺乏与病人沟通的技巧，就会加重病人不满情绪，产生矛盾而投诉。部分药学人员思想的观念不是“以病人为中心”，认为病人有求于药房，服务不主动。（2）核对不仔细而发错药：由于工作态度和责任心不强，常有一些药师在工作时间内谈笑或接待亲朋来访，此时思想不集中容易发生差错，而药师又不主动认错，就可能引起病人强烈不满，引发投诉。取药高峰时，为了缩短病人取药等候的时间，加快发药速度，没有认真执行“四查十对”导致发错药。药学人员向病人交付药品时，没有按照医嘱将各类药品的用法、用量、服用方法、注意事项等交待清楚而引起病人不满。（3）缺药现象：由于各种原因，某些药品因药房暂时缺货，药剂科又没有和临床科室及时沟通，使已开出的处方拿不到药，造成病人多次往返换药。引起病人和家属的不满，导致投诉。

1．4 医院管理方面：医院门诊量逐年递增，根据处方管理办法规定，只有具有药师以上专业技术职务任职资格的人员才能负责处方的审核、评估、核对、发药以及安全用药指导，而药士只能从事处方的调配工作，这样窗口工作人员越来越少，每人承担的工作量越来越大，工作压力也越来越大，加上夜班、中班频繁，致使药学人员疲劳上岗，服务质量下降。

2 预防药患纠纷的建议

2．1 医院管理方面：（1）认真对待和客观分析病人的投诉，及时协调和处理纠正。对今后的工作提出防范措施。（2）医院管理者要合理安排人力资源，根据工作量大小，合理安排人力，让药学人员劳逸结合，保持旺盛精力，同时也要关心他们的利益，尽可能解决他们在生活、工作上存在的困难，提高他们的服务热情。这是因为只有让药师在工作中保持充沛的精力，才能有效防止差错、纠纷的发生。（3）尽量改善病人就医取药的硬件环境，积极开展合理用药宣传，减少大处方和病人退药情况，并协调好各部门之间的关系。药房也要开展用药咨询，帮助病人安全、有效、经济、适当的合理用药，并加强与医院其他部门的联系，大家齐心协力把纠纷和投诉降到最低点。

2．2 药学服务方面：（1）认真执行“四查十对”制度，药学人员应加强责任心，发药时坚持双人核对，杜绝药学人员因粗心大意而造成差错。在发药的过程中，药师一定要电脑、药品、处方三者核对无误后方可发出，还有药品摆放的位置要按照一定的归类方法存放，如药名相似包装相似的药品更容易发错，如丽珠肠乐和丽珠得乐，头孢拉定和头孢他定等，因此一定不能把此类药品摆放在相邻位置。药师要随时做好各种药品的养护工作，对不合格的药品绝对不能发出窗口，调配时要按“先进先出、近期先出”的原则，在交代病人时一定要按照医嘱说明清楚，如灭滴灵片可内服也可外用，尽量避免因这些原因引起的纠纷和投诉。（2）改善服务态度药学人员要树立“以病人为中心”的服务理念，计划经济和市场经济是不同的，现在是以技术保障和服务态度取胜市场，处方管理办法规定，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到零售企业购药，在工作中如果服务态度不好，不但容易引起纠纷和投诉，还可能失去一部分市场。因此，药学专业人员要跟上时代的发展，及时转变服务理念和态度，尽量避免纠纷和投诉，在医疗市场才能立于不败。（3）加强自身综合素质的培养，首先要有坚实的专业知识，才能更全面的为患者服务，其次要有良好的心态，不要把不好的情绪带到工作中，要善于控制情绪，要给病人一个良好的形象，使病人对药学人员的信任度和满意度提高，才能有效地避免纠纷与投诉。

3 讨论

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【关键词】卫生行政执法 过度医疗 卫生监督

1 案件过程

2014年3月，深圳市某区卫生监督部门接群众投诉称在辖区某私立医疗机构就诊时，遭遇到医师的过度医疗，本来一个很简单的男性外科手术，被接诊医师要求进行成分检验，物理治疗等，共花费14000元，其后在深圳市人民医院复诊时发现很多诊疗程序是不需要进行的，而针对这些程序医疗机构均对患者进行了收费。

患者通过12345市长热线投诉，反映该私立医疗机构存在过度医疗的问题。接报后卫生监督所负责人高度重视，要求卫生监督员对医疗机构的行医资质、医师的行医资质、价格公示情况及其他执业行为进行彻查，发现存在违法行为要从严处理。

2 现场监督检查情况

2015年4月初，监督员来到被投诉场所监督检查，发现该场所将《医疗机构执业许可证》及诊疗技术和药品收费公示悬挂于大厅内，翻阅患者处方查执业医师行医资质，医师佘某能出示《执业医师资格证书》和注册在该医疗机构的《执业医师执业证书》。检查结果显示该医疗机构的执业行为规范。

3 案件进展

在投诉人投诉之后，该机构陆续又出现了3名患者投诉存在类似的过度医疗情况。经过监督员初步合议，认为如果能对该医疗机构过度医疗行为予以处理，对开展过度医疗的医师予以重罚，将能有效的震慑医疗机构的过度医疗行为，规范医疗市场。

4 法律适用

经过讨论，监督员认为处理过度医疗行为可以利用的法律法规主要是《中华人民共和国业医师法》第三十七条的第（一）项和第（十）项。

如果适用第（十）项，即医师利用职务之便，索取、非法收受患者财务或者牟取其他不正当利益，其证明要素主要为证明两项内容：一、利用的是医师职务之便；二、索取、非法收受患者财务或者牟取其他不正当利益。第一项内容不难证明，而第二项内容则证明起来存在一定难度，比如需要证明医师取得了不正当利益，例如结合此案分析，我们要证明医师为了获取更高的提成，故意给患者进行了不必要的检查和治疗，由此需要取得的证据获取难度较大，比如医师与该医疗机构订立的劳动合同，在合同中明确写明医师的工资收入与医师的诊疗效益有关，并且需要医师承认自己为了利益而给病人开具了不必要的检查项目，上述内容缺一不可，但是两项内容均较难取证，这种明知会担责而主动承认违规的行为几乎无法用物证口供来证明，这也就造成了目前全国范围内很少因这个案由对涉事医师进行行政处罚。另外，以此案由进行调查处理此案还需要进行一定的前期工作。

如果适用第（一）项，即证明医师的诊疗行为违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果，其主要证明要素也是两项内容：一、违反了卫生行政规章制度或者技术操作规范；二、造成了严重后果。第一项内容中，目前现有的医疗卫生行政规章制度主要由法律法规类及医疗技术规范类：法律法规包括《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等，医疗技术规范如《医疗机构消毒技术规范》等但是如果要认定涉事医师涉嫌违反各项技术规范，最关键的步骤就是邀请省市区医疗专家库的相关专业专家形成专家组对诊疗行为的规范性进行判定，出具报告，再由卫生行政部门根据报告作出相应的处理；第二项，造成严重后果，包括个人影响以及社会影响，例如造成个人身体损伤，或者造成了严重社会影响。

5 调查取证

在进行了前期调查之后，办案人员对该私立医疗机构进行了监督检查，在现场没有发现医师与医疗机构的劳动合同，医师和医疗机构负责人也分别表示医师的收入并非与诊疗收入直接挂钩，并不承认是因为为了钱才给患者进行了多项治疗，而是患者的病情真正需要进行那么多治疗。面对缺乏物证的局面，执法人员知道认定医师存在利用职务之便，索取、非法收受患者财务或者牟取其他不正当利益的违法行为是十分困难的，需要从其他方面着手开展调查。在本级人民政府及上级卫生行政部门的支持下，区卫生和计划生育局从全市医疗卫生专家库选取了五名专家，对患者的病历本、检查记录及化验单等书面材料进行检查，经过了3小时的讨论，专家组对意见进行了统一并出具书面报告，报告中指出：深圳××门诊部的执业医师佘某在对患者进行诊疗活动的过程中，违反了《处方管理办法》中相关条款，此外更为严重的是，其开展部分手术的手术指征不明显，属于对不需要开展手术的人员开展手术。

针对开展部分手术的手术指征不明显的情况，办案人员对涉事医师佘某进行了询问，佘某对于询问无法做出合理的解释。经过办案人员初次合议，认为佘某违反了卫生行政规章制度或者技术操作规范的事实存在。与此同时，另一项要素，即“造成严重后果”，合议中办案人员也提出了两点意见：一是收费价格高昂，远远高过了正常的收费；二是在投诉人投诉之后，陆续又出现了3名患者投诉类似的过度医疗情况，形成了一定的社会效应，已经不能再算作是个案了，因此可以认定为造成了严重后果。综合以上，经办案人员合议并报区卫生行政机关审批，决定对涉事医师佘某予以责令暂停执业六个月的时间。涉事医师佘某对处罚结果没有表示异议，卫生行政部门在官网上公示了处罚决定，佘某没有在法定时间内申请行政复议或行政诉讼，本案结案。

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1执业准入

必须是法定的执业护士。要进行统一执业考试，持有“中华人民共和国护士执业证”并经过当地卫生行政部门注册，在执业范围内才能履行护士的责任和义务，缺一不可，显然未注册护士不能履行护士责任和义务，不能做护理工作。护士执业准入制度杜绝滥竽充数、鱼目混珠，巩固和健全了护理队伍，确立了护士的地位。

2责任义务

护士不是勤杂工，不是清洁工，要不断学习钻研新业务、新技术，既为伤病员服务好，又受伤病员和医护人员的尊重。

1）注册护士必须坚持履行护士责任和义务，按护理分工做好本职工作。

2）必须遵守职业道德和医疗护理工作制度、技术规范。

3）注册护士履行职责受法律保护不受侵犯。

3怎样做好护士

1）利用所学的医疗护理、预防保健知识全心全意的为病人服务，医务人员的使命就是减少病人的痛苦，帮助伤病员早日康复，促进健康。

2）要做好护理工作，必须正确认识自己所处的职业角色。护士的职业角色就是用庄重大方的形象把护理知识、护理教育和护理行为服务于每个病人，满足病人的需要。

3）要做好护理工作，必须有正确的职业态度、良好的职业技术、娴熟的职业技能，这是做好护理工作的基础，也是一个护士基本的素质和条件。这就要求护士热爱本职工作，认真学习，不断更新知识，不断严格训练，提高自身的服务本领。

4）要明确服务宗旨，要改善服务模式。旧的医学模式和观念总是把医患关系定位在病人求助我们治病，要求病人听医生、护士的话，很难把医患关系平等对待，这种观念是错误的。病人是消费者，是“上帝”，医患关系在法律上是平等的，只要病人进了医院，就形成法定协约关系，要对病人负责，要满足病人的合理需求，否则就可能损害病人的权益，病人有权追究和投诉。

5）我们的职业道德和职业规范要求我们要把病人当作亲人对待，我们能做的一切医疗活动都要以病人为中心，一切服务于病人，一切方便于病人，围绕病人的需求去做。

6）医务人员要真正的树立全心全意为人民服务的思想，必须要有同情心、责任心、事业心。对病人没有同情心，很难做好护理工作；没有责任心，护理工作就做不到位；没有事业心，护理工作就不能作大作强。没有这“三心”，就失去了基本的职责准则。

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一、实施范围及主题

（一）实施范围：各民营医院

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”

（三）活动时间：2020年10月——2022年12月

二、组织领导

组建县“民营医院管理年”活动领导小组，人员名单如下：

三、工作原则

（一）完善制度与规范行为并重。民营医院要完善各种规章管理制度，医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为。

（二）全面梳理和重点整治相结合。民营医院要全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，发现问题，形成整改台账，进行“销号”处理。

（三）专项活动与长效机制相结合。民营医院要全面开展医疗质量和医疗安全自查，制定整改措施、建立整改台账，进行“销号”处理。在“民营医院管理年”活动的基础上，医疗机构要建立管理长效机制，推动医疗机构管理能力的提升。

四、工作内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。民营医院要按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。民营医院要按照《省（医疗技术临床应用管理办法）实施办法》，制定医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。民营医院要关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片、高值医用耗材为主，规范临床用药行为。民营医院要加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。民营医院要关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。民营医院应当按照医院感染管理的相关制度，结合肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核；要开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对工作人员定期培训与考核的机制；要规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。

5.完善信息公开制度。民营医院应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在机构内显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1、强化执业行为管理。民营医院要严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

2.遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。民营医院要建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和，并对患者的隐私保密。民营医院要完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。民营医院要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。

2.加强医疗安全风险防范。民营医院要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防和处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好肺炎疫情常态化防控工作。民营医院要具备核酸采样能力，医疗机构与第三方实验室签订购买服务协议，要明确完成时限和检测费等。对于普通门诊、住院患者及陪护人员等人群的核酸检测，原则上要在12小时内报告结果；对于“愿检尽检“人群的核酸检测，一般在24小时内报告结果；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强业务培训。民营医院要对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。民营医院要按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段(2020年10月-2020年11月）

民营医院要根据我委工作部署安排，按照时间节点要求，明确工作重点、组织分工，落实各项工作内容。

（二）组织实施阶段(2020年12月-2022年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2020年12月-2021年6月。本阶段民营医院要重点加强依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年7月-2021年12月。本阶段民营医院要在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理，树立典型”，组织实施时间为2022年1月-2022年9月，本阶段民营医院要重点落实各项规章制度，民营医院要对本次活动各时间截点进行总结，撰写总结报告、形成典型材料，并将工作总结及典型材料上报至领导小组办公室。

（三）总结交流阶段(2022年10月-2022年11月）

民营医院要以我委评定的先进民营医院为典型，进行现场交流，学习好的做法和先进经验。

六、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义，要以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务和水平。

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【关键词】输液大厅 ；不良事件；管理

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0033―02

【key words】Infusion hall； Adverse event ； Management

1 我院输液大厅的背景

我院输液大厅为综合性输液大厅，成立于2007年，占地面积300平方米，设座椅100张，成人区25张，儿童区75张，收治年龄在30天至70岁的轻症患者。开放时间：7：30―18：30，由急诊科代管。至开放以来平均每天收治成人35人左右，儿童100人左右，成人与儿童比例约为1：3，高峰时成年人达50人左右，儿童达150人左右。不良事件时有发生，以液体漏输、错输为主。

2 采取的管理办法

通过几年对不良事件讨论、分析、总结，加强了环节控制，逐步形成了一套能有效避免液体漏输，错输为主的不良事件发生的管理办法，使不良事件发生率明显下降。现将管理办法总结如下：

2.1 加强组织管理

实行护理部主任，门诊护士长，急诊科护士长，输液大厅护理组长四级管理模式[1]。护士必须严格遵守各项规章制度，操作规程，落实三查七对等核心制度[2]，配液，输液，更换液体执行护士均要签字，以便责任落实到人。 输液大厅患者多，陪同人员多，成人、儿童混杂，儿童哭闹，环境嘈杂，所以护士工作责任心要特别强，上班时全身心投入，注意力集中。同时还设有一套切实有效的奖惩制度。

2.2 强化座号管理

护士每天根据患者到达输液大厅的先后顺序，依次为患者排号，成人儿童分开排，并在输液单的左上角写上患者当天的排号，告知患者在整个治疗过程中必须对号入座。

2.3 加强药物的交接管理

护士接收并与患者一起查对药物（我院门诊患者药物均由患者自行保管），告知患者所用药物的名称，输液的组数，让患者了解自己的治疗，以便在治疗过程中进行核对

2.4 输液瓶贴的管理

采用分子式的形式，在输液瓶贴的右下角进行输液组数的标记，分母代表输液总组数，分子代表输液顺序，如3/4则表示患者共有4组液体，当前正输入第三组。配制、更换药液必须按顺序进行，无特殊情况，禁止顺序颠倒。

2.5 执行穿刺的管理

输液穿刺时护士除按治疗单常规进行“三查七对”外，还要采用反向查对的方式进行核对，如“请问您的姓名，排号，输入药名，输液组数”等，让患者参与查对，特别是对容易产生误听，误答的老年患者，或患儿的老年陪伴，更应进行反向查对。穿刺前再次告知患者所输药物，输液的组数，如用分流袋时应告知患者袋内为一组液体，上面瓶内或袋内为另一组液体，让患者心中有数。

2.6 更换液体及拔针的管理

输液过程中护士加强主动巡视，在更换液体或拔针时，要仔细查看输液瓶贴并与患者核对，在确认无误后方可更换或拔针。

3 管理体会

我院输液大厅虽然经过几年的努力探索、改进，总结的管理办法有效的预防了不良事件的发生，很少再发生液体错输、漏输的情况，保证了医疗安全。但是随着患者法律意识的不断加强，对医院的期望值越来越高，所以输液大厅防止液体漏输、错输的管理仍需不断完善、提高，以便适应人们急剧增长的医疗需求，创造一个更加高效、安全的医疗环境。但是无论采取什么管理办法，其中护士责任心最重要[3]，“三查七对”永远是核心，要落到实处，这样才能真正杜绝液体漏输，错输的发生。

4 输液大厅管理的展望

4.1 首先从组织结构上做调整

从目前专科发展趋势看，应是专业的人做专业的事[4]，儿科患者的治疗应由儿科护士解决。还有儿童患者的哭闹严重影响成人患者休息，导致成人患者对医院的满意度低。把成人，儿童患者分开进行治疗，分别成立成人、儿童输液大厅，这样从组织管理上解决问题。

4.2配备电子呼叫系统 采用银行的排号，叫号，银屏显示模式，这样输液大厅像菜市场一样的环境将得到改善，为患者提供一个安静，舒适的治疗休息环境，为护士提供一个轻松的工作环境，从而减少因环境嘈杂引发的液体漏输，错输。

4.3采用电子病历 包括患者的治疗单，瓶贴，均由电脑打印出来，一目了然，可以杜绝因医生，护士字迹潦草引发的液体漏输，错输。

参考文献：

[1] 周颖清.护理管理学教材，2009，10.

[2] 李小寒，尚少梅.基础护理学，2006，10.

[3] 刘俊荣.护理伦理学实用教程，2008，1.

[4] 尤黎明.专科护士在护理专业中的角色和地位.中华护理杂志，2003，37.

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加强和规范医疗机构品和第一类管理，保证品和第一类的合理、安全、合法使用，防止流入非法渠道。

二、法律依据

认真贯彻执行《品和管理条例》、《医疗机构品、第一类管理规定》以及《处方管理办法》等法规规定，强化医疗机构依法执业意识，规范医疗机构品和第一类购入、储存、发放、使用、回收和销毁等工作环节，提高医疗机构品和第一类管理水平。

三、整治内容

㈠依法检查医疗机构购入和使用品和第一类资质的情况。查处未取得《品、第一类购用印鉴卡》擅自购入和使用品和第一类的违法行为。

㈡依法检查医疗机构对于品和第一类储存、保管、发放、调配、使用等情况。检查医疗机构是否建立并严格执行品、第一类使用、调配的各项制度；检查医疗机构储存品和第一类专库或专柜的防盗防火设施，双人双锁制度；检查医疗机构品、第一类使用、调配的交接记录，是否做到帐物相符；检查医疗机构中开具的品和第一类处方是否符合要求，并进行处方专册登记；检查医疗机构为使用品、第一类的患者是否建立相应的专用病历；是否存在紧急借用品和第一类后未备案的情况。

㈢依法检查医疗机构品和第一类的回收和销毁情况。重点检查品和第一类空安瓿和废贴的回收记录情况；检查医疗机构过期、损坏的品和第一类是否按照要求在当地卫生行政部门监督下销毁。

㈣依法检查医疗机构是否存在品和第一类被盗、被抢、丢失，未采取必要的控制措施或者未按照相关规定报告的情况。

四、工作步骤

第一阶段：动员部署阶段（2013年4月）。各机构组织相关人员认真学习《品和管理条例》、《医疗机构品、第一类管理规定》以及《处方管理办法》等法规规定，深入开展自查自纠。

第二阶段：集中整治阶段（2013年5至6月）。区卫生局分别对各医疗机构进行监督检查，发现问题提出书面整改意见，并督促整改落实。对所有的取得《品、第一类购用印鉴卡》的医疗机构监督检查。

第三阶段：督导总结阶段（2013年6月）。区卫生局将集中整治情况汇总，形成专项整治工作总结,将专项整治工作总结及附表2纸质及电子版于6月10日前上报市卫生局医政科。

五、工作要求

㈠提高认识，精心组织。品和第一类不合理使用或者滥用会对人体产生巨大危害，流入非法渠道更会产生严重的社会问题。加强医疗机构对品和第一类的管理，保证品和第一类的合法、安全、合理使用，对于规范医疗服务市场秩序，保障人民群众就医用药安全意义重大。各医疗机构要切实提高认识，加强组织领导，明确工作任务，落实工作职责，扎实开展整治行动，确保工作实效。

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《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。

建立监督机制，确保基金安全

医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。

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一、传染病防治监督工作

1、有效预防和应对突发重大传染病等公共卫生事件的危害，提高处置突发事件应急能力，继续加强突发性重大传染病以及群体性不明原因疾病防控措施监督。

2、健全传染病疫情监测与报告制度，实现传染病疫情信息网络直报。

3、加强呼吸道传染病防治监督。根据卫生部以及有关防治监督方案，重点加强对医疗单位防治情况的监督。如发热门诊、医院感染、隔离病区、医疗废物、实验室安全等。

4、加强肠道传染病防治监督。重点监督医疗单位在肠道传染病流行季节开展的肠道门诊建设、重点人群的霍乱监测等。

5、在对全市医疗卫生机构《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》执行情况进行专项监督检查的基础上，进一步加强监督规范医疗卫生机构及社会医疗机构、门诊、诊所等的医疗废物管理。

二、学校卫生监督工作

1、建立健全学校卫生安全机制。一是督促全市辖区内中小学校及托幼机构制定学校公共卫生事件及传染病暴发疫情处置预案；二是建立健全学生晨检制度、传染病登记制度、学生因病缺勤缺课追查制度、儿童入托、入学时查验预防接种证制度以及学校教室、宿舍、儿童玩具消毒制度等；三是要建立和完善学校应急预案体系，密切与学校的协作，指导学校制定校园内传染病防控预案，促使学校全面贯彻落实《传染病防治法》和《学校卫生工作条例》等法律法规。

2、加强学校传染病的监测和预防控制工作。一是加大对全市辖区内学校传染病监测及从业人员的预防性健康体检；二是协助开展卫生知识培训、学生健康体检、预防性接种的查验和补种工作；三是做好学校传染病与突发公共卫生事件的预测预警工作，接到疫情后要及时调查、核实，并采取相应控制措施；四是指导学校制定和落实预防接种等传染病防治措施和突发公共卫生应急措施；五是督促中小学校及托幼机构指定专人每天对本校传染病发病情况、学生因病缺勤情况进行监测，并对监测情况进行登记备案。发现疫情和突发公共卫生事件必须按有关规定及时按程序上报处理。

3、加强学校环境卫生及饮用水监督指导工作。一是建立卫生管理制度，督促设置专兼职人员；二是加强学校生活饮用水监督，重点检查为学生提供的饮用水是否符合《生活饮用水卫生标准》；三是推行学生就餐场所量化分级管理工作，同时要加强对学生宿舍卫生、环境卫生进行监督；四是监督和指导学校就餐场所对食品用具、容器、冷藏设备、加工设备进行定期彻底的清洗消毒。

4、加强学校公共场所卫生监督。督促学校对学生宿舍、图书室、电教室等场所设置机械通风设施，定期检查公共场所的消毒效果；协助学校开设“健康课”和开展学生健康咨询活动、为校园健康宣传专栏提供资料等形式的多种合作，加强对学生健康知识的宣传，扩大学生获取健康知识的途径，对学生进行健康行为和习惯的培养，提高学生自我保护意识。

5、建立健全全市学校卫生监督档案管理制度，对全市学校基本情况建立基本档案，便于有针对性地开展卫生监督工作。

三、消毒产品卫生监督工作

1、加强对消毒产品生产企业经常性卫生监督，监督频次2次/年以上。

2、在完成上级交办的消毒产品抽检任务的同时，加大我市消毒产品抽检范围。

3、根据《消毒产品标签、说明书规范》要求，规范市场的消毒产品标签和说明书。

四、其他方面工作

1、加强科室内部管理和各项规章制度建设，进一步强化监督执法队伍素质建设，提升监督管理水平。

2、积极做好卫生监督信息登记录入工作，建立工作台帐，造册备案，便于查询。

3、建立各项卫生培训制度，完成年度食品从业人员健康等培训工作。