基本医疗卫生服务体系范文

导语：如何才能写好一篇基本医疗卫生服务体系，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：文山州；医疗卫生；体系建设

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）25-0037-02

引言

健康是人类最基本的诉求，是人类生存和发展的基础条件。健康问题不仅关系到个人和家庭的福祉，也影响着经济与社会的发展。建立完善的基本医疗卫生服务体制，实现基本医疗卫生服务均等化不仅是全面建成小康社会的重要目标，更是实现人类全面发展和进步、体现社会公平正义的基本要求[1]。近年来，我国医疗卫生领域不断进行着改革，提供基本医疗卫生服务的广度深度也在不断延伸，保证所有居民公平享有基本医疗卫生服务仍是重要议题。

文山州医疗卫生服务体系建设，是全面贯彻落实党的十、十八届三中、四中及五中全会精神和科学发展观的重大举措。医疗卫生事业发展是群众最关心的一项社会问题，关系到群众自身的基本生存权利和发展权利，对于推进和改善民生，全面建设服务型政府，构建社会主义和谐社会具有十分重要的意义。

一、文山州医疗卫生服务体系建设概况

文山州在医疗服务体系建设方面，加大了对基础设施建设的投入，医疗服务环境得到明显改善，截至2015年，文山州卫生计生机构总数达1 390个、病床总数达4 523张。不断增强医院的创等升级工作，2015年已经有8个医院达到二级甲等水平。建立完善权责明细的分工协作机制，使得分级诊疗制度能够得到顺利实施。加强了信息化在医疗卫生方面的应用，使得医疗卫生机构的信息化水平得以提升。加大了对医疗卫生设备的配置，目前全州有乙类大型医用设备达22台。重视医疗卫生人才队伍的建设，实施医院对口帮助指导工作，对医疗卫生从业人员进行规范化培训，加大对中医药人才的培养力度，促进医疗卫生服务体系的不断发展。强化重点专科建设，目前文山州二级以上综合医疗机构建成和在建的重点专科达16个，中医院重点专科达19个。加强了对医疗卫生服务体系的政策扶持，不断理顺医疗卫生的服务价格、加大了对公共服务的政府投入、完善医疗卫生保障政策、出台了促进中医药事业发展的规章制度，使人们日益增长的卫生医疗需求不断得到满足。

二、文山州医疗卫生服务体系建设存在的困难和问题

（一）医疗卫生资源不足，政府政策资金不够

虽然政府加大了对基础设施建设的投入，但文山州医疗卫生服务体系的投入与发展需要之间还存在较大差距，文山州共有卫生计生机构1 390个、病床总数4 523张，每千人拥有病床数4.02张，医疗卫生基础设施依然薄弱。医疗卫生事业投入城乡间的差距较大，虽然城市和农村医疗卫生费用都在增加，但两者增加幅度不同，城市明显高于农村，严重影响了基本医疗卫生均等化的发展进程。资金短缺使得公共卫生服务和基本医疗设备不足、设备老化等问题突出，医疗卫生综合服务能力弱，难以满足群众日益增长的医疗卫生需求，病人外流现象突出[2]。近年来，文山州的部分医院进行了整体迁建，由于政府财力有限，政策资金投入较少，医院的建设、设备的购置主要依靠医院业务收入和银行贷款，医疗卫生机构债务逐年增加。目前，全州累计负债达57 718.16万元，由于负债较多，医院还要维持日常运转，导致医院负担过重、运行困难。

（二）医疗队伍建设滞后，技术人才相对匮乏

随着群众看病就医需求量的逐渐增长，医疗卫生机构人员总量不足的问题日益突出。截至2015年，文山州卫生服务人员共15 761人，每千人拥有卫生计生人员4.13人，远远低于全国全省平均水平。城乡卫生技术人员的供给严重失衡，其中乡村医生仅有2 805人，由于工资待遇较低，工作压力大，农村医疗卫生工作人员短缺，基层医疗队伍建设难度大。由于受地理条件、工作环境、福利待遇等众多因素影响，高学历、高素质人才不愿到边疆贫困地区工作，人才大量外流现象日益严重。实施新的城镇基本医疗保障制度和新型农村合作医疗制度后，医院的病员人数剧增，由于医疗卫生机构人员总量不足，使得医务人员长期超负荷工作现象突出。医务人员总体学历水平偏低，特别是农村医务工作人员缺乏必要的医疗技术和管理方面的培训，医疗卫生队伍整体素质不高。

（三）医疗保障制度不完善，城乡之间发展不平衡

虽然城乡基本医疗保障水平在不断提高，但医疗保障制度仍不够完善，城乡医疗保障水平差距较大。城镇医疗保险的缴费标准和基本医疗保险的待遇要高于农村。城乡医疗报销比例差异较大，尤其是在大病医疗救助方面，城镇职工和居民医疗保险的范围要大于农村。近期，文山州对城镇医疗保险进行了调整，将城镇职工大病医疗保险最高支付限额由现行的16万元提高到20万元，调整城镇居民住院起付线与新农合起付线一致。城乡医疗补偿机制存在着差距，医疗保障制度的不完善，不利于城乡间医疗卫生均等化的发展进程。医疗费用不断增长，医疗卫生保障制度尚不健全，“看病难”“看病贵”问题日益突出，因病致贫、因病返贫成为当下新的致贫因素。

（四）中医药服务体系不健全，综合服务能力较弱

文山州境内中药资源丰富，但综合开发利用程度较低。政府虽然加强了对中医药事业发展的扶持，但文山州中医药服务体系建设水平仍然相对落后。目前，文山州8县（市）中仍有3个县（市）没有中医院，现有5所县中医院中，1所在建，其余中医院虽有一定发展，但基础差、底子薄，中医药综合服务能力弱。目前全州仅有24个乡镇卫生院、3个社区卫生服务机构设有中医科和中药房，不能达到基层中医药服务能力提升工程的基本要求，基层中医药医疗卫生服务体系建设薄弱。没有国家级中医药重点专科项目，中医药专业人才较为缺乏，不能发挥中医药更好地为广大群众服务和推动其他产业发展的优势[3]。

三、促进文山州医疗卫生服务体系建设的对策和建议

（一）加大医疗卫生服务体系的政策资金支持力度

政府在医疗卫生服务体系建设中肩负着重大的责任，因此，政府应当加强对医疗卫生服务体系的政策扶持和资金投入，加大对向农村投入扶持的倾斜力度，不断增加对社会弱势群体的医疗卫生支出，推动医疗卫生服务体系均等化的进程。增加医疗卫生设备的配置，解决医疗设备老化、综合服务能力弱的问题，使群众日益增长的医疗卫生需求不断得到满足。增强卫生计生信息化建设的投入力度，统筹安排好信息化项目建设资金，促进信息化建设资金保障机制不断完善。建立财政对医院长效、稳定的投入机制，解决文山州医院长期存在的历史债务问题，减轻医院债务负担，在保证医院得以正常运行的基础上，促进医疗卫生服务环境的改善和医疗卫生综合服务能力的提升。

（二）加强医疗卫生人才队伍建设

从医疗卫生从业人员情况来看，人才队伍的整体素质不高，医务工作人员总量不足，人员长期超负荷工作现象突出。对此应当加大对医疗卫生从业人员的培训力度，引进留学和省内外高层次卫生计生人才，加快重点学科发展和学术技术带头人培养，使得医疗卫生服务队伍的综合素质和业务水平能够得以提升。同时，应当改善医疗卫生事业的福利待遇和完善人事薪酬制度，提高边疆少数民族地区医疗机构医务人员的工资待遇，稳定医疗卫生人才队伍，防止人才外流问题的产生[4]。加强农村医疗卫生人才队伍建设，加强其学历教育和业务培训，促进农村医疗队伍的综合服务水平不断提升。加强卫生计生监督人才、妇幼保健人才、疾病预防人才等队伍建设，充实医疗卫生人才队伍建设力量，不断协调解决医疗卫生事业发展所需人才问题，满足文山州医疗卫生事业发展对人才的需求。

（三）加快医疗卫生体制改革

加快推进覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，提高对困难人群和弱势群体的医疗保障扶持力度，帮助困难群体减轻医疗费用负担，把部分最贫困群体承担的个人缴费改由政府承担，适当提高对参加新型合作医疗的农民的补助范围和补助标准，使群众的基本医疗需求得以保障，缩小城乡间医疗卫生服务体系上的差距。进一步深化医疗卫生体制改革，逐步建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系和地方病防治体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉、健康的医疗卫生服务，使群众“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解，推动医疗卫生服务体系均等化建设的进程。

（四）加强中医药综合能力建设

加强中医药专项资金的扶持力度，保护和合理开发中药材资源。加强中医药科研项目建设，加快中医特色专科建设，加大对中医药人才的培养力度，加快民族药方的开发和新民族药的申报，为中医药的综合发展夯实基础。加强中医药文化宣传建设，整合文山州中医药文化宣传资源，发挥中医药学会在中医药文化宣传中的作用，依托砚山县中医医院作为全国中医药文化宣传教育基地建设单位，推动文山州中医药养生、保健、康复、旅游、文化产业的发展。加强中医药服务能力建设，加大对中医院建设的投入力度，促进中医医院、乡镇卫生院和社区卫室等中医药卫生服务机构的发展。

参考文献：

[1] 汪丽娜，亢林贵，刘琼莲.拉近城乡医疗差距实现公平医保[J].邢台学院学报，2012，（2）：28-32.

[2] 王晓春.温州市瓯海区新型农村合作医疗制度改革发展研究[D].上海：同济大学，2007.

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自《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》在网上并公开征求意见以来，引发了一场网络热议。这份事关全体国民切身利益的文件传达了哪些医改新精神，在改革措施上有哪些新亮点，大家密切关注。

全民均享基本医疗卫生服务

加快发展农村和城市社区医疗卫生建设，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，真正达到“人人享有基本医疗卫生服务”。

《征求意见稿》指出，深化医药卫生体制改革的总体目标是“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”要达到这一目标，关键是要依靠政府财政倾斜，加快发展农村和城市社区医疗卫生建设。

当前我国城乡和区域医疗资源分布极不平衡。统计显示，如今医疗条件最好的北京，每千人拥有的医院、卫生院床位数为6.31，条件最差的贵州只有1.25，两者相差4.2倍。目前，占全国人口15％的城市居民享受着2／3的医疗卫生资源，而占85％的农村人口却仅获得不足1/3的医疗卫生保障服务。本来就很短缺的医疗资源过分集中于城市和发达地区，使得占中国人口绝大多数的农民群体难以享受基本的医疗服务。

城市社区医疗卫生服务则面临社区医疗机构资源匮乏、技术薄弱、设备陈旧等问题，在疾病预防控制和初级诊疗服务上，没有发挥应有的功能。一些社区医院门可罗雀，而大型医院却人满为患，医院与社区卫生服务机构的分工协作机制极不完善。

因此，必须加快推进农村和社区医疗卫生体系建设，缩小城乡和区域医疗卫生条件的差距，达到医疗资源的分配平衡。《征求意见稿》提出，政府要加大财政投入力度，大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立农村三级医疗卫生服务网络。在城市里，要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，完善社区卫生服务功能。

有了合理完善的城乡医疗卫生体系，还要让老百姓看得起病，用得起药。过去由于缺乏医疗保障，许多居民尤其是城乡贫困居民“有病不敢医”，对此《征求意见稿》提出，近期力争实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保合率达到90％以上，并逐步提高筹资和保障水平。再加上城乡医疗救助和慈善援助，就能够逐步实现“全民覆盖”的医疗保障体系，使城乡居民告别求医问药靠自费的历史，真正达到“人人享有基本医疗卫生服务”，从根本上解决群众“看病难，看病贵”的问题。

政府主导公益性医疗卫生事业

坚持公共医疗卫生事业的公益性质，强化政府主导和监管责任，是“新医改”确立的核心精神。

回顾过去20多年间的医改历程，由于“民进国退”导致的政府监管不善和财政投入减少、医疗机构市场化以及改革措施执行不力等种种因素影响，使得城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医药费用上涨过快等问题凸显出来。其间，“政府主导派”和“市场派”的医改模式选择之争也使医改进程反反复复，迷失了方向。随着卫生总费用的扩张，增加医疗卫生投入的沉重负担落在了消费者的肩上，由此造成的群众“看病难、看病贵”、医患矛盾尖锐等问题，始终得不到妥善解决，民众反响强烈。社会发展以民生为本，医药卫生体制改革的成败，关乎国民健康和社会和谐稳定，总结过去医改的经验和教训，着力解决当前面临的困境，推动新一轮医药卫生体制改革势在必行。

2006年6月，国务院正式启动新医改，成立了由国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组，负责研究提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。

经过两年多的调研和讨论，2008年10月14日，发改委了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》。该《征求意见稿》明确提出，要“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”，“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。”

以人为本，突出医疗机构的公益特性，强化政府主导和监管责任，这是一个令人瞩目的信号，即中国政府正力图扭转过去屡遭诟病的市场化改革导向，而以公益性和公平性为原则，更加关注9亿农民及城市中低收入者和非就业人员的利益，通过政府主导，投入巨额财政资金，努力弥合医疗保障方面的城乡差距和贫富差距，建立惠及全民的公平的医疗卫生保障体系。公益事业，政府主导，成为这份《征求意见稿》传达的核心精神。

深化医药制度改革

破除公立医院的“以药养医”，建立国家基本药物制度，是医药体制改革的重点。

在《征求意见稿》提出的近期工作重点中，医药行业的制度改革占据了显著的位置。“以药养医”是过去公立医院生存发展的重要途径，也是备受争议之处，其最大的顽症在于“过度医疗”，医院、医生使用的贵重药品越多，获利就越多，而患者只能成为花冤枉钱的“冤大头”。

破除“以药养医”的关键，是解决公立医院合理补偿问题，减少其对“市场”的依赖。《征求意见稿》要求，要探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，落实公立医院政府补助政策，改进医院内部管理，优化服务流程，努力让百姓更加方便快捷地看病就医。这实际上是力图通过财政投入，让公立医疗卫生机构回归公益性质，并通过制度改革，发挥其应有的高效规范的服务功能，在基本医疗服务体系的建立和运行中起到中流砥柱的作用。

与医院改革紧密联系的是药品供应问题。我国的药品经营企业呈现“多、小、散、低、乱”的特征，医药市场流通秩序混乱，药品流通环节太多，医药市场无序竞争、过度竞争现象严重；过度的竞争也导致药品供应中普遍存在虚高定价、高回扣等不正常现象；一些地方假劣药品充斥市场。

针对这一状况，《征求意见稿》提出建立国家基本药物制度，即由中央政府统一制定和国家基本药物目录，合理确定我国基本药物品种和数量；建立基本药物生产供应体系，实行招标定点生产或集中采购直接配送等方式，确保基本药物的生产供应；完善基本药物的医保报销政策，减轻群众基本用药费用负担。有了政府的主导和监管，医、药分离并各自规范，切断了医药购销之间的利益链，药品市场将得到有效整顿，药价将回归合理，群众才能够享受到真正透明有效的治疗。

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医改方案或将近期公布

奥运结束后，我们明显感觉到医改进程在加速：8.28、9.1两日，卫生部长陈竺及卫生部党组书记高强分别发表讲话，对医改的整体思路和具体措施进行阐述；9.9日邵明立副部长赴粤滇实地调研国家基本药物制度建设情况；09.10日主持审议医改方案再次公开征求意见。这一系列举动既表明了高层对医改的决心，也表明了医改的脚步渐渐临近。根据我们了解的情况，《新医改再次征求意见稿》可能近期公示。新方案将延续以往的改革方案，围绕“广覆盖、低水平”和“大病保障”两个重点，对医药研发领域、生产领域、流通领域进行全面改革。具体措施有：

一、加快建设覆盖城乡居民的医疗保障制度。扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面;城镇居民基本医疗保险试点要扩大到全国50%以上的城市;在全国农村全面推行新型农村合作医疗制度，健全城乡医疗救助制度。

二、完善公共卫生服务体系。抓好重大疾病防治，落实扩大国家传染病免疫规划范围的政策措施，加大对艾滋病、结核病、血吸虫病等疾病患者免费治疗力度。加强地方病、职业病、精神病防治。做好妇幼保健工作。在中西部地区农村实施住院分娩补助政策。健全公共卫生服务经费保障机制。

三、推进城乡医疗服务体系建设。重点健全农村三级卫生服务网络和城市社区医疗卫生服务体系。开展公立医院改革试点。制定和实施扶持中医药和民族医药事业发展的措施。

四、建立国家基本药物制度和药品供应保障体系，保证群众基本用药和用药安全，控制药品价格上涨。

普药将是直接受益者

我们判断，此次医改普药是最大受益者，理由如下：

一 、市场份额的扩大。国家将加快建设覆盖城乡居民的医疗保障制度，扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面;城镇居民基本医疗保险试点要扩大到全国50%以上的城市。我们预计此项改革国家将投入1000 亿元左右的资金，这将直接刺激对普药的需求。此外，由于药价多年来虚高不下，使得部分低收入人群不愿买药或买不起药，从而压抑了对药品的需求。此次医改后，由于国家补贴的增加及报销比例的加大使得这一部分需求也将被释放出来。

二、国家基本药品目录的建立。此次国家将对基本药品目录进行较大调整，入选药物由2000 余种将为500 种左右，调入一些疗效确切的品种。调整后社区医院及新农合用药将全部出自次目录，医院采购比例不低于30%。因此，入围药品的生产企业将直接受益于市场份额的扩大及市场需求的增加，未入围企业将面临较大的生存压力，部分企业将被淘汰出局。

三、普药定点生产制度的建立。为了保证群众基本用药和用药安全，控制药品价格上涨，国家将建立普药定点生产方式。本次定点生产政策主要内容有：“定点生产、集中采购、统一配送、优先使用”。具体措施包括：提高定点生产企业毛利率；统一价格。定点生产产品

不实行集中招标采购，直接入围候选品种供医疗机构采购。我们认为该制度的实施，将极大改变市场格局，普药生产将带有计划经济色彩，国家会保证入围企业的利润，但不会太高，从而稳定药价及控制产品质量。未中标企业将面临较大的生存压力，很多将被淘汰出局，这将有利于普药市场的集中，最终形成少数几家大型普药生产企业竞争的格局。

综上，我们建议投资者关注大型普药生产企业及主打产品有望进入医保目录的企业。如：双鹤药业、华北制药、亚宝药业（主打产品丁桂儿脐贴）、天士力（主打产品复方丹参滴丸）等。

医疗器械有望迎来高速发展

医改方案明确表示将推进城乡服务体系，努力形成“小病进社区，大病去医院”的格局。重点健全农村三级卫生服务网络和城市社区医疗卫生服务体系。由于我国城乡医疗服务体系建设薄弱，基本医疗器械严重短缺，因此，政府将在短期内将大量采购相关器材，这将对相关医疗器械行业形成直接需求。但我们判断该行业将在医改后的2-3年内达到饱和，且国内上市公司产品大多定位为中低端，进入门槛较低，主要靠价格取胜，因此，相关行业不具备长期投资价值，提醒投资者把握阶段性投资机会。相关企业有新华医疗、鱼跃医疗等。

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进入21世纪以来，农村卫生服务网络之间的协调性与连续性逐渐开始受到国内外学术界以及卫生政策制定者的关注。农村公共卫生服务和基本医疗服务网络中的连续被认为是以患者为中心的医疗卫生服务所不可缺少的特征。各级各类医疗卫生机构之间的协调发展和有效合作是服务连续性得以保障的必要条件。然而目前，我国的卫生服务提供环境仍然较为缺乏协调性与连续性，服务利用者难以得到方便、连续、高效的卫生服务，反而时常会由于服务提供的不连续、不衔接而造成重复的、间断的医疗卫生服务，从而导致卫生服务效率的低下、服务利用者所支付的费用升高等问题[1]。

1农村卫生网络卫生服务连续性的意义

卫生服务的协调性与连续性是指当患者因健康问题进入基本医疗服务和公共卫生服务体系后，能够获得无缝隙的连续服务，不会因就诊医师或机构的变化而中断或重复提供。从卫生服务的效率来看，建立完整有效的促使机构间服务有效衔接与合作的机制，是提高服务连续性、合理配置卫生资源、提高卫生服务质量的核心。从卫生服务提供的效果指标看，保障农村基本医疗服务的连续性是农村卫生服务网络系统质量改善的关键目标。研究者在农村卫生服务网络质量管理和服务模式提供效率的前期研究表明，农村卫生服务体系的无序和协同服务质量低劣是影响农村卫生服务效率的重要因素。在医疗资源有限的环境下，患者在多级机构就诊和医疗机构联合提供卫生服务是必然的选择。按照卫生服务提供体系的系统观和“大卫生观”思想，医疗服务和公共卫生服务之间，也应具有紧密、协调的合作关系，从而实现对疾病有效的防治结合的功能[1]。农村卫生服务网络的系统论强调：系统中全部服务机构个体最优化不意味着服务提供系统整体上的最优。经济、环境和生活方式的变化导致我国农村人口的死因谱和疾病谱发生演变。农村地区各类疾病的诊疗流程需要农村基本医疗服务网络中不同层级和不同专科性质的机构共同完成。农村基本医疗服务网络离散的提供模式无法使此类疾病患者得到及时、有效、连续和全程的诊疗。因此，应重视农村卫生服务网络中的多机构协同质量与卫生服务连续性质量。

2农村卫生网络连续存在的问题

2.1卫生服务提供缺乏系统性

卫生服务机构中存在疾病治疗价值观和经济观的偏移，这会导致卫生服务提供缺乏系统性。卫生服务机构总是试图最大限度甚至超出自身能力地对疾病进行防治，而缺乏系统的、分层级的对疾病进行防治的思想；加之不同层级的机构对利益的追求，从而导致医疗卫生服务链的断裂。不同级、不同类别机构间对病人展开无序竞争，极大地浪费了卫生资源，降低了医疗卫生服务的系统效率。尤其是公共卫生服务的协调性与连续性研究方面，由于在资源配置时缺乏系统性与整体性的考虑，公共卫生服务提供体系内各子系统之间、与医疗系统之间缺乏有效的沟通协调机制。

2.2机构间缺乏有效的衔接与合作的机制

长期以来，政府不断致力于通过探索与建立相应的机制、采取具体的措施来促进卫生服务提供的协调性与连续性，尤其是在城市里建立社区卫生服务机构与地区医院间的双向转诊机制和服务网络，在农村建立县、乡（镇）、村三级卫生服务层级管理网络和转诊机制。政府希望通过实行县、乡、村卫生服务一体化管理、不断改革与推进双向转诊机制、建立具有连续功能的医疗集团、对公共卫生机构服务进行明确分工等方式，来加强基层医疗卫生机构与医院之间、综合医院之间、专业公共卫生机构和各类医疗机构之间所提供服务的协调性与连续。然而，由于卫生服务体系是一个由具有专业自治权的机构群体组成的体系，一旦出现缺乏有效沟通与协作机制的情况时，这种专业自治权极易导致卫生服务提供中出现利用不足、过度利用、错误利用和不必要重复等现象[1]，且双向转诊机制的建立和完善，以及实施的效果不仅仅依靠单一的制度保障或者制度安排，而需要各制度间的协调与衔接，保障卫生服务机构间提供卫生服务的连续性。

2.3基本医疗保障制度对卫生服务提供的协调性与连续性的推动促进作用不足

虽然在我国的现行医疗保障制度设计之初，其功能在促进协调性与连续性的医疗卫生服务方面有所侧重。但是，基本医疗保障在对医疗卫生服务进行支付的过程中，对于服务的不连续和重复的提供、机构间无序竞争并未有效地利用其经济制约力进行控制。现行的医保制度对于在异地安置、异地工作、转诊就医的卫生服务利用者的公共卫生及医疗的连续需要基本上没有起到在经济上的有效保障作用[2]。所以，医疗保障经济控制功能的缺位也进一步加剧了医疗卫生服务的不协调与不连续性。

2.4缺乏保障卫生服务连续性的政策支持

现有的卫生政策主要集中在卫生服务机构的硬件设施建设、服务标准的制定和卫生服务质量的评审，涉及卫生服务网络和连续提供等有关政策的研究和相关政策的制定则较少。从文献分析的结果来看，目前中央和地方各级政府在制定卫生服务发展规划中，仅仅提到建立和完善双向转诊制度，但是对于如何保障双向转诊工作的持续性，以及如何更好发挥医疗卫生服务的连续性问题则缺乏相应的政策[3]。笔者认为可支撑卫生服务连续性的政策包括完善公立医院对口支持城乡基层医疗卫生机构制度，通过技术支持、人员培训、管理指导等方式，提升基层医疗卫生机构服务能力和管理水平，使公立医院改革与健全基层医疗卫生服务体系紧密配合、相互促进。

3对策与建议

实现基本医疗卫生服务均等化的卫生改革目标必然要求强化各级、各类、不同地区的医疗卫生机构之间的有效合作和协调发展，以加强医疗卫生服务的协调性和连续性。

3.1重构和完善卫生服务管理系统

对于农村三级卫生服务网络来说，重构卫生服务管理系统是一项繁琐的系统工程，应以农村卫生资源配置最优化和合理化为目标，重构和完善农村三级卫生服务机构的布局、服务项目的提供、服务流程的优化，实现农村卫生服务提供主体、服务内容、服务渠道以及各类卫生资源的整合与业务协同，实现政府各部门之间、政府与公众和各类卫生服务机构之间、县、乡（镇）、村卫生服务机构之间、卫生服务机构与公众之间、各层级卫生服务机构之间的无缝链接，实现卫生服务水平的提高和基本医疗卫生服务均等化。这主要涉及政府管理层次，医疗卫生管理中心、医药供应中心和信息管理中心间的协调层次，医疗卫生服务的实施层次等[4]。另外，应依据基层卫生服务机构、辖区内的综合性医院以及专科医院根据辖区的卫生资源分布状况，签订连续协议，明确双方的责任与义务，通过制度契约的约束力，在一定程度上保障医疗服务的连续性提供，可以考虑将这些纳入卫生行政部门评估内容。对于医疗机构来说，一方面，可以加强上下级医疗机构的协作关系。上级医疗机构可以负责好对基层医疗机构医生的培训工作。同时，上级医疗机构的医生也可以到基层进行会诊。更重要的是通过建立服务协作体可以使双方的利益得到充分保障，这样能够有效地弥补社区卫生服务机构点多面广、人员少以及设备差的弱点。#p#分页标题#e#

3.2强化机构间衔接与合作机制

新医改方案中明确提出了大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。在区域卫生规划的基础上，制定新型农村医疗卫生服务体系建设规划，明确农村各类型医疗卫生机构的数量，确定其规模、职能和布局，以及重要改造建设项目和投资规模，加强县、乡镇、村三级农村医疗卫生服务机构的职能分工和协作。与此同时，还应该建立县级医疗机构与乡镇卫生院、村卫生室之间的医疗人力资源和技术（设备）资源共享和合作互动机制，围绕着以患者为中心的服务思想，建立和完善医疗人才、技术、设备等要素的统筹协作机制，开展分级医疗和村卫生室（乡镇卫生院）首诊和双向转诊工作[3]。探索县、乡（镇）、村医疗机构一体化运行的管理机制，促进区域资源功能整合，均衡发展，提高整体服务水平，实现公共医疗资源合理配置，提高运行效率。

3.3发挥新型农村合作医疗制度对促进连续性卫生服务的导向作用

新型农村合作医疗制度自2003年推行以来，已经逐步覆盖了90%以上的农村居民，新农合资金的使用效率也逐年提高。新农合制度不仅有效缓解了农村居民“看病贵”问题，同时通过对卫生区域规划和卫生资源配置等政策的影响力，客观上促进了县、乡、村卫生服务机构的快速发展和卫生服务质量的提高。在卫生行政部门的统一管理下，新农合制度还起到了对农村三级卫生服务网络中医疗机构间的协作和卫生服务的连续性的推动作用。据统计，新农合制度实施后，农村居民前往县级医院就诊的人次数占当年总人次数的38%，前往乡镇卫生院就诊的人次数占当年总人次数的45%，前往村卫生室就诊的人次数占当年总人次数的17%。这说明新农合的制度设计能在一定程度上引导农村居民合理就医和合理分流。从新农合资金的使用途径和使用效率进行分析，发现资金的使用主要集中在县级医院（占44.3%），其次为乡镇卫生院（占46.8%）；资金使用效率最高为乡镇卫生院（87%），其次为村卫生室（79%）[5]。这说明新农合资金使用的公平性和合理性还有待提高，新农合制度对促进农村三级卫生服务网络提供科学合理的连续性卫生服务的导向作用还没有充分的发挥，有待挖掘。

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摘 要 发展社区卫生服务，是我国在深入总结多年医疗卫生体制改革与发展经验的基础上，从医疗卫生事业发展规律和广大人民群众的要求出发，采取有效促进群众健康的服务方式。深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。目前我国城乡医疗服务结构很不科学，片面发展大医院，忽视了对社区卫生服务机构的建设；其次，预防和医疗的差距巨大，国家对旨在防病控病的公共卫生领域投入太少，重医轻防现象长期存在，必须完善以社区卫生服务为基础的新型医疗卫生服务体系。

关键词 社区卫生服务 现状 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.236

社区卫生服务是卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。近年来我国的卫生事业有了较大发展，服务规模不断扩大，医疗条件较明显改善，疾病防治能力显著增强。

发展社区卫生服务的重要意义

发展社区卫生服务，是我国在深入总结多年医疗卫生体制改革与发展经验的基础上，从医疗卫生事业发展规律和广大人民群众的要求出发，采取有效促进群众健康的服务方式。深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［1］。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。社区卫生服务发展好了，对于建立基本医疗卫生制度将起到至关重要的作用。

社区卫生概况

卫生人力总量持续增加。卫生人力总量即“卫生人员数”与“乡村医生和卫生员数”之和。2008年底，全国卫生人力总量预计达698万人，其中卫生人员达608万人、乡村医生和卫生员90万人。

医疗机构床位持续增加。2008年底，全国医疗机构床位预计达396.8万张，其中医院床位285.2万张（72%）、卫生院床位83.8万张（21%）。

卫生总费用增加，个人卫生支出比重下降。2007年，全国卫生总费用达11289.5亿元，人均卫生费用854.4元，卫生总费用占GDP的4.52%。2007年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为20.3%、34.5%和45.2%。

卫生机构总数略有增加。2008年底，全国卫生机构预计达30万个，其中医院19701个（内：公立医院13 111个）、卫生院4.0万个、社区卫生服务中心（站）2.8万个、妇幼保健院（所、站）3020个、疾病预防控制中心3560个、卫生监督所（中心）2591个。

城乡差异

目前我国城乡医疗服务结构很不科学：片面发展大医院，忽视了对社区卫生服务机构的建设，80%的医疗资源在城市，而80%的人口却在农村，造成患者不是在基层社区就近就地求医问药，而是涌向大医院，远道而来的农村患者不仅要承担交通、食宿和就医的沉重经济压力，更要面对挂不上号、排不上队、看不上病的巨大精神压力，从而加剧了看病难现象。其次，预防和医疗的差距巨大，国家对旨在防病控病的公共卫生领域投入太少，重医轻防现象长期存在。疾病预防事业费约占国家卫生事业总投入10%，而西方发达国家这一比例高达40%～60%。国家应加大对农村的医疗卫生投入，大力发展以预防、保健、医疗、计生、康复、健康教育为主体，主要针对慢性病及一般性疾病的社区卫生服务。卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足［2］。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数2.7%。改善社区卫生服务势在必行。

完善社区卫生服务的措施

以科学发展观为指导，不断完善农村医疗卫生体制机制：进一步专题研究完善农村医疗卫生的体制机制。在统筹城乡一体化发展的过程中，从实际出发，把握城乡各自特点，充分考虑农村地区医疗资源相对贫乏、交通不便、仍以基本医疗为主要需求的现状，区别城市社区卫生服务模式，因地制宜，适当分类，科学合理地确定农村基层医疗卫生服务机构的功能定位、规划设置、运行机制和人员编制，不断增强农村基层医疗卫生服务能力，让农民看得上病、看得起病、看得好病。

进一步完善新型农村合作医疗制度，给农民更多实惠：目前新型农村合作医疗制度逐步完善，筹资及保障水平居全国前列，但与广大农民的期望和需求还有一定差距。建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高［3］。

加强医药卫生人才队伍建设。制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。培育壮大中医药人才队伍。规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍［4］。调整高等医学教育结构和规模，提高医学教育质量。加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。

参考文献

1 任苒,于娣,贾险峰,陈俊锋.辽宁省农村卫生系统反应性调查与分析［J］.卫生经济研究,2004,12:36-38.

2 杨德华,等.深圳市社区卫生服务反应性评价［J］.医学与社会,2004,17（3）:1-3.

篇6

目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。

问题一：

在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。

其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。

其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险（保障）制度中引入个人账户。况且，新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

问题二：

现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

问题三：

现行医疗保险制度设计及相关配套措施,没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者,也无法得到应有的保障。

另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。

新型农村合作医疗制度的缺陷

在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷。

问题一：

农村居民自愿参加并需要按年度交纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏交费能力而无法参加。这与社会（医疗）保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

问题二：

政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

问题三：

保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。

问题四：

与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。

问题五：

缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。

相关做法也需要进一步商榷

近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其他一些内容，部分做法和思路也值得质疑。

一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革，不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。

二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度，必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。

未来医疗体制的改革方向

一、结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位。

在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，有限的医疗卫生资源，如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。

上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。

第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。

第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，中国的现实情况也不可能接受这种选择。

相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。

医疗卫生事业的基本目标定位选择，不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务（广覆盖的）的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。

二、必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式。

基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的惟一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益（增进国民健康的效果）之间进行比较。

不同的医疗卫生干预环节，对不同类型疾病的治疗，对同一类疾病不同人群的治疗，以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。

目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。

将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式（比如购买商业保险等）可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。

在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。

从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。

核心问题是强化政府责任

基于医疗卫生事业的特殊性， 无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。

在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，政府直接投入可能更加便于组织和管理。

在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。

如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预，是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。

对未来医疗卫生体制的设计

一、打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。

建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。

二、划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。

为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。

包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。

在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。

对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。

制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。

三、构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。

既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。

非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务。在这一领域，可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。

公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。

营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。

非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。

四、全面推进医药分开。

按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

五、建立并逐步完善筹资与组织管理体制。

基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。

为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。

为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。

为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。

六、新旧体制的衔接方式。

一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。

二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。

七、对有关体制设计可行性的简单分析。

对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为，从整个国家的经济能力看，这一担心没有根据。

篇7

大家好！我今天演讲的题目是《医疗卫生服务要以民为本》。我不是一名医疗卫生服务工作者，但是作为一名普通的公民，关心、关注医疗卫生事业的发展，是我们的应尽之责、情理所在。能够参加此次渝东北地区.卫生事业发展论坛，我深感荣幸。因此，我也想借此机会，站在一个普通公民的角度，谈谈我对医疗卫生事业发展的理解和思考。

医疗卫生服务涉及千家万户，关系到每个人的身体健康，是全社会关注的焦点。总书记总书记在党的十七大报告中明确提出，到2020年要努力实现人人享有基本医疗卫生服务。这给医疗卫生事业的发展指明了方向，也预示着医疗卫生事业发展的春天已经来临。

党的十七大报告给了我们工作的信心和决心，提出政治、经济、文化、社会建设“四位一体”，更凸显以人为本，关注民生。作为社会事业的重要组成部分，医疗卫生事业在构建社会主义和谐社会中占有十分重要的地位和作用。人民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果，看政府管理能力，看党风政风建设，看社会和谐公平。

要建成渝东北地区的经济中心，也就自然承载着要把建成渝东北地区的医疗卫生服务中心。虽然通过多年的努力，我们的医疗卫生事业得到了长足的发展，但是现状不容乐观，因为我们还没有真正建立起基本医疗卫生服务体系，“看病难、看病贵”依然是当前困扰老百姓最大的难题。

在我们身边，经常听到人说：一个人可以什么都没有，但不能没有健康！为什么？就是因为有病怕没地方看，即使有地方看，也怕遭遇高额的医疗费用！我们从老百姓的眼里只看见了一个字——难！

在我们身边，也有一些申请低保的人，他们找了工作，在劳动，也有收入。他们仍要申请低保，为什么？他们诉说着同一个理由——劳动所得不是用来吃饭，而是看病吃药！

在我们身边，还有一些人生了小病，没有钱，就不去看医生，一拖成了大病，更无钱医治，再拖就无药可治了。

诸如此类现象和问题，不胜枚举。

我们常常还听见很多人这样说，我们不怕穷，就是怕生病！穷了可以慢慢来改变，但是生了病，即使再富的家也会搞得穷！那些处在贫困边缘的人们，很多人不是因为懒，不劳动，而是因病而致贫、因病而返贫！

因此，建立基本医疗卫生服务体系势在必行，刻不容缓。

当然，由于多方面的原因，我们的工作做得还很不够，老百姓也有意见。但是无论我们诉说太多的理由，强调太多的原因，寻找太多的借口，老百姓都不会去管，都不会去听，他们只会关心三个问题：一是能否看得了病，二是如何才能看得起病，三是怎样才能看得好病。

那么怎样才能解决好老百姓关心的这三个问题呢？我以为，就是要做好这样三个方面的工作：

1、要重视医疗卫生服务工作，建立基本医疗卫生服务体系，努力解决老百姓看得了病的问题。

我认为，一是要建立一个以为中心的渝东北地区的医疗卫生服务网络。常言说：音乐无国界！那么医疗卫生服务呢，没有地界！我们应该解放思想，更新观念，以城乡统筹发展为契机，摈弃传统观念，打破地域界限，整合、利用好卫生资源，推动渝东北地区医疗卫生事业健康发展。我们知道，渝东北地区各区县关系密切，的医疗卫生服务资源在渝东北地区具有非常明显和突出的优势，一些课题和项目在国际上均属领先水平。因此，对于来讲，必须建立一个三、四级并存的综合医疗卫生服务体系，即片区、区县、镇乡、村社四级梯次医疗救助体系，发挥其积极作用；而各区县要建立三级综合医疗卫生服务体系，即区县、镇乡、村社三级梯次医疗救助体系，明确各个层级的工作任务，落实责任，实行分级负责，层级管理，真正建立起“小病在村社、一般疾病到镇乡、重大疾病去区县、特大疾病进片区”的渝东北地区新型医疗卫生服务体系。

二是要认真调查渝东北地区现有的重点医院、厂矿医院、私人医院、乡村卫生所、个体行医点等各类资源，及时编制出台农村、城市医疗卫生服务网络布局规划，充分利用现有的卫生资源，增添服务设施设备，优化配置资源，提高服务效率，最大限度地满足老百姓的需要。

三是要在建好梯次医疗救助体系的基础上，坚持基本医疗保险为主，推行商业医疗保险、补充医疗保险、职工互助医疗保险等办法，分类建好农村农民、城镇居民、城镇职工三大医疗卫生服务网络，完善公共医疗卫生服务体系，全面推行医疗卫生改革。

四是要积极开展宣传活动，通过宣传使老百姓认识到医疗机构不仅能够提供医疗诊治服务，还能够提供健康教育、预防、保健、康复和计生指导等服务，使他们起树立科学的卫生保健意识。

五是要加强信息网络建设，做到疫情网络直报、村村通电话报告，建立统一、高效、快速、准确的疫报系统，全面提高公卫事件处置能力。

六是要大力改善服务环境，努力把医院园林化、病房家庭化的理念用到医院的建设上，注重心理、社会和环境等因素，为病人的治疗和养病营造良好的外部环境。

2、要投入医疗卫生事业，建立政府主导、社会各界多方出资的筹资机制，努力解决老百姓看得起病的问题。

我认为可以从这几个方面来考虑：

一是政府要加大投入，将医疗卫生经费，特别是疾病防控、除害灭病、健康教育、卫生创建等重点卫生项目费用列入财政预算，并随着财力的增加而增加，确保资金落实，真正用到保障老百姓的身体健康和生命安全上去。

二是坚持以政府为主导，鼓励和引导社会各类资金投资发展医疗卫生事业，畅通投资渠道，建立稳定的筹资机制，调动政府和市场两个积极性，逐步建立起“小病不要钱，大病花小钱，重病少花钱”的公共医疗卫生长效服务体系。

三是坚持预防为主，治防并重的长效管理机制，通过抓好预防保健工作增强老百姓的健康保障能力，通过抓好爱国卫生运动改善老百姓的生产生活环境，通过抓好健康教育培养老百姓良好的卫生习惯和文明生活方式，通过抓好老百姓健康档案的建立构建起温馨和谐的医患关系。

3、要完善医疗卫生服务功能，建立医疗卫生服务人员水平提高机制，努力解决老百姓看得好病的问题。

我理解，一要抓好医务人员医德医风的教育，强化卫生法制的学习，加大医疗卫生市场的整顿，引导医生根据患者病情，因病施治，合理用药，提高服务质量，切断医务人员个人收入与处方临床检查、医疗收费的直接挂钩关系，从源头上抑制医疗费用过快增长，减轻患者负担，促进医疗卫生服务可持续发展。

二要积极引导医务人员转变观念，不断提高服务意识，打造自身特色，创造自身优势，全方位开拓服务领域，为老百姓提供个性化服务，增强市场竞争力。

三是要积极引进竞争机制，增强工作的危机感和责任感；强化业务培训，增强工作能力；培养业务骨干，聘请名医“传帮带”；抓好业务尖子的进修深造；高薪引进突出贡献专家和退休专家充实业务科室，传授技术，提高医院医务人员的整体技术水平。

四是要制定优惠政策和激励措施，吸引急需的专业人才；择优安置涉医专业大中专毕业生到卫生系统工作；广泛招聘有资质的医务人员充实到基层队伍，不断壮大服务队伍，完善服务功能，使医疗卫生服务覆盖到我们生活的每一个角落，让我们每一个人都能够在温馨和谐的氛围中无病无痛、无忧无虑的生活。

篇8

关键词：推进；医改工作；思考

文章编号：978-7-5369-4434-3（2011）05-130-03

一、坚持公共医疗卫生公益性是深化新医改的核心

党的十七大报告提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。把基本医疗服务作为公共产品，是改革开放和经济社会发展的成果，是建设现代化国家的必然要求，体现了党“以人为本”的执政理念。坚持公共医疗卫生的公益性，意味着医疗卫生服务要体现全体居民均等受益和社会效益第一的原则，不以营利为目的，即不以追求利润最大化为目的。坚持公共医疗卫生的公益性也是缓解“看病难、看病贵”问题的关键。笔者反复学习文件，认为坚持公益性,不是排斥市场机制,而是正确处理政府与市场的关系,由政府保障公平,让市场确保效率;坚持公益性,也不是实行政府包办,而是同时鼓励社会资本进入医疗卫生领域,推动形成一个合理有序的竞争格局;坚持公益性,更不是政府只管不办,而是继续加强公立医院和公共卫生机构建设,确保发生重大传染病疫情、重大自然灾害等突发事件时,能够实施强有力的救治。坚持公共医疗卫生公益性,把维护人民群众的健康权益放在第一位,不断提高全民的健康水平,是各级政府的重要责任。

二、促进国民健康公平是深化新医改的鲜明特征

公共卫生和基本医疗卫生服务作为事关国民健康权和生命权的一种具有公益属性的特殊产品，唯有做到公平分配，才能真正实现“人人享有生命和健康权”这一发展目标。因此，新医改对医疗公平给予了突出的强调，将公平作为医改必须坚持的基本理念，提出了“促进基本公共卫生服务逐步均等化、使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务”等具体措施，深受社会和百姓好评。第一，在卫生服务资源分配方面，新医改强调加大对农村、中西部及边远地区的投入，强调加强对基层卫生服务部门(乡镇卫生院、城镇的社区卫生服务中心)的建设，以推动医疗服务资源分配公平性的实现。第二，在卫生服务利用方面，新医改明确提出了“基本公共卫生服务覆盖城乡居民”的目标。第三，在卫生服务筹资方面，新医改针对贫困群体，特别提出要实施积极的医疗救助政策。

三、开展多元化医疗服务是深化新医改的趋势

医疗卫生服务供给主体应该由谁组成、以谁为主是一个存在诸多选择的众说纷纭的问题，不同的国家以及同一国家在不同时期做出的选择很不相同，这对能否保证医疗卫生服务的公益性和实质性医疗公平至关重要。新医改特别强调应“强化政府责任和投入”，并提出要“注重发挥市场机制作用、动员社会力量参与”，即明确提出要走“提供主体多元化”的路子。这一思路的提出，体现了20世纪80年代以来国际社会政策理论与实践的最新趋势。具体来说，“多元”在新医改中体现为两个方面:一是“建立政府主导的多元卫生投入机制”；二是“形成多元化办医格局”。前者指在明确政府、社会、个人的卫生投入责任前提下，确定政府的主导责任；后者则是鼓励民营资本等社会资本的介入。这两方面是相互联系、相互统一的，共同揭示了“多元”的含义，即在政府的主导下，社会、个人等各方共同参与，形成医疗卫生事业的多元投资主体。

四、落实卫生投入是深化新医改的前提

深化医药卫生改革是改善民生、加快社会建设的重大工程，一些关系群众切身利益的卫生工作，如食品药品安全、职业卫生、卫生应急处置、重大疾病防控等；一些卫生发展的基础性建设，如基层服务体系、区域重点医院和学科、卫生信息化建设及人才培养等，都需要加大投入力度。卫生行业是既能增加投资，又能刺激消费，还能改善民生的事业，所以，为实现医改目标，要进一步落实各项投入政策。一是在投入方向上要兼顾供需。医改方案明确要求，政府对卫生投入要兼顾供给方和需求方。这标志着卫生投入的方向由单纯投入供给方向兼顾供需双方的重大转变，意味着政府卫生投入既要投向医疗卫生机构等医疗卫生服务的提供方，更要投向让群众直接受益的医疗保障、公共卫生服务等领域的需求方，使人民群众得实惠。二是在投入领域上要突出重点。财政支出要向民生领域倾斜，尤其要针对前十多年卫生投入在财政支出比例逐步下降这一严峻事实，应积极调整支出结构，切实加大财政投入，同时要调动各方面的积极性，带动社会资金投入；形成投资主体多元化、投资方式多样化的投入体制，有力促进医疗卫生事业全面协调可持续发展。三是在投入方式上要创新机制。财政投入不仅表现在“量”的增加，更重要的是建立一个良性发展机制和运行机制。创新投入方式，主要是在核定工作任务的基础上，核定经常性收入、经常性支出及其收支差额；在绩效考核的基础上，核拨其基本公共卫生服务经费和核定收支后的差额补助；积极探索实行购买服务等多种有效形式，推动医疗卫生机构收入分配等运行机制改革，变“养人办事”为“办事养人”，让有限的财政资金发挥更好的社会效益，努力提高卫生投入的效率。

五、保基本是深化新医改的首要选择

我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，发展医疗卫生事业应从这一基本国情出发，着眼于保障广大人民群众基本医疗卫生需求，坚持突出基本，逐步提高，尽力而为，量力而行。保基本，首先要明确基本医疗卫生服务的内涵。概括起来主要是基本医疗保障、基本医疗与公共卫生服务两个方面。在具体工作中，保基本应与经济社会发展水平相适应，与各级政府的财力相适应，保障标准可以先低一些，服务项目可以先少一些，从能做的事、必须做的事、见效快的事着手，今后随着经济发展再进一步提高和扩大。在此基础上，应做到广覆盖、可持续。广覆盖，就是使城乡全体居民基本医疗卫生得到保障，人人享有基本医疗和公共卫生服务。可持续，就是使基本医疗卫生制度不仅能够建立起来，而且可以长期运行下去。这就需要新医改政策立足保基本这一前提，合理确定保障水平和服务内容，并建立起有效持久的运行机制。

六、强基层是深化新医改的基础

基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国目前医疗卫生服务体系的薄弱环节。基层医疗卫生服务能力不强、质量不高，在很大程度上导致小病也到大医院看，大医院人满为患，从而加重了看病难、看病贵。提高基层服务能力，是联结五项重点改革的重要纽带。做好基层医疗卫生工作，有利于促进各项改革早见成效。强基层，就是把工作的重心下移，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层服务能力。强基层，一方面要抓硬件。须多方筹集资金，继续加大投入，落实配套资金，推进医疗卫生机构基础设施建设；另一方面，要抓软件，当务之急是解决人才短缺、技术薄弱这一突出问题。最近，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，要求逐步建立统一规范的全科医生培养制度，多渠道培养合格的全科医生，改革全科医生执业方式，推行全科医生与居民建立契约服务关系，建立全科医生的激励机制、相关保障措施，积极稳妥地推进全科医生制度建设。全科医生是看病的“多面手”，目前在基层尤为缺乏，急需要足够数量的全科医生来补充，必须下大决心加以培养。强基层，还应明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式。基层医疗机构机构应与居民建立相对稳定的服务关系，主要提供基本医疗和公共卫生服务，在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。应通过提高基层看病报销比例、加强宣传引导等多种措施，吸引和鼓励更多的城乡居民不出社区、不出乡村，在基层医疗卫生机构看病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的“主阵地”。

七、建机制是深化新医改的关键

医改千头万绪，建机制能够管全局、管根本、管长远，对于医药卫生事业发展十分重要。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，落实投入是保障，形成机制是关键。这就要求处理好政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，建立起有利于增加服务、提高效率的长效机制。一是将完善基层补偿机制与解决“以药补医”和运行机制改革有机结合起来。在基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，不仅要解决基本药物零差率销售的补偿问题，还要落实其他相应补助政策，建立合理的补偿机制；同时推进人事分配制度改革，强化绩效考核，确保机构履行公共卫生和基本医疗服务职能，提高服务效率。二是将健全基层医疗卫生服务体系与优化资源配置有机结合起来。在增加投入、加强基层医疗卫生服务体系建设、提高服务能力的基础上，抓紧开展社区首诊试点，建立分级诊疗、双向转诊制度，形成协调有序的就医格局。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生服务机构，鼓励有资质人员开办诊所或个体开业。三是将落实政府投入政策、完善医疗保障制度与探索建立新的支付机制和费用控制机制有机结合起来。政府对医疗卫生机构投入不断增加，新农合政府补助水平也逐步提高。应加强机构收支管理，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物；探索开展新农合参合人口特大病保障试点和按病种付费、总额预付等支付方式改革。四是将落实国家基本公共卫生服务经费与创新公共卫生服务提供机制有机结合起来。促进基层医疗卫生机构转变服务模式，改“坐堂服务”为“主动服务”、“上门服务”，严格执行服务规范，建立绩效考核制度，逐步建立一套稳定、可持续的公共卫生服务新机制。

篇9

关键词：城镇；社区卫生服务；医疗保险；全科医生

中图分类号：R193.2　文献标志码：A　文章编号：1673-291X(2009)11-0253-02

一、城镇社区卫生服务体系建设的基本情况

(一)社区卫生服务的建设情况

社区卫生服务建设是城镇基本医疗服务体系建设的基础，是深化医药卫生体制改革的重要举措，是解决群众“看病贵，看病难”的根本方法，是实现“保小病，以预防为主”医保原则的根本，是实现人人享有基本医疗卫生服务，人民群众健康水平进一步提高的保障。

城镇社区卫生服务体系以社区卫生服务中心为主体，一般以街道办事处所管辖范围设置，服务人口约3～5万。社区卫生服务中心下设多个社区卫生服务站，每个站覆盖1.5万人左右。在引进竞争机制，根据公平择优的原则为前提的情况下，采用公开招标的方式，选择具备提供社区卫生服务基本条件，独立承担民事责任的法人或自然人举办社区卫生服务机构。

(二)社区卫生服务的内容

社区卫生服务以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。具体服务内容有：

1　预防服务。包括：(1)个人、家庭、社区三位一体的预防；(2)传染病、地方病、寄生虫病的社区防治，病例发现及报告；(3)精神卫生的咨询，采取有效措施如转诊和康复等，以减轻社区居民的精神紧张问题，缓解压力，及时矫正心理行为问题；(4)慢性非传染性疾病的防治。

2　保健服务。包括：(1)妇女保健：如围产期、产前、产后、更年期保健和妇女病筛查；(2)儿童保健：新生儿、婴幼儿、学龄前、学龄期等各个不同发育阶段常见健康问题的防治与筛查；(3)老年保健：了解社区老年人生活和健康状态，发现问题，指导预防，指导自救。

3　健康教育和健康自救。(1)针对主要健康问题；(2)纠正不利于健康的行为；(3)特定健康教育。

4　全科医疗服务。(1)实施首诊负责制，进行多发病、常见病的诊断，治疗和护理等综合性医疗服务；(2)疑难病症、急诊的转诊、会诊；(3)家庭医疗服务以及开展有针对性的病人教育；(4)上级医院诊断明确或恢复期病人回到社区后的继续治疗。

5　社区康复。

6　计划生育技术服务。

7　社区卫生诊断。

二、城镇社区卫生服务体系建设存在的问题

(一)财政投入不足，缺乏医疗设备

我国在医疗卫生方面的财政投入严重不足，以2004年为例，我国医疗支出仅占国内生产总值的4.7％，与国际上其他国家(美国把GNP的16％花在卫生保健上，英国的花费为GDP的7％)相比，差距甚远。医疗卫生投资的不足，直接导致社区卫生服务建设的不足，社区卫生服务的覆盖面远没有达到要求。而且基层的社区卫生服务站缺乏基本的医疗设备和先进的工作管理设备，致使基层社区卫生服务条件受限，诊治能力不强，工作效率低下。基本社区卫生服务能力的缺失，导致社区居民小病也去大医院，如此恶性循环使得有些社区卫生服务站形同虚设，既占用了医疗资源，又丧失了卫生服务能力。

(二)人员经费难到位，缺少长效保证机制 　 目前存在财政部门对社区卫生服务站的工作经费补助标准过低，拨款迟迟不到位，社区卫生服务站内医务人员编制受限等情况，社区卫生服务体系建设“缺钱、缺人”的问题普遍存在。社区卫生服务站不仅基础建设不足，而且卫生机构的经办人员没有盈利，缺乏激励机制，致使基层服务站缺少全科医生，难以吸引及留住优秀人才，医务人员工作积极性不高。长效保证机制的缺失，严重影响了社区卫生服务体系的发展。

(三)初诊层次低，就医信任度不足

社区卫生服务站医疗设备和优秀全科医生的缺乏，又直接导致了其初诊层次的低下，社区服务的初诊仅停留在头疼感冒等小病上，很多社区卫生服务的功能都不能得以实现。居民就医信任度的不足，使社区居民大病小病都去大医院，大医院人满为患，社区卫生服务站却“门可罗雀”。

(四)监管力度不足，具体措施落实不到位

社区卫生服务部门的监管力度不足，上级部门进行检查时，只做表面文章，下级部门也是应付了事，致使很多具体实际的医疗管理措施落实不到位。虽然政策出台了，可是实际问题得不到解决，社区居民感受不到医疗卫生条件的改善和提高。

三、发展社区卫生服务的建议

(一)增加财政投入，完善社区卫生服务体系建设

据国家统计局的数据显示，高收入国家医疗费用的支出一般占国内生产总值的11％左右，中等收入国家的医疗费用支出占国内生产总值的比重一般也能达到6％，而我国医疗费用的支出所占GDP的百分比太低，加大财政对医疗卫生的投入势在必行。依据我国现阶段的国情，医疗费用占GDP的百分比提高到6％还是实际可行的，那么我国医疗卫生的财政投入将会增加2 000亿元以上。而且即将出台的新医改方案提出，将在2009―2011年，即3年间，各级政府预计投入8 500亿元用于五项医改，可见，增加财政投入的力度之大。如果拿出此增加的财政收入的相当一部分来完善社区卫生服务体系的建设，用于新增社区卫生服务站的建设，原有社区卫生服务站卫生环境的改善，必要医疗设备的购置，那么基层卫生服务条件将会大大得到提高，社区居民的健康也将会得到切切实实的保障。

(二)整合资源，高效配置

医疗保健具有不同于其他产品的属性，由于其信息技术上的复杂性、专业性，加之消费者感情方面的原因，消费者不可能花费时间仔细对比不同医生的诊治，而且也不清楚某种疾病的治疗“应该”花费多少钱。由于产品信息的不完全和价格信息的不完全，导致消费者错误选择的机率较大，错误选择的成本很高，目前，我国存在社区卫生服务覆盖面不足的同时，市场上还有很多不规范的个人诊所，没有卫生服务站的社区居民，为省去大医院的看病效率低问题，只能选择个人诊所，而又由于前面所述医疗卫生产品的信息不对称性，消费者只能“昕之任之”。因此，有必要对现有资源进行整合，把一部分有条件的个人诊所纳入到社区卫生服务体系。加大监管力度，切实做到为居民服务。

另外，一些二级医院存在“看病少”等问题，造成了医疗设备和优秀医务人员的浪费，因此可考虑把一些二级医院作为社区卫生服务中心，组织全科医生的培训，做好社区卫生服务与大型医院的转诊、会诊等衔接工作，和社区卫生服务的管理及监管等工作。做到现有医疗资源的充分整合，高效配置。

(三)提高初诊层次，分流大医院病员

先进医疗设备的购置，二级医院的介入，全科医生的增加可以部分解决社区卫生服务“缺钱、缺人”的问题，提高社区卫生服务的初诊层次，使社区卫生服务的诊治不再只停留在感冒等小病上，不仅使其预防、保健、教育、上级医院诊治病人的后续康复等功能得以完成和实现，而且对于大型医院看病人员的分流还能起到相当大的作用。这样，一些原本可去也可不去大医院看的疾病，可以在社区卫生服务站得到诊治，既省去了看病者去大医院排队看病的时间，又对大医院的工作量进行了缓释，还使二级医院和社区卫生服务的医务人员忙碌起来，提高了他们的工作积极性。

(四)归属大型医院，设置激励机制

社区卫生服务体系对于医务人员的激励机制的缺乏，一直是比较严重和敏感的问题。由于没有激励机制，社区卫生服务体系很难吸引并留住优秀的医务人员，而且现有的医务人员也存在责任心不强、服务态度不佳等问题。针对这一现象，可适当考虑社区卫生服务的归口问题，使社区卫生服务中心(或站)归属上级大医院，一切行医标准遵从大医院，而经济进行独立核算，当地财政部门给与一定的财政补贴。这样可以对社区卫生服务的医务人员起到激励作用，吸引优秀人才，提高医务人员的工作积极性，自觉维护其医务环境。同时，还可以组织医生去上级医院学习，提高医务水平。也可以让上级医院的专家定期到社区坐诊，扩展社区卫生的诊治面，增加社区居民就医的信任度，实现良性循环。

(五)建立电子健康档案，提高行医效率

为社区居民建立电子健康档案，以网络为平台，统筹层次逐步由区提高到市，做到定时信息更新。能够及时发现疾病(特别是传染性疾病)，预防疾病，针对高血压、糖尿病等慢性疾病统一安排定时检查，以防止综合性并发症的产生，对老年人可进行上门体检服务等。电子健康档案具有操作便捷，存取方便，输出方式灵活，可多用户共享，辅助决策，随访提醒等功能。

但目前电子健康档案的建立还存在很多实际问题，比如网络建设问题，个人信息安全问题，异地就医难问题。有些省市已经探索出了一些成功的经验，比如。用城镇居民的医保卡号作为电子健康档案的用户账号，这样就解决了病人ID号唯一的问题。病人去医院就医时，可向医生提供自己的电子健康档案，有利于医生对病人疾病的诊治，极大地方便了患者的就诊。

篇10

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持公立医院公益性质、政府主导的方向，把维护群众健康权益放在首位。按照“保基本、强基层、建机制”的要求，努力提高县级医疗机构的技术水平、服务能力和运行效率，充分发挥在基层三级网络的核心作用。建立与县域经济社会发展相适应的医疗卫生服务体系，科学规划、合理布局县域医疗卫生资源，明确县级医院功能定位，改革公立医院补偿机制和运行体制，完善医疗服务体系，健全行业监管机制，维护公益性质、调动积极性、保持可持续发展。切实解决广大人民群众“看病难、看病贵”问题。

二、改革目标

通过综合改革，建立体制合理、机制灵活、功能完善、效率较高的服务体系，使90%左右的患者在县域内就诊，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。

三、主要任务

（一）统筹规划县域医疗资源。

在摸清行政区域内现有医疗资源总量和配置情况的基础上，依据“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，结合我县社会经济发展水平，统筹城乡医疗资源布局，针对行政区域群众主要健康问题，制定医疗卫生规划和医疗机构设置规划，县域卫生规划要纳入本地“十二五”社会经济发展总体规划，明确公立医院所占份额，同时给非公立医院留出充分发展空间。政府负责办好县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院，并明确其相应的规模、人员编制和功能定位。在坚持政府主导的前提下，积极鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，逐步形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，充分满足人民群众不同层次的医疗卫生服务需求。

（二）明确县级公立医院的功能定位。

县级公立医院主要承担县域内居民基本医疗服务、常见病、多发病的诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病的初诊、转诊，适宜医疗技术的推广应用，自然灾害、突发公共卫生事件应急处置，乡镇卫生院及基层卫生人员教学培训和技术指导等工作。县级医疗机构作为县域医疗服务中心和连接城市优质医疗资源与农村基本医疗体系的重要枢纽，既要积极联系城市大医院，开展医疗业务对口帮扶、危重病例远程会诊等多种形式的合作，促进城市优质医疗资源向农村转移。又要按照“县镇医疗卫生管理一体化”的要求，大力支持和带动基层医疗卫生机构的发展，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现分级医疗和双向转诊。

（三）取消药品加成，改革补偿机制。

1、改革以药补医机制。在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成的政策，实行零差率销售。对医院取消药品加成所减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，以2011年各医院药品加成收入为基数进行补偿，所需资金由省、市、县三级财政共同分担，依据省市文件精神，我县人均财力低于4.5万元，比例分担为60%、30%、10%。

2、全面实施县级公立医院药品集中采购“三统一”管理。目录内药品必须通过县药品采购与结算管理中心进行统一采购，统一配送，统一结算。县级公立医院要优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例，逐步实现全部配备和使用基本药物。所需医用耗材在省级公开招标目录集中采购。

4、改革医保支付方式。探索建立医保经办机构和医疗机构谈判协商机制与风险分担机制。逐步推行总额预付、按病种支付等医保付费方式，促进第三方控费机制形成。提高报销比例，实现费用即时结算，适时推行合疗基金市级统筹。城镇医保、合疗经办机构应为县级公立医院拨付必要的周转资金。

（四）落实政府保障责任

1、县政府是县级公立医院的举办者，应保障医院在岗职工基本工资，实行全额预算管理。养老、医疗、住房等社会保障的缴费，应由单位缴纳的部分由财政予以补助，充分体现医院的公益性质。

2、政府负责县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等。