医疗质量改进措施范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量改进措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，发生过失造成患者人身伤害的事故。医疗事故的构成要件至少包括以下四方面的内容：

（一） 主体是医疗机构及其医务人员这里所指的医疗机构，是按照国务院1994年2月颁布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等。这指明了医疗事故是依法取得执业资格的医疗机构和医务人员，在其合法的医疗活动中发生的事故。

（二） 行为的违法性我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：《执业医师法》、《传染病防治法》及其实施办法、《母婴保健法》及其实施办法、《献血法》、《职业病防治法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。违反了上述法律法规，造成患者人身伤害的事件，才构成医疗事故。

（三） 过失造成患者人身伤害人身伤害是“过失”造成的，即医务人员存在过失行为，而不是有伤害患者的主观意愿；此外，对患者而言，必须有“人身损害”的后果。

（四） 过失行为和后果之间存在因果关系。

二医疗事故的成因

医疗事故的成因往往较为复杂，既有医方的原因，又有患方的原因，有时还掺杂有社会因素。医方的原因主要是：医护基本素质不佳、理论知识与操作技术不足、辅助检查出错、临床思维与判断失误、不负责任等。患方的原因则有：有意隐瞒病情、病情存在特殊性、表述失误等。社会因素包括：药物、器械、科技水平、管理制度和人际关系等。在各类医疗事故中，有时只存在一种原因，有时则多因素并存。

三医疗事故的防范策略与方法

医院向患者提供的产品主要是医疗服务，如何规范医疗质量管理，向患者提供满意的医疗服务一直是医院管理学家探索的问题。医院宣传贯彻ISO9000标准，抓住医疗服务的关键环节，使影响医疗质量的因素得到控制，可以提高患者的满意度，减少医院差错事故的发生。在实施过程当中，必须注重八项质量管理原则在医院具体医疗行为中的指导作用。

我院是粤北山区一所国有非营利性二级综合医院，地处韶关城郊，服务对象多为中、低收入人群，2002年12月取得ISO9001国际质量管理体系认证。在贯彻执行质量标准的过程中，院长亲自担任医务总监，注重八项质量管理原则的应用，抓好每一项措施的落实，进行流程再造，并实行“飞行检查”，设立“医院安全奖”，全院各项质量指标有了较大的改观。自2003年以来，全院没有1例严重差错或医疗事故发生，患者满意率始终保持在96.0%～98.5%。我们采取的策略和方法主要是：

（一） 以患者为关注的焦点

医院因患者而生存。医院应当理解患者现在和将来的需求，力争满足患者需求，并争取超越患者期望。可采取的主要措施为：

1、全面了解患者的需求和期望，如对医疗服务、医疗技术、价格水平等方面的要求。

2、合理制定各项指标，直接体现患者的需求和期望。

3、确保患者的需求和期望在全院得到沟通，使各级领导和全体员工都能了解病人需求的内容、细节和变化。

4、有计划、有系统地进行患者满意度调查，并针对结果采取改进措施。

5、处理好医患关系，力求患者满意。

6、在重点关注患者的前提下，确保各相关部门的利益，使医院得到全面、持续的发展。

（二） 发挥院长作用

院长的领导作用、承诺和积极参与，对建立和保持高效的医院安全体系是必不可少的。主要措施为：

1、全面考虑相关各方的要求，包括：患者、医院职工、供方、当地社区及有关部门等。

2、做好发展规划，为医院描绘一个清晰的远景。

3、在整个医院及各科室设定富有挑战性的目标。

4、创造医院自身的精神和文化。

5、建立诚信机制，营造比较宽松、和谐的工作环境。

6、为职工提供所需的资源、培训及职责范围内的自。

7、激发、鼓励并承认职工的贡献。

8、提倡公开和诚恳的交流和沟通。

9、实施为达到目标所需的发展战略。

（三） 强调全员参与

职工是医院之本，医疗事故的防范有赖于全院员工的参与。主要措施为：

1、对员工进行职业道德教育，使员工了解他们在医院中的重要性和作用。

2、教育职工识别影响他们工作的制约条件，以便在一定条件下取得更好的工作效率。

3、让职工在实际工作中有一定的自，并承担解决问题的责任。

4、把医院的总目标分解到相关的科室和部门，让职工看到更贴近自己的目标，激励他们为实现目标而努力。

5、启发职工积极寻找机会来提高自己的能力、知识和经验。

6、经常组织业务学习，使医护人员共同掌握更多的知识和技能。

（四） 把过程管理工作做细

识别医院内的关键过程，然后加以实施和管理，通过各种信息的反馈，不断地进行持续改进以实现患者的满意。主要措施为：

1、识别医疗质量体系所需要的过程，包括医疗管理、护理管理、药械管理、质控管理等过程，确定过程的顺序和相互作用。

2、确定好每个管理过程的目标和期望结果以及所必须开发的关键活动，并明确相关的职责和义务。

3、确定对每个管理过程有效的监控准则、方法和技术。

4、对整个过程的监控结果进行分析，持续改进，以提高过程的有效性和效率。

5、评价每个管理过程可能存在的风险和后果，以及对患者、职工及社会造成的影响。

（五） 应用系统方法进行质量管理

将医院各个相互关联的科室、部门作为系统，应用系统方法加以有效管理，有助于医院提高实现质量目标的有效性和效率。

1、建立一个以过程方法为主体的质量管理体系。

2、明确各质量管理过程的顺序和相互作用，使其相互协调。

3、控制和协调各过程运行的方法和程序。

4、通过对医疗质量管理体系的质控测评，采取积极措施，持续改进，提高医院业绩。

（六） 坚持持续改进

持续改进，提高整体业绩是医院的一个永恒目标。主要措施为：

1、使持续改进成为提高医疗质量的一种制度。

2、为员工提供持续改进的方法和工具的培训。

3、把服务态度、诊断技术、治疗水平等环节的持续改进当作每个职工的目标。

4、明确持续改进的指导原则和监测目标。

5、评价改进结果，对改进有功的职工给予表扬和奖励。

（七） 把决策建立在数据和信息分析的基础上

主要措施为：

1、建立医院信息系统，明确规定收集信息的种类、渠道和职责。

2、通过鉴别，确保数据和信息的准确性和可靠性。

3、采取有效方法和适当的统计技术，对数据和信息进行分析。

4、确保信息为使用者得到和利用。

5、根据事实，做出决策并付诸行动。

（八） 处理好与供方的关系

医院和供方（药商、器械商等）是相互依存的，互利的关系可增加医院安全系数及双方创造价值的能力。主要措施为：

1、识别并选择重要供方。

2、在建立与供方关系时，既考虑眼前利益，又考虑长远利益。

3、与重要供方共享专门技术、信息和资源。

4、创造畅通和公开的沟通渠道，及时解决存在问题。

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作为军队疗养院的中心工作，质量管理一直为大家所关注。但因受多种因素影响，我们在质量管理观念、方式与方法上还明显滞后。为此，笔者从质量管理改进角度述以拙见，希望对提升疗养院质量有所裨益。

1 现实疗养院质量管理观念的局限

它表现在两个方面。一是偏重疗养质量管理，轻视医疗质量监督。受专业局限，长此以往，军队疗养院质量管理一直以疗养为主，而对疗养工作中存在的大量医疗活动缺乏必要的质量标准和质控方法，使许多疾病疗养患者的疗效判定缺乏科学根据。二是至今军队疗养院质量管理仍以疗养科室为质量管理单位，通过对执行疗养康复护理规章制度的检查、疗养效果的评价、服务质量的监督、经济收益的核定来进行质量控制。这种从疗养院内部看自身的质量管理方式，还基于传统和狭义的疗养质量管理观念，类似于盲人摸象[1]，难以真实全面。

与此不同的是，现代疗养和医疗质量管理观念更强调病人的满意程度。从患者角度看疗养和医疗质量，他们更关注的是疗养医疗的安全性、有效性、时效性、医疗消费的性价比、医护人员的人文关心程度和就医环境优劣。现代疗养和医疗质量的概念，已由过去疗养科室的单元质量扩展为疗养院的整体质量，其评价视角也从院内站到了院外。广义的疗养院质量管理，应包括疗养医疗技术、效率、费用、服务、环境、管理等诸方面，从基础、环节到终末全过程的全面持续质量管理。

2 现实疗养院质量管理方式与方法的缺陷

现代疗养医疗质量观念外延的扩展与内涵的深化，反衬出我们在现实质量管理方式和方法上存在的缺陷在哪里。

2.1 质量管理范围狭窄。由于疗养医疗质量不再被认为是单一的技术质量，且影响其提高的因素也不只是医护人员技术水平本身。所以，现实中我们仍以疗养科室为质量管理单元，而缺少对其它相关质量成因的控制，就显得管理范围过于狭窄。比如，对医学工程服务能力、院务保障水平、卫生经济管理质量评估、人力资源使用效率与效益、职能机构工作效能等诸方面，还未能进行真实的质量评价，有的甚至缺少必要的质量管理标准，仍以经验管理为主。

2.2 医疗质量管理职能弱化。两年前部队的精简调整，转隶少数医院辖于疗养院。管理范围的拓展和疗养院自身医疗质量管理的先天不足，使本不熟悉医院质量管理的职能机构，对医疗质量的监控，无论在专业人才、管理经验、质控措施、管控力度上都显得力不从心。由于职能弱化，在人员编配、专业训练、规章制度和技术标准健全程度、质量管理标准、基础设备配置、物资药品器材保障水平等方面关注不够，使基础医疗质量下降。导致难以形成特色专业和技术优势，并连带医疗安全风险加大，医疗纠纷时有发生。

2.3 疗养质量改进措施不到位。随着疗养质量管理信息化程度的提高，在不断提升管理效率的同时，也把许多职能部门日常工作的重点，逐渐引向信息的收集、整理和分析上。这种管理方式，常以单纯的数据比较来做质量评价，虽然也能指出质量缺陷的成因，但由于缺少更深入的调查研究和科室一线的监督检查，往往使质量改进措施缺乏针对性和操作性，尤其在质量缺陷多种影响因素混杂的情况下，其改进措施很难落实到位。

2.4 全员质量意识淡化。这是比较普遍的问题。军队疗养院对外开放后，在医疗服务市场化的影响下，追求经济利益似乎成为一些单位上下的共同目标。在这种氛围下，有些医护人员不再钻研业务，亦不安心本职工作，其疗养服务行为更不是以疗养员为中心。价值取向的错位，使这些同志工作责任心不强，质量意识淡化，尽管各级职管机构一再强调注重提高疗养医疗质量，但仍不能引起他们足够的重视，个人利益的扩张使其职业形象扭曲，而对此我们仍未实现有效的管理。

2.5 疗养院整体质量提升缓慢。与地方同级疗养院比较，许多同志感到我们有些疗养院的技术水平在逐渐下滑，尤其在一些知名专家退出岗位后，这种差距似乎更明显。分析其原因，虽然影响因素很多，但学风浮躁、人才匮乏，恐为重要原因之一，这是应该引起各级管理部门认真反思，并需尽快解决的事情。

3 疗养院质量管理改进措施的拙见

3.1 跳出盲人摸象的质量评价误区。这是疗养医疗质量管理观念更新的首要。过去，我们一直从疗养院内部进行质量评价，习惯于自我衡量，历史性的纵向比较。但极少站在疗养院的社会信誉、医疗市场需求、患者忠诚度、同行认可的角度去审视自身的质量水平。这种观念上的滞后，不但极易使人盲目自满，也从根本上限制了管理方式与方法的改革，影响了疗养医疗质量的提高。跳出盲人摸象的质量评价误区，不但需要转换评价视角，更应拓展管理范畴，尽早从单一的疗养科室质量控制过度到疗养院整体质量管理。

3.2 强化疗养院质量管理的薄弱之处。由于以往管控的重心在疗养科室，而疏于对职能机构与辅助部门的质量评估，常使不少医护人员产生情感抵触，这不但影响了管理实效，也使疗养院整体质量出现短板。因此，在继续强化疗养科室质量监控的同时，应尽早完善疗养院质量管理链条的缺失之处并建立相应的质控标准，以促进疗养院质量的全面提升。

3.3 抓好质量管理措施的末端落实。疗养院质量的提高，绝不是仅靠管理手段的现代化和职管部门的检查就能实现的，质量缺陷更不能只凭信息数据的分析评比来解决。没有全员自觉的质量意识和个体医疗服务行为的规范，做不到持续的质量改进，质量管理只会流于形式。因此，平时对疗养院质量的管理，就不能只做单纯的数据分析、文字通报或满足于一般的号召，而必须脚踏实地并深入的抓住、抓好全部质控措施的末端落实，而这一点正是目前我们许多管理机构工作上的欠缺之处。

3.4 巩固基础质量管理的平台。从疗养院管理和疗养技术发展的内在规律看，片面追求特色专业发展，忽视基础质量建设，恰似盖空中楼阁，不但会给疗养医疗安全带来隐患，也必然导致疗养院总体质量下降。因为没有扎实的基础质量，就不会有特色科室和专业，就是形成了暂时的特色技术，也难以保证其会有持续发展。因此，我们必须遵循疗养医疗技术建设的客观规律，坚持不懈地抓好疗养科室的各项基础性建设，抓住常规工作的质量管理，巩固基础质量管理的平台，为特色专业和疗养院整体的长远发展储备力量。

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1.1持续质量改进(CQI)在护理服务中的应用

CQI(ContinuousQualityImprovement)是指过程管理及改进使产品或服务得以满足消费者的需要。其主要观点是满足消费者需要并超过他们的期望;通过消除错误及浪费达到服务的持续改进;通过加强培训促使每个员工参加到质量改进过程中来;对各种操作过程的测评必须对照企业的最佳效益来掌握如何改进,在什么环节上改进;每一道流程从最开始以及任何时候都要保持高质量;组建有员工参与的质量小组或专题工作小组。[1]医院最重要的责任在于向消费者提供高质量低成本的医疗服务。持续进行护理服务过程满意度的调查和统计学分析、引进成本核算、组建各专科护理质量研究小组、强化护士质量意识的培训是护理质量保证必然措施之一。

1.2病人对医疗服务社会监督力度加大

目前不少国家政府开始参与对医疗服务机构的质量评估,如英国政府颁布了《病人》来实施维护病人权益的制度,从病人利益的角度来监控医疗服务质量。它的主要内容有个人隐私、尊严及应受到尊重,每位病人包括有特殊需要者都能获得应有的服务;病人的亲友能获知足够的信息,每项服务都有限定的等候时间,每名病人均有指定负责的合格的护士或预防保健人员。2000年7月我国国务院颁布了城镇医药卫生体制改革的一系列文件,从不同角度规范了医院的医疗服务行为,监督了医疗服务质量。卫生部对《医疗事故处理办法》进行了修改和完善,增加了保护病人权益的条款,对医疗事故技术鉴定工作的程序进行了较大调整,充分发挥了病人对医疗服务质量的监督。在市场中,顾客就是病人,顾客的地位始终是最突出和最重要的,护理质量管理应将病人对护理服务满意度作为质量管理的首要目标。护理服务要有透明度,内容要标准,实行量化管理,要让病人了解服务的具体内容,保证其安心、放心。因此,医院护理服务必须逐步规范化、标准化、数量化、透明化,护士必须熟知病人的权益,重视并保护病人的权益。

1.3重视临床护理阴性指标的应用

近年来,美国医疗界采用“阴性卫生质量指标”来衡量临床医疗质量,以克服医疗质量评价标准不适应具体病人的问题。临床护理阴性指标是指统计、分析、研究临床护理工作中不应发生的疾病、并发症、伤残及死亡,从反面对临床护理质量进行评价与监测,找出潜在的问题,提出改进措施,可有效地确保护理人员在临床护理中做更多更细致的工作,达到提高护理质量的目的。护理服务不仅满足病人的明确需要,而且要满足其隐含的需要;护士不仅要协助治疗、护理,还要了解病人的心理和社会因素。护理质量评价可以采用一些阴性指标,如护理缺陷评价标准要依病人的不同护理类别而定。目前护患纠纷增多,护理人员法制意识薄弱,重视临床护理阴性指标的应用,定期组织警示会,讨论护理工作中存在的隐患,可以减少护理意外的发生,保证护理安全。

1.4医疗服务收费制度的改变会对护理质量产生一定影响

医疗服务支付方式影响着医疗服务的使用,按项目付费制度的国家要比定额预算制度的国家费用要高。我国医疗服务收费方式将逐步由按项目收费制度改为定额预算制,这会对现有的医疗护理工作带来很多挑战。美国几家教学医院在付费制度改变后,采取了加强护士长权责,增设临床护理专家,采用护理人员分级制度,加强病区管理,激励护理人员等措施降低了平均住院日,提高了护理质量。[2]我国医疗收费制度的改变,必将要求以最短的平均住院日、最少的并发症、最便宜的费用提供医疗护理服务。护理人员将更多参与医院政策的制定、预算和资源安排,也必须采取多种措施,提高基础护理质量、专科护理质量。

2对策

2.1加强质量管理意识的教育

许多成功的企业在质量管理和质量改进的实践中开展全员质量意识的培训。一方面可在他们直接参与过程中有意或无意地灌输和培养质量改进的意识;另一方面通过正式或非正式的指导、培训,提高他们进行质量管理和改进的技能,还可通过改进成果的评价和反馈,强化质量意识。我院护理部主要采取了如下措施。

(1)重视护理管理人员质量管理知识的培训。护理管理者必须全面掌握管理的基础理论、实践技能和最新的护理学专业知识。我们每年举办护士长管理知识培训班,介绍管理理论、方法和技能,医院改革的趋势和面对挑战,新形势下护理工作特点与对策等共30学时;每年组织护理管理研讨班,由护士长介绍本专业开展的新技术,科室护理工作目标和计划,需要协调和解决的问题;年中,护理部追踪目标和计划落实情况;年底汇报完成情况。通过多种形式的培训,使护士长能跟踪护理专业发展的前沿,采用有效的管理方法和措施,推动本专业护理质量的进步。

(2)加强全员质量意识的培训。我们规范了质量奖惩标准74条,每月针对护理质量中存在的问题进行讲评和通报;奖惩时除与本人经济挂钩外还与科室经济挂钩,严重者与护士长和科主任奖金挂钩,使每个人意识到护理工作更多的是团队性工作。我们还开展“质量安全季”活动,让护士自己查找工作中的隐患,找出改进的措施;定期组织护理质量查房,沟通存在的问题,通过各种措施使全院护士牢牢树立质量管理的意识,我的一言一行与医院名誉紧紧相连。

2.2规范护理标准,完善监测体系

医疗服务逐步走向市场,这就要求各项服务必须公示于众。目前护理服务的内容不标准,未予以量化,造成这方面纠纷增多。一方面很多人不了解护理服务的内涵,另一方面护理服务无法可依,造成临床实践难以规范、统一。护理改革的最终目的是适应市场需要,提高护理质量。卫生部正在着手规范医疗服务的收费价格,这就要求我们应尽快规范护理服务的标准,使得护士工作有章可循。我院护理部根据卫生行政部门有关要求,结合护理学科发展要求,将4种等级护理服务标准规范化,如护士巡视时间、为病人做基础护理、健康教育、专科护理的内容、目标、频率等,制作成展示版,在全院各护理单元公示,请病人、医院工作人员监督护理工作。实施1年来,病人对护理工作有了较深入、细致的了解,护士也明确了工作的重心,医院职工、病人对护理工作的满意度有了较大的提高。

2.3成立多专业护理质量保证小组

随着医疗体制改革的深入,如果医院护理管理者再遵循以往管理模式和思路,很难保证护理质量连续性和稳定性。目前各个医院业务技术发展很快,出现众多的专业,我院各医疗专业已达40余个,护理工作也必须结合这一特点进行调整。我院成立了中心化专业组织如呼吸中心、脑病中心、消化中心、心脏中心等,为此我们调整了护理体制,也相应配备了各中心护理负责人,由她们组建本中心各专业护理质量保证小组如肝移植护理协作组,定期组织专科护理技术讨论、护理查房、医疗护理新进展讲课、人员培训等活动,提高专科护理质量。护理部下设护理督导中心,主要负责全院护理质量的监督、检查和指导,每人挂靠相应的专业科室,每天下到病区征求病人、医生和其他人员对护理质量的意见,并将检查中发现的共性问题,反馈护理部协调解决或调整管理办法。督导和中心化建设实施1年多来,对医院护理技术起到了很大的监督保障作用。

2.4重视急危重症护理技术的培训

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【关键词】临床路径;实施意义;管理机制

【中图分类号】R55+ 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0137-01

自我院2006年引入临床路径管理以来，先后已有160余种疾病纳入临床路径管理，通过五年来的实践，已取得了预期的效果，但在开发及实施过程中也存在一些问题及困惑，因此、有必要对临床路径的定义，实施的意义，存在的问题，变异的跟踪、处理和总结及如何建立系统的跟踪、监督、预警、保障和持续改进的管理机制进行进一步的检讨和总结，以期使临床路径管理更好的实施下去。

1 临床路径的定义

临床路径的定义很多，叫法不一，在这里不一一赘述，综合各定义之长和我院临床路径的特点，最适宜的描述为：临床路径，是医院某治疗专业的一组人员针对本专业某一病种诊断、监测、治疗、护理及康复，所制定的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的诊疗、康复计划，它以减少康复的延迟及资源的浪费及合理支付医疗费用为特征使服务对象获得高效率、高质量的医疗护理服务。

2 临床路径实施的意义

通过五年多的实践，我们认为临床路径对医疗管理有较好地推动作用，符合卫生部“医疗质量万里行”的管理要求，是规范医院管理非常的有效的办法。

2.1 规范了诊疗行为:临床路径使ISO 9001质量管理体系标准更加适用于医疗服务领域。它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为、避免了诊疗过程的随意性及盲目性。

2.2 提高了医疗质量:由于临床路径是一种诊疗标准化方法，设计最佳的医疗和护理方案,设计好用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。规范代替了随意，因而改善了医疗质量,降低了医疗费用,预防了错误的发生错,避免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。

2.3 保障了医疗安全:路径实施后，我院设立了主管院长、医务处、临床科室三级检查制度。定期对照临床路径，检查执行情况。患者入院后，只要属于临床路径管理范畴，医生就与患者沟通预期住院天数，预期医疗费用，要做的相关检查和治疗，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉（这是医疗投诉中比例最高的一类）。

2.4 有效利用了医疗资源、医疗消费更趋合理:临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复劳动、提高医疗质量和工作效率、保障医疗安全、缩短住院日期、节约医疗成本、减少病人住院费用等特点。它可以通过“以最合理的收费让病人获得最佳的医疗服务”。

2.5 提高教学效果:让实习医师获取现代诊治模式的知识。使实习医师更客观了解与掌握疾病的诊治处理。缩短了实习医师在病房扮演角色的时间。

2.6 为管理者的督导检查，质量改进提供了可靠的依据:一是管理者不仅可以在参与临床路径制定的过程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，是临床路径体现出医院的管理观念，而且可以定期检查结果质量，并可以根据路径执行情况，随时监控各环节的质量；二是定期总结分析评估结果变异，及时发现变异原因，修改和完善临床路径，从而使医疗护理得到持续改进和提高[1]。

3临床路径在实施中存在的问题及应对措施

临床路径在实施过程中，治疗单元及管理单元均存在一些问题现分析如下：

3．1有些实施单元对临床路径重视程度不够，认识理解不够，没有全员参与，学习临床路径，在制定临床路径时没有对各个环节进行认真的考虑，也没有对实施临床路径的目的和意义形成共识，并认为临床路径不知从何入手进行设计开发。

此问题的解决需要从以下方面入手，一是要定期后不定期进行全员的培训，二是实施单元的负责人应了解临床路径的概念极其深刻的内涵，应真正成为临床路径制定和实施的领头人，三是要定期组织讨论，着实解决临床路径制定和实施过程中的困惑，加深对临床路径的认识，真正做到持续改进。成功的临床路径有必要让大家知道, 同时让所有的人有共识, 施行临床路径不是要限制医师的治疗行为, 而是要以一个多数可以接受的医疗行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪费, 同时增进医疗的质量。通过一系列的措施，最后要形成“变抓领导为领导抓，变要为我要干”的局面。

3.2 它使医疗服务凝固化，可能会影响临床试验，限制了医生的自主性及独立思考，会对医生产生消极影响。

在路径实施的过程中可能出现三种情况, 一部分人可能会感到路径减少了医护人员实践的自主性，可能会影响临床试验; 另一部分人可能会采用“简单化”的医疗处置方式执行临床路径, 对医生的工作和患者治疗产生消极的影响；还有一部分人认为则只是单纯管理手段，实际意义不大等。其实临床路径是专家小组设计的最佳、最具普遍性的治疗护理计划, 避免了由于医护人员水平不同造成患者的治疗效果不同, 减少临床处置的随意性，可以提高医疗质量保障安全医疗。它是一种常规的指导并不针对某一个医生或患者，而是为某一病种的通常情况设计开发的，用以建立临床医疗护理工作的最佳流程。考虑到疾病的复杂性，临床路径允许有20％左右的病例偏离路径的安排。因此,应加强教育, 强调医护人员在诊疗过程中出现变异时经讨论后的自主决策,以保证医疗过程的安全可靠。

3.3临床路径在具体实施时，变异较多，执行难度较大，且对变异的记录、跟踪不到位，并缺乏一个有效的记录手段。

详细记录路径执行过程中变异的发生及其处置对持续评价和不断完善路径至关重要。分析变异以帮助改进临床路径。实施临床路径时会产生变异, 即出现的任何可能改变患者住院时间的情况。由于患者的个体差异和治疗结果的不可预测性, 发生变异是正常的,是允许的。但在发生变异时, 医务人员必须对变异进行详细的解释和记录。变异有正负之分, 正性变异是指虽然不符合路径的计划, 但其发生可以缩短患者住院时间, 使患者提前完成路径。负性变异是指不符合路径的计划, 虽然其发生可能具有一定的合理性, 但会导致住院天数的延长; 或其发生不合理, 属于管理的失误, 最终导致病人治疗时间延长或费用增加。对于正性变异应积极分析其合理性并在临床运用,对于负性变异应及时纠正和处理, 并采取措施避免再次发生。变异发生的原因可以有疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、病人需求所造成的变异。对于医务人员造成的变异, 应认真分析发生原因, 如果合理, 可以作为修改路径的参考; 不合理的应进行纠正, 避免再次发生。对于病人需求所造成的变异, 应分析不同人群对医疗护理服务的不同需求,进行有针对性的服务。而疾病转归造成的变异, 如果经常发生, 应作为修改路径内容的依据。

3.4认为临床路径只是再造的诊疗规范，没有开发的意义。诊疗规范是一种诊疗原则上的描述，是一种医学普遍意义上的框架，而临床路径是在参照和不违反诊疗规范的基础上结合医院的特点对诊疗规范的一种细化，它融入了新的循证医学的成果，是一种可实施的临床疾病诊疗详细参考；它是预先制订的诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行。例如，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明。

3.5 有的执行单元制定临床路径后完成率不高，病人例数较少，没有达到预期的效果。在今后的工作中，临床路径标准的制订一定要符合医院实际和患者疾病的客观规律。一定要充分论证和循证, 特别是要作大量临床数据分析, 保证路径的科学性和实用性。

3.6 对临床路径的管理还没有形成一套系统的监管、保障机制。在五年多的实践中，虽然在管理方面进行了一定的探索，制定了如临床路径管理办法，临床路径药物使用指导原则，药品评审批制度等保障措施，取得了一定管理方面的经验，但还要进一步完善跟踪、监督、预警、保障和持续改进的管理机制，今后相应的职能部门要加强对临床路径有效管理机制的探索，争取进一步完善适合本院的系统科学的管理机制。

4 如何实施临床路径

4.1 领导重视是临床路径方法应用的前提研究和应用临床路径牵涉面广,涉及人员多。所以,领导重视是其得以顺利实施的首要决定因素。①医院管理部门的领导要重视。把开展临床路径作为医院进一步改善医疗质量、提高医疗效率、扩大社会效益和经济效益的重要手段,从而达到提高医院知名度和核心竞争力的目的。②科室领导要重视。临床科室的医务人员既是CP 流程的设计者,又是执行者,科室领导在实施过程中又要兼任管理者的角色,所以,科室领导对临床路径方法的理解、认可和支持程度,直接关系到所制订的临床路径是否科学合理以及诊疗服务的内容能否顺利得到落实。

4.2 科室积极参与是临床路径应用的关键临床科室的医护人员不仅要参与临床路径的制订,还是诊疗服务的主要提供者,他们的参与态度及程度会对临床路径的实施效果产生非常重要的影响。所以,在开展临床路径的过程中,要重点做好临床科室医务人员的培训工作。培训的重点应放在为什么要开展临床路径、如何开展临床路径、在实施临床路径过程中各级各类人员应担任什么样的角色等问题上,从而使所有人员对临床路径能有一个清醒的认识。这样,他们参与的积极性、主动性才能被充分调动起来。

4.3 合理的组织管理体系是临床路径应用的保证临床路径作为一种医疗质量管理模式,必须有一个合理的组织管理体系作为其顺利实施的组织保证,从设计、培训到组织实施乃至临床路径的持续改进,都需进行科学的管理，从而保证了本研究以及临床路径试点工作的顺利进行。

4.4 持续改进是保持临床路径实施科学性的有效手段持续质量改进是在全面质量的基础上发展起来的一种新的质量管理理论,它更加注重过程管理,更加注重环节质量的控制。在开展临床路径过程中,尤其是实施临床路径时,必须将持续质量改进的思想融入其中,从文本设计到实施再到诊疗流程的修订,按照“制订-执行-检查-修正”循环( Plan-Do-Check-Act Cycle) 的原理,不断在实践中总结不足、修订流程、完善临床路径,从而保持其科学性[2]。

4.5 基于HIS 系统的计算机CP实时监控系统的设计开发:做到上述四条，在临床路径应用基本成熟后，基于HIS 系统的计算机CP实时监控系统的设计开发事在必行。

通过计算机实时监控系统对诊疗过程中继诊疗过程后的实时监控来确保临床路径的有效实行。在诊疗过程中，利用计算机实时监控系统，一是实时地提供临床路径、医嘱套餐等辅助信息,引导、辅导、规范医务人员医疗行为。二是针对各过程质控点,对住院诊疗相关信息进行实时监测。三是对于不符合路径的诊疗服务内容（变异）进行实时监测、筛查、提示，以促进诊疗行为的规范。在诊疗过程后，利用计算机实时监控系统,对住院诊疗过程存在的各种质量偏差及其原因,进行定期的总结、分析、评价,以反馈控制住院诊疗过程,并促进住院诊疗及CP 的持续性改进。

总之，我们在实施临床路径的过程中，应适时总结经验和不足，以利于更好的实施临床路径，真正体现的临床路径的基本内涵。

参考文献

[1] 张新华实施临床路径提高服务质量［J］.护理管理杂志，2004(4)2:32

篇5

摘要目的：探讨血液净化中心医院感染管理质量持续改进的方法，以提高护理质量,保障患者医疗护理安全，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。方法：针对医院感染管理存在的问题，加强医院感染管理规范监测，完善医院感染管理制度及标准操作规程，再造流程保障安全，制定医院感染管理质量考核标准。结果：通过完善质量监控与督导考核机制和持续质量改进措施，医院感染监测各项指标的达标率均高于实施前（P<0.05），差异具有统计学意义。结论：在日常护理工作中应用医院感染管理持续质量改进可预防与控制血液净化中心感染事件的发生，对提高护理质量，保障血液净化治疗安全有着积极的作用。

关键词 ：血液净化中心；医院感染管理；持续质量改进

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.069

血液净化是治疗各种急慢性肾病的主要手段，随着技术的成熟，收治范围也逐渐扩大，感染是导致血液透析患者死亡的主要原因之一。据相关文献报道，血液透析患者的感染风险是普通人群的30~50倍甚至更高［1］。这对护理质量也提出了更高的要求。我科室在根据卫生部医疗机构血液净化中心管理规范及血液净化标准操作规程相关要求的基础上，积极探索医院感染控制与持续质量改进方法，取得了较好的效果。现将存在的问题及持续质量改进实施方法报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料通过对医院感染管理持续改进工作的实施，对科室感染管理的监测样本相应指标进行分组分析比较，将2012年10月~2013年10月持续质量改进后透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作为干预组，将2011年10月~2012年10月持续质量改进前透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作对照组进行分组比较，比较项目包括：（1）空气培养细菌菌落监测合格率（n=360）。（2）手卫生培养细菌菌落数监测合格率（n=480）。（3）物体表面培养细菌菌落数监测合格率（n=48）。（4）反渗水内毒素与细菌培养结果的比较（n=24）。（5）透析液内毒素与细菌培养结果比较（n=94）。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法为了加强对血液透析质量安全的管理，促进医院感染管理质量的全面提高，对科室存在问题分析如下：

1.2.1布局不合理血液净化中心的建筑布局流程不符合医院感染控制的相关要求，各区域的物品标识不清 ，在治疗区域设置的医务人员手卫生设备配制不符合要求，存在非感应式水龙头、无干手物品的现象。

1.2.2人员管理力度不到位护理人员掌握和遵循血液净化中心感染控制制度和规范的意识不够、各项技术操作不规范、未能正确掌握标准预防和职业防护的措施。据报道，约30%的医院感染是由手卫生工作不到位而引起的，正确执行手卫生是最基本、最简单、最有效的控制病原体传播的手段［2］。

1.2.3感染管理监控组织与感染监测制度不健全、不完善虽然科室成立了医院感染管理持续质量改进小组，但并未发挥实质作用。发现问题时不能及时分析原因，不能定期对血液透析质量进行评估，持续质量改进的措施落实及监督不到位，这都直接影响了患者治疗效果增加发生医院感染的机会。

1.2.4透析设备的管理随着透析患者的急剧增多，透析安全是极其重要的。从水处理系统到透析机的使用保养及消毒都涉及到微生物的污染环节和风险。运水管道内的管腔死角死腔、消毒方式的选择、消毒效果都会影响细菌的繁殖和生长。

1.2.5透析物品的管理（1）有合并使用残留透析液的现象。（2）使用后的透析器、血滤器、体外循环管路、中心静脉留置导管、内瘘针等未按规定分类放置。（3）感染垃圾存放袋无封口贴，锐器盒有存放过满、使用时间过长等现象。

1.2.6操作流程不合理工作流程中存在薄弱和隐患环节，护理工作流程贯穿于护理管理的方方面面，在临床实践中不完善的护理流程直接影响到患者的治疗效果以及对医疗服务的满意度。

1.3干预方法持续质量改进是标准化、科学化的质量管理体系。应制定持续质量改进的措施并在实践中不断调整、实施。

1.3.1完善血液净化中心布局在设置基本功能区域的基础上，区分清洁区与污染区。设置普通患者治疗区和隔离患者治疗区，感染患者使用的设备和物品有明确标识。在血液净化治疗区内设置手卫生设施，如感应式水龙头、手消毒液、洗手液、干手物品。

1.3.2护理人员管理对护理人员进行医院感染管理知识的定期培训，细化了各类人员的职责，增强护理人员的感染控制意识。要求人人掌握并且遵循感染控制制度的规范，严格遵守标准预防与手卫生。在认真执行标准操作规程的过程中，实施管理规范化、流程条理化、程序标准化。使之能够有效的预防医院感染，保证服了务质量［3］。

1.3.3健全制度完善组织建立由科护士长 感染管理小组、感染控制护士组成的感染控制组织，在护理部及院感科的指导下，依据“医疗机构消毒技术规范”完善了相关的制度，规范了感染管理，这对控制患者医院感染，降低患者医院感染的发生率起到了主导和关键的作用，也是目前医疗机构医院感染预防控制工作中的主要环节之一［4］。

1.3.4透析设备的管理

1.3.4.1水处理系统为了确保透析患者的安全，对透析用水严格要求，可减少和维持血液透析患者的微炎症反应等相关并发症［5］。每个月定期对水处理系统进行消毒维护与保养，每次消毒后需测定消毒剂的残余浓度，由专人负责并做详细记录。根据美国的AAMI标准，对透析用水的水质监控标准为：细菌菌落数<200 cfu/ml，内毒素定量<2 EU/ml［6］。

1.3.4.2透析机严格分区使用分为普通治疗区、隔离治疗区、急诊患者相对固定机器，分机透析。每次治疗结束后对透析单元进行处理，严格遵循一人一用、一消毒、一更换的原则。我科常用的有化学消毒剂浸泡式消毒和热化消毒的方式，想要做到从根本上杜绝微生物的生长是不可能的，但是必需做到控制，早发现早预防、及时发现及时预防，最终达到或实现预防式微生物的控制［7］。

1.3.5透析用品的管理残留透析液禁止合并使用。使用成品商购的透析液，与人工配制的透析液相比，既减少了中间可导致污染的环节，又减轻了工作人员的工作量。加强工作人员感染管理及职业防护的学习，指导正确使用锐器盒、医疗垃圾封口贴，加强监督管理力度。使用后的透析器、血滤器、体外循环管路、中心静脉留置导管、内瘘针等严格按规定分类，合理存放，医疗废弃物按规定进行无害化处理。

1.3.6再造流程，保障安全流程再造是可质量持续改进发展的关键所在。护理人员对原有流程进行分析，用“扬弃”的观点，不断审核专业工作，对必要环节进行持续改进，改革不合理的地方，重新设计护理流程，并将各项流程制定成册，实施流程再造［8］。实施再造流程要求护理人员人人掌握，最大化的保障患者的利益和安全，更好的为患者服务。

1.4资料收集监测资料的收集由科室感染管理监控护士完成，按照《医疗机构血液透析室管理规范》的要求每个月对透析液及透析用水进行细菌菌落数的培养及内毒素定量监测。每季度对血液进化中心的空气、物体表面及部分医务人员的手进行细菌菌落计数的培养。实施持续改进措施后所得的监测资料仍然按照统一的指导标准完成。

1.5统计学处理采用spss 13.0统计学软件进行分析。计量资料组间比较采用t或t′检验，计数资料组间比较采用χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组空气培养细菌菌落监测合格率比较（表1）

2.2两组手卫生培养细菌菌落数监测合格率比较（表2）

2.3两组物体表面培养细菌菌落数监测合格率比较（表3）

2.4两组反渗水监测结果比较（表4）

2.5两组透析液检测结果比较（表5）

3讨论

完善的护理管理可促进质量的持续改进，针对存在的问题不断地分析、总结提高，把监测与预防始终贯穿在整个日常医疗护理过程中，使感染管理质量得到了有效的改善和提高，促进血液净化感染管理的持续发展。这对确保长期透析患者的治疗质量尤为的重要。

再造流程以及标准化操作规程（SOP）的实施，使各项护理工作流程化、标准化、护理规范化。血液净化中心护理人员认真落实SOP以及严格执行各项规章制度，规范护理行为、严格执行无菌操作技术，能有效预防血液透析医源性感染的发生，提高了血液净化专科护理服务水平，为患者提供更优质的专科护理服务起到了积极地作用。

本研究的结果直接影响到患者血液透析的效果，因此，在临床工作中，护理质量需要持续改进，需定期对存在问题进行分析判断，制订不同的措施方案来进行改进，使患者透析更加顺利有效。我们的治疗理念也由维持生命转变为提高生活质量，最终达到促进患者回归社会的目的。

4变异分析

本研究表3当中两组物体表面细菌培养细菌菌落数监测结果无统计学意义。针对其结果相关人员进行经验总结、细致认真的分析，认为其干扰因素可能是样本总量不够，统计时变异较大。但从合格率上来看总体是上升的。这为我们在下一步的课题研究总结了经验，以便改进和完善临床研究的路径。

5结论

近年来，随着卫生部对医院感染管理工作越来越重视，我们体会到医院感染对医院质量管理的重要性，对于重点科室的监控工作日益加强，血液净化中心作为医院重点监测科室，此次通过持续质量改进工作的实施，使我院血液净化中心感染管理工作取得了较大的成绩。持续质量改进是一个循序渐进的过程，它注重过程管理 、环节质量控制 ，以质量体系的改进为重点，以优质降耗为核心、而医疗安全是关键［9］。医院感染管理工作重在专业技术人员的素质建设及专业技术的培训，提高医务人员对医院感染管理的认识，充分调动他们在预防和控制医院感染管理中的积极性，以提高护理质量，保障患者医疗护理安全，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。这对保障血液净化治疗的质量和安全有着积极的作用。

参考文献

［1］王伟铭，章慧娣，朱萍,等.慢性肾衰竭透析住院患者合并感染的临床分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，8（3）：149-153.

［2］李春.医务人员手卫生执行情况与护理管理的相关影响因素分析［J］.中国医药指南,2011,9(24):335-336.

［3］李瑛,李辉,张晓东，等.标准操作规程在血液净化医护管理系统中的应用实践［J］.中国医药管理,2011,31(7):23-24.

［4］郑娟莲,钟伟强,石咏军，等.血液净化室的质量控制对血液透析安全性的影响［J］.中国实用医药,2010,5(3):258-260.

［5］李六亿,巩玉秀,郭燕红，等.“医疗机构消毒技术规范”颁布的背景、意义及主要内容与特点［J］.中国护理管理,2012,12(7):7-9.

［6］李洁,吴安华,黄昕，等.血液透析室透析液及透析用水的细菌学监测［J］.中华医院感染学杂志,2004,14(4):403-404.

［7］任海宝,门建新.如何达到透析用水的最佳生物学指标［J］.中国血液净化,2009,8(8):410-412.

［8］闫宝珍.护理流程再造在护理管理中的实施与效果评价［J］.卫生职业教育,2010,28(5):136-137.

［9］韦志福.运用PDCA循环促进医院感染管理质量持续改进的研究概况［J］.广西医学,2009,31(3):442-443.

篇6

关键词社区医疗服务满意度质量改进

就诊者参与社区医疗服务质量管理，越来越受到卫生计划和管理者的重视，收集就诊者对服务质量的经历信息，用以评估卫生服务过程和结果，进而提出切实的质量改进措施，以完善和发展以人为本、以就诊者为中心的社区医疗服务。

资料与方法

2010年5月16日～5月22日选择北京市某社区医疗服务中心及下属服务站就诊的就诊者。

方法：调查采用《患者参与社区医疗服务质量改进调查问卷》，该满意度调查工具采用5级评分的Likert刻度(从最满意到最不满意)，测量社区医疗服务质量的可及性和有效性2个维度。服务可及性包括物理、技术、心理、经济和组织可及性5个方面；服务有效性包括技术和服务有效性2个方面，共42项服务阶段经历问题。将就诊者的回答为“好”、“非常好”、“好极了”的视为满意。该问卷为自填式，就诊者知情同意，在就诊完成后专人回收问卷。到调查结束时，共发放问卷500份，回收有效问卷458份，回收率91.6%。

诊的方便程度、工作时间以外就诊的方便程度等)满意度均未超过70%。这些不是硬件问题，存在可提升的空间。

就诊者对投诉管理的满意度较低，一方面可能是大部分就诊者在不发生医患冲突的情况下不会接触到“投诉系统”。另一方面，可能是投诉系统的可及性较差，设置不到位。引导和解决好就诊者投诉在缓和医患冲突，营造和谐的就医环境方面作用巨大，应加强重视。

经济可及性问题的满意度很低，和我国“看病贵”的医疗大环境有关系。随着医疗保险制度的推进，医保实时结算的开展，就诊者需要自己支付的医疗费用将会减少，可能会缓解就诊者看病的经济压力。建议：1拓宽社区医疗服务渠道：目前该社区医疗服务机构没有体现出社区服务模式的优势。工作时间以外就诊、上门服务等服务的满意度较低。可以通过全科医生全天门诊、全科医生健康通热线、全科医生巡诊服务等形式满足就诊者需求。2增强投诉管理意识：投诉管理在提高就诊者满意度，改善医患关系方面具有重要作用。该社区医疗服务机构在完善投诉管理方面仍有很大改进空间。可以通过专门培训，提高医生的医患沟通能力，增强服务和投诉管理意识，及时、有效化解矛盾纠纷。同时，通过建立投诉管理责任制度，完善投诉管理部门与临床各科室的沟通机制，提高服务质量，保障就诊者权利。3加强社区医生技能培训：医生的技术水平是卫生服务的核心价值。本次调查中，就诊者对医生能力的满意度不高。通过加强医生的继续教育和培训，可以提高医生诊疗能力；还可以通过与三级医院的合作交流，依托专家进社区工作的开展，凭借专家带教，提高社区医生的技术水平。

参考文献

1任依,张拓红.北京市某社区医疗服务机构患者的经历监测调查分析.中国全科医学,2007,10(21):1764-1767.

2晁华林琳,张献文,梁春琦.根据患者需求改进门诊服务.中华医院管理杂志,2007,23(7):467-468.

3Shane Thomas,杨辉,Colette Browning,等.从病人观点看社区卫生服务中的全科医学服务质量.中国全科医学,2007,10(21):1760-1764.

4李志新,张拓红,刘丽,等.医疗服务体验和满意度监测结果对社区卫生服务质量管理的启示.中国全科医学,2007,10(21):1769-1771.

5杨辉,刘峰,张拓红.患者满意度调查研究中存在的问题及建议.中华医院管理杂志,2005,21:437-439.

统计学处理：用Epidata3.02软件进行数据录入，SPSS软件包进行统计分析。用回答“好”、“非常好”、“好极了”的调查对象比例合计计算满意度。

结果

社区医疗服务的可及性：物理环境可及性就诊者对给儿童提供的娱乐设施、给老年人提供的设施、整体设施满意度，分别为34.6%、49.6%和50.2%。清洁程度得到肯定，满意度达到71.1%。

技术可及性：“医生给小孩看病的能力”的满意度最低54.5%。“医生对您病史的熟悉程度”满意度最高76.8%，见表1。

服务可及性：57%的就诊者认为工作时间以外看病方便，60%左右的就诊者认为预约服务和预约时间方便，对候诊时间的满意度较低为64.2%。如果将服务可及性分为“就诊前”和“就诊中”两个部分，就诊者对就诊过程中的服务可及性满意度较高，见表2。

经济可及性：调查对象对经济可接受性的满意度较低。“医生开药的总价钱”、“医生开检查化验的总价钱”满意度分别为60.3%，62.9%。可见还有相当一部分的被调查者认为药和检查化验的价钱高。

投诉管理满意度：调查对象对投诉管理的满意度较低。“工作人员告知投诉途径、工作人员鼓励您提建议/意见、得到满意的投诉结果”几个问题的满意度，分别为67.4%、68.0%和71.3%。

社区医疗服务的有效性：有80.3%的调查对象认为医生给他开的药有效。此满意度高于调查对象对服务技术方面的满意度。

讨论

篇7

【关键词】PDCA循环法；社康中心；医院感染；控制质量

Used PDCA circulation to Management quality to Hospital infections control in community healthy center

ZHANG Hui-zhen，NING Hua-lang,FANG Jia-ying,et al.Baoan District People’s hospital infections administration department,Shenzhen,Guangdong 518101,China

【Abstract】 Objective Explore the effective means to enhance the quality of the hospital infections control in the community healthy service centers.Methods To search key factors to the quality of the hospital infections control by the PDCA circulation with standard evaluation，Samplings monitor，Questionnaire survey and so on，the existenting key problems were solved by constantly improving and circulate administration.Results The administer standard rate that correlates with administration，monitor，disinfects isolate and medical draff of the hospital infections control rises from 61.8%to 97.1%after leading in PDCA circulation in the community healthy service center.The difference has statistics significance (P< 0.01).The medical staff cognition rate correlateing with hospital infectionsand controlling measures to hospital infectionsrises markedly.Conclusion Through the scientific management，we can control and reduce the hospital infections and raise the quality level of the hospital infectionscontrol in the community healthy service centers by the PCDA circulation.

【Key words】PDCA circulation;Community healthy center;Hospital infection;Controls quality

社区健康服务(Community Health Service，CHS)是21世纪我国卫生改革与发展的方向，担负着社区基本公共卫生服务和基本医疗服务，因此在医院感染的预防和控制中，这是一个不可忽视的区域［1］。为了更加规范和有效地管理社康中心医院感染工作，整体提高社康中心的医院感染管理水平和监控质量，自2007年6月以来，本课题组对本院下设的9个社康中心通过引入PDCA循环法(计划P、实施D、检查C、处理A)进行为期一年半的医院感染质量改进，医院感染控制质量水平整体取得满意效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我院9个社区健康服务中心。

1.2 评估方法 按卫生部医院感染管理相关规定、标准结合深圳市医疗服务质量整体评估管理的要求,从医院感染管理质量、消毒质量、监测质量、排污质量四个方面制订出质量评估标准，其中管理质量，主要评估感染管理小组活动情况，各项规章制度落实及预防控制感染工作流程情况；消毒质量，主要评估医疗器械、器具和物品的消毒管理，消毒药械及一次性使用无菌医疗用品管理，职业防护、标准预防、手卫生及各项消毒隔离措施的执行情况；监测质量，主要评估环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测；排污质量，主要评估医疗废物分类处置和存放。课题组成员在研究开始前和研究周期结束后严格按标准项目对各相关质量做前后各2次全面质量调查，并得出质量管理的达标率，比较研究前后的效果。

1.3 PDCA实施 自2007年6月开始对社康中心的医院感染质量实行为期一年半的PDCA循环式管理。以0.5年为一个PDCA循环实行计划-实施-检查-处理四个阶段管理，一个循环结束后通过效果评价找寻出影响质量的关键问题，作为改进依据进入下一个PDCA循环，如此循环地对过程质量进行管理活动的运转。

1.4 监测方法 监测采样、结果分析和消毒卫生标准等均采用国家技术监督局、国家卫生部《医院消毒卫生标准》GB15982-1995。

1.5 问卷调查 对社康中心所有医务人员医院感染相关知识知晓率进行问卷调查。

1.6 现场抽查 对标准预防执行情况、手卫生方法、医疗废物的处理等措施的执行进行现场抽查，判断合格与否的标准依据《消毒技术规范》中的要求进行评分，评定合格率，每项相关调查内容各社康中心均同。

1.7 统计方法 应用SPSS13.0应用软件，对引入PDCA循环前后两组率的比较采用χ2检验，P

2 结果

通过引入PDCA循环法对我院社康中心实行为期一年半的医院感染控制质量持续改进和管理，现我院社康中心在医院感染管理、监测、消毒隔离及医疗废物等相关质量管理达标率从引入PDCA循环前的61.8%上升到引入PDCA循环后的97.1%，差异有统计学意义(χ2=12.95，P

3 讨论

3.1 引入PDCA循环法改进社康中心医院感染质量工作，搞高了管理者的管理意识和管理水平，对社康中心的发展有积极作用。社康中心的医院感染工作是医院整体医疗服务质量中的一部分，也是目前医院感染管理工作中的一个薄弱环节。由于社康中心偏离医院，医院对其检查和督导显得较不足，易导致社康中心管理者放松管理，质控流于形式，在预防和控制医院感染管理上存在不少缺陷，有医疗安全隐患。引入PDCA循环强化管理后，提高了社康中心的管理意识和管理水平，对社康中心的发展有积极作用。

3.2 要做好医院感染管理工作，引入PDCA循环提升医院感染控制质量，首先要解决认识问题。我们针对各类人员采取举办学习班、讲座、简讯、现场示范等方式进行针对性多层次培训，不断强化医院感染相关知识，提高各类人员预防和控制医院感染的意识，增强责任心和共同参与意识。尤其是重点培训感染管理小组人员要科学质控的意识和水平，掌握PDCA循环的方法和要点。调查显示，在未引入PDCA循环前，医务人员对医院感染的法律、法规知之甚少，消毒隔离意识不强，职业防护知识欠缺，各项措施执行不力，在引入PDCA循环后(见表1)，全体医务人员对院感的防范知识、参与意识、管理水平都有了提升。可见加强知识的培训是成功引入PDCA循环改进医院感染控制质量的重要一环。

3.3 制订科学、可行、规范并且有社康特点的医院感染控制质量评估标准是PDCA循环管理中不容忽视的内容。我们从医院感染管理质量、消毒质量、监测质量、排污质量四个方面科学制订出医院感染控制质量评估标准，各项质量标准再具体细化，有评估内容和评分标准，便于课题组和感染管理小组进行质量督查和进行效果评估，采用督查管理手段，实施过程管理，防患于未然［2］。由于质控标准可量化和可操作性强，评价有了依据，因而提高了质控的执行率和质控效果，现社康中心医院感染管理小组质控执行率100%，质控水平明显提高。

3.4 用PDCA循环法管理质量的全过程，就是找寻影响质量的关键问题进行持续改进质量的过程。PDCA循环做法是：计划阶段：①制订社康中心医院感染控制质量评估标准；②对照标准做充分调查评估；③收集调查评估的结果，找寻影响质量的不良项目(未落实项和存在的缺陷项)；④针对存在的问题尤其是影响质量的关键问题制定相应对策措施。实施阶段：按制定的对策措施执行。持续改进影响质量的不良项和缺陷项，重点整改明显缺陷问题。检查阶段：加强监督监控，严格按评估标准要求检查，执行科级每月、院级每季度的双考核制度，检查措施落实情况。处理阶段：分析评价实施结果，用质量工具-排列图法对比采取措施前后各个评估项目的变化，继续找寻存在的问题，作为改进依据再进入下一个PDCA循环管理。我们以半年为一个PDCA循环实施一年半的循环式管理。研究前调查发现，医务人员手卫生不落实项居首位，次为消毒隔离制度的落实缺陷，存在的明显缺陷：无菌物品过期，消毒、灭菌物品管理不规范；换药时不戴帽子和口罩等。消毒隔离是预防医院感染的基本手段［3］，医务人员正确洗手和手消毒是控制医院感染十分重要的环节［4］。我们针对存在的关键问题实行为期一年半的PDCA循环改进，各社康中心出现医院感染缺陷不断下降，明显和有严重影响质量的缺陷未再发生，医务人员手卫生依从性，消毒隔离正确执行率明显提高，消毒、灭菌物品的效果监测和使用中消毒液、灭菌剂生物监测合格率均100%。

医院感染工作是医院管理的重点工作，是医疗质量管理的一个重要方面［5］。研究表明，引入PDCA循环法对社康中心医院感染质量实行科学管理，可有效控制和降低医院感染的发生，全面提升社康中心医院感染控制质量水平。

参考文献

［1］ 王雪梅,付朝云,王冬梅.社区卫生服务站预防医院感染措施.中华医院感染学杂志,2007,17(7):863.

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［3］ 于萍,杨金玲,曾慧韵.消毒隔离管理的持续质量改进.中华医院感染学杂志,2006,16(7):784-785.

篇8

一、完善管理保安全

我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。

二、培训学习强队伍

我科在2011年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。

三、服务考核促营销

要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以2011年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。

我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。

四、全面建设树形像

医院计划2011年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。

五、专科突破有所长

寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院2011年一项重要工作，妇科在2011年要重点发展。

我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。

保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：

六、科室管理

（一）组织管理

1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。

2、科学规划，2011年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。

3、组织架构。2011年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。

4、人力资源。

（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。(1)

（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。

（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。

（二）信息管理

1、2011年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。

2、区域协同医疗2011年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。

（三）物资管理

2011年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。

（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。

（五）护理质量

1、基础质量

2011年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。

2、环节质量

①、2011年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；

②、科室用血。2011年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。

③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。

3、护理质量管理保障措施

（1）2011年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。〖2〗

（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。

4、护理各项指标：

（1）、基础护理合格率》90%

（2）、特、一级护理合格率》90%

（3）、急救物品完好率达100%

（4）、护理文件书写合格率》90%

（5）、护理人员三基考核合格率达100%

（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%

（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）

七、医疗服务

我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。

社会公益性

2011年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

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关键词：医疗质量管理 质量三元论 JCI

提高医疗质量管理水平是医院管理核心的内容之一，对比其他行业或组织，医院质量管理因为涉及生命安全而显得独具个性。作为国际医院管理金标准的JCI认证标准，专门用一个章节对医院管理中质量改进和患者安全方面提出了多项要求。然而，绝大多数通过和准备通过JCI认证的医院在理解这一章内容上面有一定的困难，主要原因是大多数医院管理者缺乏系统的质量管理专业知识，无法从质量管理学的角度正确理解其内涵。

“质量三元论”是公认的现代质量管理的领军人物约瑟夫・M・朱兰博士提出的观点。通过使用“质量三元论”对JCI质量改进与患者安全各个标准及衡量要素进行分析，可以正确理解JCI质量管理的内涵，指导医院做好质量管理工作。

一、质量策划

质量策划，质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标。 JCI标准中领导与计划，临床和管理流程设计两大部分内容是质量计划的重点，前者是质量管理体系策划，后者是有关过程的策划。

质量管理体系策划强调领导的作用及全员的参与。JCI对医疗质量的定义是与当前专业知识相一致的医疗服务，满足个人或群体提高健康可能性要求的程度。从JCI对医疗质量的定义可以看出JCI提倡的是全面的医疗质量管理，范围涉及到医院的每个员工甚至是外包服务人员。现在很多医院机构设置已经从最初的医疗质量控制科发展到成立综合质量管理科甚至品管中心，都是这种理念指导下的职能转变。标准同时要求医院的所有者和医院的领导者切实重视和参与质量管理，就是要求提供必要的技术和资源支持，给参与质量管理的员工提供正式的培训。

临床和管理流程设计关注医疗服务的有关过程，包括管理流程和诊疗常规、临床路径。这部分的关键在于设计和改进服务过程时的依据要充分，减少治疗过程中的风险，尤其是那些与关键决策相关的环节。这些流程设计或更改的目的要用数据来验证其是否达到了最初的目的。特别是临床路径，更要有国际指南或是全国性的专业标准做依据，对其改进后的治疗效果有数据验证。

二、质量控制

质量控制，质量管理的一部分，致力于满足质量要求。是一个设定标准、测量结果，判定是否达到了预期要求，对质量问题采取措施进行补偿并防止在发生的过程。

JCI监测选择与数据收集、监测数据的确认和分析两部分属于质量控制范畴。涵盖临床领域、管理领域、六大安全目标及不良事件监控，同时要求数据的验证和对比，使用统计工具和技术进行分析采取纠偏措施。

JCI要求的监控领域与整个JCI标准相对应，如评估领域、实验室和影像服务领域监测对应患者评估章节。要求质量管理者从整个领域中选取一些关键点，定义为具体的监测指标，以数据形式反映目前质量控制的情况好坏以及趋势。同时，对一些不良事件、警讯事件和接近失误进行监控与分析，了解临床实践中出现的不合格，使用FMEA和RCA等质量工具分析原因进行纠偏，使之回到最初设计的管控水平。

为了保证数据的真实与准确，JCI要求对数据进行验证。对数据要求不同的人员使用同样的调查方案对同一组样本得出的调查结论偏差不能超过90%，验证过程本身可以作为调查方案的改进依据。另外，JCI要求分析数据要使用科学的统计工具及技术，避免主观的判断，对得出的数据进行自身对比、同行对比、科学标准对比及理想实践进行对比，以了解自己的目前的质量控制水平。

三、质量改进

质量改进，又称为质量策划，是质量管理的一部分，致力于增强满足质量要求的能力。质量改进指的是通过采取各种有效措施，提高产品、过程或体系满足质量要求的能力，使质量达到一个新的水平、新的高度。

质量改进与质量控制的区别是质量控制是消除偶发性问题，使质量保持在规定水平，即质量维持；质量改进是消除系统性问题，是现有的质量水平在受控的基础上得以提高，达到一个新的水平。质量控制的重点是防止差错和问题发生，充分发挥现有的能力；而质量改进的重点是提高质量保证能力。

JCI要求不能满足在现有的质量控制水平，要求通过系统的质量改进达到一个新的质量控制水平。它的达到和保持改进部分就是质量改进的具体要求，这种改进要在医院层面重点监控的领域内进行，同时要求建立一个持续性的项目，发现并减少患者和员工的意外伤害。在JCI标准的另外一个章节―治理、领导和管理章节中要求科室有自己科室重点的质量控制项目，并进行质量改进活动。院科两级共同开展质量控制与改进活动，这种活动常见的方式有品管圈、六西格玛等。

总之，JCI质量改进与患者安全标准遵循“质量三元论”的质量策划、质量控制和质量改进的过程，强调全面质量管理的完整性，同时根据自身情况抓住关键控制环节，集中优势资源在关键环节开展质量改进活动，不断提高医院的质量管理能力。

参考文献：

[1][美]Joseph・M・Juran，A・Blanton Godfrey.朱兰质量手册（第五版）[M].焦叔斌，等译.北京：中国人民大学出版社，2003

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一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。

二、活动范围

200年医院管理年活动范围为全国各级各类医院，重点是公立医院。

三、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求：

1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

2.加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。

3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历的管理，要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

6.坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。

7.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。

培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。

8.在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。

9.加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。

10.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。

11.加强临床检验、医学影像、病理和临床用血管理，提高质量。

12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：

13.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。

14.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

15.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。

（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。重点要求：

16.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。

17.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

18.建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

19.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

20.创建平安医院，优化医疗执业环境。

（四）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。重点要求：

21.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

22.建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

23.加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

24.加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

25.落实各项惠民措施，努力缓解看病贵。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求：

26.严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。

27.严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

28.向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

29.严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。

30.接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

31.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。重点要求：

32.加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。

33.认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。

34.继续认真扎实做好自查自纠、查办案件和建立治理医药购销领域商业贿赂的长效机制等各项工作。

35.执行医德考评制度，加强医德医风教育、纪律教育和法制教育；认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

36.严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

37.严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽患者。

38.严格执行《医疗广告管理办法》，严禁违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

39.加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。

四、实施步骤

（一）准备和部署（*年3月）。

1.下发通知，对*年医院管理年活动进行全面部署。

2.召开医院管理年工作会议，总结前两年医院管理年活动效果，部署*年工作目标和任务。

3.各地根据本通知部署本辖区医院管理年活动。

（二）组织实施（*年4月-2008年4月）。

1.贯彻落实。针对医院工作和管理中存在的问题认真整改；按照*年医院管理年工作目标和重点要求，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。

2.检查指导。卫生行政、中医药管理部门按照职能，进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

3.督促检查。卫生部、国家中医药管理局围绕医院管理年活动工作目标和重点要求，重点对三级医院开展督促检查。

（三）总结表彰（2008年5月）。

认真总结连续三年各地开展医院管理年活动的经验及成效，交流各地加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施。表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。同时，研究加强医院管理与评价的长效机制。

五、工作要求

（一）克服松懈心理，切实加强领导。连续三年开展的医院管理年活动，是医疗卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映的突出问题，构建和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动的目标和要求需要不懈努力，各级卫生行政、中医药管理部门和各级各类医院要不断总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实提高对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。

（二）突出管理重点，带动整体工作。200年的医院管理年活动以落实院长责任、加强医疗技术准入和临床用药管理为重点。各级卫生行政、中医药管理部门和各级各类医院要围绕工作重点制订具体措施，确保重点工作目标实现。同时也要以点带面，全面改进医院管理。