医疗机构病案管理规定范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构病案管理规定，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】数字化病案;利用;依法保护;隐私

病案是患者就医情况的原始资料，具有档案的属性。病案收集、整理、加工、保管等工作的最终目的在于资源的提供利用。随着病案的对外开放，患者及家属以及社会各界利用病案资料不断增加，病案单纯为医教研服务的时代已经结束，传统的手工管理对信息资源的开发利用具有一定的局限性，病案信息只有通过数字化才能最大程度的满足多用户共享的需求。

然而，病案中涉及个人隐私的信息很容易通过数字化的渠道泄露，侵犯患者的隐私。如何在维护患者信息安全的前堤下，开发利用数字化病案信息，是当前病案管理工作中急需解决的问题。

隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。任何人都有一定的领域不容侵入，如既往健康状况、私生活情况、家属情况、心理活动以及某些“难言之隐”的疾病等。

由于医疗行业的特殊性，医患之间具有双向的知情权，医务人员为了明确诊断要求患者必须如实地告知个人隐私情况，而医务人员对患者病情和医疗措施、医疗风险等也有告知的义务，并以文字的形式记录在案，医患之间形成相互信任的契约关系，病案内容蕴含着大量的患者个人隐私。

一、数字化平台下病案利用情况

（一）对内利用。数字化病案管理系统的应用，使医疗、教学、科研、医院管理等方面利用病案，不须往返病案室借阅病案，只要符合阅读条件，可通过医院局域网在院内的各个电脑终端病案数字化管理系统登录、申请就可在各自工作台上自由支配阅读时间，同一份病历可以多人使用，同一标识号的病案只需一次检索，实现了病案信息资源共享和病案借阅无纸化管理。

（二）对外利用。病案资料复印服务工作是医院管理工作的重要组成部分，提供高效、优质、快捷的服务是现代化医院管理的要求，数字化病案的管理模式引入病案复印窗口，简化调阅、复制纸质病案流程，直接以网络检索、打印方式替代了手工复印，实时扫描病案复印申请材料并保存在该份“数字病案文件夹”内。提高了工作效率，减轻了病案复印人员的劳动强度，减少了纠纷，提升了医院管理形象。

二、 数字化病案利用中容易泄露隐私的环节

病案作为具有保密性的医疗科技档案，开放利用势必带来隐私的泄露，如使用权限未控制、网络不完善、操作人员密码被窃取、某些借工作之便有意窥视他人隐私、作为教学资料未隐藏患者基本信息、以实名制形式作为科研资料报道等方面都有可能造成隐私泄露，侵犯患者隐私权。在对外利用面对的是形形的人群，稍微疏忽也很容易泄露患者隐私，如保险公司对投保既往住院情况的排查、病案复印申请人证件审核不严格、信息核实被他人“旁听”，予以宣扬，操作过程中病案资料被别有用心人的拍照等，潜在危险因素有时防不胜防。

三、保护患者隐私权的法律依据

至今为止， 我国尚未出台正规的隐私权法， 而各种实体法也未对隐私权进行直接的规定。但是《执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私是医师在执业活动中应履行的义务”，第37条规定：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证。”

《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”

《医疗机构病历管理规定》第6条要求医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

《传染病防治法》《档案法》等法律、法规也提出了医疗服务、档案利用稳私权保护的要求，说明病案内容涉及到患者的隐私，医疗机构在利用过程中有义务加以保护。

四、依法保护患者隐私的的建议

（一）树立尊重患者隐私权的意识，提高职业自律性。患者的隐私问题广泛存在于日常医疗活动和医疗行为中，并在病案资料中充分体现，数字化病案的实施为医务人员利用病案提供了资源共享的平台，医院要树立尊重患者隐私权的法律和伦理意识，促进医务人员保护患者隐私权意识的完善。在开发病案信息资源中提高医务人员的职业自律性，自觉保护患者的隐私。在医疗、教学、科研中使用原始病案资料，需经技术处理，屏蔽患者真实身份信息后才能对外公开利用，医院泄漏病人隐私现象，将破坏医患者之间彼此信任的关系，在一定程度上阻碍了医学科学的发展。

（二）完善数字化病案的使用制度，加强权限控制。病案数字化管理系统借阅使用权限设置参照《医疗机构病历管理规定》第4章第15条、第16条规定，结合本院实际，具备阅读条件的人员由系统管理员授予密码，病案管理人员应严格把好审批关，根据不同用途限制阅读时间，阅读数量，如再入院患者阅读限期为1周，科研申请限期1个月1次可申请100份，归还后才可再借阅。目前我院的终端客户只能阅读，不能修改也不能打印、更不能下载拷贝病案内容，同时实行显示页面水印加密防伪，为了便于统计、分析数字化病案利用情况，浏览、打印过的病案服务器会自动记录用户的 IP 地址、访问时间、访问内容及访问结果，从而保证了病案信息的安全性，有效地保护了患者的隐私。

（三）加强基础设施建设，建立病案复印窗口有效保护机制。病案对外复印造成的患者隐私泄露问题，已经引起了全社会的广泛关注，倘若未来得不到妥善解决，势必对医疗行业的发展以及社会进步造成不可估量的影响。医院应加强基础设施建设，改变病案复印窗口开放式排长队接待方式，营造安全方便的复印工作环境，如设立接待室，安装电子触摸屏以取号排队方式实行“一对一”的服务模式，以防病案复印人员在审核证件、询问信息、有效证件扫描及病案等相关资料传递过程中泄露患者隐私。

（四）增强法律知识，严格执行病案管理规章制度。数字化病案在复印窗口利用，使病案管理工作走向科学化、信息化的轨道。提升了医院管理水平。为了保证安全利用，医院应定期组织病案管理人员学习病案管理相关法律、法规，严格执行病案复印操作程序。数字化病案的利用范围，申请人证件的审核严格按《医疗机构病历管理规定》的要求执行，病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围;避免了机构内的“人情”复印病案。更好的保护患者的隐私权。

随着人们法律意识的不断增强，在数字化病案利用中依法保护患者隐私权是临床医务人员及病案管理人员应尽的义务，医院内部应加强管理，既要防止网络系统运行不稳定会造成患者相关信息的丢失或错误 ，影响患者隐私的安全，同时防止网络共享中的隐私泄漏，使病案信息既能在不同用户中充分发挥作用，又不会侵犯患者隐私，这也是医疗信息管理实现系统化、标准化的基础和发展趋势。

【参考文献】

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M]. 北京：人民出版社，2012：327.

[2]杜永强.丁慧敏.病案复印窗口应体现人性化的服务理念[J].中国病案， 2009，10（3）：10-11.

[3]李媛.数字档案馆隐私权保护问题考量[J].山西档案，2008（4）：34-35.

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病历档案一般简称为病案,记录了患者疾病的发生、发展、治疗经过及其结果等,是医疗机构医疗信息的基本载体,属医药卫生科技档案,是国家档案的重要部分。随着医疗卫生体制改革的不断深化,病历档案的价值日益凸显,它不仅可为医院科学、教学、医疗质量评估、医疗统计、医院管理等方面提供可靠的科学依据,也成为医疗纠纷和事故调查鉴定、保险公司核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、公检法部门办案、工伤职业病诊断等的重要原始证据。因此,优化病历档案管理对促进医疗事业的发展和服务社会各方面具有重要意义。

一、转变观念提高认识,强化病案管理制度建设

病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分,我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员,每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显,在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理,未引起足够的重视,1000张编制床位的三级医院病历档案管理人员仅10余人,编制不足,人员短缺,严重制约了病历档案工作的开展。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性,将其纳入医院管理的议程,放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头,医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组,以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,联系医院实际,明确病历档案人员的岗位职责,对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善,使各项制度更具有可操作性和可执行性,促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。

二、规范病历书写行为,强化病历档案内涵建设

医护人员的医疗记录是病案的核心,病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程,反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中,由于部分医务人员工作态度不端正,工作责任心不强,病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育,健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制,充分发挥科室质控小组的作用,把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩,加强质量监控。同时,医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设,一是强化质量观念和职责意识,明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责,也是对自己负责,倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写,做到规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,病程记录及时,合理检查,合理用药,诊断明确。二是强化法律意识,病历档案是具有法律效力的文书,要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生,保证病案的真实、完整、系统,保护医患双方利益,保障医疗质量安全,最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识,严格按照卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求,把握书写要点,提高病历书写质量,促进病案内涵建设,确保医疗服务优质高效。

三、重视人员培养教育,强化队伍综合素质建设

病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理,而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前,绝大部分医院的病案管理人员编制不足,专业化水平不高,只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作,没有精力进行档案编研、信息开发与利用。而且病案管理队伍梯队不合理,年龄偏大难以适应信息化建设步伐。为了提高病案管理水平,要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中,增加人员编制,使病案管理人员有足够的时间和精力,既能应对病案的收、编、管等日常基础工作,又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用,改变“重藏轻用”的现象,使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设,改善医院病案管理人才结构,加强对现有人员的培养,以专业教育与继续教育相结合的方式,鼓励在职病案管理人员进行专业深造,外出培训进修学习,不断拓宽知识面,及时更新专业知识,熟练掌握现代化信息技术。同时,还要加强病案管理人员的医德医风教育,不断提高思想认识和职业素养,有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。

四、加大投入搭建平台,强化病案管理硬件建设

加大资金投入,引进现代化的技术和设备,是提高病案管理工作效率,实现病案管理科学化的必备条件。目前,纸质病案仍然是主体,虽然已将病历的首页输入电脑保存,但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变,医疗业务的快速发展催生了大量的病案,造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及,his系统的应用,电子病历的推广,病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入,为病案电子存储配置必要的软硬件设施,购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备,对早期病历进行扫描建库,存入光盘,刻录一式两份,一份提供利用,一份封存保管,保证病案信息化建设顺利实施。同时,完善病案实体管理系统,设置防盗监控、温湿度自动调控系统,配置防尘、防虫、防磁等设施,延长病案寿命,维护病案的完整与安全。

五、严格管理环节,强化病案实体规范建设

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[关键词] 病案；保密；患者；隐私；隐私权

文章编号：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书，所有参与病案完成的医护人员，医技人员以及病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。病案所包含的资料是患者生活中的一部分，它记载了患者大量的隐私，任何关于患者的私人信息都不得随意泄露，必须得到患者的同意才能够转给他人。《医疗机构病案管理规定》第6条指出：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。除非在某些特殊情况下，可以允许合法人或机构使用病案。对病历资料保管或处置不当可引发医患纠纷，医疗机构面临承担民事责任的风险。如为癌症患者募捐，调用患者信息时，必须说明调阅人的情况，调用病案的目的。以下案例也可以说明问题：新婚不久的李女士因妇科病住院治疗，出院后其配偶为报销在为其复印病历时，发现了入院记录中记载有李女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与李女士离婚。李女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提讼。本案涉及因病历资料保管处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。因此，对医院病案的保密离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病案保密制度认真执行与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。

2 病人的隐私与隐私权

2.1 隐私 隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。《中国大汉语词典》中“隐私“解释为不愿告人，不愿公开的个人的事。如个人身体的某些部分，个体健康状况（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，妇科病等难言之隐），不愿意告诉他人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密（包括夫妻性生话，未婚先孕，堕胎，缺陷等），个人的婚恋，家属情况，个人某些行为和决定，心理活动等私人信息可以是隐私。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私就是个人的身体和精神与他人保持一定的距离，并不被别人观察，不被他人侵入的领域。

而每个人的生活都离不开医院。患者到医院就医，由于医师提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，患者也会配合医师进行诊疗，完全如实的陈述自己的病情及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医师，被记录到病历资料中，这就决定了医务人员在执业过程中很容易知晓患者的隐私。而病历资料一旦被泄露出去，病人的隐私也随之曝光。

2.2 隐私权 隐私权就是公民有与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。私人的信息，包括家庭住址，工作单位，电话号码，身份证号等不能散播。患者的家庭生活和社会关系以及财产秘密等都有权拒绝他人侵扰。隐私权是人格权的一部分，属于绝对权力，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利。患者隐私权，是指在医疗机构的诊疗过程中，患者享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权包括：隐私隐瞒权，患者对自己的隐私有隐瞒权，使其不为他人所知；隐私利用权，患者可利用自己的隐私，满足自己在精神物质上的需求；隐私支配权，患者可支配自己的隐私，准许或不准许他人知晓或者利用自己的隐私；隐私维护权，当患者自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。随着社会法制的完善，公民隐私保护意识逐渐增强，对患者隐私权的保护越来越受到社会关注。近年来由患者隐私权引起的医患纠纷屡见报端，引发了社会各界人士的激烈探讨。

3 保护病人隐私的相关法律法规及规定

我国对隐私权保护的立法是一个渐进的过程。隐私权的法律规定从无到有。权利的保护也是走过了从起初被纳入名誉权的保护范畴至成为与名誉权相比肩的一种独立的人格权得到法律明确规定予以保护的历程。随着时代的进步以及公民个人法律意识的觉醒，隐私权的地位与保护越来越受到立法机关的重视。

1982年12月4日施行的《中华人民共和国宪法》第38条规定：公民的人格尊严不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第101条规定：公民享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护。

《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务”。第37条：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予以保护。

4 常见隐私权被侵犯

医生询问病情时被候诊患者或他人无意听到；令患者众目之下脱衣进行体格检查；化验报告随时公开，引起各种隐私被披露；未经患者同意的医学观摩；少数医护人员以口头形式宣扬患者隐私；以书面形式如科研论文等公开患者隐私；病案人员因工作疏忽造成病案损坏，丢失，被盗；应用电子病历时由于网络系统的不完善，密码被他人窃取而使患者隐私被泄露。临床科研中病历资料的使用等均有可能涉及患者隐私。还有病案借阅复印制度没有严格执行，导致患者病历资料外泄，泄露患者隐私。

5 加强病案保密制度及对患者隐私权的保护

在社会法制意识日益增强和维权意识日益普遍的今天，只有充分了解病人隐私权以及相关问题，才能减少医患纠纷，推进医院建设。医疗机构和相关人员做好病案的保密管理，既是病案管理的一项制度，也是医务人员的职业道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查阅，借阅复印制度并严格执行这些制度。绝不允许任何人因私人关系而将病历随意让人查阅甚至是复印，而随意泄露病人隐私，这是要承担法律责任的。为确保患者隐私不被泄露，必须强化法律法规意识提高道德修养，加强职业道德教育。加强保密意识提高职业自律性。加强保护病人隐私的相关法律法规建设，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员的法律素质。《希波克拉底誓言》：“我在职业中私下看到的和听到的一切都不应该泄露，我会坚守秘密而不告诉任何人”。保护患者的隐私，对培养和建立医患之间的信任关系十分重要，这也是我们应尽的义务。

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[关键词] 网络环境;病历档案;管理与服务

[中图分类号] R197.322[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2010)06(b)-109-03

Medical records management and service under the network environment

LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1

(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)

[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.

[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services

随着计算机、网络通信等技术在医院广泛深入应用,一些中大医院在医院信息系统(HIS)应用到临床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后,医学影像系统(PCAS)、检验系统(LIS)相继应用,并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联,开发应用互联网环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统(简称电子病案 EMR)。虽然目前处于电子病历档案与纸质病历档案并存双轨制应用阶段,但对病历档案的管理和服务产生了深刻的影响。本文就网络环境下,对病历档案信息的管理与服务进行探讨。

1 传统的病历档案管理与服务

1.1 管理方面

传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存,数量多、体质大从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间,工作效率低,常因患者出院后一些检查检验报告不全,而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉,而且怕散、怕乱、怕损、怕丢,储存保管工作要求很高,医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备,储存保管工作难度大、安全性差。

1.2 服务方面

传统的病历档案信息的服务,一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容,这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制,病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。

2 病历档案信息服务对象

病历档案信息服务对象,按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务。

2.1 对内服务

主要是为医疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年,随着医院医疗改革的深入,医疗法规的健全,医院管理走向规范化,教学科研能力的提升,加强质量管理防范医疗风险意识的提高,医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。

2.2 对外服务

一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年,随着社会经济的发展,医疗改革的深入,社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大,人们经济生活水平提高对预防保健需要增多,公民法律和维权意识不断增强,社会群体及个人对病历档案信息的需求越广越深。

3 网络环境下病历档案管理与服务特点

由于我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力。《电子文件归档与管理规范》规定“凡在网络中予以逻辑归档的电子文件,均应定期完成物理归档。把带有归档标识的电子文件集中,拷贝至耐久性好的载体上,一式三套,一套封存保管,一套供查阅使用,一套异地保存”。目前,应用电子病历档案的医疗机构,都是采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法应用。因此,对现阶段的网络环境下的病历档案管理工作要求更高,既要将电子病历档案打印成纸质病历档案,按纸质病历档案管理规范进行整理索引、归档入库、储存保管工作,又要按《电子文件归档与管理规范》规定,对基于网络环境下的电子病历档案进行逻辑和物理归档并拷贝至耐久性好的载体上保管。

与传统的病历档案信息服务方式相比,因电子病历档案应用的是计算机信息和网络通讯技术,病历档案资料储存在网络服务器,具有信息共享性强、传输速度快、易于检索统计、且不受时间和地域空间限制的特点。各种病历档案信息需求者,如医院内夸科室会诊和异地远程会诊、社会保险和司法机构及患者查阅病案(按规定允许的内容)、医护人员进行科研和撰写论文借阅病案等,只要在网上进行申请,经过审核授予权限都可以通过网络(局域网或互联网)快速获取所需的病历档案信息,为需求者提供方便灵活、高效质优的服务,提高病历档案信息的利用价值和社会经济效益,是当今和将来的发展方向。

4 网络环境下病历档案信息管理与服务措施

4.1 病历档案技术创新

网络环境下病历档案信息管理与服务,其前提必须是病历档案信息电子化、传输网络化,即需要建立基于互联网环境下的电子病历档案系统。我院与广州麦德医像有限公司合作,研究开发实施基于互联网环境下的电子病历档案系统。系统对电子病历档案各子系统(HIS、PCAS、LIS、病案统计系统等)进行整合,建立数据库接口与对接互联,实现数据的共享,系统在技术上采用BS结构,采用三层架构设计,并采用大型数据库Oracle 9i,客户端无需安装,只需在IE浏览器中输入相应的网址经过受权许可就可以访问电子病历档案系统,进行病历书写、查阅、打印、检索、统计受权许可范围内病历档案资料。

4.2 建立网络管理与服务制度

网络环境下的电子病历档案及信息服务,对病历档案管理与服务,既是技术上的变革,又是管理上的挑战。为推广网络环境下电子病历档案的应用和病历档案信息服务网络化,必须建立与之相适应的制度,使管理、服务规范化、标准化、程序化。我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,在目前医院采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制应用的情况下,必须建立电子病历书写、电子病历档案归档保管和利用制度,保证病历档案与电子病历档案内容的一致性,确保电子病历档案按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子文件归档与管理规范》的规定要求进行书写、归档、保管、查阅、复制。

4.3 建立网络服务平台

它是基于互联网环境下的电子病历档案系统中开设面对病历档案利用需求者开放的服务平台,让需求者在网络平台上进行具体需求申请,病历档案管理人员在网络平台对申请进行受理服务,主要包括以下方面:

4.3.1 需求者符合性审核病历档案不同于一般的文书档案,它在医学鉴定、医学证明、民事和刑事诉讼等属于法律性文件,且涉及患者的隐私,不能随意提供利用。《医疗机构病历管理规定》对病历档案利用者的身份作了明确规定:第六条规定“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。”第十二条规定“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:①患者本人或其人;②死亡患者近亲属或其人;③保险机构。”第十四条规定“公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。”医院病历档案管理部门在受理申请时,必须按照规定严格进行身份证明审核,身份符合的给予信息利用服务,不符合者及时反馈审核信息。

4.3.2 查阅和下载内容审批及开放时限确定需求者符合性审核通过后,医院病历档案管理部门应根据不同的需求者,审批确定其查阅和下载内容及使用时限,将受理服务信息反馈给申请者,对获准病历档案信息利用者,在规定的时限内提供在线服务。提供的查阅和下载内容,除对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员、科研教学、公安和司法机关办理案件外,其他需求者查阅和下载的内容应仅限于《医疗机构病历管理规定》第十五条规定的范围:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

更新理念拓展服务范围:医院病历档案管理工作者应当不断更新理念,提高服务意识,从被动服务转为主动服务,不断拓展服务范围。充分利用网络服务平台,为不同的需求者提供人性化、个性化服务,最大限度地满足需求者的要求,使信息发挥最大的效用。如:利用电子病历系统在采集、传输和存储病历书写过程的实时信息,对病历书写时限进行监控,并通过网络服务平台提示医护人员在规定时限完成病历书写;在网络平台上及时通告检查发现的运行病历和终末病历档案存在的质量缺陷,让医师、护士纠正;定期在网络平台上病种收治、转归、住院日、诊疗费用等信息,使医院和和科室管理者了解临床各科工作、疾病发展趋向、治疗转归等情况,为领导决策、临床医疗及科研教学工作提供依据;在网络平台上通报医疗纠纷案例,对医疗纠纷发生的原因、后果及处理进行分析,使医护人员从中吸取教训,减少医疗纠纷的发生,确保医疗安全。

5 网络环境下病历档案信息服务应注意的问题

5.1 隐私权的保护

病历内容不但记录了患者本次患病的病情、治疗经过及愈后情况,而且对患者的既往身体状况、家庭健康状况、家庭关系、个人生活史等信息都作了相应记录,其中有些内容涉及个人隐私,一旦隐私泄露后果严重。《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第九项规定:医师在执业活动中,泄露患者隐私造成严重后果的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。因此,医院病历档案工作人员在病历档案的服务过程中要增强法律意识,认真做好病历档案的保密工作,避免患者隐私的泄露。

5.2 确保病案信息安全

由于计算机网络技术是一个开放的系统,具有共享性、开放性、复杂性等特征,致使网络面临各种安全威胁,尽管在信息安全保密方面有许多成熟的技术,诸如我们已经采用到的网络防火墙技术、防毒查毒、公共网络、内部网络与外部网络的物理隔离等方法,但在蓄意窃密的黑客面前仍会显得苍白无力,病历档案信息随时可能受到破坏和攻击。因此,我们应清楚地认识到安全保密问题是病历档案信息网络管理的最大障碍,必须认真做好网络环境下的病历档案信息安全保护措施,保证病历档案信息网络安全运行。

[参考文献]

[1]蒋友好,徐永晋,马力,等.电子病历的信息交换接口设计[J].生物医学工程学进展,2008,29(1):49-52.

[2]党闰民,宁勇,孔德生,等.电子病历系统集成的关键问题讨论与实现[J].医疗管理,2008,5(30):98-99.

[3]张兆国,勘范可.电子病历信息管理和临床科研应用系统开发[J].中国数字医学,2008,3(9):68-69.

[4]王蕾.电子病历在医院实际应用中的探索与体会[J].中国医院管理,2007,27(10):67-68.

篇5

【摘要】通过采用可长期保存、重复使用、操作简便的真空包装技术，解决病案在保存过程中受潮湿、霉菌、灰尘、有害气体、虫害、水灾等等不利因素的影响，节省病案库房的利用空间，更好地保管病案资料。

【关键词】病案病案 保存真空 包装技术

病案的储存和保管在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存［1］，但由于病案数量无止境的增加与其储存的空间紧张形成了一对突出的矛盾。随着病案在社会各个领域各个方面展现出突出的作用，病案与国家档案、人事档案、文书档案等同属必须认真予以保管的档案,特别是出于法律和科研作用的考虑，住院病案应永久保存［2］。

然而,病案的保存受到多方面的影响，潮湿、霉菌、灰尘、有害气体、虫害等等因素都会对病案的保管带来不利的影响,而且病案存储空间严重不足。各医院经过多年的积累，病案数量不断增加，为存放大量的纸质病案，需要占用医院一定的存储空间［3］。为了节省病案库房的利用空间，更好地保管病案资料，对较早的病案可进行缩微数字化处理，数字化后,纸质档案的利用率大大降低,除了出庭作证必须出示纸质档案原件等特殊情况外,数字档案几乎完全可以替代纸质档案提供利用［4］。经过缩微或光盘保存的病案，可以进行装箱打包，对于这些装箱后的病案的保存，经过长期的研究探索，我院采用了可长期保存、重复使用、操作简便的真空包装技术。本文从安全保存病案的观点出发，结合本院的使用经验分析真空包装技术在病案保存中的应用。

1病案保存现状的探讨

1.1病案的重要性

病案是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

在现代医院管理中，病案作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时，医疗机构和患者都有举证的义务，由医疗机构保管的病案资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书。

由国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，第二十九条也明文规定住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30年。

1.2病案保管中普遍存在的问题

病案资料受到很多因素的影响，一般病案库房的温度要控制在14~24 ℃，相对湿度在45%~60%，具备通风、防光、防尘、防虫、防火等设施。温度过高、相对湿度较小时，病案纸张会变得很脆，如果经常使用很容易破碎。如果病案库房很潮湿，不通风，那么档案资料又很容易霉变、生虫，出现纸张破损、字迹看不清楚等现象。

现在多数医院的病案库房条件还跟不上上述的病案保管要求，一些医院的病案室在地下室或者在闲置的房屋里，有的甚至在简单搭建的房屋里，同时部分医院也没有达到标准库房的标准配备（比如恒温恒湿，定期除虫除尘等），导致很多病案资料已经破损或者部分病案内容难以辨析，病案的保管方式仍需改进。

2真空袋的选择

2.1真空袋的分类

真空密封技术早已经广泛用于家庭衣物收纳、食品保鲜收藏等领域［5］，真空袋目前市面上主要有一次性真空袋、可反复使用的真空袋、一种带有电子标签的真空袋。

2.1.1一次性真空袋袋体为三边封的普通塑料袋，将需要保存的病案装入后，再用专用的真空抽气机对袋子抽真空，抽完真空后立刻将真空袋开口部位进行热封。如果要取出病案查看，则要将袋子剪开，再包装时要换用新的袋子。该类真空袋结构简单，但抽气及封口作业不好操作，需要对操作人员进行专业培训，漏气的几率比较大。从成本上来讲，袋子为一次性使用，成本高，且前期需要投入资金购买真空包装机设备。

2.1.2可反复使用的真空袋袋体同样为三边封真空袋，其不同之处是在开口的一边增加了可重复打开和闭合的骨条拉链，拉链密封性能可靠，开合简便，袋体上安装有可单向密封的抽气阀，抽气时只需将抽气机或吸尘器对准抽气阀进行抽气。其操作简单，无需对操作人员进行专业培训，人为因素对作业质量的影响小，同时可以反复使用，亦不需采购大型的抽真空设备。

2.1.3带电子标签的真空袋此类型的袋子就是将电子标签与真空袋结合起来，实现了袋内的物品数字化管理。通过电子标签的方式可以实现迅速查找检索，方便精确地提取信息，同时可以迅速的对于袋内物品进行盘点。

2.2对真空袋的选择

我院前期采用的是一次性真空袋方式，实践中发现操作复杂，抽气和封口作业复杂，操作工人很难掌握操作要领，加之使用材料上的问题，导致漏气率较高。

目前采用的是可反复使用的病案真空袋，操作较为简单，容易上手，不用对操作人员花费过多精力和时间进行培训，而且漏气率较低，袋体内的真空度可以较好地控制，比起一次性的袋子，更有一点好处是袋子可以随时打开，偶尔需要查阅原件时，不用浪费袋子。

3使用方法

①将病案用标准纸箱（病案集装箱）封装好，置于桌面，再将病案真空保护袋的骨条拉链打开，将病案袋套在病案集装箱外；②用拉链夹稍稍用力捏紧将骨条拉链拉好，以确保拉链完全闭合；③用抽气机对准抽气阀进行抽气，直到袋体收紧并贴紧纸箱；④将抽好气的病案集装箱码放整齐；⑤当需要抽取某一份病案进行查看时，打开骨条拉链，取出病案。看完后将其放回，再将骨条拉链重新闭合抽气即可。

4注意事项

①病案真空保护袋的袋体是PA、PE复合膜，包装作业时应在垫有纸板或平整的桌面进行操作，以防真空袋被硬物刮破；②进行搬运时应细致小心，避免牵扯；③闭合拉链后应检查拉链是否完全闭合，若拉链未闭合好，则用拉链夹重复闭合一次，直至拉链完全闭合。

通过对病案集装纸箱抽真空处理后，袋内的纸质病案处于真空状态，使纸质病案与空气中的潮湿、有害气体、尘埃等隔绝，破坏滋生霉菌虫的生存环境，起到了防霉变、防虫害、防潮、防尘的效果。预防了因房顶的消防感应喷头意外喷水下来而造成对纸质病案的毁灭性的损伤这种质量事故。袋子可以重复性使用，当需要利用到纸质病案原件时，可以随时打开真空袋，利用完再将病案放入后，可以再次抽真空，无需浪费，节省了资源。 因病案真空袋的真空密封性，已经较好的起到了防霉、防潮、防虫的效果，故而减少了对病案库房的恒温恒湿的要求，降低了能源消耗，一定程度上节省了保管成本，响应了国家的“节能减排”的号召。

参考文献

［1］刘爱民.病案信息学［M］.人民卫生出版社,2009:55.

［2］何燕东.病案管理与医院维权［J］.现代医院,2002,2(6):48.

［3］苏日娜,崔鸿江.病案管理的现状与改进措施［J］.现代医院,2013,13(2):137-138.

篇6

关键词：病案管理；信息化；持续改进

近年来，随着医疗改革制度和医疗卫生事业的不断发展，病案管理者使用现代化的管理模式，增强了主动服务意识，减轻了工作压力，为医院管理提供了有力的保证。本文将基层医院病案管理中出现的问题进行分析并提出持续改进思路，为病案管理的进一步发展奠定了基础，取得了良好的效果，现报告如下 。

1病案管理的问题

1.1病案回收的现状 医院临床科室在病案提交前，先打印出每日出院患者信息报表，随同出院病案一并报送核算室进行病案审核，核算后报送病案室，病案管理员对每份病案逐份进行人工核对，核对无误后方可签字确认，这项工作流程费时间又费人力，而且对归档情况无法掌控，病案三日归档延期现象明显。

1.2病案复印工作现状 随着医疗保障体系的不断完善，社会医疗保险的普及，及患者法律意识的增强，人们对病案资料需求量与日俱增，因临床医生工作任务繁重，以医疗为中心，存在"重临床、轻病案"的思想[1]，病案未及时提交归档，不能及时提供；患者对复印范围不清楚，复印工作繁琐、单调枯燥，长年累月，病案复印员容易出现职业倦怠，缺乏工作热情，主动服务意识不强，使患者等待复印时间过长，这些情况容易产生医患矛盾，造成患者的不满情绪。

1.3信息化程度不够，工作效率不高 病案管理系统配备录入系统、查询系统、检索系统、流通系统等，基本工作模式为传统的纸质病案保管模式，缺少对病案信息的利用，仅限于看管病案，这种单纯的手工操作模式造成了工作效率不高，影响医院服务形象。

2病案管理改进措施

2.1病案回收的改进 在采用新的医院HIS系统电子签收模块中配置病案查询系统，能够清楚地体现病案所处的位置，如果是未归档病案，则显示为在科状态，病案管理员对未按时归档病案及时催缴；在电子签收模块添加群签设置，将条形码嵌入到电子病案首页右上角打印出来，病案管理员用扫描枪对准病案首页的条形码进行扫描，即可完成病案的签收，也可完成病案的批量签收[2]，加强病案归档管理，将病案归档率与科室人员的晋职晋级挂钩，杜绝了病案延期归档的现象。

2.2病案复印的改进 根据《医疗机构病历管理规定（2013版）》修订医院病历复印管理规定，对患者进行宣教，了解复印的流程和范围，以及出具的证件说明等，并在醒目的地方公示告知患者，减少了医患之间因语言交流而产生的误解；在已复印的病案右上角做标记，注明复印日期并盖章，尽量简化复印手续，方便患者。采用数码缩微技术和无盘存储技术，对纸质病案进行扫描，数字化处理，病案数字资料存储在服务器中，根据复印者的需求，对复印类型进行设置，就能轻松地完成复印工作，大幅度地提高了工作效率，增加了患者的满意度。

2.3转变管理理念，提高信息化程度 医院采用新的HIS系统后，患者入院挂号建立就诊卡，病案首页患者个人信息会自动生成，每位住院患者配戴条形码，通过条形码自动识别技术准确地对病案进行管理，确保了病案归档的准确性[3]。

3病案管理改进效果

随着医院病案管理系统的不断完善，通过应用信息技术提高病案的利用效果，持续地改进病案管理流程，使患者的满意率明显提高，将每份病案最大限度地服务于临床、科研、教学、医疗中去，实现病案信息资源共享，病案管理在医院管理中的地位正在逐渐回归，并为提升医院管理质量和医疗水平起到重要的作用[4]。

参考文献：

[1]张艳，孙成荣，贺晓萍.加强病案质量管理，提高病案信息利用率[J].西北国防医学杂志，2015，36（8）：560.

[2]姜月宜.网络环境下病案管理流程的持续改进[J].中国病案，2015，16（8）：38-40.

篇7

病历档案是体现医院管理水平、医疗水平的信息资源，内容完整、书写规范的病历档案是医务人员临床实践的原始记录，是其正确诊断和实施治疗的不可或缺的依据。来自于临床医疗实践一线的优秀病历不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。

一、病历档案管理中存在的问题

1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，而忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用，故导致重视不够。

2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。直接影响了病案本身的质量，影响了病案作为医、教、研、防工作参考资料的使用价值，使病案管理工作失去了原有的意义。

3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，这样就制约着病历档案管理工作向深层次发展。

4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。但就病案而言，我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。

另外，我国基层医院的病历档案管理大多是半封闭半开放的管理模式，以手工管理为主，病案管理人员只限于病案的整理、保管和有限的查阅利用。病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报道，使利用者对库藏档案的整体情况不甚了解，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。

5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能，而就医学本身而言，就是一个有诸多不确定因素的科学，到任何时候都不能达到十全十美。再加之《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中造成举证不能，导致没做错却要输官司的悲剧。

二、针对病历档案管理的对策

1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案，要将病历档案管理工作列入医院议事日程来抓，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。

2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归入病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“ 电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性;病历书写的规范化;各项规章制度的落实情况：病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。

3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的接收、保管和开放工作。必要时可以组织他们旁听医疗诉讼案件，参与医疗质量评判，提高其在医院管理中的地位。做到病案前期、中期和终末质量控制，尤其对中期质控管理更要加大，实现动态质量控制，发现问题及时解决，达到有效提高病历档案质量的管理。

4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，避免因繁琐的手工操作产生的误差、误时。实现网络共享的目标，使医务人员能利用身边的电脑方便快捷地查找自己所需要的资料。对年限较长有历史价值的病案采用缩微和光盘技术储存病案信息，要不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。

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关键词：医疗纠纷；医疗安全；医疗缺陷；合法权益

随着社会经济发展和人们维权意识提高，医疗纠纷事件不断增多，而原本不属于医疗事故的医疗纠纷也不断增加，有效的处理医疗纠纷有助于医院按照正常秩序进行，减少医院不必要的经济损失和社会不良影响，提高社会服务功能。

1 医疗纠纷的概念、发生原因及特点、处理方法

医疗纠纷是患者和医疗机构或医护人员之间形成的法律关系基础上，双方对医疗行为的需要、采取的手段及期望的结果产生分歧，并以损害赔偿为主要请求的行为。导致医疗纠纷的原因很多，首先有医护人员服务态度和服务观念不到位，实施医疗行为过程中出现了态度蛮横粗鲁等现象；医护人员和患者之间缺乏有效沟通，造成误解；患者或者患者家属对医护知识缺乏，不知道疾病的危重程度，一味把治疗效果不佳归罪于医护人员；患者家属缺乏相应的医疗知识，对医护人员及院方作出的解释不能够理解；故意通过造成医疗纠纷形式，目的是减免医疗费用。上述原因可能是导致医疗纠纷的主要因素。医疗纠纷产生后，患者或家属可能通过此形式来获得医疗赔偿或者减免医疗费用；或者采用人多要挟形式强迫院方满足提出的要求；采取殴打辱骂等形式，殴打或辱骂医护人员、堵塞医院大门等，影响医院正常工作秩序，目的是让院方满足其提出的要求；或者患者通过专职医闹机构、等。

对于医疗纠纷的处理途径主要是调解、医疗事故鉴定和民事诉讼。调解是在卫生行政机关、第三方法人或者自然人，或者在法院的主持下，当事人之间针对医疗纠纷进行的裁决行为。医疗事故鉴定是对需要进行医疗事故技术鉴定的，有医疗事故技术鉴定工作的医学会组织医疗事故鉴定。民事诉讼是案件当时人和其他诉讼参与人的参与下通过人民法院的开庭审理，在查明事实及适用法律情况下，对医疗纠纷进行裁决[1]。

2 医疗纠纷的预防和处理

医疗纠纷的妥当处置不但有效的维护患者的合法权益，同时也有利于维持医院正常工作秩序，同时也能更好的维护医护人员合法权益。

2.1 成立健全的医疗安全管理组织

加强医疗安全管理的组织领导，有利于提高各级领导对医疗安全的认识，同时也有助于提高医护人员的医疗安全意识。在医院内可成立健全的医疗安全管理组织，以业务院长为组织的主要领导，医务处、门诊部、护理部、学科带头人等为成员，在各个科室设立医疗安全管理小组，建立健全的管理规章制度。此组织定期组织医护人员实施医疗安全教育，组织医疗安全查房，定期通报医疗安全情况，处理医疗隐患，作出防范，对新上岗的医护人员进行有效的岗前培训，强化医疗安全意识，并对无差错或差错少、无事故或者事故少的科室或者个人给予奖励。

2.2 完善医疗安全管理规章制度

医疗安全管理实施制度化、标准化，目的是为了有效的防范医疗缺陷。可根据医院情况制定医院安全管理规定，制定对危急重症、疑难病例、手术患者相关的安全管理规定；制定输血方面的安全管理制度等，在制定规章制度时要充分结合科室收治患者特点，目的是通过制定规章制度提高医护人员对医疗安全的重视以及执行的标准化，避免无制度可依等杂乱管理。

2.3 医护人员严格执行操作规程和规章制度

严格执行操作规程和制定相关规章制度是有效的方法医疗缺陷产生的医疗纠纷。首先要严格执行查对制度，在执行医疗行为过程中，要时刻注意查对制度，这样可有效的避免医疗缺陷发生。再者，加强病案管理也是减少医疗缺陷所引起的的医疗纠纷的发生，医护人员做好对病情分析，做好记录，为医疗鉴定时提供准确完整的病案资料，这样有助于减少医疗纠纷发生和有助于处理医疗纠纷[2，3]。

2.4 加强医疗安全关键环节管理

针对医疗行为中的医疗缺陷相关多发及好发因素，对医疗安全的关键环节进行有序有效管理。在对关键环节管理过程中，严格加强三级查房制度、三查七对制度、交接班制度等，要从医院管理部门到具体临床科室部门，做到责任到人，确保制度严格实施，确保岗位责任制实施。加强医疗安全关键环节的所涉及人员管理和培训，提高上述人员的医疗安全意识，加强此类人员的技术培训，对于责任心缺乏、技术水平差等人员要调离此岗位。对于医院捏的手术操作、输血、护理、院内感染等关键环节加强管理，落实到人。

2.5依据法律规定保障医院正常工作秩序

为了防范和减少医疗纠纷发生，除了有效合理进行医患沟通外，同时要根据法律规定做好医疗纠纷处理，医院建立健全医疗纠纷接访程序和制度，成立医院医疗纠纷调解办公室，办公室成员要掌握医疗方面的法律法规，通过相关法律知识培训等形式提高办公室成员法律意识和法律知识，做好医疗纠纷调解。

总之，医疗纠纷的产生因素和特点较多，不能一一罗列，但是做好医疗安全管理是减少医疗纠纷的重要方法，及时发现医疗缺陷，有利于避免和减少医疗纠纷发生，有利于维护患者和医护人员合法权益，有利于维持医院正常工作秩序，提高社会效益。

参考文献

[1]陈建波.医疗纠纷司法鉴定的法律依据—兼谈正确处理司法鉴定与医疗事故鉴定的关系[J].法律与医学杂志.2005 （03）：46-48.

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【关键词】ICD- 10 编码；病案管理；计算机

国际疾病分类（简称： ICD）自产生至今已有一百多年的历史，期间经历了十次修订，从最初仅用于死亡原因统计，发展到涉及所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及其外部原因的统计分类。在第十次修订版时又进一步扩展为"与健康有关的国际分类家族（FIC）"， 这充分体现了世界卫生组织（WHO）对反映居民健康状况的国际分类标准的认可和重视。

1. ICD-10 编码的操作规范及工作方式

1.1 ICD-10的组成

第一卷 [类目表]

第二卷 [指导手册]

第三卷 [字母顺序索引]

1.2 ICD-10编码的编排方法

字母数字编码形式（A00.0-Z99.9）

第1位第2位第3位.第4位

英文+数字+ 数字+小数点+数字

A 00. 0

先按英文字母顺序 A---Z

在字母下按数字的大小顺序 0-99

1.3 ICD-10的基本结构和分类原则

1.3.1除按解剖系统分类的各章外（3、4、6 -14），其它是特殊组合章。包括：第1、2、5、15、16、17、18、19、20、21、22章。

1.3.2按病因组成的章节。包括：第1章、某些传染病和寄生虫病；第5章、精神和行为障碍；第16章、起源于围生期的某些情况；第17章、先天性畸形、变形和染色体异常；第19章、损伤、中毒和外因的某些其他后果；第20章、疾病和死亡的外因；第21章、影响健康状态和与保健机构接触的因素；第22章、用于特殊目的的编码。

1.3.3分类顺序原则为：

强烈优先分类章：15章、16章

一般优先分类章：1、2、5、17、19、22章

普通分类章：各身体系统疾病章

最后分类章：18，21 （当明确病因只能为附加编码）

附加编码章：20（只能为附加编码）

1.4 ICD-10编码的查找方法

编码查找应按照三个步骤进行。

1、确定疾病的主导词

2、在第三卷索引中查找编码

3、在第一卷中核对编码

1.5 ICD- 10 编码常见工作方式

目前使用ICD-10 编码常见的工作方式有三种。第一种：使用专业编码人员进行编码，采用此种编码形式，针对性较高，编码人员也可以及时对出现的问题进行调整[2]。第二种：计算机录入编码，采用此编码方式进行编码时一边通过病案统计软件的ICD-10 编码库对主导词进行检索找出对应号码，一边将编码录入到病案首页。第三种是采用专业人士和计算机录入编码同时使用的方式[3 ]。两者共用时，一般以人工为辅，工具书为主在通过计算机编码库对编码进行查找。

2 ICD- 10 编码在病案管理应用中存在的问题

通过计算机录入编码：使用计算机录入编码时会造成病案首页中信息量过大，选择性太强，输入诊断主导语就可以得到许多相关的诊断名称，在选择出对应的ICD-10 码[4 ]。这样编码工作完成起来更加的快捷、方便、简单。如果不能确定主导词时，我们也可以利用计算机对主导词进行选择，通过不断改变关键词而对所需要的编码进行查找；使用计算自编码库进行编码检索十分快捷，但使用计算机在编码库中进行编码检索也存在着缺点，不但有"偷懒"之虞，其规范性、准确性也有待商榷。

编码正确性问题： 选择主导词和编码检索都要一次性完成：如果对于主导词的确定仅仅根据医生首页病名称来对其确定，这样不能准确的反应病名称的内涵，极易造成编码遗漏或编码错误。

编码依赖性问题：如果采用一边检索，一边录入的形式，那么编码工作量就变得有些轻，一些工作人员在工作之中经常会应付了事，这样也就无法保证编码的准确性。依赖性：如果我们在日常工作中都使用计算机进行编码，那么编码工作将会变得简单。快捷、但是长时间的使用计算机，将会导致编码赢了数量却输了质量，编码人员将会忽视对编码的辨析，容易对计算机编码形成依赖性，最终将会导致编码人员专业能力下降。

3. 加强ICD- 10编码工作的改进建议

采用ICD- 10编码开展病案管理有助于提高病案管理的科学性和规范性。此项工作是一门多学科的边缘学科，管理人员既要掌握一定的临床医学、基础医学知识、医学管理学，还必须熟练掌握疾病分类、手术操作分类、计算机统计学、病案管理等专业知识。病案管理人员的整体素质（思想素质、道德素质、工作作风、敬业精神）是关键。

3.1 加强人员队伍建设

配置病案管理人员数量满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员< 50%； 强化对所配设的计算机系统等相应的设施、设备操作使用的培训教育； 高、中、初级人员结构应形成梯队，满足医院长远发展的需求；编码岗位非相关专业人员应不高于20%。

3.2 加强岗前培训

现在许多医务人员对于ICD-10 编码知识掌握并不多，因此加强对实习医务人员，进修生以及实习生的岗前培训是十分有必要的，医院应组织各种小课堂以及讲座，共同学习《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》、 《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国统计法》等，指导他们填写病案首页，使这些工作人员掌握ICD-10知识，并能够准确的填写病案首页。

ICD-10是分类学，不是诊断学，国家疾病分类标准字典库是分类名称，不是诊断名称；虽然国家标准字库中大部分名称可直接用于临床诊断，但有些是分类名称，如果在疾病分类库里没有疾病或手术诊断，应填写"出院手写诊断"，由病案编码人员进行编码。所以临床医师也要进行培训，编码员对不符合国际疾病分类要求的诊断要与临床医师进行沟通，并预以修正，不断提高主要诊断选择的准确性。

3. 3 加强业务沟通，更新知识

近几年医学不断发发展，许多新型病种以及病名出现在了医学界，对于疾病的手术操作技术及操作方式也在不断地发生变化。因此编码人员要及时和意识进行沟通交流，开阔自己的视野。要对掌握医疗界的最新动态，丰富自己知识储备，对最新医疗动态要有所了解，要提前做好教学、科研以及学术交流的准备。当医院有新技术新项目时，要及时和临床医务人员进行沟通。编码人员需要对起到提醒临床医生的作用，让医生尽早对新项目新技术做出诊断、这样有利于编码人员及时将其反映在疾病分类编码上，这样对于以后教学、科研等信息检索都有着一定优势。

4 结束语

病案信息资源管理是医院信息管理的重要组成部分，而ICD-10编码的准确率直接影响着病案管理的质量甚至医院管理质量。医生要通过学习掌握国际疾病分类标准，掌握正确的疾病诊断书书写标准，而作为编码人员更加要仔细阅读病例中的内容，并且不断增加知识覆盖面，提高自己的专业素养以及对疾病分类时的准确性。

参考文献

[1] 曾穗. I CD- 10 编码在病案管理实际应用中的体会[ J ] . 国际医药卫生报， 2011（ 14） ： 22- 23.

篇10

【摘要】目的：对社区医师书写病历的质量进行调查和分析，查找存在的突出问题，寻找其根源，提出改进的对策。方法：根据葫芦岛市龙港区5家社区卫生服务中心病历质量考核的汇总情况进行分析。结果：社区医师病历书写的质量存在诸多问题，以住院病历书写尤为突出，如存在涂改现象；现病史记录不规范；病例资料不完整等。结论：社区医师对病历书写质量的重要性认识还需加强，多数病历记录形式化，未能真正反映患者病情变化以及诊疗的全过程。

【关键词】社区；医疗；病历；问题；对策

【中图分类号】R197【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1161-02卫生部和国家中医药管理局联合制定的《医疗机构病历管理规定》对“病历”作了界定，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合，包括门(急)诊病历和住院病历。病历的重要性在于它是可以真实地反映疾病发生、发展、诊断与治疗过程和病情转归的医疗文件，同时也是体现每位临床医师基本功和综合素质高低的客观指标。从另一个角度来说，当发生医疗纠纷时，病历将成为最有说服力的证据，且具有法律效应。因此，加强病历书写管理，提高病历质量，是提升医疗质量，减少医疗纠纷和预防医疗事故的重要手段。现就存在的一些突出问题进行分析，查找问题的根源，并寻求相应的对策，以提高社区医师病历书写的质量。1.住院病历书写中常见问题

在社区卫生服务中心病房住院的患者当中，绝大多数是一些患有呼吸道疾病、脑血管疾病等常见病和多发病的患者，由于社区医师相对专业能力不够，有些医师对病历书写重要性认识不足，导致书写的住院病历常存在以下问题。

1.1病历首页中，一般项目填写不全，例如：患者详细家庭地址填写不全、遗漏联系人电话等重要信息。

1.2现病史描述不准确，忽略主要症状的伴随表现，缺乏鉴别诊断表现，既往史、家族史描写过于简单，在既往史中未写既往疾病的治疗情况，家族史当中未写明有无遗传性疾病等。

1.3三级查房内容记录不规范、不详实，住院医师在记录上级医师查房内容时敷衍了事，内容雷同，缺乏具体病情分析、诊治意见和注意事项等。

1.4知情同意书填写内容不完整，当患者病情发生变化时，未及时在病历记录中记录与家属沟通情况及家属意见，并缺少患者家属的知情签字。

1.5病程记录不能准确、及时反映患者病情的演变情况，没有及时对辅助检查结果异常进行原因分析，也没有对检查结果异常的处理记录。

1.6医疗核心制度落实不到位，如交接班记录填写不及时与完备，危重患者病历中没有病例讨论记录、会诊记录等。2.门诊病历书写中的常见问题

2.1病历书写字迹潦草，难以辨认，易引发医疗差错事故。

2.2复诊病历书写过于简单。

2.3缺少既往史询问记录或向患者交代的重要注意事项的记录。

2.4病历中做出的诊断不规范或不全面。3.问题的根源

3.1社区医师对病历书写质量的重要性认识不足，病历书写是临床医师不可缺少的重要的日常工作。病历的重要性在于它是对患者疾病诊治活动的系统文字记录、医疗文书，是体现医疗质量的重要方面，也是在发生医疗纠纷时最有力的证据。因此，保持病历的完整性、真实性，是减少或避免医疗纠纷发生的最有力的措施。然而，目前不少社区临床医师缺乏自我保护意识，对病历重要性的认识远远不够，而患者及家属的法律意识、自我保护意识在不断加强。因此，社区卫生服务中心一旦有医疗纠纷发生，就陷于被动状态。

3.2社区医师专业素质整体水平不高。目前基层医疗机构起点低，设施差，劳动报酬较低，不足以吸引高层次的临床医师加入。不少医学院的大中专毕业生到社区工作后，缺乏高专业水平的“传、帮、带”，到上级医疗机构进修、培训的机会也很少，因此社区医师的综合素质，包括病历的书写能力，难以在短时间内得到提高。

3.3对医疗核心制度的培训不到位，许多社区医师不熟悉基础的医疗核心制度，特别是对“告知制度”没有掌握。社区卫生中心缺乏有效的、完善的医疗制度培训体系，对医疗告知制度重视程度不够。2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》中的第五十五条进一步明确了医务人员在诊疗活动中的“告知”义务，以及不认真履行“告知”义务所要承担的相关的法律责任。这必须引起医疗机构和医务人员的高度重视。

3.4缺乏对社区卫生服务中心病历质量的检查指导、监管机制。上级卫生行政部门缺乏对社区卫生服务中心病历质量的检查指导和监管，而服务中心管理人员由于受自身业务素质、能力的限制，而无法有效开展病历质量的检查指导。4.解决对策

针对以上存在问题的根源分析，结合社区卫生服务中心的实际情况，提出如下对策。

4.1注重对社区医师的思想教育，强化医师执业过程中的法律、法规意识，全面提升社区医师对病历书写重要性的认识。以《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国职业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律、法规为主要内容，对社区医师进行经常性、阶段性的医疗法律、法规教育，增强社区医师的职业道德意识和遵纪守法意识。让社区医师理解他所书写的病历是具有法律效力的文本，是处理医疗纠纷中最直接、最重要的证据。

4.2加强业务学习与培训，定期业务学习和和培训提高社区医师的业务素质和能力的重要手段。组织社区临床医师认真学习卫生部颁布的《病历书写基本规范》，并针对相关内容进行考试检测。要尽可能为社区医师提供到上级医院进修、学习的机会。提升社区医师综合能力。请专家开展《病历书写基本规范》系列讲座，并组织临床医师开展病历书写比赛活动。