病历病案管理制度范文

导语：如何才能写好一篇病历病案管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录；

每周一次。

质控分析；

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

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篇2

[关键词]医院LAN；信息共享；病毒预防

随着医院HIS系统的普及，LIS系统及PACS系统的深入，以及医院电子病历的推广，各医院的信息化建设的投入也开始越来越大，推广也越来越深，对信息化建设的依赖也越来越强，一个“二甲”医院，最基本的投入也是HIS系统的建设平台。而PACS系统和电子病历系统对系统网络的带宽及稳定性的要求就更高些。这时，网络的安全性与稳定性就显得尤其重要，PACS系统需要传递大量的图像信息，电子病历也需要读取大量的数据信息，网络的不稳定，会引起信息数据传递过程中的丢失和网络阻塞。因此，提高网络数据的传输率，增强数据共享的安全性和稳定性，也成为医院网络管理人员所必须关注的话题。

一、局域网的组成

计算机局域网络的组成一般有两种方式，一种是由域所组成的管理方式，这种网络是由一台服务器做成域，域具有很高的管理权限，客户机权限由域所分配，只有域所分配权限的客户机才能有访问域，提供登录ID和密码，或连接进入域的网络，访问网络中的信息。客户机对网络中信息数据的共享与访问均需得到域服务器的许可才行。这种管理方式，管理较繁锁。另一种是由工作组所组成的管理方式，这种方式组建的局域网的客户机相互间都是平等的，都可以即做服务器又做客户机，数据共享非常方便。目前大多数医院都是采用这种局域网的组建方式，理由就是组建简单，只需要把院内的电脑通过交换机连接起来即可。但是这种方式组成的网络最大的缺点就是安全性不高。

医院局域网的组建拓扑结构大多可以分为二层结构，内层由核心层或汇聚层组成，指的是数据库服务器与中心（核心）交接机（路由器），外层为接入层，大多为各楼层的次级交换机与接入的电脑，组成的拓扑结构如下

二、安全分析

2.1软件本身的设计使数据安全性降低

软件本身的设计缺限使数据的安全性降低，我们知道数据是存贮在服务器上的，用户通过录入用户ID和密码，进入系统对数据进行操作，现在有很多的密码窃取工具针对某些应用软件的设计漏洞进行安全攻击，得到用户的操作权限，从而进行数据的破坏或造成数据流失。

2.2服务区域没有进行安全防护

医院网络系统中的数据快速、便捷的传递，在服务区域内若没有设立防护措施，则有可能同时造成网内计算机病毒的快速传播。计算机病毒会通过交换机快速传递给网络中的每一台电脑，轻者使网络的运行速度变慢，严重者会让整个系统瘫痪，更为严重的是数据信息的丢失。

2.3网内用户安全意识不强

现在有很多的电脑由于工作需要内外网同时使用，例如新农合软件，在连接外网的同时还需要访问内网数据（HIS系统数据），这会造成外网的许多木马、蠕虫等病毒直接进入内网服务器的机会。还有许多的用户经常使用移动设备如U盘或移动硬盘来拷贝内网的数据或共享文件，这也造成了外部的数据不经过检查就进入了院内网，增加了数据不安全的因素，同时也带来了病毒入侵内网系统的机会。

2.4IP地址冲突

IP地址冲突在局域网中经常会出现，也是网管们最头疼的问题之一，同一地址段出现IP冲突的计算机，就上不了网，会花费网络管理员很多的时间和精力会查找、排除。当网内的计算机越多，出现IP地址冲突后，查找有问题的IP就会越困难。

三、安全控制措施

3.1提高工作人员的安全意识及操作水平

对于院内的工作人员尤其是新上岗的人员，首先加强安全意识的培训，再强化安全知识的培训，对于操作人员，必须熟练应用医院HIS系统及其它电脑操作基本常识，还需掌握一些其它应对电脑故障时的处理方法。这项工作是长期的，针对不同的人可以把培训分成各个级别，比如初级培训、中级培训、高级培训等。

3.2提高局域网内的安全性

（1）对于院内每一个用户对其访问网络的权限进行设定，通过设定系统的组策略，严格划分每位操作人员的等级。

（2）禁用客户端电脑的可移动设备的端口，如光驱、USB等端口。实践证明，该策略的实施能有效地减少外界木马、蠕虫等病毒对内网的入侵，保证内网数据的安全非常有效。

（3）在必须同时使用内网与外网的电脑上，例如使用新农合软件的电脑在其进入内网的接口处加装硬件防火墙，可设定VLAN隔断两网的直接连接，还可以设定包过滤规则，有效地减少外网的木马、蠕虫等病毒对内网系统软件的冲击，减轻外网对内网数据的威胁，高效的保证院内网的数据的安全性与稳定性。

（4）对于核心层交换机，其配置较高，一般都具有QoS、VPN、安全和管理等许多功能，访问列表（AcessList）是其中一个重要的功能。访问列表是一些语句的有序集合，它根据网络中每一个数据包所含信息的内容，决定是否充许其数据包通过该端口。我们可以通过对核心交换机的每个端口设定其访问列表规则，过滤掉来致终端机的所有低层的DoS攻击，可保证数据库服务器的安全性稳定性，从而也保证了整个院内网络的安全稳定。

（5）封闭网内空闲的IP地址，设定IP地址范围，最好将IP地址与网卡的MAC地址进行绑定，禁止其它的用户随意改动IP地址，最好有一台专用的DHCP服务器对接入内网的每台计算机自动分配IP地址及与其MAC进行绑定。

四、病毒防治策略

病毒的入侵对医院局域网的数据的安全威胁是最大的，其毒性发作时对于网内系统的资源的占用也最多。当终端的某一台计算机感染病毒后，由于病毒的特性，虽然它只是一小段程序或代码，但是会很快通过网络传递给网络中的每一台计算机甚至各交换机，使计算机的运行速度变慢，网络阻塞，数据服务器的信息丢失等等。因此对于计算机病毒的防治工作非常重要。最好安装网络版的杀毒软件，及时升级病毒库文件，有效监控网络中计算机的运行状态，及时查杀未知的病毒，减少计算机病毒对计算机网络的危害。

篇3

内容提要: 澳大利亚政府深感国家安全利益的威胁，加之不断复杂化、具有隐蔽性的金融工具在直接投资领域中广泛运用，原有的法律难于实现对这些新投资工具的统一规制。澳大利亚自2008年以来围绕以上问题，两次大规模修订其1975年《澳大利亚外国收购与接管法》及相关实施细则，并且频繁出台外资政策，这些举措澄清了国家安全的考察因素，完善了对政府及相关投资实体的规定，将新的投资工具纳入到法律规制当中，从诸多方面提高了国家安全审查标准，增强了国家安全审查力度。这些新发展，对我国进一步完善以2011年初颁布的《关于建立外国投资者并购境内企业安全审查制度的通知》为中心建立的外资并购国家安全审查的法律制度有很大启示。

澳大利亚面对不断蔓延的金融危机，特别是集中在矿产资源领域来自他国的国有投资，这些大规模的并购掌握了某些领域几乎100%的控股权，如果这些权益在外国国有投资者掌控之下被私有化，澳大利益的战略利益面对的威胁将不断增加。澳大利亚希望调整国家安全审查制度中的措施来加强对外国政府投资者及相关实体的审查力度，在准入阶段就将具有国家安全威胁的不利资本排除在外。与此同时，金融创新带动了结构化金融衍生产品的发展，这些复杂的、具有控制权隐蔽性特征的投资工具也游离于澳大利亚外资并购法的规制之外。因此，从2008年到2012年澳大利亚外资并购法的修订及相关的投资政策的出台正是对以上症结的救助，既具有较大的代表性也反映了目前的最新实践。

本文首先对澳大利亚外资并国家安全审查制度的主要内容做出概要性的评述，其次围绕澳大利亚政府为了应对威胁国家安全利益的新问题而及时出台的新外资政策、1975年《澳大利亚外国收购与接管法》[1]（The Foreign Acquisition and Takeovers Act of 1975，FATA，以下简称《75年并购法》）外资并购的基本法律，《1989外资兼并与接管规则》（Foreign Acquisition and Takeovers Regulation，以下简称《89年并购规则》）[2]的修订，集中介绍并评析澳大利亚在国家安全审查制度中“国家安全”内涵的发展，再从审查权益的扩展、外国政府投资规定的完善两个方面阐释在具体审查标准中的新发展，并在此基础上为我国国家安全审查制度的完善提供有益的借鉴。

一、澳大利亚国家安全审查制度概要

随着投资自由化趋势不断增强，资本在世界市场的流动也愈加频繁，很多国家日益重视使用与国家安全相关的投资措施来限制不利资本流入，保障国家基本安全利益，近五年来各国利用对外资并购审查加强了国家安全审查力度。[3]由于不同国家法律体制的差异，国家安全审查制度在设计上也呈现出不同的法律特征。澳大利亚没有独立的国家安全审查制度立法，依据已有的法律形成了外资政策、外资并购法及实施细则协同运作的国家安全审查体系。其外资并购法《75年并购法》是外资并购的基本法律，同时还有相关的实施细则《89年并购规则》对并购活动的具体事项做出细化规定。相比较而言，《1989外资兼并与接管规则》修订更加频繁，这是对澳大利亚的投资政策的及时反应，成为落实国家投资政策的有效法律工具。澳大利亚国家安全审查法律体制的最显著特征是财政部每年外资政策，此政策也是指引外国投资活动、政府进行投资管理的重要依据。

在外资并购国家安全审查制度中，“国家安全”利益的内涵不仅决定着国家安全审查制度的范围，更作为审查标准的一部分，为国家安全审查提供了一种宏观的、抽象的参考标准。如果国家安全审查制度仅以此作为审查标准，对投资者而言缺乏明确性和可预见性，对吸引外资的东道国政府而言在审查中也难于操作，《75年并购法》和《89年并购规则》规定了国家安全审查的量化标准，这种“国家安全”的抽象标准和量化标准的结合，使澳大利亚国家安全审查制度具有了鲜明特色。

一般而言，控制规模和部门清单是国家安全审查制度通行的两个识别标准。[4]澳大利亚除了按照政策中澄清的“国家安全”利益的考察因素审核之外，更为具体的标准是按照《75年并购法》规定的“重大商业利益标准”来决定投资计划是否会带来国家安全威胁，此标准要考虑并购所在领域是否是敏感[5]和权益的规模大小。在权益规模大小方面，澳大利亚采控股所占比例和数额价值双重标准，具体的规模计算方法依据《75年并购法》第一部分13A和13B的要求进行，除了按照“重大商业利益标准”以一定的比例为限度，同时数额大小还要参考年度的货币限额。[6]

澳大利益外资并购审查采取强制申报和自愿申报相结合的制度。第26节规定了向财长强制申报的事项，但在第13A节对某些公司和商业活动做出了豁免安排，即某些事项不适用强制申报，这些被豁免的事项所具有共同点是并购的目标价值低于某一货币限额。《89年并购规则》的重要规则（Principal Regulations）部分对豁免的分类做了一般性规定，第13条列出了以年度为基础的货币限额指数逐年增加的计算公式。这个公式是在前一年GDP的物价折算指数基础上的适量增加额。[7]澳大利亚外资并购法对并购规模的控制不仅考虑控制力度的大小，即并购后所占总权益的比例，还同时考察用货币折算后的价值大小，以双重标准严格控制外资的并购。

二、“国家安全”内涵的发展

澳大利亚对外资进行审查的核心标准是“是否与国家利益相悖”。在澳大利亚国家安全审查制度中，《75年并购法》和《89年并购规则》两部法律中并未真正出现“国家安全”的表述，而代之以“国家利益”作为判断的标准。在外资并购的审查过程中，通常财长根据《75年并购法》第18、19、20节的规定以个案为基础否决其认为可能“与国家利益相悖（contrary to the national interests）”的并购交易。“国家利益”的判断取决于财长以个案为基础的自由裁量，澳大利亚政府对这一问题不采用僵硬的审批标准，“在保护澳大利亚利益的同时，对僵硬的规则采取灵活的方法，因为僵化的规则可能会阻止有益的投资流入，而这也不是外资并购审查制度的初衷所在。”[8]

澳大利亚对“国家利益”的考察不仅依据外资并购法的规定进行，而且及时融入最新外资政策的要求，使得“国家利益”如同“国家安全”这个概念一样，成为一个动态而灵活的范畴。要对这样灵活、动态的概念进行全面而准确的把握，就要将《75年并购法》、《89年并购规则》和最新的澳大利亚外资政策结合考察。《75年并购法》在2011年外资政策颁行前，财长对一项并购申请进行“国家利益”的裁量主要考虑三个方面：（1）是否符合当前全部政府的政策和法律，特别是涉及国家利益的敏感领域；（2）是否符合国家安全战略利益；（3）是否有利于国家经济发展。[9]这些对“国家利益”的抽象解释仍然缺乏明确性及审查的可操作性。

2011年2月澳大利亚政府颁布的对外资政策[10]通过“国家利益的测评”进一步明确了“国家利益”审查的考虑因素，丰富了“国家利益”的内涵：

第一，国家安全。在评估某一投资是否会带来国家安全威胁时，澳大利亚政府要听取有关国家安全机构的建议。此前澳大利亚对外资审查是以外国投资审查委员会（Foreign Investment Review Board，FIRB，以下简称外资审查委员会）单一部门的意见为依据的，此次修订后，则要求必须重视国家安全机构从整个国家宏观战略的高度对具有重大影响的投资做出的评估意见。

第二，竞争。除澳大利亚竞争和消费者委员会进行审查之外，外资审查委员会也对外国投资进入的行业、领域所有权的集中度考察，确保外资所有权的多样性和分散性，促进健康竞争。澳大利亚在公平竞争方面的考虑不断加强，2012年颁行的外资政策特别提出“不论国内还是外国投资者，也不论投资价值的大小都必须遵守法律，其中重要的一个例子就是要求所有的投资者遵守澳大利亚的竞争政策，竞争与消费保护委员会要严格评估所有会产生竞争因素的申请，包括潜在的竞争性影响。”[11]

第三，澳大利亚政府的其他政策。主要包括对澳大利亚税收和环境目标的影响，这是为解决由于吸引外资而以当地的环境资源牺牲为代价的问题，例如，如何使这种经济的外部性转化为企业的成本。

第四，投资对整个经济的影响。从经济整体运行的角度考虑：（1）企业收购后重组带来的经济影响；（2）收购资金来源的性质，并购后当地企业的参与程度；（3）雇员、债权人和其他关系人在社会福祉方面的利益。（4）投资者开发的项目确保澳大利亚人民取得公平回报的程度，能否使澳大利亚在此领域继续保持可靠供应国。

第五，外国投资者的特征。澳大利亚政府不但会考虑投资者的商业运作透明度能否接受业务透明化的监管，而且还会考虑外国投资者的公司治理状况。若投资者为基金管理公司（包括主权财富基金），就会考虑基金的投资政策，以及基金提案是如何在并购后的企业中行使表决权的。

三、安全审查权益范围的扩展

2011年对《75年并购法》的修订通过增加一组概念，将近来新出现的由结构化衍生产品构成的扩展型权益也纳入到外资并购法中，这些扩展型权益在并购审查阶段接受统一监管。政府及相关实体的投资往往集中在一国战略性领域，澳大利亚外资并购国家安全审查对这些领域的权益控制是通过对投资主体审查的强化来实现的。此二者也是此次立法修订的重点，也是对外资并购审查标准进一步的完善。

（一）“潜在表决权”、“未来权益”和“股份权益”

在《75年并购法》中增加“潜在表决权”（potential voting power）和“未来权益”（future interest）两个术语。通过这两个概念，将未来可能对权益控制产生影响的各种证券化金融工具纳入到审查阶段并购份额的计算之中，防止此种潜在的、具有隐蔽性的权益在建立运营阶段转换成现实的控制权，而在审查时规避监管。伴随“潜在表决权”出现的“股份权益”（shareholding power）也是2010年4月对《75年并购法》修订新增加的术语，将扩展性权益都纳入并购法。

《75年并购法》第一部分全新增加第14节，这一节分两个部分对这些术语做出了界定。“股份权益”是指一个公司在股东全体大会上能够投出的最大数额的表决权；[12]“潜在表决权”是指公司的股份权益，在股东全体大会上投出的以下权益：（1）因为实施此权利（不论此权利是现在实施，还是将来实施，也不论是否是在符合条件的情况下完全履行），在将来可能会存在的权利；（2）如果实现，这项权利可以用于在公司的全体大会上投票。[13]在对“潜在的表决权”定义后，接下来的一款界定了“潜在表决权”的数额如何确定：在认定一个特定时间处于公司控制地位的人拥有多少“潜在的表决权”的时候考虑以下因素：（1）这项存在的权利如果实施，能使处于控制地位的这个人控制公司更多的潜在权利，即比这项权利不存在时处于控制地位的人多；（2）如果不能在那个时间点确认（不论从那项权利本身还是那个时候的条件来看）是否实施这项权利会导致如此的结果，都要假定那项权利在那个时候是存在的。[14]

《75年并购法》对潜在表决权的认定有别于通用的定义。在会计标准中通行的“潜在的表决权”定义是指当期可转换的可转换公司债、当期可执行的认股权证等，不包括在将来某一日期或将来发生某一事项才能转换的公司债券或者才能执行的认股权证等，也不包括诸如行权价格的设定，使得在任何情况下都不可能转换的实际表决权的其他债务工具或权益工具。[15]《75年并购法》与会计统计标准中的定义相比，对潜在表决权的外延扩大，将未来可能发生的，以及不论是否是在全部履行条件得到满足时产生的证券权益都包括在审查的范围之内。

相应地，第20节（3）（a）“已经拥有”（has had）、“将会拥有”（will have）也是扩大权益范围的新修订。同时，新增加第18（aa）节“对潜在表决权控制的地位”都指向未来权益。在第11节“权益份额”的定义中新增加（2a）节，“为了避免疑虑，第11节（2）（a）或（c）的权利包括按照说明、协议或者安排，不论这项安排是现在还是未来可实施的，也不管是按照条件能否全部履行”，“在确定这个人拥有的这项份额权益时，这一权益是否与特定的份额有关并不重要”[16]第11节（2）（b）和（c）的权利分别是指“不论这项安排是现在还是未来可实施，也不管是按照条件能否全部实现，此人根据信托拥有一项份额权益，按照他或她的指令可以转变为他自己的权益。”“依据期权有权取得一项权益或股权，而不论这项安排是现在还是未来可实施，也不管是按照条件能否全部履行。”除此以外，第11节（2）（a）新增修订将当事方意思自治的合同、安排也予以法律保护，纳入到可能对公司控制权产生影响的范围内。

这些新增加的概念，也将会普遍适用于其他章节，即相关章节也进行了相应的修订，这样通过从时间期限的角度将“潜在表决权”、“未来权益”提前计算，当事人意思自治达成的合同安排也予以法律确认的立法修订，扩大投资审查范围、使复杂交易工具适用统一法律，其结果是将潜在威胁国家安全的权益置于准入审查范围之内。

（二）“重大权益”和“累积重大权益”

“重大权益”（substantial interests）和“累计重大权益”（accumulated substantial interests）是《75年并购法》外资并购审查的基础概念和核心标准。以这两术语为核心的“重大商业利益标准”是澳大利亚独有的标准，也是较“国家利益”更为具体的量化审查标准。

“重大权益”指当外国投资者（和任何投资合伙人）拥有15%所有权或数个外国投资者（或投资合伙人）合计拥有40%及以上公司、商业或信托的所有权，[17]其中居民或非居民的获取不动产、信托资产均属于重大权益，必须强制申报接受审查。《75年并购法》中的澳大利亚城市土地（Australia urban land）指非农业用地。城市土地用地是借助农业用地来定义的，第5节定义部分对农业用地定义，澳大利亚农业用地（Australianrural land）是指位于澳大利亚完全并且排他性地用来从事初级作物生产活动的土地。[18]与农业用地相对应的城市土地是在1989年《75年并购法》修正案中作为单独的一整节“第12节澳大利亚城市土地权益”纳入投资法律规制之中的，建立在城市土地基础上的概念还有“澳大利亚城市土地公司”，“澳大利亚城市土地信托不动产”，[19]与城市土地相关权益成为近来澳大利亚安全审查关注的重点，历次修订都更新货币限额[20]作为强制申报的起点。

在《75年并购法》的一些章节也通过“重大权益标准”的运用，将更多更广泛的权益纳入重大利益累计的范围内。例如，第26（2）节中的拟获取澳大利亚公司的股份“shareholding”修改为重大权益“substantial interest”，修订后重大权益就不仅限于股份权益，还包括比如对一项商业安排能够施加影响的能力，这种能力构成的权益并非以股权方式表示，也不限于用比例份额来衡量。此外还有其他的立法修订，如第25（4）节将此人拥有的“期权”（an option）修订为“一项权利（包括依据期权拥有的一项权利）”（a right，including a rightunder an option），把当前日益增加的各种复杂的结构衍生金融工具、以及新型的融资方式包括在“权利”的范围内。达到新的交易工具与原有的权益统一适用《75年并购法》的目标，使得澳大利亚外资并购法对投资权益的规制趋于统一、明确。

综上，不论是从时间角度将权益扩展到未来时刻，还是从权益影响的实质重大性角度将按比例衡量扩展到“重大权益”和“累计重大权益”，又从“股份份额表决权”转向“权益表决权”，这些法律修订都是在细化申报制度的审查标准，使《75年并购法》第26节的强制申报制度趋于完善。强制申报制度标准的高低直接影响投资者的积极性，过宽泛的权益纳入计算范围更容易限制有益投资流入，此种立法在纳入更多投资提请审查的同时，要更加审慎地做出否决，从而实现扩大审查范围而不排除有益投资。

四、外国政府投资规定的完善

（一）外国政府及其相关实体投资的界定

当前，外国政府及相关实体的国有投资、主权财富基金管理机构等这样的投资主体引起东道国的重视，但是对这样的特殊投资主体在法律中做出规定实为少数。在《75年并购法》的法律条文中，外国政府投资者则是被法律明确规定的主体之一，为当前形势下进行特殊规制奠定了基础。

《75年并购法》将审查对象分为两类：外国人（普通常住非居民，外国公司或合伙投资者，外国政府投资者）以及在澳大利亚的商业活动。在《75年并购法》第5节定义部分给出了外国人的一般定义。[21]第17节对外国政府投资者定义如下：一个实体是外国政府投资者，如果（1）这个实体是（ⅰ）外国国家政治实体；（ⅱ）构成外国国家某部分的政治实体；（ⅲ）以上两者中实体的一部分；（2）被以上（1）提到的实体所控制的实体；（3）满足了《89年并购规则》规定条件的并被（ⅰ）拥有控制的实体。[22]外国政府投资者由于其资金实力雄厚，常常以主权财富基金的方式在东道国开展投资活动，资本集中于一国的能源、房地产、基础设施建设等对一国发展具有战略重要性的领域，就很容易控制投资企业，加之具有政府背景的投资在公司治理方面基于政治性和主权性而运作不够透明，东道国担心这种投资具有非商业性的政治战略意图。其影响力和运作方式不同于非政府投资者，所以有必要将这类主体独立于一般私人投资者列为专项进行规定。

事实上，这类主体不是《75年并购法》在1975年首次立法时就规定的，而是在2004年修订时增加的第17F节“外国政府投资者”[23]中加以规定。在8年前澳大利亚外资并购法已经开始关注这类投资的特殊性和重要性，从《75年并购法》第17C节所属的这一章Part I A“被豁免的外国投资者”以及第17C节的具体内容来看，起初外国政府投资者仍然是属于豁免的主体之一，[24]只要投资的资产数额在一定的规模之下，并且所处的领域不是当时的敏感领域，仍然享有豁免的机会。2008年澳大利亚的外资政策不仅将这种豁免取消，还要求所有的外国政府及其相关实体的投资都要向外资审查委员会强制申报。

（二）针对政府投资者的六大考察因素

《75年并购法》虽然规定外国投资者，但是对这类主体的审查标准仍然是模糊的。2009年2月澳大利亚颁行对外投资政策附录A《外国政府在澳大利亚投资的指导原则》，专门针对外国政府及其实体的投资制定了基于国家安全的考察标准。澳大利亚对外国政府及其相关机构的并购依然是以个案为基础进行考察，除了考虑股权规模标准和投资领域外，将以下6种考虑因素作为重点：（1）外国投资者的经营是否独立于相关的政府；（2）投资者是否符合法律，并遵从一般性商业行为准则；（3）是否可能妨害竞争或导致相关行业和领域不适当的集中或控制；（4）是否可能妨害澳大利亚政府的税收和其他政策；（5）是否可能妨害国家安全；（6）是否可能妨害澳大利亚商业运营和发展及其在经济社会中的作用。[25]

此六项考查因素付诸实施后的影响是深远的，最直接的影响是来自其他国家的政府实体投资将被予以更高标准的审核。由于国有投资与一般私人投资相比具有的非透明化运作和非商业性的特征，所以澳大利益政府更关注并购计划商业性目标和公司治理、对市场竞争和社会、经济带来的公共利益的影响。从两年之后的2011年2月的外资政策“国家利益评测”来看，“国家利益评测”考察的五个方面，几乎与此处六点考查因素如出一辙，差异只在2011年“国家利益评测”将此处六点考查因素中第（4）和第（6）项合并为“澳大利亚政府会考虑投资对整个经济的影响”。当前“国家利益评测”已经成为外资审查委员会审查外来投资的惯常考虑因素，不仅是针对外国政府及相关实体投资，而是“国家利益评测”的一般标准，从这一发展来看，澳大利亚从整体上提高了国家安全的审查标准。

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（三）对外国政府投资的缓和措施

对外国政府及其相关实体的投资，在六大考察因素之外澳大利亚政府又提出了一些灵活的考虑因素，当一项提请申报并购计划由于某些方面不能通过，有违澳大利亚国家利益的政治或者战略目标时，财长可以不做全盘否定，而是附条件地审核通过并购计划，这些所附条件就是缓和措施。[26]

2011年2月修订的外资政策附录A对缓和措施做出了规定，这些因素可以为澳大利亚政府确定外国政府及其相关实体的投资是否损害到国家利益时提供更灵活的考虑，包括（1）投资所涉及的、现有的外部合伙人或股东；（2）非关联性所有权益的比例；（3）治理结构安排；（4）非商业交易中保护澳大利亚权益的现行安排；（5）目标企业是否在澳大利亚证券交易所或其他承认的证券交易所上市或保持上市。[27]

缓和措施最初是外资审查委员会在对中国矿业并购审查时使用的，对中国矿业并购给予附加一定条件的审核。这样做的目的是澳大利亚政府希望建立和保持外国投资者的合作关系，在避免不适当地干预投资企业的公司治理结构的同时，能够使投资者承担一些社会责任。[28]例如，对于治理结构，兖州煤业于对FelixResource的投资，2009年10月获得附条件批准：（1）兖州通过一家澳大利亚公司经营其澳大利亚煤矿，总部及其管理团队要设在澳大利亚，首席执行官与首席财务需常驻澳大利亚；（2）并购后的公司至少有两名董事常驻澳大利亚，且其中一位为独立董事。这样有利于确保当地对矿产资源利益的控制。

对于目标企业是否上市的情形，兖州煤矿对Felix Resource的投资于2009年10月获得附条件批准，即兖州煤矿的澳大利亚经营公司必须在2012年年底之前在澳大利亚证券交易所上市，届时兖州煤矿的持股比例降至70%，上市公司运营将遵守严格的信息披露以及透明度方面的要求，为控制外国政府及其相关实体在非商业性运作方面提供了监督机制。

从以上发生在中国并购澳大利亚的实践可以看出，这些缓和因素是在实践基础上的立法抽象，通过以市场为导向的商业运作机制来维护澳大利亚的“国家利益”，即决策服从股东的决定，投资及权益流动均取决于市场力量，而不是外界的政治战略等非商业因素。

五、对我国的启示

中国自2006年《反垄断法》以法律的形式正是提出国家安全审查以来，日益增多的外资并购也呼唤我国尽快出台国家安全审查方面的立法，以使我国外资并购安全审查有法可依，增强外国投资者投资的预见性和信心。2011年2月28日，国务院《关于建立外国投资者并购境内企业安全审查制度的通知》（以下简称《并购安全审查制度通知》），至此，中国第一部系统规定外资并购国家安全审查制度的法规正式颁行实施，我国初步建立了外资并购国家安全审查制度。作为《并购安全审查制度通知》的实施细则，为审查程序性事项方面提供办事依据，2011年4月24日又了《商务部关于实施外国投资者并购境内企业安全审查制度的办事指南》，进一步对并购审查所需提供的材料及审查事项，也对事先商谈、审批时间、联席会议与商务部工作的衔接也都做了明确、细致的规定。

我国颁行的《并购安全审查制度通知》及是实施细则具有的框架性特征，其制度设置的仍旧比较粗糙，不能满足当前新的投资形势需要，很多方面尚需要不断细化完善，此次澳大利亚国家安全审查制度的新发展为我国提供了诸多立法完善的启示。

（一）细化投资主体的划分

中国对投资主体的划分相对简单，应当基于管理的需要细化投资主体的分类，在此基础上完善审查标准。对于国家安全审查的对象，中国对外国投资者的规定分类简单，分为中外合资、中外合作和外国投资企业。澳大利亚《75年并购法》就将审查的对象划分为人和商业活动两大类，[29]又将人划分为自然人、法人，法人又分为外国政府投资者和一般投资者。而商业活动的划分又是依据投资标的特征分类，划分为一般在澳大利亚的营业活动、土地不动产商业活动、信托商业活动、采矿业活动。这种立足于公法管制视角的分来是有利于国家行政监管。

澳大利亚在2004年对《75年并购法》增加独立的一节“外国政府投资者”，对这类具有特殊性的主体单独规制。从2004年起就开始注意这种实体的特殊性，接下来的几年都在针对外国政府投资者加强国家安全审查，不断丰富和细化考察因素，将主权财富基金一类的外国政府国有投资的管理纳入在并购法之中。

相比而言，日后中国完善立法，也可以对外商投资主体进行细化，完善相关规定。中国立法可以参考澳大利亚外资并购法对审查对象的分类，即外资并购主体依据我国的国情细分，划分出外国政府投资者一类主体，在此划分的基础上再规定审查标准，这样对外国国有投资的审查标准的制定就具有了针对性。澳大利亚并购法2004年增加了“外国政府投资”一节之后，当时仍然规定了在一定比例内的投资时豁免申报，但是随着外国政府投资的增大，基于对国家安全利益的考虑，2009年外资政策要求所有的外国政府投资强制申报，在2011年又将“直接投资”比例减低到10%，就扩大外国政府投资的审查范围。我国可以借鉴这种把政策目标通过立法技术转化成、具有明确性、可操作性、权威的法律的治理方法。

（二）审查权益标准要比例与数额并重

对于审查标准，中国和澳大利亚也有很大差异。中国对外资并购申报制度是全面的强制申报审查制度，要求所有的并购都必须申报，当达到50%的实际控制权[30]并且涉及到敏感领域[31]就要向商务部提交安全审查的申请。澳大利亚实施的是强制与自愿申报相结合的申报制度，如果按照“重大利益标准”达到了外资并购法强制申报要求的才必须申报，也就是说首先一项并购要落入强制申报的范围内时才进一步考察安全审查问题，安全审查的依据主要是对“国家利益”的解释、并购规模和所处的领域。

澳大利亚并购审查的规模标准是值得中国借鉴的。澳大利亚对并购规模不仅规定了比例限额，同时还规定了货币价数额，货币价值限额还根据通货膨胀率、GDP情况不断折算调整。中国的安全的审查标准只笼统规定达到50%的实际控制权要接受安全审查，没有数额方面的限制，这就使得小规模并购虽然达到50%，数额不大的也要接受安全审查，小规模企业在一个产业或整体社会发展格局中一般不会产生安全威胁，对这些投资也进行审查无疑增加了企业和行政成本。

我国在立法中也应当将规模标准进一步完善。出台的实施细则对“重要农产品”、“重要能源和资源”、“重要基础设施”、“重要运输服务”、“关键技术”、“重大装备制造”中的重要、关键、重大进行解释，明确其范围，使投资者很容易知道其并购的企业是否在安全审查的范围内。[32]对“重要”的解释可以在规定实际控制权达到50%的比例之外，用货币价值额来规定数量规模，并且也随着年度更新货币限额。当然对货币数值的确定有一定难度，但可以参考澳大利亚《外国收购与接管规则1989》第13节的规定，经过统计模型计算出符合我国的货币限额。

（三）股份权益应纳入潜在权益

中国外资并购法对控制权制度的规定过于简单。控制权有名义控制权和实际控制权之分，随着投资方式的扩展，用名义控制权的表示方式的投资增多，这种具有隐蔽性、缺乏透明性的投资工具，在审查的时候难以得知未来时刻这种潜在权益的状况，这不仅对股东利益保护还是对行政机关监管都很不利，因此，各国在并购控制中逐渐采用实际控制权标准。

我国商务部2009年第6号令对《关于外国投资者并购境内企业的规定》做出修订，其中最后一款将第42条第1款第（1）项和第44条第1款第（3）项中的“最终控制人”修改为“实际控制人”。[33]尽管规定了实际控制，而没有考虑期权、可转换债券等未来期限权益所隐含的实际控制权，这方面可以和澳大利亚2010年对《75年并购法》修订增加“重大权益”“累计重大权益”“未来利益”等立法技术借鉴。用抽象的概念如“累计重大权益”、“未来利益”将这种新的金融投资工具纳入到控制权益中，也就是说在计算一个企业对投资的控制程度时，审查阶段就把未来可能实现的权益计算在当前的份额内。这种计算的转换应该首先在并购立法中实现，同时在《并购安全审查制度通知》第一部分第3款规定控制权时做出相应的表述实现两部法律的衔接，使得50%的控制权所包含的内容更加全面、精准，防止潜在的权益在企业运用后的某时刻转化为现实的权益时难于控制，在审查阶段规避监管，形成潜在的安全威胁。

注释:

[1]FATA自1975年首次立法以来经历过1976年、1981年、1989年、2004年、2008年、2010年六次修订，在此法典中，修订不是以附则或修正案的形式予以表述，而是以每一项下增加下一层级的款项来表示，例如（1）对某一章中的条款进行修订就直接用新条文替代原条文，（2）如果在第1节下增加某条款，就以1A作为新条款。在法案的附件中对每一条款的修订时间和状况以目录的形式进行说明。

[2]它是依据FATA1975第39节授权制定的，依照澳大利亚联邦行政理事会的建议实施。

[3]See OECD Guidelines：More governments invoke national security to restrict foreign investment，http：//www．oecd．org/document/22/0，3746，en_2649_34887_43384662_1_1_1_1，00．html．

[4]See OECD：Identification of foreign investors：a fact finding survey of investment review procedures，p．7，www．oecd．org/dataoecd/4/3/45425060．pdf．

[5]然而除了美国－澳大利亚自由贸易协定外，澳大利亚一直没有列出禁止、限制的清单作为审查的参考，直到2012年颁行的外国投资政策才列出了敏感领域的范围，其主要包括：电信；媒体；交通（包括在澳大利亚境内提供或者往来于澳大利亚的机场，港口设施，铁路基础设施，国际和国内航空以及船运服务）；为澳大利亚国防军或其他国防军提供培训、人力资源以及生产或供应军用物品、设备或技术；生产或供应能够用于军事用途的物品，设备或技术；开发，生产或供应加密安全技术、通信系统或者提供相关服务；以及萃取铀或钸（或持有萃取铀、钸的权利）或运营核设施。详细参见Australia’s Foreign Invest-ment Policy，Annex 1，January 2012，p．12，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp，visited on 23，February．

[6]2012年1月公布的澳大利亚外国投资政策中对预审的货币限额由2011年的2．31亿澳元上升为2．44亿澳元，美国由10．04亿澳元上升为10．62亿澳元，参见Australia Foreign Investment Policy，January 2012，http：//www．firb．gov．au/content/default．asp．

[7]限额在每年的1月1日按照指定的数额调整。在2011年对第13条的两款修订，针对超过5000万限额的相关调整方修正案，具体参见Authority of the deputy prime minister and treasurer：Explanatory Statement of Select Legislative Instrument2011 No．275，http：//www．comlaw．gov．au/Details/F2011L02620/Explanatory%20Statement/Text．

[8]See Australia’s Foreign Investment Policy，January 2012，p．1，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[9]参见曾智慧：《澳大利亚外资并购安全审查制度概述》，载《商品与质量》2011年1月刊。

[10]See Australia’s Foreign Investment Policy，January 2011，p．6，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[11]Australia’s Foreign Investment Policy，January 2012，p．17，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[12]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Section 14（1）．

[13]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Section 14（2）．

[14]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，Section 14（3）．

[15]John Black：《牛津英汉双解经济学词典》，上海外语教育出版社2006年版。

[16]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，Section 11（4）．

[17]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，Section 9，（1A）．

[18]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Section 5 Interpretation．

[19]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Section 5，13C，13D．

[20]以下土地权益不论交易额的大小都属于强制申报的事项：1．所有空置的非住宅用地；2．所有住宅地产（某些豁免权适用）；3．澳大利亚城市土地公司或信托地产的所有股份或单位；4．外国政府或其机构进行的所有直接投资。以下是数额规模之上的强制申报：500万澳元。已开发非住宅商业地产（如果该地产被列入遗产名录）；5300万澳元。已开发非住宅商业地产（如果该地产未被列入遗产名录）。

[21]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，Section 5（a）

[22]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠA，Section 17F．

[23]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠA，Section 17F．

[24]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Exempt foreign investment Part，Section 17C．

[25]Australia’s Foreign Investment Policy，Attachment A，September 2009，p．12，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[26]See Australia’s Foreign Investment Policy，January 2011，p．7，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[27]Australia’s Foreign Investment Policy，June 2011，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[28]See 11th Roundtable on Freedom of Investment，National Security and“Strategic”Industries，Paris，France－7 October2009，http：//www．oecd．org/dataoecd/22/32/44029101．pdf．

[29]See The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，section 5（a），Section 17F．

[30]参见《关于建立外国投资者并购境内企业安全审查制度的通知》第一部分第3款。

[31]关于并购安全审查范围，参见《关于建立外国投资者并购境内企业安全审查制度的通知》。

篇4

关键词：病案管理；质量控制；质量管理

病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用，包括医院管理人员的支持，医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[1]。他们的职责明确，并相互支持与关联。病案室参与病案质控的程度，关系到病案质量的高低。而且，科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此，病案室参与病案质控是不可或缺的[2]。

在现代化医院的建设中，要求病案管理能够通过理论研究，总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作，为医患双方提供高效、优质的服务。因此，我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联，积极参与到病案管理质量控制当中去，把质量管理融入到病案管理的各个环节，持续改进病案质量。

多年来，我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践，努力打造科学的病案管理模式，推进病案管理改革。主动围绕病案管理质量，并以此为关注焦点，发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用，为提高医院病案质量而努力。目前，我院的病案管理无论在范围、层次上，还是制度的成型、完善上，先进技术的应用上，以及优化配置上都取得了显著成效[3]。

1通过增设质检员健全质量管理结构

以往的质量管理组织结构，由医院病案管理委员会统一领导，而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划，再由工作小组组织实施。因为这种组织结构主要是自上而下，体现在监管层面，以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任，人员构成较单一。这些人员忙于主管工作，往往无暇顾及质量管理。并对病案管理流程不熟，所以质量管理的广度深度不够。因此，上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。

为顺应医院现代化建设要求，落实各规章制度，各个环节都要建立正常的运行秩序。因此，我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员，参与质量管理工作。形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来，大大提高了质量管理效率。

质检员参与质量控制，进行质量监控，可以有效地扩展质量管理涵盖面。一般来说，每个质检员投入质量管理的时间占个人专业工作的10%～20%较好。例如：疾病分类质检员就疾病分类人员对病案首页的门急诊诊诊断、主要诊断、其他诊断、病理诊断、手术及操作的编码进行质量控制，自然地加大了投入质量管理的时间、广度和深度。质量检查员在质量检查工作的同时，潜意识下容易自然地进行质量自查。质量检查员在同临床专家沟通确认编码时，可以发挥"纽带"作用，把质量讯息有效传达。同时，临床专家也涉入许多质量理念，如主要诊断选择原则等。这样，病案质量逐步提高，质量管理提前到生产阶段，质量控制活动开展的扎实有效。

实践证明，质量检查员从事质量控制工作具备以下优势：①他们具备病案管理各专业知识，而且掌握的程度深。由他们来具体执行和实现质量管理目标，可以有效地把质量管理范围扩展到病案工作的各个环节，有效持续开展质量管理工作。②对于质量检查员来说，在对应的岗位从事熟悉专业的质量检查，比较容易。③便于他们熟练应用已有的专业知识，把握各种技能操作的特质，抓住病案业务质量管理的核心重点。④便于他们研究制定提高质量的措施和持续改进方案，便于把工作任务划分成若干步骤，细化质量管理工作。

2通过完善制度建设来形成质量管理的活动框架

制度建设是病案工作质量管理的"脊梁"，离开了制度就会成为一盘散沙。通过以制度形式巩固下来的质量管理办法，是科学的理性权威，用此来规范病案人员的行为，可以促进病案管理整体优化。我院通过完善制度建设，不仅形成一个有序的指挥链，而且有了巩固质量管理规定的活动框架[4]。

随着医院的发展，旧的病案管理制度已不适应这种变化，势必会影响病案质量，阻碍病案管理的发展。2010年前，我院的病案管理制度较粗泛，缺少工作指南和技术操作规范以及详细的质量评价标准。质量管理工作因缺乏依据，落实起来比较困难。病案工作者只能凭借知识、能力和积累的经验来判断质量的优劣。

质量管理的活动框架模糊，每个岗位的权力和责任不够明确，质量管理活动流程不规范。一些质量管理工作难免出现重复性；质量管理工作衔接不好，很难实现可追溯性，影响了质量管理的持续改进[4]。

2010年后，为保证制度落实到实处，我院把制度建设作为病案管理的常规工作，根据病案工作的发展和质量管理的工作需求，修订管理制度。《病案室内病历交接制度》明确规定了病历在病案室内流通的活动框架。《质检员管理制度》规定了病案室参与质量控制的职责、内容和操作方法。《病历回归检查标准》、《整理检查标准》、《审核编码质量检查标准》、《归档检查标准》、《复制服务检查标准》等，为病案监控提供了详细的质量评价标准。而对《出院（归档）病案排序》、《库房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分类原则》、《终末质控职责》的修订遵循与现有的病案管理水平衔接并不断创新的原则，顺应病案管理的发展需求，重点落实工作流程与规范，围绕质量、安全、管理、服务和绩效，建立质量与安全长效机制。

在制定病案管理制度、操作规范和质量评价标准时，应遵循以下原则：①有理有据。符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规。②适用性。符合病案管理、使用方面的制度、规范、流程等执行文件，遵循适宜原则。如：病历整理工作质量标准。遵循山东省病历书写基本规范（2010年版）中的《出院（归档）病案排序》，修复质量标准符合档案管理的纸张修复原则等制订[5]。又如，编目工作质量标准符合疾病分类原则以及病案信息安全管理制度，按照卫生部医管司数据对接接口校验规则制定。③符合专业特点。制定时应把握各种技能操作所具有的特质，抓住病案业务的核心重点，有针对性的策划、设计和制定。重点体现专业特点，重点突出病案业务核心部分。如：病案服务工作质量评价标准，重点放在病历安全、服务理念、提供利用的时效上，编目工作质量评价标准，重点放在客观编码（编码员行使自由裁量权度）、符合疾病分类规范，重视诊断及手术操作次序的选择[5]。另外，完善的制度建设可以通过文字、图形，运用印刷、局域网等多种形式表达、宣传和教育，牢固树立质量第一的意识，进一步强化按制度规范办事的工作习惯。不断完善的病案管理制度和增订操作规范和质量评价标准，可以使质量管理工作有出处、有标准、有规范。杜绝浮与纸上、流于形式的现象，避免制度与工作实际脱节或者阻碍病案管理。病案人员可以以此来处理各种业务，避免了重复性工作，提高工作"含金量"。

3不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘

要想质量管理工作有飞跃，必须不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序设置的系统功能，仅仅限于病案管理基本流程的使用为主的，对一些质量管理方面的功能设计少有涉及。导致以前的病案管理质量情况，不能直接通过程序检索和统计，必须辅以手工。后来，我院将一些质量管理的元素加入病案管理程序，可以达到部分病案管理质量管理的要求。例如：设计质量控制系统，可以将终末质控检查信息记录并示踪。可复合查询缺陷问题、乙级病历、评分等详细记录，并可根据需求对应制作统计报表。后期结合实际需要，对质量控制系统进行升级改造，添加了发送返修单功能，增加发单日期、修改具体日期、逾期天数、缺陷率等项目。通过病案管理程序升级改造，可随时调阅质控信息数据，还便捷地为医院绩效考核提供依据，解决了手工制作报表的问题，解放了劳动力[6]。

我们还不断通过病案管理程序升级改造，充分掌握"病案签收系统"的全面和真实的使用情况。注重加强与信息管理部门、各类管理人员之间、组织内部机构之间的内部合作与沟通。对于发现的问题，寻求不断的技术支持，发挥技术力量作用，不断修正、更新病案管理程序。升级改造的"病案签收系统"，不再必须每天检索出院病历回归率，可以任意组合查询、检索、统计、导出出院病历回归情况。他的再优化，以病案管理程序升级改造为支撑，系统功能更加符合现代病案管理需求。缩短了工作路径，提高了工作效率，使得质量管理人员进一步从繁杂的操作工作中解脱出来。

另外，我们还不满足于病案管理程序被动的简单使用，更勇于挖掘潜在能量。结合质量管理需求集思广益，通过研究和讨论，敏锐的把握信息化途径，革新信息化质量管理手段，达到病案管理专业创新无止境。2011年，我们成功挖掘了统计系统中的逻辑性审核功能。此功能的合并使用，完美的把卫统4表中的首页逻辑性审查部分，应用到了病案管理编码审核质量检查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地协助编码审核工作质量管理。2012年，主观能动的运用病案管理程序的复合查询功能，对病案管理运行的数据进行自查校验。通过开展综合检查和单项检查相结合的质量监管，比对已完成操作数量信息记录与实际流通的病历数量，可以进行数据比对和分析，进一步排查缺陷和薄弱环节，防止质量问题发生[7]。2013年，我们更进一步突出主观能动性，积极创造条件，使得所有病案人员都可以借助、应用各种程序，全方位的捕捉到所需质量信息，创造性地、自主地开展质量管控，加大质量控制在量和空间上的涵盖，力求质量管理效率再提高。再如，以运用两项跨度查询监管病案管理工作效率，以实时监控质量管理目标实现情况为切点，对病案工作的运行状况，包括组织结构构成、资源配置的合理性、职责分工权责关系以及工作情绪等，进行整体评估。

病案管理程序升级改造和功能挖掘的实现，必须依靠病案室站在病案学科前沿的高度上，运用科研思维创新能力，加强病案工作质量研究，把病案管理和质量管理的内容和要求，与信息管理部门沟通，并依托信息管理部门从技术角度帮助实现。目前，病案室已经借助电子病历运行的契机，在编制病案管理软件时，嵌入病案质量管理的内容，发挥技术力量所具有独特的功能和魅力，完成质量管理方面的功能设计。

推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、施行病案管理程序阶段性升级改造三个措施，加速了病案质量的提高。病案室参与病案质量控制益于病案管理持续改进。促使病案工作与质量管理元素紧密相衔接，便于在力求处理加工病历零缺陷的同时，开展过程控制。能够将质量控制从监测、检查阶段进一步提前到设计、制作阶段方面，将纠正次品贯穿在生产过程中的每个环节，减少了后期检验投入，避免重复性工作，解放劳动力。还利于消除各部门间沟通和合作的壁垒，缩短质量控制路径。同时，帮助医护人员提高病历书写质量，满足患者服务需求。使病案信息数据更加准确、完整，更好地为绩效和领导决策提供依据。总之，病案室作为医院质量管理不可分割的部分，通过参与质控积极地把握要点，以质量管理需求为导向，以质量管理为引擎，指导病案管理实践，不断开拓创新、精益求精，使质量控制工作开展地更加完整化、有序化、标准化、科学化[8]。

参考文献：

[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2009，1，1，7.

[2]蔡青，衡爱萍，雷光文，等.病历质控需从细入手[J].中国病案，2012，1：13.

[3]江捍平，罗乐宣，李创，等.深圳市医药卫生体制改革三年回顾及展望[J].中华医院管理杂志，2012，10：721-724.

[4]柴帮衡.ISO 9000质量管理体系[M].北京：机械工业出版社，2010：15-46.

[5]吴广平，向阳.档案工作实务[M].北京：北京大学出版社，2008，8，1：198.

[6]邵洪芳，吴占敖，王洪金.基于射频识别（RFID）的智能化病案管理系统[J].中国病案，2010，9：52-54.

篇5

关键词 病案延迟归档；原因分析；改进措施

病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及时回收，关系到病案的整理、编码、质控及医院各类报表的生成和上报，更关系到医院的医、教、研以及患者的继续治疗、保险理赔、工伤鉴定等工作的顺利进行，因此出院病案在规定时限内及时收回是非常重要的工作。但在实际工作中，却由于种种原因导致出院病案延迟归档，严重影响了病案质量及病案利用率，甚至因此产生医疗纠纷，成为医院管理的顽疾。现对我院近年来病案延期归档现象进行原因分析并针对原因采取措施，取得良好的效果，报告如下。

1病案迟归的原因

1.1病案管理部门监管力度不够 医院虽然制定了有关病案归档的规定和奖惩办法，但执行力不够，久而久之制度形同虚设。病案延期归档少则几日多则十几日，甚至更久，给病案管理工作造成很大影响。

1.2临床医师完成病案不及时 临床医师对出院病案的按时归档意识淡薄，病人出院后没有养成及时完成出院病案的工作习惯。部分医师重医疗技术，轻病案书写，法律意识差。未能意识到病案可以作为直接的证据，具有重要的法律意义，常以担负着繁重的诊疗和手术工作为理由而把病历书写作为附加工作，在书写质量、书写及时性及病案回归病案室的时间上从思想上认识不够。

1.3其他原因 有些医生虽然完成了病案，但首页填写内容不全、书写质量不过关，导致相关上级医师、科主任不能及时签字，或科主任外出开会学习不能签字等导致病历不能及时完成回归病案室；我院体制特殊，人员相对不足，在一定程度上造成临床医师忙于患者诊疗和手术没有时间书写病历；骨科专科医院手术量大占据医师时间多而无暇写病历；转科患者转出科室病案内容不完善导致病案不能及时归档；有些科室患者病情重，住院时间长，病情变化复杂，不能按时完成病历书写；个别科室主任对病案管理重视程度不够等等原因。

2改进措施：

2.1完善管理制度。病案管理监控的目的是为了提高医疗质量和保障医疗安全，不是为了惩罚某个科室和个人。②针对临床各科室存在的一些实际困难，根据本院实际情况重新制定切实可行的病案管理制度，对病案归档时限做了明确规定：一般出院病案72小时归档，特殊病案7日内归档，对延迟归档病案做为终末质量的一项指标，每月汇总分析，在院周会上进行讲评通报，并与各科医疗质量管理挂钩，以合理的奖惩制度作为手段，逐渐改变医生的观念，让习惯成为自然，促使医生自觉、主动、及时地完成病案。

2.2提高临床医师病历书写质量，加强法制教育。病案具有重要的举证功能，《病历书写基本规范》要求病历书写应客观真实、准确及时、完整规范。病案室每月组织科室之间进行归档病案交叉检查及运行病历抽查，对发现问题进行分析反馈，科室之间进行横向比较并纳入每月医疗质量讲评内容；医教科定期对临床医师进行病案书写及相关法律法规培训，并安排有经验的医师结合相关纠纷病案对病案书写进行讲解，让大家深刻认识到病案的法律价值，强化医师病案及时归档意识。

2.3及时和临床沟通，加强监管力度。病案管理人员应增加责任心，经常和临床医师沟通，及时追踪延迟归档病案，负责通知科室负责人或科主任协助催促其上交。对于特殊病案和少数未签字病案，及时通知科室到病案室补签。病案室对各科室每月出院病案归档情况进行汇总分析，对延迟归档较多的科室及个人，进行原因分析调查，及时与科主任协调沟通，督促科室积极改进。

3结果

通过对病案延迟规定的客观原因分析并制定相应的措施，有效的解决了临床病案延迟归档的客观困难，延迟归档情况有明显改善。

讨论：《医疗事故处理条例》规定：医疗机构有义务及时提供病案给患者利用，病案作为原始和真实的医疗凭证，常常被用于医疗纠纷调解和医疗事故鉴定。随着我国社会医疗保险的不断发展，病案已成为医疗保险参保、付费、理赔等重要的依据。如果病案不能及时归档，造成延误患者理赔等不良后果，容易产生不必要的纠纷。病人出院后病历不能及时完成，医疗记录会因记忆模糊出现失真现象，甚至出现臆写情况，降低了病案的质量与真实性，将给医疗保险、鉴定、医疗纠纷举证埋下隐患。

病案作为医疗统计的原始资料，是处理医疗纠纷的重要凭证，及时书写是保证住院病历客观真实的前提。病案管理工作质量要求病案24小时回收率100%。病案延迟归档严重影响病案质量及病案的有效利用，应引起医院领导及病案管理者的足够重视。

病案室作为医院对外的窗口以及医疗数据统计的节点，病案及时归档有着十分的必要性和重要性。医院领导应重视病案管理，建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理，不断提高病案归档率以保证病案质量及病案的有效利用。病案管理人员要充分发挥工作积极性，大力宣传病案管理的重要性，做到病案的及时归档，杜绝病案延迟归档带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，不断提升病案管理水平。

参考文献

1.刘爱民.病案 信息学.人民卫生出版社，2009：1

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关键词：医院病案信息 管理 应用

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0432-01

病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。我院是一家集医、教、研于一体的综合性二级甲等医院，自2006年成为教学医院，2008年更成为地区市医专的非直属附属医院教学基地、南方医科大学的教学基地，医院学术交流、进修、教学工作发展很快，病案的使用率也不断提升。因而加强病案管理，提高病案的利用率是病案管理适合新形势的必然要求。

1 病案信息的管理

1.1 加强病案管理人员的素质培养。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，由于传统的病案管理服务只限于医院内部利用，只求保管病案，不求病案信息开发和利用，“重藏轻用”的思想严重，被动式服务，缺乏主动服务的精神和提供多种服务功能的能力。如今病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外，病案管理还应该对病案信息进行加工汇编，配合科研需求；开发各类病种资料的汇编，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。所以病案管理人员应该从多方面提高素质。

1.2 规范病案管理，强化病案的管理力度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此，需要不断完善旧的病案管理制度。我院在原有的制度基础上，新制定了病案接收、数据保存、归档、安全利用制度。同时制定了病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实，目标明确，使人人各司其职，各尽其能。同时增强病案管理人员的法律和保密意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。

1.3 提高病案质量，推进病案管理信息化。病历资料浩繁复杂，既有一般的诊治记录、检验报告，也有手术治疗过程中的记录，病案资料能不能及时的收集、整理、归档，直接影响病案管理的正常运行，所以档案管理人员要采取主动的方法，采取多种形式收集病历档案，确保病历档案的完整性；要认真鉴定整理档案资料，区分不同情况，编排案卷，做到分类清楚，组卷合理，条目规范，确保档案资料的真实性和准确性。积极利用现代信息网络技术，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，将各类病历资料输入微机，实现病历的现代化管理。实现病案首页的电子化管理，改变首页中的内容由医生用手工来填写的，在书写上会出现字迹潦草，甚至无法辨认，还可能出现漏填的现象。

2 病案信息的应用

2.1 病案信息为医院决策提供科学依据。病案中的信息反映出医院经营管理的现状和水平，病案首页通过计算机的录入和软件处理，产生一系列的对比分析，如单病种疗程疗效费用分析、病人来源情况分析、病人职业构成情况分析、出院病人年龄构成情况分析等，为医院进行正确决策提供了科学依据，使医院领导能及时地掌握医院各科的工作量大小和效益状况，医院服务的范围、质量及服务对象，收治的病种与服务效率等，据此进一步调整经营策略和经营管理，提高工作效率与质量管理的科学性。

2.2 病案信息为临床管理服务。临床科室作为医院重要的组成单元和直接参与医疗活动的主体，在医院的医疗营运中起着关键的作用，医院对临床科室提出了全成本核算与质量指标相结合的改革方案，以科室为核算单位，体现在科室经济收入、收治的人数、病床使用率、病床周转次数、手术人次，平均住院日、科室实际占用总床日数等指标上，我们每月将这些信息反馈给临床科室，指导和服务于临床，让科室做到心中有数，及时组织病源，并使考核指标控制在规定范围内，以达到节约资金、降低成本、提高医疗质量。

2.3 病案信息为医、教、研服务。病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索，随着医学发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多，利用计算机技术对大量的信息进行收集、整理、加工、分析、反馈，主动为临床医、教、研、防提供准确的信息服务，医生根据自已的需要，可查阅所需的病案资料，用于临床经验的总结、科研、教学等，这不仅改善了医疗技术和手段，同时又使医务人员的诊治水平得到快速提高。

2.4 病案为预防疾病、控制医疗费用提供主要依据。以ICD-10疾病编码为标准，通过计算机检索出院诊断中有关传染病情况，有效地做好传染病的登记和上报工作，防止漏报。疾病控制中心与医院预防保健科联网，开展了住院病人死因调查，显示了病案在防病治病工作中的重要作用。同时，研究各种疾病的平均费用，并换算成分值制定相应合理的付费政策，严格按照病种收费，从而有效的控制单病种费用。减轻病人的经济负担。

2.5 依法提供病案诉讼资料。病案是医院诊疗内容的载体，是各种医疗纠纷与司法诉讼的证据。因此根据患者各种不同的需求。只要在《病历管理规定条例》允许的范围内，证件齐全，就可为患者提供相应的病案查询、复印，为他（她）们进行法律诉讼及解决财产纠纷等问题提供依据。

总之，我们通过加强病案管理，将真实、准确、完整的病案为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献

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[关键词] 病案；规范；法律效能

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作为医疗档案，在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和判罚的调查依据。因此，病案管理人员在管理和使用中必须清楚地认识到自己的职责，慎重承担提供法律依据的责任。病案还可为医院的管理者提供各种信息，因此，它是医院管理的一个分支。病案的管理从一个方面反映了一个医院的管理水平。

1 病案特点及书写要求

病案具有真实、完整、及时的特性。医务人员在诊疗过程中必须认真负责、及时地记录下诊疗过程、用药情况及各项检查。卫生行政管理部门非常重视病案的书写，《延边朝鲜族自治州医疗机构病例书写规范》第1章病历的组成及病历书写基本要求中记述：“必须以绝对负责的精神和实事求是的态度，严格认真书写病历”。病案书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在评分标准中有明确规定“发现擅自篡改病历一律定为丙级”。由此可见病案真实和完整性的重要。病案失去真实无疑是一块废纸。我国病案受《档案法》、《科学技术档案工作条例》、《全国医院工作条例》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规和规章的制约和保护。在《医疗事故处理办法》中规定“发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的对直接责任人追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任”。病案归档后，不允许修改内容，更不许篡改、伪造，否则是违法行为。随着社会文明的不断进步，我国法制的逐步健全和完善，人们的法律意识逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在处理医疗纠纷、刑事诉讼、伤残鉴定、保险赔偿中，都需要医院出具医疗证明资料，以维护公民的合法权益，因此，加强对病案具有法律效能的认识刻不容缓。

2 加强对病案的管理

首先，要加强对病案重要性的认识，把好质量关。病案是医疗、护理、医技人员共同协作完成的，每个环节都影响到病案的整体质量，因此，要加强病案重要性和质量意识教育。其次，要加强对病案法律效能的认识，提高法律意识[1]。要使全体医务人员充分认识到病案在法律中的重要性，从而加强病案书写的责任心。

要学会从法律的角度去认识病案，在书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，要客观、真实、准确地书写病案。提高临床医师的法律意识是现代医务工作者适应新形势的必修课。再次，要加强医德医风教育，加强医务人员的工作责任心，医务人员担负着救死扶伤的神圣职责，认真、及时、真实地书写病案是对医务工作者职业道德的要求和对患者负责的表现。擅自修改、篡改病案是职业道德不允许的，也会对疾病总结、教研等产生重大的危害。因此，要加强医德教育，树立良好的医德医风。最后，要加强病案管理，病案的利用要遵循一定的法律规范，病案不仅是医务人员必查的资料，执法人员审案判定的依据，同时也是个人病情的记录。患者有了解疾病情况的权利，有要求对病情保密的权利。因此，医务人员都应严格执行病案管理制度[2-3]。

3 加强病案资源的有效开发利用

我国医疗卫生事业已进入服务型经济时代。病案信息资源的有效开发利用对我国经济增长，医疗范围扩大，医疗条件改善，医疗质量提高以及卫生资源的合理利用等方面具有深远意义。医疗病案管理是一项任重而道远的工作，抓好医院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增强病案管理意识、科学实行管理方式，努力提高病案质量，方可发挥病案资料的效能，促进医院发展，更好地为医院服务。

4 做好病案的复印及封存病历保管工作

因医疗纠纷应当事人或家属要求封存病案的，病案室需按照法律规定协助上级部门对病案进行封存，并负责把病案保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后, 要求复印病案的患者及家属越来越多，要求复印人员，应按照有关规定，提供相关证明等并通过审核后方可允许其复印，并给予复印盖章并做登记[4]。

5 加强学习档案管理知识

病案归属于科技档案，病案管理人员需学习档案学相关知识，熟悉档案管理理论，掌握档案管理办法，以指导自身工作，提高管理水平。

[参考文献]

[1]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158-159.

[2]袁永芬.病历质量的缺陷控制与量化统计管理[J].中国医院统计,2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增强法律意识加强病案管理[J].中国病案,2006,7(5):21-234.

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随着医药卫生体制改革的深入进行和医院服务模式的转变，档案管理作为医院管理工作中的一个重要组成部分，不仅在医疗、教学、科研等活动中的作用日渐显著，而且成为档案事业发展的新动力和新主题，成为档案部门的一项基础性业务工作。当计算机技术、通信技术、网络技术以及多媒体技术为基础的网络环境的逐渐形成，电子文件的大量产生和应用，使得档案信息快速向数字化发展。传统档案管理方式和技术手段越来越不适应信息化的发展潮流，因此，对医院档案信息化提出严峻的挑战，同时也带来新挈机，应全面推进医院档案信息化建设。

1 应加强档案基础设施建设、提高信息化管理水平

配备能够适应当前工作需要的档案专用设备，如专门的库房、规范的档案装具以及能够适应现代化管理工作需要的计算机和复印等信息化设备和计算机软件。建立配套的检索体系，改变传统手工方式管理检索。首先，建立检索工具体系，实现多角度检索，提高检索工具的覆盖率和确定性，从不同角度和侧面，制作多种检索工具。其次，应用计算机检索，实现高效率。档案部门应大力推广应用电子文档管理系统，通过网络系统，更加快捷方便的检索到需要的资料，实现资源共享。

2 适应办公现代化的形势，加强电子文档的管理势在必行

随着办公自动化、文档一体化进程的加快，以及电子公文交换的开展，电子档案将成为未来档案的重要组成部分，医院的档案管理工作也面临着由纸质文档向纸质文档与电子文档并存管理的形式转变。由于医院计算机和网络的广泛应用，每年都有大量的电子文件产生。如果这些存储在计算机磁盘上的电子文件没有妥善保存，不能科学管理、无法有效利用，将导致有价值的电子文件产生大量流失。因此医院应大力推进电子文件全文归档工作，建立健全电子文件及各级各类档案人员工作网络，档案管理人员应主动做好电子文件归档意义、归档范围、归档办法的宣传工作，使医院重视电子文件的归档工作。医院已开始逐渐实现文档一体化管理，应用电子文档管理系统，迅速地将各部门大量杂乱无章的信息进行科学、有序地分类、存储、共享、建立起医院信息化建设所必须的档案信息库。

3 确保电子文件的原始有效性

电子文件的归档时间与传统档案不同，电子文件可以在文件办理结案后随时归档，由文件形成部门通过网络传送给档案部门，并用数码签名封签认证、由档案工作人员接收登记，按事由原则给出档案分类号，设定访问限制级别，以便将来用户查找利用。电子文件由于采用电子编码技术、可以编辑修改而不留痕迹，载体无法固定，某些鉴别文件原始凭证性的关键信息也可以更改，这些都使辨别电子文件的原始凭证性变得复杂而困难。因此，电子文件要进行加密保护，以确保档案部门收到的电子文件的原始性、真实性和准确性，保证电子文件的法律凭证地位。为了解决电子文件载体易老化变质而影响电子文件的长期可读性问题，档案部门可以将电子文件打印出一份纸质档案以作备份。

4 及时修改完善文书档案管理制度

现有的文书档案管理制度，其内容主要针对纸质文档的形成和归档，对电子文件管理的相关规定不完善，而电子文件的特点是文件形成的源头分散，不易反映文件修改和运作过程的真实情况，对已确认形成的文件容易进行修改而影响档案初始凭证的权威性，因此修改文件档案管理制度的重点应针对如何收集电子文件，如何反映文件形成过程的真实情况，如何保证正式文件的原始性等方面做出规定。

5 注重病历档案的信息资源的开发和利用

病案是医院最重要的医学档案，不仅是患者在医院中进行诊断、治疗的情况记录，也是衡量和评价医院管理、医疗质量和水平的重要依据，是进行医疗、教学和科研及信息管理最基本的资料。目前，我国几乎所有的病案资料仍是以仓储式的方法进行保管，而且管理内容单一，利用相对局限，忽视了病案质量优劣。随着法律纠纷、医疗纠纷、保险纠纷、合作医疗的日益增多，人们对病案的需要量与日俱增，以及电子计算机和现代通讯等先进技术的应用，使病案管理正朝着病案文献缩微化、病案存储与检索磁性化和电子化方向发展。医院应重视病案管理，成立病案管理委员会，建立管理网络。将现代信息网络运用与病案管理，扩大病案信息来源，实现资源共享。应用计算机管理病案首页，逐渐推行病案统计全面计算机管理。本院目前使用的软件有：病案首页管理系统、医疗卫生统计系统等，建立病案的首页信息数据库和病案检索信息库，并开展了病案缩微技术，这一技术是当今世界上最为推崇的以多种存储介质为媒体的整和技术，它具有技术可靠，有完整的国际与国内标准，保存时间长，胶片成本载体低等特点。此技术的应用使病案信息的获取变得极为快捷方便，配合病案首页数据库，可以很快的获取所需的资料。利用者查阅病历时，根据查询要求确定查询方法如：病案号、姓名、疾病等通过首页信息库准确查出此病历的盘号，找出磁盘胶片，放入已启动的缩微胶片扫描仪中，由控制键盘定位到此病历，如需打印或保存，数据可直接保存到硬盘中或由打印机输出，从而获得与原病历一致的病历资料。这在很大程度上节省了大量的储存原始病案的空间，缓解了库房的紧张，使病案查找变的得心应手，进一部提升了医院管理的可靠性、安全性及现代化程度。

6 优化知识结构、抓好队伍建设

档案人员的业务素质的高低，直接影响到档案质量和开发利用的效果。医院档案工作者必须更新观念，转变“管理就是保管、坐等上门、闭室自守”的被动服务思想，树立主动积极、直接参与的动态思维。注意知识结构的合理化，培养具有现代化科学技术知识，计算机管理与操作技术、外语知识的专业型人才。为此应从以下方面加强队伍建设：①选调那些所学专业为文档管理的高学历专业人才；②对在岗的专业人员定期进行培训，使其在品德、业务、技能等方面适应新形势的要求；③对文档管理人员进行定期考核。

参 考 文 献

［1］ 程岱峰.医院档案的信息化管理与开发利用.社区医学杂志，2006，4（17）:9.

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病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，包括：文字、图像、图表、影像、辅助检查，诊断、治疗、护理等。它是医护人员记录病人诊断，治疗，护理过程的最有效和最直接的信息载体。能够使医护人员对病人实施有效的治疗，进行护理质量评价，展开科研教学活动；能够为学者提供医学研究的第一手资料；为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据；在涉及到医疗纠纷问题时,是医患双方维护各自合法权益不可缺少的重要法律证据。

病历档案管理现状

随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高，病案存在的价值逐渐被人们重视和认可，并越来越体现在医疗事业发展中的各个方面。但由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。

一、档案意识薄弱，管理制度不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。所以，对病历档案的管理制度不健全。

二、医务人员思想认识不足。由于医务人员对医院病历档案意识的欠缺，不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。

三、法律意识淡薄。《医疗事故处理条例》颁布和实施后，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求，职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护，证据意识差，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按规章制度办，造成纠纷不能举证，结果官司屡战屡败。

四、病历档案质量不高，使用价值不大。医护人员对病历的书写草率行事、字迹潦草、记流水账、诊断依据缺乏，四个不合理特别突出，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，记录不及时、不完整，不询问病史，不深入了解病人，不按病历书写规范进行，造成病历档案存在诸多质量问题。

五、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。

六、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，对管理人员进行系统培训。

七、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院病历档案事业的发展。缺乏信息化管理系统，病历档案资源的开发利用困难重重，在装订、储存、检索上操作繁琐，工作量大，效率低。

病案管理的对策分析

一、加强领导，建立组织

医院要成立以医务科、护理部、病历档案室负责人组成的医院病历档案管理委员会，对医院的病历档案工作实行全程管理。并结合各自医院的实际情况，制订相应的病历书写规范；制定各项规章制度，明确工作职责，使病历档案管理工作真正做到有章可循。

二、建章立制，严格执行

进一步完善各项规章制度和管理措施，制订病历借阅制度，加大监督管理力度，严格执行各项规定。

三、确定质量目标，加强病历档案质量的管理

病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，必须加强病历质量管理。首先，制订质量管理方案，建立质量管理小组制定制度、工作流程，实施全面质量管理控制。其次，加强对医护人员质量教育，强化病历档案质量意识，进行病历档案书写规范化培训，使其提高书写水平。最后，对病历档案管理人员要加强自身学习，提高病历档案管理水平。

四、实施电子病历，用计算机管理电子病历档案

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2007年，浙江大学附属邵逸夫医院顺利通过了JCI标准（JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospital）［1］检验，成为国内首家通过国际（JCI）评审的公立医院。JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供全球范围的认证服务和咨询服务来提高全世界医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念是最大限度地实现医疗服务“以病人为中心”，为病人提供周到、优质的服务［2］。现将通过JCI评审的本院病案管理情况介绍如下。

1医院病案管理目标

按医院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服务；安全地保存病历并维护信息的保密性，确保病历的完整性和准确性，并根据法律或临床需要及时提供病历；在科室内部创造开放交流、积极向上和安全的工作环境；和医院其他部门的员工建立并维持良好的工作关系；持续改进部门内部的工作方法和工作体系；促进员工更新知识，实现自我提高；为医院总目标的实现而努力工作。

2服务范围

保存、保护和提供病人的病历；负责检查医生病历完成情况；进行疾病分类并将病历首页录入电脑，完成医疗综合统计报表以支持科研、教学、财务工作和行政管理；向上级管理部门上交所要求的统计报表；按规定为病人复印病历，为保险公司、公检法和劳动保障部门提供需要的病历。

3服务流程

为医疗服务提供病历；对住院病历进行疾病分类并将首页录入电脑，建立索引；按相关规定提供病历复印服务；提供综合性和对比性的资料；为绩效改进委员会提供资料；按医院规章为院外机构（保险公司、公检法等）提供需要的病历；保存病历并确保资料的安全；核对统计数字，提供月度、季度及年度统计报表；将门诊和住院病人的资料归入各自的病历（本院保存病历包括门诊病历和住院病历）；维持病历的完整性；辅助医生完成病历。

4病历的保密和安全保障

医院严格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分类和保护，以及病历的获取和管理，在有权使用的计算机系统必须应用用户代码和密码；员工手册中包括信息保密的内容；所有的医务工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保护病人隐私的现行的安全措施有：员工岗前培训时强调对病人信息保密的重要性；在每台计算机上设定用户代码和密码，并且设定计算机屏幕保护时间以限制在屏幕上浏览病人的信息，保护计算机系统中的病人信息；员工离院时终止获取保密的信息；不定期巡视，检查对病人病历信息保护的执行情况，如有不足时对员工进行教育；在非常规工作时间只有经授权的人员才可以进入计算机中心和病案室。5与其他部门的交流和合作

病案室与医院内的许多部门合作以确保实现医院的宗旨和目标。如：为医务部提供医疗统计数据如各科工作量、医生病历完成情况，以及所需的病历资料；为医务工作者和实习学生提供病人的信息资料、科教研所需的病历；为绩效改进委员会提供病人和医生的一些特殊资料；为人事部提供所需的员工工作量资料；为财务部提供所需的统计报表；为门诊办公室提供门诊工作量统计报表、政府医保中心所需调阅的病历；为护理部提供和护理单元的统计报表；为院办提供所需的统计报表，为特定的参观人员介绍病案管理等。

6服务质量改进计划

制定质量控制程序和标准，定期进行质控检查；通过各种会议（委员会）了解相关部门的需求是否得到满足；要求科室员工工作能力符合相应的要求；了解顾客满意度等。

病案管理工作是医院整个医疗体系中的一个重要部分。病人信息在为病人提供协调的、整体的医疗和护理过程中起着非常重要的作用。病历是有关病人情况和治疗进展的主要信息来源，因此，它是一个基本的交流工具。病案工作者承诺在不泄露病人信息秘密的前提下提供及时的、准确的、易于获取的信息。病案管理的制度化和规范化，能有效地保证病历的完整性，及时地为病人和医生，以及其他部门和人员提供信息。JCI不同之处在于它强调的是预防，能够有效控制在事件的发生之前或者事件还处于萌芽状态之前，换言之，能够有章可循，按章守法，一旦违章则能够在最短、最充分有效的时段内予以弥补、杜绝，以便于医院能够快速应对，满足需求［3］。

【参考文献】

1JointcommissionInternationalaccreditationstandardsforhospital,2ndedition.DepartmentofPublicationsofJointCommissionResources.IL,U.S.A.2001.1.