医保基金使用内部管理制度范文

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[关键词] 城乡居民；医疗保障制度；医院内部管理；居民医疗服务

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月国务院出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，从“六统一”整合基本制度政策，并理顺管理体制、提升服务效能[1]。要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位[2]。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。早在2014年底江苏省南通市人民政府出台《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》在“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，t疗保险水平与经济社会发展水平相适应；坚持城乡统筹、互助共济，参保居民公平享有权利义务；坚持制度并轨、资源整合，提高居民医疗保险统筹管理能力和公共服务效率；坚持统一规划、整体推进、分级负责、属地统筹，逐步缩小区域之间的差距[3]”的基本原则基础上，2014年底前，通州区完成资源整合的相关工作，做好管理职能调整和经办机构编制、人员以及基金、资产的合并交接。其他统筹地区，根据实际情况，通过改革，逐步实现行政管理、资金管理、经办服务的统一[4]。2015年3月底前，市级层面完成制度并轨的政策设计，制定出台统一的居民基本医疗保险实施办法，同步开发居民基本医疗保险信息系统，2015年4月1日起，各统筹地区按照新的居民基本医疗保险制度有序过渡，2016年1月1日起全面并轨运行。2015年9月1日市十四届人民政府第53次常务会议审议通过《南通市居民基本医疗保险办法》，自2016年1月1日起施行，标志着江苏南通地区城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的正式启动，我市也于今年5月出台了《海门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，上半年已经完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理职能移交、经办机构整合、政策制度并轨工作[5]。为建立统一的基本医疗保险制度迈出了一大步，奠定了基本医疗保障制度的坚实基础。

近年来，伴随着我国城镇职工医疗保险制度的理解和认知的不断深化，探索职工和居民基本医保制度的整合并轨，可结合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗两项制度的整合并轨业务上的综合性分析，依照相应的分割处理，解构城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗“三元独立”体系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的参保标准基础上，实现提升医院内部管理效率的目标，促进卫生资源的合理利用[6]。

1 基本医疗保险制度的三种典型模式分析

随着城乡社会的不断发展，城乡差距不断扩大，社会保障制度随着社会发展也要做出适应性调整。目前，从医疗保险的典型模式、制度特点角度分析，根据不同区域发展阶段探索呈现的城镇结构，其医疗保险制度的调整也能较好地适应和满足对保险基金筹集、补偿运行制度的调整[7]。基本医疗保险制度的三种典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分档模式

在相应的城乡基本医疗保险制度实践中，为满足对基层卫生服务体系和公立医院管理制度改进，可结合改革方针，并通过对医保形式和待遇的挂钩情况，选择合理的管理模式，以此来改进对城乡在医疗保险制度上的模式执行调整，并以此来实现对城乡综合配合形式上的合理化调整。在管理制度建设过程中，建设好“一体化”医联体管理制度和医疗保障制度改革方向上的协调，从而确保实现一系列制度的改革创新，并为最终实现新型农村合作医疗、城镇居民医保和城镇职工医保制度的统一，综合实施多个可执行模式。对于医保制度的全覆盖调整，促进对制度在改革方向上的统筹计划改善，并依照城镇居民保险制度调整，以此实施多种模式的共同执行[8]。

在进行此类模式的建设上，需要结合医保和城乡居民的医保关系进行转移调整，在全面数据化信息技术的支持下，完成对综合体系的全面建设。对于城医疗保证体系的失业结构建设，并完善对医保制度上的执行调节，通过合理的缴费制度调整，完善对转移渠道上的综合性建设。对于不同的医保制度，以及调节的分析模式，可结合现有的医疗卫生服务体系，完善对城乡结构的转移调节。对于经办部门管理模式，在整合经办机构上，通过顺利的管理体制整改，从而实现对医保管理资源在保障基金安全运营的基础上，探索商业化[9]。

1.2 “三保合二”的再保险模式

从现有的保险模式来看，“三保合二”的再保险执行模式，是现在医院医保制度的一项重要改革，其中整合了两项制度，并通过城乡居民医保的统筹管理，实现不同保障水平上保险额度调剂，以此完善对发达地区在不同结构下的地区结构。从最基本的制度上，实现信息整合，并从三元的分割状态来进行医疗卫生服务体系内的医疗保障制度执行，通过医院管理手段调控医院行为，进行反馈调节，从根本上完善对不同待遇水平上的城乡居民、城镇职工保障制度的衔接，保证统筹层次形式上实现卫生资源有效管理。通过对市区与乡镇之间卫生管理机构、医疗机构、药品保障供应机构间的互动来实现对整体的经典模式特性，为政府的筹资标准提供有效依据。对于二次再保险，该整合的模式以典型的特征管理，结合个人筹资信息进行适当的医疗保险再投保，为居民医疗保障增加一个保护罩[10]。

1.3 “三保合一”统一模式

在我国国内某些地区，执行了“三保合一”统一模式，并通过安全统一的社会医疗保障体系，为医保基金的安全运行提供了较好的执行基础。并通过统一资源整合，实现了新型农村合作医疗与其他医疗保险经办机构的有机整合，并为医疗保障提供了基金保证。同时，对基本的医疗信息管理系统和医疗保险结报系统进行了有效对接，多个阶段逐步整合到位。存在的问题是，一是破除部门信息屏障，尤其是医院、职业、户籍等人口信息管理上的不统一，难以保证在不同对象、不同医疗管理制度上，享受同样的基本保险保障待遇；二是拉开医院等级待遇标准，针对城镇农村户口居民的界限进行适当调控，并依照乡镇居民的医保执行，从而实现对制度归并体系上的表达，促进对医保合作管理的合理执行。通过调整不同等级医疗机构保障待遇可报销比例，合理引导分级诊疗，促进小病在基层首诊；三是破除乡镇界限，在突破居民身份限制上综合性调节，并依照其城职结构的保障并轨调节，从而实现对不同模式的制度改良。

针对这一模式下的居民医疗保障制度，需要做到人人享有基本医疗服务和相应保险保障待遇的理想，并建立其统一的制度标准以及基金调节模式，为基本医疗服务提供合理同意的管理制度保障做支撑。其实际的意义需要从“三保合一”制度进行调节，并以此来实现对发达地区在代表性执行机构上的调节，并以此来实现对整体探究经验和经济发展结构上的综合性调节。

2 城乡医保模式的三种典型结构影响分析

从实际的操作执行情况来看，对于不同的影响模式，以及调节的医疗保障待遇形式来看不同的影响水平问题，对医保制度提供了相应的保障参数。下面对其模式的影响，尤其是对医院内部管理的影响进行简要分析。

2.1 “三保合二”分档模式的影响

在“三保合二”分档模式执行管理过程中，很大程度上缩小了对参保居民的待遇差距，一定程度上为城镇职工提供了安全保障，通过居民在相应缴费保障体系上建设，为政府的基金筹资管理，提供相应的基金支付限额保证，其报销的比例以及保障内容变化，可结合年度决策进行整体调节。其使用的保险在调整前后的数据参数如表1所示。

2.2 “三保合二”再保险模式的影响

从当下的制度变化情况来看，其影响结构如表2所示。

2.3 “三保合一”统一模式

在统一模式中，其最终结果保证了居民、职工在工作生活中的医疗保障，并为其后续的发展提供了极大的安全保障。其中，以2013年的调整来看，最大额度上调20万，而门诊报销也调整为60%，其中包括所有的医疗保险项目。

2.4 三种典型模式对医院内部管理的影响

三种典型模式对医院内部管理的影响总体上是一致的。整合后仍然归卫生计生部门管理，在调控基金盘子安全和医院规范运行可以实现良性互动，卫生资源总筹集与卫生资源总支出可以有效平衡，也有利于提高医院能动管理和绩效考核的积极性[11]。

整合后医保管理职能归属其他部门管理，手持基金的管理部门作为买方，卫生计生部门所辖医疗卫生机构作为卫生服务的提供方，而参加医保的患者作为实际消费方，在各自的动机、目的、诉求和管理制度方面存在巨大差距，部门协调工作比较难，如果加上药品、耗材供应商一方，问题就更加复杂。所以需要有效的谈判机制作为支撑，形成共识作为基础[12，13]。作为医院内部管理，医院精力主要集中于提高医疗卫生服务水平，医院管理者在开展内部管理时，更加注重于对高技术、多服务的激励，对于控制医保经费滥用没有足够的动力[14]。

如果没有有效的“三医”联动做基础，“三种典型模式”的城乡居民医疗保障制度整合并轨，乃至发展更进一步的建立城镇职工、城乡居民统一的基本医疗保障制度，对医院内部绩效管理制度改革不会产生深刻影响，难以达到通过影响医院内部管理实现控制卫生费用不合理增长趋势[15，16]。

3 总结

随着现代社会的不断发展，在进行现有的医疗保险制度改革中，需要依据当地的医疗需求来进行合理的制度调整，作为对居民医保筹资水平和患者报销待遇高低要求上的合理化调节，保证人均筹资标准在相应资本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年来综合医改在不断深入，“三医联动”在不断完整和调整中，医疗保障制度改革是整合医改成败的关键环节，通^整合城乡居民医疗保障制度，逐步为建立统一、完善的基本医疗保障制度和满足我国居民“人人享有基本医疗服务”提供了安全保障制度提夯实基础，并最终深刻影响我国医院内部管理制度变革和国民就医行为模式，合理引导分级诊疗，整体提高健康水平。

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笔者认为，当前由人力资源和社会保障部门管理的城镇职工医保和城镇居民医保，一方面报销比例低、老百姓自付比例大、看不起病的问题突出；另一方面，在物价不断上涨的情况下，医保基金大量沉淀，缺乏安全有效的保值增值手段，实际上这是在大量缩水，也可理解为把穷时的钱节约下来供富时使用，这显然是不妥的。

上有压力，下有“对策”——医疗机构与医保支付制度的博弈

当然，要分析出现医保基金大量沉淀的原因，首先要弄明白沉淀的医保基金的来源。据调查，医保基金结余7 644亿元，源自2013年5月人力资源和社会保障部公布的《2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，并指出，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存760亿元），个人账户积累2697亿元，两项合计为7644亿元。

不可否认，造成这一状况的一个主要的原因就是政策。当前我国医保筹资政策是以职工上年12月份工资基数为准，计算12个月作为年总工资，单位缴纳全体职工年总工资的6%，个人缴纳本人年总工资的2%，在医保资金中按一定比例划归个人账户，其余部分作为统筹基金。个人账户可结转可继承，如果个人没有得病，这部分就不需要动用，这就形成了巨大的个人账户积累。统筹基金主要用于患者住院费用支付，但医保患者住院费用结算实行的是医疗服务费用项目管理，药品按照甲类、乙类和自付三类实行目录管理。

对医疗机构支付的办法过去是平均费用定额管理，超过的部分由医疗机构自付，所以医疗机构只有千方百计地多使用自费和乙类药品。这一方面基于个人利益；另一方面为降低医保支付限额。但无形中加大了患者的负担，因此出现报销比例明显低于新农合的现象。之后政府为了控制费用，又积极推行总额预付制度，不断给医疗机构加压，导致医疗机构超过预付额之后就开始推诿患者或强迫患者自费。

第二个原因是社保部门本身不懂医疗业务。毫不隐晦地说，当下中国医疗领域存在不少问题，医疗服务价格畸低，医疗服务过程中不合理检查、不合理治疗、不合理用药现象比较普遍，推诿患者让管理者很无奈，即使懂得医院管理、医疗业务的专业人士推行也很困难，何况外行呢？

管好钱袋子，不浪费，不过剩

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关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998―2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

篇4

第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。

第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。

第二章组织管理

第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。

第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。

第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。

第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。

第十条州医疗保险管理局的职责；

（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；

（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；

（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；

（四）管理城镇居民医疗保险基金，审核、结算城镇居民的医疗费用；

（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；

（六）负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。

第十一条县医疗保险管理局的主要职责；

（一）组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度；

（二）负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作；

（三）负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作；

（四）指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。

第十二条乡镇、社区居委会医疗保险（城镇居民）办公室的职责：

（一）宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险，负责注册登记及医疗保险卡发放工作；

（二）负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户；

（三）收集、分析、整理和上报相关信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十三条相关部门职责：人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导；财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度，监督基金使用；民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作；审计部门负责城镇居民医保基金审计工作，定期审计监督；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，支持发展；药监部门负责农牧区药品市场监督、管理；宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。

第三章参保对象及权利和义务

第十四条具有本省城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。

已参加城镇居民医保的城镇居民就业后，可继续享受城镇居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保，也可直接退出城镇居民医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。

第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。

第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是：自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度；按时足额缴纳城镇居民医保参保金；检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。

第四章基金筹集

第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助，社会多方筹资相结合的筹资机制。

（一）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费：

18岁以下居民每年每人缴纳40元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。

（二）各级政府财政补助资金：18岁以下居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助75.2元，州财政补助20.4元，县财政补助20.4元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助54.2元，州财政补助15.9元，县财政补助15.9元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助89.2元，州财政补助23.4元，县财政补助23.4元。

（三）民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金，残联为重度残疾人按标准代缴参保金。

（四）企事业单位、社会团体和个人捐助；

随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。

第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费，逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。

第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。

第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后，向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据，并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。

第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的，其个人缴费不退还。

第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。

第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金，按照参保个人缴费到位情况，于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。

事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。

第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法，实行贫困家庭医疗救助制度，资助低保户、重度残疾人参加医疗保险，其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。

第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。

第五章基金管理

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户，所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户，分别设置收入专户和支出专户，实行专户储存，专帐管理，专款专用，其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用，如果借支、截留、挤占、挪用，按相关法律规定严肃处理。

第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付，由各县医疗保险管理局审核医药费用后，提出支付申请，由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分，分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是：

（一）门诊基金。占总基金的25%，主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。

（二）住院统筹基金。占总基金的70%，主要用于城镇居民住院医药费用的补助。

（三）风险储备基金。占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。

第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。

第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分，应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。

第六章医疗费用补助

第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制，即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助，规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助，也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。

（一）起付线：三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元。

（二）报付线：三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。

（三）封顶线：每人每年最高补偿80000元。

（四）建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用补助在规定补助的基础上，连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点，住院费用补助最高可提高十个百分点。

（五）建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病（肺功能II级）、冠心病（陈旧型心肌梗塞）、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线，补助比例为发生门诊医药费用的50%，每年最高补助数额不超过400元。

第三十二条门诊医药费用补助，不设起付线，每次补助门诊医药费用的30%，每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元，有校医务室的全部返还学校统一调剂使用，无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构，由学校统一管理使用。

第三十三条经批准到省外医疗机构就医的，医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民，发生的住院医药费用，按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。

第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围：

（一）诊疗检查费：包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。

（二）药品费：包括基本药物目录内的治疗药品费。

（三）住院费：包括床位费、手术费、治疗费等。

（四）门诊费：包括药品费、治疗费、检查费等。

第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围：

（一）家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。

（二）诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。

（三）由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故，服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。

（四）未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。

（五）未经医疗保险管理局批准，在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。

（六）基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。

（七）诊疗项目目录外的诊疗项目费用。

（八）计划生育服务项目费用。

第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。

第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核，实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制，由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用，然后持费用发票，结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。

第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用，由病人或家属持费用发票，费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。

第七章医疗服务管理

第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度，进行动态管理。根据当地居民就医的需求，由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格，并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书，给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。

第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上级定点医疗机构治疗，但应具备以下条件：

（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；

（二）经医疗保险管理局审核同意的；

第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录，基本药物目录和住院单病种费用限额标准，合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象，控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查，一般不重复检查；能用一般检查达到目的的，不做特殊检查；一种检查能确诊的，不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时，必须要有医疗保险管理局的转诊证明，并且必须到医疗保险管理局登记备案。

第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度，承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理，各种收费项目要公开公示，明码标价，严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等，主动接受有关部门和群众的检查和监督。

第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理，强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。

第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。

第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权，接受居民的监督，确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理，增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。

第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计，并下达书面审计结论，发现问题及时予以纠正。

第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度，把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道，确保其稳步发展。

第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区，调查了解情况，对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查，发现问题及时向上级医保经办机构反映。

第八章考核与奖惩

第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。

第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领医保基金，隐私舞弊，等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关，追究法律责任。

第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上，按有关规定处罚，并通报批评和限期整改，拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。

（一）诊治、结算弄虚作假。

（二）将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。

（三）不按规定限量开药，或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。

（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。

（五）采用病人挂名住院，并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。

（六）以医谋私、损害病人利益，增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。

（七）对病人不视病情需要，随意扩大检查项目的，小病大治，增加住院天数，多开医药费用的。

（八）开虚假疾病证明的。

第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者，医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外，按有关规定处理。

（一）将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

（三）无理取闹，严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。

第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者，视情节轻重，追回违法所得，通报批评，给予相应行政处分，直至追究法律责任。

（一）在办理参保手续时，损公肥私的。

（二）工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。

（三）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。

（四）违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。

第九章附则

第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受，保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。

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关键词：医院；医院管理；组织管理

中图分类号：R193 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）013-0000-01

健全完善医院医疗保险工作的有序进行的主要目的是为了有效的控制医疗所需费用与统筹基金的收支发展与平衡，保证优质的医疗服务行为，使病患的基本医疗得到有效的保障，为社会的公共管理及整体服务水平得到提升。医疗保险制度的实施是对旧医疗体系的完善，从医院、病患、社会等几个方面出发，保障各方利益，维护社会稳定。

一、医疗保险体制组织的建立及各环节的管理

在各个医院对医保的管理中，主要是完善其组织。医院要在根据自身发展情况的基础上，成立专门医保管理办公室，主要负责本医院内医保工作正常有序的进行。医院要设立专门的医保联络员，加强对各科室医保工作的管理，制定相应的管理规定，要求全医院的各个医护工作人员严格按照医院的组织管理制度来进行。

医院中的各个工作是相互联系的，医院的医疗保险工作与行政管理工作中的各个管理环节是相互贯通的，医保工作是现阶段医院管理的重要环节，医院的医护人员要对医保管理工作起到足够的重视，从规范制度体系方面入手，加强各个环节的管理。医院的医保科要严格遵循院级领导及上级医保管理工作中的各项规定，保证医疗保险各项制度的有序进行，与医保工作密切相关的各个部门也要积极的予以配合，数据库的维护以及医患信息的及时更新都要做到准确无误，避免多收费或者是少收费的现象发生，对于医院自费等项目的使用需要进行严密的控制掌握，财务科要与医保科协调配合，保证参保人员的身份确认及费用缴纳准确无误。

二、资源的合理整合与信息平台的建立

医疗保险的支付是以病案中实际的医疗费用作为依据的，者其中主要包括患者住院的诊断及手术操作名称、住院天数及其他所需的数据信息。患者在医院的诊疗信息都会存在档案中，病案主要记录病患在医院治疗期间的相关信息、档案，这些信息的完整性与真实性是医疗保险报销时的主要依据。病案的作用主要体现其在医保监督审核中的作用，医保机构对病患资源进行有效的整合是资源的有效管理，医疗机构作为付费方主要承担着监督医疗费用合理使用的责任，以此来防止不合理、不公正的资源浪费现象出现。当参保单位和参保人对医院的医疗收费或者是医疗质量存在异议时，医疗保险机构要在对参保人员资料重新进行审核及审查住院情况的基础，协调病患与医疗保障机构的关系，保障病患的利益及促进医院服务质量的提升。

作为医保的主要载体，病案与医保的关系是紧密相连、不可分割的，病案的管理人员要时刻遵循医疗保障制度的相关规定，严格做好档案管理工作，要在适应保险改革的基础上，合理的利益病患档案的相关信息，使病案在医保中的价值得以体现，促进医院工作运行效率及管理体制、管理水平的提高。医院信息平台的建立为医保管理工作提供了便利的条件并未医院进行科学化、规范化的管理提供了有效的信息保障，准确的信息为医院会诊及突发性传染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。

三、新形势下做好医保工作的方法

1.新形势下的新观念、新工作方法

复杂性、多样化的医保政策在诸多的医院中均有体现，这对医保工作的有序进行提出了严峻的挑战，如何更好的适应新形势下医院工作的进行，这就需要医保工作人员要及时更新服务理念及管理模式理念，新的理念能为临床的医疗的服务提供准确的、可靠的信息保障。加强医院医保工作的有序进行的另一个重要途径就是要做好对医院中医保管理人员做好相应的培训工作，确定每个人的工作职责及工作内容，制定解决日常工作问题的方案途径及突发事件的方案途径，要求医保管理人员要树立起服务意识，竞争意识，加强医保管理工作的质量建设，针对不同的部门制定不同的培训方案，针对制定的培训方案进行有效的培训。

2.提升有效服务质量

医院针对前来会诊的患者，制定出相应的流程，及时更新及公布患者关心的医保项目收费价格及收费活动类别，对于住院的患者要提供每日医疗消费清单，使患者明明白白消费，确保医保管理工作的有效进行。健全的网络信息是医保管理工作的基础，医保信息的建立健全是确保各项政策落实到位的关键，提高医保管理人员的政策水平进一步建立和完善医保管理信息系统。医院的综合管理信息平台要对信息及时进行更新和完善，及时将医保制度与国家的各项政策体制结合在一起，为参保人员谋福利，促进医院效益的提升与发展。

3.职能与政策的履行

我国当前医疗保险面临的重要问题是政策性不完善，低水平、覆盖面积广的状况使得医疗费用成为医患的负担。提高医院的医疗服务水平和质量，有效的降低医疗成本所需费用，解决这些问题的关键在于转变医护人员的观念及保证各项政策的有效实施。医院的管理工作尤其是医保的管理工作是一项政策性极强的工作，医保工作的有序进行与医院各个部门的工作相融合。医院要保证各项工作的正常进行需要加强医院管理工作，分辨形式，转变管理人员的观念，加强管理，重在落实。 加强医院医保工作的内部管理体系建设，减少管理人员违法操作的现象发生，最大限度的节省人力、物力、财力的损耗，使更多的资源投入到医保建设工作中，保障国家各项规定的有序进行，为患者提供更加优质、更加高效且更加便利的服务，在激烈的医疗市场竞争中发挥更大的优势。

四、结语

医疗改革制度的不断深入和发展，使得医保管理工作成为一项重要且复杂的工作，医院的医疗制度改革需要医保管理工作响应政策的要求，促进改革工作的有序进行。面对医疗市场日益激烈的竞争，医保定点医院要加强内部人员管理，强化制度等方面的建设，促进医院工作的高效发展，在新的医疗改革环境中能更好的适应新的市场发展需求。

参考文献：

[1]梁晖，谭毅，吴伟霞.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报，2008.

[2]陈晨.医疗保险资金管理对策探讨[D].吉林大学，2009.

[3]谢钢.公立医院医保基金管理内部控制评价研究[D].西南财经大学，2013.

[4]郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略探讨[J].卫生软科学，2011.

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到目前为止，我县参加新农保113400人，征缴新农保基金1226.3万元，参保率达90.1%，发放养老金人数18200人，发放金额600.6万元，发放率达94.7%。2010年，全县参加城镇职工医保13110人，征缴基金2062.6万元，住院统筹支付1012.71万元，统筹基金使用率87.3%；参加城镇居民医保23000人，征缴基金409.4万元，住院统筹支付291.98万元。统筹基金使用率85.2%；参加新农合212420人，征缴基金3186.3万元，住院统筹支出2598.69万元，资金使用率90.62%；大病医疗救助对象1862人次，支付医药费806.7万元，次人均救助4332元。

二、主要做法

（一）新农保工作

1、加强领导，高位推动。我县经国务院批准，被列为全国第二批新农保试点县以后，县委、县政府高度重视。为确保试点工作顺利开展，县政府多次召开专题会议，进行研究部署。一是健全了组织机构，成立了由县委副书记、县长任组长，县委常委、常务副县长任副组长的新农保试点工作领导小组，下设办公室在县人社局。整合机构职能，将原农村社会养老保险办公室更名为农村社会养老保险局，为副科级事业单位建制，定编7人，充分利用县社保局对社会养老保险事业业务熟、信息基础好的优势，将其职能从民政局划转到社保局管理，与社保局合署办公，实现了资源共享和信息共建。二是落实了目标责任，制定了《县新型农村社会养老保险试点实施方案》，确定了2012年要完成参保率90%以上的目标。将新农保试点工作纳入各乡镇“民生工程”年度目标考核范围，实行“一票否决”。三是充实了工作队伍，从县民政局划转了两名农保工作人员，并从县有关单位选调4名文化程度高、业务能力强、年龄在35岁以下的工作人员充实到县农保局。各乡镇也配备了2名以上农保工作人员，全县157个行政村都配备了一名农保协管员，形成了县、乡（镇）、村三级农保工作经办网络。四是加强了基础设施配置，县政府要求县财政拨付开办工作经费10万元，用于县农保局新农保试点工作购置办公设备、印制表格等。至此，实现了“机构、人员、责任、经费”四个到位，为推动新农保试点工作顺利开展奠定了坚实基础。

2、精心组织，措施到位。一是深入调查，摸清底数。组织新农保工作组进村入户，通过印发调查摸底表、召开座谈会等形式，全面了解农民群众对参加新农保的意愿，充分掌握参保人员的基本情况，采集好参保对象基本信息，为建立个人账户奠定基础。二是广泛宣传动员，把宣传工作当作推进新农保的基础性工作抓实抓好。。召开了由县、乡（镇）、村三级干部参加的全县新农保试点工作动员大会，对新农保工作进行了全面安排部署，各乡镇也及时召开了动员会议。加强新闻媒体宣传，在县电视台开辟了“新农保政策解答”专题，利用农民回乡过春节的有利时机，在县电视台连续播出。印发资料宣传，先后印发了《致农民朋友的一封信》、《新农保养老金预测表》等宣传资料10万余份发到全县各家各户，并在县城街道悬挂新农保宣传标语，印发新农保工作简报。以养老金发放仪式为契机进行宣传，先后在、、、、、等乡镇举行了养老金集中发放仪式。三是加强业务培训，为提高新农保经办水平，县农保局对乡镇农保所工作人员以及村协管员组织两次业务知识专题培训，奠定业务基础。四是加强工作调度，县政府组织三个工作督导组，分片督导各乡镇新农保进度，并进行通报，对措施不力、落实不到位、工作进度缓慢的乡镇予以通报批评，促进了新农保试点工作的顺利开展。

3、健全制度，确保待遇发放。一是健全制度。根据《新型农村社会养老保险经办规程（试行）》和《省新型农村社会养老保险实施办法》的相关政策规定，县农保局制定了参保登记、保费收缴、个人账户管理、待遇支付、基金管理、关系转移接续、统计管理等工作流程，下发了《新农保业务办理暂行办法》。二是规范资料。坚持依法依规、自愿参保的原则，对自愿参保的对象逐一进行登记、收集相关资料、办理相关手续，及时将每个参保对象的身份证号码、家庭住址、缴费金额、保险编号等各项要素准确齐全的建立到个人基础台帐上，整理、核实各乡镇上报的参保人员的档案资料。三是确保发放。在养老人员待遇发放的政策落实上，按照“三级审核、一榜公示、把好二关、不错一人”的工作原则，严把户口、年龄关。各乡镇每个月对变更的信息报县农保局审核，确保了待遇及时足额发放。

4、部门联动，加强沟通协调。新农保政策涉及年满16周岁的农业户籍人群，点多面广，人员情况复杂，县政府积极协调人社、公安、残联、民政、农业、国土、计生等多个部门和机构配合县农保局开展工作，确保新农保工作整体推进。公安部门负责提供农村户籍、人口统计数据和确定户籍性质，安排各乡镇派出所抽调人员积极配合、支持各乡镇的工作。县残联负责提供准确的农村重度残疾人数据，做好农村残疾人的等级认定工作，鼓励和帮助重度残疾人等缴费困难群体参加新农保。县民政、农业、国土、计生等部门积极配合县农保局共同做好农村五保供养、社会优抚、农村低保、失地农民养老保障、计划生育家庭奖励扶助等制度与新农保制度的衔接工作。一些村级经济比较富裕的村，还通过村集体统一出资的形式为本村农民集体参保，做到应保尽保。在养老金发放上，县农保局加强与信用合作联社的沟通联系，多次组织信用合作联社各经营网点负责人召开协调会议并签订合作协议，各乡镇农村合作银行经营网点确保享受人员可在当地每个服务网点及时、足额领取养老金。

（二）“四保合一”工作

（一）整合制度，推进城乡医保一体化。我省目前的医疗保险制度分属人社、卫生、民政等多个部门负责，分头管理，在政策衔接上存在一定的弊端。为尽可能避免一些制度漏洞，我县在实施医疗保险工作中开展了一些探索创新，将“多元制度并行”整合为“单一制度覆盖”，使责任更明确、要求更具体、工作更顺畅、管理成本更低。为此，我县医保制度实行六个统一：一是统一基金征缴、使用、管理办法；二是统一特殊门诊（慢性病）医疗费用补偿办法；三是统一定点医疗机构管理办法；四是统一费用控制和结算管理办法；五是统一基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围；六是统一转诊转院及异地安置人员就诊管理规定。通过整合制度、统一政策，达到了信息网络资源的整合，提高了覆盖速率，实现“大数法则”的最大化，形成了医、患、保三方良性互动的工作局面，最大限度的体现了社会的公平和正义。制度整合后，为确保医保基金安全，我县加强了医疗保险基金的管理和监督，制定了《县城乡居民医疗保险基金管理办法》，设立城乡居民医疗保险基金专用帐户，将各级财政、集体扶持和城乡居民缴交的医疗保险基金，全部纳入财政专户，统一存储和管理，做到专款专用。按照基金封闭管理的运行模式，严格执行“双印鉴制度”，做到了银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，确保了医疗保险基金的安全和完整。同时各乡镇设立城乡居民医疗保险基金支出帐户，实行“两级审核制”，由县、乡每月审核、结算，防止多头管理带来的混乱和空档。定期将参保城乡居民的补偿在县、乡、村三级进行公示，接受群众监督，确保了参保人员能够及时、公正受益。

（二）整合职能，确保责任落实到位。为确保医保工作更好地统筹开展，也为节约行政成本，我县将县医疗保险局和县新型农村合作医疗管理局整合为县医疗保险（农医）局，并从副科级事业单位建制升格为正科级事业单位建制。为加强城乡大病医疗救助基金的管理，制订了《县城乡困难居民医疗救助实施细则》，将城乡大病医疗救助基金的管理职能划归县医保（农医）局，统一负责全县城镇多层次医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡大病医疗救助的组织实施、管理审批与工作指导。同时，整合乡镇劳动保障事务所与乡镇农医所人力资源，统一负责各乡镇城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的基金征缴与支付工作。为充分利用现有的医保经办系统信息基础，形成统一的医保经办信息体系，县医保局对医保软硬件进行升级扩容，整合信息资源，最大限度地避免了城镇居民和新农合的重复参保问题。“四保合一”体制的施行，实现了新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险与城乡大病救助有效地衔接，这一体制的摸索创新，为我县城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险和城乡大病医疗救助工作的顺利开展、平稳运行打下了坚实的基础。既节约行政成本，又方便了群众就医和即时报帐，得到了广大干部职工和群众的好评。

三、存在的困难和问题

1、部分中青年农民参保新农保积极性还不高。因为新农保缴费时间长，到60岁以后才能领取，一些中青年农民存在认识误区，担心政策不稳定，不愿按时参保。

2、新老农保合并难。上级尚没有出台具体的新老农保政策衔接操作办法，造成接轨困难。在上级没有出台具体政策之前，难以把新老农保合并操作，以免引起不稳定。但新老农保如果长期不接轨，既不利于管理，也给领取对象增添麻烦。

3、新农保省级补助资金应在年初预拨到位。县区在年初收取新农保参保人员保费后，省级补助资金如果不预拨到位，将影响参保人员的积极性。

四、下一步工作打算

1、进一步加大宣传力度。充分利用广播、电视、宣传单、标语、条幅、上门讲解等多种宣传形式，教育引导新农保、医保参保人员熟悉政策，支持政策，使处于劳动年龄的农村居民树立新的养老观念，不断增强积累和自我保障意识，引导和鼓励农民自觉参保缴费。

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关键词： 医疗保险 医保制度 问题 对策

如今看病贵看病难的问题已经成为了很严重的社会问题，所以建立健全的医疗保险制度十分重要。本文主要简述海南医疗保险制度存在的问题，结合当前现状，分析海南医疗保险制度的影响因素，并给出相应的对策。

一、医疗保险的含义

医疗保险是人们在遭受伤害或者生病后，国家给予的补偿即物质方面的补助，也就是对人们提供医疗救助或者经济补助的一种社会保障制度。医疗保险不管对于企业还是社会，都是有益处的，是一种有效降低医疗风险的方法。

二、海南省医疗保险制度的现状及问题

1.医疗保险制度的发展现状

我国的医疗保险制度是不断变化发展的，从1950年的公费医疗制度到1953年的劳保医疗制度以及1960年建立的农村合作医疗保险制度，这一漫长的过程是需要不断努力去改变的。当我国的经济体制由计划经济转变为市场经济后，也推进了医疗保险制度的改革。1998年建立城镇职工医疗保险，2003年建立了新型农村合作医疗保险制度，2007年推进城镇居民医疗保险的改革，这么多的改变使整个国家的医疗保险覆盖了各个主体。

海南医疗保险制度目前已形成了一个较为全面、客观的基本医疗保险体系。海南从1995年开始实施城镇从业人员基本医疗保险制度，直至现在已达到了比较全面的程度。但是现在的医疗保险制度还不算是最为完善的，经过不断的发展，必然相应的产生问题，在发展中逐步完善才是今后的发展之路。

2.海南医疗保险制度存在的问题

（1）医疗保险覆盖面小。自1995年以来，海南进行医疗保险制度的改革，对各个方面的人员都实行了统一的政策。但是并没有真正覆盖到大多数社会人员的基本医疗保障，一些乡镇企业的职工和城镇个体经营人员的参保率十分低。低收入水平的从业人员并没有得到相应的医疗保障，例如餐饮业等一些服务行业。用人单位的收入本就不高，相应的对于从业人员的付出也就会减少，由此造成了整个覆盖率不够全面。

（2）多层次的医疗保险制度不够完善。海南加快国际旅游岛建设进程的同时，要保证社会保障这方面的进度，使海南的医疗保险制度具有较高的层次。海南通过各种各样的法律法规，目前初步建立起了以基本医疗保障为主的，以城镇个人参加医疗保险和社会医疗救助补助等为辅的多层次医疗保险制度。但随着时代的不断发展，医疗保险制度也需要不断地提高自己的程度去适应时代的变化发展。

（3）医疗保险信息化管理程度低。由于现行的医疗保险制度缺乏信息化管理，各地的报销水平不统一、报销政策也不统一，这些都造成了医保报销难的问题。第一，在实行城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的过程中，由于各方面人员的数量不多，信息量大，导致了信息化管理程度低。再者两种制度之间的衔接度不够，部分人员存在着重复参保和享受双重待遇的问题。第二，由于各地的信息化管理水平低，统筹层次低，造成了参保人员转诊难，参保人员在跨地区流动时，医保关系无法及时连接上，从而导致了参保人员的利益没有得到切实保障。这些问题都是因为地区间的沟通信息做的不够到位而引起的。

（4）监管不到位，欺诈问题的发生。在医疗保险实施的过程中，不可避免地会出现相应的道德风险问题。例如参保人员的过度消费，小病大养和医疗服务机构的利益需求。监督管理的不到位，使得参保人员利用各种漏洞来欺诈医疗保险金。在海南医疗保险制度中，使用的是个人账户和共济账户统筹使用的方法。参保人员在共济账户的可支付范围内时，住院、急救等医疗费用由共济账户支付。共济账户支付的医疗费用是有病种目录、药品目录和医疗服务项目的准入制度来严格把控的。而个人账户和共济账户之间是没有关系的，各自承担各自的责任。在个人账户方面，参保人员在自己支配使用医疗保险卡的情况下，会有滥用的情况发生。例如有些人员以治病的名义刷卡购买保健品等，然后将这些又在共济账户中报销，从中得到许多利益，间接地也损害了其他参保人员的基本权益。这就要求要对医保定点药店等加强监督管理。在共济账户使用时，也要审查清楚才能给予报销药品费用，从而对整个医疗保险的公平性能够有帮助。

三、海南医疗保险制度的影响因素

1.医疗费用的增长，医疗设备水平不断提高

现在的医疗行业普遍由自主选择，这样就造成了医疗服务费和药品费的增长，医疗行业成了最为赚钱的行业。一般的药品成本价几块钱左右，到了药品经销商那里就卖到几十元不等，由医院卖到病人手里就越变越贵。并且现在医保的药品及诊疗项目范围偏小，甲、乙、丙三类药品目录的设置有许多不合理的地方，由此造成个人实际负担比例过大。现代医疗设备不断提高，是科学技术在医疗领域中的应用，其科技含量大，生产成本高，采购费用大，因此若在治疗时使用了现代医疗设备就会影响了治疗时候的费用。

2.医疗机构与第三方社会保障机构之间的矛盾

目前医疗保障中心在保证给参保人员办理了医疗保障手续后，就不再给予参保人员在享受医疗服务过程中的监管，剩下的一切交给了医疗服务机构，只是在参保人员享受了医疗服务以后，给予他们医疗费用的报销。这就使得医疗保险服务机构处于主动地位，而参保人员处于被动的地位。因为存在信息不对称的问题，出现了医疗机构对参保人员乱收费现象，而且参保人员可能还被蒙在鼓里。缺少有效的监督，极容易导致暗箱操作，所以医疗机构与社会保障机构之间要相互沟通相互监督。

3.医疗机构的内部管理及利益问题

虽然说没有盈利的医疗机构无法向更高水平发展，但是，无论如何发展，都不能只看到自身的利益而忽略了广大参保人员的利益。若只看到了医疗机构自己本身的利益，那最终受害的也只是自己。在医疗保险制度发展完善的情况下，参保人员肯定会选择高水平、服务好的医疗机构。所以说，医疗机构的内部管理及其利益导向是一个十分重要的因素，这会影响到医疗机构的未来发展，也会影响人们对医保制度的看法。

四、海南医疗保险制度问题的对策

随着社会和时代的不断变化，原来的制度也会出现相应的问题，就必须根据社会的变化和发展去解决这些问题，才能使其更加更好的发展，从而使整个社会生活水平得到提高。

1.扩大医疗保险覆盖面

虽然随着时代慢慢的发展，医疗保险的覆盖面有了较大的提升。但是医疗保险的范围还是比较小的，还必须提高医疗保险的覆盖面。在发展过程中，要充分发挥政府的职能，其一可以在那些自由职业者、私企打工者等参保水平比较低的群体中加大宣传力度，鼓励他们自己主动地办理医疗保险，提高参与率。其二可以利用强制措施，在各个行业中强调参与，等到他们确实享受到医疗保险的益处时，自然就会接受，但是要用好方法，必须是为了提高人民的生活水平和保障的。这样才可以提高医疗保险的覆盖面。

2.建立完善的多层次的医疗保险制度

海南医疗保险制度需要建立更加健全的多层次的体制，无论是在管理方面还是在后续服务方面，都要有自己的一套完善体系。在管理职能方面，需要各个机构的参与配合和相互监督。在服务方面，也需要各个医疗保险机构给予支持，才能更好地发展海南的医疗保险制度，才能更好地为人们服务。具体做法：第一，要坚持定点医疗机构治疗和选择医疗机构就医二者相互组合的医疗保险制度。在享受公费医疗的人员中，必须到定点的医疗服务机构就医。相应的医疗服务机构须包括中医、西医等种类，方便患者选择医疗机构治疗。第二，在办理入院和转诊手续时严格把关。参保人员因病住院，须由医院提出住院意见，得到相关批准就可以转院。第三，坚持一切合理化原则。制止各种滥检查、滥用药、滥收费现象。

3.加强信息化管理，引入高科技水平的管理手段

医疗保险服务的管理方面缺少一定的灵活性，使得医疗卫生部门机构的工作量增加，并造成了很大的困扰。其医疗卫生机构要付出很多的力气去解决服务方面的问题，从而导致了工作量增多而工作效率却得不到有效的提高，使得无论参保人员还是医疗机构都很繁琐。

具体来说，海南现行的医疗保险制度已经达到了一定的高层次，在医疗服务机构就医时，可以根据医保卡来进行费用支付，但必须自己先交纳一定的费用，在最后出院的部分才予以结算。并且结算的时候，一定的费用标准不够明确，导致各个方面的信息不够清楚，如果能将一定的费用支出以高科技水平的技术用标准的信息化的清单一一列出，这样就可以使各个方面更加清楚。就此，海南应尽快实现医疗保险的信息化建设。在金融部门、医疗机构和社保监管报销部门之间实现网络化连接，使得参保人员和医疗机构之间的联系不要太过繁琐。

4.加强医疗保险基金的管理与监督

一要加强对医疗欺诈行为的监管。不管处于什么阶段，都会有一些不可避免的漏洞出现，会出现各种各样的欺诈行为。面对这些问题的时候，我们要加强医疗保险机构的建设，建立完善健全的管理制度。不但要加大对医疗欺诈行为的惩罚力度，而且要加紧医疗保险机构与卫生药监等部门的沟通协作。二要加强管理个人账户中的使用。第一，建立激励型账户，对于账户中的费用，如果能够确定一定的利率，使得账户里的钱能够越来越多，这样人们必定不会滥用。只有这样才能在需要的时候提取使用，累计下来的费用就可以方便下次更好地使用。第二，个人账户中的基金可以多用途地使用。不仅仅限制在医疗定点服务机构购买药品等，还可以鼓励人们用账户里的钱去购买保险，或者可以利用基金去进行定期的体检等。

总之，无论在任何时候，每一种制度都是需要不断变化发展的，只有适应时代的发展，跟着时代的脚步，才能对社会做出最大的贡献。我们既要看到海南医疗保险制度改革取得的成果，也要看到许多还没有解决的问题。建立完善的医疗保险制度，必须要加强各方面的沟通，同时进行医疗机构的改革，建立起新的运行机制，给病患提供最便利最放心的医疗服务。

参考文献

[1]郑功成.社会保障概论[M].复旦大学出版社，2010：178-180

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【关键词】社保基金；会计核算；问题；对策

随着社会经济的快速发展，社会保险基金在各领域的发展中起到了尤为重要的作用，尤其是在凸显出对社会劳动者的社会保障，通过对劳动者的年老、疾病、就业等多方面的保险保障，更好的推动社会和谐发展的步伐。因此，从财务控制、行政管理等方面，细化管理渠道，从内部控制管理和规范社会保险管理的服务工作，形成良好的监控程序，加强监管力度，将具有深厚的现实意义。

一、简述社保基金会计核算存在的问题

1、整体概念的分析

社会保险基金是指为了保障保险对象的社会保险待遇，从国家的法律法规出发，通过缴费单位和个人，并分别缴纳一定技术、一定比例的保险经费，并采取合法的方式筹集的专项资金。因此，社会保险基金是国家举办社会保险事业的一个方面，主要用于支付劳动者由于暂时或者永久失去劳动力或者劳动机会时所享受的保险金和津贴的资金，其中，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳一定的社会保险费用。

2、存在问题的概括

（1）主体设计的不够完善

在现代信息社会化管理的形势下，尤其是社会统筹与个人账户相结合的大背景下，设立基金统筹账户与个人账户的同步管理，有些管理单位，对于社会保险基金的账户设计不够明晰，没有形成个人账户基金单独设计成为会计主体，在实际的会计核算中也没有设置具体的一级科目，没有将个人账户基金的信息在会计报表中体现出来，往往造成社会保险基金管理责任主体的缺失，造成积极流转相对混乱，对个人账户基金的保护力度不足，为社会保险基金的安全管理留下了一定的安全隐患。

（2）会计核算基础不够严实

在当前社会保险基金采用收付实现制的情况下，往往会受到管理范围狭窄、基金属性不相同等的影响，尤其是在收付实现制的运行背景下，按照实际收付先进作为会计核算的一种方法，不能够及时的反应应收未付的整体情况，也不能将保险基金的监督与管理以及可持续发展的能力等展示出来，不能全面准确记录社会保险基金的真实情况，不利于社会保险基金的决策管理。

（3）安全管理不到位

在社会保险基金的安全管理上，存在诸多的现象，譬如，直接收取现金不入账，将基金私存私分；通过私开现金支票，盗用银行预留印鉴，制作假银行对账单等手段贪污基金；通过制作假拨付单、假记账凭证等手段套取医保基金等。此外，制度管理执行力不强。在具体的安全防范措施上，还是存在诸多的安全隐患，一些地方基础管理薄弱、制度规定落实不到位、内控机制不健全、监督管理不力等问题，都需要改善。

（4）内部控制管理不健全

随着社会保险体制不断的发展，也暴露处挪用社保基金、套取医疗保险基金、冒领养老保险基金等一系列违规违纪现象。会计基础工作不扎实，存在造成账目混乱，手续不清；个别会计人员编制虚假帐、表，导致会计信息失真。究其原因，主要是内部控制制度不健全，没有在岗位分的基础上实现相互制约，对业务的处理没有采取具有控制职能的方法、措施和程序，并加以规范化、系统化而形成的一整套严密的控制机制。

二、探讨构建社保基金会计核算的有效管理方式

1、依据主体调整会计基础

在社会保险基金的主体适应基础上，适合的调整会计核算的基础，充分显出会计核算的分析、预测以及控制职能，从客观、真实、公正的角度进行资金筹集，掌握好使用与增值情况，构建权责利相适应的管理机制，并强化措施，完善收付实现制，通过财务报表的编制管理，现金流量处理技术来反映社会保险基金的运行结果。通过全面、系统化的管理手段，准确的反映社会保险基金的债权、债务情况，强化社会保险基金的会计监督，从多方面优化主体管理的有效性。

2、围绕效益提升细化措施

在社会保险基金会计核算的管理上，主要是突出效益的整体提升，应该从多方面进行深入探讨。一是完善社保经办机构内部管理制度，全面实现基金征缴、支付、运行过程的科学化、规范化、制度化管理。二是行政管理、经办机构、监督部门检查相结合，对基金进行经常性的监督。劳动保障、财政、审计等部门和社保经办机构，按照各自的职责，协同配合，齐抓共管，形成行政监管、专业监管、内部监管和社会监管四位一体的监管机制，对基金的运行实现全过程的监管，提高基金管理的透明度，做到公开、透明、安全、高效，定期向社会公布基金征缴、支付、管理和运行情况，接受社会监督。

3、严格执行业务审核制度

在社会保险基金的安全管理上，要严格执行业务初审以及复审的制度管理，并通过严格的运行渠道，构建安全有效的管理模式，切实做到货币、有价证券的保管与账务处理相分离，重要空白凭证的保管与使用相分离，资金收支的审批与具体业务办理相分离，资金收入或待遇支付与审查相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。严禁由一人全过程办理货币资金业务。要做到各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约，确保各岗位工作人员在其职权范围内开展工作。将基本养老保险基金、失业保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金等的各项系统运行做到连贯、具体、安全。

4、健全内部控制机制

在全面完善社会保险基金管理的各项措施中，严格按照企业内部控制的规范化管理，进行各项配套指引，形成会计基础工作的规范化管理，是一项重要的工作。在具体的实施中，要结合企业内部管理的实际情况，建立健全内部会计制度，并定期的进行会计资料的整体评估，及时查找会计核算中的相关问题，对出现的问题做到有效防范。针对个体私营经济以及城镇灵活就业人员用工、就业的灵活性、多样性，在制定这些人员的参保政策时，可在国家政策的大框架内，对其缴费基数、缴费时间、缴费方式给予一定的选择空间；要规范运作方便参保。扩面征收人员要随时注意上述企业和人员的经营状况、发展动态，主动上门服务，并建立社会保险登记、申报、核定、缴费综合服务等工作，能收到更好的实际效果。

三、结语

社会保险基金会计核算是一项综合性的管理工作，在实际的运行过程中，从各种保险的不同情况着手，通过采取采取综合性的管理手段，从财务管理、内部控制、人力资源优化以及信息化技术运用等多方面着手，围绕专项资金的主体设计、管理细则、制度建立等进行深入分析，形成全面的管理模式，更好的实现社会保险基金会计核算的安全管理模式，形成强有力的优势。

参考文献：

[1]孙翌华；关于社保基金管理安全性问题的分析；5知识经济；2012，12（5）：14-15

[2]李娅；基于安全的社会保障基金运用研究；上海企业；2007，02（8）：54-55

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各位代表：

我受区政府的委托，向大会报告我区2009年财政预算执行情况和2012年本级财政总预算草案，请予以审议。

一、2009年财政预算执行情况

2009年在工委（区委）的正确领导下，面对国际金融危机给经济运行带来的持续

冲击，全区上下齐心协力、克难求进，认真贯彻落实中央和省、市为应对危机出台的一系列“保增长、促发展”重大举措，努力化解金融危机对实体经济带来的不利影响，全区经济继续保持了平稳较快发展的态势。在严峻的形势下，区财税工作紧紧围绕全区的总体工作思路和要求，深入贯彻落实科学发展观和积极的财政政策，依法加强收入监管，不断优化支出结构，继续深化公共财政体制改革，较好地完成区九届人大二次会议通过的财政预算目标，财政预算执行情况总体良好。

（一）全区财政预算执行情况 按现行财政体制结算，完成上述地方一般预算收入后，预计全区一般预算财力为347963万元（含上年结转结余16503万元及上级指标补助25231万元等）。另财政部发行的2009年地方政府债券，经市政府批准我区的额度为5000万元，相应增加2009年的可用财力，以及调入资金1738万元（主要是预算单位归还以前年度专项结余），全区一般预算财力为354701万元。基金预算财力291874万元（含上年结转7611万元及上级指标补助5448万元）。 （二）区本级财政预算执行情况 区九届人大二次会议确定的2009年区本级财政一般支出预算160000万元，区九届人大常委会第十五次会议调整后区本级财政一般支出预算168000万元，加上年结转结余及上级指标补助等区本级一般支出预算为204650万元。调整后基金支出预算148454万元，加上年结转结余和上级指标补助等，调整后区本级基金支出预算为188296万元。执行结果，区本级一般预算支出196592万元（含补助下级支出），完成年度预算的96.1%，同比增5.8%。基金支出为174300万元，完成年度预算的92.6%，同比增长31.7%。

区本级财政支出的主要项目为：污染防治项目一次性补助2380万元因素，09年无此项目；城乡社区事务支出52710万元（其中含地方债支出3994万元），完成年度预算的98.1%，增长78.2%；农林水事务支出8419万元，完成年度预算的98%，下降36.2%，主要是由于08年有市补助环太湖生态林建设专项资金1120万，09年无此项目；交通运输支出1268万元，完成年度预算的100%，增长14.4%；采掘电力信息等事务支出7538万元，完成年度预算的81.6%，下降64.7%，主要是09年财政贴息列支渠道改变，减少了该科目的支出；粮油物资储备及金融监管等事务支出2974万元，完成年度预算的90%，增长248.6%；其他支出3532万元，完成

年度预算的100%，下降31.5%。

 

（三）区本级财力平衡情况 基金预算财力188296万元，支出174300万元，结余13996万元为未完工项目结转。 二、2012年本级财政总预算草案

2012年是实施“十一五”规划的最后一年，也是我区加快推进转型升级在更高平台上谋求新跨越的关键之年，加快发展、转型升级和争先进位对财政工作提出了新要求。一方面我们 要看到经济社会发展的有利因素。国家将保持宏观经济政策的连续性和稳定性，继续实施积极的财政政策和适度宽松的货币政策，工委（区委）提出推进经济结构转型升级创造了新的机遇，对全区经济和社会发展将产生积极的影响，也为财政持续增收拓展了空间。另一方面财政收支矛盾依然存在。如区域经济虽然呈现企稳回升的态势，但是经济回升基础还不牢固，财政增收压力较大；增值税转型、房地产业发展中政策调整等因素也会对一般预算收入的增收带来不利影响；落实积极的财政政策，转型升级、拉动内需、促进就业、改善民生、生态环保、收入分配制度改革等都需要政府的刚性投入，支出结构调整的空间越来越小。 2012年财政预算编制原则。保障重点原则。在保证机构运转必要支出的基础上，按项目轻重缓急，有保有压、有进有退，优先确保重点工程、实事项目的资金需要，从严控制一般性项目支出和行政开支、公用经费，将更多的资源向招商、科技、开发建设一线倾斜。优化支出原则。按照公共财政和市场经济要求，严格财政支出范围，加强自主创新、加快产业转型升级，加大城乡一体化、社会保障、公共事业的投入，支持各项改革和和谐社会建设。综合预算原则。综合安排预算内外资金，对政府税收收入和非税收入实行统一编制预算、统一管理、统筹安排，统筹用好上级各类补助资金和部门预算结余资金。收支平衡原则。预算编制要与经济发展和社会水平相适应，做到量入为出、量财办事，既要考虑实际需要，又要考虑财力可能，确保预算收支平衡。注重绩效原则。完善预算制度，提高科学聚财、理财水平，财政预算管理与财政各项改革相衔接，对项目执行过程和完成情况实行跟踪问效。

（一）全区财政收支预算草案 （二）区本级财政预算收支草案

1、区本级财政收入预算草案 本级地方一般预算收入的主要项目：

增值税（25%）部分70900万元，增长12%；

各类所得税（40%部分）68000万元，增长22%；

其他地方税收57700万元，增长9%；

财政性收入43900万元，下降2%（主要是2009年收入中有一次性入库因素）。37%。

本级基金收入的主要项目：

地方教育附加收入2100万元，下降17%；

城镇公用事业附加收入3000万元，下降3%； 2、区本级财政支出预算草案 本级财政一般支出预算的主要项目：

一般公共服务支出29728万元，下降0.9%；

国防支出294万元，增长1.4%；

公共安全支出8561万元，增长10.9%； 科学技术支出16827万元，增长16.2%；

文化体育与传媒支出697万元，增长47%；

社会保障和就业支出28030万元，增长6.7%；

医疗卫生支出7436万元，增长33.6%；

环境保护支出2245万元，增长57.4%；

城乡社区事务支出21041万元，下降47%；

农林水事务支出8927万元，增长3.8%； 资源勘探电力信息等事务支出7902万元，增长167.9%；

商业服务业等事务支出3280万元（今年新增科目）；

国土资源气象等事务支出1509万元，增长58.8%； 粮油物资储备管理事务支出50万元，下降28.6%；

其他支出1273万元，下降9%；

预备费7500万元，增长50%。 本级基金支出预算的主要项目：

教育基金支出1850万元，下降39.7%；

城乡社区事务基金支出110600万元，增长156%，主要是国有土地使用权出让金支出。

3、区本级财政收支平衡预算草案

按现行财政体制本级财政实现预算后，当年可用一般预算财力为167000万元，本级财政一般预算支出167000万元，当年实现收支平衡。 （三）完成2012年度财政预算的主要措施：

1、切实加强收入组织，确保完成全年目标任务。一是加强对宏观经济和财税收入形势的分析研究。对经济财政发展形势的科学判断和准确把握，是做好当前财政工作的前提和基础，我们要及时掌握国内外经济形势和本地区经济运行基本情况，加强各种财税政策的调研和分析，采取切实措施尽量弥补政策性减收因素的影响。二是落实收入目标责任制。将全年收入目标指标分解到各镇、街道、开发区，分解到国税、地税、财政各征收部门，继续实行目标管理责任制考核，建立并完善收入增长激励机制，充分调动各地、各部门组织收入的积极性。进一步落实区财税例会、镇（街道）财政例会制度，认真解决征收过程中出现的新情况、新问题。三是认真贯彻“依法征收、应收尽收，坚决不收过头税，坚决防止和制止越权减免税”的组织收入原则，强化对重点税源企业的收入分析，努力挖掘税收增长潜力，进一步规范税收征管秩序，不断提高征管效率和质量，优化财政收入结构。四是严格非税收入管理，积极运用非税收入网上征缴系统，进一步规范非税收入票据的管理，建立各执收单位使用非税收入票据的动态管理系统。加大国有资产收益、资产使用处置收入等收缴管理力度，努力实现应收尽收。五是进一步加强各项基金收入管理，继续严格执行土地收支管理规定，强化社会保险基金征缴，保障各项基金平稳运行。 3、优化支出结构，注重改善民生问题。一是完善区农村基本养老保险制度，确保农保参保率及老年农民待遇享受率达到100%；完善城乡一体的区基本医疗保险制度，区医保筹资标准由320元提高至400元，医疗救助标准最高比例提高到60%；扩大区医保基金支出范围，参保人员的生育医疗费用纳入区医保基金支付范围，确保区医保参保率达到

99%以上。二是进一步贯彻落实各项就业和再就业政策，建立就业创业专项资金，支持实施“助企业、促就业”特别培训计划，落实对失地失业人员免费职业技能培训资金。三是继续加大“三农”投入。安排资金用于农村桥梁、道路、自来水工程、公厕等建设，实施优美乡镇、卫生村镇创建奖励，继续实行农业保险，落实各项惠农补贴政策，及时将粮食直补、良种补贴、柴油补贴等资金发放到农民手中。四是全面实施义务教育经费保障机制改革相关政策，落实资金支持中小学校校舍安全改造工程，支持横塘中学南片初中、枫桥中心小学移地新建、塔园路幼儿园等工程建设。五是保障城乡公共服务、生态环境建设等投入，健全卫生服务体系，落实资金保证“9项免费公共卫生服务项目”的实施，支持社区创建、农贸市场改造、公共发展新三年计划、公共环卫基础设施等建设。六是努力扩大消费需求，继续做好家电、汽车摩托车下乡、汽车家电以旧换新的补贴工作，加大对补贴资金的审核力度，优化工作流程，加快审核兑付效率，保证财政补贴资金的安全及时兑付。 5、加强财政监督，提升财政管理水平。一是坚持依法行政。认真贯彻落实《预算法》等法律法规，自觉接受人大、政协、审计和社会公众的监督，不断提高依法理财、为民理财的责任意识。二是严格预算执行，不随意追加支出预算。牢固树立过紧日子的思想，勤俭办一切事业，坚决反对铺张浪费。从严从紧控制公务购车用车、会议经费、公务招待费用、出国经费等一般性支出。三是严肃财经纪律，加强财政监督。建立健全覆盖财政运行全过程的监督机制，强化事前和事中监督，促进监督与管理的进一步融合。强化对教育、医疗卫生、社会保障等民生资金以及会计信息质量的监督检查。四是加强资产管理。加大对行政事业性国有资产管理力度，强化各类国有资产使用、处置收入等管理，加强对闲置资产的统筹利用，逐步实现资产管理与预算管理相结合的模式。五是狠抓基础管理工作。进一步完善内部监督制约机制，健全内部管理制度，规范业务运作程序，保证财政资金安全，努力提高财政服务质量和效率，提升财政管理科学化、精细化水平。

篇10

在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，同步落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式，保障机构有效运行和健康发展、保障医务人员合理待遇；大力推进基层医疗卫生机构综合改革，充分调动医务人员积极性，引导基层医疗卫生机构主动转变运行机制，提高服务质量和效率，发挥好承担基本公共卫生服务和诊疗常见病、多发病等基本医疗服务的功能。

二、建立健全稳定长效的多渠道补偿机制

实施基本药物制度后，要增加对基层医疗卫生机构的投入，拓宽补偿渠道，改变“以药养医”补偿机制。政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿来解决。

1、落实政府对基层医疗卫生机构的补助经费。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排。各县（市、区）要按照市基层医疗卫生服务体系建设与发展规划，制定具体的发展建设规划，并认真贯彻落实。

2、落实基层医疗卫生机构承担的公共卫生服务经费。年各级政府按照不低于人均25元的标准，落实基本公共卫生服务经费。省级和中央政府按照城乡基本公共卫生服务均等化要求，对高邮、宝应等经济薄弱地区开展基本公共卫生服务给予重点补助。市政府对开发区基本公共卫生服务给予50%的补助。基层医疗卫生机构承担的突发公共卫生事件处置任务由政府按照服务成本核定补助。

3、调整基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医保（含新农合）支付政策。调整基层医疗卫生机构收费项目，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。合并项目内容按国家规定执行。一般诊疗费收费标准在原来分项收费标准总和的基础上适当调整，并纳入医保报销范围，在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保支付比例。收费标准市区按照每诊疗人次10元标准执行，具体医保报销范围、支付比例、操作流程、结算办法由市人力资源社会保障局牵头会同物价、卫生、财政等部门另行制定。各县（市、区）政府要根据当地经济社会发展水平，综合考虑实施基本药物制度、服务能力利用率、医务人员劳务成本，医保承受能力等因素制定。

4、发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医药费用的制约作用。加快推进基本医保门诊统筹，将一般诊疗费纳入支付范围，推行门诊基金总额预付制，根据参保（合）人数、医疗服务量、次均门诊费用等因素合理确定年度预付总额，采取基金包干使用。同时，逐步提高参保人员在基层医疗卫生机构就诊费用的报销比例，进一步引导群众到基层医疗卫生机构看病就医。

5、加大对基层实施基本药物制度的奖励性补助。完善绩效考核办法，对基层卫生机构实施国家基本药物的效果、目标任务完成、服务对象满意程度、群众医药费用负担下降比例等情况进行全面考核，根据考核结果拨付市级财政奖励性补助资金。

6、对基层医疗卫生机构经常性收支差额的补助。落实政府专项补助和调整医疗服务收费后，基层医疗卫生机构的经常性收入仍不足以弥补经常性支出的差额部分，由同级政府在严格考核的基础上给予补助，以保证基层卫生服务机构的运转。具备条件的地区可以实行收支两条线，基本医疗服务等收入全额上缴，开展基本医疗和公共卫生服务所需的经常性支出由政府核定并全额安排。

三、全面推进基层医疗卫生机构综合改革

1、完善以公益性为核心的管理体制。明确基层医疗卫生机构的功能定位。基层医疗卫生机构主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，其诊疗科目、床位数量、科室设置、人员配备、基础设施建设和设备配备要与其功能定位相适应。对服务能力已经超出基本医疗服务和公共卫生服务的基层医疗卫生机构，特别是一些服务人口较多、服务能力已经达到二级医院标准的乡镇卫生院，可将其超出功能定位的资源整合到县级医院；也可以对其承担的基本医疗服务和公共卫生服务采取购买服务的方式进行补偿，实行国家基本药物制度，同步推行运行机制改革。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。

2、建立有竞争有激励的人事分配制度。加强基层医疗卫生机构人员编制管理。要在核定编制的基础上，全面建立人员聘用制度和岗位管理制度，科学规范设置岗位，组织岗位聘用，实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理，建立绩效考核、能上能下、能进能出的用人机制。要按照省关于推进基层医疗卫生事业单位人事制度改革的意见，妥善安置未聘人员，确保社会稳定。同时，要将实施基本药物制度的基层医疗卫生机构的绩效工资制度同步落实到位。制定基层医疗卫生机构及工作人员绩效考核办法，根据管理绩效、基本医疗和公共卫生服务的数量和质量、服务对象满意度、居民健康状况改善等指标对基层医疗卫生机构进行综合量化考核，并将考核结果与资金安排和拨付挂钩。对绩效考核差的可扣减资金安排，对绩效考核好的可给予适当奖励。要督促、指导基层医疗卫生机构加强内部管理，强化收支管理，严格成本核算和控制。

3、发挥医保对基层医疗卫生机构综合改革的促进作用。依托城乡基层医疗卫生机构，普遍开展城镇居民医保门诊统筹，将国家基本药物目录品种和省增补用药目录品种以及基层医疗卫生机构收取的一般诊疗费按规定纳入医保支付范围。积极探索城镇职工医保门诊统筹。推进医保付费方式改革，探索按人头付费、按病种付费、总额预付等付费方式，引导基层医疗卫生机构主动积极地开展服务，努力提高服务质量，合理控制服务成本。

4、充分调动医务人员积极性。实施基本药物制度后，要保障基层医务人员合理收入水平不降低，并随着经济发展逐步增长。要指导基层医疗卫生机构坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的工作人员倾斜，适当拉开收入差距；建立以岗位责任和绩效为基础、以服务数量和质量以及服务对象满意度为核心的考核和激励制度，并将考核结果与实施绩效工资制度、人员竞聘上岗紧密结合。各地制定人员分流、竞聘上岗等相关政策时要充分听取基层医疗卫生机构工作人员的意见。要向基层医务人员提供更多的培养培训机会，对长期在基层工作的卫生技术人员在职称晋升、待遇政策等方面按照国家、省有关优惠政策给予适当倾斜，及时帮助解决实际困难。要加强政策宣传，使广大医务人员理解、支持和积极参与基层医疗卫生机构改革。

四、加大对乡村医生管理和补助的力度

对村卫生室主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。

1、承担公共卫生服务的补助。基本公共卫生服务项目经费分配使用重点向村卫生室倾斜，鼓励乡村医生按时保质完成基本公共卫生项目，促进乡村医生服务转型。各县（市、区）卫生部门要在核定村卫生室承担公共卫生服务项目和服务人口数量能力的基础上，安排不低于30%比例的基本公共卫生服务由村卫生室承担，并落实相应经费。

2、从医疗服务中得到补助。各地在推进医保门诊统筹工作中，要将实行乡村卫生机构一体化管理并具备网络结报条件的村卫生室门诊服务纳入新农合报销范围，并适当提高村级报销比例。

3、完善养老保险制度。认真落实乡村医生养老保障政策，年实现全市乡村医生养老保障政策落实全覆盖。

4、多方支持乡村卫生院发展。各地要在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助。

5、实行乡村机构一体化管理。各地要将实行乡村机构一体化的村卫生室纳入基本药物制度实施范围并落实补偿政策,乡镇卫生院对村卫生室实行收支两条线管理。建立对乡村医生收入实行绩效考核的机制。

对非政府举办的基层医疗卫生机构，各地要通过政府购买服务等方式对其承担的公共卫生服务给予合理补助，并将其中符合条件的机构纳入医保定点范围，执行与政府办基层医疗卫生机构相同的医保支付和报销政策。

五、落实责任强化管理切实提供保障

1、加强组织领导。各地区、各有关部门要把建立健全基层医疗卫生机构补偿机制作为实施基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革的关键环节抓紧落实，将政府补助资金纳入财政预算和基建支出计划足额安排，及时调整医疗服务收费项目和医保支付政策，尽快建立起稳定、长效、合理的基层医疗卫生机构补偿机制。

2、落实补偿责任。根据医改投入政策，建立基层医疗卫生机构补偿机制，各县（市、区）政府要在预算中足额安排并及时拨付应由本级财政负担的补助资金，认真落实调整后的医疗服务收费和医保政策。要统筹考虑当地财政和各项医保基金承受能力，合理确定医疗服务收费项目和标准以及医保支付比例。

3、加强资金管理。对基本公共卫生服务经费，各地卫生、财政部门每年按服务人口数在年度预算中足额安排，当年全额预拨到基层医疗卫生机构，到次年考核后进行结算；对基层医疗卫生机构经常性收支差额的补助，财政部门要按照年初预算于每月20日前按计划全额预拨本月补助并结算上月补助；对实施基本药物的奖励补助资金可采取实行先预拨后结算办法，在全面考核后拨付到位。