门诊医保内部管理制度范文

导语：如何才能写好一篇门诊医保内部管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】 医院;医保管理;医保事业发展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

华北煤炭医学院附属医院是唐山地区唯一的省级医院,是集医、教、研于一体的国家三级甲等医院,是首批医疗保险定点医院,在群众中享有很高的声誉。在探索医院发展道路过程中,主动适应医疗保险改革大局,转变观念,增强竞争意识,结合 “构建和谐医院”的实施方案,建立了一套完整的医保管理体系,实现了社会效益和经济效益的双赢。

1 方法

唐山市医疗保险运行模式为市县两级统筹。本院在成为市本级定点医院之后,相继同唐山市管辖区内的18家县(市)区级医保单位签定了就医协议,8家医保单位同我院进行联网,医保患者的就医人次也有飞速的增长,2008年医保患者门诊就医达到了11万余人(次);住院就医达到了11145余人(次)。

本院建立了一个以市医保管理为中心,丰南、丰润、乐亭、南堡、古冶、唐海等联网医保单位参照市医保管理,兼顾各家政策特点的管理模式,形成了统筹兼顾、突出重点的管理方法,探索了一条以一家医疗单位为载体、服务市县两级参保职工的医疗保险管理之路。

1.1 高度重视是做好医保工作的思想前提 随着医疗保险工作的不断深入,医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下,医院面临的既是机遇,也是挑战,本院领导班子高度重视医保工作,多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议,并且把会议内容印制成册,发放到每位职工手中,使全院职工提高了对医保工作的认识,转变了观念,认清了形势,增强了自觉做好医保工作的自觉意识,为做好医保工作树立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全机构是做好医保工作的客观保障 健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点,为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面,从以下三方面入手健全了机构。一是建立领导体系,成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任(科长)为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组;二是强化医保科内部建设,抽调精兵强将成立了医保科,把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中,使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质;三是把机构建设延伸到科室、病区,规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员,负责本科室医保工作,作为本科室与医保科联系的纽带,使全院上下形成了由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。

1.3 完善制度是做好医保工作的坚实基础

1.3.1 建立培训制度 首先制定了并坚持了每季度一次的全院各科室主任、医保专管员参加的医保政策、制度学习制度,集中学习医保政策、制度规定;其次印制了《医疗保险指南》、《医疗保险相关政策问答》、《医疗保险相关政策补充规定》的小册子,下发到各科室、病区,使广大医务人员可以随时学习医保知识。

1.3.2 确立职责分工制度 对财务科、信息科、门诊部、住院部、病区等直接医保服务部门,以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责,制成宣传牌上墙公布,同时,明确了医保科长、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、医保质检人员、住院处人员、收款人员等人员职责。

1.3.3 对医保数据实行量化分析 医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析,找出提高或降低的原因,结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题,由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报,院领导在第一时间了解和掌握医保工作信息及医保患者就医的动态情况后,对医保工作中出现的问题及时加以解决。

1.4 内部管理是做好医保工作的核心

1.4.1 市本级医保管理 市本级医保由于就医患者多、工作量大,成为医院医保工作的重中之重。

实行患者住院的全程监控。患者办理入院手续,跟踪核实患者的身份、病情,严防冒名顶替和不符合病情的住院治疗。治疗过程中,我们对特检特治项目的审核批准严把第一道关,查看是否符合病情和要求;对用药及时监督,严防不合理用药;建立自费项目管理制度,医保患者根据实际病情需用自费药品、自费检查项目、自费治疗时医生必须向患者明示,患者同意,并本人签字。实行对住院费用网络监控。对于患者住院的费用,每天通过医保网络进行核实,发现问题及时到病区查阅病历,对不合理的费用、病历记载不全、记账不合理等现象,及时纠正。

1.4.2 做好各县(市)区医保管理工作。各县(市)区医保管理工作具有点多、线长、面广以及分散性等特点,无形中增加了管理的难度。针对上述情况,参照市本级住院患者管理办法,制定了适合各县(市)区医保的管理办法。

按区域分别管理。在门诊按各县(市)区医保分别设置收费窗口,按各县(市)区医保单位名称刻成章下发到住院部和各病区,住院部办理住院手续时在病历袋和住院首页加盖医保类别章,患者住院后各病区再依据住院患者的医保类别,在“住院患者卡片”和“床头卡”上加盖类别章,以便区分住院患者所属医保单位,按各医保单位的不同要求及规定进行分别管理。印发相关政策。把各县(市)区医保政策有关规定印发到各临床及医技科室。协调联动。由院领导牵头,各部门协同合作、交叉监督,医保科、物价科、医政科、护理部等部门实行相关工作检查结果的相互通报制度,成功的解决了单个科室负责医保工作不全面不深入的问题。

2 体会

2.1 健全的管理体系对于医院本身的作用[2]。

2.1.1 医疗保险覆盖面的不断扩大,参保职工逐年增长,医保形成的医疗市场也随之扩大,各级医疗机构之间的竞争同时日渐激烈。这种形势下,健全内部管理可以提高医院的综合竞争能力,树立医院品牌形象,促进经济效益的增长。

2.1.2 健全的管理体系可以合理配置院内医疗资源,提高医疗质量、工作效率、降低成本,营造优良的就医环境,从而实现“优质、高效、低耗”的目标。

2.1.3 健全的管理体系可以促进责任机制、激励机制、约束机制、竞争机制的形成,为构建和谐医院创造先决条件,使医院各项工作协调发展,稳步推进,走上可持续发展之路。

2.2 健全的管理体系对于医保管理部门的作用。

2.2.1 定点医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[3]。

2.2.2 医院违规减少之后,必然会最大程度减少基金浪费,确保基金合理使用、安全运行,使医保工作健康发展,从而保障全体参保职工的利益。

2.2.3 医保管理部门将医院健全管理体系过程中创造的管理经验进行推广,能够提高整个统筹地区的定点管理的水平,提升医保工作整体管理水平。

2.3 健全的管理体系对于参保职工的作用。

2.3.1 可以有效的降低参保职工个人负担率、药品自费率等指标,减轻参保职工经济负担,切实保障参保职工的利益。

2.3.2 可以提升医院整体服务水平,使参保职工享受到更加优质、高效、便捷的医疗服务。

2.3.3 可以使各定点医院之间形成良好的竞争环境,促进所有定点医院的管理水平、医疗服务质量提高,参保职工选择医院的空间必然会随之增大,最大限度的满足不同经济能力、医疗需求的参保职工就医需要。

当前,医保工作由于开展时间短、政策不完善、体制不健全等因素形成的医、保、患三者之间的矛盾还将是一个时期内困扰医疗保险制度的难题[4]。医院形成了健全的内部管理体系,就能够促使院内各项工作协调发展,进而促进医保管理部门管理水平提高,参保职工获得的必然是优质、高效、便捷的医疗服务。因此,化解医、保、患三者之间矛盾的重点是细化医院内部管理制度,加强医院管理体系建设步伐。也只有这样,才能构建和谐医院,创造人文管理环境,为医疗保险制度发展奠定坚实基础。

参 考 文 献

[1] 赵红梅,金英子,詹碧华,等.医疗保险机构在和谐医患关系中的作用分析.中国医学伦理学,2007,6(20).

[2] 王鸿勇,尹爱田,钱东福,等.医疗保险与医疗服务体系间良性互动关系的构建.中国卫生经济,2006,5(9).

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随着医疗体制改革的深化，市场经济调控的发力，医院竞争日益加剧，同时公立医院作为医疗卫生服务终端，集各种矛盾和问题于一身，是一场医改的攻坚战。这场战役能否打的成功需要地方政府、卫计委、发改委、财政、物价以及人社联动出台政策，而最重要的医院自身如何修炼内功，顺应外部环境的变化。笔者就改革方案的总体指导下，浅要的探讨如何推进现代化医院的建设。

关键词：

公立医院；医改；管理制度

国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确指出公立医院要强化精细化管理。取消药品加成，推行分级诊疗，通过完善医疗服务价格及形成机制、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制，医改倒逼医院去从人、财、物全面提高管理的运行效率，理顺自身的管理流程，推进管理机制创新，提高医疗服务质量。笔者结合医改要求、医院管理制度现状以及如何进行制度建设从财务管理角度进行简述。国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》([2016]26号)中提到要落实公立医院实行全面预算管理，建立综合性绩效评价体系，充分发挥内部分配、运营管理自[1]。本轮医改强调公立医院要通过内部管理和运行机制改革，维护公益性、调动积极性、保障可持续性，提升竞争实力。

一、实施全面预算管理

近年来，公立医院相继开展了全面预算管理工作，但多数还停留在财务预算制度、编制、审批。全面预算管理的实质其实是建立一个“信息共享、目标协同”的平台，建立一个“行为追溯、各负其责”的机制，是根据医院发展战略和医院年度工作计划，用会计语言对医院活动进行事前规划和描述，以精准化的财务信息和业务信息为基础对医院人、财、物各种资源进行配置。[2]实施全面预算管理首先要根据医院的十三五规划、战略目标制定预算目标，目标的制定可以让全员对医院的理念、价值观、文化等有一致认同，制定好全面预算管理制度。其次遵循科学、高效、权责明确等原则，建立健全全面预算管理组织体系，组织体系中一般应包括预算管理委员会、预算管理办公室和责任单位。预算编制应归口并分级，预算调整要严格程序进行审批，并将预算执行结果纳入业绩考评体系，系统自动审核评分，为预算考核提供科学有效依据。按照全面预算从目标制定到监督考核每一环节都必须经过严格的管控程序，才能真正将预算落实，发挥其应有的作用。

二、加强内部控制管理

根据《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》(财会〔2015〕24号)要求，内部控制尚未建立或内部控制制度不健全的单位，必须于2016年底前完成内部控制的建立和实施工作。目前，多数医院内控工作是由财务、监察审计部门牵头，这种理解是狭义的，事实上各业务环节都存在风险点，都需要进行风险评估和控制，需要举全院之力共同参与、制定、遵守规则。加强内部控制管理首先是要构建医院内部控制管理框架体系，通过各职能部门梳理业务流程，关键业务环节，业务风险评估，确定风险点以及风险应对策略，根据全面性、重要性、制衡性、适应性和有效性建立健全医院内部控制制度，形成内部控制手册，完善并落实内控绩效考核制度，引入第三方内控审计报告制度，扩大社会审计力度，引起决策层的高度重视。

三、实行全成本核算管理

在全民医保制度下，医保是公立医院的主要收入来源，医保强调医保基金平衡问题：扩大人群覆盖面，提高医保支付比例同时总额包干，造成接收医保病人越多损失越大，医院应由收入最大化转变为成本最小化，因此效率和成本将成为公立医院经营状况重要的衡量指标。目前，很多医院成本核算已经开展。但多数还停留在两级核算和为内部奖金分配提供依据的初级阶段，没有专职的成本管理组织、没有形成系统、科学、专业且全面的成本管理制度。细化成本一方面能使医院将无效的实践行为逐步减少，实现每一个人、每一件物、每一分钱、每一次行为全方面、全流程的管理和记录。另一方面以成本核算体系和数据作为支撑，参与定价和谈判，让价格和价值真正统一。全成本核算工作首先要高度统一认识，建立成本核算管理体系。引进成本核算软件，对各专业特点及医院运营成本结构进行系统的分析，重新确定成本核算与分摊规则，特别是公共资源部分成本分摊(如门诊电梯的成本、公共卫生间的成本等等)使成本核算更加细化和公平。通过全成本核算的建立，梳理医疗服务流程规范，医保、物价、成本核算部门可以测算和分析价格体系改变带来的影响，逐步实现DRGs付费模式。

四、推进绩效分配改革

医改要求深化编制改革，职工收入不与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教学、公益性等指标，重点体现医务人员技术劳务价值，调动医务人员积极性[3]。目前，大多数公立医院均不同程度地开展了员工绩效考核评价，为了调动医务人员工作积极性，多数使用的是统收减支的绩效核算方法，其考评内容和指标仍然以创收能力、收支结余率、工作量等经济指标为主导，无法体现医务人员的技术价值。反映预算执行情况、资金使用效率、医疗质量与安全、学科发展等方面的指标少之又少，管理导向更加倾向于经济利益驱动，有悖于公立医院的公益性宗旨。绩效分配改革首先是要对全员岗位系数进行评定，分别从岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度设计新的绩效考评指标体系。引进绩效考评软件，通过动态性、过程性的考核，立体式评价员工创造的价值，利用公开透明的软件数据说话，让医护人员对新的评价指标更直观。深入了解基层医护人员需求，不断修改完善，从而建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。

五、提高物资管理水平

医改要求严格控制医疗费用不合理增长，公立医院需满足逐步降低普通门诊量，降低门诊及住院均次费用，降低药品和医用耗材费用等一系列指标要求。目前，公立医院控费途径多样，但都有通过降低采购成本，提高资产管理利用效率来减轻病人就医负担。加大招标采购与竞价机制以降低药品耗材占比，如广东省有家医院成功的案例是利用竞价机制，中标供应商的份额增大，要求供应商为其建设药品供应链提高患者的就医体验，实现了药品零加成，为医院药事节约成本。要加强药品和一次性医用材料的成本审核，进行科学定价，将政府集中招标采购作为向医院供应药品的主渠道，杜绝商业贿赂行为。针对一院多址的情况，应统一调配和管理，统一品规、统一价格、统一配送，实现集约化管理，提高医院的议价能力，降低采购成本，提高药品耗材的供给与管理的质量与能力。引进物资系统管理软件，尤其当物品使用情况不完全可测或稳定时，我们要在提高材料的供应率和增加的库存成本之间做出折中，特别是对一项材料的平均使用量和需求，供应商提供货物所需时间，安全储备、综合使用变动、以及断供的损失等，通过物资系统管理软件，让每一件物资在流通过程中达到可控。值得注意的是，很多医院信息系统之间的口径不一致，如病历、药品、人员、物资、检查项目、会计、成本、预算、绩效等，在名称和编码上各系统都不尽一致，无法完成信息共享，并耗费大量的人力和财力。借鉴国外经验，由医院信息中心对建立标准化数据库，形成高效集成、互联互通的大数据平台。

六、总结

目前国家还未出台科学的补偿机制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滞后，以及医疗行为的激励约束机制尚未形成等多种因素，新一轮医改要求医院自身要抓好管理工作，再造组织构架、运行流程、运营机制，促进医院管理理念、管理方式的深刻变革，推动医院由规模扩张性向内涵挖潜型转变，由数量增长性向质量效益型转变，由传统粗放型管理向现代集约型管理转变，实现精细化管理以备战史上最严格的医改战役[4]。在公益性框架下，满足人民群众日益增长的健康需求，提供成本最优、价格公允的医疗服务，实现医院可持续发展目标。

参考文献：

[1]关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知，[2016]26号.

[2]韩斌斌.新《医院财务制度》中公立医院预算管理的优化分析[J].中国卫生经济，2011(30)：73-74.

[3]钟琼娥.浅谈公立医院改革背景下的医院经济管理[J].科教导刊，2016(1)：183-185.

篇3

今年来，医院在矿党政和上级业务部门的正确领导下，内抓精细化管理，外求开拓发展，依靠管理创新，在医疗技术水平、服务质量、基础管理等方面取得了较好的成绩，具体工作如下：一、全面推行精细化管理，建立健全医院内部各种管理制度，使医院内部管理趋于科学化、规范化。

今年来，通过全面推行精细化管理，医院领导班子严格执行所制定的管理制度、工作标准、考核办法，重在逐级落实。每月定期对全院的医疗护理质量、服务态度、各项登记台帐进行检查，并不定期的随机抽查门诊划价、收费等各项制度的执行情况，按精细化管理文件的相关奖罚规定进行奖罚，并与双文明创建活动相结合，每月严格按照评选标准从工作突出的医务人员中评选出一名星级人物，每季度评选一个星级班组，在医院内部产生了人心思上、工作争先的良好氛围，全面提高了医院的管理水平、医疗水平和优质服务水平。

今年初矿对医院的承包经营方案下发后，医院领导班子本着“矿对医院考核、医院对科室考核”相挂钩的原则，深刻理解精细化管理的内涵，制定并实施了&ltlt;工伤、矽肺病费用包干使用管理办法&gtgt;，对工伤、矽肺费用实行包干使用，并充分利用好医保政策。在今年1至8月份，根据矿对医院审计的结果，工伤费用较矿对医院的核定费用节约35.9万元，矽肺病费用超支6.92万元，基本上完成了矿对医院下达的工伤矽肺核定的指标和任务，使得精细化管理在医院收到了较好的效果。

医院在药品采购工作中注重实效，坚持比质比价采购，既确保药品质量，又防止片面追求低价位。为进一步规范药品采购工作，我院建立了公开、公平、透明、集体决策的监督制约机制，成立了药事管理委员会，制定的药品器械采购制度，每月定时召开药品采购计划会。同时严格执行药品价格政策和医疗收费标准，努力做到让群众对药品价格、药品质量、医疗收费“三放心”。

二、不断提高医疗技术水平，狠抓医疗质量和服务质量，努力开创医院工作新局面。

医院要生存，技术是根本。随着医疗事业的迅速发展，今年来，我们继续加大学习力度，把某医附院、市四院作为医护人员进修培训基地，根据我院技术力量水平及各科室的技术均衡情况制定继续教育计划，定期对医护人员进行有计划、有目的的岗位技术培训。这样既拓宽医护人员的视野，提高了他们的理论和实践相结合的能力，又使最新的医疗技术应用到了临床上，适应了医疗发展的需要，保证了本社区人群的身体健康。目前，已进修学习的医生占95％以上，护师也将在今后二年的时间内培训一遍。医院内部也形成了一种良好的学习氛围，在刻苦钻研业务的同时，全院90以上的人参加了全国各类考试；全体医师参加了全国职业医师资格考试，医疗质量和技术水平大大得到提高。

医疗质量是医院工作的重中之重。在广大医务人员的共同努力下，医疗质量和工作效率指标均比去年同期有所提高。医院在1-10月份，入院总人数408人，出院总人数422人，平均床位周转率为5.89（次），平均床位使用率67.92,手术80余例，其中断指再植手术一例，膝人关节植换一例，门诊处方总量21721张，门诊处方合格率、门诊病历、住院病历等五种文件书写基本上达到规定要求。安全医疗管理也进一步得到落实，安全医疗小组成员在每周的检查活动中，做到责任明确，分工细致，使医院的安全医疗工作处于良好的应急状态，及时把不安全因素消灭在萌芽状态。全体医务人员牢固树立“安全第一”的思想，平时工作时刻绷紧安全弦，把不安全因素降低到零，今年没发生等级医疗差错事故，工伤抢救率达到100，受到领导、工伤家属的好评。

护理质量的提高，护理观念的更新，有力的推动了医院整体工作的发展。今年来，为更好的满足临床一线的需要，医院护理工作严格管理制度，增强护理人员“一切为病人服务”的护理理念。护理人员上岗后必须严格执行“三查七对”，今年有四名护士在“三查七对”时发现了输液盐不中的微小异物，避免了医院差错纠纷的发生，输液时能够做到透明服务，定时巡视，无菌观念显著增加，让患者产生安全感、信任感和被尊重感，患者的怨言少了，赞扬的话多了。使我院的护理质量和社会信誉有了进一步的提高，促进医院护理工作更上一个新台阶。

三、加强医院基础设施建设，努力开拓外部市场，通过形之有效的各种方式，促进医院各项工作上台阶。

首先，加强医院基础设施的建设，今年来，根据临床需要，医院按规定进行审批比质比价采购，增加了硬件设备20余万元，为五官科配置了牙科综合治疗仪，化验室配置了血球计数仪，新更换了130张病床与床头柜，给病区配备了2台空调，为医院的进一步发展打下坚实的基础。同时还根据实际工作需要，返聘了三名医护人员。

其次，在外拓市场方面，医院首先充分利用所成立的发展部与周边诊所加强业务联系，吸引周边农村病员来院就诊，增加部外收入。并开设了便民门诊，每月平均收入6000余元。在民馨园开设社区服务站也正在筹化之中，此外，医院还为病人就医开设了一条绿色通道，免收挂号费。

总之，今年来，我们在各方面取得了一定的成绩，这与上级领导的关心和职工的共同努力是分不开的。但因受非典、医保等其它各方面原因的影响，今年矿对医院下达的指标未能完成，职工工资较去年同期相比也有所降低。此外，医院服务水平目前虽已能适应工作的需 求，但与市里各大医院相比还存在一定差距，医院外部市场的拓展力度也有待于进一步加大。目前集团公司三线分离已是必然趋势，形势更加严峻，我们还面临着巨大的挑战，在挑战面前，我们更要转变观念，齐心协力，团结一致，进一步挖掘医院潜在的医疗资源市场，使医院走向健康发展的快速道。

在今后的工作中，医院领导班子的主要工作思路有以下几点：

1、继续加强硬件建设，增加乳腺诊断仪一台、500毫安X光机一台、多功能手术床一台、无影灯一台。改造医院病房，新增床位15张，扩大医院的生存空间。

2、在民馨园开设社区服务站，并充分利用发展部与周边诊所加强业务联系，吸引周边农村病员来院就诊，增加部外收入，使医院部外收入占总收入的20％以上。

3、与局总院、市一、二、三、四、九七医院建立专家网络，定期请专家到我院进行业务指导、开展手术等。

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【关键词】应收医疗款；分类分级核算；核销呆款

由于医院是救死扶伤的服务行业，因而其产生的医疗收费也有其特殊性。医院要生存和发展，就必须从各个方面增加节支、加强管理，笔者从事经济核算多年，就如何加强医院收费管理的问题，提出一些建议与同仁共勉。

医院收费分为医疗应收医疗款和合理提取无法收回的坏账准备金。

1、 加强应收医疗款管理的重要性

随着药品市场的开放与发展，药品收入中的门诊收入下降趋势比较明显。多数医院的住院收入占总业务收入的70%左右，应收医疗款占住院收入的35%左右，也就是说应收医疗款占业务收入的24%左右。就这一会计科目核算的金额所占比重来看，足以引起各家医院管理者的重视。因此，加强应收医疗款的管理在医院管理中具有十分重要的地位。

2、根据各医院的实际情况，对应收医疗款进行分类分级核算

由于各医院的实际情况不同，应根据实际情况进行分类分级。在此，以泰州市人民医院为例做一介绍，共同探讨。泰州市人民医院是一所二级甲等医院，其业务量等各方面在江苏省县级市中名列前茅。由于我市实行了医疗保险制度，因而在应收医疗款中应设置应收医疗款—门诊医保费用、应收医疗款--住院医保费用；又因我市地处交通要道，交通事故病人所发生的医药费超过业务收入的5%，同时，为了检查各交警中队资金的收回情况，在设置科目中时，应设置应收医疗款—交通事故—某某中队；对于老百姓发生的欠费，设置应收医疗款—群众欠费；另设置应收医疗款—其他欠费，核算不能归纳以上科目的欠费。

3、针对不同类别，采取不同的方法加强管理

3.1应收医疗款—门诊医保费用、应收医疗款—住院医保费用的管理 首先，与泰州市社会保险处签订协议，就双方的权利和义务做出书面说明，为约束双方共同执行协议打下良好的基础。在此基础上，加强医院内部管理。制定相关的管理制度并贯彻到每位员工。对参加医疗保险人员发生的医药费，严格按照《江苏省医疗保险药品目录》，以及相关规定与泰州市社会保险管理处结算费用；若发生医务人员超量开药等违规行为，在每月的工作考核时记录在册，按规定扣发违规金额，并加罚1－3倍的罚款。在每次的泰州市社会保险管理处进行的工作检查时，主要负责人及相关科室的负责人一起陪同，发现问题及时纠正改进，使医院自身的信誉达到最高效果。每月终了，及时将病人分户账、费用清单、票据、报表报送泰州市社会保险管理处，由专人负责收回这部分应收医疗款。

3.2 应收医疗款—交通事故—某某中队的管理 首先，与交警大队就协作的总则签订协议。一般情况下，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，各交警中队签发的担保书为：病人出院时费用一次性结算。这种情况下，在病人出院时，由各交警中队签发转账支票一次性结清费用或由各中队电话通知我院，派专人送交发票并取支票。如果肇事车辆未缴纳意外事故保险的，各中队根据肇事者所交款金额签发限额担保书，这种情况下，住院处跟踪病人所用医药费情况，及时下发催款通知书到病人床头，各病区管床医生、护士长密切配合催款，病人家属就会主动再次催要。到病人出院时，我院派专人带限额担保书到交警中队结清款项。在实际操作中，也会遇到不守信用的交警中队，在这种情况下，在想方设法收回所欠款项的同时，终止使用该交警中队的费用但保书，以维护医院的经济利益。

3.3 应收医疗款—群众欠费的管理 首先，病人入院时，根据病种预交款。入院后，住院处每日进行费用跟踪，对需要再次交款的，及时下发催款通知书，各病区管床医生、护士长密切配合催款。对不能及时交款的，开小处方由病人家属单独交款，以免影响正常治疗。

3.4特殊情况的管理对于急诊病人急需抢救主，尚未准备预交款的情况，由病人家属或相关人员提供身份证等有效证件，到总值班签担保书，经总值班批准后暂先收治入院。病人家属交款后凭预交款收据取回证件。对未在规定时间内交预交款的，住院处及时与病区取得联系，采取相应措施。

4提取坏账准备，核销呆欠

尽管医院各方尽心尽职，但不可避免地仍会发生呆欠。为保证资产的真实性及根据谨慎原则，就必须计提坏账准备，核销确实无法收回的呆欠。

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关键词：医院 职工医保 控费管理

中国医疗保障制度改革的实践探索始于上世纪80年代。从90年代初期国务院决定在江苏镇江、江西九江试点算起，至今已整整20年了。

无锡自1997年作为全国第二批试点城市启动了城镇职工基本医疗保险以来，经过十多年来的不断探索实践和创新完善，经历了从无到有、从亏到赢、从单一模式到多层次复合式的全民医疗保险过程。2010年更是在全国首创了城乡一体的居民医疗保险体系，真正实现了医疗保险全覆盖，“病有良医”的基石。

我院作为全市首批城镇职工医疗保险定点单位，为参保职工提供门诊治疗、住院治疗、预防保健及健康咨询等各项医疗服务。虽然在1997-2007年间参保人次已呈逐年上升趋势，但增幅不大；但随着基本医疗保险保障体系的不断调整、不断完善，至2012年全市职工参保人次已增至150多万人，然而基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，不能满足病人的全部医疗需求，因此有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越突出，严格控制医疗费用的支出已成为当前最大的的问题。

注：本文通过对2011年1月至2013年12月医保病人费用发生情况及趋势变化进行分析，以反映我院的医疗保险控费管理效果，从而为医院管理者掌握医院医疗保险基本情况提供信息支持，也可为医疗保险管理部门确定管理的重点方向，建立合理的医疗保险费用控制机制提供参考。

1.资料来源与方法

从2011-2013年的医保费用分析数据中可以看出，无论是门诊还是住院的均次费用都呈持续上升趋势。不管是门诊还是住院费用的内部构成，药比、材料比都居高不下，由此可见，医保中药品收入、材料收入已成为医院医保收入的主要部分，超量用药、超限用药、堆积用药；实施与病情不符的检查、治疗、用药等等都是药比、材料比居高不下的原因，不仅影响了医保患者的利益，更严重影响了医院的整体效益，对医院的发展起着举足轻重的作用。但也可从中看出，随着控费措施的逐步完善和实施，至2013年各项指标已呈逐渐下降趋势，因此医院控制医疗费用的能力直接影响到医院的整体效益及医院的可持续性发展，是医院管理的核心内容。

3.面临的问题

在基本医疗保险的不断实践完善和实施过程中，医院承担着重要的任务，它不仅是整个医疗服务的载体，而且是整个医疗保险的载体。对于医院自身来讲，既要符合医疗保险的要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大。在医疗服务过程中除要面对参保病人无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。因此，医院要将强化内部管理、控制医疗保险费用作为一项长期的、持之以恒的重要工作。

4.完善医保控费的举措

合理控制医保费用离不开医院的规范化管理，而规范化管理的重要因素是领导高度重视。我院成立了由院长、主管副院长、医保办公室等管理部门及各临床科室主任组成的管理小组。管理小组将工作的重点放在制定医院医保管理制度和指标考核标准上，实行多层协调、上下监控、分段落实的实时动态管理。

4.1建立医疗保险质量管理体系和考核标准

把质量管理体系建立到临床和每位医生。医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施。医院将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。

第一，医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，使各临床科室能及时了解科室的经济运行情况，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控制不合理费用增长是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。

第二，定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。有针对性的对相关科室进行督促、指导，及时普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

第三，在医务处、医工处及药剂处的配合下，做好对临床科室合理使用“医保三目录”的培训。要求医务人员在诊疗过程中要严格遵守各项规范，做到“因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药”。

在医疗费用中，药品、材料占了相当大的比例，因此，着力加强控制药品、材料所占医疗费用比例相关重要。在药品使用上，我院加大了对基本医疗保险药品目录内药品的使用，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，医务处、医保办定期进行“三合理”的检查，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩。在材料的使用上，加大医保目录内材料的使用，对于超目录的材料要逐级审批，同时还增加了对药品+材料均次费用绝对值的考核，目的是降低平均费用、增加有效收入，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

4.2建立加强对医务人员的培训制度

医保办每年对新职工进行医保知识的岗前培训，培训合格后方可上岗。定期与各科主任就医保经济运行情况进行沟通、指导；定期对全院医务人员进行医保管理指标讲座，使全院医务人员对各项管理指标有清晰的认识和深刻的理解，真正指导控制医疗费用落实到具体工作中。

随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险政策知识不断了解掌握，就可以明明白白消费。比如病人非常关注的住院费用的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。

4.3建立健全的信息系统

我院为了更好地配合医保管理，使信息透明化，加强了HIS系统建设，做到了医保信息费用透明。医保办每天在网上实时监控，实时查询在院医保患者的医疗费用情况，审核在院医保患者的费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示，对经常超定额费用较大的科室进行监控，及时进行医保政策讲解和指导，协助科室主任制定措施并加以改进。

5.在实践中不断探索、创新和完善

医保管理是一大难题，医保费用的控制管理更是医保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，这一说法对医疗保险这一世界性的难题而言更是显而易见的。面对这一难题，应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新举措。

5.1转变观念，不断开拓新思路

转变观念、开拓思路不仅给医院带来了机遇也同样带来了挑战。医院既要认真执行基本医疗保险服务的有关规定，在医疗质量和特色上下功夫，也要坚持“三合理”的治疗原则，杜绝过度医疗行为，提供诚信服务。只有这样才能在不同的机制、规则下赢得病人的信任，取得更大的社会效益，保证医院的可持续性发展。

5.2科学控费，是合理控费的关键

要科学地控制好费用，核心在于合理、手段在于控制、途径在于管理。“合理”指选择的控制指标要合理，2011年前实行均值管理，2013年起实行总额管理，二者相比，总额控制简单易行，更能避免分解住院及降低住院标准的情况，因此以总量控制为控制指标比较科学合理。“管理”指应有专人管理，实行实时动态监控、定期反馈、严格管理和绩效考核。只有这样才能将医保工作的全过程实行质量标准化管理，才能合理控制费用。

5.3控费是长期行为，须持之以恒

从三年的指标中可以看出医疗费用的增长速度高于就诊人次的增长速度，虽然说客观原因是费用增长的主要原因，但也不能完全排除过度医疗的行为，导致费用上升和门诊药比、材料比居高不下。过度医疗既有医生的诱导消费，小病大医；也有病人盲目追求高医疗消费的欲望。所以控制费用是一个长期的行为，既要有持之以恒地加强医院和医保管理，也应加强对病人的宣传力度，只有这样才能在控制费用上达到事半功倍的效果。

6.小结

由于加强了医院管理，制订了有效的管理措施和方法，不仅提高了医疗质量、保证了医疗安全，同时降低了成本和均次费用，提高了医疗收入的含金量，使我院的不合理费用得到了有效控制。增加了患者的满意度，在获得良好的经济效益的同时也获得了良好的社会效益。

参考文献：

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关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998―2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

篇7

据该局局长黄远才介绍，大竹县卫计局在推进医药卫生体制改革中，主要抓好以下几方面工作。

着力“三个到位”

在组织保障上下功夫

一组织领导到位。一是建立领导机构。成立以县长为组长，县级相关部门负责人为成员的医改工作领导小组，并下设办公室，具体负责医改日常工作。二是定期研判决策。领导小组定期召开由发改、人社、财政、卫生计生等有关负责同志参与的专题会议，及时研讨和解决医改过程中出现的问题和困难。三是加强统筹协调。医改办多次组织相关部门实地调研，实地分析，实地指导，协调解决医改遇到的问题，及时总结医改中好的做法和经验，确保工作扎实有序开展。

二经费投入到位。按照“保工资、保运转、保发展”的要求，财政优先安排资金，加大投入保障医改工作。全额到位新农合政府补助资金，兑现落实“取消药品加成”政策以来的经费缺口，医保、新农合基金全额支付一般诊疗费，及时拨付基本公共卫生服务经费，医改财政补偿机制初步建立。

三队伍建设到位。通过公招考试、考核引进基层医务人员，加大在职人员的培训和进修学习。坚持多劳多得、优绩优酬的绩效工资分配制度，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，稳定高学历高层次人才队伍。选派11名医技人员到汶川、九寨沟、甘洛，52名医护人员到县辖乡镇卫生院进行对口支援工作，帮助受援单位开展业务和培养业务能手。

强化“三大抓手”

在机制创新上出实招

一狠抓政策落实。一是严格政策执行。出台《大竹县县级公立医院综合改革实施方案》，完善收入分配和内部管理制度，创新推出多项控制医药费用增长的措施，政策执行力不断加强。二是完善基药制度。全县所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）先后从2010年、2011年起实施基本药物制度，严格执行100%网上阳光采购、100%零差率销售、100%集中支付药款。三是加强监督管理。采用明查、暗访等形式开展定期和不定期巡查，及时掌握医改工作进展情况，有效干预医改目标偏向，确保医改措施全面落实。

二狠抓战略布局。一是加强能力建设。编制医疗机构设置规划，明确医院床位规模和建设标准。县人民医院、县中医院分别达到三级乙等、二级甲等医院标准，县疾控中心、县妇幼保健院分别创建为二级甲等疾控机构或妇幼保健机构，乡镇卫生院100%达到甲等或乙等乡镇卫生院标准，95%的村卫生室达到标准化村卫生室建设标准。二是推进社会办医。坚持以公立医疗机构为主导，民营医疗机构为辅助的原则，鼓励民营资本注册开办医疗卫生机构，现有民营医院7家，其中专科医院2家，对公立医疗机构形成了较好的补充，初步形成了全县医疗市场的良性竞争格局。三是完善分级诊疗。出台《大竹县医疗机构分级诊疗实施方案》，充分发挥医保支付政策的杠杆作用，有序推进县级医疗单位与基层医疗单位的双向转诊，县域内就诊率达90%以上。

三狠抓工作创新。一是改革付费方式。出台按床日付费、按病种付费、总额付费等多项改革政策，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合县域内实现费用直接结算。二是优化诊疗服务。县级公立医院开展现场预约、电话预约和出院复诊预约服务，优化门诊诊疗流程，实行错峰、分时段诊疗。全面推广叫号服务，合并挂号、收费、取药等服务窗口，简化就医手续，缩短群众等候时间。三是破除以药补医。县人民医院、县中医院先后于2012年10月、2013年10月起执行“取消药品加成”政策，认真落实政府办医责任。

实现“三升一降”

在改革效果上见真章

一医疗保障水平稳步提升。一是保障面更宽。职工医保、居民医保和新农合参保人数分别为4.21万人、12.82万人和88.62万人，参保率较往年稳步增长。二是筹资额更多。城镇居民医保筹资额360元/人，筹集资金4613.51万元；新农合筹资额为470元/人，筹集资金41653.33万元。三是补偿率更高。职工医保最高支付限额为20万元/年，居民医保最高支付限额为12万元/年，新农合最高支付限额为13万元/年。职工医保、居民医保、新农合住院费用最高报销比分别为92%、80%、85%。

二医疗服务能力显著提升。一是基础设施建设不断完善。县人民医院、县中医院共投资1.7亿元，新建门诊住院医技综合大楼达5.6万余平方米。投资1.1亿元，完成50家乡镇卫生院一个以上新建或扩建项目和设备项目，完成77家村卫生室建设项目并投入使用。二是基本公共卫生服务全面推进。建立居民电子健康档案86.14万份，规范化建档率达98%以上；管理高血压患者7.83万名、糖尿病患者3.42万名，规范化管理率分别达95.97%、96.62%；管理重性精神疾病患者2912人，管理率达80.12%。三是重大公共卫生服务项目大力实施。农村孕产妇住院分娩率99.95%，住院分娩补助项目补助4万余人；开展自愿免费婚前医学检查2.71万余对，婚检率达83.23%；适龄妇女免费补服叶酸3.44万人；HIV、梅毒、乙肝孕产妇检测率达99.97%；完成农村妇女免费“两癌”筛查6万余人、贫困白内障免费复明手术570人。

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【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

参考文献

［1］李中凯，廖原，于爱平，等．二级医院医疗保险精益管理与环节控制［J］．中国社会医学杂志，2016，33（1）：3－6．

［2］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策［J］．中华临床医学研究杂志，2008，14（8）：1232－1233．

［3］徐兰兰．医院医保管理的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2013，24（6）：187－189．

［4］李中凯，姚晓叶，潘雯，等．医院医疗保险管理中的问题及对策［J］．中国社会医学杂志，2015，32（2）：93－95．

［5］徐凌中，邴媛媛，柳丽华．卫生筹资政策对公平性的影响［J］．中华医院管理杂志，2001，17（5）：268－271．

［6］李中凯，吴婧，郝靖．三级甲等医院医疗保险管理与环节控制［J］．中国医药导报，2013，10（2）：161－163．

［7］王庆宏，毛瑛，田玉兔，等．不同医保患者住院费用比较研究［J］．中国卫生质量管理，2010，17（4）：24－27．

［8］王丽华，王晓瑜．试论新医改环境下的医院医保管理［J］．中国卫生标准管理，2015，6（2）：14－15．

篇9

【关键词】 高校医疗改革 医保 校医院发展

我国从1985年开始实行医疗改革，随后在1992年颁布的《关于深化卫生改革的几点意见》中明确提出了进行医疗市场化探索的必要性。2009年国务院印发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》则标志我国医疗改革进入加速阶段，其核心思想是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，力求有效减轻城乡居民的医疗负担，切实缓解“看病难、看病贵”的问题。当前，高等院校内的医疗制度改革也随着总体医改的深入而不断推进，高校校内医院能否适应医改后的新环境、能否健康发展，是事关高校和谐建设、事关高校稳定发展的大事。高校医院的改革方案除了要与全国医疗改革制度的战略思想相联系外，还要根据高校的实际情况来制定。因此，高等学校校内医院的改革必须着眼于人才培养的大目标，站在精神文明建设和构建和谐校园的高度，从健康卫生入手，力争有效地坚持与发展。

一、当前高校医疗现状简述

1、高校医院处境艰难

目前的实际情况是，高校医院无法给学生提供有效的医疗服务，但其却控制着学生的转院权，对于在本院不能治疗的学生，必须经校医院同意并办理相关手续后，才能转诊至社会定点医院进行治疗，否则治疗费用不予报销。这样，校医院因经济方面的原因就很容易发生误诊、漏诊的情况。通过调查，学生意见最大的部门就是校医院，学生普遍对校医院医务人员的态度和业务水平感到不满。而面对学生们的诸多指责，校医院也有苦衷：在近些年“看病贵”成为社会焦点问题的背景下，校医院有限的经费成为限制其服务质量提升的瓶颈，校医院对学校负责，不能超支太多，于是只好一切从简，能省就省。

2、高校财政不堪重负

如今拨给各学校公费医疗的总额是10多年前制定的，从1998年扩招到现在都未曾改变，这就直接造成扩招规模与人均医疗费用呈现出显著的负向联系。此外，对于未纳入公费医疗体制的重病和特大疾病来说，出现几个患重大疾病的学生，其治疗费用不但可能花光国家拨给学校的所有公款医疗费用，而且还要占用学校的教学经费。可见，大学生的公费医疗已经成为高校的财政负担。这也是前些年高校一度将高校医院随学校后勤纳入社会化管理的根本原因。

3、高校医院医疗水平低下

长期以来，由于经费有限，各高校医院治疗水平低下：一是医疗设备少、旧。大型设备大多只有X线机、心电图仪、B超等，有些甚至是大医院淘汰下来的旧设备。二是校医院缺乏高水平的医生。三是校医院配备的药品单一，治疗效果不好。由于政府拨款有限，学校又要求承担医药费的大部分，所以校医院购药的首要标准是价格，其次才是疗效，校医院配备的基本上是价格低廉的药品，市场上价格较高、效果好的药品极少配备。由此可以看出，高校医院难以给予学生全面有效的医疗服务。

4、大学生医疗保障水平低

如前所述，计划内招收的学生每人每年享受几十元的公费医疗。面对这一有限的经费，各高校采取不同的方式：有的学校将国家拨的医疗费用全部发给学生，不再承担学生的医疗保障；大部分院校则采取“国家拿一点，学校负担一点，个人承担一点”的方式负担医疗费用。这样的制度设计，基本属于“低标准，全包式”。据笔者调查，学生在校医院治疗，大部分学校采取直接免除比例不等的费用，免除比例高的是学生仅交挂号费，药费全免；免除比例低的学校仅承担20%的费用。对于最高报销金额各个学校的规定也各不相同，有些学校是几百元，有些学校是几千元，有些学校规定不能超过10万。对于患上重大疾病的学生来说，这点钱只能是杯水车薪。而且，大批的计划外学生、独立学院的学生以及民办高校的学生被完全排除在公费医疗之外，没有购买商业保险的同学由家庭承担其疾病风险。在参加商业医疗保险方面，少数学校采取学校与学生共同承担商业保险费用的鼓励措施，大部分学校则是采取学生自愿入保的原则。目前，自愿参保的学生比例低，而且商业医疗保险的最高报销金额在2―6万之间，保障水平低。

综上所述，我国高校医疗现状总体不容乐观，问题已经极为突出。因此，对校医院的发展、完善，对其服务与管理的提升已成为高校医疗改革的首要环节。

二、加强医改后高校门诊部的管理

作为校医院的窗口，高校门诊部在医改中的重要作用是不容忽视的。因此，校医院门诊部应主动适应医改，切实提高医疗质量，进行内部管理体制的改革。而加强管理的首要任务就是写好、保管好病历。鉴于新医改的特点，相对过去而言，医保部门为了尽可能地减少浪费，必然经常对全市的医保过程进行监督。这就要求各高校门诊部必须书写好病历、保管好病历。病历是记载疾病发生、发展和转院的医疗记录，其具有一定的法律效应。病历中能够反映病情诊断、发展与治疗效果，同时更能观察出用药是否合理。校医院门诊部的临床医生必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历。在书写病历时必须做到术语准确、字迹清晰、词句通顺、排列有序。描述阳性体征必须确切，对有鉴别意义的阴性体征也要列举恰当，诊疗过程必须重点明确，依据充分。只有从写好病历、管好病历做起，加强管理，各高校门诊部才能适应医疗改革的需要，提高医疗质量。

三、建立完善OTC药房

随着药品分类管理制度的实施和医药卫生制度改革的全面推行，医药分离和非处方药（OTC）药房的建立成为必然趋势，高校校内医院应顺应这一形势，抓住OTC市场机遇，尽快建立OTC药房，发挥其职能作用。高校医院设立OTC药房，是为了适应国家药品管理模式改革和高校后勤一体化的需要。它既能保障广大师生用药的安全性与有效性，又能实现用药的经济性，切实减轻国家和个人的负担。现在各高校校内医院职工的薪资福利与学校教职员工是完全一致的，都享受着国家财政拨款的待遇。目前各高校正顺应市场经济的要求，进行后勤服务方面的重大改革。OTC药房的设立和发展顺应了医疗和教育改革的要求，采取医药分开、区别管理、减少医务人员的方式提高竞争能力，改变过去依靠处方发药模式为直接向病患人群服务，由非赢利性的福利机构向社会零售企业转变，最终能有助于高校后勤社会化的实现。

四、加强医疗人才的培养

人才队伍的培养与建设在任何情况下都不能忽视，成功的医疗改革离不开对医疗人才的培养。校医院的医务人员与医院相比，不仅学历层次偏低，而且接触的实际病例较少，这些都是制约高校医疗质量提高的障碍。随着医学的飞速发展，许多疾病的发病机理得到了阐明，诊断方法及治疗措施皆获得了长足的进步。医务人员如果不加强学习，势必裹足不前，跟不上医学的发展。高校门诊部要想提高医疗质量，就必须加强医疗卫生人才培养、队伍建设。如选送服务意识强、有强烈责任心和事业心、肯努力钻研业务的医务人员到大医院进修，回来后可作为技术骨干带动周围的人。原则上，医务人员在晋升中级和高级技术职称前都必须先进修。另外，应注意做好引进人才的工作。对于返聘的医务人员也应加强管理。由于返聘的医务人员不存在晋升工资和晋升职称的问题，就很容易使一些返聘的医务人员缺乏主人翁的意识，做一天和尚撞一天钟。对于返聘的员工，除加强职业道德教育外，还应采用激励机制，使返聘人员的利益与门诊部的发展息息相关。医改以后各高校门诊部必须比以往任何时候更注重人才的培养与队伍的建设，只有这样才能得到生存和发展。

五、全面提高学校医院综合服务能力

1、提高信息化与基本建设的水平

信息化与基本建设水平的高低是新型校医院能否健康发展的重要前提。具体来说，第一，要提高信息化水平即必须加强医务人员使用现代化信息服务技能的培训，如就医费用结算方式、药品和诊疗项目目录的电脑使用等各种基本技能，并以此为基础开展数字化的社区卫生服务。而提高校医院基本建设和服务水平则要求高校医院除在医疗技术、服务态度、医疗消费方面下功夫外，同时还需要添置必需的医疗设备，如心脏工作站（如24小时动态心电图监护仪、24小时动态血压监护仪）、血气分析仪、胃镜等设施。还要改善医疗环境、医疗氛围。某些看似微不足道的方面，都可能造成患者的流出。改善环境，使诊疗室、病房变得温馨怡人，每个窗口的医护人员都笑脸相迎，让患者在医院感受到家一样的温暖，真正做到以人为本，使高校医院的医疗服务真正达到预期的社会效益和经济效益。

2、加强对卫生技术人员的品德教育与素质培养

良好的医德是发挥公费医疗效益的重要条件，这不仅是防治工作的需要，而且对创建学校精神文明、对学生日后踏上工作岗位，都将发挥良好的作用。

总之，随着医改的向前推进，各高校内部医院必将面临许多新问题。校医院必须明确自己的定位，使自己的服务对象和服务内容顺应医改的形势。另外，对于任何一个医疗机构而言，医疗质量都是发展的生命线。在医改的大形势下，各高校门诊部只有大胆贯彻管理改革，求质量、求人才，才能有一个稳定的优化的业务结构，才会开创出高校医院服务师生的新局面。

【参考文献】

[1] 胡月：江苏省高校学生医疗保障现状与提高医保水平研究[D].南京南京医科大学，2006.

[2] 教育部：高等学校医疗保健机构工作规程[Z].1998.

[3] 梁万年主编：社区卫生服务管理[M].北京人民卫生出版社，2001.

篇10

关键词：药品零差率 医院 财务

一、引言

根据国家有关政策规定，自2012年起全国将有300家公立医院试点实行改革。这次改革的主要目的是通过改革，充分体现公立医院公益性，破除“以药补医”机制；加大政府投入，消除医院的趋利行为；适当提高与医护人员技术服务密切相关的医疗服务项目价格，鼓励技术进步；调整部分技术服务收费价格，通过基本医疗保险和新农合等途径给予保障，减轻群众就医负担。目前公立医院的药品零差率销售已经成为新医改方案中关于医院体制改革的核心内容之一。

本文就医院实行药品零差率销售后对医院财务的影响做简要分析。

二、药品零差率销售对医院财务的影响分析

（一）医院实行药品零差率对医院收入、结余的影响分析

2012年9月1日零时起，某医院试点基药零差率销售，分析零差率前后各收入数据如下表：

从上表看出，该医院近3年药品收入平均占医疗收入的44.96%；3年药品加成利润平均为396万元。如果取消药品加成，每年医院结余将直接减少近400万元，占医院医疗总收入的5%左右。如果实行药品零差率销售，该医院将面临着减少收入和结余的风险，因此应该积极争取政策补偿，并且依靠医院自身发展消化部分减少的收入，让医院平稳发展。

（二）对医院患者让利的影响分析

某医院自实行基药零差率以来， 4个月共收治门诊患者9.73万人次较上年同期增长3.4%，住院患者4459人次较上年同期增长4.42%。基药加成共让利于民52万元，其中门诊17万元，住院35万元，平均让利门诊患者1.75元/人次，平均让利住院患者78.5元/人次。如果药品全部实行零差率销售共可让利163万元，其中门诊让利67万元，将平均让利门诊患者6.9元/人次，住院让利96万元，将平均让利住院患者215元/人次。

（三）对医院补偿渠道利弊分析

1、依靠医院自身消化解决

如果全部药品零差率销售，药品加成收入依靠医院自身能力解决并不现实，因为医疗服务价格一直较社会水平偏低，而且近10年来变动较小。以上面试点医院为例，每年近400万的净利润是该医院发展建设和职工福利待遇的重要来源，一旦药品实行零加成，医院失去这部分收入，必将影响医院筹资建设、就医环境和职工报酬，从而影响医院服务质量，减少患者就医，给医院的长远发展带来不利影响。

2、由政府全额补偿

在公立医院实行药品零差率销售后，政府合理安排对公立医院的投入，体现政府职责和公立医院的公益性很有必要。目前财政补助主要是人员经费，对基层医院的基本建设和设备购置等的投入还远远不够。实行药品零差率销售，一定程度上切断了医院使用药品的积极性，破除了“以药养医”机制，消费者心理上对权威的需求可能会影响就医点的选择，规模较大的公立医院对患者的吸引力会加大。政府更应该加大财政投入，保障公立医院的正常运转，让老百姓得到实惠。

如果药品加成收入采取由财政按没有实行零差率销售医院的药品加成额给予医院补偿，则不能从根本上解决合理用药的问题。因为在政府全额补偿方式下，医院仍然存在通过提高药费总收入来增加结余的内在动力，医生在药品促销流通环节上的利益并没有完全剥离，医院和医生利益的一致性会导致医院容忍、默许、甚至鼓励医生多开药，医院使用药品的积极性仍然存在，局部医药总费用可能会不降反升，这样就与零差率销售的最终目标背道而驰。该方式下，原来由老百姓和社保承担的药品加成收入直接转嫁给政府财政，不利于医疗机构合理用药、合理治疗。为体现医疗服务的公益性，政府可尝试考核医院药品实行零差率销售后业务量、次均门诊药费和住院床日均药费损失额等指标，建立医疗机构主动合理控制药品费用的长效机制，既维护医院的正常运行，最终又减轻患者就医负担，再设定药品费用比重越低补偿系数越高的操作办法给予补偿，进而降低医疗机构的药品收入总额和比重。这样或许可以有效的遏制医生“开大处方”、“开贵药”等问题。

3、调整价格政策，完善医疗服务收费结构

医院实行药品零差率销售后，按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，可以参考前三年医院药品差价所得的利润总额，适当调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等的价格以补偿因为药品零差率销售给医院带来的损失。医疗服务价格调整政策性强，对患者负担影响也比较敏感，目前国家发改委正在进行相关测算拟提高部分医疗服务价格。通过某医院门诊数据分析，2010年每门诊人次药品加成为9.4元，2011年每门诊人次药品加成为9.3元，按照两年每门诊人次药品加成后平均数取整后预计在原来的基础上平均每门诊人次挂号诊查费增加10元；通过住院部数据分析，2010年每住院床日药品加成为17.27元，2011年每住院床日药品加成为17.33元，按照两年每住院床日药品加成平均数取整后上浮10%预计在原来的基础上平均每住院诊查费增加20元。这样可以基本保障药品零差率销售后，该医院的药品利润差额得到补偿。通过诊查费、治疗费、护理费等其他费用的提高，更大的体现了医生的技术含量和劳动价值，从心理上促使医生提高诊断水平并逐渐适应药品零差率销售。

4、发挥医疗保险政策调节作用，引导病人合理就医

实行药品零差率销售调整医疗服务价格后，医保政策应同步做出调整，医保部门通过加大检查力度，加强医生合理用药，合理治疗的审核，以减少医生开贵药的行为，引导病人合理就医。切实在减轻病人负担的同时，保障医院利益，避免医疗费用很可能从“以药补医”变为“以查补医”的误区。医院密切配合医保政策，进一步完善相关制度，严格执行各项控费措施，切实加强对医生的教育和管理。

三、针对试点医院改革的应对措施

针对上述试点医院药品零差率销售对医院财务的影响分析，医院可以从以下方面采取应对措施：

（一）强化医院管理

药品收入不加成，医院购进价是多少卖出价就是多少，这要求医院完善内部运行模式，强化内部管理，严格控制药品费用。某试点公立医院正在积极探索提高医院管理效能的途径和方法，完善医疗服务标准和质量评价体系，规范管理制度和流程，认真分析医院管理存在的问题和影响因素，确保药品零差率政策顺利实施。从成本利润率和患者负担方面考虑，主动加强管理和监督限制医生乱开药行为，减轻患者负担，真正体现公立医院的公益性。医院发展应以政府为主导，以病人为中心，兼顾医患双方利益，有效降低人民群众医药费用负担，实现持续稳定发展。

（二）加强医院服务能力建设，规范医疗服务行为

医院积极探索取消药品加成改革试点工作的创新做法，为医疗机构全面开展取消药品加成工作积累经验，加强合理用药监管。严格要求医生掌握药品适应症，合理使用抗生素，加大基药使用比例。药剂科每月对各医生用药总量、用药比例进行监控，对超出规定要求的科室和医生进行调查分析，对存在问题的科室和医生限期整改，同时加大对用药比例超标的处罚力度。医务科严格监管高值耗材和贵重药品的使用数量，严格病种分科管理，让患者享受到专业医生提供的服务，提高病人的诊断符合率和治愈率。医保科加强社保病人的报销审核，发现问题及时纠正更改，进一步规范医疗服务行为，提升医院服务能力。

（三）通过实行药品零差率销售改善就诊流程

某试点医院自实行基药零加成以来，通过改善就诊流程、增加服务窗口、高峰时段的错峰收费、增加导医导诊等措施有效提升医院服务能力。门诊人次较上年同期增加3309，住院人次增加了120人次，而且门诊人次和住院人次仍然在持续上涨。由此可以看出，实行药品零差率销售，对医院来说，增加了病人量；对病人来说，减轻了医药负担。说明取消药品加成给医院带来了新的发展机遇。

四、结束语

通过分析实行药品零差率销售对医院财务情况的影响，我们可以看出实行药品零差率销售，先从基药开始试点，通过政府补偿、医疗服务价格补偿、医保报销补偿等多渠道保障失去药品加成收入医院的正常运转，再逐步推向所有药品实行零差率销售，真真正正减轻患者负担，切实达到“服务好、质量好、医德好和群众满意”的效果。

参考文献：

[1]胡晓，周典，吴丹，张勤，张博.公立医院取消药品加成利弊分析[J].中国卫生事业管理，2011.1：32-35