医疗自查整改报告范文

导语：如何才能写好一篇医疗自查整改报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

根据“卫计委关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我单位的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:

一、健全组织、完善制度: 

我门诊成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理.

二、专用设备、专用包装 

医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。

三、收集、运送、暂存管理: 

从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。

1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集(感染性废物、损伤性废物)，杜绝医疗废物与生活垃圾混装。 

2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。 

3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。

4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。 

5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。

四、人员防护: 

医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。

五、人员培训情况: 

医务人员每年培训2次，内容为:医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。

六、存在问题及整改措施：

通过这次对我门诊的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有：医疗废物转送时科室记录不及时。

针对以上存在的问题，我们做了具体的整改措施：对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度，各个环节规范医疗操作流程，及时做好登记等。

在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。

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情况的自查报告

县卫健局：

为切实加强医院环境卫生和文明服务建设，进一步改善医疗卫生服务，提高文明服务和管理水平，保证病患有更好的就医环境。根据医院《关于创建“优美环境 文明服务”活动实施方案》要求，对医院创建“优美环境·文明服务”活动开展情况及时进行了自查，现将有关情况报告如下：

一、目标任务执行情况：

1、严格执行环境卫生标准，开展环境卫生综合整治，实现环境优美。健全卫生管理机制，加强对我院环境卫生工作的领导，建立组织管理机构，把环境卫生整治列入单位的重要工作日程。开展室内外环境治理，有专人负责院内外道路平整完好，无积水，排水系统完善，无堵塞、溢流。开展卫生间卫生治理，做到卫生间通风、照明、防蚊蝇鼠设施齐全，标志标识清晰，有洗手设施，干净明亮。

2、医疗垃圾处理严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》将医疗废物分类收集管理，污水、污物、粪便严格执行消毒制度，符合环保要求。

3、加强卫生文明宣传，开展环境卫生整治宣传教育活动，强化干部职工的卫生意识和文明行为，引导病人及其家属讲究卫生，爱护环境。

4、认真落实医疗卫生服务规范，改善服务态度，实现文明服务。严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》，做到四个文明一个规范，即仪表、举止、言谈、诊疗文明和窗口服务规范。

二、自查结果自我评定

通过此次创建“优美环境 文明服务”活动，进一步加强了我院医疗卫生环境与管理，实现环境整洁优美，人人文明服务的目标，清除卫生死角，树立我院在群众中的形象，深入、持续开展文明服务，达到服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务流程科学合理，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务环境公开透明，为群众提供方便、快捷、高效、温馨的医疗卫生服务，构建和谐医患关系。

三、存在的问题及整改措施

在此次活动中医院的环境和服务虽然有很大的改变，但仍存在很多不足需要进一步的改善。存在的问题如下：

（一）医院环境存在的问题

1、卫生间的纱窗有积尘。

整改措施：要求环境卫生负责人清除纱窗上的积尘。

2、卫生间的污水池有污迹。

整改措施：要求环境卫生负责人清洗污水池，做好干净整洁。

3、个别科室玻璃不够明亮。

整改措施：按照环境卫生要求规范进行相应处罚，并责令其整改。

（二）文明服务存在的问题

1、个别医务人员对此次活动的重要性认识不足。

整改措施：加强督导力度，提高医务人员的思想认识。

2、患者家属流动性大对公共环境保护的意识较差。

整改措施：增加宣传标语，提高群众爱护环境意识。

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传染病信息报告管理工作是传染病防治工作的重要组成部分。立足讲政治的高度，报告管理的质量直接关系到疾病预防控制工作的成效。各乡镇卫生院、县直医疗卫生单位特别是负责人要充分认识传染病疫情信息报告工作的重要性、复杂性和持续性。严格按照卫生部《传染病信息报告管理规范》要求和疾控中心的指导意见，加强传染病信息报告科室的管理，建立和完善报告管理制度，细化工作措施，明确责任，追究到人，切实提高传染病信息报告管理质量。

二、规范程序。及时报告

全县各医疗卫生单位要进行传染病信息报告管理相关知识培训。提高报告质量。传染病病例的发现、登记、填卡、报告要实行首诊医生负责制，增强临床医生的报告意识、能力和水平。首诊医生发现法定传染病病例后，要进行登记、规范填写传染病报告卡并及时报告给院内传染病疫情信息管理人员。传染病疫情信息管理人员要及时收集传染病信息，并及时、准确报告。要杜绝因临床医生和疫情信息管理人员之间信息沟通不畅、协调配合不力等原因造成传染病病例缓报、漏报、乱报、瞒报等现象的发生。

三、严密监控。坚持自查

各医疗卫生单位疫情信息报告管理人员要有高度的责任心和认真负责的工作作风。严密监控辖区内传染病病例、聚集性病例。如手足口病以及暴发的不明原因疾病等，重大传染病疫情。准确掌握辖区内的传染病信息。院内要坚持传染病报告每月自查、整改及疫情分析机制，要注重传染病防制业务知识的全员和村医的培训工作，做好节假日期间传染病病例的搜索、报告和管理，严禁因报告、搜索不及时，导致缓报、漏报、瞒报等现象的发生。

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一、加强领导，提高认识

市卫生监督所高度重视民主评议政风行风工作，成立了以王和平所长为组长的行风评议领导小组，多次召开班子会认真梳理、分析群众反映的意见和建议，并结合单位实际，制订整改方案。于9月16日召开全体职工会，通报政风行风评议情况及自查整改措施，力求通过此次整顿，进一步规范行政执法行为，有效解决行风建设中存在的突出问题，树立卫生监督执法的良好形象。

二、深入自查自纠

一是根据整改方案要求，把“任务分解到位、职责明确到位、措施跟进到位、督导检查到位”贯穿于整改工作的始终，以科室为单位，结合各自工作实际，查找存在的问题与不足，每人写出自查报告；二是由法制与稽查科牵头，深入到经营户中进行调查，发放调查问卷，了解基本情况，拿出整改措施。通过自查，发现我单位少数执法人员中存在以下问题：

1、部分执法人员素质差，工作方法简单，执法中存在不规范现象。

2、学习氛围不浓。

3、个别执法人员责任心不强，服务意识较差。

4、执法力度不大。

三、采取有效措施积极整改，进一步规范行政执法行为

（一）加强业务培训，提高全员业务素质。坚持执行每周一次业务学习制度，结合当前工作实际，组织执法人员认真学习相关卫生法律法规和业务知识，并不定期进行业务考核，使执法人员在实践中不断提高执法技能。

（二）加强廉政建设。完善勤政廉政制度，制定“公务活动十条禁令”、“禁酒令”、“首问负责制”、“服务承诺制”、“岗位责任追究制”等，制作“卫生监督员上岗证”，全体执法人员佩证上岗，亮证执法，自觉接受群众监督。

（三）转变工作作风，强化服务意识。多方听取群众意见，提高服务质量，着眼于服务群众、服务社会，减化办事程序，提高办事效率，正确处理监督与指导，执法与服务的关系，转变工作作风，强化服务意识。

（四）狠抓各项制度的贯彻落实，印发了《济源市卫生监督所规章制度汇编》，制定目标考核责任书，将执法行为纳入日常工作考核，由法制与稽查科组织不定期开展组织纪律、廉洁自律、行政执法行为稽查，凡发现违法行为的按规定严肃查处。进一步落实执法责任制，使监督执法工作更加程序化、规范化。

（五）认真开展行风评议活动，坚持开门整治，由法制与稽查科牵头，深入到经营户中，发放调查表，广泛征求社会各界对对卫生执法工作的意见和建议，自觉接受社会监督，从群众反映最强烈的问题查起，从群众最期盼的事情做起，努力营造优质高效的服务环境、规范有序的市场环境。通过整治，我市的卫生监督执法工作进一步得到规范，卫生监督所已逐步得到社会的认知。

（六）加大执法力度，深入开展专项整治活动，严厉打击违法经营行为

建立健全突发公共卫生事件快速应急机制，认真做好群众举报、投诉案件的查处工作，几个月来，共受理各类社会举报投诉110余起，均及时派执法人员进行了调查处理，极大地维护了消费者的合法权宜。同时，以开展各类专项整治活动为切入点，严厉打击违法经营行为，截止目前，共开展放射卫生专项检查、化妆品专项整治、月饼市场专项检查、保健食品专项检查等专项检查活动20余次，并结合国家卫生城市创建工作，深入开展为期一个月的“五小”专项治理，以彻底改善行业“五小”的卫生管理状况，为群众提供良好的餐饮、娱乐消费环境。几个月来，共检查经营户4000余户次，查获没收各类物品150余箱，货值20余万元，当场进行行政处罚313起，罚款15000余元，立案86起，结案76起，罚款620__余元。

（七）重拳出击，打击非法行医，净化医疗市场

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一、总体目标

通过自查自纠工作，主要解决医疗卫生系统工作作风方面存在的问题、医德医风方面存在的问题、群众看病贵看病难的问题，教育我市卫生系统的广大干部职工牢固树立全心全意为人民健康服务、为社会主义现代化建设服务的宗旨观念，树立“医院为社会服务、医生替患者着想、医疗让群众满意”的服务理念，自觉践行“三个代表”重要思想和科学发展观，自觉接受人民群众的监督，主动改进我们的工作，转变作风，树立良好的行业风尚，有效地解决医疗卫生服务中的热点、难点问题，让人民群众满意，让社会各界满意，让党和政府满意。

二、基本要求

政风行风评议是促进医疗卫生事业健康发展，树立卫生行业良好形象的重要举措，是构建和谐医患关系、优化发展环境、建设和谐的重要途径，卫生系统的干部职工要提高认识、统一思想，克服松懈及疲倦情绪，做到人人参加学习，人人受到教育，人人提高认识。坚持自查与自纠并重，做到边学习，边自查，边整改。坚持依法治理，严格把握政策，分类处理问题，坚持自查自纠与建立长效机制相结合。

三、主要环节

（一）扎实开展自查自纠工作

1、查找卫生行政部门存在的突出问题。

局机关要结合学习型、创新型、服务型、效能型、节约型、廉洁型等“六型机关”创建活动积极开展查、看、纠，努力解决发展不足、执行不力、公开不够、服务不规范、反腐不彻底和整改不到位等问题，促进卫生行政机关工作作风进一步提高。

（1）查全局意识和大局观念，看科学发展观是否全面落实，纠正争先创优意识不强，发展不足的问题。

（2）查领导班子落实政风行风建设责任制，看“管行业必须管行风”是否落实到位，纠正一手硬一手软问题。

（3）查反腐倡廉工作，看《廉政准则》贯彻落实情况，纠正腐败风险预警防控体系不健全、不规范，惩防腐败不力的问题。

（4）查机关工作作风与效能，看行政服务是否便捷、高效、优质，纠正不作为、乱作为、慢作为问题。

（5）点工作完成情况，看医药卫生体制五项重点改革2012年度主要工作进展是否顺利，纠正工作落实不力，重点项目进展缓慢的问题。

（6）查工作责任制，看政风行风工作责任制是否落实，纠正卫生业务工作与行业作风建设“两张皮”，抓工作统筹协调不够的问题。

（7）查执行力建设，看执行党委、政府和上级卫生部门重大决策是否雷厉风行，纠正上有政策下有对策，办事拖沓敷衍的问题。

（8）查政务公开，看行政权力运行是否公开透明，纠正政务公开不及时、不规范、不全面的问题。

（9）查机关服务能力，看各项便民服务设施和服务措施是否落实，纠正“门难进，脸难看、话难听、事难办”，官僚作风、服务行为不规范的问题。

（10）查问题整改，看去年行评以来群众反映的问题是否得到有效解决，纠正整改措施不力，规章制度不全、不规范等问题。

2、查找医疗卫生单位存在的突出问题。

各单位要以为群众和社会提供优质服务目的，通过深入的查、看、纠，不断规范服务流程、改善服务质量、提高服务效率，促进卫生行业作风进一步提高。

（1）查领导班子全局意识和大局观念，看科学发展观是否全面落实，纠正争先创优意识不强，发展不足的问题。

（2）查领导班子行风建设责任制，看“一岗双责”是否落实到位，纠正一手硬一手软问题。

（3）点工作完成情况，看医药卫生体制五项重点改革2012年度主要工作任务是否按要求完成，纠正工作落实不力，重点项目管理不规范等问题。

（4）查依法执业、守法经营，看有无非法行医、虚假医疗广告行为，纠正法律意识淡漠、执业经营不规范问题。

（5）查卫生政务院务信息公开，看卫生执法、医疗服务等单位的卫生事务信息是否依法公开，纠正卫生事务信息公开不及时、不规范、不全面的问题。

（6）查卫生监督执法，看执法是否严谨、科学、文明，纠正执法不严、执法不公、执法不力的问题。

（7）查卫生服务效率，看便民服务设施和服务措施是否落实到位，纠正“门难进、脸难看、话难听、事难办”问题。

（8）查医德医风考评工作，看医务人员是否依法执业、文明行医，纠正医疗服务行为不规范，过度医疗、欺诈医疗等严重损害群众利益的问题。

（9）查反腐倡廉建设，看惩治和预防腐败体系是否健全，纠正医务人员收受回扣、索要“红包”等利用职务之便谋取不正当利益的问题。

（10）查问题整改，看群众反映问题是得到有效解决，纠正整改措施不力，规章制度不全、不规范的问题。

（二）向社会各界广泛征求意见和建议

1、畅通投诉渠道。各单位要采取互联网、举报电话、意见信箱等多种形式进一步收集问题和建议。

2、主动走出去广泛征求意见。根据征求意见对象不同，由单位领导分别带队，集中时间深入基层、走访服务对象、病人及家属和所在地群众，以及本单位干部职工、上级部门、当地党委、政府、人大、政协等广泛征求意见和建议。同时，也可以通过各种电话、函询等形式主动征求意见。

3、敞开大门请进来帮助查找问题。邀请社会各界人士，采取召开汇报会、座谈会，汇报本单位工作，争取工作指导，听取意见和建议。

4、充分发挥政风行风建设特邀监督员的作用。各单位要主动听取社会监督员的意见和建议，并通过他们加强对本行业政风行风的督导。要广泛印发征求意见表，征求各方面意见，并及时汇总分析，分类提出整改意见。

（三）对发现的问题进行分类处理

各单位要严格把握政策，针对自查自纠发现的问题要及时梳理并建立台帐，看哪些问题是能及时解决的，哪些是能通过努力而能解决的，哪些是暂时不能解决的，哪些是涉及政策性问题，为有的放矢，分类处理，做好基础性工作。重点是落实纠风工作责任制的情况、加强作风建设和能力建设的情况、行政权力公开透明运行的情况、依法行政文明执法的情况、维护人民群众利益的情况。

四、边查边纠边改

（一）要将整改贯穿于行评工作的始终。各单位对征求的行风问题要及时核实，制订整改措施，落实责任单位或科室，做到边查边纠边改。对查找出来的问题进行深入的剖析和研究，找准问题的根源，区分情况，分别实施整改。对能够及时解决的问题，不等不拖，立即整改；对暂时条件不成熟不能解决的，应尽快拟定整改方案，分步实施，限期解决；对现行政策不能解决的问题，一方面要向群众说明原因，另一方面要向有关部门报告，提出整改的意见和建议。让人民群众实实在在感受到政风行风建设的实效。

（二）要把切实解决群众实际问题贯穿行评始终。要切实增强群众观念，在听民声中拉近与群众的距离，在察民情中把握群众的需求，在知民意中找准服务上的疏漏，在解民忧中树立医疗卫生队伍的形象，在维民利中赢得患者和社会的满意。要把边查边纠边改与落实2012年医改任务相结合，要努力为群众办实事，继续深入开展“三送三进三问”、“万名医师进社区”等活动。

五、开展督导检查

市卫生局近期将对各单位民主评议行风工作进行督导检查，及时发现和解决存在的问题，总结经验，加强工作指导。重点督导检查各单位组织开展学习教育情况、组织领导和责任制建设情况、自查自纠工作效果和解决突出问题的情况。各单位也要加强内设机构和分院行评工作的指导和督查，实行领导班子成员联系点制度，深入科室，调查研究，具体指导，及时发现和解决实际问题，不断总结工作经验和有效做法，推动自查自纠专项工作的顺利开展。

六、加强组织领导

（一）各单位要在市卫生局和当地党委、政府的统一领导和部署下，按照本指导意见，结合实际，将自查自纠工作摆在行评工作的重要位置，切实加强组织领导，切忌走过场。

（二）要组建自查自纠工作专班。各单位要组建自查自纠工作专班具体负责此项工作。加强领导，明确分工，责任到人，层层建立责任制。要坚持“谁主管，谁负责”的原则和“抓业务、必须抓行风”的要求，实行分级负责及分工包项等办法，努力形成上下联动，纵横结合，齐抓共管的工作格局。

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医疗救助制度，是指政府通过多渠道筹集资金，作为城乡居民基本医疗保险的延伸和补充，对城乡贫困家庭医疗困难实施救助的制度。医疗救助制度的落实与否直接关系到困难群众的基本医疗权利。建立健全城乡特困医疗救助制度，是各级政府高度重视的一项民生工作。全区民政部门要将城乡医疗救助工作列入重要议事日程，切实履行民政为民有关职能职责，周密部署，以铁的手腕、铁的纪律、铁的措施，深入整治侵害城乡医疗救助对象利益行为，切实维护困难群众的切身利益。

二、整治时间和步骤

专项整治工作时间为三个月，即日起至2015年3月中旬结束，分四个阶段递次推进。

（一）第一阶段：即日起到2015年1月10日，主要任务是制定方案，组织自查。各镇（街道）要切实转变工作作风，认真研究、精心部署、切实制定行之有效的工作方案，组织力量，指导村（社区）开展自查。采取多种形式、广泛宣传医疗救助涉及困难群众医疗利益方面的政策，积极发动群众参与，按“最大限度满足我区城乡贫困家庭基本医疗需求，保障困难群众基本医疗权利，全面建立和完善城乡一体化医疗求助制度，健全我区社会救助体系”的要求，深入村（社区）全面开展调查摸底工作，准确掌握救助对象底数，切实做到最大限度满足我区城乡贫困家庭基本医疗需求。对问题较多、矛盾突出的地方，要通过调查，找准原因，及时研究解决问题的措施和办法。

（二）第二阶段：2015年1月11日至2015年2月10日，主要任务是自改自纠，督促抽查。针对自查中发现的问题，各镇（街道）要逐一定案，纠正到位，整改到位。要坚决纠正虚报冒领、隐瞒伪造、挂名住院、做假病历、大处方等乱作为现象。对不能纠正的问题，要及时报区民政局，区民政局要整合资源、针对性地开展攻坚克难工作，限期整改。各镇（街道）要将城乡医疗救助金管理、发放的自查自纠情况，形成专题报告，于2015年2月11日前报区民政局。

（三）第三阶段：2015年2月11日至3月10日，主要任务是制定措施、完善制度。规范城乡医疗救助金申请、审批、发放和监督程序。严格按政策规定审批城乡医疗救助金，接受社会和群众监督。积极推行城乡医疗救助金社会化发放，确保准确、及时、足额和公平、公正、公开，杜绝截留、贪污、挪用、挤占、扣压、拖欠和私分等问题。

三、保障措施

（一）明确责任。此次专项治理活动牵头领导为区民政局党组书记、局长，由区民政局分管副局长、纪检组长亲自抓，日常工作由民政局低保办牵头负责。

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一、指导思想和工作目标

全面贯彻落实科学发展观，认真落实全国、全省纠风工作会议的部署和要求，以确保资金安全、维护农民权益、促进社会和谐为目标，以落实强农惠农政策措施、提高资金管理使用效益、健全资金管理制度、查处违规违纪问题为重点，着力解决涉农补贴、农村劳动力转移培训和新型农村合作医疗资金管理中的突出问题，更好地维护农民群众的合法权益，确保中央、省、市、县各项强农惠农政策落到实处。

二、检查的内容和范围

(一)2007年度和2008年度农业部门“农村劳动力转移培训阳光工程资金”和扶贫部门“贫困地区劳动力转移培训项目资金”的管理使用情况。

(二)2007年度和2008年度良种补贴、农资综合直补和能繁母猪补贴的发放情况。

(三)2007年度和2008年度新型农村合作医疗资金的筹集和管理使用情况。

三、检查的方法和步骤

(一)自查自纠阶段(7月底一8月上旬)

1.由各乡镇、华侨农场管理区、县直有关单位根据所涉及的检查内容，成立涉农资金专项检查工作组，结合实际，认真贯彻实施工作方案，组织开展本地、本行业的专项检查工作。

2.自查自纠的主要内容：一是农村劳动力转移培训资金的数量、培训人数、培训质量和效果，重点是有无弄虚作假、截留、挪用甚至贪污专项资金的行为；二是“三项补贴”的发放情况，重点为是否按照规定兑付给农民群众，是否存在截留、挪用涉农补贴的行为；三是新型农村合作医疗资金筹集的数量、就医农民享受补贴的情况，重点是乡镇以下定点医疗单位药品入口关、参保农民就医补贴兑现及有无弄虚作假、骗取新农合资金的行为等。

3.各乡镇、华侨农场管理区、涉农部门于8月18日前向县政府纠风办上报清理工作总结和统计表(附后)。

(二)抽查汇总阶段(8月上旬一8月中旬)

清理工作期间，涉农资金专项检查工作领导小组将根据相关单位情况反映和有关群众举报，对部分乡镇、行业、部门涉农经费管理使用情况进行重点督查，对重点案件进行查办。

四、工作要求

（一）加强领导，明确责任

专项检查工作在县纠风办统一领导下进行。为使检查工作顺利开展，由县纠风办牵头，农业、扶贫、卫生、畜牧、物价、财政等相关部门参加，成立涉农资金专项检查工作领导小组，组长：高海荣，副组长：陈健，成员：钱伟、赵学富、朱虹昆、罗小平、周洪生、刘茜、崔勇、王惠琼。领导小组下设办公室，办公室主任由刘茜兼任。办公室职责是：根据《实施方案》制定具体工作计划；按照县领导小组办公室的统一安排，具体组织协调全县涉农资金管理使用情况监督检查等工作；每个阶段定期向县领导小组办公室报告工作情况，提出下一步工作建议。

这次检查的两年度、6大项涉农资金，具有资金来源渠道多，结构复杂，使用范围广等特点。从来源渠道看，有本级财政安排的资金，有上级财政下达的补助资金，还有有关部门安排的专项资金；从分配使用方面看，有直接对农民个人的补贴，也有对农业生产的补助，还有新型农村合作医疗资金；从涉及部门或领域看，有农业、扶贫、畜牧、卫生以及财政等多部门、多领域。因此，在工作中要充分认识到情况的复杂性和任务的艰巨性，加强领导，明确责任，统一协调，深入细致，全面推进。

（二）抓住关键，突出重点

一要抓住自查自纠这个关键环节，集中力量深入调查，督促各乡镇和涉农部门做好自查自纠工作，尤其要在对好账目、核准资金环节上做细致的工作。二要突出重点领域和重点项目，将群众反映频繁，问题突出的资金纳入重点检查范围，组织专门力量进行重点抽查。

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一、指导思想和工作目标

全面贯彻落实科学发展观，认真落实全国、全省纠风工作会议的部署和要求，以确保资金安全、维护农民权益、促进社会和谐为目标，以落实强农惠农政策措施、提高资金管理使用效益、健全资金管理制度、查处违规违纪问题为重点，着力解决涉农补贴、农村劳动力转移培训和新型农村合作医疗资金管理中的突出问题，更好地维护农民群众的合法权益，确保中央、省、市、县各项强农惠农政策落到实处。

二、检查的内容和范围

(一)20*年度和20*年度农业部门“农村劳动力转移培训阳光工程资金”和扶贫部门“贫困地区劳动力转移培训项目资金”的管理使用情况。

(二)20*年度和20*年度良种补贴、农资综合直补和能繁母猪补贴的发放情况。

(三)20*年度和20*年度新型农村合作医疗资金的筹集和管理使用情况。

三、检查的方法和步骤

(一)自查自纠阶段(7月底一8月上旬)

1.由各乡镇、华侨农场管理区、县直有关单位根据所涉及的检查内容，成立涉农资金专项检查工作组，结合实际，认真贯彻实施工作方案，组织开展本地、本行业的专项检查工作。

2.自查自纠的主要内容：一是农村劳动力转移培训资金的数量、培训人数、培训质量和效果，重点是有无弄虚作假、截留、挪用甚至贪污专项资金的行为；二是“三项补贴”的发放情况，重点为是否按照规定兑付给农民群众，是否存在截留、挪用涉农补贴的行为；三是新型农村合作医疗资金筹集的数量、就医农民享受补贴的情况，重点是乡镇以下定点医疗单位药品入口关、参保农民就医补贴兑现及有无弄虚作假、骗取新农合资金的行为等。

3.各乡镇、华侨农场管理区、涉农部门于8月18日前向县政府纠风办上报清理工作总结和统计表(附后)。

(二)抽查汇总阶段(8月上旬一8月中旬)

清理工作期间，涉农资金专项检查工作领导小组将根据相关单位情况反映和有关群众举报，对部分乡镇、行业、部门涉农经费管理使用情况进行重点督查，对重点案件进行查办。

四、工作要求

（一）加强领导，明确责任

专项检查工作在县纠风办统一领导下进行。为使检查工作顺利开展，由县纠风办牵头，农业、扶贫、卫生、畜牧、物价、财政等相关部门参加，成立涉农资金专项检查工作领导小组，组长：高海荣，副组长：陈健，成员：钱伟、赵学富、朱虹昆、罗小平、周洪生、刘茜、崔勇、王惠琼。领导小组下设办公室，办公室主任由刘茜兼任。办公室职责是：根据《实施方案》制定具体工作计划；按照县领导小组办公室的统一安排，具体组织协调全县涉农资金管理使用情况监督检查等工作；每个阶段定期向县领导小组办公室报告工作情况，提出下一步工作建议。

这次检查的两年度、6大项涉农资金，具有资金来源渠道多，结构复杂，使用范围广等特点。从来源渠道看，有本级财政安排的资金，有上级财政下达的补助资金，还有有关部门安排的专项资金；从分配使用方面看，有直接对农民个人的补贴，也有对农业生产的补助，还有新型农村合作医疗资金；从涉及部门或领域看，有农业、扶贫、畜牧、卫生以及财政等多部门、多领域。因此，在工作中要充分认识到情况的复杂性和任务的艰巨性，加强领导，明确责任，统一协调，深入细致，全面推进。

（二）抓住关键，突出重点

一要抓住自查自纠这个关键环节，集中力量深入调查，督促各乡镇和涉农部门做好自查自纠工作，尤其要在对好账目、核准资金环节上做细致的工作。二要突出重点领域和重点项目，将群众反映频繁，问题突出的资金纳入重点检查范围，组织专门力量进行重点抽查。

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不良事件监测工作监督检查计划

根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》等法规的相关要求，结合我省实际情况，特制定山西省2021年医疗器械生产企业不良事件监测工作监督检查计划。

一、工作目标

 根据2021年全国医疗器械监督管理工作电视电话会议精神，更好的贯彻落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》、《关于进一步加强药品不良反应监测评价体系和能力建设的意见》的要求，进一步加强我省医疗器械不良事件日常监测工作，强化风险信号的发现识别，指导企业开展风险评估，推进风险信号的闭环管理，提高医疗器械生产企业开展医疗器械上市后风险监测意识，确保在国家医疗器械不良事件监测信息系统中产品注册或备案数量占获准注册或备案产品达到100%。  

二、重点检查项目

1. 医疗器械生产企业在国家医疗器械不良事件监测信息系统用户资料注册填报情况；

2. 医疗器械生产企业评价和处置严重不良事件及风险信号情况；

3. 医疗器械生产企业按规定时限编写产品定期风险评价报告情况；

4.创新审批的医疗器械开展重点监测情况。

三、重点检查内容

1.是否在生产质量管理体系中规定医疗器械不良事件监测相关制度和人员。

2.是否组织或参加《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》相关法规培训。

3.是否在国家医疗器械不良事件监测信息系统注册、完善用户信息，用户信息中是否填写监测负责人和联系人信息和联系方式，人员变动后是否及时更新。

4.是否在国家医疗器械不良事件监测信息系统登记全部产品注册（备案）信息，新取得的注册（备案）证书是否在30日内完成录入工作。

5.是否按照规定时限分析、评价严重和死亡的医疗器械不良事件报告。

6.是否对医疗器械风险信号开展风险评价并撰写风险评价报告，及时采取风险控制措施。

7.是否按照规定时限要求撰写并向省药物警戒中心提交产品定期风险评价报告。

8.是否按照要求妥善保存不良事件监测工作相关记录和资料。

9.是否按要求对创新审批的医疗器械在首个注册周期开展重点监测、撰写并提交重点监测工作方案、重点监测报告和工作总结。

四、工作步骤

（一）3月15日-7月30日为自查阶段

各市市场监督管理局、综改示范区市场监督管理局要结合本辖区实际情况，制定具体实施方案，组织本辖区第一类医疗器械生产企业进行自查。省局委托省药物警戒中心组织省内第二类及第三类医疗器械生产企业开展自查。（见附件1）

（二）7月30日-9月20日为检查阶段

省局组织省药物警戒中心根据各类医疗器械生产企业自查情况和市级监测中心工作情况进行监督抽查，重点抽查：1、无菌植入性高风险医疗器械及防疫物资生产企业；2、不认真落实医疗器械不良事件监测责任的企业。抽查采取飞行检查模式，对于抽查中发现不符合法规要求的将责令改正，并给予警告，拒不改正的按照法规要求予以处罚。

（三）9月20日-11月15日为总结阶段

各市市场监督管理局、综改示范区市场监督管理局要认真进行总结，全面分析存在的问题，保证辖区内医疗器械生产企业在国家医疗器械不良事件监测信息系统中产品注册或备案数达标。并于2021年11月25日前形成2021年医疗器械不良事件监测工作日常监管总结（含：医疗器械不良事件监测工作监管基本情况、主要措施和经验、检查中发现的问题及处理措施、开展检查情况、风险分析管控情况）及《医疗器械不良事件监测工作监管数据汇总表》（见附件3）报省局医疗器械监管处邮箱。省药物警戒中心于2021年12月10日前形成全省医疗器械不良事件监测工作汇总报告并报我处邮箱。

五、工作要求

1.加强组织领导。各市市场监督管理局、综改示范区市场监督管理局在落实属地监管责任的基础上，结合辖区工作实际制定医疗器械不良事件监测工作检查方案，对辖区内第一类医疗器械生产企业采取全覆盖检查。（见附件2）

2.抓好法规培训工作。省药物警戒中心要做好医疗器械生产企业、各市监测及监管人员的法规宣贯培训工作，将《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》、《医疗器械注册人开展产品不良事件风险评价指导原则》等法规及技术指导文件作为主要培训内容，并结合日常检查工作狠抓落实。

3.做好监督抽查工作。省局将根据工作需要，从各市市场监督管理局、综改示范区市场监督管理局各抽调2名熟悉医疗器械不良事件监测工作的专职人员参与检查工作。各市市场监督管理局、综改示范区市场监督管理局于6月30日前将专职人员信息（见附件5）报省局医疗器械监管处邮箱。

4.采取风险控制措施。各市市场监督管理局、综改示范区市场监督管理局、山西省药物警戒中心对企业报告的风险信号要监督企业采取风险控制措施，经分析研判，认为企业采取的控制措施不足以有效防范风险的，采取警示信息、暂停生产销售和使用、责令召回、要求其修改说明书和标签等监管措施。

 

附件：1.医疗器械生产企业不良事件自查报告

2.医疗器械不良事件监测工作检查要点（试行）

      3.医疗器械不良事件监测工作监管数据汇总表

4.医疗器械不良事件监测工作现场检查记录表

5.医疗器械不良事件监测工作检查人员信息表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1    

医疗器械生产企业不良事件自查报告

企业名称

 

法定代表人

 

生产地址

 

生产范围

 

注册产品数

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

 

 

 

产品主要

销往省份

 

一、自查依据

1. 《医疗器械不良事件监测及再评价管理办法》

2. 《医疗器械注册人开展不良事件监测工作指南》

注：企业应对照上述两个文件逐条进行自查。

二、企业不良事件开展情况

 

企业可从以下几方面展开说明：1、组织机构与人员；2、持有人职责与义务；3、个例医疗器械不良事件；4、群体医疗器械不良事件；5、定期风险评价报告；6、重点监测；7、风险控制；8、再评价。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、自查中发现的问题

 

三、整改措施及计划

  

四、整改结果

 

 

 

 

年    月    日

五、企业认为需说明的其他问题

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2        

                       医疗器械不良事件监测工作检查要点(试行)

类别

编号

内容

要点

《医疗器械不良事件监测和再评价管理

办法》条款

1、组织机构与人员

1.1

建立包括医疗器械不良事件监测和再评价工作制度及医疗器械安全事件应急预案等医疗器械质量管理体系。

设立或指定部门开展医疗器械不良事件监测工作。

检查持有人的组织结构图和文件。

1.组织构架中应该有负责不良事件监测工作的部门或指定其他相关部门负责不良事件监测工作。

2.医疗器械不良事件监测工作制度，应至少包含不良事件监测工作领导小组、监测工作部门和人员、监测工作培训管理、不良事件调查、不良事件应急处置、不良事件监测记录管理等相关规定。

第一章第三条

第二章第十四条

1.2

配备与产品相适应的人员从事医疗器械不良事件监测相关工作。

检查负责不良事件监测工作的部门人员的配备情况，包括人员的学历证书、资质证书和培训记录。

1.从事医疗器械不良事件监测和再评价的人员应具有医学、药学或医疗器械相关专业的背景和实际监测工作能力；

2.监测人员应接受过不良事件监测的相关培训及考核，且每年不得少于1次。

第二章第十四条

2、职责与义务

2.1

持有人应当注册为国家医疗器械不良事件监测信息系统用户，主动维护其用户信息，报告医疗器械不良事件。持有人应当持续跟踪和处理监测信息；产品注册信息发生变化的，应当在系统中立即更新。

1.查看持有人是否有注册用户能够登录国家医疗器械不良事件监测系统，是否及时对产品注册信息进行更新，是否通过该系统按照要求报告医疗器械不良事件；

2.查看持有人在国家医疗器械不良事件监测系统中的信息和监测机构掌握数据是否一致情况。

第二章第十四条

第三章第十九条

第三章第二十条

2.2

持有人应当公布电话、通讯地址、邮箱、传真等联系方式，指定联系人，主动收集来自医疗器械经营企业、使用单位、使用者等的不良事件信息

通过查看书面文件或与工作人员交流了解持有人器械安全性信息收集途径，评估信息来源是否全面；

查看具体收集途径的有效性，如电话、网站等；

了解如何开展文献检索及报告工作等。

第三章第二十条

2.3

持有人应当建立并保存医疗器械不良事件监测记录。记录应当保存至医疗器械有效期后2年；无有效期的，保存期限不得少于5年。植入性医疗器械的监测记录应当永久保存

查看持有人是否有医疗器械不良事件监测记录，监测记录的保存年限是否符合要求。

第三章第二十二条

3、个例医疗器械不良事件

3.1

个例报告：持有人发现或者获知可疑医疗器械不良事件的，应当立即调查原因，导致死亡的应当在7日内报告；导致严重伤害、可能导致严重伤害或者死亡的应当在20日内报告。

1.检查持有人是否按照要求报告个例医疗器械不良事件报告,登录持有人用户直接查看报告情况、核对报告时限；

2.核对国家医疗器械不良事件监测系统，查看是否存在逾期未处理的不良事件。

 

第三章第二十五条

 

3.2

境外报告：进口医疗器械的境外持有人和在境外销售国产医疗器械的持有人，应当主动收集其产品在境外发生的医疗器械不良事件。其中，导致或者可能导致严重伤害或者死亡的，境外持有人指定的人和国产医疗器械持有人应当自发现或者获知之日起30日内报告。

1.检查持有人是否按照要求报告不良事件，登录持有人用户直接查看报告情况，核对报告时限；

2.核对境外持有人是否与其指定的人建立了信息传递机制，并采取了及时处理措施。查看相关记录及在线报告情况。

第二章第十五条

第三章第二十七条

3.3

个例报告的评价：持有人在报告医疗器械不良事件后或者通过国家医疗器械不良事件监测信息系统获知相关医疗器械不良事件后，应当按要求开展后续调查、分析和评价，导致死亡的事件应当在30日内，导致严重伤害、可能导致严重伤害或者死亡的事件应当在45日内向持有人所在地省级监测机构报告评价结果。对于事件情况和评价结果有新的发现或者认知的，应当补充报告。

1.检查持有人是否在时限要求内按照要求对死亡、致严重伤害、可能导致严重伤害或者死亡的事件开展调查、分析和评价工作。

2.是否根据后续调查情况提交了补充报告（必要时）；

3.如果各级监测机构对持有人的个例评价结果存在异议的，是否重新开展了调查和评价工作。

第三章第二十九条

4、群体医疗器械不良事件

4.1

群体事件的报告：企业应建立医疗器械安全事件应急预案，持有人发现或者获知群体医疗器械不良事件后，应当在12小时内通过电话或者传真等方式报告不良事件发生地省、自治区、直辖市药品监督管理部门和卫生计生行政部门，必要时可以越级报告，同时通过国家医疗器械不良事件监测信息系统报告群体医疗器械不良事件基本信息，对每一事件还应当在24小时内按个例事件报告。

查看企业是否建立医疗器械安全事件应急预案：

1.检查12小时内电话或者传真报告的证明；

2.检查在线填报的群体医疗器械不良事件基本信息；

3.检查24小时内填报的群体事件涉及的所有个案报告。

 

第三章第三十一条

 

4.2

群体事件的调查：持有人发现或者获知其产品的群体医疗器械不良事件后，应当立即暂停生产、销售，通知使用单位停止使用相关医疗器械，同时开展调查及生产质量管理体系自查，并于7日内向所在地及不良事件发生地省、自治区、直辖市药品监督管理部门和监测机构报告。

查看持有人调查处理过程，调查应当包括产品质量状况、伤害与产品的关联性、使用环节操作和流通过程的合规性等。自查应当包括采购、生产管理、质量控制、同型号同批次产品追踪等。

第三章第三十二条

 

 

群体事件的控制：持有人应当分析事件发生的原因，及时风险信息，将自查情况和所采取的控制措施报所在地及不良事件发生地省、自治区、直辖市药品监督管理部门，必要时应当召回相关医疗器械。

检查持有人对群体事件采取的控制措施，重点关注是否及时风险信息，是否按时限向监管部门报告，是否及时采取了控制措施。

第三章第三十二条

 

5、定期风险评价报告

5.1

PRER报告提交：持有人应当自产品首次批准注册或者备案之日起，每满一年后的60日内完成上年度产品上市后定期风险评价报告。其中，经药品监管总局注册的，应当提交至国家监测机构；经省、自治区、直辖市药品监督管理部门注册的，应当提交至所在地省级监测机构。第一类医疗器械的定期风险评价报告由持有人留存备查。获得延续注册的医疗器械，应当在下一次延续注册申请时完成本注册周期的定期风险评价报告，并由持有人留存备查。

1. 查看产品注册证明文件；

2. 在首个注册周期内的医疗器械，查看既往定期风险评价报告。

3.获得延续注册的医疗器械，查看延续注册申请时完成的本注册周期内定期风险评价报告（如符合）。

第三章第三十九条

5.3

PRER报告内容审核：定期风险评价报告内容应符合要求

1. 报告内容至少应包含：产品基本信息、国内外上市情况、既往风险控制措施、不良事件报告信息、其他风险信息、产品风险分析、本期结论等。

2. 查看定期风险评价报告中医疗器械的风险信息汇总在其生命周期内是否是连续、不间断的。

 

第三章第五节第三十八条

6、重点监测

6.1

医疗器械重点监测品种涉及的持有人应当按照医疗器械重点监测工作方案的要求开展工作，主动收集其产品的不良事件报告等相关风险信息，撰写风险评价报告，并按要求报送至重点监测工作组织部门。

1.持有人重点监测实施方案，包括制定的程序文件及相关文件；重点监测方案报送至相关重点监测工作组织部门的记录；

2.重点监测实施方案的内容应至少包含设立监测点、监测期、监测方法、数据分析方法、同类产品风险文献分析等要点；

3.重点监测实施的过程性记录：包括设立监测点、主动收集不良事件报告、风险评估工作、年度总结报告等；

4.产品风险评价报告及报送记录：应至少包含产品概述、监测情况分析、文献及研究资料分析、风险分析和评价、控制措施等要点。

第四章第四十五条

6.2

创新医疗器械持有人应当加强对创新医疗器械的主动监测，制定产品监测计划，主动收集相关不良事件报告和产品投诉信息，并开展调查、分析、评价。

创新医疗器械持有人应当在首个注册周期内，每半年向国家监测机构提交产品不良事件监测分析评价汇总报告。

1.查看注册证明性文件提出的上市后持续关注和研究的要求，检查创新医疗器械产品持有人是否制定了产品监测计划，并符合了上市前提出的相关持续研究要求。

2.查看产品监测计划程序文件及相关文件。

3.监测实施的过程性记录：是否设立了监测点；查看主动收集、调查、分析、评价产品主要用户的不良事件报告和产品投诉信息的相关记录；

4.查看监测分析评价汇总报告提交记录。

第四章第四十七条

7、风险控制

7.1

持有人通过医疗器械不良事件监测，发现存在可能危及人体健康和生命安全的不合理风险的医疗器械，应当根据情况采取风险控制措施，并报告所在地省、自治区、直辖市药品监督管理部门。

持有人应当及时向社会公布与用械安全相关的风险及处置情况。

查看具体产品风险控制的档案资料，包括是否根据产品风险的情况，采取了控制措施，措施是否有效。

第五章第四十八条

 

7.2

省级以上监测机构在医疗器械不良事件报告评价和审核、不良事件报告季度和年度汇总分析、群体不良事件评价、重点监测、定期风险评价报告等过程中，发现医疗器械存在不合理风险的，应当提出风险管理意见，及时反馈持有人并报告相应的药品监督管理部门。

持有人应当根据收到的风险管理意见制定并实施相应的风险控制措施。

查看持有人是否针对收到的风险管理意见采取相应的控制措施。查看监测系统的反馈记录和省级以上监测机构的书面文件，并一对一核对企业是否针对每项风险管理意见采取了措施。

第五章第五十一条

 

7.3

进口医疗器械在境外发生医疗器械不良事件，或者国产医疗器械在境外发生医疗器械不良事件，被采取控制措施的，境外持有人指定的人或者国产医疗器械持有人应当在获知后24小时内，将境外医疗器械不良事件情况、控制措施情况和在境内拟采取的控制措施报药品监管总局和国家监测机构，抄送所在地省、自治区、直辖市药品监督管理部门，及时报告后续处置情况。

查看持有人是否按照要求和时限报告境外医疗器械不良事件情况、控制措施情况和在境内拟采取的控制措施。

第五章第五十三条

8、再评价

8.1

持有人主动开展：持有人主动开展医疗器械再评价的，应当制定再评价工作方案。通过再评价确定需要采取控制措施的，应当在再评价结论形成后15日内，提交再评价报告。其中，药品监管总局批准注册或者备案的医疗器械，持有人应当向国家监测机构提交；其他医疗器械的持有人应当向所在地省级监测机构提交。

1.检查再评价工作方案；

2.检查是否开展以下工作：根据产品上市后获知和掌握的产品安全有效信息、临床数据和使用经验等，对原医疗器械注册资料中的综述资料、研究资料、临床评价资料、产品风险分析资料、产品技术要求、说明书、标签等技术数据和内容进行重新评价；

3.检查再评价报告提交情况，再评价报告应当包括产品风险受益评估、社会经济效益评估、技术进展评估、拟采取的措施建议等。

第六章第五十五条、五十六条、五十七条、五十八条

 

8.2

监管部门责令开展：省级以上药品监督管理部门责令开展再评价的，持有人应当在再评价实施前和再评价结束后30日内向相应药品监督管理部门及监测机构提交再评价方案和再评价报告。

再评价实施期限超过1年的，持有人应当每年报告年度进展情况。

1.检查持有人是否按照要求在再评价实施前和结束后30日内提交再评价方案和报告。再评价报告应当包括产品风险受益评估、社会经济效益评估、技术进展评估、拟采取的措施建议等；

2.是否根据监管部门的审核意见采取了相应风险控制措施；

3. 药品监督管理部门对持有人开展的再评价结论有异议的，持有人应当按照药品监督管理部门的要求重新确认再评价结果或者重新开展再评价。

第六章第五十九条、六十条

 

 

 

附件3

 医疗器械不良事件监测工作监管数据汇总表

填报单位：（公章）               数据截止日期：  年  月   日

监督

管理

综合

情况

 

第三类医疗器械生产企业

第二类医疗器械生产企业

第一类医疗器械生产企业

总计

自查家次

 

 

 

 

自查覆盖率（%）

 

 

 

 

检查家次

 

 

 

 

检查覆盖率（%）

 

 

 

 

限期整改家次

 

 

 

 

整改完成家次

 

 

 

 

填表人：                          联系电话：

 

 

 

附件4

医疗器械不良事件监测工作现场检查记录表

单位名称

 

统一社会信用代码

 

法定

代表人

 

地  址

 

检查日期

 

检查类型

日常监督检查     

跟踪检查

检查方式

通知检查    飞行检查   

产品分类

£第一类医疗器械生产企业 £第二类医疗器械生产企业£第三类医疗器械生产企业

检查依据

£《医疗器械监督管理条例》

£《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》

《医疗器械生产质量管理规范》

其他                                      

不

符

合

项

目

序号

不符合相关法规文件的条款/条款号

（关键项目前加*）

不符合项描述

 

 

 

 

 

 

不符合项共  项：其中关键项  项，一般项  项。

检查组成员签字

组员

 

组长

 

观察员

 

被检查单位确认检查

结果

 

签字：

（加盖公章）

                                           年   月   日

备注

 

附件5

  医疗器械不良事件监测工作检查人员信息表

姓名

性别

单位

部门

联系方式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

篇10

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录；

每周一次。

质控分析；

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

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