病案管理的重要性和意义范文

导语：如何才能写好一篇病案管理的重要性和意义，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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随着医疗事业的不断发展，病案管理在医院管理中的作用越来越重要，在临床医学当中的重要性越发明显。病案管理是医院管理的一种全新发展形势，以收集、统计、分析患者的病案为主，能够起到体现临床治疗技术水平、医院管理水平等信息。伴随着病案管理的普及，医院管理也在随之改变。为了突出病案管理的重要性，本文详细分析病案管理在医院管理中的重要性。

关键词：

病案管理；医院管理；药师；作用

0引言

近些年，医院管理的发展逐渐转变为以患者的需求和提升临床疗效为核心，将合理治疗、科学用药、经济治疗为中心，促使医疗机构的诊疗技术能够更加科学、合理。随着病案管理的普及，医院管理的管理方式必然会发生一定的改变。病案管理主要是指对病案物理性质的管理，也就是对病案资料的收集、整理、编号、归档以及使用等流程。合理的应用病案管理，能够显著优化医院的管理水平。因此，研究病案管理在医院管理中的重要性有着显著意义。

1通过病案管理，强化医护人员的医护水平

病案信息中会体现患者真实的临床记录、查房记录、医嘱记录、会诊和手术记录等信息，这些信息对于诊断患者的临床疗效非常好用，并且这些信息具备较高的科学性、客观性和准确性[1]。通过这些信息，能够间接体现医护人员的操作是否正确、是否规范等。例如，通过分析诊断记录和一段时间之后疗效进展的信息分析诊断是否准确、用药是否合理等。借助病案记录，还能够体现医院目前的医疗水平，例如通过医嘱记录、查房记录等，分析是否能够对患者的需求及时进行处理。对此，借助定期对病案进行管理，对所发现的问题及时进行分析，制定针对性优化策略，持续提升病案管理的质量，设计病案管理的目的和优化措施，能够持续、稳定地提升医护人员的医护水平。

2通过病案管理，开展高质量医院科教工作

病案能够记录患者接受治疗的整个过程，所记录的信息能够体现疾病的诊断、治疗方法的确定依据和最终疗效等，这对于医院科教工作而言是实践性的教育资源，能够为医院的实训培训工作提供参考资料，并且还能够为医院的新课题研究提供理论依据[2]。例如，刚到医院实习的学生可能并不完全清楚某个疾病的治疗方式和临床特点，则可以让学生分析病案信息，让其通过真实的临床病案信息对疾病有客观的认识，从而使后续的教育工作能够更高效。

3通过病案管理，优化医疗保险工作的实施质量

随着医疗保险制度的不断创新和发展，医院医疗保险的实施也在随之改变，新规定和旧规定修改持续不断[3]。对此，为了确保新规定的制定和旧规定的修改能够真正符合患者的实际情况，医保管理部门可以定期到医院中进行调查、研究，在调查和研究过程中，病案便是最为重要的检查对象，通过真实、客观的病案，能够直观的发现目前人群中容易发生的疾病以及患者所需要的医疗保险。由此可见，病案的记录结果将会直接决定医院与患者的利益，制定标准性、准确性、真实性的病案非常重要。

4通过病案管理，利于处理医疗纠纷

就目前而言，伴随着人们的法律意识和自我保护意识的增强，对医疗事故、医疗纠纷越发重视，同时医院所面临的纠纷案件也在不断增多[4]。病案是由医务人员所撰写的文件，同样也是目前司法机关裁定医疗事故、纠纷中的权威性文件信息，病案能够记录患者的用药状况和治疗的过程，为医疗保险机构掌握医疗用药过程也是非常有利的。病案管理能够记录患者从入院到出院的整个过程，是处理医疗纠纷案件的重要依据，医院可以通过提升病案管理的质量，要求病案能够详细记录患者的治疗细节，从而提升医院在遭遇医疗纠纷或医疗事故时准确的划分责任主体。由此可见，医院在病案管理过程中，在确保病案管理质量的同时，也降低了医疗纠纷所引发的风险。

5通过病案管理，完善医院工作指标的记录

在医院管理当中，成本和开支的核算是关于经济问题的主要内容。在核算的过程中，会存在非常多的信息，例如门诊和医院人数的记录、床位的占比情况、手术的实施次数、患者的住院费用和时间以及医疗保险报销比例等等。对于这些数据而言，患者的病案中都有记录。由此可见，通过高质量的病案管理，能够让医院随时随地的掌握目前工作指标完成情况，记录医院各项指标统计效率。

6通过病案管理，强化医院的整体管理水平

借助提升医院对病案管理的重视度以及提升病案管理的管理质量，促使病案在医院整个诊疗过程中体现相应的作用，带动医院其他层面的管理工作提升整体管理水平。借助对病案的记录和分析，促使医院了解当前阶段工作中所存在的一些问题，并通过问题发生的过程分析引发问题的主要因素，从而提升医院管理的整体水平和质量。

7结语

综上所述，病案管理是医院管理中一项核心的管理内容，其能够记录患者从入院到出院整个过程，客观、真实的体现诊疗的全过程，是教育、探究的有利资源。我院目前每年约有22000例患者,755张床位，在建立病案管理之后，每年能够创造约1万多份有意义的病案资源，这些病案资源无论是用于教育还是用于创新临床疗法都有着显著的应用意义。由此可见，病案管理在医院管理中有着非常明显的重要性。

作者：赵言玲 单位：新疆生产建设兵团第十三师红星医院

参考文献

[1]范先丽.病案管理在提高基层医院质量管理中的重要性与价值的探讨[J].中国卫生产业,2016,13(10):8-9.

[2]杨淑芬.试论电子病案对医院病案管理发展的推动作用研究[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015,34(24):87-88.

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[关键词]门诊病案；问题；法律意义；医学价值

[中图分类号]R197

[文献标识码]C

[文章编号]1006―1959(2009)04―0021―02

随着医院管理观念和管理水平的不断提高，门诊病案的建立和使用开始得到重视，一方面是医院加强管理，提高服务质量，建立医患和谐医院的一种需要，同时也是新形式下医院重视医疗法律文书的作用，预防医患门诊纠纷，加强自我保护的一种办法。但由于我国传统门诊工作的特点以及病人传统就医意识的影响，多数医院在门诊病案的建设和使用方面尚存在许多的问题。

1　门诊病案建设中存在的问题

1.1首先要定义门诊病案的范畴。当前绝大多数医院的门诊病案是一个狭义的范畴，即只是“住院”病人的门诊病历，而且这个门诊病历并不是病人就诊时的原始病历。而是病人住院后医生根据门诊原始病历(即俗称的门诊小病历)重新书写的病历，只是为病人复查或者复诊服务的。我们认为，门诊病案应该是包括所有门诊就诊病人在内的广义病历范畴。当前全国除极个别医院外，大多数医院对非住院病人的门诊原始病历没有集中留存和管理，而保存在病人自己手中。

1.2病人的传统病案保存意识需要引导。传统上病人认为门诊病历属于自己的东西，理所应当保存在自己的手中，但由于病人对病历保持意识淡漠，除了一些老病号和对病历资料比较重视的病人外，大多数门诊病人就诊后。或者扔掉，或者丢失。导致病人再次就诊没有历史就诊的病历，特别是一些慢性病病人，医生无法掌握病人动态病史，因此无法比较病人的病情变化，只能根据病人的自述而重新诊断，显然会影响诊断和治疗的效果。因此，需要社会和医院来引导，接受由医院来保持门诊病案的方式，使其认识到医院保存门诊病案对病人是有利的。

1.3医院需要提高对门诊病案重要性的认识。当前医院对于门诊病案的重要性缺乏充分的认识，认为就是写写病人的诊断检查情况，给病人有一个文字交代。因此，造成许多医院门诊医生书写门诊病历存在应付现象，病历书写严重脱离文书规范，十几个字二十几个字的门诊病历，甚至直接不写门诊病历，只给病人口头病情交代的情况经常可见。由于当前国家对门诊病历的格式还没有和住院病历一样制定统一的规范，因此许多门诊医生按自己的习惯问诊，导致问诊项目可多可少，头疼问头、脚疼问脚、诊断简单、书写简单等，这些问题的存在，不仅在病历书写的形式上不规范，更重要的是导致门诊医生工作责任心不强，诊断质量不高的严重后果。

1.4医院留存和使用门诊病案需要计算机技术支持门诊病案的数量是很大的。在理论上，书写门诊病历的存放也是可行的，但现实上，无论从医院存放空间还是查找工作，都存在很大的压力，很难行的通。所以，必须应用门诊医生工作站的平台，推广门诊就诊卡制度，病人挂号提供给病人门诊就诊卡，就诊卡有病人的姓名、性别、年龄、住址、就诊编号、就诊科室等基本信息。医生把门诊病历写入计算机作为病人的在院诊断档案，存储在计算机系统中，病人再次就诊，医生就可以对应病人电子就诊卡直接调用获取病人的计算机门诊病历信息。为建立与病人的信任关系。尊重病人的权利，门诊医生在完成门诊病历后，并要打印书面门诊病历并签字或拷贝软盘给病人，这样医院和患者各留一份，以备以后就诊和查阅使用。

2　门诊病案的法律意义和促进建立医患和谐关系的意义

门诊病案不仅反应一个医院的管理水平，赢得病人对医院的尊重和评价，更有意义的是可以作为病人和医院双方的法律依据。随着社会的不断发展，病人自主意识和自我保护意识增强，门诊诊断治疗纠纷作为医疗纠纷的一个重要方面近几年不断出现，从纠纷可能产生的原因看，主要是门诊诊断和治疗争议。由于门诊病案记录了诊断和治疗的全过程。所以，一旦发生争议或纠纷，问题解决的重要依据就应该是门诊病案。一旦门诊病案丢失，病人和医院之间的门诊医疗纠纷，双方都无证说辩。所以，门诊病案的法律意义是显而易见的，无论是对医院还是对病人都是重要的。因此，从医院角度，必然加强门诊病案管理，促进门诊医生科学诊断和病历书写规范；从社会和病人的角度，也必然提高了对就医行为严肃性的认识，这对于建立医患双方的和谐关系，促进社会文明和医疗法制的健全也有积极的意义。由此可见，在新的社会时期，建立健全规范的门诊病案以及相关的制度是非常必要的。

3　门诊病案的医学价值

3.1对提高医院门诊质量管理的价值。从医院门诊管理角度，长期以来，医院对门诊医生的工作质量考核缺乏科学指标，只能从服务态度，处方检查、出勤情况等这些软指标来考核。门诊病历的建立，为医院门诊医生的考核提供了重要依据，不仅可以考核医生的工作数量，而且可以考核门诊医生的工作质量。通过对门诊病案的检查，就可以反应出一个医生的诊断水平和工作质量。现在许多门诊医生存在着对诊断质量重视不够的现象，问诊简单，问诊项目不全，检查项目不全，问诊记录不全，诊断缺少责任心，甚至个别医生会为经济利益而做出引导病人开药、检查、住院等医疗消费的诊断，这样不利于医患和谐关系的建立，同时也无益于医院整体诊断水平的提高。通过门诊病案的检查，就可以很容易的发现医院门诊工作中的问题加以管理和克服，提高医院的门诊质量和总体水平。

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关键词：病案管理光盘病历电子病案

我院是一所开放床位756张，年门诊人次约46万，年出院病人近4万的大型综合性医院，每年产生的归档病案材料是大量的，如果依靠传统的归档方法，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。真对这一难题，近几年来，我院对病案信息采取了计算机和电子化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率。

一、实行电子病案档案的重要性

病案信息是医院管理的重要组成部分，病案信息不仅能为医院管理、临床、教学、科研提供帮助，也能对公安、司法、保险等部门提供帮助。随着社会的发展，人们对法律意识、保险意识的增强，对病案资料的真实性和科学性的认识都有很大提高，各方面对病案信息的需求也不断增强。随着《档案法》的贯彻执行，医院档案意识的提高，医院病案档案实行规范管理已成为共识，人们对反映病人诊疗情况的病历、检查影像等特种信息资料已经纳入档案系列管理的一个种类。

目前，我院共保存着45万人次的病案档案材料，和们把1976年—1990年这部分病历采取缩微胶片的形式进行保存，把1990年—2000年的病历变成了光盘病历，即对这十年的病历进行逐个扫描，再制成光盘，做成备份，拷备到计算机的硬盘里，把原始的病人档案资料移交到院里进行统一管理，这样即节约了空间，也为医务人员撰写论著提供了第一手材料，间接地为提高医务人员技术水平提供了详实的服务。

二、实行电子病案档案的方法

病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研和管理都具有重要意义，病案是病人在医院整个医疗过程的珍贵资料，它不仅具备历史见证的一般档案性质，还具有总结医学规律、探索研究疾病的病因、发展过程的医疗档案，它具有特殊的含义。病案电子化需要解决电子文件的法律效应、证据、原始性等问题。电子病案主要体现在病历首面上，首页共有约70项选择或填空问题，其中选择性的12项，它包含了病人家庭情况、入出院诊断、手术与病理、住院费用等五方面内容。病案首页实行电子化管理具有几个特点：1、病历首页是病案中最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况，在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况，因此，首页的电子化管理对电子检索和统计都具有实际意义。2、在没实行电子病案前，首页中的内容是由医生用手工来填写的，在书写上会出现字迹潦草，甚至无法辨认，还可能出现漏填的现象。实行首页电子化后，规范了书写，也在一定程度上降低了漏填现象的发生。

三、实行电子病案档案的对策

1、必须建立完善的信息网络系统，实行网络化管理，必须进行全面的规划。由于各种资料在采取存贮、检索等方面由不同的系统组成，因此必须对此进行整合，从而规范医院电子病案档案。

2、建立完善的备份机制。电子档案最大的特点是较易遭受黑客、病毒攻击侵犯或发生设备故障。实行备份制可以防止数据丢失或系统瘫痪造成负面影响，对于保障电子病案的完整性是十分必要的，同时应安装网络安全隔离设备或软件，防止病毒侵犯。

3、要及时修补管理软件的安全漏洞，对防火墙和病毒软件实现全天侯升级，搞好病案上传、下载的安全等级和访问权限，要进一步完善电子病案和计算机设备的保管设施和使用环境，同时强化防磁化设施的完善和维护。

4、提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证，病案管理者不但要掌握临床医学知识，还要熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等，对此，一方面要培养一批即懂医学知识又懂病案管理和计算机应用的复合型人才，另一方面，不断完善现有在岗人员的培训。病案管理是一门多学科边缘的科学，涉及的范围广，它包括基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算所应用等知识，因此，病案人员应通过不同的途径获得新理论、新技术、新知识、新方法和完善知识结构，在工作中提高自身的业务素质和管理水平。加强各医院病案管理人员之间的交往，使病案管理队伍的整体素质得到全面提高，只有掌握一定的计算机操作技能，懂得检索的基本技能，才能有效地进行信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

随着电子计算机和数字化技术的迅速发展，医疗领域信息化的必然趋势，电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的阶段，如何管理好电子病案，发挥电子病案的最大作用，作为病案管理人员还将要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正实现电子病案信息共享和网络化服务。超级秘书网：

参考文献

[1]马家润.《中国病案管理论文精选》.

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【关键词】疗养；病案管理；措施；方法

随着卫生保健体系及医疗保健制度的改革[1]，医疗市场的格局发生了巨大变化，医患关系成为一种极为复杂又棘手的关系，如何在新形势下做好病案管理工作已成为病案工作者的一个新的研究课题。疗养院的医疗模式在市场经济下已发生较大变化，因此对疗养病案管理也提出了更高的要求。

1了解疗养病案的特殊性，认识加强管理的现实意义

疗养院的病案管理与其他普通医疗机构的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表现在：疗养病案同是医院医疗技术管理质量的信息之源，是质量证据，是医院服务过程与结果的记录，是理赔、诉讼的法律依据。其特殊性是：一方面疗养院病人大多为慢性病康复期病员，疗养院不同于综合医院，它分科不细，病种繁多，疗养员入出院周转快，一般情况下疗养结束后疗养员回到外地，病案查阅不是太多或者很少，在院疗养期间急诊与抢救的次数发生较少，平时显不出病案管理的重要性，这种情况下往往疏忽其重要性；而另一方面，因为来院疗养的疗养员身份均为相当级别的离退休老干部和在职重要人物，一旦发生问题，其病案的关键性作用又十分突显，使疗养院的病案管理处于十分矛盾的状态，即平时看不出重要，但重要起来比综合治疗医院还重要。1999年一位厅级老干部在院疗养期间突发急症，虽然院组织各方面力量抢救，但最终没有保住性命，其间的多方面矛盾曾令医院十分被动，幸好找到多年前原始病案，与现时抢救病案作为依据，使医院避免了一次巨大的损失。此后，疗养院医疗管理层清楚地认识到医疗纠纷给疗养院带来的社会、经济、技术等效益的负面影响不亚于综合医院。疗养员在院疗养期间院方责任重大，容不得半点疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，还是长远大计，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作为抓质量的重要环节不可忽视。笔者为病案管理人员，以此事作为契机，加紧呼吁，多次努力，终使病案管理工作被提上议事日程，病案管理质量得到大力推进，按照《加强病案管理的实施方案》，病案管理的系统化、规范化工作得到了进一步加强，笔者在制订策略与具体管理中深切认识到疗养院不仅不能淡化病案管理，反倒应该格外加强，哪怕是具体到每个字都不能随便掉以轻心。

2纳入院综合档案管理，可有效促进病案管理

一般而言，大多数人对疗养院的病案信息资源的价值认识明显不足，缺乏强化病案管理的动力和紧迫感，认为一般情况下，病案作用无非就是备忘、备查、医生写论文时借用，因而病案管理一向不被人关注，往往是多数情况束之高阁，无人问津，随便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在医务科，病案由护理人员兼管，2000年以后，院成立综合档案室，及时将病案纳入档案综合管理，按照档案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院专门档案管理系统，每年3月份之前由医务科收集装订完毕后移交档案室，强化了病案作为档案是历史查考与法律效用的凭据意识，确立了病案作为疗养院专项档案的首要地位，每年将档案年检与升级作为考核病案最重要的业务接受检查考核，这无疑大大促进了病案管理工作。

3制订院病案管理条例，落实各项管理制度

通过院综合档案室管理人员与医务科病案管理人员的配合协作，为更好地做好院病案管理工作，共同制订了院《病案管理条例》，院开展达标升级等活动时，将病案工作纳入其中，在学习档案法的同时，组织全院医务工作者一起学习院病案管理条例，强化学习病案管理的基本知识，结合疗养院的现实状况，对涉及病案管理的各环节人员重点强化档案意识，从法律高度来认识加强病案管理的意义。强调病案质量的好坏直接影响到医院的医疗质量，也涉及到医院的整体档案质量，更是涉及处理医患纠纷，影响疗养院效益的大事。

在院病案管理条例条款下，需制订具体的病历制度[2]，如借阅制度、复印制度、病历书写制度，人手一册等，利于检查、对照，有章可循，保证全院的病案正常运行。同时健全各种病案管理的具体台帐，如姓名索引、出入院登记、病历书写甲级率、日报表制度等，各项制度保证落实。

4建立病案管理组织，实施四级质量监控

在医务科设立专人或兼管负责，按照上级要求正规管理病案，收集、整理、装订、按序归档病案，完成基础台帐，检查病历质量，同时成立病案委员会[2]，成员应由分管医疗院长、医疗科室负责人、医务科负责人及病案管理人员、综合档案室管理人员共同组成。其职责是：在院长的领导下，负责全院的病案管理工作，组织各种形式的病历检查，并与奖惩挂钩，做到奖罚分明，定期举办培训班，组织规范化培训，不断提高病历书写质量，通报病历质量情况，并及时向临床医生反馈，分析存在问题及时整改。在此需强调为什么要有综合档案室管理人员参加，是因为大多数医院的病案工作人员都是护理人员兼职，未经过档案方面的专门训练，不懂档案的规范与标准。有综合档案室人员参加，可发挥指导、监督作用。

四级监控网络包括四级管理。一级管理：由病房的主治医师、主任医师、护士长和科室负责人完成，按照“江苏省病历书写规范”的要求，检查运行中的现病历质量，做到层层把关。二级管理：由病案室（没有病案室的是医务科），把好终末病历的质量关，并将检查情况及时反馈到科室和具体操作的医生，使他们能够在允许的时间内进行纠正和修补。三级管理：由病案委员会完成，定期抽查全院病案，包括运行中的现病历和终末病历，按“省规范”评定，甲级率应>85%。四级管理：是综合档案室的接收检查，主要是头一年的病历，按照档案管理要求，不符合档案管理要求的可退回医务科（或病案室），如不耐久字迹、装订不规范、使用电脑书写病历的核心项目不完整等。

5依据疗养情况不同，抓好收集与整理的关键环节

病案资料的收集必须着眼于全院各医疗科室形成的全部资料，疗养院的病历主要分为疾病康复类和短期疗养类，其保管期限分别为30年和10年。病案管理人员应主动了解医疗科室工作内容与形成病案的种类，根据病案资料形成的不同特点，在收集上采取不同的办法，对短期疗养的病历（往往都是健康疗养），可在一个月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而马虎处理；对疾病康复病历则严格由病区护士长收集，他人不得随意乱翻，24 h后收集完毕，即送往病案室（或医务科）。在整理上按保管期限分别整理排序，及时做好病案资料内容的核对，病案资料的分类，编制病案资料的页号与目录等。病案委员会应对病案资料的整理装订情况每月进行一次检查，保证病案资料整理质量。

6加强病案的开发利用，发挥病案的技术效用与社会效益

病案室必须牢固树立为临床医学、科研工作发展需要服务的思想。尽管疗养病历在急救方面检索的机率不高，但随着现代医学的发展，需要利用病案深入研究病症的发生、演变和转化，疗养与保健同样需要利用病案作为各种诊疗技术的机理和实际效果的研究。加强病案利用工作，不仅对医疗、科技、管理水平等具有反馈和推动作用，而且能够为疗养单位的改革、发展和领导决策提供各种参考和依据。因此病案工作者要主动开发病案的利用[3]，积极面向临床一线，转变传统利用观念，改革传统利用方式，变被动服务为主动服务。如偏瘫康复技术的研究与高血压病症的预防等研究，都是疗养医学极为重要的研究课题，病案的利用率相当高。

综上所述，疗养医疗机构的病案管理不仅不能忽视，更应适应市场需要。突出新时期特点的重要工作内容，不仅是疗养院质量信息之源，更是反映疗养服务过程与结果的见证记录，特别是涉及重要人物的救治情况。疗养病案对疗养医学的发展研究有着极其重要的作用，因此疗养病案管理尤需重视，并应根据疗养实际情况不断加强并完善。

参考文献

1徐泽吟.新形势下加强病案的管理工作.中国疗养医学，2006，15(3)：191

2张文军.开发病案信息资源的思考.档案与建设，2004，21(2)：57

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【关键词】医院；病案管理；解决方案

病案是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据[1]。随着医院服务数量和服务项目的不断增长，医院里的病案资料也随之不断地增长，病案管理质量和工作量也逐渐变得越来越重要，而且已经逐渐成为维护医院良好医疗环境、减少医疗纠纷以及做好医疗服务质量的重要环节，同时也是对正常运行的各项工作进行协调和指导的参考资料。新医改方案当前已经出台，同时各项改革措施也已经实施，在这样的背景之下，医院的医疗信息建设也正在逐渐的深化当中，因此，医院各项管理工作都面临这较大的挑战和新的机遇。

1存在于医院病案管理中的问题

除了是患者诊疗信息和病情的记录之外，医院病案还是医院病历讨论和诊疗数据等科学可靠的原始依据，一般情况下，通过病案资料可以将医院的经济效益、业务水平以及医疗效果等服务效能分析出来[2]。除此之外，作为医疗文书的原始档案，病案具有一定的法律效力，不仅可以作为伤残事故和医疗纠纷处理的重要法律依据，同时还是对保险、死亡、病情以及出生进行查询的有效证据。然而医院信息化整体管理水平在当前仍然比较低，而且医院进行病案管理的工作远远无法适应日益发展的教学、科研以及医疗工作水平。主要有以下几个方面的表现：①病案信息利用率不高，病案管理意识不强；②不健全的病案管理制度以及分散的档案管理；③病案管理人员结构不合理以及参差不齐的素质；④病案现代化管理水平不高，工作硬件投入不足；⑤病案管理系统化与规范化的缺乏。

2对医院病案管理予以改善的对策

2.1促进病案科学管理意识的增强，并使病案的完整性得到保证随着医院诊疗服务数量的不断增长，产生了大量的由医务人员出具的医疗诊断证明以及医疗文书等资料，导致了医院的病案管理工作不断的增加。医院对诊疗过程和结果进行保留的有效证据就是维护医院病案的连续性和完整性[3]。所以医院必须要增强病案管理科学意识，使得医院全体员工对诊疗文书的书写质量予以充分的重视，以科学严谨的诊疗态度对待自己的工作。使员工真正意识到病案的重要性，从而对医院病案管理工作进行自觉维护[4]。

2.2促进医院病案管理规章制度的健全，对病案管理行为予以规范医院病案管理规章制度的建立和完善，可以使病案管理的随意性大大的减少，从而使医院病案管理工作的规范化和科学化得到保证。医院必须要以相关的法律法规为根据，与医院自身病案管理工作的实际情况结合起来，对病案管理的销毁、保密、移交、借阅、保管以及归档等各项规章制度进行逐步的完善，保证病案管理工作的各个环节都能够有章可循，都要具备制度的约束和明确的要求[5]。

2.3重视培养病案管理人才，促进人员业务素质的不断提高档案管理的效率和质量直接受到了医院病案管理人员的技术水平和基本素质的影响。所以医院需要促进病案管理人员业务水平的不断提高，不断地创造条件培养和吸引一批具有专业知识技能和现代科学知识的人才，同时，还要为病案管理人员才华的施展创造一定的平台。比如，可以通过派出人员参加学位班以及学习班，或者聘请专家讲学，定期在岗学习等方式[6]。不仅要重视对限制人员的业务培训，还要将人员的晋升和聘任与学习情况挂钩，利用激励措施促进人员业务素质的不断提升。

2.4加强硬件建设的投资，促进病案管理现代化的实现医院的信息化管理平台必须要对医院病案管理模块进行设计或兼容，在对医院病案室硬件设施进行完善的同时，还要促进医院信息服务平台共享的实现，一体化管理病案、诊疗资料以及医疗文书书写，在对管理模式进行开发时必须要以文献收集与处理的软件为根据，从而促进病案信息管理科学化和系统化的实现[7]。

3结语

我国的病案管理工作还处于一个不断发展的阶段当中，由于病案自身具备的重要性，医院必须要重视病案管理工作的加强，不断地对病案管理工作进行总结、分析和统计，重视对病案管理人员的培养工作，加强病案管理硬件设施建设，最终促进病案管理工作水平的不断提高。

参考文献

[1]刘爱民.最新医院病案管理实用必备手册[S].2012.4.

[2]岂艾芜.浅谈医院档案管理中存在的问题与对策[J].中国医学创新，2010，7（2）：150-151.

[3]罗冰.如何做好医院档案管理及其开发利用[J].中国健康月刊，2010，5（5）：72-73.

[4]鲁梅.论医院档案管理现代化[J].中国实用医药，2010，5（6）：256-257.

[5]吕孟涛，李道苹，吴静，等.电子健康档案现状分析与展望[J].医学与社会，2006，19（7）：60-61.

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（一）医院档案管理体系和制度不够完善

在医院的管理工作中，有些领导干部只重视“行政”“财务”“后勤保障”的管理，而忽视档案管理工作，造成医院档案的管理制度不健全，规范、统一的管理体系无法建立起来[1]。

（二）档案人员的业务素质欠缺

在很多医院中，都更加重视医疗技术人员的素质提高和继续教育，而忽略了档案管理人员的培训。而档案专业出身的人本来就少，所以，医院里的档案管理人员往往由技术人员兼任，他们平时进修学习的机会不够，业务素质较低，缺乏系统的档案管理知识，水平停留在传统经验上，缺乏创新，造成档案管理的技术化受到阻碍。因此，要进一步加强档案管理，必须提高档案人员的业务和素质，使其能适应医院各部门的协调发展。

二、档案规范化管理的重要性

档案管理不仅有助于医药经验的传承，还对医院业务水平的发展和提高具有重要作用。医院业务建设基本包括医疗、教学和科研三个部分，档案规范化管理对医院业务水平的作用也体现在这三方面。

（一）人事档案

医院的人事档案，一方面记录了医院人才队伍的现状，另一方面也是医院人才队伍建设的重要依据，是制定医院人才的培养及引进计划的基础，有利于保证医院的可持续发展。人事档案是医院职工学历、资质的记录，同职工个人的组织关系、工资待遇紧密相连。

（二）科研档案

医院的科研档案，是医院宝贵的信息资源。它记载着医院科研成果的发展，对医院的发展起着至关重要的作用。规范管理医院的科研档案，可以更好的总结名医的临床经验，提高医院的医疗、教学和科研水平。

（三）病案管理

病案是患者在诊疗过程中由医护人员共同完成并及时记录形成的宝贵资料，是临床教学科研的重要资料来源。清晰、完整的病案能够反映整个医疗活动过程，从中可以总结出很多临床经验和科研成果，可以促进临床医师的培养，对于指导医疗实践和提高医疗水平具有重要意义。加强病案管理，对整个医院的发展起着无法估量的重要作用。病案管理的质量不仅反映了医院医疗管理的水平，也直接影响到病案社会功能的发挥。

三、医疗档案规范化管理的方式

（一）提高全员档案意识是实现档案规范化的前提

医院要做到档案规范化，就要通过多种渠道加强对档案重要性的学习与宣传，使领导与职工认识到档案的重要性，给予关心、支持与理解，将档案工作提到重要工作议程，并使档案管理逐步走向规范化，成为医院管理工作中的一个重要组成部分。

（二）档案的规范收集是档案管理工作赖以存在的基础

档案收集是档案工作的主要手段和起点，收集工作质量的高低，直接影响着档案管理工作的开展，是衡量档案室成就的重要标杆。

档案的规范化收集是档案室按照相关规定，通过例行的接受制度和专门的征集方法，将分散的档案有组织有计划的进行归档保存的工作[2]。为保证档案的齐全、完整，医院必须建立健全的档案管理监督机制，对各部门的档案制度执行前情况进行监督，以便各有关部门和人员能够在收集档案时有章可循，减少文件材料的损坏和丢失。

（三）做好医疗档案的开发利用是档案规范化管理的最终目标

医疗档案规范化管理是为了让档案信息资源从存放在档案柜中的冰冷的资料变为走出档案柜，具鲜活的有生命的活档案，直接为医院的建设和发展服务。医院应重视做好档案的开发利用工作：医院组织机构沿革、医院院志编纂、本地区流行病学、多发病资料汇编等，为医院的改革发展、科室设置、编史修志、历史遗留问题解决均提供了史料。而且通过档案还可以为医院挽回不必要的经济损失，保证大型建筑物的及时修缮，尤其对大型知用设备的及时维修，确保临床工作的正常运转及解决医疗纠纷。

（四）加强医疗档案工作者素质是保障医疗档案管理规范化的根本

档案工作是一项专业性很强的工作，尤其是医疗档案的特殊性。培养档案人员高度责任感和责任心，成为较高精力素质，较深的专业技能，确保队伍的稳定性。加强对档案管理人员业务素质等各项素质培训，同时各级档案行政部门和卫生行政部门加强对医疗档案管理的业务指导，监督和检查。同时医疗档案管理人员，要深入临床一线调查研究医疗、教学和科研对档案信息的需求，不断研究和探索档案管理工作新思路，提高档案管理水平。

（五）加大硬件投入，充分发挥计算机在医疗档案规范化管理中的积极作用

加强资金投入，引进现代化的技术和设备是实现档案规范化管理应具备的条件。一方面要提高档案保护设备和技术现代化的配备，如防火、防潮、防有害气体、高效灭虫的档案库房，并实现档案室、阅览室、办公室“三分开”；另一方面要引进计算机管理，按科技、党群、行政、基建、文书、仪器设备、财务等不同内容分门别类将医院的各种业务、行政档案储存到计算机中，不但具有检索快捷、方便、高效的特点，而且节省时间，也节省人力、物力和财力，极大地提高工作质量和工作效率。可以使档案信息在现代化建设中迅捷、准确、方便地再现，使档案信息的处理、传输获得前所未有的积极效果。

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【关键词】复印 病案管理 人性化服务

随着医疗改革的不断深化和医疗保险制度的完善，社会对病案的利用率越来越高，病案复印的需求量也随之增加。自2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》以来。病案管理不仅是简单的整理，装订归档，服务于教研及临床工作，而且涉及到医院管理的重要环节，同时也是医院对外服务的重要窗口之一。

1 复印工作基本情况

《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实施医疗机构为社会提供病案复印服务开始，至今已七年多，我院2009年月平均复印病案288份，2010年月平均复印病案392份，增长率为27%。

1.1 病案复印目的，保险理赔，由于社会医疗保险的普及，“新农合”制度的完善使病案成为最重要最直接的原始资料和医疗费用的理赔依据。

1.2 进一步治疗 许多患者为了转院就诊及日后复诊而复印。

1.3 医学证明 因保管不善出生证明丢失较多，需要医院开具证明及复印出生病案。

1.4 司法鉴定 主要是交通事故，刑事案件，工伤等需要相关部门对其伤势的鉴定责任的认定需要出具病案作为证据。

1.5 医疗纠纷 患者家属对医疗过程提出异议，为寻找证据而要求复印病案。

1.6 病案复印时间 主要是住院期间和复印后复印 我院2010年共完成份病案复印4700份，其中病人在住院期间办理复印1264份，占6.4%，出院后办理复印份4704，占23.4% 。

1.7 病案复印内容 复印最多的是出院记录，入院记录，医学影像资料，化验单及病例报告单。特别是保险公司为了理赔，公检法为了取证，或是对复印内容不明确的病人，为了避免遗漏而再次复印，要求复印全部病案资料，大大增加了复印量。

2 复印工作存在问题

2.1 部分患者对病案复印管理制度不清楚，认为是自己住院期间的资料，可以任意复印或是提交的证件不符合要求，或手续不全因而不能按规定给予办理复印，常引发医患矛盾。

2.2 一部分患者不了解复印收费，对复印收费不接受，理由是患者住院期间已经花费， 医院应该义务免费提供此项服务，对收费有抵触情绪，影响正常工作的运行。

2.3 人员配置不到位，目前病案复印需求越来越大根据病案质量基本标准病床与病案管理人员的合理配比是40-50：1而我院人员配置不到位，病案管理人员在具体操作过称中，要注意坚持原则，决不复印规定以外的内容。

2.4 有一部分的患者对所需病案的内容不清楚，有些患者提出不合理的要求如复印条例中未规定的内容时，工作人员应做好解释工作，讲清在法律规定范围内所复印或复制的病案是能够满足保险理赔工作需要[1]。

2.5 如办理新农和医保保销的人员对要求提交的内容不了解，导致再次复印，或是过度复印造成不必要的浪费，也无形中增加了工作人员的工作量。

2.6 病案提供不及时，由于各种原因不能保证病案及时归档，病房工作人员不能及时将病历送至病案室，导致不能及时提供需要复印病案，拖延复印时间，不但影响了工作效率还会造成不良影响。

3 改变服务理念，提出有效整改措施

3.1加强服务与沟通

病案复印工作的开展标志着病案室由单纯保管型，成为医院对外服务的一个重要窗口[2]对病案使用者应主动，热情，友善，尊重，及安慰，解释可化解患者疑问，避免不必要的医患纠纷，要求病案管理者在坚持复印原则的前提下善于运用沟通技巧，更要注意服务态度，对一些误会进行必要的解释，避免患者及其家属 某些不满情绪再度升级，积极构建和谐的医患关系。

3.2加强对病人及家属的宣教

制定完善的“病案复印规定及申请流程”印刷成册，对每位出院病人进行宣教，让病人及家属了解病例复印的相关规定及要求，免去不必要的解释和减少矛盾的发生。

3.3加强病案的管理

举办《医疗事故处理条例》培训班，使医务人员掌握患者病案管理的重要性，明确病案复印的流程和内容，请各临床科室及部门配合，及时完善病案资料，落实病案归档制度和病案借阅制度，使病案在规定的时间内归档。同时病案管理人员要加强工作责任心，杜绝粗心，笔误造成病案排架错位而找不到病历，避免拖延病例复印时间而导致一些不良的后果。

3.4人性化服务理念的转变 把病历资料复印者当成我们的客户，一切为了客户，变被动服务为主动服务，多问多帮，如：针对许多农村家属并不清楚复印的内容，我们根据其目的提供准确的最少复印量，即满足了家属的要求又减少了复印者的负担[4]。同时以宣传板的形式告知患者及家属：各种参保病例复印的内容、要求及流程等。在我们人员配置不到位的情况下，既能有力的开展工作，也留住了客源，实现了医院的可持续发展。

3.4.1工作态度决定一切 病历资料作为文字资料为公众提供可靠的第一手资料，体现其社会化价值。复印病历资料代表着此次医疗活动的结束，所以作为最后一个与患方直接接触的医院窗口，必须树立一个热情、负责的工作形象。主动询问患者有没有手续没有办完，告知患者在什么部门准备什么手续，备齐后到哪里报销。签字处准备签字笔、老花镜、印油等。体弱、年老、行动不便者，主动给予帮助代办。从每一个细节着手，使患者满意离院。

3.4.2尊重和维护病人的隐私权和知情权 杜绝人情复印、随意查阅患者病历资料的泄露隐私行为。提高工作人员法律意识、增强责任心，做好登记备查工作。

3.4.3沟通医患关系，减少医疗纠纷 患方复印病历资料都是事出有因，能妥善处置复印过程，已成为弥补医患之间分歧，减少医疗纠纷的关键之一，从患方提出申请到复印完成，这一过程中主动与患方交流，仔细观察病人有无不满情绪或敏感问题，及时沟通化解，使服务全过程充满关爱和信任，减少冲突发生。

3.4.4工作及时迅速，方便快捷 医生在规定时间完成病历资料后，极为患者提供复印病历资料服务，增加周末服务，使外地患者可以在出院时就将复印的病历带走，为患者节省了时间，节省了路费。在患者时间不方便时还可以预约复印。对于转院或到外院会诊患者，将有意义的诊疗资料复印，可以避免重复检查，减少医疗浪费。

4 小结

随着经济社会的发展，社会各方面对医疗信息的需求不断扩大，群众对医疗服务的要求日益提高。病案复印是病人住院后的终末服务，作为病案管理者应该了解患者的总体需求，充分认识到“以人为本”实行人性化管理的必要性，不断提高自身素质，认真从点滴做起，更新观念，转变服务模式，变被动为主动服务，将人性化理念运用于整个病案管理的全过程中。

参 考 文 献

[1] 陈银珍.患者及家属复印病历1645例次分析[J]中国误诊学杂志，2007，7（7）：1561.

[2] 谢玉英.复合型人才是当代病案管理的迫切需求[J].中国病案，2008，9（10）：4.

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关键词：病案管理 精细化管理 应用研究

中图分类号：R197.323 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）09（b）-0191-02

Application of Fine Management in Hospital Medical Record Management

Pang Jing

（Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Medical Records Room，Jinan Shandong，250011，China）

Abstract：Meticulous management as a new management philosophy，in all walks of life have been widely used，and achieved good management efficiency.The medical record is indispensable information in treatment for patients in the Hospital，which is the important information of recording the patient’s course of the disease，reviewing the illness medical，and in medical treatment， teaching and scientific research.This article apply the meticulous management theory and propose the meticulous management mode aiming at the proplem in the hospital medical record management，to better promote the development and advancement of medical record management in hospitals，and promote sustainable development of the hospital.

Key Words：Meticulous management；Medical records management；Applied research

病案，古称“诊籍”“脉案”和“医案”，是医院病历档案，现称病历或病案，是医生诊治其各种疾病的实录[1]，病案具有高度的可靠性和科学性，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料，是医院的宝贵财富。随着医疗技术的快速发展和法律制度的逐渐完善，病案除了在医、教、研、预防保健等方面提供了重要信息，还在医院管理、保险理赔、司法取证及患者在后续医疗以及医疗纠纷等方面，起着至关重要的作用[2-3]。

精细化管理实质上是一种文化管理，源于发达国家的一种企业管理理念，其推动行业从粗放型生产方式演变为精细化运作模式，使生产效率和管理效能大为提升。精细化管理强调将工作做好做细，即设置和管理好每一个环节，利用新型的管理形式以及手段，把每一个管理环节进行精细化，最终达到提升整体效益的目的。医院必须在调查病案管理的基础上了解病案工作的现状和存在的问题，分析其原因，转变病案管理模式，加强病案规范化管理，才能适应市场经济体制，运用精细化的管理模式，突破发展瓶颈，呼之欲出。

1 医院病案管理中的问题

1.1 病案管理人员业务素质不高

在现行医院管理中，目前多数从事医院档案管理的工作人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但仍存在知识面窄、学历低等问题，且缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。另外，随着新农村合作医疗的实现，住院患者越来越多，病历数量也越来越多，各级医疗机构又不重视病案管理工作，医院病案室人员工资待遇相对较低、工作繁忙、病案人员很少得到进修和深造，很难评定职称，所以，病案管理人员工作的积极性和在此岗位上的稳定性相对不高，导致这些专业人员思想不巩固、不安心，直接影响了病案学科的发展。

1.2 医院管理者对病案管理意识薄弱

目前大多数医院领导和管理工作人员对病案管理不够重视，对病案管理方面的认识还较薄弱，存在“重经营、轻病案”思想，为了提高医院自身的竞争力，在信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，忽略了病案的科学管理，导致了医院发展的连续性和历史资料的完整性的缺失。其实，医院信息化建设的促动作用很大一部分是通过病案的利用来得到完成的[4]。医院管理者对病案管理的不重视在很大程度上决定了病案当前发展的现状，医院的病案工作滞后于其他学科工作。

1.3 临床医师对病案质量不够重视

病案质量是患者从入院到出院记录信息的全部过程，患者在入院挂号、诊断、治疗、护理、康复、痊愈、出院等工作的整个系统的过程中病案质量都要把好关。但目前病案质量上出现各种问题，如个别医生对病历书写不重视、书写潦草，难以辨认，也没有逻辑性，甚至随意涂改，敷衍了事，导致病历中的各种错误[5]；病案首页填写不完整，主诉与现病史不符，逻辑也不够严谨；个别术语表达较含糊其辞、模凌两可，病程记录中的三级查房内容不完整，内容也分辨不清；科主任及主管医生对患者病情的主客观分析见解比较缺乏，导致部分患者的病案质量缺乏科学性和严谨性[6]。这些问题都为医疗纠埋下隐患。

1.4 病案管理制度不健全

由于医院病案管理规章制度不完善，临床医师的不够重视，认识不到病案工作在医院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科学管理，部分医护人员将病案借出，长期不归还，有的对一些技术性较强的病案借到后据为已有。病案不及时归档，当需要复印病案时，不能及时提供所需病案，这些都影响病案的利用。

1.5 病案管理条件落后

目前医院领导多重视经济效益，对病案管理工作投入过少，病案室多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，无防火、防盗、防潮设备，条件差、空间小，数年的病案捆绑堆积，不能合理利用，不少病案发生霉变；病案信息化程度不高，计算机技术的应用还不够完善，在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，也缺乏条形识别码、计算机光盘、存储、缩微技术。

2 加强精细化管理在病案管理工作中的应用

针对以上病案管理工作中的突出问题，我们提出将精细化管理的模式应用于病案管理工作中。精细化管理大致可概括为4个字，即精、准、细、严。精是精益求精，追求最好，将管理和服务尽自己的能力做到最好的状态，达到完美；准是准确的数据和详细计算，并且利用数据进行准确分析从而做出正确的决定，准确的时间衔接和工作方法；细是工作要细化，管理和服务要规范性细化，特别是执行要细化，要将所执行的工作细化到每个人；严是严格控制偏差，严格管理，对已经实施的各项管理制度和政策要严格执行[7]。

精――精益求精：在医院病案管理的每一个环节都要注重精益求精。首先要精心谋划，从临床医师到病案管理及工作人员，要求每一个人每做一项工作都要认真思考、超前谋划、科学定位，设计好各项工作的目标要求，谋划好实现目标的路径，提出实现目标的保障措施。要增强病案管理意识，并强力推行，使精细化逐步成为“潜意识”的行为，彻底改变过去粗放式管理的行为习惯，形成一种追求精细、持续改进、力求完美的工作习惯和工作作风。配备具有系统、规范的病案管理知识和技能的专业人员进行管理；此外，要改善病案室条件，避免病案发霉，装备先进的计算机设备，如：条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术设备等，在软件和硬件两个方面做到精心实施，把目标付诸实践，达到精益求精的标准，保障病案的规范化管理。

准――准确信息：医院管理者的决策信息要准确，准确的信息，准确的数据和详细计算，准确的时间衔接和工作方法，病案精细化管理是一种源自准确信息的进行科学决策的管理方式。精细化管理要掌握充分的、及时的、准确的相关信息资源。病历是诊疗行为过程的客观记录和重要依据，是病案的重要因素，书写病例的规范化与准确性就显得尤为重要，规范病案管理和提高质量必须从医护人员做起，须以质量为核心，及时、客观、真实、全面、严谨的书写病案，从而使病案管理工作高标准、高质量的达到目标。

细――细化管理：细是关键环节的重要控制点，主要是将大事层层分解，小事认真琢磨，以积极的进取精神，扎实的工作作风，将精细化管理工作推向深入。要求医院病案管理的各个环节要细化，把我们建立病案的整个流程中的每项工作分解到月、分解到周、分解到人；每项工作均有具体的负责人，均有工作目标和要求，具有实现工作目标的路径和流程，才能规范化运作，才能使病案管理工作做好做成功，能更好的服务于医疗、教学、科研等方面的工作，能更有利于降低医疗纠纷的发生率，实践证明应用精细化管理后病案缺失率为0.006%，发生医患纠纷率0.000%，病例破损率为0.012%，患者满意率为92.83%，且能有效提高病案管理的工作质量，降低医患纠纷的发生率[8]。

严――严控偏差：规章制度、考核制度执行要严。制度的制定在于执行落实，落实执行的重要手段在于考核[9]。采用精细化管理模式，加大对制度执行的监管、考核力度，严格惩奖措施，明确责任人，对违纪的工作人员及相关部门提出严肃批评，责令整改，绝不姑息，如病案工作人员必须当天收回出院病案，错收、漏收一份扣20分，丢失病案扣月奖，并承担因此导致的责任。对表现良好，工作认真负责的人员给予表彰和奖励，且纳入年终考核，确保各项制度严格有效的执行。决不允许个别临床医师病历书写不规范，敷衍了事，或个别工作人员借完病案不归还等事件的发生。

病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。病案管理是现代医院管理工作的核心和基础部分，在当前医院管理中涉及医疗、教学、科研、法律及医疗保险等各个领域。通过分析病案管理过程中存在的问题，并提出相应的解决办法，具有一定的科学意义。医院病案管理中采用精细化管理模式，能提高病案管理者的专业能力和医院的病案管理水平，提高患者的满意程度，降低医疗纠纷发生率，有利于医患关系的和谐和稳定，应在各大医院广泛推广。

参考文献

[1] 顾春山，姜东红，戚小伟.病案管理中相关问题的思考[J].中国病案，2012，13（2）：

5-6.

[2] 叶苹.病案管理的现状与对策[J].江苏卫生事业管理，2013，24（4）：67-68.

[3] 荣幸.医院病历档案管理现状及对策[J].中华综合临床医学杂志，2013，5（7）：80-81.

[4] 代伟，朱敏.病案首页数据挖掘与利用探讨[J].中国病案，2012，13（1）：52-53.

[5] 唐渝.病案质量管理中存在问题及解决措施的探讨[J].中国现代医生，2011，49（34）：114-115.

[6] 苏日娜，崔鸿江.病案管理的现状与改进措施[J].现代医院，2013，13（2）：137-138.

[7] 卢琳玲，任定玉.精细化管理在医院科研管理中的应用研究[J].科技通报，2015，31（3）：50-53.

篇9

关键词：手术病案；缺陷；改进

病案汇集着医疗活动的所有信息，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，同时也是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要证据。病案质量的管理是医疗质量管理的重要环节[1]。手术科室是医疗纠纷的高发科室，为了避免由于病案的原因造成不必要的医疗纠纷，我院对2466份外科出院病历进行终末质量检查，现将结果分析汇报如下：

1资料与方法

2015年1月～6月，每个外科临床科室按出院人数比例抽检，科室内医生平均抽检，共抽检2466份病历，根据卫生部最新颁布的《病案书写规范》[2]和《山东省住院病历质量评价标准》作为依据进行检查并作统计分析。

2结果

2466份病案中缺陷病案814份，占33%，缺陷项目及比例见表1。

缺陷病历的不规范主要表现在以下几个方面：

2.1各类知情同意书 ①手术同意书缺谈话医生和手术医生签名。②知情同意书签署时间错。③个别有创性操作或检查缺知情同意书。④知情同意书信息填写不全或者有错项。⑤有些知情同意书缺患者或家属签名，或者家属签名未写清与患者关系。⑥多次操作或检查只有一次知情同意书。

2.2手术记录 ①个别的手术记录过于简单，甚至手术步骤都不完整。②偶尔出现手术记录中左右混淆等低级错误。③手术者未签名。④手术记录未在24 h内完成。

2.3病程记录 ①三级查房记录内涵质量不高，有的病历记录只是同意目前诊断，不同上级医师的查房记录几乎一致，不能体现教学意识。②重要的检查、检验结果无分析及处理情况。③有的病历签别诊断简单化，格式化，只是疾病名称的罗列。④重要的病情、体征变化记录不全。

2.4手术安全检查表、手术风险评估表等 ①缺手术医生、麻醉医生或手术室护士签名。②签署时间错。③患者信息填写有错项。④麻醉方式或手术方式错。

2.5入院记录 ①漏填女性患者婚育史、月经史。②现病史不准确，有时前后矛盾。③体格检查记录缺陷，主要表现为遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阳性体征。④专科情况中偶尔会出现左右混淆的明显错误。

3原因分析

3.1各级医生对病案质量要求不严格 外科医生从上到下容易出现重手术操作轻病案记录的思想倾向。认为手术成功就可以了，病案写得好坏问题不大。科主任是虽然医疗质量的第一责任人，个别科主任忙于行政工作，或是忙于手术和诊疗，病案监控的责任履行不到位。个别主治医师没有起到应有的作用，有的不指导住院医生进行诊断、治疗及特殊诊疗操作的记录，没有对病历缺陷进行分析总结，使科室层面的审查、修改制度流于形式。

3.2有的医生工作时缺乏相应的责任感和严谨性，各类知情同意书出现漏填、时间错误、前后不一致的情况。病历前后拷贝，年龄、性别、致伤原因、手术左右等项目有错误时，则一处错处处错。这些错误只要平时认真细致一些，都是可以避免的，而这些简单错误在日后可能引发医疗纠纷。

3.3我院是全军骨科研究所，骨科学科优势明显，平时工作量大，任务繁重，外科医生在做好手术的同时还时查房、写病程记录、换药、上急诊手术，经常几台手术连续做，造成病案完成不及时、不细致。

4对策

4.1加强法律意识和风险意识教育。组织全院医生学习《医疗事故处理条例》，加强医师对知情同意书重要性的认识。各种同意书填写不完整，都将成为医疗纠纷的隐患[3]。各种知情同意书应取得患者或家属签名。应结合纠纷案例进行法律教育，提高医师的自我保护意识。

4.2加强临床医师病案书写能力的培训[4]，提高医护人员自身素质和业务水平。手术科室系统是病案缺陷的高发科室，外科医生不仅要做好手术，还要写好病历。组织全院医师学习《病案书写基本规范》，并进行考核。同相关职能科室安排有经验的医生对手术病案书写进行规范讲解和讨论，使医生能够把病案书写与临床工作纵横连接。

4.3强化病案环节质量管理。加强对病案环节质量的监控，变终末质控为实时质控是提高病案质量的关键[5]。充分发挥质量委员会-质量控制科-科室质控小组三级质控管理体系的作用，住院医师强化书写意识，主治医师及时审阅并指导修改住院医师所写病案。主任、副主任医师负责全面分析有关资料，确定诊断及治疗方案。科室质控小组按规则履行职责，做好病案出科前的把关。

4.4建立病案质量考核制度。将病案质量与科室绩效、个人年终考核晋升挂钩是非常必要的。必须抓好终末病案质量管理，从抽检环节就细化到每一名医师，做到科学抽检，合理抽检，以争取公平公正，同时重点把关复杂病案、重点科室与重点人员，提高抽检质量。并且每月将质控情况及时反馈。每季度召开病案质量分析会议，定期开展病历点评分析和病质质量评比，优秀的科室和个人给予一定的奖励。

参考文献：

[1]周洪波，胡桂周.提高病案质量管理的几点做法[J].中国病案，2010，11（9）：16.

[2]卫生部.病案书写基本规范[S].2010.

[3]叶春花，韦秀碧，195份知情同意书缺陷分析[J].中国病案，2009，10（2）：15-17

篇10

《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构有义务妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。所以，病案质量管理对医疗责任的构成有着极其重要的意义。

广义的病案质量管理，是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度，包含病案管理质量和病案书写质量。狭义的病案质量，指医务人员对医疗活动记录的优劣程度。本文采用狭义概念，主要探讨如何提高病案内容质量。

病案质量内涵与控制标准

按照病案属性及保管利用要求，衡量一份病案质量如何，笔者认为主要看“三性”：

完整性。一份合格的病案应当包括病人的鉴别资料，医师对疾病进行诊断、治疗所做的记录，各种检查化验的记录和报告单，护理人员对病人的观察、处置、护理所做的各项记录，以及手术报告、告知同意书等各种证明文件齐全完备，能够明确地表达医疗对象是谁，由谁开出医嘱，由谁执行医嘱，接受医疗的是何种疾病，为什么要采用此类措施，医疗操作在什么地方进行，医疗活动是如何进行的。

真实性。医务人员应当客观、及时地记录问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的实际情况，记录病情、治疗措施变化的过程和病人的反映，不能以主观评价代替、掩盖真实情况，不能无根据地增减记录内容，更不能弄虚作假，并维护记录的原始性。

准确性。记录的内容、术语、字体、格式应规范，表述准确。

为此，标准化管理是病案质量管理的核心和手段之一。我国病案管理的历史悠久，上可追溯到商朝从殷墟出土的大量医疗记录甲骨文，现代则以北京协和医院1921年建立病案室为起点。但是，以标准化形式实施的病案质量管理，则发展迟缓。2002年明，以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市《病历书写规范》基础上草拟，经全国数十位病历质量监控专家多次研讨论证，历时3年、数易其稿形成的《病历书写基本规范(试行)》由卫生部颁布，至此我国才有了第一套全国统一的病历书写标准。试行规范的施行，有力地促进了医疗机构病案质量的提高。

为了顺应医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，在总结各地实践的基础上，卫生部又组织力量对试行规范进行了修订和完善，于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》。与试行规范比较，《病历书写基本规范》具有一些新的特点：1.记录内容进一步完备。如将麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书作为病情告知规范的内容，将有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录作为病程记录规范的内容。2.记录要求进一步细化。如对现病史中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状发病以来的诊治经过及结果、发病以来的一般情况，对个人史、婚育史、家族史，对首次病程记录中的病例特点、拟诊讨论、诊治计划等作出了更加明确的规定。3.记录责任主体进一步明确。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，手术安全核查记录“应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。4.记录原始性进一步强化。“病案书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得果用刮、粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。《病历书写基本规范》为各级医疗管理部门和医疗机构加强病案质量管理提供了依据，是加强病案质量控制的根本标准。

病案终端质控与环节质控比较分析

按照现代质量控制技术理论，设计、制定标准是实施质量控制的前提，环节质控，终端质控是主要方法。所谓环节质控，即过程质量控制，通常指通过分析生产某种产品或服务的相关过程，确定影响产品或服务质量的关键环节(质量检测点)，在生产过程中随机对质量检测点进行检验，以判断该环节是否在预定标准内生产。所谓终端质控，即事后质量控制，指在生产后对成品进行质量检验，根据随机样本的质量检验结果决定是否接受该批产品。

一份完整的住院病人病案由病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等材料构成。其形成过程大体可分为建立住院病案，记录检查检验、诊断、诊疗计划，记录诊疗护理过程和书写诊疗总结等4个阶段。目前我国绝大多数医院主要采用终端质控的办法实施对病案的质量管理，即成立由数位高年资医师组成的病案质检组，在医疗活动结束后，由质检组对病案管理人员收集整理归档的病案，按照《病历书写基本规范》进行检查，对不符合要求的，责成相关医护人员进行完善。作为事后质量监控，终端质控难以保证病案质量，返修成为病案管理的常态。常见的问题有：病案首页基本信息有错误，不完整，空缺内容较多；疾病、手术等填写错误，涂改较多；病程记录过于简单，不能很好地记录患者的病情变化，缺乏对变化情况的分析及对策，不能完整地反映医疗过程；更有甚者，滥用模板拷贝技术，造成病程前后矛盾，张冠李戴等情况；有重要创伤性检查、治疗及手术，但缺少医患谈话记录或知情同意文字依据等。从表面上看，终端质控能够发现并纠正病案中的差错，为存档病案质量提供保证。但是终端质控后的返修，不仅损害病案的原始记录价值，而且由于患者出院时间已久，医师难以完整、准确地回忆当时情况，修改后的病案记录主观成分较多，不能确保病案的真实性、准确性，给医疗纠纷埋下导火索。因此终端质控可以作为一种辅、特殊性的救济手段，不能作为病案质量控制的主要方法。

加强病案形成过程的质量控制，即实施环节质控，是提高病案质量的根本所在。环节质控，重在“事先预防”，注重病案形成过程中各个环节、各个单元工作起点的质量控制，能够保证病案记录的真实性、及时性、准确性，把质量缺陷杜绝在病案形成过程之中。因此，加强病案质量管

理必须实现由单纯依靠终端质控到以环节质控为主、终端质控作保障的转变。

病案环节质控的思路与对策

从病案形成过程来看，医务人员包括医师、护士和医技人员是病案的记录者，病案质量取决于医务人员的记录。医务人员对医疗文书记录重要性的认识，是否具有“以病人为中心”的思想水平、责任心和事业心以及严谨、科学的工作作风，各级医师的医学水平、临床经验，住院医师掌握的专业理论、专业知识及基本技能的程度，医技人员对各种化验检查的操作水平、诊断质量，都是决定病案质量的关键因素。病案形成过程中有无现场督促、检查与控制机制，医疗行为制度是否健全、规范和落实，都对病案质量有重要影响。因此，加强病案环节质控要以提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力为根本，以建立现场督促，检查与控制机制为重点，以规范、落实医疗行为制度为保障。

1　切实提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力

要加强医务人员质量观念、职业道德和法律法规教育，使他们充分认识到加强病案质量管理、保证和维护病案记录完整、真实、及时、准确的重要性，明确自己在病案质量管理过程中应承担的责任，增强质量自我控制意识。定期组织医务人员学习本专业的诊疗和技术操作常规，以及《病历书写基本规范》等病案专业基础知识，强化专业标准意识，严格按照操作规程规范医疗行为，提高医疗文书记录水平。

2　建立病案形成过程中的质量监控机制

在临床科室成立由科主任、主治医师和科护士长组成的病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科的病案质量，实施对病案质量的现场督促、检查。明确主治医师承担指导、督促住院医师按标准完成每份住院病案的工作职责，必须严格按照《病历书写基本规范》，认真负责、及时地检查住院医师记录的合理性、及时性、合法性和完整性，发现问题及时纠正。科主任应定期检查，审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果，对全科病案质量负总责。护士长要认真把好护理记录质量关。医务处应加强病案形成过程中的检查与抽查，督促医师养成及时、规范记录的习惯。