病案管理各项制度范文

导语：如何才能写好一篇病案管理各项制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医院等级复审；病案管理；病案质量

Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management

TAO Run-ying

（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）

Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.

Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality

我院是一所军队三甲医院，开展床位800张，参加了去年军队三级综合医院等级复审，在迎接医院等级复审过程中，我们病案室通过自查自纠，完善了规章制度，改善了软硬件条件，改进了工作做法，提高了病案书写质量和病案管理质量，使医院病案质量达到了规定的水准，实现了病案管理制度化和规范化，通过了等级医院评审。现将体会概述如下：

1对照评审要求，完善规章制度，提高软硬条件

1.1修订并落实各项规章制度 修订了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借阅使用制度，出院病案归档流程制度，病案复印管理制度，病案库房管理制度，病案管理员职责等，将这些制度挂于墙面最显著位置，同时明确工作人员岗位，优化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理规范每项工作。

1.2合理配备管理人员，提高工作人员素质 由于各种原因，在评审之前我们病案科只有5名工作人员，其中病案组有3名工作人员，质控组有2名退休老专家，存在严重缺编情况。根据病案科人员编制要求，就目前纸张病案与电子病案共存的情况下，病床与病案管理人员的合理配比不应少于50∶1，门诊、急诊日均诊疗人数与病案管理人员的合理配比不应少于100∶1[1]。根据此要求，院领导给我们增加了工作人员，增加至病案组8人，质控组4人，并先后派出人员参加中国病案管理协会组织的各类学习班，其中有3人通过了国际疾病分类（ICD-10）编码考试，取得了编码合格证。他们督促医生认真准确完整填写病案首页，使主要诊断及主要操作编码的合格率>90%。同时病案管理人员积极参加医院组织的各种医学讲座，通过不同途径获得新知识，新理论，新技术，完善自身知识结构，在工作中不断提高自身素养和管理水平。病案管理人员素质实现了质的飞跃。

1.3改善硬件设施，加强物力投入，改善病案室条件 我院自1970年库存病案以来，到目前为止库存病案31.4万份。我院没有人为销毁一份病案，这些是我院的宝贵资料。我院是一所军队医院，随着国家对退伍军人的惠民政策实施，曾经在我院住院治疗过的退伍军人，从四面八方赶来找到了他们的病案。他们感激之情令我们感觉到了保管病案的现实意义。随着医院的发展，患者数量的增加，库存病案的大量增加，库房相对狭小，医院重新扩建了病案库房，根据库房规范化要求，购置了空调机、除湿机、灭鼠灭火器材等，使库房管理标准化。随着病案服务范围的扩大，为增加服务效率，医院给病案室每位工作人员配置一台微机，使病案管理计算机化，实现全院信息联网与资料共享，从而对全院医疗、教学、科研起着快速、高效的作用。

2以复审为契机，抓出院病案归档率、病案书写质量，促进病案质量提高

2.1狠抓出院病案归档 病案回收是病案管理的第一步，关系到病案的整理、编码、质量监控、归档能否按时完成；也关系到有关国家统计报表的数据能否及时上报；更关系到患者复印病案、医保费用理赔，其他参考查询病案资料能否及时提供[2]。根据病案流通管理要求，出院转院患者病案应当于患者出院、转院后的3个工作日内归档，死亡患者的病案应当于患者死亡后的7个工作日内归档。长期以来，由于缺乏管理力度，医生对病案的重视不足，书写不规范，不完整等各种原因，导致病案严重延期归档。医务处领导根据实际存在问题，主要采取了以经济处罚代替管理的办法，每个月的5号由病案室统计并上报上一个月未按时归档病案的科室及医生名单，以及延迟归档天数。医务处在医院内部网站上公示，然后按迟归天数给于科室及医生经济处罚。这一措施效果明显，使出院病案按时归档率达到了98%。

2.2实施病案书写质量各病区自查、病区间互查、病案室检查，提高病案书写质量

2.2.1各病区自查 各个病区成立质控小组，由科室主任、护士长和1名质控员（主治医师及以上人员）组成。检查科室的每一份病案资料，从格式到内容，再到病案的工整程度和用字的规范程度，发现问题及时督促或问责，确保每一份病案的质量[3]。

2.2.2病区间互查 环节质控是一种现场检查和控制，可及时发现并阻止或干预病案缺陷的发生[4]。病案室质控组专家利用电子病案质量监控系统实时监控网对临床科室医生的运行病案进行检查。重点检查各项内容书写是否及时、规范，加强运行病案的质量控制，把问题消灭在萌芽之中[5]。同时每月不定期抽取各病区运行和终末病案各10份，由各病区质控小组成员交叉检查，感染控制科和药剂科参与检查的方式对全院运行病案和终末病案进行抽查，每月收集统计质控检查结果，并形成书面文字材料向医务处汇报。其结果纳入个人及科室的常规绩效考评，通过每月的质量管理通报和质控员会议，落实和促进病案书写质量的持续性改进。

2.2.3病案室检查 病区终末病案交病案室归档前，由病案室质控人员再检查。检查病案首页各项填写是否完整、病案排列顺序是否正确、有无夹带其他患者病案资料、医生手写签字有无遗漏、医嘱对应各项辅助检查报告单是否缺项以及护理文书是否有缺陷；检查及检验有医嘱及收费而又无相应的检查及检验报告等。对归档病案一经发现问题，立即要求主管医生补充书写，做到所有缺陷项目基本消灭在归档之前。

总之，医院的等级评审是促进医院的持续改进与自身发展。医院评审的核心内容之一是医疗质量，而病案质量是医疗质量的重要内容。因此，我院在院领导和各病区及病案室全体工作人员的共同努力下，通过增强病案管理意识，从思想上、行动上认识到病案管理的重要性，使我院病案的书写质量和病案管理质量达到了评审要求，促进了病案管理的全面发展。

参考文献：

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2013：19.

[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003，5.

[3]孙蔷，郭家亮.认真书写病案培养良好的行医习惯[J].中国病案，2011，12（7）：11.

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病案是医务人员在医疗活动中对患者疾病发生，发展，诊疗，预后过程等，详细记录而形成的资料总和，在医疗诉讼中有着举足轻重的作用。当前，对于广大医务人员及病案管理人员来讲，增强法律意识，重视病案及病案管理显得尤为重要。

1 规范病案管理，健全病案法制

随着我国法制的不断健全和完善，公民的法律意识在不断提高，医疗纠纷不断增多，患者需要病案的要求也会增加，例如:要求法医鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等，都需要医院出示具有法律效力的医疗文献资料，这些都要以临床原始记录的病案为依据，因此，病案管理的专业性和社会性决定了它有别于其他档案资料的特殊性。2002年9月1日国务院开始实施医疗事故处理条例(简称条例)及医疗机构病历管理规范(简称规范)，对医疗机构和医务人员在为患者提供医疗服务时，提出了新的要求，对依法治档，规范病案管理工作提供了重要法律依据。

2 计算机技术的广泛应用

无纸化病历-电子病历是今后医院病案管理的主要发展方向，在医疗机构中，数字化的最终产品之一，也是最重要的产品之一，“电子病历”包括了全部病历内容的采集与管理，实现电子病历涉及到的法律、标准、经费、培训和观念瓶颈将会得到解决，逐步走向临床信息管理，继而走向整个医院机构的信息共享，新的病案储存技术将取代现行的单一保存方法，以缩微存储和磁盘、光盘储存的存储速度快、存储密度大、寿命长、可靠性强、真迹还原和磁盘、光盘存储成本低、体积小、检索方便，既能达到存储视频信息，又能存储音频信息，也可以解决病案库存问题。

3 医疗质量管理

医疗质量管理是医院管理的核心，而病案管理又是医疗质量管理中心环节，由此全面带动医疗质量监控和管理；抓好病案质量管理，是减少医疗纠纷的保证，病案室作为医院的一个重要的服务窗口必须做好几方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：为加强病案管理，必须建立一整套病案管理制度，如:各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结帐到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、借出、归档都有一整套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的流失。

3.2 做好病历的终末质检，确保病案质量：医疗诉讼举证最主的依据是病案，作为病案室保管病案的地方，必须要求在进行日常收集整理的同时，着重检查每份归档病历是否存在病案质量问题，如：一般项目填写是否齐全(特别是过敏史、血型等);出院诊断是否完整，符合ICD-10要求；重点查看手术记录，特殊检查治疗同意书，三级医师查房记录齐不齐全;各项检查化验单上的项目填写全不全，有无造成张冠李戴，有的报告单因迟发无粘贴造成遗失后影响病案的完整性，对以上常出现的问题在终末质检时发现后及时做好登记并通知有关人员进行补充，修改完整，医院病案质量检查小组经常组织检查运行之中的病历，按照病历书写规范和要求，对不及时完成病历，各项医疗文件记录不及时、不详细、不规范的情况，责令有关医护人员进行及时改正，制定奖惩制度贯彻实施，此举也是确保病案资料的真实、完整、规范，提高归档病案的完整性及病案质量的关键。

3.3 做好病案的复印及封存病历保管工作：因医疗纠纷当事人或家属要求病案封存时，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责另取地方把病历保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对来复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料等进行认真审核后方可将允许复印的内容给予复印盖章并做好登记。

3.4 学习档案管理知识：病案归属于科技档案，病案管理人员应学习档案学的知识，熟悉档案管理的理论，掌握档案管理的方法，以指导病案管理，提高管理水平。

3.5 学习计算机知识：计算机技术在病案管理中的应用，使病案管理发生了质的飞跃，在检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用，病案管理人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案的优越性，提高信息的接收，处理能力。

3.6 学习统计学知识和写作知识：病案管理和医学统计是紧密相连的，如何发掘、提取、分析、传递病案中包含的各种宝贵数据信息，就要求病案管理人员掌握一定的卫生统计学知识，对病案记载加以综合分析，撰写各类病案统计分析，为医院决策者、临床科研、医疗保健等各方面提供重要的统计信息。

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关键词：医院信息化；电子病案首页；问题；对策

随着信息技术的不断进步，医院信息系统（hospital information system，HIS）的大规模应用已成为医疗改革的必然趋势[1]，也是医院未来发展的必然趋势，电子病案应运而生。电子病案作为临床信息系统的核心，在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用，而病历首页是临床诊断与治疗的"缩影"，其书写内容的质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性，影响到管理质量，只有准确填写首页各项内容，才能保证信息资料的客观、规范、完整。现对我院电子病案首页内容书写中存在的问题进行分析、总结，以进一步完善电子病案首页管理。

1 存在问题

1.1基本情况 ①患者身份证号码不填或填写错误，年龄填写错误，出生信息与身份证内容不符。这些均可影响到患者司法、保险及报销等；②家庭住址、户口住址以及联系人住址不填或填写不详细、不准确，致使恶性肿瘤患者信息上报工作不能进行；③联系人不填或将联系人名字写错；电话号码填写错误或不填写，导致某些随访工作不能正常进行。

1.2医疗信息 ①主要诊断与其他诊断顺序混乱，主要诊断是指医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断[2]，除了总则，主要诊断的选择还有若干具体的原则，在我院电子病案首页诊断信息填写中发现：医师对主要诊断选择原则的了解含糊不清而导致主要诊断和其他诊断次序选择填写错误；②诊断名称填写不完整，如"冠状动脉粥样硬化性心脏病"书写为"冠心病"；③目的不明确，如"乳腺癌术后"，是化疗还是做其他治疗？④漏填写诊断，如：病理结果提示为"子宫内膜不典型增生"，但首页中出院诊断未填写；⑤病程记录中有药敏史，但病案首页中药物过敏项目漏填；⑥外伤患者损伤与中毒外部因素漏填或填写太笼统，如"车祸"、"跌倒"、"他伤"等，没有具体写出受伤在何处以及如何造成，给ICD-10编码造成困难；⑦手术名称及操作名称填写不规范或漏填；⑧其他：如尸检项未做而填写"否"，正确应当划"/"；血型未填或填写错误；住院天数填写错误等。

2 原因分析

2.1对电子病案首页的正确填写的重要性认识不够，工作马虎，或表现为职业倦怠[3]。

2.2临床医师负担加重 随着国家医保和农村医保制度推行，住院患者数明显增加，平均住院日缩短与病床周转加快后，使得临床医师工作量有增无减，长时间超负荷工作而产生一些缺漏。

2.3部分医务人员法律意识淡薄，没有认识到病案是最有力的法律依据[4]。

2.4对电子病案首页的规范填写以及填写内容不够熟悉，对某些内容还存在概念不清楚。

2.5部分临床科室质控医师、质控护士对电子病案书写的重视度不够，对病历审查流于形式，应付签字，质控制度落实有缺陷。

3 改进措施

3.1高度重视病历首页质量检查 电子病案首页是信息最集中、最核心的部分，是医疗质量统计、教学、科研信息的主要来源，也是国际疾病分类统计及DRG付费的依据[5]。加强法律意识教育和"三基""三严"培训，提高医务人员对病案首页质量重要性认识，切实提高电子病案首页书写水平。

3.2举办电子病案首页填写专题讲座，聘请病案质控专家进行指导、讲座，使医务人员对病案首页的各项内容、概念"了如指掌"、"胸有成竹"。

3.3科主任是医疗质量的第一责任人，落实科主任医疗负责制，是提高质量的最有效途径。建立健全住院医师、上级医师、科主任三级质量管理模式，强调"全程质控为主，终末质控为辅"，定期组织病案质量检查考评，发现问题，及时整改。

3.4强调临床医师与质控医师的交流，病案管理人员与临床医师的交流，共同把好病案质量关。

3.5领导重视，加强环节质量控制[6]，医院领导、医务科要对电子病案首页的填写给予重视，将此项工作制度化，把电子病案首页的质量问题由"事后检查"转变为"过程控制"。

总之，领导重视、科室建设、质量管理，通过以上综合措施将电子病案首页填写标准化、规范化、制度化。

参考文献：

[1]陈丽欣，张荣霞，刘燕超.电子病历的现状及发展[J].中国误诊学杂志，2009，9（10）：2285.

[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003：179.

[3]李永鑫，谭亚梅.医护人员的情绪劳动与工作倦怠及工作满意度的关系[J].中华护理杂志，2009，44（6）：506-509.

[4]王兴林，姚军.电子病历潜在的法律责任分析及研究[J].中华医院管理杂志，2007，23（2）：140-142.

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随着医疗体制改革的不断发展，医院作为社会医疗保险制度实施的重点单位，其优劣直接影响着医院的整体社会效益。新的《医疗事故处理条例》明确规定患者对病案信息资料的使用权利，只要患者本人及监护人出示有关身份证明，进行登记后，就应为病人提供病案的查询、复印有关病案资料的客观部分等服务。病案信息作为医保患者的最基本医疗保证的最原始凭证，不仅为社保监督医院对患者进行合理医治提供重要依据，也为商业保险机构进行核实和理赔提供重要依据。所以，病案信息做为为医疗保险提供依据的重要资源，医院不仅应重视其管理和建设，保证其真实性、法律性，也为切实履行医保责任提高医院管理水平祖负其相关的社会责任，促进社会的和谐。

二、病案信息资源为医院管理经营和决策提供服务

病案信息是医护人员在整个医疗活动中为自己的医疗护理行为所记录的文字、符号、影像等资料总和，通过病案信息不仅能检索出各科室各项检查、用药、治疗等各项指标的完成情况，还能对每位医生所管辖的患者及治疗进行量化，为其工作效率和工作指标程度进行评价。另外，病案信息也为医院管理经营和决策提供情报和服务，在促进医院经营管理和顺利发展中具有不可替代的价值意义。病案信息能真实的反映出医院经营管理的现状和水平。通过病案资料如患者来源情况、职业特点、疾病病种、病种疗程、费用等产生的医疗卫生统计报表及数据进行综合对比分析，为医院管理者能及时掌握医院各科室工作量大小及效益情况，并与上月或上年同期产生的效益进行比较，为其实施和调整进一步医院经营和发展策略提供科学依据，保证医院健康、持续发展。

三、病案信息资源为减少和防范纠纷提供条件

“、病案信息作为发生纠纷时重要的法律文件，不仅记录了疾病的分析、判断、诊疗、实施过程，同时也是医护人员业务水平、对医疗制度、政策执行情况的真实体现，尤其是在面对医疗纠纷时，病案信息的不完善、遗漏记录、含糊不清等都可使医疗机构处于被动地位，而完整的详尽的病案信息，特别是患者本人或家属签署的文字记录信息，如手术同意书、病危通知书等，都可作为医院“无过错”的证据。因此，病案信息作为减少和防范纠纷发生的重要条件，在病案书写和审查过程中要不断检查内容、发现问题、寻找根源、提出意见、进行改进，以保证病案的真实性、严谨性、科学性，提高病案内在质量，保证医疗安全和质量，减少和防范纠纷发生。

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关键词：医院评审 病案管理 促进作用 规章制度

中图分类号：R 197.3 文献标识码：A

随着我国医疗体制改革步伐的加快，各个医院中的评审制度也要进行相应的创新和完善，这对医院的病案管理工作，具有很重要的作用和影响，甚至会改变医院病案管理工作的工作水平，从而有效地保证我国医疗体系更加地人性化、规范化、以及科学化。

1.开展医院评审的意义

医院评审制度的建立和完善，更加深化了我国医疗卫生体制的改革，同时，为很多公立医院的体制改革也提供了良好的基础和前提。2011年，我国制定和颁发了《医院评审暂行办法》，这项法律的颁布，是以《医疗机构管理条例》为主要依据的。从此，各个医院都开始进行自我评价，对于医院中的各项工作，都进行了相应的改进和完善。这项工作的开展，对于医院各项工作质量，都具有很重要的积极影响，更加有利于医院走向规范化。这一办法的推出，将直接与医疗安全和医疗质量相挂钩，对医院中的每一位医疗工作者的工作，都提出了更高的要求，也对医院的医疗机构进行了有效地监控，为医院医疗水平的提高，提供了很好的保障[1]。

2.病案管理的关键性作用

2.1对于医院教学科研的参考意义

病案有效的记录了医院对每一位患者的诊疗手段以及诊疗方式，为医院在进行教学科研培训工作，提供了很好的教学实践案例，具有很关键的价值。对完整病案进行研究和分析，也更加有利于医院医师对于工作经验的总结，同时对于医院医疗水平的提高也具有很重要的意义。

2.2为完善医疗行为提供保障

对病案进行完整地记录，有利于医院，对各种各样的医疗行为，进行总结和分析，对于今后在工作遇到的问题，可以拿出更加精准的治疗方案。同时，对医疗行为中的纰漏，也能进行很好地完善和改进，避免同样的错误反复地出现。为医院很多纠纷的解决，提供重要的理论以及法律依据。

2.3为医疗水平的提高提供基础保障

通过对医院t疗档案的分析和研究，更加有利于医院对不同时期的医疗手段和医疗条件进行了解，这样的过程为医院今后的医疗条件，以及医院的医疗水平的提高，提供了基础和保障，同时，对医院医疗历史的研究，提供了有力的参考和依据[2]。

3.医院评审对病案管理工作的促进作用

3.1强化了病案管理意识

在进行等级医院创建的过程中，有效的开展病案管理工作，对于三甲医院的创建，具有很重要的指导意义，同时，也加强了医院病案管理人员的管理意识。不管是在思想观念上，还是在行为上，都认识到了病案管理对于医院发展的重要性，达到了行为和思想上的统一，深刻地了解到病案管理工作是医院发展的过程中不可或缺的重要部分，从而全面提高医院工作人员的病案管理责任意识，每一位医疗工作者都要参与其中，提高医院的医疗水平。

3.2完善了规章制度

在进行医院评审的过程中，也对医院的病案管理工作提出了更高的要求。对于医院中的各项工作指标都要进行相应的建立的完善，每一位医疗工作者都要明确自己的工作职责，保障病案管理工作积极有效地开展，同时，要提高病案的精准度和及时性。对于以往的病案管理制度，要结合时代的发展进行适当地调整和创新，对一些重要的岗位进行重新地分配。根据新的章程和管理制度，对医院中的病案管理工作人员的工作行为进行规范，这样就能有效保证医院的病案管理工作，朝着规范化、标准化、制度化的方向发展。

3.3提高了医院病案管理人员的专业素质

在我国的很多医院，在进行病案管理工作的过程中，管理人员的专业水平，通常都是比较低的。很多的管理人员都是临时从医院的医疗部门、护理部门或者是行政岗位上调过来的，专业的医院病案管理人员非常少，对病案管理工作的专业知识了解也是相当少。并且，也并未经历过系统正规的培训，通常都是在工作中进行慢慢地摸索和学习，甚至有很多的病案管理人员，完全没有相关的医疗知识，严重的影响了医院病案管理工作的工作质量[3]。

一个合格的病案管理人员，一定是专业的、知识理论丰富的、实践经验丰富的。医院评审工作的开展，为医院的病案管理工作，提供了更好的发展机遇。从培养优秀的病案管理人员的角度出发，全面提高医院管理人员的业务水平，对医院的病案管理人员进行了相关系统地培训，把医院中的病案管理骨干人员，分批送到上级的医院病案管理科，充分全面地学习病案质控、疾病分类编码等方面的知识，定期参加各种病案管理培训班。在学习过程中，对各种生理病理、医学解剖、国际上疾病类型、临床等方面，都要进行研究和分析。这些知识对病案管理人员工作经验的增长具有重要的作用[4]。

3.4提高了编码的准确性

医院的病案管理工作中，对于疾病编码的分类，是一项很关键的工作内容，同时，也是病案管理人员进行病案管理工作时，必须要具备的一项技能。编码的准确分类，也是医院进行统计、医疗、以及临床教研工作的主要参考和依据。同时，疾病的编码分类的完整性以及精准性，对医院病案资源的有效利用，具有十分重要的作用[5]。

病案管理工作人员全面的医学知识，是疾病编码分类精准性的重要保障。对ICD-10技术也一定要精准掌握，从而为医院的科研、医疗、临床都提供可靠的数据信息。在开展医院评审的过程中，要求各个医院中的ICD-10编码的错误率不能超过10%，这对医院的病案管理人员疾病编码的准确性提出了更高的要求。

首先，对医院编码人员进行ICD-10相关技术的培训工作。一般医院的编码人员都是从医院内的其他科室调动过来的，因此，这些人员本身就具有很好的专业基础。他们在实践工作中学习ICD-10知识。在进行编码的过程中，要注意病案的具体内容，特别是对出院记录、影像报告、手术记录、病例等，要进行重点的分析和考虑。如果在工作中遇到自己不明白的问题，一定要向专业的临床医师、病理医师请教和交流，从而，有效地保障了病案数据编码的准确性。

其次，可以把医院的骨干及编码人员选，送到上级医院学习和交流。对上级医院中的编码工作程序进行详细地了解和学习。对学习过程中自己不是很理解的问题，要及时找到专业人士进行请教，并做好记录。

医院中的编码人员参与国际上的编码考试，对国际上的ICD-10技术进行研究和学习。通过这些方法和措施，有效的提高了医院病案管理人员的编码技能和水平。医院评审工作的开展，有效地提高了病案管理人员的专业技能水平，提升了疾病编码分类的精准性。对医院中的手术分类、疾病分类的准确性，提供了很好的保障。

3.5规范了患者的姓名索引

患者的姓名索引，是医院信息系统中一项很关键的索引。通过对患者姓名进行检索，就可以获得全部的医疗信息，十分方便。这是一项长久保存的信息。例如：在实际的检索过程中，输入患者姓名“王丽”就可以获得患者的全部信息，以及患者的详细地址，更加方便医院与患者之间进行联系。医院可以及时获取患者的康复状况，对于患者手术之后的注意事项进行及时提醒，因此，患者姓名索引是一项很有意义上的工作，拉近了医院与患者之间的关系[6]。

现代的患者姓名检索技术都是通过计算机进行管理的。通过计算机对患者姓名进行检索，有效地提高了医院索引工作重心的工作效率，速度更快。传统手工的患者姓名索引卡渐渐地被医院所淘汰。但是在对计算机进行应用的过程中，逐渐的出现了很多的问题，例如，很多工作人员，对于计算机操作系统不是十分熟悉，经常会出现很多失误，造成了数据信息的丢失和损坏，给医院的检索工作的质量，造成了恶劣的影响。因此，又慢慢开始实行纸质的患者姓名记录，并且定期对这些信息数据进行完善和检查，保障信息数据的完整性。当计算机出现故障之后，纸质的工作记录就能很好地派上用场，更加有利于病案归类和保存。

4.结束语

医院评审是对医院各项工作的检查与完善，同时，也是提高医院医疗服务质量的有效途径。病案管理工作是医院所有管理工作中，最为关键性的内容，在进行医院评审的过程中，一定要发挥其自身的主观能动性，进行管理以及质量上的完善和创新，提高医院在同行业中的竞争力。

参考文献：

[1] 崔晓红.医院评审对规范病案室管理的作用分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，（90）：194.

[2] 杨梅，曹兴毅，曾家伟，李瑞珍，康J炯.等级医院评审对临床输血管理工作的促进作用[J].临床血液学杂志（输血与检验），2016，（1）：45

[3] 蔡雪玉.医院评审标准下病案管理工作持续改进[J].中国卫生产业，2016，（3）：174- 175.

[4] 郝整新.医院评审对病案管理工作的促进作用[J].世界最新医学信息文摘，2016，（4）：181，184.

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1注重时效性，加强病案归档环节管理

病案客观真实地记录了患者在一定时期内的疾病防治和身体健康情况，对患者日后的健康保健、防病治病起着重要参考作用，直接或间接影响着患者的家庭及日常生活，甚至在特定条件下成为解决纠纷的司法依据。病案的实用性决定了归档的时效性，必须在较短时间内做好收集、组卷、登记、分类、编目、编码、排号、贮存和档案的检索、编号等工作，以随时为病人和医务人员提供经过系统、全面整理分析的有价值的医疗信息。加强病案归档环节管理，需要做好以下基础性工作：一是医护人员要严格按照卫生部门统一制定的病历书写规范要求写好病历，各项医嘱要准确、清晰；护理病历要详细、真实，并详细记录执行医嘱的情况。病人出院以后，医护人员要及时对病历各种资料进行整理和小结，在规定时间内转交或由病案管理人员收缴病案，入库备编。二是病案管理人员要在短时间内把出院病人的病案收集齐全，并初步归类登记，确保病案信息资料齐全、完整。及时对收集齐全的病案做好组卷、编目、编码、排号、贮存和病案的检索、编号等工作，按照病案归档要求完成柜架存放，并同时完成规定内容的微机输录，保证纸质病案与电子病案的同步保存，为下一步开发利用病案信息资料奠定基础。

2健全规章制度，加强病案保管环节管理

病案管理的保管环节是提供病案信息资源利用的前提条件之一。病案保管环节分为软件管理和硬件管理，二者缺一不可。软件管理主要表现为要结合医院自身特点，以完善病案使用程序为主线，依据《档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律、法规，健全规章制度。规章制度涉及病历的规范记录、归档、保管、利用、鉴定、销毁、保密等各个方面，以保证各工作程序的运行有章可循。硬件管理主要表现为病案馆室的设施配置，病案存放的空间和档案柜架密度要适当，以便于查阅和检索，防止病案的丢失和错置。微机、复印及温度、湿度调控装置等设备应配置齐全，为医生和患者查阅病案提供便利。要防止病案受潮霉变、字迹褪色、影像失真等影响病案利用效果的情况发生，延长病案使用周期。

3立足方便实用，加强病案利用环节管理

目前，大多数医院的病案管理仍停留在单位资料保管和被动提供状态，这样对病案的利用效率会大打折扣。要立足于方便实用，切实保证病案信息资源的有效利用。首先，病案管理人员要及时与临床医务人员沟通并了解其需求，通过建立疾病分类、地域分布、发病情况、治疗效果等多种医疗参数，为利用者提供更详细、更便捷、更实用的参考资料。其次，要建立健全病案登记制度、统计分析制度、信息反馈制度、跟踪和随访病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。

4开发信息资源，加强病案编研环节管理

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摘要：随着医学科学技术，医院病历档案管理得到各方面的重视，以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务，如何做好病案管理工作，利用其资源更广泛地为医院管理、医疗、教学、科研、患者、医保、公检法及社会服务是当前主要趋势。

关键词 ：医院 病案 管理

一、医院病历档案的管理方法

1.制度化管理。建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。我中医院成立病案室已30多年，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。

2.规范化管理。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。

3.技术化管理。现代信息技术下，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋。现在我中医院已使用计算机检索技术，使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。

二、医院病历档案的组成

1.门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。

2.住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。

3.医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。

4.死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。

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1.1保存价值

计算机和网络等现代技术的应用让病案信息的保存更科学，服务需求的不断增长，医药行业的竞争日趋激烈，这些都对医院管理提出了更高的要求。古今中外的管理和我院的发展史，无不印证医院软文化才是现代医院管理的灵魂和“上善若水、无为而治”的最高境界。更长久，管理更规范，真实记录了医务人员对患者进行医疗活动的全过程，而医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，不仅凝集了丰富的临床经验，更可在发生医疗纠纷时起到证据的作用，病案信息都是最有效的凭证和重要依据。

1.2利用价值

病案是患者就医的医疗档案，是患者疾病发生，发展，诊断，治疗的系统记录，是患者再次入院的文书参考。可以减少重复的询诊，为临床医师诊断病情提供准确、完整的参考资料，用最短的时间拟定出最佳治疗方案，减轻患者的病痛，减少患者的经济负担，甚至挽救生命。可是因为就诊的人群良莠不齐，在某些恶意逃费现象出现时，记录在案的病例信息也能提供患者详尽的住址和联系方式，减少医疗机构的经济损失，保障医院的合法经济收入，维护医院的经济效益不被侵犯。

2病案的职能

2.1服务职能

按照操作规范对对全院的病历回收、编目、检索，以及病历质检，病案随访，进行系统的收集，分类加工，统计分析。主要有技术工作流程、技术操作规范，卫生信息采集，手术编码，卫生信息的计算机管理，病案首页录入，病案扫描，做好这些工作可以为医院统计、财务统计提供其最大的利用价值。

2.2监督职能

病案信息可以为医疗，教学，科研提供技术服务，病案管理科监督指导检查病历、表格的书写质量及规范性，制定住院病案书写质量评估标准，加强病案管理，发挥病案管理的功能作用，保证病案质量的标准化，以促进医疗工作的全面发展。

2.3社会职能

病案室是医院对外的服务窗口，为各领域的需求者解答各种咨询服务，提供审查，调阅，归档，复印或复制病案的工作。病案是患者就医的原始资料，是医院、患者、社会共用的的资源，对医院的管理决策，医疗科研，院内质控以及医疗纠纷的处理等方面都有着极高的价值。随着医疗技术的发展以及法律制度的越加完善，病案的应用越来越多，应用范围和应用数量都在逐年上涨，在各项领域都有着至关重要的作用。

3病案的保密性

病案因为囊括了患者所有的信息，包括医疗信息，隐私信息，基本信息等，而病案信息的资源共享，在一定程度上牵涉到患者的隐私和保密性。因此对申请提供资料的部门机构，必须在对患者负责任，维护患者的隐私权基础上进行服务。

4病案的意义

因为病案具有的价值和职能作用，能系统客观地反应医疗质量，管理水平和医疗经济效果，所以在现代医院的管理中，已经成为最重要的组成部分，是医院管理决策的依据，有助于医院的管理层把握运行中的不足，发现问题，解决问题，制定合理的运行机制，研订切实可行的管理方案，提供对医院经济管理具有指导性的信息和建议体现了病案资料对提高医院社会效益和经济效益的价值，从而提高医院总体的医疗水平。

5结论

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[关键词]病历档案；质量；原因；对策

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%（见表2）。

综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。

2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

3.3建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。

3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗；定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识；机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。

3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。

3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类（ICD-10）编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。

3.7建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视；坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚；对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中；定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。

参考文献：

[1]赵轶超，刘爱民，李杰.北京协和医院四级病案质量管理监控方法[J].中国病案，2007，8（7）：4-5.

[2]蒋宏，刘玲玲.利用行政措施促进四级病案质量监控制度的落实[J].中国病案，2012，13（2）：18-19.

[3]赵霞.病案质量的控制方法探讨与病案缺陷分析[J].中国医院统计，2005，12（4）：367-368.

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关键词 病案管理 医疗纠纷

随着我国法律制度的健全和社会的进步，人们的法律意识有了明显增强，尤其是新的《医疗事故处理条例》及其他配套文件的相继出台，明确提出了医疗纠纷的“举证责任倒置”制度[1，2]，因此，医务工作者在工作中必须严格控制一切薄弱环节，避免不必要的医疗纠纷。

病案作为医疗与法律文件，是医务人员对患者诊疗过程的记录，是医院进行科研、教学的宝贵财富，同时也是医疗保险、伤残鉴定、意外伤害、医疗纠纷等处理中的重要证据文书。

所以，要严格加强病案质量控制和病案的环节管理，防范病案管理不当引起的医疗纠纷，维护医院和医护人员以及患者的合法权益[3]。为了减少医疗纠纷，必须从以下几方面加以重视。

控制环节质量，促进病案质量的提高

医疗行为的内容都可以体现在医疗环节质量中。环节质量的有效控制：一是要抓好两个方面：①各临床科室对诊疗工作各环节的质量控制。②影响全院整体质量的重点问题和薄弱环节，是医院管理者对环节质量控制的重点。二是抓好细节落实，通过检查发现问题，通过控制解决问题，要查实、管严才能达到环节质量的有效控制。环节质量的控制主要体现为对医院医疗行为核心制度，包括诊疗常规、首诊负责制、三级医师查房制度、重大手术讨论制度、疑难病例讨论制度等的控制和监管。只有通过对医院核心制度的贯彻和落实进行监督和管理，规范科室人员的行为，保证每个医务人员都遵照医院的规章制度、诊疗常规进行治病救人，才能体现医疗环节质量控制的过程和效果。而医院的核心制度中已经包含了大量病案管理的要求，比如“三级医师查房制度”需要在病历中体现，“重大手术讨论制度”需要在病历中记录，“疑难病例讨论制度”也需要在病历中反映等。这些核心制度实际上从另一个方面管理着病案的质量。所以，环节质量的控制，既促进了医疗质量的提高，也促进了病案质量的提高。

抓好中高级职称人员对病案质量的管理和环节质量控制

许多医院目前有这样一种现象，病历多是由初级或是低年资医务人员书写，各种考核和考试也多是针对这些人员；监督病历书写和执行各种考核的人员虽多是中高级职称人员，却不够重视对中高级职称人员的考核和管理。放松和轻视对医院中高级职称人员的管理和监督，实际上也就是放松了环节质量控制的重要一环，是“控而不严、不落实”的一种表现。一份完整的病案，是各级医务人员共同的劳动成果。作为初级医务人员，他们的能力水平有限，需要上级医务人员的指导且上级医务人员应起决定性作用[4]。因此，一份病案质量的好坏也取决于中高级职称医师。针对这种情况，医院一方面要加强科室主任和护士长在科室内部自控的职能，对科室内中高级职称人员负责的医疗、预防、教学、科研工作进行质量控制；另一方面要加强科室之间的横向联系，提倡互相检查、互相监管，包括科室之间，医师之间、医护之间，形成人人参与的良好风气，从而促进环节质量的不断提高，保障医院医疗质量的持续进步，同时也促进病案质量的进步。医院中的中高级职称人员是参与医疗行为和监督医疗行为的中坚力量，站在医院环节质量管理和监督的第一线。他们的职责决定了他们负责各自科室内医疗、预防、教学、科研工作，及各项规章制度和技术操作规程的执行和落实。所以，抓好中高级职称人员的病案质量管理和环节质量控制，强化其医疗质量责任和法律意识，是直接关系到医院的医疗质量管理的重要一环。

病案是医院极其宝贵的医疗信息资源。它作为载体，真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据，并真实反映了医疗质量的管理。在医院实施信息化管理过程中，数据已成为比较、评估事物的标准。现在的病案首页录入统计系统。为医院管理的诸多方面如：单病种质量控制数据、住院病人疾病谱排序、住院病人手术谱排序、择期手术日监控、3日内确诊率、抢救成功率、术前与术后诊断符合率、平均住院日、医保病人住院相关数据查询等检索查询工作提供了极大的方便。通过这些统计资料，上级部门可以对医院业绩进行评估；院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行适时监控；特别是从全院疾病谱、各科疾病谱每年度比照分析中，可以发现重点科室的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。

总之，医疗市场的竞争非常激烈，随着人们法律意识的增强，医疗纠纷日益增多，医务人员对此需引起足够重视，提高病案质量，加强病案管理，防范医疗纠纷的产生。

参考文献

1 余永明．中国病案管理．北京：中国协和医科大学出版社，2000，3．

2洪嘉铭，杨琳．书写性医疗纠纷及防范探讨．中国病案，2003，4(2)：14-16．