医疗保险支付方式的优缺点范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险支付方式的优缺点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词 医疗保险 支付方式 改革

中图分类号：R197 文献标识码：A

医疗费用剧增已成为近年来医疗制度发展的一大现象，并引起了包括学者、媒体和政府等各界的广泛关注，这主要是因为医疗保险支付方式的改革将毋庸置疑地推动医疗保险制度的发展与其效果的发挥。同时，我们也必须意识到，要进行医疗保险支付方式改革，必须要针对改革的重点、难点提出相应的对策。

一、医疗保险支付方式概述

（一）概念与分类。

社会医疗保险费用支付是指由医疗保险组织机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用进行的补偿。这里主要探讨的是医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。

1、按服务项目付费。按服务项目付费是最便捷的医疗保险费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定点医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。

2、按病种费用付费。按病种费用付费又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。

3、按人头付费。按人头付费指按照医院或医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用。这种付费方式也是属于预付制的一种。

4、按服务人次付费。按服务人次付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次）向医院支付医疗费用。

5、总额预算制。总额预算制是由医疗保险机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算（也可以是一季度的总预算），医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，都以这个预算数作为支付的最高限度，超支不补，以此来强制性控制费用，而定点医疗机构对被保险人必须提供规定的医疗服务。

（二）医疗保险支付方式的意义。

医疗保险制度决定了医疗保险的支付方式，它对公民的医疗救治和对保险制度的支持都有很重要的作用。医疗保险费用的支付为医疗保险分摊和减少风险损害的功能奠定了基础，医疗保险制度的效果也是依靠合理的支付方式实现的，它还决定了医疗保险对医疗服务的供方、需方和医疗费用支付方的政策导向效果。

二、医疗保险支付方式导致的现状及改革的必要性

我国目前主要的医疗保险支付方式仍然是按服务项目付费，其余的还是少数。另外，医疗保险主要是为了让制度参与者共同筹资以此来分摊医疗保险费用并保护被保险人享受医疗服务权利而设立的。但这一权利在实行医疗保险制度后，受到两个方面的冲击：一是医疗保险支付水平低，二是医疗保险费用剧增，医疗保险压力巨大。究其根本，它们都是由于医疗费用快速增长超出医疗保险基金的承受能力而导致的。而世界各国医疗保险的经验和教训告诉我们，仅仅实行按项目付费的支付方式是造成医疗费用剧增的重要原因之一。这就证明了要想克服医疗保险遭遇的重重挑战，必须先对医疗保险支付方式进行改革。

三、医疗保险支付方式改革的重点

（一）由后付制转为预付制。

预付制引入了预期性成分，这极大地激励了医疗服务供方，并避免它们承担过多经济风险，从而达到提高资源配置效率的作用。这对于控制快速增长的医疗费用是非常有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革重点。

（二）由单一支付方式转向混合型支付方式。

没有一种支付方式是全面并且完美的。每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。针对不同时期，对于不同的医疗行为，采用与此相适应的支付方式将有利于经济发展和社会稳定。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺陷可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。目前，世界各国对医疗服务提供方的费用支付基本趋于采用混合型支付方式，如：美国在老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付的方式；加拿大对医院按照总额预算制进行补偿，对初级保健医生则是根据服务项目支付其费用。

四、医疗保险支付方式改革的难点

（一）支付方式改革研究上的难点。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶颈，其中包括：第一，医疗费用由多因素进行控制的，在研究支付方式的作用时，应当采用化学和生物领域研究中常采用的“控制变量法”，即控制其他因素不变，只单独改变支付方式，以此来测试不同支付方式对研究的具体作用。但在很多研究中，我们只是定性地将支付方式作为医疗保险改革的一项内容以此来探讨其对费用控制的作用，却缺乏能进一步确定支付方式对费用控制的影响程度的定量机制。第二，缺乏对有关支付方式改革的各方影响群体相互作用效果的研究。支付方式改革需要通过几个着力点，如改变定点医疗机构和卫生服务提供者的行为，最终影响费用水平。在很多研究中，由于我们对医疗服务供方的不同行为的研究不足，这造成了在研究中支付方式和医疗服务供方之间的关系、医疗服务供方行为和医疗费用的关系还尚不明朗。

（二）支付方式改革实施上的难点。

1、改革动力不足。李向云等人认为：虽然支付方式改革带来的总收益是大于总成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他们会利用丰富的经济和信息的资源来对改革造成一定程度的阻碍。这样的改革并不能为消费者带来明显的效益，因此他们支持改革的动机和意愿都不强。

2、缺乏改革后的评估。支付方式作为医疗保险政策中的一个方面，它的选择和运行需要进行实施后的评估，即通过把实施效果和预期效果做比较来获得有用的经验，以此来支持下一步的改革。现实中，全国很多地区的支付方式改革已经历了较长的过程，如镇江在11年前便实行了总额预算、弹性结算和部分疾病按病种支付；上海市也自1994年开始引入总额预算制等。如果及时对这些地区的改革效果进行评估，将更有利于总结经验教训并进行成功经验的推广。但在实际的改革过程，我们缺乏这种评估，以至造成在经验总结这方面的严重不足，成为了支付方式改革的一大难点。

五、医疗保险支付方式改革的对策

（一）选择综合的、多元化的医疗保险支付方式。

既然主要的几种供给支付方式都各有其优缺点，那么有针对性地采取综合的、多元化的医疗保险支付方式体系，才能将这几种支付方式的特点发挥地淋漓尽致。

1、对于初级的医疗服务机构，可采取按人头付费的方式。初级的医疗服务机构主要指社区和乡村医疗服务机构。按人头付费的方式能保证医疗服务的可获得性，从而扩大医疗服务的覆盖率，并对提高全民医疗水平具有不容忽视的作用。

2、对于特殊疑难病症可采用按服务项目付费的方法。这种付费方法虽然难以控制医疗费用的上涨，但对医疗诊治的效果较好，同时也能很好地提高医疗服务的效率。我国现在医疗服务要解决的主要问题是确保更多的人能享受到优质的医疗服务，这与费用增加是相随的，因此，这种支付方法要严格控制在一定的比例范围内。

3、对于有明确治疗方法的大多数病种要实行按病种付费的方式。这种方法要求将诊断出的常见病，根据种类和程度划分为若干组别，再对照医疗产品和服务的单价确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付，随着医疗技术的不断发展，我们会对更多的病种有固定的治疗方法，因此，按病种支付很可能成为我国今后医疗保险主要的支付方式。它能有效地控制医疗费用总量并提高医疗服务的质量。

4、建立以“按人头付费”为核心的复合支付方式。科学的复合型支付方式是以“按人头付费”为核心，以“总额预算制”为基础，融合了“按项目付费”、“按病种付费”和“按人头付费”等付费方式。由于“按人头付费”方式真实地反映了参保患者的需要，有利于帮助患者享受优质的医疗服务和提高医疗保险基金的使用效率，也有利于控制医疗费用的总量，从而让更多的患者取得满意的效果，以此来促进医疗卫生事业的健康发展。

（二）医疗保险部门需要改变其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的实施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要严谨及时地对医疗服务进行考核和评价，才能控制医疗费用并避免医疗服务质量和水平的下滑。有些地区的医疗保险管理部门对医院的管理已更具弹性，使原来对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作。此外，医疗保险部门支持支付方式改革的目的已不单纯是局限于控制费用，而是希望在保持基金收支平衡的基础上继续发挥医疗保险制度规范医疗行为、提高资源利用效率的作用。

（三）征询各方意见，及时评估效果，不断进行完善和调整。

通过研究医疗保险支付方式改革取得突出效果的地区，我们不难发现它们的重要经验都是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持。他们的许多建设性和创新性的意见，为完善支付方式、维持支付方式改革的稳定运行起到了很大的作用。另外，各地医疗保险支付方式的改革与探索过程充分体现了医疗保险机构与医疗机构的博弈过程，它们的改革都是根据现实状况不断进行调整和完善后得来的结果。

六、结语

医疗保险支付方式的改革之路注定是一条不平坦的道路，但世界各国（包括我国）都有改革成功的案例。尽管会遭遇到重重难点，但只要不断进行经验总结，及时寻求符合我国国情和经济状况的相应对策，这条改革道路最终将走向胜利。

（作者：武汉大学政治与公共管理学院公共经济与社会保障专业，大学本科）

参考文献：

[1]王宝真.医疗保障[M].胡正路，任苒.北京：人民卫生出版社，2005：82-88

[2]蒋灵，黄崇超.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响[N] .新余学院学报，2012-10-17（5）

[3]李向云，郑文贵，尹爱田.韩国卫生服务支付方式的改革[J].国外医学・卫生经济学分册，2004，21（2）：57―62

[4]梁忠福.医疗保险费用支付方式探究――基于镇江模式的案例分析[D].北京：清华大学，2005

[5]谢春艳， 胡善联， 孙国桢.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，29（5）：27-29.

[6]韩俊江，胡丹.创新医保支付方式化解“看病贵"探析――以长春市医疗保险支付方式改革为例[J] .东北师大学报，2012，2（2）：49-53

[7]王祺.浅议我国医疗保险支付方式的改革[J] .时代经贸，2011，9（26）：59-60

篇2

关键词：医疗保险支付方式　；预付制　；总额预付制

目前，我国医疗保险支付方式大多为按项目付费，其优点是简单操作，医院收入与提供服务的数量相关，能够极大的调用医生的工作积极性。但是，这种操作方式同时使得医疗机构不关注医疗服务质量，缺乏控制医疗成本的意识。十八届三中全会通过的《决定》中的理论观点核心内容就是“使市场在资源配置中起决定性作用”，并强调了通过“医保支付方式的改革”来合理配置医疗资源。社会医疗保险的费用控制涉及医疗服务供方、需方与医疗服务购买者等多个利益主体，是一项系统工程。由于医疗服务市场的特殊性和支付方式的多样性，决定了供方行为的规范与控制是费用控制的核心。仅仅依靠需方成本分担制度，并不能有效控制医疗费用的持续增长，需要从供需两个方面开展费用控制，特别是利用供方的信息优势强化其医疗费用控制的激励与约束。

一、医疗保险支付制度改革的成效分析

基于按项目后付制的付费方式导致医疗费用持续增长，造成医疗资源低效配置，使得医疗保险支付制度的改革成为必然趋势。《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确指出，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。2010年，世界卫生组织在的卫生筹资报告中就推荐过采用病种付费取代项目付费方式。我国各省市地区纷纷做出了尝试，证明预付制的付费方式与按项目付费的后付制相比，取得部分成效。

1.预付制能有效控制医疗费用的无序增长。杨敬宇（2012）根据研究外国文献，指出卫生费用上涨的12%是由按服务项目后付制引起的。预付制的实行对医疗费用的控制具有重要作用，与按项目支付相比，人均卫生费用下降10%～40%。万保根（2013）就曾指出，2012年江西省各类各级别定点医疗机构共有3458家。其中，医疗费用控制在总控指标以内的3386家，占98%。在超过总控指标的医疗机构中，显示费用控制意识总体增强，费用趋于合理。余廉等（2016）通过选取广西6家区直属三甲医院作为样本医院，分别从财务状况和医疗控费情况对医保付费方式改革前后的公立医院经济运行状况进行分析。结果显示，总额预算付费方式采取“按月预付、年终清算”的方式，缩短了对公立医院医保费用的结付时间，缓解了公立医院运营资金的压力。

2.预付制有利于树立医疗服务的正确理念。医疗保险付费方式从按项目付费制的医保支付方式转变为打包预付制的方式使得医疗服务的供方在提供医疗服务中理念有了巨大的转变。传统的按项目付费制使得医疗服务供方的收入与医疗服务行为发生数量成正比，即产生“医生希望患者多生病”以增加接诊数量进而提高医院的收入。但是，打包预付制打破了传统的医患愿景不一样的情况，使得医患双方共同树立同一理念——“少生病、少住院”。医疗服务供方主体传统的价值理念为“保收入”，即以保住院、保大病为主，按项目付费、人头付费的支付方式操作以增加医院整体收入。只有医疗保险付费方式从后付制转变为预付制，才能使得医疗服务供方（医院）关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好、医务人员的待遇才能提高，实现了保疾病向保健康的转变。

3.预付制有利于医院自身运营与管理。首先，预付制能有效控制医院医疗费用总额，降低药品收入比例。传统医保支付方式采用的按项目付费的后付制方式，这种付费方式服务价格定价困难，容易刺激供方诱导需求的行为。药商通过给医生回扣、提成等方式，促使医生向病人开大处方来增加药品的销售量。因此按服务项目付费方式无法很好地约束医务人员的医疗行为，容易存在“以药养医”的情况。其次，使用预付制的医保付费方式能够有效加强医院内部的管理。从医保传统的后付制的付费方式实施以来，对于医院与社保部门的结算也存在较大的问题，阻碍了医疗事业的收入及可持续发展。

二、医疗保险付费方式改革困境

1.医疗保险付费制度不够完善。医疗保险预付制的付费方式相较于传统的按项目付费的后付制有了明显的转变，但是，没有任何一种支付方式是完美无缺的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。预付制的付费方式能使得医院有意识控制医疗费用的增长、优化医疗资源的配置、提高医疗服务的质量等，但预付制容易出现推诿病人的情况发生。

2.医疗保险预付制中总额测算的科学性和合理性难以把握。由于不同等级、不同专科的定点医疗机构的接诊能力不同，如果都简单地按上年基数的一定比例核定预算总额，则可能导致其对医保基金的使用存在较大差别。同时，随着老龄化社会的到来，参保人群疾病谱的复杂多变，导致治疗方案也会发生变化，诸多因素的产生使得医保费用增加，难以避免医保超支现象。

三、医疗保险付费方式改革对策建议

1.多种医保付费方式相结合。任何一种医疗保险的结算方式都存在一定的缺陷，针对不同的时期、不同的医疗行为，应当采用适当的结算方式以缓冲另一种结算方式带来的缺陷，如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS则适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。

2.确保医疗保险预付制中总额预算指标的科学性和合理性。通过对医疗机构的医疗行为进行标准化设计，如按病种定额支付方式涉及了病种诊疗过程的各个环节，因此定额标准的测算非常复杂，必须依靠医疗机构中各个学科的专业人员的合作，收集各种治疗手段所需的详细的资源使用情况的资料，并对这些资料进行统计、计算，制定出较为合理的病种定额标准。其次，要求规范各级医疗机构和医务人员的医疗行为。

3.鼓励医保一体化组织的发展。考虑把部分试点城市的各级医院组成若干个保险医疗集团（如深圳市罗湖区医院集团），作为竞争性企业运营，自主采用内部支付制度，并获得财政适当补贴，用人单位有权选择保险医疗集团，个人有权在单位选定的保险医疗集团内选择医院，乃至在基层医院选择个人或家庭的全科保健医生。保险医疗集团围绕内部的成本制约和集团之间争取客户而展开的竞争，会促使保险医疗集团设法以较低的成本提供优质的服务。

4.加强监督体系的建设。医疗市场存在严重的信息不对称现象，容易造成医疗人员道德的缺失，因此加强医疗服务的监督和医疗费用的审核制度建设，是保证按病种定额支付方式顺利实施和实施能够控制医疗费用不断的关键。首先对医疗机构行为的监督，包括对患者的入院标准实施监督抽查。其次是加强对患者就医行为的指导，及时掌握医疗机构的医疗服务质量、医疗水平等动态信息，为患者就医提供良好的服务平台。

参考文献：

[1]杨敬宇.医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心[J].中国医疗保险,2012,10:15-18.

[2]万保根.医保付费总额控制的江西探索[J].中国医疗保险,2013,10:41-43.

篇3

[关键词]基本医疗保险；过度医疗；医保控费

1基本医保相关医疗费用的现状

近年来，我国医保基金支出快速增长，从2008年的2084亿元增长到2017年的14422亿元，增加了近6倍。与此同时，医保收入虽然也以较快速度增长，但增长速度低于支出。如果扣除财政补贴，医保收入的增长速度则更低（见表1）。除少数年份外，基金结余率下降明显，从长远来看，医保基金可能面临当期收不抵支甚至“穿底”的风险。医保基金的收支失衡恰恰与医疗费用的不合理增长过快密切相关。2017年与2008年相比，我国医疗卫生总费用由14535.4亿元增长到51598.8亿元，远远超出同期经济发展速度；卫生总费用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。导致基本医保相关医疗费用快速增长的原因是多方面的。就客观原因而言，医保覆盖面逐步扩大和保障平逐渐提高、老龄化问题日益严重、物价不断上涨、人力成本逐年提升、医疗技术稳步发展、医疗设备不断更新等因素，都可能导致医疗费用的不断上涨。但总体而言，这些因素大多数属于可控和可接受范围内的合理因素，并非是导致医疗费用不合理增长的主要因素。相对而言，各种人为主观因素才是导致医保相关医疗费用快速增长的“幕后黑手”。主观因素大致包括：不合规医疗、过度医疗、医保欺诈和基金滥用等。其中，不合规医疗包括挂床住院、医疗机构违规加价销售药品和耗材、重复收费等；过度医疗包括小病大治、过度检查、过度用药、过度使用医用耗材等；医保欺诈包括个人骗取医保基金、定点医疗机构骗取套取医保基金等；基金滥用则包括挪用医保基金对外借款、扩大使用范围（将医保基金用于其他社保支出）、套取现金或将医保基金用于购买日用品等。这些原因导致的医疗费用不合理增长可谓触目惊心。以医保欺诈为例，2017年1月，国家审计署公布的医疗保险审计结果显示，仅2016年上半年，全国医保基金涉及违法违规多达189件，涉案金额高达15.78亿元。

2医保控费模式

面对日益严峻的医疗费用发展态势，近年来，国内逐步形成了基于知识库的智能控费、药品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控费、DRG控费、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控费等多种医保控费模式。四种控费模式各有优缺点，如能进一步优化，对有效控制医疗费用的不合理增长、维护医保基金安全和参保群众的切实利益、促进社会医疗保险可持续健康发展等，必然大有裨益。

2.1基于知识库的智能控费

基于知识库的智能控费模式，是指在建立核心知识库（如临床知识库、药学知识库、政策法规知识库、医保知识库、医药标准知识库等）的基础上，通过构建医保智能审核监控系统，利用自动分析算法，对定点医疗机构不符合诊疗常规和临床规范的医疗服务行为、用药行为以及不符合报销标准的医疗费用和支付行为进行全面管理，从而形成事前提示、事中预警和事后审核的医保全流程智能化监控。2015年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。2016年底该监控模式全面实施以来，目前已在全国大多数地区开展，取得了良好的效果。

2.1.1优点

在智能控费模式下，医保经办机构对医保费用进行全面、精准、高效的智能审核与监控，如若发现不合规单据，系统会自动提示该单据需人工审核，并对审核结果进行统计分析。不仅极大提高了医保经办机构的医保费用管理效率，而且依托该模式积累的基础数据和统一的费用核算标准，势必为将来实现医保费用第三方管理打下坚实的基础。此外，通过该模式还可掌握每个患者的就诊信息和医生的诊疗服务信息，从而建立完备的医护人员和参保人员信息库，为将来完善医保信用体系奠定基础。

2.1.2缺点

第一，核心知识库的构建有一定难度。核心知识库的内容比较广泛，涉及临床手术、诊疗行为、药品使用、检验检测、健康护理、法律法规、政策制度等，而且随着政策法规和临床知识的不断变化，核心知识库的内容也必须随时做出相应调整。第二，审核结果的可靠性有待提高。一方面，受实际情况千变万化的影响，标准化审核模式有时可能导致审核结果出现偏差；另一方面，审核结果无法做到一步到位，当遇到不确定的审核结果时，最终还是要人工确认。第三，审核成本难以确定。该控费模式必须建立在医保智能审核监控系统的基础上，无论从专业知识还是硬件设施而言，医保经办机构都不具备开发、维护该系统的能力，必须借助第三方机构。这就意味着医保经办机构必须对系统的使用、维护和升级进行投入，势必会增加监控审核成本的不确定性。此外，该模式虽然能审核药品支出等主要费用，但对于整体医疗服务的精细化管理则显得力不从心。

2.2PBM控费

PBM控费又称“医疗福利管理控费”，是一种专业化第三方控费模式。该控费模式基于业务范围涉及非常广泛（如药品目录管理、、处方赔付、药品评价和健康管理）的第三方中介机构———药品福利管理公司，对患者就诊数据进行采集分析、审核药品处方，通过与药品生产企业、药品流通企业、医疗服务机构或保险机构等签订合同，对整个医疗服务流程进行管理和引导，从而有效监督医疗服务行为、控制医疗费用不合理支出。药品福利管理作为医保控费的重要模式，最早诞生于上世纪60年代的美国。在我国，该控费模式还处于初级阶段，目前国内仅有为数不多的企业涉足该领域。这些企业大致来自三大领域：医药流通领域，如瑞康药业、嘉事堂等；医疗IT领域，如海虹控股、万达信息、卫宁软件等；健康保险领域，如平安保险、人保健康等[1]。

2.2.1优点

其一，能有效减轻政府职能部门和医疗机构的负担。由于其业务范围几乎涵盖了医疗服务全流程，包括药品目录管理、药房管理、药品集中采购、药品邮购服务、药品使用评价、处理处方赔付申请、各种疾病的初级管理、医疗检查监督、报销管理以及为医院提供各种增值服务等[1]，因此不仅可以减轻政府相关机构的管理压力，节省其人力、物力和财力方面的成本；同时，依托药品福利管理机构的工作经验与专业技能，还能有效提高控费效率。其二，能有效控制药品价格，破解药品价格虚高问题。我国药品流通环节错综复杂，从生产、流通到消费，要经历多个流通环节，每个环节都存在严重的信息不对称，导致药品价格虚高。而药品福利管理机构对药品流通环节的全程参与，使其在药价控制方面具有其他机构所不具备的排他性优势，能有效破解因信息不对称而导致的药品价格虚高。

2.2.2缺点

首先，受人才、技术和制度的约束，成立药品福利管理机构本身具有较大的难度，不仅前期需要投入大量的人力、物力、资金和技术，而且目前国内缺乏比较成熟的运用模式，相关机构的赢利能力不足，一定程度上制约了药品福利管理机构控费能力的发挥。其次，当前我国医疗、保险及健康管理体制不完善、不成熟，药品福利管理机构在缺乏谈判话语权和议价能力的情况下，控费能力及其市场接受度有待提高。再次，该模式的建立及作用的发挥，必须建立在大量与医药、健康及保险相关的基础数据的获取上，但我国目前无论是医疗机构之间、还是保险机构之间，亦或是医疗机构与保险机构之间，其数据与信息都是相互独立的，信息孤岛十分严重。不兼容、不共享的信息系统势必给药品福利管理机构获取基础数据带来难以克服的困难。

2.3DRG控费

DRG控费主要应用于住院患者付费领域，医疗费用的支付不是以医院投入的设备和医生投入的时间为依据，而是以医院的产出为衡量标准。放眼全球，DRG支付方式是当今世界公认的可以全面控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的最为典型的控费模式[2]。

2.3.1优点

（1）对监管机构而言，通过DRG支付方式不仅能使医院主动降低医疗服务成本、缩短平均住院天数、减少诱导性医疗费用支出，同时有助于医院加强医疗质量管理，激励医院和医生提高医疗服务水平。（2）对医保经办机构而言，DRG支付方式有利于宏观预测和控制医疗费用，还能降低管理难度和成本，提高工作效率。（3）对医疗机构而言，DRG支付方式客观上要求其增强成本控制与管理意识，加强对医疗服务成本的计划、控制、核算和考核，降低成本的同时实现经营效益最大化。（4）对患者而言，DRG控费模式下，医疗服务更透明、卫生资源利用更科学、卫生服务更有效，患者能享受到更公平合理的医疗服务。

2.3.2缺点

作为一种全新的控费方式，构建DRG支付方式的前期，医院需要投入大量经费做好基础研究、人员培训、信息系统建设、病案首页等工作，会增加医院的工作量和经营成本。同时，DRG支付方式可能增加医院的财务风险。该风险可能来源于诊疗服务项目所导致的成本增加，也可能来源于服务数量变化所导致的经营成本提高[3]。另外，对外部因素的过度依赖可能使DRG支付方式的构建陷入困境。此外，DRG支付方式下医疗收费虽然更精准透明，但未必能真正反映医疗费用的客观事实。

2.4AI控费

近年来，随着人工智能的快速发展，将AI技术引入医保控费逐渐被社会各界所关注。AI控费模式对弥补现有控费方式的短板、构建完备的医保控费体系、促进医保可持续健康发展，有着十分重要的意义。AI控费就是利用AI关键技术和特有功能，模仿人脑机制对与医疗服务行为及社保医疗费用支付相关的海量数据进行自动读取和采集分类，形成基于CNN、DNN等多种神经网络及算法的训练库；以训练库为依托，对采集的数据进行深度挖掘、全面研究和智能分析，探寻数据背后隐含的医疗行为与医保支付规律，为保障医保基金安全提供创新方法与途径[4]。

2.4.1优点

AI技术的优点，一是智能化水平高。与其他控费模式相比，人工智能最大的优势在于，依托人脑机制，不仅具有执行命令的能力，还有自我学习、自我创造的能力，因此人工智能能有效提高医保智能审核和监控效率，辅助医保管理部门规范诊疗服务行为、强化医保基金监管。二是计算速度快。人工智能可以在较短时间内对海量的医保数据进行深度挖掘和精准分析，从而为医保控费提供科学依据。三是便捷。有些人工智能设备（如智能可穿戴设备）可随身携带，能做到及时、准确、无限地为参保人提供必要的健康管理咨询、形成海量的健康管理数据、跟踪参保人健康管理状况，从而有效提高其身心健康[5，6]。

2.4.2缺点

AI技术的缺点，主要体现为对数据尤其是高质量医保数据的依赖性太强。截至2017年底，我国基本医保（包括城乡居民医疗保险及城镇职工医疗保险）和城乡居民大病保险的参保人数已超过13亿人，定点医疗机构数万家，医保数据呈现出数据量大、涉及范围广、临床信息丰富的特点。随着人工智能由“弱智能”向“强智能”的深度发展，对数据的依赖性越来越强，全面、及时、完整的医保数据会直接影响AI控费的效果。然而，受医保统筹层次偏低、数据标准化建设滞后、网络技术欠发达、政策法规不完善等多种因素的影响，当前我国医保数据呈现碎片化和孤岛化的特点，各地参保人员信息、缴费信息、支付待遇、医保目录、疾病分类、治疗程序、药品分类和药品编码等数据的完整性差、质量参差不齐，严重影响了人工智能对相关数据的深度挖掘和分析，进而影响了AI控费的效果。

3讨论

四种控费模式各有其特色与优势，但同时都存在不足。为提升各控费模式的功能与效果，应重点做好以下几方面工作。

3.1构建多部门联动控费机制

有效控制基本医疗保险相关医疗费用的不合理增长是一项极其复杂的工程，不仅仅是政府部门的单方行为，而是涉及面广、工作量大的系统工程，需要多领域、多部门通力合作。特别需要卫生与健康部门、医保监管与经办机构、医疗机构、商业保险机构、药品生产企业、药品流通企业等群策群力，同时也需要第三方控费机构和技术开发部门的积极参与，共同构建多部门联动的医保控费机制。当前亟需解决的关键性同时也是基础性问题，就是要打破医保数据壁垒、提升医保数据质量，构建一体化、标准化数据库，实现数据资源的开放共享，为构建多部门通力合作的医保控费机制奠定基础。

3.2建立多元化医保控费体系

单纯依托某一种控费模式，其效果有局限性。要打造智能控费、PBM控费、DRG控费、AI控费衔接互助、优劣互补的多元化医保控费体系，形成政府、医疗机构与第三方机构的整体合力，从而切实保护参保群众的合法权益。

3.3推进医保控费立法

医保控费事关国计民生，不能马虎了事。各部门要强化对医保控费重要性的认识，积极推进医保控费立法，强化药品生产、流通、定价及医疗服务行为的全流程监管。从法律的角度严厉打击小病大治、挂床、骗保、虚开发票、招标行为弄虚作假等助推医疗费用不合理增长的违规行为；同时还要培养全社会的法律意识，引导各部门、各机构、各人员依法行政、依法办事。

篇4

    论文摘要：简要分析商业保险与社会保险融合的大背景，结合国际商保社保融合的成功案例，通过对宜春市城镇居民大病补充医疗保险的分析，总结出宜春市大病医疗保险的优缺点及可行性，提出我国在大力发展商保社保融合过程中应当注意的问题。 

社会保险与商业保险融合发展是指在社会保障体系中充分发挥商业保险的补充作用。 

社会保险是在传统商业保险的基础上，在近代特殊的历史和社会背景下在欧洲出台的。随着劳动者阶层的壮大，社会保险的规模、范围日益壮大，在各国都成为重要的保险保障组成部分，与商业保险形成竞争的局面。但是，社会保险和商业保险存在共性、竞争性同时还存在很多互补性。社会保险是政府举办的，由社会集中建立基金。社会保险为劳动者提供最基本的保障，这种保障具有低水平、广覆盖的性质，并且有一定的保障范围。商业保险可以提供客户多层次、特殊的保险需求，而且商业保险具有较成体系的保险原理和技术。社会保险与商业保险实现融合，便可吸取对方的长处，满足公民多方面的需求，充分发挥保险在经济、社会发展中的作用、为公民提供充分的经济保障。使保险保障不仅具有高覆盖、平民性的特色，还可提供全面的系统的保障，并运行机制、精算技术、投资渠道拓展社会保障空间。国际上，社会保险与商业保险已呈现出相互融合的趋势，且日益发展成为社会保障的重要形式。 

在我国医疗保险社保商保融合尚未深入发展的时候，宜春市率先提出了大病补充医疗保险费业务，并据此推出了公开招标业务 。 

一、宜春市城镇居民大病补充医疗保险费保险业务 

我市城镇居民大病补充医疗保险委托商业保障公司承担的采购招标工作，基本情况如下： 

投标报价为： 

1.参保保费：城镇居民医保大病补充医疗保险；成人居民每人每年缴纳 20 元；大中小(含幼儿园)学生及未成年居民每人每年缴纳 15 元。 

2.理赔限额：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围的费用，年度累计最高赔付限额 6 万。 

3.理赔比例：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围费用赔付比例 75 % 。 

参保基本情况：截止2009年12月底，已参保人数为48.33万人，其中成年人25.24万人；未成年人23.09万人，总保费约850万元，目标参保人数约76万人。 

参保范围：大病补充医疗保险的参保对象为已参加宜春市城镇居民基本医疗保险的参保居民和大中小(含幼儿园)学生。参保居民和大中小(含幼儿园)学生在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗补充保险。大病补充医疗保险赔付范围按江西省劳动保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》三大目录执行。 

二、宜春市大病医疗保险的优越性 

首先，商业保险公司能够通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，维护公共医疗的公平性，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到大病补充医疗保险，加强了效率性。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果，有利于大病补充医疗保险的费用控制问题得到有效控制，同时保证其可持续健康发展。保险公司也可以专业化优势，为大病补充医疗保险的科学化管理提供技术平台。 

同时，政府方面，有利于转变职能，降低成本。政府通过把大病补充医疗保险的业务管理职能委托专业保险公司落实，由保险公司承担具体的经办工作，可以实现监督管理与具体降班相分离，政府得以从繁琐的事务性和技术性工作中解脱，集中精力专攻政策的制定与监督管理工作，充分发挥政府的行政公信力，做好基金征缴管理工作。 

此外，对整个市场而言，有助于的抗风险能力。市场经济在一定意义上来说是一种风险经济，对市场经济运行中的主要经济风险，可以通过在社会保障则中社会化的方式噩耗政府行为来给予解决。然而政府的能力毕竟是有限的，不能把所有风险都纳入到自己的职能范围中，在此情况下，商保的存在就可以解决政府职能所不能覆盖的层面，把社保意外的风险，给予保障，这样有助于增强市场经济的抗风险能力。 

三、宜春市大病医疗保险也有它的局限性 

首先，我国尚未出台有关的专门法律法规，商业保险公司、参保居民、政府三者之间的法律关系不明确，不利于其相互之间义务关系的合理确定，同时也使得商业保险公司在参与过程中存在一定的政策风险，降低商业保险公司的积极性。 

其次，保险公司参与大病补充医疗保险仍缺乏经验和动力。保险公司涉及社会保障的业务较少，如何管理日益庞大的保费收入无疑是个严峻的问题，加上大病补充医疗保险具有的公益性和低保费收入，保险公司缺乏足够的动力。 

显然，社会保障对国家来说是一个相当大的压力。在这种情况下，发达国家采取将社会保险与商业保险进行融合，以减轻对国家财政的压力。与发达国家相比，我国的社会保障仍然欠缺广度和深度，在运行机制和效率方面还相当不到位。于此同时，我国又面临人口老龄化的压力，所以怎样更快更好地发展社会保障体系是我国目前需要迫切解决的问题之一。通过上述案例可以看到，如今在我国，社会保障体系正在逐渐走出旧模式，开始进行新的探索。 

越来越多的地区尝试着将社会保险与商业保险进行融合，并且很多合作案例都进行地比较成功，“湛江模式”就是由此产生的一个典型。但是，在这种探索发展的过程当中，必定存在着很多的不足之处。 

四、政府仍然要在社会保险的管理当中扮演重要角色 

作为社会保障体系的管理者，政府在社会保险中的重要职责是天然具有的。尽管政府委托商业保险公司社会保险的运作，并不代表政府可以做一个“甩手掌柜”。如果地方政府将自己的管理权力和应该承担的相应责任全数转交给了商业保险公司，这对于社会保险和商业保险的融合发展是相当不利的。作为商业保险公司，其主要经营目的就是盈利，而社会保险是以促进社会公平、增加社会福利为目的，因此，如果完全将管理权交给商业保险公司，极可能使社会保险功能弱化，社会保险被商业化趋同于商业保险。 

明确管理权力和责任。在合同制定时，双方的管理权力和责任没有明确，可能在以后的合作中，双方管理权限交叉，最后导致使管理缺乏效率。同时，在出现问题的时候，也可能导致双方相互推卸责任。 

构建共有的信息平台，合理简化办理手续。在委托经营模式下，社会保险由政府和商业保险公司共同进行管理。因此，双方信息应当是一致透明的，这是提高社会保险运作效率的基本。原本将社会保险委托商保公司运作其重要原因之一就是提高管理和运作效率，但如果双方沟通信息不充分，反而会降低效率。 

从被保险人的角度来讲，如果政府和保险公司不能有效地沟通协调，那么一旦遇到需要报销医药费，被保险人可能面临医院、社保部门、保险公司三头跑的境况，大大加大了被保险人的负担，这也是有些人反对这种模式的一个重要的原因。因此，我们认为，在共同管理下，双方应当构建一个共有的信息平台，保证社保部门和商保公司都具有充分足够的信息，并且合理简化社保办理手续，降低被保险人、政府以及保险公司各方的负担。 

 

参考文献： 

[1]宜春市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案.