病案管理规章制度范文

导语：如何才能写好一篇病案管理规章制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、病历档案管理的重要性

病历档案，又称病历、病案、病史、脉籍等，是医务人员在医疗活动中形成的具有保存价值和利用价值的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历档案和住院病历档案。由于目前绝大部分医院只保存患者住院病历档案，所以我们在这里讲的病历档案是指住院病历档案。病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性———原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大。病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、厘清法律责任等。

二、病历档案保管与利用现状

1.从医院保管的病历档案情况来看，有不少病历档案是有保存价值的，很多医务人员查阅参考了大量的病历档案后，从中总结经验和教训，撰写了旨在提高医疗质量和护理质量的指导性文章。也有不少医疗科研工作者以有关病历资料为可行性依据，拓展新的科研课题，并取得可喜的成果，为医疗技术的开发和患者健康作出了不可估量的贡献。有些病案是解决医疗纠纷、医疗事故的有力法律依据，在处理疗纠纷等方面发挥了重要的不可替代的作用。

2.医院在病历档案的管理方面也存在不少问题，主要表现在：1.病历管理机构监督、检查作用被削弱，病案管理人员的责、权、利不具体，专业人员匮乏或老龄化。2.病案归档管理和应用不规范，设备陈旧等。3.医院病历档案数量庞大、质量不高。不论是常见病例，还是特殊病例，无论是否有保存价值，都是有案必档，统统保管起来，形成了庞杂的档案。4.随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂。不规范的借阅行为也随之增多，如借阅不还、迟还、违章借阅、随意涂改等。5.病历档案在形成中本身也存在着一些问题，如病案书写不准确、不规范、字迹潦草，病程记录简单不全或不规范等。6.医院仍然存在着病历档案重保管、轻利用的现象，更多时间是被动地提供借阅等服务，而且提供利用方式单一，极少主动提供多功能、全方位的利用。

三、依法规范病案管理

病历档案的规范化管理，就是在现有法律、法规的前提下，制定病案管理规章制度和技术规范，将以往传统的、不规范的病案管理纳入法制化、规范化管理轨道，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病历档案内容真实有效，保证病案资料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，规范管理机制。目前医疗机构的病案管理工作主要由病案室来承担，缺乏标准、统一的管理机制和操作规程，在一定程度上制约了病案管理专业的发展，影响了病案管理质量。依法建制，就是将病案管理纳入法制化管理，规范病案管理组织机构建设，完善规章制度。

首先，完善病案管理机构（病案室）。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中明确规定，医院病案室的主要职责是：负责病案管理规章制度的制定及监督执行：负责全部病案资料的统一管理；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等到多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案管理机构（病案室）在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。

其次，完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对出院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性；病历书写的规范化；各项规章制度的落实情况；病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。

第三、完善病案管理规章制度。根据卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，进一步完善病案管理制度、病案资料查询借阅制度、病案资料复印、复制制度，规范病案管理工作流程，增强病案管理人员责任意识和法律意识。病历归档后，任何个人不得以任何借口、任何名义私自查阅、借出、复印或复制他人病案资料，对违反规定并造成后果者，将追究其法律责任。第四、加强硬件建设，完善基础设施。加大对硬件的投入力度，改善工作条件。配置他人性能较为先进的设备，不但能提高病历档案的保管质量，而且有利于调动工作人员的积极性，提高工作效率。

2.依法严格把关，提高病历撰写质量。病案是证明力极强的正式医疗文书。病案作为证据，必须具备以下三个特性：一是真实性，二是客观性，三是合法性。只有符合上述三个特性的病案，才可以成为法律认定事实的直接证据———原始证据，才具有法律效力。因此，平时一定要教育医务人员按《病历书写规范》要求，认真翔实记录治疗过程。同时要注意以下两点：

第一，接诊医生须是具有执业医师资格的医师，除了与疾病本身有关的正常询问、体检和辅助检查以外，凡涉及到病人隐私或病人不愿公开的情况，须经当事人或其委托人同意，由专人按规定程序进行询问和检查，保护患者隐私权，维护患者的合法权益。

第二，记录内容必须客观、真实。病历是医师对病人病情的分析、判断以及采取医疗措施全过程的记录，除病人身份、就诊时病人患病的客观情况外，多数是针对病人医治过程的记录，不仅反映了病人病情的变化过程，更多的反映了医疗技术和管理水平。记录人的身份、行为，直接影响到记录内容的真实性和法律效力。医务人员必须从法律角度规范书写病历的行为，实事求是、客观真实的书写病历，依法书写病历。这样既可以维护医患双方的合法权益，又能提高病历质量。

3.依法管理病案，发挥病案信息的作用。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，对病历的存储形式、保存期限，对病案资料的应用都有明确的法律界定，为规范病案管理提供了法律依据。

第一，按期回收、归档，防止病历丢失。按照卫生部《病历质量检查标准》有关规定，出院病历72小时归档。病案管理人员及时到病房回收病历，减少病历在病房滞留时间和病历传送环节，防止病历丢失。同时，对病历档案开展鉴定工作，区分其价值，分清玉石，去粗存精，优化库藏，提高病案的库存质量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有价值的病案就会埋没在保管价值低或没有保管价值的病案之中，给检索和利用带来困难，直接影响病案作用的发挥。

第二，严格执行保管、保密制度，规范病案借阅行为。这是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。病历在经过整理、登记、编号、分类归档后，按照《规定》第5条、第6条规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经有关部门同意后查阅。阅后应当即归还。不得泄露患者隐私”。病案管理人员不得借工作之便，未经许可，私自调阅或为他人借出患者病案资料，违反规定者，依法严惩。

第三，依法为患者、保险机构、公安司法机关提供病案资料。按照《规定》，医疗机构应当受理患者本人或其人，死亡患者近亲属或其人，保险机构、公安、司法机关，复印或复制病历申请。受理申请时，要严格执行有关规定，经审验确认后，予以复印或复制。复印或复制病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印记。发生医疗事故争议时，应当在患者或其人在场的情况下，封存患者病历，并执行《规定》第19条之规定。

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关键词： 医院管理 病案复印 病案管理

病案是医院重要的医学档案资料，2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》中明确规定：“患者有权复印病历资料，医疗机构应当提供服务。”当前，病案复印的需求日益增多：基本医疗保险、伤残鉴定、各种商业保险、公检法取证、病情参考、外出就诊等多种情况都需要复印病案，这增加了病案的公开透明度，突出了病案的法律价值。对病案管理者而言，如何遵循现有法律法规的前提下，做好病案的复印工作，有效地维护医院和患者的利益，已成为病案管理中一项非常重要的工作，我认为，病案复印管理应做好以下工作。

一、认真学习有关法律法规及病案管理业务知识

随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》的深入贯彻，病案管理必须规范才能避免医疗纠纷的发生，因此病案管理人员必须认真学习有关法律法规，树立良好的工作作风和心理素质，增强档案人员的法律意识和自我保护能力，从实践出发，学习掌握现代化科技知识和专业技能，引进先进的技术手段，把传统管理与现代化管理结合起来，利用计算机管理体系将病案内容融入病案信息管理中，使病案管理更加规范。

二、建立健全病历复印管理规章制度

严格执行各项规章制度，明确病历资料复印的手续，流程内容，以及可提供的范围。复印病历时，一律要出示有效身份证明。卫生部《医疗机构病历管理规定》第十二条规定：“医疗机构应当受理以下人员和机构复印病案资料的申请：1.患者本人或其人；2.死亡患者家属或其人；3.保险机构；4.公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印病历资料。”同时要求申请人复印病历时必须提供有效身份证：申请人为患者本人时，必须出示本人身份证；申请人为人时，应出示患者及人的有效身份证和有关证明材料，并将申请人及患者两人的身份证复印件复印存档；申请人为保险机构时，应当提供保险公司与患者签署的保险合同及患者授权委托书复印件，承办人员的有效身份证、患者本人或者人法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲家属或者其法定人法定证明材料。复印病历时，必须遵循以下原则：非原始病案不得复印；主观资料不能复印（病程记录、会诊记录等），客观病案资料可复印（出院小结、入院记录、各项检查单、手术记录等），并在复印病案上加盖病案室专用章，印有身份证明和关系证明材料的复印件存于病历中，未归档的病案不允许复印，确需复印必须经过所在的临床科主任审核同意，委托专人将要复印病案资料送病案室复印，复印封存的病历时，必须征得执法机关代表、患者本人或其人签字同意，经医务科审核批准，方可拆封复印。

三、强化医务人员病历质量意识

病历应当客观、真实、准确，《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证资料的重要方面。如果病历书写不完整、文字潦草，甚至涂改病历，或病历不完整、不规范，各种辅助检查报告记录不完整、不准确，都会增加患者疑虑，一旦发生医疗纠纷，将不能起到举证作用，医院住住处于被动地位，因此，医生和护士都必须认真及时地完成每份出院病历，并由科主任审核签字。要定期把每一次病历质量的检查结果及时反馈到科室和个人，督促改进，及时纠正。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育，确保医疗安全，对每一起纠纷案件认真分析，查找病历缺陷，总结经验，吸取教训，同时将病历书写质量列为临床各级医务人员的业务考核内容，促进提高病历书写质量，防范和杜绝医疗纠纷的发生。

四、提高病案管理人员的素质

1.病案管理人员要有强烈的事业心、高度的工作责任感，高尚的职业道德，热爱病案管理事业，忠于职守，只有这样，才能真正做好病案管理工作。

2.病案管理人员要勤奋好学，不断学习新知识、新进展、新动态，以丰富和充实自己。掌握档案管理学知识和档案保护学相关知识，做好库房管理和档案“八防”工作。另外，要认真阅读病案，理解、熟悉病案内容，加强跨学科知识的学习，加强基本功的训练和考核，加深对病案内容的了解和对病案分类整理情况的掌握，以便有针对性地织开发和利用。

3.病案管理人员既要保守病案信息秘密和维护病案安全，又要及时开发病案信息，为医疗、科研和社会利用病案服务，对病案利用者要解决的问题积极主动给予细致周到的指导和帮助。

4.做好病案信息管理的日常工作，按时收取全院病人的出院档案，检查病案内容及时发现问题，负责做好病案的整理、编目、装订、计算机录入、归档、上架、借阅、保管等系列病案管理工作，确保病历资料的完整性、准确性，真正发挥病案的使用价值，让病案更好服务于社会。

参考文献：

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【关键词】 基层医院；医疗纠纷；防范措施

医疗纠纷是指患者或其家属与医疗机构之间，因对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致，而导致的分歧或争议。近年来，医疗纠纷日益增多，已严重影响了医学实践和医患关系，甚至酿成社会风波，成为困扰各级医疗部门的重要问题之一。分析当前医患关系紧张的现状，构建和谐医患关系，促进医疗卫生事业健康发展有着重要的现实意义。

1 医疗纠纷产生的原因

1.1 医学科学的复杂性 医学科学领域有很多未知数，医学领域是一个高风险、专业性强的领域，医疗实践过程复杂，且个体间又有极大的差异，同时也受制于医学发展水平，难以预料和无法避免的医疗意外等医疗难题仍然存在。因此，医疗事故只能预防，不可能完全避免。

1.2 医院方面 医院受市场经济和不合理补偿机制的影响，导致部分基层医院为了生存，片面追求经济利益倾向，在管理方面存在缺陷，医疗质量和医疗安全问题突现：医务人员法律意识淡薄，卫生法律、法规、规章执行不力；个别医务人员服务态度差，不尊重病人，缺乏沟通或不注重沟通技巧；个别医务人员道德丧失，收受红包；医务人员防御性医疗，造成医疗费用增加等，使医患之间缺乏信任。

1.3 患者方面

1.3.1 患者缺乏医学常识 缺乏对医疗行业高风险、复杂、难度大等特点的正确认识和理解，一旦治疗结果不甚理想，就迁怒于医院和医务人员，从而引发医患纠纷。

1.3.2 病人和家属对疾病的期望值过高 患者对医疗行业的特殊性不了解，认为诊断不及时或疗效不佳就是误诊、误治，疾病出现了一些并发症认为是误治造成的不良后果，再加上医疗转归的不确定性，面对患者病情无好转、疗效不佳或者意外死亡等情况，患者或家属无法接受医疗效果，从而造成现实医疗水平与患者的期望值过高之间的矛盾，引发医疗纠纷。

1.3.3 一些怀有不良动机的患者及家属丧失了起码的道德规范。有意转嫁于医院，无理取闹，以恶意敲诈医方获取不正当利益为手段。

1.4 社会方面 我国目前正处于体制改革转轨时期，医疗体制改革相对滞后，医疗保健制度还不够完善，部分贫困地区的群众无法承受较高的医疗费用，缺乏基本的健康保障。群众看病难、看病贵等问题一时难以解决，诸多因素引发的矛盾指向医院，医疗机构成为不满者的发泄窗口，这也是现阶段医疗纠纷多发的一个原因。

另外，在医疗纠纷报道中，某些媒体在引导社会舆论、客观公正地报道事实方面，缺乏职业道德，对待医疗纠纷没能站在客观的立场上，真实地报道，加深了社会公众对医院的不信任、不理解和不满意，对医疗纠纷的激发起到了推波助澜的作用。

2 医疗纠纷的防范措施

2.1 加强医德医风教育 医德是医术发挥良好作用的基础，是指导和支配医护行为的灵魂，是提高医疗质量的前提。医务工作者与患者为直接接触且较为密切，医务人员的工作服务质量和技术水平直接影响到患者的权益和医院工作质量的整体水平。要提高医护人员的服务质量和技术水平，关键是要提高职业道德素质，特别是在市场经济环境下的当今成为重要。因此，必须深入开展宗旨意识，职业道德和纪律法制教育，使广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念。

2.2 严格执行各项规章制度，履行岗位职责 建立健全医院质量管理制度及规范操作。根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。还要严格执行医疗管理制度，重点是核心制度。贯彻执行医疗卫生法律、法规、规章制度及诊疗操作规范，做到依法执业，行为规范。

2.3 加强专业技术培训，提高整体医疗水平 医务工作者不但要有扎实的理论知识，更要以精湛的技术、高质量的服务赢得患者的信任和尊重。因此医务人员必须不断提高自身医疗服务水平，努力提供优质高效的服务。医院要建立健全各专业、各岗位的“三基（基础理论、基本知识、基本技能）”培训及考核制度，根据不同层次、不同专业人员，制定岗位培训计划，包括各专业理论知识、实践技能等培训，并定期考核。同时，加强继续医学教育，不断更新理念、更新知识，以适应现代医院的需要。

2.4 建立和谐的医患关系 医患关系是社会关系的组成部分，正确处理新时期医患关系，构建和谐的人性化医患关系，不仅有利于医疗活动顺利开展，而且对于减少社会矛盾，维护社会稳定，推动经济发展和社会进步，构建社会主义和谐社会具有十分重要的理论和实践意义。因此在医疗活动中，要尊重患者的权益，树立以“患者为中心”的服务理念，提高职业和专业素养，以自己的专业技能和言谈举止赢得患者的信任和尊重，实现医患双方良好沟通，形成和谐的医患关系，减少医疗纠纷的发生。

2.5 改进医院设施，优化就医环境 医院要从服务理念上转变观念，对医院设施不断改进，给患者提供一个整洁、舒适、优美的环境，以患者为中心，为就诊者提供方便、快捷、高效、优质、人性化的服务，营造群众满意、放心、优质的就医环境，充分体现医务人员的人文关心和一切为患者服务的理念。

2.6 医疗质量管理是是医院管理的核心内容和永恒主题，它是一个不断完善和持续改进的过程。[1]

2.6.1 不断完善各类管理工作制度，建立各种工作规范，明确岗位职责，有效防范医疗事故的发生。

2.6.2 做好病案书写和管理工作 医疗文书是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定的依据。

2.6.2.1 按照《病历书写基本规范》要求，建立病历书写和管理制度。定期组织医务人员学习《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等相关法规、规范，客观、真实、准确、及时、完整地书写医疗文书，切忌涂改、补写、隐匿、伪造医疗文书等弄虚作假现象。

2.6.2.2 加强病历质量控制 健立医院四级质控系统，做好各环节的病历质量控制工作，定期不定期进行督导检查，通报、反馈存在问题及缺陷，及时整改，不断提高病案甲级率。

2.6.2.3 加强病案管理工作，保护病案及信息的安全性。防止病案丢失、损坏、防盗、防蛀及非法借阅等相关制度。

2.7 畅通投拆渠道 贯彻落实《医院投拆管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，规范投诉处理程序，根据投诉情况不断改进医疗服务质量，提高管理水平。定期组织全院医务人员进行法律、法规及相关知识的培训，着实提高患者对医疗服务和医院管理的满意度。

2.8 加强与媒体的沟通，正确引导舆论 医院作为服务行业的重要窗口，是社会关注的热点，也是新闻宣传的焦点。舆论引导工作作为强有力的宣传工具，在促进社会主义和谐社会建设方面有着不可替代的工作，新闻媒体是我们和患者、社会沟通的桥梁。及时向媒体提供准确、全面的信息，让媒体了解真实的情况，发挥正确的舆论引导作用。总之，基层医院只有建立科学的医疗质量管理机制，切实加强医疗质量和医疗安全管理，采取切实有效的措施，防患于未然，为基层医院的卫生事业的可持续发展打下坚实的基础。

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【关键词】  基层综合医院；护理安全；护理质量

我院为一所县级综合医院，在护理管理方面存在一定难度，特别是护理安全方面存在诸多的隐患。护理安全是指在实施护理的安全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［1］。医院护理工作者面临着不断要为病人提供高质量的服务，而且要有效防止各类护理差错发生这两个重要问题［2］。现分析基层综合医院影响护理安全的因素，并提出相应的对策。

1  护理安全因素分析

1.1  基层综合医院人员构成情况 

我院编制床位100张，年门诊31 491例次，年住院3 108例次，床位使用率49.0%；副主任护师1人，主管护师14人，护师18人，护士5人；大专29人，中专7人；按三级管理模式，护理单元5个，护士长共5人。2005年—2008年没有外出进修学习者。以上可以看出人员结构参差不齐，低年资、低学历、低职称的人员较多，未受到过规范化培训的较多。从区乡镇医院调入8人，调走1人，流动性大、不安心县级医院工作等不安全因素，对护理安全的管理难度增大。

1.2  护理管理方面 

管理制度不完善，质量监控不力是造成护理不安全的另一重要因素。基层综合医院管理者来自不同的地方，大多数护士长是从基层提拔上来的较年轻，均未经过四川省卫生厅护士长管理培训。所以缺乏一定的管理经验。

1.3  护士法律意识淡薄 

由于《医疗事故处理条例》以及“举证倒置”的实施，加之病人的自我保护意识增强，而护士对法律法规的认识度不够，自我保护意识还不强，忽视工作中潜在的法律问题，对可能引发的护理纠纷认识不足。表现为操作不够规范、书写不合要求、说话不够严谨、语言行为不当或过失。

1.4  工作责任心不强 

不认真执行规章制度和操作规程  工作缺乏主动性，不按级别护理，不按时巡视，病人病情发生变化未能及时发现；病情观察不仔细，不能很好地识别疾病的先兆、预见并发症等各种意外情况；不认真执行岗位责任制、分级护理制度、查对制度、交接班制度等护理核心制度；随意换班，使资质搭配不当；让实习生单独完成护理技术操作；基础护理措施不到位，出现并发症；工作时间注意力不集中；护理记录书写不规范，病情记录不及时，漏记或记录不实，随意涂改。

1.5  技术性因素 

近年来低年资护士增多，业务知识不够熟悉，技术水平不熟练，资历浅，经验不足，对病人已经出现或可能出现的危象不能及时发现，缺乏应急应变能力。

1.6  服务态度方面 

个别护士缺乏良好的服务意识和服务态度，表现为对病人“冷、顶、硬、推、拖”，不注重自身修养，言语或行为不当极易引发病人及其家属的不满，造成不必要的纠纷。

1.7  护患沟通不良 

缺乏与病人交流沟通的技巧，与病人缺乏有效沟通［3］；知识面窄，解释告知不到位，解释不清或不周到使病人产生误解而引起纠纷。

1.8  病人行为因素 

个别病人的心理承受能力差，对疾病缺乏正确认识，对医疗护理的期望值过高。

1.9  组织管理因素 

规章制度不健全，质量控制措施不力，约束力不强，制度落实不到位，管理人员督查不得力。

2  加强安全管理的对策

2.1  增强安全管理意识 

抓好全员安全质量教育，提高护士对护理安全重要性的认识。积极参加医务科、护理部组织的相关法律法规知识培训，如《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《中华人民共和国护士管理办法》等，参加医学法学界专业人士结合医疗纠纷典型案例进行的与医学相关的法律知识讲座。通过学习，使护理人员了解、熟悉工作中与法律有关的潜在性问题，增强了法律意识，懂得了在护理工作中应当更好地履行自己的职责，自觉地遵守规章制度、技术操作规范和工作流程，避免和消除安全隐患，确保护理安全。

2.2  加强职业道德教育、树立正确的服务观念 

重视对护理人员的职业道德教育，教育护理人员必须具备高尚的职业道德和职业责任感，在工作中坚持以病人的健康为中心，廉洁自律，忠于职守，乐于奉献。按照《护理人员行为规范》规范自己的行为，指导自己的言行举止，强化以人为本的服务理念，尊重爱护病人，做到主动、热情、耐心、周到，使病人感到关怀、友好、亲切和温暖。

2.3  提高专业技术水平 

护士在执业活动中，首先必须具备扎实的专业知识与娴熟精湛的操作技能，才能保证高质量的护理服务，确保病人安全。对此，我们制订了各年资护士规范化培训方案、分级培训计划，并组织实施。狠抓了“三基”训练与专科知识培训，坚持每月分别组织3次以上业务学习和护理查房，每周1次读书笔记，每月进行2项基础护理操作技能与专科技能的培训与考核，针对护士年资偏低、轮转较快、临床经验不足的特点，重点加强了对低年资护士的培训与考核，达到人人合格。同时要求护士加强心理学、人文科学和社会科学知识的学习，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足病人的身心服务需求。

2.4  加强交接班制度的执行 

交接班做到“三清”，重点抓好病情、治疗、护理等环节的交接，规范了护理交接班，要求病人的情况每班仔细交接并记录，重点交接新入院病人、危重病人、有特殊检查及处理的病人的情况，以及下一班需重点观察的内容。

2.5  加强查对制度的执行 

查对制度是护理工作中杜绝差错事故的重要制度，通过查对，可发现护理不安全的隐患，并采取有效措施，以避免差错事故的发生［5］。医嘱做到班班查对，每周大查对2次，并有记录。建立了医嘱联系本，加强了与医生的联系，有利于医护之间下达与执行医嘱的衔接，避免了差错事故的发生。

2.6  规范书写严把书写质量关 

护理记录是病案的一部分，是临床工作的原始文字记录，具有重要的法律效力［4］。护士书写应做到客观、真实、完整、准确、及时，与医疗文件同步，与医生记录相符。写你所做的，做你所写的。护士长与护理组长每天对护理文件进行及时察看，指导下级护士书写，及时发现错误，纠正不足以保证书写质量。

2.7  加强各环节质量管理控制 

科室成立了护士长和护理组长组成的护理质量管理小组，修订了各项护理管理规章制度和各班工作职责，制订了工作质量考核标准，规范了治疗护理工作流程，使各项工作有章可循。每月定期与不定期对各项护理工作进行质量考核，针对质量组工作计划和科内工作的薄弱环节进行重点监控，每月至少5个考核项目。月底召开1次全体护理人员工作质量总结分析会议，针对护理部、大科、科室质量检查情况进行信息反馈，分析和讲评存在的问题及原因，制订整改措施，并纳入下一循环中，达到持续质量改进的目的。

2.8  尊重病人权利严格认真履行告知义务 

尊重病人的知情同意权，建立了护理告知签字制。病人入院时做好入院宣教，将住院规则、安全须知、离院责任书等向其作书面介绍，并由病人或其监护人确认签字后保存于病案中。各种护理操作均要先告知病人，征得同意后进行，尤其是侵入性操作，必要时让病人或其家属签字认可，以证明病人知情同意。坚持每天发放住院费用一日清单，主动解释费用细项，让病人明白消费。

2.9  强化风险管理意识 

通过学习我院护理部组编的《安全手册》，使全体护士掌握了护理紧急事件应急预案、护理工作流程、病室内医疗仪器及设备的安全使用方法、护理技术操作告知程序等。知晓了遇火灾、停电、失窃、病人意外伤害、自杀、外出不归等事件发生时如何处理和上报。掌握了对护理工作中可能遇到的病人心跳呼吸骤停、药物过敏性休克、输血输液反应、医务人员受针刺伤、发生差错事故等各种护理风险的应急处理程序，提高了护士的应急应变能力。加强了带教老师的工作责任心，要求带教护生必须做到放手不放眼。

2.10  加强交流沟通 

医患沟通是医务人员在诊疗活动中与病人及其亲属在信息方面、情感方面的交流，是医患之间构筑的一座双向交流的桥梁。讲究语言的艺术性和技巧性，加强与病人的交流沟通，与病人建立诚信关系，以避免不必要的纠纷，构建和谐的护患关系［6］。我院开展了人性化的护理服务，如根据每位病人的性别、年龄、职业、职位等的不同，分别实行亲情称呼；做到了热情接待病人，坚持在每项护理工作中与病人交流；对住院和出院病人进行护理服务过程满意度的调查，对每位出院病人进行电话回访，深得病人的信赖和好评。护士长每天深入病房，及时了解病人的病情变化和病人的需求，征求病人、陪伴对护理工作的意见和建议，重视病人及其家属的反馈意见，及时解决相关问题。

3  小结

    以上措施实施1年多来，护士的法律意识、责任意识、安全管理意识、风险防范意识不断增强；主动利用业余时间参加护理本科等继续教育学习，使护士的业务能力和自身素质有了很大提高；护理缺陷得到有效控制，无护理并发症发生；提高了满意度，病人满意率达98%以上；病人数量逐年增加，多次收到病人对护理工作的表扬信，无一例病人投诉，从而融洽了护患关系，避免了护理纠纷，取得了良好的社会效益和经济效益。

【参考文献】

  　［1］王佩瑶.护理安全管理隐患及对策［j］.护理研究，2008，22(2c):533534.

［2］王虎娥.护患纠纷发生的原因及防范对策［j］.护理研究，2008，22(5c):13921393.

［3］崔亚萍.规范护理行为在防止护患纠纷发生的作用［j］.护理研究，2008，21(7c)：19501951.

［4］薛利红.护理安全管理防范策略［j］.护理研究，2007，21(12c):33593361.

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关键词 医院；网络安全；服务器

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1671-7597（2013）20-0125-01

随着科学技术的不断进步，计算机和宽带网络日渐普及，社会管理的信息化程度越来越高。现代化的医院管理，即医院的网络化管理，不仅有效的提高了医院管理的效率，还有效的改善了医院的社会形象。医院各项工作的顺利开展，需要依托于安全运行的网络系统。因此，计算机网络的维护工作，已成为医院管理工作的重点内容。只有做好医院网络的维护工作，才能有效避免因网络瘫痪、系统崩溃而造成的人力、财力、物力损失。

1 保护医院网络信息安全管理的意义

在医院管理中引进网络化管理，首先能够有效升级传统的管理模式，实现医院管理由宏观向微观的巨大转变；其次可以进一步强化对各个部门的监督、管理能力，构建强有力的综合监督、内部控制机制；最后，有效的简化了管理程序，大大提高了工作效率，实现更高的社会效益、经济效益。

1）查询信息的便捷性，有利于提高工作效率。借助医院网络系统，医院领导、机关及科室领导可以便捷的查询、了解、掌握每日或某个时间段的患者就诊情况、住院患者流动情况、医院的护理和手术情况以及各部门的工作情况等信息。有了准确的一手资料，医院领导便可以有效的改变以往信息之后、缺乏准确性的被动局面，统一指挥、协调计划医院的运作。

2）网络资源的共享性，有利于提高工作质量。通过医院网络系统，领导机关能够及时的掌握患者就诊信息、患者检查治疗的过程，更加准确的掌握患者就诊情况，有效预防工作中的偏差和病案质量缺陷等问题，及时提出并指导解决，实现高质量、高效益的管理。

2 加大对医院网络技术的安全维护及保障的对策

医院计算机中心的工作人员，在医院信息网络的管理过程中，应重点做好网络系统的管理和维护工作。信息网络系统的正常运行，是医院各项工作顺利开展的必要条件。

2.1 重视网络建设技术管理

在建设、管理医院局域网的过程中，最理想的是选择星型拓扑结构快速以太网技术。建议医院在建设网络系统时，采用以下方案。

1）用快速交换以太网作为主干网。

2）运用VLAN技术，将网络系统隔离为若干个二级快速以太网子网。

3）在设计网络的过程中，尽量不适用三级交换到桌面，而是用二级交换到桌面，以提高网速。

2.2 强化医院计算机网络硬件管理

1）工作站及服务器的安全维护。为了确保网络的正常运营，应做好一些基础性工作：定期检查服务器系统日志、安全日志，保持服务器环境及机柜的清洁，控制好机房环境的温度。计算机硬件是操作系统及其他软件运行的基础，有着精密的结构。定期适宜的维护计算机硬件，能够有效的延长硬件的使用寿命。医院计算机有着较为分散的工作站，运行环境也存在着很大的差异。因此，硬件的维护工作在整个网络的维护中占据着很大的比例。计算机硬件的维护，主要是维护计算机电源、外设、主机等设备。具体工作主要有：一是定期检修、保养，制定规范化的制度，及时、准确的发现并解决各站点故障；二是及时更换、维修被损坏的硬件配件。无规矩不成方圆，同理，医院网络系统的征程运行，有赖于规范的规章制度。网络管理规章制度，不仅能够有效的约束工作人员的行为，还有助于规范工作流程，提高网络运行的安全性。我们知道，服务器是网络系统的大脑，是网络的核心环节。若服务器出现故障，则整个网络都将会陷入瘫痪。因此，在医院的网络管理工作中，应注重对服务器的维护，建立定期检查、查看服务器日志及运行情况的制度，以便及时发现、解决问题。

2）网络线路管理的安全维护。医院计算机网络有着很多种类的网线和网络设备，网线的线路跨度也比较大。在实际的工作中，网络线路也常常出现多种多样的故障，一直是困扰网络维护工作者的难题。医院的网络线路的管理维护工作主要有检查交换器、集线器、避雷器、转换器、网卡等网络设备是否正常；网络线路是否畅通。尤其应检查主干线和主网络设备的运行状况，这主要是由于主干线和主网络设备关乎整个网络系统以及工作站是否能够正常的运行。为了保障医疗秩序的正常运行，应为主干线的交换机配备一台备用交换机，这样即便主干线出现故障，也能及时处理。

3）医院计算机网络软件的安全维护。对于医院这个独特的单位而言，网络安全工作是所有工作的重中之重。网络安全的软件维护工作主要是指防止病毒入侵、入侵检测以及数据备份等三个方面。病毒能够感染计算机的应用软件，破坏计算机系统，对计算机系统有着致命的威胁。一般情况下，主要通过安装网络版杀毒软件，并定时升级、杀毒，以防止病毒的入侵、计算机软件遭到破坏。具体到医院的网络安全管理工作而言，可以在接入互联网中增设硬件防火墙，将来自网络的病毒阻挡在防火墙之外。借助入侵检测设备，可以检测到不法分子对网络的恶意攻击，并可以关闭一些端口，以确保网络和外网的安全和流量。一般情况下，各医院主要在中心机房采取“双机热备份软件”进行数据备份，运用双服务器、磁盘阵列、磁带机为系统设置定时自动备份数据。医院网络管理员，应定期检查数据备份情况，并及时解决发现的问题。在条件许可的情况下，也可以采取异地备份的数据备份方式。

3 结束语

总而言之，定期维护计算机网络，能够确保网络系统的安全、顺畅运作，维系医院的医疗秩序和医疗安全。在医院的管理工作中，引入计算机网络技术，有助于医院的科学管理水平的提高，促进了医院医疗、科研管理工作的进一步发展；有助于工作流程的优化和工作效率的提高，以更少的投资获得更大的效益；有助于医院更好的贯彻落实科学发展观。信息化时代下的医院管理，通过运用网络信息技术，能够有效的实现更高水平的管理和全体医疗技术人员素质的全面提升。

参考文献

[1]冯骁.关于计算机网络安全建设的讨论[J].信息与电脑（理论版），2011（02）.

[2]张震江.医院网络安全现状分析及研究[J].计算机系统应用，2006（07）.

[3]曲春燕.浅谈对医院信息网络中心建设的体会[J].中医药管理杂志，2011（03）.

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以十精神为引领，加强医德医风建设，实现全员素质整体提升

在工作中，他们始终把“关注民生、服务发展、创造平安”和“三好一满意”等行风建设活动融入到实践中，将加强医德医风建设、提高全员素质摆在突出位置。班子成员加强了自身素质建设，认真学习十报告精神，结合龙江县政府“1+3”群众工作法的推进，每名党员撰写两万多字的学习笔记和十篇民情日记。同时，采取了聘请党校老师解读十精髓以及领导班子给党员干部上党课的方法，号召全体职工坚持学习，提高政治素质和业务水平，树立主人翁意识和责任感。在管理工作中认真贯彻落实医疗机构工作人员医德与服务规范，落实医务人员医德考评制度，建立健全医德档案，加强医务人员与患者及家属之间的沟通，尊重患者的权益，构建和谐医患关系。

强化医疗护理质量，实现优质高效服务

成立了各级医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，制定医疗质量年度计划，并对存在的问题进行分析。严格落实各项医疗管理规章制度，建立健全医疗护理质量控制体系，制定了突发事件的应急预案、《医疗护理核心制度》、《各种诊疗技术操作规范和操作流程》，每月进行医疗护理质量检查，加强环节质控，严把终末质量关。加强对医疗护理文件书写的质量管理：严格按照《病历书写规范》的要求，制定了病历书写细则和标准，规范电子病历的填写，围绕运行病历和出院病历加大质量监督力度，进行严格检查、考核、控制信息反馈的质量管理，提高了病案书写质量。在医疗处方管理方面：严格执行处方点评制度，对医生用药动态、用药指征、超剂量用药、药物配伍禁忌等方面进行点评，提出改进方案，使医务人员的风险意识、法律意识和证据意识有了明显提高。在护理方面：加强对护理缺陷、护理争议、护理不良事件的管理，进一步规范医嘱、药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序，护理风险评估、护理人员分层管理要求，防范住院病人跌倒及各类导管防脱落制度，皮肤难免压疮登记等，确保了护理安全，全年压疮发生率为零。重视感控工作，预防和控制院内感染，对院感工作在综合监测的基础上开展了目标检测，对切口延期愈合或疑似感染的病例及时进行排查与确定，采取干预措施，达到有效控制院内感染的发生。

以打造特色品牌为目标，发展专科优势，深化专科建设

2013年以来，医院规范了科室命名，加强科室建设与管理，门诊、病房、急诊急救的设备、人员配备趋于合理化，制定重点专科发展计划，努力开展重点专科建设，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，开展临床医学教育与科研。为突出现代化管理特色，使管理工作进一步规范化、程序化、自动化，还启动了网络信息化管理程序，包括信息系统、实验室信息管理系统、电子病历系统。通过信息数据高度共享，将医院的全面管理水平和服务质量提升到更高层次。

在科室建设方面，医院加大力度重点扶持血透、ICU、碎石、介入治疗等科室的发展和建设，同时为临床增添新的设备设施，鼓励医务人员开展新技术、新项目，积极开展本区域常见病、多发病相关研究。医院重新确立了重点专科，新增了肛肠科、介入导管室和视光中心，开展心脏介入和其他介入治疗，装修设置了介入导管室，购进乐普数字减影机和其他辅助设备，由北京阜外、安贞专家亲自来院指导诊断、治疗和开展手术，按照规范的视光中心标准重新布置装饰了五楼大厅，选派眼科医生、护士到上级进修学习验光、视光专业知识。这几个科室不仅在建设上达到特色科室的要求，更注重了服务质量的提高和特色专科的体现，拓宽了服务范围，填补了我院几十年的医疗空白。

以培养人才为事业发展谋后劲，开展新技术新项目

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关键词 医院档案管理 信息化

一、医疗档案信息化存在的问题

（一）医疗信息安全问题

信息安全问题一直是医疗档案信息化无法完全实施的关键原因所在。医疗档案信息化是一把双刃剑，它可以给患者带来便捷，实现医疗上的资源共享，但也会给患者带来一定的隐私泄密风险。患者的医疗档案毕竟属于隐私信息，一旦泄密被不法分子所利用，后果不堪设想。我国如今正处于信息化浪潮之中，信息安全制度以及法规并不是很完善，不法分子乘机利用非法的手段获取大众的隐私信息，对大众进行诈骗、恐吓以谋取利益，此类新闻网上比比皆是。因此，倘若想要将医疗档案信息化，信息安全问题必须首先解决，解决了信息安全的问题，医疗档案才有信息化的安全保障基础。

（二）缺乏统一的标准

医疗档案信息化需要一套统一的标准来使得各医院之间达成信息资源共享的目的，以此解决如今存在的“信息孤岛”现象。医疗档案信息化缺乏统一的标准主要体现在三方面。首先，医疗档案业务技术的标准不统一。医疗档案业务标准是指对电子文件、档案业务处理的规范，它包括与档案信息化建设相关的术语标准、资源标识、描述数字档案文件格式、元数据格式、对象数据格式等标准。其次，医疗档案信息化工作缺乏网络统一标准。网络现有三种类型，局域网、城域网、广域网。如今各医院处于各自的局域网之中，缺乏统一的网络使它们互联。此外，医疗档案信息化工作缺乏统一的医疗档案信息管理软件标准。医疗档案信息管理软件标准主要是体现在应用软件的通用性和统一性两方面，从集约化、规范效应以及档案信息共享的要求出发实现各医院之间的互联互通。目前各医院处于各自使用不同应用软件的状态。

（三）缺乏专业复合型人才

医疗档案信息化工作在我国正处于“雏形”阶段，缺乏专业复合型人才是必然的。随着医改的不断深入，促使医疗档案的工作内容丰富化，档案信息载体多样化，档案管理手段科技化。这些都使得对医疗档案管理人员的要求越来越高。医疗档案信息化工作需要既熟悉档案业务、又掌握现代高新技术的复合型人才。造成缺乏专业型复合型人才的因素有诸多。首先，我国高等院校开设的档案专业本就很少，档案专业管理人员更少，档案信息化人才匮乏。其次培训机构在培训目标、课程设置、教材选取上没有统一的标准，有的注重医疗方面的培养，有的侧重计算机技术方向的培养，也有的注重病案质量监控等。缺乏妥善的培训制度，使得培训效果并不理想。此外，由于医疗档案信息化工作需要的人才过于复合型，导致了学者们往这方面发展的并不多，大多数学者更趋向于更专业型行业的发展领域。

二、医疗卫生机构档案管理信息化建设路径

（一）全面提高档案管理人员综合素质

医疗卫生机构要想实现档案管理信息化建设这一目标，必须加强对档案工作人员的教育与培训力度，全面提高档案管理人员综合素质。在档案信息化发展的新形势下，医疗卫生机构必须通过专门培训、教育，持续提高工作人员业务技能与科技知识掌握程度，进一步优化档案工作人员素质结构，更好地为信息化建设服务。第一，加强档案工作人员信息技术培训力度，通过专业技术培训提高工作人员信息化处理能力、网络安全维护能力以及电子档案管理技能。第二，加强档案工作人员对相关政策法规、行业标准的学习，加深工作人员对档案信息化建设的了解与认识程度。第三，进一步提高档案管理人员的风险判断能力与风险防御能力，不断提升工作人员的职业素养。第四，增强档案管理人员的安全意识，避免个人信息资源的泄露。第五，完善档案部门工作考评机制。直接将档案工作人员考评结果与其薪酬、职业晋升相挂钩，通过多种激励性措施，建立一支高效、全能、优质的人才队伍，更好地推动档案管理信息化建设顺利开展。

（二）正确认识档案信息化的重要性

科学技术的迅猛发展使得档案管理工作发生了深刻变革，因此，医疗卫生机构领导、档案管理人员必须充分认识到档案信息化的重要性，改变传统思维，更好地顺应时展变化。医疗卫生机构领导阶层应充分认识到档案信息化建设的必要性与重要性，将医疗档案管理积极纳入医院整体发展规划中，通过各种制度、资金支持，将档案信息化建设落到实处。

（三）完善档案管理制度

完善档案管理规章制度，使各项工作开展有章可循。医疗卫生机构档案管理部门应积极建设合理、科学的管理体制，加大信息化建设管理规章的建设力度，使得信息化建设在标准、规范框架下进行。应积极加强医院各部门之间的联系与配合，通过完善的档案共享网络，进一步实现医院档案规范化运作，及时、迅速发挥各类档案应有价值。加强档案的集中管理，统一病历档案与治疗档案，建立合理、科学的医疗服务平台，保证医患之间的正常交流，加快诊疗进度。完善档案管理工作规程，进一步规范档案管理具体行为，在相关法律政策与内部管理规范的共同配合下，积极推动医疗卫生单位信息化建设顺利、健康、高效发展。

（四）加强信息化管理软硬件支持

档案管理信息化是医疗卫生机构信息化发展过程中的关键步骤，因此，医疗机构管理阶层必须给予足够重视与支持，积极创造条件加大信息化建设投入力度。加大档案管理硬件环境建设力度，加大软件系统开发力度，建立完善的档案数据管理平台，通过软硬件系统的支持，促进档案管理信息化建设顺利开展。与此同时，医疗卫生机构还应加强档案资源建设力度，通过多种载体、多种途径丰富档案资源，以加快医疗卫生机构档案信息化建设的整体步伐。另外，加强医疗卫生机构不同科室之间的内网连接，有效提高信息共享程度，进而提高档案利用率。

（五）整体统筹医疗卫生机构档案信息化建设工作

医疗卫生机构档案信息化建设属于一项长期性、系统性任务，因此，医疗卫生机构必须将档案信息化建设与自身战略发展目标相结合。医疗卫生机构领导阶层必须将档案信息化建设纳入医院整体规划中来，有步骤、有计划、有重点地分步实施，制定档案信息化建设总体目标、分步目标，预防档案信息化建设工作出现“形式主义”等问题，将各项工作落到实处，真正促进医疗卫生机构档案信息化建设工作的顺利开展。另外，随着网络化、办公自动化等发展，医疗卫生机构发展过程中出现了大量的电子文件，这些电子文件主要包括多媒体文件、文本文件、影像文件以及图像文件等。因此，必须加强医疗卫生机构电子文件归档管理、纸质档案数字化管理。电子文件资源属于医疗卫生机构档案信息管理的重要资料来源，必须严格按照相关标准要求进行编辑、整理。纸质档案一式三份，一份供查阅使用，一份供地保存使用，一份用来封存保管。

三、结语