病案管理职责范文

导语：如何才能写好一篇病案管理职责，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

1业务水平提高

1.1掌握《医疗机构病历管理规定》中相关规定，熟悉法规中允许复印病历的内容：住院记录、体温单、医嘱单、出院小结、实验室检查报告单；影像；特检等内容。医生对分析讨论病例时自由发言不同意见不允许复印。

1.2医院每年派出病案管理专职人员到上级医院进修，学习病案管理的先进方法， 参加国内病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，通过病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，引进了管理新方法，增加了许多新知识，扩展新思路，掌握和了解了病案管理发展的新动态，促进提高了业务能力。

2技能的提高

2.1对病案管理明细化，从病例整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责，增强工作中的责任心。

2.2密切与临床科室的联系 规范化医疗文书书写，文字特别注意同音字的别字更改，对病历内容不完整，不及时回报各种检查报告单及时通知该科医生和护士修改和粘贴，尤其对于一些医学常识常请教专业医生，避免分类错误的发生。

2.3质量控制 我科专门配置了内科、外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核、复查，质量控制，有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充，争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。

2.4病历归档 患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地复印病历，对报销、转院、理赔、核案等工作给予了极大的帮助。

3病案安全保护与管理[2]

3.1病案室（房）能够保障病案长久保存，要做 防火、防热、防潮、防光、防有害气体、防虫、防霉等。场地干燥、空气流通，病案室（房）库温度为14℃～24℃，相对湿度45%～60%，防灰尘污染。防止泄密、失密及资料丢失。

3.2病案回收、借阅 患者在出院24 h后（死亡病历1 w内）回收至病案室；病案室应及时向临床查询未归病案的下落；病案室每月统计出院病案归档情况，病案回收情况纳入科室考核内容。科研、患者复查、再入院患者病案借阅，办理借阅手续可借阅，3 d内归还。

4病案复印

4.1患者本人与人申请病案复印，患者本人提供有关有效身份证明v身份证w；患者提供患者及其人的有效身份证明v身份证w，申请人与患者人关系的法定证明材料。

4.2申请人为保险机构所需的复印病例，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料，死亡患者，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。

4.3公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病案资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

5病案管理分析

5.1病案记录 做到字迹清晰可辨。首次病程记录要求8 h内完成；出入院记录、死亡、手术记录要求24 h内完成；病危者随时记，至少1次/d，病重者至少1次/2 d，病情稳定者1次/3 d，慢性患者1次/5 d；抢救记录即时完成，若因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6 h内据实补记，并加以注明；死亡病例讨论应在患者死亡1 w内完成。

5.2病案统计1990～2014年我院病案存档96000份，根据病案管理工作质量控制参考指标，病案编号准确率100%，新建病案各项填写符合率>98%，住院病案供应率>96%，出院病案3 d内回收率>100%，出院病案整理合格率>98%，病案归档排架准确率>98%，出院病案装订正确率100%。

6讨论

现代病案管理已从人工向电子化转变，某些具体工作环节还需人工来完成，作为病案工作人员不断加强自身业务知识的提高，保证病历档案管理持续续发展尤为重要，更能反映出一个医院的发展水平[3]。病案室及时提供有价值的医疗信息，为医疗、教学、科研、医院管理发挥了重要的作用。在病案复印工作中，除执行相关制度外实施优惠服务项目，对外地来我院就医者而又需回到原籍报销的病案，我院为方便患者，只需患者在住院期间持效身份证件有到病案室办理复印手续，出院后我科将病案以快递方式寄送至患者原籍。对全部病案复印提供了下列病案资料：门、急诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、输血治疗知情书、病危重患者护理记录、出院记录。病案复印量达48%，病例管理合格率达100%。

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科[4]，随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术， 对管理人员来说是一项任重道远的艰巨工作，病案管理人员应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等，为医院全面发展，为广大患者全面服务作出不懈的努力。

参考文献：

[1]赵媚，秦爱芳.电子病案的现状及发展前景[J].安徽卫生职业学校学报，2014，13（2）：10-11.

[2]何红.医院病案管理与医疗保险工作的关系研究[J].中国医学装备，2013，10（7）：76-77.

[3]黄思捷.民营一级医院病案的规范管理[J].中国病案，2010，11（12）：9-10.

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医学科学迅速发展，病案统计学科也必须随之提高管理水平，使之与当前医学科学发展的速度相适应。病历档案是医院统计中最重要的信息资源。医疗信息系统(HIS)在医院运行，使病案统计一体化管理，既减轻了劳动强度，简化了工作流程，使资源共享，又满足了医院管理及临床医疗、科研、教学的需要[1]。 目前我院将住院登记处、统计室、病案室合并成立病案统计科，经过一段时间的运行和摸索，在工作中取得了一些成效，现将我们的做法与体会介绍如下。

1 组织与实施

调整后我院病案统计科人员分为4组：质控组、整理组、编码组、统计组，其职责与实施方法如下。

1.1 质控组 由经过病案书写专业培训的有经验的主治医生和护士长组成，分管医生病案质量和护士病案质量，对全院病案质量进行质检把关。(1)医生质控：为了把问题控制在源头，病案质控医生经常为实习生、进修生和低年制医生举办病案书写专业知识讲座，讲解经常容易出错的问题。为了提高病案质量，我院实行三级医师签名责任制，并实施主治医师负责、科主任把关的病案质量检查制度。严格按照《病案质量评定标准》对每份病历审核把关，对有问题病历及时与临床医师反馈、沟通，使我院Ⅰ级病历率达到100%，坚决杜绝Ⅱ级病历。并协助医务科定期举办病历质评展览和病历信息反馈，展出优秀病历，注意优秀病历评语，同样展出缺陷病历并注意质评，供临床医师学习，从而使归档病历质量得以提高[2]。根据病历质检结果，每月制作并下发《终末病历质量检查简报》，把各科室及各位住院医师书写病历情况进行评比。定期分系统组织临床医师进行病例讨论，以增强住院医师对疾病的分析处理能力。医院病案管理委员会对病案质控医师质检的病历再次进行抽查把关，并实施严格的奖惩措施。(2)护理质控：护理记录是病案的重要组成部分，护理部组织的护理质控组对病案质控护士质检的病历再次进行抽查把关，实施奖惩措施。

1.2 整理组 由病案科人员组成，主要职责是：(1)负责收集、整理、装订、归档病案 整理组工作人员根据医院HIS系统，打印出全院前一天出院的病人情况一览表，到住院登记处取回前一天的所有出院病历。根据我院目前的实际情况，要求病人出院3天之内，病案必须转出，严格禁止拖欠。并将每周病案转出情况制成“病历3天转归周报表”，按病案3天转出率，对各临床科室进行排序对比，在每周例会上予以公布。并将出院病历按顺序进行装订归档。(2)接待所有来访者，予以查询、借阅、复印病案。对不需要调用病历的来访者，运用计算机按来访者要求组合查询，并按其要求输出所有项目，可快速有效地得到所需资料。借阅病案的由病案借阅管理程序管理，并限时提醒未归还病历，及时催回所有借出的病历，因为病历不仅是诊疗工作的完整记录，是科教研不可缺少的资料，也是进行法医鉴定、保险赔偿和处理医疗纠纷的重要依据。因此对病案的借阅必须严格按照规章制度执行。(3)负责病案室台账和所有索引的打印工作。病案首页输入后，可以直接打出病案室的台账、疾病分类、手术分类、各种索引等。分门别类为医疗、教学、科研等提供必要的资料。

1.3 编码组 由病案人员组成，主要职责是：(1)负责病案首页的输入工作，核对病案首页数据，对由其它工作站接收过来的数据按照病案首页所填内容进行审核、补充和修改，然后完成病案首页的完整输人工作。(2)负责国际疾病分类(ICD—10)编码工作。编码组人员必须具备病案统计专业知识、医学基础知识和计算机知识以及严谨的工作态度。完整输入病案首页内容后给予疾病和手术名称ICD—10编码和ICD—9—CM—3编码。(3)核对检查病案首页中门诊、入院、出院主要诊断、其他诊断、损伤中毒原因是否准确并正确编码，如对疾病分类编码有不同意见和分歧及时查阅相关书籍，请教临床医师指导，以保证疾病分类编码的准确性。

1.4 统计组 由统计人员组成，主要职责是：(1)负责报表编制工作：负责门诊、医技、病房和市局规定的定期网络直报医疗数据报表的编制工作。在医院HIS系统下，不需要收取住院各科日报表、门诊日报表，只需导入各科及门诊的数据进行核对，各数据源的统计指标口径必须一致。(2)负责病案首页的预审工作，特别是对统计指标有影响的项目，如确诊日期、门诊与出院诊断符合情况、入出院诊断符合情况、临床与病理诊断情况、手术前后诊断符合情况等，遇到疑难问题与病案质检医师或临床医生一起讨论解决。(3)负责打印病案室所有报表及台帐、疾病分类、单病种，并将信息进行二次重组，分门别类地为医疗、教学、科研等提供必要的资料。(4)做好统计分析工作，包括定期分析和专题分析。定期分析即每月、季、半年、全年按照一定的规格模式进行统计分析，包括医疗工作指标、效率指标、质量指标、经济效益的分析等。专题分析包括单病种费用分析、指标未达标原因分析、季节变动情况分析等，随时把握信息的变化，加以分析，预测信息发展趋势，对所掌握资料利用统计人员特有的敏感性进行统计分析。将各科存在的问题反映在分析中，并将信息反馈给有关部门，起到鼓励先进鞭策后进的作用，使医院工作不断完善[3]。利用所学统计学知识，掌握“SAS”或“SPSS”软件，协助医务人员收集、调查、分析数据，帮助做统计学处理。

2 效果

2.1 减少了重复劳动，提高工作效率 在未使用病案管理统计软件之前，病案与统计长期分家，造成了很严重的重复劳动。病案首页中应共享的基本信息部分却要重复录入三次，住院处、病案室、统计室分别录入一次。而应用病案统计管理系统软件后使这一现象得到了根本解决，基本信息实现共享，降低了工作人员的劳动强度，病案统计室只需录入与出院诊断相关的各种信息，就可以直接从数据库中读取信息进行统计分析，为医院的经营决策提供可靠依据。

2.2 病案信息和统计报表更加完整准确统一 以前的病案管理软件、统计软件和病人出入院管理软件相互独立，给病案统计一体化造成了很大障碍。医院使用病案统计管理系统软件后，将病案管理与统计管理合二为一，比以前更加方便和准确。住院处、病案室、统计室通过网络实现了病案首页信息共享，并对各种数据库进行统一。当病人办理住院手续时，住院处将病历首页中病人的基本信息录入，这样就保证了基本信息的准确性，病人出院结账后，病人的基本信息就可以通过网络传送到编码组和统计组。编码组人员在病案统计管理系统软件中输入病历号调出病人的基本信息进行核对，并对出院诊断和手术进行编码，录入首页中的其他所有信息。统计组直接在病案统计管理软件中调用病案首页数据作为统计原始数据，保证了统计数据的完整性、真实性和准确性[4]。

3 体 会

3.1 病案统计一体化，调动了病案统计人员的工作学习积极性 一体化管理的实施过程也是进行人员不断优化的过程，要从原先的病案统计独立工作顺利过渡到一体化管理上，首先要大家认识这是一种管理观念的更新，是适应新工作模式的需要。其次是根据每个人的工作能力和工作态度来分配适合的岗位。当大家意识到传统的工作模式被取代，要适应新的工作模式，唯一的途径是认真学习努力工作，争先恐后的学习氛围在不知不觉中建立起来，同时工作质量也得到了提高。

3.2 病案统计一体化，是将病案管理和医疗卫生统计两门相对独立的研究学科，紧密联系在一起 医疗卫生统计是通过病例个体反映出的和群体的效应关系为卫生管理提供强有力的依据。病案的宝贵价值需要经过病例群体和病案的群体信息的统计分析才能充分体现出信息资源的使用价值。由此可见，病案、统计工作整合成一体化管理是有必要也是十分有意义的，它是根据重分科、大综合管理信息而建立的。随着管理的不断完善，它将成为医院病案工作有序发展的轴心。

3.3 病案统计一体化，是病案管理事业发展的又一阶段性标志 它必须建立在专业技术精良、管理完善和设备先进的基础上，因此它的推行有一定的难度。如实行电子病历，资源共享存在客观上的障碍;原保存的有纸病案转变成无纸病案必须走缩微或与光盘结合之路，但它的技术和管理层次都较高，对原有病案统计人员的技术水平无疑是一个挑战;信息的开放需要法律来规范和约束，而我国病案尚未立法。种种情况表明推行病案统计一体化是病案管理事业发展的需要，是一种超前的意识。

3.4 病案统计一体化，是适应病案事业发展的需要，是一种进步，也是一种必然 利用最少的人力，物力，把病案和统计管理做好，使之更加完善。不断提高医院各项工作的效率和质量，促使医疗、科研和教学不断进步。为领导决策提供信息支持，为医院管理服务，最终服务于病人，保证医院和病人的利益，以获取最大的社会效益和经济效益。

参考文献

[1] 王江蓉.实现HIS系统下的病案统计一体化提高信息工作质量[J].中国病案，2007，8(10):38～39.

[2] 赵晓华，国淑鸿，李 强.提高病历内涵质量的对策[J].中国卫生统计，2007，24(2):186.

篇3

作者：张秀云 张秀玲 李静艳 段秀丽

【摘要】 运用 IS09004国际质量管理标准建立医院病案质量管理体系，加大终末控制力度，提高医疗质量。采用ISO9004国际质量管理标准，建立病案质量管理体系，建立内部沟通反馈渠道; 优化终末质量控制流程， 指导医疗质量管理实践。提高了病案内涵质量、甲级病案率及病案管理水平，医护人员法律意识及责任意识不断增强，建立ISO病案质量管理体系，实施预防思想，效果显著。

【关键词】 ISO; 病案管理;终末质控；质量

ISO9004标准是由国际标准化组织(ISO)颁布， 广泛地应用于服务行业，责权利分明，体现了当前较为先进的管理理论。

我院从1999年4月采用ISO9004管理标准建立了医院质量管理体系。2008年5月在医院质量管理体系的基础上， 进一步完善了病案质量管理体系。经过三年来的努力，病案管理水平不断提高，病历内涵质量得到了进步，既维护了医院效益，又保证了医疗安全。

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料， 也是评价患者健康状况的客观依据， 还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣， 不仅反映医院的管理水平和医疗质量， 也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。

1病案质量控制体系

病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级病案质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。

病案质量管理平台的构建:我院依据 IS09004质量管理标准要求， 建立健全病案质量管理体系， 成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式， 共同监控医院病案质量。

1.1 一级质控负责病案的形成质量， 通过自查、科内互检的方式， 争取将不合格病历消灭在萌芽状态。

1.2 二级质控负责病案的环节质量， 每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后， 通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次， 讨论病历质量问题， 对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改。

1.3 三级质控负责终末质量， 由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架， 不合格病案通知责任科室， 相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。

1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。

2明确各级医务人员职责

ISO9004标准中第五章写的“ 职责、 权限及沟通”，病案科依据 ISO9000 族标准及《 病历书写规范》 制定了医务人员病案管理的职责及权限，从制度上落实，规范病案书写质量。

2.1 新毕业大学生未取得执业医师资格前， 无权书写病案首页、 出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。

2.2 各级医师对自己的病历实行自查，把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量，发现问题及时修改， 从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上， 科室质量控制小组是最基础的环节，科主任发挥着较为关键性的作用[2]。

2.3 医疗质量是医院管理的主要内容，三级查房是医疗活动， 也是医院的核心制度。加强三级医师查房制度，规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。

3强化岗位技能培训工作

病案管理人员应具备一定的岗位能力，根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核， 能胜任后方可上岗工作。

3.1 新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月，内容包括病案书写规范、ICD- 10 疾病分类等， 切身体验病案管理工作，期满经考试合格后， 方可参加临床工作。

3.2 病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求，在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。

3.3 组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。

4畅通内部沟通渠道

ISO9000 族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等， 沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一， 方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。

4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨， 对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便快捷， 立竿见影，也被住院医生所接受。

4.2 全方位沟通:病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题， 与科主任交流， 取得一致意见后， 由病案室组织相关人员上门到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训， 总结经验， 提高书写质量的目的。

5合理设计病案质量评定流程

病案质控工作不能依赖检查， 缺陷病案的返修使病案缺乏真实性，质量评定很重要， 须有一套行之有效的检查流程[3]。

5.1 设计病案质控表， 提炼质控点。依照黑龙江省卫生厅主编的《病历书写基本规范》中的住院病历质量评定标准， 我院将其中的28项单项否决项制作了卡片下发给每个医生，作为病案质控的关键点。

5.2 重视环节质量， 严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环节质量担负着主要责任， 应将环节质控与终末质控紧密地联系起来， 才是保证终末质量的有效措施， 只注重终末检查， 放松环节质量管理， 很难达到提高病案内涵质量的目的[4]。

5.3 讲究检查艺术， 处理好多方关系。病案质量检查要突出重点， 讲求艺术；既要完善检查， 又不能过于繁琐；质量检查针对的是问题， 实际上遇到的是关系[5]。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。

5.4 执行PDCA循环， 提高质控效果。ISO9000族质量管理体系是以过程为基础， 以“PDCA”循环的方法不断持续改进，并对质量体系进行自我“诊断”，及时发现不足并修正。P(计划)D(执行)C(检查)A(提高)的循环法的使用，进一步提高了病案质控效果，使病历质量处于不断循环上升的动态过程。

6评价质控结果， 实行病案质量月通报制度

每月汇总质量检查结果，形成通报将质控情况通报全院，对存在缺陷的乙级病历，给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运行 IS09004病案质量管理体系三年来， 我院病案质量有大幅度提高，发生了质的飞跃， 甲级病案率达 98%以上，无丙级病案， 病案内涵质量也得到了提升，医务人员的法律意识逐渐增强。

参考文献

[1]刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009.3

[2] 李凤轩.引入标准提高病案质量管理.中国病案.2005.6（6）：11-12

[3]伍姗姗.抓环节和终末管理提高病案质量.中国病案.2004.5(5): 207

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医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

1 病案质量监控

部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。

2 病案信息利用

从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。

3 讨论

3.1 建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。

3.2 提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9，ICD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。

3.3 抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。

3.4 制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。

3.5 及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。

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关键词：编码；统计；措施

疾病分类编码是提取临床医疗资料的钥匙，也是病案管理工作中最重要的部分，而病案首页的疾病分类编码直接影响着医院病案统计资料的准确性，关系到医疗、教学及科研资料的检索，影响着医疗保险付费（DRGs）的健康发展，在临床、教学、科研以及医疗质量控制中起着无可代替的作用[1]。病案统计工作不仅可以为医院经营管理服务，为医院临床管理、科研、教学服务[2]，更为医院发展过程指引方向，指明道路。所以必须重视病案室编码与统计工作，解决现实工作中存在的问题才是关键。

一、目前我院病案室编码岗位存在的问题

（一）上海某系统方面

1.系统不完善，对人力要求过高。比如基本的患者信息调取不完整，病理诊断根本无法调取以及信息调取错误等等，这些系统缺陷都需要用人工代替。比如在录入首页时，几乎每个患者都有做过病理检查，所以都需要自己人工查询病理诊断并一一填写，所以累积起来花费时间特别长。2.上海某系统目前仍限制我们对系统的使用。每隔一段时间需要他们重新授权，否则无法登入。我们对限制权利时间不确定，被动地等待他们给我们授权，没有使用系统的主动权，无法有效利用时间。

（二）疾病和手术编码库不完善

目前我院病案室所采用系统库，是沿用他家医院的，年代比较久远，所以某些疾病和手术在我们的库里查找不到，不仅需要花费很长时间去查找编码书，而且最后只能用相近的先代替，造成首页信息的准确性有所降低。

（三）医生首页填写不规范，主要诊断选择不明确

由于临床医生没有经过疾病分类编码的学习，缺乏对国际疾病分类知识的了解，在一定程度上影响了编码的质量和效率[3]。选择主要诊断的要求相对较高，不仅需要对这个疾病有专业性的认识，还需要遵循ICD-10主要诊断选择的一般原则。所以在日常工作中，遇到模糊不清的主要诊断，选对正确的诊断还是存在一定难度。

（四）个人能力不足，缺乏有效指导

1.接触时间短，认识不足。2.在工作过程中，遇到的问题没办法得到专业性的指导。目前只能花费很长时间自己查找资料，即使有自己的答案后也缺少向专业人员验证正确与否的途径。3.出院人数增多，对编码速度要求高。由于编码水平低，缺乏经验，结果就是经常会停留在一个疑难问题上停滞不前，花费大量的时间来分析解决，所以编码速度有待进一步提高。

二、目前我院病案室统计岗位存在的主要问题

（一）有关部门未制定明确的统计制度与规范，导致统计报表格式，统计方法与依据等等都没有标准化；（二）和仁系统不完善，数据不准确。（三）个人职责不明确，统计工作疏于形式化。

三、提出建议，有望改进

（一）信息系统方面

1.对上海某公司重新提出要求，进一步改进其系统，保证调取数据的完整度。2.相关部门应加快进度完成与上海某公司的合约工作，避免处于被动地位。3.相关部门应对和仁公司建立健全的服务制度和职责标准，督促他们尽快完善信息系统，提高数据的准确性，实现信息化的价值，避免浪费大量人力。4.按照卫生部要求及时更新医院所用的疾病和手术编码库，提高首页疾病和手术数据的准确性。

（二）医院层面

1.相关部门应建立健全病案首页质量质控评价体系，开展日常质控评价工作，提出整改措施，督促医生重视病案首页填写工作。2.医院应设立主管统计工作的部门或者将统计工作划分到现有独立部门，建立规范化的统计工作制度，明确规定统计工作人员的职责，对统计人员及其相关科室提出要求，重视医院的统计工作。3.建立病案编码员与统计员自主培训与外出培训相结合体系，让员工能够学习新的知识与理论，更新科室的旧观念，跟上行业发展步伐。

（三）医生方面

1.将病历首页主要诊断选择要求纳入医生岗前培训，引起临床医生的重视[4] 2.建立医生培训机制，聘请高年资、有经验的编码专家，对医生进行培训，让临床医生对国际分类与手术操作分类编码有一定程度的了解，掌握3.加强与医生沟通交流，纠正其随意选主要诊断的错误行为④定期召开临床医生主要诊断选择错误与诊断填写不规范案例讨论大会，避免相同错误再次发生，并予以警示。

（四）个人方面

1.端正工作心态，积极面对困难。目前我院编码员趋于年轻化，两个都是应届毕业生，作为初入社会的新人，在工作中遇到大大小小的困难必不可少，面对困难，我们要做的是积极乐观去接受，想方设法分析问题，千方百计解决困难，而不是回避问题，惧怕困难，动歪脑筋等待着别人来帮你，要养成自己先思考，自己先去解决的能力。2.加强学习，丰富专业知识，提升工作能力。3.做好时间管理，抓住工作重点。

四、结论与展望

目前我院在编码与统计岗位上仍然存在很多问题，要做好编码与统计工作，不仅需要客观条件的改善，医院的大力支持，更需要病案编码员与统计员自身的努力。

参考文献：

[1]王学英，邵小莉.影响病案编码准确性因素的初探及体会[C].中国医院协会病案管理专业委员会学术会议，2015.

[2]邹秀云，邓晓波.充分发挥病案统计信息工作在医院管理中的作用[J].黑龙江医学，2007，31（12）：935.

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【关键词】医院管理；病案例；统计信息服务功能

1医院管理中病案统计信息工作现状分析

医院病案统计信息建设工作，可将财务信息管理为主。电子系统会涉及到经济管理方面的内容，临床信息为医院的重要信息，经济信息会受到临床信息影响。这时，医院方面进行信息管理系统，实行共享信息受到限制，应用范围比较有限，管理信息内容不全面，而这也是不能达到医院信息管理需求的主要原因[1]。医院信息化管理工作内容较多且复杂，分阶段进行管理，不能考虑到医院未来发展情况。主要表现：医疗费用多为医院信息系统设计、应用，和电子病例无法保持紧密的联系。此时，医院方面如果不能正确看待电子病例，没有做好图形、图像信息的管理工作，均会限制医院病案信息统计管理工作的实施情况，并且不能达到预计的发展目标。而医院方面不能正视病案信息统计工作，使较多医院表示病案统计工作的内容为：上报医院相关统计信息，及时收集相关病例。所以，无法切实提高病案统计室工作的效率，也不能有效发挥医院病案统计的应用价值，突出典型病案信息的内容。

2医院病案统计信息服务在医院管理工作中应用的价值

2.1可做好监督工作

在计算机技术管理条件下，控制病案的各个环节，能在早期发现工作中的纰漏，及早制定对应的处理方案。常见的工作纰漏包括：医疗文书不能在规定时间内完成、初诊分析不到位、诊疗方案不规范等。所以，应加强对各个环节的监督、管理力度，旨在为患者提供优质的医疗服务。

2.2具有多元化特点

病案可详细记录患者在院期间诊治、治疗的整个过程，并明确患者的临床相关情况，如：性别、年龄、病史、病程等内容，这对于临床用药、检查来讲均非常有利[2]。与此同时，还可借助计算机的作用，加强医院病案管理、设计，主要内容包括：门诊信息、检查信息、治疗信息，以及收费信息等，明确医院各环节工作的具体信息情况。

2.3便于实行目标管理

目标管理，即为结合医院病案统计信息资料进行分析。将各项指标分解到具体科室，明确不同科室的职责、任务。医院方面定期可以通报的方式，评判不同科室的业务情况。此外，还应对科室没有在规定时间完成的工作内容、未完成原因加以分析、研究，将统计结果列入考核指标中，确定经济效益。

2.4利于为患者提供信息咨询服务

病案可为教学、司法鉴定和医疗收费等，提供准确的数据参照，存在法律的效应。针对于此，应在第一时间做好信息收集、整理、总结等工作，及时保存相关数据信息。如此一来，能为患者的治疗方案，提供有利的数据参照和标准。相关部门还可以构建相关的机制，合理设置各项费用，进而从根本上做好医院管理工作。

3医院管理病案统计信息服务功能的优化策略

3.1扩宽医院统计工作范围、制定病案信息统计机制

统计报表编制工作，为病案统计工作的重点。医院统计人员应准确掌握医院相关数据信息，扩展医院统计工作范围，顺利、保质保量完成常态下工作。然后，收集医院综合信息，制定系统化、规范化病案信息统计机制，促使医院稳定立足于经济市场中，提高自身的竞争力。

3.2加强统计工作人员综合能力及素养

首先，要求统计人员热爱自身本职岗位，有较高的责任意识。定期可经理论知识学习、操作技能培训，有效调动统计人员参与到活动中，学习计算机技术、信息技术、网络技术，使工作人员能合理运用学习的知识、技能，做好医院信息的管理、分类、分析等工作，不断提高自身的综合能力、素质，为促进医院整体发展奠定良好基础。

3.3保证病案填写质量

病案首页内容涵盖的内容较多，为医院方面最重要的信息，可为医院病病例统计、监管提供数据参照[3]。针对于此，医院应正确看待按要求填写病案工作的重要性，保证病例首页内容书写规范、准确。统计人员则需加强自身理论知识学习，不断完善文字表达能力、书写能力、阅读能力。针对不符合要求的病案，需要重新遵循具体的标准书写，并在规定时间内完成该项工作。

4结语

医院管理工作中，实行病案统计信息服务，可充分发挥信息服务的功能，秉持一切为了患者的原则和理念，开展临床相关工作，为患者提供最理想的就医服务。为促使医院获得稳定的发展，需要找到医院管理工作的不足，然后契合具体状况构建完善措施，如：提高病案书写质量、扩宽医院统计工作范围、加强统计人员综合素质等，旨在不断完善医院管理工作。

参考文献

[1]杨小草.医院病案统计管理存在的问题及对策研究[J].中国卫生标准管理,2017,8(22):2-4.

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病案是医院医疗信息的重要载体，通常囊括了全部的医疗内容，而病案信息管理就是对这些内容进行整理、收档、加工以及提炼的过程。近年来，随着医疗卫生事业信息化程度的不断提高，病案信息管理在医院管理中的作用越来越大：首先，病案信息管理可为医院日常管理决策提供准确参考；其次，病案信息管理可反映医院诊疗工作质量、反映医疗市场中的资源分配情况；再次，病案信息管理可为医疗科研与教学提供丰富的、原始的、具体的临床资料，全面提高医院科研及教学能力水平；最后，病案信息管理可为医疗纠纷的处理提供最详实的证据，确保医院正当权益不受侵犯。而病案信息管理对临床路径实施的作用主要存在于临床路径实施前及实施中。

1.1实施前的作用

临床路径是由医生、护士等医护人员根据相应疾病或治疗方法而共同制定的顺序性及时间性的医护工作计划。因此，临床路径在制定前需要病案信息管理者的参与。在设计临床路径阶段，病案信息管理者按照相关分类标准，对医院近年发生的病例数量、费用、医护模式、效果、患者住院时间等进行回顾性统计分析，找出以上各因素的特点以及可控点。得到统计结果后，病案信息管理者需将以上信息汇总反馈给相关科室或者医护人员，以作为临床路径式医护计划制定的参考，帮助其制定合理的医护计划。从以上过程可以看出，病案信息管理者在临床路径制定过程中扮演着信息提供者的角色，其所提供信息的准确与否，直接关系到后期所制定的医护计划的准确性、合理性以及可行性。并且由于临床路径涉及到多种学科知识，因此在设计之前我们有必要按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)对病案信息管理人员进行培训，确保其准确使用各种疾病编码及手术编码。

1.2实施中的作用

临床路径式的医护计划在实施过程中会使患者病情发生相应的变化，进而产生一些新的资料，而对这些资料数据的收集则需要病案信息管理人员的参与。正如前文所说，病案是各种医疗信息的载体，是整个医护行为的直接佐证，因此病案信息管理人员需要详细记录医护计划实施过程中的每一个行为，如治疗依据、诊断方案、治疗方案等。对这些医疗行为进行准确及时详细记录，不仅会监督医护人员的行为，确保医疗行为完全按照临床路径医护计划进行，而且患者出院后，这些资料、数据又可以作为下一个医疗计划制定、实行的参考资料。另外，收集临床路径的各种数据，并通过对这些数据的整理、分析、对比、统计等对临床路径管理模式的推广进展形成直观了解，为医院日常管理决策提供准确依据。

2临床路径对病案信息管理的影响

2.1影响医院病案质量

病案是各种医疗行为资料的载体，对医疗过程及效果具有评价作用，先进医疗管理模式下的医疗过程更加高效，医疗效果更加显著，因此其病案质量更高。马国胜等在2013年的一份研究报告中对2866份同时期病案的终末质量进行了研究，发现实施临床路径管理模式后，终末病案的甲级病案率明显高于普通病案，而乙级和丙级病案率明显低于普通病案；同时，临床路径管理模式下，出院患者病案在3d内归档的比率及病案的完整率均高于对照组。这一研究充分证明了临床路径管理模式能显著提高病案管理的质量。医院在进行病案管理时可通过临床路径工作内容、流程等制定统一临床路径管理病历书写治疗考核标准，从而加大了对护理病案质量的管理监控，进而提高了医护人员专业水平，提高了病案质量，减少了医患纠纷。

2.2影响病案标准

随着医疗卫生事业的快速发展，电子病案逐渐取代传统病案，被广泛推广应用。这是因为：临床路径模式下的病历书写有着严格的要求，需做到规范与统一，如实际出入院时间应与计划保持一致，一旦出现出入则需说明原因；同时临床路径医护计划与实际不相符时，需对其进行迅速修订更改。若此时病历仍需要医生手写，那么由于医生语言表达水平、个人书写习惯等不同，导致病历书写随意性较大，很难确保其规范性与统一性。而采用电子病历可对医学术语、手术方法等信息的格式进行统一标准，提高了病历的规范性、准确性；并且随着信息技术的发展，采用电子病案可确保病案管理人员随时对病案的准确性、易用性、可用性等效用进行测量。另外，电子病案还支持多种信息检索方式，便于医护人员快速准确查找提取，从而提高了临床工作、医疗科研的效率。总之，临床路径管理工作模式下，实现统一的病案管理标准成为了可能，提高了病案的质量，并进一步改善了临床路径质量。

2.3对病案管理人员提出新要求

临床路径理念是一种新型的医护管理理念，因此该模式的推广实行，在一定程度上改变了医院传统病案信息管理理念与模式。新出现的病案信息管理理念对管理人员提出了更多新的要求：首先，要求管理人员的工作职责从以往的收集、整理病案资料扩展为收集、整体、提取、分析以及归纳病案资料；其次，要求管理人员必须具备较高的专业知识储备以及较高的个人综合素质；最后，要求管理人员必须了解相应医学知识、计算机知识、统计学知识、医疗卫生管理法律法规等各方面知识。

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文章编号：1003-1383(2007)06-0735-03中图分类号：R 749.3文献标识码：B

根据卫生部国家中医药管理局《病历书写基本规范》的要求，中华医院管理学会病案管理专业委员会在广泛征求临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计学以及计算机等各专家的基础上，制定了《住院病历书写质量评估标准》（下称《评估标准》）并向全国医院推荐实行［1］。《评估标准》规定凡病案中出现《评估标准》规定的12项单项否决中的一项及其一项以上的项目缺陷者，该本病案不得评为甲级。为了解我院病案书写质量情况，我们于2007年6月对我院的出院病案进行了单项否决质量缺陷专题调查。结果如下。

对象和方法

1.调查对象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治疗出院的6658名患者的病案。

2.调查方法

（1）抽样方法：按随机化原则进行抽样调查。要求抽查份数占每科出院病人数的10%以上，且每个管床医生每月抽查病案数为3份。被调查对象为6658份病案，书写医生151人，抽查份数为1198份，占被调查病案的18.0%，平均每位医生抽查7.9份。

（2）调查方法：对每份病案按下列内容逐条审查，Ⅰ首页医疗信息未填写；Ⅱ传染病漏报；Ⅲ缺首次病程记录；缺首次病程记录中缺拟诊讨论（缺诊断依据或鉴别诊断）；缺首次病程记录中缺诊疗计划；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任医生查房记录；Ⅴ缺手术记录；Ⅵ死亡病历缺死亡前抢救记录；Ⅶ缺出院或死亡记录；Ⅷ缺特殊检查同意书；Ⅸ缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；Ⅹ有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；Ⅺ缺整页病历记录造成病历不完整；Ⅻ缺入院录或入院录由实习生书写。发现有缺陷的病案者，记录其缺陷内容，病案号，患者姓名，书写（责任）医生。并通知返修。

结果

1.单项否决缺陷出现情况 在抽查的1198份病案中，每份抽查12个项目，总项目数为14376项，发现单项否决书写缺陷的有6个项目(占50%)，出现频次80项次，平均每本病案出现缺陷率6.7%。每本病案单项缺陷出现的频率为0.56%。病案书写缺陷出现项次最高者为特殊检查同意书，出现率3.84%,其次为出院记录，出现率2.00%,出现最低者为0。不同项目缺陷出现率差别有显著性意义（χ2=159.70，P＜0.01），见表1。

2.科别出现单项否决缺陷的情况 我院设有18个病区28个科室，出现病案书写缺陷的科室为17个（占60.7%），出现缺陷率最高者为神经内科，每本病案出现缺陷率13.85%，每本病案单项缺陷率为1.15%;其次为腹部外科，每本病案出现缺陷率12.50%，每本病案单项缺陷率为1.04%；出现缺陷率最低者为0，各科室病案缺陷率差别有显著性意义（χ2=35.106，P＜0.01），见表2。

3.单项否决缺陷与书写医生素质的关系 在抽查的1198份病案中，书写医生有151人，平均每人7.9份，出现书写缺陷的医生有47人（占31.13%），平均每个医生出现缺陷的概率为52.98%，平均每个医生每个项目出现缺陷的概率为4.42%，从职称上看高级职称医生书写病历缺陷出现率较初级、中级职称者低（χ2=33.866，P＜0.01），从学历上看本科生书写的病历缺陷出现率较研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），见表3。

讨论

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》等的相关规定，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范〈试行〉》［1］，于2002年8月19日颁布，2003年9月1日起正式施行。与此同时卫生部、国家医药管理局还制订和颁发了《医疗机构病历管理规定》，要求各医疗机构自2002年9月1日起施行。至此，我国医疗机构的病案管理已经进入了法制管理时代。《规范》对书写病案的主体、内容、格式和完成时间等都作了明确的规定。因此《规范》在很大程度上已经成为医疗机构书写病历不可缺少的蓝本。我们病案质量管理工作者，在学习运用《规范》的时候，深深地体会到《规范》不仅仅是我们医疗机构书写病历的规范，更重要的是衡量医疗机构质量的一个不可多得的窗口之一［2］，又是决定医患权利和义务关系的一个重要指导性文件，是解决医疗纠纷的重要证据之一［3］。《规范》的出台与实施，大大地促进了医院管理者对病案管理的重视。《评估标准》将法律、法规和卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的12个项目为单项否决的病案质量缺陷。是病案质量管理中的重要内容。我院病案管理明确规定，凡在病案中出现12个单项否决中的一项或一项以上的病案质量缺陷者，必须返修并给当事医生一定的处罚［4］。从本组调查资料的情况来看，在调查的1198份病案的14376个项目中，缺陷项数80项，总的缺陷率为0.56%,总缺陷率不高。从缺陷的项目上来看，缺陷率最高者是特殊检查同意书，缺陷率3.84%，其次是出院记录，缺陷率为2.00%，说明此两个项目是我院病案书写质量的薄弱环节，在临床医生岗前培训或专项强化训练时，应当强调对上述两大项的注意力度并在实际工作中重视此两项的规范性书写；两项缺陷合计占总缺陷的87.5%，如果我们在书写病案的过程中能够控制此两项缺陷的出现，我院的病案质量必定得到很大的提高; 从科室上看，神经内科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；从医生的素质上看，本科生书写的病案出现缺陷率较研究生者高（P＜0.01）。病案管理者对质量薄弱的科室和薄弱的个别医生进行强化监督，提出一些行之有效的整改方案，对提高全院的病案质量至关重要。病案质量是医疗质量的重要表现形式，再高的医疗技术水平都必须经过严格认真的病案书写才能体现出来。卫生部国家医药管理局的《规范》就是病案质量的标准。学习、宣传和监督执行病案质量标准是各级医院管理人员，尤其是病案质控管理人员神圣的职责。只要我们能够认真学习《规范》，在工作中按《规范》的规定逐项监督，严格把关，定期或不定期进行病案质量专项调查，发现问题，及时反馈。那么我们的病案质量一定能够得到不断的提高。

参考文献

［1］彭兆丽，孟 浦，成于珈.北京医疗机构病历书写规范［M］.科学出版社，2003，42-48.

［2］李天资.病案出院记录书写质量调查分析［J］.右江医学，2005，33（6）：675-676.

［3］李天资，陆 翔.当前的形势与医院病案管理的思考［J］.中国病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天资.实行病历书写基本规范疑难情况的思考［J］.中国病案，2006，7（8）：18-19.

篇9

1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。

2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。

3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。

4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。

另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。

5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。

应对之策

1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。

2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。

3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。

4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，实现网络共享的目标，不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。

篇10

病案首页是病案的重要组成部分，是病案的精华所在，是病案信息的核心。它涉及病人各方面的近百条信息，是医院在各项工作中应用频率最高的信息载体，是医院信息管理的源头，是医院信息统计、科研检索的基础，从中能直接体现医院的医疗和管理水平[1]。但是，不少医生对此认识不足，出现不少填写缺陷，造成信息质量下降、信息利用障碍、信息中断或信息丢失等，未能达到卫生部统一病案首页的预期目的，影响了病案功能的实现。现从以下几方面来进行分析。

1 缺陷与影响

1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用

1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。

1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。如13岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。

1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。

1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很大，对病案的真实性表示怀疑。

1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性

1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3日确诊率失去了统计学意义。

1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。

1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14项质量指标统计、专科前三位病种14项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。

1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”，而是填了“治愈”或“好转”，不仅使治愈和好转率的统计不准确，还影响了病人与非病人统计的准确性。

1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造成误编、漏编、错编，直接影响疾病分类准确性。疾病诊断过于简单笼统，缺乏符合亚目、细目的特指条件，无法准确分类，只能分类到未特指 “ .9”的笼统组范围内，大大降低分类编码的特异性，使病案信息质量和科学利用价值降低。

1．2．6 手术、操作情况填写不规范：手术日期与手术记录单、麻醉单上的日期不符，手术日期紊乱，无法准确统计术前住院天数，影响了择期手术术前平均住院天数指标质量。一些在手术科室施行手术后转至其他科出院的病人，或非手术科室的一些操作和检查，首页上常常漏填了手术、操作的相关情况，影响了手术分类索引的建立、查询以及手术人数、例数和相关资料的统计。手术切口分类不准确，有菌或无菌手术分不清，切口分类的概念模糊，将切口愈合等级填写颠倒，影响了手术类别和切口类别的统计，使无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率的准确性差，降低了医疗质量的真实性。

1．2．7 损伤和中毒的外部原因填写不详或不写：相当一部分只是随便填写“外伤”、“车祸”，影响了损伤、中毒及其外因的分类编码，造成住院病人疾病分类报表中损伤和中毒外部原因分类的统计笼统、准确性差。

1．3 其他缺陷：一些首页出现低级缺陷：如死亡病人-“随诊”；与联系人关系―“兄地”；还有字迹潦草，难以辨认等不同程度地影响了信息质量。

1．4 由于首页质量有缺陷，造成数据、信息失真，导致每年与上级卫生主管部门《卫生统计信息系统》对接上报的全首页信息质量下降。

1．5 首页质量在出科室时把控不严，缺陷得不到及时纠正，造成出院病案带“病”入档，导致病案信息在检索利用时，不能适应各种专指性和泛指性的应用要求，降低了首页检索窗口的准确性，从而出现“一流设备、三流基础信息” 的怪现象。

2 造成缺陷因素

2．1 认识不到位，填写水平低：有相当一部分医生对病案首页的档案意识、信息意识淡漠，对信息资源在卫生事业发展中、医院管理中、医疗指标控制中的基本功能缺乏认识，不了解所填项目在统计指标中的真正涵义，不能正确认识首页信息对医疗指标的影响以及对临床工作的实际意义和作用，在首页填写中缺乏科学性和责任感。因此，不注重学习和提高，填写技巧和水平低下，存在盲目性和应付性。

2．2 责任心不强，工作态度不严谨：某些医生询问病史不详细，对个别漏询问的情况随意编造，对病人、对工作极不负责任，质量意识差。有些首页不按规定，由进修生、实习生填写，然后带教的老师不经认真检查就签名，使首页的原始资料建立在失控状态。

2．3 管理力度不够：相当一部分科主任对首页的重要性同样认识不足，在病人出院时未能履行职责对每份首页进行认真、详细审核，随意签名，造成科室一线把关不严，病案带“病”出科。

2．4 医院质控部门在对出院病案的终末质量检查、评分中，主要针对的是除首页外的病历内容，检查后反馈到科室的材料中涉及首页质量问题的极少或轻微。因此，首页缺陷没有引起质量控制部门和医生的重视。另外，病案首页质量在整份病案的质量总分中比例过小，致使处罚力度不够，奖罚不分明。因此，病案首页成了病案质量控制的死角。

3 控制对策

3．1 加强“住院病案首页填写说明”的规范化学习、培训（岗前、在职），提高首页填写水平和质量意识。不能只抓新医生的岗前培训而忽视在职医生的继续学习。科主任要带头，进行经常性检查、指教，严把首页审核关，做到“人人填写过关、份份病案合格”。加强对临床医生和在校学生有关ICD-10知识的学习，重视诊断学教学与国际疾病分类知识相接轨的教学问题。

3．2 科室、各级管理部门要切实加大管理、审核力度，狠抓源头质量，对填写（住院处、住院医生）者、审核者明确责任，奖惩到人。把工作做到实处，强化质量意识，堵住产生缺陷的源头，确保首页填写完整、合格。对首页的质量检查应该在病案完成之后、首页信息提取之前，保证信息准确。

3．3 加强病案首页的终末质控，病案统计室在疾病分类编码和上机前要做好把关审核，对首页中信息量比较集中和重要的部分，进行较全面的分析，加强首页质量监控，减少带“病”入档。

3．4 加强病案管理委员会、医院三级质控网络的作用，调整和改善管理方法，对首页中出现的问题要常抓不懈。定期公布检查情况，反馈存在缺陷，限期改正，跟踪检查。建立病案管理激励机制，定期进行优秀病案及首页的评比活动，公示优秀病案及首页，激励优秀，奖惩分明，消灭病案质控死角。

3．5 加强宣传，提高信息意识：在信息服务的同时，做好信息的来源、生成、利用以及重要意义的宣传，使广大医务人员达成共识，增强责任心，自觉履行职责，真正实现信息的高质量，最大限度地使信息服务于临床和科研。

3．6 加强编码人员的业务学习，不断提高专业水平，养成阅读病历的习惯，提高编码准确率。通过逐步加强学习、培养、调换岗位、吸收病案管理专业技术人员等办法，彻底改变病案管理人员专业不对口、管理水平低的状况。

病案首页质量不仅关系到医疗信息来源的准确性和完整性，还决定医疗信息的正确与否，左右着医院管理计划和决策的制定，同时也体现医院医疗和管理的综合水平，影响对一家医院的评估。首页中相关的统计信息更直接影响着国家医疗卫生统计、疾病预防预测的真实性和可靠性，影响疾病付费的准确性。因此，提高病案首页填写水平，确保信息质量刻不容缓。

参考文献：

[1] 丛春玲.病案首页填写存在的问题及对策[J].医学信息杂志，2006,18

(4):615.