门诊病案管理制度范文

导语：如何才能写好一篇门诊病案管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

本年度检查结果，门诊处方、门诊病历、在架及归档病历检查质量较去年稍有好转，在抗菌药物临床合理应用、医疗“三合理”工作以及临床路径的推广方面，本年度取得较大的进步。但是在医疗纠纷投诉及赔偿方面，较去年明显增多。现将本年度检查结果小结如下：

1、2013年度全院总体终末质量评定：

全院治愈好转率94.8%，病死率0.2%，病房抢救成功率85.7%，门诊与出院诊断符合率94.7%，入院与出院诊断符合率99.8%，住院三日确诊率100%，院内感染率0.2%，病床周转次数5.1次/月，出院病人平均住院日8.6天，以上各指标均达标；病床使用率120.2%超标运作。

2、住院诊疗工作质量评定：

三级查房中主任医师查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。

3、住院病历终末质量评定：

本年度我院为提高自身病历质量，在院内检查的同时也将病

历多次送至外院检查。结合院内外检查，现评定如下：

住院在架病历评定

2003年6月份开始，医院加强了对我院住院在架病历质量管理。2013年度共出院超3万人次，我们抽查了约4000余份病历，存在问题：病历书写及时性较差，上级医生审签不及时，病历内涵质量下降，违规用药（特别是抗生素）严重等等。各科室主任与各位医师应对此项工作给予足够的重视。年度考核累计扣款**元，主要以诫勉谈话为主。

住院病历终末质量评定

本年度共抽查住院病历5230份。根据《江苏省病历书写规范》的要求进行检查。检查结果：甲级病案率（90.53%），查到96份丙级病历。现存在的主要缺陷是：缺术前上级医师查房记录；缺病程记录；缺阶段小结；缺输血同意书及输血同意书一般项目填写不全（主要是同意书中各项辅助检查不填）；病案首页填写不全；缺出院诊断或修正诊断；缺新入院患者连续三天病程记录；缺术前上级医师或手术医师查房记录；缺上级医生签字；缺辅助检查；字迹潦草、不能通读；非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书；应讨论的病例术前讨论记录中无术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求；以及诊断不确切、依据不充分，上级医生查房无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签等病历内涵问题。已将检查结果详情向科室和医生本人反馈，对部分病历及时到病案室予以修正或补充了缺项，根据医院有关规定予以经济处罚达**元。

各科室丙级病历统计：

科室

外

科

内

科

内

科

I

C

U

儿

科

五

官

科

传

染

科

外

科

老

年

科

骨

 

科

内

科

肿

瘤

科

妇

产

科

例数

18

1

6

4

13

1

11

6

7

6

7

2

14

4、门、急诊诊疗工作质量评定

门、急诊医生资历基本达标；治疗操作规范；侯诊时间≤30分；医疗证明有专人管理；有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；急救物品完好；能做到合理检查、合理用药；24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度，绿色通道畅通；门、急诊诊断与出院诊断符合率>90%；院前急救3分钟内能出车；危重病人化验检查能及时出结果报告。但门、急诊病历和处方书写合格率尚达不到95% .

5、门诊病历质量评定

本年度共抽查了门诊病历**份，**份合格，合格率达93.33%；与上年度质量（93.33%）基本持平，尚未达到标准要求（标准合格率≥95%），仍需继续加强门、急诊病历的规范化书写。门、急诊病历书写缺陷还是既往的一些老问题：即病历封面未填写、书写格式不规范、无用药情况、书写过于简单、缺药物过敏史、甚至还有不写门诊病历现象等。希望各级医师继续认真学习并执行《江苏省病历书写管理制度》中有关规定。看病要填写病历，强化质量意识，认真、规范地书写好门诊病历。

6、门诊处方质量评定

本年度共抽查门诊处方35789份，其中合格处方33061份,门诊处方质量检查合格率92.38%，较上年度检查结果（91.89%）相比虽小幅提升，但仍未达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《江苏省病历书写规范》、《江苏省基本医疗管理制度》中“处方制度”及我院处方书写要求，认真、规范地开具处方，要注意一般项目及诊断名称的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。特别是大处方问题，分解处方的现象屡禁不止；尤其提出的是，门诊抗生素使用问题，距离门诊处方抗生素使用率不得高于20%，还有不少的差距。门诊处方质量考核扣款共计**元.

7、各种检查申请单评定：

各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。各种检查申请单考核合计扣款**元。

8、抗生素专项整治评定：

加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月平均抽查运行病例350份左右，占当月出院患者的13.3%左右。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查10天处方，处方张数3000张左右。每月推出当月本院“住院病历检查情况及改进措施”以及当月“处方点评及分析”，通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了警示谈话、个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用以及扣除科主任管理津贴等处理。一年来，通过抗生素专项整治活动，违规用药形成扣款（包括其他超常规用药）累计：**元。

9、实施临床路径评定：

本年度我院共实施19个学科51个病种的临床路径，各科室对相应病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室应该组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。分析可能存在问题：1.临床路径准入把关不严。主要原因是临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。2.医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。3.能成功实施临床路径的病例较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。

10、医患纠纷评定：

今年一年度医务科、投诉办、医患沟通办以及护理部收到有效医疗投诉及处理的医疗纠纷，赔偿金额**万左右。其中不包括多起已经发生但尚未处理的医疗纠纷。

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关键词：医院；病历；档案；管理；工作

一、病历档案的概念

病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。但当前从病历档案的全过程管理和自身的管理相对于临床医学发展和要求，以及传统病历档案管理转变为现代病历档案信息管理的发展趋势来衡量，任务还十分艰巨。

二、病历档案的组成

大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。

（一）门诊病历档案

医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。

（二）住院病历档案

严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。

（三）医疗事故档案

在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。

（四）死亡档案

经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。

三、病历档案的特点

（一）服务对象单一

病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。

（二）病历档案提前形成

病人就诊之始，医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案，医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案。

（三）使用频繁

病历档案服务的对象决定了它的使用频率，每一份病历档案在该病人每次来院就诊时都要使用。特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。

四、病历档案的作用

（一）为医疗管理提供信息资源

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏，也是最有利用价值的档案财富。病历档案，特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值，对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

（二）为医疗科研提供参考

病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量，研发新药品。

（三）为医疗保险双方维护合法权益提供依据

如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

五、病历档案的现代科学管理方法

病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。

（一）制度化管理

建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的w制保障。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。

（二）规范化管理

加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。

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【摘要】病历档案是医院统计中重要的信息资源，病案统计工作管理是现代医院信息管理的重要组成部分，在现代医院管理中起着重要作用，对提高医院科学管理水平起着至关重要的作用。它的内涵十分广泛，既包涵了医院经营管理信息、疾病的预防和控制水平、医疗服务质量的监督和评价指标，同时也包涵了临床医疗服务水平、教学质量和科研管理等多个方面的信息。因此，在现代医院管理体系中，如何加强病案统计信息一体化管理，对提高全院的医疗管理服务水平，更好地引进和开展高新技术，不断提高医疗服务质量具有十分重要的意义。本文从病案统计一体化管理的重要性和现实意义以及目前病案统计一体化管理存在问题方面入手，探析病案统计一体化管理策略和未来发展趋势。

【关键词】现代医院管理　病案统计一体化管理

病案统计是指在收集、整理有关病案统计信息的基础上，运用统计学原理和方法，反映医院疾病防治工作情况，描述医院医疗活动的内在规律，分析和评价医疗服务质量和效益，指出医疗服务工作存在的问题并提出改进措施，同时也为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，提高医院宏观管理水平提供科学的依据［1］。医院通过建立病案信息网络，可全方位调控医院的各项工作，提高医院质量管理水平，充分显示统计信息工作的特殊位置。

一、　病案统计一体化管理的重要性和现实意义

病案首页是体现医院医疗服务质量和科学管理水平的重要依据，是评价医疗工作质量的基础资料，也是进行病案统计分析和监测的依据。随着计算机技术在病案管理及统计工作中的广泛应用，传统的病案管理工作重心已经从病案编目、医疗统计等方面向提高病案服务与利用的功能转变。数字化病案管理信息系统能实现病案管理工作过程中诸多部门的数据共享、提高病案管理与医疗统计一体化程度。在电子病案实现之前，数字化病案管理是解决当前病案资料在保存与利用、信息安全、数据共享等诸多方面问题的一种实用、有效的管理方式［2］。

二、　病案统计一体化管理存在问题

1.　病案首页填写不规范

医院医疗统计指标大部分来源于病案首页，病案首页数据录入不准确，出现错录、漏录等情况，致使病案不能准确统计和归类，严重影响到医疗统计信息的准确性。一是出院诊断中主要诊断与次要诊断次序不明；二是治疗效果填报不准确；三是医院感染项目遗漏；四是对手术治疗等操作项目掌握不明；五是对病人疾病诊断与确诊概念模糊，这些人为因素造成了医疗统计的误差。

2.　病案统计基础建设有待加强

随着现代化建设的发展，各级医院对统计信息的需求不断提高，而一些医院统计管理工作和信息化相对滞后，统计管理制度不健全，原始资料积极不足、记录和统计台帐不清，出现数出无据、统计数据时效性差、质量低等问题。而基层医院统计人员缺乏工作责任感，对病案统计工作重要性认识不足，统计知识落后，管理不科学，技术手段低，无法适应现代化医院管理需要。因此要大力加强医院病案统计信息管理工作，建立统一管理规范，制定统一标准，不断提高病案统计管理水平。

3.　统计人员素质不高

医疗病案统计工作是一个专门学科，统计人员应熟练掌握综合信息，归纳总结医院各科室工作特点和医疗任务完成情况，并对未来发展做出科学预测，并对全院医疗、教学、科研管理工作进行监测、控制。一些医院缺乏病案统计专门人才，也没有专门统计机构，限制了病案统计工作的发展，专题调查和数据分折工作更难开始，无法实现统计信息多源化和资料共享的目标。

三、　病案统计一体化管理策略

1.　加强医务人员对病案管理工作重要性的认识，明白病案的法律作用和对个人的保护意义。组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和国际疾病分类知识，从而明确病案首页填写规范，保证医疗统计数据有效真实。

2.　提高病案统计人员整体素质，认真掌握国际疾病分类标准和原则，对各种诊断和编码熟练掌握，从而保证录入数据准确真实，为医疗统计工作信息化打好基础。

3.　建立健全病案统计管理各项制度措施，加强监督，提高全体医务工作者对统计工作的重要性的认识。协助和配合统计人员做好定期检查、评价、数据整理和质量分析等项工作。对经常出现的错录、漏录数据情况进行严格把关，保证病案统计数据真实可靠。

4.　建立病案统计一体化管理体系，有条件的医院应实现计算网络覆盖，启动电子病案，实现全院信息和资源共享，以满足医院管理需要的各种综合报表需求，提高统计工作量自动化水平，提升医院现代化管理水平。

5.　加强病案统计人员管理培训工作，按编制配备专职统计人员，使他们安心从事医疗统计工作，以以满足现代医疗卫生统计事业发展的需求。经常开展病案首页填写规范培训讲座活动，提高微机应用管理水平，提高病案统计一化管理水平。

四、　进行病案统计一体化管理未来发展趋势

随着我国经济建设的高速发展，卫生体制改革不断走向深入，病案统计工作也开始步走上科学信息化发展轨道，医疗信息系统（HIS）使病案统计实现了一体化管理，既减轻了劳动强度，简化了工作流程，使资源共享，又满足了医院管理及临床医疗、科研、教学的需要［3］。高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用也将更为广泛。病案首页、病案管理回收程序，包括病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等都将实现计算机一体化管理，这对进一步规范病案科学管理，提高病案利用率将提供更为科学系统的保障［4］。随着医疗服务质量的不断提升，医疗病案数量也在成几何倍数增加，传统的人工管理模式已不能适应现代化医院发展的需要，因此计算机化病案示踪系统将统一管理门诊病案，它利用先进的条型码技术，把门诊病案进行分门别类，管理将更为规范、严格，也更为科学。同时电子病案也会取传统纸质病案，减轻了医务人员劳动，使他们能把更多的精力投入到提高业务技术和医疗水平上来。

参考文献

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【摘要】利用病历复印申请登记本，对我院2013年1月~12月7 920份病历复印情况进行统计分析，了解我院病历复印的原因与目的，从而进一步加强病历质量的监管，加强病案归档管理，严把病历复印审核，规范病历复印流程，为患者及社会提供更优质的医疗服务。

【关键词】病历 医疗质量 管理

【Abstract】

By registration of a copy of the medical records， we analysis 7920 medical records copying case in Our hospital in January -Decembe 2013， and find out the reason and purpose that Copy hospital medical records， so as to further strengthen the supervision of the quality of medical records. We strengthen the medical record archive management， and Standardize medical audit Photocopying Standardized medical record copying process， and Provide better care for patients and society.【Key words】Medical records， Medical quality management

【Author′s address】Department of Quality Control， Affiliated RuiKang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， 530011， PRC

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.065

病历作为重要的医疗文书，其功能也随着卫生体制改革及国家医保、新农合和城镇职工医保政策的不断发展而延升，它不仅仅用于临床、科研及教学，其作为法律证据和医疗保险的凭证等作用也逐渐突显，复印病历的需求也随之增加，病历也日益受到人们的重视［1］。为了解我院病历复印的原因与目的，对我院2013年全年7920份病历的复印情况进行了分析。

1资料与方法

资料来源于我院2013年1月~12月病历复印室病历复印申请登记本中病历复印的数据及复印原因，逐项统计分析，数据准确。

2结果

2013年1月~12月复印病历共7 920份，其中复印出院归档病历6 219份，占78.52%，运行病历1 694份，占21.39%，院前急救病历文书7份。由患者亲属前来复印的有3 936份，占比率为49.70%；由患者本人前来复印的有2 571份，占比率为32.46%；由保险公司、公检法等机构前来复印的有1 413份，占比率为17.84%。

以医保报账为目的要求复印病历的有3 868份，占比率为48.84%。我院地处省会城市，较多异地医保、新农合住院患者在出院后复印病历回当地作为报销医疗费的凭据。病历复印目的位于第2位的是申请特殊慢性病医疗保险卡的需要，有2 017份，占比率为25.47%。由于基本医疗保险制度不断完善，对于特殊慢性病患者进行门诊治疗医疗费补贴，较多符合条件的患者需要相关疾病证明材料进行申办。病历复印目的位于第3位的是商业保险理赔，有1 375份，占比率为17.36%。保险机构为了解投保人健康及住院情况，通过病历资料作为投保人理赔的重要依据，并核保赔付［2］。复印病历作为疾病治疗参考的占第4位，有447份，占比率5.64%。部分病人住院期间转院需要检验互认，或者因慢性疾病需要反复多次住院留存上一次住院资料作为参考等情况。排序位于后面几位是办理病退42份，处理医疗纠纷17份及办理出生证明、办理遗产、公检法部门因案件需要等复印病历共计213份，占比率为2.69%。

3讨论

按照《侵权责任法》的要求，患者具有病历知情权，医疗机构负有书写、保管并提供病历的义务［3］。由于病历功能的扩展，病历复印要求日益增加，对病历的准确性、及时性、真实性及完整性也提出了要求。

3.1加强病历书写质量的监管

病历作为具有法律效应的文书，其法律地位决定了对病历质量的高标准及高要求。我院病历质量监管实施三级质控管理，分别由主管医生、科室质控小组、医院质控部组成。主管医生是病历质量的直接责任人，科室主任是科室病历质量第一责任人，要对每份病历质量进行把关，即使患者提出复印运行病历，也能确保病历内容的完整性、准确性及病历复印的及时性。质控部设立病历质控专家小组，每月抽查运行病历质量及全部出院病历质量，发现问题及时反馈到临床科室进行纠正，并对检查结果予以奖惩［4］。每年组织病历质量评比，并加强病历书写及安全的培训，提高医生病历质量及安全意识。到我院复印急诊院前急救病历的主要是遗产办理、交通意外及死亡证明等本身涉及法律因素的事由，故我院对于急诊病历及相关登记文书也加强了监管，确保急诊病人每个环节有登记有记录。通过质量监管，不仅做到病历中病人基本信息的准确性，更保证病历质量，有效发挥其信息作用［5］。

3.2加强病案归档管理［6］

从统计数据来看，复印归档病历占主要数量，所以病案室制订了《病案管理制度》，对病案归档、病案借阅等做出了详细要求。医院规定出院病历3天内必须归档，其中死亡病历7内归档，要求临床医生及时完成病历书写，科室及时整理病历资料，病案室每天前往病房收集出院病历，与护士当面交接并登记，确保病历资料的完整性。对病历迟归档的主管医生予以通报批评及经济处罚。对于病案借阅，要求借阅人通过申请、审核、登记等程序方能借出病案，并规定借阅者身份、借阅数量及借阅期限，未按时归还者不能继续借阅。严格病案管理，杜绝病案资料遗失，保证患方及时完整的复印所需的病历资料。

3.3严把病历复印审核，规范复印流程

随着病历复印需求的增加，病历复印室工作量也大量增加，我院严格按照国家《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《侵权责任法》中的规定， 对前来办理复印病历的申请人证件进行严格审核［7］。为让医务人员及患者知晓病历复印相关信息，医务部通过多种渠道告知相关要求，印发病历复印制度，张贴国家病历复印管理规定、办理医保报销或特殊慢性病办理所需要的病历要求及病历复印收费标准等，让医务人员及患方及时全面的知晓，以免患方因信息不对称而来回奔走，避免不必要的纠纷发生［8-9］。复印病历申请者身份审核之后，还须填写病历复印申请表，提出具体复印内容，前来复印者签名确认。复印工作人员将患者或亲属或人的身份证明与申请表一同复印归入病案中存档，工作人员再进行登记以统计备查，病历复印件逐页加盖医院病历复印鲜章，最后按规定收取费用。由于我院已实施电子病历系统，在患方复印申请审核通过后，复印室及时通知病案室查找纸质病历档案，在患方等待过程中即打印电子部分病历资料，尽量缩短患方等候时间。若遇患方要求复印运行病历，则通知相关科室派专人及时将纸质病历送达病历复印室，以满足患方复印的需求。对于证件不符合要求或者运行病历部份资料尚未完成的时候， 特别是涉及纠纷的病历复印，我们都耐心的向对方解释，争取得到对方理解与配合。

病历复印是病案管理工作中一项重要内容，我们必须遵守一切以病人为中心的服务宗旨，严把质量关，提高服务意识，提高病历管理的法律意识，使病历复印规范化，充分发挥病历资料的功能，为患者提供优质服务，为社会提供更全面的服务。

参考文献

［1］尤德军.病案管理人员如何做好病历复印工作［J］.哈尔滨医药，2011，31（3）：201-202.

［2］刘欢，郭志超，吴新竹.2006年~2010年住院病案资料复印情况浅析［J］.中国病案，2011，12（7）：13-14.

［3］刘鑫，张宝珠，陈特.侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析［M］.北京：人民军医出版社，2010：148.

［4］郭银珠，刘蕊.病案复印常见的问题及改进措施［J］.中国病案，2014，15（2）：14-16.

［5］王宏，王斌.病案复印的管理［J］.中国病案，2011，12（11）：12-13.

［6］杨晓慧，史慧，曾春梅.提高病历回收质量的探索与体会［J］.现代医院，2013，10（13）：143-144.

［7］陈梅，热汗古丽，谭雅允.病案复印的管理［J］.中国病案，2011，12（12）：7-8.

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（二）严格制度，细化管理。一年来，我们坚持用岗位责任制作为“法定”的标尺，实行规范化管理。在强化责任制落实的前提下，坚持以人为本的理念，全站计生服务人员的主人翁意识、工作责任心大大增强，呈现出比贡献、讲实绩、站兴我荣的良好局面。加强了财务管理，健全和规范了财物财产入库出库及支出等各项规章制度。按照“计划生育技术服务管理条例”，我站及时制定和修订了内部管理制度，规范了技术操作程序，进一步加强了技术服务和规范化管理。严格各种奖惩制度，严格执行市卫生局、市人口与计划生育局终止妊娠的补充规定，严格B超管理，孕妇B超须持身份证并实行双签字。规范计划生育手术证明，依法经营终止妊娠药品，严格禁止非法鉴别胎儿性别和选择性别的人工终止妊娠行为。

（三）增强素质，优化环境。为了提高全员素质，加强了技术服务人员的继续教育和培训工作，一是加强计划生育及医疗行业法律、法规培训，健全各项规章制度，实现依法服务百分之百到位。二是加强计划生育技术服务业务培训，夯实技术服务理念基础，实现每例手术执行计划生育手术常规百分之百到位。三是加强做群众工作的能力培训，准确根据医务工作者和计划生育工作者的双重身份，认真落实以人为本精神百分之百到位。

（四）强化责任，提高质量。我们始终坚持以服务为中心，医疗质量建设为重点，科学管理为保证，全面开展质量立站、质量兴站工作。一年来，我站继续举办了技术服务、避孕节育、新技术引进与推广、避孕药具管理、计生干部培训等专业培训。为切实提高病历质量，实行了“一定、三严、三级质控”的系统管理办法，即定《病案质量管理办法》、定《病历书写制度》和《标准病历格式》；严格标准、严格检查、严肃奖惩；实行自控、科控、站控三级质控体系，进一步完善并确定了病历质量监控责任人。为了提高护理工作质量，对基础护理质量常抓不懈，护理文书书写质量均取得显著进步。

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关键词：医院档案管理;大数据技术;创新管理

我国已经进入信息时代，大数据广泛的应用于各行各业中，对于提升工作效率和工作水平发挥着积极的意义。医疗机构积极的将大数据引入到自身管理工作的各个环节，因此对医院档案管理工作产生了积极的影响。在医院日常运行管理中，医院档案管理是一项基础性的工作，只有加强此项工作力度，才能及时进行相关病历档案的收集和更新，从而为医院服务和发展打下坚实的基础。将大数据应用到档案管理中，能够实现档案创新管理，使此项工作能够满足医院在新时期的要求，能够对病理档案进行更为高效的关，全面提升医院管理和服务能力，能够在激烈的行业竞争中稳固自身地位。

一、传统医院档案管理的弊端

在大数据时代的背景之下，信息内涵也发生了转变，这是时展的必然趋势，也是医院发展的必经之路。传统医院档案管理工作都是由操作人员完成的，工作量大，管理类别多、归档和整理不规范，同时还需要在指定区域存储病历档案，存储库房面积有限，档案管理和使用极为不便利。信息时代之前，大多数病历都是纸质的，虽然能够在电脑中存储病历的首页，但是纸质病理档案还是要进行合理的存储，归档工作还是沿用传统模式开展。新时期医院就诊人数激增，病历数量随着增加，需要更多的存储空间，同时工作量也越来越大。

二、大数据技术应用于医院档案管理的背景

目前，很多医院的档案管理都实现了信息化，利用信息技术、互联网技术医院将更好地对信息进行存储与查询。随着信息技术的不断深入，电子化管理让医院的档案信息资源也越来越丰富了。而CT检查、核磁共振等先进医学影像技术的应用，也让医学影像方面的文件越来越多，不仅如此，医院档案储存的期限都比较长，通常情况下，患者的住院病历可以储存30 年，门诊病历的储存时间则最少为15 年。

过去实行的医院档案管理模式已经无法适应当今医疗业务的发展了。很多医院在医院规模、诊疗科目、医疗设备、技术水准以及人员结构等方面都设置了即较为详尽的发展计划。而在档案管理、档案设备等方面却略为简陋，久而久之，就导致医院的档案管理信息化水平很難与持续发展的医疗业务等相匹配，严重制约了医院整体管理水平的提升，进而导致医院的业务技术也难以提升。有些医院因为还沿用着过去老旧的信息收集、检索方式，无法从大量的信息中获取有价值的咨询，导致档案管理的作用与价值都没有充分发挥出来。

医院档案不同于其他事业单位的档案管理，医院档案的信息十分丰富，其种类之多、数量之大让人惊叹，而且随着医院的持续发展，档案所囊括的信息范围也变得越来越广，医院很多业务都能被归集到档案中，甚至行政方面的办公邮件、报表、资源等数据也可以建档处理。

对于医院而言，大数据技术的实质就是帮助医院更好地对数据进行集中处理，并将其应用到医院的档案管理工作中来，实现更优质的档案管理。

三、实现医院档案管理现代化建设

新时期，医院档案管理工作急需进行改革，其中最重要的就是实现医院档案管理工作的现代化建设。医院应该积极转变思想，积极将现代化的技术引入到医院管理工作中，能够充分利用大数据对于档案管理工作的积极作用。能够增加重视程度，加大投入力度，对医院档案管理部门配置先进的软硬件设备和设施，能够加快档案管理现代化建设的步伐，更好地开展档案管理工作，有效提升档案管理的效率，同时提升病历档案的有效利用率。例如可以实行电子档案，利用HIS系统管理医院档案，能够对电子档案进行动态监控，利用感应系统对库房内的温湿度进行合理调节，确保安全和完整的保存病历[1]。同时医院还要重视硬件配置，这是实现档案管理现代化建设的必要前提。需要配备完备的设备，扫描档案并建立数据库进行存储，还要购置计算机、扫描仪、微缩机和刻录机。同时还要将电子档案存入光盘收藏备份。备份数据一般有两份，一份用于医疗调用，另一份用来封存。传统的档案管理通常都是每个医院管理各自的病理档案，各个医院之间无法实现系统共享。利用大数据和云技术等先进技术，能够破除低于限制，能够实现医院档案资源的共享，可以实现异地调取和使用病历档案，对患者转院治疗或是异地治疗提供了更为便利的条件。

所以实现医院档案管理现代化建设，不但能够提高医院的医疗水平，还可以让医院获取更高的经济效益。

四、定期进行培训和学习，提高工作人员的专业素养

医院管理者需要具备战略眼光，对医院档案管理工作的重要性有全面的认识，重视培养和引入档案管理专业人才。人员选择是需要进行严格的审核，需要具备专业的档案管理工作经验，能够数量的操作计算机和网络设备，最好能够有一定的医疗知识，工作认真负责、有责任心，能够积极的学习进行自我提升。医院要定期安排学习和培训，重视提升档案管理人员的专业能力，计算机网络技能、医疗相关知识及人员的职业素养，能够通过学习先进的管理办法从而能够对现有工作进行完善和创新，能够通过实践不断试验档案管理的新方法和新模式[2]。

五、重视档案管理人才队伍建设

医院要积极的引入专业人才，重视培养档案管理高素质的管理人员和技术人员。档案工作人员需要掌握相关医学知识，能够对疾病学进行准确分类，数量掌握病案管理学等方面的知识。医院档案管理人员需要具备创新的管理理念，能够利用现代化的管理理念开展病案管理工作。有能力对杂乱的信息进行分类和整合，能够将其转变为数据信息，同时能够方便的使用、检索和调取。能够满足医院科研部门、医疗服务和各临床专业的具体需求。彻底打破传统医院档案重视存储忽视应用的思想。由专业人才对档案和相关数据进行统计、分析和有效处理[3]。要根据医院档案管理工作强度设置工作人员，全面提升档案管理攻效率。确保管理岗位人员具有综合专业素质，能够对医院档案实行全面、高效的管理，能够不断完善和推进医院档案管理工作。

六、对档案管理工作岗位进行细分，明确各个岗位的职责

要对档案管理工作岗位依照具体工作内容进行分化，同时明确规定各个岗位的岗位职责和规范，确保工作中能严格依照规定开展工作。主要分为六个岗位：第一，档案编码，主要职责是为出院病案首页的疾病诊断和手术操作进行编码，为了确保编码的准确性，发现问题需要及时和对应医生进行沟通;第二，借阅，主要管理档案的借阅和规划，需要给医务部门提供设计纠纷的档案和档案封存工作，能够催促及时归还，避免遗失或是损毁;第三，窗口复印，为患者提供打印和复印病历，能够准确、快速地找到病历档案，同时还要配合相关部门提供需要的全部治疗，例如保险公司、社会保障、司法、公安和医疗事故鉴定等部门;第四，档案回收管理，主要负责住院档案的回收、催收、将编码后的档案进行装订上架;第五，装订管理：对回收的住院病历进行整理和装订;第六，综合管理岗，主要负责管理病案室综合工作，处理各类问题。同时要根据具体的工作内容和工作强度的合理的配备信息技术和设备，利用大数据对岗位工作进行完善和创新，全面提升每个岗位的工作效率，确保整体工作的顺利开展。

七、建立信息化档案管理工作管理制度

大数据背景下开展医药档案管理工需要明确规定管理制度和工作流程，避免發生遗漏或是丢失档案的情况。要对病案进行登记、拍照和扫描等处理。扫描时要使用专业设备，确保扫描质量。要合理编制病历目录，建立数据库实现快速查询;要对病案电子数据进行备份，避免在使用中被遗失。扫描病案治疗并记录后需要将其上传到医院内网系统中，能够方便具有权限的医务人员查找和调用，能够提升档案的利用效率。构架符合标准的电子病案架构，规范存储格式、标题和分类等内容。利用计算机技术管理电子档案，设置病案内容关键词，利用关键词能够自动生成相关内容，方面记录病案，能够实现系统管理[4]。在大数据背景下，医院方面要从宏观角度考虑，建立规范的管理模板，尽量简化管理模式，使医生更为便捷的开展工作。

八、结语

综上所述，在信息时代背景下，医院档案管理工作只有积极进行改革，才能满足新时期的社会和行业需求。医院档案管理人员要对大数据由全面的认识，能够将其合理地应用于工作中。利用大数据的优势作用不断提升档案管理工作效率，提高档案管理的服务能力、提升自身业务能力。实现档案管理的信息化建设，首先建立完善的管理制度、提高人员素养和安全意识，优化和完善医院档案管理工作，全面提升医院档案管理工作效率和安全性，促进医院更为长足的发展。

参考文献

[1]牛静丽.大数据对公立医院档案管理工作的影响[J].环球市场信息导报，2018 （30 ）：150.

[2]金奚佳.大数据时代医院档案管理工作的新思路探究[J].现代企业文化，2019 （5 ）：99-100.

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随着医疗卫生体制改革的不断深入发展，人民生活水平不断改善，人民群众对医疗卫生服务的要求也日益提高，建立以社会公益性为导向，从病人满意度为出发点，以工作岗位和特色发挥、服务数量与质量等要素为主要依据，以服务效率、服务质量、群众满意度为主要内容的综合目标管理责任制考核体系，充分调动全院各级各类人员的积极性与创造性，成为公立医院绩效薪酬分配制度改革的关键，笔者结合我院实际做一些探讨

1 绩效薪酬制度改革目的

针对目前公立医院绩效分配制度中存在的问题与不足，坚持以提高公益服务水平为导向，建立并逐步完善从职务等级工资制度到岗位绩效工资制度过渡的综合绩效考核，制定绩效分配要素，确定适宜合理的收入差距，明确考核标准，激活内部分配，提高服务和技术水平有效的激励与约束机制，充分调动员工工作积极性，更好的发挥公立医院的社会公益性。

2 绩效薪酬制度改革重大意义

2.1 有利于医院总体战略目标的实现

科学合理的绩效薪酬制度以医院组织战略目标为导向，并能够技撑组织战略目标的实现，将激励机制融于公益目标和医院及员工业绩的联系之中，对改进和提高员工工作能力和工作方法，营造争先创优的环境具有现实意义。

2.2 有利于解决薪酬内部一致性和外部竞争性、合理认可员工的贡献

绩效考核是医院激励机制的重要部分，考核结果作为临床科室医务人员薪酬分配的主要依据，坚持按劳分配、多劳多得、优劳优得、绩效优先、兼顾公平的分配原则，向临床一线和特色优势突出、技术风险高的科室倾斜，重技术、重实绩、重责任、 重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。有利于正确反映业务科室和员工的价值贡献，合理分薪酬配。

2.3 有利于提高工作效率和服务质量

实行绩效薪酬制度，根据不同岗位的责任、技术劳动的复杂和承担风险的程度、工作量的大小等情况，将管理要素、技术要素和责任要素一并纳入考核要素，是医院实现自己的战略目标的重要步骤，是构筑医院核心竞争力的重要部分。

2.4 有利于挖潜增效促进医院可持续发展

绩效薪酬制度的核心思想是要不断提升和改进医院、科室和员工三个层面的绩效。通过考核激励形式，引导医院进步，归根到底促进医院改进和提升绩效，使员工的行为、价值观、工作态度与医院文化价值观一致，成为医院发展和成功的动力和源泉，有利于挖潜增效，实现医院又好又快发展

3 建立科学的绩效管理体系

建立健全和完善绩效管理制度，建立公开透明的绩效评价体系，坚持以公益性为导向，以质量持续改进重心，以病人满意度提高为目标，建立科学合理量化的评价标准。

3.1 制定要素评估指标体系

针对公立医院临床医技科室的不同性质，我院按照手术科室、非手术科室、医技科室、门诊科室、急诊科室、麻醉科、职能科室7大系统，分别设计、制定要素评估指标体系。绩效指标体系分别由工作质量指标、服务效率指标、经济效率指标及重点监测指标四部分构成，各个指标比重及分值如下：

I工作质量指标（占分配权重的40%）：核心制度落实情况、病例质量、护理质量、床位使用率、平均住院日、护理合格率、院内感染控制、医德医风与患者满意度、医疗安全、科研教学、医保政策执行度。

Ⅱ服务效率指标（占分配权重的30%）：完成床日、出院病人数、门诊量、手术工作量、危重病人救治数、微创手术例数等工作量指标。

Ⅲ经济效率指标：（占分配权重的30%）：全成本核算成本控制、药品比例、门诊均次费用、住院均次费用等。

附表：

3.2 科学界定各系统绩效系数的构成

I临床科室绩效系数按病人选择医生模式，分为三级医师制、三级医师、二级医师、一级医师的分配系数按2.0：1.4：1.0执行，护理人员分为三级制，按1.4：1.2：0.9；提取全科绩效的30%作为科主任管理费用基金用于科室考核发放。

Ⅱ医技科室绩效系数：按科室或专业组服务模式，Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级医生分配系数按2.0：1.4：1.0执行。

Ⅲ门诊系统绩效系数按照门诊病人选医生服务模式，按工作量，以病人满意度，病历质量、门诊费用劳动纪律病人病人投诉情况考核计罚。

Ⅴ行政职能科室绩效指标

定岗定编、定职责、定质量，按360度考核、执行力考核、人均办公费用品消耗、工作满意度调查分别评价。参照病人选医生模式，定出Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级岗位分配系数，按照2.0：1.65：1.3：1.0，体现管理出效率，科室间分出档次，工作人员拉开距离。

Ⅵ后勤保障科室绩效指标

同Ⅴ。

3.3 建立健全重点监测指标体系绩效计奖考核办法

重点监测指标体系包括医疗安全、药品比例、抗菌素合理应用、平均住院日、均次费用、临床路径等，重点监测指标，不在绩效指标体系百分比内，根据相关部门监测结果直接在绩效工资中兑现奖惩。

I医疗安全：执行月份考核、年终考核两部分，发生医疗安全事故，分清技术、责任，由患者服务部、医务部报表，按我院医疗事故处理办法，直接兑现。

Ⅱ药品比例指标：由医务部制定平均住院日指标并考核报表，每月占绩效工资总额的1%。每超标准1%进行一定数额的扣罚；缩短1%进行一定数额的奖励。

Ⅲ患者满意度、精神文明与环境卫生指标：患者满意度要求达到97%以上，发生患者投诉上访问题及卫生不达标问题，由行风办等相关部门报表，每月考核直接兑现到科室，到责任人，责任者酌情扣罚。如某三甲医院每发生一起患者投诉酌情扣罚100-500元，科室主任、护士长管理津贴扣罚10-100%，

Ⅴ医保政策、物价政策落实指标：经预防保健部、经济管理办公室考核报表，除将违规金额从科室收入中剔除外，按违规比例，酌情扣罚责任者100-300元，扣罚科室主任、护士长管理津贴扣罚10-100%。

Ⅵ特殊单项奖：对医院的工作及发展作出特别贡献获得，包括新技术、新项目、重大抢救成功奖、其他特殊贡献奖、科研、教学、论文奖。具体奖励办法根据医院具体实际情况由相关部门设置特殊单项奖励实施办法。

Ⅶ劳动纪律：设置考勤奖400，由人力资源部按实际考勤情况，病事假相关管理规定发放。

Ⅷ其他劳务性奖励：病案质检、医疗技术鉴定、下乡对口支援、援外人员等。

参考文献

[1]付冰，医院绩效评价指标考核体系的探讨与实施，中国医院管理，2009，1（ 59-60）

李萍，建立基于绩效考核的医院薪酬分配制度的思考，中国医药指南，2011， 09（15）

[3]张振敏，公立医院薪酬分配制度现状之探讨 卫生经济研究，2008， （7）

作者简介

王春杰，女，唐山市工人医院，研究方向：医院管理。

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【关键词】提高质量 优化流程 创新服务 规范行风

我院作为卫生部重点联系的50家医院之一和北京市县级公立医院改革试点，一直致力于打造区域医疗中心和创建优质的人民满意医院。全院上下凝心聚力从方便患者就医、改善服务细节、推进合理用药、完善回访制度等方面入手，落实卫生部提出的“三好一满意”、优质护理服务等活动。在学科建设、人才培养、医疗质量、护理服务、诊疗环境、医院管理和精神文明建设等方面取得一定成效。目前，医院年门、急诊量60多万人次，住院患者1.5万人次，患者满意度达95%以上。

1 提高质量 让患者少花钱看好病

医疗质量是医院的生命力，是病人选择的最直接、最重要的标准，也是医院增强竞争能力的根本【1】。加强医疗质量管理制度建设和医疗技术水平的提升，通过“三基三严”培训、重点学科建设、实施对口支援等多种措施，加强医务人员能力的培养，增强医务人员的服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。

为确保医疗质量，保证患者医疗安全，我院实行院、科两级质控组织对各项医疗工作进行实时监控，采取每月定期质控检查和不定期抽查运行病历、门诊病历，发现问题随时督导整改，每月将质控结果进行全院通报，促进整体医疗质量的提高。在呼吸科、普外科、骨科、眼科等8个科室开展13个临床路径。实施临床路径促进了各专业协作配合，保证资源合理及有效使用，缩短了住院时间，医疗服务质量得到持续改进【2】。开展抗生素专项整治活动，在信息系统设定各级临床医师的处方权限，将全院抗菌药种类降至35种以下，门诊禁用三代抗菌药物；加大门诊“大处方”的整治力度，医务科和质控部门每月对运行病历中抗菌药物的使用情况进行督导检查，每月抽查归档病历和门诊处方，对抗菌药的使用情况进行分析、汇总、排名、点评、纠正临床不合理用药，为患者把好用药关。

为实现“大病不出县”目标，我院依托北医三院、北京积水潭医院、北京友谊医院、北京胸科医院等北京三级医院对口支援关系，带学科建设，带人才发展，开展腹腔镜、胆道镜联合胆总管取石手术，胸腔镜在胸外科的应用等新技术、新项目25项，守护群众健康的同时让患者少花钱看好病。

2 优化流程 惠民便民满足群众需求

门急诊流程是医院在为门急诊患者提供一系列诊疗服务活动的全过程，是一组相互关联的诊疗工作或活动，是门急诊工作运转的基础，现代医院门急诊流程管理越来越受到管理者的重视【3】。优化就诊流程，减少病人候诊时间一直是我院改进服务质量的重点。除修订完善急性心肌梗死、急性脑卒中、复合性创伤、高危孕产妇4条急诊绿色通道，提高“危急重”症救治水平外，新增设备及服务项目：功能科增加动态心电图设备，病人的检查预约时间由原来1—2周，缩短为现在1—3天，由于等候时间明显缩短，许多到北京大医院就诊的患者，现在都回到我院做检查；检验科增加自助打印设备，实现24小时门急诊检验报告单自动打印服务；甲状腺功能检验项目由原来每周固定两天改为现在每天都可抽血检验；开展了微量元素检测及优生优育检测等新的检查项目。为缓解门诊就诊压力，增加了专家门诊和普通门诊的数量、增设专科门诊、增加周六日和节假日专家门诊、开设预约诊疗和双向转诊、提前挂号、分层按科室挂号等一系列行之有效的措施，方便了患者就医，保证了医疗工作的良好运转。

3 创新服务 努力做到高效便捷特色优质

“服务好”一直是我院的不断追求，从服务细节入手，医护人员尽力满足患者的需求，将优质服务提升为温馨服务，将温馨服务升华为感动服务，赢得了好口碑。

在干部病房优质护理服务试点的基础上，今年初推出呼吸科、外二科、心内科、产科四个病房为第二批试点病房，护理工作由被动服务转变为主动服务，各病房结合自身工作特点开展护理服务创新活动，取得显著成效。CCU病房的“健康心动”活动为患者提供康复手册，进行院外的康复指导，让患者感到更贴心。干部病房开展的“天使的祝福”活动，为住院患者在生日那天送上生日贺卡、鲜花和长寿面，送上白衣天使们美好的祝愿；骨科开展“关爱老人温馨家访”活动，对出院患者进行术后家访，指导患者进行功能锻炼与康复指导；消化科的“美丽标识为您解忧”把各种化验介绍、检查说明或其他需要告知的事情，以书面文字、图表、图片的形式表达出来，做成卡片放于患者床头，提示患者配合检查；手术室设立手术护理专科小组，提升手术配合技能，缩短手术时间，使手术医生和患者双满意；妇产科“护理服务营造温馨之家”，举办孕妇学校，宣教孕期知识，发放温馨宣教卡，收到良好的社会效益。多种形式的创新服务，旨在让患者对我们的服务更加满意 。

4 规范行风 提升群众就医满意度

进一步加强行业作风建设，建立医务人员医德医风考评电子档案；各党支部书记、科主任签订廉政责任书，在工作中认真查找廉政风险点，积极采取防范措施，做到关口前移，并将行业作风及医德医风考核纳入科主任目标管理责任制管理。严格执行医务人员“五不准”规定，做到合理检查合理收费，坚持因病施治，自觉抵制生、冷、硬、顶、推等不良现象，保证廉洁行医各项措施的落实。

借医改助力，我院将继续坚持公立医院的公益性，继续以“三好一满意”为契机，把群众需求放在第一位，把患者的利益作为第一考虑，把患者的满意作为第一标准，用更好的医疗服务守护群众的生命健康。

参考文献

1、 胡建理，周斌.新形式下医疗质量管理的现状与对策【J】.中国病案，2011.

2、李明子.临床路径的基本概念及其应用【J】.中华护理杂志，2010.

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关键词：医院；信息化；应用；管理

中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1674-7712 (2012) 10-0145-01

医院的信息化系统繁杂而千头万绪，涉及的人员众多，既有医院内部人员，也涉及外部人员，同时涉及人员的知识水平也参差不齐，就掌握的计算机操作能力来看也差异很大，医院信息系统的建设难度、发展的进度就可想而知。但根据国家的发展要求，建设高质量运行的的信息系统迫在眉睫，刻不容缓，我们在这方面做了大量的工作，取得了一些成绩。

一、医院信息化系统的组成

首先介绍一下医院的信息化系统的组成：医院的信息系统包括硬件系统和软件应用系统组成，硬件主要由分布在医院各个站点、各个部门里的医护人员使用的5000多台电脑，经光纤与交换机、服务器相联，磁带机、网闸、路由器、不间断电源供给系统组成，并接入互联网。软件应用系统由药品使用与监控管理系统，院行政办公监控及决策管理支持系统，病区与门急诊医生的信息收集、整理、传送、管理系统，病例案件统计与分析系统、OA办公系统等子系统整合为医院信息系统。管理软件包括：“病区与门诊病人资料登录模块”、“各类报告撰写、打印模块”、“各类资料查检索查询模块”、“行政事务管理模块”等组成。

目前，已由过去的单机管理转向网络化管理，基本完成硬件系统和软件应用系统的建设和各部门的业务整合，实现医院的医疗和管理自动化，实现了医院内外信息资源的共享。

二、医院信息化系统的意义

随着世界信息技术和电脑网络技术的高速发展，我们医院对信息化的管理已成为现代化医院管理的核心内容。现代医院的各项管理的过程，实际上就是医院各项基本信息的收集、加工与整理、决策的过程。我们医院的目的就是要不断的全面提高医院医疗、教学、科研的水平，为社会提供更优质的服务，提高医院各部门的工作效率，增加医院整体的效益。随着计算机技术与网络技术应用与普及，医院信息系统已成为现代化医院运营必不可少的基础设施与技术支撑环境，高精尖的医疗仪器设备，科学、高效的管理与医护人员的管理离不开计算机的医院信息系统。

医院信息化系统提升了医院对诊疗的管理水平，做到以病人为中心开展工作，例如：从服务社会患者的角度出发，可以通过医院信息系统，简化病人诊疗流程、缩短病人排队时间、缩短住院停留时间、简化药品领取手续，一日一清单，使患者明明白白消费，大大改善了医院和患之间的关系，让医院的业务流程更加优化，医院的医疗秩序更加顺畅，医疗资源利用率更高。

医院信息化系统统筹优化了各个部门间的业务流程，彻底打破了医院各部门、科室站点间的条块分割，明确了各部门科室之间的协作关系，减少医院不必要的审核、审批程序，使医院各部门之间的管理更团结更合作，有效制止相互推诿、相互扯皮现象的发生。

医院信息化系统降低了医院管理成本，进一步提高了医院的经济效益，医院信息化系统帮助实现了各部门之间的数据资源高度共享，挂号、收入、住院报表和药品、床位信息均实现了电子化、无纸化信息保存和传递，实现了管理数据的实时性和精准度，节约了大量的纸质成本，提高了医院的整体经济效益。

三、医院信息化系统的应用

对于医院信息化系统的应用对于部门科室的作用是不言而喻的，例如：在病区方面的住(出)院结算管理就能提供非常快捷、周到服务。这种管理包括住院病人结算、打印费用细目和收据、发票、住院预交金管理、欠款管理等。

医院信息化系统的基本功能：1.病人费用管理：包括：支持读取医嘱并计算费用，提供病人住院期间的中途结算和出院总结算； 能方便满足各类病人结账要求；2.住院收费科室工作量统计包括：完成年度、季度、月度科室、病房、药房、检查治疗科室工作量统计和费用汇总工作；3.医保信息查询包括：各类住院参保人员基本信息、参保人员入出院查询、新农合住院病人查询统计；4.打印输出包括：打印各种统计查询内容；打印病人报销凭证和住院费用清单：凭证格式必须符合财政和卫生行政部门的统一要求或承认的凭证格式和报销收费科目，符合会计制度的规定；灵活打印任意日期结帐明细表、各部门（含功能科室）记账明细汇总表；灵活打印任意日期结帐报表；灵活打印科室核算统计报表、科室分医疗组（或医生）核算汇总统计表；打印科室收入分类汇总统计表；打印床位日报表； 打印其它自定义报表。5.诊疗项目及收费项目管理包括：按照全国医疗服务价格项目规范和省、市、县诊疗项目增加、删除、修改；符合财务制度的收费项目增加、删除、修改；诊疗项目和收费项目执行科室受权管理；诊疗项目和收费项目限制性设定（人群、性别、合同单位）；床位费的设定管理：增加、修改、停用、删除；诊疗项目和收费项目多途径查询（医保、新农合等）；诊疗项目和收费项目数据导入、出处理；

信息化系统对医护人员的个人提供的服务包括：完成处理诊断、医嘱、病历、出院等信息。自动获取病人病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等诊疗信息。实时调阅居民健康档案数据中心的数据；支持院内外查询资料，系统定时自动向有关部门传送各类诊疗的信息，方便医院各个科室及时有效的协作处理。

四、医院信息化系统的管理

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【制度】

医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。

严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

常规器械消毒灭菌合格率％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为天。

消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。

治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过小时更换。

便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。

医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

放射科要求一律使用一次性漱口杯。

门诊化验单一律要经消毒后才能发出。

门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

【监督检查】

设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。

护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。

各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。

临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。

严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。

二、分级护理制度

【制度】

医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。

特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

一急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。

二设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。

三制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。

四做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。

一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。

一按病情需要准备急救物品，保证使用。

二满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。

三根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。

四每～分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。

五做好基础护理，无护理并发症。

二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。

一卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。

二每～小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。

三做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。

四给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。

三级护理：病情较轻或恢复期病员。

一责任护士认真履行职责。

二严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。

三每日测量体温、脉搏、呼吸～次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。

四督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。

【监督检查】

护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”，由护理长每月检查次，每周检查～次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。

护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。

责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。

危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“福建省护理文件书写规范”要求执行。

三、病区管理制度

【制度】

病区由护士长负责管理，医务科科长积极协助。

定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。

医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。

病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。

【监督检查】

成立护理质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护士长工作业绩的重要依据。

护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。

制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。

四、查对制度

【制度】

医嘱查对制度：

一转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。

二临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。

三抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。

服药、注射、输液查对制度：

一服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查；

七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。

二备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

三摆药后必须经第二人核对方可执行。

四易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

五发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

【监督检查】

护理长必须建立以下登记本并严格执行。

一医嘱查对登记本；

二抽血、送血标本；

三护理差错、事故登记本。

护理质控组每周一次检查本院查对制度执行情况。特殊情况随时记录，年终时作为评价护士长工作业绩的重要依据。

制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每季度检查，对优秀病区给予奖励，不合格者参照医院有关规定执行。

五、护理例会制度

【制度】

每月次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。

【监督检查】

有会议时间安排表。

建立完善的护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要内容。

按时参加各种会议并做好记录，不迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会，及时传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无故缺席或未及时传达、落实工作任务而影响工作质量，造成不良后果，追究其责任并与年终考核挂钩。

六、工休座谈会制度

【制度】

工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由经管医师召集。

工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。

开会前应通知病人代表收集意见、建议。

临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。

对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。

有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内作出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。

医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。

【监督检查】

本制度由护士长执行，护士长及相关职能部门负责人检查监督。

护理长及其他职能人员及时检查工休座谈会制度落实情况，必要时向院领导申请跨部门、科室协调会议。

护理长根据临床科室及有关部门、人员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩建议。

要求工休会议记录本及临床科室与其它部门间就处理病人意见、建议的往来文字材料做到日期准确、有关人员签字，并保存备查。

七、护理查房制度

【制度】

护理查房包括行政、业务、教学查房；

一护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况；

二护理业务查房包括教学查房：

查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。

护理长每月查房二次行政、业务查房各一次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。

【监督检查】

护理长必须有每月固定的查房日安排表；

建立护士长工作手册，重点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护理病例的查房讨论，每周记录一次，特殊情况随时记，年终作为考核护士长工作业绩的重要依据。

制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，相应进行奖惩。

八、护士值班、交接班制度

【制度】

医院实行小时值班制。。

当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经医务科科长同意护士不得擅自调换班次。

严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内给予处置并应向值班医生反映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。

值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作必须详细向下一班交待并与接班者共同做好工作方可离开。

书面交班按《福建省病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况各种导管固定和引流情况等。

对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接接班时发现问题由交班者负责接班后如因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。

【监督检查】

本制度日常由护士长负责监督执行。有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字保留检查记录。护士长每月抽查护理人员交接班及在岗情况。

护理人员迟到、早退、脱岗超过分钟并一年内累计超过次按旷工天处理。未经护士长同意护士之间擅自调换班次者调换双方均按旷工天处理。值班人员处理与工作无关事务、接打私人电话每次超过分钟可视为脱岗。

不按规定巡视病人无特殊原因不完成当班工作延误病人治疗者一经发现记录在册作为年终考评参考。

九、护理文件书写制度

【制度】

各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。

所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。

任何文件未经批准不得携出、撕毁。

所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。

出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。

病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。

【监督检查】

加强护士的法律意识教育，新护士岗前教育，护理文件书写规范化教育，明确护士对护理文件书写的责任。

护士长每周抽查护理病历份，发现问题及时提出并纠正，护士长督促、保证护理病历按要求及时归档，护士长对护理病历书写的管理作为科护士长年终考评工作业绩的依据。

按全省统一的“护理病历表格”评分表，护理长每季度抽查护理病历一次，并写出综合性书面报告，在全院会议上通报，对未达标病历与科室奖金挂钩。

十、饮食管理制度

【制度】

病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知病员家属，做好饮食标志，并向病人及家属宣传治疗膳食的临床意义。

对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

对生活不能自理的病人要给以协助。

护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养。

【监督检查】

护士长设立每周检查制度，重点记录在护士长检查表上，年终作为考核护士长工作业绩的依据。

十一、护士长夜查房制度

【制度】

护士长每周夜查房一次。

认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题要在查房记录本上作详细记录。

如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位，或发生差错事故者，护士长要给以帮助教育并弥补。

如遇到有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。

如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。

夜查房情况要及时向医务科科长作口头汇报。

【监督检查】

护理长负责对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。

护士长夜查房必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。

护理长每月作检查汇总书面报告，并向全院通报检查存在问题，对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理。

十二、探视、陪伴制度

【制度】

病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。

探视病员应按规定时间，持门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人，离开时将探视牌退还门卫，危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。

患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区，探视者不得携带宠物进入病区。

病人病情需要陪伴时，由医师决定，护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。

查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。

探视及陪伴人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请院外医生诊治及自行用药。

探视、陪伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。

为了保证医院内电子仪器，设备免受干扰，在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。

医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带人进病房探视，不得将门诊病人带入病房就诊。

【监督检查】

探陪制度由当班护士白天由主班护士负责落实，护士长随时监督。

医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。

十三、护理健康教育制度

【制度】

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

一在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

二出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

集体教育：利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

【监督检查】

责任护士在病人入院后小时内完成健康教育，护理长每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查病区份入院评估表中“已作健康教育和出院指导”栏目内病人或家属签字，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。