医疗质控考核方案及细则范文

导语：如何才能写好一篇医疗质控考核方案及细则，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：核算员管理 住院退费 原因分析

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）08-254-03

住院退费是指在医疗服务过程中，由于患儿依从性差、患儿家长医学常识了解程度不同、相关护理操作、检查治疗等项目无法执行或患儿中途出院、病情变化、自身体质、记费错误、医嘱变更等原因，导致已按医嘱记费的医疗服务项目无法正常完成，更正患者住院费用记录的过程。

由于住院退费涉及医护技、核算员及患者等多方面因素，退费审批、退费处理占用了一定的人力、时间，增加了医院的人力成本以及运营成本；同时，住院退费管理也是医院价格管理、收入内控的重要组成部分；而且，退费环节如控制不当，很容易被个别医务人员钻漏洞、送人情，造成收入流失，增加医院财务管理风险，甚至发生重大经济案件{1}{2}；再者，收费与实际不符容易使患者对医院产生不信任感，处理不当还可能引发医患纠纷，给医院造成负面影响。因此，降低住院退费作业发生率，对加强核算员记费准确性，提升医院医疗价格管理水平，节约医院人力成本，提高工作效率，提高患者就医感受等有着重要的意义。

本文主要针对某三甲医院住院退费数据进行收集整理、汇总分析，结合核算员日常工作流程，剖析住院患者主要退费原因及相应症结，针对性制定合理有效对策。通过优化核算员记费流程、沟通流程、强化价格监督管理等手段，进一步提高核算员价格政策水平以及沟通协调能力，减少住院退费作业，为加强医院医疗价格管理、提高患者满意度提供可靠依据。

一、住院退费数据来源及相关问题统计分析

1.查阅了某三级甲等医院2014年10-12月住院管理系统退费报表以及退费明细台账，调取了住院退费申请单792张，整理汇总具体退费理由、退费人次及占比情况。详情见表1。

由表1可知：提前记费占退费总频次的55.93%，记费错误占退费总频次的30.56%，两者是造成退费的主要问题。

（1）对属于提前记费的443张住院退费申请单进行深入的分层分析，进一步查找提前记费导致退费的具体原因（见表2）。

由表2可知：443张退费申请单中，医嘱未执行先行记费占提前记费总频次的51.47%，是造成退费问题的主要症结，同时医嘱变更、未及时停止医嘱分别占提前记费总频次的15%以上，也是造成退费问题不容忽视的症结。

（2）对属于记费错误的242张住院退费申请单进行深入的分层分析，进一步查找因记费错误导致退费的具体原因（见表3）。

由表3可知：242张退费申请单中，多记费占记费错误总频次的46.28%，重复记费占记费错误总频次的38.02%，是造成退费问题的主要症结。

2.数据统计分析结论：根据表1、表2、表3数据统计分析发现，产生住院退费的主要问题分别来自于核算员记费方面、医生医嘱方面。表现为：多记费、重复记费、医嘱未执行先行记费以及医嘱临时变更。产生住院退费的次要问题来自于患者方面，表现为：患儿家长拒绝治疗、患者类别由入院时的普通自费患者更换为医保患者。

二、剖析住院退费原因

组织价格管理人员、临床医护技相关人员、核算员运用头脑风暴方式，对产生住院退费的主要问题及症结进行了详细的讨论分析，查找出6个末端影响因素，排除了患儿家长不理解、家庭经济困难这2个患者层面的不可控因素，确定了涉及核算员、医务人员、价格管理员层面的4个造成住院退费的最终因素，分别是：核算员缺乏沟通技巧、核算员费用核查制度执行不到位、医患沟通不到位、价格监管不到位。同时，针对核算员日常工作、医院价格监督管理工作进一步深入调查，采用现场测试、问卷调查、资料调阅等方式确定了造成住院退费的最终原因，为制定合理有效对策提供真实、科学依据。

1.核算员层面。

（1）针对核算员病历及费用核查工作进行现场督导检查，共核查19个科室2014年10―12月的病历费用核查记录，核查结果显示：19个科室均进行了出院患者费用核查且有记录，但多个科室未按价格管理有关要求做到出院患者费用100%复核，费用核查工作存在遗漏问题。

（2）针对核算员日常工作情况进行满意度问卷调查，主要从业务能力、服务态度、沟通能力三方面进行现场问卷调查，调查了10个临床科室医护人员共计120人。调查结果见表4。

调查发现：病区医护人员对核算员的业务能力、服务态度的满意度均在95%以上，对核算员沟通能力的评价仅为79.17%。

继续针对核算员与医护人员沟通的每个环节进行追踪问卷调查，查找沟通欠缺的具体原因。主要从记费前是否核实医嘱执行情况、医嘱未执行是否及时告知完善、有无提醒患者费用及预交金交纳情况、针对医保患者是否进行有关规定告知等五方面进行。

调查了10个临床科室的医护人员共计120人，调查结果见表5。

调查发现：核算员与医护人员沟通环节未全面按照医院价格管理有关规定执行，存在沟通遗漏。主要体现在：记费前核实医嘱执行情况以及医嘱未执行及时告知完善两个方面。

（3）核查核算员日常记费工作流程，分析与住院退费有关的相关环节，发现：核算员工作流程中虽然审核了医嘱单，但对医嘱不符合的情况无反馈流程；同时在记费环节没有按最佳记费时点记费；也没有根据专业特点掌握容易引起住院退费的几个关键点，包括是否核实患儿押金与费用情况、是否属于特殊患者、有无转院、转科倾向等，工作流程有待进一步细化（见图1）。

2.医务人员层面。通过现场发放患者问卷调查得知：医生在介绍病情以及与患儿家长的交流过程中专业术语使用过多，对疾病诊疗方案的宣教、解释不到位，患儿家长对检查、治疗、用药方案等存在不理解或异议，是造成住院退费作业的主要原因。

3.价格监管层面。调阅并认真梳理了医院价格管理有关规定及质控考核细则，分析后发现：医院医疗价格管理制度、职责、工作流程、退费制度健全，质控考核能按月按考核计划及细则进行，但在工作流程执行情况考核方面有缺失，集中在医嘱执行后记费和记费时点控制两方面。同时，质控考核内容中无对退费作业的奖惩细则、对核算员费用复核情况的考核力度不够，这些均是造成住院退费作业的主要原因。

4.总结住院退费涉及到多层面的主要原因。综上所述，核算员层面记费前核实医嘱执行情况不够、医嘱未执行及时告知不够、住院费用核查率未达到100%是造成住院退费作业的主要原因；医生层面疾病宣教欠人性化及沟通不到位是造成住院退费作业的主要原因；管理层面工作流程及质控考核内容欠完善、考核力度不够是造成住院退费作业的主要原因。

三、针对性制订减少住院退费作业的对策并实施

1.采用OJT教学模式，提高核算员沟通能力及沟通技巧，降低因沟通不到位造成的住院退费作业发生率。

（1）针对核算员工作特点制定OJT沟通培训模板。以老带新，以好帮差，现场演示，树立标杆。

（2）针对记费前核实医嘱执行情况、医嘱未执行及时告知完善方面制定了PDPC沟通流程图，应对可能产生沟通障碍的多方面的问题，保证沟通有效，准确记费。详情见图2。

（3）按照OJT教学模式及PDPC沟通流程对核算员进行沟通技巧专项培训，通过多种方式切实解决核算员与病区医护人员的沟通、衔接问题。

（4）针对学习内容的掌握情况进行闭卷考试及现场问答，确保核算员领会与医护人员的沟通技巧、方法，保证沟通效果。

2.多管齐下，提高医护人员人性化服务能力及医患沟通技巧，强化医患沟通效果，争取患者配合度，从而提高患者就诊常识及就诊依从性，尽量减少因患者原因造成的各类退费。

（1）各病区专设宣传栏，广泛宣传并定期更新健康教育知识，以通俗易懂、图文并茂的形式张贴常见疾病类型及诊疗方案、注意事项、日常护理常规，并将《健康教育处方》、《院刊》、《温馨妇幼》等杂志发至患儿家长手中，增加患儿家长的医学常识及对疾病的认知。同时，医院根据不同疾病知识定期开展健康教育大讲堂，由资深专家通过多媒体等多种方式现场讲授，并邀请患儿家长参加讲座，进行交流互动，进一步提高患者就诊依从性。

（2）医院外请国内知名专家进行《医患沟通技巧》、《心理健康知识》、《道德经》等专题系列培训，进一步改善医患沟通模式，提高医务人员心智模式，强化医务人员人性化服务能力及医患沟通技巧。

（3）采取多种方式加强各类医疗保障制度的宣传告知工作，提示患者按医保制度及时办理各类手续，避免因此产生的住院退费作业。

3.优化核算员工作流程，完善院级价格质控考核内容，进一步加大质控考核力度，减少记费环节发生失误的住院退费发生系数。

（1）进一步优化核算员工作流程，确保核算员与医生、护士沟通环节无遗漏。优化后的流程重点强调按记费时点记费、医嘱执行后和问题解决后记费、患者特殊情况沟通落实后记费，保证整个记费流程完整衔接无遗漏（见图3）。

（2）修订价格管理考核细则，完善质控考核内容。将核算员工作流程执行情况、出院患者费用复核情况纳入定期考核内容。

（3）修订价格管理考核奖惩制度，加大工作流程执行情况、费用核查执行情况、住院退费情况的考核力度，通过一系列奖惩措施，进一步降低住院退费作业发生率。

（4）定期、不定期现场督导核算员工作流程执行情况，控制流程执行中的关键点，并按照修订后的价格管理考核制度定期进行质控考核。

（5）定期现场督导核算员费用复核执行情况，查看复核记录及内容详实度，并按照修订后的价格管理考核制度进行质控考核。

（6）定期调阅并分析产生退费作业的综合信息，分科室、分原因深入讨论，按退费人次、退费金额排序分析，横向、纵向进行比较，对退费多的科室重点分析，查找具体症结及产生症结的原因，实时监控，及时干预。

4.其它方面。

（1）提请医院相关部门完善HIS信息系统功能控制建设，在医生工作站、药品处方、收费管理系统等设置关联信息，尽可能将工作智能化、格式化；运用计算机逻辑判断程序对系统进行逻辑控制，设置系统预警线，降低因工作失误造成的退费作业发生率{2}{3}。

（2）医院有关部门定期对医疗检查设备进行维护保养，保障设备使用完好率，降低设备故障发生率，减少由此带来的退费作业发生率。

注释：

{1}骊琛，黄彦，王玉娟.大型公立医院医疗退费管理的实践与思考[J].黑龙江：中国医院管理，2011，31（3）：76-77

{2}徐元元，田立启，侯常敏等.医院经济运行精细化管理[J].北京：企业管理出版社，2013

{3}中华人民共和国卫生部规划财务司.医疗机构财务会计内部控制规定讲座.北京：企业管理出版社，2007：170-171

参考文献：

[1] 胡大琴.利用结构议程模型和信息技术优化门诊流程[J].黑龙江：中国医院管理，2010，30（11）：34-36

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为构建医疗安全管理长效机制，我院推出了以“十三大医疗质量控制管理”为核心的立体式医疗安全管理体系，通过全过程、全时段的医疗质量自控和互控，推进了医疗安全管理的科学化、规范化、系统化建设，较好的预防了医疗事故的发生，确保了医院健康、稳定、和谐发展，现将主要做法和体会报告如下。

1 主要做法

1.1 细化质控内容，规范医疗管理行为标准

医院将医疗安全、病历、院感、护理、特检、检验、放射、血透、骨科、口腔、药事、麻醉、计量与设备安全管理确定为“十三大质控”对象，细化相应管理标准，覆盖医疗行为各个层面，为医务人员依法行医、廉洁行医、按章办事提供了规范依据。（1）细化科室岗位履职标准。以“十三大质控”内容为标准，明确各科室的岗位职责、岗位工作目标、科室之间协调配合要求和科室质控内容，通过每月对各科室履行职责情况进行质控考评，及时通报考评结果，落实存在问题的限期整改，确保各科室整体医疗水平不断提高。（2）细化科室医疗行为标准。对各科室自身涉及的质控标准再进行严格的细化管理，确保医疗行为管理不留死角。如将医院口腔科的质控安全管理标准细化为口腔、院感、放射、病历、医疗安全、计量与设备等六大类。质控员、质控小组以此六大类质控细则为口腔科人员必须遵守的规章制度，定期进行详细检查、考核，确保安全医疗。（3）细化医务人员行为标准。对医务人员的诊疗行为进行了全程规范，使全体医务人员能够对照标准做到按章操作。如医院病历记录作为诊疗过程中的主要法律依据，医院在病历质控上，要求各医务人员在书写病历时不但需要分病种、分类别书写，而且具体规范了首页、首（复）诊时间、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病程记录等所有诊疗内容，从细节入手，源头预防各类医疗争议、纠纷和事故的发生。

1.2 实施层级监督，确保质控要求落到实处

（1）抓好医疗质控管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控管理网络，即院级质控、职能部门质控、质控小组质控、科室质控。医院制定质控目标，明确各质控网络的工作职能及责任分工，形成了分片、分点自控和互控的闭环监督体系。（2）抓好临床科室质控监督。各科室设立兼职质控员，严格按照质控标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况和医疗文件书写质量，及时报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。（3）抓好质控小组质控监督。每月有计划地组织“十三大质控”小组开展自测自评工作，根据相应质控指标随时检查医务人员的履职情况，认真分析医疗质量的数据、病人的建议以及质量缺陷问题，并通过开展自我查找医疗隐患、自评工作优劣，将存在不足和整改方案及时上报职能部门，以引起重视，实现了医疗质控管理的严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。（4）抓好职能部门质控监督。医务处和院务处每季度组织各质控小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗安全工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗安全工作管理。（5）抓好医疗质量管理委员会质控监督。医院质量管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床科室，引起高度重视，预防各类医疗事故发生。

1.3 建立辅助机制，促进医疗服务质量提高

（1）建立医德医风监督制度。医院从驻地社区有关部门、单位、学校聘请了14名医德医风监督员，每半年组织监督员座谈会，收集监督员对医疗服务、医疗操作等方面的意见和建议，并认真落实整改。（2）建立病人问卷调查制度。每月开展门诊及住院病员的问卷调查工作，病区每月组织召开病人及家属工休会，认真听取对医务人员的综合评价。据历年数据分析，患者满意度每上升1%，业务工作量同时上升3%～4.5%，医疗差错发生率成反比下降5%左右。（3）建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。（4）建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标，同时与科室人员年度评比先进、晋升、晋级挂钩。对落实医疗质控较好的科室与个人给予表彰，并做为业务干部和职工提前晋级的标准之一。

2 体 会

2.1 实行质控管理可以夯实医疗安全的基础

我们认为，医院要实现又快又好发展，医疗质量是关键，安全工作是重点。医疗质量控制将无序的管理流程变为有序，将操作性不强的管理方法变为可操作性，通过基础质量和环节质量控制不断改进和创新，使医院的医疗质量控制和医疗安全管理工作水平上升到更高的层次，从而达到管理工作的良性循环，确保医院的社会效益和经济效益的共同提高［1］。

2.2 推广质控管理可以提高医院精细化管理的水平

质控管理具有全方位、全时制、全员额、全过程管理的特点，在医院安全管理工作中，推行质量控制能够逐步形成覆盖式管理、网状式监督、超前式预防的管理机制，从而促进了医院精细化管理的深层次发展。

2.3 加强质控管理可以增强纪检监察的效能

医疗安全、医德医风建设、廉政建设和“两防”工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，有效促进纪检监察职能作用的发挥，确保医院安全无事故［2］。

2.4 深化质控管理可以促进队伍建设的长足进步

“十三大质控”管理充分依靠层级监督抓落实，从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强官兵依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用［3］。

参考文献

［1］张捷.基层医院医疗质量、医院安全管理工作思路初探［J］.西南军医，2005，7（3）：69.

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1、在举办医院社康部、医务科、质控科、护理部和防保科的指导下，社康中心根据实际情况设立包括全科、专科、护理、药房、医技及计划免疫等专业小组。每专业小组设立组长，并制定落实岗位责任制；制定各组及各班（岗）岗位职责。社康中心主任应对本部门员工定期进行岗位职责考核。

2、负责成立本社康中心医疗质量控制小组,主任担任组长；成员为各专业小组组长，不断加强社康中心医疗质量管理。质控小组每月就本社康中心医疗质量及医疗安全进行自查，质控考核结果与工作人员的绩效工资挂钩。

3、社康中心的主任，应每月召开一次各专业小组工作会议，针对各专业小组提出的医疗安全及医疗质量方面存在的问题，进行讨论和制定改进措施。

4、社康中心主任应每月统计中心各项工作的工作量；制定本中心二级绩效工资分配方案并对工作人员的每月的绩效工资按照工作量进行二次绩效分配；对社康中心各项业务工作做好质量控制。

（二）医疗质量管理制度

1、加强医务人员对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规（主要包括《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《广东省病历书写规范》、《深圳市基本医疗制度》、《深圳市常见疾病诊疗规范》、《深圳市医保管理办法》以及举办医院的各项医疗管理制度等）的学习和掌握。对相关的医疗卫生法律法规及规章制度的主要内容要求熟练掌握，并定期进行考核；确保相关法律法规及规章制度的有效执行，做到依法行医。

2、社康中心应贯彻执行医疗技术准入制度，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的科目提供诊疗服务，严禁超范围执业；及时督促协助社康中心医务人员办理执业注册，避免非法行医。

3、社康中心应根据国家收费标准及医保相关规定，及时核对调整医疗收费价格；社康中心主任应直接管理物价，确保社康中心医疗收费价格不高于举办医院。杜绝乱收费。

4、建立社康中心电话回访制度，要求医务人员对门诊患者进行电话回访并做好记录；社康中心主任要定期抽查回访执行情况。

（三）服务流程管理

1、制定适合本社康中心的医疗工作流程，包括全科及专科医疗，护理、药房及收费挂号等流程；并根据实际工作情况不断调整优化服务流程；社康中心医务人员应严格按照工作流程执行。

2、建立社康中心医疗安全应急处理预案（应包括公共卫生事件、停电和火灾等突发事件等）并定期进行演练，确保社康中心对突发事件的有效应对；并将预案落实执行情况作为社康中心医疗安全和医疗质量控制的重点内容进行定期检查，充分做到防患于未然。

（四）医疗缺陷和纠纷管理

1、根据临床医疗、护理缺陷评定标准，建立社康中心医疗差错登记本，并定期组织讨论。

2、对重大差错、纠纷应立即上报医院社康部及其他有关部门。

3、制定社康中心的奖惩制度，并贯彻执行。

4、发生医疗纠纷，应注意妥善保存相关医疗客观资料，包括病历、处方、处置单、诊疗过程涉及的药物、安瓿、器械等各种医疗文书和医疗用物。

（五）员工和公共关系管理

1、严格执行社康中心工作人员岗前及岗位培训制度。要求新进社康中心人员熟练掌握内、外、儿、妇科常见急证的处理、院前急救技术、外科常用操作及急救设备的运用等基本技能，并进行理论及实际操作考核，考核合格后方可上岗；在岗工作人员应定期进行急救技术的演练及考核，考核成绩与工作人员的绩效工资奖金挂钩。在岗工作人员每年需到举办医院参加临床继续医学教育学习15-30天。

2、社康中心主任应根据医务人员专业技术水平状况及业务特点合理搭配排班。

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一、依法行政，进一步加强监督和管理

根据《医疗机构管理条例》，加强医疗机构准入管理。以各级各类医疗机构校验为契机，进一步加强对医疗机构校验的管理工作，规范诊疗科目，严格标准，充分发挥校验职能，把好机构准入关。并以此推动院感、麻醉等科室的进一步规范，确保医疗安全。

根据《执业医师法》、《医师资格考试暂行办法》及《医师执业注册暂行办法》等规定，做好执业医师资格考试的组织管理工作，认真审核，完成医师执业注册登记及《医师资格证书》、《医师执业证书》发放工作；提高护理整体素质，开展专科护士规范化培训，同时严格按照《护士条例》要求，做好全省护理人员的换证、注册工作，督促医疗机构加强护理人力资源管理；加强对医疗美容医师的准入管理，进一步规范美容医师依法行医。

依照相关法律法规，加强临床技术准入管理。重点梳理心血管介入诊疗技术准入检查情况，公布开展此项技术的医疗机构；进一步贯彻落实《人体器官移植条例》，严格规范医疗机构器官移植活动。

二、健全体系，实施“医疗质量持续改进计划”

在全省各级各类医疗机构开展“医疗质量持续改进计划”，主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系、创建质管教育培训体系为主要内容，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标。

在已建质控中心和技术指导中心的基础上，各地结合工作实际，成立或调整相应的质控、技术指导中心，进一步健全质控组织网络，完善质控管理体系。

组织修订《**省医疗机构管理与诊疗技术规范》丛书，完善质量管理标准体系，全面指导医疗机构的诊疗行为。

以医院等级评审工作为载体，完善质量评估体系。调整评审委员会领导小组成员，调整医院等级评审专家库，修订三级医院评审标准。年内将启动第三轮医院等级评审工作。

充分依托各个中心通过人员培训、组织检查等方式，指导医疗机构认真执行医疗服务管理法律法规和诊疗规范，建立质管教育培训体系。

二、重视内涵，引导医院科学合理发展

根据“卫生三强行动”方案的要求，开展旨在提高县级医院服务能力的“强龙头”行动。强龙头行动以“人才培养、学科发展、装备和新技术应用”为核心，突出强化县级医院的基本医疗服务能力和对农村社区卫生服务机构的指导职能。

对县级医院从确立医院建设规模标准、设备配置标准、技术服务项目标准出发，从提高急症疾病处置能力出发，重点加强急诊、ICU、手术室、外科等专科建设。

同时，根据“欠发达地区县级医院建设项目”要求，以第二轮万名医师支援农村卫生工程为载体，继续实施省级医院对口支援欠发达县级医院，使更多的农村县级医院与省级医院建立合作关系，长期派驻医务人员在基层服务的同时免费接收县级医院人员的进修，提升县级医院的内涵。

三、医防结合，探索医疗服务新模式

医疗救治体系建设是加强公共卫生体系建设的重要环节。20**年，继续开发市与县急救分中心联网的急救通讯调度及信息管理软件，力争在年内完成并投入使用。逐步制定和完善我省院前急救管理规范，特别组织专家对院前急救标识、急救服装和车辆喷识进行统一管理。派遣省级医疗专家对省内特大突发公共事故进行现场医疗抢救和技术指导；加强队伍建设，对全省应急专家队伍进行培训或演练，不断提高院前急救体系应急反应能力和医疗救治水平。

根据《**省公立医院支援社区卫生服务实施方案》要求，对全省实施情况开展调研，进一步落实方案要求，推广好的经验，做到医防有效结合，真正建立起公立医院与社区卫生服务机构间良好的“牵手”关系，提高社区卫生服务机构的服务能力。

同时，各级医疗机构按照职责和任务要求做好各项公共卫生工作，加强对艾滋病、手足口病、人感染高致病性禽流感等传染病的防控。

四、深化改革，提升医院综合竞争能力

围绕国家即将出台的深化医药卫生体制改革意见和相关配套政策，协同相关部门做好改革试点工作。重点是改革和完善公立医院管理体制和远行机制，界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构，建立院长任职资格、岗位职责、选派作用、考核评价、教育培训、激励约束和问责奖惩机构，建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系，提升医院综合竞争能力。

五、以人为本，创造和谐执业环境

在宁波市深入试点和在各地倡导推广的基础上，与有关部门开展立法调研，适时进行立法评估，争取颁发省长令，在全省范围内建立医疗纠纷预防与处置新机制，从而更好地维护医患双方合法权益，塑造和谐健康的医患关系。

严格实施《**省医务人员考评实施办法》和《**省医师定期考核管理办法实施细则》，加强医务人员职业道德、纪律法制和廉洁从业教育，建立治理医药购销领域商业贿赂长效机制，塑造干净、清新的医疗执业环境。

六、统筹安排，做好其他各项医政工作

继续抓好血液管理工作，确保无偿献血占临床用血比例达到100％，自愿无偿献血占临床用血比例在95％以上。

贯彻落实《医疗广告管理办法》及《**省广告管理条例》，规范医疗广告成品审查制度，进一步加强对医疗广告的监管，严肃处理违规医疗广告的医疗机构。

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周丽华：女，本科，副主任护师，护士长

周丽华 蒋蓉 邓琼 张仁翼

摘要目的：探讨PDCA模式在胃肠镜检查中护理风险控制的应用效果。方法：针对胃肠镜检查中潜在的护理风险，运用PDCA循环法对存在的问题进行分析与质量控制，制定有效的预防措施，并持续改进。结果：实施PDCA模式控制护理风险后，消化内镜科的岗位管理、护理安全、消毒隔离及仪器器械、患者满意度等评分均较实施前上升，护理投诉和护理差错较实施前减少，有统计学意义(P<0.05)。结论:实施PDCA循环模式能有效控制消化内镜检查中的护理风险，保证了护理质量和患者医疗安全,是降低胃肠镜检查中护理风险的有效管理途径。

关键词 PDCA模式；消化内镜；护理风险doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.054

PDCA circulation model in the application of digestive endoscopy nursing risk control

ZHOU Li-hua，JIANG Rong，DENG Qiong，et al(Sichuan Province People′s Hospital，Chengdu610072）

AbstractObjective: To explore the application effect of PDCA model of nursing risk control in gastrointestinal endoscopy, to avoid the occurrence of nursing risk.Methods:The potential nursing risks in gastrointestinal endoscopic examination, by using the PDCA analysis and quality control on the existing problems, the development of effective preventive measures, and continuous improvement. Results: The implementation of PDCA mode control of nursing risk, post management, nursing safety, digestive endoscope disinfection and isolation and instrument, patient satisfaction scores were increased than before the implementation, nursing complaint and nursing errors were less than before, there were statistical significance (P<0.05). Conclusion: The implementation of PDCA cycle model to nursing risk effective control of gastrointestinal endoscopy, ensure the quality of care and patient safety, is the effective way of management to reduce nursing risks in gastrointestinal endoscopic examination.

Key wordsPDCA cycle；Digestive endoscopy；Nursing risk management

近年来在消化内镜技术发展迅速的同时，随之而至的多种不确定医疗护理风险也大大增加［1，2］，寻求高质量的管理手段，有效地预防和避免医疗护理风险，是业内关注的热点，PDCA循环是美国管理学家戴明提出，以计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）的程序进行循环管理方法，已经成为护理风险管理的有效手段［3］。我科于2011年8月~2012年8月运用PDCA循环管理方法,对护理风险进行全程控制,全面监测与持续改进，取得满意效果,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料从2011年8月开始将我科消化内镜中心风险管理中的岗位管理、护理安全、消毒隔离、急救药品及仪器器械等管理纳入研究对象，对实施PDCA模式前后1年的风险管理质量进行对照研究。我科共设胃肠镜检查间5个,胃肠镜微创手术室1间，ERCP检查间1个，日平均检查量为（160±18.5）人次。护士10人，洗消工人5人。其中女护士7人，男护士3人。平均年龄（36±2.31）岁。护士中本科及以上文化程度5人，大专5人。副主任护师1人，主管护师4人，护师4人，护士1人。实施PDCA模式前后1年我科的环境及人员结构无变化。

1.2方法

1.2.1计划(P)

1.2.1.1护理风险的评估确立护理管理组织体系，由科主任、护士长、护理骨干组成质控小组，按照《护士条例》［4］《医疗质量评价体系与考核标准》（2011版）［5］的规定，有相应的监督与协调机制，实行护理目标管理，明确岗位职责，落实护理常规、操作规程。根据科室在岗位管理、护理安全、消毒隔离、急救药品、仪器及器械，人员培训等管理等方面存在的护理风险进行评估。

1.2.1.2确定问题及管理目标根据资料分析和讨论结果,在我科护理风险管理中主要有以下9个方面的问题：(1)部分患者检查前未按要求进行准备。(2)患者预约区、等候区、复苏区环境狭窄不规范。(3)患者检查前三方核查内容简单。(4)无痛胃肠镜患者坠床、跌倒风险高。(5)检查间物品准备、存放不规范。(7)个别护理人员无菌观念不强，操作欠规范。(8)洗消工人个人防护意识差，执行洗消流程力度不够。(9)消化内镜仪器、附件、手术器械分类管理欠规范。

1.2.1.3作出计划及实施方案根据发现的问题及存在的薄弱环节制定相应的计划及实施方案：（1）坚持强化基础理论、基本知识、基本技能培训与考核，制定具体培训计划，如职业道德教育、护理风险教育、清洗消毒灭菌流程及操作规范、法律法规、制度职责、消化内镜医院感染控制、内镜护理操作质量控制标准等。（2）结合实际，根据相关标准、规范，制定覆盖护理全过程的质控标准与考核方法，重点是核心制度。（3）按《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004版)要求，在现有条件下合理规范我科布局，创造人性化安全的就医环境。

1.2.2执行阶段(D)（1）人员培训。培训按计划由护士长或护理骨干对全科护士进行每月理论学习、操作演练至少1次，发现问题及时评价处理，做到统一认识，人人参与，加强职业责任感。（2）环境管理。在现有的条件下改造我科的环境，严格分区管理，使各类人员和物品按设计的通道和流向进行分流，控制交叉感染的风险；各区域物品、药品及设备按规范固定摆放，做到布局合理，保障患者安全、隐私与舒适，减少患者跌倒、坠床等风险。（3）建立医疗风险防范确保患者安全的机制。加大制度的落实及标准流程的执行力度，规范专科技术操作，使岗位职能管理始终贯穿PDCA循环链，各环节分工合作，责任明确。（4）胃肠镜医院感染控制。认真学习并严格执行控制医院感染各项制度与法规，制订科内感控小组、护士、洗消工人等各级人员的院感职责、量化考核细则及奖惩措施。（5）无菌物品及一次性耗材管理。建立二级库房，专人管理，制定物品的存放、消毒灭菌、交接等管理细则，一次性耗材管理应严格执行《一次性医疗用品管理制度》，从领用到终末处置,都有可追溯的记录［6］。

1.2.3检查阶段(C)由护理部、护士长组成的评价体系，每月检查1次，护士长针对重点人群、重点环节进行质量监管，质控小组每周不定期专项或全程考评，相互补充，层层监控；理论与技能考核学习后及时考评，每半年各有1次综合测评，督促检查各级人员自觉遵守规章制度，检查内容为我科根据相关规范制定护理质量评价标准，逐一考评并做好记录，有质量可追溯机制并留档保存。

1.2.4处理阶段(A)我们每月根据检查结果进行分析总结后召开护理质量分析会,认真分析护理过程和环节中的风险，寻找护理风险隐患，提出整改措施，补充或修改计划，并由此推动下一个循环。

1.3评价方法比较我科实施PDCA循环管理前后1年的岗位管理、护理安全、消毒隔离、急救药品及仪器器械等管理,依据《医疗质量评价体系与考核标准》（2011版）相关要求自行设计评价标准进行评分比较。

1.4统计学处理采用spss 13.0统计软件进行数据分析，计量资料比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2结果（表1）

3讨论

3.1PDCA循环管理模式使护理人员风险防范意识与整体管理水平明显提高管理工作持续有效的循环推进，质控小组每周小结1次，每月汇总，分析讨论工作存在的问题，并提出解决方法,人人知晓，人人重视，各司其责。规范了风险管理的专业行为，加强了消化内镜护理风险控制力度，使护士既是实践者，也是科室管理者，培养了发现问题、解决问题的能力与管理意识，护理工作各环节互相监督，相互协作，形成了质量管理的良性循环体系［7］。

3.2PDCA循环管理模式规范了护理专业行为，提升了护理工作内涵建设各种形式与内容的持续教育培训，定期考核，拓宽了专业知识层面，填补了在业务水平、服务理念、护理风险及法律意识等方面的不足，同时过硬的专业知识水平和操作技能是有效规避护理风险的保证［8］，减少了由于知识欠缺和护理盲点引发的护理安全隐患，我科在应用风险管理程序即识别、评估、处理、评价控制各护理岗位存在的风险过程中，规范了护理专业行为，使其流程化、专业化、规范化。通过PDCA循环管理模式的循环管理，护士在消毒隔离和个人防护、消化内镜的清洗消毒、消化内镜仪器、附件、手术器械的管理以及消化内镜技术配合等专业行为更加规范。表1显示，在岗位管理、护理安全、消毒隔离及仪器器械等管理方面有明显提高与改善。

3.3PDCA循环管理模式提高了护士的整体素质质控小组成员作为护理骨干对其他护理人员进行系统专业培训，通过网络与多媒体授课，护理骨干外出进修、深造，使护士的授课技巧、沟通与科研能力明显提高，10余篇，其中国家核心期刊4篇，比进行PDCA循环管理模式前1年增长了20%，同时更新了知识，提高了技能与专科业务水平，部分护士获得静脉治疗专科护士、疼痛专科护士、伤口造口专科护士资格认证，提升了护士职业成就感，激发了护士的学习热情，护士整体素质明显提高。

参考文献

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［8］刘秋瑾,张国英,张文玲.护理风险管理的研究进展［J］.护理研究，2008,22（4C）：1040-1042.

篇6

青岛市市立医院，山东青岛 266011

[摘要] 按照国家、省市人民政府关于做好当前安全生产工作的文件精神，根据集团安委会的工作部署，我院高压氧科以质量与安全管理放首位，就实际工作中相关安全的具体管理制度加以分析，不断提高全员的安全知识与安全素质，以保证设备、技术、操作、服务各方面的安全，从而保障患者治疗的安全。

[

关键词 ] 高压氧科；质量；安全；科学管理

[中图分类号]R197.3　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03

Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital

LU Guiling CAI Xiaohua

Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China

[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people&acute;s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.

[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management

[通讯作者] 蔡晓华（1976-），女，青岛人，本科，主管药师，研究方向：医学。

为深入贯彻落实国家、省市政府关于加强安全生产工作的一系列指示精神和决策部署，按照集团安委会2014年《青岛市市立医院安全生产工作实施方案》的下发，这对高压氧科的医疗质量与安全管理起到了进一步全面细致地推进工作。根据1999年的《医用氧舱安全管理规定》[1]； 中华医学会高压氧分会编制，2004年的《医用高压氧舱管理与应用规范》[2]；2005年颁布的GB/T12130-2005，《医用空气加压氧舱国家标准》[3]；2009年颁布的《特种设备安全监察条例》[4]等法规文件以及全国其他医院管理经验，在依照《三级综合医院评审标准实施细则》的基础上，针对我院的现状制定了涵盖医疗质量与安全管理的高压氧科管理文件手册，将科室的管理分别以《制度管理》、《医疗质量管理》、《医疗安全管理》、《应急管理》、《依法执业管理》、《技术操作规范》、《设备管理》及《培训考核》等进行分类，本着“以评促改、以评促建、评建并举、重在内涵”的精神，经过努力将科室的管理工作有了较大提升，也为日后常态化管理奠定了扎实的基础。在加强质量与安全管理的工作中，我科进行了思维模式和管理习惯的改变，按照PDCA循环理论，不断实践和完善、体现了持续改进的精髓，将医疗质量与安全工作落到了实处。

1 制度管理

1.1 静态的制度

我们将全院的管理制度及我们科制定的管理手册一并归档，作为我们日常工作的依据。针对高压氧科的特点我们制定量《高压氧科安全管理制度》、《高压氧科质量与安全工作制度》（附带《高压氧科质量控制目标及目标考核办法》）、《高压氧科医院感染管理制度》、《高压氧科医嘱制度》、《进舱人员安全教育制度》、《危急重病人高压氧治疗陪舱制度》、《控制舱内氧浓度制度》、《高压氧科心理护理制度》、《高压氧科患者信息识别查对制度》、《高压氧科医疗纠纷预警及不良事件上报登记制度》及《高压氧科从业人员卫生保障制度》等。

1.2 动态的管理

实行科主任负责制，组建科室质量控制小组及院感控制小组，负责督促检查落实科室的制度落实，每周一次质量控制目标的检查，每月一次质控分析会，总结1个月各项质控指标完成情况及变化原因分析，院感及医疗纠纷、不良事件的原因分析，提出改进措施及相应制度、流程等增添或修订，达到持续改进的目的。对应的行政职能部门—门诊部每月一次对高压氧科质量与安全的督导检查，对反馈的内容进行整改落实。所有活动一并记录入科质量与安全管理工作记录本。

2 医疗质量管理

2.1医疗质量与安全管理专项培训

专项培训安排在每月第一周的业务学习时间，每半年一循环，提前半月拟定培训计划，培训的内容包括：医疗质量与安全管理的相关制度、岗位职责、诊疗护理常规及技术操作流程规范等。根据实际工作发生的状况增加培训内容，每循环末次培训结束进行半年培训内容的考核并存档。

2.2制定并检查落实工作目标

每年根据上年度的实际工作情况制定新一年的医疗工作目标，每月一次完成情况的总结分析。

2.2.1质量与安全指标 涵盖进舱人员安全教育普及率、治疗压力控制达标率、舱内氧浓度控制达标率、高压氧专科病历合格率、急救物资完好率等，实际值与目标值比较、与上月环比。

2.2.2 工作效率指标 治疗舱次及治疗人次等效率指标，实际值与目标值比较、与去年同期比较、与上月比较。

2.2.3 分析与记录 对未完成目标及负性变化指标进行原因分析说明并记录。

2.3高压氧治疗质量分析

根据实际情况制定《高压氧治疗质量评价规范》，每月对结束治疗的病人治疗效果进行分类评价总结并统计分析，与上月及去年同期进行比较分析，每年一次汇总，总结分析变化原因提出改进措施，以求提高治疗质量。

2.4 医院感染管理

科室医院感染管理工作由质控小组负责，小组中设有院感监控护士负责督促落实科室院感工作。

①制定《高压氧科医院感染管理制度》并认真落实执行。②根据医院的总目标制定科室医院感染管理年度工作计划。③每月进行一次院感专项知识培训，每季度一次考核。④每半月对科室院感工作进行一次自查：消毒隔离、手卫生执行（量化手卫生考核指标：工作人员手卫生依从性≥95%、洗手正确率100%）、医疗废物管理等。⑤每月一次氧舱空气细菌培养，检测日常舱室消毒情况。⑥多重耐药菌感染病人在进行高压氧治疗时有专门的消毒隔离流程。

2.5 科室质控会

每月一次对上月质控指标完成情况分析总结，医院感染管理工作总结，医疗纠纷预警机不良事件分析，提出改进措施或修增相关制度、工作流程，实现持续改进的目的。

3 医疗安全管理

3.1全员质量与医疗安全教育

内容包括医疗安全意识教育、医患关系与医疗安全相关性的认识、质量管理与医疗安全相关教育、医疗技术与医疗安全相关教育。每半年一次，安排在科室学习计划内。

3.2 医疗纠纷预警管理

发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平存在异议，或医疗工作存在某些缺陷以及某些特定情况有可能演变成医疗纠纷时，按照三级发出医疗纠纷预警，并作出相对应的处置避免造成严重的后果。

3.3 医疗安全（不良）事件上报管理

因诊疗活动而非疾病本身造成病人损害事件及可能造成病人损害的缺陷及隐患，包括诊疗的失误、环节或流程的缺陷、相关设备、设施及用品引起的损害事件，以及管理、制度或流程在内的缺陷及隐患，根据严重程度分为四个等级进行上报。由专人负责收集登记上报，质控小组进行原因分析，对相关制度流程必要的增修整改，避免类似事件发生。并坚决遏制重特大事故的发生，确保我科安全运行，保障患者安全治疗。

3.4 防火管理

每人每舱的安全教育落实包括口头及书面材料的宣教，每个进舱人员统一更换专用防止静电的进舱服，进舱前严格检查，杜绝一切火种及易燃易爆物品被携带入舱。

3.5 预防气压伤及氧中毒

严格按照高压氧治疗的适应症及禁忌症筛选治疗患者，接诊医生和操舱护士负责对每位进舱人员进行高压氧治疗常见副作用的宣教，指导进舱人员掌握正确的耳咽管调整动作，告知出现氧中毒表现时的应急处理，减压过程避免屏气，对新进舱及紧张焦虑的患者进行心理疏导，治疗全程的观察指导。

3.6开展安全隐患排查整改活动

做到隐患自查，填写自查登记本，安全隐患实行分级处置，重大隐患提交院区或集团安委会办理，安监委对重大隐患整改项目进行监督与通报。

4 应急管理

4.1专科应急管理

制定《高压氧科预防气源伤人的措施及应急预案》、《氧舱内发生紧急意外情况的处理措施及应急预案》，分别就舱内人员突发气胸、心跳呼吸骤停、脑血管意外及舱内火灾的应急处理制定相关预案。每半年一次演练并记录，日常工作或演练过程发现缺陷和不足及时修正。

4.2 突发事件应急管理

突发断电、停氧气、停水及信息网络中断情况，制定对应的应急预案，分别就病人进舱前及治疗中采取不同的处理预案，分工明确各负其责。

4.3 制定《高压氧科消防、疏散应急处置预案》

发生火灾时的灭火疏散救援分工职责明确；针对氧舱设备出现故障需要停舱抢修时，制定《高压氧科设备故障及替代应急处置预案》，确保医疗安全落实。

5 依法执业管理

5.1医疗技术管理相关制度

包括《医疗技术临床应用管理制度》、《医疗技术风险管理制度》、《医疗技术风险处置预案》及《临床新技术、新项目准入管理制度》对科室开展的各项医疗技术进行规范。

5.2 医疗技术管理档案

包括《高压氧科医疗技术目录》、《高压氧科人员技术档案》（附有各类技术人员资格证及上岗证副本）、《高压氧科各类执业人员资质与能力要求》、《高压氧从业人员实际操作能力考核记录》、《各类医疗技术资格申请审批表》就人员的技术资质及能力的审核档案规范管理。

5.3 科室排班表

按照资质安排24 h的值班及听班表，保证白天正常医疗工作需求，夜间及节假日听班人员急症随叫随到，每月末周提前排出下月听值班表。

6 技术操作规范管理

依据中华医学会高压氧分会制定的《医用高压氧舱管理与应用规范》，结合该科实际工作情况，制定出各类技术操作流程规范，包括《高压氧治疗工作规范》、《高压氧科医疗常规》（附《高压氧治疗适应症和禁忌症》、《高压氧治疗方案》及《高压氧科病历评分标准》）、《高压氧科护理常规》（附《高压氧科主班护士工作流程》、《高压氧科副班护士工作流程》）、《高压氧舱安全操作规程》、《氧舱递物筒操作规范》、《控制舱内氧浓度流程》、《高压氧科心理护理流程》、《多重耐药菌病人高压氧治疗消毒隔离流程》、《移动式吸氧装置使用流程》、《高压氧舱心电监护仪操作流程》等，规范各类各级人员工作。利用每周一次业务学习时间组织学习培训，质控小组负责督促检查。

7 设备管理

7.1 制度管理

制定《高压氧舱保养与维修制度》，分为日常保养制度、维修工作制度及定期维修制度。

7.2 检测检验管理

各种压力仪表每半年效验一次，安全阀每年效验一次，氧舱每年请锅检所全面检测一次，各种配套压力容器每3年检测一次，各种检测结果存档备查。

①氧舱及空压机每次使用登记。②氧舱设备日常保养及压力容器定期排污并记录。③氧舱按照要求每3年请厂家进行氧舱中修、9~10年一次大修，日常的设备部件更换及维修进行登记。④设备保养维修由高压氧科专职维修人员负责，科主任及医院设备科负责监管。

8 学习培训及考核

8.1计划安排

提前半月制定出下一季度的业务学习计划，包括时间，主讲人及内容。每周一次业务学习时间，安排在科务会后，每次30~40分钟。每月第一周为质量与安全管理培训，第二周为质控小组分析会，第三周为疑难病例讨论或专业文献学习，第四周院感知识培训或业务学习内容考核（每季度末月）。

8.2 全员参与

轮流主讲并保存讲稿，重点强调、提问讨论、领悟掌握，不走过场。每季度末次为学习内容考核，由各主讲就学习的内容重点给出测试题，以达到复习巩固的目的。起到普及安全知识，提高全员安全素质，在该科营造“关注安全，关爱生命”的浓厚氛围。

9 人力管理

根据每个员工性格特点，采用不同的沟通方式及必要的心理疏导。发挥人人参与管理的能动性，各自都有主要负责的工作，职责细化分工明确。基于高压氧科人员配置的局限，急救工作或应急事件发生，要求既要各负其责，还要有团结协作、拾遗补漏，减少工作盲区，发现问题及时修补工作流程。科务会主张畅所欲言，问题当面呈现，对事不对人，多肯定少指责，增加团队凝聚力。本着“舒心工作，开心生活”的原则，提倡人文关怀，打造“生命方舟”服务品，创造一个温馨的工作氛围。

高压氧医学现被广泛应用于急诊医学、重症医学、康复医学等众多医学学科领域，就2012年不完全统计，国内氧舱数量已达7000台左右[5]。据报道，氧舱火灾事故中，82.61%是由未严格执行有关操作规程及进舱须知、违章失职造成[6]，因此必须加强高压氧舱质量安全管理，科学管理必须有制度、流程、培训、考核、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，确保良好运行，这显得尤为重要[7]，管理具有实时性，随着管理水平和管理要求的提高，应按文件体系的要求持续改进[8-9]。当然，高压氧科的质量安全管理必须遵循以预防为主，注重防患于未然，才能有效防范安全风险，从而获得安全保障[10]。自我院高压氧科加强质量安全管理以来，对氧舱质量安全工作进行了全面、系统、规范化的科学管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治疗的安全。

[

参考文献]

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篇7

1．1积极动员，转变护理工作理念

护士是优质护理的实施者，其对优质护理内涵的理解影响着工作中护理服务的实施。为此，组织护理人员认真学习优质护理的相关文件及《推行“3H”护理模式，全力打造优质护理服务高地活动方案》，领会精神，提高认识。通过学习，使护理人员熟悉并掌握优质护理的内涵和目标，并认识到开展优质护理的重要性与意义，使“以患者为中心”的服务理念深入护理人员的思想中，为患者提供全面、优质的护理服务打下坚实的基础。

1．2推行“3H”护理模式

即:家庭式护理、宾馆式服务、医院个性化服务，营造温馨、舒适、和谐的就医环境。Home式护理(家庭式护理)，核心是把患者当亲人，让患者感受到家的温暖，环境人性化，营造家的氛围。实施家庭式护理，从我做起，从小事做起，从细节做起，让每一个环节充满温馨、理解和关怀。做到“四用”:用脑去想、用心去做、用话去说、用手去干;做到“十点”:微笑多一点、仪表美一点、说话轻一点、观察细一点、操作柔一点、爱心浓一点、照顾全一点、要求严一点、效率高一点、服务诚一点。Hotel式护理(宾馆式服务)，核心是用规范的礼仪、规范的技术、规范的行为服务患者。实施宾馆式服务，首先要努力提高业务技术水平，同时要学习礼仪规范，并运用到实际工作中去，做到“八个规范”:迎接患者规范、文明用语规范、仪表着装规范、称呼患者规范、执行医嘱规范、技术操作规范、征询意见规范、送别出院规范。Hospital式护理(医院个性化护理)，通过对患者全面细致地评估，充分了解患者不同个体、不同个性的需求，针对性地制定护理措施，责任护士对患者做到“十知道”:床号、姓名、性别、症状、体征、诊断、治疗、饮食、心理、护理要点。

1．3优化服务流程

做到“五有”，即入院有人迎、手续有人办、检查有人陪、住院有人接、出院有人送，为患者提供安全、有效、方便、质优的服务。

1．4完善质量控制

根据《方案》内容，制定考核标准及细则，确保“3H”护理模式的顺利实施。为方便评价，考核细则设计为表格形式，总分100分，内容分为2项，分别是优化就医环境60分和优化服务流程40分。每一大项又分为若干小项，每一小项分别设分值、标准、扣分、得分。科室成立护理质量管理小组，护士长任组长，职称及年资高的护士任组员，每日查房1～2次，对照细则进行评价。每周召开质控分析会议，肯定成绩，寻找不足，制定有效措施，积极整改，保持护理质量持续改进。

1．5观察及评价指标

①护理质量:对实施“3H”护理模式前后1年的护理质量考核结果进行比较，内容包括基础护理、病房管理、消毒隔离、护理文书等。科室护理质量检查评分各40分，得分越高说明护理质量越好。②患者满意度:自制满意度调查表，对患者进行满意度调查。发放问卷400份，回收400份，回收率100%。

1．6统计学方法

采用SPSS11．0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2讨论

2．1随着医疗体制改革的不断深入

患者对优质医疗护理服务的需求越来越高，护理质量的优劣直接影响医院的生存与发展。优质护理是整体护理的进一步优化和完善，能满足患者基本生活需要和安全需要，保持躯体舒适和心理健康;同时以人为本的创新服务理念注重人文关怀，可使患者得到最大程度的康复。“3H”护理模式是整体护理的进一步补充，是优质护理的重要内容，是深入贯彻落实卫生部“优质护理服务示范工程”的具体措施，也是践行以人为本服务宗旨，改善医院服务质量，增进医患和谐，惠及广大患者的有力措施。通过实施家庭式护理，把“女儿般的孝心、姐妹般的关心、阿姨般的爱心”贯穿护理工作全过程，使患者感受到浓浓的亲情和温暖如家的服务。通过实施宾馆式服务，用规范的礼仪、规范的技术、规范的行为服务患者，使患者放心、安心、舒心。通过实施个性化护理，满足了不同个体、不同个性的需求，达到了患者需要什么，护士就护理什么的目标，促进了患者的康复。

2．2精神科患者作为一个特殊群体

篇8

不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，2012年医务科始终以《Xx 省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年门诊总人次：19911人次

（4）住院中人数：10541人

（5）平均住院日： 7天

（6）全院实际占用床日数：69875

（7）病历甲级率：99%

（8）处方合格率 ：

（9）入院诊断符合率：

（10）手术前后诊断符合率：

（11）ct检查阳性率：

（12）急危重症抢救成功率：

（13）无菌手术切口甲级愈合率：

（14）无菌手术切口感染率：

（15）病理诊断准确率：

（16）开展成分输血比例：

1 2 3 4 5 （17）择期手术患者术前平均住院日：

2、严抓管理，促进各项制度落实到实处

零九年医务科继续加大十三项核心制度的执行和落实力度，特别是在全院开展职能科室参与科室交班、查房工作以来，医务科进一步深入到科室，每天参与科室交班、三级查房、分组查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致残率和病死率。

3、规范病历管理，提高病历书写质量

零九年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。截至5月30日医务科共督察环节病历 1000余份、终末病历150份，未发现乙、丙级病历，甲级率为100%,总体书写质量较好的科室有：

1 2 3 4 5 4、立足自身，加强科室自身建设

只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作的有效开展。根据零八年全市工作检查中所提出的问题和日常工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院委会的指导下快速做出解决方案；统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊邀请函、转诊证明使联系工作规范化；完善和更新各项会议记录和各委员会活动记录，令各项工作均有详细规范的文字记录。

二、医疗安全管理

切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科在零九年依旧从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到亲自到科室了解患者情况、医疗信息，安排、组织和参加会诊，并在终末病例中再次检查会诊和讨论的书写质量。杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，我们依旧加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员严格按照“医疗文书考核奖惩办法”实行处罚。

1 2 3 4 5 09年上半年医务科共处理医疗争议 起，经市医学会鉴定 起，协商解决 起，医患沟通不到位，缺少相应临床检查是发生争议的主要原因。

三、继续医学教育管理

医院要发展，人才是关键，随着医院规模的不断扩大，医务科协助院领导制定适合医院的短期和中长期人才培训计划，为医院储备人才。

3、上半年医务科在周一、周五业务学习之外，共组织包括手足口病、甲型h1n1流感在内的业务培训和讲座共13次，培训人员达XX 余人次；组织全院理论知识考核两次（包括手足口病全员考核），共考核500余人次，合格率99%。

4、完成住院医师规范化培训基地的申报工作

自零九年四月份开始，医务科在院委会的指导下开始了“Xx省住院医师规范化培训基地”内、外、妇产、儿科专业的申报工作。先后成立了住院医师规范化培训委员会和住院医师规范化培训指导、考核、质量监督工作小组，医务科兼任培训委员会办公室，处理各项具体申报筹备工作。五月份为保证基地申报和考核网络化的顺利开展医务科派专人到省红十字会参加讲座培训。截至六月初各项申报表和专科情况数据表已全部提交至市卫生局，保证了我院今后住院医师规范化培训的有效开展。

1 2 3 4 5 四、配合医院全面开展手足口病、甲型h1n1流感的救治和防控工作

自手足口病、甲型 h1n1流感在我国出现伊始，我院迅速做出反应，医务科在院委会的指示下迅速制定并启动了手足口病和甲型h1n1流感的应急预案，协助内四科完善病房、门诊和所需人员、设备的建立。根据卫生部下发的技术指南制定了陵县人民医院手足口病、甲型h1n1流感的诊疗方案，下发到各科室并组织全院学习。自防控救治工作开展以来医务科共组织相关全员培训四次，加深了医院工作人员对此类疾病的认识。特别是在我院接受到手足口病重症患儿以来，医务科在院领导的指示下对患儿进行了包括制定诊疗计划、组织上级医院会诊、患儿情况上报等工作的全面介入，有效保证了辖区内疫情的隔离和控制，为我院的防控工作做出了最大努力。

篇9

医院培训方案一为使新聘的临床医生充分了解医院的文化发展建设过程及办院理念，了解工作岗位特点和要求，培养其团队合作精神以及集体荣誉感和自豪感。特制定新聘临床医生岗前培训计划u，具体安排如下：

一、培训机构：

岗前培训工作组：

组长：

副组长：

组员：

二、培训目的：通过有效的培训，提高员工的自身素质和业务水平，尽快适应我院的工作环境，有效的发挥自己的才能医院岗前培训方案医院岗前培训方案。

二、培训时间：即报到的第一天起培训。

三、培训地点：医教科办公室

四、培训内容：

（一）医院概况（人力资源培训内容）

1、院训（团结、诚信、求真、务实、开拓、创新）；

2、服务承诺：“心贴心的服务、手握手的承诺”；

3、医院的基本概况（发展史及远景）；

4、医院的行政组织结架；

5、医院奖罚制度；

6、学习员工手册；

（二）医教科培训内容

1、《中华人民共和国执业医师法》；

2、《医疗机构管理条例》；

3、《医疗机构管理条例实施细则》；

（三）质控科培训内容：

1、府城医院核心制度手册（发放至个人）；

2、医疗机构药事管理法规汇编；

3、住院病历质量管理实施细则；

4、府城医院医疗文书奖惩补充条例；

5、运行病历考核标准（发放至个人）；

6、终末病历考核标准；

7、新版《病历书写基本规范》

8、中医、中西医结合病历书写基本规范；

9、常见手术预防用抗菌药物表（发放至个人）；

10、处方评价标准（发放至个人）；

11、府城医院抗菌药物分级目录（发放至个人）；

12、药品临床应用指导原则；

13、国家基本药物目录（发放至个人）；

14、药品临床使用培训后进行考核习题。

15、《抗生素管理制度》；

16、《抗生素类药物分级使用管理实施方案》(试行)；

院感培训内容：

医院感染知识培训:

1、医院感染相关概念；

2、手卫生；

3、医疗废物管理制度；

4、职业暴露；

5、无菌操作基本常识；

6、医院感染报告报告制度；

7、医院感染暴发报告流程；

8、医院感染诊断标准；

9、多重耐药菌医院感染管理制度；

10、多重耐药菌报告流程；

传染病防控知识培训:

1、传染病报告组织机构职责；

2、传染病的报告制度及报告流程；

3、传染病信息报告；

4、传染病报告卡填写要求；

5、常见传染病的诊断；

6、考核与评估；

（五）医务科培训内容：

1、《中华人民共和国传染病防治法》；

2、《中华人民共和国药品管理法》；

3、《医疗事故分级标准》（试行）；

4、《医疗事故处理条例》；

5、《首诊科室与首诊医生负责制度》；

6、《三级医师负责制度》；

7、《值班、交接班制度》；

8、《处方制度》；

9、《转院、转科制度》；

（六）急救知识培训（重症医学科）

1、心肺复苏；

2、输液反应；

五、授课形式：幻灯片形式进行授课。

通过学习以上内容，以书面形式，谈谈此次岗前培训的心得，并融入到今后工作中，如何体现我院的院训精神及服务承诺，期望在今后的培训中不断优化培训内容。

医院礼仪培训方案二医院服务礼仪培训是医院应该重视的一门培训课程，因为医院的医护人员不但要有专业技能知识，专业临床护理知识还要有良好的医德和主动热情的服务意识。只有这样我们的医院才能在当今竞争激烈的社会获得好评，得到患者的认可。

医院服务礼仪培训主要为您建议参加培训对象，分析服务现状，以及怎么完善医院服务等。

医院服务礼仪培训对象

医院服务礼仪培训是医院的所有医护人员应该参加的培训课程主要培训对象有：医院经营人员，医生，医师，护士，医务人员，导医，营销人员，项目管理人员，药剂师，医技人员，煎药人员，医院收费人员，后勤工作人员等医院的所有工作人员。

医院服务礼仪培训现状分析

1、患者满意度差

某医院项目人员曾经对患者满意度，医护服务状况等对医院的服务品质做过问卷调查。调查结果医院的府服务状况和服务中存在很多的问题，患者大多在抱怨医院收费不合理，医院的护理工作不到位，医院饭食不好等各方面的问题，所有对于这些问题我们应该要给予重视，做好改进。

2、服务流程不和谐

调查中发现医院的服务流程有待改进，各部门之间不协调，给患者造成了很大的困扰。要对医院的所有服务流程包括住院服务流程，出院流程，手术流程，看病流程等进行改进。

3、医护人员不注意自己的言行

调查发现很多病人反映医院的医护人员不注意自己的言行举止，在上班期间有吵闹现象，这在医院是绝对不允许的，医院和其他的工作单位是有区别的，这样会严重的影响病人的休息。

医院服务礼仪培训完善服务质量

医院要解决目前的问题，进一步将优良的服务塑造医院的特色，提高医院的服务水平，规范员工的服务行为就必须对医院进行礼仪培训，具体要做到：

1、提前做调查

在培训之前提前通过各个途径做调研，看看医院现存问题是什么，有哪些地方是患者不满意的，有哪些地方是员工不满意的，因为只有你的员工满意了，他才能很好的为患者服务，然后再找出病因对症下药。

2、进行礼仪培训

知道了病根就可以对症下药了，可以请一位知名的而利益培训师给员工做礼仪知道，礼仪培训师一般都会从员工平时的仪容仪表，个人举止，与患者沟通，问候，医德素质，交际等进行培训，让医院的医护人员正确的认识医院服务，从外表和内在进行改进，完善服务质量。

3、实施服务礼仪比赛活动

篇10

河北东盛医药有限公司

该公司英华医药产品事业部营销会议召开，会议为员工颁发了优秀管理奖1名（师继良）、销售精英奖3名（邯郸区域郭玉梅、邢台区域王宏杰、衡水区域种红暖）、新品操作模范奖（石家庄区域魏军）、最佳进步奖（济南区域藏传杰）、优秀主管奖5名（邯郸区域郭向阳、邢台区域马超、济南区域徐丽丽、邯郸区域吕剑楠、衡水区域刘兴峰）、优秀代表奖10名（郑州区域刘利利、邯郸区域张现书、济南区域刘桂华、石家庄区域杨建瑞、邢台区域田永建、济宁区域张艳、沧州区域杨国雷、商丘区域岳笑笑、德州区域于芳、衡水区域代静）。事业部总经理张军说：“以优化的人员配置和科学的管理考核机制，打造一支进军终端的铁军，构建一张坚不可摧的终端网络，力争在三年内达到销售额过亿！”

“药品收入占总收入比例控制突出奖”

西安交大医学院第二附属医院

该院召开2006年医疗工作总结大会，设药品收入占总收入比例控制突出奖、医保管理奖、卫生下乡应急抢险奖、医疗技术贡献奖等奖项，对27个科室和94名个人进行了奖励。

名科奖励办法

丹东市中心医院

继该院检验科、耳鼻咽喉头颈外科、胸心外科、消化内科、循环内科等5个科室被评选为市首届名科后，该院开展了院级名科评选活动并制定了奖励办法。经过专家委员会两轮评选及公示，眼科、骨外科、普外二科、神经内科成为院级名科。按照奖励办法，市级、院级名科分别得到10000元和5000元的科研奖励基金。

药品销售明星

浙江京新药业公司

该公司去年销售冠军为袁赛帅，为省外普药部业务员，2006年度以1396万元的销售业绩排名第一。推广冠军梁芳英，为推广一部嘉湖办事处业务员，2006年度以141万元的销售额排名第一。另有普药销售明星、招商销售明星、SX推广明星、乡镇OTC销售明星、最佳新秀奖。(图为总经理讲话)

病历展评奖

江西省儿童医院

第一部分为示范病历15份，是专家督导组和病案室质控人员在平时查阅中发现内容和形式都较规范的病历作为示范展出，供大家学习参考；第二部分为评比病历111份，所有病历由专家督导组从2006年归档病历中随机抽取，评出一、二、三等奖。参评病历中有56份获奖。

“金点子”获奖

新和成公司上虞分公司

该分公司504车间张黎旭提出的“物料冷却交换节约能”和514车间唐磊提出的“回收氯仿受槽相连”方案，获季度最高奖。“回收氯仿受槽相连”已在车间实施，大大减轻了劳动强度，操作更加方便。“物料冷却交换节约能”方案能节省大量能耗，从而创造可观的经济效益。一线员工提出的建议首先通过车间的一级初评，筛选后由公司评审，对获奖的建议每季度公布，年底给予奖励。

群众性管理与技术创新活动成果奖

昆明制药

2006年度群众性管理与技术创新活动成果奖。一等奖（1名）：溴化锂冷水机组冷却水补水系统的改造。二等奖（3名）：七叶神安片工艺改进；利用紫外检测复方SMZ片中间产品溶出度；污水处理工艺创新。鼓励奖（9名）：复方甘草片的技术创新；口服剂分厂成本考核指标及细则；颗粒总混时间工艺优化；包衣用隔离层原料替换及工艺改进和实施；ZP35D型压片机技术改造；湿法制料机、沸腾干燥机改造；提高DPA-160的质量改造；给传统产品起个时尚的名称；统一产品外包装、树立企业形象。

新产品攻关奖