病案管理法范文

导语：如何才能写好一篇病案管理法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：病案管理 法律责任

一、依法管理

我国已步入法制社会，医患双方的权利都需法律的保障，患者有权了解疾病的诊治的措施、病情的转归、隐私的保密及对医疗纠纷赔偿的权利。医务人员应有行医、严格执行医疗法规的权利，依法行医是每个医护人员应该自觉遵守的准则，病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，对医患双方切身利益有重要的价值和意义，对维护政策和法律、法规的公正性、严肃性是至关重要的。

法律、法规出台赋予病案以法律依据的重要属性，强调病案的客观性、真实性、科学性和证据作用，对病案书写质量，信息处理提出严格的要求，同时也规范了医务人员的职业道德和行为，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趋重要。提高病案质量，加强病案制度化、标准化和法制化的管理已成为防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。病案管理环节中的过失与医疗事故纠纷有着密切的联系，给医务工作人员带来直接的法律民事追究和间接的影响，针对个别医务人员对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用和责任等了解不够，没有从法律的角度加以认识和重视，充分利用各类案例开展广泛的病案法制教育，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。

二、规范书写病历

医院管理的理念是以病人为中心。一份完整的病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。对每一份归档病案严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》详细检查，重点检查住院病历、病历首页、病程记录、其他内容等方面，严格执行病案管理制度，防止病案随意涂改和丢失现象，促使各级医师在病案形成中做好病历书写工作，做到病历记录及时、准确、真实、科学、完整。上级医师应及时检查病历质量，督促、提醒各级医师防范病历书写缺陷。在举证倒置的今天，病案作为证据的地位愈显其重要。遇到医疗纠纷时，患方会请专家依据病案记录，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错都可能对病人、对医师造成某种不利影响。部分医务人员把病历书写当成负担或文字游戏，不重视书写，就会对病人造成伤害，也给自己带来麻烦。

三、目前存在的问题

1、部分医护人员对于病历书写及管理的法律意识不强，病案应用中的法律问题一直没有引起人们重视，一些医生不认真书写病案，使病历有失真正意义上的证据，一旦发生医疗纠纷难以得到公正的处理。影响病案的完整性最多见的原因是丢失。由于病案流通于医务人员、患者、律师、公检法机关、保险公司及医保部门等多个用户，在其流通的各个环节中如保存不当，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。

2、由于部分医务人员病案书写不规范，语句不通顺，字迹潦草，或者书写错误，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病案而需要修改，然而修改过的病案易被误认为是伪造病案，为医疗纠纷留下隐患。

3、患者住院期间，医生将病案资料随意摆放，或随意把病案资料交给患者复印病案，这就使病案的安全性受到威胁，病案管理不规范，都会在医疗纠纷举证责任倒置的今天使医院蒙受不必要的损失。

4、部分病案记录缺少完整性、连续性、甚至破损丢失，使医院在纠纷面前举证不利处于被动地位。不重视病案资料的科学化管理和利用是问题的关键，医学信息资料科学化管理跟不上，从长远发展的观点看，将对医、教、研、防及管理工作造成不良影响。[1]

四、对策和措施

1、规范医疗行为、加强法制教育 在医患关系中，医方的法定义务就是要求医疗机构遵循民事法律的诚实信用原则，依照法律法规规范其医疗行为，不可忽视患者的权利，从而达到救死扶伤、减少纠纷的目的。组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范，遵守医疗服务职业道德，如实书写病历资料，保守患者隐私。病案的各项过失，都有可能导致医务人员或病案管理人员负有直接的行政或法律责任，同时也给医院带来巨大的经济损失，所以，加强医务人员的法律教育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。

2、规范病案书写、提高病案的内涵质量 首先对年轻的医生护士进行病案书写岗前培训。对病案中的文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确的规定，不断加强医护人员业务知识和法律意识。所以医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责。[2]

3、建立病案质量监控网、加强病案的质量监督 科室质控员由业务基础好，责任心强的人员担任，负责对该科的每一份病历书写过程中的书写质量进行时实监控，出现问题及时纠正，环环相扣，督促有缺陷的病案及时完善，使不合格病历不出科。院质控由业务院长牵头组织，不定期确定不同的检点，对全院病案进行抽查。医院要把病历质量管理的重点放在环节质量上，加大对病案形成各个环节质量的管理力度，发现问题及时纠正、及时解决，实行病历质控由事后检查向事前预防方向转化。

4、提高服务质量、加强病案管理人员业务素质 随着现代医院管理的发展，病案资料使用领域的扩大，对病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的专业毕业生，通过在职继续学习、学术交流等方法，使病案管理人员了解掌握更多的医学知识、管理知识和专业知识。能自觉地从专业角度发掘有价值的病案资料，主动为医院的临床、科研、教学、社会需求提供服务。

通过各项管理措施的实施，规范我们的病历书写，从根本上提高病案质量，总之，加强医务人员的法制教育，提高法律意识，才能真正维护医患双方的合法权益。

参考文献：

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关键词：病历档案 管理 开发 利用

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）07（c）-0231-01

病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证，也是卫生统计资料的重要来源。病历档案作为医院最主要的档案资料，具有高度的可靠性和科学性，病历档案为社会各方面服务，是医院发展的重要保障。因此，必须做好病历档案的管理与开发利用工作。

1 关于病历档案的管理

1.1 建立健全病历档案管理制度

要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。

1.2 提高病历档案管理人员素质

医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。因此，管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病历档案信息进行加工汇编。

1.3 完善借阅和复印制度

严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。

借阅病历档案：病历档案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续，并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行政部门外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

复印病历档案：无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章，做到病历档案管理的制度化、规范化。

1.4 提高管理质量

医院质量管理是医院管理的核心，对病历档案进行科学管理，提高管理效率，必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备，满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病历档案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现并及时解决问题，达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。

2 病历档案的开发利用

2.1 服务医院管理，提高管理水平

病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料，是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。

病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务；要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务；收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。

实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。

2.2 病历档案信息在医院管理中的开发利用

每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，是一般教科书无法替代的，通过从病历档案中学习疾病知识和治疗经验，书写病历的格式、内容和要求。

2.3 病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用

利用病历档案，通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好的为经济社会发展服务。

通过病历档案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早治疗的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。

开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。

2.4 病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用

病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。

参考文献

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文章编号:1003-1383(2010)05-0622-02 中图分类号:R 197.323文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.060

2002年9月1日《医疗事故处理条例》的正式实施[1],2005年卫生部的“以病人为中心,以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动以及“平安医院”在全国范围内的开展,使护理安全问题越来越受到业内外人士的广泛关注。外科手术患者病区具有病情复杂、变化快、治疗护理任务繁重,患者及家属希望值高等特点,存在诸多不安全因素,护理纠纷呈现上升趋势,2006年开始,我们借鉴护理安全管理“六关键” [2]的方法加强外科病区护理安全管理,收到了满意的效果,现介绍如下。

“六关键”管理方法及其应用

一、关键制度

1.严格落实查对制度 查对制度是护理安全的重要保证,有报道工作中因查对不严而发生的差错占28%[3]。只有一丝不苟地严格查对,才能杜绝差错事故的发生,确保患者的安全。强调“查对”的重要性是我们每天晨会的常规内容之一,要求对于手术的部位(上、下、左、右查清),药物过敏试验(阴性、阳性查清),手术的名称、给药等重要环节,必须由两人面对面认真查对,发现问题及时处理。护士长随时监督检查。

2.完善抢救工作制度抢救工作制度是安全护理的保障。急、重及复杂病情的抢救在外科病区十分常见。我们要求承管抢救物品的护士必须每周检查抢救药品、器械、仪器,确保处于完好备用状态,同时每天班班交接,护士长随时监督检查,确保抢救工作的顺利进行。

3.严格执行消毒隔离制度 消毒隔离制度是预防院内感染发生的有效保证。尤其是外科的院内感染控制具有意义重大、任务艰巨、工作复杂的特点。我们在加强业务培训和思想教育的同时,强调护理人员必须严格执行无菌技术操作规程,不仅要确保所有的无菌物品处于无菌状态,而且要认真执行无菌技术操作,特别要注意外科病区易发的切口、肺部、尿路等医源性感染的控制。

4.完善交接班制度 交接班制度是交接双方相互监督、相互促进的最好时机,也是明确个人责任的时刻。要求护理人员做好“二交接”,一是患者情况的交接,包括患者的病情、去向,危重患者的意识、涌住⑸命体征、各种管道等的交接。二是物品、药品、仪器的质量、数量、性能的交接,采取“床边交接、书面交接、口头交接”相结合的方法。

二、关键患者

1.危重、手术、新入院患者 这类患者常会出现“意外”。我们除根椐患者的情况合理安排陪护、严格执行分级护理制度、报告制度和抢救工作制度外,特别强调责任护士的职责,使患者的病情变化能够在第一时间被发现并采取积极有效的措施进行处理。

2.术后病理诊断为恶性肿瘤的患者 这类患者常出现沮丧、自杀念头。我们根据患者的情况及家属的意愿决定是否将实情告知患者本人,在做好患者隐私保护的同时,做好患者及其家属的心理护理,争取家属积极协助,多关心、理解、开导患者,使其以积极的心态配合治疗。有家属协助更能随时注意观察患者的行为举止,防止患者过激行为的发生。

三、关键人员

护理安全是护理管理的重点,人员的管理是关键,管住人就管住了事,而管人要靠制度。我们在组织全科护理人员定期学习《医疗事故处理条例》、《患者安全管理目标》及规章制度、提高护士风险管理意识和抗风险能力的同时,对容易出现护理风险的人员,采取如下相应的管理办法。

1.新上岗、进修、实习者此类人员易发护理安全事故或受到职业伤害。加强岗前培训及技术考核,提高她们的“三基”水平及专科知识水平,指定具有中级以上职称的人员进行带教,做好传、帮、带,把好环节关、过程关。

2.心理压力承受力差者护士普遍要承受各种各样压力,其中最主要的是工作压力(工作量大、频繁的夜班、各种考试和检查等)。而不同的人承受心理压力的能力是不一样的。护士长是最基层的护理管理者,关心、爱护、理解护士是其天职。我们非常注意观察护士心理压力的变化,并积极帮助护士宣泄压力,尽量减少护士的负担,缓解紧张心理,营造一个和谐、温暖、宽松的工作环境。在处理护理缺陷时,首先着眼于改进系统而不是惩罚个人,在系统出现缺陷时,及时分析原因并对系统加以改进,同时事后认真和护士共同分析同样条件下避免护理缺陷的方法,对个人的处理则尽可能淡化,不用或少用惩罚手段[4],使护士从事件中汲取经验教训,又不致加重其心理负担。只有不受惩罚的护理缺陷,才能真正地反映出问题的所在,从中汲取教训,防范于未然。

3.情绪急躁者 护理工作强调“稳、准、轻、快”,而情绪急躁者往往“求快不稳”。对于这类人员需要较长期的帮教指导,只适当表扬其“快”,更多是对其反复强调“三稳”,即心稳、手稳、嘴稳,即遇事要冷静,操作要稳准,与患者交谈时要把握分寸,避免在不经意间造成对患者的医源性身心伤害。对她们由于“稳”取得的成绩则适当放大表扬,以期形成良性循环,成为快得起、稳得住的好护士。

四、关键环节

护理安全重在预防。从患者入院、检查、接受各项治疗、处置全过程中的每个环节,进行细致的安全管理控制,重在环节的事前控制。工作中,我们特别注重手术、创伤性操作、特殊检查与治疗等几个护理事故的高发环节管理。首先尊重患者及家属的知情权,让他们主动参与护理计划的制定和协助计划的顺利实施。完善各项检查检验项目。如血、尿、粪的常规;肝、肾、肺心功能;血型、凝血功能等。严格无菌技术操作规程,防止院内感染。针对各个环节,严密观察患者的病情变化。

五、关键时间

交接班时间、节假日、双休日、夜班、工作繁忙时是护理安全事故的高发时间。在实际工作中,我们除了加强安全提醒、加强监控外,在人员的安排上实施弹性排班,根据患者病情、工作量等合理利用护理人力资源,并注意新老搭配。另外还制定了《紧急状态下护理人力资源调配方案》。

六、关键设备和药品

关键设备和药品必须完好齐全。因此,我们在工作中做好如下两方面:①抢救设备。如电动吸引器、氧气装置、监护仪、气管插管包、除颤器、呼吸机等设备,进行定人管理、定期检查、定期维护,确保性能完好,使其随时处于完好备用状态。②抢救药品、品。分别设立抢救药品、品专柜,定期检查及时补充,确保无过期、无变质失效。

管理体会

通过实行“六关键”管理方法,提高了护士的风险管理意识和抗风险能力,护士法律意识增强,护理缺陷发生率降低,患者满意度提高,护理质量得到了提升;由于各种护理安全管理措施对质量控制的作用,患者的安全处于有效的保护之中,护理安全得到有效保障;在护理安全管理中,既重视患者安全,又关注护理人员本身的安全和身心健康,体现了“以人为本”的管理理念。“以人为本”的管理理念运用于患者安全管理中,正是以“患者为中心”宗旨的体现,促使我们在护理服务过程中处处考虑患者利益,防止可能发生的伤害,尽量预防及减少患者在诊疗过程中不良事件的发生,消除安全隐患。“以人为本”的管理理念运用于护理人员管理中,能让护理人员感受到充分的人本关怀,促进护理人员身心健康,防止护理人员职业伤害和由负性情绪产生的不良事件,提高工作满意度,确保护理质量和护理安全;同时也能促进护理管理者安全理念的不断更新,从而进一步提高护理服务质量,保证护理安全。

参考文献

[1]熊桂华,刘桂卿,潘汉韶.新形势下加强护理安全管理的对策[J].护理研究,2004(3B):541-542.

[2]李秋洁.护理管理[M].北京:人民卫生出版社,2008:155.

[3]阳世伟,郑碧霞,陈 晖.SHEL模式在分析护理差错事故中的作用[J].中国护理管理,2008,8(3):64-66.

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[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（b）-158-02

病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊、住院两部分。病案来源于医院各个临床科室的日常医疗、护理工作，经过病案室人员的收集、整理、汇总、统计后就可以通过这些数据了解全院的工作动态，从而对医疗工作做出正确决策。它真实的记录了诊疗过程中病患的症状、体征与各项检查结果以及病情的演变和发展，是医务人员诊疗护理的重要依据。病案凝聚了医疗实践中的经验与方法，对提高医务人员业务素质与研究水平，促进医院建设起了重要作用。病案与法律关系是法律督促病案的科学化、规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，它们是医疗活动中保障病患与医务人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段保护医务人员的利益同时也不损害病患利益是当前病案管理人员要探索和研究的课题。

1 病案在法律中的作用

病案不仅仅是保存患者诊治经过的真实资料，它还为医院管理层提供有关的决策依据；为医疗保险、病退、劳保等支付医疗费用提供了重要依据，在预防保健、环境保护方面、职业病的防治方面都起着重要作用；更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案是帮助判定法律责任的重要依据。

1.1 法律监督与保障

随着社会的不断发展进步，各种法律、法规也得到不断的完善、健全，人们的法律意识也在不断增强，而病案作为一种医疗文书档案，也与法律有着千丝万缕的联系。病案是有关病患健康情况的文件资料，是法定的医学文件、具有法定效力的材料，是各项法律诉讼中的书证。医务人员出具的病案资料、诊断证明，经常成为侦察、审判最直接、最有价值的证据。病案客观的反映了医疗工作的合理程度与诊疗措施是否正确。一旦发生医疗事故、医疗纠纷，病案可作为评议、处理或判明责任的重要依据。发生医患矛盾时，双方都要维护自己的权利，如医疗权、获得医疗信息的权利、知情同意权、要求保守秘密的权利、对医务人员监督权力等。因此，病案的管理尤为重要。病案缺损、丢失及查阅病案不按规定可能会引起重大的医疗纠纷。现行的医疗事故处理条例，明确规定实行“举证倒置”。意味发生医疗纠纷后，院方负责提供所有的举证责任［1］。

1.2 医疗纠纷裁定

作为法律文件，病案是医务人员执行医疗行为的记录，同时它能客观反映患者患病的全部经过：病情轻重、伤残程度、健康恢复情况、思维能力以及丧失劳动能力的程度。病案也是医务人员以证明自己医疗行为正确、合法的依据，并且也能对医务工作者的医疗质量、服务态度进行评判。在诉讼过程中，收集与整理证据就是直接影响诉讼成败的关键一环。医疗单位负责提供的病案原件或病案复印件，对于案件的认定与处理具有决定性的意义。病案具有如下法律效力：①决定公民民事权力的的证据。②一些病案是判断患者其具有行为能力的一个重要证据，如是否有承担自己的民事责任的能力，是否是精神病，有无家族遗传史、既往史等。③为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，为民事纠纷提供不可缺少的依据。④病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要的依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定了患者只需对医疗纠纷中受损害的事实进行举证，而不必对是否由医院造成进行举证。该规定第七十条指出，有其他证据佐证，并以合法手段得到的，无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复印件，人民法院应当确认其证明力。同时规定，医院必须对院方的医疗行为无过错和医疗行为与损害后果之间无因果关系进行举证，如无证据证明与己无关，将会被判败诉。

2 法律对病案的影响

法律是为约束人们行为而制定的条文。病案在法律中有着重要地位，同样法律也会对病案起制约作用。它会通过其强制性特点使病案规范化、合理化，使病案只有适应法律，依法行事，才能体现它在法律中的重要性。

2.1 强调病历记录客观、及时与准确性

《病历书写规范》中要求入院记录由住院医师于入院后24 h内完成；首次病程记录必须由住院医师在病人住院4 h内完成，急诊入院者需要即刻完成；急诊术后入院需术后即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成，转入记录在转入后24 h内完成等。《医疗事故处理条例》第八条规定医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6 h内据实补记，并加以注明。医务人员在患者进院时应认真询问病史，按查体的有关要求系统、准确的进行描述，避免遗漏。入院时查体至关重要，要客观全面记录查体内容。在病程记录部分，已做的医疗工作一定要准确记录在案。对病人所作的各种检查结果都要有报告单并完整的收集。这些法律条文都要求病历书写必须及时。《医疗事故处理条例》第九条规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。第十条规定患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病案的客观部分以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条规定发生医疗事故时，住院病案的主观部分应当在医患双方在场的情况下封存和启封。这些法律条文都要求每位医务人员必须严肃认真看待病案，做到内容真实完整，表述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，还要做好三级质控管理，层层把关，所记录的原始资料在法律面前，一字一句都是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据之一［2，3］。

2.2 不断强化医务人员法律观念与意识

医务人员只有按章行事，才能使法律成为保护自己的武器。《执业医师法》第二十二条规定医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私权。第二十六条规定医师应当如何向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第三十三条规定医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被受权负责人的批准后实施。第三十二条规定未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断证明书、健康证明书或者死亡证明书等证明材料。未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明或者死产报告书。《执业医师法》第二十三条规定医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。这些均强调了医师在出具各种证明时应按法律行事，尊重事实，否则就是触犯法律的行为。《医疗事故处理条例》第十七条规定疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。综上所述，医务人员必须按纲实施，在这些法律的指导下执行医疗活动，并将所执行的医疗活动详细记载于病案中，一旦发生医疗纠纷，一份详细、完整的高质量病案将可为院方在鉴定是否为医疗事故、是否应理赔等方面提供有力的原始证据。

[参考文献]

[1]周玲，邓平，汤济松，等.病案管理与有关法律法规的探讨[J].实用医技杂志，2006，13：2082-2084.

[2]李菲虹.病案管理与医疗纠纷的防范[J].中国病案，2004，5：29.

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【关键词】病案管理；电子信息化；发展

新医改促进了电子信息网络化的进程。我国目前医院使用的传统病例大多记录在纸张以及胶片上，其在使用和保存中有许多不足之处，例如容易变质、占地多、不易保管、查找和存取麻烦、不能几个人同时借阅同一份病历等。随着流动人口逐年增多，如农民工进城务工、工作需要长期外出学习、退休后投奔子女的老年人等，报销手续繁琐，来回奔波，尽快实现医保异地结算，电子病历信息网络化发展势在必行。

1、医学模式的转变要求病案管理改善服务职能

随着我国经济的高速发展，卫生体制改革不断深入，医学模式从单一的生物模式向生物-社会心理多元化模式转变，人们对健康观念也发生了质的改变，自我保护意识增强，患者有权知道自己的健康状态，有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也应有相应的改变，从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录，从单一的为院内管理提供信息资源，转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。

2、医院的现代化管理进程要求病案管理适应社会信息化的发展

今天的医院管理已经从过去的经验管理逐步过渡到科学的现代化管理，医院管理层的决策必须依赖于大量的信息数据以保证其决策的正确性和有效性。而病案作为医院最基础原始的数据信息，其重要性显得越来越突出。重视信息、利用信息是一个领导者管理水平的体现。例如：病种费用的分析可以了解哪些病种是医院技术力量较强、治愈率较高，可以多投入科研费用到治疗这些病种的相关科室，哪些病种消耗成本较大，找出原因加以改进。不懂得利用病案信息的医院管理者将不是一个合格的管理者。传统的病案管理方式简单机械，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的优劣，以及病案利用率的高低，病案的价值没有得到充分的体现。同时，储存空间不够以及病案存放环境差，使得很多有价值的病案资料流失，病案的信息价值得不到充分的挖掘。因此，为适应医院发展，病案管理应顺应社会信息化的进程。

3、未来病案信息管理为医院管理提供服务

病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科，能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据，又是医学历史经验和总体水平的体现。在医疗、教学、科研方面有着不可代替的特殊作用。病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息，是医院管理中最集中、最重要的信息源，直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源，病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的情况，也可以统计分析各科室就诊情况；病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等等。随着社会主义市场经济的日趋成熟，医疗卫生机构的改革在不断的尝试中，医院成本在逐年递增，医疗费用的增长成为全社会关注的焦点，控制医疗费用的过度增长和获得合理利润已成为医院管理层亟待解决的新课题。病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理中最为关键的作用，是为医院管理提供全院人力资源动态分析研究的依据。通过对病案数据的分析研究，可以了解医院医疗的总体水平，可以了解各科室的医疗水平，甚至可以了解各科对疾病的治疗水平，因而为医院的现有人力资源素质、结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据的分析研究，可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量，为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

4、病案的电子信息化管理

社会的发展和进步从来就是和科学技术的发展息息相关的，病案管理学的发展同样也满足这一规律。电子化病案管理上的应用主要体现在如下几个方面。

（1）病案的计算机全程管理包括：病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等，除个别环节只能用手工外，其余均可借助于计算机。[1]病案全过程的计算机管理系统的开发运用是当今病案管理研究的重要课题并取得了重大进展。为医学科研及医院统计工作的开展起了巨大的作用。目前病案管理软件仍在不断改进之中，以适应时展的需要。

（2）病案的重要价值之一是它的时间效应，历史越久的病案也许使用的价值越高。因此，病案的存储和使用是当今病案管理的两大主题。传统的纸张病案存储既占地方使用又不方便，不少大医院均为病案的存储空间发愁。随着计算机技术特别是光盘技术多媒体技术的发展，整份病案的计算机存储正成为一种潮流。[2][3]电子病案存储有如下优点：节省费用、节省存储空间；光盘保存时间长，数据资料不会丢失；使用方便灵活，通过网络、使用多媒体技术，医生可直接在病房终端查阅病案。

（3）实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的基础，其真正的目的是以提高医疗水平为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享，其中包括医疗机构之间，医疗机构与病人之间，医疗机构与医疗保险之间，医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流。所以，我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用，提高服务层次，加强开发利用，着力提高病案管理工作的综合效益，努力开创病案管理工作新局面，信息化技术广泛运用，给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理，发挥信息化管理的优越性，不断提高病案管理质量，充分开发利用病案信息资源，促进医院快速可持续发展。

结合当下的病案管理与新医改的推出，不难看出，我国的病案管理还有很长的一段路要走。在新医改下，民众对医疗服务质量提出更高的要求和期待。因此，病案管理工作除了要紧跟新医改的脚步，还需要更加深远的考量，通过全社会的共同努力为我国的病案管理走出一条切实可行的道路。

【参考文献】

[1] 韦丽群.病案信息管理发展趋势[J].中国病案，2007（9）：14.

篇6

【关键词】眼底荧光血管造影；并发症；护理；安全管理

目前，眼底荧光血管造影术（FFA）已成为诊断眼底病的临床诊断，疗效观察、发病机制、解剖及病理研究的重要检查项目，可以为提高眼底病的诊断提供有效依据[1]。但是在眼底血管造影中可能因注射造影剂而发生不良反应，给患者带来影响。我科2010年1月至2011年6月共对635例患者进行了FFA检查，本文对并发症的护理及安全管理情况进行分析，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料:本研究635例接受FFA患者中，男382例(60.16%)，女253例(39.84%)，平均年龄患者年龄(6～85)岁。其中6-20～岁25例，20-50～岁285例，50岁以上320例（各年龄段的总数630人，与总数不一致）。其中糖尿病视网膜病变285例，中心性浆液性病变132例，黄斑部病变176例，其他眼底病42例。

1.2方法:20%荧光素钠3 ml/支。用0.2 ml荧光素钠加生理盐水至5ml，，在肘正中静脉缓慢注射做预备试验，观察患者有无不适，如恶心、呕吐、头晕、胸闷、心悸、出冷汗等不良反应。若患者无不适反应，即可将剩余2.75 ml（应该剩余2.8）l荧光素4 s内注射完毕。注射完毕拔针，一手按压针眼，一手摸患者脉搏，观察脉搏速率、节律、强弱等情况，以避免因快速静脉推注而导致心脏不适等症状及不良反应发生。然后医生用照相机快速连续拍摄。

2结果

本组635例患者均顺利完成造影检查，有76例占11.49%出现不良反应，占11.49%，其中推药后发生眩晕、恶心，呕吐58例，占9.13%推药后发生眩晕、恶心，呕吐，及时停止拍摄嘱患者深呼吸、放松、喝开水后饮水后，症状自行缓解；有15例出现全身荨麻疹，占2.36%出现全身荨麻疹；有3例出现呼吸困难者，3例占0.47%出现呼吸困难，立即平卧给氧后缓解。所有病例未发生休克等严重并不良反应。

3讨论

3.1自60年代起，FFA就被用于眼底血管造影。但是该检查具有一定的风险。尽管荧光素钠至今被广泛认为是一种安全的染料药物对比剂[2]，但注射后也可能出现眩晕、恶心、呕吐等不良反应。荧光素钠注射液的药品说明书明确指出可能发生荨麻疹、呼吸困难、哮喘发作、血压下降、休克等过敏反应。因此FFA是眼科具有潜在风险的检查之一，如何改进工作以减少和避免这些不良反应的发生，从而保障医疗护理安全一直是眼科领域的重要课题。

3.2预防相关性副反应的护理对此十分重要。(1)了解患者的病情及身体机能状态，对患者在造影过程中可能出现的情况做出初步估计，根据患者不同的心理，体质等因素采取最佳的护理措施，帮助患者全面提高适应能力，达到减少或减轻躯体性、心理性应激，使机体处于最佳适应状态，避免不良后果发生。（2）严格检查荧光素钠注射液的治疗，推注药液时不宜太快，必要时造影前给予抗过敏药等。(3)勿在饥饿、劳累、疲倦等机体处于应激状态下进行造影。

4护理安全管理要点

4.1检查前护理

4.1.1重视患者及家属的知情同意权，签造影检查同意书。造影检查前，了解病人全身情况，是否有药物过敏史、原发性高血压、心脏病、支气管哮喘、糖尿病等全身病史[3]。常规检查生命体征，测眼压，详细询问患者过敏史及过去史，明确有哮喘史和过敏史性疾病者禁做；严重肝、肾功能损害者禁做。告知患者可能出现严重的不良反应，极个别可能会引起休克死亡的危险。充分告知患者及家属检查中和检查后潜在的风险，让患者及家属充分理解和配合。必须告知签造影检查同意书后再进行检查，同样也能避免不必要的医疗纠纷发生。给患者讲解荧光造影检查的意义以及操作过程中怎样配合的注意事项。造影时因是连续拍片，除要求患者眼球固视外，还须保持被动，持续时间约20min左右，故对患者的体力消耗较大，为防止低血糖的发生，嘱其进食后再行检查，切勿空腹行其检查。

4.1.2心理护理。眼病患者思想负担较重，易产生紧张、焦虑、恐惧、悲观等不良心理。加之对此检查陌生和对暗室环境的不适应，而荧光素钠留在眼底血管内高浓度、高清晰仅几分钟，如果过度紧张，配合不佳将使造影检查失败。因此，耐心细致的做好安慰解释工作，使患者了解造影的目的、方法、配合要求及可能出现的不良反应及处置。以消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理，保持良好的身心状态，以最佳状态完成检查。

4.1.3检查前特殊的准备:造影时需充分扩瞳，病人滴扩瞳剂前需测眼压，以排除高眼压防止诱发青光眼的发生。眼部滴复方托吡卡胺滴眼液2-3次。将瞳孔扩至7-8mm充分扩大瞳孔，有利于眼底病变检查。d. e.用5ml注射器抽吸稀释好的药液和20%荧光素钠原液，于无菌盘内备用。

4.2检查时护理检查前护理。a.造影前护士要了解病人全身情况，是否有药物过敏史、原发性高血压、心脏病、支气管哮喘、糖尿病等全身病史[3]。以防发生意外。b. 给患者讲解荧光造影检查的意义以及操作过程中怎样配合的注意事项。并实行告之义务，使患者及其家属充分了解造影可能发生的风险等，经签字同意后方可准备检查。c. 眼部散瞳。 造影时需充分扩瞳，病人滴扩瞳剂前需测眼压，以排除高眼压防止诱发青光眼的发生。眼部滴复方托吡卡胺滴眼液2-3次。将瞳孔扩至7-8mm，充分扩大瞳孔，有利于眼底病变检查。d. 造影时因是连续拍片，除要求患者眼球固视外，还须保持被动，持续时间约20min左右，故对患者的体力消耗较大，为防止低血糖的发生，嘱其进食后再行检查，切勿空腹行其检查。e. 用5ml注射器抽吸稀释好的药液和20%荧光素钠原液，于无菌盘内备用。

4.2.1造影中的配合。a. 造影环境 营造舒适的造影环境。冷暖夏冷，空气流通，对缓解患者的紧张情绪，心情放松，精力集中的配合造影十分重要。b. 摆放 引导患者进入造影室，协助摆好。

4.2.2眼睛固视:眼底血管造影时对眼底连续多像限、多角度拍片。因此，患者的眼球能随指令转动、固视对拍片质量及眼底病变的诊断、治疗尤为重要。故注射造影剂前耐心指导患者，训练眼球随指令转动如向上、下、左、右等方向转动，并保持固视2～3s。

4.2.3静脉注药:荧光素眼底血管造影是通过静脉注射荧光素在眼内血循环时所发出的荧光利用特殊的滤光片，记录眼底不同时间部位的动态变化。故对静脉通道的建立及药物推注的时间均有严格的要求。因此，为确保造影质量及造影的顺利进行，减轻患者的痛苦及不必要的紧张恐惧，需仔细选择静脉血管，通常选肘正中，头臂或贵要静脉，做到“一针见血”，先注入造影剂稀释液，观察3min若患者无明显不适，确定无药液渗漏后，更换成造影剂，于3～5s内推完， 推注药液与计时必须同时开始，以提高诊断正确率。局部按压至少5min，以防其出血或药液外渗。荧光素钠为高碱性药物，无毒性，应防止外渗，注射部位外渗可引起局部剧烈疼痛。因此，一旦药液不慎渗漏24h内局部冷敷，24h后改为热敷。若局部红肿明显伴疼痛可行理疗，以促进药物吸收，防止静脉炎或皮下组织坏死。

4.3造影后护理

4.3.1交待事项:造影检查完毕后，让患者休息至少20min，继续监测生命体征无异常后方可离开。告之因造影剂的作用视物可呈红绿色，皮肤粘膜发黄无需紧张。因局部滴扩瞳药后，瞳孔扩大可出现畏光视物不清，故避免强光照射，回去时可戴太阳镜以减少日光的刺激。加之视物不清嘱其注意行走安全。并嘱24h内多饮白开水，以加速造影剂从尿液的排出。

4.3.2并发症的观察及护理。①恶心多发生于推注荧光素10s后，持续约10s缓解，嘱病人深呼吸、放松，症状自行缓解。呕吐多发生于推注荧光素10s后，让患者多饮水，吐后继续造影。②皮肤搔痒及荨麻疹多发生于造影结束后10s至4h，处理一般给与肌注非那根，口服扑尔敏或息斯敏，一般用药后皮肤搔痒减轻，皮疹减退，24h皮疹全部消失。③出现短暂心悸、胸闷、气促症状，经及时给氧、平卧处理后缓解。④眼压观察 扩瞳剂为复方托呲咔胺滴眼液，通常6～8h瞳孔方可恢复正常。偶见扩瞳后诱发急性青光眼的发生。因此，在此期间指导患者注意观察有否出现头痛、眼球持续胀痛，甚至恶心呕吐等，出现高眼压症状时，应及时就诊行紧急降压处理。

4.6安全管理

4.6.1重视患者及家属的知情同意权，签造影检查同意书。造影检查前，常规检查生命体征，测眼压，详细询问患者过敏史及过去史，明确有哮喘史和过敏史性疾病者禁做；严重肝、肾功能损害者禁做。告知患者可能出现严重的不良反应，极个别可能会引起休克死亡的危险。充分告知患者及家属检查中和检查后潜在的风险，让患者及家属充分理解和配合。必须告知签造影检查同意书后再进行检查，同样也能避免不必要的医疗纠纷发生。

4.6.2建立造影检查登记册。检查前对患者姓名、性别、年龄、血压、脉搏、有无过敏史，临床诊断等一般资料及使用药物情况做好详细记录，便于检查后作不良反应的对照。造影检查后的诊断也应记录，便于和临床诊断结合和复查时做参考。

4.6.3技能和安全防范意识。娴熟的技术操作是检查成功的基础，因室内光线较暗，给静脉穿刺和推注带来难度，为保证造影剂全部进入血液，要求护士静脉穿刺必须一针见血，推注药液与计时必须同时开始，以提高诊断正确率。强化医护人员防范药物过敏的意识及急救意识，加强医务人员操作技能培训，便于紧急情况时医务人员能有条不紊地进行抢救，避免慌乱，尽一切努力保障患者的生命安全。

参考文献

[1]李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，2005：680

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关键词：病案信息资料管理；医院；发展；意义

病案信息资料管理工作比较复杂，涉及到的工作比较广，并不是科室自身做好努力工作即可完成，还需要医院领导以及医护人员给予足够的支持才能够顺利的开展，所以医院各层人员必须加入其中，才能够共同促进病案信息资料管理工作发展。

1 病案信息资料管理在医院发展中的意义

1.1 能够提高医院对病案信息资料管理的意识

医生针对患者的病情发展情况，采取不同的治疗方法，在整个治疗过程都会进行详细的记录，而病案资料管理实际上就是对治疗过程的记录资料进行管理，其是科研研究、卫生统计、医疗事故鉴定等依据。病案信息资料管理在一定程度上能够促进医院的发展，这一点，很多医院都已经意识到。早期医院对病案信息资料管理工作并不重视，因此出现了很多医疗事故无法鉴定的问题，大大加深了医患之间的矛盾。现如今，医院发展中，病案信息资料管理工作越显重要，很多综合性的医院设置了专门的科室来管理中病案信息资料，还有很多医科院校，也开设了相关的专业课程。目前从事病案信息资料管理工作的人员素质水平越来越高，如果未能经过正规的编码资格培训，没有取得专业的职业资格证书，不允许从事该项工作。从中可以发现，医院已经逐渐的意识到病案信息的潜藏的价值，医院内部人员也已经有这样的意识。目前有很多医院开始着重加强病案信息资料管理，以此来促进医院发展。

1.2 能够有效提高医疗水平

对于临床科室而言，医生通过自身的不断努力，不断的学习与总结，医术能够在很短的时间内就会获得提高，但是管理病案信息资料的科室则不同，由于病案信息资料涉及的问题非常多，需要医院加强管理，所以不能只是单纯的依靠科室的努力，还应该有医院领导与医生、护士的支持。具体表现在如下方面：

医院负责管理方面的领导，应该转变传统的管理理念，将病案信息工作上升到一定的高度，不能敷衍了事，要认真的分配病案信息资料管理工作，只有如此，医院医疗水平才会明显的提高；第二，病案信息资料管理工作人员不仅要了解信息管理知识，还是熟知医学方面的知识，此外，还应该涉猎卫生统计方面的理论，能够进行严密的统计分析，将病案信息资料中潜藏着的价值充分的挖掘出来。早期我国医学院校并未开设相关的专业课程，从事此项工作的工作人员几乎都是都是其他科室人员或者其他专业人员改行，但是现阶段这类素质不高的病案信息资料管理工作者已经无法胜任工作，尤其是此项工作的专业性越来越强，这就要求工作者必须具有专业性的理论知识；最后，病案信息资料管理工作的顺利开展需要医生与护理人员进行全力的配合，病例资料必须填写完整，书写必须规范。病历是医生治疗的最原始的信息记录，后阶段的所有统计都要以此为依据，从这一角度可以看出，做好病案信息资料管理工作必须全院共同努力，各方都要负起相应的责任。

为了能够有效的促进病案信息资料管理工作顺利开展，医院需要建立完善的考评机制，只有如此，医院人员才能够认真的对待病案信息资料管理工作。病案信息管理的规范，实际上也就是在规范医疗行为，这能够大大的提高医疗水平，同时也能够提高医院管理水平。

2 病案信息的作用

医院发展过程中，之所以不能离开病案信息，主要是因为病案信息具有非常大作用，其具体体现在如下方面：

用作社会医学流行病学调查分析。医疗方面的资料，主要保存在病案之中。病历资料的真实完整保存及编码处理，可为医疗机构及医疗机构之外的其他专业技术人员从事社会医学研究提供第一手资料，能为研究当地疾病病种分布、年龄分布、死因构成等提供重要信息；.用于治疗方案的分析比较。在医疗实践中，医务人员必须根据病案记载的情况进行综合分析，弄清疾病发生、发展特点，科学地进行检查治疗，尤其是在处理某些疑难杂症时，往往需借助以往的病案进行分析；用于教学。教学工作做离不开教材，病案就是最直观的教材。新从医者从病案中既可以学习病案记录格式、内容等，又可以学习疾病治疗知识。病案信息不仅可用于新上岗医学生培训学习，也可用于在校生的教学。

3 提高病案书写质量措施

病案主要由住院医师、进修医生、研究生书写，而这些人恰恰临床工作时间短，专业知识和工作经验不足，对病案信息的规范管理更是陌生。要提高病案书写质量，笔者认为应从以下几方面着手：

新就业学生和在读研究生，应进行病案信息规范记录方面的短期上岗前培训，让他们一接触实际工作就养成良好的病历书写习惯。实践发现，一些部门科室只重视诊治疾病技术培养，忽视规范病历资料书写。一些从中小医院调入的医护人员，虽然医术水平尚可，但已养成了马虎、粗心、不认真规范记录病历的习惯，要他们改掉坏习惯并不是容易的事，有些人从医几十年病历资料也规范不起来。.针对在职医护人员抓好岗位培训。病案信息管理学科也在发展，特别是与电子计算机软件系统的结合，病案管理方面对医护人员提出了许多新要求。病历资料书写及后期资料处理的方法程序也在变化，这就要求医护人员工作中也要不断学习、适应这方面的变化。

定期或不定期开展病历书写专题讲座，进行病案书写评比，让医护人员从思想上重视这项工作。病案信息管理者应定期对病案书写工作进行检查，对其中出现的错误和不规范之处予以通报，鞭策警示促其改进。提高病案质量不是一朝一夕的事，要常抓不懈，持之以恒，经常性的对病案质量进行评定，让医护人员屏弃敷衍心理。病案管理工作水平对医疗、教学、科研都有着直接影响，客观上反映了一个医院的管理水平。很难想象一个病案资料记录不规范的医院会是一个现代化的高水平医院。搞好病案信息管理需要医护人员、病案信息管理人员和医院领导者共同努力，提高病案信息管理工作水平，也促进医院健康发展。

结束语

综上所述，可知医院发展过程中，不能离开信息资源管理，因此医院必须集中人力物力开对其进行管理，培养专业人员，同时专业人士不仅要懂得资料管理理论，同时还应该对医学知识有一定的了解。

参考文献

[1]孙晶.浅谈病案信息特征及其利用[J].医学信息，2001（3）.

[2]孟洁.掘金病案信息[J].中国处方药，2003（5）.

[3]田丽杰，徐力，董建兵.抓好病案信息工作，提高医院综合管理水平[J].中国病案，2004（4）.

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【关键词】氨磺必利；脑血管病；精神障碍；临床疗效

【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0693―01

脑血管病指的是脑血管破裂出血或者形成血栓，造成脑部出血性或者缺血性的损伤症状，主要的发病人群为中老年人群，发病急，严重的患者会导致肢体瘫痪或者意识障碍，威胁了患者的身体健康和生命安全[1-2]。脑血管病的发病率不断上升，其主要的并发症就是精神障碍，对患者的生活质量造成了严重影响。现在对我院在2010年03月到2013年01月收治的90例脑血管病并发精神障碍患者使用氨磺必利治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨氨磺必利治疗脑血管病并发精神障碍的临床疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对我院在2010年03月到2013年01月收治的90例脑血管病并发精神障碍患者使用氨磺必利治疗的临床资料进行回顾性分析，其中男性患者占59例，女性患者占31例，患者的年龄在64～80岁之间，精神病史在2～18天之间。所有患者均经过临床检查确诊，符合以下纳入标准[3]：患者近期没有使用其他的抗精神疾病药物治疗；阳性、阴性症状量表评分在60分以上；没有精神障碍史，但是有脑血管疾病史。对于情感性精神障碍疾病、高血压疾病、心电图异常、内分泌系统疾病、硬脑膜下出血、哺乳妊娠期等患者进行排除。从患者的脑血管疾病类型分析，脑出血患者占30例，恢复期脑梗死患者占54例，急性期患者占2例，其他疾病患者占4例；从患者的病变部位分析，皮层下发病患者占14例，皮层发病患者占69例，皮层和皮层下发病患者占7例。通过回顾性分析脑血管病并发精神障碍患者使用氨磺必利治疗的临床资料，探讨氨磺必利治疗脑血管病并发精神障碍的临床疗效。

1.2 方法

1.2.1 所有脑血管病并发精神障碍疾病患者均给予氨磺必利（生产企业：齐鲁制药有限公司、批准文号：国药准字H20113230）治疗，开始的使用剂量每天为50mg，之后根据患者的不良反应以及治疗效果逐渐增加使用剂量，每天的使用剂量通常在50～150mg之间，一共治疗12周。

1.2.2 对两组治疗方法的临床疗效进行判定，主要分为显效、有效和无效。显效指患者经过治疗PANSS减分率在50%以上；有效指患者经过治疗PANSS减分率在30～49%之间；无效指患者经过治疗PANSS减分率在30%以下。

1.2.3 观察指标 对氨磺必利治疗脑血管病并发精神障碍患者的临床疗效以及在治疗前后PANSS评分进行对比观察，并做好记录。

1.2.4 统计学方法 选用软件SPSS18.0对观察的数据进行统计学处理，使用t对计量数据进行检验，使用x2对计数数据进行检验，P

2 结果

90例脑血管病并发精神障碍患者经过治疗显效患者占48例，有效患者占25例，无效患者占17例，临床疗效总有效率为81.1%；所有患者在治疗前后PANSS评分上存在的差异性具有统计学意义（P

3 讨论

氨磺必利作为一种新型非典型性抗精神疾病药物，属于苯胺替代类的精神抑制药物，能够选择性的和边缘系统多巴胺能受体进行结合，小剂量使用能够有效缓解患者阴性症状和情感症状，高剂量的氨磺必利能够阻断边缘系统中多巴胺能神经元，具有显著的精神抑制作用[4]。氨磺必利应用于治疗脑血管病并发精神障碍中疗效确切，起效快，能够对患者的社会功能和精神症状起到显著的改善作用，产生的不良反应较轻微，不需要给予处理均能够自行缓解，提高了患者的依从性[5]，是一种安全、有效的临床治疗方法，被广泛应用于临床治疗中。

上述结果显示：90例脑血管病并发精神障碍患者经过治疗显效患者占48例（53.3%），有效患者占25例（27.8%），无效患者占17例（18.9%），临床疗效总有效率为81.1%；所有患者在治疗前后PANSS评分上存在的差异性具有统计学意义（P

参考文献：

[1] 刘林晶，刘家洪，唐伟，等.氨磺必利与利培酮治疗首发精神分裂症疗效和安全性对照研究口].中国神经精神疾病杂志，2012，38（4）：429-429.

[2] 徐瑞娟.氨磺必利治疗精神分裂症疗效和安全性[J].药物研究，2012，9（1C）：61-61.

[3] 邝云航，李小芳，钟琦，等.氨磺必利治疗精神分裂症4o例临床疗效初探[J].精神医学杂志，2009，22（3）：180-181.

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【关键词】胺碘酮 静脉注射 心律失常 心力衰竭

中图分类号：R541.6 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-265-02

心律失常为临床心力衰竭患者主要的死亡原因，经常会没有能够有效的控制心律失常，而难以纠正患者的心力衰竭，因为抗心律失常类药物有负性肌力的作用，虽然程度不同，但使用不当的话，可以加重患者的心力衰竭。因此，在对治心力衰竭并发心律失常患者进行治疗的时候，在抗心律失常类药物的选择上，则应该小心谨慎[1]。本文回顾我院2009年10月―2010年12月，我科收治的42例心力衰竭并发心律失常患者临床资料。对42例患者应用常规的抗心衰治疗，同时予以胺碘酮静脉注射进行治疗，观察42例患者在治疗前后的心功能情况、心律失常的改善情况、心率情况、QT间期的变化情况以及不良反应情况。目的在于观察应用胺碘酮注射液对心力衰竭并发心律失常患者进行治疗的临床疗效。报道如下：

1 资料与方法：

1.1 一般资料：

回顾我院2009年10月―2010年12月，我科收治的42例心力衰竭并发心律失常患者临床资料，其中男性患者23例，女性患者19例，年龄最大65岁，最小36岁，上述患者在性别、年龄上其差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：

对42例患者应用常规的抗心衰治疗，同时予以胺碘酮静脉注射进行治疗，观察42例患者在治疗前后的心功能情况、心律失常的改善情况、心率情况、QT间期的变化情况以及不良反应情况。

1.3 疗效判定标准：

临床显效：患者心律失常以及早搏减少或消失在90％以上；临床有效：患者心律失常以及早搏减少或消失在50％以上；治疗无效：患者心律失常以及早搏减少或消失无变化或不足50％。有效+显效=总有效。

1.4 统计学处理：

应用统计产品与服务解决方案（SPSS）软件进行统计学处理，数据用x±s表示，计量资料应用t检验，计数资料应用X2检验，两组间进行相互比较应用q检验，以P＜0.05为差异，具有统计学意义。

2 结果

42例心力衰竭并发心律失常患者经治疗后，对心律失常的治疗其总有效率是85.7％，显效患者17例(40.5％)，有效患者19例(45.2％)，患者心率明显降低(P＜0.01)，患者QT间期的延长(P＜0.05)。患者经用药后，2例患者出现窦性心律呈心动过缓现象，经过减量与停药后，患者恢复良好。

3 讨论

胺碘酮注射液在抗心律失常类药物例属于Ⅲ类，具有I类、Ⅱ类与Ⅳ类药物的电生理特性，其特殊机制在于，能够使心率加快的同时加大抗心律失常的作用，因此适用于心动过速的心律失常患者[2]。胺碘酮注射液还能扩张患者冠脉血管以及对抗心肌缺血，又具负性肌力不显著的优点。因此，胺碘酮注射液更适合用于缺血性心力衰竭同时合并有心动过速的患者[3]。根据报道，胺碘酮注射液防治心力衰竭并发室性心律失常作用优于其他类药物，同时在猝死的防治上，也优于其他类药物[4]。并且对患者心脏功能抑制以及促进心律失常的作用都小[5]。胺碘酮的药代学特点为口服吸收较缓慢，到达峰值的时间为2.5小时-5小时，静脉注射到达峰值的时间为15分钟-30分钟，胺碘酮对能够迅速危及患者生命的心律失常进行治疗时，必须应用静脉给药[6]。应用胺碘酮对心力衰竭并发心律失常患者进行治疗时，应积极的纠正患者心力衰竭，尽量去除其各种诱因，用药过程应注意密切观察患者心率的变化，静脉注射时应该缓慢给药。对患者定期复查其肝肾功能、甲状腺功能、X线胸片，尽量在早期发现与处理与之相关的一些不良反应。

本文回顾我院2009年10月―2010年12月，我科收治的42例心力衰竭并发心律失常患者临床资料。对42例患者应用常规的抗心衰治疗，同时予以胺碘酮静脉注射进行治疗，观察42例患者在治疗前后的心功能情况、心律失常的改善情况、心率情况、QT间期的变化情况以及不良反应情况。目的在于，观察应用胺碘酮注射液对心力衰竭并发心律失常患者进行治疗的临床疗效。结果显示，42例心力衰竭并发心律失常患者经治疗后，对心律失常的治疗其总有效率是85.7％，显效患者17例(40.5％)，有效患者19例(45.2％)，患者心率明显降低(P＜0.01)，患者QT间期的延长(P＜0.05)。患者经用药后，2例患者出现窦性心律呈心动过缓现象，经过减量与停药后，患者恢复良好。综上所述，积极进行抗心衰治疗的同时，应用胺碘酮静脉注射对心力衰竭并发心律失常患者进行治疗，安全有效。

参考文献

[1] 王酮玲.胺碘酮治疗急性心肌梗死并发室性心律失常28例．河北医药，2007.29：541．

[2]朱俊.胺碘酮的临床应用.医师进修杂志・内科版，2004，27：4547．

[3]赵贵锋，葛德元。胡桃红．胺碘酮治疗心力衰竭伴快速房颤的短时疗效观察.中国全科医学，2007，10：113一114，117．

[4]简俊会.胺碘酮的临床应用.河北医药，，2007，29：740-741．

篇10

关键词 白血病 粒细胞 急性 成年人

急性白血病（AL）是血液科常见恶性疾病。常规一线化疗方案可获得60%～70%的完全缓解［1］，而常规化疗后复发或难治成年人AML的治疗比较棘手，造血干细胞的移植是治愈成年患者最好的方法，但多种原因限制了许多此类患者的应用，因此积极寻找有效地化疗方法十分重要。2006年以来采用MEA方案治疗难治复发成年人AML取得较好疗效。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：2006～2009年收治难治复发性AML患者18例，其中男、女各9例，年龄19～53岁，中位年龄39岁，均经骨髓细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学确诊。根据FAB方案标准诊断为：M1者2例，M2者10例，M4者1例，M5者5例。全部病例心、肺、肝、肾功能基本正常，化疗前无感染，无化疗禁忌证。

治疗方法：①治疗方案：18例患者均接受MEA方案化疗，米托蒽醌10mg/日，静脉滴注，第1～3天；阿糖胞苷100mg/日，静脉滴注，第1～7天；依托泊苷100mg/日，静脉滴注，第1～5天。疗程结束后根据血象及骨髓恢复情况而定下一个疗程。第1个疗程未取得完全缓解（CR），则接受第2个疗程的化疗，方案与第1个疗程相同。2个疗程不缓解者改用其他方案。用药前查心电图，肝、肾功能，血常规，治疗结束2周后复查骨髓象。②支持治疗：患者均住普通血液科病房，每日常规紫外线消毒，开窗保持空气流通，复方硼酸液漱口保持口腔卫生，用1:5000高锰酸钾溶液坐浴保持肛周卫生。治疗过程中预防消化道反应，补液及支持对症治疗，如Hb＜60g/L或PLT＜20×109/L或有明显出血者予以成分输血，粒细胞减少或缺乏者皮下注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF），抗生素预防感染，有感染者积极予有效抗生素控制感染。

疗效评定标准：疗效按文献［2］标准评价，分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），未缓解（NR），CR+PR为有效。

结 果

临床疗效：18例难治复发性AML患者经MEA方案化疗后，CR 8例，PR 3例，NR 7例，未达CR的10例经第2疗程化疗，达CR 3例，PR 2例，NR 5例，总CR率为61%，总有效率为72%。

不良反应：MEA化疗方案主要不良反应是骨髓抑制，所有患者均发生不同程度的白细胞减少，其中17例发生粒细胞缺乏，16例发生感染，其中肺部感染9例，消化道感染5例，2例为败血症。Plt最低降至1×109/L。有5例出现严重出血，经多次输注Plt症状改善。其他不良反应发生率低，主要是恶心、呕吐、厌食、乏力。有3例出现肝功能轻微异常，保肝处理后恢复正常。3例发生口腔黏膜溃疡，经对症处理后恢复正常。治疗中无死亡病例。

讨 论

急性白血病由于多药耐药的产生，肿瘤细胞对常规方案的化疗药物产生耐受导致治疗无效，引起疾病的复发和难治，因此克服多药耐药，提高难治或复发性恶性血液系统肿瘤途径就是探索具有不同作用机制且无交叉耐药的化疗药物的新组合。MEA化疗方案已用于AML难治或复发病例，缓解率较高［3］。

阿糖胞苷是一线常用化疗药物，为嘧啶类抗代谢药物，作用于S期。米托蒽醌是一种带有氨基的新型蒽环类抗肿瘤药物，因其分子中具有平面芳香环可嵌入肿瘤细胞的DNA分子引起的DNA链的断裂，达到抑制DNA合成的目的，属细胞周期非特异性药物，其抗癌活性比多柔比星强，不良反应尤其心脏等毒性远比多柔比星小，与其他化疗药无交叉耐药，近年来已用于难治性白血病的治疗。依托泊苷是拓扑异构酶H抑制剂，与托扑异构酶（Topo）或Topo-DNA链结合而影响DNA复制，因为在DNA复制中依托泊苷可促进DNA松弛、缓解、锻炼等，从而发挥细胞毒抗癌作用，对癌细胞抑制作用呈时间依赖性和剂量依赖性，属细胞周期特异性药物，常作为血液肿瘤治疗中的一线药物使用。因三者在抗肿瘤机制上有所不同，因此临床常用米托蒽醌和阿糖胞苷、依托泊苷为主的联合化疗方案，治疗难治性血液系统恶性肿瘤。

MEA方案临床应用方便、经济、有效率高，是难治复发性成年AML的有效化疗方案之一。

参考文献

1 浦权.实用血液病学［M］.北京:科学出版社,2009:626-634.