临床医学神经病学范文

导语：如何才能写好一篇临床医学神经病学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1．方法

实验组采用Seminar教学法，教学具体步骤如下:学生分组和主题确定:将30名学生分成5个小组，每小组6人，授课教师根据本校教学大纲及教学计划要求，将教学内容确定为一个个讨论主题，教师提前1周将每个讨论主题的题目发放给各组学生，并引导学生自学。学生自学:各小组按照讨论主题，通过预习课本及网上查阅资料等方法来准备相关讨论材料，并制作课件及讨论提纲。小组讨论:教师先讲解重点知识点，并引入讨论主题，各小组选1名代表发言，其他成员可以补充和参与讨论。总结评价:授课教师总结本堂课关键知识点和学习重点，指导学生进一步学习目标。课后以讨论小组为单位上交学习报告。对照组应用讲授教学法教学。教学结束后，对两组学生进行理论考试和教学满意度调查。

2．考核与评价

(1)理论考试。学期末对两组学生进行理论考试，采取同一试卷，试卷评阅根据评分标准统一进行。

(2)问卷调查。自行设计满意度问卷，问卷共设十个项目，每项均按Likert(李克特)5分量表计分，非常同意为5分，同意为4分，不确定为3分，不同意为2分，非常不同意为1分。

3．统计学分析

应用SPSS19．0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x珋±s)表示，两样本均数比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

二﹑结果

1．考试成绩对比

实验组的平均成绩为(85．66±6．00)分，高于对照组的平均成绩(80．33±6．61)分，差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．问卷调查分析

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[摘要] 目的 分析益血活血通痹汤在糖尿病周围神经病变中的治疗效果。方法 选取从2015年1月―2016年1月收治的60例糖尿病周围神经病变患者，随机分为对照组（30）与观察组（30），对照组采取常规治疗，观察组加用益血活血通痹汤治疗，对比两组疗效。 结果 观察组SNCV、MNCV高于对照组（P

[关键词] 糖尿病周围神经病变；益血活血通痹汤；临床疗效

[中图分类号] R25 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）07（a）-0043-02

临床上，糖尿病周围神经病变是糖尿病常见并发症，病情较为复杂，严重影响患者预后[1-2]。所以，采取有效治疗对改善患者生活质量有着重要作用。受到糖尿病周围神经病变反复迁延病理特点影响，采取单纯西药治疗，具有一定局限性[3]。该文主要分析益血活血通痹汤在糖尿病周围神经病变中的治疗效果，疗效理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取从2015年1月―2016年1月收治的60例糖尿病周围神经病变，随机分为对照组（30）与观察组（30）。均伴有四肢麻木、疼痛等症状，将严重感染、恶性高血压、严重原发性疾病、哺乳期、妊娠期等患者排除。对照组中，12例女，18例男，年龄为38～78岁，平均为（53.44±10.09）岁。观察组中，13例女，17例男，年龄为37～76岁，平均为（53.09±12.23）岁。

1.2 方法

对照组采取常规治疗，给予100 mg维生素E1、500 ug甲钴胺肌肉注射，1次/d。观察组加用益血活血通痹汤治疗，组方：30 g黄芪、15 g鸡血藤、15 g桑枝、15 g丹参、15 g白芍、10 g木瓜、10 g僵蚕、10 g地龙、10 g川芎，水煎，1剂/d，早晚服用，4周1个疗程，两组均持续1个疗程治疗。

1.3 观察指标

通过肌电图检查，观察两组感觉神经传导速度（SNCV）、运动神经传导速度（MNCV）。

1.4 疗效评价

临床症状消失，SNCV、MNCV增加>3 m/s，即为显效；临床症状明显改善，SNCV、MNCV增加

1.5 统计方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，采用t检验；计数资料以率（%）为单位，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者神经传导速度对比

观察组感觉神经传导速度、运动神经传导速度高于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者临床疗效对比

观察组中，20例显效，8例有效，2例无效，总有效率为93.33%；对照组中，18例显效，4例有效，8例无效，总有效率为73.33%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.320，P

3 讨论

临床中，关于糖尿病周围神经病变发病机制较为复杂，并无统一定论，可能与遗传因素、自身免疫、损伤、炎症反应、代谢、氧自由基以及血管等因素有关[4-5]。现代医学研究发现，糖尿病周围神经病变主要是在糖代谢紊乱基础上，多种因素共同作用所引起的，高血糖状态会损伤微血管以及血管内皮细胞，增厚微血管基底膜，形成微血栓，导致管腔狭窄，在加上糖尿病营养障碍、缺氧、神经组织缺血以及高粘血症，进而造成神经脱髓鞘损伤。目前，治疗糖尿病周围神经病变主要采用药物，包含钙拮抗剂、血管扩张剂、维生素以及降血糖药物等，但单纯西药治疗效果并不明显，易出现不良反应[6-4]。中医认为，糖尿病属于“消渴”范畴，血络瘀滞，不通则痛，其病机为气虚血瘀，治疗原则主要为舒筋活络、通痹止痛以及益气活血。该文主要采用益血活血通痹汤治疗，其中黄芪具有补气功效；川芎、丹参可活血行气，配伍白芍，具有养血功效；桑枝、木瓜、鸡血藤可舒筋活络，其中鸡血藤行血补血效果显著；地龙、僵蚕可祛风通络；诸药联合应用，共奏舒筋活络、通痹止痛以及益气活血功效，使得患者临床体征、症状得到明显改善。该文研究结果显示，观察组SNCV、MNCV高于对照组（P

[参考文献]

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关键词：急性重症胰腺炎；深静脉血栓；治疗

急性重症胰腺炎作为临床医学外科常见的一种急腹症，具有变化快、发病急骤的特征，严重的患者还存在多种不同的并发症，包括严重性呼吸窘迫、急性肾功能衰竭、上消化道出血等现象[1]。患者病程中还可能存在血管性并发症等。为了进一步分析和探讨急性重症胰腺炎并发深静脉血栓形成的原因、治疗以及预后方法进行探讨。现选择回顾分析法对2014年9月～2015年9月来我院接受治疗的15例急性重症胰腺炎并发深静脉血栓患者临床资料作为研究对象，并将其总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本文选择回2014年9月～2015年9月来我院接受治疗的15例急性重症胰腺炎并发深静脉血栓患者临床资料作为研究对象，所有患者在彩色多普勒超声诊断下都确诊为深静脉血栓，男性和女性分别有9例和6例，年龄35～72岁，平均年龄53.9岁，所有深静脉血栓都发生在患者下肢。

1.2方法 所有深静脉血栓患者确诊之后都接受了10 d时间以上的绝对卧床休息，并抬升患侧肢体在20°～30°，使用低分子肝素钙以及蕲蛇酶等溶栓药物治疗2 w后使用华法林药物进行抗凝治疗[2]，部分患者酌情使用丹参液或者低分子右旋糖苷药物进行静脉主注射。

1.3统计学方法 本文患者相关资料使用SPSS18.0统计学软件进行比较和分析，计量资料使用（x±s）方法来表示，并进行t检验和χ2检验，当统计学相关数据P

2 结果

通过对患者临床资料进行分析之后不难发现危险因素包括血液高凝状态、股静脉置管、长期卧床等。患者经过抗凝、抬高患肢、溶栓治疗2 w，其中13例得到治愈，占患者总人数的86.7%，其余的2例在治疗24 d之后好转，未出现任何肺栓塞、死亡现象。患者之前前后差异较为明显（P

3 讨论

急性重症胰腺炎患者诱发深静脉血栓原因较为复杂，根据我院患者病理生理学状况来分析，其诱发因素包括血流缓慢、血管壁损伤、血液处在高凝状态等[3]。深静脉血栓患者常见的危险因素包括获得性危险因素以及遗传性因素，其中危险因素是因为患者先天基因存在缺陷而诱发其血流动力学、血液成分以及血管之间所具有的协调性出现紊乱，诱发其血液具有高凝的特征。

深静脉血栓患者常伴有急性肾功能不全、呼吸窘迫综合征以及胃肠功能瘫痪等多种不同的器官功能障碍，从而导致患者生理功能受到影响。在对其实施综合治疗时需要能够引导患者长期卧床、留置深静脉导管，从而达到持续血液滤过、快速输血补液、中心静脉监测、完全胃肠外营养等治疗目的[4]。下肢深静脉置管、呼吸机使用、血液滤过、持续输液治疗会减少患者床上活动，让其下肢静脉回流处在缓慢的一种状态，股深静脉导管的置入也会让患者穿刺静脉血流减缓、血管壁出现损伤等现象。

本文15例患者中大都存在高脂血症，这也是胰腺炎发病的主要诱发因素，作为深静脉血栓患者的主要诱发原因，要能够在临床治疗过程中得到重视。而且，急性重症胰腺炎患者常存在应激性高血糖现象，胰腺炎病发时会让血液高度出现浓缩现象，高血糖、高脂血症让血液处在高凝的一种状态，从而也成为诱发深静脉血栓的主要原因。

本文患者在诊断过程中使用彩色多普勒超声诊断技术，作为无创、早期、高敏感、方便的一种检查方法，目前也成为患者临床诊断中主要、首选的方法之一。D-二聚体在深静脉血栓患者诊断中有着一定的敏感性，也是临床监测深静脉血栓的一个主要指标。

总之，急性重症胰腺炎作为深静脉血栓形成的一个高危治病因素，这类患者血液高凝状态、长期卧床条件是发病基础，一旦其需要长期对股静脉置管进行留置，就导致其容易诱发深静脉血栓[5]。患者在接受原发病治疗期间，还需要对其D-二聚体、血小板出现大的变化进行监测，针对存在相关症状的患者要能够接受彩色多普勒超声诊断技术进行动态监测和确诊。本文出现深静脉血栓患者经过抗凝、抬高患肢、溶栓治疗之后，都得到了显著的效果，在今后的急性重症胰腺炎患者临床治疗过程中要能够提升深静脉穿刺技术的使用力度，避免导管反复多次穿刺、置入股浅静脉等现象的出现。

参考文献：

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【关键词】 老年糖尿病；心血管神经症；临床疗效

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.35.004

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect of Yixinshu capsule combined Maixuekang capsule in the treatment of elderly diabetes and cardiovascular neurosis. Methods A total of 70 elderly diabetes and cardiovascular neurosis patients were randomly divided into observation group and control group， with 35 cases in each group. Both groups received diabetes comprehensive management treatment， and control group received oral vitamin B1， oryzanol， cobamamide and metoprolol for treatment. The observation group received Yixinshu capsule combined Maixuekang capsule for treatment. Comparison were made on clinical symptoms score， laboratory indexes and clinical effect in two groups before and after treatment. Results The observation group had lower clinical symptom scores and total score than control group after treatment， and the difference had statistical significance （P

【Key words】 Elderly diabetes； Cardiovascular neurosis； Clinical effect

心血管神症属功能性神经症， 是一种主要表现为心血管疾病相关症状的临床综合征。心血管神经症可以单独发生， 也可在器质性心脏病的基础上发生[1-4]。现代医学认为神经系统和内分泌系统可调节心血管系统， 其中起主要作用的是自主神经[2]。作者就本院采用益心舒联合脉血康胶囊治疗的老年糖尿病患者的治疗情况进行了研究， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年4月～2015年4月在本院接受治疗的老年2型糖尿病心血管神经症患者70例作为研究对象。将参与研究的70例患者随机分为观察组和对照组， 每组35例。观察组男14例， 女21例， 年龄59～79岁， 平均年龄（66.5±5.3）岁。对照组男13例， 女22例， 年龄60～81岁， 平均年龄（67.5±5.8）岁。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 观察组和对照组均进行糖尿病综合管理治疗， 即口服降压、降糖及调脂药物， 并控制体重、饮食及适当运动。研究前调节控制患者的血压

0.133 kPa）及糖化血红蛋白（HbAlc）

观察组则服用益心舒胶囊3粒/次， 3次/d；脉血康胶囊3粒/次， 3次/d。治疗时间为28 d。

1. 3 观察指标 ①临床症状：对两组患者治疗前后的临床症状（胸闷气短、胸痛、心悸、出汗、头晕头痛、睡眠障碍、疲劳）进行评分， 各症状以总分10分进行疼痛评分。②化验指标：分析比较两组治疗前后血浆粘度、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、纤维蛋白原（ FIB） 、糖化血红蛋白、空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（2 h PBG）。③比较两组临床疗效。

1. 4 疗效评定标准[6] 根据尼莫地平法计算的总评分减少率评定疗效。治愈：评分减少>75%；显效：评分减少50%～75%；有效：评分减少30%～49%；无效：评分减少

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后临床症状评分比较 治疗后， 观察组的胸闷气短、胸痛、心悸、出汗、头晕头痛、睡眠障碍、疲劳评分及总评分均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P

2. 2 两组患者治疗前后各化验指标比较 观察组治疗后各化验指标较治疗前均明显改善， 差异具有统计学意义 （P0.05）。治疗后观察组优于对照组， 差异具有统计学意义 （P

2. 3 两组患者疗效比^ 观察组总有效率为85.71%， 高于对照组的34.29%， 差异具有统计学意义 （P

3 讨论

心血管神经症的西医治疗以β受体阻滞剂和谷维素为常用药物。β受体阻滞剂能选择性地与β肾上腺素受体结合， 拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用， 通过抑制肾上腺素能受体， 降低心率， 减弱心肌收缩力， 降低血压， 减少心肌耗氧量， 避免儿茶酚胺对心脏的损害， 改善左室和血管的重构及功能。谷维素系阿魏酸与植物甾醇的结合脂， 能改善患者紧张、焦虑情绪， 稳定睡眠， 亦可改善患者的自主神经、精神神经功能失调和内分泌平衡障碍情况[7-12]。因此神经衰弱症患者可采用谷维素调节自主神经功能， 降低心肌兴奋性， 改善心肌的血液供应， 从而起到调节作用。

本文研究结果显示， 治疗后， 观察组的胸闷气短、胸痛、心悸、出汗、头晕头痛、睡眠障碍、疲劳评分及总评分均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P

糖尿病在中医理论上属消渴范畴， 病症过久会导致患者瘀血阻络、气阴两虚、阴阳两虚， 并可能随着病程的延长发生多种并发症， 尤其是老年患者[6， 7]。心血管神经症在中医上属于怔忡、惊悸、胸痹心痛、脏躁、眩晕、不寐、郁症等的心脏神经官能症范畴， 中医诊断为阴阳失衡、气血不足、气滞血瘀、痰浊阻塞、痰瘀互结；临床表现为心动不宁、心神不安、血脉不利， 发病原由：因内伤或外感致患者的心、肝、胆、脾、肾、胃等功能失调[8， 13]。益心舒主要由麦冬、人参、黄茂、五味子、川芎、山楂、丹参组成， 脉血康主要药剂为水蛭。其中麦冬、五味子敛阴凉血， 黄茂、人参益气养血、健脾肺气， 川芎开郁畅气， 山楂、丹参活血化瘀， 水蛭可走窜通络[1-3]。现代药理中， 麦冬、人参、黄茂、五味子具有抗瘀劳、抗衰老、中枢兴奋、降低血粘度、调节糖代谢、抗血小板、抗血栓聚集作用。山楂、五味子不仅增强免疫功能， 还能降脂及改善血流， 更能促进消化， 保护肝肾[8]。丹参、川芎、水蛭具有显著抗凝、降脂、抗血栓， 改善血流的功能。诸药合用， 安全有效， 无不良反应。

总之， 益心舒合用脉血康胶囊治疗老年糖尿病心血管神经症效果显著， 可改善患者的血脂、血糖、血液流变学， 益气养阴， 生津安神， 通脉止痛， 活血化瘀， 提高患者的生活质量。

参考文献

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一、神经病学临床实习教学中存在的问题 

从目前神经病学临床实习教学来看，主要存在以下问题： 

（一）临床实习教学及实践时间不足 

目前在神经病学临床实习教学中，由于实习学生在神经病学方面的实习时间较短，在现有总实习时间不变的情况下，临床神经病学实习教学的时间受到了挤占，导致了神经病学临床实习教学及实践时间不足。同时，由于对临床实习教学重视不足，导致了神经病学临床实习教学在开展过程中，在总体时间上没有得到保障，影响了临床实习教学的效果。 

（二）临床实习教学内容过于分散 

基于神经病学的教学实际，为了满足全面性要求，在临床实习教学中通常会对理论教学的每一个知识点都安排实习内容。但是受到实习时间短等因素的影响，在有限的时间内无法做到每一个知识点都进行实习，导致了实习教学内容过于分散，影响了临床实习教学的效果，不利于临床实习教学的开展。 

（三）临床实习教学针对性不强 

在神经病学临床实习教学中，主要目的是验证课堂理论教学成果，巩固学生的神经病学理论基础，并有效锻炼学生的临床能力。但是从目前神经病学临床实习教学来看，在内容选择和重点划分上还缺乏针对性，导致了神经病学临床实习教学在整体效果上还不能满足实际需要，影响临床实习教学的开展。 

二、神经病学临床实习教学的主要对策 

基于神经病学临床实习教学的重要性，我们应立足神经病学临床实习教学实际，重点从以下几个方面入手： 

（一）增加神经病学临床实习教学及实践时间 

基于神经病学临床实习教学的重要性，保障临床实习教学有足够的时间是做好神经病学临床实习教学的关键。为此，在教学中，应合理分配教学时间，在保证原有的临床实习教学时间的基础上，增加临床实习教学及实践时间，做好神经病学临床教学工作，确保临床实习教学及实践有足够的时间。 

（二）有效整合临床教学内容 

基于当前神经病学临床实习教学内容相对分散，在临床实习教学中，应有效整合临床教学内容，做到突出重点和抓住难点，保证临床实习教学能够做到集中重点难点知识，提高教学的实效性。因此，在神经病学临床实习教学中，有效整合临床教学内容，做到优化临床教学流程，突出临床教学的目的性。 

（三）提高临床实习教学的针对性 

从神经病学临床实习教学的目的来看，要想提高学生实践能力，在临床实习教学中，就要制定实习教学计划，并明确教学目的，在教学中，提高教学针对性，使神经病学临床实习教学能够有针对性，满足临床实习教学实际，确保临床实习教学达到预期目的。 

三、结论 

通过本文的分析可知，良好的临床实习教学不但可以提高学生的实践能力，还能确保教学质量得到全面提升。基于对神经病学临床实习教学的了解，目前存在的问题还比较多，主要表现在临床实习教学及实践时间不足、临床教学内容过于分散、临床实习教学针对性不强等方面。基于神经病学临床实习教学的重要性，只有增加临床实习教学和实践时间、有效整合临床教学内容并提高临床实习教学的针对性，才能满足神经病学临床实习教学需要。 

参考文献： 

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关键词： 临床医学；神经内科；住院医师规范化培训

Practice and exploration of the standardized resident training in department of neurology

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.

【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology

【中图分类号】R246.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0670-02

目前，国家卫计委已正式发文要求在全国范围内推行住院医师规范化培训制度，且将专业性临床医学硕士的培养在临床部分的培训内容参照住院医师规范化培训的内容?住院医师规范化培训对于培养合格的高水平医学事业人才具有重要的作用，是医师成长道路上的重要阶段，有助于医疗卫生行业的健康持续发展?虽然经过大学期间的理论和实践学习，医学生大学毕业后尚不具备独立开展医疗工作的相关能力?此外，近年来随着高等教育的普及和扩招，以及市场经济的影响，医学生在实习期间学习热情和求知欲逐渐减低，迫于就业找工作?考研等压力，实习质量下滑成为一个不争的事实，其临床思维?理论及操作能力薄弱[1]?因而，与国际接轨，开展住院医师规范化培训成为一条有效途径，有助于本科本科教育与具体临床工作间的“脱节”问题?规范化培训期间的临床理论与技能培训是否扎实，关系到今后的独立工作能力，甚至终生的职业水平?高质量的规培生教育不仅有利于医学生自身的水平提高，还能拉动整个医疗教育体系的提升[2]?

既往，不同的医疗机构均有各自的培养模式和方法，加之各地医疗水平发展的不均衡，导致规培医师培养缺乏统一标准，教学质量难以把控?重庆医科大学附属第一医院神经内科是国家临床重点专科?国家重点学科以及国家卫计委批准的住院医师规范化培训基地，十分重视教学和住院医师规范化培训?本文中我们结合自身实际，就神经内科住院医师规范化培训实践进行探讨?

1. 神经病学规范化培训现状

神经病学作为一个独立的二级学科，具有自身的特点，学生在实习过程中普遍反映较难，突出表现在神经解剖知识的缺乏，包括脑?脊髓?外周神经系统解剖不熟悉，相同症状可能有多个部位病变导致，比如单个肢体的瘫痪可能由于支配肢体的周围神经或者大脑皮层的病变引起?刚刚进入神经内科专科医师规范化培训的学员存在专科基础差，不能准确而全面地进行神经系统查体，也不具备系统的神经病学临床诊断思维[3]?我国传统医学的教学模式是由基础医学和临床医学两部分组成，之间存在一定程度的脱节问题[4]?根据患者临床表现，运用神经病学和神经解剖学的相关知识进行诊断和进一步的治疗，是一个逆向思维的过程，需要进过科学而严格的培训，多看病人，多实践，才能掌握神经科疾病的诊治?

2. 培训目标

根据《重庆市住院医师规范化培训标准》，使的规培学员在完成培训计划后，能够系统地掌握神经病学疾病相关的专业理论?专业知识和专科操作，建立正确的神经科疾病诊断思路，了解疾病的国内过新进展，能够独立诊治神经科常见病多发病，同时具备一定的科研和教学能力，能够查阅国内外临床文献，初步设计简单临床课题，成为高素质?有发展潜力的医师?

3. 培训内容

3.1 神经科专科临床能力培训：通过分管住院床位，提供足够病种和工作量，首先让规培医师系统掌握专科疾病的病史采集?神经病学专科体格检查?病历文书书写等基本临床技能?强化基础知识，如神经解剖?神经生理及神经药理学知识?在具备以上知识和技能的基础上，掌握神经科常见病?多发病的诊断?鉴别诊断和治疗原则，包括脑梗死?脑出血?癫痫?颅内感染?帕金森?多发性硬化?老年性痴呆?脊髓疾病?吉兰巴雷综合征?重症肌无力?多发性肌炎等，熟悉其病因及发病机制?熟练掌握腰椎穿刺这一专科基本操作技能，并熟知其适应症?禁忌症，能够阅读头颅及脊髓CT?MRI影像学资料及报告，能够阅读肌电图?诱发电位?经颅多普勒超声?脑电图报告?经过培训后，能够全面准确地采集病史，正确地进行神经系统体格检查和神经科专科的腰椎穿刺及前庭微量冰水实验，规范地书写神经科专科病历，有针对性地选择必要的实验室和影像学辅助检查，正确阅读和分析检查结果，从而掌握本专科常见病?多发病的诊治?同时，还需要培养危重?疑难病的诊疗就治，培养临床水平，让学员掌握神经科危急重症，如重症肌无力危象?高颅压等的处理，初步掌握呼吸机的使用?

3.2 临床科研能力培训：许多规培学员只是忙于病历等医疗文书的书写，没有得到临床科研方面的能力培养?规培学员无法进行发病机制相关的基础实验，但是仍然需要结合临床实际培养科研思维能力，科学的思维方法和态度，学会文献检索方法以查阅国内外医学文献，学会临床综述的写作，熟悉专科的常见专业英文词汇，形成自主学习能力?

3.3 教学能力培训：学习一定的教学方法，能协助本院医师完成实习医师的带教活动?

3.4 医患沟通及人文素质培养：当今大环境下医患关系紧张，有效?及时?全面的医患沟通对于防范和化解医患纠纷具有重要意义?神经科多种疾病具有病情复杂?危重及预后不佳的特点，因此良好的医患沟通能力和人文关怀必不可少?

4. 培训方法

4.1通过入科教育，规范神经系统查体?虽然规培学员在本科教学阶段接收过神经系统查体的培训，但是当他们结束课程学习后，大多已经遗忘?由于神经科查体的专科性和复杂性，有必要对学员再次进行查体培训?每一轮规培学员进入科室后，由总住院医师负责集中进行入科教育，其中包括全面的神经系统体格检查?给每位学员分发体格检查提纲，内容包括意识障碍?语言障碍?颅神经?运动系统?感觉系统?反射系统?脑膜刺激征的检查，以规范化的手法进行演示，同时讲述各种异常特征的意义?

a） 实行学员固定专人指导?采用类似研究生培养的导师制度，指定专门的本院医师担任一

名或数名规培学院的指导老师，在整个病房轮转期间，负责学员的培训工作?学员不必频繁的更换医疗小组，跟随指导老师的医疗组?指导老师多提供学习?操作机会，规范查体和操作手法，严格要求，发现问题及时纠正；指导MRI?CT?脑电图?肌电图等辅助检查结果的阅读，指导学员进行定位与定性诊断，及时审阅和修改病例?

b） 科学进行轮转安排?除了在普通医疗组进行医疗实践活动外，还需要安排急诊?门诊实践?规培学员没有独立进行门急诊资格，需要在上级医师带领下参与?同时安排ICU病房轮转，让学员通过主管危重症患者，识别颅内压增高?脑疝?重症肌无力危象?意识障碍?癫痫持续状态等神内科急症的临床表现和处理?安排影像科?电生理轮转，初步掌握颅脑和脊髓MRI?CT，脑电图?肌电图的阅片和报告解读?

c） 开展多种多样的临床教学活动?科室固定时间安排了每周一次的规培生专题讲座，每一次授课安排一个专题内容，涵盖了神经系统体格检查?定位诊断?腰椎穿刺?中枢神经影像学?神经电生理?TCD?脑血管病?痴呆?癫痫?帕金森病?眩晕?意识障碍?脊髓病变?周围神经疾病?重症肌无力?肌病?重症评估?神经康复等内容，每周安排一次教学查房，每周进行疑难病例讨论，力求给学员建立完整的知识体系?

5. 考核方法

严格考核制度，在劳动纪律方面严格出勤考勤，工作日每日上下班进行考勤，引入指纹考勤的方式可以客观?准确地进行考勤?规培学员如实填写培训登记手册，指导老师逐项签字，科主任审核?轮转结束前，由科室和医院教务处组织考核?科室考核包括操作考核（神经系统查体?腰穿等），病历质量考核，业务水平和医德医风评价（分别由带教老师?规培学员之间?护士评价）；教务处考核主要是理论知识闭卷考试?

6. 结语

提高神经内科住院医师规范化培训水平对于培养合格神经内科医师具有重要意义?在培训过程中必须加强规培学员的“三基”培训，让学员有更多机会参与临床实践，包括疑难病例讨论?危重病人抢救，培养其独立思考和处理病人的能力?同时必须严格遵循轮转时间的规定，避免随意性?另一方面，还需要通过一系列激励机制进一步提高带教老师积极性?在我国，神经科住院医师规范化培训诞生的时间不长，在实践的基础上，建立并探索适合我国国情的神经科住院医师规范化培训模式，持续改进，培养既有扎实临床功底，又有高尚医德医风的医学人才，最终将有利于广大患者?

参考文献

[1] 陈君. 医学生临床实习中的问题与对策分析[J]. 中山大学学报论丛，2007，27（10）：41-43.

[2] 张凯，李恬，马军，等. 美国医学教育对我国医学研究生教育的启示[J]. 中国病案，2011，12（8）： 52-53.

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关键词：神经病学；试卷质量；评价

Abstract：Objective To assess the quality of the terminal examination paper of Neurology of the students majored in clinic medicine，so as to provide the guidance for the teaching practice. Methods The four dimensions indexes were used to evaluate the quality of the paper，including difficulty index，discrimination index，realibility index and validity index. The indexes were described for both of objective and subjective questions.Results The scores of students showed the normal distribution shape. The average difficulty index of the paper was 0.781.There were totally 41 questions in the paper，14.6% of them was in the level of difficulty，14.6% of them was in mild difficulty and 58.6% of them was in easy level. The average discrimination index of the paper was 0.604.And 9.8% of the questions was in the level of excellent discrimination，19.5% of them was in the level of good，60.9% of them was in the level of acceptable. The reliability index of the paper included two aspects，Kuder-Richardson reliability index for best choice questions was 0.645，and Cronbach alpha coefficient of the subjective questions was 0.561. The correlation coefficient between the case analysis report ，assignment and score of the students were 0.749（P

Key words：Neurology；Quality of examination paper；Assessment

试卷分析包括试卷成绩分析和试卷质量分析两部分。根据教育评价理论，试卷分析的主要指标有：难度、区分度、信度、效度等；成绩分析的指标主要有：考试人数、最高分、最低分、平均分、标准差等[1，2]。在我校人才培养方案中，神经病学是临床医学专业学生必修课程，但神经病学课程知识点范围广，难度较大，学生理解起来较其他课程困难。因此，如何正确评价学生对《神经病学》的学习掌握情况，是一种客观需求。《神经病学》试卷评价将为今后的教学改革和考试改革起到一定的指导作用。为此，本研究对本校2011级临床医学专业学生进行的神经病学A卷进行分析与评价，为今后的《神经病学》教学提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 临床医学 2011级9～10班神经病学期末试卷（A卷）92份， 2次案例讨论报告成绩。采用闭卷考试，试卷满分100 分，总题目41 题，单项选择题30题 ，填空4 题，名词解释4题，简答题2题，病例分析1题。以《神经病学》（第七版）作为授课用书，知识点全部来自书中章节。试卷中各题型的分布及其分值比例见表 1。

1.2评分方法 试卷评判以考前制订的标准答案和评卷标准为依据，由课题组老师统一阅卷，流水作业。对于主观试题，每一题型由副高及以上职称教师统一按照评分标准进行评判。

1.3试卷评价方法 采用教育测量学评价方法，按照文献中提供的指标及方法进行评价[3]。

1.3.1难度 ①客观题难度：考生对某道试题做出正确回答的百分比；②主观题难度：某题得分平均分/该题满分分数；③试卷平均难度：试卷得分平均分/试卷满分；④难度等级划分：难题：p

1.3.2区分度 ①客观题区分度：D=|PH-PL|；将学生成绩由高到低排序，前27%和后 27%学生分别为高分组和低分组，两组学生在该题上的正确率之差即为客观题区分度。②主观题区分度：D=■，XH为高分组总得分，XL为低分组总得分，N为高分组和低分组人数，H和 L分别为高分组和低分组的最低分；③试卷平均区分度：D=■，其中D表示各题的区分度，f 为各题的满分值；④区分度等级划分：D≥0.4表示很好；0.39≥D≥0.30表示良好，修改后会更好；0.29≥D≥0.20表示尚可，仍需修改；D≤0.19表示差，必须淘汰。

1.3.3试卷信度 ①客观题的信度选择用库德-里查逊系数，γ=■1-■，式中 k 为试题数，p为每个题目做对人数的比例，q为每个题目做错人数的比例，σ2表示测试总分的方差；②主观题的信度选择使用克朗巴赫α系数表示，γ=■1-■，式中k为试题数，p为每个题目做对人数的比例，σi2为每个题目得分方差，σ2表示测试总分的方差。

1.3.4试卷效度 试卷效度采用效标关联效度，应用1次案例分析报告成绩的平均分和1次网络提交作业成绩的平均分作为效标，分别分析这些成绩与总分之间的关系。γ=■，其中XY 分别为效标成绩和总分成绩。

1.4数据处理 将每位考生的每题得分输入计算机，用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析[4]。

2 结果

2.1成绩分布 本次考试为闭卷考试，试卷满分为100分，共收到有效试卷91份，及格89人，及格率达到97.8%，平均成绩为77.44分，标准差为9.66分，最高分97分， 最低分50分，全距为47分。对成绩进行正态分布检验，此次考试成绩成正态分布（见图1），60 分以下仅为2人，高峰分数段分布在70～80分。

图1 神经病学考试成绩分布情况

2.2试题难度分布 分析可见，试卷中14.6%的试题属于难度适中，分别有12.2%和36.6%的试题处于较难和较易，有14.6%和22.0%的试题属于难和易两个等级，见表2。本次试卷的平均难度为0.781。

2.3 试题区分度分布 结果显示，试卷中9.8%的试题区分度好，19.5%的试题区分度良，60.9%的试题区分度尚可，9.8%的试题区分度差，见表3。本次试卷的平均区分度为0.604。

2.4试卷的信度 信度是反映试卷内部题目得分一致性程度的统计量。本次试卷客观题（选择题）信度库德-里查逊信度系数为0.645，主观试题（名词解释、简答、案例分析）的信度克朗巴赫α系数为0.561，见表4。

2.5试卷的效度 试卷的效度采用校标关联效度，分别以1次案例分析报告成绩的平均分和1次网络提交作业成绩的平均分作为效标与本次考试成绩做相关性分析，相关系数分别为0.749（P

3 讨论

随着教学改革的不断深入，科学合理评的价学的生能力也成为教改的重要组成部分。试卷形式的考试一直都是评价学生能力的重要形式之一，试卷质量高低直接关系到学生能力的考核，是评估学生学习成绩，检测和判断教师教学质量的重要途径，充分发挥考试的测量、评价作用，应该高度重视试卷分析工作[5]。通过对试卷进行分析，可以帮助我们更好地进行教学设计， 改进教学方法、手段，从而达到良好的教学效果。

3.1题型的分配 本次神经病学试卷有5 类题型，主要考核学生对一些常见疾病的掌握程度， 如选择题和名词解释题主要考查学生对基础知识点的掌握和理解程度；病例分析题考查学生对实际病例的归纳总结、分析能力。通常试卷中客观题和主观题数量比例应为6∶4[6]。本次试卷中客观题和主观题数量比例4.85∶1，主观题数量较少，题型分布基本合理。

3.2考试成绩的分布 对学生成绩分布的分析，可以帮助教师了解学生考试得分的总体情况、对知识点的掌握程度和存在的问题。本次考试成绩分析结果：平均分为77.44分，标准差9.66分，学生成绩呈正态分布，考试成绩基本理想，基本能客观地反映学生的知识水平。

3.3试题的质量分析 合理的难度分配是体现一套试题质量高低的重要因素，全套试题的平均难度应控制在0. 5 附近，一般难、中、易的比例应为20%、60%、20%。本次试卷难度0. 78， 适中偏易。难度>0.7的较容易试题30道，占73.2%，主要集中在单选题和名词解释题（ 25道）。0.6～0.7的较难题为5道，占12.2%，主要集中在单选题（3道）。难度

通过以上分析，对我们以后的工作提出一些改进措施：①教学工作中应更多采用启发式教学方法，使学生掌握正确的学习方法；②适当增加试题难度，进一步提高试题质量；③尝试建立神经病学考试题库，不断将区分度差的试题淘汰出局，将新的好试题补充进来，从而建立科学规范的试题库。

参考文献：

[1]张凤，张巧俊.神经病学试卷质量分析与评价[J].西北医学教育，2003，11（4）：329.

[2]耿玉清，张春生.一种试卷分析及数据挖掘系统的开发[J].计算机技术与发展，2010，20（10）：241-245.

[3]朱永香，肖赞英，肖丹秦，等.试卷分析指标的选择及其应用[J].医学教育探索，2008，7（3）：265-266.

[4]孙谦.基于SPSS软件的高校学生课程考试成绩分析方法[J].曲靖师范学院学报，2013，32（3）：43-47.

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【关键词】病例；PBL教学法；脑血管病

【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0197-01

以问题为基础的学习方法（Problem-based learning，PBL）是由美国神经病学教授Barrows首先倡导的教学模式，PBL是一种以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的一种教学和学习方法，是一种以小班组形式使学生获得知识和解决问题技能的教学方法，它能很好地鼓励学生发展自主学习和评判性思维能力[1]。这种教学法能使学生很好地将理论联系实践。脑血管病学是一门快速发展的神经病学亚学科，内容复杂。怎样在教学中便于学生理解和记忆，提高学习效率、培养有别于传统的临床思维是脑血管病临床教学中的重点和难点。我院神经内科在脑血管病临床教学中，把以往的神经病学教学经验和现代血管神经病学的新概念相结合，应用PBL的教学原理，优化设计了以病例为中心的PBL教学法（Case-based learning，CBL） [2]。CBL把抽象的脑血管病学知识与典型临床病例相结合，在培养学生传统的神经病学定位定性临床思维的同时，融入了诱导启发式临床思维的培养，大大提高了学生的学习积极性。

1 脑血管病的特点以及临床教学重点与难点

脑血管病具有高发病率、高致死致残率和高复发率的特点，严重危害我国人民身体健康。脑血管病主要分为缺血性和出血性两大类，我院收治的脑血管病中3/4为缺血性脑血管病，1/4为出血性脑血管病。作为一名医学生必须熟悉和掌握脑血管病的临床特点和救治原则。目前我们医院神经内科承担着苏州大学医学院第二临床学院本科生、硕士博士研究生以及进修生的理论教学和临床带教工作。

包括脑血管病在内的神经系统疾病诊断思路不同于传统的内科学，分为定位和定性诊断两部分。定位诊断要求具有详细神经系统检查所获的阳性体征，再运用神经解剖学的基本知识推断出病变的部位；在此基础上根据病史、临床表现和实验室检查结果判断疾病的性质，即定性诊断。脑血管病教学有以下特点：①专科性强，通过传统的“填鸭”式教学难以达到融会贯通的效果。传统课堂教学内容抽象，缺乏直观教学的手段，采用“老师讲、学生记笔记”的授课模式很难达到预期的效果。②脑血管病学涉及神经解剖、神经生理、神经病理以及神经影像学等多学科的基础知识，医学生难以系统掌握。③脑血管病教学目标是培养学生关于脑血管疾病的临床思维能力。教学重点对医学生脑血管病病因、发病机制、诊断与治疗能力的培养，提高对脑血管病循证医学和个体化治疗理念的理解和运用。

2 以病例为中心的PBL教学法在脑血管病临床教学中的实施

经典PBL教学步骤包括[3]：①确定不熟悉的、难以解释词汇和语句，寻求其他小组能提供的解释。②学生积极提出自己的想法，解释所讨论的问题。③借鉴已有的知识、经验和常识，对问题提出所有可能的解释。④仔细分析所产生的解释。⑤协作小组共同协作形成一系列具体的、可实现的、综合的和恰当的学习目标。⑥ 学生通过各种资源发现有关学习目标的资源。⑦小组共享各自的研究成果并融合成综合性的解释。⑧讨论经验。PBL 与传统的教学模式有着根本的不同。在病例为中心的PBL 教学模式中，我们通过选择适当的脑血管病例，把学习置于复杂的、有实际意义的临床问题情境中，引导各级医学生在讨论中学习所讨论的问题所涉及的各种基础知识。但具体到不同的医学专业课程、面对不同程度的医学生，以病例为中心的PBL 教学法具体的实施方式也应因人而异、因材施教，不断调整。

以病例为中心的PBL 教学法实施有以下几个重要环节[4]：①确定和展示病例：根据脑血管病教学大纲要求选择好病例，注意以常见病为主，兼顾典型性和差异性，资料的收集和展示尽量详细和具体，比如动脉粥样硬化性脑梗死是临床最常见的脑血管病，以老年人为主，患者常合并有高血压、糖尿病和高血脂，临床症状以“三偏（偏瘫、偏盲、偏身感觉站障碍）”为主，所以选择时应该考虑脑梗死这些常见特点；其次教学病例尽可能涵盖所有的脑血管影像学资料，譬如经颅彩色多普勒超声（Transcranial color doppler，TCD）和TCD栓子监测、灌注CT（Perfusion CT）、磁共振血管成像（Imagnetic resonance angiography，MRA）、弥散加权成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）、灌注加权成像（Perfusionweighted imaging，PWI）、数字减影血管造影技术（Digital subtraction angiography，DSA）等先进的临床影像学检查结果，以增强学生对脑血管病的理解。②设置和提出问题：问题是以病例为中心的PBL 教学法实施的关键。它能激发学生内在的求知欲望和学习主动性，提高学生的学习动力。为了保证启发的效果，提出的问题要有范围限定性、教学目标的准确性和形式的多样性。病案展示及问题一般在课前布置，便于学生预习，查阅资料。③自学与思考：选择好病例和问题，提前展示给各位学生，同时要做好启发同学的自学和自我思考的能力，并带领同学查阅资料，分析病例，集体讨论，鼓励独立思考，勇于质疑。再此基础上可过渡到④组织学生集中讨论环节，该环节重点是通过对脑血管解剖学的学习进行脑血管病的定位定性诊断，在引导学生讨论时，应把学生的临床思维引导到掌握脑血管病的病因诊断、发病机制以及制定个体化治疗方案的思考上来。⑤评价和总结：在最后环节，老师把根据展示病例提出的问题详细地向学生进行分析，引导学生对脑血管病的认识系统化和理性化，为进一步提高对脑血管病的认识做好承上启下的作用，使学生解决实际临床问题的能力得到有效的培养和训练。

3 以病例为中心的PBL教学法在脑血管病临床教学中的优势和不足

在传统的教学模式中，教师习惯于主动灌输知识，学生习惯于被动接受知识，解决实际问题的能力没有得到很好的提高。而CBL以病例为中心，以问题为先导，分析讨论为核心，能充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，从而实现教学目标。CBL主要特征是强化总体目标和突出自学思考，包括展示病案、提出问题、自学思考、讨论置疑、评价与测评等[5]。以病例为中心的PBL教学法，让学生以病例为基础，以问题为先导，通过查阅资料、分析讨论，激发学生学习兴趣和思考能力，从而达到了培养学生系统的综合素质的目的，如查阅资料独立获取知识的能力、临床逻辑思维的能力、分析和解决问题的能力、语言表达和组织能力、探索能力等。这些能力的培养对临床医师今后的成长非常关键。

以病例为中心的PBL教学法也存在一些不足，老师如果专注于加强临床能力、应用能力的提高，过分偏爱诊疗过程中问题的设计，而相对忽略了脑血管病基础知识的掌握，学生对脑血管病学基础知识的强化将会受到限制。其次，以病例为中心的PBL教学法中，学生要花时间熟悉病案及相关知识、查看相关资料以便很好地回答问题，课堂上还要花时间讨论，但所学习到的东西却不一定是考试内容，在当前中国医学院校仍旧以“应试教育”为主和以“分数”作为惟一能反映教学效果的工具，以病例为中心的PBL教学法和传统教育模式比较也许得不到很好的体现。因此，医学考试方法的配套改革，设计以病例讨论式的测评考试系统，或许能更好的推动以病例为中心的PBL教学法在医学临床教学中的实施。

4 总结

临床医学是实践性、应用性很强的学科，实践教学是临床医学教育的关键。临床实践和技能教学是医学教育的重要环节。在脑血管病临床教学中采用以病例为中心的PBL教学法，可以使枯燥、复杂的内容变得有趣、易懂， 让学生在解决一个个临床问题的实践过程中，充分理解和掌握教学内容。让学生觉得脑血管病学很有意思，培养了医学生的临床思维，活跃了课堂气氛，同时也提高了教学效率。值得在包括脑血管病在内的神经系统疾病临床教学中进一步推广和应用。

参考文献：

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[3] Hartling L， Spooner C， Tjosvold L， et al. Problem-based learning in pre-clinical medical education： 22 years of outcome research[J]. Med Teach.2010，32：28-35.

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关键词：医学心理学;心理治疗;神经康复

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0427-02

心理学家曾统计出了这样一个惊人的数字:在人群中，80.0%的人都在不同的年龄阶段，甚至一生均存在不同程度的心理疾病、人格缺陷和习惯性不良行为。如何保持健康的心理、健全的人格和成熟的心态，是现代人类面临的人生及社会问题。我们身边的大多数人(包括我们自己)都已切实感到，在经济、文化、价值观等社会因素急剧变化的时代，人际关系、夫妻关系、父母与子女关系以及病后产生的抑郁、焦虑、恐惧、悲观……等我们所面临的心理问题已愈来愈突出。

作为二十世纪后期我国现代医学从生物医学模式向生物-心理-社会复合的医学模式转变的具体表现形式，医学心理学康复医学是我国现代医学发展的重要体现。这一现代医学新贵的出现对于解决日益严重的社会心理问题和患者康复治疗有着显著地积极效果。

1 临床心理学与心理治疗

1.1 临床心理学:临床心理学研究是利用心理学的研究理论及方法，对临床疾病进行分析、治疗的一门学科，也是心理科学乃至脑科学的重要部分。在21世纪的今天，多学科合作研究已成为当今世界科学研究的潮流，临床心理学与精神病学、神经病学、康复医学以及神经生物学和电生理学的新技术、新方法相结合，为各科临床医学的进一步发展拓宽了研究空间。但不管临床心理学如何发展，其心理学基本理论仍将是临床心理学研究的基础，而心理治疗是临床心理学最重要的一个组成部分，也是需要我们掌握的一门实用性临床技术。

1.2 心理治疗:心理治疗，即精神治疗，是指应用心理学理论及方法对心理疾病患者进行治疗的过程。人类所具有的一切亲密关系，如理解、同情、支持等心理反应都能起到“心理治疗作用”，就是生活中的“心理药师”。狭义的心理治疗，是在确立了良好的心理治疗关系的基础上，由经过专门训练的施治者运用心理治疗的有关理论和技术，对求治者进行帮助，以消除或缓解求治者的心理问题和人格障碍，促进其人格向健康、协调方向发展的过程；广义的心理治疗泛指一切影响人的心理状态、改变理解行为的方式和方法。心理治疗的目的在于解决患者所面对的心理困难和心理障碍，减少焦虑、忧郁和恐慌，改善病人的非适应，使患者能以较适当的方式来处理心理问题，以更好地适应生活。

心理治疗的方法已经有数百种，多数治疗方法是短程、整合的治疗手段，如认知行为治疗和认知分析治疗。心理治疗最初仅限于精神病人的应用，发展至今，已扩展为各个领域的心理障碍、社会人际关系、婚姻家庭等一系列心理卫生问题的处理。

2 康复医学与神经康复

2.1 康复医学:康复的定义，即综合地和协调地应用医学、社会、教育和职业等各方面的措施，对患者进行指导性训练和治疗，使患者能最大限度地发展其自身潜力，逐渐从生理、心理、社会和职业等各方面恢复正常生活能力。

正所谓“生命在于运动”，运动是物质的根本属性和存在方式，是生命活力的表现形式，也是康复治疗的核心。许多疾病临床治愈出院时已经形成了严重的运动功能障碍(脑血管病、脊髓损伤所造成的后遗症，骨伤疾病的致残等)，还有一些现代文明病、老年病、身心疾病的功能障碍也与缺乏运动有关，光靠药物治疗和手术治疗不能达到满意疗效。康复医学不仅强调主动的功能锻炼，而且强调在生理功能无法恢复的情况下，应该采用代偿或替代的途径，增强患者的适应能力，以利于患者逐步恢复实际运动及生活能力，并建立起战胜疾病、顽强生存的自信心。康复医学的出现和发展弥补了传统临床医学的不足，从某种意义上讲，康复医学就是临床医学的一种扩充和延伸。

2.2 神经康复:神经康复是康复医学中一个重要的组成部份，而神经系统疾病(常见的脑血管病、脊髓病变)是康复最重要和治疗最早的适应症。另外，我国人口的老龄化进程也在加快，有资料显示，我国的老年病患者中有超过一半需要康复医疗服务，而脑血管病是老年病的常见症状，其致残率相当高。这些情况都体现出了神经康复治疗的紧迫性和重要性。神经康复是神经瘫痪、各种脑病、老年病最关键的医疗服务之一，它的实施和应用对个人、家庭、社会的幸福、安定都有十分重要的现实意义。

3 心理治疗与神经康复治疗

一个人的思想、行为、情感、认知、社会活动等都对临床治疗有很大的影响。神经疾病中由于残疾发生、身体功能丧失、生活自理能力下降，使日常生活与社会活动受到影响，婚姻与家庭的责任难以完成，而且患者病后长期脱离与社会的交往，家庭、社会支持不良，易使患者自我评价偏低，产生心理、情感方面的障碍。这些患者出院后在进一步的神经康复治疗中，如果能辅以认知疗法、行为疗法、生物反馈疗法、支持疗法等一系列的积极心理治疗，对于减少患者由身体功能障碍带来的心理负面影响，并提高他们内分泌系统、免疫系统等功能有着显著地积极意义。不仅能使他们在挫折中能保持乐观向上的情绪，而且有利于患者自我调整，产生足够的战胜疾病的信心。如此可见，心理治疗对神经康复的潜在影响是其它治疗方法所替代不了的。对神经系统瘫痪病人进行恰当的心理干预，引导他们接受现实，并积极、主动地配合医师进行心理治疗及康复训练。随着患者神经功能的逐渐恢复，各种心理障碍会逐渐消除，神经抑制也会逐渐的解除，从而使得神经-肌肉调节达到最佳状态，使他们完全恢复社会功能，融入社会环境。

综上所述，心理治疗与康复治疗的结合，可明显提高临床疗效。而且还可减少医疗费用，节省大量的卫生资源，提高病床的周转率，这对国家、集体、个人都有着十分重要的现实意义。

参考文献

[1] 易法建、彭剑飞、杨丹燕.《心理医生》.重庆大学出版社，1998

[2] 朱镛连.《神经康复中的运动疗法及现状》.《临床神经病学杂志》，2004：17（1）

[3] 张海霞、乔天梅、高萍.《浅谈医学心理学在临重的重要性》.《当代医学》，2009（09）

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［关键词］PBL教学方法；CBL教学方法；器官系统教学

1器官系统整合

现代医学经历了长足发展，形成了非常详尽的现代医学专科体系，专病专治给患者带来了福音，使患者得到了最专业和恰当的治疗。然而，要实现专科知识充分积累，实质上需要相应各科的积累，现行医学生课程是由相关系统分离的。以神经系统为例，神经解剖学、神经生理、神经药理、神经病理、心理学、神经影像、神经病学、神经外科学等多门学科知识构成了神经病学专科体系，学生在学习神经病学临床课程时，其神经基础知识已几乎完全忘记。而以器官－系统为中心的整合课程模式是将不同学科的教学内容，按照人体“系统”或“器官”线索进行综合、重组为新的课程单元，正契合了专科化深入和改革要求［1］。目前，世界上许多医学院都开始采取以器官－系统为中心的整合课程模式，穿插在部分以问题为基础的学习（PBL）和病例为基础的学习（CBL）课程。国内对于以器官－系统为中心的神经病学整合课程尚处在初步探索之中。作者单位则从临床系开始实践器官系统教学，以神经相关基础临床为主线，形成连贯的知识体系，使学生形成整套的专科化知识体系［2］。

2慕课（MOOC）

国内互联网的兴起发展突飞猛进，也造就了新一代学生使用网络和移动终端的日常生活与学习习惯。因此，符合这一趋势的MOOC开始在教学领域兴起［3］。MOOC以开放课程为核心，依赖网络及公共平台，甚至依托第三方教育服务模式，实现了教学与管理分开的体系。MOOC上课方式较为自由、优秀资源集中、培训方式开放，培训人群规模大，学习成本极低，不会受时间与地域的限制，可进行反复学习和回放［4］。本校对儿科学生也进行了相应的尝试，尤其是一些人文学科和辅助主要课程教学，建立MOOC平台后，将优秀的教学资源、检测试题放在MOOC平台进行并建立相互交流的平台，通过管理端、教师端、学生端实现有效交互，突破了时间和地域的限制，让学生能够更加自主地安排学习。且教学资源丰富多彩，在基本教学的前提下有更加丰富的教学资源被添加到网络上，供学生进行深入阅读和学习。大大提高了教学广度，提高了学生的积极性，减少了对管理者、教师、学生三方的限制。同时，学生学习时间方式、学习习惯等均有记录，利用大数据也可以进行相关教学研究，形成新型教学评价和教学管理。

3PBL联合CBL

理论教学和MOOC教学总归是以教师为中心，具有高效性。然而，这些方式学生掌握知识的牢固性和主动性差。PBL教学模式是以问题为基础、学生为中心、指导教师为导向的小组讨论式教学方法。PBL是基于问题的学习，提出问题为学习的起点和核心，通过学生的自主学习和分工协作，解决自己提出的问题［5］。PBL教学中，教师的角色功能产生了颠覆，不再是权威和中心，而是引导者、观察者、总结者。在教师的引导下，设置一个特殊的病例场景，当然，这种病例场景和经典CBL并不相同。CBL教学以详细的客观病例病史体检及实验室检查供学生讨论［6］，而PBL的病例来源于真实世界，但常常以场景形式出现，由学生自主提出相关问题，提出问题不限医学诊疗，也涉及人文、伦理、基础等各领域。并由学生自主解决问题。同时，场景并非从一开始即全部呈现，而是根据学生的讨论进程不断呈现后续场景，提出新的问题，直到将这一病例从诊疗到预后及涉及的相关基础和人文领域完全进行了讨论并形成结论［7］。在本院多年的PBL结合CBL教学中，学生反响非常好，尤其对于其头脑风暴式的发散思维训练是对既往课堂教学的极大颠覆，同时学生学习自主性、积极性、团结协作等能力都得到极大提高。当然，PBL对教师的要求更高，教师虽然不再是教学的核心，但仍需要熟练掌握本课程的基本内容和相关扩展内容，需要编制合适案例、调动学生积极性、控制课堂节奏等。

4临床见习

临床见习在大部分医学院校都有涉及，但在器官系统整合医学基础上，联合PBL训练，学生再进行临床见习就显得更加自信和从容。在病史询问过程中，学生对症状的全面询问、鉴别及阴性症状的病史采集更加全面［8］。由于儿科学是独立学科，器官整合教学后儿科被整合至各系统，是否对学生掌握儿科学本身的系统性尚需进一步研究。

5读书报告

临床诊疗技能教学是临床学科的教学核心，但在实际执行过程中，有许多具体问题需要学生进行自主解决。在本院儿科学的教学实践中，另外要求学生进行读书报告、题目自选，涉及学生感兴趣的主题，由此锻炼学生提炼问题，查找专业文献，写作文献综述能力［9］。另外，许多学生面临继续带教和继续研究生教育，因此对表达能力的提高也很关键。介于此，在写作读书报告基础上，同时举行读书报告会，由学生制作幻灯片，在教师指导下呈现，由此锻炼知识呈现能力［10］。

6书面测试

书面测试作为常规手段，为国内学生熟悉和习惯，且易于促进学生进行系统学习，形成详细准确的知识体系，尤其对单个病种的系统掌握是其他教学手段难以替代的。因此，在五年制的教学中仍被保留。但测试形式多样，形成期中期末测试、随堂测试、网络开卷测试等相结合的综合测试手段，减少单次理论考试对学生评价的局限性。另外，题库建设和抽取对书面测试较为关键，因此作者单位组织各专业专家积极建设专业题库建设。同时，每年组织脱产教学教师更新题库并进行当年网络的测试。最后，在期中和期末考试中间也积极组织考试题，将本校题库、更新题库、和全国其他单位购买题录综合构成考试试卷，实现题库交叉多样性。