病案管理委员会工作制度范文

导语：如何才能写好一篇病案管理委员会工作制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了进一步完善医院质量管理体系，加强医院医疗质量管理，提升医院医疗质量，针对部队医院特点，结合我院工作实际，2009年度医院坚持姓“警”为“兵” 的服务方向，坚持以“病人为中心”的工作重点，在院党委的领导下，按照年度医疗工作指示，积极修改制定医院《医疗质量管理方案》，并制定详细的执行方案，通过检查、分析、评价、反馈、整改等多位一体的管理措施，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，达到了医疗质量持续改进的目标，实现了外树品牌、内树形象的双丰收。现将我院医疗质量管理工作的具体做法介绍如下。

1完善组织明确职责

健全的组织结构、明确的职责任务是质量管理的基础，本年度初医院经过多方调研，进一步完善了适合我院发展需要的三级质量管理组织，充分发挥了各级质控组织的作用。

1.1健全医院医疗质量管理委员会由院首长、医务处和临床医技科室专家组成，在院首长统一领导下充分发挥管理作用：(1)在院首长领导下，对全院医疗质量管理情况进行监督、检查、指导；(2)质量管理委员会依据有关法律、法规、标准，结合医院实际，修订和完善医院质量监督检查标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高；(3)检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施；(4)开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员实行岗前培训、质量管理教育；(5)定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见；(6)每季度召开一次质量管理委员会工作会议，遇由特殊情况随时召开，研究问题、总结工作；(7)设立质量委员会办公室，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

1.2明确机关职能部门职责根据业务分工，由机关职能部门医务处主抓医院医疗质量管理工作，充分发挥作用：(1)履行对科室质量管理督促、检查任务，负责本部门质量管理、持续改进及日常检查工作计划；(2)定期组织质量管理委员会专家进行质量管理检查，并根据《综合目标责任制考评办法》进行考评；(3)负责制定完善各项质量管理制度，定期组织质量讲评，开展专项质量管理活动。

1.3成立科室医疗质量管理控制小组并充分发挥作用医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室医疗质量管理控制小组由科主任、副主任、护士长和科室业务骨干组成，科主任作为医疗质量管理的第一责任人主抓职责落实：(1)在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查；(2)检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况；(3)依据检查情况提出奖惩意见，在奖金二次分配中落实，以示督促；(4)定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议；(5)每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录；（6）按月进行医疗质量科室自查，并上报科室医疗质量安全分析报告。

2完善制度

根据卫生部及军队、武警部队医院相关制度及质量服务管理工作制度等相关规定，按照科室提议、医务处起草方案、医疗质量管理委员会审核的程序进行医院医疗管理工作制度的修订完善，如：完善修订《医院医疗质量管理委员会工作制度》、《医院医疗质量检查制度》、《交接班管理制度》、《规范化三级医师查房制度》、《规范化诊疗制度》以及医院医疗工作相关工作制度。

3组织学习

年初由医院医疗质量管理委员会成员共同讨论制订了院内学习计划，通过外聘专家等形式组织医疗制度专项学习，学习形式以全院大课教育与科室内部学习为主，内容包括制度学习、法律法规学习、质控标准学习，医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析等。

4检查督促

检查督促为医院医疗质量管理、确保医疗安全的重要手段，年度检查方式主要采取科级监控、院级监控、环节监控和终末监控四种形式，同时对各级监控制定了详细的监控计划，并加强组织实施。

4.1科级监督 科级监控主要根据任务特点分为每月监控及每周监控两种模式。

4.1.1每周监控即科内的常态检查，每周进行一次，由科室质控小组成员进行检查，并完成科室医疗质量自查记录，主要是对单位的质量目标及岗位责任人进行管理、控制，每周针对科室内部情况实施自我考评并如实记录考评结果，重点检查：关键环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作、医疗文书完成等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等。

4.1.2每月监控即定点监控，每月进行1次，由各科室自我进行检查监控，结合上海市质量管理相关要求，进行科室医疗质量自查并按月上报《医疗质量科室自查表》。

4.2院级监控院级监控主要根据任务特点分为每月监控及每周监控两种模式。

4.2.1每月监控每月1次，由医院医疗质量管理委员会监控。监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医疗保险管理、院内感染、传染病报告、健康教育等；对科级监控情况进行汇总、评价；对门诊处方、住院病历等进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查；按月统计科室运行质量指标，如：床位周转率、床位使用率等。并结合临床、辅诊科室责任制考评办法具体落实。

4.2.2每季监控每季度进行1次，由医院医疗质量管理委员会对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控情况进行评价；同时由医院医疗质量管理委员会成员对门诊病历及已归档病案进行检查评级。

4.3环节监控以医务处值班检查和科室日常检查为手段，完成医疗环节监控。

4.4终末监控以每个病人诊疗活动完毕的科室医疗质量总评以及归档病历的终末质量检查手段落实。本年度进一步加强了终末质量管理力度，在原来返聘的两位老专家的工作基础上，进一步加强人员力量，外聘医学院退休教授参与终末质量检查，确保终末质量。

5习惯培养

良好的习惯养成对提升医师的诊疗水平、提升医疗质量起到积极的推进作用，随着近年来编制调整后人员结构参差不齐的现状，医院采取多项有力措施加强医师良好医疗习惯的培养。

5.1加强沟通技巧培养在当前医患关系紧张的医疗环境下，加强医患沟通技巧的学习，对于广大医务工作者而言尤为重要，有效沟通可使医患双方获益，提高患者满意率，促进医患间良好和谐的合作氛围，减少医疗工作中的差错和纠纷。医院年度针对医院年轻医师较多等客观情况通过外请专家、案例分析等方式加强沟通技巧的培养。

5.2组织病历书写评比病历书写是诊疗活动的客观记录，为加强全体临床医师对规范书写病历的认识，进一步提高病历书写质量、医疗服务质量，医院组织了多次全院的病历书写评比活动，方式主要为采取住院医师书写大病历、主治医师书写首次病程录的方式进行，一定程度上提升了病历质量水平。

5.3制定手写病历制度自应用“军字一号”系统以来，电子病历相比过去的手写病历，快捷方便等优点显而易见，但是在应用中仍然存在病历复制、粘贴等现象，一定程度上影响了年轻医师病历书写能力的提高以及临床思维的形成，为了避免这些不良影响的发生，医院在加强电子病历管理的基础上制定了低年资医师的手写病历制度，作为低年资医师年度考核指标汇总记录，以督促年轻医师提升病历书写水平。

5.4强化科内讲评制度年度各科室均制定了科内讲评制度，每月对重点医院质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况等进行讲评，结合存在问题对下一步工作进行部署。医院不定期进行检查督促，同时对科内讲评情况进行汇总分析，提出指导意见，督促整改，努力提升。

5.5落实规范化三级医师查房制度医师查房是疾病诊疗活动中极其重要又必不可少的环节，它可以随时掌握病人的病情变化，及时提出科学合理的诊治方案，为病人提供优质服务，而三级医师查房又是其中最基本、最重要的一种形式，也是对年轻医师帮带、提高医疗质量、确保医疗安全的有力措施。医院结合目前三级医师查房制度落实中存在的不足，修订了医院三级医师查房规范并督促落实，以三级查房为重点，规范医疗习惯养成。

6小结

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一、领导重视组织机构健全

我院领导高度重视医院治安综合治理工作和创建平安医院活动工作。医院综治领导小组及办事机构健全，早在年7月27日，医院就向各个科室下发文件《关于印发<市第一人民医院创建平安医院活动方案>的通知》,成立了医院治安综合治理工作和创建平安医院活动工作导小组，陈院长担任组长，黄书记任副组长，其他院领导及有关职能科室领导文章版权归月亮船教育资源网作者所有!为成员。领导小组下设办公室。院长、书记经常带领办公室人员检查督促科室落实治安综合治理和平安医院工作，把平安工作列为大事来抓，经常在一起分析当前社会治安形势,并结合医院治安形势、医疗、护理和开展廉政建设工作情况，研究廉政建设、治安安全、医疗安全、护理安全的良策。

二、制度完善措施落实

（一）制度完善，建立综合治理长效机制

为了落实层层抓落实，谁主管谁负责原则，医院主要领导亲自抓，分管领导具体抓，医院院长与市卫生局签订目标管理责任状，医院各个科室、部门和院长签订医院管理年责任状，明确规定了各自的安全职责。

制订了治安综合治理工作和创建平安医院活动工作方案，严格执行创建标准。我院充分发挥职能作用，按照治安综合治理的有关规定，结合工作实际和医院社会治安管理实际，制订和出台了促进医院治安安全、医疗安全、护理安全的规定和办法。如对领导干部和医务人员制订《市第一人民医院廉洁行政制度》、《市第一人民医院廉洁行医制度》等；护理人员制订有《执行医嘱制度》、《抢救工作制度》和《护理风险防范措施》等，其中《剧、毒、麻、高危险药品管理制度》规定，剧、毒、麻、高危险药品专柜加锁、专人负责，数目固定，班班交接并签名；保卫科制订有《现金财产、大型、贵重仪器安全管理措施》、《保卫科工作职责范围等》、“综合治理工作机制‘八有’制度”等。

加强医德医风教育，不断提高业务水平，规范医疗行为，防止医疗事故和医疗纠纷的发生。根据《市卫生局创建平安医院(单位)活动方案》，我院结合实际制订了《市第一人民医院创建平安医院活动方案》，积极开展创建平安医院活动。医院党委领导相当重视，特别注重广泛宣传，在医院的显要位置挂“建设平安医院构建和谐社会”横幅、出版《建设平安医院构建和谐社会》和《全力阻击禽流感》宣传板报，把这项工作上升到“讲政治”的高度来抓。领导班子都相当重视，陈院长、黄书记等领导经常研究，督促检查平安医院的安全治安工作的落实情况。

医院制订有处置突发性事件工作预案，积极参与社会治安综合治理。如《市第一人民医院护理应急预案》、《市第一人民医院安全生产实施方案及措施》和《市第一人民医院灭火和应急疏散预案》。灭火应急疏散指挥小组由陈凤坤院长担任组长。

医院设立有医疗护理质量管理委员会、感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事委员会、病案管理委员会、医德医风领导小组、爱国卫生运动委员会和学术委员会和保卫科等，各个委员会（科室）各司其职，建立起维护医院稳定和医院治安情况分析报告制度，如保卫科有详细的查岗查哨和交接班记录，医院感控科定期收集各个临床科室医院感染情况报告，还通过设立在显要位置院感报告箱收集医院感染情况报告。保卫科和院感科没有因为迟报、错报、漏报紧急的感染信息和社会安全信息而引起影响医院及社会稳定的事件。

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2009在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高，2009年医务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开展“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。

一、防止医疗事故确保医疗安全

认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：（1）强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。（2）真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；（3）组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。（4）进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；（5）加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。

二、医疗质量管理

1、加强科室自身建设

根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在2009年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。

2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。

3、病案质量管理

（1）环节质量每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按照《山东省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊（科内会诊、院内会诊和院外会诊）、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治学习记录。

（2）终末病历每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按“陵县人民医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。

4、重点科室监管

（1）针对ICU质量的监控，每周不定期对ICU进行抽查，重点抽查内容：严格规范危重患者的病历书写及医护人员交接班记录；科室实际查房情况；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者各项技术操作的熟练度、规范度；

（2）对麻醉科的监控，每月定期到麻醉科进行检查，主要内容包括：术前麻醉访视的实际进行情况；完善各种麻醉协议的签署；严格查对制度及品管理的执行。

对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全隐患。

三、继续医学教育

1、加强对新进人员的培训针对上年新近人员在病历书写不规范、法律知识薄弱、工作思想欠端正等缺点，医务科在零九年会进一步加大对新近人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场提问和书面形式考核，不合格者不允许上岗。

2、加强科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织1-2项科研课题，主治医师以上人员撰写发表科研论文不得少于两篇，医务科在督促可是科研工作的同时，尽最大努力为科室创造有利条件。

3、严格院外进修、实习人员管理在接受德州卫校、现代医学院、杏林医学院、泰安医学院等高校实习生以及各乡镇卫生院进修人员的同时进一步加强组织纪律性的管理，并强调其基础知识、基本理论和基本技能的训练。

4、强化专业技术人员业务培训根据我院院情，在按需培训的原则和医院经济条件许可的情况下，选派医务人员到上级医院学习，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研、能解决较复杂的疑难病症，争取以请进来、派出去、自己学的原则想方设法提高专业队伍的业务素质，在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。

5、继续加强业务学习管理严格周一、周各科室业务学习，医务科不定期抽查各科室实际学习情况并结合学习记录进行现场提问。另外，每周四安排专门针对年轻医师的专业讲座，由各科主任轮流授课，医务科全程参与并做好记录，不定期进行现场考核。

6、强调院内外学术讲座活动的重要性，对上级医院教授来源授课等是以医务科一律即使安排相关工作，保证相关专业人员均能参加。

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[关键词]病历档案；质量；原因；对策

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%（见表2）。

综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。

2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

3.3建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。

3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗；定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识；机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。

3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。

3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类（ICD-10）编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。

3.7建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视；坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚；对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中；定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。

参考文献：

[1]赵轶超，刘爱民，李杰.北京协和医院四级病案质量管理监控方法[J].中国病案，2007，8（7）：4-5.

[2]蒋宏，刘玲玲.利用行政措施促进四级病案质量监控制度的落实[J].中国病案，2012，13（2）：18-19.

[3]赵霞.病案质量的控制方法探讨与病案缺陷分析[J].中国医院统计，2005，12（4）：367-368.

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[关键词] 医院管理；平均住院日；措施

[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-105-02

我国城市医院住院日可因地域、规模、收治病种的不同而有差别，但是，总的来说平均住院日是很高的，与西方发达国家相比差距甚大，而且近二、三十年来仍有延长的趋势。医院平均住院日过长，使病人负担加重，医院效率降低，给本来就不足的卫生资源的利用带来不利的影响[1]。本文将对如何缩短平均住院日的措施进行探讨。

1 提高医技检测效率

缩短平均住院日受多种因素的影响，它与诊断是否正确、治疗是否合理、医技检测能否及时完成、结果正确与否等都有密切关系[2]。

首先，增强群众意识。使广大医务人员充分认识到要进一步提高医院管理水平和医疗服务质量，走质量效益型的发展道路，就必须在缩短平均住院日上狠下功夫。医院领导在各级干部会上反复动员，特别强调医技科室在缩短平均住院日中的重要作用。经过多渠道，多层次的宣传动员，使医技科室明确了奋斗目标，增强了为临床服务的意识，齐心协力为缩短病床平均住院日而努力工作。

其次，健全组织措施。为确保缩短平均住院日，医院医疗质量管理委员会负责缩短平均住院日的全面工作。各医技科室都应该成立医疗管理小组，由科主任或分管医疗的副主任兼任组长，负责本科的医疗检测质量及工作效率，以保证及时准确地为临床提供优质服务。院、科、班组三级医疗质量控制体系的建立，不仅有力地保证了医技检测的质量，而且也提高了医技科室的工作效率。

再次，缩短出报告时间。要提高医技辅助检测的工作效率，就必须充分缩短每个环节的时间。如放免中心测定甲状腺激素、胰岛素；临床药理检测血药浓度；放射科照片，超声心动图，临床免疫学中抗原抗体检测以及病理组织切片等检查，均应最大限度地缩短检测的中间过程，尽可能提前出报告，以利于及时配合临床。

2 提高护患质量

护理在患者康复和治疗方面有举足轻重的作用，因此改善护患水平，对缩短平均住院日有巨大贡献。

加强院内感染管理，降低感染发生率。曾有研究认为院内感染是造成超长住院日的第二位原因[3]。为加速床位周转，缩短住院日，各级各类医院应建立完善的院内感染监控管理网络。医院内要形成自上而下的管理体系，严格执行工作制度，定期组织汇报、评价工作，对重点科室如供应室、手术室、婴儿室等重点环节加强监管，降低感染发生率。

加强护理质量管理，减少护理差错、事故的发生，避免不必要的护理纠纷、护理差错。必须从抓护理人员的素质提高入手，强化护理人员的质量意识，形成比技术、比能力、比责任心的良好护理作风，用过硬的高质量的护理工作取信于患者。

加强护理继续教育，不断提高护理人员的素质。目前，护理人员的继续教育工作非常薄弱。很高比例的护理人员自走出校门后就再也没有接受到正规的继续教育，因而知识陈旧老化现象非常严重，难以适应护理工作发展的需要。因此要建立形式多样、内容实用、反映护理学科进展的多渠道护理继续教育形式，吸纳更多的护理人员参加到其中来，以尽快适应医学模式转变的要求，在努力提高基础护理水平的同时加强对新学科新知识的传输，使护理人员的整体水平提高到一个新的高度。

3 建立院内模拟市场，从制度上推进改革

平均住院日是集中表现医院管理、医院效率和效益的比较敏感的指标[4]。在医院管理的整体推动中，平均住院日始终处于“龙头”地位。因此，缩短平均住院日除了上述技术层面的努力外，还要适应市场经济机制，从制度上改进。

首先，主动适应市场经济环境，坚持自我发展。如果把医院直接面对市场，使医院完全市场化，显然有悖于社会主义医院的公益宗旨。可是，我们毕竟无法回避市场经济。因此，把院外的市场机制引入到医院内部，在院内建立起供需之间、上下之间、科室之间的模拟市场，变医院被动管理为主动管理，变医疗质量的强化提高为主动提高，变职工的被动参与为主动参与，以便使医院能够主动适应院外的市场经济，增强医院自我发展的活力。

其次，因地制宜，打下缩短平均住院日的基础。在“模拟市场、分级核算”的实际操作中，应坚持因地制宜，根据不同科室的特点采取不同的方法。对医技科室以改善服务，提高诊断质量，堵漏塞洞为目的，并依据理论计算和市场预测，测算出各单位、各部门的经济指标，制定出事业发展和奖金的分成比例，竞争上岗。临床科室则不同，由于业务创收中，临床科室的技术含量远高于利用硬件设备的含量，因此，提高床位占用率，加快周转，合理和降低收取病人的费用，才有可能缩短平均住院日，这样做，短时间内也可能会出现床位占用率的下降，甚至会影响业务收入。但是，高质量的服务和精湛的技术所致的住院病人费用降低反而会提高医院在社会上的知名度和信誉，更加有效地吸引广大群众就医。

再次，以人为本、竞争上岗、保证医疗质量的核心地位[5]。缩短平均住院日需要医疗质量做保证，没有以病人为中心的服务思想和精湛的业务技术及先进的技术设备，缩短平均住院日只是一句空话。经验告诉我们，社会主义市场经济中的竞争，最重要的是人才竞争；医院管理中最重要的环节是医护队伍的管理，只有建立起公平、竞争的用人机制，才可能使缩短平均住院日成为现实。

[参考文献]

[1]叶炯贤,刘颜,王永剑,等.以缩短平均住院日为核心提高医疗绩效[J].中国医院管理,2005,25（10）:20-21.

[2]井玲,高海鹏,林朋.影响平均住院日的因素及对策[J].中日友好医院学报,2004,18（4）:244．

[3]叶勇.缩短平均住院日-提高医疗质量和服务的重要途径[J].中国病案,2006,7（1）:39-41．

[4]李继光.论缩短平均住院日对医院内医疗资源使用效率的影响[J].中国医院,2002,6（11）：9-11.

篇6

当前，医疗质量和服务水平被视为医院生存和发展的根本，已越来越受到社会各界的关注。疗养院作为医疗体系中的一员，要想在新的联勤体制下，满足不断增强的卫生健康需求，要想在竞争日益激烈的医疗市场中生存，必须不断加强医疗质量管理，提升医疗服务品质，促进疗养院全面、协调可持续发展。

1当前疗养医疗质量管理面临的形势

1.1疗养医疗质量标准不断提高疗养院因为服务对象和服务要求的特殊性，长期以来有着一套不同于医院的医疗质量标准，往往是重服务而轻质量。随着联勤后编制体制改革和疗养保障任务的多样化，对疗养医疗质量的标准也越来越高，不仅要提供给疗养员百分百的优质服务，还要努力实现医疗质量的“零缺陷”和“零差错”，尤其是担负特勤疗养保障的疗养院，在疗养期间要完成特勤人员的健康鉴定和各项生理、体能训练，这些将直接关系到部队战斗力的维护和提高。这就要求我们必须诊断正确、定位精确、治疗有效。

1.2疗养医疗质量内涵不断丰富随着生物―心理―社会医学模式的建立和医疗服务需求层次发生的变化，疗养院的功能从单纯的服务保障向综合医疗、预防保健和康复等领域延伸和拓展，与之相适应的疗养医疗质量管理也从传统的疗养医疗指标逐步转向全面质量管理[1]。而全面质量管理理论不仅强调终末质量，更要注重基础质量和环节质量，这就要求把以“疗养员为中心”的理念落实到疗养医疗的各个环节中去。

1.3疗养院发展内在需求迫切联勤前，各家疗养院主要担负上级交付的疗养保障任务，少数疗养院开展了对外有偿服务。联勤后，随着资源整合和资源共享，疗养院在完成任务的同时，陆续开展起对外有偿服务，医疗规模不断扩大，疗养环境不断美化，医疗设备不断更新，以适应新形势、新体制下的发展需求。然而，如何加强质量建设，如何促进内涵发展，如何实现从规模扩充到质量效益的转变，如何实现军事、社会、经济效益并重，这些成了疗养院发展过程中须迫切解决的问题。

2影响疗养院医疗质量的主要因素

2.1全面质量管理意识较差 少数人员缺乏责任感，医疗法制观念淡漠，医疗质量意识较差。有的认为疗养院做好服务保障工作就行了，对业务水平要求不高；有的觉得疗养院多年来从没发生医疗事故，所以风险意识不强，工作中表现出懈怠、不敏感。发生质量问题时不能积极查找原因、及时补救，多存侥幸心理，消极应付，结果常常导致矛盾激化。

2.2落实质量管理不够严格疗养院的质量管理标准大多不太规范，普遍存在主观考核、扣分、罚奖金等代替标准化质量管理的现象。质量管理部门对制度落实追踪督查不力，规章制度往往是写在纸上、讲在嘴上、贴在墙上，却没有落实在行动上。实际工作中发生的医疗服务质量问题大多与执行制度不严有关。

2.3医疗技术特色不够明显疗养院因学科条件限制和缺乏创新的动力，存在特色不“特”、专科不“专”的情况。有些特勤疗养院的特勤疗养特色保障项目已开展不起来，和普通干部疗养已没有什么区别。科室仅满足于常规医疗技术的开展，忽视创新技术成果的引进、开发和应用，临床技术竞争实力弱。

2.4质量控制体系不够健全疗养院的质控科人员少，任务重，联勤后编制体制改革，人员缺编更加严重，导致整个质量管理体系不健全，相应的工作职能也就简化、弱化，检查、督导落实不力。另外由于管理理论和方法的相对滞后，在指导解决医疗质量管理问题中的针对性和有效性还不强。

3加强医疗质量管理的策略

3.1建立完善质量管理体系健全院科两级质量管理组织，负责制订、修改质量管理目标及质量考核标准，制定适合疗养院的医疗工作制度、诊疗护理操作规程，对医疗、护理、教学、科研、疗案的质量实行全面管理，对科室的医护质量随时指导、考核，引导科室主动参与质量管理，激发科室的内在管理动力。建立部门―科室―人员的三级质控体系，全程、全方位进行医疗质量管理。实行“四全”监控机制，即全员监控、全岗监控、全项监控、全日制监控，确保质量管理无盲区、无断点。

3.2切实抓好人才队伍建设人才是医疗质量建设的根本，拥有一批医术精湛、医德高尚的名医和名家，医疗质量建设也就有了可靠的人才保证。一是努力提高管理水平，加强对医务处管理人员关于现代医院管理理论的学习和培训，提高管理水平，积极开展质量年活动。二是积极开展继续教育活动，鼓励医务人员撰写论文，参加院外学术交流和各类培训班，不断开拓视野、丰富知识、提高能力，促进医疗质量不断改进。三是鼓励自学深造，提高疗养院整体学历水平，特别是疗养院的一些特色重点专科科室人才队伍建设，要给予政策倾斜和大力扶持，把重点专科做大做强。四是要开展科室骨干培训和工作人员岗前教育，增强科主任、护士长的管理能力和一般工作人员的岗位责任意识。五是广泛开展岗位练兵活动，分类培训，按岗施训和个性化培训，全面提高医疗服务质量。

3.3认真落实各项规章制度规章制度是医疗活动的最基本原则，也是医疗环节质量产生的基础[2]。因此首先要做好建章立制工作。必须按照国家、军队的新法规和新要求，修订和完善疗养院的各类规章制度，做到质量管理有章可循、有据可依。其次要做好质量意识教育。意识是行动的先导，疗养院现阶段存在的种种质量问题，从某种程度上讲，均与医务人员的质量意识淡漠或错误意识观点密不可分。须多种方式、多种途径加强各类制度的宣传教育，强化医务人员对规章制度重要性的认识，增强遵章守规的自觉性，树立“以人为本”的质量观念和服务理念。再次要抓好规章制度的落实。要认真落实质量检查，做到环节质量与终末质量检查相结合，专项检查与全面检查相结合，质量检查与考核评价相结合，使质量检查制度化、标准化、经常化。医疗质量管理委员会、医务部、科室定期或不定期进行质量检查和质量分析讲评，发现问题及时处理，杜绝由于制度落实不到位而引发的系列质量问题，确保医疗行为的规范和安全。

3.4加强服务保障规范化建设 一是规范医疗文书书写。疗案作为一种有法律效应的证据，在医疗事故争议处理中起着非常重要的作用。疗案书写质量不但能真实地反映疗养院的管理和技术水平及医疗质量，也能从另一个侧面反映医护人员的技术水平、工作态度与责任

心[3]。对此我们制定《疗案书写规范》、《处方管理规定》等有关规定，每月不定期评选出优劣疗案，定期进行讲评，并把疗案质量与奖金紧密挂钩，奖罚分明[4]。二是规范三级查房制度。规定每批疗养必须有一次主任查房、一次业务副院长查房，经管医生必须每天查房一次以上，查房情况详细写入疗程记录。三是加强医技质量管理。注重加强临床、医技协作，重视医技质量管理，建立临床、医技科室质量反馈制度。医技科室要为临床提供正确的诊断依据，按照质控标准，保证报告的准确性和时限性，重要诊断必须由上级医师审核签字。四是加强病案管理工作，特别是住院及重要资料的保管，严格执行疗案借阅、查阅、复印制度，各科室出院疗案必须经科主任审签后上交，疗案室将对出院疗案进行筛查、登记，合格后方能归档，有缺陷疗案通知责任人及时补充完善。五是规范疗养服务流程。从疗养保障的规范化入手，抓各项工作的规范化建设，进一步改进流程，规范医疗行为，确保制度规范、流程规范、服务规范，提高服务保障的质量。

3.5深化特色技术能力建设要结合疗养院的自身特点，积极追踪医学科技发展的前沿，找到适合疗养院引进开展的新技术、新项目；要加大重点特色专科、专病中心的建设，把具有良好技术经济效益的专科夯实建大，由点及线，形成全面发展的良好格局，成为疗养院可持续发展的强力支撑；要进一步明确促进身心健康、提升作业能力和加强战伤后全面功能康复的特勤疗养技术发展方向。

总之，疗养院的质量建设，既要在思想上高度重视医疗质量管理的重要性，又要在行动上积极落实医疗质量管理的各项措施；既要继承以前疗养院优质服务的光荣传统，又要重视医疗质量的提升和医疗技术创新。双管齐下，将疗养医疗质量抓好抓实，疗养院的质量建设才会取得实效，疗养院的发展才能顺利提速。

参考文献

1徐迪雄，吴昊，郭继卫，等.医疗质量管理面临的形势和对策[J].重庆医学，2007，36(2):97

2张洪彬，魏福云.全面加强医院医疗质量管理的思考.现代医院管理，2007，17(2):2

3颜雪琴，董琳，金可，等.加强医疗质量管理的若干措施[J].医院管理论坛，2007，24(1):41

篇7

一、医改工作开展情况

（一）加强领导、积极推进医药卫生体制改革

上级卫生行政部门及我院领导高度重视，切实加强领导，积极推进医改工作，自年1月以来，临河区卫生局多次召开基层“医改”工作会议，提前谋划，为下一步实施基层“医改“的具体实施奠定了坚实的基础。医改关乎于民生，为了确保医药卫生体制综合改革工作顺利进行并取得实效，我院作为基层医疗卫生单位，更是“保基本、强基层、建机制”的重点。通过学习各项医改政策和文件精神，我们感受到了自治区政府实施基层“医改”的决心与信心，医改之举势在必行。

如何使“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，卫生事业大发展”的重要目标得以实现，我院全体班子成员认真研读相关“医改”配套文件，领会并把握“医改”方向，认清并紧跟“医改”形势，积极探索，共同努力，从思想到行动均做了积极充分的准备。

（二）成立组织机构、强化政策宣传培训

1、我院先后成立以院长为组长、院委会成员为副组长、各科室负责人为成员的医改筹备领导小组和医改岗位设置领导小组，确保医改工作扎实稳步推进。

2、年召开全院职工会议，组织学习“医改”文件，同时，结合自身实际，就单位回归公益性、定编定岗不定人、竞聘上岗、转岗分流、基本药物采购、药品零差价率销售和基本医疗、基本公共卫生服务等方面展开了讨论，掌握医改政策、使全院职工从自身实际情况找准自己位置，积极参与到医改工作中来。

（三）核对药品价格、准备执行零差率销售

1、严格执行国家基本药物制度：自4月1日起我区部分医院所有药品均实行零差率销售，将国家基本药物和增补基本药物目录复印下发到各临床科室，通过学习培训，并制定用药制度，引导、改变医生原来的用药习惯。

2、于年4月29日开始组织人员对药库、药房库存药品进行盘点清理，对符合基本用药目录或补充药品范围内的药品登记上册，目录外药品全部提前妥善处理，为医改的顺利进行做准备。

（四）审核资质证件、摸清人员情况

做好竞聘前的准备工作，是确保竞聘顺利的基础。对我院所有人员逐人核对执业（从业）资格、学历、进入岗位时间和在岗情况进行摸排，共有职工12人，现有在编人员有2人，符合竞聘上岗的编外专业技术人员有10人，符合竞聘上岗的编外工勤人员有2人。

（五）设置拟定岗位、组织竞聘上岗

依据核定我院的专业技术人员岗位编制9个，工勤技能岗位编制2个，拟定本单位岗位设置方案，做好竞聘上岗的各项准备工作，坚持公开、公正、公平的原则。按照因需设岗、按岗聘人、合同管理的原则落实竞聘上岗工作。深入开展调查研究，及时掌握工作动态，及时发现、解决竞聘上岗工作中出现的新情况、新问题，重大问题及时向上级医改领导小组报告，使竞聘上岗工作在确保稳定的前提下圆满完成。

（六）医改下一步工作计划：

严格按照临河区第二批医疗机构实施国家基本药物制度试点暨综合改革工作日程表规定的时间完成相关工作，继续围绕“保基本、强基层、建机制”这一中心任务，以实施基本药物制度为重点，稳步推进基层医疗机构医药卫生体制综合改革，继续巩固和扩大基本医疗保障覆盖面，提高保障水平和服务水平，启动实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，促进基本公共卫生服务逐步均等化。

（七）业务情况

截止5月31日门急诊总诊疗人次8686人次，同比增长61%，合作医疗门诊5086人次，同比增长95.2%，普通门诊3600人次，同比下降73%，住院32人，同比下降71%，总收入323384.9元，同比增长5%，业务收入245104.9元，同比增长15%，医疗收入29879.3元，同比降低13%，药物收入215225.6元，同比增长19.4%；上级财政拨款78285元，同比增长,2%。总支出368128.88元，同比降低3%，医疗支出99548.47元，同比降低,48%，药物支出145390.89元，同比增长22.9%，人员支出90113.47元，财政专项支出40497.5元，合计收支结余--44743.98元，同比降低,44.7%。

二、新型农村合作医疗工作稳步开展

新丰乡共有5个行政自然村，26个村民小组，总人口5760人，均为农业人口，年参合人数5042人，同比降低0.5%，上缴个人参合基金201680元，连同各级财政补助共计1210080元，全乡参合率为87.5%，同比2010年参合人数有所下降，综合归纳原因为年缴费时间较短，在财政票据和合作医疗微机录入结束之后，有较多农民要求参合，全乡上半年（截止年5月31日）止新农合住院补偿情况如下：

合作医疗共计补偿5086人次，共计补偿金额273062.61元，平均人均补偿53.68元，其中住院补偿32人次，补偿总金额28449.5元，平均人均次费用889.04元，与上年同比增长53%，门诊统筹5042人次，补偿总金额201680元，平均人均次费用40元，非现场报销12人次，报销总金额42933.11元，平均人次均费用3577.75元，从总体水平看，报销总人数与上年同比增长95%，报销总金额比上年度同期增长32%倍。

三、开展医疗服务质量大检查

1、建立院、科两级质控体系，实行职能科室与临床医辅科室联动考核机制。我院根据实际及时调整了医疗质量、护理质量、病案质量、感染控制、药事等6个管理委员会的专家组成，从人员上保证了质控部门经常性质量监控工作的持续开展。将医院各项日常工作进行标准量化，定期考核督查。采取行政职能科室考核临床、医辅科室的工作业绩，而行政职能科室的工作业绩由临床、医辅科室及医院考核领导小组来共同评分。

2、突出医疗服务质量主题，实行重点科室重点监控。在定期进行考核督查的同时，强化医疗服务质量与医疗安全意识，把重点放在医疗工作环节上，注意对工作流程全过程的质量监控。强调对12项核心制度的贯彻执行；如经常性抽查运行和入档病历书写质量，监控：首诊负责制、三级医师查房制、疑难病例讨论制度、院内外医师会诊制度、危重患者抢救制度等规章制度的落实情况，建立和完善了医疗事件应急处理预案和医疗安全报告制度。

一是加强医务人员素质培养，规范执业行为。加强了医务人员医学理论知识及个人综合素质的培训，举办了多种形式的培训班，开展了一系列的专业知识及服务礼仪竞赛活动，医务人员业务水平不断提高，“三基”考核成绩良好。二是建立了医疗事故防范机制，增强了医疗安全责任感。为切实保障医患双方的合法权益，妥善处理各种医患矛盾，建立了较完整的医疗事故处理预案，制订了相关的管理措施，不断加强了对《医疗事故处理条例》及相关配套文件的学习，提高了医务人员的责任意识，确保了医疗安全。三是强化医疗质量意识，提升综合服务能力。始终把提高医疗服务质量作为医院工作的主线，建立健全了各项医疗管理制度，开展了定期与不定期的医疗服务质量考评活动，不断地培养、引进高素质的专业技术人才，较好地开展了各项新业务、新技术，从而保证了医疗服务质量的不断提高。强化医疗文书书写，各科室均能按照《卫生部病历书写基本规范（试行）》要求加强医疗文书书写管理工作。四是加强门、急诊工作，提高应急救治能力。门、急诊工作运行有序，急救药品齐备，各专业值班人员坚守工作岗位，处理及时、操作熟练，确保了绿色通道畅通。五是加强临床药品管理，确保临床用药安全。注重临床用药安全管理，抗生素使用合理，品、管理规范。六是院内感染管理意识不断加强。医院感染及一次性医疗用品实行规范管理，监测资料较齐全，统计指标达到标准要求，一次性用品残核去向正确。

3、加强药品管理，保证用药安全有效。把好用药关，药品严格实行集中招标采购。加强对的管理。狠抓临床合理用药，安全用药，完善《临床药师查房制度》、《药物不良反应监测报告制度》、《医师合理用药评价通报及执行制度》、《医师用药情况监控制度》等规章制度，形成了医院合理用药评价、监控、通报等整套科学管理体系。坚持做到合理使用抗生素，实行抗菌药物分线管理分级使用，指导医师合理使用抗菌药物，保证患者用药安全。

4、公开了价格，规范了收费价格和收费是病人及其家属最为关注的问题之一。医院既要在诊断、治疗上尽量做到优质、高效、安全，又要在治疗费用上切实做到透明、合理，使患者得到实惠。我院严格执行收费政策，规范了医疗服务项目收费，严禁超标、分解收费现象发生。

5、为方便患者看病，切实解决患者就医的各种不便现象，改进和简化了就医流程，为病人提供更优质，更快捷的服务。

6、在门诊大厅免费提供开水及一次性纸杯，在门诊输液大厅增加了输液椅等设备，方便病人看病就诊。这些方便患者的服务项目正在向规范化扩展。人性化服务不仅为病人提供了优质高效的服务，密切了医患关系，加快了病人康复进程，还促进了医德医风建设。

四、公共卫生服务项目开展情况

主要通过实施农村孕产妇住院分娩补助、农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷、大力开展公共卫生服务项目，把医改的重点任务落到实处。

（一）为辖区内居民建立居民健康档案

1、建立居民健康档案

截止年5月31日，共建立了4191份健康档案，健康档案项目内容完整、真实，建档率达82.5%，健康档案合格率达到了87.5%。其中普通人群3671份，65岁以上老年人282份，高血压病421份，糖尿病135份，儿童339份，孕产妇17份，重性精神病12份。

2、建立健康档案的同时对不同人群进行了健康教育及指导，对存在慢性病危险因素的居民进行了干预。居民健康档案分村、分类进行规范化管理。

（二）健康教育

结合我镇的具体情况，通过医疗门诊、下乡义诊、宣传、发放健康教育宣传资料、出版宣传板报等形式开展健康教育活动，开展健康知识讲座及健康知识咨询活动，以宣传慢性病、传染病、艾滋病等知识入手，开展形式多样、内容丰富的卫生防病知识宣传活动：

1.健康教育讲座

今年来至今共开展了健康教育讲座5次。讲座主要针对慢性病居民、育龄妇女、中老年人、儿童家长及重性精神病患者家属等重点人群，受益群众52人，发放健康教育宣传资料845份。

2.公众健康咨询活动

结合我乡实际情况在卫生主题宣传日开展主题健康教育活动3次，受益群众195人，发放健康教育宣传资料1180份。

3.健康教育宣传栏

按照规范要求，我院在门诊大厅设置了1块宣传栏板，一块LED显示屏，专栏面积均超过2平方米。根据我乡常见病、多发病出版相关疾病的防治知识、传染病防治知识、慢性病防治重点、养生保健要点等群众需要并希望了解的健康知识内容，每月定期更换一次内容。截止年5月31日出版健康教育宣传栏6期，各村出版墙报2期。

4.音像资料播放及健康教育宣传资料发放

我院刻录了公民健康素养、艾滋病等传染病防治、高血压病防治健康讲座、甲型H1N1流感的防治、糖尿病预防与治疗、小儿肺炎的防治、孕妇饮食与营养等健康知识内容的光碟，每天在输液室、候诊区轮流播放，每次播放在一个小时以上。

发放由临河区卫生局印制的突发事件宣传、急性传染病防治、慢性病防治、常见病防治等宣传材料共计1000份。我院还自行印制多种健康教育宣传资料，通过下乡义诊宣传活动、门诊及住院服务及开展健康讲座等形式向广大居民发放了健康教育宣传资料共计1500份，取得了较好的宣传效果。

5.健康教育培训

我院举办了健康教育业务学习培训4次，努力提高医务人员的健康教育能力，以促进我镇健康教育工作的发展，提高镇内居民健康素质。

6.健康教育督导

对辖区村卫生室开展了第一季度计免、妇幼等健教督导检查，并现场将督导结果反馈给村医务人员，指出其存在的问题并提出整改措施，督促其进行认真整改。

7.计划免疫

全年完成了6次冷链运转。

冷链运转是控制乃至消灭计划免疫相关疾病的基础工作，因此，确保冷链运转高质量地进行是搞好计划免疫工作的先决条件。我们坚持6、8、10三次高温期间冷链运转冰排与疫苗同包装运行，在每次运转时，区疾控中心到乡镇进行计划免疫督导，及时发现和纠正工作中存在的问题。年计划免疫五苗接种率均达到95%以上。其中：卡介苗：应种人数13人，实接种13人，接种率100%；脊髓灰质炎疫苗：基础免疫第一次应种人数15人，实际接种15人，接种率100%；第二次应种30人，实际接种30人，接种率100%；全程全量应接种30人，实际接种30人，接种率为100%；百白破三联混和制剂：第一针应种15人，实种15人，接种率100%；第二针应种30人，实种30人，接种率100%；全程全量应种30人，实种30人，接种率100%；麻疹疫苗：应种16人，实种16人，接种率100%。加强免疫：脊髓灰质炎加强免疫4岁加强免疫应种20人，实种20人，接种率为100%；百白破三联制剂加强应接种16人，实接种16人，接种率100%；百破二联应接种20人，实接种20人，接种率100%。麻疹1.5-2岁组加强免疫：应接种10人，实种10人，接种率100%;麻疹6岁组加强免疫：应接种19人，实种19人，接种率100%。乙肝疫苗接种：第一针应种13人，实种13人；第二针应种13人，实种13人，第三针应种15人，实种15人，接种率分别为100%。24小时首针及时接种13人，首针及时接种率100%。与此同时进行了麻疹强化免疫应种14人，实种14人，腮腺炎疫苗强化应种16人，实种16人，接种率分别为100%、100%。都按时完成了上级下到的任务。

(B)全乡AFP监测工作运转正常。

AFP旬报率均达100%，全乡AFP病例监测达到卫生部监测标准。其它指标亦达到规定要求。

(8)妇幼工作

由于健康教育的开展，因势利导，用实例去说服农村孕产妇住院分娩的重要性，确保母婴安全。年全年活产17人住院分娩率为100%，产妇总数13人，建卡13人，建卡率100%，系统管理率93%,年筛查出高危孕妇3人，住院分娩率100%,对筛出的高危孕妇均进行专案管理，并有评分及指导治疗。年出生低体重为0人，出生低体重发生率为0%。婴儿死亡为0人，5岁以下儿童死亡0人，5岁以下儿童死亡率为0‰。对于孕产妇管理，村医尽职尽责，对孕产妇进行早孕指导，及时发放《孕产妇保健手册》，年发放《母子健康手册》17本。并做好保健服务，将健康教育贯穿整个孕产期，及时解决孕妇思想顾虑，使每个孕妇安全度过孕产期。

叶酸项目：为加强出生缺陷干预工作，降低我区神经管缺陷发生率，提高出生人口素质，今年，在区卫生局、妇幼保健院的领导下我乡农村实施增补叶酸预防神经管缺陷项目。我院在保健院的指导下对我镇乡级妇幼医生进行叶酸预防神经管缺陷知识的培训，通过广播拟定宣传稿对广大村民进行宣传，对各村准备怀孕和怀孕早期的农村妇女进行摸底调查发放宣传单。入户通知其领取叶酸片，进行健康教育，签订知情同意书，使服药对象正确了解相关知识，提高叶酸使用率和依从率。共计发放叶酸17人份，合计102瓶，叶酸服用期间定期进行随访，共计随访17人，叶酸知晓率达到100%，叶酸依从人数达到16人。

五、行风建设

（一）加强反腐倡廉教育，筑牢思想道德防线

加强行风建设，教育是基础。结合实际，突出重点，丰富教育形式，讲求教育实效，深入开展思想教育工作。一要深入开展理想信念教育，使广大医务工作者树立正确的世界观、人生观和价值观，进一步增强宗旨意识，充分调动广大医务工作者的积极性。二要进一步加强职业道德教育，规范诊疗行为，切实维护好群众和医务人员的合法权益，树立良好的职业形象。三要深入开展法律法规、纪律政策教育，不断增强医务人员遵纪守法、依法行医、廉洁诚信的服务意识和法制观念，自觉抵制不正之风。四要广泛开展廉政文化建设，围绕“为民、务实、清廉’’为主题，把“四德”（社会公德、职业道德、家庭美德、个人品德）教育结合起来，加强院风建设；要把廉洁教育融入到卫生院各项工作中，形成“以廉为荣，以贪为耻’’的良好风气。

（二）加强制度建设，从源头上预防腐败和不正之风的发生

加强行风建设，制度是保证。结合实际，建立健全各项行之有效的制度，切实做到按制度管人管事，规范行为。当前要重点建立健全和落实好以下制度：

1.建立健全领导班子民主决策、民主监督制度。进一步完善领导班子议事规则和工作程序，建立民主决策机制。建立职工代表会议和职工大会制度，定期讨论研究本单位的重大问题，听取职工对卫生院管理、建设和发展的意见，实现决策议事的科学化、民主化。

2.建立健全反腐倡廉和行风建设的各项工作制度。严格执行区委、区政府、卫生行政部门关于党风廉政建设和领导干部廉洁自律的有关规定。要制定和完善廉洁从政、从医行为规范和相关管理监督制度，规范权力行使程序，规范和约束干部职工的行为。要以纠正虚报体检、挂床住院和医务人员收受回扣、开单提成等问题为重点，建立行风建设各项制度，全面落实纠风工作责任制，坚决纠正损害群众利益的不正之风。

3．建立健全规范管理制度。严格贯彻执行《乡镇卫生院管理办法》，结合实际，制定具体管理制度，抓好制度落实，推进乡镇卫生院管理规范化。

4．加强制度执行力的建设。要建立健全反腐倡廉和行风建设的监督制度及责任追究制度，保证各项制度的有效执行，逐步形成用制度管人管事的工作机制。

5．全面实行院务公开制度。院务公开是卫生院规范化管理、接受监督的重要形式。要切实做好向社会和向院内“两公开’’工作。向社会公开的内容包括：①乡镇卫生院的各项法定证照；②医务人员、工作人员姓名、职务、职称等基本情况；③医务人员、工作人员的岗位职责；④药品、检验、诊疗、疫苗接种等医疗卫生服务项目的价格和收费标准；⑤新农合的政策、用药目录、收费和报销标准、报帐手续，定期公布报帐情况；⑥其他需要向社会公开的信息。向院内公开的内容包括：①院领导班子决定的重大工作事项；②卫生院财务收支情况（含上级拨款、专项资金、业务收入、社会捐赠等资金）；③药品、耗材、医疗器械、化验试剂、制剂等采购情况；④奖惩、劳务分配情况；⑤基本建设项目的实施情况；⑥其他需要向院内职工公开的信息。

6．大力推行承诺制度。践诺诚信是树立卫生行业良好形象的具体体现。乡镇卫生院和医务人员要向社会公开承诺。具体内容为：①严格执行国家法律法规和医疗机构的管理规定，依法行医、规范管理；②严格执行新农合各项政策，不弄虚作假；③礼貌待人、热情服务、文明行医、不收“红包”、回扣；④对患者诊疗认真负责，因病施治、合理用药、合理检查；不开大处方、不滥检查，不使用伪劣、过期药品，保证用药安全；⑤严格按规定收费，不分解收费、不自立项目收费、不超标准收费；⑥不公开患者病情隐私，为患者保守秘密；⑦其他需要承诺的事项。

（三）进一步加强新农合基金使用的监管

健全和严格遵守新农合医疗基金使用的管理规定，严禁通过各种不正当手段套取新农合基金。院合管办要加强对新农合基金使用的监管工作，定期开展督查，重点监督检查基金管理和运行是否规范、基金使用是否合理并定期公开、医疗服务行为是否规范、农民医疗负担是否有所减轻等。对检查中发现的问题，要督促有关部门及时整改，问题严重的，要追究相关人员的责任。

（四）坚决查处损害群众利益的不正之风

要加大查处腐败和损害群众利益不正之风的工作力度，严肃查处在基建、采购活动中的商业贿赂案件、套取新农合基金案件和损害群众利益的行风案件。要注意利用案件开展警示教育，总结教训，引以为戒，以查促管，以查促建，充分发挥查办案件的治本功能。

五、优质护理

“优质护理服务工作”不仅仅是护理方面的工作，也是整个医院的工作，关系到每位职工的切身利益，要从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，以创优工程为契机，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，努力推动医院整体服务水平的提高。

我院制定了“优质护理服务工作”活动总体方案、组织结构及活动计划。争创“优质护理服务示范卫生院”、争创“优质护理服务示范病房”、“优质护理服务先进个人”。把“创优工程”作为今年的重点工作，统一部署，将每项内容、每项责任逐一落实。认真学习相关文件，做到人人知晓活动目标，活动内容，人人领悟活动内涵重点。讨论制定科室创建“优质护理服务示范病房”活动计划。

六、创建无烟医院

根据上级部署及医院领导的高度重视下，禁烟工作进展顺利，按照工作要求，医院向全体职工发出了禁烟倡议书，成立了院科三级禁烟领导小组，明确职责，树立目标，并制定了全院禁烟工作发展规划、工作制度、奖惩措施。把禁烟工作列入医院发展规划。号召全院职工，特别是医务工作者要作戒烟、禁烟模范，为创建“无烟医院”作出贡献。二是多种形式开展创建“无烟医院”的宣传工作。统一在医院大楼的主要入口设置明显的禁烟标志，在门诊候诊大厅、接诊室、病房走廊、办公室、会议室等处张贴悬挂禁烟标志。专门制作禁烟健康教育处方及宣传牌，对门诊病人及探视家属进行控烟宣传。明确院内禁烟场所。四是通过宣传栏、横幅、院务会和职工大会向全院工作人员进行禁烟宣传，强调做好禁烟工作的重要性和必要性。五是将禁烟宣传融入住院病人的入院宣教中，宣传吸烟有害健康的医学知识，告诫病人及家属禁止在院内吸烟，整项工作取得良好效果。

七、计划生育

（一）健全组织，加强领导

为了做好人口与计划生育工作，加强对人口与计划生育工作的领导，我院成立了由院长孟任组长，曾任副组长，等有关领导、科室负责人和护士长为成员的人口与计划生育工作领导小组。小组成员分工明确，责任到人，做到分管领导亲自抓，科室负责人具体抓，上下配合，齐抓共管，确保了人口与计划生育及有关工作落到实处。

（二）认真学习法律法规，广泛开展宣传

医院针对职工多、妇女多这一特点，利用职工大会、科室晨会及卫生咨询服务，认真学习宣传《人口与计划生育法》及有关人口与计划生育政策，充分认识人口与计划生育是关系到我国社会与经济发展的重要性，提高全民计划生育意识，统一了职工思想，在职工及人民群众中树立起学法执法、遵纪守法的自觉性，为推动人口与计划生育管理工作起到了积极作用。