医疗保险的分担方式范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险的分担方式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：风险分担；风险调整；再保险；风险通道；美国

中图分类号：F843 文献标识码：A 文章编号：1004-7778（2016）02-0027-04

一、背景

2010年3月23日，美国总统奥巴马签署了《患者保护和平价医疗法案》（TheUSPatientProtectionandAffordableCareAct，以下简称“ACA法案”），明确规定禁止拒保———保险公司必须接受任何雇主或个体的参保要求；禁止设置歧视性费率———保险公司不能根据参保者以往的患病情况收取不同额度的保费。从参保者角度看，上述条款有利于促进民众购买医疗保险，尤其是健康状况较差、医疗支出较大的高风险个体。为减轻逆向选择的不良影响，ACA法案采取了以下措施：强制参保———所有美国居民，若未获得由雇主提供的医疗保险，且不在Medicare、Medi-caid等公共医保覆盖范围内，必须购买医疗保险，否则将处以罚款，且没有为雇员购买最低医保的雇主也将被罚；参保补助———对中低收入购买保险的个体，政府提供一定的补助。从保险机构角度看，由于不能根据健康状况设置差别化费率，保险机构有很强的动机进行风险选择，即吸引低风险个体参保，避免高风险个体。即使禁止拒保的条款在很大程度上降低了风险选择的发生，但保险机构依旧可以采取其他措施变相地进行风险选择，例如：在设计覆盖服务包时，不将高风险个体需要的某些服务纳入补偿；通过设置较低的共付率及较高的起付线，使其对高风险个体没有吸引力。为最大限度降低逆向选择和风险选择带来的不良影响，ACA法案建立了三个风险分担（Riskshar-ing）项目：风险调整（RiskAdjustment）、再保险（Rein-surance）和风险通道（RiskCorridors），统称“3Rs”。“3Rs”的基本设计理念是：由于不能根据健康状况设置差别化费率，各保险公司的保费收入与其覆盖人群的健康风险、预期医疗费用支出并不对等；覆盖高风险个体越多的保险公司，面临财务风险就越大。因此，政府向低风险的保险公司收缴部分资金，转移支付给高风险的保险公司，使所有保险公司共同分担风险（在风险通道项目下，政府也需分担部分风险）。

二、美国“3Rs”介绍

三个风险分担项目在项目参与者、管理项目的政府层级、转移支付机制的设计、实施期限等方面存在差异（见表1）。

（一）风险调整

风险调整项目主要是由覆盖低风险参保者的保险公司转移支付部分资金给覆盖高风险参保者的保险公司，均衡各方财务风险。联邦政府开发了一个名为“HHS-HCC”的风险调整模型，根据参保者的年龄、性别和所患疾病组别来计算其风险得分[1]。开发者将ICD诊断编码进行分组，每组的疾病在临床和费用上具有相似性，最终建立了114个疾病组别，即“HCC”（HierarchicalConditionCategory）。HHS-HCC通过3个年龄段（成年、少儿、婴儿）和5类不同的保险计划（青铜、白银、黄金、白金、灾难性）的交互设计了15个子模型。例如，成年模型（21~64岁年龄段）包含的变量为18个性别年龄组别，114个HCC、16个疾病交互作用组，不同类型保险计划的成年模型包含的变量相同，但权重有所不同（见表2）。权重的计算通过已有的医疗保险补偿数据经回归分析得出。例如，一个63岁的男性白银计划参保者，同时患有哮喘和无并发症的糖尿病。由于不存在疾病交互组，不同HCC组别的风险得分可以累加，故该参保者风险得分为：0.704+1.120+0.904=2.728分。在权重计算中，将全部参保者的平均风险得分设定为1，故该参保者风险为平均风险的2.728倍，属于高风险个体。计算出保险公司所有参保者的风险得分后，除以参保人数，得到该保险公司的平均风险得分。在风险调整项目下，各保险公司的转移支付主要以其平均风险得分为依据，并结合保险公司的费率与全国平均费率、保险公司所在地区等因素而确定[2]。在同一个州内部，转移支付的净值为0，即预算中性。

（二）再保险

再保险项目主要通过对高额医疗费用个体进行再保险的方式降低保险公司的风险。所有个体、小团体和大团体保险市场的保险公司都要向再保险项目缴纳资金。ACA法案规定2014年再保险项目需要筹集的总金额为100亿美元，2015年为60亿美元，2016年为40亿美元。各保险公司需要缴纳的额度为该保险公司覆盖的参保人数乘以一个固定数值（2014年为63美元，2015年为44美元）。筹集到的资金用于对高风险参保者的再保险。2015年，高风险参保者再保险的政策为：起付线设定为纳入补偿的年度医疗费用超过70000美元；封顶线设置为250000美元；共付率设置为70000~250000之间的费用由政府拨付共付费用的50%的资金给保险公司。再保险项目同风险调整项目一样为预算中性，即联邦政府向保险公司拨付的资金等于向保险公司筹集的资金，政府净支付为0。ACA法案已预先设定好每年筹集的资金额度，如果拨付的资金超过（或低于）这一额度，联邦政府将下调（或上调）再保险待遇。

（三）风险通道

风险通道项目主要采取“结余共享、超支分担”的方式限制保险公司的结余和超支，要求参与的保险公司将80%的保费用于购买和提供参保者需要的各项医疗服务，称为“预期支出”（TargetAmount），保险公司每年实际购买和提供医疗服务所产生的支出称为“实际支出”（ActualClaims）。联邦政府向实际支出低于预期支出的保险公司收缴结余，向高于预期支出的保险公司支付损失。通过比较预期支出和实际支出的差额，确定保险公司需要支付或应该获得的金额（见图1）：差额在预期支出的3%以内，结余或超支全部由保险公司负责；差额大于预期支出的3%时，3%~8%的部分差额由保险公司和政府各付一半；超过8%的部分差额由保险公司负责20%、政府负责80%（结余保险公司自留20%，支付给政府80%。超支保险公司自负20%，政府补偿80%）。例如，某保险公司的年度预期支出为1000万美元，实际支出为880万美元，实际支出与预期支出的差额为120万美元，即12%的预期支出，那么该保险公司需要向政府支付57万美元。与风险调整和再保险不同，联邦政府从保险公司收缴的结余不一定等于向其他保险公司支付的损失。

三、对我国的启示

前面介绍了风险分担机制在美国竞争性商业医疗保险市场中的运用，在其他管理式竞争的医疗保险市场中，如德国、荷兰、瑞士等国家，风险分担机制也被广泛运用[3]。现阶段，我国实行区域划分、单一主体的非竞争性医疗保险制，但上述风险分担机制对我国医保改革仍有借鉴意义。

（一）风险分担与提高统筹层级

提高医疗保险统筹层次是医保改革的重要目标之一。各地正在加快提高基本医保的统筹层次，基本实现市级统筹，并逐步探索省级统筹。以省级统筹为例，可以构建一个由省级政府、市级或县级医疗保险部门、参保者组成的网络，参保者向市级或县级保险部门缴纳保险费用，省级政府负责运用风险分担机制进行转移支付。采用风险调整的办法，按参保人群风险结构和个人实际卫生服务需求，对医保资金进行内部再分配，增强医保基金的互助共济性，以及医保制度内部的横向公平性[4,5]。同时，还可辅以再保险和风险通道机制，进一步提高风险分担能力。

（二）风险分担与商业健康保险

新医改以来，国家逐渐加大对商业健康保险的扶持力度。《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（〔2014〕50号）提出，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医保经办服务，发展长期护理保险、医疗责任保险等各类保险。以长期护理保险为例，如果交由商业保险机构经办，形成一个管理式竞争的保险市场，同样面临逆向选择和风险选择的问题，需要运用各类风险分担机制。

（三）风险分担与支付制度改革

如果把政府、保险公司、参保者替换成保险部门、医疗机构、参保者，考虑的问题将变成保险机构对医疗机构的支付以及医疗机构的风险选择。因此，风险分担机制在供方支付制度改革中也可发挥重要作用。我国支付制度改革的基本方向已由按项目付费逐渐向预付制转变，如总额控制或总额预付、普通门诊按人头付费、门诊大病及住院的按病种付费或DRGs。在预付制下，医疗机构存在各种形式的风险选择，如何科学设计风险分担机制，减少风险选择及其带来的不利影响，将成为保险部门需要着重考虑的问题。“结余留用、超支分担”的风险通道机制已运用于总额预付中。美国ACA法案为设计风险通道提供了一个方向：多大差额范围可以进行共享或分担；共享或分担的比例多少。从保险部门对医疗机构的支付角度考虑，为防止服务提供方过于压缩医疗服务成本、减少提供医疗服务，可以制定一个最高结余率，超过的结余部分由支付方收回；同时，为降低支付方的财务风险，可以制定一个最高超支率，超过的部分由提供方承担。此外，还可设置最低结余率和最低超支率，并通过控制其大小来调控双方承担风险的大小。例如，最低结余率设为5%，最低超支率设为2%，支付方承担更大的风险；反之，最低结余率设置为2%，最低超支率设置为5%，服务提供方承担更大的风险。同样，共享和分担的比例也可根据实际情况进行设置，例如共享和分担比例都设为50%，或者共享比例设置为70%（即70%的结余归服务提供者，30%归支付方），分担比例设置为30%。还可将共享、共担部分制定相应的等级（例如2%~4%为一级，4%~5%为一级），不同等级分别设置共享分担比例（见图2）。除了风险通道在总额预付中的运用外，在如何确定医疗机构的预付总额中，可以采用风险调整的办法，根据医疗机构服务人群的风险大小来计算预付总额。而在按人头付费方式中，同样可以运用风险调整等风险分担机制。

参考文献:

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[2]PopeGC，BachoferH，PearlmanA，etal.RisktransferformulaforindividualandsmallgroupmarketsundertheAffordableCareAct[J].Medicare&MedicaidResearchReview，2014,4(3):1-23.

[3]VandeVenWP，BeckK，VandeVoordeC，etal.RiskadjustmentandriskselectioninEurope:6yearslater[J].HealthPolicy，2007,83(2):162-179.

[4]徐宁，张亮，姚金海，等.提高我国社会医疗保险基金统筹层次研究进展及述评[J].中国卫生经济，2014,33(6):33-36.

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一、共付制度到底能节约多少医疗费用

在数据库中区分了不同医疗保障的方式,共分为五种,即国家或单位的公费医疗、大病统筹医疗、自费购买商业医疗保险、自负医疗费和其他。这五种方式一定程度上代表了不同的成本分担水平,从公费医疗到自负医疗费,个人分担水平逐渐提高。

健康人群中,属于国家或单位的公费医疗的平均医疗费用为811.9365元。由于大病统筹的特殊性,大病发生的医疗费用一般都比较高,因此不适合参加比较。自费购买商业医疗保险人群的医疗平均费用为602.4078元,比公费医疗下降了209.5572元。而自负医疗费人群的医疗平均费用则进一步下降,仅为319.6040元,比公费医疗下降了492.3325元,是公费医疗的一半不到。

在非健康的情况下,自负医疗费用人群的平均医疗费用(1,651.9307元)依然比国家或单位的公费医疗人群的平均医疗费用(4,282.5085元)少很多,仅为1/3左右。

可以看出,不同的成本分担水平对医疗费用支出有显著影响,个人分担水平越高,医疗费用支出越少。因此,共付制度能有效节约医疗费用,不同成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。

二、共付制度会不会影响到患者的健康状况以及是不是影响居民健康的唯一因素

我们通过数据库初步分析了社保、共付水平和居民健康的关系,主要是运用SPSS进行定性分析,以探求社会保险和居民健康的关系。首先建立了一个BinaryLogistic回归模型,自变量为城镇居民的健康状况,协变量为医疗保障情况,样本量为13570。

从结果可以看出,在其他因素不变的情况下,自费购买商业医疗保险的居民和自负医疗费的居民的不健康概率分别是公费医疗居民的1.313倍和3.378倍。

我们再考查一下居民健康状况和年龄、性别、年龄、婚姻状况、教育程度和收入的关系。由模型所得变量值可得不健康概率指数Z=-6.136+0.063*医疗保障+0.064*年龄+0.292*性别-0.019*婚姻状况+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。

可以预测,一个50岁的参加公费医疗的已婚大学学历男性不健康的概率为0.059524<0.5,由此可认为事件发生概率很小;同比,一个自负医疗费的50岁已婚大学学历男性不健康概率为0.066982,女性的概率为0.087704。

一个自负医疗费的40岁已婚大学学历男性不健康概率为0.036474,女性为0.048246,而一个参加公费医疗的40岁男性不健康概率为0.042778。

一个自负医疗费的60岁已婚大学学历男性不健康概率为0.119834,女性为0.154204,而同样条件下,参加公费医疗的女性概率为0.138477。

可见,社会医疗保险能够有效改善居民健康状况,但是这并不是唯一的影响健康的因素,年龄、性别、婚姻状况和教育程度等都能明显地影响健康状况,因此要综合考虑这些因素,制定一个合理的共付比率水平。

三、结论

通过本次研究,可以得出以下结论:

1、共付制度能够有效地节约医疗费用,不同共付水平能够不同程度地节约医疗费用。

2、虽然共付制度能够显著影响居民健康和医疗费用,但是在制定共付水平时,还应该综合考虑年龄、性别和教育程度等因素,以求公平、合理。

因此,在设计共付制度的成本分担水平时,应该针对不同人群制定不同的成本分担率,以达到不对任何一个人群的健康产生负影响的目的。

摘要：在我国的医疗保障体系中有共付制度的安排,为了能够有效解决“看病贵、看病难”的问题。本文在SPSS的平台上分析研究发现,共付制度能够有效节约医疗费用,不同的成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。共付制度能同时减少必需与非必需的医疗需求,且具有稳定性社会医疗保险制度中的共付机制对居民的健康状况有显著的影响,但是,并不是唯一的影响因素,还应考虑到年龄和性别等因素。

关键词:共付制度医疗费用健康

主要参考文献:

[1]郑功成.中国社会保障制度变迁与评估[M].北京:中国人民大学出版社,2002.

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【关键词】医疗保险；支付方式；改革；探索

当前的社会经济在飞速发展，我国政府在医疗保险方面也展现出了显著的成就。就拿支付方式来说，医保支付方式是供需双方资金往来的重要渠道，在医疗保险工作方面发挥着重要的作用。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中明确提出，必须把“改革医保支付方式”，作为当前我国医药卫生服务的首要任务，才能全面推进支付方式改革，扩展医疗保险工作的服务。

1医疗保险支付方式的现状

想要在医疗行业取得突破性的进展，就必须先了解当前的医疗保险支付形式，并使用内部系统来管理和控制，全面推进医疗保险的支付方式改革。一般情况下，医疗保险支付方式主要包括五种，即“按项目付费、总额预付、按病种付费、按人头付费和按业绩付费”这五大模块。每个国家的医疗服务体系不同，付费方式也不一样。在我国医疗保险支付体系中，“按项目付费”是主流形式，主要对医疗事项的不同种类进行收费，比如“养老保险、儿童保险金、事故医疗保险、人身意外险”等，这些都是按项目进行付费的医疗保险支付方式。根据2011年全国医疗保险付费方式调查的数据显示，我国各大医疗卫生服务部门、门诊部门和医疗卫生保障系统，采用按项目付费进行医保支付的比例分别为77．1％、67．3％和53．9％4。这个资料表明，按项目付费的医疗保险支付方式最为简便，人们也乐于接受。但我国的医疗费用支出一直呈现出上涨的趋势，保持着较高的增长率，高达14．75％，这不利于医疗事业的稳定发展。有的医疗机构消费方式不合理，开过高的检查费，或以延长住院时间等方式谋取利润，这会导致过度医疗和资源浪费，医疗患者也会产生抱怨的情绪。

2医疗保险支付方式的实践探索

在实践探索中，政府可以根据风险分担方式的不同，制定出不同的医保支付模式。第一种方法是单纯地按照人头付费。这种支付方式比较传统和简单，以快速、有效的特点在医疗管理中占据主导地位，但“按人头付费”的支付方式，出现风险完全由医院承担。第二种方法是按总额预付，以患者产生的医疗费用支付，并辅以风险走廊。当支付期间结束的时候，患者需要支付实际的医疗费用，政府和医疗服务提供额外补助或分担损失。第三种支付方式是按照投保人的“年龄、性别、疾病”等信息进行收费，在风险共担的基础上减小医疗机构出现亏损的可能，有效保障了医疗机构的服务流程。随着科学技术的不断发展，近几年的医疗费用也大幅度上涨。我国人口老龄化的趋势明显，使得大部分医疗费用的保险基金已不堪重负，严重影响了医疗机构的收支平衡。所以，开展医疗保险支付改革的探索实践，应该是每个医疗机构应该重视的问题。政府也应该大力扶持医疗卫生的服务体系，保证足够的医疗保险基金，并出台相关的医疗支付制度，保证医疗机构的稳定运行。

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【关键词】 医疗风险; 医疗保险; 风险分担

【Abstract】 The paper summarized our country’s research and practice situations of the medical risk share in hospital，medical staff and the sufferer，and discussed the subsistent problems.Aiming at the subsistent problems，the paper put forward some countermeasure and advices.

【Key words】 medical risk; medical insurance; medical risk share

医疗行业属于高技术，高风险的领域。医疗行业的高风险性决定了需要完善的体制为其发展保驾护航。笔者认为，降低或化解医疗风险，应探索建立健全我国的保险制度，实现医疗风险的合理分担，满足医患双方抵御风险的需要，建立和谐的医患关系［1］。

1 医疗风险概念界定及分类

医疗风险指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性。医疗风险主要包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等［2］。

医疗风险可以发生在医疗服务的各个过程中，无论投药、手术、麻醉、各种检查等都是伴有某些风险的行为。根据医疗活动的主体分类，医疗风险可分为患者风险和医方风险。患者风险主要有生命危险和健康危险。在接受医疗服务的过程中，疾病是否被治愈，伤残是否发生等。医方风险主要有误诊误治导致医疗事故的责任承担，不能收到治疗费用的损失等［3］。

根据诊疗行为是否存在过错，还可以将医疗风险分为医疗侵权风险和医疗发展风险。医疗侵权风险是指因过错诊疗行为导致非必要医疗损害的可能性或不确定性，此种风险大多是由人类认识过程性、有限性，以及心理上注意疲劳所引起的;医疗发展风险是指正常的、无过错的诊疗行为导致患者非必要医疗损害的可能性或不确定性。这类风险主要源自于临床医学的不精确性、探索性和公益性。

2 我国现行的医疗风险分担模式

2.1 医方筹资的分担模式

目前我国医方筹资的分担模式主要为医疗责任保险。医疗责任保险，又被称为医师责任保险，指在保险期限或追溯期及承保范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的，保险人负责赔偿的保险产品。但医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故［4］。

医疗责任保险的建立，对于分散医疗损害赔偿责任，减轻医院的诉讼压力，保障患者的赔偿请求起到一定作用的同时，也出现了一些问题和矛盾［57］。①医疗责任保险承保的人员范围和保险覆盖面太窄:医疗责任保险主要指从事职业与健康有直接因果关系的人员，诸如医生、护理人员、药剂人员、检验人员等，承保范围不包括医疗机构见习、实习和进修的医学生和医生。此外，医责险只承保因过失发生医疗事故或医疗差错的风险，然而医疗领域的风险很多，除医疗事故和医疗差错外，还包括医疗意外和并发症等，保险公司是不赔的，因此当前的医疗责任保险覆盖面太窄。②缺乏专业处理医疗纠纷的机构，投保医院没有真正从医疗纠纷中脱身出来:由于医学具有复杂性和高技术性的特点，医疗责任保险起步晚，保险公司内部缺乏专业性的技术人员及相应的机构处理医疗纠纷，一旦出现了医疗纠纷，患者还是找医院来讨说法，医院即使投保后，仍然要花大力气来调解纠纷。因此，医疗责任保险的引入，并没有充分体现出其风险管理功能，没有使医院从医疗纠纷中脱身出来［3］。③医疗责任保险保费偏高而赔付额过低:目前，虽然各医院医疗纠纷的数量呈上升趋势，但被认定为医疗事故和医疗差错的比例少，相对于医院的实际赔偿额而言，保险公司推出的险种费率太高，特别是对一些效益差的单位而言，现行的保险筹资水平过高，负担过重。并且医院与保险公司签定的保险条款中均规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿限额，保险公司本身为规避风险，将每次赔偿限额一般都定在l0万元，对于医患纠纷中判定的高额赔偿，索赔责任限额则相对微不足道。

2.2 患方筹资的分担模式

医疗服务是过程性的服务，这是由医疗服务的高度挑战性、医疗技术的有限性、人类自身生理的复杂性决定的。法律不会要求医疗人员包治百病，医务人员也不可能包治百病，医疗服务只能是医疗机构依照医疗技术向患者提供一个合理的诊疗过程;并且医疗服务不同与商业服务，患者不是消费者，患者不是基于生活需要，而是因生病为维护其身体健康接受医疗机构提供的诊疗服务。医疗机构不是以赢利为目的的经营者，而是以“救死扶伤，防病治病，为人民服务为宗旨”的非营利性组织。因此让非营利性的医疗机构承担全部的医疗风险，这是不公正的，从社会利益考虑患者应分担适当的风险。

目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导，另一方面由于患者的认识不到位，此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展［8］。

据国家卫生部统计数据显示，2003年居民医疗保障方式中各类社保占22.2 ％，纯商保占7.6 ％，自费占70.2 ％.第三次国家卫生服务调查数据显示，65 ％ 的城乡居民完全没有任何医疗保障。这部分居民面临的疾病风险主要以风险自留为主。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜，由于没有很好的医疗风险分担途径和方法，疾病已成为导致贫困的重要因素之一，也成为评价社会不公平的指标。

3 我国医疗风险分担模式的探索设计

3.1 通过医院风险基金进行内部风险分担［9］

在商业医疗责任保险制度不能完全解决医院医疗风险的情况下，医院可以在法律框架内于医院内部建立医疗风险基金，力争提高医院规避医疗风险的能力，尽快解决医患纠葛，使医院能够把主要精力放在谋求发展上。风险基金是一种内部的风险共担机制，筹集的资金包括医务人员自筹，新技术、新疗法积分和医疗成本提留等部分。风险基金的设立将会实现医院与全体医务人员风险共担的机制，一方面可以提高医务人员的风险意识;另一方面还可以减少“责任人”负担赔偿的比例，降低“责任人”赔付压力，从而很有利于医院的发展。近几年，上海医院便实行此法，并取得一定的效果。

3.2 通过建立行业互助协会实现行业内风险分担［10］

英国医生为了转移风险，促进医疗行业的发展，自发组建互组织即医生维权联合会、医生保护协会、国民医疗服务诉讼委员会等3个各自独立的组织。这些组织均是非营利性的社团法人，其职能首先是收取会员(加入组织的医生)的会费，对会员医生医疗过失的损害赔偿提供全额的补偿，因其具有非营利性、互，故会员交纳会费要比商业保险的保险费低得多;其次，当会员发生医疗纠纷时，这些组织为其提供全面的法律服务。

为了保护医疗机构不受患者及其家属无休止的骚扰，脱身于非法追诉，保护医务人员执业积极性、主动性，并借鉴英国医生互医疗责任制度经验，我国可以尝试建立医疗行业互助协会。在医疗行业互助协会内设立医疗风险赔偿基金，该基金分为医疗事故损害赔偿基金和医疗意外损害赔偿基金，在发生医疗事件时由互助协会用医疗损害补偿基金对患者给予一定补偿。同时互助协会还可以为其组织内成员提供有效的法律援助，保护其在合法执业时不受非法侵犯，在发生医疗纠纷时协助成员进行有效有力的处理，直至纠纷处理结束。

3.3 通过完善医疗保险市场进行外部风险分担

从调查可知，当前医疗风险赔付的保险支付比例较低，这主要是与我国医疗保险市场的不完善所致。我国当前的医疗责任险由于法律的未完善性、医疗体制改革的阶段性、人们的保险意识和医疗机构对医责险存在的误区，导致购买率有限;且购买后的部分医责险并未起到应有的作用。医疗卫生事业具有风险高，风险复杂，风险不确定及风险后果严重等特点，特别是作为大型综合医院，来就诊的大都是各地转来的急危重病人和疑难病症，所承受的风险更高。因此建立强制性医疗风险保障金制度迫在眉睫，这需要政府、社会和医疗机构的共同努力才能完成。

当前医疗保险市场，各个医院各自为战，缺乏协调的统一指挥，因此很难实现参保医院与保险公司利益的协调统一。因此，实施强制性医疗责任保险制度后，一方面必须完善相应的法律法规，规范市场秩序;另一方面必须建立一个强势的社会中介组织来总体代表参保医疗机构和医务人员的利益，协调医疗责任保险的实施与运行［11］。

3.4 通过完善商业保险实现风险的“按需分担”

由于商业保险的营利性使其不可能成为分担医疗风险的主力军，但是不能因此否认商业保险在分担医疗风险中的积极作用，并应进一步加强它的积极作用。患者作为医疗活动的主体之一，应当分担一定的医疗风险，但患者可以商业医疗保险或医疗意外人身险等形式向商业保险公司投保，实现风险的合理转移。保险公司可以根据市场调查，设计合理的保险种类，患者可以根据就医的需要，购买适合自身的医疗保险，实现风险的“按需分担”;同时这种保险由于其基数大、理赔概率低且保险金的最高数额取决于投保人交纳保险费的多少，因而对保险公司来说，也有较大的利润空间和广阔的市场空间［12］。

参考文献

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关键词：公立医院；基本医疗保险；总额控制

中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-01

一、优化总额控制目标设定

目前我院实行的医保付费总额控制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有具体的分项。建议下一步可以探索在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简单将总额指标分解到科室、医生，避免出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。

其次，现行文件中明确了总额控制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择使用非基金支付药品原因之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探索在对定点医疗机构的考核中加入“使用自费药品比例”这一因素，在控制医保支出的同时确保参保人的利益。

再次，医保付费总额控制工作的开展，是一个循序渐进的过程，不管是对制度的设计，还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额控制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大控制力度，使医疗机构和参保患者更容易接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。

二、健全总额控制协商机制

我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。

针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。

在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。

三、探索新的医保付费方式

总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。

在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。

鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。

四、加强对医保基金的管理

实行医保付费总额控制的目标是为了确保医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，以达到保障参保人员医疗需求，促进医疗资源合理利用，控制医保支出过快增长的目的。在实施医保付费总额控制的同时，加强对医保基金的管理也是必不可少的。对此提出几点建议：

一是研究开征社会保障税。在国际上一些发达国家，已经采用了征收社会保障税。仍以德国为例，德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制，法定医疗保险是五个独立专用税中的一部分。以专用税制方式筹资强化了企业和个人参保的意识，实现了广覆盖的目标，提高了保险的公平性，保证了资金筹集的到位，降低了筹集成本。以税代费加大了保险基金筹资的强制性，可以缓解我国目前保险基金筹资的问题，建议可以借鉴德国的方式，逐步实现以税代费。

二是适当提高征收水平。我院目前实行的城镇职工基本医疗保险的缴费费率为上一年市职工平均工资的7.6%，而德国在进行医疗保险改革后，医疗保险税率已从30年前的8%增长到现在的14%-15%。虽然这个两个数据不能直接进行对比，但是可以看出，在医保费用支出连年上涨的情况下，适当的提高征税水平有利于医保基金的平衡发展。

三是探索行政手段主导下的商业保险辅助作用。德国医疗保险体系以法定社会医疗保险为主题，覆盖了85%的人群，以私人商业保险等为补充，覆盖有特殊保险需求的特殊人群。我院目前已实现了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的全民医保体系，在政策上已实现了“全覆盖，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊医疗保险需求。城乡居民大病保险由商业保险机构承办，将对我院探索行政手段主导下的商业保险辅助作用起到试点作用。

参考文献：

[1]傅鸿翔.总额控制之下的医保付费方式改革[J].中国社会保障， 2012（05）.

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［关键词］医疗保险基金;统筹层次;省级统筹

2008年我国建立了多层次的医疗保险体制，其中以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三类医保险种为主体，工伤保险、生育保险、家庭病床、铁路医保等小范围险种作为补充。随着各类医疗保险覆盖范围逐渐扩大，2011年我国正式进入“全民医保”时代。文章通过对目前医疗保险基金统筹运行机制出现的一系列问题进行分析，指明建立医保基金省统筹运行机制的必要性并提出相应合理化建议。

1实现医疗保险基金省级统筹机制的必要性

1.1医疗保险基金低统筹层次引发的一系列问题

(1)统筹层次低，基金风险大。自2009年新一轮医改启动至今，我国现已建成了覆盖全民的基本医疗保障制度。目前，基本医保的参保人数超过13亿人，覆盖面稳固在95%以上，与医保政策全覆盖形成巨大反差的是我国医保基金统筹层次比较低，大部分集中在县级，较少部分集中在地市级，只有个别大城市才实现了全市统筹。据统计，全国城镇职工基本医疗保险有2620个统筹单位，其中约85%是县级统筹。［1］由于医疗保险是对可能出现的疾病风险进行共同分担，在缴费金额固定的情况下，参加保险的人数越多，缴纳基金的规模就越大，县级统筹相对于市级、省级统筹而言参保人数相对少，形成的基金规模和共济能力有限，一旦出现大范围的疫情灾害或意外事故，有限的医保基金安全将存在很大隐患。(2)统筹层次低，政策不统一，各类成本高。由于经济规模及发展不平衡，不同的统筹地区参保人数与缴费情况存在较大差别，基金统筹支付能力也相对悬殊。目前，各地(市)县都在国家级、省级医保政策基础上结合本地实际制定相应政策，涉及的缴费基数、起付线、封顶线、支付比例、医保目录等存在着地方差异，同时，不同的医保政策也带来了不同的管理方法和信息结算系统，导致信息系统、基金平台建设的重复投入，各地经办机构和经办人员的重复配备，大大增加了经济成本和人员管理成本。(3)统筹层次低，异地就医难。医保统筹层次大都在县一级，而较好的医疗资源却相对集中在上一级医院，当出现急、危、重和疑难杂症的医疗救治时，参保人出于自身考虑，往往选择转往资源较好的上级医院治疗，只要参保人离开县级医院统筹范围，就属于异地就医，异地就医不仅仅需要县级医院开具转诊转治申请，经县级医保经办机构审批通过后，还要面临在上级医院就诊时基金统筹政策的不一致，例如增加转外治理费用，降低医保统筹支付额等。如此种种都大大增加了参保人的就医难度和经济负担。(4)统筹层次低，基金使用效率低下。基金统筹层次低必然出现统筹的单元比较多，出于基金使用安全考虑，每个单元对于医保基金总额的管理目标都是“略有结余”，造成了每个单位的“小结余”聚集在一起使得医保基金总量结余过多，不能完整发挥整个医保基金使用效率。

1.2建立医疗保险基金的省级统筹是社会经济发展的必然要求

(1)《社会保险法》的要求。《社会保险法》第六十四条明确提出“基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹”。省级统筹是医保较为理想的状态，对提高财务的可持续性、省内报销简化手续和转移接续医保关系、统一报销政策，进而实现全国异地就医直接结算等，具有重大现实意义。(2)实现社会公平的要求。社会保险法奠定了公民人人享有基本医疗保险的平等权利，影响公平性的主要问题在分配的合理和机会的均等上。［2］医疗保险的公平可以理解为同病同治，每个参保人都能公平获得相应的医疗服务。要实现医疗保险的公平性，相关部门应根据国务院部署，按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求，研制具体实施方案。(3)优化资源配置的要求。医保基金省级统筹，有利于精简优化医保政策部门和医疗经办机构人员的组织配备，提高人力资源配置，大大节约人力成本及管理成本，实现资源的优化配置。

2实现医疗保险基金统筹机制的建议

2.1适当增加政府转移支付，引进商业保险

医疗保险统筹支付政策的不统一，归根结底还是由于各统筹地区依据不同经济发展情况制定的“以收定支”策略，如何确定合理的医保缴费标准是实现医保基金省统筹的重要前提。我们可以从省级出发，以县为单位，汇总统计最近几年每年缴费基金总额和基金支出总额，测算基金使用和结余情况，在确保基金总额安全的情况下，医保待遇尽量向高标准倾斜。建议通过调整财政支出结构，适当提高财政卫生支出水平，强化政府对医疗保险基金的资金支持力度，适当增加政府转移支付用以弥补部分贫困县市的缴费资金缺口，适时引进商业保险机构共同合作，为基本医疗保险中的大病保险、意外伤害保险补充资金，同时积极探索引进其他民间资金或模式共同筹资。

2.2建立统一的医疗保险制度和运行机制

实现医疗保险基金省统筹，不仅仅要解决资金缺口问题，还要建立统一的医疗保险制度，包括医保基金筹资缴费标准、基金支付待遇水平、医保药品目录及诊疗服务项目目录、定点医疗机构管理政策、医保关系的转移续接等。只有统一各项医疗保险制度的运行机制，实现医疗保险的省级统筹才能做到有法可依、有章可循。

2.3建立统一的信息结算系统和信息平台

建立全省统一的医疗保险信息结算系统和信息平台，实现全省联网现实操作。在实际工作中，我们经常会遇到这种情况:即使政策允许实现异地就医结算，也因为信息系统中的医保项目不匹配、信息不完善而造成参保人无法实现联网结算异地报销。因此，要努力建设一个先进的覆盖全省的医保信息系统作为技术支持，通过信息技术手段把省、地(市)、县医保经办机构财务、业务、统计、稽核等工作统一到一个平台管理，实现全省医保制度统一、流程统一、操作统一、结果统一，全面提升管理水平。有了全省联网系统，医保监管机构就能及时调取医保基金各类经济数据进行分析和评估，监测医保基金使用情况，对基金使用过程中有可能出现的风险进行提前预警，合理控制医保费用过高、过快增长，积极引导医保基金在总额一定的情况下更合理、更有效率地运行。

2.4积极探索多种付费方式的改革，确保基金运行安全

当前医疗费用的过快增长，医保基金入不敷出，基金风险增大是制约医疗保险基金实现省统筹的一个重要因素。积极探索医保支付方式的改革，逐步由以往按医保项目付费的方式变革为按疾病类型付费，如单病种付费，或按总额预付制等。单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医疗保险机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，有效控制医疗费用不合理增长。总额预付制是根据一定区域内参保人数、年均接诊人数、次均接诊费用来测算年度统筹补偿控制总额，由医保经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。这种支付方式对医院服务质量提出较高要求，使得医院收入不能随服务量增长而增长，只能在总额预算内控制过量医疗服务，一旦超支，就只能和医保机构共同分担，有效遏制医疗费用的不合理增长，确保医保基金运行安全。

2.5由市级统筹向省级统筹过渡

医保基金的省级统筹不是一蹴而就的，面临很多困难和风险，如各地区经济发展水平的不平衡、各方面利益的难以均衡、管理体制的难以适应、统筹支付基金的难以监管等。为了更好实现医保基金省级统筹的目标，可以先易后难，逐步过渡，先以地市为单位，开展试行，经过一段时间的运行和实践之后再逐步上升至省级统筹。

参考文献:

［1］李建.推进地级统筹的五项配套措施［J］．中国医疗保险，2009(10)．

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关键词 大学生医疗保障 校医院 保险意识

中图分类号：G647.8 文献标识码：A

2008年，国务院办公厅下发《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》。自此，大学生医疗保险制度开始由商业保险向社会医疗保险制度转变。2009年中国高校在校所有在册全日制大学生（含研究生）均纳入城镇居民基本医疗保险范围，体现了社会保险互助共济的特点。

我国大学生医疗保险制度还处在起步阶段，各个高校改革措施也不尽相同，缺乏制度的统一性和规范性。在此背景下，探究大学生医保中存在的问题具有重要的意义。

一、大学生医疗保障制度简析

以武汉大学为例，我们可以从三方面来概括中国高校的医保制度：三方共同承担机制、四条保障途径和三大落实区域。

从分担机制来看，大学生医保由国家、学校和个人三方共同承担分担。共同承担强调了个人防御危机的意识，要求义务与责任对等；而其分担比例又凸显了国家的保障责任。从保障方式来看，有社会保障、日常门诊、困难补助、商业保险四条途径来保障大学生的基本医疗需求。三大落实区域指的是大学生普通门诊医疗待遇、门诊重症医疗待遇、住院医疗待遇三大待遇，每个落实区域有不同的报销安排。

笔者搜集了不同层级的高等院校的医保数据，将武汉大学的医保情况与武汉市其他高校的医疗保障情况进行了对比。结果发现，虽然国家文献将所有的普通高等学校，包括民办学校纳入了参保范围，但是不同类别的学校实际上的医疗保险制度和水平都有差别，武汉大学、华中科技大学、武汉科技大学的医保制度涵盖城镇居民基本医疗保险和商业补充保险，而中南民族大学、武汉工程职业技术学院仅仅只有城镇居民基本医疗保险，最特殊的是长江职业学院，将其大学生医疗保险直接委托给湖北同齐法祖医院管理服务有限公司来管理，提高了保障标准。

二、大学生医疗保障运行存在的问题

（一）大学生普遍参保意识较低。

据2011年的一项数据显示，大学生的保险意识普遍偏低，211重点大学、省属重点大学、专科技术学校等各高校大学生对大学生医保的了解程度几乎相同。虽然随着年级的增加稍有好转，但是十分了解的人也不过百分之十三。即使是保险专业的学生对自身保险也并不了解多少，为数一半的同学仅仅一般了解。

（二）重大的疾病保障不足。

现有制度中规定，在一个保险年度内，针对具体的病种，医保基金有支付限额。以肝炎为例，对于慢性重症肝炎、肝硬变，医保基金支付限额为4000元，这是远远不够的。这个时候就要依靠大学生医疗保险里面的商业保险来进行赔付。在武汉大学，医保基金最高赔付水平为10万元，而商业保险赔付最高标准并未明确说明。武汉其他高校中医保和商业保险的最高赔付大致也不超过16万，这不足以解决某些重症大学生的医疗费用。

笔者建议建立多层次的大学生的医疗保障体系，形成社会保障、商业保险、救助基金三层保护网：除了现有的大学生医保之外，学校应该加大宣传，引导学生加强保险意识，根据情况自行购买更高水平的商业保险进行补充。也可以探索由校方委托专业商业公司开设大学生相关保险项目的方法，以动员学生购买商业保险为手段，让学生在校期间患大病时能报销一部分费用。尤其针对贫困生，学校应该与慈善组织、基金合作，将社会的各种慈善、爱心捐款纳入其中，在为贫困学生提供最后一层保护网。

（三）衔接过程中存在重复投保现象。

国家规定城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇。武汉大学相关文件也有规定，入学前参加了职工医保、居民医保或新农合的，应到原参保单位办理注销，否则参加大学生医保网络时会受限制，不能注册。但实际操作中由于全国医疗信息未形成网络，所以武汉市无法明了省外学生入校之前的投保状况。学校为了完成城镇居民医保这个民生任务，有可能会要求已经购买新农合的在校农村大学生购买城镇居民医疗保险，这不但会造成农村学生的负担增加，也会加重国家补助的负担。

（四）转院手续复杂。

由于校医院拿药价格低，存在部分校医院出于成本考虑，购买的药品很大程度上质量较低导致学生病情不能较快好转。同时，申请办理转院手续、获转出医院核准、转院意见的获得等一系列程序并不能在很快时间内获得，这使得紧急情况（如夜间治疗）非常不方便。

建议将转出规则进行一定程度的变通：取消强制到校医院就医的规定，学生患病可以选择到校医院就诊，在医保定点医院就诊报销额度较低，如果学生愿意支付剩余较高的医疗费，学生可直接到保定医院就诊，无需通过校医院；对于紧急病症，将“开具转诊单转诊”的模式改为“转诊转诊资格认定”的方法，对于情况确实的、并未擅自扩大治疗范围的情况，予以报销。转诊资格认定可以以校医院转诊前治疗经历和转诊后的病情为参考。

（作者：武汉大学政治与公共管理学院本科，研究方向：社会保障）

参考文献：

[1]国务院，关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见[z]2008

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关键词：商业医疗保险；道德风险；防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

（一）投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。

来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

（二）医疗机构的道德风险

来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。

三、商业医疗保险中道德风险的防范

（一）投保人道德风险的防范

遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。

（二）医疗机构的道德风险防范

目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。

在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。

参考文献：

[1]李飞，商业医疗保险领域的信息不对称问题研究，西南财经大学硕士学位论文。

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【摘要】医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。

【关键词】医疗保险改革新医疗制度

一、医疗保险制度的现状

1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。

二、新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好,可是,要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。

另外,新制度中没有把小孩包括进去,而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防,单位有定期的体验,有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致:本来应该看的病没看,本来是小病结果耽搁成大病。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别,就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一股的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。

我国现在处于社会转型时期,处于道德失范的混乱阶段,新规矩和老规矩并存,原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!

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摘 要 近几年来在我国政府的引导下，由农村百姓自己创造了共同互助医疗保障体系，这就是农村新农合。让商业保险参与到农村“新农合”建设中来是客观发展的需要。本文就新农合现状、商业保险参与到新农合的意义以及它的不同模式做了简单的概述。

关键词 商业保险 新农合 模式探讨

我国的新型农村合作医疗保险制度是在二零零三年开始在全国农村范围推广的，它是在政府的带动和有力支持下，根据农民自己意愿来参加，通过政府、集体和个人多种渠道进行集资的一种新型农村医疗制度。它让农民基本卫生服务得到保障，从很大程度上改善了农民有病看不起的现象。自农村合作医疗制度开展以来，参保率达到了百分之九十几。但是，在开展具体工作过程中也会遇到了许多问题。

一、新农合的现状及问题

近几年来我国新农合在政府的大力支持、农民的热心参与下，已经取得可喜的成绩。农民体会到了新农合给他们带来的方便和好处，每年的参保率都在不断增长，已经在农村的大部分地区得到广泛推广。

新农合的实施一般可以通过下面三种方式来进行：(1)可以通过本地的劳动保障部门下属的社保中心经办处理；(2)可以通过本地的卫生部门的下属合作医疗单位经办处理；(3)也可以通过社保公司自己独立经办。就目前情况来看，大多数地区都采用由卫生部门经办的方式来进行。但是，由于新农合推行时间不长，还欠缺比较有专业的人员来进行管理，管理人员整体素质不高，而且也经常出现人力不足的现象。而且，基于当前的状况，卫生医疗部门在新农合建设中，既担负着监督的重任，还要对其进行管理。因此，不能真正体现出公正公平的原则和不能对其进行有效的控制。农村医疗保险的运行是个关联到许多学科的复杂系统工程，从对它的基础数据进行搜集并且分析，到对它的保障范围和设计标准都必须要有一套专业的保险知识和掌握准确精算的技能。当前我国的新农合的经办都是以卫生部门和保障部门来共同完成的，费用成本非常高，而且没有专业的知识技能和管理方法，以上这些技术管理水平却是卫生部门和保险部门缺少的，而且管理能力也有待进一步提高。

二、商业保险参与新农合的重要意义

（一）把公共物品转换为私人生产可以提高生产率

我国的新型农村合作医疗保险制度虽然取得了一定成绩，但体系还不完善，因此要依赖于社会保障市场机制的参与。打个比方，新型农村合作医疗保险从客观上讲是属于公共产品类型，公共产品主要由政府负责，那么却要依靠市场来完成生产的过程。换个角度来说，商业保险参与到新农合中来，也是属于公共产品由私人企业进行生产的方式。公共产品通过私人生产可以根据不同的区域进行随意调整，能最大限度改善逐渐上升的成本问题。

（二）政府职责和保险公司的职责要明确

从当前形势来看，政府部门在农村合作医疗保险制度中不仅起着监督的作用，还执行管理的职能，存在着职能分工不明确的现象。让商业保险参与到新农合中来，目的就是为了转变这种不良局面，对卫生部门的管理、保险部门机构的运作以及让其他部门也参与到监督中来的运行模式都有很大的帮助。另外，从对这项资金进行管理方面来讲，政府部门不能代替金融机构，在对新农合资金管理上没有专业的知识，对资金不能合理地分配和运用，必须专门托付其他专门的机构来进行管理。只有委托专业金融机构来管理资金，才能降低成本，让资金恰到好处地合理运用，避免资源无端浪费。商业保险公司具备良好的资金管理能力，政府职能部门通过严格地比较和筛选，最后选择了拥有较强的实力、良好方案、以及所耗费费用比较低而且又有良好信誉度的商业保险公司来进行资金管理，以保证新农合的运行顺利进行。

（三）针对我国人口的老龄化，让保险公司参与到新农合来是正确的选择

我国现阶段的人口老龄化增长速度在世界排名首位，而且在未来几十年，老龄化人口也会持续增长，将会给社会医疗保险的支付带来了危机，医疗保险资金也会造成严重短缺，社会医疗保险制度的资金收入和支出无法达到平衡，也会加重保险公司的资金负担。针对这种现象，新型合作医疗保险就必须让保险公司参与到这个项目中来，在原有的医疗制度上做更进一步的完善。

三、对商业保险参与新农合的几种模式进行对比研究

（一）基本模式介绍

商业保险参与新农合一般运用三种模式来进行：基金管理模式、保险合同模式和混合模式。1.基金管理模式是政府对保险公司支付一定的管理费用，由保险公司负责经办处理。当然，保险公司并非从合作医疗基金里边直接提取费用，它只是按照政府部门的规定，在报销、结算和审核方面提供服务，合作医疗的基金出现空白或者透支等风险都和商业保险无关，全部责任由政府承担，如果基金有剩余就转到下一年使用，这种方式既简便又能降低成本费用。

2.保险合同模式是政府部门把在新农合中集资到的资金投保到农民医疗保险中，政府和保险公司在保险责任、赔付限额和比例中进行商量并达成共识，然后通过签订合同的方式，保险公司按照规定为参保农民提供医疗保险。当然，运用这种模式保险公司必须承担新农合基金透支风险。

3.混合模式是处在前面提到的基金模式和保险合同模式之间的一种模式，这种模式比较复杂。由保险公司对合作医疗基金进行管理，通过收取一定费用的方式，如果当年的基金出现赤字或透支则由政府部门和保险公司共同承担，如果基金有剩余直接转到第二年使用。当然，如果合作医疗基金盈利，保险公司依然可以从中得到适当的利润。

（二）对以上三种模式进行对比

1.基金管理模式

这种模式的应用是保险公司参与到新农合中最普遍也最实用的模式。这种模式是依靠保险公司的专业技能和基金管理经验来对合作医疗基金进行管理，让保险公司的在实力、品牌、网点、技术和方法等方面得到充分的体现。从实践结果证明，这种模式的应用可以达到事半功倍的效果。合作医疗通过缴费的方式作为最初始的成本，还有参加或管束计划的人员也会产生间接成本。如果这些基金运作都由保险公司来安排，可以有效降低这些间接成本的费用，从而让基金能够得到合理运用。

从另一方面来讲，现在农村合作医疗机构都是区域性单独运作，农村很多外出打工的流动人口异地报销非常困难，导致农村流动人口无法参加新农合中来。如果通过保险公司采用基金管理模式，发挥保险公司异地赔付的功能，这样就可以为流动人口异地报销提供方便，让流动人口也可以积极参保。当然，基金管理模式也存在一些缺点，它无法彻底地解决新农合集资困难的处境，它仅仅负责新农合的基金管理，只是为政府分担这方面的压力，基金管理模式还不能提供分担风险、防止灾害和损失发生的功能，无法为新农合提供更好的服务。

2.保险合同模式

这种模式是由商业保险公司承担全部的风险，而且要面对很多的困难的管理模式，保险公司按照商业保险的模式进行操作运行。这样政府方面可以有效降低成本费用，提高工作效率，还可以承担较小的风险。基金管理模式不能获得很大利润，没有很大积极性，而保险合同模式虽然要承担部分风险，但如果运营顺利，可以带来比较多的利润。让保险公司直接参与到新农合中，还可以提高公司的知名度。

3.混合模式

混合模式既采用了基金管理模式的科学管理方法，又体现了主动性强和分担风险的特点。但是，由于政府和保险公司他们之间的责任还不够明确，要花费很大的谈判成本，尤其到了后期，经常会出现互相推诿责任的现象，很多保险公司不为政府承担风险又想分到利润。因此，这种混合模式的运用还需要进一步的探讨。

四、结束语

让商业保险公司参与到新农合中来，社会资源可以得到有效利用，保险公司还可以充分发挥自己的各方面职能，让新农合在开展过程中，提高良好的工作效率，并降低费用成本。保险公司参与新农合是必由之路，它可以实现我国农村社会医疗保障体系的可持续发展，为农村医疗保障体系平稳发展提供有力的保证。

参考文献：

[1]金彩虹.“中国新型农村合作医疗制度设计缺陷的理论分析”.上海经济研究.2006(9).

[2]董竹敏,杨引根.“商业保险公司参与新型农村合作医疗的利弊分析”.保险研究.2006(3).