社区卫生服务目前的问题范文

导语：如何才能写好一篇社区卫生服务目前的问题，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

社区卫生服务目前的问题

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.401

社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，目前我国社区卫生服务发展迅猛，但是在发展过程中仍然面临很多与伦理相关的问题。本研究通过对我国现阶段城市社区卫生服务伦理学领域的文献整理，分析、归纳目前社区卫生服务伦理学所关注的热点，并探寻其体系建设中存在的问题，为进一步完善城市社区卫生服务体系，提高社区居民满意度提供一定参考。

城市社区卫生服务伦理学研究概述

我国城市社区卫生服务发展的基本情况：我国的社区卫生服务体系建设经过10余年的发展，社区卫生服务网络在数量、覆盖范围以及利用上已略具规模。截止到2011年1月底，全国已设立社区卫生服务中心(站)33376个。从诊疗人次看，社区卫生服务中心诊疗人次同比增长37.25%，而全国医疗机构诊疗人次同比增长仅5.35%［1］。由此可见，城市社区卫生服务的基础地位已得到明显体现。

城市社区卫生服务中医学伦理学的引入：医学伦理学来源于医疗工作中医患关系的特殊性质［2］，现代医学伦理强调以健康与疾病这一现象与事实为依据，以健康与疾病的承担者为医德的客体，把解决医德客体的疾病与健康问题的人或组织视为医德的主体［3］。这一关系无疑适用于同样提供健康与疾病相关服务的城市社区卫生服务领域。

目前我国城市社区卫生服务已经得到了有效的发展，但存在着片面强调市场化的观点，信任感和满意度普遍较低。因此，探讨城市社区卫生服务中存在的伦理学问题，并寻找解决途径无疑成为提高群众对社区卫生服务满意度得有效途径之一。

城市社区卫生服务及其与伦理学之间的关系

政府与社区卫生服务机构之间：社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性，不以营利为目的［4］。在市场经济条件下，卫生资源的有效配置必须依靠政府的管理和公共财政的支持，来保障广大人民群众的公共卫生需求。政府主导下的足额投入就成为了充分落实社区卫生服务功能的关键［5］。在不投入或者投入不足的情况下，社区卫生机构要开展符合服务对象和政府要求的服务，势必造成“以医养防”现象的出现。但增加卫生投入势必涉及政府财政的重新分配，政府及有关机构如何克服既得利益者的阻力，有效对社区卫生市场进行规范，将直接关系到政府是否有足够动力支持这一改革。

社区卫生服务人员与服务对象之间：在实际工作中社区是卫生人员与病人及其家属接触最频繁、最直接的场所，随时会遇到许多无法回避的伦理问题［6］。全科医生是开展社区卫生服务的主要支撑者，社区居民对全科医生信任度的高低直接关系到社区卫生服务的发展［7］。医生必须把服务对象视为重要的合作伙伴，人格化的服务调动病人的主动性，医患之间建立起亲密关系。

社区卫生服务机构之间：目前社区卫生服务机构成立的主要形式有由一级医院或基层医疗机构整体转型模式、由综合性医院提供社区卫生服务模式、由企业医院提供的社区卫生服务模式、由社会力量举办模式等。多种所有制形式的实体虽然可以部分弥补政府投入的不足，但在社区卫生服务机构整体相对投入不足的情况下，必然面临不同形式的社区卫生服务机构之间政府专项经费投入、优惠政策、补偿等方面的利益冲突。

我国社区卫生服务存在的伦理问题及原因分析

政府面临的伦理问题：首先，政府的观念认识不足，一些政府部门忽视了社区卫生服务对保护公众基本健康权利目标的重要性，以致优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺，服务不强，不能满足群众的基本卫生需求。其次，政策支持不到位。在社区卫生服务的运作中，政府对社区卫生服务的政策支持和倾斜还有很大差距，社区卫生服务的可及性并没有得到真正体现。另外，社区卫生服务的卫生人才不足，严重缺乏高素质卫生人才。同时，政府的监督、评估不到位，缺乏对社区卫生服务的质量与服务过程进行系统、全面和有效的监督与评估。从而使社区卫生服务机构和服务人员在社区形成一种“道德形象”。

社区卫生服务机构伦理失范现象：①服务效率低；②片面追逐经济利益现象严重；③社区卫生服务人员伦理失范现象。

改进城市社区卫生服务伦理问题的建议及措施

政府方面应做好以下3点：①加强政策扶持；②强化政府监督；③扩大财政投入。

社区卫生服务机构及人员方面：社区卫生服务机构之间的关系影响着社区卫生服务领域的规范性。这就需要一方面在政策层面加快医疗服务满意度监督、评价机制等的建设；另一方面，社区卫生服务机构需要不断地用正确的价值观、伦理观等规范其成员的思想与行为，以提升社区卫生服务机构的社会形象和服务对象的满意度。在服务过程中充分体现以人为本、以健康为本理念的服务意识，吸引更多的社区居民利用社区卫生服务。

服务对象方面：社区卫生服务机构利用率低是目前社区卫生服务领域存在的较为普遍的现象。因此社区卫生服务机构或政府有必要借助大众媒体所发挥舆论导向作用，加大社区卫生服务的宣传力度，让社区居民全面了解社区卫生服务的服务理念、服务内容及优势等，引导人们改变重治轻防的卫生观念和有病往大医院跑的就医习惯，以提高社区居民利用社区卫生服务的程度，进而提高社区卫生服务的效率和满意度。

参考文献

1 2011年1月全国医疗服务情况［R］.卫生部统计信息中心,2011.

2 梁万年.全科医学概论［M］.北京:人民卫生出版社,2001.

3 钟明华,吴素香.医学与人文［M］.广州:广东人民出版社,2006,4.

4 梁万年.卫生事业管理学［M］.北京:人民卫生出版社,2008,7:300.

5 傅鸿鹏.社区卫生服务体系建设:政府主导的实质和内在要求［J］.中国卫生政策研究,2009,2(8):53.

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.396

为了促进社区卫生服务的进一步发展，国家下发了一些列相关文件，由此，我市的社区卫生服务质量得以提高，覆盖面得以扩大，管理水平也更上了一个台阶。但对于企业医院中由原来的门诊部延伸出来的社区卫生服务站来说，发展中还存在着一些急需解决的问题，这些问题在一定程度上阻碍了社区卫生服务质量的提升。所以，对这些出现的问题进行深入探讨、总结经验有着重要意义。本文主要对目前社区卫生服务中存在的一些突出问题及对策进行分析报告。

近几年，我市卫生行政主管部门制定了发展社区卫生服务的相关文件和具体的实施方案，并且得到了很好的实施，一定程度上加快了社区卫生服务的发展。然而要想有效深入地开展社区卫生服务工作，就得实实在在地落实好“社区搭台、卫生唱戏、各方支持、政策配套”，这是开展的前提。

社区卫生服务机构的医保问题还未得到有效地解决：社区卫生服务能很快地走出发展困境的障碍之一便是医保问题。目前现状为我市各社区卫生服务机构基本上已纳入医保的门诊定点单位体系，但我们企业延伸的社区卫生服务站并没有纳入，这样对我们社区城镇居民没有体现出国家的卫生惠民政策。在这一点，居民无法享受到就医的便利，同时也增加了居民对社区卫生工作不信任感和不满意感。笔者认为医保应由卫生、社保、财政等多部门共同协商确定制定相关政策，可以替换掉以前由社保部门一方决定；同时为引导居民小病在社区就诊，大病到医院治疗，享受医疗的便利性，医保应该对社区卫生服务机构准入和各类报销政策上有明显倾向性，适当地扩大机构服务项目的报销范围，从而在报销比例上与医院进一步拉开适当的差距。

政府对社区卫生服务机构无偿但必须的服务项目补偿不到位：国家要求社区卫生服务机构尽最大努力满足社区卫生服务“六位一体”功能的需求，如建立居民健康档案，疾病健康咨询、残疾人康复、低保优惠、妇儿保健、慢病干预、预防免疫等服务。不过这些项目是社区卫生服务机构无偿提供给广大社区居民的，卫生行政部门对社区卫生服务机构每年进行考核，同时可给予一部分补偿，然而这些补偿远远不能平衡社区卫生服务机构无偿开展这些项目所投入的大量精力、人力及物力，使得社区卫生服务机构压力增大，发展缓慢。因此为支持社区卫生服务机构的可持续发展，政府有关部门针对这些方面应出台具体的合理的补偿措施和实施方案。

社区卫生服务机构由于各方面原因存在不规范现象：在基本资料管理上，部分社区卫生服务机构对所辖社区居民的健康状况还未进行全面的调查，未全面掌握主要慢性病发病人数，其建档率＜50%，因此，也使社区诊断报告可信度不高，以及慢性病防预工作进展缓慢；在工作方面，有些机构的工作思路不清晰，对于门诊日志、健康档案回访登记、健康教育计划与落实、照片资料等日常的各项资料整理不规范，导致积累的资料杂乱，丢失，归档不健全；此外在各机构之间，各社区卫生服务机构自发、无序的双向转诊制度缺乏整体性指导意见，很不利于引导居民规范化转诊。

部分服务项目功能不能院站合一，共同完成：目前社区卫生服务站存在着整体技术力量薄弱，学科不健全，比如0～6岁儿童保健、孕产妇保健、60岁以上健康查体等。而恰恰这些服务项目是医院相关科室做得很规范的。解决这些问题有利于减少相关专业人员、减少很大一部分资金支出的两全其美的办法。应该依托医院的雄厚技术力量，做到信息共享，最具体的做法是各项保健查体表要求和社区卫生服务的表格统一，拿来就用，更是起到了事半功倍的效果。

社区卫生服务缺乏质量控制和医疗安全，这些问题主要表现在：①缺乏正确管理，且未形成良好服务的流程：首先主要的原因还是相关资金来源不足，设备老化，药品不齐，导致社区卫生服务机构的硬件与软件相对滞后的格局，降低了社区居民对社区卫生服务机构的信任度。其次是机构医护人员业务水平不稳定，知识结构差，外加相应的管理制度不键全，导致疗效不稳定。②缺乏优秀的人力资源，对于紧急情况无熟练应对经验：从现阶段来看，从事基层技术人员少，水平低，基础不扎实，技术方法老旧，这已经成为医疗风险的一大潜在危机。③缺乏信息渠道，不能及时更新知识体系：对新的技术、知识、药品等前沿东西了解迟而少，无法高效地解决患者难题，同时也使医疗风险系数增加。④缺乏自我约束力，常主观行事：未按现行的医疗规章制度、诊疗护理常规及技术操作规程办事，导致对社区居民的诊疗和护理过程中问题频发，增加了医患矛盾，降低就诊率。⑤缺乏危机意识，要件举证不完善：现阶段部分医护人员安全意识差，工作态度消极，病例登记疏漏，检查不全，诊疗方案不规范，且有违章操作、超范围执业等情况发生，均可导致医患纠纷。作为医护人员要学会自我保护，杜绝医疗事故。医疗事故是医者和患者最大的不幸，而医疗事故又常常是对偷懒，大意，草率和不负责任的惩罚。所以该写的不要漏掉一个字，该说的不要漏掉一句话，认真对待每一个医疗行为。

解决这些问题主要做到以下几个方面：①全面质量管理与目标质量管理双管齐下：所谓的全面质量管理是通过社区卫生机构团队的合作，对工作中各环节采用行之有效的措施，来持续改进社区医疗服务质量，满足病人的基本需求。此法现为世界质量管理的最主要方法。所谓的目标管理则是在上级熟知我院的具体情况的基础上，确立半年内预定达到的目标，并为实现该目标而进行的组织、实施、考核、评价工作。医患关系、首诊功能的建立、三诊服务(三诊即门诊、出诊和转会诊中连续、综合及协调服务)这三点为社区医疗质量管理的主要内容，我院采取两种质量管理监控方法双管齐下的办法，提高社区质量管理。②三级质控体系要牢抓：为使社区服务的医疗质量得到一个很好的飞跃，我院逐渐形成院级、社区(即相当于科级及医务人员)工作人员自我管理的完整三级管理网络，即医院、科室、人员自身三级负责。医院负责质量管理咨询、指导、督导和考核；各科室负责质量教育、强化各类人员对医疗质量的责任，各级各类医务人员实施质量自我检查、自我管理的办法。③加强行业管理与沟通，提高服务质量：为减少医患冲突，增加患者对社区卫生服务的信任度，对于医护人员的职业道德教育应不断加强，建立良好的考核制度，落实“以病人为中心”，“为人民服务”的口号，树立良好的医德医风，建立良好的医患关系，用实际行动感化社区居民。④运用科学管理，完善医疗制度，提高服务效率：服务效率中基础质量和环节质量两方面都要抓，在重点时段、地区、质量以及薄弱环节加大其督察、监控力度，将医疗质量控制体系科学化、全面化、合理化，使各类医疗缺陷和差错消灭在萌芽状态，运用科学先进的管理方法，落实好质量管理方案，提高服务质量。⑤制定医疗风险评估机制，规范医疗行为：将普法教育和医疗安全教育面向各级医护人员大力开展，切实执行《医疗事故处理条件》，制定防范处理医疗事故预案，对医疗缺陷的责任人、责任科室，严格执行责任追究制，从而督促医护人员依法执业，依法行医。辅助建立相应的奖惩制度，将医疗事故的发生率降到最低。⑥加强服务人员素质培养：主要体现在对全体医护人员都要广泛开展岗位培训，从基本功训练抓起，加强急救培训。落实防范医疗事故的根本措施，即严格的“三基”、“三严”训练，将未能执行各项规章制度而导致各类事故的根源斩断。⑦将社区卫生服务真正地融入社会体系之中：利用社区优势及新闻媒体，将各项常识，先进事迹，法规制度等深入广泛的宣传，让社会广大群众知法、懂法，有效地阻止一些人的无理取闹，从而争取工作的主动性。

完善社区医务人员的激励政策，提高自身服务质量：社区卫生服务机构目前是在医院的控制下运营。其中医院与社区卫生服务机构之间的利益分配问题明显。为了支持社区卫生服务的发展，医院给社区卫生机构应提供一定的组织成本。在政策上给医务人员一定的优惠，卫生服务人员的工资、奖金、福利有了保障后，解除生活带来的危机感，以及消除心理上的惰性，通过不断的对服务意识熏陶，让社区医务人员主动服务；这些优惠到来的同时，到社区工作的人力资源的就会增多。到那时，我们可以制定奖惩严明的措施，来保障服务质量，广招严进。

对社区服务站的考核，应该把质量、服务、安全、效益和地方政府卫生主管部门每年对社区卫生服务的考核成绩按不同的权重结合起来。

在人力资源的问题上，笔者认为在制定适当的培训方式和合理的考核标准的基础上，建立相应的激励机制，来调动从业人员的学习积极性和危机紧迫感。当然解决从业人员的后顾之忧是一重要方面，可以在职称、福利等方面给予一定的政策倾斜。对于社区卫生服务机构本身，应采取多种形式有效加强培训在职人员综合素质和诊疗技术，如运用“请进来，走出去”的形式，为社区卫生服务从业人员创造更多的学习机会。

以上探讨的内容是我对社区卫生服务目前存在的某些问题和相应的解决办法的一些思考，旨在为进一步深化社区卫生服务改革，提高社区卫生服务水平及效率，提供一些个人资料及看法，对于其中的某些问题仍需结合现状做进一步的调查探讨。

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根据《关于印发<东莞市社区卫生服务工作督导方案>的通知》（东府办〔2008〕40号）要求，市社区卫生服务工作领导小组成员单位组成10个督导小组，于2008年5月通过听取汇报、查阅资料、现场察看、座谈等形式对全市各镇街社区卫生服务工作进行了督导。现将督导情况汇报如下：

一、工作成绩

（一）领导重视，组织有力

各镇街政府比较重视社区卫生服务工作，基本做到了“三个到位”。

1．认识到位

去年10月市政府召开全市社区卫生服务工作动员大会之后，各镇街政府把发展社区卫生服务作为一项重要任务进行了布置，尤其是今年3月市政府召开社区卫生工作座谈会以来，各镇街政府进一步统一了思想，把发展社区卫生服务摆上了重要的议事日程。

2．组织到位

去年10月市政府召开全市社区卫生服务工作动员大会之后，各镇街政府迅速行动起来，成立了专门的领导小组，抽调人员组建了镇街社卫办。各镇街医院也相应成立了协调小组负责社区卫生服务机构的转型移交。

3．政策到位

去年10月市政府召开全市社区卫生服务工作动员大会之后，各镇街政府在充分调研论证的基础上，制定了镇街发展社区卫生服务工作方案、年度发展计划和中长期发展规划。

（二）措施落实，势头良好

1．深入动员，加大宣传力度

去年10月市政府召开全市社区卫生服务工作动员大会之后，各镇街政府迅速召开社区卫生服务工作动员大会，传达全市社区卫生服务工作动员大会精神，对镇街社区卫生服务工作进行了动员和布置。各镇街开展了形式多样的宣传活动，提高了广大干部群众对发展社区卫生服务的认识。莞城、塘厦等镇街在各社区、主要路段悬挂宣传标语；石碣镇定期派出专家深入社区、工厂企业进行宣传教育；麻涌、长安等镇编发社区卫生工作简报，及时通报社区卫生工作进展情况。

2．合理规划，加强网络建设

目前，全市大部分镇街完成了社区卫生服务机构的选点工作。截至2008年6月3日，经市卫生局确认的社区卫生服务机构布点达274个，占全市总规划布点的73.3％。设置形式主要有：一是整合现有社区卫生服务资源，如樟木头镇采取整体转型模式，所要建设的1个社区卫生服务中心和6个社区卫生服务站全部由樟木头医院门诊部转型完成。截至2008年6月3日，全市有127个镇街医院门诊部、12个村（社区）卫生站转型为社区卫生服务机构。二是将现有的建筑物改建、重新装修作为社区卫生服务机构业务用房，如道滘镇由各村（社区）无偿提供物业，重新装修作为社区卫生服务机构业务用房投入使用。三是新建社区卫生服务机构，如中堂、麻涌等镇，由村（社区）提供土地，新建社区卫生服务机构业务用房。在完成选址的确认工作后，各镇街按照“五个统一”的标准，规范社区卫生服务机构建设，建筑面积、内部布局设计基本符合有关要求。部分镇街高起点、高标准启动社区卫生服务机构建设，如中堂镇的9个社区卫生服务站，都是由村（社区）免费提供1－2亩土地，统一选址、设计和新建。

3．落实政策，加大财政投入

目前，各镇街都在2008年镇级财政预算中安排了发展社区卫生服务专项经费，如东城、万江、南城等3个街道在2008年镇级财政预算中分别安排发展社区卫生服务专项经费3000万元、1000万元、1242万元。各镇街政府均表示将进一步加大财政投入力度，确保社区卫生服务机构筹建工作在投入上有保障。

4．制定计划，解决人才问题

目前，各镇街都结合社区卫生服务工作需求，制定了社区卫生服务人才发展计划。推荐社区卫生服务中心领导、引进社区卫生服务人才等工作均在有序进行中。各镇街医院积极动员、大力支持目前在门诊工作的部分医务人员转入社区卫生服务机构工作。

二、存在问题

（一）进展比较慢

目前，部分镇街政府对发展社区卫生服务的重要性和紧迫性仍然认识不足，个别镇街甚至处于观望等待状态，社区卫生服务工作进展缓慢，机构不健全，人员不到位，经费不落实；部分镇街新建社区卫生服务机构较多，需要办理的征地、规划、招标等手续较多，影响了社区卫生服务工作推进速度；部分镇街社区卫生服务机构的业务用房由村（社区）提供或租用已有建筑，由于房屋报批手续不齐，难以完成竣工验收等工作，影响了社区卫生服务工作推进速度。

（二）发展不平衡

各镇街政府对发展社区卫生服务的认识程度和对社区卫生服务相关政策的理解程度的不一致，直接导致各镇街社区卫生服务工作发展不平衡，主要表现在社区卫生服务机构建设进度不一致，部分镇街已经启动业务用房内部装修，但部分镇街还没有完成选址布点工作。

（三）人才缺口大

按照各镇街制定的社区卫生服务人才发展计划，到2008年底全市社区卫生服务机构仍然存在较大的人才缺口。以公共卫生医师为例，全市社区卫生服务机构需要公共卫生医师888人，但目前在我市登记注册的公共卫生医师仅542人，而且部分公共卫生医师因待遇、晋升、认识等方面的问题不愿意到社区卫生服务机构工作。

三、工作要求

（一）提高认识，明确领导责任

发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，是2008年市政府十件实事之一，也是我市刚刚启动的医疗保险制度改革成功的关键。各镇街政府务必进一步统一思想，提高认识，切实增强发展社区卫生服务的紧迫感和责任感，明确镇街政府承担发展本镇街社区卫生服务的主要任务，政府主要领导为主要责任人，分管领导为直接责任人，进一步加大推进的力度，进一步加快推进的速度。2008年6月20日前，各镇街要完成社区卫生服务中心领导和社区卫生服务机构筹建人的任职工作。

（二）加强宣传，营造良好氛围

各镇街政府要加大宣传力度，安排专人负责，利用各种形式，广泛深入宣传发展社区卫生服务的重要性和意义，使广大群众了解社区卫生服务，主动接受和充分利用社区卫生服务，营造全社会关心支持社区卫生事业发展的良好氛围。各镇街领导要亲自进行思想动员和宣传教育，鼓励村（社区）大力支持社区卫生事业发展，积极提供社区卫生服务机构业务用房。从现在起到2008年底，东莞广播电视台和各镇街文广中心要制作并安排播放发展社区卫生服务公益广告；各镇街要在各村（社区）、主要路段、公共场所悬挂发展社区卫生服务宣传标语，编发发展社区卫生服务工作简报、宣传单张和宣传小册子。

（三）统筹安排，确保目标实现

各镇街政府要严格按照《东莞市发展社区卫生服务工作方案》（东府办〔2007〕106号），加大投入，统筹安排，强化措施，大力推进，确保全市发展社区卫生服务总目标如期实现。一要尽快完成选址工作。2008年6月20日前，各镇街必须完成选址确认工作。二是加快业务用房的建设和改建工作。各有关部门要在社区卫生服务机构选址、报建、招投标等方面给予大力支持，各镇街要重点抓好社区卫生服务中心的建设，优先考虑转型社区卫生服务机构的装修和改建。三要确保经费到位。各镇街要确保发展社区卫生服务市级财政补助专款专用，确保发展社区卫生服务镇级财政补助按时足额到位。四要加快设置申请工作。2008年7月1日前，各镇街必须完成规划内社区卫生服务机构的申请设置工作，向市卫生局提交申请材料。

（四）积极引进，加强队伍建设

各镇街政府要通过“四个一批”方法积极引进人才，切实解决社区卫生服务机构人员不足的问题。要结合实际面向社会招聘、录用社区卫生服务人才，动员、鼓励镇街医院医务人员转到社区卫生服务机构工作；要采取逐步入编的方法用好社区卫生服务机构人员编制，在保证基本医疗顺利开展的前提下，建立符合社区卫生服务功能需要的人才结构。2008年7月30日前，各镇街要将已录用人员基本情况上报市社卫办。2008年6月底至7月中旬，市社卫办要组织开展各镇街社区卫生服务中心领导管理培训和社区卫生服务人员岗前培训。

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随着我国社区卫生服务不断深入向前发展，社区卫生服务发展的许多问题逐渐浮出水面，加强社区卫生服务管理和服务势在必行，作为社区卫生服务管理中心的管理人员结合近两年的心得对其管理提出自己的意见。

社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，大力发展社区卫生服务，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。社区卫生服务中的医疗服务是社区卫生服务体系的重要组成部分。照理说，随着我国社区卫生服务不断深入向前发展，我国推行的社区卫生服务工作应该深入人心了，然而大医院门庭若市，社区卫生服务机构“人气”寥寥的现象并没有得到根本性扭转［1］。笔者本身就在社区卫生服务机构工作，也经常到其他社区卫生服务机构督导、检查，发现：我市基本建立起服务功能完善，人员配备齐全，运行机制科学，监督管理规范、适应社会需求的社区卫生服务体系框架，基本实现基本公共卫生服务全覆盖；但其背后社区卫生服务工作的不适应、不协调非常明显的表现出来，归纳起来如下。

存在的问题

政府及政策支持不足，经费困难：限于经济条件，目前我市社区卫生服务工作存在诸多困难。如：政府重视程度不够，资金不能及时到位或到位不足，使许多社区卫生服务机构无力支付相关费用，濒临退出。

健康意识不到位，无相关有力优惠政策，社区居民不认可：去为居民查体建档，大约有40%的居民就会问：“建档有什么好处吗”（好处指直接经济利益），没有好处就不建档。大约有20%的居民认为现在身体健康，挣钱是第一位的，等年龄大了再注意健康也不迟。

医护人员待遇差，晋级难，队伍不稳定：医护人员待遇差、压力大、地位低、风险大；在基层社区卫生服务机构高级职称少，晋级难度非常大，造成医务人员更迭频繁，在岗人员不稳定，与社区人群建立联系不便，对社区卫生工作质量和效率影响较大。

医护人员角色转换不到位：缺乏社区医疗护理理念，工作的范围局限，对社区医疗护理工作的地位、作用和专业功能认识不足，老是停留在“坐堂行医”的老模式上，导致对全科医师社区护士的职责定位不明，从而影响社区医疗护理工作的发展。

缺乏适合社区卫生服务的医疗护理法规及质量控制标准：社区卫生服务成立至今没有一套适合目前社区卫生服务中心的医疗护理质量规章制度和评价体系。3级医院、2级医院、专科医院和社区卫生服务中心用的是同一套管理制度和评价体系，严重制约了社区卫生服务机构的发展。

社区医生护士专业水平不高：社区医疗护理是一种对社区人员提供连续性综合性医疗保健的服务，它需要医疗护理人员既熟练掌握医疗护理专业的各学科基本理论知识和技能，还应掌握预防医学、社会医学、老年、康复医学心理学及一些人文科学等知识，目前社区护士中，学历大多为中专，有些社区还聘用临时人员，这些虽然能满足社区基本卫生服务，但要为社区人群提供生理、心理、社区全方位和连续性的服务就存在着很大的差距。

社区卫生医疗护理价值不能充分显现：尚未系统化的社区卫生服务管理网络以及社区卫生医疗护理人员尚未具备全面医疗护理技术和应付能力，使社区卫生护理价值不能充分显现。我市的社区卫生医疗护理工作大多由快退休护士或一些高年资护士承担，她们对社区医疗护理工作充满热情，认真负责，为社区居民解决了不少健康问题，但她们大多数未接受过正规的社区卫生医疗护理训练，在开展社区卫生医疗护理工作中难度较大，也难以适应未来社会的社区卫生医疗护理需求。

对策与设想

强化公益性，突出政府职能：医疗卫生事业是一项公益事业，如果从顺应民意、体恤民情、关注民生这个角度讲，它是一项关系民生的大问题，这样的问题必须由各级政府出面协调解决，明确各级政府财政向社区卫生服务机构补贴的比例，从根本上解决人民群众看病难、看病贵的问题。

配套相关政策，吸引居民前来就医：配套门诊规定病种报销、社区首诊、双向转诊等就诊政策和制度，使居民自然而然地到社区中心（站）来就诊和建档，逐步接受慢病系统管理。

提高待遇，稳定医疗护理队伍：医疗护理风险大，将导致医务人员工作压力大；医务人员待遇低，将导致基层医务人员的社会地位低；难以留住人才。要从根本上解决这个问题，必须为他们打造健全的内部成长机制，鼓励参加继续教育学习，鼓励撰写论文，开展医疗护理科研，并与评选先进及晋级挂钩，根据医务人员在医疗护理实践中专业程度的高低，工作量多少，给予不同的薪金。

制定适合社区卫生服务的规章制度和评价体系：社区卫生医疗护理工作具有高度的自主性、独立性和专业性，这是由它的工作特点所决定的；制定适合社区卫生服务的规章制度和评价体系，使社区卫生医疗护理管理尽快步入规范化、制度化管理，是我国社区卫生医疗护理发展急需解决的问题。在社区卫生服务体系中，应该逐渐扩大社区医疗护理的活动范围，对社区卫生服务的发展有着十分重要的意义。

强化在职培训，提高整体素质：社区卫生服务所需的知识面以及知识结构的特殊性，决定了社区医务人员继续教育必须有相应的配套措施，对社区医务人员的教育模式要不断进行改革，加强在职社区医务人员的培训，特别是社会人文知识的学习与教育，使社区医务人员充分认识社区卫生服务工作的性质和特点，成为合格的社区卫生医疗护理人员。

完善相关政策，探索适合本地的社区医疗护理模式：社区卫生服务的发展要有相关的政策来保证，使社区医疗资源得到合理应用。针对本地的社区卫生医疗护理现状及发展趋势，探索地方特色的社区卫生服务新模式；成立社区卫生相关考核指导组织，制定社区卫生医疗护理质量控制标准，发挥对社区卫生医疗护理工作的组织协调、指导及管理职能。

分层管理与分工管理相结合：建立社区卫生服务管理网络，以保证信息的畅通和反馈，社区卫生服务机构负责人定期检查各种制度的落实及医疗护理工作完成情况，并同时发放病人及社区居民满意度调查表，让病人和社区居民参与评判社区卫生服务工作的好坏；社区卫生服务机构每月组织对社区工作进行抽查，检查结果与绩效工资挂钩。通过层层管理，使各层医疗护理人员有压力、有目标，并能各负其责。

多途径与多层次地培养社区医务人员的工作能力：社区卫生服务工作要求从事社区工作的医务人员努力通过各种渠道更新自己的知识结构。未来的大部分初级卫生保健任务将由护士来承担，因此培养社区医疗护理人才是医疗护理教育事业的当务之急。社区护士工作能力的培养可分在校、在职和岗前培训3种；一是在医疗护理学科的课程设置中增加社区护士工作能力的培养课程；二是对已取得中专、大专文凭的护士进行再培训；三是建立社区护士工作能力岗前培训制度，锻炼社区护士工作能力。

讨论

总之，社区卫生医疗护理是21世纪医疗护理的发展方向，社区居民的健康需求对医疗护理工作提出了新的课题和更高的要求。如何创造条件和利用现有的条件，广泛深入地开展社区卫生医疗护理工作，是每个医疗护理人员的职责与挑战，我国政府和各界人士对社区卫生医疗护理日益关注，各级院校和医疗机构纷纷进行了社区卫生医疗护理管理的探索工作。但限于国力，目前我国社区卫生医疗护理管理工作尚处于小范围的探索和发展阶段。在人才培养、质量控制以及宏观调控等方面尚有不足，需各界人士携起手来，共同为增进人类的健康而努力；通过对社区医疗护理服务管理的思考，找出目前社区卫生医疗护理服务中存在的问题和不足，可以为进一步完善社区卫生医疗护理管理制度和体系尽点微薄之力。

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一、加强领导，大力推进社区卫生服务网络建设。

一是制定规划，合理布局。按照国家和省关于发展社区卫生服务指导意见精神，针对的经济社会发展情况和城市居民对医疗卫生服务基本需求，我们制订了《城市社区卫生服务发展规划》，确立了到2012年在全市构建起完善的社区卫生服务体系的总目标；确立了由扩展到三个县级市，再扩展到6个县，分阶段实施，逐步覆盖的发展战略；确立了以公立医疗机构领办或创办为主、社会力量创办为辅的发展方式。对社区卫生服务机构的网点布局、功能定位、科室设置、人员和设备配备都进行了明确的规定。为优化卫生资源配置，我们把社区卫生服务网络建设与整合卫生资源、调整医疗网点布局紧密结合起来，对医疗网点过密的社区采取以现有医疗机构整体转型为主的方式设立，对缺乏医疗网点的社区采取以新建为主的方式设立，以避免重复建设，造成新的浪费。目前，三市一区的16所社区卫生服务中心都是由国有二、三级医院领办或整体转型举办；33所社区卫生服务站分别由社区卫生服务中心下设、企业卫生所转型和社会力量承办，业务上接受社区卫生服务中心管理。对新设置的社区卫生服务机构我们坚持严格把关，要求在网点布局、房屋面积、科室设置、人员数量和资质、药品和设备配备上必须全部达到规定标准，否则不予审批。

二是加强领导，加大投入。对社区卫生服务工作市委、市政府始终给予了高度重视，坚持把这项工作作为落实党和国家的惠民政策，构建新型城市卫生服务体系，解决群众看病难、看病贵问题的一项重要措施来抓。切实把这项工作纳入市委、市政府重要议事日程，把社区卫生服务工作作为社区建设和社区发展的一项重要内容，精心研究部署并认真组织实施。市委连续六年把社区卫生服务列为全市的大事大项，由市委督查室跟踪督办抓落实。每季度听取一次工作进展情况汇报，每半年进行一次实地检查，每年年终进行一次目标完成情况考核。市委胡世英书记经常过问社区卫生服务工作，并多次深入到等地视察社区卫生服务工作。市政府主管领导始终把社区卫生服务工作抓在手上，不但定期听取社区卫生服务工作情况汇报，每年都深入到社区卫生服务机构进行检查指导，并现场办公解决社区卫生服务机构建设过程中遇到的困难和问题。各县（市、区）政府对这项工作也都给予了高度重视，多次召开会议进行研究部署，并在资金和政策上给予了大力支持。为了打造规范化、标准化的社区卫生服务中心，将社区卫生服务机构建设纳入了社区建设总体规划。在规划和建设各社区服务机构办公用房时，专门预留出1000平方米作为社区卫生服务中心业务用房，并通过政府投入、领办医院投入等形式先后投入210万元，为社区卫生服务中心购置了心电机、B超、血球分析仪、电冰箱等仪器设备；在没有上级资金支持的情况下，共投入资金715.5万元用于社区卫生服务中心建设，其中财政连续3年共投入资金430万元（350万元用于业务用房建设，80万元用于设备配置），领办医院自筹资金285.5万元（208.5万元用于业务用房建设，77万元用于设备配置），建设了3所高标准的社区卫生服务中心。

三是积极开展政府购买公共卫生服务试点工作。从2008年开始，我们在市辖区进行了政府购买公共卫生服务试点工作，2009年这项工作在我市三市一区全面铺开。在开展政府购买公共卫生服务工作前，各市、区政府专门出台了《政府购买城市社区公共卫生服务项目补助标准核定暂行办法（试行）》和《政府购买城市社区公共卫生服务绩效考评暂行办法》，提高了政府购买公共卫生服务的公平性和可操作性，为确保政府购买公共卫生服务取得实效提供了可靠的保证。

二、加强管理，全面推进社区卫生服务规范化建设。

在社区卫生服务机构建设过程中，我们认真贯彻国家和省关于社区卫生服务工作精神，严格按照国家和省卫生厅下发的《城市社区卫生服务机构管理实施细则》和《社区卫生服务中心（站）基本标准》要求，坚持标准、严格监督管理，保证社区卫生服务机构基本标准和功能性质。规定社区卫生服务机构必须具备全科诊室、预防保健室、治疗观察室、资料室、健康教育室等必设科室，人员和设备等必须符合标准要求。并把儿童计划免疫、妇幼保健管理、疾病防治等多项公共卫生服务内容交给社区卫生服务中心，进一步完善了社区卫生服务的功能。针对部分社区卫生服务机构在工作上偏离社区卫生服务宗旨的现象，我们多次召开会议，严格要求社区卫生服务机构必须坚持公益性质原则，必须坚持社区卫生服务机构基本标准，必须发挥社区公共卫生服务职能，并专门出台了《关于进一步加强城市社区卫生服务机构建设与管理规定》、《城市社区卫生服务机构检查评估标准》等9个文件，对社区卫生服务工作的管理提出了更加明确具体的要求。国家新的《社区卫生服务中心（站）基本标准》下发后，我们按照新标准要求，对全市原有的社区卫生机构进行了一次全面清理整顿，全部进行重新审核，对经整改后仍达不到新标准要求的4所社区卫生服务站坚决给予撤销。

为保证社区卫生服务的效果，我们按照国务院《城市社区卫生服务机构管理办法》和《黑龙江省城市社区服务机构管理办法实施细则》及《城市社区公共卫生服务项目管理办法》等有关要求，结合我市的实际，制定了《社区公共卫生服务项目考核标准》，根据此标准对我市社区公共卫生服务工作进行考核。在考核过程中,不仅将服务项目数量、质量有效地结合在一起,提高了考核的科学性和指向性，同时，采取“面对面”的方式，通过调查问卷了解居民对社区卫生服务的综合满意度,并将满意度测评结果与拨付政府购买资金挂购,强化了对购买服务的社会监督,增强了评价效果的公信力。制定社区公共卫生服务规范, 完善各种规章制度,明晰和规范了每一个项目的工作内容、操作流程和质量标准,为社区卫生服务的规范化和评价的科学化奠定了基础。按照考核的标准，对各社区卫生服务机构的工作实行全过程跟踪监管,发现问题及时解决,有力地保证了社区卫生公共服务工作任务的落实。

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关键词社区卫生服务人员状况调查人才培养对策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.387

社区卫生人力资源和人才培养是目前全国社区卫生服务工作的重点、难点问题，一直备受关注。本文将主要反映目前的社区卫生服务人员状况调查情况，对针对我国目前的社区卫生服务质量差、卫生服务人员素质水平低及其导致的各类问题提出相应的人才培养对策，以期给大家提供参考。

社区卫生服务人员状况调查

自建国以来，我国的卫生事业发展相当迅速。各种医疗服务体系的建立，医疗技术的提高，医疗保障人口的增加，社区卫生服务的改进提高等为我国的国民体质的健康做出了很大贡献。然而，目前的社区卫生服务依然面临着诸多问题，第一，医疗资源的投入分配不当，且费用高，服务下降。先前调查，我国目前对城市的医疗资源投入已近8成，且绝大多数是在大型医院中。据2009年的国家卫生服务调查统计结果显示，国内很多基层卫生机构在一些硬件医疗设施方面已大有提高，然而关于社区卫生服务技术人员水平及医疗服务质量方面依然有较大问题。在目前，绝大多数社区卫生服务技术人员学历偏低，有一半多的人员学历是中专以下甚至无学历，所以在人才培养方面尚缺乏良好的途径。其次，医疗服务及保障体系建立不全。其次，在卫生保健方面不够合理公平。世界卫生组近年的统计结果显示，我国的卫生分配公平性在全世界排名第188，即列第4。

为了应对这些挑战，我国召开了多项关于社区卫生服务的大会，并指明了要尽力解决普通老百姓的看病难、看病贵的问题，要大力发展社区卫生服务的水平、质量及普及范围，并且强调了其重要意义，将其作为城市维系基本医疗服务、公共卫生、保障大众卫生服务及保健等的重要举措和途径，同时也将其纳入了构建和谐社会的重要议程当中。

当然，各级政府也在不断地响应国家号召，大力发展社区卫生服务，加大投入、改善社区环境、配备先进的医疗设备等，但是，目前的建设情况尚未完全满足社区居民的医疗保健需要，依然有大部分人对社区卫生服务的质量和水平不太信任，生病也不愿进社区治疗，全部涌进大医院，从而导致大医院患者爆棚，医院高涨费用，致使更多的普通老百姓进不了医院、看不起病，实现全民卫生服务保健治疗难以顺利开展实施。

在我国，目前主要是全科医生及社区护士为社区的医疗提供服务。外国非常注重全科医生的培养，他们有非常好的方法，全科医生与其他医生一样，岗前都是要受到很正规的培训，与国内的相比，仅仅是在服务的模式及工作环境场所上有所不同。其次，外国的全科医生的医疗专业技术与水平上相差不多，还有医疗保险保障，所以全科医生在专业技术的掌握和诊疗水平方面存在差异不大，加上医疗保险的投入，所以全科医生对居民起到很好的保护作用，居民对他们十分信赖。然而我国由于社区卫生服务人员的学历低以及造成可前段所讲的多方面问题，所以说，如何解决社区卫生服务质量差、卫生服务人员素质水平低及其导致的各类问题是目前非常迫切的。近年来，已有很多学者开始着手对我国社区卫生服务的调查及研究，但进展速度较慢，难以满足更多社区居民当前医疗健康需求。

社区卫生人才培养对策

要解决我国目前的社区卫生服务质量差、卫生服务人员素质水平低及其导致的各类问题，认为应该从以下几个方面着手。

政府作用的加强：①制定政策及策略，系统规范培养人才：政府对发展社区卫生服务有着领导作用及很大的影响力，所以，要坚持快速制定各种有效政策及策略，与此同时，要注重社区全科医生及护士素质及水平的提高，要将其纳入重要的工作议程当中，系统规范的培养卫生服务人才。②加大投入力度，吸引优秀人才：加大投入力度，适当的提高全科医生的工作福利，包括提高工资及待遇水平等；积极制定一些好的措施，以吸引一些好的人才进入社区；对全科医生的岗前及上岗后的各类培训及进修、学习的费用设立专项经费进行补偿和申报。③制定全方位机制，促进互相学习交流：制定全方位机制，促进医院与社区卫生服务机构的之间进行互相交流学习，如人员培训、专项技术指导、患者的双向就诊等，展现出一个和谐、互助的发展前景。④加强执法监督管理，引导支持人才发展：加强管理，严格对社区卫生服务机构的各项工作进行执法监督，加快社区卫生服务机构发展，正确引导、促进其专科医生发展为专业全科医生。

全科医生技术资格制度的完善：首先，由于目前我国的全科专业尚未设置初级资格考评，以致全科医学专业的资格制度的不够全面，这已经对我国全科医生的规范系统培养及发展产生比较严重的影响和制约。其次，将全科医生称号划分回其执业范围之内，通过对执业注册的判定，使其能够横向的其他各类专科医生进行划分。此外，全科专业技术资格按级别进行划分，纵向区别，做好全科医生的教育培训工作，培养出素质水平较高医资队伍。⑴全科医生技术资格考评制度的健全：①制定各类政策，保证全科专业岗位及技术资格相应：应该制定出各类优惠政策并全面落实，吸引更多的人才加入到全科专业岗位，同时也要有一定的约束政策，对全科专业岗位的升职及专业技术资格提出规范和要求，制定相应的政策，以保证全科专业技术的资格人员与专业岗位之间的相应及匹配。②规范晋升资格要求，保证全科专业系列的规范和严肃：应当保证那些经过了执业注册的全科医生才能有晋升更高级别的专业技术资格，其他的一律除外，以此来是全科专业系列更加的规范和严肃。③大力发展全科医生人才培养计划，快速扩大队伍规模：应大力发展全科医生人才培养计划，快速扩大规模，保证更多优秀的基层人员能早日

为全科医生质量的提高贡献力量。④快速开展全科高级专业技术资格评审工作，提高评审专家水平：由于目前各地对于全科高级专业技术的资格评审工作进行的不是很全面和顺利，又近5成及以上的大块地区还没有进行全科高级专业技术的资格评审工作，所以，一定要对这些问题采取措施，尤其是一些难以解决的重要关键问题制定适合规范的评审制度，提高全科医学评审专家的素质及加快培养，以使各地快速开展全科高级专业技术的资格评审工作。⑵强化全科医生执业注册及教育培训制度：要全面执行及落实全科医生的执业注册制度，全面统一制定全科医学专业执业注册规范政策；根据实际情况积极全面开展各类注册工作；严肃执法监督检查，快速有效的开展全科专业执业注册工作。对全科医师的教育培训也要加强，如大范围内开展调研活动，使全科医生的岗位培训制度得以完善；制定相应的政策，及时加大投入，使全科医生的岗位培训规范化和严肃化；提高社区卫生服务人员素质及水平，积极宣传和促进各项教育，使更多的社区居民相信社区医疗服务机构。

提升全科医生的社会地位：要在全社会加大力度进行宣传，让广大人民了解全科医学、信赖全科医生、提升我国的全科医学相关专业及全科医生的社会地位，为全科医生的医资队伍发展提供一个良好的社会环境，从而提高社区卫生服务机构在人们心目中的地位，为社区医疗服务机构的发展带来好处。

参考文献

1 第一届中澳(2011.5・深圳)全科医学学术交流论坛暨全国全科医生高级师资培训班内容摘登［J］.中国全科医学,2011,19.

2 示范社区卫生服务中心该是什么样-卫生部指导方案描摹特征［J］.中国社区医师(医学专业),2011,24.

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一、基本情况

我市辖4区7县，全市总人口311.93万人，城镇常住人口150.36万，占人口总数的48.5%。城区设有14个街道办事处，108个社区，人口58万；矿区设有24个街道办事处，102个社区，人口47万。目前，全市已批准运行的社区卫生服务机构有23个，其中设在城区的社区卫生服务中心4个，社区卫生服务站13个；设在矿区的社区卫生服务中心6个。按举办主体性质分：事业办的有13个，占57%；企业办的有7个，占30%；政府办的有2个，占8.7%；个人办的有1个，占4.3%。社区卫生服务机构中执业医师400人，副主任医师以上职称12人，占3%，主治医师166人，占41.5%，医师148人，占37%，医士74人，占18.5%。护理人员239人，护士100人，占41.8%，护师52人，占21.8%，主管护师45人，占18.8%，未取得职称者42人，占17.6%；已批准运行的服务中心房屋使用面积均达到1000平方米以上，服务站均达到100-150平方米；按照《山西省城市社区卫生服务中心（站）基本标准》要求，23家中心和站均配备了诊疗设备、辅助检查设备、预防保健设备和健康教育设备。

二、社区卫生服务工作开展情况

我市城市社区卫生服务工作从1997年起步以来，从试点到逐步推广，10年来经过不断努力，社区卫生服务网络建设取得了一定的进展，社区卫生服务能力逐步提高，社区卫生服务体系建设正在逐步完善。

1、加强领导，切实履行政府职责。首先是成立领导组。2007年2月16日，市政府成立了由市委常委、副市长李世杰为组长，15个局、委、办负责人为成员的大同市社区卫生服务工作领导组，全面负责社区卫生工作的组织领导和协调工作。其次是制定规划，明确目标。3月15日市政府第51次常务会议审议通过了《大同市城市社区卫生服务机构设置规划》，《规划》明确了到2010年，全市将建成49个社区卫生服务中心，116个社区卫生服务站。规划的出台，为推进我市社区卫生服务工作有序开展奠定了基础。第三是加大财政投入。近年来，市财政共安排811万元用于社区卫生服务工作。

2、健全规章，规范社区卫生服务机构运行。市政府出台了《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》，市卫生行政部门也下发了《大同市城市社区卫生服务机构管理办法》和《大同市城市社区居民健康档案管理办法》，对社区卫生服务机构、人员、技术服务实施准入管理，居民健康档案做到统一标示、统一管理、统一使用。同时还进一步规范了《社区卫生服务管理制度》、《社区卫生服务工作内容》、《社区医务人员道德规范》、《社区双向转诊制度》等十大项69条规章。为我市社区卫生服务机构规范化运行提供了保障。

3、合理布局，科学配置社区卫生服务网络。从2003年起，市政府就按照国务院《关于发展城市社区卫生服务指导意见》和《山西省城市社区卫生服务机构设置基本标准》，及时出台了《大同市进一步规范和发展城市社区卫生服务实施意见》、《大同市社区卫生服务发展规划》，对社区卫生服务机构进行了整体规划。为了落实社区卫生服务机构“六位一体”功能，对预防保健地段进行了调整。近期，根据《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定，卫生行政部门组织专职人员对批准运行的社区卫生服务机构进行回头看，要求其进一步规范和完善，目前已检查了8家社区卫生服务机构。

4、加强培训，提高社区卫生服务人员的服务能力。2003年和2005年市卫生局委托市医学会先后举办了两期全科医师培训班，共培训全科医师147人。市卫生局还从社区卫生服务机构中选派了一名从事社区卫生服务管理、教学并熟悉社区卫生服务工作的人员参加了在太原市举办的“中西部地区城市社区卫生服务能力建设和重点工作项目培训班”，作为我市社区卫生服务的师资人员。同时，根据中西部地区城市社区卫生服务能力建设和重点工作项目总体方案的要求，将北关、北街两个社区卫生服务中心，向阳里齿欣、南关友谊、北关安益园、北关铁牛里、南关兴国寺、平泉街六个社区卫生服务站作为高血压、糖尿病防治适宜技术有效推广应用试点，对相关人员进行了防治技术的培训。到目前为止全市共完成1000多例高血压和500多例糖尿病病例的规范管理，使社区的高血压患者和糖尿病患者的控制率分别提高了20%和80%左右。

5、完善服务，提升社区卫生服务功能。依托社区，完善服务，满足居民健康需求。电建医院转型为新建南路社区卫生服务中心后，不仅面向原公司职工，而且覆盖周边10个社区居委会，辐射人口9494户，3.5万人；城区医院下派的8个社区卫生服务站，覆盖东西南北20多个居委会，服务人口近8万人。煤峪口矿社区卫生服务中心地处该矿中心，服务半径2.5公里，居民6600户，服务人口3万多人。这些基层社区卫生服务机构，以全科医师为骨干，将预防、保健、康复、医疗、健康教育、计划生育技术指导融为一体，积极开展计划免疫、健康教育、医药咨询、免费体检、慢五病防治等，普遍为辖区内居民建立了健康档案，对老年人实行上门服务，对慢性病人定期检查、跟踪服务，构建起温馨和谐的医患关系，使广大群众充分享受到了安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务。

三、社区卫生服务工作中存在的主要问题

目前，我市社区卫生服务体系建设处于初创阶段，服务领域、服务内涵、服务方式还有待于进一步探索。虽然市政府及相关部门做了大量工作，也取得了一些成效，但与广大人民群众的需要仍存在很大差距，不少问题仍然困扰着社区卫生事业的进一步发展，主要有：

1、全社会对社区卫生服务工作认识不足。一方面政府各相关部门对发展社区卫生服务的重要性和紧迫感认识不足，对政府应承担的责任重视不够，未能积极地去研究、探索与社区卫生服务发展相关的政策，而是在被动地等待上级的“红头文件”或“硬性指标”出台。另一方面是广大群众对社区卫生服务工作的概念和内涵认识不清，参与意识不强，“小病进社区，大病进医院”的意识也比较淡薄，大医院看“小病”的现象仍普遍存在。

2、社区卫生服务工作宣传力度不够。我市宣传普及社区卫生服务工作，只是由卫生行政部门和基层医疗机构孤军奋战，缺乏全社会参与的大张旗鼓的宣传和报道，影响力相对较弱，群众的认知度不高。在调研中我们了解到，居民对社区卫生服务工作知之甚少，当医务人员入户调查、建立健康档案、对慢性病人进行随访时，居民不理解、不信任、不配合，许多居民不给开门，拒绝调查。

3、政府投入不足。近几年来，市级财政虽然安排了一些资金用于社区卫生服务建设，城矿两区也对社区卫生服务工作给予投入。但是这与我市社区卫生服务机构发挥其职能所形成的需求相比是远远不能满足的。目前，资金紧缺已成为社区卫生服务功能发挥的一个重要制约因素。首先我市社区卫生服务机构都是自负盈亏的，在自主经营的情况下，开展公共卫生服务项目越多的卫生机构，经营就越困难，甚至可以说是举步维艰。如新建南路社区卫生服务中心（原电建医院）2005年完成了社区卫生服务范围内预防保健、健康教育、慢五病防治、计划免疫等多项工作，同时为居民普遍建立了健康档案。虽然当年完成门诊工作量达2.3万人次，电建公司为其拨付了三分之一的经费,仍亏损31万元。为了生存，社区卫生服务机构依靠自身医疗业务创收来维持运转，重医疗服务轻公共卫生服务现象就比较严重。其次从社区卫生服务机构人员来说，工资待遇低，政府补助工资比例也不等。如城区医院下属的各社区卫生服务站，全民事业单位人员工资政府负担90%，集体人员负担30%；而其他社区卫生服务机构，政府拨付基本工资的60%—70%，其余的靠自己筹集。由于担心工资待遇得不到保证，医务人员往往重治轻防，诱导需求，甚至过度医疗。影响了社区卫生服务整体功能的发挥，也影响了社区卫生服务机构在群众心中的形象。第三从医疗设备来说，多数卫生服务机构设备简陋，缺少心电、B超等康复理疗、健康教育所必需的小型医疗仪器和设备。第四从业务用房来说，多年来，我市在城市建设规划审批时，在小区建设中，没有按照“四进社区”（科教、文体、法律、卫生进社区）的要求预留社区卫生服务机构用房，现有的卫生机构多数靠借租房屋自行解决。以城区为例，已建成的23家社区卫生服务站中，有17家是靠租房开展工作的，而租房费用往往都在万元以上，如铁牛里社区服务站光租赁房一项每年就需3万元；兴国寺社区卫生服务站每年房租费是1.8万元；北关社区卫生服务中心租赁的是公产房，年租金也有1.3万元，沉重的房租负担一方面刺激了盈利性目的，另一方面无形中弱化了公共卫生服务功能，制约着社区卫生服务工作的开展。

4、社区卫生服务机构布局缺乏前瞻性。我市的社区卫生服务中心及站的设置，许多是由原有的企业医疗卫生机构通过转型、功能转换举办的，这样导致个别地区卫生服务机构的设置与当地的人口情况及服务半径相比，形成过剩或缺位。另外，我市近年新建小区较多，而多数小区都没有设置或预留出卫生服务机构，使当地居民无法享受到社区卫生服务。

5、全科医师短缺。全科医师是社区卫生服务的技术骨干和中坚力量。目前我市大多数社区卫生服务机构的医务人员多为专科大夫，以城区为例现有医务人员225人，接受过省、市级全科医师短期培训的人数为36人，只占16％。从全市来看，按照省卫生厅规定，每个社区服务中心至少配备6名全科医师，社区卫生服务站每站至少配备2名全科医师。根据我市社区设置规划，应有全科医师526名，而目前只有147名医生接受过全科培训。从事社区卫生服务的医护人员，无论在数量和质量上，都不能满足发展社区卫生服务的需要，因此群众对社区卫生服务机构的认知度也较低。

6、医疗保险与社区卫生服务脱节。目前，我市有3家社区卫生服务机构纳入了大同市城镇职工医疗保险定点机构，8家纳入了城区或企业内部职工医疗保险定点机构。在调研中我们了解到，由于医保的门槛比较高，与市级医保联网需要支付设施费、软件费、保证运转的维护费等上万元，大多数社区卫生服务机构由于独自负担这笔费用比较困难，所以未向医保机构申办手续。加入医保的患者多流向大医院看病，客观上造成大医院看小病，基层卫生资源闲置，同时也加重了患者的医药负担。

7、双向转诊机制不健全。为合理调配医疗资源，国家提倡社区卫生服务中心与市级医院之间的病人实行“双向转诊”，但从我市实际效果看，双向转诊机制并没有真正建立起来。社区卫生服务机构将危、急、重症患者转往市级医院，往往是因为受医疗水平、诊断设备、就医条件限制被动转诊，而上层医疗机构受利益驱使或因对基层社区卫生服务机构的不信任，很少甚至是没有将患者返回社区康复，双向转诊能上不能下，这一方面使得现有的卫生资源得不到合理有效的利用，另一方面加大了大医院诊疗压力，也加重了群众看病就医的压力。

四、几点体会和建议

社区卫生服务是以社区居民健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务为一体的连续综合的全新服务模式。这种服务体制、服务对象、服务模式、服务目的等与传统医疗有很大不同，可以说社区卫生服务体系建设是一个新的课题，需要不断地探索和研究。在调研中我们深深地感到。一、社区卫生服务体系建设离不开市政府的大力扶持。其一社区卫生服务是一项复杂的系统工程，涉及多家职能部门和城、矿两区政府，需要市政府做大量的协调工作。其二，社区卫生服务机构承载着大量社会公共卫生项目，其转型和发展需要政府大量的投入。二、社区卫生服务体系的发展离不开大型医疗机构的扶持。目前从事社区卫生服务的医务人员多为专科医生，而且素质相对较低，难以取得居民信任。因此，在近期充分利用大型医院人才资源的优势，发挥“大手拉小手”的作用，吸引居民走进社区享受医疗保健服务是非常必要的。三、发展社区卫生服务事业必须有创新意识。目前在外省、市就有许多好的创新举措值得我们借鉴，如上海市的长宁区和北京市的东城区，率先推出了实行收支两条线管理，在确保政府投入的基础上，切断了社区医务人员个人收入与处方临床检查、医疗收费的直接挂钩关系。我市矿区红光街煤峪口中心也创造性地提出了“片医”这一新的服务理念和工作方法，在实际工作中取得了很好的效果。

按照《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定，到2010年，我市城区、矿区、开发区要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。实现居民“小病放心在社区，大病顺利进医院，康复平安回社区”的总体目标。为了这一目标的早日实现，我们建议：

1、提高认识，加大对社区卫生服务的支持力度。社区卫生服务的公益性决定了其工作必须由政府来组织实施。各级政府及相关部门的负责人要增强责任感和使命感，把建设社区卫生服务体系提上议事日程，摆到优先发展的位置，并纳入政府工作目标考核体系。同时要加大工作力度，积极落实现有各项政策，尽快制定并出台相关配套政策，使我市居民尽快享受到安全、有效、方便、经济的社区卫生服务。

2、加强宣传，提升广大群众对社区卫生服务的参与意识。要发动社会力量，通过多种渠道，运用多种形式加大宣传力度，使广大群众对社区卫生服务有更多的了解，认识到社区卫生服务机构不仅能够为病人提供基本的医疗诊治服务，还针对健康或非健康状态人群提供健康教育、预防、保健、康复和计生指导等服务。同时要加强健康教育，推广科普知识，使广大群众树立科学的保健意识，形成积极参与社区卫生服务的良好氛围。

3、加大投入，完善社区卫生服务投入和补偿机制。社区卫生服务的公益性、福利性是其重要特征之一，投入资金与提供补偿是其可持续发展的生命线。市、区两级政府要加大对社区卫生服务的投入，将社区卫生经费纳入财政预算，并随着财力的增长逐步增加投入。确保中央、省、市、区（县）四级以服务人口为基数，按照3:2:2:3比例配套的补偿资金得到落实。同时要鼓励社会各方面投资社区卫生服务，建立稳定的多方筹资机制，确保社区卫生服务机构发挥城市公共卫生和基本医疗网络的作用。

4、科学规划，健全社区卫生服务网络。第一要把社区卫生服务纳入经济、社会发展的总体规划，在城市新区建设和旧城改造中，社区卫生服务设施建设应与住宅开发同步规划、同步建设。第二要按照《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定的设置规划，组织专人实地查看，进行科学地论证。尽快编制并出台城市社区卫生服务网络布局规划，实现“90%以上的居民步行10—15分钟可以到达社区卫生服务机构”的要求。第三要加大对医疗市场整顿力度，进一步严格审批手续和行医资格，对不符合办医及私自挂牌的医疗点，坚决予以取缔。

5、创新理念，加快职能转变。首先社区卫生服务机构要提高服务意识，打造出自己的特色，创造出自己的优势，如开展家庭病床、家庭医生等服务，全方位开拓社区卫生服务领域，增强其市场竞争力，第二要积极引导社区医务工作者转变观念，为居民提供个性化服务。第三政府和卫生行政部门要大力宣传积极推广我市一些先进服务中心（站），如矿区红光街煤峪口中心的作法和经验，要在时机成熟时召开先进服务中心（站）先进经验现场会，以点带面，逐步完善社区卫生服务机构“六位一体”的服务功能。

6、强化素质，加快社区卫生服务队伍建设。从实际出发，因地制宜，采取多种方式，加大对社区全科医师、护士的在职培训力度。要完善社区医务人员任职资格和聘用制度，在晋升职称、工资福利等方面实行适当倾斜政策，吸引医学人才进社区为居民服务。要通过政策导向，鼓励大学毕业生到社区服务机构工作。

7、推进医保进社区，方便群众就近就医。卫生行政部门与医疗保险机构要尽快制定将社区卫生服务纳入基本医疗保险的政策，建立社区服务机构准入验收和医保定点初审同步联动审批机制，经市卫生行政部门按新标准验收合格的社区卫生服务机构，要分批纳入医保定点管理。同时，要适当拉开参保人员医保基金在社区卫生服务机构和二、三级医院的报销比例档次，调节居民就医流向，缓解群众看病贵、看病难的问题。

篇8

在广西医科大一附院，到产科挂号的人排着长队，排在队尾的黄女士不停地掏出手机看时间，等了约30分钟后才挂上号。记者注意到，有几个病人等得不耐烦，中途离开。自治区人民医院目前实行分楼层分科室挂号，每层楼都能挂号，分流一部分病人。此外病人还能通过“114”进行电话预约挂号，也能免去现场挂号排长队之苦，但是存在部分预约病人不按预约时间候诊等问题，也对现场挂号的病人造成影响。记者当天在门诊看到，在上午的就诊高峰期，多数科室的挂号处还是排着长队，妇科和儿科尤为火爆。排在妇科的林小姐向记者抱怨“排了一个多小时了”。儿科这边，的士司机卢先生上午8时不到，就带小孩来看病，看完病已快中午了。他说，因为来得早，挂号的时间倒是不长，但候诊时间太久，从挂上号到走进诊室，中间等了一个多小时[1]。

来到北湖南棉社区卫生服务中心，这里完全没有大医院的繁忙景象。市民唐先生因扁桃腺发炎来看病，一分钟也不用等，直接走进诊室就看上病了。该中心负责人坦承，在社区医院，很少能看到排队的场面，通常都是随到随看，有时候是专家在诊室里坐等病人。有社区医院的医生笑称这种现场是“旱的旱死，涝的涝死”[1]。不少社区卫生服务机构负责人坦承，虽然从国家到地方，政府都明确社区卫生服务的“公益性”，但在政府投入不足的情况下，一些原本是公益性质的社区卫生服务机构，为了生存，不得不把很多心思放在经营上，而忽略了预防、康复、保健等公共卫生服务。南宁一位社区卫生服务机构负责人透露，目前政府购买的仅是公共卫生服务，没考虑到房租以及人员工资。例如社区医院的房子问题，除了一些大医院举办的社区卫生服务机构有自己的门面，大多社区卫生服务机构仍要解决租房问题，设在市中心地段的社区卫生服务机构承担的房租更贵。这位负责人算了一笔账：2009年，政府购买他所在的社区卫生服务机构提供的公共卫生服务补贴是10万元，远远不够维持服务站的开支。“光人员工资一个月就要1.5万元，房租水电每个月支出0.8万元左右，一年下来这些开支就达到了27万多元。”这位负责人说：“有时候政府购买公共卫生服务的补贴，当年不能及时拨付到位，经营者就不得不自己先垫资。这样一来，能不想办法在看病方面增加收入吗？”[2]。

2研究方法

SWOT分析最早是由美国旧金山大学韦里克(H．weihric)教授于20世纪80年代初提出，是一种综合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素，进行系统评价，分析其优势(strength)、劣势(weakness)、机遇(opportunity)、威胁(threats)从而选择最佳的经营战略的方法[3]。SWOT分析方法已经广泛的适用于企业并得到认可，SWOT同样适用于公共管理发展策略研究。在把握南宁市CHS体系发展特点的基础上，结合外部环境的变化，应用SWOT分析对南宁市社区卫生服务机构内外部条件等各方面内容进行综合和概括。其中，优势、劣势分析着眼于社区卫生服务机构自身的职能、实力，在解决居民“看病难”能力上与大医院的比较，机会和威胁分析则注重外部环境的变化及其对社区卫生服务发展的可能影响。

3南宁市社区卫生服务体系建设的SWOT分析

3.1优势①获取便捷，方便居民就近医疗。至2010年年底，南宁市共有城市社区卫生服务机构96个（社区卫生服务中心34个、社区卫生服务站62个），其中政府举办的有67个（中心31个、站36个）、社会力量举办29个（中心3个、站26个），覆盖服务人口约190万人，其中户籍人口约160万人[4]，城市人口覆盖率约70％。相比大医院社区卫生服务机构对群众来说更易获取，在公共卫生方面的职能突出。②医疗与保健相结合，有效预防和控制疾病。社区卫生服务机构的主要具有预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的综合服务功能，在提高全民健康水平上采取的是防治策略，即以一级预防为主，以减少发病率和病死率为目标，以控制危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为手段，二、三级预防并重策略，在疾病控制和预防、群众健康保健上有重要作用。③医疗费用相对较低。由于医疗药品的进货渠道不同，大医院与社区卫生服务机构在药价上有差别，大医院进货过程经过一步步审查，药品质量有保证，但是药价比药房和社区医院高；社区医院进货渠道单一，但南宁市实行社区诊所药品“零差价”销售后，价格绝大多数都要比药房便宜，不足是药物种类固定为基本药物，种类相较大医院少。

3.2劣势①基础设施薄弱。社区卫生服务机构设备简单，工作环境较差、技术力量较大型医院薄弱。目前南宁市建立的社区卫生服务机构，新建的是少数，多数由二、三级医院或下属卫生所和企业医院或企业卫生所转型[4]，普遍存在着环境差、房舍缺、设备不足的问题。②人才资源短缺。工资低、福利待遇问题使医务人员流动性快，同时由于全科医生的培训、职称晋升制度尚不完善[5]，不能满足社区卫生服务人员对职业发展的高层次需求，因此社区卫生服务机构留不住高素质人才。③医疗技术水平薄弱。社区卫生服务人员未经过系统培训，受理论知识、临床经验、法律知识、道德规范等方面的局限，医疗技术水平薄弱。④区域资源分布不平衡。目前青秀区、西乡塘区、高新区的社区卫生服务机构，覆盖率较高，但江南、兴宁、良庆、邕宁各区的社区卫生服务机构还较少。近年来，南宁市城市化进程明显加快，但社区卫生服务机构建设尚未同步发展，社区卫生服务体系不健全，基层公共卫生和基本医疗任务难以落实；凤岭南、相思湖、五象新区等区域，尚未开展社区卫生服务工作。

3.3机遇①政策支持。为促进社区卫生服务的发展、中央制定了一系列政策，按照中央文件的精神，广西先后下发了《关于印发广西壮族自治区城市社区卫生服务补助政策实施办法（试行）的通知》（桂财〔2007〕5号）、《广西壮族自治区人民政府关于加快城市社区卫生服务发展的实施意见》（桂政发〔2007〕16号）、《关于建立全区城市社区卫生工作统计报告制度的通知》（桂卫妇社〔2007〕19号）、《关于印发<广西壮族自治区城市社区公共卫生服务项目考核办法及标准（试行）>的通知》（桂卫妇社〔2007〕26号）等文件。这些政策的制定，促进了社区卫生服务的快速发展，并使社区卫生服务的管理更加科学规范。②大医院医疗资源拥堵。南宁市区有二级以上医院20所，大部分集中于老城区域，而新建城区医疗资源相对不足，部分居民就诊不方便。三级医院承担了大量常见病、多发病及慢性病的诊治工作，出现看病长龙，导致群众看病难、看病贵的问题。③群众对健康保健的重视。随着环境污染、食品安全问题日趋增多，群众对疾病的预防、健康保健方面重视程度提高，社区卫生服务机构作为一线医疗机构，相较大医院，与群众联系更紧密，更具亲和性，可及性。

3.4威胁①存在医疗风险。社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，其主要对象是妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等，服务对象具有复杂性，对医疗需求存在很大差异，医疗设备水平相较大医院较低，由于社区卫生机构小，服务对象复杂，对医务人员全科专业素质要求较高，但目前医务人员素质与社区医院职能要求仍有差距，决定了社区卫生服务存在医疗风险。②行业竞争性。由于社区卫生服务机构门面、改善设备、医务人员待遇等资金大多数通过自筹解决，因此受经济利益驱使，仍然存在无证经营、挂靠经营、违规经营现象。诸如无证经营的所谓“黑诊所”，以单纯追求经济利益为目的，开展超范围服务的社区卫生服务机构也是屡见不鲜。如果不采取有效的措施予以解决，会导致公共卫生体系底层的社区卫生服务机构的有益作用难以实现，并会产生不良的社会影响。③群众认同感低。虽然社区卫生服务机构相较大医院方便，在费用上也相对便宜，但群众对社区卫生服务认可度较低。很多病人担心，社区卫生服务机构在设备、医务人员的资质、药品配备等方面都不如大医院，在社区医院看病会不会出现误诊、延误病情，因此在可能情况下，群众都希望到医疗条件好的大医院就诊。

4对策及建议

4.1SO策略建议制定优惠政策，用经济杠杆引导群众使用社区医疗服务。建立社区卫生服务机构医保扶持政策，将社区卫生服务纳入医疗保险体系，降低参保人员在社区卫生服务机构医疗费用的个人支付比例。使社区卫生服务能够以较低的诊疗费用和药费自付比例吸引群众就医。规定基本医疗保险参保人员在社区卫生服务机构就诊，逐步实现群众一般的常见病、多发病、地方病在社区卫生服务机构就医，实现普通病患与疑难病患分流。逐步形成“小病在社区，大病进医院”的格局。

4.2WO策略建议制定优惠政策，促进大中型医院与社区卫生服务机构多种形式的联合与合作。建议社会力量开办社区卫生服务机构或个人给予一定的优惠政策，鼓励和支持企事业单位、社会团体和个人，积极参加社区卫生服务体系建设，把社会资金吸引到社区卫生服事业上来。以南宁市区内各个大型综合性医院为中心点，一家大型医院辐射周边若干社区医院，负责为社区卫生服务机构提供技术、人力上的支持。在增强社区卫生服务机构医疗水平的同时，大医院的医生还可以成为社区医院医师的指导医师，提升社区医疗人才的素质。制定医务人员输出制度，大医院可以有计划地输送初晋中、中晋高医师到社区卫生服务机构服务一定时间。这样可以使大医院的医师了解基层的基本工作流程以及社区患者的实际要求，根据实际情况更加合理地制定治疗方案。同时，可以带动、提高社区医院的医疗队伍的基本水平。一方面使大医院医师的水平进一步提高，另一方面可以全面提升社区卫生服务机构医疗水平。

4.3ST策略建议引入质量管理体系。发展中医特色医疗服务，加强知识宣贯，提高居民对社区卫生服务的认识。在社区卫生服务机构引入质量管理体系，建立、健全医疗服务质量监督测量机制、过程控制机制、风险识别与控制机制、评估和持续改进机制。对医疗服务过程进行面向对象、面向过程的质量管理，保证医疗过程的可追溯性、可控性。对医疗服务过程进行有效监督管理。由于社区卫生服务机构，具有为居民提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育服务和一般常见病、多发病的基本医疗“六位一体”的功能，因此要利用社区卫生服务机构分布广、接近群众的特点，积极开展居民乐于接受的特色服务。发挥广西本地中医药优势，开展中医特色服务，例如中草药和针炙、按摩、刮痧、药缮、食疗等中医传统技术疗法，为居民提供健康和形式多样的服务。同时在服务中加强医疗知识普及，提高群众对社区卫生服务机构的认同感。

篇9

关键词：社区公共卫生服务；经济运行；现状

中图分类号：R11 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）06-0-01

社区公共卫生服务融“预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导”六位功能于一体，是公共卫生和基本医疗服务体系的基础。为积极探索科学规范的社区卫生服务经济运行机制的建设，对 12家社区卫生机构进行了调研，现根据调研的有关情况，对社区公共卫生服务经济运行问题作如下探讨。

一、社区公共卫生服务经济运行机制工作存在的困难和问题

目前，社区卫生医疗机构经济运行机制存在的一些困难和突出问题。主要体现在以下几方面：

1.社区卫生服务机构的房屋、设备、人员等基础设施没有到位，影响了社区公共卫生服务的发展

目前有许多居民区建设没有留出社区卫生服务用房，社区卫生服务用房只有向多方求助进行租赁，但除了部分街道办事处给予部分租金优惠外，其他基本上是按市场价收取租金，造成多数社区服务中心支付房屋租赁费后收支是亏损。另外，从社区人员队伍建设上来看，社区医务人员技术晋升普遍较难，加之工资和其他待遇也不高，难于留住人才，这是社区卫生经济运行水平不高的一个主要原因。

2.部分社区卫生服务中心(站)的隶属关系不明确，在管理体制和经费补助标准上存在一些问题

部分社区卫生服务中心(站)由原企业医院或民办医疗机构转型成社区卫生服务中心，其隶属关系不明确，主管部门除市、区卫生部门外还包括街道办事处、企业等多个部门参与管理。医院对管理的社区卫生服务中心的财务管理和经费补助的模式也不统一，如有作为一个单位享有支出审批权，有作为单位内部科室管理的，有的单位补助人员工资的40％，有的单位补助人员工资的50％-60％，经费补助标准的不统一造成社区卫生服务工作人员的劳动报酬水平也高低不一，这在一定程度上影响了他们的工作积极性。

3.公共卫生服务经费补偿不足

按照社区卫生医疗机构“六位一体”的服务功能要求要承担大量的服务，如计划免疫、建立健康档案、健康咨询等，这些工作的经费只得到了部分补偿，其资金缺口仍需要用自身收入来补偿。为了生存，不少社区卫生服务机构趋利性的思想较为明显，无法保证完成社区公共卫生服务的服务任务。

4.社区公共卫生服务财务管理和会计核算工作需要进一步规范

在调查的12家社区医疗机构中，由于管理机构不统一，造成会计核算也不统一，除少数社区卫生服务中心实行独立会计核算，财务管理和会计核算较为规范外，大多数单位在会计核算和资产管理上存在着一定的薄弱环节。社区服务机构执行的会计制度不统一。有部分社区卫生服务的收入和支出均没有实行内部独立核算。大多数社区卫生服务中心的会计核算人员为兼职，有的会计人员素质显然偏低，不能胜任核算工作。

二、提高社区公共卫生服务经济运行效益的对策与思考

社区卫生服务工作是一项系统的社会工程，因此应当站在战略的高度上充分认识做好社区卫生工作对保障人民群众健康的意义，采取切实可行的措施，全面促进社区卫生服务的发展。

1.加大政府投入、尽快完善社区公共服务的相关配套设施和制度，确保社区公共卫生服务的可持续发展

要加大对社区卫生服务的投入力度，改变部分社区卫生服务机构仍然要靠创收维持经济运转的局面，从根本上保证社区卫生服务的可持续发展。要强化政府主导，落实保障措施。一是要政府加大各项经费投入力度，以保证社区卫生机构的公益性质；二是要抓紧落实完善各项政策措施。要协调有关部门尽快落实解决社区卫生服务所需房屋，对暂时不能解决的要承担社区卫生服务中心(站)用房的租赁费。三是市、区政府要建立稳定的筹资和投入机制，应按社区卫生服务机构服务人口定额补助经费，对其设备更新和业务人员培训给予适当的补助，并将以上项目纳入同级财政预算。

2.进一步加强社区公共卫生服务的经济管理和财务管理。

各社区服务中心(站)点必须实行独立会计核算或内部会计核算，设置专兼职财会人员，设置收入支出总账和明细分类账，实行规范的收支核算和管理。要有针对性地对财会人员进行专业培训，使他们尽快掌握和熟悉社区卫生服务会计核算工作。进一步强化会计监督，定期对社区服务中心(站)的现金管理、收费票据和财产物资管理情况进行检查，对发现的问题要及时进行处理。

3.加快新型社区卫生服务体系建设，提高社区卫生服务经济运行质量和效益

要通过开展社区卫生服务机构标准化建设工作，使社区卫生服务机构在规划布局、业务用房、基本设施和人员配备、服务功能及业务水平等方面达到社区卫生服务机构标准化建设的要求。要积极创造条件，进一步加强和完善计算机网络建设，要尽快在社区公共卫生服务财务管理和会计核算中使用计算机，以进一步规范社区公共卫生的财务管理和会计核算工作。

总之，加强社区公共卫生服务建设是建立完善公共卫生体系中的重要环节。当前我们要积极探索和完善社区公共卫生经济运行长效机制，进一步促进社区公共卫生服务经济运行机制的建设和发展。

参考文献：

[1]万和平.社区卫生服务机构建立新型绩效考评分配机制的实践[J].卫生经济研究,2008(1):43-44.

篇10

“医药卫生体制改革以前,根本没有社区卫生服务这个名词,我们被叫做门诊部,那个时候我们自力更生,单位挣得多,个人就开得多,也没有哪个部门管我们,属于姥姥不亲,舅舅不爱。随着医改的推进,我们不仅不用自力更生了,还有人给我们投钱了,社区卫生服务机构的发展机遇来了,就诊的患者也越来越多,很多高学历的医生被分配进来,输入了新鲜血液,我们也鼓足了干劲,准备打拼一场。但不知从哪天起,社区卫生服务机构好像成了所有单位的下属机构,今天来一个领导分配活,明天来一个文件分配活儿,如果是我们职责范围内的也好,但好多与我们的本职工作无关,让我们 ‘白加黑和五加二(白天工作夜晚加班,不仅周一至周五工作,周末两天也加班,被社区医务人员戏称为白加黑和五加二)’都干不完,真的是有点支撑不住了。”王玉杰说。

其实还有很多的社区医务人员都像王玉杰一样,对目前的工作状态充满了怨气和不解。调查显示,有89.3%的社区医生认为工作已经不堪重负,且不属于社区卫生服务机构工作范畴的占到50%以上。也有78%的社区医务人员表现出消极情绪,明确表示,面对干不完的工作,他们只能选择干多少算多少。

谈到社区医务人员为何不堪重负的原因,45.7%的社区医务人员认为,是由于“婆婆多”所致,29.3%的社区医务人员认为,是因为社区卫生服务机构严重缺编;还有25%的社区医务人员认为,“岗位职责不明确”是主因。

卫生部妇社司社区卫生处处长王斌表示,调查数字虽然不能代表全局,却从一个侧面反映出社区医务人员的心声。尤其是占被调查者89.3%的社区医务人员的心声,反映出社区医务人员工作超负荷的问题已不容忽视,必须引起相关部门的重视,社区医务人员需要一个和谐的工作环境!

调查主题:社区医务人员工作现状

调查组织:《中国社区医师》杂志社、中国社区医师网、医师网

调查对象:社区医务人员

调查时间:2010年5月1日～9月1日

发放问卷:1 000份

回收情况:回收789份,回收率78.9%。来自社区卫生服务机构

的问卷695份,约占总数的88%。其中社区卫生服

务中心504份,社区卫生服务站191份。社区医生

345份,护士105份,医技人员215份,药剂人员30

份。来自卫生院51份,约占总数的6.5%。来自农村

卫生室43份,约占总数的5.4%。

89.3%的社区医生表示工作超负荷

以往多数人会认为大医院的患者多,医生非常累,而社区卫生机构患者少,应该非常清闲。但本次调查的结果却出人意料,有89.3%的社区医生表示,“工作超负荷,已经不堪重负”;仅有10.7%的社区医生认为,“工作分配相对合理,在承受范围之内”,见图1。

杨月是山西省太原市屯兰社区卫生服务中心的一名医生。她告诉记者,“我已经半年没有休过‘大礼拜’了,每天走的时候孩子还没有醒,回家的时候孩子已经睡了,两岁半的小儿子都快不认识我了,想起来就揪心。为了工作,能怎么办呢?我们中心所管辖的固定人口有3万多,但加上流动人口,总量在5万以上。管理部门要求我们在2010年底完成所有管辖地区人口的健康档案建档工作,我们中心在编的公共卫生管理人员只有两名,建一份健康档案至少需要40～50分钟,加上介绍健康档案的用途和花费在路程上的时间,每天一名公共卫生管理人员最多建档8～10份,365天最多能建立3 650份,这和管理部门要求的数量相差甚远。增加这些工作还可以理解,毕竟这项工作属于社区卫生服务机构范畴。最让人不能理解的是,原来由街道居委会负责的防鼠、防蚁也让我们社区医务人员做。在没有办法的情况下,我们中心无论是社区医生,还是社区护士,甚至是药剂师都被征用去工作。除此之外,我们不仅白天要出诊,下了班还要完成其他的工作,真的是有些力不从心了。”

北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任韩指出,社区医生工作超负荷主要有两个原因:第一,社区卫生服务机构门诊量上涨。以往老百姓对社区卫生服务机构并不认可,认为社区卫生服务机构的诊疗水平低,不能满足他们的医疗服务需求。随着国家对社区卫生服务的投入和宣传,社区卫生服务机构的诊疗水平和基础设施得到了明显改善,老百姓对社区卫生服务机构的满意度得以提升,社区卫生服务机构门诊量大幅上涨。但社区卫生服务机构的人员编制并没有随着门诊量的增多而增加,致使社区医生的工作量成倍增加;第二,社区卫生服务机构承担的工作内容增多。以往社区卫生服务机构的工作主要以基本医疗为主,辅以较少的计生指导工作。随着医药卫生体制改革的深化,社区卫生服务机构为赋予重任,预防、保健、健康促进、康复等工作也逐渐成为社区卫生服务机构的工作重点。社区卫生服务机构的工作范围增多后,不仅是社区医生,所有的社区医务人员工作量都呈现成倍增长的势头。

50%以上工作不属于职责范畴

本次调查结果显示,76.9%的社区医务人员认为,超出岗位范畴工作量已经达到了50%以上,只有23.1%的社区医务人员认为,超出岗位范畴的工作量在50%以下,社区医务人员超出岗位范畴工作情况调查,见图2。

“作为社区卫生服务机构的一份子,我们很欣喜地看到,近年来社区卫生服务发展取得了长足的进步,门诊量大幅提升,门可罗雀的现象得到了改善,老百姓也开始信任社区卫生服务,我们的干劲越来越足。其实,我们对职责内的工作量增长是可以接受的,但无限制的职责外工作让我们受不了。”上海市长宁区北新泾社区卫生服务中心李毅举例说,接种免疫其实不在社区医生的工作职责内,但由于社区中心的防保人员少,为了完成工作,中心便安排医生每天参与接种。其他上级单位派来的活儿也一样,只要一个部门不能完成,就让所有的人员参与,也不管是哪个岗位人员。这不仅占用了医生们正常的工作时间,也占用了他们学习知识、提升技能的时间。

首都医科大学公共卫生学院教授郭爱民指出,近年来,社区卫生服务发展得到了各级政府的高度重视,也投入了大量的建设资金,但目前仅仅是完成了基础设施建设,人才的供给还存在较大的困难,社区卫生服务机构缺编少人现象非常严重,这使得许多社区医务人员除了要完成自己的本职工作外,还要承担一些额外的工作。

“其实,我们也知道应该让社区医务人员各司其责,在自己负责的领域有所建树,但现在社区卫生服务机构真的很缺人。上级主管单位委派的活儿太多,我们只能根据不同的工作,临时将可用的人员组成团队,去一项一项地完成任务。作为社区卫生服务机构的管理者,我真的很担心,如果一直这样下去,只能让社区医务人员疲惫不堪,甚至最后选择逃离。”韩如是说。

78%社区医务人员选择能干多少算多少

面对干不完的工作,很多社区医务人员都显出无奈的表情,甚至有些医务人员被迫选择离岗。调查中,78%的社区医务人员表示,“如果干不完,就能干多少算多少”;也有11.5%的社区医务人员表示,“为了完成工作,只能选择应付”;还有10.5%的社区医务人员态度非常坚决地表示,“不干”,见图3。

四川省成都市武侯区望江路社区卫生服务中心副主任罗必客说,“学习过‘希波克拉底誓言’的医务人员都应该具备最基本的职业责任和道德,只要属于我们工作范围内的职责,我们就是天天不休息,也一定保质保量完成工作。但如果工作不在我们的职责范围内,我们真的不情愿干,说实话也干不好。真的希望上级管理部门能在派工作任务的时候,考虑社区卫生服务机构的职能范围和人力物力。”

“目前,国家是按照人头计算为百姓购买公共卫生服务,然后再由各级政府的医疗卫生职能部门,根据当地的医疗资源和百姓需求,实施公共卫生服务任务。这就要求各级医疗卫生职能部门一定要实事求是,根据居民的需要和现阶段医疗卫生服务机构的能力去分配和实施工作,不能将所有的工作都推给社区卫生服务机构,必要时要协助完成。同时,卫生行政管理部门一定要考虑到该地区社区卫生服务机构的建设情况,是否有能力和人力承担这项工作。”卫生经济研究所副所长杨洪伟举例说,上海市发展社区卫生服务起步较早,无论是人力还是物力都相对完善,较多地承担了这座城市的医疗服务和公共卫生服务。但新疆的社区卫生服务发展较晚,社区卫生服务机构的能力建设相对不完善,这时新疆地区的卫生行政部门就要根据当地社区卫生服务机构的能力去分配工作,绝对不能效仿发达城市,将太多的工作分给身单力薄的社区卫生服务机构。

王斌指出,“不能什么活儿都分给社区卫生服务机构干,要根据当地社区卫生服务的发展量体裁衣,否则就会造成恶性循环,最后社区卫生服务机构就会变成什么都干,什么都干不好的医务人员。”

2008年,社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查报告显示,社区卫生服务中心具有本科以上学历的医生比例不到35%,站的比例更低,不到30%,大部分医生的学历为专科及以下(超过60%);从职称方面看,具有高级职称的比例低于15%,医生职称以中、初级为主,初级职称者占46.38%,具有中级职称的医生比例不到40%,通过国家全科医学专业中级技术资格考试的医生只有6.89%。

“这足以说明我国的社区卫生服务面临的最大问题是:社区卫生服务诊疗水平偏低,医务人员的素质亟待提高。如果卫生行政管理部门每天都扔给社区医务人员很多机械的工作,占用了他们刻苦专研的时间, 社区卫生服务队伍的素质如何才能提高,社区卫生服务如何才能发展?”郭爱民教授表示。

45.7%社区医务人员认为工作超负荷是“婆婆多”所致

调查中,我们发现,有很多原因造成社区医务人员工作超负荷。其中,45.7%的社区医务人员表示,工作超负荷的主因是管理社区卫生机构的上级部门太多,管的部门多,自然派活儿的部门就多;有29.3%的社区医务人员认为,社区卫生服务机构严重缺编是造成工作超负荷的主因;还有25%的社区医务人员指出,岗位职责不明确是主因,见图4。

太原市小店区坞城社区卫生服务中心李萍说:“以前,我们的主管部门是区卫生局基妇处,后来区政府又成立了社区卫生服务管理中心,我们多了一个‘婆婆’。现在爱卫会、残疾人联合会、街道居委会都给我们派活儿,一下多了好些‘婆婆’。现在同事们都说,谁让人家给你投钱呢!残疾人联合会向我们捐赠了康复设备,同时也派来了很多活儿,但我们单位的康复科医护人员加起来只有3名,在没有办法的情况下,单位领导只能让其他科室一起跟着干,例如为残疾人体检,帮残疾人做心理健康等工作,现在都压在了我们的头上,真的是让我们无法透气了”。

本次调查也显示,76%的社区医务人员指出,自己所在的社区卫生服务机构上级管理部门在5家以上;仅有24%的社区医务人员表示,自己所在的社区卫生服务机构上级管理部门在5家以下,社区卫生服务机构上级单位数量调查,见图5。

王斌表示,目前社区医务人员工作超负荷的现象非常普遍,据了解绝大部分都是因为管理社区卫生服务机构的职能部门太多,这和社区卫生服务的转型有很大关联。众所周知,现阶段的社区卫生服务机构并不都是国家所办,有很多是原来的企业医院和大医院门诊部等机构转型而来,但由于政府投入不足,很多社区卫生服务机构并没有脱离原来的组织机构,所以原来的组织机构也管,其他卫生行政部门也管,甚至帮扶社区卫生服务机构发展的机构也管,便出现了“婆婆多”的问题。“婆婆多”了,下派的工作任务自然也多,很多医务人员因为工作压力大、待遇低等问题离开社区卫生服务机构,这对社区卫生服务发展来说是极大的损失,“我们不能让原本就人力匮乏的社区卫生服务机构再流失人才了。”

2009年,北京市卫生局的的一项调查显示,北京市社区医务人员中有36.9%的人有离职意愿。其中,78.3%的社区医务人员是因为工作忙、收入低。据统计2007年以来,北京市社区医务人员中有2 235人离开了本单位,约占北京市社区医务人员总数的10%。

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