医院病案管理制度及流程范文
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导语：如何才能写好一篇医院病案管理制度及流程，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
【关键词】病案；电子化；管理；现状；对策
文章编号：1004-7484（2013）-01-0410-01
1病案电子化管理现状
1.1电子病案与纸质病案管理不协调随着电子病案应用的逐渐深入，电子病案相对纸质病案的种种优势逐渐显现，但由于医院医疗服务的特殊性与复杂性，当前医院病案管理工作仍然离不开纸质病案，电子病案与纸质病案并存是当前病案管理的主要特点。病案管理人员往往过分重视电子病案的管理，而疏忽纸质病案管理工作，或思想观念过于陈旧，不重视电子病案管理工作，导致电子病案管理与纸质病案管理之间冲突不断。
1.2电子病案填制打印不规范由于电子病案填制标准不明确、管理人员未经系统培训与教育，电子病案填制过程中，常出现资料不完整、病案资料错放漏放事件，病历打印、审核不及时问题也很常见。
1.3病案保存不规范、不安全安全是病案电子化管理工作的一大瓶颈。当前，电子病案中包含了患者诊疗过程的全部信息，信息的泄露对患者及医院危害极大，而很多医院尽管建立了病案电子化管理系统，却并未制定和完善相应的安全防范机制，电子管理系统软硬件设施不够完备，病案信息泄露风险极高。
另外，病案录入、核对无误后，需要准确、及时进行归档和保存，很多医院并未充分重视电子病案存档问题，未能科学制定相应的存档程序，加之存档人员操作不熟练，常常在病案打印之后随意归档或删档，导致病案信息不全、丢失问题。
1.4电子病案审查不严格电子病案建立与存储方便快捷，但实际操作很容易出现错误，由于电子病案审查标准不明确、管理人员未经系统培训与教育，病案管理人员在病案填制完成后，往往不进行严格、全面的审查，导致病案错误百出，降低医院医疗服务质量。
2病案电子化管理优化对策
2.1转变并按电子化管理思想首先，转变管理层的病案电子管理思想，管理者应充分认识到电子病案便捷、准确、易传输的优势，注重电子病案管理制度的制定与完善工作、人才队伍的建立工作与管理系统软硬件设施的完善与优化工作，着重协调新时期医院纸质病案与电子病案管理之间的关系。
加强对全体病案管理人员的思想教育，让全体病案管理人员认识到电子病案便捷、准确、易传输的优势，明确电子病案管理工作对提升医院医疗服务水平的重要性。
2.2强化复合型人才队伍培养培养具有过硬的病案电子化管理操作与管理技能、良好的电子病案管理素质、适应病案管理多元化的复合型人才队伍。首先，医院应强化电子病案管理人员的计算机病案搜集、录入、审核、归档、保密技能，对电子病案管理人员的实际技能操作能力与综合素养进行严格的考核，并定期安排病案管理人员接受系统的技能培训与思想教育，鼓励全体病案管理人员拓展学习范围，积极接触并学习多学科、多领域知识，拓宽知识面与技能面，培养具有过硬的综合技能的高素质人才队伍。
2.3建立并优化病案电子化管理系统
2.3.1强化病案管理硬件与软件深入分析医院病案电子化现状与发展需求，针对性地配备相应的电子病案管理系统软硬件设施，引入先进的、与医院病案管理特点相符的设施设备与软件系统，统一病案信息数据录入与传输、存储格式，优化病案管理系统防火墙，着重优化主服务器。
2.3.2建立并完善病案电子化管理系统在全面优化电子病案管理软硬件设施设备的基础上，科学制定电子病案管理系统建设方案，并邀请院内资深管理人员、业界专家参与到方案的制定与改造中来，共同建立并完善符合医院病案管理工作实际的、具有完善的保密、运行机制的病案电子化管理系统，促进医院病案电子化管理工作的全面优化。
2.4优化病案电子化管理制度
2.4.1优化并按电子化安全管理制度充分重视病案电子化安全问题，根据医院病案管理实际流程，针对性地建立并完善病案电子化安全保密管理制度，根据病案填制、签收、核对、归档、外借、传送等不同环节的工作特点制定一系列的工作安全规定，尤其对于电子病案的传输与外借等安全威胁较大的环节，应重点制定并完善相应的安全管理制度加以约束，对医院内部电子病案管理人员的病案安全职责作出明确、严格的规定，安排电子病案安全管理监督专员，对电子病案传输、外借内容、期限、途径进行严格规定，严防病案信息泄露、篡改。
2.4.2建立并完善病案管理职责监督制度病案电子化管理尚处于快速发展阶段，管理系统与机制尚不成熟，需要坚持责任到人的管理机制，实施奖惩分明的监督制度。医院可建立病案电子化管理工作表与病案电子化管理工作质量表，前者是在病案管理人员在日常病案管理工作中填制所用，后者是病案管理工作监督人员在日常监督评价工作中客观填写，医院通过对两表的分析了解工作人员工作实况，出现问题可追溯到人，工作良好的个人可给予奖励。
2.4.3优化重点环节病案电子化管理制度理清病案电子化管理工作中的重点环节，优化重点环节病案电子化管理制度，有侧重地加强重点环节的病案电子化管理。例如，病历填制水平直接关系医院医疗服务整体质量，相关部门应着重制定病历填制制度，规范工作人员病历填制工作；另外，建立并完善诊疗各环节病案电子化管理制度，着重对各科室诊疗环节实施病案管理监控，全面提升病案管理质量。
3结语
病案电子化管理是医院日常运行中病案管理工作的主要发展方向，当前的病案电子化管理工作主要存在电子病案与纸质档案管理不协调、填写及保存不规范、病案运行与存储过程安全度不足等问题，这些问题与医院管理者对病案电子化管理工作重视度不足、病案管理人员技能与素质不达标、管理制度不合理有关。新时期的医院应着重从管理思想、人员素质、管理制度等方面着手，全面优化病案电子化管理。
参考文献
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[2]何小菁，李洪兵，胡杰，等.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理，2010，30（1）：60-62.
[3]王旖婷，林瑞春.医院病案电子管理系统建立探讨[J].中国现代医生，2008，46（19）：133-141.
篇2
[关键词] 医院档案；归档率；有效措施；规章制度；信息平台
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 092
[中图分类号] G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）23- 0176- 02
0 引 言
随着医疗报销制度的发展，病案的利用和需求量在不断增加。但目前很多医院病历档案的归档不及时，对病案作用的充分发挥产生不利影响。为有效应对这些问题，采取相应措施，提升病案归档率，提高病案的使用效率是必要的。本文结合某妇幼保健医院实际情况，探讨病案归档率的影响因素，并提出改进和完善对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院病案室2014年10月与实施改进措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）归档统计为样本，然后进行统计分析。对实施改进措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）归档率进行对比，观察改进措施实施后所取得的效果。
1.2 实施方法
（1）落实病例档案管理规章制度。该院注重健全规章制度，激发临床医师及时归档的热情，让他们严格遵循要求开展各项工作，促进归档工作制度化和规范化，防止档案资料丢失，资料不全面等现象发生。例如，该院制定5项管理规章制度，一共27条规定，并严格执行，对提升归档率发挥积极作用。
（2）提高临床医师法律意识。加强临床医师队伍建设，注重提高临床医师工作的积极性，对增强归档率具有积极作用，这也是提升归档率不可忽视的内容。例如，注重法规法规学习，包括《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病例书写基本规范》等，增强临床医师的法律意识。注重身边典型案例的说教和分析，增强临床医务人员对病例重要性的认识，提高责任心，确保病例归档的客观性、及时性、真实性和完整性。
（3）重视信息技术应用。在信息技术支持下，能实现病例档案管理数字化，可以对档案进行编号，方便查询和处理。该院档案管理工作室共有计算机5台，扫描仪3台，建立档案管理数据库12个，信息交流平台4个。这样不仅能对档案资源数字化处理，还方便归档工作。
（4）健全病例档案管理流程。严格遵循病例档案管理规范流程，定期对临床医师管理培训，提高计算机应用水平。熟练应用电子病例档案管理软件，合理设置管理系统，对纸质病例到病例室整理归档全过程，都在电脑上编号和记录。每月统计分析病例归档情况，根据管理流程、时间按时归档。
（5）建立并落实奖惩激励机制。增强临床科室与辅诊科室的联系与沟通，对病例归档每个环节跟踪和监督。落实奖惩激励机制，对归档及时、质量稳定的个人与科室进行奖励，并与职称晋升、年终评奖、超劳补贴等联系起来，对归档不及时的采取停职整顿、解聘等措施。
2 结 果
采取改进措施前后，全院各临床科室病例归档率的对比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均归档率仅为54.20%，病例归档明显存在不足。而采取改进措施后，2016年10月，全院病案的平均归档率上升至96.61%。采取措施前后，全院档案归档率的平均增幅达42.41%，其中，提升幅度最大的小儿外科达60.12%，妇科的病案归档率已达99.46%。总之，医院领导高度重视病例归档建设工作，加强工作人员的培训与管理，目前基本杜绝了超过一周的归档病案，病案归档的及时性和自觉性得到了显著提升。统计结果见表1。
3 讨 论
3.1 注重病例归档质量建设，落实管理规章制度
完善病例归档管理规章制度，医院建立5项共27条规章制度，明确临床医师和档案管理人员的职责和权限，有效适应医院档案管理需要，落实制度措施。重视医院档案综合利用，提升归档管理质量。医院档案归档中，采用硬盘存储或外部载体保存，医院共有硬盘24个，外部载体8个，方便归档和档案管理，避免受到不必要损失。建立病例归档管理制度，明确归档管理的目的、流程和方法。落实临床病例管理责任制，让档案管理人员有效开展工作。预防安全隐患，推动医院病例档案管理规范化和制度化，促进病例归档率提升。
3.2 重视管理与培训，增强临床医师病例归档的责任心与自觉性
例如，新引进基础扎实，责任心强，信息技术应用水平高的医师和病例档案管理人员，提升归档工作水平。完善管理培训制度，每个星期组织2次学习，包括病例归档管理的理论和前沿知识。临床医师和管理人员也加强学习，掌握档案归档管理制度和规范要求，提高计算机业务水平。积极参与档案管理业务培训，丰富理论知识，提升爱岗敬业精神，增强动手操作能力。完善奖惩激励机制，建立量化考核指标，严格落实规定，增强临床医师和档案管理人员服务意识，加强管理培训，构建先进的网络服务平台，提供在线咨询服务，提升档案归档水平。重视病例档案安全管理，健全安全管理制度。注重加强临床医师的医疗法律及安全知识学习，重视医院档案安全管理，注重安全防范。综合采用加密、签署、信息认证、身份验证、防篡改等措施，实现对档案的有效管理。将档案修改为只读性文件，防止被任意修改，保护电子文件原始结构，增强安全性与可靠性。做好备份工作，对医院档案的12个数据库都进行备份，应用加密技术、访问控制技术、数字签名、信息备份与恢复等措施，实现病例档案有效管理，确保安全可靠。健全安全管理措施，预防安全隐患，明确临床医师好病例档案管理人员职责和权限。加强管理软件和管理系统更新维护，确保病例档案存储设备安全。落实计算机专机专用制度，保证医院档案存储设备处于良好性能和状态。做好日常巡视工作，注重病例档案备份，避免安全隐患。
3.3 完善硬件配置，构建病例归档信息服务平台
加大资金投入，2014年以来，共投入资金24万元，更新病例档案管理设备。重视设备更新和维护，使其处于良好性能和状态，为病例档案归档管理更好服务。综合利用多媒体技术、光盘制作技术、信息技术，为医师提供个性化服务，促进医院档案资源共享。提供在线咨询服务，完善档案咨询平台，严格各项操作，优化管理方式，提升归档工作水平。构建信息服务平台，合理划分医院档案管理部门职责，明确权限和任务，完善归档管理体系。对病例档案分类，加强监督，落实归档管理方案。
3.4 推动病例归档流程化，增强上级医师的责任心
明确病例档案管理流程，促进该项工作流程化，及时完成查房记录、会议记录、病例首页和病历签名等工作，主任医师和上级医师及时签名，有利于提升归档率。归档率同职称晋升挂钩，科室主任和上级医师严格把关，提高审签自觉性，促进归档率提升。
3.5 提高检查报告送达率，确保护理文书的书写质量
建立并落实责任制，辅诊科室的报告单及时送达到档案室，确保检查报告按时归档，提升病例档案归档的及时性。病理报告、CT报告、特殊造影报告等及时送达，通常要求在3天之内送达到档案管理室，避免出现拖延情况。提高护理文书的书写质量，明确病案形成的初始环节、中间环节、终末环节等工作人员职责，确保责任清晰。落实奖惩追究机制，有效提升护理文书质量和送达及时性，有利于提升归档率。
4 结 语
2014年10月全院病案平均归档率为54.20%，采取改进措施后，2016年10月全院病案的平均归档率上升至96.61%，采取措施前后全院档案归档率的平均增幅达42.41%。在提升医院档案归档率方面的效果明显，有利于提高医院服务质量，减少医患纠纷，提高医院的影响力和社会竞争力。
主要参考文献
[1]林如.1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨[J].中国医药科学， 2014（3）：176-177， 184.
[2]阮鹤瑞，刘晓明.病案归档措施实施前后效果对比[J].中国病案，2016（6）：4-6.
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[5]和兴兰.医院文书档案管理存在的问题及措施[J].后勤管理，2016（2）：84-86.
篇3
关键词：电子病历 医院管理 问题分析
中图分类号：TP399 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2013）03-0252-01
1 前言
电子病历并不是一个新鲜的概念，在我国也有一定的发展历史。但是相比较外国而言我国的电子病历发展存在一定的滞后。随着近年来计算机技术的快速发展使得在医院信息化建设的普及越来越高，促成了电子病历在医院的实践应用中越来越成熟。虽然电子病历的使用很大程度上提高了医院的诊治水平，使医患之间的关系更加透明同时实现了信息的共享，但是在我国目前的临床应用中仍存在着许多急需解决的问题。
2 电子病历管理中存在的若干问题
2.1 电子病历格式不统一
目前由于我国各级医院的电子病历还处于刚刚起步的阶段，还处于发展的过程中并不成熟也缺乏统一的规范标准。同时各个医院的医疗水平也不相同，医生的理论素质、学历水平也不尽相同，所以也就造成了各城市、地区医院都是独立地发展适合各自医院特征的电子病历，这就造成在全国各个医院出现了不同版本的电子病历。这种标准的差异日后将会成为电子病历实现网络共享的一大障碍。所以只有制定了统一的国家规定的标准，才能真正实现病历数据的共享。
2.2 普及应用难度大
由于大多数人对电子病历认识不清对其不够重视，而对电子病历最重要的优势如它的功能、作用和其他信息共享的方面了解的并不多；部分省级特别是在市、县医院以及其他一些偏远的地区能够熟练使用计算机的医务人员不足，加上电子病历格式的不统一等严重阻碍了电子病历的普及程度。
2.3 内容真伪难鉴别
目前各级医院的电子病历在电子病历内容上主要存在以下问题：病情描述不能够准确反映出患者的特点；统一疾病的诊疗变换和各医师的主管分析诊断不规范；违反规章操作凭空杜撰或补充记录；填写内容不认真，敷衍了事。因此要从管理和技术两方面着手确保电子病历内容的真实性。
2.4 数据安全难以保证
电子病历是指病人在医院的就诊过程中直至痊愈的全部记录和总结，是就诊医生进行正确诊断并科学选择治疗方案的有力根据。若电子病历内的医嘱、检验数据丢失被篡改、丢失、涂改将直接影响患者的治疗进度，严重的更会耽误病患的治疗甚至有威胁患者的生命危险。所以各级医疗理应对电子病历实行分级保密管理制度，以保证电子病历的安全性。除对医院工作人员进行必要的法制教育和提高工作责任心外，电子病历的软件程序设计也应该保证信息的完整性并进行数据备份以便在被破坏的情况下能够及时的得到恢复。
3 医院电子病历管理工作的完善
（1）统一电子病历的标准：标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题，医疗信息化的目的是要达到信息的整合，电子病历更是如此。对于电子病历档案的标准化问题，就需要流程的规范，要将医疗工作整合成电子信息。比如将医师的医嘱整合成电子化的文档，这就迫切的需要国家从整体上来进行扶持、引导。制定统一的电子病历档案标准需要由国家最高卫生行政部门主导进行，电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外，它还要符合《医疗事故处理条例》《执业医师》等医疗领域的法律法规。
（2）提高医护人员的责任意识：信息化的飞速发展也促进了医院的信息化建设也要顺应潮流的发展。这就要求对各科工作人员的理论素质和知识结构提出了更高和更深的要求，由于目前从事病历管理人员的知识水平参差不齐，与现代化电子病历的管理要求不相适应。结合现状，我们首先引导大家在工作中学习，在学习中思考，深刻的认识到规范、认真填写患者的病历资料是基本职责，以高度的工作热情和责任心，投入到日常的医务工作中去。
（3）确保电子病历安全性和完整性：电子病历的主要用途是实现网络数据的传输和共享，它包含患者所有和医疗就诊相关的信息，因此电子病历数据的安全性和保密性就显得尤为重要。电子病历档案的安全性主要包括物理安全和数据安全，电子病历档案的物理安全包括：制定严格的网络安全规章制度，采取防水、防火以及安装应急电源等措施来保证医院网络的物理安全；电子病历档案的数据安全包括：例如采用磁盘阵列、异地容灾技术，防止电子病历数据遭到非法的查阅、篡改、伪造以保护病历。建立电子病历各个环节抽查，切断病毒传播途径如建立防火墙、定期并及时的进行病毒的扫描工作，同时各单位根据实际情况采取切开互联网与局域网连接，真正实现病历档案信息共享和网络化服务。
（4）电子病历资料的存档：患者的病历资料是具有法律意义上的证据性质的文书，确保其完整性及其重要。建立严格的归档制度除特殊情况，归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致，如有特殊要求要加以注明。对归档电子病案应采取严格保护措施并有专人负责，电子病案应设专用保存柜，并定期进行安全检查，发现载体或信息损坏时，应及时采取补。
4 结语
顺应信息化的发展，电子病历在医疗体系中也得到了一定程度上的推广。同时电子病历管理制度的实行在很大程度上为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础。但是由于现实管理中实践经验的不足，在实行电子病历管理制度的过程中还存在着一些急需解决的问题，对此需要国家、医院要给予以足够的关注和重视，从加强引导、完善法规、注重培训以及强化监督等方面人手，以确保我国医院电子病历管理制度不断完善，为我国的医疗水平提升提供坚实的后盾。
参考文献
[1]李华才，苏小刚，时玉凤，田利军.电子病历应用中存在的问题与对策[J].中国卫生事业管理，2001年第11期.
篇4
【关键词】 规范化；病案；管理；思考；措施
文章编号：1004-7484（2014）-02-1111-02
1 病案管理所存问题
第一，管理技术与管理手段相对滞后，在很多医院，其病案管理仍旧处于一种手工操作的状态，病案管理的电子化与信息化程度相对较低。在病案管理过程中，对于计算机的应用相对较为狭隘，病案管理信息的载体仍旧以纸张为主。
第二，在管理过程中，病案信息任意地被调用。同时在维护医生知识产产权与保护病案信息上，缺乏相应的安全意识，使得这些信息的安全性与可靠性得不到保障。此外，在填写医疗信息以及普通信息时，所填写的内容不够完整与准确，缺乏一定的科学性与合理性。
第三，在医院管理工作中，仍旧存在一种普遍的现象，即重视效益与忽略病案，对于病案管理工作的重视度较低，同时所投入的资金也相对较少。总之，就目前我国医院在病案管理工作的实践情况来看，其管理工作仍旧处于一种比较混乱的状态，缺乏合理且规范化的管理制度对其工作的实施予以保障。
2 新时期规范化病案管理的相关措施
2.1 基于ICD规范病案的书写内容 基于上述的内容可得知，从某种角度上来看，规范病案其实就是使病案内容更为标准。医疗卫生这一行业是由多种学科融合而形成的，其所服务的对象之间也存在着一定的差距，再加上医生自身某种因素的影响，使得在一定程度上加大了病案内容规范化的难度。鉴于此，笔者建议可从以下几个方面来规范病案内容：
第一，按照国际及我国疾病的相关规定要求，在管理过程中，将疾病分门别类进行分类，采用先进的技术来进行分类和管理，如应用ICD-10，从而促使疾病的诊断更为规范，且更好地和国际接轨，ICD不仅可使疾病的名称更为格式化和标准化，同时还可使疾病信息能够得到最大范围共享。在管理中，应该提高ICD编码准确率，将病历写好，病历为临床医生对于病患在诊断与治疗中所做作的记录与总结，为医疗工作实施的一个可靠记录。对此，在病历的编写上必须要规范，同时临床医生也应该学习充实自身的ICD编码知识。在分类编码中，首先应该明确主导词，在明确了主导词以后，再在字母索引中进行编码的查找，基于类目表中编码将所查找到的这些编码进行核对，查看其的正确性。除此之外，还应明确瞬间死亡和猝死之间的区别，疾病与死亡外因不可为主要编码。
第二，规范病案的格式，在管理工作中，普及计算机的应用，通过计算机软件来提高其管理效率与水平。病案作为病患疾病情况和医治的一个真实记录，医务人员必须要认识到病案自身所具备的社会责任以及法律效率，由临床科室来对出院病案实施定级、检查以及打分，对于不合格病案应该要求其重写，促使其临床诊断满足ICD编码需求。
第三，在纸质病案管理上，工作人员在系统中获得出院病人信息后，到病房进行病案的回收，手工实施整理装订。从系统中导入首页上基本信息，编码人员在管理中只需将医师的签名录入到其中，对疾病诊断以及手术操作等实施ICD编码。而系统就会提供相应的国际疾病分类码库，借助于疾病名称中的首拼音字母来实施编码，通过病案扫描来图像化处理纸质病案，将其转换成为电子文件来进行存储，这样不仅减少了病历上下架次数以及借阅量，同时还有效降低了纸质病案管理的工作量。
2.2 规范病案的借阅及其资料回收 当病案资料入库保存后，在进行病案的查阅时，必须要办理相应的手续。在病案管理过程中，除了涉及到对于病患进行医疗活动的相关医务人员以外，其他个人以及机构不得私自进行病患病案资料的查阅。此外，还应加强病案资料的管理以及归档，由病案管理工作人员把所回收的各种病案资料录入到计算机软件系统中去并排号，通过计算机程序来管理病案资料，确保在短时间内能够快速地提取病案，从而提高资料利用率和工作效率，达到开支节约的目的。
2.3 增强医院各级医护人员对于病案管理规范化重要性的认识 在医院的整个管理工作中，病案管理有着举足轻重的作用，病案内容直接反映了医疗行为，同时其病案管理质量高低也如实反映了医院整体管理的质量、服务质量以及医疗质量等。在规范化病案管理时，应加大医护人员专业技能培训与教育力度，增强医护人员病案质量意识，对不同级别的医护人员实施分级教育，做好岗前培训工作，使医院各级医护人员能够认识到规范化病案管理的重要性，继而使其在填写病案内容能够更加认真和严谨，从而使病案内容的书写更为标准化。
2.4 病案管理的规范化 在规范化管理过程中可从以下几点内容出发：第一，建立和完善其管理制度和监控流程，将权责具体落实到各部门及各医护人员身上，整理且组织好病案管理的整个信息源，在进行病案资料的复印时，管理人员必须要对复印申请人的身份进行核实，待审核通过以后，才可复印资料；第二，加大医护人员业务学习，拓宽其知识面，不断提高其综合素质；第三，加大病案管理设施的投入，所采用的微机软件系统应具备一定的前瞻性，广泛应用当前所出现的各种先进技术，借助于病案电子化或者病案缩微化等相关技术，创新与完善病案管理工作，通过先进技术来减少病案资料的存储空间；第四，将病历书写质量和临床医生个人收入与晋升挂钩，以此有效管控病案质量，促进其病案管理规范化的进程。
除了上述这些内容以外，还应规范病案质量考核，定期实施病案评审工作，构建相应的奖惩机制，对于病案质量管控采取三级负责制度，即专业组质量控制、科室质量控制以及院级质量控制，通过主动管控方式来实施管理，将这一工作贯穿于整个病案管理工作中。
3 结束语
综上所述，在医院的整个管理工作中，病案管理为其基础和核心，要想提高医院整体管理质量与水平，适应当前医疗卫生改革与社会发展变化的需求，就必须要规范医院病案管理，加大病案管理各环节的规范化建设，同时还应提高病案管理人员的综合素质，以免其在工作中出现误操作或者违法操作影响病案管理的整体质量与水平。
参考文献
篇5
【关键词】复印 病案管理 人性化服务
随着医疗改革的不断深化和医疗保险制度的完善，社会对病案的利用率越来越高，病案复印的需求量也随之增加。自2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》以来。病案管理不仅是简单的整理，装订归档，服务于教研及临床工作，而且涉及到医院管理的重要环节，同时也是医院对外服务的重要窗口之一。
1 复印工作基本情况
《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实施医疗机构为社会提供病案复印服务开始，至今已七年多，我院2009年月平均复印病案288份，2010年月平均复印病案392份，增长率为27%。
1.1 病案复印目的，保险理赔，由于社会医疗保险的普及，“新农合”制度的完善使病案成为最重要最直接的原始资料和医疗费用的理赔依据。
1.2 进一步治疗 许多患者为了转院就诊及日后复诊而复印。
1.3 医学证明 因保管不善出生证明丢失较多，需要医院开具证明及复印出生病案。
1.4 司法鉴定 主要是交通事故，刑事案件，工伤等需要相关部门对其伤势的鉴定责任的认定需要出具病案作为证据。
1.5 医疗纠纷 患者家属对医疗过程提出异议，为寻找证据而要求复印病案。
1.6 病案复印时间 主要是住院期间和复印后复印 我院2010年共完成份病案复印4700份，其中病人在住院期间办理复印1264份，占6.4%，出院后办理复印份4704，占23.4% 。
1.7 病案复印内容 复印最多的是出院记录，入院记录，医学影像资料，化验单及病例报告单。特别是保险公司为了理赔，公检法为了取证，或是对复印内容不明确的病人，为了避免遗漏而再次复印，要求复印全部病案资料，大大增加了复印量。
2 复印工作存在问题
2.1 部分患者对病案复印管理制度不清楚，认为是自己住院期间的资料，可以任意复印或是提交的证件不符合要求，或手续不全因而不能按规定给予办理复印，常引发医患矛盾。
2.2 一部分患者不了解复印收费，对复印收费不接受，理由是患者住院期间已经花费， 医院应该义务免费提供此项服务，对收费有抵触情绪，影响正常工作的运行。
2.3 人员配置不到位，目前病案复印需求越来越大根据病案质量基本标准病床与病案管理人员的合理配比是40-50：1而我院人员配置不到位，病案管理人员在具体操作过称中，要注意坚持原则，决不复印规定以外的内容。
2.4 有一部分的患者对所需病案的内容不清楚，有些患者提出不合理的要求如复印条例中未规定的内容时，工作人员应做好解释工作，讲清在法律规定范围内所复印或复制的病案是能够满足保险理赔工作需要[1]。
2.5 如办理新农和医保保销的人员对要求提交的内容不了解，导致再次复印，或是过度复印造成不必要的浪费，也无形中增加了工作人员的工作量。
2.6 病案提供不及时，由于各种原因不能保证病案及时归档，病房工作人员不能及时将病历送至病案室，导致不能及时提供需要复印病案，拖延复印时间，不但影响了工作效率还会造成不良影响。
3 改变服务理念，提出有效整改措施
3.1加强服务与沟通
病案复印工作的开展标志着病案室由单纯保管型，成为医院对外服务的一个重要窗口[2]对病案使用者应主动，热情，友善，尊重，及安慰，解释可化解患者疑问，避免不必要的医患纠纷，要求病案管理者在坚持复印原则的前提下善于运用沟通技巧，更要注意服务态度，对一些误会进行必要的解释，避免患者及其家属 某些不满情绪再度升级，积极构建和谐的医患关系。
3.2加强对病人及家属的宣教
制定完善的“病案复印规定及申请流程”印刷成册，对每位出院病人进行宣教，让病人及家属了解病例复印的相关规定及要求，免去不必要的解释和减少矛盾的发生。
3.3加强病案的管理
举办《医疗事故处理条例》培训班，使医务人员掌握患者病案管理的重要性，明确病案复印的流程和内容，请各临床科室及部门配合，及时完善病案资料，落实病案归档制度和病案借阅制度，使病案在规定的时间内归档。同时病案管理人员要加强工作责任心，杜绝粗心，笔误造成病案排架错位而找不到病历，避免拖延病例复印时间而导致一些不良的后果。
3.4人性化服务理念的转变 把病历资料复印者当成我们的客户，一切为了客户，变被动服务为主动服务，多问多帮，如：针对许多农村家属并不清楚复印的内容，我们根据其目的提供准确的最少复印量，即满足了家属的要求又减少了复印者的负担[4]。同时以宣传板的形式告知患者及家属：各种参保病例复印的内容、要求及流程等。在我们人员配置不到位的情况下，既能有力的开展工作，也留住了客源，实现了医院的可持续发展。
3.4.1工作态度决定一切 病历资料作为文字资料为公众提供可靠的第一手资料，体现其社会化价值。复印病历资料代表着此次医疗活动的结束，所以作为最后一个与患方直接接触的医院窗口，必须树立一个热情、负责的工作形象。主动询问患者有没有手续没有办完，告知患者在什么部门准备什么手续，备齐后到哪里报销。签字处准备签字笔、老花镜、印油等。体弱、年老、行动不便者，主动给予帮助代办。从每一个细节着手，使患者满意离院。
3.4.2尊重和维护病人的隐私权和知情权 杜绝人情复印、随意查阅患者病历资料的泄露隐私行为。提高工作人员法律意识、增强责任心，做好登记备查工作。
3.4.3沟通医患关系，减少医疗纠纷 患方复印病历资料都是事出有因，能妥善处置复印过程，已成为弥补医患之间分歧，减少医疗纠纷的关键之一，从患方提出申请到复印完成，这一过程中主动与患方交流，仔细观察病人有无不满情绪或敏感问题，及时沟通化解，使服务全过程充满关爱和信任，减少冲突发生。
3.4.4工作及时迅速，方便快捷 医生在规定时间完成病历资料后，极为患者提供复印病历资料服务，增加周末服务，使外地患者可以在出院时就将复印的病历带走，为患者节省了时间，节省了路费。在患者时间不方便时还可以预约复印。对于转院或到外院会诊患者，将有意义的诊疗资料复印，可以避免重复检查，减少医疗浪费。
4 小结
随着经济社会的发展，社会各方面对医疗信息的需求不断扩大，群众对医疗服务的要求日益提高。病案复印是病人住院后的终末服务，作为病案管理者应该了解患者的总体需求，充分认识到“以人为本”实行人性化管理的必要性，不断提高自身素质，认真从点滴做起，更新观念，转变服务模式，变被动为主动服务，将人性化理念运用于整个病案管理的全过程中。
参 考 文 献
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[2] 谢玉英.复合型人才是当代病案管理的迫切需求[J].中国病案，2008，9（10）：4.
篇6
关键词：医疗保险;病案质量;对策
病案是医务工作者为病人诊疗护理过程进行全面记录的重要医疗档案。对医疗保险来说，病案不仅具有原始凭证作用，也是医疗保险公司对参保人是否承保，理赔的主要依据。因此病案在医疗保险市场主体之间起着越来越重要的作用。为加强病案管理，适应新形势发展的需求，本文谈几点存在的问题及对策。
1、病案中存在的问题
1.1.有些病案首页记录病人的姓名、与投保人实际情况不符，如姓名中出现“立”与“力”、“小 ”与“晓”不分，甚至将患者的姓名写错，如“章虹”写成“张红”。身份证号码是病案资料最可靠的标识，他可以准确地识别某一病人，而大部分医师填写身份证未带或乱编身份证号。性别写错、婚姻状况写错、职业笼统填写为“工人，干部”，工作单位及户口地址填写不详细，城镇无具体门牌号，农村无村组，甚至将户口地址填写为x x x派出所。联系人与患者关系不问清楚，写个“亲属”了事，致使保险机构对投保人住院治疗的真实性产生怀疑。
1.2.某些投保人为了骗取保费，或者由于投保前未履行如实告知义务，有意向医生隐瞒病史，或对入院症状作虚假陈述，致使病案无法如实地起到应有证明作用。还有一些投保人员家属假冒投保人姓名住院，因医院很难做到每一位住院病人与身份证核对，故保险机构无法从病案记录中发现问题，导致利益受损。
1.3.医师未按规范填写病案首页，诊断名称填写不规范，不符合ICD-10的要求，填写太笼统，如“颅脑损伤”。诊断主次颠倒、选择不当;确诊日期写成出院日期;损伤、中毒的外部原因填写过于简单，如“车祸、外伤、中毒”等。因此影响到主要情况的选择。医疗保险机构是按病种与病案首页的主要诊断支付费用的，主要情况的选择错误会导致统计数据失实，医院要支付病人实际费用与医疗保险机构定额支付费用的差额，造成医院的损失。主要情况的选择又直接关系到单病种费用，而各医保医院同一病种费用比较，又是医保患者选择医院的重要因素之一。主要诊断的选择错误也可导致医疗纠纷。
1.4.病案记录不够详细或有误，病人的现病史、既往史的描述，对保险理赔至关重要，现病史是医生对病人主诉的进一步阐述，医生记录不详细或有误;医嘱用药是否合理、有无理赔和定额给付疾病以外的检查治疗;医嘱以外的检查、护理、治疗等费用，保险机构拒绝赔付医疗费用，由科内、院内承担;不是医保保险项目录用药，未经病人同意，而给医保病人使用的，病程记录中无记录等因素的存在;则造成医患之间、保险公司和医院之间不必要的纠纷。
1.5.出院病案不按时归档或归档出现差错，出院病案有时由于病人不及时结账，或有的医生由于某些原因不及时完成，个别检查报告单延迟报告等，影响病案的及时归档。病案经常被医务人员因各种原因借出使用，不按时归还;有时由于病案管理人员工作繁忙或责任心不强，个别病案归档出现错误，这些因素都直接影响医保病人、保险公司和医保中心对病案的使用。
2管理措施
2.1推行患者住院实名制，做为一项规定患者在办理入院手续时主动出示有效身份证明，住院处人员必须对患者姓名、性别、详细住址、身份证号等基本信息作详细核对，并录入医院信息管理系统，临床医师接诊后，认真核对病人的基本信息，以避免“张冠李戴”的现象发生。
2.2加强住院处人员对基本信息录入重要性的教育工作，详细录入每一项内容，清楚每一项内容对医保病人、医保机构的重要性认识，将医保卡交到病区医护人员核对验证后，在进行治疗，防止冒名顶替事件的发生。由于急诊入院的医保病人证件不全，为不影响治疗，应由经治医生在病人住院期间，将病案首页中遗漏部分补充完整。
2.3.加强培训，举办病案首页填写的知识讲座，因为部分医生对于如何填写病案首页不清楚，对国际疾病分类不够了解。我院将加强学习国际疾病分类ICD-10的知识，与时俱进，经常参加培训班学习。遇到疑问的诊断时，认真查看病情记录，多与临床医生沟通。病案录入人员对录入的病案进行核查，发现缺陷及时纠错补漏。强化职责、明确责任，各级医师对疾病诊断的书写都负有责任。加强对各级医师进行病案首页填写意义重要性的教育工作，加强质量意识，加强医生对病人、医院和医保单位的责任感，强化疾病诊断名称对医保工作重要性的认识，提高专业技术水平，要求每一位医务人员必须掌握好病案规范化和病案质量管理的有关内容，详细采集病史，做到及时、准确，制定自控、互控、院控三级管理制度，不但是对自己负责，同时也是对病人、医院、保险机构负责、做到医务人员对所做的每项工作都有详细记录，增加保险机构对医院的信任度。
2.4.病程记录是指住院后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括记录患者的病情变化，诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等重要事项.规范用药是医保审核的重点，而病程记录中详细记录了用药的重要依据，也是医保支付药品费用的依据之一。这就要求我们医生要认认真真、详详细细记录病程中的病情变化，用药的依据，用药的途径，用药的剂量，用药的适应症。明确记录医嘱执行、停止的时间。尤其注意贵重药品和贵重耗材使用应及时记录在医嘱单上，由于病情需要，但又不符合医保报销规定，在征得患者或家属同意情况下使用自费的项目，需逐条签订文字协议，保留在病案中备查，同时也作为医保费支付的重要依据。加强医保管理，医保管理人员既要了解临床流程、医学基础、熟悉医保法规制度，又要善于沟通。在费用申报前，医保办公室进行费用审核把关。对预审清单中有疑问的可查阅病历，在病程记录中需要相应的描述、医嘱单需有准确的记录，做到有理可依，有据可查。如发现问题与医生及时沟通，做到查漏补缺。结合医院信息化发展建设，将医保规定和限制条件直接整合医生工作站，当医生操作时，计算机直接提示相应的复杂多变的医保政策。如超剂量、超疗程、超范围用药等提示，当违规操作时，系统进行强制锁定，做到及时避免违规行为发生，将“事后惩罚”提前到事前控制“做到以预防为主，减少纠纷。
2.5完善监管管理制度并严加落实，对出院病案归档工作中存在的问题及时采取有效的整改措施。医务科和质控部门制定符合本院实际情况的病案管理制度，对病案归档时限做了明确归定。对超期归档的病历与各科医疗质量管理挂钩，与奖惩挂钩。建立完善的病历监控机制成立了病案三级质控小组，一是各临床科成立了以科主任、护士长为领导的病案质控小组。做好出院病案出科前的把关、尽量把问题控制在科内，确保医疗质量和医疗安全。提高临床医生病历书写的技能，《病历书写基本规范》是医务人员书写病历的准则。医务人员病历书写应客观，准确及时，完整规范。病案室与临床医师经常沟通，对于不及时归档的病案，或借阅不及时归还的病历，负责通知科主任或主管医生或借阅医师归还。对于特殊病案和少数未签字的病案，及时通知科室到病案室补签。及时与科室主任协调沟通，督促科室积极改进。病案管理人员必须要有较高的责任感，在工作中要处处从法律责任的高度来强化自己的责任意识，时刻保持清醒头脑和踏踏实实的工作态度，确保每一份病案完整、准确、可靠，严防丢失或损坏与弄虚作假，以高尚的职业道德和强烈的事业心责任感做好病案管理，才能防患于未然，才能保证医疗和病案的安全。
参考文献：
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篇7
1 医疗保险对医院病案管理的要求
1.1 病案内涵质量方面
医疗保险机构及投保人员在合约中明确规定，病案是涉保理赔的法律依据，一旦出险，保险公司或保险管理机构有权到医院核实病案资料。这样，病案的内涵质量就显得十分重要，病历书写中每个环节均可涉及各种各样的潜在的法律法规，病案资料中的病案首页、主诉、现病史、既往史、婚育史、月经史、家庭史的描述及病程记录的书写、各种检查及化验的日期、结果都对涉保理赔至关重要，真实、客观、及时、完整的病历资料是维护医护人员和患者的合法权益的基础，也是医疗保险对医院病案书写质量的要求。
1.2 病案业务管理方面
商业医疗保险机构为了履行合同、合约，在出险后，将会在第一时间取得投保人理赔的依据及时地予以赔偿，达到安抚投保人员，提高商业保险机构的信誉度。所以投保人员的病历应该按规定在病人出院后3天内回收、整理、归档，力求做到及时、准确地向商业医疗保险机构和患者提供病案资料，以适应医疗保险对医院病案管理的要求。
2 医院病案管理方面的对策
2.1 病案整体质量管理
加强病案的内涵建设，保证病历书写的客观、真实、准确、完整。真实、客观、及时、完整地记录病案是各级医务人员必须遵守的原则，它既反映医院的医疗水平，又是医务人员职业道德的体现。因此应加强全员质量意识教育。在病案形成过程中，有医师、护士、技师、质控人员及其他管理人员的参与，病案质量是建立在全员参与的基础上。医院必须把全员质量意识教育作为质量管理的核心内容，通过各种会议、学习班、培训班、讲座、实例分析、研讨会等形式来提高临床医护人员书写病历和其他管理人员管理病案的水平，确保病案质量，以适应医保制度的改革对病案管理的新要求。
（1）对病案首页填写的要求。根据医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证及人院通知书办理人院手续，主管医生应认真核对病人病案首页的填写情况，确保病人姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等信息的准确无误。
（2）对病案书写方面的要求。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，是商业保险理赔的一个重要依据，所以主诉描述的不同与赔率的高低有直接的关系，主管医生必须认真询问病史，通过归纳，客观、准确地形成文字记载。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写其主要内容，包括起病诱因、发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，诊治经过及结果，睡眠、饮食等一般情况的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史的准确与否至关重要，关系到投保人的切身利益，因此主管医生应按病历书写的要求并在病人人院后24h内完成，并保证资料的填写、描述真实可靠。既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史等，既往史的正确描述与否直接影响投保人的理赔。传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等一些重要病史的描述，也直接关系到赔付款的理赔率，至关重要。对于主诉、现病史、既往史等的描述和记录，必要时应让病人或其亲属签名认可。由于各种原因，少数医生对病史采集不详细、查体不全面，以致病史描述简单、有缺陷、欠准确等。随着商业医疗保险的引入，病人的医疗文书记录就是法律的依据，直接关系到商业医疗保险机构及投保人的利益，因此，客观、详细、准确地书写病历，确保医疗单位、保险机构及病人的利益和相互信任，医生应该按照《病历书写规范》的要求，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，在病人入院后，按照时限认真完成病历资料的各种记录，提高病历的内涵质量，保证商业保险公司及投保人员在履行合同中获得双赢。
（3）其他辅助检查、检验方面的要求。各种检查及化验的日期、结果都与医保机构及投保人员关系重大，作为医疗机构，要完善各种辅助检查资料，提供客观、真实的检查、检验报告单，取得与保险机构的相互信任。
（4）对主要诊断填写的要求。随着商业医疗保险的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用，已成为医保住院病人费用的主要支付方式，所以主要诊断所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的，因此正确选择主要诊断尤其重要。这就要求医生慎重地正确地选择主要诊断，公平地对待患者和医疗保险机构，不偏袒任何一方。
2.2 病案的业务管理
加强病案的业务管理，应在强化病案质量的监督、健全病案管理制度和提高病案管理人员综合素质等方面狠下工夫，以确保病案资料时效性、完整性，以适应新的医保制度对病案管理带来的影响。病案的业务管理，应从病案的回收环节抓起，病人出院后病案管理人员应在病人出院72h内将病历回收，在收回病历过程中，严格按照病案管理流程，对照病人出院统计报表，完善签收手续，并严格检查病案资料是否齐全、完整，是否合乎要求，如发现有缺损、漏页等现象，应让临床科室立即纠正，坚决杜绝丙级病历回收、归档，回收的病历应在短时间内完成病历的初检、质控，以确保病案质量符合要求，并对符合要求的病历进行国际疾病分类、病案首页的计算机录入、整理、装订等，保证病案能在短时间内上架，确保病历资料的对外对内提供，及时地为医疗保险机构提供病案资料。
3 加强法律知识教育，增强防范意识
篇8
摘要目的：通过规范化输血培训来提高输血护理文件书写合格率，降低缺陷发生率，以达到持续改进的目的。方法：随机抽取实施规范化输血培训前的归档护理文件98份设为对照组；实施规范化输血培训后的归档护理文件104份设为试验组，通过实施发放文件资料、简化和修订输血相关护理记录单、召开专题会议、组织开展专题讲座等规范化输血培训的方式，使全院护理人员能够从思想上认识到输血安全的重要性，加强输血护理文件书写的质量控制。结果：试验组的输血归档病历的护理文件书写质量优于对照组（P<0.05），各项输血护理文件缺陷发生情况低于对照组（P<0.05）。结论：实施规范化输血培训可以明显提高输血护理文件书写合格率，减少书写缺陷发生率。
关键词 规范化输血培训；输血；护理文件；质量控制
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.069
输血治疗已成为临床非常重要的一种治疗手段，正确合理地输血能挽救生命。随着社会的不断进步，人们的法律意识普遍增强，近年来医疗纠纷明显增多，输血引起的医疗纠纷也越来越多，输血安全也引起广泛关注，临床输血病案文书是输血过程的原始记录，是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据。因此在临床输血治疗过程中，为确保输血安全，护理人员输血相关记录应做到书写规范。
1资料与方法
1.1一般资料我院2013年1~3月全院共输血469人次，从中随机抽取98份归档病历作为对照组。2013年4~6月全院共输血465人次，从中随机抽取104份归档输血病历作为试验组。
1.2方法两组输血病历均由护理部病历检查组用输血护理文书质量检查标准进行考核评价。抽查输血相关护理记录单：输血领血单，配发血记录单，输血安全护理记录单。
1.2.1对照组全院护士按照要求书写输血病历，未经过规范化输血培训。
1.2.2试验组全院护士经过规范化输血培训，具体内容如下：
作者单位：239300天长市安徽省天长市人民医院门诊部
赵娟：女，本科，主管护师，护士长
1.2.2.1制定制度与流程伍伟健等［1］认为输血程序涉及范围广，步骤繁多，容易出现人为错误。各医疗机构应根据国家法律法规和本机构的实际情况，参考国际同行的经验，制定本机构的输血政策和输血程序，规范临床用血。由我院护理部、护理质量管理委员会、输血护理质量控制小组共同制定输血管理制度、操作及处理流程。
1.2.2.2发送输血相关材料将《临床输血相关管理制度》《临床输血技术标准操作流程》《临床输血技术质量考核标准》《临床输血相关法律法规》《临床输血相关知识》打印成册，每个临床科室发放1份，要求护士长组织科内护士学习，每季度由护理质量管理委员会组织临床输血相关管理制度专项检查。
1.2.2.3召开专题会议为了扎实落实安全输血管理制度，先后4次召开不同层次和级别人员的专题会议。针对存在的问题反复讨论磋商，并不断提出改进意见。
1.2.2.4组织开展专题培训我院对全院护士就输血相关知识进行了20学时系统的专题培训，并计划定期对医护人员进行临床用血全员培训，每年不少于2次，特别是新上岗的人员，培训率要达到100%。内容包括输血相关法律法规、护士在输血过程中的主要职责、临床输血各个环节的质量考核与
管理、输血病历书写中常见的问题及改进方法等，以提高全体护士输血方面知识及输血操作的技能水平，并提高输血风险意识及风险防范意识。
1.2.2.5修改和规范输血相关护理记录单繁琐的输血相关护理记录单，容易使护士工作中忙而出错，护理质量管理委员会与输血科多次商讨研究在不违反输血技术规范的前提下简化和修订输血相关护理记录单［2］：去除标本采集记录单，将标本采集者、核对者、送检者签名修改到临床用血申请单下方;配发血记录单下方增加核对与输注；输血领血单与配发血记录单由护士粘贴在专项化验回报单上，顺序先贴配发血记录单，后贴输血领血单，不能与其他化验单混贴，便于检查；输血安全护理记录单合并简化成一页，便于书写。简化后的输血护理记录单尽可能以打勾的方式，一目了然，便于护士填写，避免了条理不清，忙中出错。
1.3观察指标比较两组输血归档病历的护理文件书写质量及各项输血相关记录单缺陷发生情况。归档病历中所有输血相关护理记录按照我院输血相关护理文件书写质量考核标准进行评价，≥90分为合格，＜90分为不合格。
1.4统计学处理应用PEMS 3.1统计软件对所收集的数据进行分析，计数资料以百分率表示，并进行两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组输血护理文件书写总体质量比较（表1）
2.2两组各项输血护理文件书写缺陷率比较（表2）
3讨论
3.1重视输血安全，防范医疗纠纷随着《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的实施， 2012年卫生部颁发了《医疗机构临床用血管理办法》，并于2012年8月起施行，为提高输血病案质量，保障病人、医院、医务人员的合法权益，避免医疗纠纷［3］，我院高度重视输血安全，成立了输血安全质量管理小组，护理部则重点抓输血相关护理记录单的规范书写，确保每份输血病案符合法律要求。
3.2提高护理人员的法律意识和对核心制度的执行力通过各科室护士长定期组织护士认真学习输血相关的法律法规，如《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《中华人民共和国献血法》及安全输血查对制度，不断强化护士的法律意识和自我保护意识，加强护士的工作责任心，使每位护士真正从思想认识到“每一份病例就是一份法律文书”，在输血过程中护士要时刻牢记查对制度的重要性，确保临床用血安全。据报道［4］，在美国，导致输血时产生致死性急性输血反应的原因，几乎半数是由于输注了与患者ABO血型不配合的红细胞引起，这常常是由于患者身份或标本确认方面出现了差错。
3.3持续开展输血病案质量考核，有效控制输血病案质量护理质量管理委员决定每季度组织1次输血相关护理记录单专项质量检查，对发现的输血相关问题及时给予纠正，按照护理文书书写质量相关规定进行奖惩，从而督促护士规范输血病案书写质量。本研究结果显示，自实施规范化输血培训后，输血相关护理文件的书写合格率明显提高，各项输血相关护理文件书写缺陷数明显减少。临床输血申请单在输血安全中有着非常重要的作用，医院输血科应加强对输血申请单的审核和把关，我院规定申请单填写不完整而又未注明原因的，应该拒绝发血［5］。
3.4定期开展规范输血专题培训，提高护士输血知识和技术水平通过开展规范输血专题培训及科内培训，能明显提高护士的输血知识和技术水平，护理人员对输血各个操作流程能够较前熟练掌握。通过护理部现场提问大多数护士回答较熟练。通过定期开展输血专题培训，尤其是对低年资护士和新护士的岗前培训，从机制上督促护士自觉学习，提高输血技术水平及处置问题能力［6］，能不断强化护士的输血安全意识，激发学习动力，增强输血危机意识，改变服务理念，明确护士在临床输血中的职责，确保临床用血合理、安全、有效。
参考文献
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篇9
一、活动范围及主题
(一)活动范围:各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。
（二）活动主题:“规范促发展、质量提内涵”。
二、活动原则
(一)坚持完善制度与规范行为并重。健全的管理制度是医疗机构良性发展的基础,是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本。医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为,为依法执业、提高医疗服务质量和安全水平提供重要保障。
(二)坚持全面梳理与重点整治相结合。全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患,查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针、突出工作重点,严厉打击非法行医、治理整顿民营医院、查处虚假宣传是整治违法违规执业行为的重点内容。特别是社会办医活跃、社会关注度高的专科医疗机构，要进一步加强规范化管理和专业队伍建设,促进民营医院医疗服务水平的整体提高,消除医疗安全隐患和突出问题。
(三）坚持专项活动与长效机制相结合。民营医院要按照本方案对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查,制定整改措施并认真落实。
三、活动内容
（一）完善各项规章制度。
1.建立健全内部质控制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求,健全完善本机构核心制度、配套文件和工作流程,加强医务人员培训、教育和考核,强化日常督导,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度,以科室环节质控为基础,以终末病历质控为重点,注重病案首页填写质量,保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》,各民营医院全面梳理医疗技术临床应用情况。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度,审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整,目录必须覆盖已开展的所有技术和手术,开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求,并对国家级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案,全面保障医疗技术临床应用质量和安全。
3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全,建立健全临床药师和处方点评制度,充分发挥临床药师和处方点评的作用,以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点,规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施,保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理,保障中药饮片质量。关注院内安全,有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制,保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。
4.完善医院感染控制管理制度。各民营医院要严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规,结合肺炎疫情常态化防控工作,修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案。加强医院感染监测工作,及时发现医院感染隐患并采取有效的预防措施;全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作,重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重点科室的医院感染管理工作；医疗废弃物处理及时，程序合法。定期开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。
5.完善信息公开制度。民营医院要在就诊大厅张贴或悬挂医疗机构的依法登记的主要事项、诊疗料目、职能科室设置,在相应的位置公布服务信息,包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等以及行业作风建设情况,患者就医须知等。要在显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息,或摆设可以查询的相应设备,其中药品价格公示的内容应当包括:药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家,主要的中药饮片产地等有关情况;医用材料价格公示的内容应当包括:医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括:医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。
6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要,能够及时迅速、保质保量地组织好医院的水、电、气、物资供应、设备维修、房屋修建、院容卫生等工作。为保障节假日及夜间医疗机构医疗工作的正常运行,及时有效的处理突发医疗事件,提高医疗工作的内涵质量,确保医疗安全,民营医院应建立健全全院性医疗值班体系,完善医疗机构总值班制度,包括临床、医技、护理部门,以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责、人员资质和人数,并保证常态运行。总值班人员需接受增训并考核合格。
（二）严格依法执业，规范诊疗行为。
1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范,结合医疗机构实际情况细化工作要求,规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动,使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员,所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格,并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室,定期开展依法执业自查整改,切实落实依法执业主体责任。加强民营医院药事管理,改善药学服务模式,推进民营医院抗菌药物科学管理,规范抗肿瘤药物合理使用,重点加强民营医院品和的管理,保证品和的合法、安全、合理使用。
2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求,参考相应疾病病种的临床路径,合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程,由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估,并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科评估和综合诊疗。
3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种媒介或者形式中直接或间接的医疗广告,必须严格遵守《医疗广告管理办法》,规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关,规范宣传用语,避免误导患者。
4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则,履行告知义务,尊重患者的自主选择权和隐私权,尊重民族习惯和,并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。
(三)加强日常管理，构建长效机制。
1.加强医院医疗质量的管理与控制。医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作中,构建长效机制。建立健全医疗质量保障体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。职能科室要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估,对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈,对医疗质量存在的问题要及时采取有效干预措施,评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。
2.加强医疗安全风险防范。民营医院要建立健全医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》,加强医疗风险管理,完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况,及时消除隐患。规范投诉管理,设置统一的投诉管理部门或配备专(兼)职人员,在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的,被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待,对于能够当场协调处理的,应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的,接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。
3.做好肺炎疫情常态化防控工作。坚持“四早”,落实预检分诊制和首诊负责制,所有进入医疗机构人员均应佩戴口罩、测量体温、询问流行病学史,切实提高疫情防控的敏感性、主动性。二级以上综合医院要在相对独立的区域规范设置发热门诊和留观室,对发热患者实行闭环管理。发热患者、住院患者和陪护全部进行核酸检测。发热患者等待核酸检测结果时一律予以留观。对肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者按规定及时上报。加强疫情相关医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备,保障满足正常医疗服务需要。
4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训,提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制,开展卫生专业技术人员岗前培训,积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。
5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念,建设和培育单位文化,树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神,努力构建和谐医患关系,诚信服务,提高核心竞争力,构建长效机制,为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。
四、活动步骤
(一)安排部署阶段（2020年12月)。县卫生健康局制定具体实施方案，建立工作机制，明确工作重点,落实各项活动内容。
（二)组织实施阶段(2021年1月-2022年9月)。
1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”,组织实施时间为2021年1月-2021年6月。本阶段民营医疗机构要在依法执业方面严格进行自查自纠,并对自查的问题逐条进行整改,完善各项规章制度,规范诊疗行为,为“民营医院管理年”活动夯实基础。
2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”,组织实施时间为2021年7-12月。本阶段重点任务在依法执业、规范诊疗的基础上,进一步提升医疗质量和医疗技术的发展,提高医疗服务能力和水平,建立民营医院医疗质量管理与控制体系,加强临床专科服务能力建设,有效保障医疗安全
3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”,组织实施时间为2022年1-9月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬,树立模范和典型,带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。
(三)总结交流阶段（2022年10-12月)。县卫生健康委对各地“民营医院管理年”活动开展情况进行总结,组织召开活动经验交流会,宣传、推广好的做法和先进经验,进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制，对我县树立的民营医院管理典型向市卫生健康委推荐。
五、工作要求
（一)充分提高认识,加强组织领导。民营医院要制定实施方案,全面梳理自身工作，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理,改进医疗质量,提升自身服务能力和水平。
（二）狠抓落实,务求取得实效。各民营医院要全面梳理自身工作,以本次活动为契机。进一步加强医疗机构管理、改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位,确保实现民营医院医疗质量和服务能力提升。要精准、有效落实各项规章制度,要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效,确保“民营医院管理年”活动取得实效。
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关键词：临床路径 管理 病历书写 质量提高
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0221-01
近几年，临床路径的作为一种新型的医疗管理模式在我国医院管理中得到很大的推广，它是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。如何做好临床路径管理病历的书写已成为医院管理人员最关心的问题之一。
1 临床路径病历书写的意义
临床路径的病历书写是相对于传统路径病历书写而实施的，传统路径病历书写即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用不同的病历书写方案。采用临床路径的病历书写方法后，可以避免在传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。
临床路径病历书写是通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，它规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。
日常的临床病历记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
2 提高临床路径病历书写质量的方案
医疗病历是对医疗活动的一种记录，也是一种重要的法律凭证，当出现医疗纠纷时，医疗病历就是会起到很大的作用。国家卫生部根据实际需要，制定了全国统一的病历格式，各省的卫生厅又做了一些细则的补充。具体方案落实的医院，应该从以下几个方面提高临床径病历的书写质量。
2.1 增强医师的责任感。在医院中有少数的医生认为只要把手术做得漂亮、把病人的病看好就可以，病历的书写好坏不是很重要，对病历的书写抱有敷衍应付、草草了事的态度。主要以手术科室为主，大多数医师存在着重临床轻病历书写的思想，把病历书写的责任推给实习生或进修生，只负责签名不做任何修改。产生这个问题的主要原因是科室主任对病历的质量要求不严，上级医师不认真签审，盲目签字，甚至会有代签字和模拟签字的现象发生。
因此，医院要严格按照《医疗事故处理条例》和《病历管理规范》对医师进行管理，医师本身也应该增强对新规定内容的了解，从根本上认识到病历书写的重要性。
2.2 做好医师上岗前的培训。要对新分配来的住院医师、实行生、进修生做好上岗之前的培训工作，要求其认真学习电子病历的操作流程，并学习临床病历的书写模式和要求。主要的部分是病历的首页正确填写、入院病志的填写，其中包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
医师在病历书写过程中要把握住具体的要求和注意事项，经过考核合格者方可上岗，同时，还要加强临床医师的基础理论知识的学习，基本技能的掌握，不断提升文字表达能力，以达到增强临床病历的书写质量。
2.3 依法书写临床病历。临床病历的书写内容主要包括文字、符号、切片、图表、影像等资料，是医疗事故中的重要的认定依据，法院会根据医疗病历来推断医疗事故及医疗事故中的责任落实。
随着我国法制制度的不断健全，人民群众对自我保护的法律意识也逐渐增加，对健康的重视和医疗效果的期望也越来越高。真实、准确、及时的病历对病人的病情确诊和采取及时的治疗措施起到了关键性的作用。
2.4 建立临床路径管理病历书写质量管理机制。国家卫生行政部门应根据临床路径标准住院流程和临床路径表单，制定病历书写的重点内容，并以此作为病案书写质量监控标准。统一规范各医院做法，对实施临床路径管理的病历书写和医疗文书管理提出明确要求，从而使病历书写更加规范。同时，在现有临床病历书写制度中增强路径图表地位、作用做出相应规定。
医院应建立病历质量管理办公室和相应的领导小组，形成分级管理制度。把临床路径管理病历书写质量的责任落实到质量管理领导小组、各病区主任、各病区质量员、各医师的人头上。
2.5 制度病历奖罚制度。
2.5.1 建立标准的病历格式，对病历书写的规范性提出要求，使病历的质量得到有效的提高。同时，医院加强对临床路径的病历书写进行抽查，通过这种不定期的抽查形式，考核病历书写质量，及时发现并解决问题。
2.5.2 适时的举办临床病历书写比赛，把优秀的病历拿出来展评，以便于其他医师进行学习。
2.5.3 为了有效的提高临床病历的书写质量，医院可以在病案室安排专门的病历质量审查人员进行病历的审查工作。
2.5.4 在每个月固定时间把各科室的临床病历书写情况进行公布，并在现场实施检查、评审，每个季度分别召开关于质控的会议。
3 结束语
在我国应用临床路径已经成为一种发展趋势，临床路径病历书写质量的管理道路任重而道远，实施临床路径病历书写，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流，提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制。同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性。因此，提高临床路径病历书写质量已经成为医疗机构必然和重要的选择。
参考文献
[1] 王若乔,叶志霞.临床路径研究现况与展望[J].医院管理杂志，2009(16)
[2] 李恬.根据临床路径制定病案书写质量监控标准的探讨[J].中国病案,2010(11)
