医疗事故解决途径范文

导语：如何才能写好一篇医疗事故解决途径，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【摘要】医疗事故可区分为医疗责任事故和医疗技术事故两类。医疗事故的民事责任是违约责任与侵权责任的竞合。笔者认为，作为以损害赔偿为主要责任方式的医疗事故纠纷在我国具有可仲裁性，我国应尽快将仲裁这一争议解决方式适用于医疗事故损害赔偿纠纷，并建议在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。医疗纠纷仲裁分为自愿仲裁、强制仲裁、自愿与强制混合仲裁等模式，我国现阶段宜采用自愿仲裁的模式。医疗专业水平应该是聘任医疗专业仲裁员的首要资格条件，举证责任倒置应成为医疗事故损害赔偿仲裁中的主要证据规则。

【关键词】医疗纠纷;医疗责任事故;仲裁

【写作年份】2010年

【正文】

一、仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷的可行性

(一)现行纠纷解决机制存在缺陷

根据2002年《条例》第46条规定，医疗事故损害赔偿纠纷的解决途径有三种，即协商和解、行政调解和民事诉讼，其中对前两种途径《条例》进行了重点规范。但令人担忧的是，当前医疗事故损害赔偿争议的解决似乎越来越向“私力救济”的方向发展。而这种“私力救济”的运用在一定程度上导致了医疗暴力的普遍化和激烈化。

1.协商和解

尽管数据表明医患双方之间的协商和解是解决医疗事故损害赔偿纠纷的主要途径，但是当事人双方协商解决的方式也存在一定缺陷。在实践中我们不可否认的是医疗事故纠纷协商的过程中，有一些自力救济或者私力救济处于法律的边缘甚至是规避法律的产物。[2]在实际争议发生后，往往会因医患双方的立场及利益观点不一致，使得医患关系无法调解。于是“闹院”等事件频频发生;[3]患者漫天要价，出现“大闹弄大钱，小闹弄小钱，不闹不弄钱”的不正常现象;甚至有社会恶势力参与其中，严重扰乱了医疗机构的正常工作秩序。另一方面，医疗机构(医务人员)借“私了”之机，回避了第三方的监督，规避了其可能要承担的刑事、行政责任，不利于对医疗质量的监控和提高以及对患者的生命权和健康权的保护。[4]

2.行政调解

在我国以行政调解的方式解决医疗事故损害赔偿纠纷存在两方面的问题。一是患者(家属)对卫生行政部门解决纠纷的公正性存在疑虑。由于历史原因，我国卫生行政部门既管理医疗机构，又开办医疗机构。在目前的医疗体制下，大多数医疗机构还具有明显的公益服务性质。因此，卫生行政部门出于行业保护和其他考虑，易存在“偏袒”或“隐瞒不报”等弊端，导致其权威性在患者(家属)中大打折扣，公正性令人质疑。二是在行政调解方式上，当司法机关与卫生行政机构未形成合理协调时，卫生行政处理结果常被法院推翻，从而导致案件解决的拖延。

3.民事诉讼

通过上述分析不难发现，现有的医疗事故损害赔偿纠纷解决途径并未能为医疗纠纷的解决提供良好的机制，难以缓解日益矛盾化和尖锐化的医患关系。在当前这种医患矛盾急剧增加，医疗事故损害赔偿纠纷解决机制存在诸多缺陷的情势下，开展医疗事故损害赔偿仲裁，构建多元化的纠纷解决机制实属必要。

(二)可仲裁性问题

尽管我国部分地区的仲裁委已经开始尝试性地受理医疗事故损害赔偿纠纷案件，并取得了良好效果，为全国范围内开展医疗事故损害赔偿纠纷仲裁提供了范例，但是其普及仍面临诸多挑战。其中最主要的是医疗事故损害赔偿纠纷在我国是否具有可仲裁性的问题。

医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性，是指医疗事故损害赔偿纠纷是否属于法律规定的，仲裁机构可以受理的纠纷种类范围之内，当事人能否将有关医疗事故损害赔偿的争议交由双方约定的仲裁机构加以解决。依据争议事项的可仲裁性要求，当事人通过仲裁协议提交的仲裁事项，必须是国家仲裁立法允许采用仲裁方式处理的事项。否则，就会导致仲裁协议无效，做出的仲裁裁决也不会被承认和执行。因此，可仲裁性是构建医疗事故损害赔偿仲裁制度的基本前提。

1.从现行规定看医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性

从《仲裁法》第2、3条对仲裁范围所做的规定来看，在我国，纠纷是否可以用仲裁方式加以解决必须符合以下三个条件：第一，争议主体的平等性，即发生纠纷的双方应是平等主体的当事人，若当事人之间是管理和被管理的关系，则其纠纷不能仲裁;第二，争议事项的可处分性，即可提交仲裁的事项应当是当事人有权处分的，当事人之间因其无处分权的某些身份关系及其他关系发生的争议，不能仲裁;第三，争议内容的财产性，即当事人提交仲裁的事项应该是合同纠纷，或者非合同的财产性纠纷。[6]《仲裁法》未对医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性作出明确认可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范围的规定中使用的是“其他财产权益”，加之立法对“财产权益”的内涵没有明确界定，司法解释上也没有统一说明，[7]故而使得我国理论与实务界在医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性问题上存在很大分歧。此外，在2002年的《条例》中，仲裁也未被列为医疗事故损害赔偿争议的解决方式之一。在立法层面上，是否可以通过仲裁解决没有得到明确支持。

学术界也有两种对立的观点。否定说认为，医疗事故损害赔偿纠纷不具有可仲裁性。理由是尽管医疗事故责任是违约责任与侵权责任的竞合，意味着对医疗事故既可以提起违约之诉也可提起侵权之诉。但现实中出于对权益保护最大化的追求，在多数医疗事故损害赔偿案件中，患方都是以医疗机构侵权为由提出各种赔偿的诉讼请求。但医疗侵权行为所指向的侵权客体是患者的健康权、身体权、生命权、隐私权等，而这些权利并非属于财产性权益。因此，也就不能采用仲裁方式来解决。这样，由于《仲裁法》对争议限定为必须具有财产关系的内容，从而使得医疗纠纷不具有可仲裁性。而肯定说认为，医疗纠纷可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷，但无论是哪种纠纷，双方当事人均为平等民事主体。除强制治疗关系外(如传染病的防治)，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，均应实行意思自治。医患双方当事人具有完全民事权利能力，在不涉及国家和第三人利益的前提下，可以自由处分自己的民事实体权利，其承担责任的方式主要是经济赔偿责任。因此，从决定可仲裁性的三个方面衡量，可以确定医疗纠纷应当具有可仲裁性。[8]笔者赞成肯定说，虽然医疗侵权行为所侵害的权利本身不是财产性权利，但是医疗事故损害赔偿纠纷的争议焦点通常是：是否存在赔偿责任以及赔偿多少的问题，这种纠纷的实质是具有平等地位的民事权利主体之间具有财产内容的纠纷，并且当事人具有自由处分权，因此可以将当事人之间的这种医疗纠纷解释为“其他财产权益”纠纷，从而使得医疗损害赔偿纠纷具有可仲裁性。

2.建立医疗纠纷仲裁机制的理由

笔者认为，抛开对现行法律规定的分析，从应然的角度看，基于下述理由，也应当在相关立法中明确规定可以用仲裁方式解决医疗事故损害赔偿纠纷。

(1)仲裁本身所具有的优势。就医疗事故损害赔偿纠纷而言，仲裁和诉讼相比，其优势表现为：其一，更具专业性。其二，快捷且经济。其三，具有更好的保密性。

(2)尊重当事人的仲裁意愿。仲裁建立在当事人意思自治的基础上，只要发生争议的实体权益纠纷在当事人自由处分的范围内，就应当允许当事人选择仲裁这种纠纷解决方式。在当事人不侵犯国家、集体和他人权益的情况下，当事人利用仲裁方式解决争议的意愿应该受到尊重和法律保护。[9]

(3)构建多元化的医疗纠纷解决机制。在现阶段的医疗体制下，应当建立多元化的医疗事故损害赔偿纠纷解决机制。多种多样的纠纷解决方式能够以其各自特定的功能和特点相互协调而共同结合成为一种互补的、满足医疗事故纠纷主体多样要求的程序体系和动态调整系统。多元化的解决机制相对于单一的纠纷解决机制而言，更能体现出诸多的理性因素。[10]现代法制国家总是设法避免和排除单一的纠纷解决机制，而向其成员提供多种解决民事纠纷的途径和方式，提供多种选择的可能性让其自由选择。而冲突主体可以根据自身的利益和需要选择相应的民事纠纷解决机制。医疗事故损害赔偿仲裁和医疗诉讼、调解等各种纠纷解决方式的共同存在，可以形成各种纠纷解决方式各显其能和分流案件的局面。竞争可以使得仲裁、诉讼、调解等各种纠纷解决机制不断弥补自身缺陷，吸取其他程序的优点和长处，完善自身程序。

3.有关医疗事故损害赔偿仲裁的实践

(1)美国

除了医学技术的发展导致医疗过错几率增加，医患沟通不足导致医患关系恶化，国家整体经济不景气等医学和经济学方面的因素外，医疗事故损害赔偿诉讼费用高昂，效率低下，无疑也是导致整个医疗市场成本增加，最终产生医疗事故危机的主要原因。[13]为了解决危机带来的诸多社会问题，弥补医疗责任保险资金的缺位或不足，美国各州相继出台了多项综合改革措施以减少社会医疗成本的剧增。其中具备多种优势的仲裁纠纷解决机制为许多州立法机构提出并采用，以降低飞速增长的医疗成本。

多数的州法院对仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受医院治疗前已经在医疗计划中表明，医疗过失以及一切产生于Kaiser Founda-tion医院治疗过程中的纠纷将提交仲裁解决。当医疗纠纷发生后，Madden先生将医院诉诸法院。加利福尼亚州最高法院裁定撤销诉讼，责令原告将案件提交仲裁机构进行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。医生依据仲裁协议将先后发生的两起医疗事故纠纷提交仲裁。患者主张，由于仲裁协议过于宽泛而违反了公共政策，患者与医生之间签订的仲裁协议无效。田纳西州最高法院认为，医疗护理行业和其他行业一样，都可以适用仲裁解决纠纷;医务人员同患者之间签订的仲裁协议不违背任何公共政策。

概括而言，美国各州关于医疗纠纷的仲裁模式可分为三类：自愿仲裁、强制仲裁、自愿强制混合仲裁。

第二种仲裁模式是强制仲裁，即当事人双方在发生医疗纠纷后，必须首先将医疗纠纷提交仲裁机构仲裁。例如，马萨诸塞州法律要求所有的医疗过失诉讼都必须首先经过一个由法官、律师和医生所组成的仲裁小组审查，看是否存在责任或者判断损伤是否是由医疗过失造成的。若当事人不服仲裁裁决而提起诉讼，法庭在审理案件过程中仍可以接受仲裁小组的意见。[20]从笔者查阅的相关资料看，这种强制仲裁的裁决一般不具有终局性效力，并且仲裁庭认定的事实和裁决对之后提起的诉讼也不产生任何影响。因此，涉案双方当事人如不服仲裁庭作出的裁决，可以向法院提起诉讼，法院将对案件进行重新审理。

第三种是强制仲裁与自愿仲裁相结合的模式。采取这一仲裁模式的州法院，依据一定的标准来确定医疗纠纷需要强制性仲裁还是可以自愿协议仲裁。以新泽西州为例，依据该州医疗过失侵权法的规定，对于争议标的在20，000美元以下的医疗事故纠纷，法院要求首先通过仲裁解决，而对于超过20，000美元诉讼标的额的医疗纠纷，当事人则可以自愿选择以仲裁还是诉讼方式解决纠纷。但是，仲裁裁决不具有约束力，在双方当事人不服仲裁庭做出的仲裁裁决时，可将纠纷诉至法院，原先的仲裁裁决对案件的审理没有任何影响。[21]

在美国，目前已有越来越多的医疗纠纷案件通过有效的仲裁协议而提请仲裁解决。[22]

(2)墨西哥

墨西哥的医疗事故纠纷案件数量也呈逐年增加的趋势。同美国一样，高昂的医疗责任保险迫使医生不得不“采取保守医疗策略”，即通过增加检查项目，扩展疾病诊断程序以降低医疗责任事故的风险，减少医疗纠纷诉讼的几率。[23]但增加医疗费用又激起了患者的不满情绪，致使医疗纠纷更容易产生，从而形成恶性循环。

(3)日本

综上可以归纳出以下几个特点，首先，医疗事故损害赔偿纠纷具有可仲裁性。其次，对于支持医疗损害赔偿纠纷仲裁的地区，是否要求仲裁强制性前置存在不同态度，但多数国家或地区采取自愿仲裁模式，并通过风险负担等机制鼓励当事人将医疗损害赔偿纠纷提交仲裁解决以提高纠纷的处理效率。再次，除美国极个别州规定当事人一旦签订仲裁协议即丧失提起诉讼的权利外，美国绝大多数的州和其他国家都允许当事人在不服仲裁裁决时可以再向法院提起诉讼，并且仲裁庭认定的事实和裁决不影响之后法院对案件的审理。最后，医疗事故损害赔偿仲裁裁决是否具有终局性也存在不同规定，有的规定只要当事人在仲裁裁决作出后的一定期限没有提出异议，则仲裁裁决即产生终局性效力;有的则不承认仲裁裁决具有终局性效力，当事人可以再提起诉讼，但是一旦原告败诉则会由其承担一定的经济负担。综上，前述国家在医疗事故损害赔偿仲裁方面的立法和实践无疑将对我国建立医疗事故损害赔偿仲裁机制起着重要的借鉴意义。

二、建立我国医疗事故损害赔偿仲裁机制的若干建议

(一)仲裁模式

根据现阶段我国的具体情况，笔者认为我国宜采用自愿仲裁模式，即允许医患双方通过签订仲裁协议处理日后发生或者已经发生的医疗事故损害赔偿纠纷，仲裁裁决一旦作出即对双方当事人产生约束力。为鼓励医患双方将医疗事故损害赔偿纠纷提交仲裁解决，可以借鉴美国部分州的做法，通过风险承担或设定诉讼标的额“门槛”等方式，使当事人尽可能选择仲裁方式。此外，为排除医疗事故损害赔偿纠纷一再缠诉，久拖不决的困境，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁裁决应该具有终局效力。不过，鉴于医疗事故往往侵害的是患者的身体权、健康权等重要权利以及保护当事人的诉讼权利，应当允许在当事人不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力。

(二)仲裁机构

关于医疗事故损害赔偿仲裁机构的设置存在不同设想。有的学者以医疗纠纷具有特殊性为由，主张通过专门性仲裁机构对医疗纠纷进行仲裁。笔者认为这一观点并不可取。我国的医疗事故损害赔偿仲裁可直接利用现行的仲裁机构，无须再设专门的仲裁机构，可考虑在现有的仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。因为，医疗事故责任的特殊性并不在于法律适用上，而在于对医疗行为的认定上。由专业的鉴定组织对医疗行为及其产生的后果、因果关系等进行认定即可较为有效地解决这一难题。因此，只要吸收部分医学专家为仲裁员，就有利于公正、准确、快速地裁决纠纷，这样既节省资源，又降低解决争议的成本。其次，由于我国的仲裁制度起步较晚，仲裁制度本身尚存在不完善之处，将仲裁运用于医疗事故损害赔偿这一特殊领域时，难免存在诸多不适之处。因此，现阶段首先要解决的是医疗事故损害赔偿仲裁的具体制度的合理设计，民众对医疗仲裁意识的提高等问题，而不是是否设置独立的医疗事故损害赔偿仲裁机构这样的问题。

(三)仲裁员

就医疗事故损害赔偿纠纷仲裁而言，聘任仲裁员，首先应当坚持专业性原则。因为提交仲裁的案件大都涉及复杂的医疗技术性事项以及医患法律关系，要迅速公正地对案件做出裁决，仲裁员就必须具备必要的医疗、法律知识。其中，医疗技术的专业性知识无疑至关重要。所以，必须严格按照专业性原则来选聘仲裁员，将医疗专业水平作为医疗专业仲裁员聘任的首要资格条件。除此之外，由于临床医学本身是涵盖十分广延的学科，高级医疗技术人员往往只能对自己的专业领域给出权威的意见。因此，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁员的聘任，也应当按照各个专业领域进行。

(四)仲裁庭的组成

(五)仲裁协议

在实践中，医疗仲裁难以推广的一个重要原因是在医疗事故发生以前，医患双方之间没有签订仲裁协议。而当发生纠纷后，又几乎不可能让充满抵触情绪的患方和医方达成合意签订仲裁协议。因此，医疗仲裁协议可按两种形式进行：一是在医疗机构门诊病历以及住院病历的说明内容中增加仲裁条款选择项，患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，可自行选择是否同意仲裁条款，若划钩选择则视为对该仲裁条款的认同，若不填写则视为对仲裁条款的默认。另一种是印制独立的仲裁协议。患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，选择是否签订协议，医务人员也可自主决定是否签署该协议，任何一方拒绝签字则视为该仲裁协议不成立。鉴于大多数患者不了解仲裁，甚至会误以为医疗机构在玩花样以剥夺自己的某些权利而使自己处于不利地位，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁协议的书写应当注意语言使用和具体内容的编写，仲裁协议的语言应尽量平实、简单。

(六)举证责任

在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。在国内一些知名的仲裁委员会制定的仲裁规则中，举证责任的分配也是遵循这一原则，即当事人应当对自己的主张提供证据加以证明。

在举证责任倒置后，并不意味着作为弱势一方的患者(家属)就可以不负担任何举证责任了，举证责任倒置只是最大限度地减轻或部分免除了患方的举证责任，但是并没有完全免除患方的举证责任。因为，患者还必须证明其医疗事实存在的过程。在举证责任倒置后，患者(家属)也有责任就侵权行为和损害后果向仲裁庭提供一定的证据。比如，证明自己确实在某家医院就诊、治疗过;证明医疗机构(医务人员)对自己的人身造成损害的事实;自己的诊治经过等。

三、结束语

2002年《条例》中对“医疗事故民事赔偿纠纷解决方式”相关规定的增加，一方面反映了对患方权益保护的社会呼声日益强烈，同时，也表明完善现行医疗纠纷解决方式刻不容缓。笔者建议，根据现阶段我国的具体情况，我国宜采用自愿仲裁模式，允许当事人在不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力;在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心;将仲裁协议作为选择性条款列于门诊病历或住院病历的说明内容中;把医疗专业水平作为医疗事故损害赔偿专业仲裁员聘任的首要资格条件，并按照医学各专业领域进行仲裁员的聘任;将举证责任倒置作为医疗事故损害赔偿仲裁的举证责任规则。笔者希望，通过上述建议，尽快在我国建立起公正、经济、高效的医疗事故损害赔偿纠纷仲裁机制，以有效缓和日趋紧张的医患关系，维护患者和医疗机构双方的合法权益。

【作者简介】

郭玉军，武汉大学法学院教授。杜立，武汉大学国际法研究所博士。

【注释】

[2]范愉：《浅谈当代“非诉讼纠纷解决”的发展及其趋势》，载《比较法研究》2003年第4期。

[3]王泽琛、王永周：《解决医疗纠纷的新思路》，载《西部医学》2007年第1期。

[6]黄进、宋连斌：《仲裁法学》,中国政法大学出版社2002年修订版，第24页。

[7]陈立峰、王海量：《论我国<仲裁法>的管辖范围》，载《北京仲裁》2006年第1期。

[8]余承文：《医疗纠纷的可仲裁性研究》，载《南京医科大学学报(社会科学版)》2007年第1期。

[9]前注[8]，余承文文。

[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).

[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.

[26]黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2005年版，第494页。

[28] 天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心受理事实清楚、责任明确、当事人仅对赔偿方案有争议的医疗事故纠纷。按照天津仲裁委员会医疗纠纷调解规则的规定，医疗纠纷仲裁调解坚持当事人自愿原则。双方当事人如果达成协议将纠纷提交调解中心调解，即可以向调解中心提出申请。《天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心》，中国仲裁网china-arbitration.com/.

[29]《深圳将成立医疗纠纷第三方调解委员会免费调解纠纷》,网易新闻news.163.com/08/0818/16/。

[30]Joseph C.Krella,Legislative Malpractice:An Analysis of Ohio's Proposed Mandatory Medical Malpractice Arbitration Program,Dayton Law Review,Vol.33, 2007,p.119.

篇2

医院一直以来都承载着救死扶伤的重任，但是在市场经济的条件下“医德”已经成为医院面临的严重问题，医院与患者之间正在发生着一场信任危机。医患纠纷中的焦点是医疗事故、医疗过错、医疗暴力等现象，造成诚信的缺失，医患关系处于剑拔弩张的程度。据不完全统计我国有75%左右的医院存在医患冲突，甚至出现过辱骂、威胁和殴打现象。医院被诉至法院的案件已经屡见不鲜，为避免和缓解这种危机的蔓延，实现医疗卫生事业的健康发展，在法律层面探讨医患纠纷解决机制有着现实意义。

医患纠纷中呈现的主要法律问题

1.医患纠纷解决机制的立法不够完善

国家为了缓和医患纠纷，保护双方当事人的正当利益，出台了《医疗事故处理条例》《医疗事故与医患纠纷处理实务》《侵权责任法》《执业医师法》《护士管理办法》《最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释》（以下简称《解释》）《中华人民共和国调解法》 （以下简称《调解法》）等法律法规。但上述法规还不能形成有效的解决体系，主要是因为法律规定内部的矛盾所致。根据《条例》相关规定，损害赔偿的前提是院方的行为构成医疗事故，产生医疗过错和医疗事故的双线运作怪圈。为厘清医疗过错和医疗事故的，国家新出台的《侵权责任法》明确了医疗损害赔偿责任，但内容十分简单，操作起来不具有现实的指导意义。《条例》中对病历资料的复制、封存等程序缺乏系统的规定，导致医患双方在缺少第三方监督的情况下，对病历的真实性具有争议性；对病历保密程度例如接触涉案病历的第三方人员是否有权利进行病历的启封没有具体规定，并且规定不能复印和复制主观性病历资料。在仅有法律条文框架的情况下，法律途径解决医患纠纷具有周期长、不确定等特点。

2.医患纠纷中关于证据获取和举证责任问题

医患纠纷的主要证据来源是病历。病历资料记录了患者病情变化与医务人员诊疗过程，是医疗事故纠纷中最有效的证据资料。《医疗事故处理条例》规定不允许复印患者进行手术、特殊检查、患者知情情况及近亲属签字的医学文书资料等主观性病历资料。医疗病历主要是由医疗单位保管，医疗机构在提供不利病历时常采取拖延、袒护的态度，甚至擅自涂改病历。其次，鉴定结论的可信度在证据效力中受到质疑。在医疗纠纷事故中，医疗事故与医疗过错的主要证据是医疗鉴定结论。但是令人遗憾的是医疗事故很多在实质上仍然是对自身行为的鉴定，在程序上、规范上达不到行为健康的状态。另外，医疗机构人员大部分隶属于行政事业编制，在医学系统内部对于本系统人员的行为上采用隐蔽的袒护，互相给彼此“撑面子”。医疗机构这样的鉴定体制导致患者对于鉴定结果的质疑，在质证环节鉴定人的不能按照规定出庭成为质证的一大难题，违背诉讼法中程序正当的价值理念和法律公正原则。

医患纠纷中举证责任倒置原则的规定，促进了医患之间责任的公平分配。因为在传统观念中，医生的专业知识水平都高于患者，患者仅就损害事实和就医事实进行举证。举证责任的倒置不利于医生发挥主观能动性，不利于医学的进步，也无端增加了患者的经济负担，医院的某些灰色收入在“举证责任倒置”的掩护下，竟成为光明正大的检查项目，成为医患关系的不稳定的隐患。

3.医患纠纷的法律解决机制过于单一

由于我国医院本身的性质和医疗事故的特点，目前在法律上的医患纠纷解决渠道还不够多元化，救济的渠道过于单一。医患纠纷解决机制主要有自行协商途径、行政调解途径、诉讼程序途径。医患纠纷的双方是在矛盾激化的情况下进行协商，很难达成对于彼此都满意的方案，而且对于院方的落实也容易变成口头承诺。行政调解的过程最容易产生的问题是公信力不足，当事人质疑的情绪影响了调解处理过程的公信力与权威性。医患纠纷走入诉讼程序后，成本较高、效率低下，执行困难，成为患者维权的绊脚石。

医患纠纷出现的原因

1.患者方的原因

医疗信息传播的日益广泛，促进了患者的知情同意权利的发展，患者不再仅仅处于被动接受治疗的角色，而迫切希望参加到与自身利益息息相关的治疗方案制定和实施过程中。患者在医疗过程中缺乏对病情的客观认识，将医院视为其救命的稻草，当医院的诊疗方案和诊疗效果与期望值有偏差时，会对医院产生抱怨、怀疑等不良情绪。患者在诊疗过程中对医院要求人性尊重的愿望提高，医院医务人员在诊疗过程中的冷漠、缺乏医德、差别服务会成为医患纠纷的一大导火索。

2.院方的原因

大部分医院处于技术优势的地位，医务人员在诊疗过程中为避免引起医疗事故，会让患者接受大量的医学检查，而当治疗结果达不到患者满意程度时，这就为医患纠纷埋下了隐性矛盾；医务人员对患者知情同意权的理解有偏差，认为患者缺乏医学知识，不具有参与医生诊疗方案过程的能力，当出现医疗偏差时，患者的质疑在所难免；医院在医德、医风方面不到位，部分医务人员服务态度差、语气冷漠、缺乏与患者的沟通与人文关怀，忽略患者权益及心理需求。另外，有些医院在实行一卡通后，患者需要大费周折的才能知悉医疗费用，提高医疗效率与患者的知情同意权产生了矛盾。

3.医疗系统机制及社会方面原因

首先，我国的医疗体制的改革还走在实践摸索的路上，国家对医院实行差额拨款，医院具有了市场化经营的特征，造成患者就医成本的激增；其次，我国社会医保制度还不够完善，人们的保险意识还没有得到大量的释放，缺乏多维保险机制的意识。作为无冕之王的媒体报道加深了医患纠纷的矛盾色彩，通过大肆渲染之后的医患纠纷会引起社会的不满与质疑，成为医患纠纷的恶化助推剂。

医患纠纷解决机制的法律思考

1.完善医患体系的配套法律规定，保证患者的知情同意权

医疗机构工作具有很强的专业性。首先，笔者建议立法者应进一步细化《侵权责任法》《条例》等对于医患纠纷的处理规则和法律适用规定，严格界定医疗事故与医疗过错，制定公平合理的赔偿标准。完善医患纠纷中的鉴定制度，适用现行的侵权责任法远远不够，应该制定好医患纠纷关系的专门法律，强化司法实践中医学鉴定的、、互相包庇的责任承担，完善医疗自身体系中的病案管理制度，制定严格的档案管理程序。其次，建立医患纠纷处理报告制度和跟踪记录制度，在医患纠纷中建立专业的陪审员制度，从整体上完善医患纠纷处理的法律程序。再次，建立医患纠纷的预防体制，医疗事业具有公益性，在市场化利益的驱使下，应该着重抓医德医风建设，增强医务人员的安全服务业意识。最后，将医疗执业保险制度与社会医疗保险相衔接，建立和完善医患沟通制度，妥善受理患者投诉，和谐医患关系。

2.发挥第三方调解干预机制的功能

在医患纠纷中，医疗过错的比例要远高于医疗事故，医务人员的服务不到位和与患者缺乏沟通是医患纠纷产生的重要原因。在自行协商未果的情形下，可以向第三方请求调解，一方面节约了诉讼资源，一方面对于医院工作正常进展和患者都有益处。笔者建议推动发挥医疗调解委员会的作用，增强调解委员会的功能，加大调解覆盖面。例如，我国上海市做出了实践性尝试，颁布了《关于开展医患纠纷人民调解工作的实施意见》，主要发挥医疗调解机构的功能。第三方机制具有中立性，能够将小型医患纠纷化干戈为玉帛，促进医患和谐，且提高了办事效率，是值的借鉴与思考的解决途径。

3.引入非诉讼机制，与诉讼机制协调发展

诉讼并非是解决医患矛盾的唯一最佳途径，建立ADR非诉机制早已得到了各方立法的认可。2009年，最高人民法院颁布《关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》，要求充分发挥人民法院、行政机关、社会组织、企事业单位以及其他各方面的力量，促进各种纠纷解决方式相互配合、相互协调和全面发展，做好诉讼与非诉讼渠道的相互衔接。在自行和解、调解之外，仲裁制度是一种非常优秀的非诉讼制度。这主要是有仲裁制度的特点所决定的，仲裁制度的保密性和资源性，吸引更多的医患人员选择医疗仲裁。国家司法资源的不平衡性，需要在不同的角度进行平衡，提供与社会相适应的纠纷解决机制。例如，2011年12月25日，全国首例医患纠纷仲裁案在赣州开庭审理，仲裁庭依法作出裁决，患方获赔25万元。大量的医患纠纷要求社会解决机制的多元化，发挥好协商、调解、仲裁以及诉讼的作用，进而促进医患关系的和谐。

4.发挥政府的法律引导功能

医疗机构是关系公民健康的公共事业的主要载体，政府应该充分发挥指引作用，出台相关政策促使医院收费阳光化，这是降低医患纠纷的有效方式。政府在医疗机构监督中起着重要作用，保证医院效益的合法化，加强政府部门社会舆论的导向作用，在言论自由的宪法原则下，客观公正的评价医患纠纷。政府具有推进医疗改革的行动目的，需要在完善法律法规、加强医疗管理、树立服务信念、提高医患之间的和谐度方面下大力度，实现法治政府的目标。

结语

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摘 要 本文浅析了目前我国解决医疗纠纷的三大方式,即协商解决、行政调解、民事诉讼的利弊。

关键词 医疗纠纷 协商解决 行政调解 民事诉讼

医疗纠纷又称医疗事故争议,是指患者对医疗机构的医疗行为的合法性提出争议,并认为不合法的医疗行为导致了医疗事故①。《医疗事故处理条例》第2条明确规定,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故②。根据相关法律的规定,目前我国处理医疗纠纷基本上有三种途径,即自行协商、行政处理和民事诉讼。实践证明,这三种解决方式在解决医疗纠纷方面发挥了一定的积极作用,然而自身也有一些不足之处,有待完善。

一、协商解决

医疗纠纷协商解决,是指医患双方以互解互谅精神,通过平等协商自主解决医疗事故争议③。协商解决是经常采用的解决医疗纠纷的方式之一。中华医院管理学会维权与自律工作委员会、中华医院管理学会维权工作部调查资料统计,《医疗事故处理条例》实施后在全部医疗纠纷解决中,自行和解的约占83.31%④。

协商解决是医患双方互解互谅达成合意,那么,和解可以在最大程度上消除纠纷双方的“怒意”,这也是中华民族“和为贵”思想的具体体现,而且协商解决成本低、效率高,有效的节约了司法资源。

但是,协商解决也其自身的缺陷。其一,效力低下,纠纷双方容易反悔;其二,协商解决的赔偿标准不统一,易失公平;其三,没有第三方的介入,主观性较强,而且由于医患双方在医疗知识上的不对等性,容易使协商解决成为医疗机构逃避责任的手段。

二、行政调解

行政调解是指由国家行政机关出面主持,以国家法律和政策为依据,以自愿为原则,通过说服教育等方法,促使双方当事人平等协商、互让互谅、达成协议、消除纠纷的诉讼外活动⑤。

发生医疗纠纷可以由卫生行政部门调解,从理论上来说具有积极意义,在卫生行政部门对纠纷进行调解过程中,还可以通过接触大量的事实,掌握医疗机构中存在的问题,对症下药⑥。

但是,在实践中,行政处理医疗纠纷有着一些无法克服的缺陷,由于计划经济体制长期形成的卫生行政部门和医疗机构的“裙带关系”,使得处理纠纷的权力机构大多仍然从医院本位出发,考虑如何保护自己的医护人员和如何维护医疗单位的经济利益,而不能从中立的第三人的角度出发,这难以避免发生“同行相亲”、“隶属偏袒”等问题,容易造成处理结论的失真。

三、民事诉讼

采用民事诉讼的方式解决医疗纠纷有其优势。一方面,诉讼具有国家公权力的保障;另一方面,裁判后的执行力强。但是,医疗纠纷采用诉讼的方式解决也有其缺陷。

首先,诉讼程序复杂,案件审理周期长,诉讼成本高,法院处理医疗纠纷效率低下⑦,而且医疗行业是一种特殊的、高风险的行业,中国目前少有经医学专业培训的法官,所以一般的法官难以对医学专业问题得出客观科学的评价。法官由于不懂医,处理医疗纠纷不能得心应手,处理医疗纠纷几乎完全依靠“鉴定结论”,而且,鉴定方面问题甚多,使医患双方的权利无法得到充分保证。

其次,对于医疗纠纷诉讼案件,判决的公正性也越来越受到医患双方的质疑。如前所述,法院的判决往往是根据医疗事故鉴定的结论,或者是采用公平原则,让双方各承担一部分的损失,从而避免在判决中对医疗行为的过错和因果关系做出判断。然而这样的判决往往使医患双方都不满意,从而降低了对诉讼方式的信任感⑧。

再次,目前法院审理医疗纠纷案件主要依据的法律文件有:最高人民法院2003年1月的《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷案件的通知》、2004年5月的《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的规定》以及《最高人民法院关于医疗事故处理条例和人身损害的司法解释》。上述规定与《医疗事故处理条例》的规定有区别甚至冲突,以致法院审理医疗纠纷案件时,从立案到适用法律,各个法院,甚至同一法院不同审判员掌握的标准都不一致,出现法律适用的“双轨制”,对同一纠纷,不同的法律适用导致赔偿金额上产生较大的差异,难以保障医患双方的合法权益,从而使司法裁判缺乏统一性,使医患双方对法院审判失去信任,患者更多的选择是到医疗机构甚至卫生行政部门吵闹,而不愿通过诉讼解决纠纷。

综上所述,我国现有医疗纠纷的解决方式在化解医患矛盾之中起着不可磨灭的作用,但是不可否认的是,它们也存在着这样或者那样的缺陷,主要存在着时间长、效率低、成本高、专业性不够、公正性受怀疑等问题。因此,应当探讨如何解决医疗纠纷三大解决方式的自身缺陷,使之满足医患双方在纠纷解决过程中的需求,缓解日趋紧张的医患关系,使我国的医疗卫生事业健康发展。

注:

①赵同刚.卫生法.人民卫生出版社.2001:195.

②2002年2月20日国务院第55次常务会议通过的《医疗事故处理条例》第二条.

③赵同刚.卫生法.人民卫生出版社.2001:197.

④中华医院管理学会维权与自律工作委员会、中华医院管理学会维权工作部.《医疗事故处理条例》实施后医疗纠纷的调查分析.中国医院.2004.3.

⑤许玉镇,李洪明.在调解中寻求平衡-试论中国当代的行政调解.行政与法.2003.1.

⑥孙红梅,汪立艳.行政调解初探.长白学刊.2001.5.

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近年来，医疗纠纷、医疗事故呈逐年上升的趋势，轻者致人伤残，重者使人毙命，且往往伴随着巨大的经济损失。一些重大的医疗事故案例，不时见诸报端。《法制日报》1999年2月24日第3版《医疗意外？医疗责任事故？》披露，一次普通的隐睾手术，竟使一名儿童成为植物人。《城市早报》2000年第105期第2、3版《一根指头要了一条命》披露，一个身体健康无任何病史的23岁小伙因接一根断指而被活活地断送了性命。……类似的案例不胜枚举。中国消费者协会关于医疗方面的投诉表明，1996年以来医疗投诉的月平均数为：1996年2.64件/月，1997年10.17件/月，1998年11.75件/月，1999年前4个月猛升到22.25件/月。

目前，医患纠纷已成为人们议论的热门话题。如何解决医患纠纷，专家学者及平民百姓可谓仁者见仁，智者见智。而作者认为，事先防止要比事后寻求解决办法更好。为此，我们应当探索采取适当的措施来避免医患纠纷的发生。

二、解决医患纠纷的现有途径

目前解决医患纠纷仍然依照国务院1987年6月颁布的《医疗事故处理办法》，该办法现在看存在许多问题。该办法第18条规定，确定为医疗事故的，可给予一次性的经济补偿。补偿费的标准由省级政府规定，北京市的补偿标准最高是8000元，其他省市更低。这些补偿根本不足以弥补受损害的病员的损失。第2条规定，医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。该条将医务人员诊疗护理过失直接造成的其他伤害排除在补偿范围之外，这是极不公正的。办法规定医疗事故的确认是由医疗事故技术鉴定委员会来完成的，而由医学专家临时组织的医疗事故技术鉴定委员会，其日常工作是由卫生行政部门负责管理的，这无异于自家人给自家人的行为下结论；再加上鉴定必不可少的原始病历均在医院一方，是否涂改、伪造、隐匿和销毁，鉴定委员会无从知晓，既便它是公正的，也难保客观。

《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）的宗旨是正确处理医疗事故，保障病员和医务人员的合法权益，维护医疗单位的工作秩序。但结果是保障了后者的利益而忽视了前者的合法权益。一些明显的医疗责任事故甚至被鉴定为医疗意外！ 这是暗箱操作的必然结果，而暗箱操作又是因为《办法》在立法上存在的上述问题造成的。在此前提下，医护人员的责任心不可能得到增强，这是医患纠纷不降反升的根本原因。很明显，《办法》是事后解决问题的规则，不可能事先防止医患纠纷的发生。同时，实践中也未起到事后妥善“处理”医患纠纷的良好作用。相反，正是该《办法》的存在才造成了患者的医疗事故鉴定难、打官司难、打赢官司更难的艰难处境。

《办法》规定的医疗事故补偿是一种过失责任，与《民法通则》的一般侵权责任相仿，但又不符合《民法通则》一般侵权责任的承担方式，其赔偿只是象征性的。因而也违反了《民法通则》的公平原则。

三、《办法》修改的最新进展

因为《办法》存在的严重问题，社会各界强烈要求修改《办法》，并提出各种各样的建议、设想。有人提意出台患者权益保护法和医疗纠纷处理法，建立医疗事故保险制度，错案责任追究制度，建立医疗事故仲裁机构，或在人民法院设立卫生法庭负责医疗事故的技术鉴定和处理等。但目前正在进行的工作主要是修改《办法》，《南方周末》披露，始于1996年的《办法》修订工作到2000年4月17日，征求意见稿已出到第10稿。卫生部主持的《办法》修订研讨会，场面相当激烈，法律界、医院及卫生系统两大派针锋相对，偶尔爆发的笑声是双方在互相嘲笑“不懂医”或“不懂法”。这种本是双方相互学习请教的研讨会如果变成双方相互指责的会议，很难想象会有什么结果。这就是多少年来老百姓期盼的最新成果！

一位医疗事故受害者的母亲曾告诉作者，她听一位从事卫生行政管理的官员说过：“这次的《医疗事故处理办法》还是对我们有利”。从这句话中，我们不难看出这位政府官员的本位主义思想。他现在是一位卫生专业的工作者，但总有一天，他以及他的亲友也会成为患者，医疗事故发生在他们身上也是可能的。这时，相信他会后悔他所说的这句话。

法律的灵魂只能是公正！ 如果立法者的出发点是自己的或者本单位的利益而非公共利益，这样出台的法律是十分可怕的！

四、患者、医护人员和医疗机构三者的关系及责任划分

1、患者、医护人员和医疗机构三者的关系

为了寻求预防和解决医患纠纷的办法，有必要先弄清患者、医护人员和医疗机构（或称医院）三者之间的关系。

患者与医疗机构的关系

医疗机构对社会的职责是救死扶伤，医治患者的伤痛。医护人员通常被称为白衣天使，但是，医疗机构所肩负的使命绝对不是纯粹的奉献，他们的付出是有偿的，并且其提供的服务不是强制性的。这种有偿的服务足以说明，医疗机构与患者之间的关系不是管理者与被管理者之间的上下级关系，而是服务与被服务的平等的民事合同关系。于是，这种合同关系理所当然地要由《合同法》等民事法律来调整。

患者与医护人员的关系

在诊疗服务当中，患者与医护人员没有直接的权利义务关系，医护人员虽然直接为患者服务，但他的服务是一种职务行为，其服务是医疗机构对患者义务的履行。

医护人员与医疗机构的关系

双方是一种聘用与被聘用的聘用（或劳动）合同关系，他们之间的权利义务应当由聘用合同来约定，受《劳动法》或人事法规的调整。

2、医患纠纷产生之后的责任划分

患者与医疗机构之间的服务合同关系是显而易见的，而最简单的诊疗服务合同内容应该是，患者向医院支付金钱，医院为患者诊断并提供药物或采取其他手段来医好患者的伤痛。如果患者掏了钱，医院却没给患者治好病，医院的责任是什么呢？ 按照诊疗合同的约定，医院应该承担违约责任，至于医院是否有过错在所不问。如果医院又给患者造成了不应有的损害，它还应当承担相应的民事损害赔偿责任。只有这样才能体现出公平和双方的平等。也就是说，只要医院未能按合同约定履行自己对患者医治的义务，它就应当承担相应的违约责任，无需要求医生的诊疗必须构成医疗事故。医院对患者承担的责任首先是违约责任；如果医院在诊治过程中又给患者造成了其他伤害，还应当承担相应的赔偿责任。赔偿责任的方式应该有两种，一种是伤害的后果及责任方式被合同明确预见并载明的情形，这时医院可以依合同约定来确定其责任；另一种是伤害的后果未被合同载明的情形，这时医院应该承担的是损害赔偿责任，这种责任应该属于民法上的特殊侵权责任，即举证责任例置，也就是在医院一方。

3、医疗事故的行为主体

造成医疗事故的主体不是医院而是医护人员个人。《办法》应当作为造成事故的医护人员对医院承担赔偿责任的依据，作为卫生行政机关对构成医疗事故责任人的处罚依据或者作为检察机关追究行为人刑事责任的依据。作为卫生行政管理的行政法规，《办法》调整的行为主体应该是医护人员、医疗机构、卫生行政部门和医疗事故鉴定委员会，患者在此只能作为第三方。《办法》不应超越职权地对第三方的权利做出限制性的规定，也不应为患者设定义务。

五、诊疗服务合同的引入

医患双方的关系是服务与被服务的合同关系，在法律界基本上已经形成共识。但是，我们却很少有人考虑用合同约定的方式来避免和解决医患双方可能发生的纠纷，而是把精力放在了难以对这种纠纷进行调整的用于事后解决的《办法》修订上。合同本身的价值其实正在于预防和解决合同当事人的纠纷。毫无疑问，解决医患纠纷最好的办法也是医患双方签订书面的诊疗合同。

作为一种服务合同关系的当事人，双方都有权利设定这种合同具体的权利义务内容。比如，患者有权知道他的病被医生诊断的结果，有权知道治疗他这种病需要多长时间和花费多少钱。如果他患的是一种医学上目前还无法完全治愈的疑难病，或者因为患者年龄及体质上的原因，医院在治疗过程中可能会发生一些意想不到的不利情形。医院应该让患者知道疑难病治愈的可能性有多大，发生不利情形时医院愿意承担多大的责任或根本不愿承担责任。除此之外，合同还应该包括其他有可能发生争议的内容。这些内容不仅要为患者所知，同时合同的文本也要为患者所持有。

但是目前的状况是，我们每一位患者都不享有本该属于我们的权利。这种原本医患双方都应该清楚的权利义务，作为弱者的患者却不清楚。患者就是这样糊里糊涂地把钱交给医院的，也是糊里糊涂地被治疗的。在此情况下，患者的病被治好的，皆大欢喜。一旦出现纠纷，麻烦可就大了。

作者认为：医疗事故限于科学技术的发展水平很难避免。但同时又相信：发生医疗事故后的当事双方的纠纷是可以避免的。只要我们将合同引入，事先将产生事故的责任承担方式进行约定，纠纷则完全可以避免。

六、初步的方案

鉴于病人所患疾病有大有小，有难有易。并且医院的规模有大有小，水平有高有低。为使合同能够顺利地引入医疗服务当中，国家应将目前所知的疾病分类分等级，同时将医院划分为综合性的和专科性的不同等级不同资质的医疗机构。确定相应规模及资质的医院可以收治相应类型以下难度疾病的患者，不具备资质的医院不得收治其无权收治的病人，但为抢救需要可以采取应急措施。

因为许多人的疾病具有相似性的特征，医院的治疗方法也大致相同，所以诊疗合同可以采用格式合同的形式。对于患疑难杂症及年龄较大体质较差的病人可以采用特别约定的方式签订合同。对于因技术原因造成其他伤害可能性较大的疾病，医院在合同中可以约定较小的责任；对于造成其他伤害可能性小的疾病，医院在合同中可以约定较大的责任。以便使患者知道，他在遭受上述伤害时，自己能够得到医院多大程度的补偿，从而做出是否接受治疗的决定。

因为医学技术的发展水平所限，现代医疗手段仍然无法弄清某些疾病的病因，或者弄清病因的疾病尚未找到理想的医治方法。这时，医院对患者的医治带有一定的探索性，风险性相当大。为此，医院可以在诊疗合同中对有可能造成的伤害约定免责或减责条款。考虑到这种医治还带有一定的科学研究性质，医院甚至国家都可以设立相应的科学研究基金，来补偿遭受伤害的患者，也可以减免患者的医疗费用。另外还可以将限额赔偿制度和保险制度引入到医疗伤害赔偿当中，当然，这些制度已经不再属于诊疗合同约定的内容。

在医疗实践当中，诊断和治疗是可以相对分离的，有些疾病一旦为医生确诊，患者可以自己到药店购买非处方药品（OTC）或根据医生的处方购买处方药品；也可以选择自己认为方便的医院治疗。这样可以把医疗合同分为诊断合同和治疗合同或者既包括诊断又包括治疗的综合性诊疗合同。

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日前，由湖北省卫生厅和卫生协会主办、中国人保湖北省分公司协办的湖北省医疗责任保险研讨会在武汉市召开。会议预测，国内医疗责任保险市场一直没有取得突破性进展的坚冰，将随着新的《医疗事故理处条例》9月1日正式实施而被打破，整个医疗责任保险市场即将迎来“春天”。而在此前后，北京、浙江、山东等地的医疗卫生部门、保险公司也都纷纷就医疗责任保险问题进行专题研讨，力图借9月1日正式实施《医疗事故处理条例》的“东风”，全面开拓医疗责任保险市场。

据了解，国务院曾经于1987年颁布了《医疗事故处理办法》，对当时历史条件下的医疗纠纷处理、维护医患双方合法权益起到了积极作用。但随着我国社会、经济的发展，各种新的医疗技术、设备、药品的广泛应用，人民群众法制观念的日益增强，医疗责任纠纷案件近年来大幅度上升，《医疗事故处理办法》已经难以适应新形势的需要。根据中国消费者协会统计，2001年全国消费者对医疗和药品的投诉共17246件，比上一年增加3891件，增幅近三成。除医疗事故外，因医方提供的设备、技术、药品、服务、医疗费增加等引起的医疗纠纷大量增加，并成为消费者投诉的十大热点之一。而湖北省卫生部门近3年受理的200多起医疗事故纠纷案件中，有关医疗责任的纠纷也达到90％以上。为此，国务院法制办公室会同卫生部制定了《医疗事故处理条例》，将于今年9月1日正式在全国施行。

与《医疗事故处理办法》相比，修改后的《医疗事故处理条例》

    一是扩大了医疗事故的内涵。不仅包括医务人员过失行为，而且包含了医疗机构过失，并明确医疗事故的过错原则，将医疗事故划分为四个等级。

    二是保证了医疗事故处理的公开、公平、公正、及时、便民原则。条例规定医疗事故鉴定改由医学会主持，并明确了医疗事故民事赔偿项目和标准。

三是加大了医疗机构及医务人员的责任。条例规定了医疗机构应当制订预防、处理医疗事故的预案，发生医疗事故后要及时处置，减轻医疗事故的损害，明确了医疗机构及医务人员应当履行的告知义务及要求，规定病历资料书写、保管、复印、封存以及相关证据的保存要求。四是赋予患者更多的权利。如发生医疗事故纠纷时，患者可以复印或复制本人的有关病历资料等。

新的《医疗事故处理条例》出台，使患者权益得到了更多的法律保护，医疗机构将在医疗诉讼案中面临更多的责任和风险。相关人士预测，按照新的赔偿标准，医疗机构在不久的将来可能会迎来一个索赔的高峰。

随着我国医疗事业改革的逐步深化，医疗机构将逐步向市场化方向发展，成为自负盈亏、自担风险的经营实体。为了减少自身的经营风险，医疗机构将采取措施，化解和转移医疗责任风险。从国外医疗同行的经验来看，投保医疗责任险是简单、有效的解决方法。

医疗责任保险，又称为医疗职业责任保险或医疗职业保险。它主要承担医疗机构的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失或疏忽造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任。据了解，在欧美地区，医疗机构投保医疗责任保险几乎高达100％，医疗责任保险几乎已与医生的职业生涯融为一体。

医疗机构投保医疗责任保险，一方面，可以及时转嫁医院和医护人员的从业风险。医院在发生医疗纠纷后可以通知保险公司，由保险公司出面处理相关的问题，并在尽量短的时间内，使患者获得保险赔偿，从而使医院免受经济损失，保持经营的稳定和营业秩序的正常。

另一方面，可以解除医疗机构后顾之忧，促进医疗卫生事业的持续健康发展。医务人员可以从繁多的医疗纠纷案件中解脱出来，专心致志地提高自身的医疗水平，从而提高医院信誉和市场竞争力。

目前，我国的医疗责任保险市场正处在一个起步阶段，受保险条款和保险意识的制约，整个医疗责任保险市场还没有获得长足发展。可喜的是，为配合新的《医疗事故处理条例》

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1 《医疗事故处理条例》解决纠纷方式的缺陷

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(《条例》)对医疗纠纷处理设计了3种模式:“医患双方协商解决”、“行政调解”和“诉讼”。《条例》实施已有7年,这3种解决方式均存在一定的局限性。

1.1 医患双方协商解决

2006―2008年,浦东新区涉及赔偿的医患纠纷共1 525起,其中1 283起(84.13%)由医患双方协商解决,但存在问题较多。① 患者及其家属往往医学、法律专业知识欠缺,或无法第一时间掌握病历资料,因此无法获得对等的协商地位。与医院进行协商时,院方往往不积极承认错误,甚至以居高临下的姿态与家属达成和解,常以抚慰金、补偿金的方式代替赔偿金。② 自行协商签署的协议法律效力不强,不具有强制执行力,由于医患双方协商的基础和动机不一致、不对称、不协调,造成毁约或重新向法院现象屡有发生。③ 协商的办法难以避免部分患方漫天要价。由于医疗机构和患者方的信息不对称,加上医疗机构在纠纷处理的某些环节上处置不当,导致矛盾激化,甚至发生“暴力维权”现象。医疗机构为避免医疗秩序被严重打乱,往往采取息事宁人的做法,这就易产生“大闹多给钱、小闹少给钱、不闹不给钱”实际效果,也造成类似纠纷不同医院赔偿额度相差数倍的弊病。④ 没有法定鉴定结论及有关部门的参与,即使与患者达成赔偿或补偿协议,医疗机构也担心国有资产流失。

1.2 行政调解

以专业化、高效率为特征的行政调解却日渐式微,未能达到制度设计者预期的目的。浦东新区1 525起涉及赔偿的医疗纠纷中,行政调解仅为11起,占0.72%。究其原因:① 医疗纠纷行政调解法律定位不明确,行政调解的范围过窄。依据《条例》规定只能调解已经定性为医疗事故的赔偿争议;同时《条例》对调解机构的组成、性质、调解人员的选任、调解的具体规则和时限等重要程序均没有明确规定,也没有关于行政调解中行政机关职责的规定,更没有当调解机构不履行调解职能时当事人救济如何解决的规定[1];加之行政调解协议不具有法律约束力,医疗纠纷的行政调解积极性不高。② 医疗纠纷行政调解主体缺乏中立性,社会认同度较低[2]。根据国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》规定,政府卫生行政部门对医疗机构采取全方位的监督管理。这样卫生行政部门既是整个医疗机构的监督管理机构,又是医疗机构的主办机构。这种“管办不分”的体制使得很多患者在与医疗机构发生纠纷时不愿意申请行政调解,其原因就在于认为卫生行政部门是医疗机构的上级,难以公正调解。在部门保护主义及行业本位主义的影响下,卫生行政部门对医疗纠纷裁决的公正性也确实令人质疑。根据依法行政的要求,政府的主要精力应当放在加强对医疗行业的监管,加强事前预防,而不是着重事后解决医患纠纷。③ 医疗机构对卫生行政部门参与处理医疗纠纷心存疑虑。一是发生医疗事故要接受处罚;二是根据2007年实施的《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》,即使不构成医疗事故但在执业行为中存在违规行为也有可能予以扣分处理,这样不仅影响扩大而且扣满一定分值将面临暂缓校验甚至注销《医疗机构执业许可证》的风险。所以一些医疗机构宁可通过诉讼和私了也不愿通过卫生行政部门解决。

1.3 诉讼途径

浦东新区1 525起涉及赔偿的医疗纠纷中,经诉讼途径解决的有109起,占7.14%。诉讼途径解决医疗纠纷也面临诸多问题:① 诉讼成本高、周期长和刚性化,诉讼中医患关系往往进一步破坏,影响社会和谐。② 医患双方的隐私权得不到保障。③ 当诉讼不是被作为纠纷解决的最终途径,而是被普遍作为第一甚至唯一的选择时,纠纷解决的成本和效益凸现出来。国际上公认,裁判是一种很奢侈的纠纷解决方式。当基层纠纷得不到及时处理,当事人又不能接受司法处理结果时,就不可避免地出现申诉、上访。近几年涉法涉诉的医患纠纷中部分无理缠诉者获得了额外利益;另一方面,在司法终局裁决之后,再增设行政性救济手段,不符国际公认的司法是纠纷解决的最后一道屏障的法治原则,有损法律的权威性。

2 医疗责任保险化解医患纠纷的局限性

2002年,上海率先实行医疗事故责任保险制度,引入保险机制介入医患纠纷与医疗事故的处理工作。2007年8月,卫生部、国家中医药管理局、中国保监会发出通知,为充分发挥医疗责任保险在化解医疗风险、保障医患双方合法权益、构建和谐医患关系和促进医学科学发展等方面的作用,要求各级卫生、中医药管理部门和保险监管部门本着“积极探索、稳步推进”的原则,在全国推动医疗责任保险工作。充分依靠第三方化解医疗风险,减少医患纠纷,改善医疗执业环境。虽然医责险工作取得了一些成绩,但从几年实践来看,存在诸多问题。

2.1 医院没有真正从医疗纠纷中解脱

投保医疗责任险后,许多医院希望一旦发生医疗纠纷,患方只找保险公司理赔,不要找医院。事实上,大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人,即使医院参加了医疗责任保险,患者还是要到医院来讨说法,医院仍然无法摆脱面对患者质疑的局面。同时,繁琐的保险和理赔手续,使医院感到投保后的工作甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工作。保险公司基于商业利益考虑,设置的网点和配备的专业人员数远不能满足医疗机构的需要;虽然保险条款规定,必要时保险人可以以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或者处理索赔事宜,但保险公司缺乏专业技术人员参与调查处理,医院仍需花大量精力来协调,致使医院仍然未从医疗纠纷中解脱出来。

2.2 缺乏中立的医疗纠纷调解机构[3]

通过中立的医疗纠纷调解机构确定三方认可的赔偿金额,是医疗责任保险发挥作用的前提。发生医疗纠纷后,及时认定损害赔偿并使受害人从保险人处得到偿付,直接关系到医疗责任保险的实际运行效果。但从目前看,尚缺乏适合医疗责任保险运行需要的医疗纠纷调解机构。

2.3 保险公司并不是真正意义的第三方

在纠纷调解处理过程中,保险公司趋利性决定了它得不到患方的认可。医疗损害事件发生后,患者家属不愿与保险公司打交道,认为医院是最终解决问题的单位。

3 第三方调解的困境

由于医疗纠纷的复杂性以及现有医疗纠纷处理途径的种种缺陷,人们纷纷探索第三方处理医疗纠纷的新途径。根据《人民调解委员会组织条例》、《人民调解工作若干规定》及最高人民法院、司法部《关于进一步加强新时期人民调解工作的意见》等相关规定,全国各地相继成立了“医疗或医患纠纷人民调解委员会”, 调解处理医患纠纷,取得了显著的成效。

浦东新区于2006年8月起成立了“浦东新区医患纠纷人民调解委员会”(医调委)。3年来,医调委共接待来电、来访860人次,成功化解新区范围内棘手、复杂的医患纠纷240余起,签署了人民调解协议书173份,赔偿金额达800余万元,至今无一例反悔。人民调解作为解决医疗纠纷的重要补充途径,减轻了政府、卫生行政部门以及医院的压力;同时,医调委在处理医患纠纷中坚持公平、公正的原则,有效地维护了医患双方的合法权益。3年来的工作实践证实,医调委为浦东新区的医患纠纷双方当事人,构筑了一个便捷的医患和谐绿色通道。当然,作为新生事物,在运作过程中遇到的一些问题有待于进一步完善。

3.1 建立一支高素质的专业调解队伍

在医患纠纷的人民调解工作中,人民调解员应是懂法律、医学知识的复合型人才,需要具备一定的调解经验和调解技巧。从体制和机制上确保建立一支长期稳定的高素质的调解员队伍,是推进人民调解方式、化解医患纠纷的关键。

3.2 办公经费的保障是基础

浦东新区医调委办公经费在政府财政中单独立项,办公经费充裕。但从全国各地的医调委运作情况来看,普遍办公经费不足。如全国影响较大的“山西省医疗纠纷人民调解委员会”严重受制于办公经费不足。有些医调委的办公经费由保险公司或保险经纪公司提供,这就不是真正意义上的第三方了,其调解的公正性难免受影响。

3.3 缺乏统一的调解标准

由于人民调解采取“模糊”的处理方式,双方只是对于赔偿数额达成和解,没有对医疗事件进行鉴定和定性。在实际处理纠纷过程中主要依据纠纷具体诉求、医患双方情绪、社会背景以及维稳工作要求等进行调解,这客观上造成了调解工作弹性过大,只要医院认可,类似纠纷不同医疗机构赔偿额可相差数倍。调解结果与保险相关规定难以协调,增大了理赔的难度。

3.4 整合医疗责任保险处理工作

医调委的建立是对行业性人民调解工作一种积极有效的探索,它的存在是对医疗责任保险有益的补充。医调委化解纠纷所需资金主要由医疗机构提供,缺乏理赔资金的保障,有些纠纷错过了纠纷化解的最佳时机,在一定程度制约了化解效果和后期发展。医疗责任保险处理中心掌控理赔资金,但由于体制上的原因,理赔滞后,周期较长,其中立地位不被患方认可,这直接制约了医疗责任险的发展。医调委与医疗责任险处理中心两者需加强协调,进一步整合资源优势,以常态的工作体制予以合作的保障,形成工作合力。

4 成立浦东新区医患纠纷调处中心

浦东新区的医患调处中心,是民办非企业性质的金融保险介入第三方调处医患矛盾的社团组织。2007年10月10日,卫生部召开例行新闻会指出:“各地通过建立第三方机构来调处医疗纠纷的办法是值得肯定的,卫生部也希望各地积极探索,化解目前在医疗过程中出现的医疗纠纷,以及一些造成医患双方都为难的问题。”

今年初,上海市人大代表提出了“关于将全部医患纠纷纳入医患纠纷调解中心”的议案。2009年5月,由上海市处理突出矛盾与会议办公室会同市卫生局、市政法委和市金融办,联合开展“上海市医患矛盾第三方调解机制研究”,组成联合调研组,积极稳步推进第三方调解工作。

2009年6月4日,由上海市联席办公室领导带队到浦东新区进行“金融和保险介入的医患纠纷第三方调解机制”的调研,对于第三方调解机制提出了建设性意见。

浦东新区按照上级要求,经过前期调研论证,在浦东新区医患纠纷人民调解委员会的基础上,利用上海已实施多年的医疗事故责任保险制度,建立化解医患纠纷工作综合配套长效机制, 向新区发改委提出成立“浦东新区医患纠纷调处中心”的设想。

4.1 指导思想和工作原则

医患纠纷调处中心在上级主管部门的领导下积极预防、有效化解、妥善处置我区各级各类医疗机构发生的医疗事故和医患纠纷,维护我区正常的医疗秩序和社会稳定,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,构建和谐社会,推进浦东平安建设。

坚持思想教育与法治教育相结合,解决思想问题与解决实际问题相结合,对法律负责与对人民群众负责相结合,调解疏导与依法处理相结合的原则。同时,按照“法要维护,事要解决”的总体指导思想,依据《医疗事故处理条例》等法律、法规,妥善处理医疗事故和医患纠纷。

4.2 组织形式和服务范围

浦东新区医患纠纷调处中心为民办非企业性质、依法独立承担民事责任的非盈利性社会团体组织。由司法局和卫生局批准,经民政部门登记成立。“中心”所有事务的管理与监督由卫生局和司法局批准成立的理事会负责。业务范围:① 浦东新区医患纠纷调处中心负责受理浦东新区范围内,各级各类医疗机构发生的医疗事故和医患纠纷的调解处理和保险理赔。② 在浦东新区成立医疗行业联盟(一级、二级、三级医院均参加),负责向各医疗机构收取年度保费,并向保险公司集中投保。③ 承担医患纠纷的调查分析、调解及医患纠纷的预防宣教培训工作。④ 对于调解成功的案例,由医患纠纷人民调解委员会签署人民调解协议书,符合理赔条件的进行理赔。⑤ 所提供的服务一律不收费。

4.3 工作目标和特色优势

① 该组织是独立于政府、医院、自然人及司法组织外的第三方组织,浦东新区内各级各类医疗机构发生的医患纠纷与事故的理赔均由该组织统一运作。这样既能将医患纠纷引出医疗机构,又将理赔标准相对统一,避免类似纠纷不同医疗机构赔偿额度差额过大的弊病。② 该组织的建立有利于政府及卫生行政部门客观、全面、真实地了解新区范围内发生的医患纠纷及医疗事故,做到早期干预、及时处理,避免矛盾升级。③ 医患纠纷调处中心由具有医学专业、法律知识的人民调解员和保险业人员组成,保证了调处纠纷的专业性。由于该组织权事一致,调查、理赔周期短,同时也有效解决理赔资金不能及时到位等问题,是对现有医责险运行模式的完善和补充。调解成功后签署的人民调解协议书,具有较强的法律效力。

5 建议

以人民调解协会为设置单位,建立由保险公司托管的医疗纠纷专项基金。由浦东新区政府发文,制订《浦东新区医患纠纷预防与处置暂行规定》,规范新区医患纠纷处理程序。2002年《条例》颁布以来,各级医疗机构均成立了病人服务中心或医疗纠纷接待处理办公室,对于赔偿金额较小的纠纷由医院处理,使中心能重点处理复杂疑难纠纷。但中心对医院处理的赔偿纠纷应加强指导和监管。

遵循社会互助共济、医患共同参与、医疗损害全覆盖、风险全解决的方针,建立医疗执业责任保险制度,设立医疗风险保险准备金。资金组成:① 各医疗机构根据业务总收入按一定比例缴纳保险费。② 医务人员自己缴纳的保险费(根据各单位医疗执业责任风险确定)。③ 新区政府为医务人员提供一定数量的补充医疗保险,新区政府从保稳基金拨出部分专款补充医疗风险准备金。各医疗机构缴纳保费在保险制度运行1年后,根据赔付情况调整缴纳保费的费率。

对于医疗意外等医疗风险可采取病人、政府、社会团体多渠道筹资,鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制。医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他行业,可仿效这些行业的做法分散和转移风险。

对于医疗事故,可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移,而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移。根据我国的现实情况,医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,让更多的投保者得到补偿[4]。建议用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》,根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式,并实行强制保险。 患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿,但他们仍可以通过调处中心或向法院提讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。

在医疗事故及纠纷中往往存在着民事责任、行政责任和刑事责任的竞合。当事人利用协商有可能规避卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究,逃避法律制裁。有必要完善监管的环节,堵塞监管的漏洞。

政府的指导和扶持是调处中心成功运作的重要保障。① 通过立法保障第三方医疗援助机构的法律地位。② 完善我国医疗立法,解决医疗纠纷处理中的司法二元化的问题。③ 政府有关部门应规范第三方调处机构的工作程序。④ 政府为医疗纠纷第三方调解机构提供经费保障。⑤ 政府为医疗机构执业和医疗纠纷调处营造良好的舆论环境。

6 参考文献

[1]王伟杰.论医疗纠纷调解解决机制的构建[J].中华医院管理杂志,2009,25(5):337-339.

[2]舒广伟.现行医疗纠纷行政调解制度的实证分析[J].安徽大学学报(哲学社会科学版),2008,32(6):41-44.

[3]史丽波,杨爱荣,赵聪.医疗责任险对化解医患纠纷的作用分析[J].中国医学伦理学,2009,22(2):19.

篇7

1、医责险模式

医责险模式主要包括组织模式和实施模式，其中组织模式分为商业保险、互助保险和社会保险3种；实施模式分为强制和自愿两种。全球比较典型的医责险模式主要有3种。可见，各个国家根据自己不同的国情都建立了不同的医责险模式。我国医责险采用商业保险的组织模式和自愿投保的实施模式。如北京市通过招标方法，选择了中国人保北京分公司和太平洋保险有限公司作为其医责险的承保单位，达成了分别独立进行承保的协议。在此种模式下，我国医责险缓慢向前发展。为了解决我国医责险保费率高，投保、承保积极性不高等现有问题，政府也在不断寻找新的发展模式。近年来，在北京、深圳、山西等地开展了强制医责险的试点工作，取得了一些进展。

2、交强险模式

交强险是我国第一个通过国家立法形式强制实施的责任险，以“不盈利不亏损”为原则。这种模式在保障受害人能够依法获得赔偿方面确实发挥着有力作用。但据保监会公布，2011年交强险承保亏损达到92亿元，5年半累计亏损高达287亿元。对此，分析原因主要有以下3方面：一是保险公司经营成本过高，2011年交强险经营费用为277亿元，费用率高达30.4%。实际上，总计20%左右经营费用率是足够的，这样就可以节省92亿元，所以保险公司严格的费用控制可以弥补其亏损；二是运营中各保险公司很难将交强险与商业车损险的费用区别开，这样使得计算出的交强险费用偏高；三是“前端政府定价，后端市场经营”的模式存在缺陷，很难适应市场变化。

二、筹资机制比较

我国医责险资金主要来自双方自愿前提下医方向保险公司缴纳的保费，费率由具有开展医责险业务资质的保险公司拟定。不同模式下的筹资机制有所不同，如福州市和海南省实行自愿模式，深圳和北京实行强制模式。深圳和北京的做法将保险赔偿与医务人员的个人利益联系起来，引入激励机制，可降低医责险中潜在的道德风险。但是，由保险公司拟定保费的做法可能会因保险公司自身的商业性质而存在费率过高问题。交强险的资金来自投保人所投的保费，具有强制性，费率由政府统一制定。2007年交强险开始采用费率浮动制。道路交通事故的主要信息来源是保险公司的交强险理赔数据。已经建立信息交换平台的地区，通过平台实现费率浮动；未建立的地区通过保险公司之间相互报盘、简易理赔、共享查询系统等方式实现浮动。

三、责任认定比较

1、责任范围

医责险承保的责任范围，除了中国人保明文规定为“因过失发生的医疗事故或差错”外，其他保险公司大多只包括“因过失发生的医疗事故”；交强险的责任范围为机动车发生交通事故造成的人身伤亡、财产损失。可见，交强险承保的责任范围比医责险要广。

2、责任认定过程

公立医院解决医疗纠纷的途径主要有医患协商、行政调解、民事诉讼3种，整个过程主要由第三方调处机构进行协调，其间往往需要进行医疗事故技术鉴定。卫生行政部门调解和法院的审理主要以医疗事故鉴定委员会的技术鉴定为依据，但是卫生行政部门与医方“父与子”的关系以及诉讼的费时、耗力问题使得目前因医疗事故引起的纠纷不能得到快速、有效地解决，这也是医方投保积极性不高的原因之一。近年各地陆续建立了第三方调解机构力图解决上述问题，这确实是解决医疗纠纷政策上的一大进步，但由于该机制还存在诸如调解规范不统一等问题，需要进一步完善。交强险中道路交通事故的责任认定相对比较简单，途径主要有交警部门的调解和法院的调解。

四、启示

通过前文对医责险和交强险各方面比较，结合交强险在政策制定和推行过程中的可取之处与医责险自身的不足，以二者实施现状为基础，提出发展医责险如下建议。

1、政府方面

（1）采用强制性实施模式。目前，我国医责险主要采取自愿实施模式。由于保费过高和一些观念上的因素，其市场需求量较低，而保险的本质是风险分散，需求量的不足使得医责险无法很好地发挥其分散风险的作用，保险公司只能通过提高保费来维持经营，这样就进入恶性循环，导致保险人和被保险人对于承保和投保这一险种的积极性都不高，其根本原因是市场需求量不足。交强险的强制性使得其不存在风险分散不充分的问题，医责险和交强险所涉及都是与民生相关的社会性问题，在实施模式上具有可比性。同时，医责险在国内一些试点地区（如北京、深圳、山西）也推行了强制实施模式，取得了不错成绩。所以，建议以立法的形式强制实施医责险。

（2）筹资机制改进。如果医责险采用强制性实施模式，则可以满足保险对市场覆盖面的要求。至于如何平衡保险人、被保险人、受害人的利益冲突以拟定合理的保费，政府在该机制中应该扮演何种角色问题，则需要改进具体的实行措施。对于保费的制定问题，可以效仿交强险采取政府统一定价的基本政策。考虑到交强险在实行政府统一定价过程中，出现了滞后于市场变化的问题，所以在对医责险采取这一政策时，可以由政府制定保险费率上限，保险公司采取商业化经营，在政府指定的费率上限之下依据医疗事故风险等级自行拟定费率。这样基于政府上限的区间定价实际上是既避免了医责险保费过高又引入了市场竞争机制的两全之策。医责险这种第三方承担医疗事故赔偿责任的机制可能会引起医务人员道德风险，降低他们的注意意识。因此，应将保费与医务人员个人利益相联系。另外，交强险中的费率浮动机制也值得借鉴：将医务工作者个人的医疗事故记录与其所承担的保费比例挂钩，记录越少，保费比率越少，反之则越多。这样可以降低他们的道德风险。同时，应该效仿交强险逐步建立相配套的记录医务工作者医疗事故信息的平台。

（3）建立统一纠纷调解规范。目前医患纠纷以医患之间协商解决为主，占77.64%。由于医患不信任，这种方式极可能导致协商破裂，而且从减轻医务人员负担角度来看，这种途径也不太可取。同时，从医责险的责任认定过程可见，独立于医方和患方的医疗纠纷第三方调解机构在责任认定的整个过程中发挥着重要的协调作用，它是减轻医疗机构医患纠纷负担的关键因素。目前各地建立医疗纠纷调解委员会在运作过程中还存在着缺乏统一的行为指导规范等问题，如案件的受理范围、解决程序、调解人员任职资格等各地政策不一，建立统一医疗纠纷人民调解规范并采取必要的强制措施有利于这一机制有效运行。

2、医疗机构方面

（1）重视投保医疗责任险。医责险的推行需要政府的强制政策，但这终究是外部力量，要想长期稳定发展，必须提升内在需求。只有医疗机构充分认识到医疗责任险的益处，建立对其持续发展的信心并在实行过程中发挥自己应有的作用，医责险才会具有持续的生命力。

（2）积极履行保留医疗资料义务。医疗纠纷解决与责任认定不能分开，责任认定必然需要提供事故的原始资料。通常医疗事故有其专业性和复杂性，医方在信息掌握上占有优势，保留、整理医疗资料是其应当履行的义务。

3、保险公司方面由于我国医责险目前主要是商业保险。借鉴交强险的经验，对于承保医责险的保险公司的建议涉及两个方面：保险范围，运营管理。

（1）扩大保险范围。

①扩大责任范围。医责险只包括过错引起的较严重人身损害，把医疗差错和医疗意外都排除在外，而根据以往处理的医疗纠纷的数据统计，在医疗纠纷中只有约20%属于医责险的承保范围，其余80%仍由医院解决。所以，建议保险公司将医疗差错、医疗意外纳入承保的责任范围，这样也有利于拓展保险公司的业务范围。

②扩大被保险人范围。与交强险广覆盖的被保险人范围相比，医责险作为一种职业责任险规定被保险人必须具备与其从业岗位相适应的技术任职资格虽无可厚非，但其对被保险人必须与医院有正式雇佣关系的规定却值得商榷。这种将在医院进修的医师、医学院校实习生排除在外的规定会催生一些从事医疗诊疗、护理工作却无法投保医疗责任险的人群。作为一种社会责任的担当，应该将他们纳入被保险人范围。鉴于这个群体人员的流动性，可以设想保险公司对每个医疗机构设立一种特殊的“被保险人”，这种被保险人包括该医疗机构所有从事诊疗、护理工作却与医院没有正式雇佣关系的人。医疗机构在投保时不以某个人为对象，而是以这个群体为对象，只要是这个群体中的人员造成的该赔付的医疗纠纷，都由保险公司赔付。这样简化了以人为单位投保的复杂性，解决了医疗机构中这一特殊群体的流动性问题，也使得医责险能更全面地覆盖以更有效地保障受害人的合法权益并提高医疗机构对其认可度。

篇8

——附33例经医疗事故技术鉴定分析

【摘要】20__年《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)颁布实施以来，越来越多的人民法院在处理医疗纠

纷案件采信医疗事故技术鉴定，适用《条例》进行判决。但在审判过程中，存在鉴定“二元化”，适用不同的法律进行医

疗损害赔偿判决，赔偿标准采用不一，高额赔偿依然存在等问题，这些问题的存在严重损害了我国法制的严肃性和统

一性、卫生事业的健康发展及患者最终权利的保护。本文通过随机收集经医疗事故技术鉴定法院判决书，分析研究

我国医疗纠纷案件的处理面临的问题及亟待解决的难题，以促进“公正、公平”处理医疗纠纷案件。健全我国医疗损

害赔偿制度，维护医患双方合法权益，促进医学科学健康发展。

【关键词】 医疗事故技术鉴定；法院判决；医疗损害赔偿

【中图分类号】d919．4

【文献标识码】b

【文章编号】 1007—9297(20__)04—248—d4

一

、资料来源及基本情况

1．研究资料来源于经省医学会医疗事故技术鉴

定案例中随机反馈的33份法院判决书。

2．基本情况：

(1)33份判决书中，基层人民法院民事判决书

23份，中级人民法院民事判决书10份。

(2)医患双方胜诉情况：33份判判决决书中，患

方胜诉，法院判赔的26例，占78．8％，患方败诉的7

例，占21．2％(见表1)。

表1 33仞医疗纠纷案件的裁判情况

注：33份法院判决书中有8例经医疗事故技术鉴定结论为“不属于

医疗事故”的案件，患方仍获得了赔偿。

表2 33仞医疗纠纷鉴定结论采信情况

注：①完全采信：完全根据医疗事故技术鉴定结论进行判决。②部分

采信：采信医疗事故技术鉴定的部分内容。③不采信：完全不采信医

疗事故技术鉴定。

(3)鉴定结论采信情况见表2。

(4)判决适用法律情况：在33份案件中，其中5

份完全依照《条例》进行判决，l6份不完全依照《条

例》判决，l2份完全不依照《条例》判决见表3。

表3 33仞医疗纠纷法院裁判中法律适用情况

二、分析

1．医疗事故技术鉴定大多由法院采信。

33份法院判决书中，其中对鉴定结论完全采信

的26份，不采信率只有12．1％。说明医学会自20__

年《条例》颁布实施后，坚持“公开、公平、公正、及时、

便民”的原则，规范、认真组织医疗事故技术鉴定，为

科学、客观、公正处理医疗纠纷，维护医患双方的合

法权益，促进医学科学健康发展。做出了积极的贡

献。得到了社会和和有关部门的认可。

2．医疗纠纷案件在司法诉讼中。医疗事故技术

鉴定和司法鉴定并存。医疗事故技术鉴定不被采信

的情况依然存在。

33份法院判决书中。有9例既进行了医疗事故

技术鉴定又进行了司法鉴定，占27．3％：

法院委托不采信医疗事故技术鉴定的情形是多

种的，有患方改变诉由方面的原因。也有非患方因

法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)

素。

(1)先行医疗事故技术鉴定，结论为“不属于医

疗事故”后，法院启动司法鉴定。例1：某患儿出生后

3天．患严重败血症，后又发生脑栓塞，最终造成脑

瘫。经医疗事故技术鉴定认为“不属于医疗事故”，后

委托司法鉴定。结论认为“医疗过错与患者目前后果

有一定因果关系，承担次要责任”。法院最终采纳了

司法鉴定。

(2)经医疗事故技术鉴定属于医疗事故，但患方

提出诉由不是“医疗事故”后，进行司法鉴定。例2：

某患者，异位妊娠，失血性贫血，医院给于甲氨喋呤

注射化疗，患者发生肾功能不全，混合性贫血，经医

疗事故技术鉴定，结论为四级医疗事故，医方承担次

要责任。因患方对鉴定结论的医方责任程度不服，提

出本案诉由是医疗过错，而不是医疗事故。因此，法

院委托进行了司法鉴定，司法鉴定认为医疗过错与

损害后果之间有因果关系为主要原因，参与度为

75％，法院采信司法鉴定结论，并进行了判决。

(3)经医疗事故技术鉴定为不属于医疗事故后，

法院直接否认了鉴定结论，采信患方提供的证据。例

3：某患者在医疗机构输血染上丙肝，经省、市两级医

疗事故技术鉴定均认为，患者输血时国家未有相关

规定须检测丙肝内容，医方在为患者输血未作相关

检测不存在过错，但法院认为鉴定结论有失公正，故

不予采信。

3．同一起医疗纠纷案件。存在法院判决适用法

律不同，对患者的赔偿标准就不一样，不属于医疗事

故的仍然得到赔偿

(1)法院在判决过程中，把医疗纠纷赔偿分为

“医疗事故”赔偿与“医疗过错”赔偿，患者诉讼的事

由不同，适用法律就不同。如例2患者对医疗事故技

术鉴定结论中医方所负的责任程度不服。即改变诉

讼事由，提出对医方的医疗过错进行赔偿，法院予以

采纳，按照《职工非因工伤或因病丧失劳动能力鉴定

标准(试行)》等进行了判赔。

(2)33份判决书中，法院除适用《条例》有关赔

偿内容以外，还适用了《民法通则》、《最高人民法院

关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解

释》(以下简称《解释》)、以及其他有关法规等。

(3)医疗纠纷案件在司法判决中，存在鉴定成属

于医疗事故的，按照《条例》的计算方法，患者获得的

赔偿少，适用《民法通则》和《解释》的，赔偿金额高。

随机收集的判决书中仅有5例完全按照《条例》

进行判决，占总数的15．1％。有8例经鉴定不属于医

· 249 ·

疗事故，反而得到了赔偿，占总数的24．2％。例2中医

方虽不构成医疗事故，但患者仍得到27万多的赔偿。

三、讨论

1．近年来，医患纠纷已成为社会的热点、难点问

题。如何公正处理医患纠纷，维护医患双方合法权益

关系到医学科学健康发展和社会的稳定、进步。《条

例》作为一部专门处理医疗事故争议的行政法规，在

医疗事故概念界定，医疗事故技术鉴定程序和内容，

医疗事故的行政处理，赔偿的标准，患者权利的保

护。促进医学科学的发展等方面的规定。具有很强的

严谨性和公正性，具有明显的进步意义。因此，20__

年最高人民法院也颁布了《关于参照<医疗事故处理

条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通

知》)，从而确立了人民法院在审理医疗纠纷案件中，

适用《条例》的司法原则。从随机收集的33份法院判

决书中看，有26例完全采信了医学会的医疗事故技

术鉴定结论，占总数的78．8％。有21例适用了《条

例》有关条款进行判决，占63．7％。但认真分析有关

内容，我们发现。在法院审理医疗纠纷案件的诉讼

中，鉴定的“二元化”，医疗损害赔偿标准不一。法律

适用之间冲突和混乱。高额赔偿存在仍是不容忽视

的突出问题。

2．理论界对医患法律关系性质的不同认知，是

造成医疗纠纷案件适用法律的不同及赔偿标准不一

的理论基础。

医患法律关系性质目前我国有诸多学说，有人

认为医疗纠纷处理应当适用行政法律、法规：另外有

人认为，医疗纠纷处理应按民事法律法规来处理；还

有人认为医患关系是一种独立的法律关系，医疗纠

纷处理应当有独特的处理原则。[11医患法律关系的

性质不同，适用的法律内容也就不同。法律界大多认

为医患关系应属于民事法律关系．是平等主体之间

的横向的民事法律关系或司法关系。嘲患者出现医

疗损害后。应当追究医疗机构和医务人员的医疗损

害责任。医疗损害除了直接表现⋯⋯对患者健康权

及身体权的侵害，还可表现为对患者隐私权、名誉权

的侵害。同时，因患者的伤亡、人格权的侵害，还会给

患者或近亲属带来财产上和精神上的损害。【3】因此，

面临医疗机构和医务人员因医疗行为不当而对患者

的侵权行为，无论给患者造成身体上组织器官的损

害还是精神上损害或利益上损失，都应进行医疗损

害责任赔偿。虽然《条例》第49条规定不属于医疗事

故的，医疗机构不承担赔偿责任，但这一规定受到法

律界的质疑。[41例4：某患者，宫内孕36周、双胎、急

· 250 ·

性脂肪肝入住某医院，给于常规检查后在连硬外麻

醉下行子宫下段剖宫产术，术前与患方谈话内容不

详，双方没有签订正式的“剖宫产”手术同意书，没有

签手术同意书，术后患者大出血抢救无效死亡。市省

两级鉴定均认为“不属于医疗事故”，法院认为原、被

告之间是一种医疗合同关系，被告在原告支付医疗

费用的情况下，负有提供安全医疗服务的责任和义

务，本案虽经医疗事故技术鉴定认为不属于医疗事

故，但由于属于医疗服务合同纠纷，不适用《条例》有

关规定，应按照《民法通则》、《解释》规定，判决被告

承担40％赔偿责任，共赔偿36 073．6元。

3．《条例》第49条规定的不属于医疗事故不予

赔偿内容及属于医疗事故进行赔偿的计算方法和内

容，与民法的基本原则和《解释》相冲突或不一致是

造成鉴定“二元化”和赔偿标准不一的法律原因。

在医疗事故鉴定中，我们经常发现，虽经医疗事

故技术鉴定医疗机构和医务人员的医疗过失行为不

属于医疗事故，但医方的医疗过失行为是显而易见

的，如患者而严重疾病而需要特殊的医疗治疗时，医

方未能履行告知义务或未能全面履行告知义务，违

反了卫生行政管理法律法规如《执业医师法》规定的

“医师应如实向患者或其家属介绍病情，但注意避免

对患者产生不利后果。医师进行实验性临床治疗，应

当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。”上面

例4所举的医方行手术抢救治疗时。术前与患方谈话

内容不详，双方没有签订“剖宫产”手术同意书，也没

有签手术同意书，术后出现患者因大出血抢救无效死

亡。医患纠纷因此发生。市省两级鉴定之所以认为“不

属于医疗事故”，是因为医方虽有没有签订“剖宫产”

手术同意书，也没有签手术同意书等过失，但这些过

失不会导致患者出现大出血而死亡，按照医疗事故

的定义鉴定结论为不属于医疗事故，也符合法学的

因果关系论。按照《条例》第49条规定不属于医疗事

故的医疗机构不承担赔偿责任。笔者认为这个规定

的公平性是值得商榷的。医方虽不构成医疗事故，但

医方这种未全面履行告知义务的过失行为是一种剥

夺患者的治疗选择权和心理准备的违法行为，给患

方造成的精神痛楚和物质损失是巨大的，医方应基

于人道主义的原则给予患方一定经济赔偿。但第49

条否决了患方通过这种渠道获取救济途径，显然有

失于公平、合理的原则，因此，患方通过其它方式如

司法鉴定改变诉讼事由寻求赔偿是必然的了。

此外《条例》关于医疗损害赔偿内容如精神损害

抚慰金的计算标准和方法，与民法的标准，具体的说

法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)

也就是与最高人民法院《解释》不尽一致，也是造成

医疗纠纷案件赔偿标准不一的另一重要原因．有人

以深圳地区医疗机构造成患者死亡为例，分别按《解

释》和《条例》进行计算赔偿金额，前者赔偿金为478

117．8元，后者为71 904元，由此可见两者的赔偿标

准相差太远[51。

4．忽视《条例》医疗事故概念的内涵和医疗事故

技术鉴定的内容，人为划分所谓“医疗事故鉴定”和

“医疗过错鉴定”是造成司法诉讼中鉴定“二元化”主

要原因。

《条例》第27条、第31条规定了医疗事故技术

鉴定的内容，即主要对医疗机构和医务人员的医疗

行为是否存在过失，医疗过失行为是否属于医疗事

故进行鉴定。判断医疗行为是否有过失的标准是医

疗机构和医务人员在医疗活动中是否遵守了卫生行

政管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、

常规。调查和实践中我们认为，虽然医疗事故技术鉴

定结论认为医方的医疗过失行为不构成医疗事故，

但医方过失行为还是鉴定书得到体现的，如例4就

指出医方未能履行告知义务，属于医疗过失。但在司

法诉讼阶段，由于一些患者和法官认识的偏颇，不能

正确理解医疗事故技术鉴定的内涵和内容，机械地

认为医学会组织的医疗事故技术鉴定只作出“属于

医疗事故”或“不属于医疗事故”的结论，对医疗机构

和医务人员的医疗过失，患者人身损害后果，它们之

间的关系未予以理论，鉴定涉及面窄等等。而司法鉴

定对多因一果的死亡成因进行分析，从而确认了较

为科学的因果关系参与度系数等。笔者认为，这种观

点是不科学，不公正的。又是欠理性的。医学本身作

为一门涉及到人的自然科学，是有其自身特征和规

律的，非医学专业技术人员是难以掌握和了解其复

杂性、高风险性的医疗行为，更不用说判断医疗行为

的正误了。现代医学分科越分越细，涉及的专业越来

越多，如搞普通儿科的专家就无法涉及新生儿专业

的案件。同时还存在着疾病的发生、发展、变化，医务

人员对患者的诊疗存在着不可预见性，加之患者的

特殊体质等多种因素，缺少多年的临床经验和专业

知识，如何能够正确的判断复杂的病情变化呢?俗话

说：“隔行如隔山”，遇到医疗纠纷的案件，就需要有

一个专门的机构去认定、判断，而不是任何一个鉴定

机构和人员都可以判定医疗行为正误的。因此，《医

疗事故处理条例释义》指出：“医疗工作一项科学性、

技术性、专业性都很强的工作由此产生的纠纷，不邀

请掌握医学原理的专业人士，不用科学的方法、专门

法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)

的知识做出鉴定结论，就判断不了是非曲直，就不能

妥善地解决纠纷。”[61

而司法鉴定中法医学鉴定主要是解决伤残等

级．致伤致死原因的活动，与临床医学是截然不同的

两门学科。法医虽然掌握一定的医学知识。但不具备

临床医学相关基础知识和长期形成的临床经验，对

医疗机构和医务人员在对患者实施治疗的医疗行为

是否妥当、是否存在过失难以作出正确评价和判断，

很显然法医是不能胜任这一鉴定内容的。因此，在司

法诉讼过程中。避开医疗事故技术鉴定而选择司法

法医学鉴定或以法医学鉴定否认医疗事故技术鉴定

是不可取的。试想，在对一个高度专业学科进行鉴定

却排除相关专家参与。其科学性、公正性又何在?不

公正、不科学鉴定结论又如何作为判决的依据，保证

判决的公正、公平呢?目前司法诉讼活动中各种司法

鉴定存在，同一个法庭，同一起案件有不同种鉴定结

论，有时甚至鉴定结论相反，法官不知采信哪一种鉴

定作为判案依据，陷入尴尬的境地，同时这种客观造

成法官适用法律自由裁量权的加大。加重了赔偿标

· 251 ·

准的不一。也加重法官判案的随意性，更容易滋生司

法腐败。司法不公。

总之，在司法诉讼活动中要维护我国法制的统

一性和严肃性．避免医疗纠纷案件赔偿标准不一和

处理不公，统一对医疗事故或医疗损害责任的认识，

正确的对医疗纠纷案件的处理进行法律适用。进一

步明确医疗事故技术鉴定的法律地位，仍是摆在法

律工作者、卫生行政管理者和医鉴工作者面前亟待

解决的问题。

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管理杂志，20__，10(2)：182～183

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237

篇9

一、了解医疗事故构成的要件

医疗纠纷主要是由医疗事故引起的。那医疗事故构成的要件都有哪些呢?《医疗事故处理条例》明确了医疗事故的概念:医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

从医疗事故的概念上,可以看出医疗事故的构成要件至少包括以下几方面的内容:

(一)主体是医疗机构及其医务人员。这里所说的“医疗机构”,是指按照国务院1994年2月的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医疗人员”,是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员,如医师和护士等,他们必须在注册的医疗机构执业。

(二)客体,即过失行为损害的对象。医疗事故是过失造成患者的人身损害。这里说的“人”应为从出生到死亡期间的人,《民法通则》第九条规定:“公民从出生起到死亡时止,具有民事权利能力。”这就是说,民事权利能力始于人的出生,终于人的死亡,在生存期间,人才享有民事权利能力。这里的死亡时间应当是指生理死亡。在我国,生理死亡的具体死亡时间一般以医生签署的死亡证所记载的死亡时间为准。

(三)主客观方面,即行为人是过失造成患者人身损害。这里有两点应当注意:一是“过失”造成的,即是医务人员的过失行为,而不是有伤害患者的主观故意;二是对患者要有“人身损害”的后果,这是判断是否医疗事故至关重要的一点。

(四)行为的违法性。医疗卫生管理法律、法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定,并遵循规定,以确保其行为的合法性。

(五)过失行为和后果之间存在因果联系。这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为,但是并没有给患者造成损害后果,这种情况不应该被视为医疗事故;虽然存在损害后果,但是医疗机构和医务人员并没有过失行为,也不能判定为医疗事故。这种因果关系的判定,还关系到追究医疗机构和医务人员的责任,确定对患者的具体赔偿数额等。

二、妥善保管自己的病历资料

病历,是患者最直接最真实的医疗档案,要妥善保管。《医疗机构病历管理规定》明确指出,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时,医疗机构和患者都有举证的义务。病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书,是判定责任的重要依据之一。

《医疗事故处理条例》第八条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

根据不同的工作流程和反应时间,病历分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历的质量评价四部分。一份好的病历,内容要真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、科学性,要使用医学术语书写,文字要通顺简练,字迹清晰,无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写,涉及的数字要使用阿拉伯数字,重点内容以不同颜色书写或标记,病历内容不得随意涂改。

病历属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分。《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》和《医药卫生档案管理暂行办法》中对于档案、病历的保管均作出了规定。医疗机构要按照统一领导、分级管理的原则,设置专门部门、配备专职人员负责病历资料的收集、整理、保管等工作,并提供设备、设施等支持条件;建立病历保管、统计、借阅等相关管理制度,鼓励病历信息资源的开发利用。

《执业医师法》第二十三条规定:“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。”病历是医学文书的重要组成部分,伪造、隐匿、销毁病历是一种违法行为。医师要坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则,如实记录病历。《执业医师法》第三十七条明确规定,医师在执业活动中有隐匿、伪造、销毁病历资料的违法行为,应当予以处罚。同时,该规定对于调整患者行为同样适用。病历的一部分可以由患者保管,如未在医院建立档案的门诊病历。在发生医疗事故争议时,这部分也不得涂改、伪造、隐匿、销毁,否则也要承担相应的法律责任。

三、“医闹”为违法行为

近几年来,“医闹”事件甚嚣尘上,医疗机构及其工作人员遭遇谩骂、殴打,造成人身损害乃至死亡的事件屡有发生,严重损害了医疗机构及其工作人员的合法权益,严重影响了正常医疗秩序。其实,对于患者来讲,这样做是没有必要的,依法维护自己的权益才是最正确的选择。

《中华人民共和国治安管理处罚法》第一章第二条明确规定,扰乱公共秩序,妨害公共安全,侵犯人身权利、财产权利,妨害社会管理,具有社会危害性,依照《中华人民共和国刑法》的规定构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》给予治安管理处罚。《中华人民共和国治安管理处罚法》第三章第二十三条明确规定:扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序,致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行,尚未造成严重损失的,处警告或者二百元以下罚款;情节较重的,处五日以上十日以下拘留,可以并处五百元以下罚款。

四、不属于医疗事故不赔偿

医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的唯一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中的其他损害后果不承担责任。

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一、医疗事故的定义

《条例》第二条明确规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

这一定义实际上是将民事侵权行为的定义移植到医疗侵权行为中来，在这一定义中有几个重要的点需要大家理解：1、医疗机构及其医务人员的医疗行为要遵守什么（即不违反什么），本《条例》明确规定：所有相关法律、法规和工作规程都应遵守，否则就是违法行为；2、医务人员要有“过失”才能构成医疗事故；3、要有后果才能构成事故，即“造成患者人身损害”。好下面我们通过几则案例进一步分析这几个法律点：

案例一  患者李某  男  6月龄  于1998年8月24日因“支气管炎”住入某医院小儿科治疗。经抗感染治疗，李某体温恢复正常。因李某还有枕秃和夜惊症状，暂未出院，在医院继续进行补钙治疗。同年8月28日下午，李某因进食不当出现腹泻、大便呈稀水样、无脓血及粘液，医生给予痢特灵1/3片  每日三次口服治疗。8月31日查房时李某出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静脉补液600ml和口服补液1000ml治疗。因患儿呕吐口服补液未进，向护士反映护士未处理。8月31日晚九时，李某病情突然恶化，面色发灰、烦燥不安，医生给予静脉补液、呼吸兴奋剂和肾上腺素以及其他治疗，但上述治疗均未奏效患者死亡。该纠纷经过两级鉴定，省级鉴定认为：“患儿出现腹腔泻后，尿量记录不详，脱水量估计不足，补液量不够；患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗常规；在抢救时，大夫对病情估计不足，患儿终因腹泻致Ⅱ度脱水酸碱失衡，致使脱水和电解质紊乱而死亡，且在患儿家长向值班护士反映病情变化时，护士未能及时报值班医生。本纠纷属一级医疗事故。”

在这则案例中，医务人员的行为无明显违反法律之处，但其违反了以下工作规范和常规：1、患者丧失体液后医生应对患者液体的已丧失量进行判断；2、脱水的病人在补液过程中应记录出入水量以判断补液情况；3、应根据患者已丧失量和当日生理需要量为患者补足液体；4、患者呕吐时应以静脉补液为主；5、患者病情变化时应认真分析病情，必要时请上级医师会诊。本医疗纠分中，大夫未能按工作规范处理病人，故被认定为医疗事故。

案例二  患者武某，男，41岁，教师，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴感染，投给青霉素、灭滴灵治疗。武某按照医生的嘱咐携处方到门诊注射室作青霉素皮试。14时55分医院护士按操作规程给患者作完皮试后，让其在门口椅子上等20分钟看皮试结果。不一会儿，病人就出现异常现象，心跳、呼吸均停止，经医生抢救于15时45分呼吸、心跳恢复。18日在严密监护下转某医学院附属医院抢救治疗，次日下午死亡。患者死亡后其家属向医院索赔，经鉴定专家们认为本例属医疗意外，医务人员对病人的处理及抢救没有过失，故不构成医疗事故。患方不服诉至法院，法院一审驳回了其诉讼请求，患方未再上诉。

从这则案例我们可以看出，是否构成医疗事故的要件之一就是医务人员的诊疗行为是否有过失，本纠纷虽然出现了就诊人员死亡这一不幸后果，但由于医务人员在进行皮试前无从判断哪些人属高敏者，医务人员予以皮试的行为没有过错，因此在纠纷未被认定为医疗事故，法院也驳回了患方的诉讼请求。

案例三  患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元医院要出。为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，故患方主动撤诉。

通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。

二、加强医患沟通及履行告知义务

本《条例》在预防医疗纠纷方面下了很大的功夫，专设第二章来预防处理医患纠纷。《条例》第七条明确规定了医疗机构应当设置专门机构或人员来处理纠纷，加强医患沟通。

关于患者的知情权及知情同意权方面，《条例》第十条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。

患者的知情权是基于医患法律关系的基本特征所决定的，患者到医院求医双方建立了一种平等主体的合同关系，既然是平等主体之间的法律关系则双方当事人在合同履行中享有知情权，这是知情权的法律基础。知情同意权则是基于对患者人格权的保护而产生的一个权利。我们知道患者到医院求医，医生掌握专业知识，在一定意义上讲，医患法律关系中医方占一定的主导地位。以往我们主张让病人服从治疗，大夫基于对病人的福祉考虑可以决定大部分治疗的方案。但随着社会的发展人们意识到虽然医生掌握专业知识但医生的工作和病人的生命和身体有着密不可分的关系，一些侵袭性医疗行为可能对患者产生重大的影响。因此要求我们尊重患者自己的选择，在我们的工作中一定要对此加以注意。

案例四  陈某，女，28岁，1996年9月13日下午以下腹痛伴头晕半天为主诉到某卫生院求医，入院查体：一般状况可，T.P.R.BP正常、心肺无异常，下腹压痛明显，B-超提示：左侧附件炎性包块或宫外孕不能排除、后穹窿积液。初步诊断：左侧卵巢囊肿破裂，大夫决定在连续硬外麻下行左侧附件切除中。术中证实了大夫的诊断无误，但手术医生在探查时发现患者右卵巢有一5×4cm大小的肿块，为了防止该囊肿今后破裂，医生在手术台上未履行会诊和签字手续为病人施行右侧卵巢和阑尾切除术……

对手术后的后果不用谈大家都明白，为此该院被认定为医疗事故并被法院判赔了高额的赔偿。这起案例中我们可以明显地看出，这位手术医师的过错是明显的，这表现在：1、违反医疗原则切除了患者的右侧卵巢；2、在违反医疗原则切除患者右侧卵巢及“顺带”切除患者阑尾时未履行签字手续。

在此我要告诉大家的是：术前告知签字现在一般都能做得很好，但术中出现新的问题的，大夫是否有权决定一切呢？答案是否定的，因此我们说在手术过程中出现变化除非紧急情况一定要重新履行签字手续！

三、医疗事故中的责任程度问题

《条例》第三十一条规定：专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定讨论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定讨论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。

医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：

……

（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

《条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：

（一）医疗事故等级；

（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

从《条例》的这两条规定中，我们可以看出责任程度是医疗事故中很重要的因素，其理论基础是多个原因造成了一个不良后果，这多少原因各起多少作用的责任分担。具体到医疗事故就是：患者有病到医院求医，若有医疗不当，则疾病与医疗不当会造成一个不良后果，此时不应让医务人员承担全部后果，应将医疗不当在不良后果中的比例明确，在赔偿时“打折”。

案例五  某8岁患儿，在睡梦中突觉痛疼，经家长观察三小时无效后到某三级乙等医院求医，值班普外大夫对病人未仔细检查仅记录：右侧触痛，大夫亦未做辅助检查，诊断为“炎”，处方给予抗生素治疗。回家后患者服药两次症状未见缓解，再次到该院求医，泌尿外科大夫诊断其为右侧扭转，立即收入院手术。手术中大夫发现其右例已坏死，随予以切除。

该纠纷经医学会鉴定认为存在医疗过失，但考虑到患儿扭转与先天解剖异常有关，即使是当晚急诊手术也不一定能挽救，故认定医疗过失不良后果中的责任程度为主要责任而不是完全责任，医患双方均同意该责任认定。

四、不构成医疗事故的几种情形

医学是一门高风险的行业，并不是每个病人到医院后都可以缓解痛苦抢救生命，有些病人经医务人员全力救治仍未能防止不良后果的发生。哪些情况下医务人员可对不良后果免责呢？《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：

（一）  在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的；

（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

（四）无过错输血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延误诊导致不连后果的；

（六）因不可抗力的造成不良后果的。

案例六  刘某，女，26岁，1998年10月26日以“停经三个月阴道流血一天”为主诉到某医院求医，到院后经医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，破膜后羊水流出时患者出现羊水栓塞的症状。对此，大夫马上采取抢救措施并通知各科医生及医院领导等参加治疗，采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害于1998年11月5日死亡。

患者死亡后家属对医疗行为提出异议，在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。

这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。

通过这起案例我们不难看出在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意义务，不管医疗结果如何，均不应让医务人员承担本不应由其承担的后果，下面一则无过错输血的案例同样表达了这一信息。

案例七  刘某，女，28岁，以“孕36周+2先兆子痫”为主诉于1998年5月28日急诊入某妇幼保健院，入院后医生行急诊剖腹手术，因术中出血较多病情危重，术后大夫给病人输血400ml，该400ml全血系中心血站提供有全套血液七项检验合格的结果。刘某母子平安出院后一个月感乏力、纳差到市人民医院求医，经化验被确诊为“急性丙型肝炎”，住院治疗三个月。

刘某出院后向该妇幼保健院索赔，为此刘某出具了剖宫产前在该妇幼保健院的全套产前保健手册，其中包括肝功能正常的检查以证明术前其肝脏正常。医院认为院方对患者实行的手术有恰当的适应证，术后所输的血液系由中心血站提供因此拒绝赔偿。经过长时间的交涉双方未能达成协议，为此患者将本纠纷诉至法院。

在诉讼中医院及中心血站提供了全套血液检验合格的手续，证明了在本次输血中没有过错，因此法院认为医院没有医疗不当驳回了患方的诉讼请求。

目前输血引起感染的纠纷较多，若在《献血法》实施后医疗机构不自行采供血、中心血站的血液检验项目又符合卫生部的有关要求，医疗机构完全可以对所用的血液引起的感染免除任何责任，因此严格执法《献血法》对减少由献血引起的纠纷非常必要。

五、医疗纠纷的解决途径

《条例》第四十六条规定  医患纠纷发生后，医患双方可以自行协商、申请卫生行政部门调解、诉至法院。我们认为对于医疗不良后果，医患双方均应理性客观地对待，从患方的角度说：进医院并不是进了保险箱，若无医疗不当就应当理智地对待意外事件；从医方的角度讲：若有医疗不当，尽量公正客观。因此出现纠纷后若双方能调解解决，不失为一种低成本解决问题的途径。在这里我们要提醒大家的是：若调解解决纠纷，一定要履合法合格的手续。

案例八  张某，男，38岁，因腰背部不适到某医院进行针灸治疗，针灸中大夫不慎造成病人气胸，为此医院与患者积极进行治疗，并在住院期间与病人达成口头协议：医院承担一切住院费并另外给病人5000元钱一次性了结本纠纷。协议达成后院方积极履行，在病房给了病人5000元未让病人签字，病人出院后不承认收过5000元钱，再次向医院索赔。

这则纠纷中医院的被动大家都非常清楚，我们不再评价。

案例九  某5岁男性患儿因抽搐、四肢强直被其爷爷、婶婶于2002年5月8日晚七时送到某卫生院的门诊部求医，医生给予输液治疗，经处理患者病情未见好转，此时医生急嘱患儿家长转院，但患儿家长坚决拒绝，并让大夫死马当活马医，该患儿终因病情过重于当晚死亡。患儿死亡后其爷爷、婶婶要求大夫给些钱，于是当晚大夫本人给了患儿家长2000元钱。次日患儿亲属再次向该卫生院索要赔偿，于是卫生院再次给患方5000元赔偿，双方签具了协议书。七天后在外打工的患儿父亲回乡，认为赔得太少，诉至法院，法院认为无论是当晚大夫给得钱、还是后来卫生院与患儿爷爷达成的协议均不具有法律效力，因为患儿的爷爷不是患儿的法定监护人，故其父亲可以不予认可，为此法院在原来已付赔偿的基础上再次判决卫生院给患儿父亲3万余元。

这则案例给我们的教训是若医患之间调解解决纠纷，双方一定要有调解书，同时医方一定要与有权调解的人进行调解，而不是错误地与无处分权的人进行谈判、调解。

那么谁有权与医院进行调解呢？根据《民法通则》的规定及《条例》的精神，下列人员才可与医院签合法有效的调解书：患者本人、患者的委托人（需要委托书）、患者的法定监护人；若患者死亡则由其父母、妻子、子女共同签协议才合法有效。

若医患双方不能就纠纷达成协议，则一方当事人可提请卫生局处理并鉴定；患方也可以将医疗纠纷诉至法院，根据现行的最高人民法院的司法解释，诉讼中医疗机构承担无医疗过错及不良后果与医疗行为无因果关系的举证责任，因此请医疗机构注意鉴定的提起，不要仅举病历，病历不能充分证明上述两个问题。