无纸化病案管理的优势范文

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【关键词】 电子病历；脑出血；病案管理

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.095

随着网络信息化水平的不断提高， 在医院的病案管理中电子病历的应用也越来越广泛， 体现了现代化管理的特点。电子病历的应用， 有助于提高医院管理水平， 推动医疗水准的不断发展。为了顺应现代化管理的需求， 本院近年来开始应用电子病历来进行病案的管理工作， 取得了良好的成效， 以下以脑出血患者的病案管理为研究对象， 进行总结。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将2015年5月～2016年5月在本院治疗的40例脑出血患者应用电子病历进行病案管理的纳入本次研究， 作为A组， 将使用电子病历前的40例纸质病历病案作为B组。

1. 2 方法 观察两组一周归档率、全月出院病案签收结束日期、首页录入时间、完成病案借阅时间、病案复印时间、封存和解封时间以及疾病和手术编码正确率。比较应用电子病历前后脑出血患者病案管理工作各项目的效率。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

A组一周归档率为87.50%、疾病和手术编码正确率为97.50%， 均高于B组的7.50%、85.00%， 差异具有统计学意义（P

3 讨论

病案指的是在医疗活动过程中的各项医疗信息， 是对疾病诊断的具有真实性和法律效应的原始记录， 在医院管理工作中， 病案发挥的作用是很重要的， 做好病案管理是提升医院管理水平的重要前提[1-3]。病案中主要包括患者的辅助检查、用药记录等详细内容， 反映了患者的全部诊疗过程， 在医疗保险和预防保健等具有很重要的地位。在信息技术应用以前， 医院主要是使用纸质病历， 但缺点较多[4-6]。随着信息技术在医疗领域的广泛运用， 电子病历也逐渐在医院中推广开来。电子病历的优势在于：①能够将病历储存在光盘、硬盘和服务器上， 容量比纸质病历要大很多， 占用的空间小， 且保管和管理方便， 能够节省很多人力和物力， 且病历的检索和浏览、复制都十分方便， 能够大大缩短人工收集数据和录入的工作时间， 提高工作效率；②电子病历可以实行分级保密管理， 可以设立查阅、输入、修改以及使用分级授权， 提高了病历的安全性；③电子病历具有先进的检索技术， 能够缩短纸质病历的检索查阅时间， 使得病历信息的利用效率大大提高[7， 8]；④电子病历书写模板化， 能够节约时间， 使七天归档率显著提高。电子病历能够一次性下_多条医嘱， 失误较少， 且便于修改， 避免了工作人员的书写错误或者字迹不清等情况；⑤电子病历能够实现资源共享， 减少了纸质病历调阅， 提高了利用率、通过信息共享， 管理人员能够直接从电子病历中获取患者的信息， 有利于实时监控， 及时地掌握患者的住院动态， 避免了纸质病历的借阅等繁琐问题[9， 10]。

本院对近年来收治的100例脑出血患者应用了电子病历之后， 与之前纸质病历的管理相比较， 一周归档率、疾病和手术编码正确率得到了有效提高， 全月出院病案签收结束日期、首页录入时间、完成病案借阅时间、病案复印时间、封存和解封时间均有所缩短， 病案管理的效率得到了很明显的提高， 说明电子病历在患者病案管理中的效果要优于纸质病历。电子病历虽然体现了很大的优势， 但是在病案管理工作中也存在着比较明显的问题， 一是病案首页不准确或者不够完整， 病历书写不及时、打印不及时， 病历资料比较混乱， 没有手写签名， 在使用电子病历的同时仍在使用纸质病历， 造成资源浪费等。针对这些问题， 医院管理人员应该加强病案管理的培训， 让医务人员提升对病案管理的认识， 可以开展相关的讲座， 促进工作人员病历管理质量的提升。同时， 完善各项规章制度， 加强义务人员法律知识的学习， 包括医疗警示和隐患、医疗纠纷的防范， 完善医疗服务质量奖惩规定。电子病历和纸质病历共存， 主要原因在于目前还未确立电子病历的法律效力， 在医疗纠纷出现后， 医务人员的电子签名不具有法律效应， 所以当前国内的电子病历的应用还未完全实现无纸化。《电子签名法》中有相关规定， 可靠的电子签名才和手写签名或者盖章具有同等的法律效力[11-14]。在电子病历中， 签名人员一般是医务人员， 应当各自专有电子签名制作数据， 如果没有专有性的电子签名， 就没有和手写签名或者盖章同等的法律效力。因此， 目前需要相关部门出台关于第三方数字签名认证， 以规范和普及电子病历中的电子签名。此外， 电子病历是属于个人的隐私， 所以医务人员要做好病历的保密工作。采用分级保密的方法进行管理， 在检索、输入和使用等各个方面的程序进行设置， 以保护患者的隐私安全。但如果被其他人私自更改， 那么就会造成安全隐患， 所以要加强电子病历的安全管理。对于电子病历在病案管理中的应用， 院领导应该引起高度重视， 加大病案管理信息建设的投入， 强化医务人员的信息化教育， 以及时完成住院和出院的病案， 提高病案的回收率。制定严格的病案管理制度， 加强电子病历的宣传， 建立电子病历应急系统， 避免医院网络服务瘫痪而导致电子病历不能正常运行[15， 16]。

综上所述， 在脑出血患者病案管理中使用电子病历对于提高管理的效果有着重要的意义， 医院应该加强电子病历在医院病案管理中的推广应用， 以促进医院管理水平的提升。

参考文献

[1] 朱爱霞. 电子病历对病案管理的促进作用. 中国病案， 2014， 15（10）：9-11.

[2] 宋震萍. 电子病历在病案管理过程中的优势与作用. 世界最新医学信息文摘， 2015， 15（7）：191-192.

[3] 丁利. 电子病历在病案管理中的存在问题及改进对策. 医药前沿， 2016， 6（22）：75-76.

[4] 李廷珊， 陈纯真， 丁惠. 电子病历在病案管理中的应用与存在问题. 现代医院， 2013， 13（2）：139-140.

[5] 杨燕媚. 电子病历系统对病案管理的促进作用. 中国当代医药， 2016， 23（8）：180-182.

[6] 李丽娜. 电子病历在医院病案应用管理中的优点. 中国卫生统计， 2002， 19（1）：61.

[7] 尹巧莲， 尹巧琴， 谢婉芬. 电子病历在病案管理信息系统中的应用. 中国医学工程， 2013（11）：188-189.

[8] 张文丽， 蓝田. 应用电子病历提升病案管理. 实用医技杂志， 2011， 18（6）：655-656.

[9] 王桂榕. 无纸化电子病历的应用， 改变了病案管理的模式. 中国病案， 2006， 10（8）：26-27.

[10] 郭雪清， 祝松， 宋莉莉， 等. 新版电子病历系统应用效果分析. 医院管理杂志， 2013， 20（4）：384-386.

[11] 阳红， 任福祥. 浅谈电子病历与现代病案管理. 西南军医， 2006， 8（4）：98-99.

[12] 常玮. 联合质量控制在电子病历质量管理中的应用分析. 中国西部科技， 2015（6）：127-128.

[13] 李， 张超黎. 探讨电子病历在医院病案管理中的应用. 医药卫生：全文版， 2016（7）：00285.

[14] 王慧， 刘曼莉， 李艳华. 探讨电子病历在医院病案管理中的应用. 中国卫生产业， 2015， 12（25）：92-94.

[15] 祝奎芬， 张一虹. 电子病案在现代病案管理中的应用. 特别健康：下， 2014（3）：296.

[16] 赵丽娜. 病案管理中电子病历的作用分析. 中国卫生产业， 2016， 13（30）：27-29.

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智能病案管理系统主要是通过高速扫技术、海量存储技术、网络技术、数据库技术和Web技术，将各种病案原始票据文档资料转换成电子影像信息，存储并编目，建立起现代化的文档资料中心，实现对大量非结构化数据的管理，。根据客户输入的各种查询条件，将相应的原始文档票据资料的图像显示在计算机屏幕上，并可以按任意比例打印还原、调用和其他工作，便于。最终实现电子影像文件便于保存、携带、管理、使用和备份，构成统一的信息平台。 

病案智能管理系统由病案影像扫描扫录入、病案录入审核、电子病案管理应用三大部分组成。病案影像扫描扫部分由高速彩色扫描仪和病案录入编目工作站组成。运行在录入工作站上的软件获取扫描后的影像文件，负责将各种病案材料转化成电子影像，并建立相应的编目信息。病案录入审核是建立一个病案审核工作站对录入的病案进行审核校对，以减少录入人员出现的录入错误，更加系统规范地建立起病案编目信息。病案影像管理应用部分主要是在管理服务器和大型存储设备的基础上，完成对获取影像编目的建立、影像管理、海量存储、及对用户特殊需求的开发支持，并根据病案管理系统的编目信息实行灵活的查询检索。 

1 病案扫描的优势 

第一，有效提高工作效率。纸质病案只能依靠人力在病案库里逐人、逐号查找，费时费力。病案数字化以后，只需在系统中键入相应的索引字段，在几秒钟内就可以把成千上万本的历史病案搜索出来，并且可以准确地统计出所需要的数据，使工作时间由几十分钟、几小时缩短为几秒钟，大大提高了病案室的工作效率。系统强大的检索查找功能也可以使查阅准确性大大提高。 

第二，实现资源共享。多用户可在局域网上同时调阅同一份病案，提高工作效率和资源利用率。 

第三，提升病案价值。数字化存储后，可以明显提高病案的使用率，医疗、教学、科研、领导决策和法律咨询等所需要的信息都可以即时获取，最大程度体现了病案存储的价值。 

第四，管理更完善。扫描之后的电子文档，利用计算机网络，根据管理使用权限，可以安全、迅速地传输到所需之处。所有的操作过程都产生日志，对数字病案的使用权限控制到数字病案的每一页面，确保病案安全性。 

第五，存储更安全，验收后的完整影像及数据都有备份，均可制作其副本并异地保存，遇上自然或人为灾害（如水灾、火灾）也保证病案信息不丢失，安全性大大提高。存储在硬盘或网络存储设备上的历史病案影像，可以多次读取而不接触原件，充分保证历史病案原件的安全性。 

第六，门诊、手术医生可以及时看到再住院病人的历史病案，通过系统软件，医生给再住院病人看病的同时可以迅速通过HIS或LIS等系统调阅到该病人历史病案的某一页或某一段的影像。 

第七，通过微缩技术及无纸化解决方案，使电子签名与电子病历合法、安全并具有法律效力。在此基础上，根据对电子医疗记录按照《医疗机构病历管理规定（2013版）》的规范要求，对电子医疗记录进行病历版式处理，并对电子病历进行防篡改加密，保存成为具有法律效力的、符合病历管理规定的、不可篡改的电子病历，从而实现病案的数字化以及数字化病案室管理系统的信息化。 

2 数字化的意义 

与传统的纸质病案相比，数字化病案有以下优点：第一，数字化病案能有效解决了自然损坏给历史病案带来的不可补救的破坏，可以通过打印的方式来还原；第二，极大地方便医护人员对病案的调阅，有利于医护人员提高治疗水平，总结经验和学术交流，早日建成数字化医院；第三，降低病案的管理成本，减少病案管理人员的日常工作量，提高工作效率；第四，为病人、医保、公安、司法等职能部门提供更快捷的服务。通过服务收取一定的费用，可以逐步收回投资，不仅不再成为医院的负担，而且，能够带来一定的经济效益。 

3 国内电子病案未来的发展趋势 

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［关键词］中医门诊;信息技术;应用

随着大数据、云计算等现代信息技术的不断发展和应用，信息技术已经渗透到了各大医院信息化建设之中，医院信息化建设也逐渐成为衡量医院是否现代化的重要指标。江西中医药大学姚荷生研究室中医门诊部，是一个集中医临床、教学、科研为一体的中医临床诊疗机构，坚持以“纯中医诊疗”为特色，积极探索中医临床诊疗的新模式，打造中医“正品药房”，对医师实行限号诊疗，努力提高患者的就诊体验。随着近几年的不断发展，我室中医门诊部借助现代信息技术，对纯中医门诊的电子病历管理、中医药房管理及中医专家经验的传承建设进行了有益探索和实践，现介绍如下。

1信息技术在我室中医门诊诊疗业务管理中的应用

门诊是医院面向社会提供医疗服务保障的窗口，患者集中且流量大，所以，加强门诊医疗服务信息化工作至关重要。我室中医门诊部利用现代化信息技术，设计了中医电子病历信息系统，实现了医师、患者、药师、护士等医疗工作的一站式管理，包括预约、就诊、缴费、取药、疗效反馈等；同时，引进门诊叫号服务系统，通过数据库共享技术，实现了医师就诊时的自动语音叫号服务，提升了患者的就诊体验，提高了门诊的工作效率和工作质量。

1．1建立中医电子病历信息系统

电子病历是信息技术在医疗领域应用的必然产物，它是医院现代化管理的必然趋势。但是，目前医院使用的电子病历绝大多数是为西医设计的，不能很好地体现中医“辨证论治”的诊疗特点。因此，根据我室中医门诊部的实际情况，自行设计开发了一套中医电子病历信息管理系统，实现了门诊业务的信息化管理，如预约、挂号、就诊、电子病历的无纸化管理，缴费，取药、护士回访等等，提高了医师、护士、药师的工作效率和工作质量。

1．1．1实行电子处方和预约挂号、缴费信息化

随着信息技术的不断发展，进一步方便患者就诊，所有就诊患者全部实行网上预约或电话预约，预约信息自动进入护士预约界面。患者挂号后直接到所在诊室进行就诊，而电子处方则通过门诊内网自动进入系统缴费页面，患者缴费后电子处方自动进入中药房供药师配药、发药使用。

1．1．2电子病历的半结构化设计

电子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）是基于一个特定系统的电子化患者记录，具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力，电子病历中应尽可能多地收集患者的各种有关病情的可靠信息。因此，在患者自诉、病史等部分采用非结构化设计，医生可以自主输入较为完整、全面的诊断信息，对比当前病情的发展，全面系统地记录患者的病情；医师处方则采用结构化设计，提供了多种常见的成方供医师选择使用，还可以根据病情自由组方，系统极大地方便了医师的诊疗工作。

1．1．3实行中医疗效反馈信息化

目前，中医对治疗后数据的整理与利用仍处于粗放型，大量有利用价值的资料与数据未得到有效的整理及保存。因此，为了观察每次患者就诊的疗效，系统中设计了回访跟踪功能，详细记录每次回访的具体信息，包括患者服药情况、症状改善与否等等，有利于提高医师的诊疗水平和后期的疗效统计。

1．2建立门诊叫号服务系统

为了进一步提高患者就诊体验，提高医师的工作效率，我们引进了门诊叫号服务系统。通过与中医电子病历系统的数据共享，叫号系统可以直接获取当日坐诊医师信息和预约挂号的患者信息。医师开展诊疗工作的同时，利用门诊叫号服务系统，语音呼叫待诊的患者，避免人工叫号，省时省力；同时，叫号显示屏上会实时显示待诊患者列表和正在就诊的患者列表，避免患者盲目等待。

2信息技术在我室中医门诊药房药库管理中的应用

2．1建立中医药房药库管理系统

随着我国对中医药研究的不断深入，中药在临床上的应用也越来越广泛，而中医药房药库作为中药存储的重要场所，在调剂和加工药物中发挥着重要的作用。根据我室中医门诊实际情况，设计开发了中医门诊药房药库管理系统，实现了门诊处方药物与中医药房药库系统业务数据的有效共享和利用；提供了完备的中药基本信息的录入和查询功能，将药库和药房联成一个整体，实现了药库药品和药房药品的出库、入库的一体化管理，实时统计查询每月药品进出的明细账目以及药房药库药品调价、报损、库存等信息。因此，使用中医药房药库管理系统进行中医药房药库信息化管理，加强了药房药库各部门之间的信息流通及对药物使用情况的监管，提高了中药房的工作效率和工作质量。

2．2建立叫号取药系统

在门诊叫号服务系统的基础上，我们在门诊药房部署了叫号取药系统，通过与中医门诊系统和药房药库系统实现数据共享，在处方调配审核结束后，药师可以通过语音的方式呼叫取药的患者；同时，药房取药区的叫号显示屏上实时显示待取药患者姓名的列表信息，减少患者的盲目等待，节约取药时间，从一定程度上降低了医患纠纷发生的概率。

3信息技术在我室中医专家经验传承中的应用

利用当代信息技术加强中医临床信息管理、数据深度挖掘与利用，可以有效、快速、全面地继承、传播名老中医经验。因此，我室中医门诊部引进部署了一套中医专家诊疗录播系统，通过录制专家的整个诊疗过程，实现了名老专家诊疗经验的再现与重复利用。比如，通过对专家诊疗视频的整理，截取所有视频的问诊部分，用于临床教学，让学生在课堂上就可以学习专家的问诊技巧及临床辨证思维，有利于专家临床经验的传播与应用。当然，录制专家的诊疗过程，会涉及患者的隐私问题，所以，在每次视频录制之前，都需要征求患者的同意，并签署知情同意书，再进行录制。此外，视频在临床科研使用的过程中，对视频内容也会做相应的技术处理，以充分保护患者的隐私。

4结语

实践表明，我室中医门诊部通过将现代信息技术应用于中医门诊诊疗业务，建立了中医电子病历管理系统，实现了中医门诊预约挂号、缴费、中医诊疗、电子处方、电子病历信息化管理，提高了门诊的工作效率和工作质量；通过中医药房药库管理系统，实现了药品采购入库及药房药库出库的一体化管理，提高了中药房的工作效率，提升了药学服务质量；通过引入叫号服务系统，实现了语音叫号诊疗及语音叫号取药，提升了患者的就诊体验；通过引入中医门诊录播系统，录制存储名老中医专家诊疗的整个过程，为名老中医专家经验传承提供了一个新思路。当然，现代信息技术带来巨大优势的同时，也会存在一些潜在的问题，比如信息网络的安全性，医疗数据的安全性和突然断电导致的系统瘫痪问题等。这就要求诊疗部门的管理者加强对门诊业务人员的培训及信息化人才的培养，做好应急演练，防患于未然。

作者:郭荣传 单位:江西中医药大学

参考文献

［1］顾旭栋．中药材库存管理研究［D］．上海：华东理工大学，2015．

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团队中，非常让人称赞的是医务部常艳群副主任，信息网络中心包国锋主任对她的评价是：作为医务部的副主任，常艳群以无比专业、负责的态度投入到医院电子病历前期调研工作中，对信息网络中心的工作非常支持，得到了大家深深的钦佩。

印象中医务部是医院临床业务管理的部门，那么常艳群副主任是何以得到此殊荣呢？这还得从医院的电子病历建设说起。

配合信息网络中心，

进行电子病历前期修订工作

“记得去年11月份卫生部在沈阳召开的电子病历工作大会，我急匆匆地跑过去了才发现：这是信息化的会呀，我怎么来了？”伴随着一阵爽朗的笑声，常副主任道出她对电子病历的关注，“在我们医院中，信息网络中心是电子病历建设的牵头部门，我们医务部全力配合。”

“全力配合就要配合出个样子来，不能只说不做。”常副主任说。现在，有关于国家、卫生部在医院信息化建设、医疗质量管理等方面的法律法规，规章制度，常副主任都已熟记于心，并将这些法律法规应用到医院的实际情况中来，融入到医院信息化建设中，在电子病历应用前就制定了医院共用的病历模板，专门为医院电子病历的建设制定了“住院电子病历功能清单”、“病案首页填写说明”、《山东省立医院住院电子病历书写管理暂行规定（试行）》、《医嘱打印管理暂行规定（试行）》。

在这些文件中，常副主任阐述了有关电子病历的重要规章制度，讲解了电子病历系统的构成、建设与主要功能。内容涉及住院电子病历格式、内容、完成时限；书写、打印、签名；提交、归档；转科患者病历；住院电子病历运转流程等等规范。在充分调研各个科室需求的前提下制定出详尽的符合临床业务的规定，并分批、多次组织医护人员依照此规定进行培训，得到了院领导的支持，秦成勇副院长亲自参加培训并讲话，使电子病历在省立医院的上线与推广少走了很多弯路。

作为大型综合医院医务部的工作人员，有时对临床需求也不是全面掌握。所以常副主任规定，医院每个科室必须推荐一名“合格”的“病房电子病历管理员”，这名电子病历管理员充当着联络员的职责，随时就病房电子病历工作与医务部、信息网络中心进行联络，并负责本病房电子病历模板的制定、维护与指导使用。通过这样一项举措，医务部和临床有了很好的沟通，随时掌握其需求，并将需求传达到信息网络中心。

“我觉得大家在认识上有一个误区，觉得信息化建设就是信息部门的事，没有体谅到信息部门的难处。我们都知道，信息部门的优势在IT技术，临床诊疗、医疗管理方面肯定不是十分在行。所以，医院要想把电子病历建设好，就要把临床、管理与信息联系起来，而我认为这项工作就是我们医务部的事，责无旁贷。”常副主任说，“医务部是一个桥梁，负责穿针引线，将医疗、管理的语言翻译成计算机语言，再将计算机的语言翻译给医务人员听。”

电子病历“十月怀胎”方正式上线

山东省立医院的电子病历系统，从签约到正式上线历经了10个月，被大夫们戏称为“电子病历的十月怀胎”。要说为什么历经整整10个月才上线，还得把常副主任、包国锋主任、王玮副主任和泌尿外科张辉医生这10个月中所付出的辛苦一一道出。

据信息网络中心包国锋主任介绍，电子病历厂家大多提供的是一个基本框架，一个操作的平台，但每家医院均有自己的特色，有自己独特的医疗流程、管理需求。省立医院作为具有百年历史底蕴，集医疗、教学、科研、预防保健、指导基层等多项任务为一体的大型综合性三甲医院，更有其自身的特色。电子病历不仅方便临床医务人员的操作，提高工作效率，反映患者病情，也直接反映医院的医疗质量、学术水平、信息化及管理水平，反映出医院的方方面面。所以，省立医院信息化建设团队便在满足临床工作需要、遵循医疗流程、保障医疗质量、提高管理水平和保护医患双方利益的原则下，对电子病历操作系统进行了“大刀阔斧”的“客户化”，大到框架，小到标点符号，对系统的每一个细微之处都进行了详尽细致的审核、修改。

这期间，大家常常为了一个程序不停地改动，大家争吵过、脸红过、埋怨过，但吵过后仍然以坦诚之心面对工作，因为大家都明白，信息化建设的最终目的就是为了服务于临床，临床不方便了，任何工作都无法持续下去。也只有从这样高的标准出发，才能将电子病历以一个比较成熟的形态推广到各个科室中去。常副主任时常有一句话挂在嘴边――“作为服务于临床的管理人员，我们前期多做些工作，不仅方便了临床，也方便了我们自己”。在电子病历基本能满足医院需求后，常副主任又亲自在虚拟环境中操作，组织部分科室的医师操作后才在临床科室进行试点。

选定电子病历试点科室时，常副主任一开始就摒弃了“从易到难”的老路子，选择了一个比较复杂的临床科室。“我们之所以选择泌尿外科，除了有一位认真负责、积极主动、称职的病房电子病历管理员外，还因为泌尿外科临床业务复杂，涉及到医院医疗业务的方方面面，这样就能保证医院在全院推广使用电子病历时不会遇到大的麻烦。”

说到这里，就不得不提泌尿外科的张辉医生，从医院最初做电子病历调研，他就是响应最积极的一位大夫。用常副主任的话来说就是：很聪明、有活力、有能力、尽职尽责，这是在年轻大夫中是不多见的品质。

最“崩溃”的一天

电子病历在泌尿外科上线后，提起上线之初遇到的状况，张辉医生笑谈，到现在当天的“崩溃”状态仍盘旋在脑海中挥之不去。

“那天是星期五，也是我最‘苦恼’的一天。”张辉医生快人快语，已经迫不及待地与记者分担他的“苦恼”：“其实在电子病历正式上线之前，我已经在系统中把每个按钮都按过一遍，因为我要彻底搞明白它是干什么的。每次厂家来的时候，我都要求他们先给我详细讲解，出现这个问题怎么办，那样的问题怎么解决。所以，那天我成了科室中最忙的人，任何人有不明白的操作了，我立刻就要去帮助他。当然这只是个开始，最大的问题还在后面。”

张辉医生的科室中有6台电脑，配两台网络打印机。电子病历上线当天，问题就接二连三地来了。对于电子病历与医嘱的打印问题，信息网络中心王玮副主任解释说，由于医院信息系统的特殊性，医嘱是在HIS系统中，在HIS中打印，而电子病历是在医生工作站里的电子病历系统打印，医嘱是16开纸张，电子病历则设置的A4规格纸张。设置不一样，就导致打印机在打印电子病历时不可能打印成医嘱格式，反之亦然。所以当天医生们工作时可谓“纸张满天飞”――有医嘱套打的、续打的、有打印电子病历的，经常是这个医生刚放好纸张准备续打，结果被别的医生抢先打成电子病历，格式不一样无法使用，造成浪费。这样一来，整个科室就全乱了。

“所以，当6个电脑同时叫你、两台打印机同时出现问题、科里的繁琐事务要管理、临时又来了一个急诊患者……所有这些事情一股脑地发生时，你能想象到是怎样一种‘崩溃’心情吗？”不愧为是这个团队中最有活力的代表，生动的表述，一下子就将当天科室中混乱的场面展现在笔者面前，光是听已有如此感受，更何况亲身经历这些“大乱”的张辉医生呢。

为了缓解科室中混乱打印的现象，王玮副主任先是将两台打印机设置了密码，这样就不会出现打印时“被加塞”的现象。但这个措施却导致医生每次打印要走到打印机前输入密码，无端地增加了工作量，浪费了时间。后来在张辉医生的建议下取消密码，把两台打印机分开，每台打印机服务并排的三个电脑，这样打印时医生就可以充分沟通。随后王玮副主任修改了电子病历与医嘱纸张不配的问题，现在电子病历和医嘱都可以同一打印机打印了。

“从泌尿外科这次试点可以看出，就算是我们反复测试反复修改，认为没有问题时，投入临床仍然会出现新的问题。这不是技术上的问题，而是不同科室各有自己的医疗、科教特殊需求。”常副主任由衷地说。

“电子签名”法规制定应符合医院实际

当问到电子签名问题时，性格率真、耿直的常副主任马上表达了她对当前电子签名第三方认证的疑问。

“现在大家都在讲电子签名和第三方电子认证，但是第三方认证真的符合我们的医疗行业吗？首先，医院有数千名医护医技人员，电子签名使用成本问题、运转环节无法估量。”常副主任说，“其次，除去成本因素，我们医院是教学医院，医院中有成千的研究生、实习生、进修医生、规范化培训医师，他们在每个科室中学习一到几个月就要转科，这些医生的流动性很大，如果都有电子签名的话，管理非常困难。而且国家规定试用期医务人员、实习医师等在医学教育临床实践中，可以在带教医师和临床指导医师的监督、指导下参加临床诊疗、书写病历等医疗活动。这样一来，电子签名又怎样使用呢？”

常副主任介绍，医院现在的电子病历和医嘱都是打印出来再手写签名。既影响了工作的效率，浪费纸墨资源，增加保管周转费用，还影响了医院信息化进展和患者的医疗成本。“这些都是细节，但细节决定成败。既然设计了‘无纸化’这个目标，就需要在流程上给医院可操作的空间。不能仅仅为了‘无纸化’而忽略了医学规律和医院实际情况。”

医务部，这个在很多医院中并不承担电子病历建设任务的部门，在山东省立医院中却分担了很多前期工作。常副主任常说：“在我这里，临床能提的问题越多越好。大夫的想法、建议和意见，随时要跟我沟通。因为方便了临床，才真正方便了医生和患者。信息部门的工作太多，压力太大，我们一定要帮助他们分担临床上的问题，只有真正为临床着想了，我们医院的电子病历才能发挥它应有的作用。”

确实，做任何工作都要多沟通，常言说十年磨一剑，山东省立医院用十个月来“磨”电子病历，最后的回报就是大夫的满意度――当问及电子病历使用感觉时，几乎所有的医生都说好，这就是对常副主任、包国锋主任以及张辉医生最好的肯定。

采访侧记

对常艳群副主任、包国锋主任、王玮副主任以及张辉医生的采访，最深刻的印象还是来自于这个团队的率真、负责的精神。笔者了解，很多医生对于信息化建设都没有亲身参与的热情，但泌尿外科的张辉医生则道出了他的理念：无论是电子病历还是其他信息系统，将来我们每个医生都要使用。如果我们能在出现问题之前规避问题，帮助了别人也是帮助了自己，何乐而不为呢？

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【关键词】医院信息系统 电子认证 电子签名

我国《电子签名法》于2005年4月开始实施，在法律上明确规定电子签名与纸质签名具有同等法律效率。数字签名满足了数字化信息在网络传输方面安全保障的需要，同时提供了比纸质签名更加安全方便的使用方式。

卫生部出台了《电子病历系统功能规范（试行）》及《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》，大许多医院都在探索和解读；电子病历系统中尚未引入数字认证机制，管理上普遍缺乏安全意识；电子病历的立法还没有真正下意义上的实施，电子病历证据的提取等关键性的专门法律尚未出台。此外，电子病历要在患者的知情权和保护患者的隐私方面有所体现。我国医疗卫生事业的信息化是以电子病历为核心，它的普及要充分考虑存储和传输的安全及可靠性，特别是在使用电子病历当中如何保护患者个人隐私。

1 基本概念

数字签名（又称公钥数字签名、电子签章）是一种类似写在纸上的普通的物理签名，但是使用了公钥加密领域的技术实现，用于鉴别数字信息的方法。一套数字签名通常定义两种互补的运算，一个用于签名，另一个用于验证 。

电子病历 （Electronic Medical Record，EMR）是指以电子化方式管理的有关个人健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。电子病历是动态的信息源，具有智能性。患者在院的整个治疗过程能从中体现出来，通过文字或图片准确记录患者的病情。授权的医生能一目了然患者的信息，从而提高工作效率，做出治疗的准确判断。

2 设计依据

医院信息系统中应用电子认证技术，是依据《中华人民共和国电子签名法》、《中华人民共和国保守国家秘密法》、《电子认证服务管理办法》、《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《电子认证服务密码管理办法》以及中华人民共和国卫生部《医院信息系统（HIS）软件基本功能规范》中有关应用系统安全性控制，尤其是医疗文书安全控制的要求进行设计。电子病历的应用，需要具备技术和法律两个方面的必要条件。

3 设计原则

在现有的电子病历系统的前提上，实现结构化存储，结合数字签名，实现电子病历无纸化存储，不断完善该系统，使其规范化，专业化、智能化、通用化。实现手写签名转化为数字签名。

4 主要技术

4.1 PKI应用中间件软件

PKI应用中间件软件产品是一款利用X.509数字证书、数字信封、数字签名等先进的安全技术，由客户端组件和安全网关组件两部分组成，分别为客户端和应用服务器提供安全服务。客户端组件既可以内嵌到Web页面或客户端软件中，也可以被专用Client程序调用，对用户的使用是透明的；服务器端接口部署在应用服务器上，接受并处理由客户端发送过来的安全认证、数据加解密和签名验证等系列安全处理请求，为应用系统提供安全保护。在数字签名系统中引入权威可信的时间源、面向电子病历信息系统提供时间戳服务，以确保时间环境的真实可靠。

4.2 系统功能

目前在网络环境下，如何进行身份鉴别是前提，一般使用公钥基础设施（PKI）来确定某公钥的所有者，公钥和私钥是成对的。

PKI应用中间件软件具有加密解密、数字签名、数字信封、时间戳等安全功能，可以根据用户应用系统的具体安全要求以单独或组合方式进行系统整合。PKI应用中间件软件的具体功能如下：

4.2.1 加解密

采用对称和非对称的加密解密算法，实现对敏感信息加密操作，防止敏感信息被非法窃取。

4.2.2 数字签名

为应用系统提供重要业务数据及关键操作行为的数字签名，应用系统通过这些数字签名记录，在发生纠纷时对数字签名进行验证，真正实现重要业务数据和关键操作的完整性和不可抵赖性。

4.2.3 数字证书解析

对数字证书域进行解析，将解析后的证书内容，如证书序列号、用户身份证号码等相关信息提交应用系统供应用系统使用。

4.2.4 数字信封

提供数字信封加密机制，提升数据加密效率和加密强度。

4.2.5 密钥分割

采用门限算法，可以将加密密钥分割成若干份提供给多人保管，当需要调取密钥时，根据预先约定的密钥持有策略在多人在场情况下将完成密钥的重新组装得到原有密钥。

4.2.6 服务端证书管理功能

在应用服务器上提供B/S方式的证书管理工具，用户可以使用该工具很方便的配置和管理服务器证书。

4.3 应用方式

数字证书应用接口在CSP等标准的底层证书调用接口基础上，进行组件级应用封装，设计成由证书控件和服务端组件两部分，分别与客户端软件和服务器端程序协同工作，使得具有安全、透明、高效的特点：浏览器端采用客户端组件，服务器端的具体调用形式为基于对象的安全证书组件，两者的功能是对称的，主要有验证证书、数字签名、证书解析、数字信封、随机数、加解密等功能。

从结构上，该系统由证书控件和服务端组件两部分组成，分别与浏览器和Web服务器协同工作，如图1所示。

证书应用接口客户端组件内嵌到Web页面或客户端软件中，当用户浏览应用系统时自动下载并在浏览器中工作，用户使用是透明的；服务器端安全网关作为基于对象的证书组件，配置于WEB服务器上，由应用程序进行调用，保护Web服务器的应用信息。浏览器客户端组件和服务端的功能是对称的，主要有验证证书、加/解密、签名/验证、以及解析证书等功能。

5 系统集成

5.1 数据库改造

应用系统的数据库需要做两个部分的改造。

（1）在用户表中增加一个证书用户唯一标识字段，该字段的值是该用户的数字证书中用户唯一标识。（SF+身份证号）

（2）在各个签名表单对应的数据库表中增加数字签名值字段，该字段用于存放对表单或者数据的签名值。

5.2 程序改造

应用系统登陆模块和签名表单页面需要做改造。

（1）应用系统的登陆模块需要做改造，参照PKI应用中间件的集成Demo，将服务器端和客户端实现相互验证签名、服务端验证客户端证书有效性和解析客户端证书集成到应用系统中，代替原有的用户名密码登陆方式。

（2）签名表单页面调用客户端的签名方法对表单或数据做电子签名，然后将签名值及签名证书存放在数据库中。

5.3 相关代码示例

如图2所示。

5.3.1 数字签名与验证签名

在右江民族医学院附属医院医疗信息系统实现数字签名的集成工作流程如图3所示。

对需要电子签名的页面的集成工作如下：

（1）在相关页面嵌入脚本代码，通过调用相应控件，实现对该页面信息的加密、签名和整合。

（2）后台使用相应的证书组件接口程序来处理解密、验签等事务；

（3）把此次表单上的数据及签名数据保存到数据库中。

5.3.2 加密与解密

加密后的数据如果不需要保存，只是在通信过程中加密，则可通过配置SSL网站，建立SSL加密通道即可，不需要额外的开发工作。

对于加密数据需要保存，一定时间后又需要解密的，则需要使用API接口对数据进行加密。加密和解密过程类似上节的签名与验证，只是调用的API接口函数不同而已。

6 结论

右江民族医学院附属医院使用的5.0版电子病历，使用结构化设计，有以下优势设计：

（1）在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息

（2）病案基本信息自动获取。

（3）患者既往信息、专科信息、外院检验检查信息管理。

（4）结构化表格录入、结构化自然语言、组套录入、常用医学术语和知识库辅助支持录入。

（5）在病历中可以将检查、检验数据、多媒体数据、图形、电子表格插入到相应位置。

（6）图文混排、支持多媒体病历，并有编辑功能。

（7）书写自动错误判断，病历质量控制提示，包括完整性、准确性等校验。

（8）患者本人的住院病历相关信息或内容可以复制、粘贴；不同患者间病历内容严禁复制、粘贴。

（9）病历内容与医嘱、检验检查结果之间可复制引用。

（10）病程记录：支持主任，副主任，主治查房等，并提供双签名功能。

（11）医生、护士书写病历时，都可以查阅、复制同一病人间的所有医护资料。

（12）病历的并发控制：一份病历不可同时在多个工作站以可修改的权限打开。

（13）数字签名在各个地方的实现，如护理记录单表格的签名确认，病程记录中的签名确认，入出院记录的签名确认等。

数字签名在结构化电子病历中的使用，以前需要医生或护士签名的地方都能实现数字签名。具有与手写签名同样的法律效应。在目前很多电子病历中，均无法实现所有地方实现数字签名。局限于电子病历的架构及是否结构化设计，通过本次研究设计，数字签名在结构化电子病历中的签名的覆盖率统计及校验，达到100%。

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