病案管理总结范文

导语：如何才能写好一篇病案管理总结，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】氨茶碱；环磷腺苷葡胺：病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（SSS，以下简称病窦）是由窦房结病变导致功能减退产生多种心律失常和一系列临床表现的综合征。病窦的治疗是心血管疾病治疗的难点，对于有症状的病窦患者植入人工心脏起搏器能有效控制心室率，但因其价格昂贵，对条件差的患者难以承受，因此寻找有效的治疗药物十分必要。许昌市中心医院心内科采用氨茶碱联合心先安治疗病窦患者59例，疗效确切，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本院2005年1月至2007年12月收治的病窦患者59例，其中男36例，女23例；年龄36~76岁，平均51．2岁。病因：冠心病18例，原发性高血压13例，2型糖尿病10例，心肌炎6例，心脏瓣膜病4例，原因不明8例。所有病例均经临床心电图、24 h动态心电图检查，诊断标准[1]。按照心电图特点分型为：①窦性心动过缓（心率

1．2 方法 所有患者在治疗前均停用影响心率、心律的药物3 d。口服氨茶碱0．1 g，3次/d，同时均应用心先安注射液（环磷酸腺苷葡胺，江苏万邦生化医药股份有限公司生产）120～180 mg加入10%葡萄糖液250 ml静脉滴注，1次/d，14 d为1个疗程。根据不同病因，酌情使用扩冠、降血压、降糖，抗感染，营养心肌等药物。观察治疗前后临床症状、心电图及24 h动态心电图改变情况，并观察应用氨茶碱、心得安引起不良反应情况。

1．3 疗效评定 显效：主要临床症状如胸闷、黑、晕厥、乏力等症状均消失，心电图恢复正常或大致正常，平均窦性心率≥60次/min或平均窦性心率增加≥10次/min；有效：临床症状改善，无晕厥发作，平均窦性心率≥50次/min或平均窦性心率增加≥5次/min，且无窦性停搏及慢-快综合征发生；无效：临床症状无改善，心率治疗前后无变化，心电图治疗前后无变化。

1．4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用U检验。P

2 结果

2．1 疗效 显效37例（62．7%），有效16例（27．1%），无效6例（10．2%），总有效率89．8%，2例双结病变型及4例慢-快综合征患者无效。

2．2 不良反应 7例滴速较快时，有心悸及恶心症状，在减慢滴速后症状消失。

3 讨论

研究表明氨茶碱联合心先安治疗病窦效果明显，临床症状明显改善，心率明显增快。氨茶碱是腺苷受体拮抗剂，通过抑制磷酸二酯酶，提高心肌细胞内cAMP水平，cAMP激活蛋白激酶，通过磷酸化作用，改变细胞膜的离子通透性和酶的活性，可影响窦房结的除极过程，使窦房结的自律性提高，传导性增强，可有效地解除迷走神经对窦房结的抑制效应，使心率加快；同时，氨茶碱还具有强心和扩张冠状动脉的作用，可改善心肌缺血[3]。心先安其分子中的cAMP稳定性强，易通过细胞膜，其介入机体后，作为甲基化cAMP起第二信使作用，能促进细胞生长效应，对窦房结内P细胞兴奋性和频率有增加作用，能降低冠脉阻力，改善冠脉循环，增加心肌供氧，改善窦房结P细胞缺血、缺氧和细胞代谢，有利于窦房结功能恢复，具有温和强心作用，使泵血功能改善，增加心排出量，从而改善心功能[4]。两药合用能从多途径提高窦房结自律性，改善冠状动脉血供，提高心功能，改善病窦患者临床症状，疗效明显，不良反应少或轻微，使部分病例免于起搏器治疗，且药源充足，价格低廉，值得在基层推广应用。

参考文献

［1］ 1997年北京地区座谈纪要.北京地区对病态窦房结综合征的诊断参考标准.中华内科杂志,1997,36（2）:369.

［2］ 张开滋.临床心律失常.湖南科学技术出版社,2000,236-237.

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【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性 转贴于 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

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1注重时效性，加强病案归档环节管理

病案客观真实地记录了患者在一定时期内的疾病防治和身体健康情况，对患者日后的健康保健、防病治病起着重要参考作用，直接或间接影响着患者的家庭及日常生活，甚至在特定条件下成为解决纠纷的司法依据。病案的实用性决定了归档的时效性，必须在较短时间内做好收集、组卷、登记、分类、编目、编码、排号、贮存和档案的检索、编号等工作，以随时为病人和医务人员提供经过系统、全面整理分析的有价值的医疗信息。加强病案归档环节管理，需要做好以下基础性工作：一是医护人员要严格按照卫生部门统一制定的病历书写规范要求写好病历，各项医嘱要准确、清晰；护理病历要详细、真实，并详细记录执行医嘱的情况。病人出院以后，医护人员要及时对病历各种资料进行整理和小结，在规定时间内转交或由病案管理人员收缴病案，入库备编。二是病案管理人员要在短时间内把出院病人的病案收集齐全，并初步归类登记，确保病案信息资料齐全、完整。及时对收集齐全的病案做好组卷、编目、编码、排号、贮存和病案的检索、编号等工作，按照病案归档要求完成柜架存放，并同时完成规定内容的微机输录，保证纸质病案与电子病案的同步保存，为下一步开发利用病案信息资料奠定基础。

2健全规章制度，加强病案保管环节管理

病案管理的保管环节是提供病案信息资源利用的前提条件之一。病案保管环节分为软件管理和硬件管理，二者缺一不可。软件管理主要表现为要结合医院自身特点，以完善病案使用程序为主线，依据《档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律、法规，健全规章制度。规章制度涉及病历的规范记录、归档、保管、利用、鉴定、销毁、保密等各个方面，以保证各工作程序的运行有章可循。硬件管理主要表现为病案馆室的设施配置，病案存放的空间和档案柜架密度要适当，以便于查阅和检索，防止病案的丢失和错置。微机、复印及温度、湿度调控装置等设备应配置齐全，为医生和患者查阅病案提供便利。要防止病案受潮霉变、字迹褪色、影像失真等影响病案利用效果的情况发生，延长病案使用周期。

3立足方便实用，加强病案利用环节管理

目前，大多数医院的病案管理仍停留在单位资料保管和被动提供状态，这样对病案的利用效率会大打折扣。要立足于方便实用，切实保证病案信息资源的有效利用。首先，病案管理人员要及时与临床医务人员沟通并了解其需求，通过建立疾病分类、地域分布、发病情况、治疗效果等多种医疗参数，为利用者提供更详细、更便捷、更实用的参考资料。其次，要建立健全病案登记制度、统计分析制度、信息反馈制度、跟踪和随访病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。

4开发信息资源，加强病案编研环节管理

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关键词：流程管理；病案管理；应用

随着信息科学的飞速发展，病案管理已走向卫生信息管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统。病案流程管理从环节上对患者病案进行管理与控制，使病案管理工作更加规范化、流程化、系统化、适应法律法规的要求。病案流程管理贯穿病案管理全过程，衔接病案管理各个阶段、各个方面。通过流程管理规范病案管理工作，提高工作效率和病案管理质量。

1流程管理的概念和基本方法

流程化管理是指以流程为主线的管理方法[1]。在哈默提出的流程再造中，所谓流程有2个关键要素：①是顾客；②是整体。它主要通过规范优化企业的生产流程、管理流程，创造更大的价值和更多的顾客满意度为最终目标的改造流程以提高企业竞争力。流程管理的基本方法，分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。流程诊断：梳理流程现状，筛选短板流程，明确待优化点。流程优化：针对短板流程制定标准化流程，提升标准化和一体化能力。流程固化：流程与管理岗位衔接，实行流程固化，提升执行能力。

2流程管理的实施

2.1流程诊断在病案书写和流通的流程中存在一些问题，筛选出短板流程。①病案流通环节众多，病案经手人为不同科室的不同人员，任何一个环节都可造成病案丢失;②医护人员病案书写不规范，出现上级医师查房忘签名、页码缺失、检验单数量不完整等，降低了病案的合格率，影响病案统计和管理工作质量;③病案复印要求不明确，许多患者不知道复印病历需要在什么时间、持什么证件、办什么手续来完成这个事情；④病案质控和病案归档统筹安排不合理，导致病案在质控和整理中出现积压，从而影响了病案的及时上报[2]。

2．2流程优化针对以上病案管理中的问题，结合实际工作需要和等级医院评审标准，制定标准化操作流程。①病案归档流程：a.出院患者的电子病历或纸质病案必须在患者出院后72h内提交，死亡病案为7d；b.纸质病案经由质控护士和质控医生审核无误后由病案室派专人收回；c.实行《病案签收单》制度，病案室与各科室接受病案时，均要逐分登记核对并在签收单上签字；d.病案室必须在病案收回后第二天整理录入归档完毕；e.病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管；②病案复印流程：a.患者本人或其人、死亡患者近亲属或其人、保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务处提出申请，并按要求提供有关证明材料；b.公安、司法机关因办理案件、需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效省份证明后予以协助；c.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料仅限于客观病历；d.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员案规定时限完成病历后予以提供；e.申请人复印或者复制病历资料，应按照规定缴纳工本费。

2.3流程固化将制定的各项流程与病案管理过程中的各个环节对接，落实到岗位，落实到人，提高执行力。

2.4流程管理落实措施①组织相关人员学习病案管理的重要性、病案流程管理要求，明确自己岗位在病案管理中的职责，提高对病案管理的认识；②设置阅览室，为利用者直接提供信息，减少病案外借，改进病案管理流程和服务工作；③注重病案管理专业人员培训，提高病案工作人员的专业水平和整体素质[3]；④提高病案管理信息化程度，根据病案信息化需求，配备了复印机、扫描仪、病案信息管理软件等，利用病案管理信息系统提高病案质量，提高医院甲级病案率。

3流程管理的效果

3.1实行病案流程管理后，各个环节执行流程操作要求，病案未发生丢失，保证了病案的安全。每月对病案各个环节进行盘点，汇总出接受病案数、上月留存份数、移交份数、现留存份数，以便及时发现差错。

3.2实施病案书面质量流程管理后，病案的书面质量由管床主治医师负责，移交时计算机登记，负责医师签名，若存在书写质量、缺页和检验单不完整等现象，病案室工作人员发现就不予归档，给予退回，流程终止，并追究管床主治医师责任，从而增强了负责医师的责任心。

3．3执行病案的保存归档流程后，各个科室的病案都有能如期、保质的归档，缓解病案集中归档的压力，减少病案因长期不归档而丢失，保证病安及各种数据的及时上报，提升了病案的归档质量。

3.4应用病案复印流程后，临床科室、医务处和病案室根据病案复印流程，各施其职，减少患者在复印病案的无效奔跑，减少患者对病案室工作的不满。

4总结

病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，病案不仅为医、教、研提供宝贵的资料，而且也在医院管理、科研统计、医疗质量、保险理赔、司法取证等方面提供可靠数据。对于病案管理制度的落实、病案质量的控制、病案流通各环节的监管得到全面提升，最终使病案管理能够安全规范、质优效高。流程管理是一种科学的管理理念和管理方法，注重连续性，以全流程的观点来取代个别部门或个别活动的观点，强调全流程的质量取代个别部门或个别活动的绩效，最终追求的是终末质量。病案工作人员要学习相关的专业知识，全面提高自身素质，加强责任心，以期适应现代化病案管理的要求，更好地为临床服务，使病案质量管理更加规范化、高效化。

参考文献：

[1]詹光友，王坤，张峰．医疗纠纷中的病案质量因素[J].中国病案，2011．22(1)：74.

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【关键词】医院病案档案管理；现状；对策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0015-01

1医院病案档案管理的现状

1.1缺乏病案档案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后

长期以来，医院对病案档案管理重视不够，医院病案档案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。医院对病案档案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现"上松下散现象"即领导管理放松，下面工作散乱。

1.2医院病案档案与医院档案管理相脱离

病案是医院广大医务人员在诊疗活动中形成的历史记录，它真实地记载了病人历次的病情和检查、治疗、转归的全过程，是医院医疗、教学、科研最为宝贵的原始资料。因而它应成为医药卫生科学技术档案中最为重要的组成部分，并与医院其它管理活动中形成的档案，共同构成医院档案整体。但是，现行的工作体系却是将这部分反映医疗业务的档案病案分离于档案工作体系之外。那么，医院的档案整体就被分割开来，有悖于档案集中统一管理原则，脱离档案行政管理机关的监督指导，造成病案管理质盆难以控制，不利于医院档案工作走向法制化的轨道。

1.2病案内在质量不稳定

病案档案涉及到门诊医师、住院处、病区护士、各级医师、结算处和病案档案室等诸多部门的工作人员，哪个环节处理不好，就会影响病案内在质量。目前造成病案档案内在质量不稳定的原因主要有以下几点。首先是档案管理质量责任界面模粗。比如病案管理程序中虽然明确了在病案档案的形成和积累过程中，各级医师和护士所应承担的工作内容及其要求。但由于以往各种报告单的收集粘贴分工模糊，常使一些报告单漏收或漏贴，造成资料不完整、不齐全；其次是病案质量检查者与被检查者利益一致，缺乏有效的制约。因病案质量是由医务处（科）负责检查，而病案质量高低又反映医务部门的管理水平。因此，当发现病案质量出了问题时，医务部门考虑到自身的利益，处理时也只能把大事化小，小事化了。比如在医院升级达标活动中，不少医院出现组织医护人员重新抄写病案而没有举报的现象，就是因利益一致的原因。第三是政府档案行政管理机关监督指导不到位，管理出现“真空”地带。

1.3病案信息服务不到位

随着新的医疗事故处理机制的建立，医院病案管理制度将受到冲击，患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学形像检查报告、手术及麻痹记录单、病理报告单以及其它病历资料。这不仅是解决医疗事故争议的需要，也是医疗体制改革的需要。然而目前医院在病案信息服务方面还存在许多问题，比如拒绝病人查看或复印病案档案；不愿意向科研部门积极提供病案档案信息进行医学成果研究等。

2医院病案档案管理对策

2.1更街观念，强化档案管理职能

目前，根据社会医疗改革和加强医院管理的需要，医院领导、医护人员和档案工作者应强化全员档案信息管理意识，把医院各项管理活动中形成的医疗信息实现全流程的控制和跟踪服务。要实现这一目标，必须要更新观念，进一步强化档案管理职能，使得医院档案管理系统逐步成为医疗信息的储备系统、领导决策的情报系统、医疗研究的资料系统、医院管理的条件系统、反映历史真实面貌的再现系统、维护医院和医护人员合法利益的凭证系统和推动现代化进程的动力系统。

2.2源流拉制，完善档案管理体系

将病案管理纳人医院档案工作组织管理，做到“三个统一”。即统一领导，将病案管理明确到医院档案工作领导小组及医院主管档案工作的院长的职贵与任务中去，使之对包括病案管理在内的全院档案工作统一目标、统一规则、安排资金，给予投人。由于病案管理专业性的特点，它还应同时接受医院病案管理委员会的领导等；统一机构，明确管理职能，使档案管理部门逐步成为医院信息运行管理的专业主管部门；统一制度，分清人员贵任界面，将病案管理纳人档案工作业务管理。首先，档案部门应将病案工作与其它档案工作全面考虑，纳人医院档案工作的整体布局之中，统筹制定档案工作规划、计划，并定期对病案管理在内的档案工作进行检查和总结。其次，在病案的收集、整理上，档案部门要尊重病案形成规律和特点，可提出齐全完整、准确规范这一总体原则，在具体方法上，耍继续依照病案管理要求去做。第三，档案部门要着重加强病案的保管工作。整体规划，科学布局，积极开展病案缩微化工作。将病案人员纳入档案工作人员管理。在人员管理上，档案部门要求病案管理人员认真履行职责，并推行岗位责任制，严格检查与考核，做到奖惩分明。在人才培养上，档案部门将病案管理人员列人档案人才培养计划。

2.3服务到位，挖扭档案信息资源

提供医院档案信息作为领导决策、医疗研究、医院管理的依据是档案部门服务于医院中心工作的最直接表现。为解决目前档案信息服务滞后与信息需求时效性的矛盾，医院档案部门首先要积极筹建医院综合档案目录中心，使本单位所有的档案文件目录存放于目录中心，各业务科室与目录中心实现微机联网，使利用者足不出户即可查到所需信息。其次，对医疗科技成果档案进行分析、加工，档案部门要充分利用信息储存库这一优势，以科技成果档案深加工、活管理为龙头，做好档案的编研及成果传播工作，为医疗科研和患者服务。第三要做好反恢信息的研究，不断完善档案信息的开发工作。必须对大量档案开发利用反馈信息进行研究，以了解开发信息的利用情况，总结出开发工作的规律，为进一步开发档案信息资源作依据。同时，通过分析比较，找出档案信息资源开发中的差距，采取措施加以相应的调整与有效的控制，以保证档案信息开发工作长期健康的发展。

参考文献

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关键词 病案信息 规范化管理

Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.

Key words medical record information standardization management

病案是医院最大的信息资源，它是医务工作者在诊疗工作中的一份记录的总结[1，2]。病案信息既能反映医院的医疗水平，又能体现医院的管理水平[3]。随着社会的发展与进步，病案不仅为临床、科研、教学、管理及法律诉讼工作提供客观资料的重要依据，而且越来越广泛地被社会所重视与利用，因此，病案信息管理也越来越受到关注与研究[4]。本文就目前医院病案信息资源规范管理的现状及存在的问题进行探讨，并在此基础上提供一些具有参考价值的对策。

1. 健全制度 规范管理： 病历质量的提高不是病案室几个人能做好的事。各级要重视和支持病案工作，要求相关人员都能认识到病案信息质量的重要性，形成一种齐抓共管的良好氛围，才能真正抓好这项工作。每位医师必须接受培训，使上岗的医师很好地掌握病历书写规范及病历评审标准。建立病历质量三级管理控制系统、明确责任、层层把关、分级审阅、及时修改相关缺陷，使其不漏项、不缺项、力求出科病案信息准确，严把质量关。同时院质控办不定期对病历进行抽查，监控书写质量，做到监控与反馈结合，实行奖惩制度，提高病案的内在质量。

2. 加强病案回收统计工作的管理：信息收集严格按照“医院制定的病案信息收集标准”进行。为保证病案资料的及时准确、完整，病人出院后病案室根据每日出院报表由专人从科室收回，并做好签收、登记、检查、整理装订、ICD-10编码，录入电脑、扫描编目等工作。病案人员每月定期统计出院病历的回收率，将回收情况以报表形式及时反馈质控办及相关临床科室，督促科室及时归档，使统计出来的数据真实可靠。病案信息管理除了病案的物理性质管理外，还包括病案内容的深加工，从病案资料中提取有价值的信息并进行科学管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、统计分析，对收集资料的质量进行监控，为医务人员、管理人员及相关使用者提供高质量的卫生信息服务[1]。

3. 健全查阅在线审批制度：完善纸质病案使用制度的同时要健全数字化病案的使用制度以及权限管理，保证每一份病历每一次使用都有记录。随着病案数字化系统的应用，方便了检索、查询统计与利用，使之更好地、及时准确地为各方面使用者提供所需要的病案信息，发挥病案的使用价值。系统自动生成病案使用记录报表，方便查询病案使用情况。严格规定病案的使用地点、使用范围、使用时限以及如何使用等，保护病案的信息安全与保护病案的完整性一样重要。

4. 加强业务学习：病案管理是一门综合性的边缘学科，病案管理人员应不断学习医学进展，更新自己知识，掌握专业知识、医学知识、计算机知识及多学科知识，才能适应现代化医院管理工作的需要。随着数字化、网络化、电子化在病案管理的应用，病案信息的保存与利用需要大量计算机知识的支持，病案人员的计算机知识必不可少。

参考文献：

[1]李国栋，任建怡，张俊梅.病案信息管理方法.中国病案.2012，13 （1）：6-7.

[2] 李霞，严春香.病案信息资源规范管理面临的问题和对策[J].现代医院管理，2009，7（1）：54-56.

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关键词：病案信息管理现状；思考；建议

病案信息管理专业在医院管理这个领域来说，是一个极其重要的医院医疗信息管理部门，病案反映着一个医疗部门的管理水平和医疗水平的高低。由于多年来，病案管理只着重于病案的装订整理、归档和借阅管理，而忽视了病案信息其实质内容的管理。病案管理的目的重在利用，现在各医院已经在病案管理的信息化建设上得到了重视，如计算机的应用，各类报表的要求不断提高，对人员素质要求的不断提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在实施具体的工作中还是存在一些问题。

1 报表格式陈旧、死板，反映的数据准确度不够

多年来，随着医院的发展，医院报表也由于以简单的疾病分类报表和工作报表以外增加了医疗质量控制报表、病种质控报表、医保患者报表、合作医疗患者报表等许多报表，但由于报表的格式设计比较死板，个别数据反映出来的问题比较主观，有时容易误导管理者，所以作为一名病案信息管理人员就应该做出正确分析，提示管理者，比如：脑栓血患者，做手术的和不做手术的费用相差近一半，但在做单病种报表时，手术和非手术的脑血栓患者要全部做统计，平均费用、转归情况、住院时间等数据相对来说就不够准确。所以，作为病案信息管理人员，有必要提醒管理者，对该项单病种规定病种费用及住院时间，要全面考虑，才能使“医院治病不亏损，患者花钱不冤枉”。2006年上半年度136例脑出血患者情况分析见表1。

表1  2006年上半年度136例脑出血患者情况分析

2 病案编制人员不够，在操作过程中的存在误差

2.1  病案编制人员不够：病案信息管理工作人员受专业水平和知识技能的限制，在编码及录入时容易产生错误。据笔者调查所知，各医院病案室的普遍存在编制人员不够、业务水平参差不齐现象。就据笔者所掌握的各县的二级医院中，床位在300张左右的病案室（病案和统计）工作人员均为2～3人，床位在100张左右的，病案和统计工作均有1人承担，按照卫生部门对病案室的编制规定，应该是100张床的医院病案室工作人员2～3人，每增加100张床，就增加一名工作人员，这其中还不算统计人员。但是由于各种原因，所以各医院病案人员编制普遍不够。

2.2  编码操作过程中的误差：众所周知，病案管理工作整天与病历打交道，是个耗费时间，工作繁琐细致，在工作过程中，工作量大时使人容易产生视觉疲劳，思想麻痹而发生错误。另外就是在编码时由于受专业水平限制，容易出错，这就要求编码人员在工作中遇到问题要查阅资料，或与同事或同行交流，才能较为准确地编码，但如果在工作量大情况下，我们就容易为了图省事而不愿意花费大量的时间去查阅资料或询问，因而造成编码的不确切性。

3 医院管理者对病案信息的重视程度不够

3.1  病案科室在医院中的配角地位：病案部门对医院来说一直是个辅助科室，也就是个配角，与医院其他部门相比，发挥作用不是太重要。以往病案室主要工作是对病案进行“回收、装订、编号、归档、提供”等工作，病案室工作人员大多也是在临床上干不了的老弱病残人员，但在现在这个时代，医学的科室化、规范化管理，要以病案统计提供的大量数据为依据，各医院病案统计室大多配备了计算机，因为计算机的使用才得以让病案信息工作人员得以年轻化和病案事业的壮大发展。

3.2  病案信息工作人员专业水平参差不齐：老一代的病案工作人员注重对病历档案的管理，而新一代病案工作者多办对计算机依赖性较强，对病案信息管理的实质内涵缺乏较深、较系统的学习和研究，而满足于每天、每个月、每年的各项报表能按时、准确的报出。这就造成了病案专业在医院中如同“鸡肋”的地位，“食之无味，弃之可惜”，再就是病案信息管理人员自身不懂得利用发掘病案信息来发现问题和反映问题，给管理者提供多渠道多方面的信息，给医院科学化管理提供有效依据，而造成医院管理者对病案信息管理的重视程度不够。

4 完善病案的法制化管理

自国家卫生部2002年9月颁布了的《医院医疗事故管理条例》规定，患者有权复印自己的病历后，给我们病案室的工作也带来了一系列的问题。①要尽快对病案管理机构和人员，资料管理的检查监督法律责任等制定出相应法规。对常规质控中发现的疏漏及书写能力所致的质量问题，应容许在规定范围、期限内修改，而对于为某一需要有意掩盖发生的医疗事故或违背医疗操作规程的行为和涉及司法病案被查实为有篡改行为的则应追究其法律责任，对丢失或部分丢失有重要科研及法律价值的病案，应视情节轻重，定出相应法规；②加大宣传、教育、管理力度，落实医疗保护的有关规定，增强医务人员及病案管理人员的法律意识和保密意识，避免患者因得不到保护性医疗而流入社会成为社会问题[1-2]。

在当今社会，对病案信息管理专业也是个新旧交替的时代，从最基本的档案式管理过渡到一个病案信息化管理。病案信息化管理这个专业是通过理论研究和工作实践，不断总结出一套行之有效的技术、方法和标准，指导实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工等更加有效地为医院的医疗工作服务。

5 参考文献

[1] 董凡秀,张晓琳,高  红.新形势下探讨病案管理流程的建设[J].吉林医学,2010,31(11):1582.

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【关键词】 电子病案；缺陷

近年来， 由于医患关系的紧张， 医务人员和患者之间缺乏足够的理解、尊重、信任， 医疗纠纷频繁发生， 特别是与病案质量相关、质疑病案真实性的案例剧增。因病案缺陷如：缺少首页、入院记录、出院记录、手术记录、检查单及护理记录单等， 导致医院在医患纠纷案中败诉赔偿的案例屡见不鲜。2012年12月， 河南省胸科医院开始应用电子病案系统， 未归档纸质病案缺陷增多。为了探讨缺陷原因， 本科随机抽取2013年2月916份未归档病案， 由护士在整理、排序过程中， 把发现的病案缺陷问题登记， 进行统计分析， 并采取相应的措施， 减少了病案缺陷， 提高了病案质量。

1 一般资料

选取2013年2月本院患者出院时送到病案室的纸质病案916份， 本科护士在病案整理、排序、装订的过程中， 进行初步把关， 把有缺陷的项目进行详细登记， 然后汇总， 具体情况如下表1。

2 原因分析

2. 1 电子病案系统应用初期， 是否打印纸质病历、打印哪些项目、由护士还是大夫打印， 没有明确规定。有些项目护士认为应该由大夫打印， 而大夫则认为应该由护士打印， 结果就出现了纸质病案缺陷， 如医嘱单、体温单等。

2. 2 有些医务人员责任心不强， 自我保护意识和风险防范意识差， 患者办理出院手续病历出病区前对纸质病案没有认真检查， 而是直接装在袋子中送往收费处， 造成病历缺陷。（注：患者出院时， 需将病历送到收费处， 收费处见病历后才为患者结帐， 然后由本科护士到收费处收取病历回病案室。）

3 讨论

从表中可以看出， 缺少住院安全告知单的未归档纸质病案有28例（3.06%）。安全告知单是患者入院时， 病区护士首先应告知患者的内容包括：防火、防盗、防摔、防骗及医院规章制度等。这些内容是病区护士在长期的工作实践中总结出来的经验教训， 在一定程度上可以避免或减少患者在住院期间安全事故的发生。手术记录、病程记录、检查单等是患者住院期间检查、治疗及护理的真实记录， 在医患之间出现医疗纠纷时， 字字句句都是法律部门进行司法鉴定、判断是非、分清责任的重要依据之一， 有利于举证责任倒置。

病案是患者住院期间医疗活动的原始记录， 既是诊治活动的实录， 医疗动态分析的记载， 又是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据。它客观反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。随着法律的不断健全及医疗行业举证责任倒置等法律法规的颁布， 病案已成为处理医疗纠纷、保护医患合法权益的最直接证据[1]。由于国家卫生部门至今未明确电子病案的法律效力， 在医患纠纷中纸质病案仍然是非常重要的法律依据， 这就要求患者出院时所在病区要把电子病案打印成纸质病案， 送病案室归档保存。为此， 我院在以往的加强医务人员的相关法律、法规知识培训， 增强医务人员责任心和风险防范意识的基础上， 以本院重大医疗纠纷案为例， 分析发生原因， 总结教训， 提高医护人员医疗差错事故的防范能力。建立考评和奖惩制度， 对问题严重的病案， 在院报上进行通报批评并给予经济处罚。同时， 改变了原来执行的患者出院流程， 改为患者出院后七天内， 将完善后的纸质病历送到病案室整理归档， 为大夫完善病历争取了时间， 从而减少了病历的缺陷， 提高了病历质量。

在发生医疗纠纷诉讼时， 病案缺陷是医院隐藏的最易爆发的隐患， 最易成为推定医院过错的目标[2]。做好病案整理， 控制缺陷率， 光靠病案室护士的整理还是不够的， 应结合缺陷登记及信息的按月公布， 同时与临床科室沟通， 配合病案质控制度的实施， 对病案质量的提高， 避免缺陷的发生， 有事半功倍的效果。

参考文献

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关键词：信息管理 医院病案 管理模式 医院信息管理 医院模式

病案是医疗活动的记录，也是医疗信息的主要来源。在现代医院管理中，病案利用广泛涉及医院经营管理、监督和评价医疗服务质量、医疗纠纷和法律案件、疾病预防和控制、医疗政策的制定调整、临床医教研等。随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科研、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，是一种重要的信息资源。

1.充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。

1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。

2.加强病案质量控制

2.1 健全组织，层层把关 实行病案质控专家组、科室质控小组和病案书写者个人的三级病案质量控制，层层把关疏而不漏。聘请几位经验丰富认真负责的高年资专家组成病案质控专家组，坐镇病案科，负责病案质量的终末控制，对全院每月归档病案在装订上架之前进行全面督查，发现存在缺陷的病案，则退回科室责修改后再装订上架，并加强与临床科室的沟通与联系，及时反馈各科室病案质量存在的问题，严把终末质量关。各科质控小组负责病案的环节质量检查，每周定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查。

2.2学法执法，加强培训 病案的质量不仅是直接反映医院医疗水平，展示医院综合实力的重要窗口，而且是防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。《医疗事故处理条例》实施后，病案成为处理医疗纠纷重要的甚至唯一的法律证据文件。因此，医院应提高病历书写人员的素质，下大力气对广大医务人员进行广泛地宣传和教育，以《病历书写基本规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》为基础进行全员培训，特别加大对实习、进修、轮转医师和低年资医师岗前培训的力度。

2.3 存在问题，引以为戒 随着《医疗事故处理条例》的实施和医疗纠纷的增多，医院管理者也开始高度重视病案的管理和病案的质量，使病案的质量较前有了很大的提高。但由于种种原因，病案质量仍有许多不尽如人意的地方：（1）首页质量问题: 由于不了解填写要求、粗心或者笔误，漏填、错填仍然可见，经常隐含着潜在的法律问题。（2）急诊病历、急诊留观病程记录、抢救记录的记录时间未准确到分钟，且与医嘱、护理记录、体温单等不一致，不但没有反映医生处理病情的及时性，而且导致了医疗纠纷的发生。（3）入院诊断应该是主治医生 48 h内查房后确定，但是有少数病案入院三天仍未明确入院诊断。（4）三级医师查房未能在病历中很好体现，有不盖章的，有盖章却不记录查房医生姓名和职称的，还有不及时记录上级医师查房内容或记录内容而缺如上级医生修改签名的。（5）体格检查过于简单，仍存在漏检问题，特别是缺少一些特异性的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，如心脏病未叩心界大小，急性白血病未记录有否胸骨压痛。（6）手术病历缺如术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录等或记录格式不规范。（7）医嘱方面，取消医嘱不签名，任意作废且不用红笔，有特检医嘱无报告单，有会诊医嘱缺会诊记录单等。

3.病案信心管理的重要作用

3.1促进医院教学科研工作

医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。

3.2有利于化解医疗纠纷及处理法律案件

随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

3.3有利于全方位提高医院管理档次

医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

4.提高病案管理水平

4.1不断学习，提高素质 《医疗事故处理条例》的执行，无疑对我们病案管理队伍提出了新的挑战，使病案管理人员面临新的考验。医院管理层应清醒地认识到，提高病案管理人员的整体素质，是提高病案管理水平的关键，也是医院医疗质控的重要内容之一。病案管理是相当细致而复杂的技术工作，同时病案的原始记录特征，决定着它的严肃性和法律地位。

4.2改变观念，主动服务 病案管理人员应更新观念、更新知识，改变单纯做保管员的思想，宣传病案在医学论文产出中的重要作用，提倡和鼓励医务人员正确利用病案，从单纯地为临床诊断、治疗服务转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险、公检法等不同层次的服务，变被动为主动服务，提高病案的使用率。病案室应建立多系统病案检索途径，为医务人员的检索、借阅、统计等提供更多的快捷便利。

4.3 环境适宜，设备完善 维护病案的完整性与安全性，是病案管理人员的责任。医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存；同时为病案室配置相关设备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，如此，也防止了病案的人为损坏、丢失、泄密。

随着社会变革和信息技术的快速发展，网络化和电子病案是医院现代化管理的必然趋向，各级部门对病案信息需求及传递方式将有更高的要求，传统的管理方式将被高新技术所取代。因此，病案统计人员必须树立参和管理和提升服务的理念，调整更新知识结构，主动适应医疗改革及医疗市场对病案信息的需求，充分开发利用病案信息资源，开展更深层次的病案统计分析，为医院的现代化管理和科学化决策服务，为医院的健康的序发展保驾护航。

参考文献：

[1] 马建华.加强病案信息管理 提高病案信息利用度《 江苏卫生事业管理》2008年第19卷第1期

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1明确复印内容，作好宣传工作

本院依据《条例》将患者的病历资料分为客观性资料和主观性病历资料，客观性病历资料是指客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，是可复印内容，而对反映医务人员对患者疾病及其诊治情况实施医疗的主观动机，如会诊、分析、讨论等主观意见的资料是不可复印内容，作为病案管理人员除认真履行职责外，还应向要求复印者及临床医护人员作好宣传和解释工作，并将可复印内容及相关规定粘贴于复印窗口，公布于众，力争得到复印者的理解和配合。

2制定复印规定，严格审批制度

病历复印，是一项具有法律效应的操作，所以对来院复印者，首先要求出示有效身份证件或单位证明，凭医务处审批的“复印病历申请表”内容复印，同时要求复印时患者或人必须在场，复印后双方核对内容无误，加盖复印专用章，并将复印申请审批表及复印者身份证复印件等相关证明材料归入病案中，并做好对复印日期、住院号、复印内容张数，经办人及收费情况等造册登记，留下可查的存根。

3建立合理便的复印流程

依据《医疗机构病案管理规定》建立病历复印流程图，其程序是：病人或合法人（委托人）病人持本人身份证件（人持患者授权委托书及两人身份证件）医务处填写审批表，写明复印内容，由医务处审批同意病案室复印。值得强调的是，对仍在住院期间或刚出院未归档的病历如需复印时，要及时通知病区指派医护人员将需要复印的病历资料送到病案室，复印后再由当事人把病历带回病房，杜绝病人或家属携走病历。