医务科病案管理范文

导语：如何才能写好一篇医务科病案管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词] 复方丹参；普米克令舒；博利康尼；异丙托溴铵；雾化吸入治疗

[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（a）-0008-03

毛细支气管炎主要的致病原因是呼吸道合胞病毒入侵，疾病高发人群为

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的毛细支气管炎患者80例作为研究对象，将所有患者按照随机分组法分为观察组和对照组两组，每组40例。对照组患者男21例，女19例；年龄为3～18个月；平均病程为（3.81±1.70）d；观察组患者男24例，女16例；年龄为2～20个月；平均病程为（3.73±1.32）d。所有患者入院时均有喘憋、阵发性咳嗽、气促和呼吸困难等症状。两组患者的性别、年龄及病情等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予吸氧、平喘、镇静、止咳、抗病毒、抗感染、地塞米松、雾化祛痰和对症支持等常规治疗，对照组在常规治疗基础上给予患者丹参静脉滴注配合普米克令舒、博利康尼空气压缩泵雾化吸入治疗，复方丹参注射液为0.3～0.5 mL/（kg・d）静脉滴注，连用3～4 d，普米克令舒1 mL，博利康尼1 mL，2次/d，10～15 min/次，1周为1个疗程。观察组在常规治疗基础上给予患者复方丹参静脉滴注配合普米克令舒、博利康尼、异丙托溴铵雾化吸入治疗，复方丹参注射液为0.3～0.5 mL/（kg・d）静脉滴注，连用3～4 d，普米克令舒1 mL，博利康尼1 mL，异丙托溴铵1 mL，2次/d，10～15 min/次，1周为1个疗程。

1.3 疗效判定标准

①治愈：患者咳嗽、气促、喘憋等临床症状完全消失；肺部湿罗音消失；②有效：患者的咳嗽、气促、喘憋等临床症状有所好转，肺部湿罗音和哮鸣音减少；③无效：患者治疗前后临床症状无明显变化，甚至加重。

1.4 统计方法

采用SPPS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组的临床治疗有效率为82.5%，明显高于对照组的62.5%，两组对比差异有统计学意义（P

表1 两组患者疗效对比[n（%）]

2.2 两组患者临床表现控制时间对比

观察组患者的喘鸣音消失时间、肺部音消失时间、体温稳定正常时间、气促缓解时间、心率恢复正常时间以及住院时间均显著低于对照组，两组对比差异有统计学意义（P

表2 两组患者临床表现控制时间对比[d，（x±s）]

3 讨论

毛细支气管炎主要由呼吸道合胞病毒感染引起的，其他病原体包括偏肺病毒、鼻病毒、沙眼衣原体、流感病毒、腺病毒等，与婴幼儿的特殊体质有密切联系[3]。其临床症状主要表现为喘憋突然，严重者甚至合并呼吸衰竭、心力衰竭等，是一种最为常见的儿科呼吸系统急症[4]。因此，有效治疗毛细支气管炎能够显著减少婴幼儿哮喘的发病率。

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为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。

（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。

具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、病案服务规范与程序

（一）复印或复印病历资料的申请：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近亲属

3、保险机构

4、公安、司法机关

（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

申请人提出申请提供有关证明材料病案室复印申请人缴费医务科盖章

（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。

（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。

阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

（七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

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【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。

【关键词】病案；管理

【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01

1加强病案管理,健全全方位病案管理体系

1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。

1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。

1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。

2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识

医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。

2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。

2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。

2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。

3提高病案管理的服务性

现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。

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摘 要 目的：对医院病案进行管理有助于医院和安全医疗的不断发展。其所具有的积极意义和重要性是我们不能忽视的。必须加大力度到医院病案的管理上来，从而促进病案管理制度的完善，使病案管理在医院的发展中更加趋于系统化、模式化和合理化。本文针对病案管理上的相关问题提出如何加强病案管理，为日后其他学者的研究以及医院的管理提供借鉴，以供商榷。

关键词 病案管理 质量 提高

Methods and improve the quality of hospital medical record management

Tian Yi

People's Hospital of Youyang，Chongqing，409800

Abstract Hospital medical records management and security to help the development of hospital care.It has a positive meaning and importance that we can not ignore.We must increase efforts to come to the hospital medical records management，thus contributing to improve the case management system，so that tends to be more systematic case management，modeling and rationalization in the development of the hospital.In this paper，issues related to the proposed case management on how to strengthen case management，provide a reference for future research and hospital management of other scholars，for questionable.

Key words Record Management；Quality；Improve

病案是进行医疗过程里形成的具有法律效力的病历资料，不仅真实、客观地将患者的诊疗过程和病情发展的周期变化如实连续地加以记录下来，而且还对安全医疗和医院的长久发展起到至关重要的作用。一份完整性的病案，被视为医疗信息的突出体现，一方面可以使医院落实各种核心制度、管理水平以及医疗质量都能得到客观有效反映，另一方面也能作为法律性依据用来进行保险理赔、医疗纠纷或是伤残鉴定。随着社会的发展、科学的进步，医院的管理也逐步迈入了现代化的进程中来，病案的管理也更加趋于科学化、规范化、现代化。但是种种原因致使病案管理存在着一定程度上的问题。为了使这些问题得到有效地解决，使医院医疗服务质量持续提高，本文就如何对病案管理予以加强以及病案质量的提高进行分析和探讨。

完善病案管理系统

对于病案管理的重要性及所带来的积极意义，医院的所有领导及其医务人员都要予以重视。要配备相应的病案管理专业人员，其应具备的专业应该是计算机操作、卫生统计、医学知识或档案管理。建立并充实高素质管理的人员团队，根据现代化和科学的管理标准实行病案的规范管理，制定各项相应的管理制度，具体体现为对病案资料的回收、整理、装订、编号、借阅、归档和提供等，建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计、对收集资料的质量进行监控。

加强病案质量的监督、控制

严格对病案质量的书写把关：很多医师在病历书写时简单地记录病程，病案模块的不规范应用，不能按时完成病案的书写等，从而影响到参考和研究病案的相关价值。强烈要求医师必须对医学理论以及相关的书写病案规范进行掌握，创建管理病案质量的监督小组，完善对院科室的质量检查。科室必备质控人员，质控监督小组、科主任要严格对本科室的病案实行把关，严禁和杜绝缺乏高质量病历的书写。另外，对于出院的病案要实行三层面的把关。首先，住院医生对病历进行自行检查、核对；其次，主治医师要予以审阅；最后，科室的科主任及其护士长要实行最后的质控把关。要对病案质量的评价准则给予制定，定时定期地评比临床科室书写病案的质量，要随时对病历进行抽查，由科主任或者医务科给予评价，对错误遗漏状况及时进行纠正。

使病案管理人员的专业知识得以发挥：不断地对知识进行更新，开展岗位再教育和职业、专业素质教育。从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基本理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德、能刻苦学习、了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和事业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。开发和研制具有多功能的数字查询体系，便于对临床和病历的相关管理和查阅。

落实和健全病案管理的制度：对于病案的管理制度实施方面要有严格的态度，不能使其流于形式化，敷衍于表面。到目前，出院病历归档不及时是首要问题。在创建三级医院的管理中，病案归档最低要求，患者出院后，住院病历在7个工作日之内归档率达90%以上。而我院绝大多数临床科室不能按时上缴出院病历。这就要求院领导加大惩罚力度，督促各科按时上缴出院病历。在借阅和复印病历上有严格的规章制度，复印病历必须手续齐全经医务科批准方能对外复印。病历复印好后须医务科审核加盖医务科公章。建立完整的一套病案借阅规章制度，明文规定病案的查阅必须在病案室内。确保各种形式的登记本的妥善保管，保证病历及时归档，从而使得病案免于流失、泄密。

实施现代化管理技术手段，对病案管理给予完善

对硬件基础设施的投入要加大力度：要建立具有标准规范的病案室、病案库，增加设置对于医务人员进行分析、讨论及其参阅的阅览室，创设成立综合性接待来访人员的接待室，用来接待公、检、法单位等因公咨询查阅、复印病历，患者、患者家属及其医疗保险人员。

对病案管理的系统软件的升级予以加快：对单机版设置一接口使之联结医院的局域网，进行信息的有效整合，资源共享得以实现。另外，系统的升级可以实现对病案管理的信息需求，可以让病案管理趋向于现代化。

电子病案应加以推行：电子病历的实施，使病案中的数据至少在某种程度上做到结构化和代码化。结构化数据录入对于数据的完整性和测试数据的可靠性也是一种有效工具。通过对统计分析、支援诊疗、网络传输、数据处理的自动化的实现，尤其是应用现代通讯技术和电子计算机等技术，使得病案管理趋于持续创新，其朝着病案检索与存储磁性化与电子化、病案文献缩微化方向发展。

讨 论

医院病案的管理质量与方法得到提高，不仅仅要依靠医院的相关制度的配合，而且要落实到每一个医护人员身上。只有通过他们的配合和协作，才能在保障完善制度的前提下，实行良好的、有效的管理。对于病案进行管理的过程中，医院的医护人员必须明确这样的认识，即病案管理作为医疗信息的载体所体现出来的东西对于医院的发展而言是至关重要的，其带来的积极意义是不能忽视的，完整的病案一方面可以将医院内部的管理现状加以反映，另一方面也能作为一些纠纷的法律性证据。伴随着医院管理逐步走向现代化的进程这一事实，对病案实行的管理也变得规范化、科学化。我们在此过程中通过把存在的问题加以解决，从而实现对病案真正的有效科学管理，进而推动医院系统规范的长久性发展。

参考文献

1 叶乐萍.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012，19（35）：123-125.

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关键词：精神科；病案管理

我院是精神科专科医院， 因精神病人的特殊性， 既往求医的病人少， 没有人要求复印病案; 而近年由于国家对精神卫生的重视， 对弱势群体的关注， 越来越多的精神病人被送入医院。精神病是特殊病种， 基本上所有的精神病人都能成为低保对象被救助， 很多精神病人需要进行劳动能力等级鉴定， 办理病退， 极少数需要进行司法鉴定。近两年来医院复印病案的人越来越多， 病案管理工作中的问题逐渐凸显。首先体现在住院病人基本信息的采集。

病案， 首要的是有一个识别标志， 即病案号， 是识别病人的唯一标识， 收集病人身份证明材料及分派病案号是对每位住院或就诊病人做的第一份工作， 也是以后获得恰当的病人身份证明材料的唯一途径， 是平凡、精细、重要的环节管理。

1 存在问题

1.1 病案号不连续， 漏号现象严重

由于精神病人的特殊性， 常需反复住院， 甚至一年数次。病人难以管理， 家属送患者来院时， 一般都是急送入病室， 无法做到按常规挂号， 看门诊。住院登记处人员根本来不及问， 直接将已有住院病案号的住院病案首页递给家属， 家属带入病室， 医师经询问， 发现患者已住院多次， 遂将住院病案首页收入办公桌， 再用无病案号的首页填上既往病案号， 新病案号就被弃之不用了; 或者直接将新病案号划掉， 填上既往病案号， 导致漏号现象非常严重， 给人一种管理不严谨的印象。

1.2 同一病人有多个病案号

精神病人根本不能保管既往病历， 家属亦很难保管， 即使保管了也很难带来， 以至再次或多次入院时基本不能提供以往门诊病历。有时送病人来院的家属发生变化， 根本不知道患者住院多少次， 或者曾经有没有住过， 使住院医师无所适从。很多年轻患者的家属由于患者婚嫁则有时故意隐瞒病史， 不承认曾经患过病住过院。加上个别不负责任的医师认为精神病人反正就这么回事， 懒得去病案室借阅以往病案， 就用患者刚办好住院手续的新病案号。以上是导致同一病人有多个病案号的主要原因。

1.3 姓名不一致

同一患者姓名不同， 经常出现病案室要求患者来找主管医师证明， 或者找派出所开具证明。

2 姓名、年龄不一致的原因

2.1 在录入过程中， 经常是因为同音( 谐音) ， 而出现姓名误差， 有的甚至相差很远。部分家属文化水平低， 方言重， 不能讲清楚， 也不能写下来， 导致医师无可奈何， 造成录入错误。

2.2 有个别家属弄虚作假， 假报他人的姓名等， 骗取医疗保险机构的赔付。

2.3 个别病人由于病态思维， 不断变换着姓名。

2.4 个别医师态度不严谨， 只重视医疗信息， 不重视社会学信息， 认为不影响治疗， 不认真采集， 不核实， 甚至在患者或家属提出要求时， 医师仍无所谓， 不更改不修正。有的医师则书写过于潦草， 字迹难以辨认。弄清楚患者姓名， 需要查看三测单、护理记录、住院证等多个项目。

2.5 年龄不一致

患者方面， 农村患者家属讲的多是虚岁，有的家属不知道患者具体出生年月日。医师方面， 部分人觉得出生年月日与病情治疗没有关系， 根本就没有询问， 在患者出院时随意编一个出生年月日填在病案首页上。导致同一患者有多个不同的出生年月日， 年龄误差甚大等现象。

3 病案首页中出现空缺的项目

3.1 身份证号基本空缺

这是病案管理中的难点问题， 也是解决上述问题的关键。虽然这是一项很有意义的内容， 可以避免有的病人为报销费用或逃脱责任而填写他人名字、单位、地址， 防止因此可能带来的医疗纠纷; 虽然保险机构明确规定患者要带身份证， 医院和医师必须核对才能办理入院手续， 但在我院根本无法做到。由于精神病人的特殊性， 来院的患者基本不带身份证， 也不能提供身份证号。

3.2 职业、籍贯、婚姻

同一病人不同的病案有不同的职业、籍贯、婚姻， 甚至同一份病案中医护记录不一致。曾经有一份在架病案很典型， 医师的记录是：年龄36 岁， 职业农民， 籍贯邵阳， 护士的记录是：年龄35 岁， 职业工人， 籍贯双峰，医护的解释是各自询问的家属不同。

这些问题虽然在整体上对治疗没有影响， 但是不符合《病历书写基本规范》和《住院病案书写质量评估标准》， 造成信息不全、信息中断、信息丢失或不准确， 有损于医院管理的严谨性和科学性， 不便于病案管理工作人员的录入统计、临床医务人员的病案借阅、出院病人的病案复印以及保险机构的付费。究其原因， 首先与精神病人的特殊性有关， 但是最主要的还在于有些医务人员目前仍对病案的重要作用认识不足， 法律意识淡薄， 缺乏“以病人为中心”的服务理念， 责任心差， 不能耐心细致采集病史， 以至出现这些低级错误， 影响病人复印病案、报销费用， 产生医患矛盾。精神病人及其家庭是是弱势群体， 作为精神科医务工作者更能深切体会，更应该关心他们， 不仅治好他们的病， 还要为他们复印病案减少麻烦， 为他们报销费用扫除障碍， 树立主动为患者服务的观念， 与病人或家属耐心细致沟通， 为病人服务的同时也为自己服务， 方便自己借阅， 减少医疗纠纷， 树立良好形象。

最后医院对病案管理要重视。虽然精神科医疗风险相对较小， 医疗纠纷也相应减少， 但是绝不能轻视病案质量， 放松病案管理。

4 改进办法

4.1 领导要把病案管理放在议事日程上来， 制定标准， 完善制度， 协调各部门、各环节之间的关系， 改进病案工作流程，在全院建立网络联系， 动员全员参与病案质量管理， 规定各部门各环节的职责。

4.2 加强医务人员的培训， 不断强化医务人员的法律意识。精神障碍是司法量刑的重要依据， 信息误差必将影响案件的处理， 必须要让每一位医务人员知道病案的重要性和病案管理的重要性

4.3 加大处罚力度， 将处罚制度落实。“ 莫以善小而不为， 莫以恶小而为之” ， “ 患生于所忽， 祸起于细微” 。如果一人犯规不处罚， 就会有更多的人违反规则制度。

4.4 开展公众就医知识宣传教育。医院可组织编写相关材料， 利用墙报、讲座、小册子等多种宣传形式进行广泛详细的告知， 强调携带相关证件如身份证、医保手册、医保卡、农村合作医疗证等的重要性， 提倡病人住院实名制。

参考文献

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[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。

总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.

[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.

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病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从***书写到病历监控的各个环节的管理，全面提高******，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识***在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗***、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对***审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对***内涵***起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室***从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗病历质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗病历质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历质量进行环节质控，对医师规范书写***进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档***格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、 严格奖惩制度

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一、病案管理工作的重要性

1、病案是临床科、教、研最基础的原始资料

病案内容来源于临床，是临床工作最原始、最基础的真实记录。它不仅记载着疾病转归、治疗的全过程，为临床医疗提供详细信息;还是一本活生生的宝贵教材，为临床科、教、研提供客观、真实的基础性材料。

2、病案是解决医疗纠纷的法律文书

病案做为医疗活动的原始记录，是发生医疗纠纷时进行医学鉴定、法院及第三方协调的主要依据，是重要的法律文书。。

3、病案为社会各界需求病案提供原始证据

病案记载了医疗诊治的全过程，为医疗保险、商业保险、慢性病鉴定等需求提供原始证据，使病人的合法权益得到保障。

4、加强病案管理，科学发挥病案作用

卫生部对2002年版《医疗机构病历管理规定》的重要内容进行了保留和完善，修改的新版内容其中有一点就是增加电子病案管理相关内容，按照新规定，电子病案与纸质病案具有同等效力。建立科学、合理、符合现代化管理要求的病案管理流程，充分发挥病案信息的宝贵作用。

二、我院病案管理工作不断改进的几个方面

1、加强医务人员、病案管理人员相关知识的培训

为了适应新形势的要求，我院自2011年以来，每年都会选派病案管理人员去北京进修、学习，考取疾病分类编码员资格证。科室定期组织全科人员进行业务学习、交流，不断提高专业技术水平。另外医院还通过继续教育项目对全院医务人员进行病案书写质量、病案首页规范化填写等相关内容培训，使病案书写质量得到有效保障。

2、不断完善病案管理制度

我院是三级甲等综合医院，按照河北省三甲医院相关规定要求，建立、修订、完善了病案管理相关制度，制定了各专业组岗位职责、技术标准和工作流程，使我院病案管理工作更加标准化、制度化和规范化。

3、建立病案全流程管理机制

病案全流程管理机制是指以工作流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。它是病案送达病案科后在工作流通过程中所有环节的流转管理，是在明确每个环节的工作重点、界定每个环节的工作范围后，形成的一整套病案全流程管理机制。通过全流程管理机制，在病案的接收、整理、质控、编目、翻拍、上架、借阅以及示踪等流通环节中，实施有效地质量监控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理质量，促进了病案信（下转第31页）（上接第51页）息的分析统计和开发利用。

4、定期召开病案管理委员会工作会议

在主管院长的领导下，定期对病案管理工作进行督促、检查，征询各临床科室对病案管理工作的意见和建议，听取病案科关于病案管理方面的情况汇报，不断完善病案信息开发利用和现代化管理工作。

5、质控科定期对病案书写质量进行抽查审阅

质控科定期随机抽取各临床科室医生病历，对病案书写质量进行抽查审阅，并将抽查结果上报月质控简报，全院通报，对书写质量好的医生进行表扬奖励，对不达标的医生进行批评处罚，通过有效地质量监控，不断提升病案的书写质量，进一步促进病案管理工作的不断提高。

6、使用数字化病案翻拍系统

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1.为广大患者人群提供人性化服务，以全面提升病案整体服务质量

1.1对患者人格给予高度尊重

病案管理人员每天都需要和大量病案利用者接触，其服务态度将会对病案利用者的情绪变化、医院形象等产生直接影响。所以，在接待客户时，应站在患者的立场为患者考虑，充分尊重患者的隐私和知情权，不可将患者隐私以闲话方式肆意传播。

1.2平等对待患者，增强患者的信任感

病案管理人员要明白患者不能以高低划分，要以平等态度接待每一位患者，增强患者的信任感，坚决不可以貌取人，尤其是对待下岗工人、老年人、农民等文化水平有限的群体，一定要积极主动询问，以热情饱满的态度向患者提供服务。

1.3实际工作中规范文明用语行为

对任何患者而言，都不希望病案管理者以冷若冰霜的态度对待自己。站在人性化立场来说，和蔼可亲、以礼相待的服务可以使患者感受到温馨和惬意，同时也拉近了病案管理人员和患者之间的距离、在接待来访患者时，病案管理人员应曾强主动服务意识，面带笑容，文明用语，主动咨询患者需要帮助办理的问题。另外，病案服务需要接待的患者很多，这些患者的文化水平也略有差异，实际工作中不可避免的会遇到一些情绪暴躁、不遵章守纪，甚至言语暴躁、乱发脾气的患者，护理人员在面对这些患者时，要保持沉着冷静，面露微笑，耐性向其解释，以取得患者的宽容和谅解。接待死亡家属时，要耐性听取家属主诉，给予理解和同情，安抚患者家属情绪，嘱其保重身体等［2］。

1.4尽可能避免时间浪费

病案管理人员要以最快的速度和最便捷的方法帮助患者进行检索，快速查找出病案信息，以满足患者提出的需求，真正做到以患者为中心的服务理念，提升服务质量。

1.5不同层次的患者要根据其实际情况给予差异

病案管理人员在实际工作中，应充分考虑到患者实际情况，对其文化水平、行为方式、心理素质要全面了解，根据不同的病案目的，在提供病案信息服务时，要对各类人员使用病案信息的范围进行正确评估，例如民事纠纷、伤残鉴定、医保报销等，以提供不同的病案信息，满足患者各种不同的需求［3］。

2.做好病案室基础设施建设工作

人性化服务的前提是做好病案室基础设施工作，病案管理人员要充分利用有限的空间，为患者提供安全舒适的接待环境。对各项服务设施都要全面考虑到，提供便利设施。及宣传病案管理规定、病案信息服务指南等相关知识。

3.真正做到提供专项和个体化服务

针对院内医务人员，病案管理人员一定要以热情主动的了解其利用目的，尽可能向医务人员提供便利的检索条件，从多角度、多层次为其提供病案信息，以便帮助医务人员快速寻找到需要的病案，并协助他们共同完成借阅登记手续工作。

4.提高病案管理人员的综合水平是人性化服务的关键所在

用户各种各样的要求，给病案管理人员的综合素质提出了全新的要求。病案管理人员不仅需要掌握精湛的业务技术，还需要具备医学基础知识，全面学习各种学科的相关知识，以提升其综合水平。病案管理人员要认真学习相关法律法规，明确病案服务的要求标准，主动保护医院和用户合作权益，努力向多元化结构复合型人才发展，以便适应时展对病案管理人员提出的新要求［4］。

5.讨论

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【关键词】病案;缺陷;终末质量控制

Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record

LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China

【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.

【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control

病案是现代医院医、教、研的原动力[1],一份完整的病案,可充分体现出医院医疗质量及整体管理水平的高低。本文通过分析我院2008年出院病案在终末质控中发现的问题,探讨其产生的可能原因, 以找出提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。

1 资料和方法

1.1 资料来源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。

1.2 方法 按照《广东省病历书规范》的具体要求对2008年8772份出院病案逐月逐份进行终末质量控制,利用Spss 16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。

2 结果

2.1 病案缺陷构成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷项目1409项,平均每份返修病案存在缺陷1.12项。病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。病案缺陷构成见表1。

表1

病案缺陷构成

缺陷内容缺陷项目数构成比/%顺位

病案首页39928.321

病情记录24017.03 2

入院记录17212.21 3

辅助检查15911.28 4

医嘱123 8.73 5

护理文书 91 6.46 6

评分表 78 5.54 7

知情同意书 47 3.33 8

新生儿相关记录 44 3.12 9

手术相关记录 37 2.6310

出院记录 19 1.3511

合计1409100.0

2.2 医生职称间病案缺陷比较 1409项缺陷病案项目中,中级职称缺陷发生数居多,占50.11%;高级职称缺陷发生数最低,占15.97%。医生职称间病案缺陷比较见表2。

表2

医生职称间病案缺陷比较

职称缺陷病案项目数构成比/%

初级职称47833.92

中级职称70650.11

高级职称22515.97

注:*经卡方检验,χ2=49.960,P

2.3 2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比 2008年7月我院制定了病案终末质控奖罚规定,以2008年7月为界,对前后病案缺陷发生情况进行对比分析,有利于了解病案终末质控奖罚规定的实施对病案缺陷发生情况的影响。2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比见表3。

表1

2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比

月份出院病案缺陷病案缺陷率/%

1~6428185519.97

7~1244914008.91

合计8772125514.31

注:*经卡方检验,χ2=1.641,P

3 讨论

3.1 分析

3.1.1 一些医护人员工作责任心不强,对病案书写不够重视,病案首页缺项、填写不完整,上级医师签名不全、审签缺失,检查申请单书写不规范或粘贴不及时,病案质量无评分,住院号错误,欠最后诊断及日期等是病案缺陷的主要原因。

3.1.2 中级医生缺陷发生数较高,主要由于他们是带教进修、实习医生的主力,大量缺陷因进修、实习医生专业基础知识不够扎实、全面,对病案书写内容生疏,对疾病的综合归纳、分析能力不够完善,不够熟练,加之带教医师疏于审签所致。

3.1.3 部分科室工作忙,医务人员超负荷收治患者,不能及时完成入院记录和病情记录,或能简就简。科主任和主治医师忙于手术和诊疗工作,未能认真及时地审查修改病案,对病案质量检查把关不严,签字流于形式,严重影响病案的质量。

3.1.4 医护人员缺乏法律意识,忽视病案的书写质量和履行告知义务,若出现医疗纠纷,以缺陷病案作法律依据将引起严重的后果。

3.2 对策

3.2.1 建立病案三级质量控制体系,逐级进行病案管理质量控制。主管医师按照《广东省病历书写规范》的具体要求书写病历,严格自查自控;科室质控医师和科主任严格审阅指导并修改住院医师所写病历,及时纠正存在问题;病案室终未质控医师对出院病案逐份检查评级;病案管理委员会制定《运行病历检查规程》,定期开展运行病历检查,形成了环节质量适时控制和终末质量反馈性控制相结合的质量监督机制,全程控制病案形成的每一个环节,从根本上保证病案质量。

3.2.2 强化病案书写培训。严格的工作制度、规范的病历书写要求和质量考评标准等是提高病历质量的有效管理措施[2]。我院住院医院、进修、实习、轮科医师的病案缺陷占33.92%,为了确保病案质量,应对他们加强岗前培训,进行《广东省病历书写规范》和ICD-10知识教育,使其熟悉和掌握病案书写的标准和要求,了解病案书写中易于出现的疏漏和错误以及病案质量的具体要求,考核合格后者方能上岗。医务科定期开展病历书写讲座,对死亡、危重、疑难等重点病案定期进行点评,分析病历质量质控中容易发生缺陷的重要环节,点评病历的优缺点,指导医生书写病历,从而提高病案书写质量。

3.2.3 提高医务人员的质量意识,把质量意识教育纳入医院的管理教育[3]。加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作,组织医务人员学习相关法律法规,从法律的角度认识病案质量的重要性,结合《医疗事故处理条例》用实例讲述病案在处理医疗纠纷“举证倒置”中的重要作用[4],提高医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临率价值的认识,强化自我保护意识,增强写好病案的自觉性。

3.2.4 充分发挥信息反馈与奖惩机制作用[5]。病案室终末质控医师逐月逐份检查出院病案,发现缺陷问题及时向有关科室或具体责任人反馈,限期整改,杜绝情缺陷病历上架,每月向全院通报质控结果。2008年1~6月,病案缺陷率为19.97%,2008年7月制定了《病案终末质控奖罚规定》后,实行严格奖惩制度,病历回收、病案缺陷情况与绩效补贴挂钩,增强医生对病案书写的责任感,避免了科室质控医师和科主任只管签名不管病案质量的现象,强化了科主任对病案质量的重视,有效地提高病历回收率和病历质量,减少病历缺陷。

参 考 文 献

[1] 曾祥伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用.中国医院统计,2003,11(3):276-277.

[2] 王宇红,冯家琳,林少晖,等.完善知情同意书填写 防范医疗风险.中国病案,2006,7(9):24-26.

[3] 赵劲秋,吴蓉.病案首页信息质量控制.中国病案,2003,4(1):24.