病例病案管理制度范文

导语：如何才能写好一篇病例病案管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录；

每周一次。

质控分析；

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

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篇2

[关键词]医院LAN；信息共享；病毒预防

随着医院HIS系统的普及，LIS系统及PACS系统的深入，以及医院电子病历的推广，各医院的信息化建设的投入也开始越来越大，推广也越来越深，对信息化建设的依赖也越来越强，一个“二甲”医院，最基本的投入也是HIS系统的建设平台。而PACS系统和电子病历系统对系统网络的带宽及稳定性的要求就更高些。这时，网络的安全性与稳定性就显得尤其重要，PACS系统需要传递大量的图像信息，电子病历也需要读取大量的数据信息，网络的不稳定，会引起信息数据传递过程中的丢失和网络阻塞。因此，提高网络数据的传输率，增强数据共享的安全性和稳定性，也成为医院网络管理人员所必须关注的话题。

一、局域网的组成

计算机局域网络的组成一般有两种方式，一种是由域所组成的管理方式，这种网络是由一台服务器做成域，域具有很高的管理权限，客户机权限由域所分配，只有域所分配权限的客户机才能有访问域，提供登录ID和密码，或连接进入域的网络，访问网络中的信息。客户机对网络中信息数据的共享与访问均需得到域服务器的许可才行。这种管理方式，管理较繁锁。另一种是由工作组所组成的管理方式，这种方式组建的局域网的客户机相互间都是平等的，都可以即做服务器又做客户机，数据共享非常方便。目前大多数医院都是采用这种局域网的组建方式，理由就是组建简单，只需要把院内的电脑通过交换机连接起来即可。但是这种方式组成的网络最大的缺点就是安全性不高。

医院局域网的组建拓扑结构大多可以分为二层结构，内层由核心层或汇聚层组成，指的是数据库服务器与中心（核心）交接机（路由器），外层为接入层，大多为各楼层的次级交换机与接入的电脑，组成的拓扑结构如下

二、安全分析

2.1软件本身的设计使数据安全性降低

软件本身的设计缺限使数据的安全性降低，我们知道数据是存贮在服务器上的，用户通过录入用户ID和密码，进入系统对数据进行操作，现在有很多的密码窃取工具针对某些应用软件的设计漏洞进行安全攻击，得到用户的操作权限，从而进行数据的破坏或造成数据流失。

2.2服务区域没有进行安全防护

医院网络系统中的数据快速、便捷的传递，在服务区域内若没有设立防护措施，则有可能同时造成网内计算机病毒的快速传播。计算机病毒会通过交换机快速传递给网络中的每一台电脑，轻者使网络的运行速度变慢，严重者会让整个系统瘫痪，更为严重的是数据信息的丢失。

2.3网内用户安全意识不强

现在有很多的电脑由于工作需要内外网同时使用，例如新农合软件，在连接外网的同时还需要访问内网数据（HIS系统数据），这会造成外网的许多木马、蠕虫等病毒直接进入内网服务器的机会。还有许多的用户经常使用移动设备如U盘或移动硬盘来拷贝内网的数据或共享文件，这也造成了外部的数据不经过检查就进入了院内网，增加了数据不安全的因素，同时也带来了病毒入侵内网系统的机会。

2.4IP地址冲突

IP地址冲突在局域网中经常会出现，也是网管们最头疼的问题之一，同一地址段出现IP冲突的计算机，就上不了网，会花费网络管理员很多的时间和精力会查找、排除。当网内的计算机越多，出现IP地址冲突后，查找有问题的IP就会越困难。

三、安全控制措施

3.1提高工作人员的安全意识及操作水平

对于院内的工作人员尤其是新上岗的人员，首先加强安全意识的培训，再强化安全知识的培训，对于操作人员，必须熟练应用医院HIS系统及其它电脑操作基本常识，还需掌握一些其它应对电脑故障时的处理方法。这项工作是长期的，针对不同的人可以把培训分成各个级别，比如初级培训、中级培训、高级培训等。

3.2提高局域网内的安全性

（1）对于院内每一个用户对其访问网络的权限进行设定，通过设定系统的组策略，严格划分每位操作人员的等级。

（2）禁用客户端电脑的可移动设备的端口，如光驱、USB等端口。实践证明，该策略的实施能有效地减少外界木马、蠕虫等病毒对内网的入侵，保证内网数据的安全非常有效。

（3）在必须同时使用内网与外网的电脑上，例如使用新农合软件的电脑在其进入内网的接口处加装硬件防火墙，可设定VLAN隔断两网的直接连接，还可以设定包过滤规则，有效地减少外网的木马、蠕虫等病毒对内网系统软件的冲击，减轻外网对内网数据的威胁，高效的保证院内网的数据的安全性与稳定性。

（4）对于核心层交换机，其配置较高，一般都具有QoS、VPN、安全和管理等许多功能，访问列表（AcessList）是其中一个重要的功能。访问列表是一些语句的有序集合，它根据网络中每一个数据包所含信息的内容，决定是否充许其数据包通过该端口。我们可以通过对核心交换机的每个端口设定其访问列表规则，过滤掉来致终端机的所有低层的DoS攻击，可保证数据库服务器的安全性稳定性，从而也保证了整个院内网络的安全稳定。

（5）封闭网内空闲的IP地址，设定IP地址范围，最好将IP地址与网卡的MAC地址进行绑定，禁止其它的用户随意改动IP地址，最好有一台专用的DHCP服务器对接入内网的每台计算机自动分配IP地址及与其MAC进行绑定。

四、病毒防治策略

病毒的入侵对医院局域网的数据的安全威胁是最大的，其毒性发作时对于网内系统的资源的占用也最多。当终端的某一台计算机感染病毒后，由于病毒的特性，虽然它只是一小段程序或代码，但是会很快通过网络传递给网络中的每一台计算机甚至各交换机，使计算机的运行速度变慢，网络阻塞，数据服务器的信息丢失等等。因此对于计算机病毒的防治工作非常重要。最好安装网络版的杀毒软件，及时升级病毒库文件，有效监控网络中计算机的运行状态，及时查杀未知的病毒，减少计算机病毒对计算机网络的危害。

篇3

内容提要: 澳大利亚政府深感国家安全利益的威胁，加之不断复杂化、具有隐蔽性的金融工具在直接投资领域中广泛运用，原有的法律难于实现对这些新投资工具的统一规制。澳大利亚自2008年以来围绕以上问题，两次大规模修订其1975年《澳大利亚外国收购与接管法》及相关实施细则，并且频繁出台外资政策，这些举措澄清了国家安全的考察因素，完善了对政府及相关投资实体的规定，将新的投资工具纳入到法律规制当中，从诸多方面提高了国家安全审查标准，增强了国家安全审查力度。这些新发展，对我国进一步完善以2011年初颁布的《关于建立外国投资者并购境内企业安全审查制度的通知》为中心建立的外资并购国家安全审查的法律制度有很大启示。

澳大利亚面对不断蔓延的金融危机，特别是集中在矿产资源领域来自他国的国有投资，这些大规模的并购掌握了某些领域几乎100%的控股权，如果这些权益在外国国有投资者掌控之下被私有化，澳大利益的战略利益面对的威胁将不断增加。澳大利亚希望调整国家安全审查制度中的措施来加强对外国政府投资者及相关实体的审查力度，在准入阶段就将具有国家安全威胁的不利资本排除在外。与此同时，金融创新带动了结构化金融衍生产品的发展，这些复杂的、具有控制权隐蔽性特征的投资工具也游离于澳大利亚外资并购法的规制之外。因此，从2008年到2012年澳大利亚外资并购法的修订及相关的投资政策的出台正是对以上症结的救助，既具有较大的代表性也反映了目前的最新实践。

本文首先对澳大利亚外资并国家安全审查制度的主要内容做出概要性的评述，其次围绕澳大利亚政府为了应对威胁国家安全利益的新问题而及时出台的新外资政策、1975年《澳大利亚外国收购与接管法》[1]（The Foreign Acquisition and Takeovers Act of 1975，FATA，以下简称《75年并购法》）外资并购的基本法律，《1989外资兼并与接管规则》（Foreign Acquisition and Takeovers Regulation，以下简称《89年并购规则》）[2]的修订，集中介绍并评析澳大利亚在国家安全审查制度中“国家安全”内涵的发展，再从审查权益的扩展、外国政府投资规定的完善两个方面阐释在具体审查标准中的新发展，并在此基础上为我国国家安全审查制度的完善提供有益的借鉴。

一、澳大利亚国家安全审查制度概要

随着投资自由化趋势不断增强，资本在世界市场的流动也愈加频繁，很多国家日益重视使用与国家安全相关的投资措施来限制不利资本流入，保障国家基本安全利益，近五年来各国利用对外资并购审查加强了国家安全审查力度。[3]由于不同国家法律体制的差异，国家安全审查制度在设计上也呈现出不同的法律特征。澳大利亚没有独立的国家安全审查制度立法，依据已有的法律形成了外资政策、外资并购法及实施细则协同运作的国家安全审查体系。其外资并购法《75年并购法》是外资并购的基本法律，同时还有相关的实施细则《89年并购规则》对并购活动的具体事项做出细化规定。相比较而言，《1989外资兼并与接管规则》修订更加频繁，这是对澳大利亚的投资政策的及时反应，成为落实国家投资政策的有效法律工具。澳大利亚国家安全审查法律体制的最显著特征是财政部每年外资政策，此政策也是指引外国投资活动、政府进行投资管理的重要依据。

在外资并购国家安全审查制度中，“国家安全”利益的内涵不仅决定着国家安全审查制度的范围，更作为审查标准的一部分，为国家安全审查提供了一种宏观的、抽象的参考标准。如果国家安全审查制度仅以此作为审查标准，对投资者而言缺乏明确性和可预见性，对吸引外资的东道国政府而言在审查中也难于操作，《75年并购法》和《89年并购规则》规定了国家安全审查的量化标准，这种“国家安全”的抽象标准和量化标准的结合，使澳大利亚国家安全审查制度具有了鲜明特色。

一般而言，控制规模和部门清单是国家安全审查制度通行的两个识别标准。[4]澳大利亚除了按照政策中澄清的“国家安全”利益的考察因素审核之外，更为具体的标准是按照《75年并购法》规定的“重大商业利益标准”来决定投资计划是否会带来国家安全威胁，此标准要考虑并购所在领域是否是敏感[5]和权益的规模大小。在权益规模大小方面，澳大利亚采控股所占比例和数额价值双重标准，具体的规模计算方法依据《75年并购法》第一部分13A和13B的要求进行，除了按照“重大商业利益标准”以一定的比例为限度，同时数额大小还要参考年度的货币限额。[6]

澳大利益外资并购审查采取强制申报和自愿申报相结合的制度。第26节规定了向财长强制申报的事项，但在第13A节对某些公司和商业活动做出了豁免安排，即某些事项不适用强制申报，这些被豁免的事项所具有共同点是并购的目标价值低于某一货币限额。《89年并购规则》的重要规则（Principal Regulations）部分对豁免的分类做了一般性规定，第13条列出了以年度为基础的货币限额指数逐年增加的计算公式。这个公式是在前一年GDP的物价折算指数基础上的适量增加额。[7]澳大利亚外资并购法对并购规模的控制不仅考虑控制力度的大小，即并购后所占总权益的比例，还同时考察用货币折算后的价值大小，以双重标准严格控制外资的并购。

二、“国家安全”内涵的发展

澳大利亚对外资进行审查的核心标准是“是否与国家利益相悖”。在澳大利亚国家安全审查制度中，《75年并购法》和《89年并购规则》两部法律中并未真正出现“国家安全”的表述，而代之以“国家利益”作为判断的标准。在外资并购的审查过程中，通常财长根据《75年并购法》第18、19、20节的规定以个案为基础否决其认为可能“与国家利益相悖（contrary to the national interests）”的并购交易。“国家利益”的判断取决于财长以个案为基础的自由裁量，澳大利亚政府对这一问题不采用僵硬的审批标准，“在保护澳大利亚利益的同时，对僵硬的规则采取灵活的方法，因为僵化的规则可能会阻止有益的投资流入，而这也不是外资并购审查制度的初衷所在。”[8]

澳大利亚对“国家利益”的考察不仅依据外资并购法的规定进行，而且及时融入最新外资政策的要求，使得“国家利益”如同“国家安全”这个概念一样，成为一个动态而灵活的范畴。要对这样灵活、动态的概念进行全面而准确的把握，就要将《75年并购法》、《89年并购规则》和最新的澳大利亚外资政策结合考察。《75年并购法》在2011年外资政策颁行前，财长对一项并购申请进行“国家利益”的裁量主要考虑三个方面：（1）是否符合当前全部政府的政策和法律，特别是涉及国家利益的敏感领域；（2）是否符合国家安全战略利益；（3）是否有利于国家经济发展。[9]这些对“国家利益”的抽象解释仍然缺乏明确性及审查的可操作性。

2011年2月澳大利亚政府颁布的对外资政策[10]通过“国家利益的测评”进一步明确了“国家利益”审查的考虑因素，丰富了“国家利益”的内涵：

第一，国家安全。在评估某一投资是否会带来国家安全威胁时，澳大利亚政府要听取有关国家安全机构的建议。此前澳大利亚对外资审查是以外国投资审查委员会（Foreign Investment Review Board，FIRB，以下简称外资审查委员会）单一部门的意见为依据的，此次修订后，则要求必须重视国家安全机构从整个国家宏观战略的高度对具有重大影响的投资做出的评估意见。

第二，竞争。除澳大利亚竞争和消费者委员会进行审查之外，外资审查委员会也对外国投资进入的行业、领域所有权的集中度考察，确保外资所有权的多样性和分散性，促进健康竞争。澳大利亚在公平竞争方面的考虑不断加强，2012年颁行的外资政策特别提出“不论国内还是外国投资者，也不论投资价值的大小都必须遵守法律，其中重要的一个例子就是要求所有的投资者遵守澳大利亚的竞争政策，竞争与消费保护委员会要严格评估所有会产生竞争因素的申请，包括潜在的竞争性影响。”[11]

第三，澳大利亚政府的其他政策。主要包括对澳大利亚税收和环境目标的影响，这是为解决由于吸引外资而以当地的环境资源牺牲为代价的问题，例如，如何使这种经济的外部性转化为企业的成本。

第四，投资对整个经济的影响。从经济整体运行的角度考虑：（1）企业收购后重组带来的经济影响；（2）收购资金来源的性质，并购后当地企业的参与程度；（3）雇员、债权人和其他关系人在社会福祉方面的利益。（4）投资者开发的项目确保澳大利亚人民取得公平回报的程度，能否使澳大利亚在此领域继续保持可靠供应国。

第五，外国投资者的特征。澳大利亚政府不但会考虑投资者的商业运作透明度能否接受业务透明化的监管，而且还会考虑外国投资者的公司治理状况。若投资者为基金管理公司（包括主权财富基金），就会考虑基金的投资政策，以及基金提案是如何在并购后的企业中行使表决权的。

三、安全审查权益范围的扩展

2011年对《75年并购法》的修订通过增加一组概念，将近来新出现的由结构化衍生产品构成的扩展型权益也纳入到外资并购法中，这些扩展型权益在并购审查阶段接受统一监管。政府及相关实体的投资往往集中在一国战略性领域，澳大利亚外资并购国家安全审查对这些领域的权益控制是通过对投资主体审查的强化来实现的。此二者也是此次立法修订的重点，也是对外资并购审查标准进一步的完善。

（一）“潜在表决权”、“未来权益”和“股份权益”

在《75年并购法》中增加“潜在表决权”（potential voting power）和“未来权益”（future interest）两个术语。通过这两个概念，将未来可能对权益控制产生影响的各种证券化金融工具纳入到审查阶段并购份额的计算之中，防止此种潜在的、具有隐蔽性的权益在建立运营阶段转换成现实的控制权，而在审查时规避监管。伴随“潜在表决权”出现的“股份权益”（shareholding power）也是2010年4月对《75年并购法》修订新增加的术语，将扩展性权益都纳入并购法。

《75年并购法》第一部分全新增加第14节，这一节分两个部分对这些术语做出了界定。“股份权益”是指一个公司在股东全体大会上能够投出的最大数额的表决权；[12]“潜在表决权”是指公司的股份权益，在股东全体大会上投出的以下权益：（1）因为实施此权利（不论此权利是现在实施，还是将来实施，也不论是否是在符合条件的情况下完全履行），在将来可能会存在的权利；（2）如果实现，这项权利可以用于在公司的全体大会上投票。[13]在对“潜在的表决权”定义后，接下来的一款界定了“潜在表决权”的数额如何确定：在认定一个特定时间处于公司控制地位的人拥有多少“潜在的表决权”的时候考虑以下因素：（1）这项存在的权利如果实施，能使处于控制地位的这个人控制公司更多的潜在权利，即比这项权利不存在时处于控制地位的人多；（2）如果不能在那个时间点确认（不论从那项权利本身还是那个时候的条件来看）是否实施这项权利会导致如此的结果，都要假定那项权利在那个时候是存在的。[14]

《75年并购法》对潜在表决权的认定有别于通用的定义。在会计标准中通行的“潜在的表决权”定义是指当期可转换的可转换公司债、当期可执行的认股权证等，不包括在将来某一日期或将来发生某一事项才能转换的公司债券或者才能执行的认股权证等，也不包括诸如行权价格的设定，使得在任何情况下都不可能转换的实际表决权的其他债务工具或权益工具。[15]《75年并购法》与会计统计标准中的定义相比，对潜在表决权的外延扩大，将未来可能发生的，以及不论是否是在全部履行条件得到满足时产生的证券权益都包括在审查的范围之内。

相应地，第20节（3）（a）“已经拥有”（has had）、“将会拥有”（will have）也是扩大权益范围的新修订。同时，新增加第18（aa）节“对潜在表决权控制的地位”都指向未来权益。在第11节“权益份额”的定义中新增加（2a）节，“为了避免疑虑，第11节（2）（a）或（c）的权利包括按照说明、协议或者安排，不论这项安排是现在还是未来可实施的，也不管是按照条件能否全部履行”，“在确定这个人拥有的这项份额权益时，这一权益是否与特定的份额有关并不重要”[16]第11节（2）（b）和（c）的权利分别是指“不论这项安排是现在还是未来可实施，也不管是按照条件能否全部实现，此人根据信托拥有一项份额权益，按照他或她的指令可以转变为他自己的权益。”“依据期权有权取得一项权益或股权，而不论这项安排是现在还是未来可实施，也不管是按照条件能否全部履行。”除此以外，第11节（2）（a）新增修订将当事方意思自治的合同、安排也予以法律保护，纳入到可能对公司控制权产生影响的范围内。

这些新增加的概念，也将会普遍适用于其他章节，即相关章节也进行了相应的修订，这样通过从时间期限的角度将“潜在表决权”、“未来权益”提前计算，当事人意思自治达成的合同安排也予以法律确认的立法修订，扩大投资审查范围、使复杂交易工具适用统一法律，其结果是将潜在威胁国家安全的权益置于准入审查范围之内。

（二）“重大权益”和“累积重大权益”

“重大权益”（substantial interests）和“累计重大权益”（accumulated substantial interests）是《75年并购法》外资并购审查的基础概念和核心标准。以这两术语为核心的“重大商业利益标准”是澳大利亚独有的标准，也是较“国家利益”更为具体的量化审查标准。

“重大权益”指当外国投资者（和任何投资合伙人）拥有15%所有权或数个外国投资者（或投资合伙人）合计拥有40%及以上公司、商业或信托的所有权，[17]其中居民或非居民的获取不动产、信托资产均属于重大权益，必须强制申报接受审查。《75年并购法》中的澳大利亚城市土地（Australia urban land）指非农业用地。城市土地用地是借助农业用地来定义的，第5节定义部分对农业用地定义，澳大利亚农业用地（Australianrural land）是指位于澳大利亚完全并且排他性地用来从事初级作物生产活动的土地。[18]与农业用地相对应的城市土地是在1989年《75年并购法》修正案中作为单独的一整节“第12节澳大利亚城市土地权益”纳入投资法律规制之中的，建立在城市土地基础上的概念还有“澳大利亚城市土地公司”，“澳大利亚城市土地信托不动产”，[19]与城市土地相关权益成为近来澳大利亚安全审查关注的重点，历次修订都更新货币限额[20]作为强制申报的起点。

在《75年并购法》的一些章节也通过“重大权益标准”的运用，将更多更广泛的权益纳入重大利益累计的范围内。例如，第26（2）节中的拟获取澳大利亚公司的股份“shareholding”修改为重大权益“substantial interest”，修订后重大权益就不仅限于股份权益，还包括比如对一项商业安排能够施加影响的能力，这种能力构成的权益并非以股权方式表示，也不限于用比例份额来衡量。此外还有其他的立法修订，如第25（4）节将此人拥有的“期权”（an option）修订为“一项权利（包括依据期权拥有的一项权利）”（a right，including a rightunder an option），把当前日益增加的各种复杂的结构衍生金融工具、以及新型的融资方式包括在“权利”的范围内。达到新的交易工具与原有的权益统一适用《75年并购法》的目标，使得澳大利亚外资并购法对投资权益的规制趋于统一、明确。

综上，不论是从时间角度将权益扩展到未来时刻，还是从权益影响的实质重大性角度将按比例衡量扩展到“重大权益”和“累计重大权益”，又从“股份份额表决权”转向“权益表决权”，这些法律修订都是在细化申报制度的审查标准，使《75年并购法》第26节的强制申报制度趋于完善。强制申报制度标准的高低直接影响投资者的积极性，过宽泛的权益纳入计算范围更容易限制有益投资流入，此种立法在纳入更多投资提请审查的同时，要更加审慎地做出否决，从而实现扩大审查范围而不排除有益投资。

四、外国政府投资规定的完善

（一）外国政府及其相关实体投资的界定

当前，外国政府及相关实体的国有投资、主权财富基金管理机构等这样的投资主体引起东道国的重视，但是对这样的特殊投资主体在法律中做出规定实为少数。在《75年并购法》的法律条文中，外国政府投资者则是被法律明确规定的主体之一，为当前形势下进行特殊规制奠定了基础。

《75年并购法》将审查对象分为两类：外国人（普通常住非居民，外国公司或合伙投资者，外国政府投资者）以及在澳大利亚的商业活动。在《75年并购法》第5节定义部分给出了外国人的一般定义。[21]第17节对外国政府投资者定义如下：一个实体是外国政府投资者，如果（1）这个实体是（ⅰ）外国国家政治实体；（ⅱ）构成外国国家某部分的政治实体；（ⅲ）以上两者中实体的一部分；（2）被以上（1）提到的实体所控制的实体；（3）满足了《89年并购规则》规定条件的并被（ⅰ）拥有控制的实体。[22]外国政府投资者由于其资金实力雄厚，常常以主权财富基金的方式在东道国开展投资活动，资本集中于一国的能源、房地产、基础设施建设等对一国发展具有战略重要性的领域，就很容易控制投资企业，加之具有政府背景的投资在公司治理方面基于政治性和主权性而运作不够透明，东道国担心这种投资具有非商业性的政治战略意图。其影响力和运作方式不同于非政府投资者，所以有必要将这类主体独立于一般私人投资者列为专项进行规定。

事实上，这类主体不是《75年并购法》在1975年首次立法时就规定的，而是在2004年修订时增加的第17F节“外国政府投资者”[23]中加以规定。在8年前澳大利亚外资并购法已经开始关注这类投资的特殊性和重要性，从《75年并购法》第17C节所属的这一章Part I A“被豁免的外国投资者”以及第17C节的具体内容来看，起初外国政府投资者仍然是属于豁免的主体之一，[24]只要投资的资产数额在一定的规模之下，并且所处的领域不是当时的敏感领域，仍然享有豁免的机会。2008年澳大利亚的外资政策不仅将这种豁免取消，还要求所有的外国政府及其相关实体的投资都要向外资审查委员会强制申报。

（二）针对政府投资者的六大考察因素

《75年并购法》虽然规定外国投资者，但是对这类主体的审查标准仍然是模糊的。2009年2月澳大利亚颁行对外投资政策附录A《外国政府在澳大利亚投资的指导原则》，专门针对外国政府及其实体的投资制定了基于国家安全的考察标准。澳大利亚对外国政府及其相关机构的并购依然是以个案为基础进行考察，除了考虑股权规模标准和投资领域外，将以下6种考虑因素作为重点：（1）外国投资者的经营是否独立于相关的政府；（2）投资者是否符合法律，并遵从一般性商业行为准则；（3）是否可能妨害竞争或导致相关行业和领域不适当的集中或控制；（4）是否可能妨害澳大利亚政府的税收和其他政策；（5）是否可能妨害国家安全；（6）是否可能妨害澳大利亚商业运营和发展及其在经济社会中的作用。[25]

此六项考查因素付诸实施后的影响是深远的，最直接的影响是来自其他国家的政府实体投资将被予以更高标准的审核。由于国有投资与一般私人投资相比具有的非透明化运作和非商业性的特征，所以澳大利益政府更关注并购计划商业性目标和公司治理、对市场竞争和社会、经济带来的公共利益的影响。从两年之后的2011年2月的外资政策“国家利益评测”来看，“国家利益评测”考察的五个方面，几乎与此处六点考查因素如出一辙，差异只在2011年“国家利益评测”将此处六点考查因素中第（4）和第（6）项合并为“澳大利亚政府会考虑投资对整个经济的影响”。当前“国家利益评测”已经成为外资审查委员会审查外来投资的惯常考虑因素，不仅是针对外国政府及相关实体投资，而是“国家利益评测”的一般标准，从这一发展来看，澳大利亚从整体上提高了国家安全的审查标准。

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（三）对外国政府投资的缓和措施

对外国政府及其相关实体的投资，在六大考察因素之外澳大利亚政府又提出了一些灵活的考虑因素，当一项提请申报并购计划由于某些方面不能通过，有违澳大利亚国家利益的政治或者战略目标时，财长可以不做全盘否定，而是附条件地审核通过并购计划，这些所附条件就是缓和措施。[26]

2011年2月修订的外资政策附录A对缓和措施做出了规定，这些因素可以为澳大利亚政府确定外国政府及其相关实体的投资是否损害到国家利益时提供更灵活的考虑，包括（1）投资所涉及的、现有的外部合伙人或股东；（2）非关联性所有权益的比例；（3）治理结构安排；（4）非商业交易中保护澳大利亚权益的现行安排；（5）目标企业是否在澳大利亚证券交易所或其他承认的证券交易所上市或保持上市。[27]

缓和措施最初是外资审查委员会在对中国矿业并购审查时使用的，对中国矿业并购给予附加一定条件的审核。这样做的目的是澳大利亚政府希望建立和保持外国投资者的合作关系，在避免不适当地干预投资企业的公司治理结构的同时，能够使投资者承担一些社会责任。[28]例如，对于治理结构，兖州煤业于对FelixResource的投资，2009年10月获得附条件批准：（1）兖州通过一家澳大利亚公司经营其澳大利亚煤矿，总部及其管理团队要设在澳大利亚，首席执行官与首席财务需常驻澳大利亚；（2）并购后的公司至少有两名董事常驻澳大利亚，且其中一位为独立董事。这样有利于确保当地对矿产资源利益的控制。

对于目标企业是否上市的情形，兖州煤矿对Felix Resource的投资于2009年10月获得附条件批准，即兖州煤矿的澳大利亚经营公司必须在2012年年底之前在澳大利亚证券交易所上市，届时兖州煤矿的持股比例降至70%，上市公司运营将遵守严格的信息披露以及透明度方面的要求，为控制外国政府及其相关实体在非商业性运作方面提供了监督机制。

从以上发生在中国并购澳大利亚的实践可以看出，这些缓和因素是在实践基础上的立法抽象，通过以市场为导向的商业运作机制来维护澳大利亚的“国家利益”，即决策服从股东的决定，投资及权益流动均取决于市场力量，而不是外界的政治战略等非商业因素。

五、对我国的启示

中国自2006年《反垄断法》以法律的形式正是提出国家安全审查以来，日益增多的外资并购也呼唤我国尽快出台国家安全审查方面的立法，以使我国外资并购安全审查有法可依，增强外国投资者投资的预见性和信心。2011年2月28日，国务院《关于建立外国投资者并购境内企业安全审查制度的通知》（以下简称《并购安全审查制度通知》），至此，中国第一部系统规定外资并购国家安全审查制度的法规正式颁行实施，我国初步建立了外资并购国家安全审查制度。作为《并购安全审查制度通知》的实施细则，为审查程序性事项方面提供办事依据，2011年4月24日又了《商务部关于实施外国投资者并购境内企业安全审查制度的办事指南》，进一步对并购审查所需提供的材料及审查事项，也对事先商谈、审批时间、联席会议与商务部工作的衔接也都做了明确、细致的规定。

我国颁行的《并购安全审查制度通知》及是实施细则具有的框架性特征，其制度设置的仍旧比较粗糙，不能满足当前新的投资形势需要，很多方面尚需要不断细化完善，此次澳大利亚国家安全审查制度的新发展为我国提供了诸多立法完善的启示。

（一）细化投资主体的划分

中国对投资主体的划分相对简单，应当基于管理的需要细化投资主体的分类，在此基础上完善审查标准。对于国家安全审查的对象，中国对外国投资者的规定分类简单，分为中外合资、中外合作和外国投资企业。澳大利亚《75年并购法》就将审查的对象划分为人和商业活动两大类，[29]又将人划分为自然人、法人，法人又分为外国政府投资者和一般投资者。而商业活动的划分又是依据投资标的特征分类，划分为一般在澳大利亚的营业活动、土地不动产商业活动、信托商业活动、采矿业活动。这种立足于公法管制视角的分来是有利于国家行政监管。

澳大利亚在2004年对《75年并购法》增加独立的一节“外国政府投资者”，对这类具有特殊性的主体单独规制。从2004年起就开始注意这种实体的特殊性，接下来的几年都在针对外国政府投资者加强国家安全审查，不断丰富和细化考察因素，将主权财富基金一类的外国政府国有投资的管理纳入在并购法之中。

相比而言，日后中国完善立法，也可以对外商投资主体进行细化，完善相关规定。中国立法可以参考澳大利亚外资并购法对审查对象的分类，即外资并购主体依据我国的国情细分，划分出外国政府投资者一类主体，在此划分的基础上再规定审查标准，这样对外国国有投资的审查标准的制定就具有了针对性。澳大利亚并购法2004年增加了“外国政府投资”一节之后，当时仍然规定了在一定比例内的投资时豁免申报，但是随着外国政府投资的增大，基于对国家安全利益的考虑，2009年外资政策要求所有的外国政府投资强制申报，在2011年又将“直接投资”比例减低到10%，就扩大外国政府投资的审查范围。我国可以借鉴这种把政策目标通过立法技术转化成、具有明确性、可操作性、权威的法律的治理方法。

（二）审查权益标准要比例与数额并重

对于审查标准，中国和澳大利亚也有很大差异。中国对外资并购申报制度是全面的强制申报审查制度，要求所有的并购都必须申报，当达到50%的实际控制权[30]并且涉及到敏感领域[31]就要向商务部提交安全审查的申请。澳大利亚实施的是强制与自愿申报相结合的申报制度，如果按照“重大利益标准”达到了外资并购法强制申报要求的才必须申报，也就是说首先一项并购要落入强制申报的范围内时才进一步考察安全审查问题，安全审查的依据主要是对“国家利益”的解释、并购规模和所处的领域。

澳大利亚并购审查的规模标准是值得中国借鉴的。澳大利亚对并购规模不仅规定了比例限额，同时还规定了货币价数额，货币价值限额还根据通货膨胀率、GDP情况不断折算调整。中国的安全的审查标准只笼统规定达到50%的实际控制权要接受安全审查，没有数额方面的限制，这就使得小规模并购虽然达到50%，数额不大的也要接受安全审查，小规模企业在一个产业或整体社会发展格局中一般不会产生安全威胁，对这些投资也进行审查无疑增加了企业和行政成本。

我国在立法中也应当将规模标准进一步完善。出台的实施细则对“重要农产品”、“重要能源和资源”、“重要基础设施”、“重要运输服务”、“关键技术”、“重大装备制造”中的重要、关键、重大进行解释，明确其范围，使投资者很容易知道其并购的企业是否在安全审查的范围内。[32]对“重要”的解释可以在规定实际控制权达到50%的比例之外，用货币价值额来规定数量规模，并且也随着年度更新货币限额。当然对货币数值的确定有一定难度，但可以参考澳大利亚《外国收购与接管规则1989》第13节的规定，经过统计模型计算出符合我国的货币限额。

（三）股份权益应纳入潜在权益

中国外资并购法对控制权制度的规定过于简单。控制权有名义控制权和实际控制权之分，随着投资方式的扩展，用名义控制权的表示方式的投资增多，这种具有隐蔽性、缺乏透明性的投资工具，在审查的时候难以得知未来时刻这种潜在权益的状况，这不仅对股东利益保护还是对行政机关监管都很不利，因此，各国在并购控制中逐渐采用实际控制权标准。

我国商务部2009年第6号令对《关于外国投资者并购境内企业的规定》做出修订，其中最后一款将第42条第1款第（1）项和第44条第1款第（3）项中的“最终控制人”修改为“实际控制人”。[33]尽管规定了实际控制，而没有考虑期权、可转换债券等未来期限权益所隐含的实际控制权，这方面可以和澳大利亚2010年对《75年并购法》修订增加“重大权益”“累计重大权益”“未来利益”等立法技术借鉴。用抽象的概念如“累计重大权益”、“未来利益”将这种新的金融投资工具纳入到控制权益中，也就是说在计算一个企业对投资的控制程度时，审查阶段就把未来可能实现的权益计算在当前的份额内。这种计算的转换应该首先在并购立法中实现，同时在《并购安全审查制度通知》第一部分第3款规定控制权时做出相应的表述实现两部法律的衔接，使得50%的控制权所包含的内容更加全面、精准，防止潜在的权益在企业运用后的某时刻转化为现实的权益时难于控制，在审查阶段规避监管，形成潜在的安全威胁。

注释:

[1]FATA自1975年首次立法以来经历过1976年、1981年、1989年、2004年、2008年、2010年六次修订，在此法典中，修订不是以附则或修正案的形式予以表述，而是以每一项下增加下一层级的款项来表示，例如（1）对某一章中的条款进行修订就直接用新条文替代原条文，（2）如果在第1节下增加某条款，就以1A作为新条款。在法案的附件中对每一条款的修订时间和状况以目录的形式进行说明。

[2]它是依据FATA1975第39节授权制定的，依照澳大利亚联邦行政理事会的建议实施。

[3]See OECD Guidelines：More governments invoke national security to restrict foreign investment，http：//www．oecd．org/document/22/0，3746，en_2649_34887_43384662_1_1_1_1，00．html．

[4]See OECD：Identification of foreign investors：a fact finding survey of investment review procedures，p．7，www．oecd．org/dataoecd/4/3/45425060．pdf．

[5]然而除了美国－澳大利亚自由贸易协定外，澳大利亚一直没有列出禁止、限制的清单作为审查的参考，直到2012年颁行的外国投资政策才列出了敏感领域的范围，其主要包括：电信；媒体；交通（包括在澳大利亚境内提供或者往来于澳大利亚的机场，港口设施，铁路基础设施，国际和国内航空以及船运服务）；为澳大利亚国防军或其他国防军提供培训、人力资源以及生产或供应军用物品、设备或技术；生产或供应能够用于军事用途的物品，设备或技术；开发，生产或供应加密安全技术、通信系统或者提供相关服务；以及萃取铀或钸（或持有萃取铀、钸的权利）或运营核设施。详细参见Australia’s Foreign Invest-ment Policy，Annex 1，January 2012，p．12，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp，visited on 23，February．

[6]2012年1月公布的澳大利亚外国投资政策中对预审的货币限额由2011年的2．31亿澳元上升为2．44亿澳元，美国由10．04亿澳元上升为10．62亿澳元，参见Australia Foreign Investment Policy，January 2012，http：//www．firb．gov．au/content/default．asp．

[7]限额在每年的1月1日按照指定的数额调整。在2011年对第13条的两款修订，针对超过5000万限额的相关调整方修正案，具体参见Authority of the deputy prime minister and treasurer：Explanatory Statement of Select Legislative Instrument2011 No．275，http：//www．comlaw．gov．au/Details/F2011L02620/Explanatory%20Statement/Text．

[8]See Australia’s Foreign Investment Policy，January 2012，p．1，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[9]参见曾智慧：《澳大利亚外资并购安全审查制度概述》，载《商品与质量》2011年1月刊。

[10]See Australia’s Foreign Investment Policy，January 2011，p．6，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[11]Australia’s Foreign Investment Policy，January 2012，p．17，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[12]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Section 14（1）．

[13]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Section 14（2）．

[14]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，Section 14（3）．

[15]John Black：《牛津英汉双解经济学词典》，上海外语教育出版社2006年版。

[16]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，Section 11（4）．

[17]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，Section 9，（1A）．

[18]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Section 5 Interpretation．

[19]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Section 5，13C，13D．

[20]以下土地权益不论交易额的大小都属于强制申报的事项：1．所有空置的非住宅用地；2．所有住宅地产（某些豁免权适用）；3．澳大利亚城市土地公司或信托地产的所有股份或单位；4．外国政府或其机构进行的所有直接投资。以下是数额规模之上的强制申报：500万澳元。已开发非住宅商业地产（如果该地产被列入遗产名录）；5300万澳元。已开发非住宅商业地产（如果该地产未被列入遗产名录）。

[21]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，Section 5（a）

[22]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠA，Section 17F．

[23]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠA，Section 17F．

[24]The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Exempt foreign investment Part，Section 17C．

[25]Australia’s Foreign Investment Policy，Attachment A，September 2009，p．12，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[26]See Australia’s Foreign Investment Policy，January 2011，p．7，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[27]Australia’s Foreign Investment Policy，June 2011，http：//www．firb．gov．au/content/policy．asp．

[28]See 11th Roundtable on Freedom of Investment，National Security and“Strategic”Industries，Paris，France－7 October2009，http：//www．oecd．org/dataoecd/22/32/44029101．pdf．

[29]See The Foreign Acquisitions and Takeovers Act 1975，Preliminary PartⅠ，section 5（a），Section 17F．

[30]参见《关于建立外国投资者并购境内企业安全审查制度的通知》第一部分第3款。

[31]关于并购安全审查范围，参见《关于建立外国投资者并购境内企业安全审查制度的通知》。

篇4

【关键词】 病案管理；病案质量

文章编号：1004-7484（2013）-10-6006-01

病案是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。病案管理是医院管理中的重要组成部分，在整个医院管理工作中起着不可忽视的作用，它直接反映了医院医疗技术水平和管理水平，是评价医院医疗服务质量好坏的一项重要指标。作为我国医疗活动主体，医院无论规模如何、技术水平高低，都应充分重视病案管理和病案质量，加强和完善病案管理，提高病案质量，积极为医院的医疗、教学、科研服务，为患者提供优质的医疗服务。

1 病案管理在提高医院医疗服务质量中的作用

病案管理质量与病案质量是相互依存的互补关系，规范化病案管理可以促进病案质量提高。病案管理是医疗质量管理的基础，病案质量的好坏直接影响到医疗安全，提高病案管理质量至关重要。加强病案质量管理，充分发挥病案管理的作用，既提高了医护人员的专业水平，也提高了医院的管理水平，同时还可保护医患双方共同的利益，减少医疗纠纷。

病案管理关系到整个医院的建设和发展。医院的发展，离不开准确的医疗信息，而病案是医院信息的载体。通过对病案信息进行阶段性统计，可从中得出包括疾病类型、死亡原因、疑难重症的诊疗结果，以及用药、检查、收费、医疗质量、医疗服务水平等情况，把这些病案信息进行分析与评价后及时提供给医院管理者，使管理者能够及时监控临床各科室的业务情况及医疗服务质量，及时解决业务上存在的问题，为患者提供更好的服务，保证整个医疗过程的安全。因此，加强病案管理，将病案中原始信息进行总结、归纳、对比、分析、研究，可以为医院的管理决策提供科学有力的信息，促进和提高医院医疗服务质量。

病案是医务人员对病人住院期间医疗活动的最原始全程记录，能客观的反映患者疾病的诊断、治疗及转归的全过程，反映了医生对疾病的分析、推理，临床逻辑思维的正确性，各种辅助检查项目的针对性，治疗方法的合理性以及对患者的责任心，对疾病变化记录的及时性等。大量的病案信息为医院开展科研提供了真实可靠的数据，为临床教学提供了生动、可信的医疗证据。一份完整的病案记录了真实、具体的医疗活动的内容，尤其是一些典型、疑难重症的病案更是难得的临床资料，为医务人员的临床研究提供了真实依据，医务人员可以通过病案进行整理、挖掘和研究，从而找到治疗疾病的有效方法，总结经验，提高诊疗水平。

病案既是医疗、教学、科研的重要资料，也是重要的法律凭证[1]。《医疗事故处理条例》出台实施后，病案又是解决医疗纠纷时起原始证据作用和判断法律责任的依据。优质的病案能为医护人员和患者在医疗纠纷中提供原始的证据，可作为处理医疗纠纷、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定的重要法律依据。加强病案管理，提高病案质量，是贯彻落实条例，防范医疗风险的需要。

2 病案质量管理存在的问题

病案质量是医疗质量和医疗安全的根本保障，是医院医疗工作稳健运行和快速发展的基石，但目前病案质量控制存在着认知误区的问题。

一是临床医师对病案质量的重要性认识不足，存在着急于书写的现象，下笔草率，书写马虎，审签盲目。其实病案书写质量的高低不仅也体现一个医生对工作严谨的态度和负责的态度，也体现一个书写医师的医疗技术水平[2]。

二是临床医师未摆正病案质量与医疗质量的关系，认为只要在患者诊断治疗上不出什么问题，病案写好写坏关系意义不大。重临床操作、轻病案书写，这是病案质量难以提高的一个不可忽略的原因。病案质量的高低从某种意义上讲，取决于病案书写着对病案质量的认知理解。

3 规范病案管理制度

完善的管理制度是规范化管理的基础。通过制定病案管理规章制度和技术规范，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病案内容真实有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。严格制度，健全管理机制，加强病案质量监控，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化。抓病案书写质量，从源头把好质量关，制定病案书写制度，医嘱制度，疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度。

实行管理责任制，明确各自的职责。落实责任医师制，开展质量考核。加强岗位责任制的认识，建立责任追究制，做到谁出错谁负责，将每一级医护人员的责任和科室及自身利益挂钩。临床各科室设1-2名病案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病案归档前的所有质控工作，按照病案的完整性、及时性、准确性、真实性的要求，对本科室各级医师书写的各种医疗文件认真审阅，注重和病案各层次之间的意见交流和信息反馈，发现问题及时纠正，形成了检查、反馈、整改的良性循环，把病案缺陷消灭在萌芽状态。

重视医疗核心制度的落实。对检查中发现的核心制度落实不到位的情况进行分析总结，及时反馈给各科室，将个科室病历缺陷及时处理以避免其影响病案质量。

总之，病案是一切医疗活动的最真实、客观、详细记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，同时也反映了医院服务质量及管理水平的高低。医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，对病案进行规范化的管理，保证病案的完整性、真实性、客观性、规范性、准确性，才能使医院医疗工作稳健运行和快速发展。

参考文献

[1] 徐书诊，刘文东，韩同钦.医疗文书书写规范与病案管理[M].北京：军事医学科学出版社，2011：171.

篇5

关键词：病案管理；医疗纠纷；环节；预防措施

1资料与方法

1.1一般资料

纳入1,000例本院收治的患者，将其分为2组（随机表法），即每组500例样本。入选标准：经医院伦理委员会批准患者，自愿签署知情同意书的患者。实验组：男：280例，女：220例，年龄：18岁-72岁，平均年龄（44.5±21.5）岁。对照组：男：270例，女：230例，年龄：19岁-73岁，平均年龄（45.5±21.2）岁。对比分析两组患者一般资料，无明显差异，符合临床研究标准。

1.2方法

对照组：常规病案管理，实验组：病案优化管理，（1）增强法律意识：引导医护人员加强对病案管理教育、法律法规等的学习，并在此基础上以视频、公众号、海报、手册等对相关的法律知识进行宣传，以改善医院人员的整体认知，提高医护人员的重视程度。（2）相关制度的完善：医院既要结合实际情况建立完善相关的规章制度，加强对病案的管理，又要成立相关的组织，对医院的病案进行整体的管理和监督，指出存在的问题，并制定相关的整改措施和奖惩制度。（3）书写质量的提升：病案质量可以明显地反映医院的医疗质量和管理水平，医护人员在整体的书写过程中要科学规范的对病案进行记录，有效减少医疗纠纷的发生率。（4）提高医务人员业务素质能力：医院应定期组织相关人员进行业务能力培训，既可提高医院人员的整体责任意识，又可提高其病例书写能力，促进医院的整体发展[2]。

1.3观察指标

（1）医疗纠纷发生率评估：医疗纠纷发生的环节包括入院病例的书写、治疗过程中病案内容的书写、病案管理意识的薄弱等。（2）相关知识掌握度评估：采用本院自制的量表进行评估，包括病例书写的具体内容、书写模式、法律意识、医院病案管理的具体内容等。（3）患者满意度评分评估：采用本院自制的量表进行评估，满分100分，满意度评分高：评分在90分以上；满意度评分一般：评分在70分-90分之间；满意度评分差：评分在70分以下。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0分析，两组患者计量资料（患者满意度评分）用t、均数±标准差（Mean±SD）表示；计数资料（医疗纠纷发生率、相关知识掌握度）用χ2、%表示，临床研究资料对比，P值区间在0.00-0.05之间，差异显著，具有统计意义。

2结果

2.1医疗纠纷发生率、相关知识掌握度对比

2.2患者满意度评分对比

实验组：患者满意度评分为（92.36±4.58）分，对照组：患者满意度评分为（75.26±5.31）分，两组对比差异显著（t=54.258,P=0.000）。

篇6

【关键词】复印 病案管理 人性化服务

随着医疗改革的不断深化和医疗保险制度的完善，社会对病案的利用率越来越高，病案复印的需求量也随之增加。自2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》以来。病案管理不仅是简单的整理，装订归档，服务于教研及临床工作，而且涉及到医院管理的重要环节，同时也是医院对外服务的重要窗口之一。

1 复印工作基本情况

《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实施医疗机构为社会提供病案复印服务开始，至今已七年多，我院2009年月平均复印病案288份，2010年月平均复印病案392份，增长率为27%。

1.1 病案复印目的，保险理赔，由于社会医疗保险的普及，“新农合”制度的完善使病案成为最重要最直接的原始资料和医疗费用的理赔依据。

1.2 进一步治疗 许多患者为了转院就诊及日后复诊而复印。

1.3 医学证明 因保管不善出生证明丢失较多，需要医院开具证明及复印出生病案。

1.4 司法鉴定 主要是交通事故，刑事案件，工伤等需要相关部门对其伤势的鉴定责任的认定需要出具病案作为证据。

1.5 医疗纠纷 患者家属对医疗过程提出异议，为寻找证据而要求复印病案。

1.6 病案复印时间 主要是住院期间和复印后复印 我院2010年共完成份病案复印4700份，其中病人在住院期间办理复印1264份，占6.4%，出院后办理复印份4704，占23.4% 。

1.7 病案复印内容 复印最多的是出院记录，入院记录，医学影像资料，化验单及病例报告单。特别是保险公司为了理赔，公检法为了取证，或是对复印内容不明确的病人，为了避免遗漏而再次复印，要求复印全部病案资料，大大增加了复印量。

2 复印工作存在问题

2.1 部分患者对病案复印管理制度不清楚，认为是自己住院期间的资料，可以任意复印或是提交的证件不符合要求，或手续不全因而不能按规定给予办理复印，常引发医患矛盾。

2.2 一部分患者不了解复印收费，对复印收费不接受，理由是患者住院期间已经花费， 医院应该义务免费提供此项服务，对收费有抵触情绪，影响正常工作的运行。

2.3 人员配置不到位，目前病案复印需求越来越大根据病案质量基本标准病床与病案管理人员的合理配比是40-50：1而我院人员配置不到位，病案管理人员在具体操作过称中，要注意坚持原则，决不复印规定以外的内容。

2.4 有一部分的患者对所需病案的内容不清楚，有些患者提出不合理的要求如复印条例中未规定的内容时，工作人员应做好解释工作，讲清在法律规定范围内所复印或复制的病案是能够满足保险理赔工作需要[1]。

2.5 如办理新农和医保保销的人员对要求提交的内容不了解，导致再次复印，或是过度复印造成不必要的浪费，也无形中增加了工作人员的工作量。

2.6 病案提供不及时，由于各种原因不能保证病案及时归档，病房工作人员不能及时将病历送至病案室，导致不能及时提供需要复印病案，拖延复印时间，不但影响了工作效率还会造成不良影响。

3 改变服务理念，提出有效整改措施

3.1加强服务与沟通

病案复印工作的开展标志着病案室由单纯保管型，成为医院对外服务的一个重要窗口[2]对病案使用者应主动，热情，友善，尊重，及安慰，解释可化解患者疑问，避免不必要的医患纠纷，要求病案管理者在坚持复印原则的前提下善于运用沟通技巧，更要注意服务态度，对一些误会进行必要的解释，避免患者及其家属 某些不满情绪再度升级，积极构建和谐的医患关系。

3.2加强对病人及家属的宣教

制定完善的“病案复印规定及申请流程”印刷成册，对每位出院病人进行宣教，让病人及家属了解病例复印的相关规定及要求，免去不必要的解释和减少矛盾的发生。

3.3加强病案的管理

举办《医疗事故处理条例》培训班，使医务人员掌握患者病案管理的重要性，明确病案复印的流程和内容，请各临床科室及部门配合，及时完善病案资料，落实病案归档制度和病案借阅制度，使病案在规定的时间内归档。同时病案管理人员要加强工作责任心，杜绝粗心，笔误造成病案排架错位而找不到病历，避免拖延病例复印时间而导致一些不良的后果。

3.4人性化服务理念的转变 把病历资料复印者当成我们的客户，一切为了客户，变被动服务为主动服务，多问多帮，如：针对许多农村家属并不清楚复印的内容，我们根据其目的提供准确的最少复印量，即满足了家属的要求又减少了复印者的负担[4]。同时以宣传板的形式告知患者及家属：各种参保病例复印的内容、要求及流程等。在我们人员配置不到位的情况下，既能有力的开展工作，也留住了客源，实现了医院的可持续发展。

3.4.1工作态度决定一切 病历资料作为文字资料为公众提供可靠的第一手资料，体现其社会化价值。复印病历资料代表着此次医疗活动的结束，所以作为最后一个与患方直接接触的医院窗口，必须树立一个热情、负责的工作形象。主动询问患者有没有手续没有办完，告知患者在什么部门准备什么手续，备齐后到哪里报销。签字处准备签字笔、老花镜、印油等。体弱、年老、行动不便者，主动给予帮助代办。从每一个细节着手，使患者满意离院。

3.4.2尊重和维护病人的隐私权和知情权 杜绝人情复印、随意查阅患者病历资料的泄露隐私行为。提高工作人员法律意识、增强责任心，做好登记备查工作。

3.4.3沟通医患关系，减少医疗纠纷 患方复印病历资料都是事出有因，能妥善处置复印过程，已成为弥补医患之间分歧，减少医疗纠纷的关键之一，从患方提出申请到复印完成，这一过程中主动与患方交流，仔细观察病人有无不满情绪或敏感问题，及时沟通化解，使服务全过程充满关爱和信任，减少冲突发生。

3.4.4工作及时迅速，方便快捷 医生在规定时间完成病历资料后，极为患者提供复印病历资料服务，增加周末服务，使外地患者可以在出院时就将复印的病历带走，为患者节省了时间，节省了路费。在患者时间不方便时还可以预约复印。对于转院或到外院会诊患者，将有意义的诊疗资料复印，可以避免重复检查，减少医疗浪费。

4 小结

随着经济社会的发展，社会各方面对医疗信息的需求不断扩大，群众对医疗服务的要求日益提高。病案复印是病人住院后的终末服务，作为病案管理者应该了解患者的总体需求，充分认识到“以人为本”实行人性化管理的必要性，不断提高自身素质，认真从点滴做起，更新观念，转变服务模式，变被动为主动服务，将人性化理念运用于整个病案管理的全过程中。

参 考 文 献

[1] 陈银珍.患者及家属复印病历1645例次分析[J]中国误诊学杂志，2007，7（7）：1561.

[2] 谢玉英.复合型人才是当代病案管理的迫切需求[J].中国病案，2008，9（10）：4.

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[关键词] 输血科管理；持续质量改进；应用效果

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03

Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital

PENG Qiang

Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China

[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P

[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect

输血是临床治疗中的重要组成部分。随着我国医疗改革的不断深入，临床输血的要求也在不断提高，但是在实际的输血流程中，涉及到很多环节和步骤，任何一环出现问题，都会对输血的质量造成严重影响，给输血科的管理工作增加了难度[1]。为了减少输血过程中的安全隐患，提高管理的规范性，输血科于2016年1―9月实施了持续质量改进，对输血过程和环节进行了全面质量管理，取得了显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院2015年1―9月的364份输血病历作为对照组，方便选取2016年1―9月的372份输血病历作为观察组，并从两组中从各临床科室中随机选取同一批医护人员和患者共100例作为调查对象，其中医生和护士各20名，患者60例。

1.2 研究方法

回顾性分析对照组输血病历，对病历的各个部分以及输血环环节中存在的问题进行总结和分析，针对其原因实施持续质量改进，具体措施包括：成立临床用血管理委员会，明确质量改进内容，完善管理制度，制定改进计划，组织临床输血培训，并由输血科牵头组织实施各项具体工作。

1.3 观察指标

①比较两组输血病理记录缺陷的发生情况，主要指标包括病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血；②评价两组输血科的管理质量，总分为100分，得分越高，表示质量越高[2]；③调查两组对象对输血管理工作的满意度，总分为100分，得分≥80分为非常满意，60～79分为基本满意，

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对该组研究数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。当P

2 结果

2.1 病历记录缺陷率比较

经比较，观察组病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血记录缺陷率分别为8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均显著低于对照组的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，组间差异有统计学意义（P

2.2 管理质量评分比较

经比较，观察组的管理质量评分为（90.24±5.37）分，高于对照组的（81.34±3.07）分，组间差异有统计学意义（P

2.3 满意度比较

经比较，观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P

3 讨论

在该次研究中，通过总结2015年1―9月输血病历中存在的问题，2016年1―9月实施了如下持续质量改进措施。

3.1 明确质量改进内容

根据输血病历质量控制的要求，分析病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血等环节中存在的问题，并寻找原因，将规范住院患者输血病例记录要求作为重点的质量改进内容。

3.2 完善管理制度

参照与临床输血相关的法律法规和家文件，以及医院的规章制度等，对输血科的管理制度进行修订，时期更加完善，符合新时期输血管理的要求[4]。

3.3 成立临床用血管理委员会

在医院医疗质量管理委员会的领导下，成立的临床用血管理委员会，委员会成员包括输血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要临床用血科室主任或中级职称以上临床医师。

3.4 制定并落实改进计划

（1）定期组织分层培训，并进行考核，对临床用血管理委员会的成员讲解改进的目标和计划，明确分工，达成管理的共识。同时，对全院医护人员展开相关培训，培训内容为输血的相关法律法规，医院输血的管理制度等，培训完成后进行考核。（2）持续质量改进：①发现问题。临床用血管理委员会定期对所有临床输血病历进行质量检查和评价，根据评价表的标准进行检查，对其质量进行评估，发现其中存在的问题，1次/月。然后由输血科人员对检查结果进行审查，保证对同一问题描述的一致性，总结工作中存在的问题。②反馈检检查结果：及时将检查单下发到相关科室啊，待其整改后收回，为整改的监管和落实提供资料。③制定整改措施：对每次检查中存在的共性问题，以及出现的新问题进行原因分析，并提出针对性的整改措施，并在院内公示，为下一步工作提供依据。

通过上述持续质量改进措施，取得了比较显著的效果：病历记录各项指标的缺陷率明显下降，管理质量评分由原来的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P

综上所述，在医院输血科管理中应用持续质量改进可以降低病历记录的缺陷，提高病历质量的合格率，提升输血科管理工作的规范性，提高医务人员和患者的满意度，适合进行临床推广。

[参考文献]

[1] 林红梅，徐华林，丁杰锋.持续质量改进在提高成分输血率中的应用[J]. 中国农村卫生事业管理，2011，31（3）：252-253.

[2] 吴晓琼. 质量管理长效机制用于持续改进医院质量的效果观察[J]. 中国卫生产业，2015，12（3）：145-146.

[3] 陈铃，薛颖泓，姜衡春，等. 医院输血管理与持续改进工作的思路及探讨[J]. 广西医学，2015，37（1）：134-137.

[4] 周剑品. 输血管理持续改进中的临床用血分析[J]. 中医药管理杂志，2015，23（19）：104-105.

[5] 柳巧男，张春莲，张志伟，等.持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J].中国病案，2013（7）：17-18.

[6] 马娜，王高伟，王燕，等. 输血病历持续质量改进对安全有效科学输血的意义[J]. 中国输血杂志，2015，28（11）：1400-1402.

[7] 陈兴智，许建荣. 医院临床输血质量管理及输血资质评审现状与对策[J]. 临床血液学杂志：输血与检验版，2013（5）：735-738.

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随着医疗市场的发展和全民法律意识的增强,医疗纠纷日渐增多。频发的医疗纠纷不仅干扰了医疗机构的正常工作秩序，而且在很大程度上影响了医疗机构及其医务人员在社会上的声誉和形象，无形中造成了医患之间的隔阂，甚至在一些极端的情况下，还可能造成医务人员的人身伤害。目前，医疗纠纷已成为全社会关注的热点和焦点问题，认真研究医疗纠纷处理困难的成因与防范措施，寻求医疗纠纷最佳的解决途径，积极化解社会矛盾，维护医疗机构的正常工作秩序，是当前医疗卫生发展中的一项重要课题。

1医疗纠纷的概念及分类

医疗纠纷一般泛指患者或其家属与医疗机构之间对诊断、治疗、护理过程、治疗结果及其产生的原因在认识上发生分歧，患方向医疗机构、卫生行政部门甚至司法机关控告或提讼，要求追究责任、赔偿损失所发生的纠纷。

医疗纠纷根据医护人员在诊疗护理过程中有无过失而分为两大类,即医疗过失性纠纷和非医疗过失性纠纷。医疗过失性纠纷,由于医护人员在诊疗过程中存在明显过错，处理起来比较简单、直接。而非医疗过失性纠纷构成原因比较复杂，解释、处理工作极为困难，严重干扰科室、院领导的正常工作，处理不好甚至有可能激化矛盾，扩散影响而成为不稳定的因素[1]。

2医疗纠纷的常见原因分析

2.1医方原因:医疗纠纷中的医方原因包括医疗技术、医护人员素质、医院管理和医德医风建设等多方面的问题。例如，在诊疗或护理过程中，医护人员缺乏高度的工作责任心，执行医疗规章制度不到位，违反医疗技术操作常规，因工作中出现差错酿成纠纷；基础知识不扎实，专业水平不过关，对疾病诊断、治疗及预后认识不足，出现漏诊、误诊等诊疗失误，甚至因严重不良后果，引起纠纷；病历文书书写不及时，一旦发生医疗纠纷，患方常对补记的病历书写部分不予承认,认为院方篡改病历。在医疗活动中有些医护人员责任心不强，粗心大意，询问病情、体格检查不详细，病历书写不实事求是，凭空臆造病历，或受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，很容易引起医疗纠纷[2]；缺乏与患者沟通的语言技巧，服务过程中存在生、冷、硬、顶的不良现象，个别医护人员在诊疗过程中缺乏同情心，与病人谈话语言生硬，解释病情过于简单，对病人主诉和家属反映表现出不重视、不耐烦，使病人或家属产生反感情绪和逆反心理。在医疗纠纷发生早期由于解释工作不到位、态度粗暴，造成医疗矛盾进一步爆发；部分医护人员法制观念淡薄，自我保护意识差，不能很好履行告知义务，知情权重视不足，未向患者将病情、采取的医疗措施、医疗风险等情况告知，未尽到告知职责，使患者对医护人员不信任，对诊疗过程有疑惑，最后酿成医疗纠纷[3]。

2.2患方（患者及其家属）和社会的原因:随着我国法律制度不断完善和普法教育的开展，人们的法律意识维权意识明显增强，对医疗质量和服务水平要求也不断提高，但同时又缺乏相应的医学知识且对医疗期望值过高，一但医院实际提供的医疗服务结果差于预期,病人就产生不满情绪，极易导致医疗投诉。有些患者或家属出于经济补偿心理，想借助医疗纠纷带来经济效益[3]。甚至一些病人或家属把对社会不满的情绪用极端方式转发到医院或医务人员身上，如以棍棒相加，冲击医院、扰乱医疗工作秩序，欧打、辱骂医务人员，由此引发群体性恶性事件和暴力案件，使医护人员的心理受到极大的伤害[4]；此外由于部分新闻工作者缺乏医学知识，出于对患者的同情,偏听了患方的一面之辞，没有进行深入调查和了解相关的医学知识，出现片面报道，使医疗服务市场导向失衡。

3医疗纠纷的防范措施

3.1加强对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规与医院的各项制度的培训和教育，提高医务人员的法律意识和自我保护意识，使医院的一切医护行为严格按照正规的法律、法规和各项规章制度进行运作，坚决做到有法可依，有法必依。制定了医疗安全管理制度和计划，实施医疗安全教育，组织医疗安全查房，定期通报医疗安全情况，找出医疗安全管理中的薄弱环节，限期整改，制定防范措施。定期对医护人员进行安全教育，尤其是新分配毕业生的岗前教育，不断强化医务人员的医疗安全意识。

3.2强化业务技术培训，狠抓医疗质量。加强“三基训练”，举办医疗技术操作培训和考核。科室坚持全科业务学习，对疑难病例、死亡病例、误诊病例举行讨论，总结经验，汲取教训。定期举办新知识、新技术业务讲座，切实提高全体医务人员的专业水平，避免在诊疗活动中出现因医疗水平不过关造成的医疗纠纷。加强医疗质量管理，加大质量监控力度。防范医疗缺陷最基本的措施，就是严格执行规章制度和技术操作常规，护理工作中认真执行查对制度，严格按照“三查七对”执行，避免医疗缺陷的发生。在临床工作中，建立建全了接诊、三级检诊、大查房、会诊、病案讨论等规章制度，降低误诊、漏诊率的发生率。提高病案质量,减少因病案书写质量不佳引发的医疗纠纷。新分配来的医师和进修医师等都要进行岗前培训,掌握和熟练应用病案书写的规范，要认真及时记录医疗过程中的各项资料，重点要突出，条理清晰，及时、准确、完整地提供病案资料。同时还要注重病历的内涵质量，如主要诊断明确，治疗及时，合理用药，病程记录能反映三级查房制度、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论等，坚决杜绝对病例进行涂改、捏造[5]。

3.3尊重患者的权利，加强医患交流，充分尊重患者的各项权利，尤其是患者的知情同意权，履行必要的告知义务，在避免对患者产生不利后果的同时，应将患者的病情、诊疗措施、治疗风险等如实告知患者。解释病情时，医疗人员应站在患方立场思考，用能够理解的措辞与用语。医护人员还应当在服务质量、态度、方式方法上下功夫，讲究沟通的艺术性，仔细诊治患者，做好每个环节的工作。同时，医护人员还应当加强医德医风建设，树立良好的自身形象，自觉抵制不正之风，文明行医，廉洁行医。

3.4医疗机构应当制定防范、处理医疗纠纷的预案，掌握各种纠纷、治安案件的应急处理方法。一旦发生或者发现医疗隐患或医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害的不断扩大。对于严重影响医院正常工作、损坏公物、危害工作人员人身安全的违法行为，保卫部门要全力配合公安机关，同不法份子斗争到底，坚决维护医院正常工作秩序。

总之，医疗纠纷原因较为复杂，预防医疗纠纷，保障医患双方的权益是医院不可回避的责任。各级医院要建立健全各项规章制度，监督落实，真正建立起医院治医疗纠纷处理的长效机制。

参考文献

[1]李瑞菊.医疗纠纷原因分析及防范对策[J].基层医学论坛,2007,11(2):182-183

[2]许芳.加强病案管理防范医疗纠纷[J].临床和实验医学杂志,2011,10(3):224-225

[3]王军.医疗纠纷产生的原因特点与防范措施[J].社区医学杂志,2011,9(3):20-22

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关键词：新时期；病案管理；现状；方法创新

病案是医院的宝贵财富，通过准确记录相关疾病的治疗方法、治疗过程以及相关疾病的症状和临床表现，能够有效地促使医生对于相关的治疗情况和疾病种类回顾性分析，便于更好地应用到临床的疾病治疗过程中[1]。在新世纪背景之下，通过对医院的病案管理工作现状进行研究和分析，改革创新病案管理模式，强化对病案的规范化管理，能够有效提升我国的医疗水平，促进我国医学的发展。

1 新时期医院内部病案管理的重要性分析

1.1为医疗纠纷提供有力医疗证据 近年来，随着医学健康知识和人们法律意识的不断增强，人们对病案的需求也不断增加，医疗纠纷案件呈现上升趋势[2]。病案上记录的相关内容及材料都具有法律效率，在纠纷发生时，病案为司法部门的裁决提供了详细的证据资料，其内容、相关材料及法医的鉴定证明等都是司法上最真实有效的证据，凭借病案资料对医患双方的责任和过失进行有效的鉴别，保障了广大医护人员和患者的利益不受侵害。

1.2强化法律监督水平 病案是患者整个治疗过程的真实反映，涵盖疾病种类和致病因素、治疗方法、用药及护理等全部信息[3]。当患者涉及刑事及意外案件需要人身赔偿时，病案为法律仲裁和审判过程提高了真实、有效的法律文件，最大限度的保障了受害者的合法权益。

1.3规范、健全了医疗保险体制 随着我国社会保险的逐渐普及与完善，病案对医疗保险的重要作用得以凸显，当患者进行保险补贴申请时，保险公司就必须借助医院的病案资料，对患者所有费用清单进行审核，对治疗过程中相关免赔部分进行逐一核查，使医疗保险赔付的整个过程都有据可依，有效避免了违规操作现象的产生，让全体患者享受同等的理赔服务，促使我国医疗保险体系发展更加健康、规范[4]。

1.4病案是医疗、教学、科研不可或缺的资料：病案是医务人员在疾病治疗过程中长期累积的包括文字、影像、诊断、治疗等在内的最原始资料，客观准确地记录了患者病情变化及治疗过程[5]，是临床教学真实而生动的教材，为教学理念、调查、评价提供了充足的资源，除可以展开单个病例的科学研究外，还可对某一特殊范围内教学范畴指引一个基本方向，从而为某一类疾病及其流行病学治疗与研究提供线索，以挖掘医学与医学教学方面层次性的东西[6]。

2 目前医院内部病案管理的工作现状研究

2.1病案管理缺乏统一的制度标准 病案管理普遍缺乏统一的制度标准，不仅表现在对病案的种类和治疗方法上缺乏有效的分类和汇总，而且各医院之间尚没有统一的管理标准和模式，资源无法进行有效共享，在条件相对落后的医院，由于认识问题很可能就存在许多病案未纳入管理或者管理上存在人为缺、漏现象。除此之外，病案管理借阅制度很不完善，随着医院的发展和医疗保险的需要，病案借阅频率和借阅数量不断加大，某些医院病案室未能安排专门的人员负责借阅和催缴收回工作[7]，长此以往，病案丢失现象在借阅环节不断出现，也给病案管理工作带来了巨大的影响。

2.2病案管理人员业务水平偏低 由于经费投入匮乏，医院病案管理人员明显不足，根本无法满足现有医院病案增加的步伐。现有医院病案信息管理人员素质水平参差不齐，大多是从医院其他科室转行而来，上岗前主要采取传统师傅带徒弟的模式，未能进行正规的病案信息管理知识教育，且其培训和继续教育未能纳入绩效工资考核，致使病案信息管理人员整体素质偏低[8]。不仅如此，长期以来，医院未能给病案信息管理人员的职称进行规范的编排，使得病案管理人员在工作中很难获得晋升的机会，加薪幅度很小，这也在一定程度上制约了病案信息管理人员的工作积极性和创新主动性，不利于病案课室人员的稳定发展。

2.3病案管理缺乏必要的经费 新时期各大医院为提升自身的行业竞争力，在医院信息化建设方面大量投入经费，而在病案管理的硬件和软件投入方面却极其匮乏。未能给病案的陈列提供足够宽敞和干燥的空间环境，病案堆积，长时间没人清理，加上季节变化，纸质病案很可能存在霉变现象；加上医院对病案管理硬件投入匮乏，运用计算机进行病案电子管理的医院还比较少，不利于各部门通过计算机实现病案电子信息共享，降低纸质病案的损毁率。

3 新时期医院内部病案管理工作的方法与过程探析

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执业规则是指医师在执业活动中应当遵循的规范，违反执业规则的规定时，很有可能导致医疗事故或引起医疗纠纷，一方面损害人民群众的身体健康，另一方面对当事的医师也会带来承担法律责任的不良后果。

医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书有关资料。医师不得出具与自己执业活动无关或与执业类别不相符的医学证明文件。医师在注册的执业范围内，享有进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件的权利，同时又必须符合医师法规定的执业规则。

医学证明文件一般是指诊断书、化验单、病理报告、仪器检查报告、医学鉴定、出生证明、死亡证明等。医学文书资料一般是指药品处方、病案、病历摘要、手术记录、诊疗记录、传染病疫情报告等。医师在执业活动中出具的医学证明文件，不仅与医疗预防保健工作制度有密切的关系，是医疗预防保健活动的真实记载，同时也涉及到病人的健康权利和人身权利，是病人的个人健康档案，具有法律效力。卫生部的《医院工作制度》中详细规定了对填写医学证明文件的管理制度。医师填写和出具医学证明文件要符合卫生法规、制度的规定，必须是医师亲自诊查或调查的结果，未经亲自诊查、调查的，不得签署医学证明文件，同时还要及时完成，也就是应当当场填写，或者事后立即填写，这样才能保证医学证明文件的真实性和客观性。一旦发生医疗纠纷，原始记录的医学文书，便可以起到证据的作用。目前在出具医学证明文件和填写医学文书中存在一些问题，笔者据自己体会并借鉴他人经验总结如下：

一、正确医学诊断证明的出具

医生常会遇到一些“患者”为换工种、请假、医疗保险的报销、病退等要求开具医学证明及诊断证明。在法制逐步健全的今天，为避免“书写性”医疗纠纷发生，我们要慎开医学及诊断证明。开具医学证明时要注意以下几点：（1）仔细询问病情、周密查体、充分取证，合理分析客观证据，以取得疾病的正确判断，给出合理的结论；（2）对一些暂时不能给出判断的病情，在开具医学证明和诊断证明时要以客观描述为主，避免在根据不充分的情况下随意分析、妄下结论，以确保医学证明及诊断证明的真实性。

二、绝不伪造医学证明

由于医学证明在法律中的重要作用，一些不法分子采取伪造医学证明的手段达到其不法目的。某地一起房产纠纷案，就是由于有人伪造了房屋所有人的死亡证明，进行了遗产分割协议的公证，私自出租不属于自己合法财产的房屋，侵害了他人的合法权益。在执行国家计划生育基本国策的过程中，有人隐匿新生儿，伪造新生儿的死亡证明，达到再生一胎的目的，对计划生育工作起了破坏作用。伪造医学证明的过程，有时是不法分子单独所为，有时也与医疗机构中的工作人员违反规章制度有关，一些医疗机构的空白医学证明文件和证明专用章管理不严，也给不法分子伪造医学证明文件提供了方便。

三、不经亲自诊查和调查不出具医学证明文件

要求一定要经过亲自诊查和调查才能出具医学证明文件，就是要求医师真正负起责任，保证医学证明文件的真实性和科学性。医学证明文件的重要性并不是每个医务人员都能认识到的。然而，不经亲自诊查和调查就出具医学证明文件的案例时有发生，这种行为不但会给社会造成危害，有时会直接给出具文件的医务人员带来麻烦。例如，一位先天性脑发育异常患儿的母亲，找到了多年前患儿出生的医院，要求一位认识的妇产科医师出具一份有关患儿出生情况的医学证明，说是要带患儿去外地就医需要用。这位医师并没有参与患儿的接生，由于当时就诊的妇产科病人很多，也没有到病案室查阅病案，仅根据患儿之母口述的情况就出具了诊断证明，其中有关于患儿出生过程中有“宫内窒息”的描述。患儿父母以这张医学证明文件为证据，指控医院由于产程处理不当。发生宫内室息。导致患儿脑发育异常。纠纷长期得不到解决。

四、粗心大意形成错误的医学证明和医疗文件

有些医务人员错误地认为，只要自己的医疗操作认真负责，不出现差错就行，医学证明文件和医学文书有点错无关大局，由于思想上的不重视，往往造成严重的后果。 转贴于 例如，一位产妇在医院中生下一健康女婴，因助产人员疏忽，在出生记录上误将女婴写成男婴。虽然在女婴出生时医务人员已将新生儿性别明确告知产妇，该产妇仍坚持以出生记录为凭，拒不认领自己的亲生孩子，一定要医院还她一个男婴不可，酿成较长时间的纠纷。一字之差让有关的医务人员和这个医疗机构尝尽了苦果。病历记载上的错误就更为多见。例如某医院在抢救一危重患儿时，顺序输入了两组液体，在第一组液体中加入了一种镇静药，这些在临时医嘱中有详细记载，亦有护士执行该医嘱时的签名记录，治疗是合乎常规的。然而，经治医师在记录病程时，错记为将这种镇静药加入第二组液体，而这种镇静药与第二组液体存在配伍禁忌。专家分析认为，临时医嘱上的记载应是准确的，医嘱和操作应无失误，但病案记录上的错误直接引发了场旷日持久的医疗纠纷。

五、不按规定制作医学文书

有些医学文书是必须制作的，不制作就构成违法行为。例如医疗机构在实施手术、特殊检查和特殊治疗时，应制作患者或家属、亲友的签字书，取得他们的签字认可。然而一些医疗机构和医务人员却没有严格执行这一规定，对一些小手术、小操作，认为签字可作可不作，签字书可有可无。这样的后果，一是侵害了病人的权利，二是一旦发生医疗纠纷，很难说得清楚。虽然口头上可能交代了，却不能举出证据。某医院在为一位病人做一个大手术的同时，顺便应病人的恳切要求做了一个小手术，由于医师的疏忽，制作了大手术的签字单，却没有制作小手术的签字单。由于小手术的术后效果不理想，病人家属以小手术没有签字为由，向卫生行政部门提出了医疗鉴定申请，虽然经鉴定不是医疗事故，但处理纠纷的整个过程中，医院处于非常被动的局面。

六、规范病案书写，提高病案质量

在临床医疗业务中，病历的补充和修改常是纠纷难解重要症结之一，因此要严格规范病历书写。

1、病历要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。写错了千万不要用刀片刮、粘贴去粘，用红笔在上面一划后面接着写，一定要露出原书写的内容。包括医嘱单、护理记录等，还要注意病例记录中医嘱上有的病程上必须有，叫复式病历记录法。

2、在书写方面一定要注意字迹清晰，勿写错字、漏字、简化字，有时可能因一字之差，“阴”“阳”不分，给患者和家属造成巨大的精神损害，从而产生医疗纠纷。比如：“癌”和“疝”，“阑尾”和“兰尾”等，我们每一个医生只要做到书写字迹清晰易辨，避免错字、漏字、简化字。

3、书写要有预见性。注意对疾病预见性的记载，比如一个“中风”患者，在急性期我们就要告诉患者家属病情有加重的可能，并在病程中记录，如此可以避免因治疗效果不好而状告医院。过于自信也潜在着不可避免的医疗纠纷。如：有些医生满怀信心的对患者保证三副药解决患者的“结石”问题、一周内解决患者的“浮肿”问题等，结果三副药下肚结石纹丝未动，一周后浮肿原因还未明确诊断。为了避免医疗纠纷我们不可随意夸大，但也不可不说，关键是要有远见卓识，运筹于帷幄之中。

4、书写内容真实。虚假的病历会使医疗机构陷入被动、在法律面前难于举证，在诉讼中处于被动地位。当患者苦苦相求时要冷静，事后反目成仇的例子很多，不能因此埋下医疗纠纷的隐患。及时记载病案就是为了不漏记，确保病案的真实性。也是为了预防事后封存病案不致病案不完整，让我们在法律面前陷于被动。

5、措辞准确，避免引起歧义、异议、混淆的陈述。此种问题在我们日常工作中常常发生。比如：我们在书写现病史一般情况中对大、小便的描述常常是：“大、小便正常”，而在我国一般将“血、尿、便”定为住院病人的常规检查。当患者问你，既然大小便正常为什么还要查大、小便呢？这不是乱开检查吗？所以我们在陈述清楚地同时措辞一定要严谨。这样不仅有利于病案的完整和客观，也有利于避免外界的误解。