社区卫生服务管理学范文

导语：如何才能写好一篇社区卫生服务管理学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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为进一步改善我区高血压发病率、死亡率、致残率高而知晓率、服药率、有效控制率低的现状，我社区卫生服务中心通过与社区患者建立固定关系，对150例高血压患者进行为期20个月的合作管理与随访观察，取得了较好的临床效果，现分述如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部患者均为社区及家庭病床患者，男70例，女，80例，年龄36～88岁，平均63.46岁，其中136例正在服用抗高血压药。患病情况见表1～3。

1.2 诊断标准 高血压诊断参考JMC-VI报告：未服抗高血压药情况下，收缩压(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg；或既往有高血压病史，目前血压虽低于140/90 mm Hg，但正在服用抗高血压药。高血压分期采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》新的标准：收缩压140～159 mm Hg或舒张压90～99 mm Hg者为Ⅰ期高血压，收缩压160～179 mm Hg 或舒张压100～109 mm Hg者为Ⅱ期高血压，收缩压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg者为Ⅲ期高血压。

2 合作管理方法

2.1 基线调查 首先通过社区慢性疾病调查来了解患者的健康状况、血压水平、血压认知情况、治疗情况、遵医性及日常生活行为。

2.2 患者自愿与社区全科医生建立固定关系 医生对患者实行一对一的个体化指导性管理与治疗，定期随访并记录在案。对于血压较稳定的患者，每月随访1次，对于血压不稳定者，每周随访1次，并保持电话联系，随时对患者进行指导和治疗。同时，教会有条件的患者自测血压，以便更好的指导用药，保持血压稳定。

2.3 非药物治疗与指导 通过多种形式组织患者学习高血压防治知识，使患者了解高血压对人体所造成的危害，明白高血压是一种无法治愈但可以控制的疾病，懂得肥胖、不良生活行为对血压和健康的危害。同时，大力宣传、倡导健康的生活方式。向每位被管理的高血压患者发放《高血压健康教育与管理》年历，患者从中可以了解更具体的高血压防治知识，并对照月历上的生活行为良好标准进行自我监督。经过宣传教育，患者的自我保健意识提高了，合理膳食的占86%，有氧运动的占47%，戒烟限酒的占60%，心理平衡的占60%，体质量控制在正常范围的占34%。

2.4 药物治疗与指导 在非药物治疗的基础上，指导患者合理使用降压药。根据患者的年龄、病程、血压水平、合并症种类以及器官损害程度进行个体化指导和治疗。首先采用单一制剂量最小的有效剂量，以获得最佳的疗效，疗效不够时，可采用两种或两种以上药物联合治疗。所用降压药种类有：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、复方制剂。所管理的150例患者中采用单一制剂的有108例，占72%，联合用药的有42例，占28%。

3 合作管理结果

通过对150例高血压患者进行为期20个月的合作管理，患者的血压有效控制水平有一定提高，良好率从24%提高到52%，不良率从12%下降到4%，具体情况。

血压评价标准：

A=良好：管理后血压在正常水平[收缩压

另外，有12例患者由于年龄大、病程长、合并症多、且伴有严重的心肺功能不全，在合作管理的第2、6、7、10个月分别死亡，其中6例死于肺部感染，3例死于心律失常，3例死于心肌梗死，他们的血压一般维持在收缩压130～159 mm Hg和(或)舒张压80～90 mm Hg之间。

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【关键词】社区卫生服务；人-机结合管理模式；高血压病。

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0524-01

近年来高血压病等慢性疾病发病率和患病率逐年上升，已经成为威胁居民健康的主要疾病，给个人、家庭、社会带来很大的负担[1]。社区卫生服务在社区慢性病的防治中有着非常重要的作用，能够及时为他们提供医疗保健服务，同时利用电脑化的管理使得管理人员根据电脑的提示按时对患者进行访视。为了更好地规范社区慢性疾病的综合防治工作，特对社区卫生服务中心所在大型社区采用人-机结合的管理模式进行了为期3年的综合防治，现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料2011年1月在社区卫生服务中心所在大型社区选取300名高血压病人为研究对象，其中男性患者160名，女性患者140名，患者的年龄范围为36～62岁，患者的平均年龄为（47.50±1.25）岁，对病人的管理时段为2011年1月～2014年1月。在2011年底对300名高血压病人进行摸底调查，将患者资料输入社区卫生服务中心统一使用的杭州市社区卫生服务信息系统进行统一管理。所选取的患者均取得他们的知情同意，排除患有严重心脑血管疾病患者、恶性肿瘤、活动性肝炎、有精神病史和精神病家族史患者以及妊娠期、哺乳期妇女。使两组患者在年龄、性别等方面经统计学比较无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法 对选取的120例高血压病患者实行分片责任制，将患者分为若干片，分属不同的全科医生管理。医生根据患者的年龄、性别、健康状况等进行分类管理，并将高血压病人的家庭状况、身体状态、生活习惯等资料详细的输入电脑。医生针对高血压病人在心理、生理、行为、生活方式等方面存在的不足给予合理的建议，经过反复沟通使患者接受所提出的建议。医生还要经常组织患者参加适宜的娱乐活动，给他们定期进行健康讲座，让患者定期参加体检。医生每次将患者的相关资料输入电脑，电脑会得出高血压病的分级，同时提出相应的建议。医生按照电脑的提示按时对患者进行健康指导，对症用药，及时处理问题。

1.3疗效评定标准[2]：对患者在防治前和防治后的血压控制达标情况进行比较，评定标准分为达标、基本达标、不达标。达标：患者血压稳定；基本达标：患者血压基本稳定；不达标：患者血压波动大，其中达标率=达标率+基本达标率。

1.4统计学处理 统计分析时采用spss17.0软件分析，用 检验计数资料，以p

2 结果

对患者在进行防止前和防治后的血压控制达标情况进行比较，患者在防治后的血压达标率（91.67%）明显好于患者在防治前的血压达标率（53.33%），两组比较具有统计学意义（P

表1 患者在防治前、后的血压达标率比较 例（%）

3 讨论

高血压病的防治工作一直是社区卫生服务的重要工作之一，防治工作的有效实施可以为居民创造一个健康的环境，对高血压病的防治有着积极的作用[3]。通过对社区高血压病人进行人-机结合管理模式，将患者的资料输入电脑，电脑对患者自动进行分级和制定防治方案，每位病人的病情、诊疗过程、高血压的等级评估等多种指标都能在电脑中显示，能够体现管理的系统性和科学性，极大程度上提高管理效率[4]。针对不同的病人采用不同的干预措施，通过向病人传授高血压病的相关知识，让病人对自己的疾病有着更好的了解，从而更加注意自己的病情。

造成高血压疾病的原因有很多，但如果能够采取积极有效的预防措施则能有效的控制高血压的发生。社区卫生服务中心人员还应该多指导高血压病人的日常生活中的饮食疗法，还要多鼓励病人进行适度的体育锻炼，从而降低导致高血压的危险因素[5]。

综上所述，社区卫生服务中心人-机结合管理模式在社区高血压病防治中有着重要的作用，能够增加患者对疾病的了解，持续、有效的落实高血压病的防治工作，从而降低疾病高发的情况，值得在临床中大力推广应用。

参考文献

[1]张俊清，安莉.高血压患者的健康教育实施和体会[J].中国医学创新，2009，6（30）：176-178.

[2]李俭，侯惠凤，张璇.镇村一体化管理在社区高血压病防治中的作用[J].华夏医学，2013，26（3）：496-500.

[3]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：737-740.

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关键词：城市社区卫生服务；现状；政府职能

1 政府推动城市社区卫生服务建设的重要现实意义

社区卫生服务作为国家城市卫生服务体系的重要组成部分，与我国基本国情相适应，能有效减轻医疗费用给政府财政带来的压力，有利于构筑防控重大公共卫生事件的机制和防线，是满足居民基本医疗服务需求的最佳方式，在提供优质、价廉、方便、快捷、连续、综合的卫生服务方面具有很大的优势。因此，政府推动社区卫生服务建设发展具有重要现实意义[1]。

1.1是履行社会公共服务职能的必然要求 为广大人民群众提供优质的公共服务是政府义不容辞的责任。社区卫生服务提供的是最基本的公共卫生服务，这种特殊服务的宗旨是提高广大居民的健康水平。从社区卫生服务的性质考察，无论是属于公共产品的社区公共卫生，还是属于准公共产品的社区医疗，政府都应当重视从各个方面对其进行资金和政策的投入，这也是政府真正履行公共服务职能的必然要求。

1.2是合理配置医疗卫生资源、优化卫生服务结构的必然途径 现阶段民众享受不到高覆盖面、高质量医疗卫生服务的原因之一就是医疗卫生体制改革的失败以及医疗卫生资源配置的不合理。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津。长此以往，必将导致一种恶性循环，造成服务质量的下降、医患关系的紧张以及卫生资源的极度浪费。而社区卫生服务强调采用符合成本效益的适宜技术而不是昂贵技术，其预防疾病的成本远低于治疗成本，有利于扭转服务机构靠向患者收费赚取收入，希望患者越多越好的错误激励机制，有利于患者合理分流；发展社区卫生服务能避免大医院的重复建设和重复购置，从而减少政府的重复投资，使居民享用低医疗成本的服务，并可通过健康教育、预防保健，培养居民健康的生活方式，减少发病，从而能够有效地控制医药费用过快增长，减轻政府财政的压力。但是，完善卫生服务体系的结构、布局、功能，使医疗卫生资源的配置能够发挥其最大的效用，在很大程度依赖政府在其中起到的作用，合理地引导和发展社区卫生服务，可以使卫生服务资源得到合理的配置和优化，为患者提供更加优质高效的服务[2]。

1.3是政府工作"以人为本"、保证社会公正的重要体现[3] 在"科学发展观"的指导下，"以人为本"的理念应该贯穿于政府工作的方方面面。我国已经进入经济社会高速发展时期，然而医疗卫生服务问题已经成为制约经济社会发展的瓶颈。同时，考察我国的医疗卫生服务体系，"看病贵、看病难"的现象也已经成为制约我国居民健康水平的重大问题。社区卫生服务关注的是最广大人民群众最基本的健康问题。政府投入社区卫生服务建设彰显了其"以人为本"的工作理念，保证了社会的公平公正，同时也为经济社会的发展奠定了基础。

2 城市社区卫生服务与政府职能概述

2.1城市社区卫生服务的属性和分类[4-5]

2.1.1社区卫生服务的属性 明确界定社区卫生服务的属性是研究该领域政府职能的前提和基础。只有按照其内容的不同性质将社区卫生服务中纯公共产品、准公共产品和私人产品的性质及范围划分明确，才能进一步确定政府、集体、市场、个人在社区卫生服务领域中的相应责任，有利于进一步明确政府在其中应当承担的职能。从总体来说，社区卫生服务具有以下属性：①社区卫生服务提供者和消费者双方信息不对称，社区卫生服务的主动权掌握在全科医生手里；②社区卫生服务消费是基于维护生命健康权利的基本消费，需要社区从解决疾病向解决居民健康问题发展，不仅要求诊治常见病，而且要满足健康教育、康复保健等多方面的需求，预防性、干预性和公共卫生服务的比重逐步加大；③社区卫生服务需求增多，供给方式日趋多样化、个性化，社区卫生服务市场却是有限的。随着人们卫生观和卫生服务模式的转变以及社会发展和经济生活的提高，不同背景的社区和人群其需求层次也是不一样的，而在一个社区内开展卫生服务，其服务时间和范围、对象和病种是有限的，社区卫生服务机构供给的能力也是有限的，在某些方面存在一定的竞争性和排他性。④社区卫生服务提供的目标不是追求利润最大化，而是把公益性放在首位。在社区卫生服务领域中，卫生产品信息的不对称性可能直接导致"市场失灵"。主要表现为存在医生谋取"垄断利润"的可能，影响了医疗市场的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必须干预，强化有计划的政策引导和制度保障。

2.1.2社区卫生服务的基本分类 我国社区卫生服务提供的是"六位一体"的综合性基层卫生服务，包括公共卫生服务和基本医疗卫生服务两部分。根据卫妇社发（2006）239 号"关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）的通知"要求，社区卫生服务机构提供的公共卫生服务包括卫生信息管理、健康教育、慢性病预防控制、计划生育技术咨询指导等，并协助处置辖区内的突发公共卫生事件及政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务；提供的基本医疗卫生服务包括一般常见病诊疗护理、社区现场应急救护、家庭医疗服务、转诊服务等，以及政府卫生行政部门批准的其他适宜的医疗服务。按照这些内容，可以将社区卫生服务分为公共卫生服务、准公共卫生服务和私人卫生服务三类[6-7]：①公共卫生服务：具有公共产品特点，受益面大、具有明显社会效益和外部效应，主要用于防范和化解公共卫生风险，但个人不愿购买和私人机构不愿或难以提供的卫生服务。从经营的角度看，在自由市场经济条件下，作为个人对这类公共卫生服务的主动需求很小，供给者提供这类产品也不会获得理想的利润。同时，由于消费人数的增加一般不导致成本的增加，而且一经提供就有众多的人享受，所以从社会角度上考虑，公共卫生服务会产生很高的经济效率；然而，在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共服务是没有人愿意主动提供的。这是医疗卫生服务领域中市场完全失灵的领域，自由市场机制并不能实现卫生资源的有效配置。主要包括卫生监督执法、重大疾病控制与预防、以及健康教育等[8]。②私人卫生服务：个体根据自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社区卫生服务机构为其提供的特殊而非必需的卫生服务；受益者主要为个体，且不具有外部效应的卫生服务，可由个人、补充医疗保险、商业保险付费。比如，病因明确、疗效明显的急症就诊、外科手术等，有着价格弹性小、成本--效益好等特点，随着经济发展，可以逐步纳入准公共产品进行提供；而有的病种，价格弹性大，没有确切的治疗和防病效果，成本--效益差，就属于私人卫生服务。③准公共卫生服务：介于公共和私人卫生服务之间，具有明显社会效益和一定外部效应，但根据现阶段国家或各地区的财力和卫生资源状况，还不能完全由政府保障，需要由政府和个人共同承担的卫生服务。这类服务如果完全按照市场规则来配置资源，必然会出现市场失灵，不能完全依赖市场机制，也不宜完全采用市场提供方式。如果为数众多的低收入群体得不到这类应有的正常的服务，对公民健康、劳动力资源供给的潜在影响是不言而喻的，对于家庭、社会、国家都是一种损失，严重影响社会和国家的稳定，因此，对于这些具有"公"、"私"两种属性相结合的社会效益较高的公共产品，虽然它具有部分私人产品的性质，但由于是在社区这样一个特殊具体的环境下，涉及到广大居民的基本医疗服务，所以在很大程度上也具有公共产品的特质，宜归属于准公共产品的范畴。

2.2政府在社区卫生服务中的主要职能[9-11] 政府职能是，根据社会需求，政府在国家和社会管理中承担的职责和功能。从市场经济发展史来看，发达国家政府职能演变的规律是：从以经济为主逐步扩展到以社会性公共服务为主[12]。

在国外社区卫生服务发展中，宏观调控和信息服务是国外社区卫生服务中政府的主要职责。在西方市场经济国家，政府的主要职责在于制定"游戏"规则，加强宏观调控，提供信息服务。具体就是管执照、管规划、管考核、管监督；以及协调疾病基金或保险公司等医疗保险机构和医师协会的关系，做出最终裁判；此外政府还可以为居民提供有价值的信息，以利于患者更好地选择卫生服务。

而在我国，就目前的现状来看，由于社区卫生服务领域中存在市场失灵的现象，社区卫生服务又具有基础性、综合性、连续性、协调性、可及性、公平性、公益性等特点，从而决定了政府作为社会公共利益的代表，注定是社区卫生服务的领导者和主导者。因此，政府在社区卫生服务中所履行的职能主要体现在以下3个方面：①政府是建设者。城市社区卫生服务是卫生改革和发展的战略要点，是实施区域卫生规划的基础，是切实加强预防战略，增进健康的重要环节，在社区卫生服务的起步阶段，政府应成为卫生事业筹资主体、卫生机构建设主体和公共卫生服务的费用支付主体。②政府是组织者。社区卫生服务活动是由多种要素有机构成的复杂的运行系统，政府是这个系统高效公平运行的组织者和调控者。为实现这一职能，政府需要完成一系列的经济行为，包括将社区卫生服务纳入基本的医疗保障制度，保证其可持续发展，培育和完善社区卫生服务市场体系和运行机制，为系统运行提供良好的环境。③政府是管理者。政府通过政策、法规和行政力量对社区卫生服务实施管理。颁布与制定社区卫生服务发展规划与实施计划、社区卫生服务行业标准与社区卫生服务指标体系、社区卫生服务管理、监督与评估制度、社区卫生服务行业职业技术支撑与队伍建设等政策法规，把握其可操作性、稳定性、导向性原则[13]。

3 西山区社区卫生服务现状调查及结果分析

处于研究的需要，对西山区居民卫生服务需求与利用情况以及西山区社区卫生服务机构的基本情况进行了调查。

3.1资料与方法

3.1.1一般资料 采用非概率随机抽样方法，分别在前卫、福海、金碧、永昌、棕树营、西苑、马街、海口、碧鸡、团结10个街道办事处抽取1个总中心共10个社区卫生服务中心进行调查。而在每个办事处抽取 30个居民进行问卷调查。

3.1.2调查内容 ①西山区居民卫生服务需求与利用情况；②西山区社区卫生服务机构的基本情况

3.1.3方法

3.1.3.1 查阅相关资料 统计报表，年度总结等。

3.1.3.2 问卷调查 采用研究者自行设计的调查表，调查社区居民和前来社区卫生服务机构就诊的患者。 总共调查人数为300 人，回收有效调查表297 份，回收率 99%。

3.1.3.3 现场调查和访谈 对社区卫生服务机构的设置基本情况，资金投入和财务收支情况，医疗服务项目开展与提供情况以及人力资源配置等情况做了详细的调查。 调查社区卫生服务中心 10个。

3.1.4分析方法 问卷调查资料采用 EXCEL2000 建库。 另外，也对一些资料直接进行总结、归纳和分析。

3.2调查结果

3.2.1西山区卫生机构、床位、人员数和运营情况（含驻区省、市医疗机构） 截止2010年底。辖区内共有政府举办的非营利性医疗机176家，民办医院23家，个体医疗机构488家；辖区内医疗机构总床位数6505张，其中非营利性医疗机构设置床位数5388张，营利性医疗机构设置床位1117张。辖区内共有医务工作人员13220人，其中：执业医师7204人，护士3437人，药剂人员366人，管理人员563人，其他卫生技术人员623人，乡村医生135人，非卫生技术人员892人。全区共有社区卫生服务机构77个，其中社区卫生服务中心27个，服务站50个。公办38个，民办28个，国有企业转型11个，卫技人员1302名，执业医师172名（全科医师108名），，护理人员485名（全科护士67名）。

3.2.2西山区居民卫生需求和利用情况

3.2.2.1调查居民的就医可及性 在所调查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的医疗点在 2 km以内，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min内到达最近的医疗机构，有近 20%的居民前去就诊要耗时 30 min以上。综合上述两项指标可以看出，15min社区医疗服务圈：即居民从家中步行 15min均可到达一个社区卫生服务机构，享有方便、快捷的社区基本医疗和公共卫生服务构建规模尚未很好形成。

3.2.2.2居民医疗服务需求、利用及费用情况调查 在所调查人口中， 有70.4%的居民患病后都首选市区级及以上的医院就诊， 只有 27.3%的居民患病后选择社区卫生机构。 同时，还了解到其实有近 80%的患者的病因都是一些常见病、慢性病和康复治疗，完全可以在社区得到解决。 而患病的居民选择就诊单位的主要原因有三个，按比重大小分别是医疗技术好、离家近和价格便宜。由表3、表5可以看出，在这次调查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用过社区医疗服务，占 27.3%，患者平均每次就诊费用约为 180 元。

3.2.2.3社区医疗服务满意度评价 在所调查的人口中，居民对社区医院最不满意的方面主要是技术水平差，普遍反映在社区医院看病不放心，担心误诊，耽误了治疗。 除此以外，也有部分居民反映社区医院有时会提供一些不必要的服务，导致医疗费偏高。

3.3西山区社区卫生服务机构的调查结果

3.3.1基本情况 所调查的社区卫生服务中心很多都是由原城区卫生院拆分或由部分中小型企业职工医院变身而来，成立时间都有十几年以上。但以卫生行政部门认可的时间为准，都是在 2006～2008年建立的。 10间社区医疗机构中，均有《医疗机构执业许可证》；均属于非营利性机构；由公立医院办的有2间，民营资本办的有 1间，由卫生院转型的有6间，由厂矿医务室办的1间。

3.3.2政府对社区卫生机构的资金投入和社区医疗机构的财务收支情况[14] 所调查的 10 所社区卫生服务机构的业务用房只有 6所为当地政府部分提供使用， 而其余的 4 所卫生机构的业务用房的资金来源全部是自筹。从区卫生局有关负责人了解到，2006～2008年，按城镇人口每年人均8元标准，由市级财政投入基本公共卫生服务经费。从2008年开始，按照农村人口每人年均6元标准，市级财政投入基本公共卫生服务经费，2009年开始，中央和省级财政增加基本公共卫生服务经费投入，增加到人均15元。到2011年达到25元，由各级财政共同承担。在所有被调查的社区卫生服务中心都不同程度的得到政府的财政补助，其中，政府提供财政补助最多的达到了 40余 万元，最少的也有 5万余元。 所调查的 10 个社区卫生服务机构在日常运作的过程中， 据卫生局报告统计，2012年我区社区医疗的财务收支情况为盈利。

3.3.3社区医疗服务机构的服务范围 所调查的社区医疗服务机构平均服务半径 3.1 km，最小服务半径为 0.6 km，最大服务半径为9.7km；平均服务人口49351人， 最少服务人口 26722 人， 最多服务人口为 99871人，服务人口在 4.00 万～5.00 万的较普遍，有 5 个，占 50%。

3.3.4所调查的社区卫生服务机构医疗项目的开展与提供情况 所调查的社区卫生服务机构运作以来，都是以开展常见病、多发病诊疗为主，而其它社区卫生服务功能开展不理想甚至没有开展，特别是作为社区卫生服务的"双向转诊"机制尚未真正建立，只有社区医院单方面向上转诊，而大医院的下转患者次数为零。

3.3.5社区医疗服务机构人力资源状况 在所调查的 10家社区卫生服务机构中，虽然全科医生配备都符合标准； 但每家都有不同程度的人员兼职情况，从而制约着社区卫生服务的发展和服务功能的开展。

总之，为了最大限度地节约医疗成本和医疗资源，从根本上缓解群众"看病贵、看病难"的问题，必须合理分工，各司其职，目前，政府虽然提出各医疗结构分级负责并努力推行，要求大医院发展高技术，负责疑难杂症，社区负责预防、保健、康复和基本医疗，以真正实现"小病进社区，大病到医院，康复回社区"的目的，但现实是，居民的医疗保健观念还存在滞后和误区，同时社区卫生服务机构自身建设也存在硬伤，理想和现实差距很大。一方面，居民对社区卫生服务了解不够深入，对社区医院所提供的服务认同度还不够高，担心被延误病情或误诊而难以放心托付。居民们往往无论大病小病都到大医院，导致大医院人满为患、门庭若市；虽然，社区卫生服务机构也做了大量的努力，也得到一些居民的认可，但社区医院在人群中的影响力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客观因素，社区卫生服务机构硬件、软件建设均存在一定问题，居民缺乏对机构的信任，直接导致社区卫生服务的利用率低下。随着人们经济和生活水平的提高，居民对医疗保健的要求也越来越高，如果社区卫生服务机构的卫生人员素质、软硬件设施、服务水平不能得到有效的质的提高，很难让居民放心就诊。

在调查中，充分反映出医疗安全问题与服务需求的矛盾。如患者在大医院配好的注射类药物，要求社区医院上门注射，其中部分药品为易于发生药物反应的生物制品、抗生素类药物等，社区医师出于医疗安全的考虑往往难于满足患者的要求，虽然经过解释大多数患者能够接受，但也有不少患者表示不满。在研究过程中也发现，社区卫生服务发展受许多因素的影响，而且相互交织，相互制约，如：由于区卫生公共服务的筹资机制不合理，而政府对社区卫生服务的投入分配不均，致使社区卫生服务中心的运行成本得不到合理的补偿，影响了社区卫生服务机构业务用房的改善、基本医疗设备的购买、人员的培训、职工工资与福利待遇的提高；进而又导致了社区卫生服务人员稳定性差、高素质人才难以引进、服务质量偏低、服务功能无法进一步拓宽、预防保健工作难以真正落实等一系列问题的产生，影响了社区卫生服务在社区居民中的声誉，导致居民满意度不高，最终减少了社区居民对社区卫生服务的利用。

以上调查的结果给我们的主要启示是：要实现社区卫生服务的和谐发展，健全和规范"六位一体"功能，除政府给予政策、财政等外部大力支持外，社区卫生服务机构还需苦练内功，增强自身软实力，提高服务质量，特别是培养大量具有优秀资质的卫生人员、拥有可靠的医疗设备和过硬的服务能力；还需要加强宣传引导，更新观念，提高居民对社区卫生服务的认识；还需要各级职能部门结合实际制定合理、有效、可行的规章制度，来规范社区卫生服务的运转。

4 西山区社区卫生服务发展过程中政府职能履行现状分析

4.1宣传引导机制的缺失导致社区医疗出现严重的"信任危机" 由于长期以来，对社区卫生服务机构以及"双向转诊制度"缺乏有效的广泛宣传，导致居民对社区卫生服务机构的信任度一直较低。

在本次调查当中，有近64%的居民在选择对社区卫生服务机构最担心的选项中都选择了"技术水平低"。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津，居民们通常只是感冒发烧的小病才到社区卫生服务机构就诊，或者先在大医院确诊后到社区医院进行治疗和后期康复。很多患者担心，社区卫生服务机构在设备、药物配备和医生的资质等方面都不如大医院，担忧在社区就诊会延误病情。一般而言，经济条件许可的情况下，居民们都希望能够到医疗条件好得多的大医院去就诊。

4.2政府对社区卫生服务机构考核兑现机制不合理、投入分配不均[15] 西山区在政府购买公共卫生服务中，主要采取的方式是每年对各社区卫生服务机构进行两次量化考核，然后根据考核结果兑现相关经费。但是，在考核过程中，区卫生局只对社区卫生服务机构的总中心进行考核，总中心又对所辖区域内的分中心和服务站进行交叉考核。这样一来，考核标准的把握程度就会出现不一致的情况，最终往往会因考核中的主观因素过多而导致政府兑现经费在各社区卫生服务机构中分配不均，多的可兑现到几十万，少的则只有几万甚至几千。调查表明，仅2012年的兑现款中，政府提供财政补助最多的达到了40余万元，最少的却只有 5万余元甚至几千元。

4.3西山区在城、郊两个区域的社区卫生服机构设置不均衡 据本次调查表明，西山区现有社区卫生服务机构共77家，其中城区7个办事处共61家，三个郊区办事处共16家。由表8可以看出，从服务人口来看，城区社区卫生服务机构设置多出5个百分点，即至少多设置了4家。而郊区社区卫生服务机构设置不足5个百分点，以城区为标准，即在郊区至少还需设置4家社区卫生服务机构；从服务区域来看，出现严重比例失调。这也是导致西山区尚未很好形成"15min社区医疗服务圈"的主要原因。出现上述现象的主要原因有2方面，①政府在社区卫生服务机构的布点布局上，未出台科学、合理的规划指导意见和相关政策文件；②政府卫生行政部门的引导有失偏颇，致使社会资本筹资举办方考虑经济效益问题而不愿到郊区投资[16]。

4.4政府对社区的管理和监督机制不健全 在调查中，许多居民反映社区卫生服务机构经常提供不必要的服务和医疗费用过高等问题。而同时，大多数社区卫生服务机构却认为运行资金不足，只能以开展基本医疗服务来维持日常开支，导致预防、保健、康复、健康教育、计生指导等社区卫生服务功能项目只能开展部分甚至不开展。 但从其财政收支状况来 100%的社区卫生服务机构都处于盈利状态，而他们的盈利基本上都来源于基本医疗服务。由此判断，居民所普遍反映的一些问题确实存在。这与政府对社区的管理监督机制不健全有很大关系。

目前政府对社区卫生服务机构的管理和监督手段主要是考核，但在实践中，只是把考核作为体现政府主管部门的权力体现方式，把考核指标的设定以及考核的操作作为平衡多方利益的重要手段，而没有真正把综合评价体系的设置与评价作为干预、引导社区卫生服务方向的指挥棒；考核内容及指标设置不尽科学，容易误导形式主义。同时，比较重视强调政府的投入与支持力度，但对如何细化内部运行规程以完善社区卫生服务功能、微观管理的合理度和科学性等缺乏系统的思考。比如对健康档案的管理，往往只重视健康档案建档率的指标考核，却忽视档案信息变更率，从而容易误导社区卫生服务机构重视表面文章，弱化服务实质，重建档，轻管理，出现健康档案从建档之日起就成了死档案的现象。同时，由于缺乏有力的监督和制衡措施，在一定程度上，转诊制度形同虚设，导致在城市两级医疗卫生机构之间，"小病在社区、大病进医院"的工作机制一直未真正形成[17]。

4.5政府缺乏吸引从事社区卫生服务的优秀人才的激励机制 本次调查表明虽然现在社区都在加强全科医师及其他人员的配备，但由于资金问题，全科医师除了工资以外不能享受其他福利和保障，再加上根据政府的规定补贴只针对岗位而不对人，以致退休后也不能享受应有的待遇，所以很难吸引优秀人才。

5 现阶段西山区社区卫生服务建设中政府职能实现的途径

5.1明确政府责任，强化管理和监督职能 要使社区卫生服务机构以及从业人员的行为符合居民的利益，明确政府责任，制定规则和严格监管非常重要。

5.1.1合理提出本地区城市社区卫生服务机构的规划布点的原则。重点以满足区域范围内群众的公共卫生服务和基本医疗卫生服务需求为原则，可以充分考虑结合城市的大小、原有卫生资源的设置、人口的密度、交通状况、居民的经济收入等来综合考虑。同时，也不能片面强调几分钟服务路程的要求，既体现工作的原则性，又要有相对的灵活性。

5.1.2用法律、经济、行政手段加强宏观管理，实现对社区卫生服务机构全行业的有效监管。对社区卫生服务机构实行动态管理，优胜劣汰。在准入方面，凡是申请建立社区卫生服务机构，必须要具有能够提供"六位一体"综合的能力；实行年检制度，对年度评估不合格的或受到行政处罚的社区卫生服务机构实行摘牌和取消医保定点单位资格等措施，直至取消举办者的资格；通过公开招标重新建站[18]。

5.1.3理顺服务价格体系。社区卫生服务内容非常广泛，有些项目如家庭护理、代请会诊等，按现行医疗收费标准难以套用，需要建立一套适合于社区卫生服务的价格体系。社区卫生服务是无偿服务和有偿服务的结合，疾病的诊治费、药品费等为个人提供的卫生服务，，应该实行非营利性的有偿服务，按照服务成本收费；而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要按核定成本，通过政府购买的方式得到合理的补偿[19]。

5.1.4采取有效措施推进"双向转诊"制度。强调两级医疗卫生网络机构的责任。要将双向转诊制度的执行纳入两级机构的职责范围；建立合理的转诊机构和工作流程，双向转诊单位要制定双向转诊制度实施细则，明确服务流程，确保服务的连续性；强调对"双向转诊"情况的监管和考核，将"双向转诊" 工作纳入考核指标，与医疗机构负责人个人绩效考核挂钩[20]。

5.2加大宣传力度，增加居民的认同感 对于社区卫生服务的宣传，要让居民明确其定位、特色以及发展方向。 明确社区卫生服务和大医院在功能方面是不相同的，除了提供基本的医疗服务外，还提供居民的保健服务。因此，现阶段政府有一项非常重要的职能就是制定更多的惠民政策用来引导居民的就医方向，并且对我们所做的工作进行宣传，让更多的居民了解到在社区卫生服务中心就医的各项便民优惠政策，能够通过亲身体验真正感受到社区卫生服务带来的便捷与实惠[21]。

5.3加大政府财政投入，建立健全科学的补助机制 就目前情况来看，政府对社区卫生机构的房屋、设备、人员进行的大力投入并没有收到预期的效果， 居民没有得到切实的实惠，社区卫生机构的效率依旧低下。因此，有必要改变社区卫生投入的方向，在加大对社区硬件设施和人才投入的同时也重视对社区参保人群的投入。另外，政府卫生行政部门在对社区卫生服务机构进行量化考核时，提前培训好一批专业素质强、与各社区卫生服务机构无直接利益关系的考核专家组，由经过培训的专家组统一对各社区卫生服务机构进行考核。避免因考核标准把握不一致及人情关系影响最终的考核兑现经费。

5.4制定有效的激励机制，培养社区卫生服务人才 要解决好社区医疗人才的瓶颈问题，首先应该对社区医务人员继续进行专业化的培训，同时加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生机构服务，完善全科医师、护士的任职资格制度。同时，采取物质奖励的方式激励医务人员下基层，如给在社区卫生中心服务的医务人员适当的补贴，并将根据实际情况对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。 再者，要加强人员和技术交流，有计划地组织社区卫生服务机构卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动，提高社区卫生技术人员的素质和专业技术水平[22]。

6 结论

大力推进城市社区卫生服务建设和发展，是社会和谐发展赋予政府的重大政治责任。政治责任是指政府官员制定符合民意的公共政策并且推动其实施的职责，与公共权力密切相关。政府对健康负有不可推卸的政治责任，保证每个公民都享有最基本的健康保健，保证公民共享社会文明成果，是政府义不容辞的责任。近年来，我国的经济水平有了很大提高，但贫富差距进一步扩大，影响了健康的公平性和医疗服务利用的均衡性，由于区域间、各社会阶层间的收入和基本公共卫生都存在一定的差距，社会成员之间依靠自己的力量享受到的公共卫生和基本医疗卫生服务肯定存在差距，政府的政治责任就是要从政策上主导，建立公平的卫生服务体系，努力缩小这种差距，提高人居幸福指数，力求实现居民间基本医疗卫生服务的公平，保障公民健康公平。社区卫生服务中预防的功能是防控重大公共卫生事件的重点；而且，社区卫生服务机构可以发挥街道、群体、各社会团体、医务人员、家庭的优势，依托严密的组织网络结构，作出快速敏捷的反映，在控制传染病源，切断传播途径，保护易感人群方面构筑起三道防线；还可以建立有效的防范、治疗、保障机制，开展各种形式的宣传教育和健康促进活动。社区卫生服务作为公共卫生体系的基础环节，在疾病预防控制、突发公共卫生事件的医疗救治、卫生监督执法和公共卫生信息系统建设中发挥不可替代的重要作用。

总的来说，加强社区卫生工作，发展城市社区卫生服务，要求各级政府必须进一步解放思想，更新观念，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，加强社区卫生服务队伍建设，强化综合一体化服务，拓展社区卫生服务领域，完善社区卫生服务功能，坚持质量效益优先，提高社区卫生服务水平，努力为居民提供"低成本、广覆盖、高质量"的社区卫生服务，发挥其双重网底功能，最终实现"人人享有基本医疗卫生服务"的目标。

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1能力素质模型的内涵

能力素质模型又称胜任特征模型，最早是由美国学者麦克里兰（McClelland）提出的，他提出用“胜任特征”来进行人力资源的管理，认为决定一个人能否在工作上取得优秀的业绩，关键在于他是否具有胜任这项工作的个人条件和行为特征，即“胜任特征”。美国学者斯班瑟（Spencer）认为胜任特征是优秀工作者所具有的个体特征，包括动机、特质、自我形象、态度或价值观，某领域知识、认知或行为技能，它是区分优秀绩效和一般绩效的个人潜在特征[1]。胜任特征概念的提出得到了社会大众的认可，并在世界范围内得以广泛推广，为企业的工作分析、人员招聘、人员考核、人员培训以及人员激励提供了强有力的保证。定向医学生的能力素质模型是定向医学生胜任农村医疗卫生工作，满足农村群众基本医疗卫生需求所需要具备的各种能力和素质的组合。构建定向医学生的能力素质模型的实质就是按照农村医疗卫生人才的要求，结合定向医学生的实际，有针对性地加强对定向医学生的教育和培训。目的是提高定向医学生培养的实效性，进一步激发定向医学生的潜能，引导他们热爱农村医疗卫生事业，提升对定向岗位的身份认同，坚定其扎根农村、服务广大农民的信念，能较好地运用所学开展农村常见病多发病的预防保健、诊断治疗、康复及健康管理等。

2定向医学生能力素质模型的框架

作者通过对温州地区的十几家乡镇卫生院、农村社区卫生服务中心（站）的调查访谈，深入调研农村医疗卫生事业对农村医疗卫生人才的要求，归纳总结了农村社区医疗卫生人才所需具备的能力素质因子，以期为农村订单定向医学生的培养提供参考。

2.1专业素质定向医学生应具备扎实的全科医学理论基础和临床技能功底，能在农村社区开展基本医疗服务、公共卫生服务和医疗服务管理，这就要求定向医学生在专业素质方面具有全科医疗服务能力、公共卫生服务能力、医疗服务管理能力。全科医疗服务能力包括全科医学的基本理论知识、常见病多发病的诊疗技能、随访技能、社区用药知识等；公共卫生服务能力包括个体化的健康教育技能、传染病的预防和控制技能、常见病慢性病的康复知识、妇女儿童老人等重点人群保健知识、计划生育服务能力等；医疗服务管理能力包括基层医疗卫生机构的组织协调能力、医疗保险相关知识、卫生法律法规知识等。

2.2个性特质农村社区医生是一种面向农村社区，以维护和促进农村群众的健康为己任的职业。因此，作为农村社区医疗卫生人力资源主要来源的定向医学生，应培养他们具有与农村医疗卫生需求相适应的个性特质。从成就动机上说，定向医学生应树立和坚定“致力于促进农村医疗卫生事业发展，为提升农民的健康水平而学习、工作”的动机；从沟通能力上来说，定向医学生应具有与农村患者沟通并建立良好的医患关系的技巧，具有面向农民开展健康知识宣传的技巧；从心理调适能力上来说，要求定向医学生在面对农村经济社会尤其是医疗卫生事业不发达所带来的职业发展、个人生活等方面的困惑和压力时，善于自我调节，不断激发工作的积极性和创造性。

2.3态度和品质定向医学生是学生按照其与生源地政府的相关协议，完成学习任务后到农村社区的定向岗位进行一定年限的服务的特殊医学生，因此诚信正直是他们必须具备的态度和品质。诚信正直意味着要遵纪守法、信守承诺、实事求是、正直廉洁。其次，定向医学生应具有敬业精神，这一方面意味着他们应热爱农村医疗卫生事业，愿意为农村医疗事业奉献终身；另一方面，要求他们必须具有较高的职业道德修养，牢固树立以患者为中心的理念，在诊疗、用药等各个环节中始终能维护患者的权益。再次，定向医学生应具有团队合作精神，能自觉主动地融入农村社区的医疗卫生服务团队中，与其他全科医生、助理、护士、行政管理人员等建立良好的沟通、协调、合作的关系。

3培养和提高定向医学生能力素质的对策和建议

3.1建立凸显全科医学特点的课程体系定向医学生的培养目标是培养到农村基层服务的全科医学人才，因此，承担定向医学生培养任务的医学院校应根据农村基层医疗卫生有关预防保健、诊断治疗、康复及健康管理的全方位基本医疗卫生服务要求，遵循医学教育规律，优化调整教学内容和课程设置，着力提升定向医学生的专业素养。在课程设置方面，应突出适合农村基层社区的全科医学特点，增加社区保健与康复、社区急诊与急救、社区健康教育与健康促进、生殖卫生与计划生育、常用社区护理技术、农村常见疾病防治等专业课程设置。在教学内容方面，应强调实用性，根据农民存在的主要健康问题等删除一些与农村基层社区卫生服务内容不相适应的教学内容，增加农村常见病、多发病等基本诊疗、防治知识和技能，提高人才培养的针对性。

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内容摘要 面对我国的快速老龄化，必须构建包括养老保险和养老服务在内的老年保障体系。从老人居住方式来划分，养老只有居家养老和机构照料两种方式；社区作为平台和纽带，可以将家庭和机构有机地衔接起来，将居家养老和机构照料都转变成社会化养老服务。这种以居家为基础、以社区为依托、以上门服务和社区日托为主要形式，并引入养老机构专业化服务的社会化养老模式，可称之为“社区居家养老”。社区居家养老要超越社区本身的狭小空间，充分利用社区外的资源为社区内的居家老人服务，就必须走“互联网+”的道路。为了助推“互联网+社区居家养老服务”的发展，应当发挥政府、市场、社会“三管齐下”的作用，建立健全社区组织、社会组织、社会工作“三社联动”的机制。

关键词 养老服务 居家养老 机构养老 社区居家养老 “互联网+” 三社联动

作 者 童星，南京大学政府管理学院教授、博士生导师。（南京210093）

“2014年度中国十大学术热点”，其中第八个就是“老龄化背景下的养老服务体系优化”，其入选的理由在于，2014年度有数以千计的论文、评论和报道关注养老服务问题。相关的研究议题主要有四：一是澄清对养老服务的认识误区。学者们主要澄清了“将居家养老等同于家庭养老”、“将社区养老等同于机构养老”、“将机构养老等同于市场化养老”等误区。二是考察养老服务体系建设的国际经验和教训，重点总结了美国、英国、德国、瑞典、荷兰、加拿大等国家养老服务构建的经验与教训。三是完善养老服务结构体系，重点探讨了三类养老服务方式的功能定位、互动配合、协同推进等内容。四是优化养老服务责任体系，以传统“孝道”文化为基础，着眼于政府、社会、国民个人等主体在养老服务体系改革与发展中的责任分割，具体勾勒了政府财政、社会组织、民间资本、家庭与个人的责任内容、承责路径和方式。然而，现有研究在澄清一系列认识误区的同时，仍然把社区养老和居家养老、机构养老视为三类并列的基本养老服务方式；在总结国际经验教训的时候侧重于欧美，忽视了与中国国情、历史、文化较为接近的日韩和东南亚各国；在探讨养老服务体系时，尚未直面绝大多数社区在资源匮乏、人才短缺、所得政策扶持不力等方面的现实困境，有必要进一步深入研究。

问题：老龄化，抑或对老龄化准备不足？

我国社会当前正在快速老龄化。统计资料显示，截至2014年底，我国60周岁及以上人口达21242万人，占总人口的15.5%；65周岁及以上人口达13755万人，占总人口的10.1%；失能半失能老人达3750万人，占总人口的2.80/0。预计2025年前，高龄老年人口将保持年均100万的增长态势，他们从失能半失能到离世往生，平均时长3.3年；到2050年，60周岁及以上人口将达到4亿，几乎每四人中就有一个老年人。可见，今后一个相当长的时期内，我国养老服务的对象将激增，需求会出现“浪涌”。

自1980年以来，独生子女政策持续实施了35年，伴随着改革开放的深入，人口流动也不断加剧，导致家庭小型化、空巢化，传统的家庭养老模式难以为继；原本许多单位提供的具有福利性质的养老服务，随着市场经济大潮中单位制的解体，基本上不复存在；专门的养老机构则总量不足，结构失衡，公办的人满为患，申请入住者往往排队要等数年，民营的则入住率不高，许多床位空置，并由此导致老人护理占用了大量的公共医疗资源。老年服务业发展滞后，加上与子女教育相比，公众对老年照料问题的关注和认知度比较低，又使得许多老人的养老金成为年轻人“啃老”的对象，严重影响了老人的生活质量。

现在讨论养老服务乃至老年保障问题时，似乎给人一种感觉：问题就出在老龄化，而且是快速老龄化、未老先富的老龄化。其实．老龄化本身并不是社会问题，健康长寿乃是每一个人的美好向往，也是国家公共政策的伦理指向。老龄化社会有何不好？！对快速老龄化准备不足，社会养老保障跟不上，才是问题之真正所在。公共政策不是要阻止老龄化，而是要寻找最佳的老龄化应对之策。应对老龄化之策是一个复杂的系统工程，本文只是重点讨论其中的养老服务体系优化，不涵盖养老服务体系优化的全部，侧重讨论养老服务体系优化中的一个关键环节，即大力发展社会化的社区居家养老服务。

老年保障：养老保险，抑或“养老保险+养老服务”？

长期以来，我国社会保障体系建设的关注点一直集中在经济保障即社会保险上，忽视了服务保障，甚至政府主管社会保险的部门就直接以社会保障部（厅、局）来命名。相应地，在养老保障领域，就表现为养老保险不断扩大覆盖范围（如城镇职工养老保险持续扩面，农村居民新型养老保险由试点到全覆盖等）、提高待遇标准（如城镇职工养老保险金10年连续10次、每次上调10%，城乡居民养老保险待遇并轨、将农民的养老保险待遇提高到城市居民的水平等），却忽视了发展养老服务；相对于养老金的发放数量，投在老年服务上的财政支出明显偏少。

这在由贫穷走向温饱、由温饱走向小康的历史阶段，既可以理解，也情有可原。然而，随着国民经济持续发展和人民生活水平不断提高，现在政府“不差钱”，许多家庭和老人也“不差钱”，但有钱却不一定就能购买或享受到养老服务。一方面是养老服务需求的浪涌式增长，另一方面是养老服务供给的相对滞后乃至萎缩，这就迫切要求我们调整思路，在完善养老保险制度的基础上，大力发展养老服务业，构建“养老保险+养老服务”的老年保障体系。

早在2000年，国务院办公厅就转发了民政部等十部委《关于加快社会福利社会化的意见》，明确提出发展“多种所有制形式的社会机构”的目标和设想，制定了社会力量举办社会机构的优惠政策，标志着我国包含养老服务在内的社会福利事业发展进入了一个新阶段。特别是在2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》出台，要求坚持以政府为主导，发挥社会力量作用，着力保障特殊困难老年人的养老服务需求，确保人人享有基本养老服务的原则；明确规定了六个方面的主要任务，即统筹规划发展城市养老服务设施、大力发展居家养老服务网络、大力加强养老机构建设、切实加强农村养老服务、繁荣养老服务消费市场、积极推进医疗卫生与养老服务相结合。当前，我国发展养老服务恰逢经济产业结构调整、大力发展现代服务业的宏观背景，其为养老服务的发展提供了极好的机遇和外部条件，养老服务本身也成了现代服务业新的增长点，养老服务消费市场也成了扩大内需、促经济增长新的着力点。也就是说，养老服务既属于改善民生之举，又成为经济发展的重要举措。

社区养老：其与居家养老、机构养老是并列关系，抑或统摄关系？

现在许多地方都将居家养老、社区养老、机构养老视为三个相互独立、平行运作的养老服务模式，以它们各自所占的百分比确定本地养老服务业发展规划，如上海市的“9073”（即居家养老占90%、社区养老占7%、机构养老占3%，下同）、北京市的“9064”、武汉市的“9055”等，并对社区养老提出了一系列量化考核指标，如服务用房面积、康复场所建成率、服务设施开放率、床位数、从业人员数等。这岂不是在助推“社区办机构”？！

其实，将社区养老视为与居家养老、机构养老并列的第三种养老模式，这也是一种认识的误区。从老人居住方式来划分，养老只有居家养老和机构照料两种方式，当然机构可以是公立的、私营的，也可以是社区办的，但它们都属于机构照料。

纯粹的居家养老并不具备社会性，只是传统的家庭养老，不属于社会化养老。社会化养老也不排斥居家方式，在可以预见到的相当长时期内，绝大多数老人还会以“居家”的形式养老，子女还要承担赡养老人的义务；不仅世界各国如此，东亚社会（包括中、日、韩以及东南亚各国）更是如此，这是由东亚各国（和地区）的现实国情、历史传统和文化习俗决定的。社会保障学界有一种流行的说法，“远学德国，近学日本”。具体到老年保障，则可以表述为：养老保险主要学德国，养老服务则主要学日本。

纯粹的机构照料如果不和面广量大的居家老人相联系，不仅发挥不出白身的示范和引领作用，而且必然陷入或高收费、仅满足少数高端老人之养老需求（现在绝大多数私营养老机构即如此），或低收费、仅能满足少数老人甚至是关系户老人之养老需求（现在许多公立养老机构即如此）。这样的机构养老也不具备社会性，不能满足浪涌式增长着的社会养老服务需求。

社会化养老超越家庭养老之处在于，在家庭成员老人自养、老伴互养、晚辈赡养的同时，还有政府主导、社会参与和全民关怀。社会化养老超越机构照料之处则在于，通过社会网络可以发挥机构照料专业化服务的示范和引领作用。社会化养老服务的落脚点只能是社区，即以居家为基础、以社区为依托、以上门服务和社区日托为主要形式，并引入养老机构专业化服务的社会化养老模式，可称之为“社区居家养老”。社区作为平台和纽带，可以将家庭和机构有机地衔接起来，将居家养老和机构照料都转变成社会化养老服务。这是一种“不离家的社会养老”，或者是一种“没有围墙的养老院”。在社区居家养老服务的统摄下，居家老人不再属于传统意义上的家庭养老，而是通过社区被纳入进社会化养老服务体系；机构照料也有了新的功能定位，公立养老、护理、医疗、康复机构着重承担失能半失能老人和低收入困难老人的基本养老服务，私营养老、护理、医疗、康复机构则负责高端老人多样化的养老服务，同时它们都还要通过社区，将自身的专业化养老、护理、医疗、康复服务辐射到有需要的居家老人。

当然，社区也可以在居家与机构之间独立承接一些临时性、过渡性的服务工作，如“助餐中心”、“日托中心”等。这样做的目的不是模仿、复制机构，而是方便居家老人；因此，主管该项工作的民政部门也不应简单参照对机构的考评指标和优惠政策来要求、扶持社区，而应探索一套适合于社区的新的考核指标办法和优惠扶持政策。

社区居家养老：自成体系，抑或“互联网+”？

目前的社区居家养老服务普遍存在如下一些缺陷：供求信息不对称，社区服务内容有限，导致老人许多需求得不到及时有效的满足，现有的服务项目和内容并非社区老人之真正所需；政府支持力度不够，资金来源渠道单一，未能充分发挥社会力量的积极性；服务资源分散，缺乏有效整合，各个养老服务主体之间的互动、沟通、配合不够；服务人员素质不高，缺乏专业技能，以及不怕脏和累、甘愿受委屈的心理准备等。

这些问题产生的根源来自涉及社区的体制、机制、法制不完善，关键在于社区所能掌握和调动的资源太少。精英云集、资源丰厚的机关事业单位和国企不归任何社区管辖；并行的三部法律法规《城市街道办事处工作条例》、《居民委员会组织法》、《物业管理条例》分别出台于计划经济时期、改革开放初期、社会主义市场经济确立期，其立法背景、理念、宗旨各不相同；涉及到的街道办事处、社区居委会（工作站）、业主委员会、物业管理公司等主体的职责既交叉重叠，又矛盾冲突；街道办事处和社区工作站所遵循的行政逻辑、社区居委会所遵循的自治逻辑、业主委员会和物业管理公司所遵循的市场逻辑常常“打架”；在强大的行政和市场逻辑面前，真正代表社区自治的居委会手中几乎没有任何资源。在这样的背景下，社区居家养老服务要么体现出追求政绩、做表面文章的行政色彩，要么迎合追逐利润、借养老服务来“圈地”要优惠的资本的胃口。

当然，在相关体制、机制、法制以及资源配置方式没有作出重大调整之前，社区并非完全无能为力。事实上，许多社区也在积极开动脑筋，想方设法引入社区外资源为社区内老人服务，如搭建平台引入社会组织开展服务，与驻区单位搞好关系、签订互助合作协议等。其实，社区居家养老要超越社区本身的狭小空间，真正彰显社会化的本质，就必须走“互联网+”的道路，充分利用现成的互联网、物联网和移动通信网。互联网的本质特征就是其开放性、平等性、兼容性，信奉“不求所有，但求所用”；互联网技术具有创新性、扩散性、即时性，追求“服务极致，客户满意”；物联网的加盟，使互联网的信息联通功能进一步扩展为信息流和物流的联通互融；移动通信网则进一步推动了互联网的空间拓展和运用普及，密切了互联网与人民日常生活的联系。总之，“三网合一”大大加强了互联网的集成和优化作用。“互联网+”就是充分发挥互联网的集成和优化作用，将互联网技术的创新成果深度融人经济社会生活中，从而改变传统的生产生活方式和服务管理方式。“互联网+社区居家养老服务”，可以促使社会各方面资源进入社区为居家老人服务。比如，社区借助于互联网，加强养老服务需求与供给信息资料库建设，内联辖区内各个老人家庭的实时需求，外引驻区单位资源、机构照料技术和志愿者服务，提供丰富多彩、讲求实效的中介服务；政府从政策扶持、标准规范、监管保障等方面鼓励社会养老机构、护理机构、医疗机构、康复机构，以各种行之有效、机构社区双赢的方式进入社区为居家老人服务，充分发挥社区连接家庭和机构的纽带作用。又如，为了实现社区作为政府、市场、社会、家庭多元合作的平台功能，可以立足于互联网、物联网和移动通信网，本着服务管理科学透明的原则，建立健全社区管理网；本着供求信息有效衔接的原则，建立健全社会服务网；本着多方资源合理配置的原则，建立健全社会参与网。

实际上，近年来各地都已开始了这方面的实践探索，空间范围有的已超越社区，服务内容也不仅限于养老服务。早在2006年，北京市东城区就依托大数据技术，建立了社区卫生服务系统，实现了对医疗卫生资源、居民健康和疾病预防的综合管理。该系统承载的大数据，涵盖38个社区卫生服务中心约100万人（其中相当比例的是老年人）的个人医疗档案和220多万份的电子病历档案，以每天新增3000多条记录的速度更新；正是这些医疗档案和电子病历，为大数据挖掘提供了基础。在慢性病的防治中，东城区组建团队把慢性病的患病和发病情况与人们的日常生活习惯建立模型，进行相关性分析，挖掘出某些日常生活习惯如饮食结构、饮酒量、睡眠习惯等与慢性病之间的关联性，给社区医生的诊治提供决策依据；大数据技术还为季节性流行病和突发性传染病的预警和应急管理提供了有力的支撑。如果再运用上最新的高科技产品如“体况智慧腕表”，就可以在医疗机构和居家老人之间建立起直接且快捷的联系，进一步提升老人医疗服务的质量。

助推社区居家养老：三管齐下，三社联动

为了助推“互联网+社区居家养老服务”的发展，须三管齐下，充分发挥政府、市场、社会三方面的积极性。

第一，作为政府来说，一是要制定并落实养老服务信息化规划。国家老龄事业发展“十二五”规划要求“做好居家养老服务信息平台试点工作，并逐步扩大试点范围”；国家社会养老服务体系建设“十二五”规划也强调，“加强养老信息化建设，依托现代技术手段，为老年人提供高效便捷的服务，规范行业管理，不断提高养老服务水平”。今年是“十二五”收官、“十i五”即将开局之年，需要认真总结前五年、精心谋划后五年。二是要制定并落实相关扶持政策，按照“谁投资、谁管理、谁受益”的原则，鼓励和支持不同所有制性质的单位和个人以独资、合资、合作、联营、参股等方式兴建适宜老年人集中居住、生活、学习、娱乐、健身的老年公寓、养老院、敬老院等，并与社区订立互助合作协议，为协议社区的老人提供良好的养老服务，吸引市场力量和社会力量投入到“互联网+社区居家养老服务”中来。三是要制定准入标准，加强规制监管，以法治来保障“互联网+社区居家养老服务”；并且发挥“托底”作用，以公办养老机构或低保救助等方式，保障困难老人（尤其是失能半失能老人）群体的基本养老服务需求。

第二，作为市场主体的企业来说，一是要积极介入社区居家养老服务领域，寻求经济效益和社会效益的最佳结合点。不少介入养老服务业的企业热衷于办高档老年公寓和大型养老城，其实是把成千上万的老人集中在一起，使其离开家庭、邻里、社区，既不符合老人的意愿，也有碍于老人的身心健康。可以考虑连锁经营的形式，以老年公寓、养老机构为枢纽，以社区养老（助餐、日托）中心为节点，辐射更多的居家老人。二是要积极开发、运用智慧养老系统。建立养老电子服务平台，开发便携式养老服务软件，完善养老服务热线、养老服务求助系统和救援系统、养老服务反馈评估系统。例如，可以对老人家庭设施进行无障碍改造；开发助便、助浴器械以及各种类型机器人；在家中台阶或者床边安装压力传感器，检测老人是否摔倒并发出警报；用联通到定点医疗机构的“体况智慧腕表”等对老人的生命体征进行远程监测，帮助老人提早发现疾病并进行治疗；通过安装烟雾探测器、可燃气探测器等，防止老人在家中出现安全事故。

第三，作为社会来说，要实施“三社联动”（即社区、社会组织、社会工作联动）。其中，社区是平台，社会组织是载体，社会工作人才是队伍。如前所述，社区是社会化养老的平台，它要引入社区外资源来为社区内居家老人服务，而资源中的第一要素就是人才，特别是社会工作人才。社会工作者既是一类特殊的志愿者，又优于一般的志愿者，他们往往都具备某项特殊的专业技能，以及“助人自助”的理念。社工人才不是一个个独立的“原子”，往往需要加入某个社会组织，特别是社区福利服务类社会组织，通过社会组织进入社区、开展社区居家养老服务。当务之急是，要培养和吸引专门从事养老服务的专业社工人才，创新激励机制，加强职业操守培训，提升服务者的业务素质和职业水平。俗话说“久病床前无孝子”，这既说明养老服务人力资源的培养任重道远，又提示我们要充分发挥家庭成员赡养照料老人的责任和义务，并考虑建立照料者津贴制度，以激励家庭成员和社会人员参与社区居家养老服务，发挥家庭养老和社会养老的合力。此外，还要向老人普及网络知识和操作技能，任何能够得到广泛运用的科技成果一定兼具“技术高新化”和“操作傻瓜化”，以便让更多的老年人分享到“互联网+养老服务”。

注释：

①浙江省是一个例外，他们的“9732”计划是指97%的老人居家养老，3%的老人入住机构养老，至少2%的老人享受养老服务补贴，即养老服务由政府出钱购买。笔者比较赞同这一计划。

参考文献：

[1]学术月刊编辑部、光明日报理论部、中国人民大学书报资料中心．2014年度中国十大学术热点．学术月刊，2015(1)．

[2]杨翠迎．社会养老服务体系建设中的政府行为与责任，中国社会保障30人论坛年会(2014)论文集，2014．