医疗服务方式范文

导语：如何才能写好一篇医疗服务方式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、农村社区医疗服务供给方式研究的必要性及意义

1、农村社区医疗服务供给方式研究的必要性

同自然行政村和城市社区相比，农村社区具有一定的特殊性，诸如在地域分布上比较分散，社区居民多以从事农业活动为主，以及在公共产品和服务供给方面不具有规模优势等。农村社区作为一种新型的社会共同体，以及作为社会组织结构体系中最基层的微观活动单元，其本身的建设水准决定了整个社会的持续健康发展。通过在嘉兴的实地调研发现，农村社区在医疗服务供给方面存在着许多问题需要面对和解决，比如本文所研究的“怎样对医疗服务的供给方式进行创新和完善来满足农村社区居民的医疗服务需求”这一关键问题，在这个问题上所取得的任何突破都将对农村社区在医疗资源整合、居民认同感的增强和满意度的提高等方面产生不可估量的价值。与此同时，农村社区在当前城镇化的大背景下面临着重要的发展契机，如外出务工人员回流、农民收入和生活水平提高等，如何提供令人满意的公共产品和服务来满足农村地区人们的需求，进而为城镇化产生新的推力，从这个角度上来讲，本文的研究非常必要。

2、农村社区医疗服务供给方式研究的意义

从理论上讲，以奥斯特罗姆的多中心理论为支撑，从理论层面探讨在当前中国农村社区医疗服务供给过程中如何建构一种多中心秩序，如何保证各行动单位有足够的驱动力从而使得多中心下的组织模式富有生机和活力，以及如何从制度层面为这种多中心模式提供法律保护。

从实践上讲，“四位一体”供给模式的提出将对各级地方政府在农村社区医疗服务建设方面提供一种有力的参考。农村社区作为社会主义新农村建设的重要载体、平台，其本身又是一个复杂的系统，涉及生产发展的方方面面。在农村社区建设过程中，包括医疗卫生、文化、体育等在内的公共服务普遍存在着供给不足或供给不对口的问题，所提出的医疗服务“四位一体”供给模式也将对其他公共服务的供给方式的完善产生一种示范和联动效应。

二、农村社区医疗服务供给方式存在的问题

我国从2003年以来在江西等地推进农村社区建设，经过几年的探索和实践，农村社区建设初见成效，但仍未在全国各地全面展开。为了了解嘉兴农村社区的医疗服务供给方式，主要对嘉兴市南湖区余新镇的余新社区、幸福社区，以及凤桥镇的新篁社区的医疗服务站进行重点调查。

1、欠发达地区社区卫生服务资源严重不足

经过在嘉兴农村社区的走访调研发现，在经济较为发达的农村地区的医疗服务供给方式多样，而且医疗资源丰富，医院、卫生站数量多，社区卫生服务机构设置也集中。而在经济较为落后的农村地区，社区医疗卫生服务资源就相对少很多。究其原因，有部分政府不愿意在经济相对落后、人口稀少的地区办社区卫生服务机构，这就导致落后农村社区的医疗服务资源少，居民就医不便捷，看病贵看病难的问题就更加凸显。所以，在医疗服务供给方式一定要注重地区与地区之间的公平性，要照顾到落后农村的现实状况，对一些特殊社区应采取特殊的供给方式，避免出现资源分配不公的现象。

2、农村社区医疗服务供给的服务质量较低

社区医疗服务是一项需要有专业知识和技能的综合性的卫生服务，要求工作人员具备丰富的临床经验和高尚的职业道德素质，同时掌握一定的公共卫生知识和技术，具有实际操作能力。因此，农村社区医疗服务需要有一支综合性强的高素质医疗服务队伍。但在嘉兴农村社区的实际调查中，我们发现农村社区医疗服务的人员结构不合理、医技人员的学历职称低、专业水平整体偏低等种种情况，绝大部分的社区是不具备高素质的医疗服务队伍。社区医疗服务队伍无论在质量上还是数量上都满足不了农村社区人员的需求，并且大部分的村民表示不信任社区的医疗服务人员，也不满意社区的医疗服务技术水平和医护人员态度。

3、社区卫生服务机构公益性下降

在嘉兴农村社区卫生服务站的工作人员那了解到，社区医疗卫生服务机构有很大的经营压力。对于社区医疗服务的管理人员而言，社区医疗服务中心的盈利能力才是最值得关心的问题。在嘉兴的余新社区、新篁社区，由于人口居住较为分散，为保证农民都能享受到社区医疗服务，区卫生局有意向规划设置社区医疗卫生服务站，但政府又会觉得成本太大，投入大于收入，因此会不愿意举办卫生服务站，这就是导致农村社区卫生服务站布点不到位。为了机构能够生存，并正常持久地运行下去，社区卫生服务机构只能从农民那儿取得一些收入，因而社区卫生服务机构内部，包括工资收入、人员分配等均向盈利性部门倾斜，社区卫生服务机构的设置首要考虑的问题是他们的门诊量能否养活机构的医务人员，而不是考虑基本医疗服务能否覆盖到全体社区人员。

4、供给主体单一，农村民间医疗机构数量呈下降趋势

由于人们长期受计划经济的影响，很多人仍然认为政府只能是公共物品的提供者，应当利用公共资源自上而下地为人们提供公共产品。但实际上，除了政府外，其他组织或个人在遵照基本的准则下也能提供像医疗服务这种产品和服务。目前，农村社区医疗服务的供给主体、供给总量大多是政府通过文件形式下达的，但这并没有满足农民真正的对医疗服务的需求，最终这种政府供给的这种形式还是代替不不全部的医疗服务。特别是在医疗服务价格急剧上涨的时候，农民根本无法承担医疗费用，远远超出了他们的收入。这种现象在嘉兴的农村社区也不例外，通过社区农民提供的信息可知，很多公立医疗机构已经改变了原来的提供公共利益的初衷，现在很多社区医疗服务机构都只在追逐高额利润。这种供给主体单一的现象就使得公立的医疗服务机构缺乏竞争力，降低了服务质量，社区农民本应享有的权利得不到实现。

三、“四位一体”农村社区医疗服务供给方式的提出

1、政府供给

农村医疗服务是一种准公共产品，具有混合产品的特性。作为一种准公共产品当然就具有公共产品的一些属性，需要政府承担责任，要满足人们的公共需求，实现公共利益。政府在提供农村社区医疗服务时，要代表全体社区农民，管理社区公共事务，提供公共产品。农村医疗服务特殊的公共产品属性，决定了政府要承担的责任和义务。政府要意识到农村社区的农民很难承担起医疗费用的现状，要把加强农村社区医疗服务的工作作为一项重要任务，提到各级政府的议程上来。政府应该加大对农村医疗服务机构的资金投入，充分发挥政府财政对农村医疗的支持，改善农村医疗服务的硬件设施，扩大公立医疗服务机构的数量，提高医疗服务的质量，促进农村社区医疗服务的良性发展。

2、市场供给

政府并不是农村医疗服务的唯一提供者，在现实生活中，对农村医疗服务的需求大，政府不能完全做到满足社区人员的医疗服务需求。因此，可以通过市场机制实现这类准公共物品的合理、有效供给，既可以满足社区农民的需求，又能实现资源的优化配置。并且市场供给可以弥补政府失灵带来的弊端，满足人们对医疗服务数量上的需求以及避免政府为获得垄断和盈利所带来的提价。以政府供给方式出现的公立医疗服务机构数量少，并且服务质量有所欠缺，而以市场供给方式形成的私立医疗服务机构在服务质量上有很大的提高，可以满足不同人群不同的需求。在市场竞争的环境下，各个医疗服务机构都遵守相关的制度和竞争法则，有利于提高医疗服务的整体水平和质量。

3、非营利组织志愿供给

在公共事业的运行过程中，一定会出现政府失灵和市场失灵，两种机制都存在一定的缺陷。因此，为了可以这种缺陷，弥补市场机制和政府机制对公共物品的供给不足，可以通过非营利组织的志愿事业机制来提供公共物品，能更好地满足社会不同群体的需求，实现社会的和谐发展。因此，对于农村社区医疗服务这类准公共产品，也是可以通过非营利组织志愿供给方式来提供的。面对我国农村社区医疗服务供给的明显不足，确立以政府供给为主导，市场供给和志愿组织供给为补充的多元化供给模式， 将是我国农村社区医疗服务体的重要方向。

4、农村集体合作供给

除了以上政府供给、市场供给和非营利组织志愿供给这但三种方式外，农村社区医疗服务供给还可以有农村集体合作供给的方式。农村集体合作供给的社区医疗服务机构是由集体股份公司所有并举办的，其财务是实行企业自收自支、自负盈亏。集体股份公司对社区医疗服务机构投入资金，对资金的收入和支出进行管理，有部分公司还对本公司股民的就医提供一定的报销福利，报销比例由股东大会商讨决定。在员工工资、医疗设备的费用以及医务人员的考察等事项的管理由股份公司和医疗服务机构之间商讨决定，各司其职，双方承担各自的义务和责任，共同促进农村社区医疗服务机构的健康运行。

四、“四位一体”供给方式预期达到的效果

第一，丰富和完善“多元”办社区的理念，转变地方政府治理方式

农村社区对医疗服务在内的公共产品和服务的需求巨大，如果这些需求完全由政府来提供，不仅在财政上没有保障，在人员和技术上也很不现实。在公共服务领域，地方政府应该保证在自我主导地位的基础上，通过政策制定实现政府与社会的共同供给，并通过适度分权实现自身由“管理型”向“服务型”的转变。

第二，充分论证打造扁平化的医疗服务供给体系的可行性和有效性

在坚持政府供给的前提下，通过引入市场供给、非营利组织志愿供给和农村集体合作供给的方式，从而实现农村社区医疗服务供给体系的重心下移，对于这种做法能否满足农村社区居民医疗服务需求，一方面通过大量相关文献资料的搜集和整理证明其理论层面的合理性，另一方面通过实地调研证明其现实可行性和有效性。

第三，为农村社区居民获取多层次、多样化的医疗服务提供一种可行路径

农村社区居民在经济收入、消费水平和生活品质等方面的差异决定了农村社区居民对医疗服务的需求有高低之分。在市场经济条件下，如果这种服务完全由政府通过无差异供给的方式提供，不仅会引起部分社区居民的不满，同时也违背了现代社会的价值规律。“四位一体”的供给模式就是根据不同人群的不同需求，提供多层次、多样化的医疗服务。

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关键词：乡镇卫生院；医疗服务质量；医方视角

医疗服务质量是提高人民健康水平的重要保证，也是医院医疗环境、医疗技术、管理水平、医疗过程和医疗结果的综合反映，因此，各医院都将提高医疗服务质量作为重中之重[1]。乡镇卫生院作为农村三级卫生服务网络的枢纽，其医务管理人员作为医疗服务提供者，很大程度上决定了医院服务质量的好坏[2]。所以从医方视角分析影响乡镇卫生院医疗服务质量的相关因素，是提高乡镇卫生院医疗服务整体质量的关键。1996年Avedis Donabdeian描述了从结构（structure）、过程（process）和结果（outcome）三方面来评价医疗质量。“结构”：即为提供医疗保健服务的机构的所有相对稳定的（物质的和组织的）特征；“过程”即为医生和其他医务人员为病人做了些什么和做的技能如何；“结果”即为由所评价的医疗保健服务而产生的健康状况的改变（更好或更差）[3]。因此，本文从医方视角出发，找出结构（structure）、过程（process）和结果（outcome）三方面中影响医疗服务质量的相关因素，从而提出有效的对策建议。

一、资料与方法

1.调查对象

本研究按照分成抽样选取贵州省遵义县15个乡镇卫生院医务工作人员作为研究对象。

2.调查内容

本研究在查阅相关文献的基础上自行设计调查问卷与访谈提纲，对医务工作人员采用问卷调查法与访谈法进行调查，内容包括基本情况及医疗服务质量。医疗服务质量评价以Avedis Donabdeian描述的结构、过程和结果为基础。

3.调查方法

根据设计的调查问卷，以遵义县15个乡镇卫生院作为调查单位，调查人员将问卷现场随机发给在院的卫生工作人员，并讲明调查意义及要求，通过现场发放小礼品的方式请卫生工作人员填答，并对院领导进行访谈。

4.统计学方法

调查问卷经核实后，采用双人背对背同时将数据录入excel，运用Spss17.0统计学软件进行数据处理和分析。

二、结 果

1.基本信息

共发放医护人员问卷150份，回收149份，有效份数为142份，有效回收率为94.67%。本次调查中男性53人（37.32%），女性89人（62.67%）；调查对象年龄在30岁以下者占65.49%；文化程度在大专以下者占78.17%；卫生院工作时间不足5年者占66.90%。从调查结果中可以看出乡镇医护工作人员呈现出偏年轻化，本科学历较少化和在卫生院工作时间较短等特点。见表1：

2.医护工作人员医疗服务质量影响因素分析

从表2可以看出，医护工作人员认为医院结构、医疗过程中和自身需要结果对提供给患者的医疗服务质量影响比较大的比例分别占53.29%、43.79%和52.25%。其中，在医院结构中认为提供给患者满意的医疗服务质量的影响因素比较大的依次为医疗仪器设备、人才流动、医疗环境、医院地理位置及布局、医院资源配置、药物种类及数量、病房设置的合理性、病房安静整洁卫生和行政后期支持，分别占79.58%、73.94%、71.13%、69.01%、57.75%、43.66%、34.51%、31.69%和18.31%。在提供的医疗过程中认为提供给患者满意的医疗服务质量的影响因素比较大的依次为患者的依从性、掌握医疗沟通技能、医疗团队协作、自己掌握医疗知识、自己掌握的医疗技术和科室文化和氛围，分别占59.86%、59.86%、58.45%、24.65%、19.72%和13.38%。在自身需要结果中认为提供给患者满意的医疗服务质量的影响因素比较大的依次为工资报酬、成长（进修学习培训）、工作被认可程度、工作的成就感和工作的归属感，分别占84.51%、82.39%、54.93%、23.94%和15.49%。见表2：

3.医院和自身提供给患者的医疗服务质量满意度评价

从表3可以看出，医护工作人员认为从医院角度出发提供给患者的医疗服务质量满意度为68.31%，从自身角度出发提供给患者的医疗服务质量满意度为96.48%。可以看出，医护工作人员对从自身角度提供给患者的医疗服务质量满意度明显高于医院角度提供给患者的医疗服务质量。

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养的不同对象实行有区别的院内服务,还没有形成相应完整配套的保障体系。现就此作以探讨。

1目前疗养服务保障方式中存在的弊端

1.1目前的疗养接诊服务过程 通常情况下,疗养员持疗养证入院,疗养期为半个月。最初几天先对疗养员进行常规的体检,作出诊断,针对基础疾病和新发疾病调整用药。随后安排全体疗养员进行景观疗养,或根据情况参加体疗、海水浴、理疗、心理治疗等,之后进行疗养小结,疗养结束。

1.2存在的主要弊端

1.2.1 保健疗养与康复疗养概念混淆患有不同疾病人员与健康人员集中在一起疗养,需康复者也要填写治疗病历,没有针对性的康复疗养计划,体现不了康复特点;健康疗养人员在体检时也统一填写病历,使健康疗养员产生病人住医院的感觉。在仅有的半个月疗养过程中,无论是需康复治疗还是需放松休息的疗养员在计划安排上都要随“大部队”一起行动,进行常规的体检、常规景观治疗、体疗等,忽略了个体化针对性的检查与康复治疗。结果,康复疗养员相对治疗过少,得不到有效的康复,而健康疗养人员游览活动又不够,达不到疗养放松效果,最终两者皆达不到满意的效果。

1.2.2科室无专业特色由于对康复疗养人员没有系统配套的服务措施和保障条件,同健康疗养人员的服务方式没有根本区别,在客观上造成医务人员除了做大量的病历文书外,难以投入足够的时间和精力来研究及进行个体化的疗养康复。这样不只是疗养员达不到疗养康复目的,医务人员也不能得到学习的时间和机会,结果是样样通,样样松,个人无专业特长,科室无专业特色。加之疗养院经费有限,缺少先进的检查、检验设备及新药品,医生们更是很少有机会参加国内外的学术活动等原因,造成了疗养院医护人员的专业水平严重落伍于新的治疗手段、新的检查项目和新的医学理念。

2优化疗养服务保障方式的主要着力点

2.1康复疗养与保健疗养分开分别建立康复疗养科和保健疗养科。康复疗养科相当于疗养院中的医院,即“院中院”。在康复疗养科,疗养员按疾病分科进行专科专病疗养,根据康复计划进行系统的检查、药物治疗和发挥疗养院特色的综合康复治疗,如体疗、理疗、心理治疗、景观治疗、中医治疗、作业治疗等。针对不同疾病分别建立系统的疗养实施方法和效果评价体系,使疗养过程有法可依,有规则可循,疗养根据个体化评估诊断结果严格按规程实施。同时,对疗养员的疗养效果作出统一客观的疗养效果评价,从而不断改进疗养实施方法,使专病种康复手段不断地得到完善。保健疗养科室只设少量的医疗行政人员,负责组织疗养员的保健体检、健康知识讲座、参观旅游、文体活动等,主要立足于丰富疗养员的疗养生活,在愉悦放松中学习健康养生知识,实现通过短期疗养改掉长期形成的不良生活方式,以期达到疗养一次受益一生的效果。

2.2疗养院与当地部队治疗医院建立双向转诊体系双向转诊就是根据病情的需要而进行的不同医疗机构间的转院诊治过程[1]。康复疗养是疾病治疗的继续,实现疗养院与治疗医院间的双向转诊,无论是在人才、设备、床位等部队卫生资源整合上,还是在实现疾病的整体治疗上都具有重要的意义。对于康复疗养员中发生的危重病情,实行双向转诊的医院更能成为疗养院应急处置的重要依托。

2.3设定临床疾病心理治疗专科临床疾病心理学是为适应现代医学模式,从临床心理学分离出来的学科。疗养院治疗心理疾病有得天独厚的人员、设备、环境以及疗养因子的优势,特别是有“以疗养方式来医治心理疾病”的心理优势。因此在疗养院开展临床疾病心理治疗,对康复和健康疗养对象都具有积极意义[2]。

2.4改进疗养员集中出入院的有关规定对保健疗养人员可规定时间集中进,集中出,如疗养期为15 d等,这样有利于体检和各类活动,但不必写病历,建立健康体检档案即可。对康复疗养员可按需疗养,如在治疗医院出院后,或患有某种疾病需做康复之时,可以在1个月的任何一天入院,疗养期也可根据病情调整为20 d、30 d。

3搞好相应的配套建设

3.1重点加强康复科室的相关建设要集中医疗骨干于康复科,在某些康复治疗领域医务人员集中、病种集中易于形成科室特色。这既能解决部队医务人员不足的问题,又能集中疗养院的医疗骨干专心于疗养员的疾病康复。要以课题为牵引,明确专攻重点方向,瞄准国内外医学前沿,形成先进的综合康复理念和方法以及形成单病种的康复专长,如较为多见的脑血管病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等康复治疗。这样,不仅强化了疗养院的康复功能,还可以开展一定的对外有偿服务,获取经济效益,从而不断更新诊疗设备,促进科研创新和优化人才队伍,达到科室发展的良性循环。

3.2丰富健康疗养的应有内涵对健康疗养员要制定系统的体检与保健方案,同时,要周密安排疗养员在疗养院所在地区的参观游览等活动,将其纳入文化建设的重要内容。要组织疗养员参加一些丰富多彩的文体活动,在愉悦身心的同时促进医患之间、疗养员之间的交流,使疗养员从精神到身体上都能得到休息放松。还要通过短期的疗养,让他们学会科学的保健知识和一些科学的保健方法,改掉不良生活方式。

3.3整合部队卫生资源有条件的疗养院,要通过协调和主动联系力争建立与军队医院双向转诊关系,实现疗养院与医院的床位、设备、技术力量等资源的整合互补,从而更好地发挥疗养院的功能作用。

参考文献

[1]江莲珍.双向转诊系统的建立与规范化探讨[J].护士进修杂志,2009,24(5):403-404.

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关键词：医疗费用；支付方式；对策分析

中图分类号：R197文献标识码：C文章编号：1672-979X(2007)01-0061-03

Affection of Different Payment Means on Medical Cost

DENG Chen-ke

(China Pharmaceutical University, Nanjing 210009, China)

Abstract：The increase of medical cost, which can be attributed to many factors, is inevitable in the world. The establishment of scientific payment means is the linchpin to controlling the irrational increase of medical expenditure. This article analyzes why the current payment means fails to control the irrational increase and approaches the restrict factors against the reform of current payment means and the corresponding strategies.

Key words：medical cost; payment means; countermeasure analysis

随着人们对医疗的需求不断增长，医疗费用逐年上涨。现在全年医疗保健总费用占GDP的比重，欧洲一般是7％～8％，日本和美国是14％左右。如何控制医疗费用的不正常上涨，已成为各国共同面对的难题。一种好的支付方式既能把医疗费用控制在比较合理的范围内，又能刺激医疗机构提高卫生服务效率。医疗服务的支付方式按不同的对象可以分为两类：一类是对患者支付，主要是起付线（deducible）、封顶线（ceiling line）、共同付费（coinsurance）、自付比例（co-payment ratio）；另一类是指对医疗服务的提供方支付。本文所探讨的是指在财政拨款以及医疗保险范围内，对医疗服务机构的医疗费用支付方式。不同的支付方式，对医疗服务提供方的行为有着不同的影响，导致不同的经济后果和卫生资源的流向，成为控制医疗费用的重要手段之一。

1国际上现行不同医疗费用支付方式的比较分析

到目前为止，各国已经探讨了不同的对医疗服务提供方的偿付方式，大致可以分为后付制（post-payment system）和预付制（pre-payment system）。按服务项目付费制度（fee for service）是后付制，预付制包括按病种给付（diagnosis related system group，DRG）、按人头付费（per capital）、总额预算（global budget）等方式。各国的支付方式的变革经验告诉我们，单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效果并不明显[1]，只有将多种支付方式联合才能起到控制医疗费用的作用。

1.1按服务项目收费

患者在接受医疗服务时，按照服务项目（化验、诊断、药品等）计算费用。这是运用最早而又最常用的一种方式。费用的支付取决于各服务的数量和价格。按服务项目收费的优点是简单方便、易于操作、使用范围广等，患者的选择余地比较大，服务的要求比较容易得到满足。在这种支付方式下，医院的收入与其服务量有关。服务费用的测算比较直观，能比较完全的对服务提供方给予补偿，有利于调动卫生服务提供方的积极性。但是在这种方式下，由于无法约束医疗行为，容易使医疗服务提供方产生需求诱导（supply induced demand）、创造消费（created consumption）和过度提供医疗服务（excess service），医疗费用难以控制。

1.2按人头给付

按人头给付制是指根据医院服务的总人数，定期给医院一笔费用，医院不再收取其它费用。这是一种预付费方式。在这种方式下，医院收入和它服务的总人数成正比。对医疗机构的服务和数量都有高度控制。美国的健康维持组织（health maintain organization，HMO），英国的全科医生都是采用这种方式。其弊端在于：医疗服务的提供者可能为了节约费用而减少必要的服务提供或降低服务数量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技术的积极性。

1.3总额预算

在确定的年度，给医疗机构一个预算额度进行支付。在这种支付制度下，医院的收入不随服务量的增长而增长。其优点是费用结算简单，医疗服务的提供者同时又成为医疗费用的控制者，有利于医疗费用的宏观控制，降低管理成本。合理确定预算是本方式实施的难点和重点。本方式的缺点是预算的标准难以确定，预算过高，将会导致医疗服务供给不合理的增长；预算过低，会侵害医疗服务提供者和患者的经济利益。同时在监督不力的情况下，还会导致医疗服务提供方不合理的减少医疗服务，盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求，阻碍医疗服务技术的发展，影响医疗服务提供者的积极性，导致服务数量、质量下降。

1.4按病种给付

DRGs是根据国际疾病分类标准（ICD-9）将疾病按不同的年龄、性别和诊断分为若干组，结合循证医学（evidence based medicine，EMB）依据，通过临床路径（clinical pathway）测算出各组医疗费用的支付标准，并预先支付给医疗服务机构。在这种支付方式下，费用补偿是按每位患者所属的疾病分类和登记定额预付的，所以，医院的收入和病种的实际费用无关。DRGs最先起源于美国的medical care，现在世界上许多国家都已经参照建立了适应本国的病例系统，如加拿大的CMGs（case mix groups），英国的HRGs（health resource groups）和HBG（health benefit groups），澳大利亚的AN-DGRs（Australia national DRGs）和AR-DRGs（Australia refined DRGs），德国的G-DRGs，日本的DPC（diagnosisprocedure combination）。DRGs是目前世界上控制医疗费用比较有效的一种方式[2]。通过强迫约束提供者分担经济风险，提高经济效益，减少诱导需求和不合理的医疗费用的发生。但弊端是未考虑患者疾病的严重程度和实际医疗资源的消耗，医院可能以拒绝接受重症患者、减少必要的检查治疗程序、降低服务质量等措施减少费用支出；医疗服务提供者也可能会通过多次对同一病例的诊断获取多次补偿。而且测算各种疾病费用的工程比较复杂，需要有完整的信息系统，管理成本高。各种支付制度的比较说明如下表所示。

表1几种主要支付制度比较

注：＋表示效果的显著性

2我国现行医疗收费制度的利弊分析

目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于事后付费制度。在这种方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有比较强的经济刺激而不是经济约束，对患者又没有实行费用分担机制。从各国医疗保险的教训来看，它是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度上的原因。当今发达国家已经不再单一的采用按服务项目事后付费的制度，而转向预付费制度。实行国家卫生服务制度（NHS）的国家，一般都是采用预付费制度，医疗费用控制的效果比较好。而我国医疗费用的不合理增长与我国现行的医疗费用支付方式有着一定的关系。

首先，按服务项目收费导致了医疗费用过高，而且服务质量不高。医疗服务市场同其它市场一样，存在许多的缺陷，即“市场失灵”（market failure）。在诊疗过程中，由于医患之间的信息不对称（asy-mmetric information），以及医疗保险中的第三方付费制度（third-party payment）可能会导致患者和医生“合谋”等等，都可能导致医疗费用过高，医疗服务效率低下。

其次，按服务项目收费导致医疗费用不合理的增长。在医疗服务过程中，医生控制着供求双方，他们既对患者所需要的服务提供建议，同时又是这些服务的提供者。医患之间是存在委托-关系（principle-agent relationship），患者委托医生进行疾病治疗，并根据医方的治疗态度和效果给予一定的报酬做为成本（agency cost），医生凭借医术接受患者的委托并为其服务。但是追求此种分工效益是有代价的。在现行的按项目收费的方式，且医生的收入是和收费挂钩的制度安排下，可能存在着医生为了追求医院效益和自身的收益而提供不必要的医疗服务，比如开大处方，提供不必要的医疗检查等，导致医患双方的“激励不相容”（incentive incompatibility），这时作为人的医生在追求自身利益最大化的激励和作为委托人的患者的“少花钱，治好病”的激励发生了冲突，医生利用其地位优势和信息优势侵蚀了患者的利益，导致了医疗费用的不合理增长和稀缺的卫生资源的浪费。

最后，按服务项目收费不利于控制医疗和卫生费用。我国的医疗服务市场是不完全竞争市场，公立医疗机构的规模和成本（固定成本、人力成本）迅速上升，远远超出了提供非营利性公共医疗服务的市场成本界限，从而带动医疗价格和医疗费用的过快增长；另外在医疗市场中，国有医院在国家资金和相关政策的长期支持下，已占据了重要地位，甚至形成了竞争性垄断。由于公立医院的垄断地位，按服务项目收费不利于控制医疗费用和卫生总费用，容易导致诱导需求（supplier-induced demand）和过度医疗服务。

3改革我国医疗费用支付方式的建议

目前，医疗费用的恶性增长已经引起了各方的关注，如何解决看病难、看病贵的问题已经是迫在眉睫。改变支付方式将在一定程度上解决“因病致贫、因病返贫”的现象，让患者以更低的医疗费用享受到更高更好的医疗服务。对于医院来说，改变支付方式，可以刺激竞争，提高医院的服务效率，加速医疗技术的进步，提高医院的综合竞争力。

3.1政府应提供公平的市场环境，合理利用卫生资源

实行后付费制度是造成“看病难，看病贵”的主要原因，改变医疗费用支付方式是控制医疗费用快速上涨的根本措施。为了保证医疗服务的公平性和可及性，政府应该在其中发挥主导作用，提高卫生服务的效率[3]。应该提高对医院的财政补贴，改变医院传统的以药养医制度。医院要走优质、高效和低耗的路子，提高医院的市场竞争力。疾病的多样性和复杂性决定了医疗方案的多样性和复杂性，同一种病可以有多种医疗方案，医疗机构往往由于利益的驱动选择费用高的方案，造成医疗服务的过度供给。所以，在有效的管理前提下，应该允许营利性医院和非营利性医院在相同的医疗供给水平下，自由竞争，打破目前非营利性医院的市场垄断地位，提高医疗服务的质量。

3.2实现支付方式由预付费向后付费的转变

实现支付方式由预付费向后付费的转变，为医疗服务提供一笔相对稳定并且合理的周转基金，把经费的使用、管理下放给医院和医生，利用经济运作机制，调动其积极性，合理使用资源、控制费用、提高效率。支付的标准由自由定价转向由政府或者保险机构统一定价，使医生的行为规范化，管理的标准化。国外的经验表明，单一的付费制度都不能很好的控制医疗费用的恶性增长，不同的支付方式有其各自的优缺点，产生不同的激励机制，引发不同的医疗行为。混合支付方式可以达到比较好的控制作用。既提高了医疗服务效率，又能改进医疗服务质量，满足了患者多层次的需求。根据我国的现状，可以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合按项目付费、定额付费、病种付费和人头付费等方式。引导医院加强内部管理、降低成本、提高医疗服务质量、改善服务态度，实现参与各方的共赢。

3.3加强监督，规范医疗行为

不论选用哪一种支付方式，有效的监督将使医疗服务的质量和效率得到提高，同时可以使得医疗服务行为规范化，降低道德损害（moral hazard）的发生。建立和完善医疗收费体系和医疗评估体系，加强医院信息系统的开发和建设，减少医疗服务工作者因为工作中的不细致导致的不规范行为。通过完善客观的医疗质量指标，全面真实的反应医院服务质量水平，激励医院节约成本，获取利润。防止医院通过降低医疗服务质量来增加利润。

3.4形成有效的激励和评价机制

目前我国医疗服务提供者的工资比较低，要有效的控制医疗费用，改革给付方式，提高对医生的激励也是十分重要的。只有在保证对医生的激励是符合其期望和效用值的条件下，才能真正提高医疗服务质量。同时，有效的评价机制也可以起到保证公平的作用，加强医院的内部评价机制，更好的控制医疗费用。

参考文献

[1]张晓，刘蓉.社会医疗保健概论[M]. 北京：中国社会劳动保障出版社，2004：238.

篇5

【关键词】医疗保险；支付方式；改革

截止2010年底，我国城乡居民基本医疗保险的覆盖率已经达到90%，基本上实现了“广覆盖”的目标。但是我们还要看到，由于目前基本医疗保险筹资水还有限，实际患病补偿还较低，基本医疗保险制度还处于“低水平”的运行状态。伴随着医疗保险制度的实施引致的城乡医疗需求的增加，医疗费用也在持续攀升。尽管我国政府已采取了许多行政调控措施，如实行医院分类管理、药品最高限价以及医药分离等，但效果并不理想。其中最重要的原因是我们现有医疗保障支付方式，形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励，从而推动了医疗费用的上涨。因此，改革现有的医疗保险支付方式是遏制医疗费用上涨提高医疗保险效率的最根本和最有效的措施。

一、医疗保险支付方式的比较及制度基础分析

医疗保险的支付方式，是指医疗费用支付的途径和方法。不同的支付方式，会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同的制约关系。从世界范围来看，医疗保险支付的方式主要有以下几种典型的形式：

（一）总额预算制

这是一种比较传统医疗保险支付方式，也是一种计划性较强的支付方式。这种支付方式就是由政府部门或保险机构与供方协商确定某一医疗卫生机构一定时期的总额，保险机构在支付供方费用时，不论供方实际发生费用多少都以预算作为支付的最高限额，卫生机构对参保病人提供规定的服务，并自主决定预算款项的使用。这种支付方式的优点是，一是医院的收入不能随服务量的增加和病人住院日延长而增加，对医院服务量方面有较强的预算约束，因而能有效的控制费用。二是由于事先确定的预算数额，并实行费用封顶，简单易行，且管理成本较低。但这种支付方式也存在着弊端，在一个预算期内，总额预算方式会刺激供方通过减少服务来降低成本，然而从长期来看，对成本控制的力度取决于对预算额度的制定方式，如果以上一个预算年度内的支出作为新一个年度预算指标，就会混淆了高效率的医院与低效率医院在资源利用方式的差别。同时，为了有效控制费用，医院会人为地控制住院率或缩短住院日，医疗的质量难以保证。因此，要提高总额预算制的效率，就必须根据医疗服务需求的变化来不断调整预算，即能够提供充足的预算以保证医疗服务的质量，又能够保证足够的预算压力促使医疗机构降低成本以提高医疗服务的效率。

总额预算制的实施，还必须要求有权威的机构来确定预算数额，以保证预算额度的硬性制约。这样既避免了讨价还价，也杜绝了随意变动。因此，这种制度比较适用于由政府提供的全民医疗保险和社会医疗保险的国家，世界上一些实施全民福利性的医疗保障的国家均采取这种医疗保障支付方式，如英国、德国等。

（二）按服务项目支付制

这是目前世界上许多国家普遍使用的一种后付制医疗保险支付方式。这种方式的实施，是由国家或全国性的医疗价格管制部门制定的指导性的医疗价格下，由医疗机构和医疗保险组织协商之后，确定医疗服务收费标准，医疗机构按照此标准提供医疗服务，保险机构按实际发生的医疗费用来支付。这种支付方式的特点是，医院收入同提供服务项目多少直接相关，医生行医行为不受约束，其好处是，能够提高医疗服务利用率和质量。但弊端是，不限定的按服务项目支付会激励医疗服务的过度使用，因为在医疗信息失衡和第三方付费的情况下，消费者是根据供方提供的信息来决定消费需求，经济利益的诱因会促使提供者增加服务量，出现“诱导需求”。即使实行价格控制，也会由于医疗机构转而通过分解服务和增加诊次的过度提供服务的行为达不到效果，医疗费用的上涨难以控制，卫生资源浪费现象严重。按服务项目支付制，比较适合于经济比较发达且社会和商业保险机构积累较多的国家。

（三）按人头付费制

这种方式是供方在固定的时期内，以预先支付每个入保者的保险费用来补偿其合同规定内的一切医疗费用，不在再另行收费。采取按人头支付医疗费用的形式最大好处是，能够从经济上刺激医疗服务的提供者降低成本来扩大收益与支出之间的差额。因为保险机构和医疗服务机构事先将人头费用确定下来，会促使供给方自觉采取费用控制措施。如疾病预防、开展健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。这种支付方式的弊端是，可能会诱导供给方选择低风险的入保者已降低服务费用，并限制所提供服务的数量和质量。

按人头付费的方式比较适合医疗管理能力较强的国家，它实施的基础是，费用支付机构要有足够的能力来监控医疗服务、同服务集团谈判、通过制定风险平衡计划来合理地确定人头保险费率等。同时，这种医疗保障的支付方式也适用于初级的医疗服务机构提供基本医疗的补偿方式。

（四）按病种付费制（DRG）

这种支付方式是根据国际上对疾病的分类方法，将住院病人疾病按诊断分类，再根据有无并发症及轻重程度来分组分级论价。这种付费方式的特点是医院收入与每个病例及其诊断有关，而与治疗这个病例的实际成本无关，从而激励医院为获得利润主动降低成本。同时也会使保险方对受保人的每次住院费用都有准确的预算，以平衡收支。这种方式的负面效应在于，可能促使供方愿意或选择接受那些在疾病分类中需要低费用的病人，或者将病人诊断为高费用病例种类归入医疗记录以增加补偿。

按病种付费方式实施的前提条件是，首先要求管理机构科学、合理、详细地设计病例的分组分级，这种分组分级越细越科学，越具有可操作性和效率。同时还需要供给方储存完备的医疗档案资料以供保险方监督，保险方与供给方要保持经常的信息流动，根据医疗技术的变化和新药品的出现，对病种补偿费用进行及时的调整。

综上所述，现有的医疗保险的支付方式中，没有一种是完美无缺的，各种方式既有优点又有缺点。其中按服务项目付费作为事后费用补偿方式，弊端更为明显，已趋于淘汰。其他几种方式作为预付制的不同形式，虽然代表了国际上医疗保险支付方式改革的趋势，但仍然解决不了医疗服务供给不足、重复入院、分解服务等弊端问题，形成这些问题的原因在于，所有这些支付方式都只是对医疗消耗的付费，而缺少对医疗机构效率和质量制约的付费方式，因而，医疗费用的上涨不可避免。各种医疗服用支付方式具体解决问题的效果见下表：

资料来源：WHO，2000 World Heath Report,P106,Tabje 5.3

二、我国现有的医疗保险支付方式及其弊端

我国从20世纪90年开始推行城镇医疗保险制度。医疗保障制度改革的最初动因是，在市场经济改革的大环境下，医疗服务收费已经成为医院收入的主要来源，但由于对医疗服务的需求方和供给方都缺少成本制约机制，医疗费用上涨过快，地方财政和企业负担甚重。改革最初是在“两江”（即江苏的镇江和江西的九江）搞试点，将原来以企业为单位筹集医疗保险经费的做法改为由单位与职工按工资的一定比例共同缴纳医疗保险费，建立属地管理的社会医疗保险基金。在医疗保险费用的支付上，我们采用比较接近于按服务项目支付的方式，并将这种付费方法与医疗机构的药品补偿机制相结合。此后，有些地区也采取的按病种支付的尝试，即DRGs-PPs的方式。这些医疗保险支付方式的改革，在一定程度上增强了医疗保险的抗风险能力，并强化了对需求方的成本制约措施。医疗保险改革引入了对需求成本的制约机制，在一定程度上减少了需求方过度使用医疗服务资源的“道德风险”，并且促进了医疗机构之间的竞争与市场化进程。

医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运行中的一个重要环节，不同的费用支付方式会影响医疗费用的开支、医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质量。但是，迄今为止我国医疗体制改革，一直将着眼点放在需求方，而从未从根本上触及医疗服务供给方―医疗机构的经济补偿机制，即医疗保险支付方式。从而尚未建立起激励供给方更有效地利用医疗服务资源的内在激励机制。虽然在改革中采取了多种对需求方成本制约机制，但医疗费用的上涨趋势并未得到有效的遏制。

目前我国绝大多数医疗保险的支付仍然采取传统的“总额预付方式”。这种方式属预付制。即医疗保险机构根据投保人所选择的一所定点医院的总人数，再参照医保职工平均门诊就诊率和住院率以及门诊、住院的人均医疗费用，测算出预算期内医疗总费用，扣除不合理部分、个人自付费用，再考虑物价变动情况，给定点医疗机构下达费用预算总额，结余与超支由医保和医疗机构共组，结余大部分奖励给定点医疗机构，其余部分留在医保机构作为风险金，超支从医保风险中给予一定补助。此方式的特点是方便，容易调动医方工作积极性，被保险方可以获得及时服务；其缺陷是容易产生过度服务和诱导需求现象，费用控制力度较弱。

目前我国各地的主要的基本医疗保险（城市职工、城市居民、新型农村合作医疗）大多数采取的是总额预算制，这种支付方式的最大弊端很难控制医疗费用的上涨。因为后付制方式使得医患双方费用意识淡薄，无法形成费用控制机制。这必然造成有限的医疗保险资金低效率使用的局面。医疗保险支付方式必须从后付制向以预付制为主的复合式转变。

各国经验表明，按服务项目付费的后付制方式对医疗服务提供者产生经济激励作用而不是经济约束作用，难以有效控制医疗费用。研究结果表明，各国卫生总费用增长的12%是由于按服务项目付费方式所造成。与此相反，预付制方式可通过制定预付标准控制总支出，并通过预算约束强迫提供者承担经济风险，自觉规范医疗服务提供行为。同时，预付制为医疗服务提供者提供了一笔稳定的周转资金，将医疗保险费用的使用和管理权交给医院和医生，利用经济利益机制，调动医院和医生合理使用资源的积极性，既有利于控制费用，又有利于保证服务质量。研究表明，各种预付制方式包括按病种付费（包括DRG）、按人头付费、总额预付等，其费用控制效果均高于后付制方式。实行总额预付制的英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国卫生总费用占国民生产总值的比例比较稳定。美国老年医疗保健制度实行按病种付费特别是实行DRG5年后，65岁以上老人年住院率每年下降2.5%，平均住院天数从10.2天缩短为8.9天。按人头付费与按服务项目付费相比，人均卫生费用下降10%到40%，住院率下降25%到45%。

三、医疗保险支付方式的改革的建议

纵观各国医疗保险制度的改革，其成功的经验表明，医疗费用控制的关键并不在于医疗服务的需求方，而在于供给方。但供给方支付方式的选择的难度远远高于需求方支付方式。尽管如此，从医疗费用有效控制的角度和提高医疗效率的角度，我们都应该将医疗保险支付方式的改革转到供给方面来。为了提高效率和质量，促进供给方间的竞争是补偿方式改革的重要目标之一。根据国内外的经验、教训，以及我国目前的情况，我们认为，我国应选择以供给方支付方式为主的综合地、多元化的医疗保险支付方式。因为综合性的支付方式适合我国目前医疗服务的多样化和医疗保障体制的多元化。但为了提高医疗机构的效率和医疗费用的控制的效果，要建立以供给方支付为主的支付体系。具体来说应实施三种医疗保险的支付方式：

1.对于初级的基本的医疗服务机构，即社区医疗服务和乡村医疗服务可采取按人头付费的方式。因为这种支付方式，对保证医疗服务的可及性，扩大医疗服务的覆盖率，进而增进全民健康水平的提高具有重要的作用。

2.对于特殊疑难病症也可采用服务付费的方法。这种付费方法虽然对医疗费用上涨控制效果较差，但对医疗诊治的效果较好，对提高医疗服务的效率具有重要的作用，我国现在医疗服务要解决的主要问题是提高全民医疗服务的可及性，即解决医疗服务的覆盖率，因此，这种支付方法要严格控制在一定的比例范围内。

3.对于诊断明确、治疗方法相对固定的大多数病种要实行按病种付费的方式，即DRGs方式。这种方法要求将诊断出的常见病，根据种类和程度划分为若干组别，再对照医疗产品和服务的单价确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付。按病种支付应该成为我国今后医疗保险主要的支付方式。它对于医疗费用的控制和医疗服务水平的提高都具有重要的作用。北京市已决定从08年第四季度开始对医疗保险实行按病种付费制度，将病种划分为500～600个诊断相关组，分组确定所相关的费用，并据此建立对医疗机构的补偿机制。

参考文献：

[1]左学金,胡苏云.城镇医疗保险制度改革:政府和市场的作用[J].中国社会科学,2001,5:

102-111.

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申弗行医已经50年有余，他的身份除了医生之外，还包括医疗领导者和教育者。申弗是马里兰大学医学中心的前首席执行官，同时是马里兰大学医学院的医学教授和马里兰大学帕克分校的公共政策教授。多重身份不仅使他具备在医疗体系内的丰富阅历，也使他对医疗体系的认知和了解更加深刻和整体。

申弗对150余位医疗领导者进行了深度访谈，将他们的智慧和自己的观点融入到他的第三本著作《医疗服务未来》中。此书涵盖了3大主题：医疗体系内正在发生或即将发生的主要变化；对当前医疗体系存在的一些误解进行纠正；医疗体系变革的目标，实现权益与责任的平衡。

申弗自认，《医疗服务未来》是一本充满争议的书。在一次采访中，他解释，美国医改法案强调医疗服务的可及性，而非成本和质量；而他在书中指出，美国医改应当从质量人手，进而控制成本，“这种方式和医疗保险商和政府采取的方式都不同，他们更希望通过价格控制或设定补偿率来降低医疗成本。”

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(一)实证模型的设定

在本文中，病患在住院医疗服务中的高科技医疗服务利用行为是一个二分选择变量，对此，本文选择Probit模型来进行实证分析。已有文献研究表明，医疗卫生服务市场供给者的行为、消费者疾病特征、医疗保险介入都是影响医疗利用的重要因素[8]，因此，本文将病床密度、医生密度、医疗保险支付方式、信息不对称以及新农合住院给付结构等作为关键解释变量，从而考察新农合制度下高科技医疗服务利用的影响因素以及高科技医疗服务市场是否存在供给诱导需求现象。Xi包括了医疗服务市场竞争度(如病床密度和医生密度)、医疗保险支付方式、医患信息不对称、新农合的给付结构(包括补偿比例与封顶线)以及其他控制变量。由于二元响应模型的回归系数的经济解释比较困难，因此，估计各自变量的边际变化对选择概率的边际影响的偏效应对回归系数的解释更为合理[9]。

(二)变量选择

为了更加全面地考察新农合制度对农户高科技医疗服务设备利用行为的影响，在控制起付线、报销比例、封顶线等需求层面的制度因素的同时，本文还将供给者层面的因素纳入到实证分析框架中，以此讨论我国新农合制度下农户病患高科技医疗服务的利用是来自病患的道德风险还是来自医生的道德风险，从而为新农合政策的选择提供比较科学的实证依据。因此，本文选取了医生密度与病床密度、医患信息不对称、医疗保险支付方式、新农合制度给付结构、农民个人特征以及家庭社会经济特征等几个方面的变量。

1.医生密度与病床密度医生密度、病床密度测度了医疗市场的竞争程度，一般而言，随着市场竞争度的提高，造成每位医生所面对的病患减少，医生需通过诱导需求来维持其所得[10]。医生为了自身利益，可能会利用信息上的优势来给病患提供不适当的医疗服务且造成医疗市场失灵。

2.医疗保险支付方式理论假说认为，不同的偿付方式会对医疗服务供给者的行为产生不同的约束和激励作用，从而改变医生的治疗方式。一般而言，偿付方式主要分为按服务项目付费制和按病种付费制，按病种付费偿付制度相对于按服务项目付费方式而言能够形成对医务人员的内部激励机制，使得医院从诱导需求的激励转变为降低医疗成本的激励。在中国农村大部分地区，也已经有关于支付方式改革的试点，比如福建已经实行对新农合制度的支付方式按病种付费、总额预付等方式的试点。

3.医患信息不对称医患之间的信息不对称决定了诱导需求的程度。医生对于患者的诱导需求受到患者所掌握的病情以及相关的医疗知识的影响，两者呈现反向变动关系，即患者掌握的信息越多，医生的诱导需求量就越小；患者掌握的信息越少，医生就越能够实施诱导需求。本文参考Kenkel[11]的做法，选取了中国农村常见疾病高血压、尿毒症、心脏病等主要症状及其常规治疗作为农民医疗信息的掌握程度的了解，共计8大项29小项。如果农民答对则给+1分，若答错则0分，然后加权平均法得出综合得分。分值越大说明农民掌握的信息越多，医患之间信息不对称程度越小，其高科技医疗利用量也越少。

4.新农合给付结构医疗保险补偿水平越高，供给方更有动机和空间去诱导病患使用更多的高科技医疗服务。假说认为，补偿水平越高，高科技医疗服务利用的概率就会越高。给付结构包括起付线、报销比例和封顶线三个变量，其中起付线、报销比例均分为乡级、县级以及县外三个等级。但由于起付线与报销比例之间存在着共线性①，故只选择报销比例与封顶线。显然，报销比例越高，农民通过新农合报销得到的金额就越多，越能减轻农民的自付医疗费用，从而，农民对医疗价格的变动反应比较不敏感。因此，病患越容易受到医生的诱导，从而增加高科技医疗利用。同理，住院封顶线越高，则对于高额住院医疗费报销的比例也就更多，即农民获益越多，其越能接受更多的高科技医疗设备检查服务。

5.交通距离是指患者家到就诊医院的距离，衡量了病患的就医时间成本，反映了医疗服务的可及性。

6.农民家庭社会经济特征变量包括家庭年收入、农民的性别、年龄、婚姻状况、疾病严重程度和文化程度等。其中，疾病严重程度由通过询问病人在日常生活、工作以及身体三方面的疼痛程度所表示，分为“无”“轻度”“中度”“重度”“极度”五个等级，分别赋值0、1、2、3、4，然后加总(取值范围为0~12)。也就是，分值越大，疾病越严重。

(三)数据来源

本文所用数据来自于2012年7~8月对福建省13个样本县、25个乡镇(街道)、50个行政村(居委会)进行的实地调查，重点收集2011年患病农户的数据。本次调查采取分层整群随机抽样抽取样本农户。共发放问卷400份，剔除“2011年未患病”的农户样本69份后，回收有效患病农户问卷331份，其中，有110个患病农户仅发生了门诊治疗，其余221个则发生了住院医疗消费。由于目前新农合制度仍以“保大病”为主，故本文只分析农户病患住院期间高科技医疗服务的利用行为与影响因素。农户调查问卷包括农户家庭基本情况、农户就医行为以及常见疾病(高血压、心脏病、肾结石)医疗知识三部分内容，其中对农户家庭基本情况的调查包括：家庭人口结构、交通和医疗机构可及性、收入和支出情况。在对农户就医行为的考察中，询问了农户2011年的实际患病及就诊状况、疾病严重程度、就医过程中是否发生CT、X光或MRI等高科技检查等情况。同时，还询问了农户对高血压、心脏病及肾结石等常见疾病相关医疗知识的了解程度。主要变量描述如表1所示②。

二、实证结果分析与讨论

汇报了高科技医疗检查服务利用选择决策方程的回归结果。实证结果表明，伪拟合优度R2为0.1291，似然比统计量为100.7301，且在5%的统计水平上显著，这说明该模型总体拟合效果较好。最后一列反应了各变量对高科技医疗利用决策的边际效应大小。回归结果表明，“是否已婚”这一变量对患病农户高科技医疗利用选择行为的影响具有正向作用，且在10%的水平上具有统计显著性，在其他条件相同的情况下，平均而言，已婚人群比未婚人群发生高科技医疗服务利用的概率高11.56%。除此以外，年龄较大者、疾病严重者更容易发生高科技医疗利用，这说明，人们对健康风险具有很强的规避意愿。家庭年收入对生病农户选择高科技医疗利用消费的影响为正，这说明家庭收入状况较好的人在生病后更有可能选择高科技医疗服务治疗。回归结果表明，新农合住院补偿比例与封顶线对高科技医疗服务利用决策的影响为正，其中，住院封顶线对高科技医疗利用在1%的统计水平上具有显著为正的影响，这体现，报销水平越高，农户在就医时更倾向于利用高科技医疗设备检查。产生这一现象的原因可能是来自病患和医生双方的道德风险：一方面，当新农合住院补偿水平越高时，农户获得的预期收益越高，缓解了农户健康需求的预算约束，从而使其对医疗服务价格变动的敏感性降低，因此提高了使用高科技医疗服务的可能性；另一方面，由于病患本身医疗知识的缺乏，农户在就医时更多地信任医生为他们做出治疗选择，但在医患信息不对称的条件下，医生有能力诱导病人的医疗需求，提供尽可能多的服务、高科技医疗设备检查，从而导致参合农户利用高科技医疗服务的倾向性提高。边际效应结果表明，在其他情况相同的条件下，平均而言，住院封顶线每提高1万元，生病农户的高科技医疗服务利用概率将增加13.9%。本文最关心的是供给者诱导需求因素对参合农户高科技医疗服务利用选择行为的影响。实证结果显示，病床密度、医生密度以及新农合支付方式是否变革等变量对高科技医疗检查决策(如CT、MRI或X光等)利用具有较强的统计显著性影响。首先，作为市场竞争度的变量，病床密度和医生密度对生病农户高科技医疗服务利用的决策分别在10%与5%的统计水平上具有正的显著性作用。这表明，医疗卫生服务市场上病床密度和医生密度越高，市场竞争越激烈，生病农户会增加对高科技医疗服务利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由选择医院和医生的环境下，当医疗卫生服务市场竞争越来越激烈时，医院为了提升医疗质量、吸引医生和病人，从而倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，而且高科技医疗设备的使用与医疗质量的提升具有密切的关系[12]，因此，在医疗卫生市场竞争日趋激烈的环境下，医院之间的竞争常以非价格方式为主，其中最突出的形式就是医武竞争(medicalarmsrace)，最终导致高科技医疗服务量的扩张。另一方面，上世纪80年代，全国医疗卫生领域“放权让利”的改革造成农村医疗机构服务能力的薄弱，加上医患双方的信息严重不对称，医疗服务供给方为了减少医患纠纷，会进行“防御性治疗”，从而增加高科技医疗服务利用。更为重要的是，医疗卫生服务市场的竞争程度增加，致使单一医院或医生面临的病人数量减少，而医生具有医疗服务供给者和病人的人的双重角色，有能力因自身利益而诱导病人增加医疗需求，最终获得或维持其理想收入。而且，我国公立医院的偿付机制和医生的收入分配机制长期扭曲，让公立医院在医疗市场上自我盈利，鼓励医生从药品回扣、医疗检查等方面获取收益，于是，医生有动力诱发病人增加高科技医疗服务利用量。其次，新农合支付方式改革这一变量对高科技利用的影响在5%的统计水平上显著为负，这说明了相较于按项目付费的支付方式，按病种付费或总额预算制降低了医生提供高科技医疗利用的可能性，可能的原因是，新型农村合作医疗管理中心通过按病种付费或总额预算制将合作医疗基金的部分风险转移给医疗服务供给者，从而建立起一种风险共担机制，在这一机制下，医疗服务供给方会主动减少过度医疗服务成本以降低成本，从而建立起医疗机构的自我约束机制，最终达到控制费用的目的[13]。这体现了实施新农合支付方式改革的必要性。此外，医疗信息得分变量对病患就医时高科技医疗利用决策的影响为负，这说明病患掌握的医疗健康知识越多，其就医时利用高科技医疗服务的概率会降低，但不具有统计显著性。产生这一结果的可能原因在于两方面：一方面，在医疗领域中，医疗服务具有信息不对称、垄断等特殊性，而医生具有医疗服务供给者和病人人的双重角色，可以凭借其在医疗专业信息上的相对优势，影响病人对医疗服务的需求；另一方面，即使患者能获取各种健康信息，但是由于治疗效果的不确定，其仍然无法拥有完全的信息，也很难自行评估医疗质量的好坏。也就是说，在医疗服务利用决策上，患者的选择权其实是幻觉的甚至是没有选择权的，从这一角度而言，患者对高科技医疗服务利用决策的影响作用是有限的，边际效应结果也显示，农户医疗信息得分每增加1分，其高科技医疗服务利用率仅降低0.01%。交通距离反映的是农户就医的时间成本和获得医疗服务的可及性，回归结果表明，交通距离对生病农户的高科技医疗服务利用决策在10%统计水平上具有显著的正向作用，其原因可能是农村交通与交通工具的改善使农户外出就医的便利性增加，从而提高了农户的医疗服务利用概率。

三、结论与建议

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而本文所指的移动医疗服务是一种基于无线传感技术、无线宽带网络和数字化技术而形成的新兴医疗服务模式。移动医疗服务技术通过各种先进的移动医疗设备为患者提供实时的医疗服务，无论患者是在家中还是在路上，都可以接受医生的医疗监护。患者可以通过移动医疗终端设备接受对健康有益的医疗资讯、医生的嘱咐等;也可以通过随身佩戴的传感器获得自身的体征信息，供自己查看或传递给医生;甚至可以通过移动医疗设备与医生进行交互，实现远程就诊的过程;医疗信息平台可以通过移动医疗设备向患者提供预约挂号、掌上资讯等服务。

1移动医疗服务相关技术欧洲委员会引发的移动医疗项目中提出，移动医疗服务可以满足病人在医疗监视器的监控下任意移动［7］。每个病人会佩戴一种轻量级的医疗监视系统———人体局域网络(bodyareanetwork，BAN)，这种系统首先通过无线传感技术与人体相连接，然后通过无线宽带技术与网络相连接，可以实时将病人的有关信息传输到网络上，供医生查看。BAN可以针对不同种类的病人设计个性化的监视功能，无论是需要长期还是短期医疗监控的患者，都不需要留在医院接受监视。移动医疗服务不仅可以为患者带来自由，也为医生提供了便捷的医疗模式。医生可以使用掌上电脑或者移动医疗车，通过患者佩戴的BAN，实时查询患者的医疗信息。无需采用传统的固定式医疗设备替患者诊断，也无需与患者当面交涉，即可完成医疗过程，可以减少很多不必要的环节，提高工作效率［8］。用户随身携带的BAN通过无线传感技术获取医疗数据，然后通过无线通信技术将信息传递给医院的医疗信息处理中心，供医生查看。

2移动医疗服务技术实践进展在实践中，移动医疗服务技术也处于技术研发的主要阶段，应用解决方案是目前热切关注的问题。欧洲投入了大量的研究经费来开发移动医疗设备，主要使用计算机和无限网络技术，结合嵌入式解决方案，开发可以随身携带甚至直接穿戴的医疗监护系统［10］。很多知名公司已加入了研发的热潮，如诺基亚、飞利浦、爱立信等公司正在对移动医疗服务技术进行研究与开发［10］。爱立信研制的MobiHealth系统，已进入测试阶段，该系统通过在患者身体上佩带传感器，以获取病人的健康数据，然后通过蓝牙技术将数据传输给医生，供医生进行诊断与实时的医疗监护。飞利浦目前正在研究可以对心脏进行实时监护的衣服，由患者直接穿在身上，便可以随时随地得到医生的医疗监护。应用解决方案的研发是目前移动医疗服务技术所处的主要阶段，而嵌入式是众多解决方案中的主要技术之一［10］。例如:嵌入医用传感器的衣服、手表、戒指等，病人穿戴在身上便可以轻松检测到各种生理参数。然而，由于移动应用涉及技术的多样性和实施的复杂性，移动医疗服务技术的解决方案仍然存在很多的障碍，导致产业链暂时还无法实现整体产品价值的创造和交付，技术研发仍处在不断的探索中［10］。

3移动医疗服务信息传送方式研究在医疗信息传送方式上也有几种不同的技术:1)信息的静态传送方式，将患者的实时医疗信息定期发送到一个固定的远程计算机上，由计算机记录处理数据，并展示给医生查看。该模式中信息的传送方式固定，接收端不变，由统一的主机接收并处理信息，有助于医疗资源的统一调度。2)信息的动态传送方式，将紧急的医疗数据传送到患者附近的局部区域，由患者最近的医护站点处理该医疗请求，信息的传送范围与接收对象都随着患者的移动而发生动态变化。该方式实现了医疗资源的合理配置，也减少了医疗救助的交通时间，提高了医疗效率［3］。信息的动静结合传送方式，结合了静态和动态两种特征，在产生医疗实时信息时，信息首先被传送到内部网络，在局部范围内寻找回应。若寻不到回应或因信息内容需要，信息会被内部网络传送出去，发送到医疗信息处理中心，由特定单位进行接收处理，并提供医护服务［2］，移动医疗服务技术发展前景移动医疗设备可以为人们提供更便捷的医疗护理服务，提升或维护患者的健康状态，并促进医疗行业的发展［11］。移动医疗服务在紧急事故处理［3］，慢性疾病的日常护理和远程医疗服务［1］领域都有非常重要的应用价值。在移动医疗服务平台下，无论是非紧急情况(头疼，感冒，咳嗽等)，还是紧急情况(交通事故，烧伤，急性胃痛等)，用户都可以通过移动医疗设备与移动医疗服务中心取得及时联系，轻松地获取医疗帮助［12］。2移动医疗服务的主要媒介是移动通信技术。全球性移动通信网络的普及和低成本的手机、PAD等终端设备，为移动医疗服务的发展提供了可行的技术基础。近年来，移动通信技术得到了迅猛的发展，大量的应用和服务都可以通过低成本的带宽接入通信网络，同时网络覆盖范围也不断扩展，这些现象都为移动医疗服务应用的发展提供了帮助。

4紧急状况的处理移动医疗服务设备可以在患者遇到紧急的生命威胁状况时，通过移动医疗服务平台，将患者的实时数据传送给附近的救助者或医疗服务中心。当紧急状况发生时，移动医疗服务设备可以迅速收集当时的有关信息，包括患者的地址、健康记录信息以及生理状况，供医护人员了解并及时施救［3］。目前，在医疗紧急事故中，因未获得及时拯救而丧命的人很多，移动医疗服务设备有助于缓解这一状况。根据医疗卫生统计年鉴［13］，2009年，我国有166万的居民死于交通运输事故，若在发生交通运输事故时，患者能及时获得合理的救治，交通运输事故死亡率将大大降低。同样，我国每年急性病患病率很高，由于病情紧急和交通问题而延误就医，导致病情加重甚至丢失生命的病例也非常普遍。移动医疗服务可有效缓解紧急状况给患者带来的就医压力。使用信息传输方式中的动态方式，将紧急状况中患者的医疗信息发送给离患者最近的医疗点，可更高效地展开施救，并且为医院优化了医疗资源的配置。

5慢性疾病的监控慢性疾病是长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称［14］，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等恶劣影响。慢性病长期以来一直给很多家庭带来了沉重的负担，一旦防治不及时，会造成经济、生命等方面的危害。慢性病需要长期的医治，传统的医疗方式是住院治疗。但由于地理位置、经济条件和教育限制等各方面的原因，往往给慢性病的长期治疗带来了很多障碍［1］。2003年，我国慢性病患病人数达到近1．6亿人，而2008年上升至2亿多人，可见慢性病在我国的分布比重非常大。慢性病的治疗导致医疗资源的长期占用，是造成医疗资源短缺现象的重要原因之一。移动医疗服务技术可以大幅度减轻慢性病的治疗压力。慢性病患者在佩戴移动医疗终端设备的情况下，接受远程医疗监控。BAN将患者的生物信号实时的发送给远程监控系统，医生查看发送过来的数据，当发生异常或病情加重时，再进行入院治疗。移动医疗终端设备可以替代医院的某些医疗设备，无需留院查看，即可获取医疗数据。这一技术不仅给慢性病患者带来了自由，减轻了住院的经济负担，而且为医院节约了医疗资源。特别是，与慢性病性质相似，老年人需要长期的医疗监控。由于老年人的患病率是所有年龄阶层中的最高者，因此，老年人需要更多的医疗关注。最有效的方法是让每一个老年人都佩戴移动医疗设备，进行实时的医疗监控。

6为偏远地区就医提供帮助目前，解决偏远地区就医难的主要途径是使用流动医院，虽然给偏远地区的人们带来了不少便利，但是流动医院的构建也需要投入大量的医疗资源，就医成本依然较高［15］。移动医疗服务可以为偏远地区就医难的问题提供一些解决途径。远程医疗是最有效的解决方法，移动医疗属于远程医疗的一种方式。偏远地区的居民可以借助移动医疗设备将医疗信息传输给远程的医疗中心，医疗中心也可以借助移动医疗设备为患者开展远程治疗。在很多情况下，偏远地区的居民无需前往医院即可获得医疗服务，移动医疗服务大大降低了偏远地区居民就医的医疗成本。

篇9

医疗保险体系覆盖下医疗卫生机构其绩效管理体系中，以卫生行政部门为监管主体，基层医疗卫生机构绩效管理以医疗保险机构为主体’医疗保险体制下医疗卫生机构的绩效管理方式以按人头付费的制度为主。按人头付费的制度包括以下几个方面：第一，医疗卫生机构在医疗保险机构管制下实施人头付费标准。第二’医疗卫生机构在医疗保险机构的管理下采用按人头付费的方式。第三，基层医疗卫生机构在医疗保险机构的管理下实施“结余归己、超支自付”奖惩制度。其中，付费以绩效管理理论为标准，同时是考核的最佳指标；付费方式是考核的最佳方式，剩余控制权是奖惩的最佳机制。

2两种绩效管理制度的本质性区别及原因

2.1两种绩效管体制本质性区别

目前，我醒疗保险棚細于政赫式＿額事业单位，在此翻之上’社会医疗保随经办体系显示的是政府的责任以及机构的公益特征，但该体制会造成参保人同保险人之间缺乏激励性的相容机制。全民医疗服务体制之下，大众通常以政府行政角度（管制角度）去进行公立医疗机构绩效管理的内涵解构，并以此角度对公立医疗机构的绩效管理体系加以定位。在此情况之下，医疗服务体系覆盖下的医疗卫生机构其绩效管理体系就其本质上而言，是绩效管制方面的体系。医疗保险体系覆盖下，大众通常以政府管理角度（治理角度）去进行公立医疗机构绩效管理的内涵解构，并以此角度对公立医疗机构的绩效管理制度予以安排。

2．2两种制度差异的根源

造成两种制度差异的根源主要有如下三个因素：第一，费用支付标准存在很强的科学性。医疗机构参照相关规定对人头付费标准予以落实，按人头付费是市场机制中医疗服务的供求双方实现公平博弈的结果，按人头付费的标准不会因“虚高”现象而对医疗服务中的需求方造成不利，同时也不会因医疗服务价格“虚低”对应供方带来不利的影响，进而促进医疗服务中供应以及需求双方“均衡”局面的实现。反之，由行政机关构建的机制和制定的收费标准，必然代表供应方的利用且出现一时低一时高的情况，很容易使医疗卫生服务价格出现波动以及扭曲，以此使医疗卫生机构中卫生资源的配置不具备合理及有效性。第二，预付费方式有激励体系。医疗服务机构的付费方式就本质而言，是医疗服务当中需求方对供应方进行的绩效管理体系’各种类型的医疗保险付费形式对医疗机构约束以及激励机制的形成有不同的影响’例如：医疗保险中若使用后付费方式，会形成医生、医院的单点形式，患者及医保对医疗费用产生约束以及激励作用。后付费方式的约束以及激励机制容易使医疗机构养成以成本为核心的服务思维模式，进而对医疗卫生服务的费用予以控制对医疗卫生服务价格进行优化。医疗保险的预付费形式是对医生诱导患者消费的约束，同时还是有效的过度医疗治理机制。第三，按人头付费符合基层医疗卫生机构的功能。按人头付费的方式之下，我国基层的医疗卫生机构常常能够以：防未病、治小病、转大病的理念进行职业行为的规范，以此减少大众医疗费用中人头费用的支出，最终促舰方利益最大化的实现。由此可见，按人头付费W方式支概疗麵更符合当翻情下医疗卫生机的转舰务、撫诊治、公共卫生等E疗功難定位。

3.结束语

篇10

关键词:管理型医疗;保健组织;基层医疗照护医生;按人收费

一、管理型医疗的涵义

管理型医疗保险计划简称管理型医疗,指的是一种把医疗服务的筹资和与提供结合起来的一种医疗保险系统。综合来说,管理型医疗包含了两种涵义:首先,它是一种特定目的的组织或称管理型医疗组织(Managed Care Organization,MCO);其次,这种组织采用多样化的管理医疗技术来降低提供医疗服务成本并提高服务质量,为参保者提供财务上的便利和医疗保健的各种服务。

二、管理型医疗对医疗费用的控制机制

医疗保险市场中的活动主体有三方面:医疗保险的保险人、医疗服务提供方和医疗保险的投保人或被保险方,也是接受医疗服务的患者。医疗保险本质上属于“第三方”付费的保险,由于医疗服务的高度专业性容易引发对医疗费用的不当使用,对于医疗费用的控制必须从供给方即医疗服务提供机构或医生,以及需求方即参保人或患者双向着手。管理型医疗的费用控制特色则体现在对医疗服务提供方,从不同层面进行精确而有系统的管理,包括对医生的筛选,对医院的选择与合同条件,对基础医疗照护医生与专科医生的付费方式等。除此之外,管理型医疗组织对于医疗过程有相当程度的专业知识,借由利用管理及病案管理等机制来管理医生对于病患所使用的医疗程序。以下具体说明各种控制机制。

(一)看门人制度

管理型医疗组织为参保人选择一位基层医疗照护医生,基层医疗照护医生作为第一线把关者,对参保人提供基本医疗并协调参保人所需之所有医疗照护服务。医生通常会采用护理执业人员或助手来提供综合性的病案管理,包括:电话咨询、药方记录与血压监测等服务。看门人制度强调预防性医疗、定期性身体检查以及其他基层医疗照护服务,病患如果需要专科治疗,需经过基层医疗照护医生转介才会得到二级医疗服务,例如诊断性化验、专科医生的咨询、入院许可。善于控制费用的看门人会受到奖励,管理型医疗组织也会为其配给更多患者。

(二)对医生的管理机制

1、甄选医生。选择低成本、高效率的医疗服务提供机构对管理型医疗组织控制费用和扩大市场份额是具关键性的。管理型医疗组织对医生的甄选主要方法包括,对行医资格的审查、对从业行为的调查、对不良行医史的调查及设定对医生明确的要求与期望。

2、对医生付费方式。在管理型医疗中对医疗服务提供机构的支付方式控制是节约费用的一个重要方式。支付方式通常运用风险分摊和节省费用的奖励机制,促使医疗服务提供机构重视控制成本。有些管理型医疗计划对医生发给薪金作为报酬另外提供激励工资或奖金。基层医疗照护医生的薪金受到服务质量、医疗服务的使用以及营利目标是否完成等因素的影响。他们的服务水平与其他医生或整个行业的服务水平相比较的结果也将直接影响他们的薪金。除薪金之外,对基层医疗照护医生常用的支付方式主要包括两种:按人收费(Capitation)与按服务项目付费(Fee For Service)。(1)按人收费。按人收费是根据参保人数每人每月的服务预先付款。基层医疗照护医生每个人每个月收到等额的款项,不管参保人是否接受服务,也不论所接受的服务有多么昂贵。按人收费的优点是这种制度让医院或医生对医疗费用承担了一定的风险,因而医院与医生会主动控制医疗服务的利用率。其次是按人收费是固定的,管理型医疗组织容易预测费用支出总量,也比较容易执行而且行政成本相对其他付费方式如按服务项目付费较低,因此参保人的保费可以较为降低。对医生而言按人收费的最大优点是财务上可以确保通畅的现金流入,不论所提供的服务是哪些,而且按人收费是预先付款的。当一位医生有效率的管理病案以及直接照护患者时,按人收费的利润可能超过按服务项目付费。按人收费最常见的问题是由于参保人数过少导致不可预测的服务风险。在基层医疗照护医生参与管理型医疗组织的初期参保人数过少的问题更为严重。有些管理型医疗组织会让医生加入的前六个月或是挂号患者不足50名之前,以按服务项目付费给付医生。也有管理型医疗组织给予按人收费,但是同时保证基层医疗照护医生在在前六个月会收到固定费用。(2)按服务项目付费。管理型医疗组织使用按服务项目付费给付的原因之一是医生比较愿意接受按服务项目付费,在管理型医疗组织发展的初期需要吸引医生来签约,因而使用按项目付费。其次是在管理型医疗渗透率较高的地方,通常会以按人收费来支付基层医疗照护医生。按服务项目付费的主要优点是可以细分项目,避免虚报的问题。细分项目要求医生对概括性的单一费用开立个别的费用账单,因此管理型医疗组织可以清楚了解医生所使用的诊疗过程与支出是否合理。

在管理型医疗计划中使用按服务项目付费会有两大问题。一是医生可能执行比实际需要更多的诊疗程序或安排患者过度频繁的回诊,由于通常患者对医生的建议不会提出异议,医生则借此收较多的费用。二是虚报,医生使用给付较低的诊疗程序但报销给付较多的病例,例如单项检查变成全套的身体检查。管理型医疗的理赔部门与数据分析部门负责监督这些问题,除了察看与审查医生报销的纪录,将报销不当的费用剔除之外,第二个方法是将理赔系统自动化,区隔出所提供的服务与诊疗的临床理由之间有严重不符的理赔。

(三)对医疗机构的管理机制

1、选择医院。管理型医疗组织能够成功运行,重要的环节之一是选择适当的医院并与其签约加入医疗服务网络。管理型医疗保险组织在一个地区发展时间较久且拥有大量参保人数,在选择医院的协商过程中越占优势。如果管理型医疗保险组织限制只有少数医院能参与医疗保险网络,由于潜在参保人通常以医院数目来决定是否要加入这个管理型医疗组织,在市场上可能不利于竞争。一般而言,管理型医疗组织会尽可能选择声誉卓著的医疗机构合作。

2、对医疗机构付费方式。管理型医疗组织根据医院的服务项目及双方谈判利益有多项付费方式,说明如下:(1)按病种预付。按病种预付为一种常见的支付方法,美国有许多既定的分类表可供管理型医疗组织参考而根据公定费率来与医院协商按病种预付的付款机制。按病种预付的特点是医院必须分担医疗费用的风险,因此医院主动控管费用,真正成为管理型医疗组织的伙伴。(2)按人收费。按人收费是以每人每月为基础来对医院支付固定一笔费用以承担某一特定参保人的所有住院开销。按人收费对管理型医疗保险组织的优点是支出费用容易预估,也避免住院费用超支的风险。缺点是即使管理型医疗组织加强对医院和医生的利用管理也得不到任何结余。(3)罚金及保留款项。管理型医疗组织可能和医院协商,使医院自己进行所有利用管理的功能,针对病患的平均住院日数及平均入院率设定目标。但是预先将给付医院的部份款项保留起来,或是额外增加一个红利基金。只要达成或超越利用的目标,医院就能收到保留款项或是红利,反之就会被扣掉保留款或收不到额外红利。

(四)利用管理

管理型医疗组织运用利用管理来监督及控管医疗服务的使用情况,特别是住院费用通常相当昂贵。病患所得到的医疗服务必须符合:针对特定病情且经过专家评量确有医疗必要性;在维持满意的品质标准之下所可以获得最低廉的成本的服务项目;随时审核医疗程序与病患病情的变化以便在必要时修正医疗治疗程序。最常见的利用管理方法如下:

1、病案管理。病案管理在病患发生比较严重或复杂的医疗问题而且需要各种长期的医疗及社会服务时具有重要性。这些病患可能需要频繁的专科与大医院的医疗服务,管理型医疗组织会让专业病案管理人员来协调及监督后续医疗服务。

2、利用检查。利用检查是评量服务适当性的一种方式,主要目的在于避免提供诊疗或医疗服务时,存在太多人为差异性以致各个医生或医院的费用无法有效控制。利用检查会评估每一个病例并决定最适当的服务项目与提供服务的环境、最有效的医疗服务方法、以及规划后续医疗服务。利用检查可分成前赡性、同步性与回溯性三种。

三、构建中国式管理型医疗启动医疗保险费用之管理机制

近年来,有许多文献探讨在中国实施管理型医疗模式,解决医疗费用增长的问题。各地也有区域性的试点计划,并取得部分成功经验。本文探究管理型医疗的本质与控制费用的机制,认为对医疗服务提供者的付费上,管理型医疗组织必须要整合所有团体的财务奖励与目标。运用不同方法支付医生可以达到管理型医疗组织所要求的目标,但是须要配合其他方法如利用管理、签订合同,维持与医院的良好关系以及专业管理人员。其中按人收费以及绩效为准的按服务收费,能够比传统的按服务收费更为有效率。构建符合中国国情的管理型医疗,目前仍然有相当的障碍,本文也建议需要相关配套,从法规、人才及数据三方面着手。

(一)法规

为了构建合适发展管理型医疗的相关法律,可以考量下列各点:

1、法律规范应该包括鼓励各人和雇主参保的优惠条件,例如雇主参保可以相当保费的部份享受税负减免,个人参保可以抵免个人所得税,或者无力负担的个人由各级政府给筹资予适当补贴。

2、给予商业保险公司明确法律地位,参与医疗服务提供者的管理,参股合资,以及合同关系。相对的医疗服务机构也有适当法律地位合法的参与保险公司对于住院管理与医疗费用控制活动。

3、从财务上修订制度,使保险公司支付医疗服务机构的收入合法化。

(二)培育医疗保险人才

美国的大型管理型医疗组织会设置专职部门负责管理医疗机构,拥有对医疗服务,医疗行政与医疗费用具有专业知识的各级人员。此外,还有独立评鉴单位进行对管理型医疗组织的定期考查,以确定所提供的医疗保健计划维持一定水平与服务质量令参保人满意。在中国实行管理型医疗模式,必须积极培养相关医疗保险人才,商业保险公司内部将需要大量既懂得保险也了解医疗管理的专业员工,同时累积知识并与不断传承经验,建立起知识管理的功能。

(三)建立数据库

大陆幅员广阔,各省人口数据与医疗数据集中互通将有助于发展管理型医疗所需的经验数据。在建立整体医疗保险制度中,政府角色和定位可从直接举办,扶持社会主办,激励市场运作。政府宜定位在扶持商业保险公司,提供激励诱因以及作为公正监督人的角色,来促使管理型医疗发展。

参考文献:

1、Peter R.Kongstvedt,Essentials of Managed Health Care[M].Jones and Bartlett Publishers,2003.

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