预防医疗事故的措施范文
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导语：如何才能写好一篇预防医疗事故的措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
【摘要】通过对58例医疗事故争议案及鉴定结果的分析和研究，寻找医疗事故争议案件发生的主要原因，并针对医疗事故的防范提出几点建议：严格执行国家的法律法规；加强对医务人员的培训和教育；加强医疗质量的监督管理；制定好防范医疗事故预案；加强病历的书写与保管；建立完整的报告制度等。
【主题词】医疗事故 防范 对策 讨论
国务院《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起施行。这是我国医学领域法制化建设的一件大事，具有重要的意义。笔者有幸接触并研究了某市2007年9月至2010年5月受理的58例医疗事故争议案鉴定案卷，现将情况分析并讨论如下：
1 基本情况
2007年9月至2010年5月共受理医疗事故争议案58例，构成医疗事故14例，占鉴定数的24％，不属于医疗事故的44例，占76％。
58例医疗事故争议案及鉴定结果在临床科室的分布情况为：
从表中所见，近年来，该市引发医疗事故争议的高发科室为内科、外科和妇产科，构成事故的高发科室是外科。
2 发生医疗事故争议的原因
2.1 “误诊、漏诊”延误救治：经鉴定的58例事故争议案例中，因“误诊、漏诊”引起争议的14例，占争议案例的24％；鉴定为医疗事故的5例，占鉴定事故数的35.7％。
2.2 手术指征掌握不严、操作方法及术后观察处理不当：因手术指征掌握不严、操作方法及术后观察处理不当引起的医疗事故争议案共15例，其中鉴定为事故的4例，占鉴定事故数的28.7％。
2.3 未认真执行查对制度，药剂人员发错药，或用药不当及药物不良反应：在鉴定的58例案例中，因发错药、用药不当或药物不良反应引起争议的有10例，占争议案例的17％，经鉴定为事故的4例，占鉴定事故数的30.0％。
2.4 责任心不强，违反诊疗规范、常规：手术造成脏器缺失，误做手术，对病情严重程度认识不够，将没有能力收治的病人收治，不及时组织会诊、转院，医务人员自信心太强，该用仪器检查的未查，该做病理切片鉴定的未取病检组织送检，违反诊疗常规，酿成医疗纠纷。
2.5 病历书写不规范，告知义务未履行：在医疗事故争议中，病历书写不规范往往与其他原因引发的医疗事故并存，涉及较多的如：病历书写不及时、病程记录未记、处置记录未签字，告知病情严重程度或手术及其他有危险性的诊断治疗措施可能引发严重伤害，虽有口头告知，但无书面记录，引起争议，病历灭失，医疗机构举证不能被定为医疗事故。
3 防范对策
《医疗事故处理条例》的重要特点是突出了预防为主的原则。《条例》第五条、第六条、第七条、第十二条等条文都对医疗机构如何预防医疗事故的发生作出了规定。
3.1 预防医疗事故发生的重要基础是严格执行国家的法律法规，严格遵守诊疗护理规范，严格遵守职业道德规范。
3.2 预防医疗事故发生的重点是加强对医务人员的培训和教育。
3.3 预防医疗事故发生的关键是建立组织机构，加强对医疗质量的监督管理。医疗机构可以通过建立医疗服务质量监控体系，加强环节质量和终末质量控制，提高医疗服务质量，从而有效的承担起预防医疗事故发生的责任。
3.4 预防医疗事故争议发生的有效措施是制定好防范医疗事故预案。制定好预案可以有的放矢、有条不紊地防范医疗事故。同时，通过制定预防和处理医疗事故预案，可以在一旦发生医疗事故时迅速采取有效的措施，积极抢救和治疗，减少医疗损害。
3.5 加强病历的书写与保管制度对于预防医疗事故争议的发生具有重要作用。
3.6 建立完整的报告制度可以有效的减轻医疗损害的程度，预防类似医疗事故的发生。医疗机构建立报告制度，是为了便于医疗机构负责人及时掌握情况、启动医疗事故处理预案。
3.7 针对引发医疗事故争议的主要原因制定相应的具体对策。
3.7.1 为防止误诊、漏诊，重视以下环节：①认真询问病史；②全面系统的进行体格检查，特别是急诊病人，由于患者病情急、检查时间短，往往只重视明显受伤部位的检查，忽视了全面检查；③针对性的辅助检查必不可少；④及时组织会诊、转诊；⑤检查报告应与临床表现相结合。
3.7.2 把好手术关，因手术引发医疗事故争议有上升趋势，对手术病人要做好以下工作：①认真做好术前检查；②严格掌握手术指征及禁忌症；③严格执行术前讨论及手术审批制度；④认真履行告知义务，手术主治医生尽可能亲自与患者（家属）进行术前谈话，实事求是地进行沟通与交待，并有签字备案；⑤严格按照手术操作规程进行操作，不得随意扩大手术范围；⑥重视术后观察、检查，及时发现和处理术后的并发症。
3.7.3 严格掌握药物使用的适应症及用药方法。
3.7.4 增强医患沟通，正确履行告知义务。医疗活动的完成，必须具备两个基本条件，即医护人员的正确治疗及患者的全力配合。各医疗机构如能把“医患沟通”及履行告知义务同时纳入质量管理体系并作为检查考评的重要内容，对缓解医患关系，增强医患间信任，保护患者权益，提高医疗质量，防范医疗事故争议将起到积极有效的作用。
篇2
原告：瞿疏朗，男，3岁。
法定人：瞿为民，瞿疏朗之父。
法定人：邹芸，瞿疏朗之母。
被告：江苏省省级机关医院（以下简称省级机关医院）。
瞿疏朗于1994年2月25日出生。出生时，其身体一切正常，当时在右臂部注射了“乙肝疫苗”。之后的97天里，瞿疏朗虽看过病，但未注射针剂。1994年6月3日，瞿疏朗的母亲按规定带瞿疏朗到指定地点省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针的第一针，注射部位为瞿疏朗的左臀肌，操作者为该医院儿保科护士。1994年6月18日，瞿疏朗父母发现瞿疏朗左脚掌下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映该情况，并带瞿疏朗在南京市多家医院诊治。同年7月，省、市、区防疫站有关人员对瞿疏朗左腿及病历进行了查看、分析，称此属预防接种异常反应。1994年9月，瞿疏朗父母向区防疫站申请医疗事故鉴定。1995年3月，瞿疏朗去上海市就诊。次月6日，上海医科大学附属儿科医院对瞿疏朗施行了左坐骨神经探查、松解手术，手术诊断结论为瞿疏朗左坐骨神经损伤（注射性）。瞿疏朗虽经手术补救，但其神经恢复正常已不可能，5岁时还须再次手术。瞿疏朗在南京的医药费已报销，在上海的医疗费2006。71元、交通费102。50元、住宿费1060元。1995年5月，瞿疏朗诉至南京市鼓楼区人民法院，原告法定人诉称：1994年6月3日，其按计划免疫要求，带瞿疏朗到省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针第一针。左臀肌注射防疫针两周后，发现孩子左脚掌下垂，足趾活动迟缓，扶立时左腿明显无力。经上海医科大学附属儿科医院手术探查，确诊瞿疏朗为注射性左坐骨神经损伤。请求法院判令被告承担原告的一切损失计193458元及今后再次手术的费用。
被告省级机关医院答辩称：其是根据有关规定，应区防疫站的要求，为区防疫站提供条件和技术人员，实施计划免疫工作的。在为原告进行“百白破”三联针注射时，其严格按计免操作规程进行。本案纠纷是在实施计划免疫工作期间发生，被告应是区防疫站。且本案损害发生的原因和责任尚在鉴定之中，现不宜进行实体审理。
审 判
审理中，于同年10月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿疏朗的病因作出鉴定结论：瞿疏朗左坐骨神经损伤系注射所致。1996年9月，南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会对瞿疏朗病例作出鉴定称：本例系医源性坐骨神经损伤，不属于医疗事故范围。1997年1月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿疏朗残疾等级等作出鉴定结论：伤者瞿疏朗左腿伤残程度属六级，须终生使用特殊生活用具。
南京市鼓楼区人民法院认为：原告按计划免疫要求，在出生后第98天到被告处注射出生后的第一针。被告处医护人员在为原告注射后，致原告瞿疏朗左坐骨神经注射性损伤，其行为与原告被损害事实之间有直接因果关系。该医护人员在履行职务中的过失行为给原告造成的损失，依法应由其单位被告承担责任。原告依法要求被告赔偿医疗费、残疾生活补助费、残疾生活自助具费及残疾赔偿金等费用应予支持。原告5岁时须再次手术的费用因尚未发生，不宜一并处理。被告称本案应由区防疫站承担责任，因证据和理由不足，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项的规定，于1997年6月18日判决如下：
被告省级机关医院于本判决生效后30日内，赔偿原告瞿疏朗医疗费2006。71元、交通费102。50元、营养费246。03元、住宿费1060元、残疾生活补助费49206元、残疾生活自助具费38649。33元、残疾赔偿金24603元，合计115873。57元。
一审宣判后，省级机关医院不服，向南京市中级人民法院提起上诉称：其是应区防疫站的要求和委托，依照有关规定给区防疫站提供条件和技术人员，实施计划免疫工作的，本案被告应是区防疫站。实施接种的儿保科护士，每年均因工作认真负责被区防疫站评为先进，其行为不存在过失。不排除此前瞿疏朗因其他原因而注射针剂。一审未使用权威证据——医疗事故鉴定结论，导致判决不公。要求撤销原判，驳回瞿疏朗的诉讼请求。
被上诉人答辩称：瞿疏朗残疾是打针引起的，针是上诉人的医护人员所打，故以上诉人为被告合理。原判正确，应予维持。
南京市中级人民法院认为：瞿疏朗按计划免疫要求到省级机关医院注射出生后左臀部第一针，注射后15天即发生左脚掌下垂，足趾活动迟缓等情况。经手术探查及法医学鉴定，瞿疏朗系左坐骨神经损伤，该损伤系注射所致。据此，可以认定瞿疏朗左腿损伤系省级机关医院护士注射“百白破”三联针第一针所造成。瞿疏朗居住地的计划免疫工作虽由区防疫站和省级机关医院共同进行，但双方分工不同，具体接种是省级机关医院的职责。该医院护士在履行职责时造成瞿疏朗人身损害，应由该医院承担赔偿责任。瞿疏朗5岁时需再次手术的费用，可待瞿疏朗再次手术后，另案处理。原审人民法院所作判决并无不当，省级机关医院上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，于1997年10月13日判决如下：
驳回上诉，维持原判。
评 析
该案是一起因计划免疫预防接种引起的人身损害赔偿纠纷。对此类纠纷如何处理，国家目前规定不明确。本案的审理，注意把握了下列问题：
一、纠纷定性。本案原告左坐骨神经损伤致六级伤残，是在医院进行预防接种时，因医院护士注射部位错误而导致的。这是否属于医疗事故争议引起的赔偿案件，是值得探讨的。一种观点认为，由于是医院工作人员的过失行为造成原告残疾，且鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会的医疗事故鉴定结论，适用的是国务院《医疗事故处理办法》中“发生不可避免的并发症”的条款而确定其不属医疗事故范围的，并没将其排斥在医疗事故争议范畴之外，因此，本案属于医疗事故争议引起的赔偿案件。对此观点，我们不敢苟同。因为，《医疗事故处理办法》第二条规定：“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中又将“必须是发生在诊疗护理中”作为医疗事故的构成要件。上述规定将医疗事故的发生范围明确限定在诊疗护理工作中。本案原告是在预防接种中致残的，虽然这是医院医务人员过失所致，可是因该医务人员从事的不是诊疗护理即治病工作，而是预防接种即防病工作，故其主观过失和客观后果上虽符合医疗事故的要件，但因行为不是发生在诊疗护理中，因此不属医疗事故争议范畴。根据《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》的规定，在预防接种后出现的难以确诊或病情严重的病例通常分为异常反应、偶合和事故，本案病例显然在此范畴。从异常反应的特点看，它是人的机体对预防接种的生物制品这一异物所产生的严重的排异现象。偶合则是某一急性传染病的潜伏期或前驱期，或患有某种慢性病症状不明显者因未被发觉而进行预防接种，无意中恰巧相合发生某种疾病。本病例是预防接种护士在预防接种工作中因注射部位错误导致原告伤残，不符合异常反应和偶合的特征，却与预防接种事故的三个特征相吻，即发生在预防接种工作中；从事预防接种工作的人员在预防接种时主观上有过失；产生的后果严重，因此其有可能是预防接种事故。但其究竟属何，依照《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》规定，应提请预防接种反应诊断小组鉴定后确定。据此，本案应为预防接种事故争议引起的赔偿案件。
本案诉讼前，原告因缺乏专业知识曾申请进行医疗事故鉴定。诉讼中，鉴定结论虽作出，但因本事故非医疗事故技术鉴定委员会鉴定范畴，故尽管鉴定结论认为原告系医源性坐骨神经损伤，不属医疗事故范围，被告却不能以此作为免责的抗辩理由。
二、预防接种事故鉴定结论是否是本案诉讼的前置程序。对这个问题的回答应是否定的。最高人民法院《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》规定：“医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。……当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法（试行）》的规定，按民事案件立案受理。”从该司法解释中可以得出下列结论：医疗事故鉴定结论不是对医疗事故争议仅主张民事赔偿案件诉讼的必经程序；法院依法独立行使审判权，民事诉讼法规定的起诉条件，是人民法院对平等主体间民事诉讼决定是否立案的唯一依据。最高人民法院虽未对预防接种事故争议引起的赔偿案件的受理问题作出司法解释，但其上述司法解释体现出的精神，应该说在预防接种事故争议引起的赔偿案件的受理问题上同样适用。因为：1。国家目前尚无法律、法规规定鉴定结论是人民法院审理预防接种事故争议引起的民事赔偿案件的前置程序；2。该类纠纷属平等主体间的民事诉讼，其是否符合民事诉讼法规定的起诉条件，才是法院决定是否立案的唯一条件；3。如将鉴定作为立案必须条件，鉴定机构的不作为将会成为受害人索赔的程序障碍，至少使受害人不能即时主张权利，这不利于及时保护受害人的合法权益。本案原告瞿疏朗起诉时仅主张民事赔偿，且符合民事诉讼法规定的起诉条件，故未进行预防接种事故鉴定不能妨碍他行使民事诉讼的权利。
三、责任人的认定。《全国计划免疫工作条例》第4条规定：“中华人民共和国各级医疗卫生单位和全体医疗卫生人员，均有执行本条例的责任和义务。”根据条例第8条、第9条对卫生防疫部门和医疗卫生单位各自的分工规定，卫生防疫部门在计划免疫工作中负责制订计划，培训人员，发放生物制品，考核预防接种效果，处理异常反应，进行免疫水平的监测，冷链管理以及对医疗卫生单位进行计划免疫工作的业务指导、督促、检查。医疗卫生单位和医疗卫生人员则按当地卫生防疫部门的统一安排，开展计划免疫工作。由此可见，实施计划免疫工作的主体包括卫生防疫部门和医疗卫生单位，但他们各有分工。原告居住地的卫生防疫工作根据上级组织的统一安排，由南京市鼓楼区防疫站和被告省级机关医院共同进行，他们按条例对其的分工规定各司其职，具体接种工作由省级机关医院进行。由于卫生防疫工作是他们双方而并非区防疫站一方的职责和法定义务，因此，对按法定分工履行各自职责时发生的事故，就应由职责段的过错方承担法定责任。如区防疫站和省级机关医院系共同过错（如区防疫站发错接种疫苗，省级机关医院注射时又未对疫苗进行查验就接种，导致损害发生的），就应由双方共同承担责任；如是一方的过错，就应由有过错的一方承担责任。原告残疾是省级机关医院儿保护士在实施预防接种注射时所致，该护士具有多年预防接种工作经验，其注射部位错误并非区防疫站培训有误或指导不当所致，而是其自身过失造成，因此区防疫站对损害后果的发生并无过错。本案是基于过错而由责任人承担民事责任的，区防疫站作为无过错方无须承担民事责任，故被告关于责任人应为区防疫站的主张不能成立。省级机关医院儿保护士实施接种行为是履行职责，其间因过失致残原告是有过错的，该职务行为产生的法律后果应由其所在单位省级机关医院承担，因此本案的责任人应确定为省级机关医院。被告所作的关于自己是应区防疫站的要求，无偿提供条件和技术人员，实施计划免疫工作的抗辩，将国家赋予自己的法定的计划免疫义务曲解成受委托行为或无偿帮助行为，从而得出应由负有计划免疫义务的委托人或被帮助的受益人区防疫站承担赔偿责任的错误结论，该免责抗辩不能成立。
四、归责原则的适用。预防接种事故与医疗事故一样，属于技术性、专业性较强的侵权案件。在该类事故中，受害人作为普通百姓，对接种的生物制品是否有质量问题、接种途径及接种部位是否正确、接种操作或器械消毒是否规范、自己是否是合适的接种对象等计划免疫专业知识缺乏基本了解，所以客观上其无法也不可能适时采证以供鉴定或诉讼之用。此类案件如按一般过错归责原则由受害人举证证明行为人在预防接种行为中有过错，对受害人的要求显然过于苛刻，这意味着在诉讼的开始就将受害人置于不利的诉讼境地。受害人在合法权益受到侵害的情况下，因无法提供其根本不可能提供的证据而不能获得法律救济，这种使受害人受制于法的做法，显然是有悖于民法通则保护受害人合法权益的精神和公平原则的。对此是否可适用无过错责任原则呢？结论也是不行。适用无过错责任原则，受害人只要证明接种后出现了损害事实以及该损害有可能是接种引起的，行为人不能证明是受害人故意或第三人过错造成就得承担民事责任，这对行为人也不尽公平。因为受害人的损害不排除其他因素所致，如继发感染并非操作或器械消毒不严，而是受害人自身造成伤口不洁所致，注射性神经损伤并非预防接种，而是此前或此后的其他注射行为所致。将过重的民事责任加给为提高人民健康水平而实施非牟利性的计划免疫工作的单位，加大卫生免疫风险，显然这也不是国家立法之目的。况且预防接种事故产生的主观因素是卫生防疫工作人员的预防接种过失，过失是过错的一种表现形式，这就从根本上决定了预防接种事故不适用无过错归责原则。《全国计划免疫工作条例》规定，中华人民共和国居民均应按规定接受预防接种。可见计划免疫是国家强制性防病措施，接受预防接种是我国居民的法定义务，同时，这也决定了卫生防疫工作人员实施预防接种的对象是不特定的公众。对这种工作性质有可能给社会公众安全造成威胁的单位或部门，法律应该要求他们对自己从事的工作负有严格注意的义务和持有十分谨慎的态度，尽最大可能地防止和减少损害的发生。根据这一性质和特点，预防接种事故应适用过错推定责任，藉此实现举证责任的倒置。只要受害人能证明损害事实存在以及损害后果与行为人行为间存在因果关系，行为人如不能举证证明自己无过错，就推定行为人有过错，行为人就应承担不利的法律后果。这就将因缺乏卫生防疫知识而难以举证故处于弱者地位的受害人从窘境中解救出来，而给在诉讼中对证据享有控制权处于有利的诉讼地位的行为人增加了举证责任，从而平衡了双方当事人的利益，使双方的权利义务在诉讼中趋于平等。本案中原告左坐骨神经损伤的损害事实确实存在，该损害出现在被告对其预防接种后不久，且经手术探查和法医鉴定系注射所致，至此原告的举证责任已告完成。被告如想排除自己的责任，必须举证证明损害并非注射所致而是与其无关的其他原因所致，或自己注射完全规范，损害是原告在该次预防接种之前或之后因其他注射所致。现被告对此均举证不能，故确认被告承担民事责任的要件已具备，法院据此已可判决被告赔偿原告的损失。而原告为进一步证明其损害后果与被告注射行为之间因果关系的唯一性，又向法院提供了其出生后的病历。从该病历的记载情况看，原告在被告处注射的“百白破”三联针第一针是其出生后左臀部注射的第一针。病历的真实性已被原告出生至事故发生止为原告看病或预防接种的医生、儿保人员（包括事故直接责任人）所证实。该病历有力的证据力使法院对原告受损害系被告接种注射所致的确认更无可质疑。被告以其儿保护士有丰富的工作经验，原告根本无法证明其注射过失作为抗辩理由，是由自己选择了对自己最有利的一般过错责任原则作为归责原则，由此推出适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则，企图藉此使自己借助职业优势而立于不败之地。法院选择了对双方当事人均公平的过错推定责任，充分体现了《民法通则》保护受害人合法权益的立法本意和公平的原则。
篇3
关键词：侵权责任法；医疗侵权；预防对策
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0541-02
1 《侵权责任法》关于医疗损定的规定
《侵权责任法》为了更好地保障患者的权益，减少医患之间的纠纷，在第七章中专章规定了医疗损害责任，该章中规定的内容主要包括：
1.1 明确规定了承担医疗损害责任的主体是医疗机构，归责原则是过错责任，即如果因为医疗机构或是医务工作人员的过错致使患者在医疗活动中受到的伤害，那么医疗机构就应当承担相应的赔偿责任。[1]
1.2 明确规定了医生在治疗中具有向当事人说明情况的义务和责任，具体来说，医生在实施特别的医疗活动时应当向患者或其亲属说明相关的情况，包括医疗活动的风险性，可以替代的其他的治疗方案，且要经当事人或其近亲属书面同意后才可以实施相关的治疗活动，如果医生没有尽到该种说明情况的义务和责任，实施了相关的治疗造成了患者的伤害，那么医疗机构要承担赔偿责任。[2]
1.3 为紧急情况的医疗活动提供了免责依据，如果患者在急需抢救时，医生不能及时取得患者本人或其近亲属的同意，只要经医疗机构的负责人的批准可以实施相关的手术。[3]
1.4 为医生谨慎医疗提供了依据，如果医生的医疗活动没有达到应有的诊疗效果，给患者造成了伤害的，医疗机构需要承担相应的赔偿责任，根据此规定医生在诊疗的过程中应持谨慎的治疗态度，做好每一个治疗工作。
1.5 增加了医疗机构的责任，对于一些不确定的情况直接推定医疗机构有过错，包括：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料等三种情况。
1.6 明确规定了医疗机构的免责情形，包括患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗的。
1.7 增加了患者隐私保护的规定，医疗机构、医生及其他医务工作者如果未经患者同意公布病历资料或是泄露患者隐私给患者造成了损害的，要承担相应的侵权责任。
2 《侵权责任法》与《医疗事故处理条例》的异同
《侵权责任法》中明确规定了医疗损害责任的相关问题，该法做为民法基本法律对医患双方的责任承担进行了明确的规定，为医疗纠纷的处理提供了依据。在此法没有颁布之前，医疗纠纷主要适应《医疗事故处理条例》的相关规定，认清新法与旧条例的相同点与不同点有利于医院认清新法对于医疗纠纷责任的相关规定，可以更好地避免医疗纠纷的发生，避免医院因疏忽而承担赔偿责任。
2.1 《侵权责任法》与《医疗事故处理条例》的相同之处：从此次《侵权责任法》的起草就可以发现，该法吸纳了《医疗事故处理条例》对医疗损害事件认定的相关原则，二者在归责原则、责任承担和告知义务等规定上是一脉相承的，具有统一性。[6]具体体现在以下四个方面：
2.1.1 二者的归责原则都适应过错原则，《侵权责任法》责任中明确规定了，只有在医疗机构或是医务人员存在过错的情况下，医疗机构才承担相应的赔偿责任；而《医疗事故处理条例》在对医疗事故进行的时候也明确规定，医疗事故是一种过失造成患者人身损害的事故，也就是说，条例中要认定医疗事故的存在，必须以过错为前提，同样是适应过错归责原则。
2.1.2 责任承担的主体都是医疗机构，从上述关于《侵权责任法》内容的分析中发现不管是由于医疗机构还是医务人员的过错造成了患者的伤害，都是由医疗机构来承担相应的赔偿责任，也就是说责任承担的主体是医疗机构，《医疗事故处理条例》中尽管没有明确地规定医疗机构是医疗事故的赔偿主体，但是条例在费用结算中明确规定了医疗机构来支付相应的赔偿费用。
[7]
2.1.3 对医务工作者的义务规定相同，首先二者都规定了医生具有告诉当事人及其亲属相关治疗措施的风险、可能造成的影响、替代的治疗方式等内容的义务，对于治疗相关的问题，要为患者提供咨询，让患者及其亲属清楚治疗相关的问题和可能产生的后果；其次二者都规定医院要为患者保守秘密，在患者不同意的情况下不能将患者的病历资料向其他人公开，对于患者的隐私不能向外人公开。
2.1.4 二者都规定了医院的免责事由，二者都有关于医生在不能及时获得患者或其家属同意的情况下，但是患者确实需要急救，医生在征得医疗机构负责人同意的情形下可以实施急救而对患者造成损害的可以免于承担相关的责任；二者都规定在当时的医疗技术还不能治疗患者的情况下造成患者损害的，医院不应当承担相应的责任。
2.2 《侵权责任法》与《医疗事故处理条例》的不同之处：尽管《侵权责任法》继承了《医疗事故处理条例》中关于医疗纠纷处理的相关原则，但是该法的公布为确定医疗纠纷中的双方责任提供了更好的法律依据，具体来说，二者的不同之处体现为：
2.2.1 《侵权责任法》对医疗责任的命名不同，在《医疗事故处理条例》中对医疗事故一词进行了界定，所以其适应范围相对较小，只有确定为医疗事故的纠纷才能依据该条例进行处理，而《侵权责任法》中则使用“医疗损害责任”一词，扩大了医疗纠纷处理的范围，能够更好地保证患者的权益。
2.2.2 二者对医疗损害的赔偿标准不相同，《侵权责任法》中规定医疗机构向患者赔偿的费用应包括：医疗费、护理费、交通费、误工费、残疾赔偿金、残疾人生活辅助具费、丧葬费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金。[8]但是《医疗事故处理条例》中却没有死亡赔偿金一项，[9]说明新法中对于患者的赔偿力度更大。
2.2.3 新法中引入了无过错赔偿责任，新法中改变了《医疗事故处理条例》中认为无过错输血感染造成患者损害的不属于医疗事故的规定，[10]认为因为如果输血造成患者伤害的，患者可以向医疗机构也可以向血产品提供者申请赔偿，从《侵权责任法》与《医疗事故处理条例》的异同中可以看出，新法中继承了有利于患者维权的相关内容，加大了对于患者的保护力度，这也为医院的管理提出了新的挑战。
3 如何加强管理预防医院侵权
《侵权责任法》既对医院管理提出了新的挑战，同时也给医院加强管理形成了机遇，医院应当以《侵权责任法》的颁布实施为契机，进一步提高医务工作者的服务意识，转变医务工作者的服务观念，真正提高医务工作水平。
3.1 注重医德培训，提高医生素质：医院要专门组织《侵权责任法》的全员培训，让医院从上至下都了解该法对于医疗侵权内容和情形的相关规定，把学法放入医生在职培训内容中，提高医生的综合素质，让医生树立起以病人为中心，让病人满意为目标的从医准则，通过经常性的培训和相关知识的丰富让医生认识到自己的责任与义务，不仅提高医生的业务水平，还要提高医生的综合素质，形成一支高素质的医疗队伍。
3.2 形成完备的制度，预防医疗损害事故的发生：医院要针对不同的科室和治疗程序的不同，制定一套标准的程序和技术标准，医务工作人员要严格按照标准程序的规定向患者及其亲属如果告知治疗的相关情况，让家属了解治疗的具体情况，医生严格按照治疗的行业标准完成治疗准备、手术和相关的程序，减少损害事故发生的机率。强化医院内涵建设和内部管理，规范医疗服务行为，加强以血液安全、合理用药、规范执业，强化科室规范化建设和医院后勤等方面的管理。全面落实患者安全目标，确保医疗质量、医疗安全目标的实现。
3.3 建立医疗过程监管机制：要成立专门的医疗过程监管部门，负责医院各个环节的监管，应建立医疗器械验收制度，验收合格后方可应用于临床。医疗机构应对在用设备类医疗器械的预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息进行分析与风险评估，以保证医疗器械处于完好与待用状态。要加强医生执业的监管，切保医生严格履行相关责任。
3.4 加强文化建设，促进医疗水平的提高：要形成不断提高医疗服务水平的医疗文化，通过在医院的公共场所和手术室张贴医疗标准化的挂图的方式，时时提醒医务人员提高医疗技术和水平，让医生参与相关的讲坐，与医疗事故的受害家属交流，让医生更加深刻了解患者的疾苦，增加医务工作者的责任意识，不断提高医疗水平和技术。
总之，《侵权责任法》的颁布实施既为医院的管理提出了挑战又为医院质量的提升提供了契机，医院应当把握机遇，切实加强医院管理，转变医疗工作者的作风，真正提高医疗水平和质量，减少医疗损害事故的发生。
参考文献
[1] 参见《侵权责任法》第54条
[2] 参见《侵权责任法》第55条
[3] 参见《侵权责任法》第56条
[4] 参见《侵权责任法》第57条
[5] 参见《侵权责任法》第62条
[6] 徐江，《侵权责任法》对《医疗事故处理条例》的继承与变革[J]中国卫生法制，2010年第18卷第4期
[7] 参见《医疗事故处理条例》第52条
[8] 参见《侵权责任法》第16条
[9] 参见《医疗事故处理条例》第50条
[10] 参见《医疗事故处理条例》第33条
[11] 参见《侵权责任法》第59条
[12] 查子松，夏欣，析侵权责任法对医疗损害责任规定之特点及可能影响及对策[J].医院管理杂志，2011年第18卷第4期
[13] 徐江，《侵权责任法》对《医疗事故处理条例》的继承与变革[J].中国卫生法制，2010年第18卷第4期
篇4
医务科为医院医护服务品质监控部门,承担接受患者对医疗服务的投诉及向其提供咨询服务的责任,负责医护品质的日常管理和医护人员的继续教育和培训工作,做好二年一次的医护安全责任书签订工作。党、团组织负责医护人员的职业操守教育工作,各部门各司其职,相互调和、相互配合,共同负责防范医护事故的工作。
2、加强培训、知法守法，为防范医疗事故提供法律支持
医院为提高全体工作人员医疗安全意识，每半年开展一次医疗安全主题教育活动。并每年举行二次全院性安全教育会议，每季召开安全医疗例会，对全院职工进行医疗卫生管理知识、法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育，使全体工作人员懂得在医疗活动中严格遵守各项法律、法规、规章制度、操作常规，恪守医疗服务职业道德，有效防范医疗事故的发生。
3、加强学习，规范服务，为防范医疗事故提供制度保证
为不断提高医院的医疗质量，保障医疗安全，医务人员要不断加强业务学习，提高自身的业务水平和诊治技能。医院将定期举行三基训练及考核，并鼓励医务人员参加医学继续教育及学历教育，努力提高全体医务人员的整体素质。在医疗服务中，要做到规范服务，严格执行医院绿色通道制度、病历书写制度，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，并按规定妥善保管病历资料，落实医疗安全制度和缺陷、事故、纠纷登记报告制度。在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询，但要注意方式方法，避免对患者产生不利影响。发生医疗争议时应按规定为患者及家属提供复印或复制病历资料。从而达到预防医疗事故发生，减轻医疗事故的损害。
篇5
系，以保障医疗行为价值实现的最终目的。在本文中，医疗安全是一个由医疗机构、医务人员和患者三方组成的体系，医
疗行为通过综合管理达到安全平衡的运作机制。在法理上研究这三者间的互动关系是在私法的范围内讨论的。当然，
这种安全体系遭到破坏时并不排除卫生行政部门和相应司法救济等公法领域相应机制的介人。需要说明的是，本文的
目的是将医疗安全放在社会整体背景下，以医疗与秩序、安全、效率、发展诸基点间的互动，揭示医疗一社会关系的本质。
【关键词】 医疗安全；法理分析；法律价值
【中图分类号】d922．16；r05
【文献标识码1 a
【文章编号】 1007—9297(20__)02—0__—05
on medical safety·chen bin，law school w uhan university，430072
【abstract】this article thought the term of medical safety is a lawful，order，benign。healthy system，which was formed
by medical institution，doctors and patients in order to come the goal guarantee medical action value．to achieve this object，
safety and balance operation by comprehensive management must need．in theory of law ，research the interaction about med ical
safety is under private law．of course，relative mechanisms such as hygiene administration and judicial relieve in public law is
necessary when m edical safety system was destroyed．
【key words】 medical safety；juristic analysis；juristic value
一
、医疗安全破坏论— — 医疗纠纷
当医疗安全这种平衡遭到破坏时，一种非良性的现象就会
出现，这就是医疗纠纷。这种失衡现象并非无约束，因为它将被
司法或行政强制力所制约，从而进人到另一种公法调整的运行
轨道上去。
与一般的医疗纠纷的概念不同， l j本文认为，所谓医疗纠纷
不仅指医患双方相关人员对医疗技术行为所致后果存有不同看
法，引发争议，并诉诸法定程序解决的事件，同样也包括由医疗
服务价格、医疗服务态度等引发的争议。本文认为，医疗关系是
民法上的契约关系，具有合同的性质。 2 j在这种特殊合同的履行
过程中，许多法内、法外的因素同样影响着一种安全平衡机制的
形成。
从表现形式看，医疗纠纷可依其争议标的划分为：1)因医疗
服务价格引发的医疗纠纷，又包括医疗服务定价、费用结算和医
疗保险诸方面；2)因医疗服务态度引发的医疗纠纷；3)因医疗技
术行为(包括医疗差错、医疗事故)引发的医疗纠纷。具体分析
如下：
(一)医疗服务态度
医疗服务态度与医疗纠纷的发生，表面上没有直接的因果
关系，然而，从心理学的角度看，医疗服务态度是诱发争议的潜
在性因素。因为冷漠的态度会直接导致医患双方的互不信任，
从而诱发争议并影响着争议的解决。
(二)医疗服务价格
医疗服务不仅是安全第一，它的风险也要有所认识。应该
说，医疗风险集中在费用的负担能力和身体、精神损伤两方面。
医疗服务定价是否合理、完善，对医疗机构、医务人员、患者在服
务价格的认同等影响很大，并进而影响医疗安全。
对于患者而言，不规范的医疗服务价格严重损害了他们的
利益。对于医疗机构，患者对医疗费用的拖延已经严重影响了
其发展。此外，对于医疗纠纷的巨额索赔，医疗机构也忧心忡
忡。对于医务人员，由于医疗风险的客观存在，如何分担风险就
成为了安心之急。采用医疗保险合理分散医疗风险，减轻医疗
机构、医务人员、患者的负担，应该是切实可行的方法。
(三)医疗事故纠纷
由医疗技术行为引发的医疗纠纷包括医疗事故与医疗差错
事故两种。而医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动
中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规
范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
医疗事故是破坏医疗安全的头号杀手，同时也是影响社会
稳定的重要因素。199！9年，美国医学研究所(iom，the institute
of medicine)的一份报告《犯错的是人— — 建立一个更为安全的
保健系统》震惊了美国上下。报告指出：美国每年估计有98000
人死于可以预防的医疗差错。这个数字远远超过了美国每年死
于工伤、 交通事故和aids的人数。 由此可见，预防、控制、减少
医疗事故的发生以及合法、有序地解决因此引发的医疗纠纷，不
仅对医疗服务三方主体具有重要意义，同时，也具有深刻而广泛
的社会价值。
二、医疗安全的法理分析
从法理的角度分析医疗安全，是为了揭示医疗这一社会现
象的价值所在，从中理解医疗安全机制的应然性和实然性，即为
什么要医疗安全和如何保障医疗安全。首先要认识到，医疗安
全绝非医疗服务的唯一价值所在。如果是，那么只是一种主观
主义与绝对主义的偏颇之见。who认为：“健康是一在心理上、
生理上和精神上的完满状态。”也就是说，以维护患者身心健康
法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)
为目的的医疗服务同样负有促进社会健康的责任。换句话说，
医疗服务不仅仅是医疗机构、医务人员和患者三方的关系，它同
样涉及社会这个大系统，这也就是本文一直强调的，讨论医疗价
值应该放在社会背景下进行。
如前所述，医疗安全是基于自由、公正、有序、效率、发展的
相互支持。它与这些基点一起构成了医疗的价值体系，即“一个
人所持的或一个团体所赞同的一组相关价值0-[4]以下，我们具
体分析。
(一)利益
从本质属性上将，利益是社会主体的需要在一定条件下的
具体转化形式，它表现了社会对客体的一种主动关系，构成了人
们行为的内在动力。 5 j
社会关系中的利益关系总是表现为矛盾与统一，冲突与协
调的状态。这种状态在市场经济条件下表现得尤为突出。而最
主要的是社会利益与个人利益的关系。应该说，社会利益是第
一位的，它反映了公众对社会文明状态的一种愿望与需要。
具体到医疗领域，利益对于三方主体都有深远影响：(1)患
者愿意花最少的钱维护最大的健康利益。(2)医务人员要完成
医学职业价值观和医疗经营价值观的统一。 6 (3)医疗机构要协
调好社会责任与经济发展的关系。
私利对公利是有负面影响的。但是，“追求私利的个人行
为，在既定的合适法律和制度结构下，会无意中造成有利于社会
利益的结果。”l7 j关键是，如何确立合适的制度结构。
(二)秩序
秩序是社会基本价值之一，它的存在是人类一切活动的必
要前提，它总是意味着在社会中存在着某种程度的关系的稳定
性、进程的连续性、行为的规则性以及财产的安全性。而秩序一
旦被打破，偶然和不可预测的因素就会不断干扰医疗服务运行，
从而使医患之间信任减少，不安全感增加，从而诱发纠纷。
(三)自由
自由的概念因学科的不同而理解不一。在法学领域，自由
是指人的权利，即自由权。追求自由是人类固有的本性。人类
的历史就是不断实现自由的过程，“文化的每一个进步，都是迈
向自由的一步。”【 j
在医疗服务中，首先，现代医学模式已经从医生主导走向了
社会契约式。这就是患者自由权利进化的体现。体现在具体的
医疗契约中，就是合同自由原则。当然，世界上没有绝对的自
由，制度同样推动历史的发展。“从身份到契约只是历史进步的
第一台阶，从契约到制度才是第二台阶0-[9]
(四)效率
效率即从一个给定的投入量中获得最大的产出，也即以最
小的资源消耗取得同样多的效果，或以同样的资源消耗取得最
大的效果，也就是经济学上常说的“价值极大化”的方式配置和
使用资源。在社会中，效率意味着社会资源的配置和利用使越
来越多的人改善境况而同时又没有人因此而境况变坏。
对于医疗服务，效率意味着有限的医疗资源如何配置的问
题。who总干事特派代表陈洁教授在上海举行的第二届中美
21世纪医学论坛上的“未来卫生发展的六个目标”就包括：⋯ ⋯
2)改善卫生资源分布；⋯⋯5)提高效率，充分利用资源；6)提高
卫生服务提供及筹资方面的公平性。比如各地的医疗机构如何
设置，医疗机构内部科室人员的安排，特别是医务人员的工作效
率直接影响到纠纷的发生。对于政府，则要深化卫生体制改革，
在坚持伦理学原则的前提下，采取各种激励措施，促进政府适应
新角色。
(五)平等与公正
“平等”是指人们的地位、权利和福利等的相同。“公平”是
对利益分配合理性的认定。它们具有十分明显的一致性和联
系：公平经常以某种平等为基础，某种平等往往被认为是公平
的。
从人类的认识层面上看，平等仅仅是表面的相同，而公平在
是深层次的广泛的心理认可。在医疗服务中，平等可以通过契
约平等得以表现，而医疗服务的公平则需要全社会长期累积的
认可，这是一个全社会共同努力的目标。
此外，公平还包括医疗资源分配的公平性。who公布的
1997年各国医疗保障制度指标排名显示，我国总体健康水平排
在第61位，但在医疗筹资分配的公平性只排在188位，城乡卫生
资源分配差距已经十分惊人。
(六)发展
可持续发展的概念最早出现在国际环境法领域， 1 ul后进入
广泛的社会背景中。
wto宗旨之一是“可持续发展，合理地利用世界资源”，与
gatt强调的“充分利用”(fu11 use)不同，wto主张“合理利用”
(optional use)，要求考虑资源利用与持续发展的关系。 l“
医疗作为社会资源是一种，不合理的使用也可能导致医疗
资源的枯竭。而所谓医疗服务的发展，就是指从长远的社会发
展与群众健康认识医疗服务，不急功近利，不杀鸡取卵，充分体
现医疗的公益性、长远性、社会性。20__中医药现代化国际科技
大会宣布的“成都倡议”就明确了医药发展的可持续原则。
(七)关于安全
在分析了医疗的其他社会价值后，谈谈安全。安全是什么?
安全是人们对客观环境在主观心理上的认同与信赖。安全的基
石正是上述要件。
如何保障医疗安全，既是一个理论问题，又是一个实践问
题。从理论的角度考虑，当医患双方形成一种自由、平等、公正
的、具有高效率的、充分考虑当事方利益的、有序并不断发展的
医疗体制，我们就可以说，这种医疗服务是安全的，是值得信赖
的。
反之，如果医疗安全被许多因素加以破坏，那么，它必然祸
及其他价值的存在，从而造成医疗价值体系的总崩溃。因此，认
识医疗价值体系，需要全社会在更高层次上达成共识，即对医疗
价值终极目的的认可。
这种终极目的便是社会正义。
正义是多变的概念，它“有一长普洛透斯似的脸，变化无常，
随时可以呈现不同形态，并具有极不相同的面貌。” 1 一本文所指
的正义主要是一种公正的体制，并在人们思维中充当社会的道
德价值评判标准。例如，美国法学家庞德就认为：“在伦理上，我
们可以把它看成一种个人美德或是对人类的需要或要求的一种
合理、公平的满足。”[¨]在这一点上，医务人员的医德观念、医疗
服务的 社会公益性质都得到了充分的体现。
此外，对于整个社会而言，只有社会正义才揭示了医疗作为
制度文明的体现。美国哲学家罗尔斯就说：“一个社会体系的正
义，本质上依赖于如何分配基本的权利义务，依赖于在社会的不
同阶层中存在着的经济机会和社会条件。”_1 ]社会正义，即社会
基本结构的正义，一方面从根本上影响个人生活的目的与发展，
另一方面，控制社会道德的前进方向。医学伦理与医学经济价
值实际上正是社会正义的一种表象形式。
· 四、保障医疗安全的实践措施
前面已经提到，保障医疗安全可以分为公法和私法领域的
保护，即采取的自力救济和公力救济。当然，司法制度介入仅仅
是保障医疗安全的第二性规则，第一性的措施是如何预防医疗
事故的发生从而保障医疗安全。因此，可以说，预防措施和自力
救济都是主动性的，而公力救济是被动性的。
在具体分析之前，有一点需要说明，保障措施不仅限于法律
途径，但根本途径仍然是法律的保障。因为社会大背景是社会
主义市场经济，即法制经济，医疗安全同样在这个框架中。
(一)预防措施
1，全面理解“以病人为中心”
1)“以病人为中心”的原则应该强调医患沟通，尽快实现从
生物医学模式向生物社会生理医学模式的转变，对于广大医务
人员，必须在医学伦理上完成从家长权威模式向医学契约服务
模式的转变。其内涵就是坚持生命神圣的崇高医德基础上融人
生命质量和生命价值的新观念，树立三者和谐统一的伦理观。
此外，应该注重沟通技巧，尤其是医疗服务语言。
2)贯彻这一原则不等于取消医生在患者诊断、治疗、预后决
策中的主导作用。现代医学是一门严谨的科学，无论从基础理
论还是实践经验上讲，无论是对疾病的诊断、处理决策还是预后
判断，医生和普通病人在信息占有上永远不可能达到对称和均
衡，这就决定了在整个医学领域中，医生必须也应当起主导作
用。因此，医务人员在目前医患关系紧张的情况下也要敢于坚
持原则，同时保障自身的合法权益，特别是在医疗活动中对于一
些“灰色地带”，一方面要尊重医务人员对创新技术、风险治疗的
实施，另一方面也要求医务人员必须履行自己的法律义务。根
本上，这是一个医患双方如何相互理解、相互尊重和协调的问
题。从法律角度看，这也涉及到一个如何看待病人自的问
题。应该说，维护病人的自，是对病人人格的尊重，同时抑
制病人自也是为了维护病人健康权益。在医疗过程中，应
该提倡公平思想，提倡医疗消费主体和客体的假设换位，例如设
想“我是患者”或“我是医生”。由此，对病人自限制至少应
该符合以下条件：紧急情况、病人授权、本人或人无法行使
自、病人不合理要求、错误行使。
3)依据卫生经济学原理，“以病人为中心”就要一切从病人
的长远利益和根本利益出发，主要体现在医疗费用问题上。一
方面，医疗机构是经济实体，需要赢利。另一方面，医疗机构又
要考虑病人的承受能力和其承担的社会责任。这种矛盾造成医
疗服务价格的一定混乱。如何解决这一问题呢?
(1)医疗机构自主定价是市场经济发展的必然，但这同时又
带来了医疗价格混乱、侵犯患者权益的问题。最根本的方法是
实行有效监控制度。有效监控医疗服务价格对医疗市场竞争格
局的形成会起到积极的作用，会比一般的思想教育更有效地规
范医务人员的收费行为、医疗行为，对减轻社会医疗费用负担的
效果也将是十分明显的。【1
(2)医疗机构应该正确认识到社会责任，应该认识到医疗机
构是具有社会公益性的组织，必须负担一定的社会责任。当然，
法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)
对医疗机构的损失，政府也应该建立相应的补偿机制。
(3)继续推行、完善、改革医疗保险体制。医疗保险可以有
效减轻医患双方的经济压力，而实行医疗责任保险更可以保障
医患双方的利益。
2．医疗质量管理
随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已
经涉及工作效率、费用控制、服务态度、对病人需要的及时反映、
对病人价值观的尊重、服务的可及性等方面，成为医务人员素
质、技术服务水平、设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体
现。
医疗安全是医疗质量的前提和基本要求，而医疗质量是医
疗安全是根本保障，这两者不仅是业务概念，还是依法行医、依
法行政的卫生法制概念。因此，必须树立现代医疗质量观，从法
制建设、道德建设、机构建设等多方面人手，强化医疗质量管理。
一般而言，医疗质量管理有三大支柱：
1)法律手段
卫生法制建设为医疗质量管理提供了法律武器。目前我国
已经有20多部卫生法律，数百部卫生法规和规章，其中重要的
有：《医疗机构管理条例》(1994)、《执业医师法》(1998)、《医疗事
故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院感染管理规
范(试行)》、《人类辅助生殖技术管理办法》(20__年8月1日起
实施)等。
2)卫生改革
改革对加强医疗质量的管理可以起到重要作用。改革的目
标之一就是“让群众享有优良的医疗服务”。医疗机构为此作了
大量努力，并采用了诸多创新技术。同时，各级卫生主管部门也
加强了对医院医疗质量的监管。而且，我国应该积极借鉴各国
在医疗质量管理方面的先进思想、方法和技术，如风险管理、持
续质量改进、全面质量管理、重视医生对医院品牌的作用等，进
一步强化医疗质量管理。
3)行政措施
应该说，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是
医疗机构的首要任务。而强化对医院的质量监控是卫生行政部
门的重要职责。但是，在这方面我们还做得很不够。
在美国，强化医疗差错预防是一种国家行为。1999年12月
7日当时的总统克林顿指示国家协调工作效力质量机构(qulc，
quality interagency cordination task force)评估iom 的报告<犯
错的是人》，并负责制定有效的措施以预防对病人安全的威胁，
减少医疗差错。20__年2月，qulc向总统递交了名为《尽力为
了病人安全：联合行动以减少医疗差错和冲突》的报告。报告按
总统的要求提出了一套 计划，赋予计划部门主动执行的能力，以
帮助国家卫生保健系统预防医疗差错。【1 quic在报告中提到减
少医疗差错的第一条措施就是：国家重视，从领导阶层到研究
者，从研究工作到草案均应加强病人安全的基础知识。【1’j
又如，尽管《医疗事故处理条例》将医疗坚定机构走向中立
化，但仍难以避免“同行鉴定同行”的职责。【1副这方面美国做得很
好。美国建立了授权报告和志愿报告系统，国家授权委托和民
间志愿监督两个系统相结合，两个系统分别报告，基础不同，方
法不同，线索不同，报告的角度也不同。两者综合研究，可以得
出最接近事实的报告，也可以尽量避免因为同行、同事和其他种
种可能影响准确报告的因素。【1 9_
法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)
(二)关于自力救济与公力救济
如前所述，医疗纠纷的诱发因素很多，导致医疗纠纷的原因
也不少。总的来说可以分为医疗事故类和非医疗事故类。对于
非医疗事故类，一方面有相应职能部门进行管理，另一方面医患
双方也可以通过协商的方法加以解决，当然不排除医方有关人
员违法犯罪而被追究刑事责任的情况发生。本文主要讨论医疗
事故的处理。
首先，谈谈《医疗事故处理条例》。医疗方普遍认为，《条例》
加重了已方的责任，“医生不好做了”，实际情况又如何呢?现代
医学的一大特点是医患双方对医学知识占有的不平衡。而且，
医疗行为具有双重性，既可以治病又可以致害。我们难道不应
该保护患者的权益吗?医疗方不应该加重责任吗?那么，为什
么医疗方认为“医生不好当了”呢?根本原因是认为医疗的风险
加大了，医疗公正的天平过分倾向了患者。
让我们看看《条例》比之《办法》有哪些变化：寻求司法帮助
没有鉴定也能上法庭；选择鉴定机构医患双方地位平等；医学会
担任鉴定机构走向中立；回避违规鉴定人可以判处受贿；病历文
书能复印患者有权保留证据。从这些分析中可以发现，不是让
医疗方片面加重责任，而是追求一种医患方之间的权利义务的
均衡。现代医学是一种契约关系，如果双方权利义务不平衡，契
约又何谈公正?少数人的异议，只是一孔之见，看不见问题的实
质。事实上，医疗方若想维护自身合法权益，最根本、最有效的
办法就是依法行医。程序公正必然走向实体公正。正如约翰?
罗尔斯所说：“这种程序若被人们恰当地遵守，其结果也会是正
确的或公平的，无论它们可能会是一些怎么样的结果。”只有在
合法的基础上，下文所讨论的自力救济和公力救济才有存在的
可能与必要。
1．自力救济
先看看国外的经验。新加坡目前还没有一套专门的关于解
决医疗纠纷的成文的法案。但对自力救济工作做得很好。医院
专门设有纪律和投诉调查委员会，并有非医学人士参加。一旦
发生医疗纠纷，民事诉讼和调解是两大解决途径。民事诉讼中，
事故责任一般由医药理事会的专家判定，赔偿损失则由保险公
司执行。卫生行政部门一般不与病人或其家属交涉，只对执业
医生的过错进行处理。
由于民事诉讼费时费钱，新加坡于1997年成立了调解中
心，鼓励通过调解化解医疗纠纷。目前已经受理了800多起个
案，其中包括9起法院转来的医疗疏忽纠纷案，调解成功率很
高。不过，调解对事故的最后处理意见只是建议性的，不具有法
律效力。如果双方不同意，可诉诸法律。
在德国，每年的医疗事故总数也有10万起，其中25起甚至
会导致病人死亡。对于医疗事故引起的纠纷，当事人除通过法
院寻求解决外，采用最多的方式是庭外和解。双方首先进行协
商，如果不成功，则可以向“医疗事故调解处”求助。该组织是德
国设立的专门负责医疗事故庭外解决的机构，由各州的医生协
会单独或几个州的医生协会联合设立。这是一个独立机构，职
责是从调解民事纠纷的角度来处理医疗事故，以判断医生是否
有责任、责任大小以及赔偿数额。工作人员由法律界人士和医
生组成，专家小组必须在得到病人和医生双方同意后才能开展
工作。
而在我国，除了协商，当事人还可以用仲裁的方式解决医疗
事故纠纷。尽管《条例》没有规定，但这却是一种很有成效的处
理方法。有学者就曾经提出多渠道解决医疗纠纷，具体做法是：
发生医疗纠纷后可以采取三条出路以分流、化解矛盾，如当事人
协商不成，可向卫行政部门、仲裁委员会、法院分别提出申请或
诉讼，当事人可以自由选择。[ 。。这种看法很有见地。仲裁的特性
决定了这种方式最大的优点是分流处理渠道，解决问题的效率
得以提高，并最大限度地保障处理问题的公正性，也可以适用于
非医疗事故类的医疗纠纷。
2．公力救济
公力救济并不意味着医疗事故只能通过卫生行政部门处理
或经法院裁决。当事双方依然可以进行调解。《条例》第48条
规定：“已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双
方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。”当协商不成时，双
方当事人享有向卫生行政部门提出申请和向人民法院的选
择权。但是，当事人一旦向人民法院提讼，卫生行政部门不
予受理，已受理的，终止受理。当医患双方、鉴定专家、卫生行政
部门管理人员的行为触犯刑律将被追究刑事责任，这是一种最
严厉的措施。
对于医患双方，都不愿发生医疗事故，但是人不可能不犯
错，因此，正确处理好医疗事故同样可以维护医疗安全机制：
1．对于患者
首先，了解自己享有什么权利，可以通过何种途径保护自己
的合法权益。其次，不要与非法行医者发生医疗关系。再次，认
真履行好自己的义务。如患者提起医疗事故之诉，仍必须证明
自己在该医疗机构进行过医疗活动，并且是因为这家医疗机构
的医疗行为使自己受到损害。此外，扰乱正常的医疗秩序也可
能构成犯罪。
2．对于医务人员
首先，应该尊重患者的知情权、隐私权，但该说的说，不该说
的不说。其次，病历书写规范并妥善保存，否则，将增加自身举
证的难度。再次，主观的病历不予复印。
3．对于医疗机构
首先，制定预防方案以预防事故、减轻损害并加强质量监
控。其次，积极解决医疗事故，要对非医疗事故认真分析。再
次，从整体法制管理的角度出发规范医疗行为。
4．对于卫生行政部门和鉴定委员会
首先，应该严格执法，不得违法。其次，努力开辟新途径、新
方法有效解决医疗纠纷，如上网管理医疗事故争议。
总而言之，医疗安全是社会稳定的一个重要组成部分。维
护医疗安全是一种社会责任。但是，只有在法制的基础上，医疗
安全才不会是建在沙滩上的城堡。
法制，原是医疗安全的灵魂!
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篇6
一、统一规定了医疗损害责任
所谓医疗损害责任，是指患者在医疗过程中受到损害，医疗机构应当承担的侵权民事责任，也可以说是因医疗过程中患者权益受到侵害，侵权人所应承担的侵权责任。
对于医疗侵权损害，在侵权责任法通过以前，存在的主要问题是区分为医疗事故侵权和非医疗事故侵权。对于构成医疗事故的侵权责任按照《医疗事故处理条例》处理。依《医疗事故处理条例》第2条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。可见，医疗事故以医疗方行为的违法性和过失为必要条件。依《医疗事故处理条例》规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；(2)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；(3)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；(4)无过错输血感染造成不良后果的；(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。另外，医疗事故是排斥故意的，医生在实施诊疗行为时故意造成患者损害的，不属于医疗事故的范畴。[1]但不可否认，在上述不属于医疗事故的情形下，也会给患者造成损害。显然，医疗侵权损害的范围不限于医疗事故损害。即使不属于医疗事故而使患者受到损害的，也应可构成医疗侵权损害。最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》(法[2003]20号)中规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”依此司法解释，对于医疗赔偿纠纷案件，如果属于非医疗事故侵权或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷，在处理上则适用《民法通则》的规定。这是因为虽然“《条例》属于行政法规，其法律位阶低于《民法通则》，但由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《条例》为依据，但是，对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》第106条和119条规定处理。”[2]然而，从医疗行为人的行为性质上说，一般来说医疗事故侵权比非医疗事故侵权要严重(例外的是在医疗中故意侵权的，不认定为医疗事故，但其性质较医疗事故更恶劣)，但由于对于医疗事故侵权适用《医疗事故处理条例》，对于非医疗事故侵权适用《民法通则》，从而在构成医疗事故的情况下受害人所得到的赔偿额一般却反而低于不构成医疗事故侵权的情况下可得到的赔偿额。这显然是不合理的。
侵权责任法为消除上述不合理现象，在第7章统一规定了医疗损害责任。依该章规定，在医疗活动中不论是基于医疗事故还是非医疗事故，也不论是积极行为还是消极行为，只要使患者的合法权益受到损害，构成医疗侵权的，医疗机构就应当承担侵权责任，其赔偿标准是一致的。因此，患者一方要求医疗损害赔偿的，不必再为是进行医疗事故鉴定还是医疗损害鉴定而纠缠，而直接根据医疗损害就可以要求医疗机构承担赔偿责任。
二、确立了过错推定的归责原则
对于医疗侵权责任是实行过错责任原则还是实行无过错责任原则，学者中曾有不同的观点。有的学者主张应采取无过错责任原则，只要发生医疗损害，不论医疗机构及其医务人员是否有过错都应承担责任。其主要理由是，患者方属于弱者，医疗方较患者更具有承担损害的能力，同时医疗方可以通过保险等方式转移风险。这种观点并未被接受。因为若实行无过错责任，赋予医疗机构过重的责任，最终并不利于保护公众的利益，不利于让公众能够享受到基本的医疗服务。[3]《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这一条一方面明确规定了医疗损害责任的责任主体为医疗机构，另一方面明确规定了医疗损害赔偿责任是过错责任。从归责原则上说，医疗损害责任不属于无过错责任，而是过错责任，但医疗损害责任中过错的认定不同于一般过错责任。因为医务人员是经过专业资格认证的具有特殊专业要求的专门人员，其注意义务不同于一般人的注意义务。由于医疗过程是复杂的，在不同诊疗阶段，医务人员的注意义务不同，因此医疗损害责任构成要件的过错表现形式会有不同，一些情形下医疗机构及其医务人员只要实施相应的行为就是有过错的(实行过错客观化，具体可见下一问题)。
一般说来，确定医疗机构及其医务人员是否有过错应当以其是尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务为标准。因为医疗机构及其医务人员基于“救死扶伤”的人道主义，在任何情形下都不应或者不能拒绝提供相应的医疗服务，其须承担不能达到预期效果的风险，有些情形下，医务人员明知以当时的医疗水平医疗是无效的，也须对患者进行救治。因此，医务人员的诊疗义务不能以是否达到要求的结果为标准，而只能以是否与当时的医疗水平相应为标准。另一方面不同等级的医疗机构的医疗技术水平和其医疗服务及医学水平是不同的，因此，对于同一患者在不同的医疗机构就诊来说，不同医疗机构及其医务人员的诊疗义务的标准是不同。就同一医疗结果而言，对于水平较低的医务人员来说是无过错的，而对于水平较高的医务人员来说却会是有过错的。正因为如此，判断医疗机构及其医务人员的诊疗义务时，应当适当考虑医疗机构资质、医务人员资质等因素来确定当时的医疗水平，但是不应考虑地区因素。如果考虑地区因素，那么在任何一个地区的资质最高的医疗机构就会是没有过错，因为它的医疗水平在当地就是最高的。
由于按照一般过错责任原则，受害人一方应负被告有过错的举证责任，而医疗服务是技术性很强的专家服务，若由患者一方证明医疗方的过错，会给患者一方造成举证上的困难。因此，《侵权责任法》对医疗损害责任原则上实行过错推定的归责原则。《侵权责任法》第58条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(1)违反有法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。”这是因为法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，是医疗机构及其医务人员的基本行为规则，是对其在医疗活动中应注意的诊疗义务的基本要求，因此，医疗机构及其医务人员在医疗诊治活动中只要违反这些成文法规定的行为规则，也就应认定其有过错。而有关的病历资料是记载医疗活动过程的书面证据，是认定医务人员是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务即是否有过错的依据。依《侵权责任法》第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前述病历资料的，医疗机构应当提供。因此，医疗机构只要隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者伪造、篡改、销毁病历资料，也就表明其有过错。
医疗损害责任作为一种过错推定的特殊侵权责任，对医疗机构的过错实行过错推定。因此，在发生医疗损害时，受害人只要证明医疗机构及其医务人员在不同情形下有相应的行为，也就证明了医务机构一方的过错。这有利于充分保护患者的利益。同时由于医疗活动是有风险的，只要医疗机构没有过错，即使患者受有损害，医疗机构也不承担医疗损害责任，这有利于保护医疗机构的利益从而最终使公众受益。
依《侵权责任法》第60条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(1)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。因为这种情形下损害是由患者一方自己造成的。但是如果医疗机构及其医务人员也有过错，医疗机构仍应承担与其过错相应的赔偿责任。(2)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理的诊疗义务。这是因为尽到合理诊疗义务，也就没有过错。(3)限于当时的医疗水平难以诊疗的。这是因为医务人员的诊疗义务只能与当时的医疗水平相应，当时的医疗水平难以诊疗而发生损害，并不是因为医务人员的过错造成损害，因此，医疗机构不承担赔偿责任。
三、区分不同情形规定了不同的责任
医疗活动是一个复杂的过程，在不同的阶段不同的情形下，对医疗机构及其医务人员的要求不同，患者所受的损害不同，医疗机构承担责任的条件也就有所不同。《侵权责任法》区分了不同情形分别规定了以下责任：
(一)未尽说明义务的医疗损害责任
在医患关系中，患者享有知情权和同意权，医务人员负有相应的说明义务。因此，《侵权责任法》第55条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”依此规定，只要医务人员未按照规定尽到说明义务或者取得患者一方同意而实施手术、特殊治疗、特殊检查的，医疗机构就应对此而造成的损害承担医疗损害责任。唯一的例外是，依《侵权责任法》第56条规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人同意，可以立即实施相应的医疗措施。”在此种情形下，虽然未经患者一方同意而实施相应的治疗，但只要医务人员在实施的医疗措施中尽到相应的诊疗义务，则不对造成的损害承担责任。
(二)未尽与医疗水平相应义务的医疗损害责任
《侵权责任法》第57条第1款规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”依此规定，不论采取的医疗措施是否经患者一方同意，只要在诊疗活动中，医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，医疗机构就应对由此造成的损害承担责任；相反，只要医务人员在诊疗活动中尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，即使造成损害，也不发生医疗损害责任。因为医疗水平是不断提高的，医疗人员只能尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，因此，不能以“今天”的医疗水平来判断“昨天”的诊疗活动是否尽到应有的诊疗义务即是否有过错。
(三)因医疗用品缺陷致害的医疗损害责任
医务人员在对患者实施诊疗活动中必不可免地需要使用药品、消毒药剂、医疗器械，或者输入血液，因这些医疗用品有缺陷或者不合格，也会对患者造成损害，由此而发生医疗损害责任。
《侵权责任法》第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”依此规定，因医疗用品缺陷造成患者损害的，患者有选择权，可以选择向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以选择向医疗机构请求赔偿。患者请求医疗机构赔偿的，医疗机构不能以损害是因医疗用品缺陷造成损害而免责，也不论其有无过错，应承担赔偿责任。医疗机构向患者承担责任后有权向生产者或者血液提供机构追偿。这样处理既便于保护患者的权益，又明确了最终的责任主体，维护了医疗机构的利益。
(四)侵害患者隐私的医疗损害责任
患者享有隐私权，医疗机构对患者的隐私负有保密义务。《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”
侵害患者隐私的损害不同于其他侵害隐私权的损害，其区别主要在于：第一，患者的隐私是在医疗活动中为医务人员知道的；第二，隐私的侵害是因医疗机构及其医务人员泄露或者公开患者的病历资料造成的；第三，公开涉及患者隐私的资料未经患者同意。也就是说，只要泄露患者的隐私或者未经患者同意公开患者的病历资料，给患者造成损害，医疗机构就应承担侵害患者隐私的医疗损害责任，而不论其是为何泄露患者隐私的，也不论公开患者病历资料的主要目的为何。
篇7
第一条为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。
第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
第三条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。
第二章医疗事故的预防与处置
第五条医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
第六条医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。
第七条医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。
第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。
第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
第十二条医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。
第十三条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。
第十四条发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。
发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：
（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；
（二）导致3人以上人身损害后果；
（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
第十五条发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。
医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
第十九条患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。
第三章医疗事故的技术鉴定
第二十条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
第二十一条设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。
必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。
第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。
第二十三条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。
专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：
（一）有良好的业务素质和执业品德；
（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。
符合前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。
第二十四条医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。
参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。
符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。
第二十五条专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。
第二十六条专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：
（一）是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；
（二）与医疗事故争议有利害关系的；
（三）与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。
第二十七条专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。
任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。
专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。
第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；
（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；
（四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；
（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
第二十九条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。
第三十条专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。
双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。
第三十一条专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。
医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：
（一）双方当事人的基本情况及要求；
（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；
（三）对鉴定过程的说明；
（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；
（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；
（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（七）医疗事故等级；
（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。
第三十二条医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。
第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；
（六）因不可抗力造成不良后果的。
第三十四条医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。
第四章医疗事故的行政处理与监督
第三十五条卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。
第三十六条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故；对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
第三十七条发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
第三十八条发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理：
（一）患者死亡；
（二）可能为二级以上的医疗事故；
（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
第三十九条卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起10日内进行审查，作出是否受理的决定。对符合本条例规定，予以受理，需要进行医疗事故技术鉴定的，应当自作出受理决定之日起5日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定并书面通知申请人；对不符合本条例规定，不予受理的，应当书面通知申请人并说明理由。
当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起7日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。
第四十条当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。
第四十一条卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。
第四十二条卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定。
第四十三条医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。
第四十四条医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具调解书或者判决书。
第四十五条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的情况，上报国务院卫生行政部门。
第五章医疗事故的赔偿
第四十六条发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
第四十七条双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
第四十八条已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。
经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。
第四十九条医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：
（一）医疗事故等级；
（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
第五十条医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：
（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。
（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。
（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。
（六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。
（七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。
（八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。
（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。
（十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。
（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。
第五十一条参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。
医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。
第五十二条医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。
第六章罚则
第五十三条卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中违反本条例的规定，利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益，，，或者发现违法行为不予查处，造成严重后果的，依照刑法关于、罪、罪或者其他有关罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予降级或者撤职的行政处分。
第五十四条卫生行政部门违反本条例的规定，有下列情形之一的，由上级卫生行政部门给予警告并责令限期改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：
（一）接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，未及时组织调查的；
（二）接到医疗事故争议处理申请后，未在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的；
（三）未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移交医学会组织鉴定的；
（四）未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的行政处理情况上报的；
（五）未依照本条例规定审核医疗事故技术鉴定书的。
第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。
对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。
第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：
（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；
（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；
（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；
（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；
（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；
（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；
（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；
（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；
（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；
（十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。
第五十七条参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定，接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益，出具虚假医疗事故技术鉴定书，造成严重后果的，依照刑法关于的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：
（一）承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的；
（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。
第五十九条以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。
第七章附则
第六十条本条例所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。
县级以上城市从事计划生育技术服务的机构依照《计划生育技术服务管理条例》的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务，发生的计划生育技术服务事故，依照本条例的有关规定处理；但是，其中不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构发生的计划生育技术服务事故，由计划生育行政部门行使依照本条例有关规定由卫生行政部门承担的受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解的职能；对发生计划生育技术服务事故的该机构及其有关责任人员，依法进行处理。
第六十一条非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提讼。
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论文摘要 廓清医疗损害民事责任的构成要件是研究医疗损害民事责任的前提和关键。而对于医疗损害，医疗机构一般应承担民事赔偿责任。但在一些特殊情况下，虽然患者有损害，却可以免除医疗机构的赔偿责任。
论文关键词 医疗损害民事责任 构成要件 免责事由 侵权责任法 医疗事故处理条例
廓清医疗损害民事责任的构成要件是进一步研究医疗损害民事责任的前提和关键。而在医疗损害民事责任中，免责事由作为一种责任限制的制度设计，对于合理分配责任风险，，维护医患双方的利益平衡，实现公平正义具有重要作用。
一、医疗损害民事责任的成要件
这里所谓的构成要件，是指构成侵权应当承担民事赔偿责任的必要条件，这些条件必须同时具备。《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，医疗损害民事责任构成要件可以概括如下：
1.患者损害事实的存在。民法上所指的损害，不仅包括物质上的损失，也包括精神上的损失，即“民事权益受到侵害”。作为医疗损害是指患者在医疗机构的诊疗护理过程中，因医疗机构及医务人员的行为而给患者所造成的利益减少的不良后果，具体表现为患者的死亡、残疾、增加病痛、延长治疗时间等并由此所造成的财产上的减损及患者和家属精神上的焦虑、忧愁、苦恼等实际损害。
值得一提的是，《医疗事故处理条例》第4条将医疗事故分为四级，其中作为兜底条款而对其他造成患者人身损害情形加以涵盖的第四级医疗事故界定为“造成患者明显人身损害的其他后果的”，对应《医疗事故处理条例》第49条“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，显然该规定显得过于苛刻。因为我国《民法通则》规定，只要行为人的过错造成他人的人身损害，就需要承担民事责任，并未限定这种伤害必须是“明显”；此外，有时患者遭受了死亡、残疾以及器官组织损伤导致功能障碍之外的其他人身损害的，虽然此种损害非常严重但需经过一定的时间才能显现出来，而依《医疗事故处理条例》却可能构不成医疗事故从而得不到相应赔偿。而《侵权责任法》将其修正为只要“患者在诊疗活动中受到损害”，在医疗机构及其医务人员有过错的前提下，医疗机构就将承担赔偿责任。很明显，《侵权责任法》的规定对患者而言更加合理而人性化。
2.医疗机构及其医务人员有过错。这也是医疗主体承担医疗损害责任的归责原则和最终要件。法律概念里的过错包括故意和过失两种形式，但在医疗损害民事责任中，医疗机构及医务人员的过错只有过失一种形式，即在医疗损害民事责任中，患者的损害事实只能是由医疗机构及医务人员的过失造成的。因为如果医疗机构及医务人员由于主观故意造成患者损害后果的，就构成了故意伤害或故意杀人，属于刑事责任，应由《刑法》来调整，当不在医疗损害民事责任的范畴内。医疗损害中的过失，包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种。对于医疗机构及医务人员主观上是否有过失应以其所应尽的注意义务为标准，同时也要综合考虑医疗环境、医疗尝试及医学的发展现况。
在医患关系中由于双方所处地位关系的特殊性，医疗机构及医务人员主观上是否存在过错适用举证责任倒置原则。同时《侵权责任法》又明确加以规定“因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
3.患者的损害事实与医疗机构及医务人员的过错之间具有因果关系。医疗损害必须与医疗行为之间存在必然的因果关系，否则医疗行为便不存在损害事实。因果关系是确定医疗损害民事责任的必要条件之一，如果患者的损害事实与医疗机构及医务人员的主观过错间没有因果关系，那么医疗机构及医务人员就不承担民事赔偿责任。
需要说明的是，这里的因果关系并非仅限定于直接因果关系。因为如果依直接因果关系的要求，如果医疗机构及医务人员的行为是患者受损害的间接原因时，医疗机构就无需承担责任。这显然是有失公平的。因为尽管间接原因只是对结果的发生具有某种可能性，但其本身仍然属于造成结果发生的原因之一，并非完全没有关联，况且直接原因与间接原因在一定条件与环境下还可以相互转化。事实上，因果关系中既存在一因一果的的简单情形，更大量存在一因多果、多因一果或多因多果等复杂情形。医疗损害本身就是患者自身体质、医学技术水平、医疗机构及医务人员的行为、法律的适用等多项复杂因素交错其中的问题，简单地依据原因力去区分所谓的直接原因与间接原因很难做到。因此，只要医疗机构及医务人员的过失行为与患者的损害结果之间有因果关系存在，就应依法承担相应的民事责任。
一般而言，在医疗损害诉讼中，要证明患者在医疗过程中死亡、残疾及其他损害后果较为容易，但要证明患者所受的损害后果是医疗机构及医务人员的医疗诊治行为所致，即二者存在因果关系，对于一般患者而言，很难以证据证明。因此同是否具有医疗过错举证责任一样，对其也采取举证责任倒置原则，即由医疗机构证明其医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如医疗机构举证不能就应认定二者具有因果关系，医疗机构应承担损害赔偿责任。对此，最高人民法院2001年12月公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
二、医疗损害民事责任的免责事由
对于医疗损害，医疗机构一般应承担民事赔偿责任。但在一些特殊情况下，虽然患者有损害，医疗机构却可以免责。对此，《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》都作出了相应规定。《侵权责任法》第60条明确规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”《侵权责任法》在这里提到了三种情形下医疗损害民事责任的免责事由。笔者认为除此之外，《医疗事故处理条例》第33条所规定的的六种不属于医疗事故的情形，在一定条件下仍然可以作为医疗损害民事责任的免责事由。事实上，《侵权责任法》第60条就是对《医疗事故处理条例》第33条的第（五）、第（一）及第（三）项的进一步完善。此外，依据相关法律法规，在特定情况下仍不乏医疗损害民事责任的免责事由。在此，笔者一并作如下论述：
1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗从而导致患者损害的医疗机构免责。患者到医疗机构就医是患者的权利，同样患者就医后，配合医疗机构进行符合诊疗规范的、必要的医学常规检查及诊治等诊疗活动是患者及其近亲属的义务，这样做的目的最终也符合患者的诊疗利益。但是，如果是由于患者及其近亲属的不予配合而延误诊疗导致不良后果的，则患者的不良后果与医疗机构及其医务人员的行为之间没有因果关系，医疗机构对此损害不应承担赔偿责任。这里所谓患者及其近亲属的不予配合是指其主观上具有过错，具体表现为故意或过失行为。当然如果医疗机构及其医务人员对这种不良后果的发生也有过错的，则不能完全免除医疗机构的赔偿责任，而只能适当减轻赔偿责任。此时应依医疗机构及医务人员在不良后果的产生中所起的作用（原因力的大小）来确定其相应的赔偿责任。
2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的医疗机构免责。对生命垂危急需抢救的患者而言，“时间就是生命”。这里所谓的“紧急情况”必须具备两个构成要件：其一是必须情况紧急，患者存在生命危险，这种危险迫在眉睫；其二是此时的紧急医疗措施应当是限于迫不得已，即当时没有任何其它更好的救助措施可以实施，医疗机构及其医务人员已经尽到合理诊疗义务。反之，如果在救助的时候，明显存在对患者来说可能更好的救助措施和方法，而医务人员却采用了给患者造成损害的医疗措施，即对这种损害的造成具有故意或重大过失，则医疗机构当然应对患者的损害后果承担相应的责任。
3.限于当时的医疗水平难以诊疗的医疗机构免责。即在当时医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。从理论上讲，医学科学技术水平的发展是永远滞后于医疗实际需要的。因此，在医疗活动中，由于受科学技术发展水平的限制，可能会发生无法预料或不能防范的不良后果，如并发症、副作用等。这些不良后果是医疗机构及其医务人员在主观上无法预料的，即使预料到了也不能预防，既主观上无过失。
4.在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的医疗机构免责。因患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果，是否免除医疗机构的责任，不能一概而论。所谓构成医疗意外的，是指这种不良后果必须是医务人员难以预料和防范的，即医务人员已尽到注意义务仍不能避免发生损害后果的才能免除责任。而如果医务人员明知患者具有特殊体质却于治疗中不加预防而导致不良后果的，则不能免除医疗机构的责任，既不构成医疗意外。
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第一条 为正确处理医疗事故，保障病员、医务人员的合法权益，维护医疗单位的正常工作程序，根据国务院的《医疗事故处理办法》，结合我省实际，制定本实施细则。
第二条 我省境内各级各类医疗单位及乡村医生、个体开业医务人员发生的医疗事故，均适用本实施细则。
地方病员在部队医院发生的医疗事故也适用本细则。
第三条 本实施细则所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的事故。
第四条 在诊疗护理过程中，有下列情形之一的，不属医疗事故：
（一）虽有诊疗护理错误但未造成病员死亡、残废、功能障碍的；
（二）由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的；
（三）发生难以避免的并发症的；
（四）以病员及家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的；
（五）按规定经过审批采用新疗法、新药物，并征得病员或其家属同意，治疗中无原则性技术错误、仍发生意外的；
（六）病员（含精神病人）不遵医嘱自行用药或擅自采用医疗方法，造成不良后果，以及在住院期间服毒、跳楼或采取其他方法自杀、自残的。
第五条 医疗单位和卫生行政部门要对医务人员进行职业道德教育和业务技术培训，预防事故的发生。对发生的医疗事故或可能定为医疗事故的事件（以下简称医疗事故或事件），必须坚持实事求是的科学态度，按照规定及时做好调查研究和分析、鉴定工作，做到事实情楚、定性准确、责任明确、处理得当。调查和处理的结果应及时告知病员及其家属，不得借故推诿拖延。
病员、家属及其所在单位和有关部门应与医疗单位和卫生行政部门合作，共同做好医疗事故的善后处理工作，任何人不得借医疗事故或事件，影响医疗单位正常工作。
第二章 医疗事故的分类与等级
第六条 医疗事故分责任事故和技术事故。责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故；技术事故是指医务人员虽按医疗工作制度、技术操作规程进行诊断、治疗和护理，但确因业务技术水平所限而造成的事故。
第七条 在诊疗护理工作中，凡属下列情形之一者，造成病员死亡、残废、功能障碍的应定为医疗责任事故：
（一）对急、危、重病员、借故推诿、拒绝收治，以致延误抢救时机，或不顾病情垂危，将病员推出转院转科的。
（二）擅离职守，工作失职，不严密观察病情，贻误抢救诊治时机的。
（三）未经批准并未征得病人或其家属的同意，擅自实施新疗法、新药物的。
（四）在诊疗护理中遇到疑难问题，不及时请示上级医生，不执行上级医生医嘱，或上级医生不及时处理下级医生请示的。
（五）违反诊疗制度和手术规程，误施手术，弄错手术部位，搞错器官或导致重要组织、器官损伤；手术中将纱布、器械等异物遗留体内，导致再行手术的。
（六）不按规定观察产妇分娩进程，违反助产原则和操作规程的。
（七）护理中不严格执行查对等制度，违反操作规程不按规定交接班，不遵医嘱的。
（八）不执行无菌技术操作规程和隔离消毒制度，供应、使用的器械、敷料、药液不符合消毒要求的。
（九）错发药、错打针、错输血，违反《中华人民共和国药品管理法》使用伪劣、过期失效药品，滥用有毒、麻醉、限量药品，错配处方，违反药物配伍禁忌，使用不合格血源的。
（十）检验工作不负责任，发生严重差错，导致诊断错误或影响诊疗的。
（十一）行政、后勤及其他有关人员，玩忽职守，未按规定配合诊疗护理工作的。
第八条 根据给病员直接造成损害的程度，医疗事故分为三级。
一级医疗事故：造成病员死亡的；
二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。
第三章 医疗事故的处理程序
第九条 发生医疗事故或事件，当事的医务人员应立即向本医疗单位的科室负责人报告，科室负责人应随即向本单位负责人报告。需要抢救的，医疗单位应迅速采取有效措施进行救治，并做好病案记载。
乡村医生、个体开业的医务人员发生医疗事故或事件，应立即向当地的卫生行政部门报告。
第十条 发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管各种有关的原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。需要查阅原件的，经医疗单位领导同意后，就地查阅。进行医疗技术鉴定时，医疗单位负责提供必要的原始资料。
因输液、输血、注射、服药等引起不良后果的，要对现场实物暂封存保留，以备检验。
第十一条 医疗事故或事件发生后，医疗单位应首先进行调查、处理、并报告上级卫生行政部门，应在查清事实、分清责任、充分协商的基础上求得妥善解决。
涉及到几个医疗单位的医疗事故或事件，由其共同的上级卫生行政部门负责处理。乡村医生、个体开业的医务人员发生的医疗事故或事件，由当地卫生行政部门组织调查处理。
第十二条 为准确判断病员死亡原因，提供医学技术鉴定和司法裁决的证据，在有条件的地方必须进行尸检。尸检应在死亡后四十八小时以内进行。
尸检费用一般由医疗单位支付。尸检的运送费、保管费的支付视鉴定结果而定，若最终鉴定为医疗事故，由医疗单位支付；不属医疗事故的，由死者家属或所在单位支付。
第十三条 各级医疗单位均应成立医疗事故处理小组，负责对医疗事故或事件的调查取证，核对事实，作出处理决定。
病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会鉴定并由当地卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论不服的，可在接到通知书之日起十五日内向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定。对卫生行政部门所作的处理不服的，可在接到通知书之日起十五日内，向上一级卫生行政部门申请复议，也可向人民法院起诉。
第十四条 建立健全医疗事故报告制度，凡发生医疗事故的，都要填写《湖北省医疗事故呈报表》。一级医疗事故要报省卫生厅；二级医疗事故要报地区（含市、州，下同）卫生局；三级医疗事故报县（含县级市、市辖区，下同）卫生局。
各级卫生行政部门要定期对医疗事故进行统计、分析，县卫生局每季向地区卫生局综合报告一次，地区卫生局每半年向省卫生厅综合报告一次。
医疗事故呈报表由省卫生厅统一制发。
第四章 医疗事故的鉴定
第十五条 省、地区、县分别设立医疗事故技术鉴定委员会（以下简称“鉴定委员会”）。鉴定委员会由九至二十七人组成，委员会可下设若干专业鉴定小组。有条件的地方，可以吸收法医参加。
鉴定委员会人选，由卫生行政部门得名，报请同级人民政府批准。鉴定委员会成员每届任期五年，可以连任，但不能同时受聘参加两级鉴定委员会。各级鉴定委员会的日常工作由同级卫生行政部门承担。
第十六条 鉴定委员会负责本行政区域内医疗事故的技术鉴定工作。省医疗事故鉴定委员会的鉴定为最终鉴定，是处理医疗事故或事件的依据。地、县鉴定委员会的鉴定，在没有争议的情况下也是处理医疗事故或事件的依据。发生争议时，经过申请重新鉴定，上一级鉴定委员会可以否定下级鉴定委员会的结论。
第十七条 各级卫生行政部门在收到病员及家属、医务人员或医疗单位书面的鉴定申请报告后，应通知有关医疗单位或乡村医生、个体开业医务人员，提供有关原始资料，交由当地鉴定委员会负责鉴定。
鉴定委员会受理的医疗事故或事件，自收到鉴定申请书之日起，一般应在三个月内作出书面鉴定。
第十八条 鉴定委员会接到鉴定申请后，应做好调查研究，认真审阅有关资料，广泛听取各方面的意见，经过会议讨论，慎重鉴定。
鉴定委员会对医疗事故或事件的鉴定，应以事实为依据，符合医学科学原理，按照规定的程序，独立地进行工作。任何单位和个人不得干扰医疗事故鉴定委员会的工作，不得对医疗事故鉴定委员会成员进行威胁、利诱、辱骂、殴打。
每次鉴定会议参加人数不得少于七人。经过认真审议后，根据出席者二分之一以上的多数意见，作出结论写出鉴定意见书，鉴定讨论意见应真实记录并存档，以备查阅，对鉴定会的不同意见应予保密。鉴定意见书应报送卫生行政部门，并发给双方当事人各一份。
第十九条 鉴定委员会成员与医疗纠纷当事人任何一方有利害关系的，应当自行回避，医疗纠纷当事人各方有权申请上述人员回避。是否回避，由同级卫生行政部门决定。
第二十条 在医疗事故或事件鉴定过程中，医疗纠纷当事人各方均可聘请人。人需持有关单位证明和本人居民身份证，经鉴定委员会同意后，可医疗纠纷当事人在鉴定会讨论前陈述意见。
第二十一条 鉴定可适当收取鉴定费。鉴定费由申请鉴定方预付，经鉴定属于医疗事故的，鉴定费由医疗单位支付；不属于医疗事故的，鉴定费由病人或家属负担。
医疗事故或事件鉴定收费标准，由省卫生厅商省物价局另行规定。
第五章 医疗事故的处理
第二十二条 确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。
医疗事故的补偿标准为：一级医疗事故不超过三千元；二级医疗事故不超过二千五百元；三级医疗事故不超过一千元。
医疗事故补偿费由医疗单位或责任人支付给病员或家属，病员及家属所在单位不得因此而削减病员及家属按规定应享受的保险、福利待遇和生活补贴。
第二十三条 经鉴定确定为医疗事故，病员属企业职工的由所在单位比照工伤事故处理；属国家行政机关、事业单位职工的，比照因公发生意外事故处理；属个体工商户、城镇无业居民及农村村民的，由街道或集体组织按有关规定予以适当照顾，符合救济条件的，由民政部门适当救济。
第二十四条 病员因医疗事故所增加的医疗费用（系指医疗事故发生到定性处理前的医疗费用和经鉴定委员会确认需继续治疗的医疗费用），由医疗单位或责任人承担。经鉴定委员会确认需转院治疗的，其转院治疗费用由发生医疗事故的单位或责任人承担。病员自行转院治疗的，责任方不负责其费用。医疗事故发生后，病员经治疗病情好转，经鉴定委员会确认不需继续治疗的，其治疗费用，一律由患者方负担。
第二十五条 医疗单位因医疗事故对病员只进行一次性经济补偿和支付医疗事故所增加的医疗费用，不负责解决病员及家属提出的其他问题。经劝说仍坚持向医疗单位提出各种要求者，有关单位应配合医疗单位共同做好工作；对不能满足要求而扰乱医疗单位正常工作秩序，致使医疗工作不能正常进行的，由公安机关依法处理。
第二十六条 医疗单位对造成医疗责任事故的直接责任人员除根据事故等级、情节经重、本人态度和一贯表现给予一定的行政处分外，应责成其承担部分经济补偿费用。责任人员所承担的补偿款额可占补偿总额的百分之五至百分之十。医务人员未经批准业余有偿行医发生的医疗事故，其经济补偿费全部由责任人承担。
医务人员玩忽职守，致使病员死亡，情节恶劣并构成犯罪的，对直接责任人员可提请司法机关依法追究刑事责任。
医疗单位因管理不善或制度不健全造成医疗事故的，应追究单位负责人的责任。
第二十七条 进修人员、研究生、实习生所发生的医疗事故，除由带教或主管医务人员承担相应责任外，对直接责任人应由发生事故的单位查明情况，提出处理意见，交直接责任人员派出单位处理。
凡从外单位聘请或退休返聘医务人员发生的医疗事故，一次性经济补偿费中由个人负担的部分，比照本细则二十六条的规定执行。
进修人员、研究生、实习生发生医疗事故所需支付的一次性经济补偿费，由医疗单位和原派出单位各负担一半。
第六章 附 则
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临床麻醉是高风险专业，由麻醉引发医疗纠纷的病例不少，且后果相对严重。结合本地近年有关麻醉医疗事故技术鉴定案例进行探讨，旨在提高医疗质量，防范麻醉医疗事故。
1 临床资料
例1，女，16岁，曾有咯血史。术前诊断为“急性卵巢囊肿蒂扭转”，拟行剖腹探查术。入院当天选T12～L1椎间隙行硬膜外穿刺，由麻醉医师操作，过程顺利，麻醉效果满意。术中所见证实术前诊断，术毕安返病房。患者术后第二天通气进流质，第三、四天诉头痛，体温38.1℃，术后康复顺利。第九天X线发现左肺浸润型肺结核，医方建议患者转传染科继续治疗，家属拒绝，签字后果自负并出院。出院后患者诉“打麻醉处痛”、“下半身瘫痪”，外院MRI诊断“脊髓压迫症（硬膜外血肿或脓肿可疑）”，家属以此认定“打麻醉引起的瘫痪”，后来患者外地死亡，未行尸检。
例2，女，20岁，经检查确诊“左侧卵巢囊肿”，在硬膜外麻醉加全麻插管下行腹腔镜卵巢囊肿切除术，术中麻醉和手术过程顺利，术毕患者清醒，生命体征平稳，即送回病房，麻醉医师未随前往。5分钟后到病房SpO2 86%，HR 123次/分，呼吸弱。5分钟后意识丧失，心跳骤停，经抢救呼吸、心跳恢复，患者未醒，呈去皮层状态。
例3，女，36岁，因外伤致左血气胸、左膈肌和脾破裂并失血性休克，行手术抢救治疗。术后2天患者昏迷，颈项强直、四肢瘫痪伴高热，会诊为“腰椎管内铁砂存留，脊髓损伤，中枢神经系统感染并四肢不完全性瘫痪”，经治疗病情有所好转，神清，左肺复张。距第一次手术25天后行“椎管探查、异物取出、椎管减压术”，手术显露椎板时，心跳骤停，心肺复苏20分钟后患者心跳恢复。术后患者未醒呈植物人状况。麻醉中使用过琥珀胆碱，复苏后测血钾5.6 mmol/L。
例4，女，46岁，入院诊断为“胃癌”，在硬膜外麻醉加全麻插管下行“剖腹探查术，胃癌根治术”，手术进行到放置引流管时，患者BP 47/38 mmHg、HR 42次/分，给予麻黄素、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素约25分钟后BP 140/100 mmHg、HR 165次/分，术后患者未清醒，当日转至ICU经脱水等对症治疗，术后第四天清醒，出现不能独立进食、大小便失禁、打人等精神、行为、运动及智能障碍。
2 结果
5年间，上述经医学会医疗事故技术鉴定的麻醉纠纷共4例，其中构成医疗事故的是例2和例4，例3为麻醉意外，例1不属于医疗事故。在本地区医疗事故率学科排序中，麻醉列第五位（占5.26%）。医疗事故的等级和责任程度认定分别是：一级乙等主要责任和二级甲等主要责任，即以高等级为主。医疗纠纷当事人死亡1例、伤残3例。医疗事故涉及2所二级医院，3例出自同一所医院，1例不属于医疗事故的病例来自另一所医院。医疗事故主要过失环节涉及漏诊、告知不力、违反规定、过于自信、用药不当、责任心差、观察不细、管理责任等几个方面。每例医疗事故是多种因素综合作用的结果，即多因一果，但重点是技术原因及责任心缺失，其它因素如服务态度差等鲜有涉及，同麻醉医生与患方接触时间相对不多，麻醉所处的无菌环境，麻醉时患者的状况、时机等因素有关。
3 讨论
从麻醉学的角度分析上述鉴定病例，我们认为例1医方存在的不足是：术前准备不足、漏诊、告知不力。虽说患方不同意继续住院治疗是其自负严重后果的重要及主要原因，但是患者出院后MRI示“脊髓压迫症（脓肿或血肿？）”，患者死后未行尸检，截瘫的原因不利于医方举证消除患方疑点。说明麻醉前充分了解病史，选择正确的麻醉方法，操作规范，术后严密随访及时处理并发症，是保障麻醉安全的重要措施[1]；例2反映了医方麻醉全程管理观念的缺失，对术后残留肌松作用致呼吸抑制的认识不足，违反了陪送患者回病房之规定，临床经验不足且过份自信，有悖于职业精神。说明年青医生应该遵循麻醉管理程序，虚心全方面向老前辈学习，努力提高自身素质；例3医方术中使用琥珀胆碱与其后患者的高钾血症及心跳骤停有一定的关系，说明了加强专业基础理论学习，严格掌握临床麻醉操作及用药的适应证、禁忌证，将风险消灭在其诞生之前的重要性；例4说明了医方在患者病情变化时，是否在适时预防、及时发现、处置恰当过程中存在不足，是观察不细、犹豫不决、还是处理不到位，从而丧失了抢救时机。如重视术前实验室阳性指标，术中抽好常用抢救药，熟悉抢救程序，备好除颤仪等器械，发现问题及时处理，效果不佳，请示上级医生或请同事协助抢救等。对擅离职守，观察不细，面对病情变化，不知所措，碍于面子，存在侥幸心理等等情况需严加监管。说明防范麻醉风险应始于术前，全程考虑，因人而异，抓住重点，按制度、科学、及时、合理地处置病情变化。另外，多例医疗事故出自同一所医院之实至少说明，此院该学科建设存在一定缺陷，需引起关注，加强整改。
