医疗质量改进方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量改进方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1资料与方法

1．1一般资料

2015年1月—2016年12月我院儿科实施以医护一体化为基础的护理质量持续改进护理模式，将其作为观察组，2013年1月—2014年12月单纯实施护理质量持续改进护理模式，将其作为对照组。观察组护理人员中高级职称1人，中级职称5人，初级职称18人；本科学历6人，大专学历18人；年龄20岁～45岁（26．4岁±5．6岁）。对照组高级职称1人，中级职称5人，初级职称17人；本科学历6人，大专学历17人；年龄20岁～44岁（27．4岁±6．1岁）。两组护理人员在年龄、学历、人员职称构成等方面差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2方法

对照组采取传统模式的护理质量持续改进模式，即由护理长为主的护理人员组成质量控制小组负责相关方案的制定、实施、监督、改进。主要有如下措施：创建整洁、温馨、安静、适宜患儿身心需求的病房环境；护理人员在患儿住院治疗期间热情、主动，实施人性化关怀；加强护理技能培训与考核，提高静脉穿刺技能与儿科专科护理水平；由护士长进行定期检查与不定期抽查，对执行中反馈的问题由质量控制小组进行讨论、分析，制定解决方案以不断提高护理质量。观察组在对照组基础上组建由护士长、科主任、主治医师、主管护师及责任护士组成护理质量控制小组，负责质量持续改进方案的制定与改进，护士长负责方案的实施、监督与日常管理，具体如下：①患儿入院时，由护士长、主治医师、责任护士共同对患儿进行详细的评估，共同制订患儿治疗、护理计划。②护理人员与医生共同交班、查房，及时了解患儿病情变化与实验室检查情况，治疗方案变更的原因，以便更好地执行医嘱；参与临床疑难病例、危重病例的讨论、分析，根据病人病情、医生意见及护理专业知识，及时调整护理计划。③患儿出院时由医护人员共同制定健康教育内容与出院指导，使得健康教育与出院指导更专业，病人更信赖，执行依从性更高。④每月召开有医生参与的研讨会，对护理质量持续改进实施过程中遇到的问题进行讨论，提出改进措施，由护士长负责领导实施、改进与监督；同时护理人员积极参与临床医师的业务学习，提高儿科专业知识，持续提高专科护理水平与护理质量［3］。

1．3观察指标

比较两组护理模式的护理质量与病人满意度的差别。护理质量量考核包括护理人员技术水平、工作责任心、护理文书质量、出院指导，每项满分为100分，评分越高表示护理质量越高。通过本院满意度问卷调查统计患儿家属对诊疗护理工作的满意度，分为非常满意、满意与不满意，非常满意与满意计入满意度。

1．4统计学方法

采用SPSS17．0软件进行统计分析，计数资料应用χ2检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

3讨论

护理质量是护理工作的基础与核心，与医疗质量、病人满意度直接相关。比较成年病人，儿科病人往往不能充分表达自己的意愿与感受，且自控能力差，加之患儿家长往往存在焦虑心理，对医疗期望值过高，一旦病情发生变化，很容易诱发医疗纠纷。质量持续改进由全面质量管理发展而来，更注重质量控制的过程与细节。临床研究显示，在儿科实施护理质量持续改进模式，可以有效提升护士整体素质与护理质量，同时可以保证护理安全，提高病人满意度［4－6］。但单一护理人员组成的质量控制小组，由于缺少临床经验丰富的专业医生参与，制定的护理质量持续改进方案难免缺乏专业性与全面性，且质量改进是一持续的研究过程，不断的探索更新、效率更高的护理质量持续改进方法是护理工作者永恒追求的目标［7－8］。医护一体化作为新型的诊护模式，充分整合了医护资源，在充分沟通、协调、相互尊重的前提下，发挥各自专业特长，组成诊疗、护理共同体，克服了原医护分开，各负其责，沟通不足的缺陷，使得医护间沟通更有效、配合更默契，医疗过程更连贯，服务更优质。由于医生参与护理质量的持续改进方案制定，使得护理工作更专业、全面、系统；同时护理人员参与临床诊疗工作，使其工作更主动、积极、责任感更强，对病人信息掌握更及时、详细、全面，专科护理技能提高更快［9］；医生参与到病人健康教育与出院指导，使得出院指导更专业，病人更信赖，执行依从度更高［10］。余春艳等［11－12］在儿科实施医护一体化护理模式，护理人员专科知识合格率、护理评估准确率、病情知晓率明显提高，护理并发症、患儿住院时间与费用明显降低。张军花等［13］在手术室护理质量持续改进中采用医护一体化模式，使手术室护理管理更全面、规范，不良事件明显减少，确保了手术病人的安全。在本研究中采用医护一体化的护理质量持续改进方案后，护理人员技术水平、工作责任心、护理文书质量明显提高，出院指导更专业，病人满意度明显增高［14－15］。

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【关键词】临床路径；医院管理；应用

临床路径（clinical pathway，CP）是由管理者、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合制定的诊疗流程，是通过整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的标准化、表格化的诊疗规范，是有着严格的工作顺序、准确的时间要求的照顾计划。临床路径工作旨在进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。临床路径作为一种高品质、高效率、低成本的医疗服务模式，已逐渐成为医疗规范化管理中应用最广泛的质量效益型医疗管理模式。

1临床路径的基本概念

1.1临床路径的定义和内容自20世纪80年代开始，“临床路径”就在美国一些医院已经开始研究并且得到了运用，伴随着医院内部及外部环境的不断改变，临床路径也发生了相应的变化，在学术上临床路径的叫法有临床路径、关键路径、实践参数、临床协议、临床准则、照顾导引图、整合性照顾、进展路径等，今年来，“临床路径”运用的最为普遍。“临床路径”的定义多种多样，但是其内涵相同，指的是多专业的协调合作有时间顺序性，能控制和改良的品质，以服务对象为中心的整体服务设计，这些都是临床路径设计的几个关键所在，是一个需用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式。

1.2临床路径的理论基础临床路径的设计与实施是“照顾式管理”的延续，是“个案管理”的深化，其包含了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本原理、循证医学和PDCA循环等理论。

1.3临床路径的目的和成效临床路径的管理思想的主要目的是规范医疗过程，减少同一病种的不同病人，降低不同医生之间的医疗差异，降低医疗成本。实施临床路径的具体的成效，可以分为以下的几种：第一，可以缩短患者的平均住院日；第二，起到了限制医疗费用的增长的作用，降低患者的住院的费用；第三，使得诊疗护理的手段得到了规范化，对于医疗文书的写作时间有缩短的作用；第四，使得医护之间的交流及其合作得到了一定程度上的加强；第五，对于医疗质量的改进起到了促进的作用；第六，对于患者的健康结果起到了改善的作用；第七，使得患者的参与意识得到了加强，提高了患者的满意度。

2应用临床路径的方法

2.1人员组成临床路径的由医、护、技等有关人员组成，然后由这个团队进行的操作模式或设计，如骨科手术患者的临床路径成员由骨科医师、护士（师）、麻醉医师、手术护士（师）、放射医师、药剂师、营养师、检验师、康复指导师、心理医师等组成。对于路径的选择，首先要根据医院自身的独特的特征，照护品质以及医院的保证问题，财物的影响以及参与人员本身素质等；同时以收集病人的病史资料、检查结果、治疗、护理措施、住院天数、付费情况等，来整合设计出路径标准。

2.2入径后的安排在确定患者入径后，根据路径的安排，在最短时间内接受路径中的各种检查、会诊、化验，其结果均在规定时间内报告，紧接着对患者实施路径程序，包括：心理护理、健康教育、围手术期护理以及预防并发症等，另外，并在应用路径中随时注意变异的产生，并且对变异的情况进行及时处理。在路径结束后，要对患者进行随访。

2.3医护职责

2.3.1医师职责医生决定患者进入怎样的路径，并规定患者按照路径治疗项目的执行，然后评估路径效果，医师还能及时的招出变异，并及时对路径的标准进行修订。

2.3.2护士（师）职责护士的主要的职责就是监测路径在执行的过程中要执行的项目，然后协助患者及时的完成路径的项目，负责患者的日常活动，对患者进行饮食护理，以及对患者及其家属进行健康教育，另外还要对患者进行出院指导。发现有变异的情况时，立刻报告医师，并与医师讨论进行修改。另外，护士还要协调其他的部门根据路径的要求，让其准时的完成术前会议及其检查报告等任务，另外，还要定时的召开各个专业的成员会议。拟定患者的出院计划，另外还要对有特殊治疗、困难问题、患者及其家属问题、改变照护计划等进行拟定。

3医院质量管理和医疗成本控制中临床路径的作用

3.1临床路径是一种新的管理方式，是一种医疗模式的转变它的设计思路是以人为本，综合考虑疾病、环境、心理、人际关系等方面的因素，改变了过去重病不对人、医护配合差、服务不规范的弊病。临床路径融入了循证医学、整体护理这两种方法，配药方式采用了科学的方案进行，根据患者的不同的病情，医生对患者采取不同的用药方式，选择用量。采取这种方式，使得国内外的用药效率提高了40%。

3.2选用标准化的管理模式，提高医疗质量可以减少在治疗中的费用同时提高医疗的质量这便是临床路径研究的目的，且患者可以得到各学科协作全面最好的服务这就是临床路径的目标作用，而医疗质量有两大主要部分：决策质量和准确地实施。在研究临床路径准确实施的质量时是作为重点关注对象。对此采用了相关医院专家研究并且制定的最好的处理方案，可增加对病人的准确性治疗及同时对住院病人的避免各种突发的状况，为此对医疗质量的提高，保持有效的治疗方案。

3.3有利于对医疗质量实时控制，促进医疗质量持续改进临床路径是一种可以在治疗过程中作为标准管理质量上的控制工具，给医疗实时控制提供了在管理及监控上一个良好的条件。其一，在临床路径标准研究中的一些信息的分析和记录对临床治疗的过程进行反馈、前馈及现场控制。二、利用计算机的管理系统对临床路径的治疗过程提取实时的数据进行分析与汇总。得到时实控制的数据信息等。

临床路径的管理理念的基础是持续质量改进的思想，质量改进是一种以追求更高的过程效果和效率为目标的持续活动。记录并且分析发生变异的情况，寻找诊疗过程中出现的一些不合理的问题，根据问题找出原因，然后解决问题，在这一找出问题——分析问题-解决问题的过程中，使得诊疗质量得到了提高，从而实现了医疗质量持续改进的目的。

3.4控制医疗成本，减少浪费在临床路径下医生的行为也规范了，且医务人员选择了预先制定的最佳方案进行治疗项目。对不必要的医疗排除尽量节约病人的就医成本，同时也为了医务工作人员有效的工作效率更良好的分配时间，达到高质量医疗同时也降低了患者的并发症率及其患者的再次住院率，对其减少并降低在医院的成本。然而在临床路径实施的过程中，对患者来说首要的益处就是降低成本，同时提供了更好的服务流程，也对医疗成本进行了有效的控制，做到了控制医疗成本，减少浪费的要求。

3.5促进沟通，提高病人满意度为了使用者的知情权和同意权的情况下对临床路径的实施中对其患者及家属们进行讲解，让患者了解从住院到出院的过程。接受专家预定的最佳的方案让患者们清楚地知道可以得到的关照，免去那些不必要的担心和顾虑。

参考文献

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关键词： 持续质量改进； CCU; 急救仪器

冠心病重证监护病区又称CCU(Coronary Care Unit)，意为冠心病加强监护单位，是医护人员应用现代化的医疗设施和复杂的监护技术，专门为各种心血管疾病及相关急危重症患者监护生命指征、提供生命支持和强有力治疗的特殊病区。因此急救仪器的管理及使用是危重病人抢救工作的重要保证，也是抢救成功的关键。过去我科对急救仪器的管理不够重视，分工不明确，急救设备的故障往往是在操作过程中发现，这直接影响到了抢救的效果以及降低了医疗护理质量。持续质量改进（CQI）是在全面质量管理的基础上发展起来的，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论［1］。我科自2005年以来，应用CQI对急救仪器进行管理、监督和评价，提高了抢救成功率，也保证了急救仪器的完好率。现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料：重证监护病床10张；急救仪器：呼吸机3台，除颤仪1台，心电图机1台，PHILIPS中央监护系统（1机带10台床边监护仪），中央吸引器10台；护理人员16人，均为女性， 学历：中专5人，大专10人，本科1人。

1.2 CQI实施步骤

1.2.1 组织计划：成立由护士长负责，设备管理护士为组长，科内其他护士为组员的改进小组。书写CQI计划表，包括负责人、小组人员名单、问题名称、原因分析、预期目标、实施方案和评价，进行过程性，持续性，预防性的全面管理。

1.2.2 制定急救仪器质量标准：急救仪器定人，定位，定期检测；确保医疗安全及抢救成功率；仪器完好率达100%。

1.2.3 收集资料，确定存在的问题：在仪器使用过程及检测中发现其主要问题有：护士操作不熟悉；各种仪器使用后未处于完好状态；呼吸机使用过程中出现不送气，低压报警难以消除，呼吸机使用不规范；除颤仪使用率低，操作不熟练，心电监护仪出现波型模糊不清，心率血压不准，SO2检测不当；仪器使用过程中出现报警，护士不能及时到床边处理等。

1.2.4 分析问题产生的原因：对急救仪器管理重视不够，缺乏对急救仪器重要性的认识；缺乏具体的急救仪器管理方案；技术人员对仪器保养主动性不够，缺少主动上门与我科设备管理护士共同进行设备检测；操作人员对仪器的操作程度及注意事项掌握不熟练；操作人员对仪器故障的识别与排除能力不够；部分仪器设备老化或不配套引起的设备故障问题；对急救仪器使用后的消毒，装置不当。

1.2.5 制定预期目标：通过持续质量改进使我科全体护士认识了对急救仪器管理的重要性，急救仪器使用完好率100%，提高了抢救效率。护士对急救仪器的操作技术明显提高，使我科的满意度调查明显提高。

1.2.6 整改措施：实行在护士长领导下，由设备管理护士，全体护士参与的管理制度。制定具体急救仪器管理方案。召开护士会议，在每月护士大会中讨论急救仪器存在的问题，处理方案，提高对急救仪器管理的重要性；在每月护士大会时，对急救仪器的操作规程，主要包括呼吸机的使用，心电图的使用，心电监护仪的使用，除颤仪的使用，吸引器的使用，抢救车的应用；注意事项，故障排除，消毒等进行讲解。每次针对一个仪器讲解，以次循环往复。每月进行理论考试，每季进行操作考试；设急救仪器管理登记本，每周与技术人员检测一次，并登记。仪器设备故障随时记录及时处理；设急救仪器在抢救中运用的反馈本，以便更快的正确使用急救仪器；将各种抢救设备操作规程，使用注意事项，掌握故障的排除等形成文字，制订成册，供大家学习；正确使用急救仪器外借制度。

1.2.7 效果评价：包括护理部、护士长检查评价，护士自我评价及护士间评价。护理部每月大检查，每周不定时巡视病房，指出存在问题并进行改进；护士长每天不定时检查急救仪器的定位、设备完整情况、消毒情况、以及护士操作情况，发现问题及时进行改进；设备管理护士每周登记过程中，发现问题及时改进；在与技术人员的合作过程中发现问题及时改进；在急救时仪器的应用过程中，发现问题及时反馈；每月护士大会进行工作小结、讨论，肯定改进后优点，找出下一步需要改进的问题，及时修正目标、措施，保证CQI顺利实施。

2 结果

1年来我科通过CQI在抢救仪器质量管理中的应用，抢救成功率从91.6%上升到98.5%，保证了医疗安全。护理人员对急救仪器的认识明显增强，熟练掌握急救仪器操作技术从88.6%上升到97.8%，使急救仪器使用完好率由92%上升到99.6%，患者对护理人员的综合满意率由95%上升到100%，投诉率为0。

3 讨论

持续护理质量改进（CQI）是现代质量管理的精髓和核心，要求在全面质量管理的基础上，以患者的需求作为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量［2］。CCU是医院中必不可少的病区，拥有现代化的医疗设施和监护技术，经常收治心肌梗塞、心脏介入术后、中风昏迷病人，病情急、重、危，必须争分夺秒地进行救治。急救仪器的使用往往影响着整个急救过程，运用这一理论指导和规范急救仪器的管理，有效进行警戒性缺陷控制，使问题得到及时发现［3］。持续质量管理实施后，有固定的设备管理护士，制定了具体的急救仪器管理方案，使急救仪器定人、定位、定期检测。护士对急救仪器的操作技术明显提高，杜绝了急救中急救仪器不能使用的现象，提高了抢救成功率。设备技术人员主动性明显提高，并进行操作指导。CQI方法的应用，使护理管理工作更科学化、规范化、系统化［4］。通过对急救仪器管理和落实，培养了护士急救意识，提高了业务操作水平，为危重病人的抢救争取了时间，提高了满意率。

CCU建立临床急救仪器持续护理质量改进体系，有利于急救仪器的管理和使用，提高了抢救成功率。CQI是护理质量管理的一个永恒目标。

参考文献：

［1］ 谢长勇，郭琪，施鹏，等.医疗服务持续质量提高［J］．医院管理杂志，1996，6（1）：76．

［2］ 曹桂荣．医院管理学（中）［M］．北京：人民卫生出版社，2003．1805-1841．

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一、领导重视，组织健全，宣传教育形式多样

为了加强对“医院管理年”活动的领导，卫生局及各医疗单位成立了以书记、院长为组长的活动领导小组，负责医院管理年活动的督导检查、考核评价和信息通报等工作，以保证管理年活动顺利开展，各项工作落到实处。

动员大会后，各单位及时传达上级相关精神，组织系统学习，为活动开展奠定组织和理论基础。县卫生局制定了《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动实施方案》，医院也制定了本院管理年实施方案，召开了“医院管理年”活动的动员布置大会，让医院全体干部、职工人人知晓医院管理年活动的目的、意义、目标和要求，进一步强调该项活动的重要性，营造良好舆论氛围。

利用卫生局《蒙山卫生简报》、《蒙山信息》对“医院管理年”进行宣传报道，医院也利用宣传栏宣传，以及印发宣传资料等形式进行“医院管理年”的宣传。医院以“假如我是一个病人”的讨论内容，为“医院管理年”营造气氛，使医院管理年活动深入人心。

二、精心组织，周密部署，狠抓落实

一是医院领导班子和“医院管理年”领导小组成员按照责任分工，各司其现，科室负责人为科室“医院管理年”活动责任人，形成一级抓一级，层层抓落实的责任体系，切实加强以“医院管理年”活动工作的领导。

二是将实施方案中的措施、指标进行细化，逐条分解到各科室相关人员，使管理年活动深入到每个科室、每个岗位、每个环节，深入到医院工作的各个方面。

三、依法执业，规范行医，强化管理

严格执行有关 法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规医疗广告、无对外出租或承包科室等现象。所有聘用人员均经卫生局审批，无非卫生人员从事诊疗活动现象。做到有证执业，杜绝非法行医，确保医疗安全。

四、狠抓医德医风，树立良好形象

坚持“以病人为中心”，切实转变服务理念，不断创新服务模式，改进服务流程，改善服务态度，努力构建和谐医患关系。各医疗单位开展“以病人为中心”的服务理念教育和廉洁自律教育等医德医风教育活动，教育医务人员树立全心全意为人民服务的宗旨。大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。认真贯彻执行卫生部《医务人员医德规范》及《八项行业纪律》，严禁医务人员在医疗服务活动中接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。严厉打击各种形式的回扣、开单提成等违规行为。同时，建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。定期召开社会监督员座谈会，收集患者对医院工作意见，制订整改措施，并督促落实到位。

实行院务公开，医院将医生简介、专家专科介绍、药品价格、大型设备检查均在医院醒目位置让患者明明白白消费。病房设立价格咨询和费用查询处，主动接受社会和病人对医疗费用的监督。落实便民措施，设立导医咨询，提供人性化服务等，配合“医院管理年”活动的开展。通过这些活动的开展，体现了患者为中心的服务理念，提高了服务水平，得到广大患者的普遍认可，树立了医院形象，创造了良好就医环境。

五、提高医疗质量，确保医疗安全

医疗质量管理网络健全。医院有以院长为第一责任人的医疗质量管理小组，各科室有医疗质控小组，每季度末均进行综合质量检查，检查情况及时反馈、及时整改。

建立三级医疗质量管理体系，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，保证和巩固基础医护质量。医务科注重医疗环节质量管理，落实三级查房制度，加大病历和处方的检查力度，病历、处方合格率达到规定要求。定期检查临床、医技科室、各门诊部的规章制度执行情况。实行医疗质量和医疗安全责任追究制，

提高医疗质量和保证医疗安全。

医院通过以“病人为中心、以质量为核心”管理年活动，全方位提升了医院的医疗质量，树立了良好的社会形象。通过此次活动，不仅改善了服务态度，也规范了医疗行为，降低了医疗费用。不但提高医疗质量，而且确保了医疗安全。

六、加强财务管理，依法规范经济活动

加强财务管理，依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。建立了规范的经济活动程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

七、存在问题

在这次自查中，我们发现了工作中一些薄弱环节，如：⑴有的医疗、护理制度尚需进一步完善；⑵抗菌药物管理力度仍需进一步加强；⑶医院感染管理方面未开展消毒环境卫生监测。

八、今后打算

1．在今后的“医院管理年”活动工作中，我们将不断总结“医院管理年”活动的经验，力求将经验规范化、制度化、标准化，以建立长效医疗服务质量持续改进机制，把管理质量和医疗服务质量持续改进工作长久地延续下去，努力实现医院管理质量和医疗服务质量的持续改进。

2．我们继续把“医院管理年”活动落实到关心患者利益的实际工作中去，走质量效益型的发展道路。还要坚持因病施治、合理检查、合理用药；完善医疗质量和安全的控制体系，落实医疗质量与安全责任制和责任追究制，严防医疗事故，减少医患纠纷，保障医疗安全。还要主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时处理患者对违规收费的投诉；还要认真执行药品“集中招标”和“药品价格管理”的有关规定；要切实纠正不合理检查、不合理用药、不合理收费等问题。

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关键词：持续质量改进；医院感染管理

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0270-01

医院感染已成为严重的公共卫生问题，引起了广泛的关注。医院感染管理作为医院质量管理的重要组成部分，正在不断地吸收管理学上先进的思想和模式，应用持续质量改进(Continuous Quality Improvement，CQI)的管理理念，探索建立自身发展和进步的长效机制[1]。《医院管理评价指南(试行)》要求在进行医院管理评价时，坚持“以病人为中心”，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，并对医院感染管理的CQI作了明确的规定。探索医院感染管理的CQI途径，采取有效的方案和对策，提高医院感染管理的整体水平，保障医疗安全和质量，是每一个医院感染管理者的职责。

1持续质量改进的做法

1.1健全医院感染管理组织，加强对感控工作的领导：加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。一是，医院成立感染管理委员会，由业务院长担任主任，感染管理科科长担任副主任，成员由医务处、护理部、总务科、药剂科、器械科、部分高危科室、手术室、消毒供应室负责人组成。其职责是负责研究医院感染控制目标，制定各项医院感染管理制度，对突发或暴发流行事件进行调查研究并组织实施各项控制措施。二是，设立医院感染管理科，设有科长及专职人员；负责制订医院感染管理制度、管理程序、考评标准，并组织实施和检查、督促工作。三是，成立科室医院感染监控小组，由科主任、护士长及监控医务人员组成。负责本科室医院感染监测工作；培训提高本科人员的控制医院感染知识和专业技术。通过建立健全有效的医院感染监控网络，使控制医院感染的各项制度、措施，得到了有效的落实。

1.2加强教育与培训，提高院感意识

1.2.1专职人员的培训：由于医院感染的预防与控制具有涉及多环节、多领域、多学科的特点，感染专职人员不但要具备丰富的专业知识，同时还要有较强的沟通、协调管理能力，所以需要不断学习新知识，了解新信息，及时参加有价值的感染管理培训班及学术交流活动，不断提高自身素质。

1.2.2感染专职人员制定各类人员培训计划包括：管理层、兼职人员、医生、护士、全院员工、新入职人员、实习人员、保洁员，力求培训做到“全员、全程、全面”，让预防与控制感染的理念贯彻到每位员工的日常工作中，保护工作人员与患者双方都不受感染。

1.2.3选派重点部门及重点科室监控小组成员外出参观学习[2]，提高感染控制理论水平，借鉴先进经验，改进不足。

1.2.4开展多形式的医院感染管理主题活动，提高医护人员预防医院感染的意识。我院在2009年开展了“预防医院感染 你我共同参与”感控宣传周活动。在为期一周的活动中，围绕“一切‘净’在‘掌’握――关注手卫生”、“关爱生命 呵护健康――合理使用抗生素”、“遏制耐药从送检开始――正确规范采送标本”、“为健康工作，为工作健康――做好职业防护”等主题，开展了专家讲座、知识竞赛、现场互动游戏活动，同时现场发放各式感控宣传手册和《洗手情况自评量表》，全院职工反响热烈。

1.2.5充分利用信息网络平台来宣传各项法律法规，解答临床疑难，全面了解全院感染病人、抗生素使用情况以及微生物检测和耐药结果，及时捕捉重大医院感染信息以及院内感染暴发可疑点，极大提高了工作效率。同时利用院办公网感染管理专栏宣传新规范、要求；转载国内重大院感事件报道；反馈各项统计分析数据和检查情况，该专栏目前已成为全院职工获取院感信息的重要窗口。

1.3定期进行院感质量考核：根据医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，负责制定医院感染管理质量改进的方案和制度，并负责方案和规章制度的执行、监督、检查、指导和评价。同时结合本院实际情况制定科学合理的考核表。采取高危科室每月自评、每季度考核；病区每季自评每半年考核与随机抽查的形式加强管理。记录考核中发现的问题，整改的措施以及对上一次考核整改措施落实情况的质量追踪。通过不断评价措施效果并及时提出新的方案，使系统质量循环上升。

1.4完善各项监测，确保医疗安全

1.4.1感染病例的监测：对感染病例采取全面综合性医院感染监测，每年开展两次现患率调查。了解全院的感染病例的分布情况，主要感染部位，病原微生物及其耐药情况，及时发现危险因素，遏制院内感染的爆发。

1.4.2全面开展目标性监测：我院已开展完成了手术部位感染目标性监测，通过监测：医生无菌技术规范的执行、洗手依从性均有了明显增加，感染病原体送检率、围手术期用药方面，也逐步走向规范。目前正开展的目标性监测有： ICU导管相关性血流感染目标性监测及ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测。在监测的过程中及时发现问题，并提出切实有效的整改措施，从而降低医院感染的发生率。

1.4.3消毒灭菌效果及环境卫生学监测：定期开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，疑有医院感染暴发与环境有关时，加大监测力度，开展流行病学调查。

1.5反馈监测资料并及时整改评价：通过对检查结果和监测数据的汇总分析，及时发现存在的问题和潜在的高危因素。每季度向医院感染监控小组报告，并向临床科室反馈。同时协助相关科室确定整改目标，进行原因分析，落实整改措施，加强监督检查，对整改效果进行阶段评价和终末评价。

2持续质量改进效果

通过持续质量改进活动的开展，医务人员医院感染预防控制意识明显提高，由开始的被动接受培训，转向主动与院感科联系，商讨科室存在问题的解决办法，发现院内感染的发生，及时上报院感科，使医院感染漏报率明显降低。此外，通过持续质量改进活动，2010年对比2009年，院感监控标本送检率从80.4%上升至85.6%，洗手依从性从35%上升至60%，各科室院感质量考核平均分从94分上升至为96.5分。

3结论

持续质量改进是一个不断的、渐进的过程，它注重过程管理，力求防患于未然。通过发现问题分析原因确定整改目标落实干预措施评估整改效果发现新问题持续质量改进的管理过程[3]，有助于提高医院的感染管理质量，有利于预防控制医院感染。

参考文献

[1]朱士俊.医院感染管理与持续质量改进[J].中国医院,2006,5(10):1-4

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骨科年度工作计划【一】为了更好地发展和继承中医骨伤科专业特色，更好地为人民健康事业服务，我科以骨伤发展为重点，发挥中医骨伤专业优势，强化以病人为中心，提升中医骨伤科诊疗技术和中医药在骨伤专业的应用，根据医院发展计划，特制定20xx年度我科工作计划。

一、 指导思想

以国家及各上级主管部门卫生工作的方针、政策、法律法规为指导，严格按照卫生相关部门、医院以及本科室相关诊疗规范和规定各司其职，坚持以人为本，认真落实科学发展观，转变发展思想，理清发展思路，树立危机意识，把握发展机遇;通过引进和培养科室专业人员，加强先进医疗设备的购置，努力提高自身素质和医疗服务水平,努力为广大人民群众的身体健康提供更好的医疗服务。

二、加强医疗管理，提高医疗质量

1、我们将以改革创新为动力，以重点科室建设为目标，以服务质量赢市场，为求医疗质量发展，做到“四禁”、“五多”，即禁态度冷漠，禁作风推诿，禁接诊草率，禁诊疗粗心;多解释，多安慰，多理解，多温暖，多帮助，使医疗服务质量处在领先地位。

2、质控小组认真按各自的职位负责管理工作。

建立各级切实可行的质量控制方案和定期效果改评制度，使我科三级查房、会诊、讨论等各项制度得到落实，使各项医疗质量得以充分保证。

3、要经常教育医护人员明确岗位责任制的重要意义，健全各项规章制度，定期不定期检查各项医疗情况和岗位责任制的落实情况。

对新上岗人员必须进行岗前教育。明确医院的各项制度和职业道德准则，并不断总结经验，扬长补短，改进管理制度。建立医疗缺陷防范措施，医疗事故防范即处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，教育全院医务人员将医疗安全放在首位。

4、加强医疗文书的管理，使各科医疗文书标准化、规范化。

定期检查，对不足之处及时反馈，提高改进，使医疗文书的书写达到卫生部指定的要求和目标。开展知情选择活动，个体化服务，认真填写好各项知情同意书。使科室的甲级病历书写合格率达到98%，无丙级病历;处方合格率要求达到98%以上;各项辅助检查报告单达到卫生部门的要求。

三、防止医疗事故，确保医疗安全

要认真做好医疗质量考核工作，严格按医院制定的管理规范、工作制度和改评细则，开展管理工作。严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案及防范预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。把医疗

质量管理工作的重点，从医疗终未质量评价转换到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上来。 1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训、考试。

2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执

行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的和考虑为医疗事故的纠纷，要进行责任追究。着重吸取经验教训。

3、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。

4、定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。

四、强化专业技术人员业务培训，抓好继续教育

根据我科情况，本着缺什么，补什么，学什么的原则，学以致用，按需培训的原则，在医院经济条件许可的情况下，选派医护人员到省内外级医院学习和培训，吸收先进技术，提高技术水平。

中级职称专业技术人员要紧密结合自己的专业，通过自学、脱产学习，自觉严格的补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法。掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研，

能解决较复杂的疑难病症。通过邀请市级专家对我科进行专业技术指导、做手术、讲课等形式，提高我科业务人员的水平，不断开展新技术、新业务。科室内定期安排讲课，由科主任负责。积极鼓励专业人员自学，科主任督促查阅业务笔记，并将业务学习纳入定期效评的范围内。

五、实施中医诊疗方案，规范治疗程序，提高临床诊疗水平

进一步优化中医诊疗方案，并实施中医临床路径，规范优势病种的治疗程序，重点掌握优势病种的治疗手段，不断总结和分析，提高临床诊疗水平。

1、根据我科实际情况，以常见多发病为重点，参照卫生部的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定骨伤科中医诊疗方案，确定重点病种:桡骨远端骨折、单纯性胸腰椎骨折及膝痹病为优势病种，定期组织医护人员实施教育培训，提高优势病种诊疗技术。

2、建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行住院人数，临床治愈率、临床好转率、临床未愈率、临床有效率等质量与安全指标进行统计分析。

3、定期进行临床优势病种临床治疗疗效评价，总结影响治疗的不良因素，制定诊疗方案优化改进措施。

4、总结分析影响病种实施临床路径的的因素，不断完善和改进路径标准。

六、突出中医药传统特色，以中西医结合为方向，努力加快专科建设

突出中医特色是我科发展、建设的根本。我科将继续坚持把继承和发展中医药的传统精华、突出中医特色、发挥中医骨伤科的特长优势作为立科之本，充分发挥中医药特色优势，不断提升中医药临床疗效。发挥中医药特色和优势的具体措施：

①充分利用和发挥中医正骨手段和小夹板固定的优势，对临床常见的肩肘腕关节脱位和肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折、肱骨远端各类型骨折、尺桡骨骨折等中医骨伤治疗优势病种，进行手法复位小夹板固定治疗，指导功能康复锻炼，在减轻病人经济负担的同时，降低了因伤致残的发生率，达到最佳的治疗效果。同时做好门诊住院登记和随访工作，进一步改进和完善中医诊疗手段。

②规范和完善骨科协定方的使用和管理：骨伤科已制定了科内协定方，其中接骨药水具有活血化瘀、消肿止痛、促进软组织修复和骨折愈合的功效，主要治疗各种骨折和软组织损伤;骨关节熏洗方具有舒筋活络、消肿止痛、补益壮骨的功效，主要治疗老年性慢性骨关节炎和骨质疏松症。本年度将通过对各协定方疗效的观察、比较、分析和总结，进一步改进和提高协定方的疗效。

七、总体目标任务：

1、病床使用率≥85%;2、平均住院日≤10天;3、入院三日确诊率≥95%;4、入出院诊断符合率≥95%;5、三基考

骨科年度工作计划【二】在新的一年里，随着科室条件的改善，对护理工作也提出了更高的要求，我们要以此为契机，狠抓护理服务质量，严格落实规章制度，加强业务、技术训练，打造一支高素质的护理队伍。围绕护理部总体目标，骨科制定工作计划如下:

一、突出专科特色，打造护理品牌。

护理作为专业技术行业，应在机会与挑战中找准合适的位置，走专业建设之路是骨科护理工作的重中之重。科内重点培养2名责任护士对病人进行功能锻炼指导工作。进一步完善功能锻炼指导的手段和方法，采取多样形式的宣教，务求达到效果。准备在XX年制定骨科常见病功能锻炼，配以彩色图画，制作成册，让病人更好的理解功能锻炼的意义和方法。

二、抓好质量管理。

1、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以"病人为中"的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。

2、使规范化护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。

从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠。

三、进行规范化培训。

1、配合护理部，建立护士规范化培训。不同年资、能力的护士进行不同的培训，让大家养成主动学习的习惯。

2、持续抓好专科知识的培训，提高护士专业素质，采取有效的学习方式如:护理业务查房、床边演示，完善业务查房的形式。让有经验的老护士为新护士讲课，传授护理经验。如遇模糊概念，大家一起讨论，共同解决问题。

3、每天进行床边护理业务查房，每月进行二次业务学习，每月进行一次护理操作示范和考核，每月进行一次教学查房。

4、鼓励各位护士参加院内、外的培训，交流经验，学习新技术、新知识。

四、整理好护理流程和告知。

1、合理的护理工作流程是日常工作顺利实施的基础，我们在基础护理、专科护理、健康宣教方面要有合理的工作流程，指导护士进行日常工作。计划在本科现有的工作流程的基础上，细化每个环节，真正做到符合临床工作实际、切实可行。

2、有效的护理告知是病人配合的必备工作，我们将完善入院、、治疗、特殊注意事项、专科康复的告知。

五、切实落实"以病人为中心"的服务。

1、完成护士观念上的转变，把过去的"要我服务"转变为"我要服务"。提高护士的礼仪与素养，创自己的护理名牌。

2、把"以病人为中心"的服务，具体到护理行为的每一细节。

建立从入院到出院每一个工作环节的标准。

六、培养优秀的团队。

1、发科内护理人员的优点，利用其优点，指导其工作，发挥个人专长。

2、建立团队精神，要让他们在协同工作中取得成绩，充分发挥个人力量。

让每个人都参与管理，以增强其责任感和主人翁意识。

七、做好信息的传达和文件的整理。

每次参加医院开会的第二天晨会时对内容进行原文传达，科室人员进行传达签到。对下发文件分类进行存放，以便查阅。拟指定专人对文件进行管理。努力做到思想与医院同步，积极融入医院文化建设中。

八、开展护理成本效益的研究。

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【关键词】 持续质量改进;病区治疗室;管理;应用

医疗护理工作的持续质量改进(CQI)是对过程与结果进行螺旋上升式的不断的循环评价，医疗护理干预的设计与实施的目的是改进护理过程，并重新评价以判断对护理质量的影响。治疗室的管理是医院感染预防和控制的关键，也是病房护理质量的保证。我科2007年开始应用持续质量改进对治疗室进行管理、监督和评价，取得了满意的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科治疗室内设有治疗台、空气消毒机、冰箱、无菌物品存放柜、存放一次性物品组合柜、备用药柜、洗手池等。设有治疗室物品管理登记本、治疗室药品器械登记本。每天连班对治疗室进行整理，并且每天对治疗室内的药品、器械、物品进行5次交接班，负责治疗室管理的护士每月2次大检查并做好记录，护士长每天检查。

1.2 CQI实施步骤

1.2.1 组织计划 成立由护士长负责、治疗室管理护士为组长，科内其他护士为组员的改进小组，制定CQI计划表，包括负责人、小组人员名单、存在的问题、原因分析、预期目标、实施方案和评价，进行过程性、持续性、预防性的全面管理。

1.2.2 制定治疗室管理质量标准 治疗室环境整洁;药品、物品规范放置，并且标志醒目;杜绝过期药品和物品;治疗室空气监控达标;冰箱内不允许放置食物及饮料并保持整洁。

1.2.3 收集资料，确定存在的问题 在治疗室检查中发现其主要问题有：(1)治疗室环境不整洁;(2)药品及物品放置不规范;(3)药品及一次性物品有过期现象;(4)各类药品及物品标识不清;(5)偶有治疗室空气监控不达标现象;⑹冰箱内不整洁，有放置食物及饮料现象。

1.2.4 分析问题产生的原因 护士对治疗室管理认识不足;护士风险意识不强存在严重的安全隐患;交接班制度落实的不到位;各类登记本填写不及时。

1.2.5 制定预期目标 通过持续质量改进使我科全体护士认识治疗室管理的重要性，保证环境整洁;药品及物品准备完好率达100%，提高每位护士风险意识。

1.2.6 整改措施 实行在护士长领导下，有治疗室管理护士，全体护士参与的管理制度。制定具体治疗室管理方案，召开护士会议，在每月护士例会上讨论治疗室管理存在的问题，处理方案，提高对治疗室管理的重要性，对出现的问题反复强调后仍然经常出现的现象考核到个人。

1.2.7 效果评价 护理部每月大检查，指出存在问题并进行改进;护士长每天检查治疗室管理的情况，发现问题及时改进;每月护士例会进行工作小结、讨论，肯定改进后有优点，找出下一步需要改进的问题，及时修正目标、措施，保证CQI顺利实施。

2 结果

两年来我科通过CQI在治疗室管理中的应用，治疗室环境整洁;药品、物品规范放置且标志醒目达100%;过期药品和物品为0;治疗室空气监控达标率100%;在每月护理部进行的护理质量检查中，治疗室检查的合格率由86%上升到99.5%。

3 讨论

CQI是现代质量管理的精髓和核心，要求在全面质量管理的基础上，以病人的需求作为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。治疗室管理不好往往影响整个病区护理质量，运用这一理论指导和规范治疗室的管理，有效进行风险控制，使问题得到及时发现。持续质量管理实施后，制定了具体的治疗室管理方案，使全体护士认识到治疗室管理的重要性，提高了每位护士风险意识，提高了护理质量和满意度。

参考文献

1 李微微. 持续质量改进在病区药房管理中的应用.浙江中医药大学学报，2008，32(4).

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大家下午好！

为贯彻深化医药卫生体制改革意见，围绕落实公立医院改革任务，改进医药内部管理，提高运行效率，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，卫生部决定于5月—12月在全国范围开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，并最终在全国范围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”。为此，省卫生厅于7月6日召开了全省“创建优质医院”动员大会，对我省创建工作进行部署和安排，并制定了实施方案。为响应部省号召，进一步加强我院的内涵质量建设，全面提升我院的综合服务功能，扎实有效地开展我院的创建工作，经办公会研究决定：召开全院创建“国省优质医院”动员大会，具体讲以下几点要求：

一、加强领导，大力宣传，充分认识“创建优质医院”工作的重要性和必要性。

在校党政和市卫生局领导的重视和大力支持下，经过全院职工的共同努力，我院于去年正式被省卫生厅、省物价局批准为“三级甲等医院”，这是附院几代人努力的结果。现卫生部提出按新的标准在全国范围创建优质医院，我院的目标是创建国家级优质医院，力争使我院的各项事业再上一个新的台阶。刚才刘院长组织大家学习了我院的创建优质医院活动实施方案，内容详细，工作具体，做了全面的部署和安排。创建优质医院，事关我院医疗服务整体水平在全国范围和区域医疗中心的定位和今后的发展大局，因此必须加强领导，提高认识，高度重视，与现阶段持续开展的三好一满意、医疗质量万里行、医院管理年、创先争优、优质护理示范工程、单病种质量控制、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设等活动相结合，进一步加强管理，明确目标，落实责任，全院职工都要积极行动起来，投入到创建工作中去。

二、围绕中心，突出重点，全面落实创建优质医院的各项工作。

按照卫生部和省卫生厅的创建活动方案要求，创建优质医院活动的主要工作任务以新颁布的医院评审标准评价内容为核心。卫生部最近印发了版三级综合医院评审标准，新标准重点加入了公立医院改革的相关内容，如对口支援、临床路径管理、单病种质量控制、单病种费用控制等。在评审理念方面，继续坚持了以医疗质量和安全为核心为重点的理念，但更加注重患者安全，同时突出了医改重点工作，突出了社会监督评价，进一步细化了临床医学技术指标，强调重点是要解决医疗服务中群众关心的热点难点问题。包括医院公益性、医院服务，患者安全，医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理、日常统计学评价指标。

新标准在评审方式上，将改变原来按专业按科室评审的方法，而是采用综合评审，如行政管理、业务管理、总务后勤分为一组进行，医疗与护理不分家联合评审等，对评审队伍结构组成做了重大调整，现场评审的人员将进一步减少。同时在具体评审方法上做了重大调整，将采取以追踪检查法为主的评估办法，即集中评审与日常检查相结合，在指标内容方面更细、更严、更全面。

对卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（版）》，全院各科室和全体职工要认真学习，领会精神实质，认真贯彻执行。这将为当前和今后一个时期的医院发展探索并指明方向，可为解决群众看病难、看病贵的问题找到比较合适的答案，并在加强医院管理、转变服务理念、提高服务质量、保障患者安全、降低医疗费用及持续改进方面创新措施和办法，为医疗服务事业又好又快发展提供有力支撑，为医疗行业自觉践行科学发展观，创建和谐社会打下坚实的基础。

新标准是我院创建优质医院的依据，全院都要以贯彻落实新的评审标准为中心，紧紧围绕以下重点开展工作：一是始终把维护人民群众健康权益和社会效益放在第一位，坚持以病人为中心，严格执行国家法律、法规，更好的履行社会职责和义务；二是要进一步强化管理、坚持依法办院、规范执业，继续完善优化医院的各项管理制度、工作职责、诊疗常规、操作规范、加大执行力，坚持院务公开、民主决策、规范管理，加快信息化建设步伐，提高工作效率，做到规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、规范运行、健康发展；三是要不断转变服务理念，强化服务意识。牢固树立以病人为中心的服务理念绝不是一个口号，一定要有具体内含，要在规范服务用语、规范服务行为、优化服务流程、改善服务设施、提高服务水平上下功夫，不断改进，通过创建活动，使就医环境得到持续改善。四是要持续改进医疗质量管理，扎实认真的开展了医务人员三基知识培训，继续加强医疗服务的基础质量、环节质量和终末质量控制体系建设，使医院感染控制工作明显加强，临床用药更加合理，诊疗服务行为更加规范，急救应急能力明显 提高；五是要更加注重医疗安全管理，把强化医疗安全管理并坚持持续改进作为核心内容，在创建过程中，进一步加强医患沟通，把患者的安全作为医疗工作的生命线，采取切实有效措施，使医疗安全管理得到持续加强和改进；六是要加快医院信息化建设步伐。全面开展以电子病历为核心的包括his系统、pcas系统、远程会诊系统内容的医院信息化建设，加快实用新技术普及和推广，着力提高医疗服务工作效率。通过以上几个方面重点活动的深入开展，真正使我院做到“安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，提高患者满意度，缓解人民群众看病就医问题。

三、精心组织，强化督导，确保创建优质医院活动取得实效。

全院职工认真学习卫生部、省卫生厅的创建工作方案，深刻领会其精神实质，依据标准，对照科室实际情况，逐条逐项制定贯彻落实措施，实行目标责任管理，做到任务落实到科，责任落实到人，并在此基础上开展全面自查自纠，进行自我评估，提高整体水平。要加强对创建活动督导检查，创优办对各个阶段的创建进度都要进行督导检查、反馈整改，综合比较，全面客观地评价医院创建工作。通过创建活动，引导医院切实加强内涵建设，改进内部管理，提高运行效率，方便患者就医，增强自我发展、持续发展的能力，有效解决群众看病就医问题。优质医院除了在医疗质量、医疗安全上要高标准、严要求外，更要强调对医院在学科建设、人才培养，医学科研等“软实力”方面要求。结合医院特点，把创建工作与下一个周期医院等级评审密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一、持续改进的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平。切实做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院整体工作和谐发展。

四、几点希望和具体要求：

1、加强组织领导

由刘院长牵头，创优办全面负责创建工作的组织、协调、总体安排、监督检查、总结评比等。各科室要高度重视，认真组织实施，要成立以科主任为组长、党支部书记、护士长为副组长的科创建优质医院小组，负责本科室、本专业各项指标一一分解落实到各班组及个人，做到人人肩上有指标、人人身上有分值，全员参与，共同努力。

2、积极做好宣传动员工作。

医院和各科室都要广泛动员，充分利用电视台、报纸和院内《工作动态》及《新瞭望》等宣传工具，及时做好报道工作，形成关注患者、关注服务、关注管理、关注质量、关注“创优”进展的良好舆论氛围。医院的工作重心要转到一切为了“创优”，一切服从“创优”。希望全院职工齐心协力，各司其职，分工协作。在工作中要树立人人尽心、天天尽力、事事尽责的气概。牢记“院兴我荣、院衰我耻”的古训，发扬集体主义精神，众志成诚，全面开展创优工作。

3、创优工作头绪多，任务重，全院中层以上领导干部要率先垂范，最大限度的调动全院职工的积极性、主动性和创造性，有效的发挥全院每个人的优势和特长，团结和带领全院职工一道为创优工作拼搏，这是我们工作的源动力，这是创优能否成功最有力、最可靠的保证。

4、制定严格的创建优质医院工作的有关规定，全院各科室必须接受创优活动领导小组及其办公室的统一领导，统一安排。各职能部门分工不分家，相互协作，密切配合。对态度消极、相互扯皮、工作不力者，将进行工作调整，直至待岗、下岗。因疏忽大意、，对当事人及科室负责人按照有关规定严肃处理。

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摘要：通过总结各医院临床路径管理实施中出现的问题、提出解决对策，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，降低医疗浪费，以便更好地加强临床临床路径管理工作。建立医疗质量管理与控制指标、卫生经济学指标等评价指标来，有效地提高医疗周转率、控制不合理用药、降低医院成本、保障医疗质量，让看病难、看病贵的问题得以缓解，医患矛盾得以改善，使医院和患者的共同利益得以实现。

关键词 ：临床路径；完善管理；建立指标

一、工作基础

1.不断总结，持续推进

对医院临床路径管理工作开展以来的进展情况进行评估，发现问题、总结经验、找出办法，不断完善临床路径管理工作制度、改进质量评估体系。

2.规范流程，保障质量

医疗质量与安全一直是医院工作的重中之重，因此完善诊疗体系、规范操作流程、提高服务效率、取缔不合理收费、保障医院诊疗质量。

3.因地制宜，精心组织

结合各科室实际情况，根据卫生部发放的临床路径标准制定出符合自己科室病种的诊疗方案、操作流程和工作方法，并组织系统学习、分病种疏理、认真实施。

4.加强衔接，合力保障

落实国家基本药物制度，促进临床合理用药，引导适宜技术在临床使用；结合单病种质量管理与控制工作，进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长；科学测算单病种诊疗费用，为按病种付费等支付方式改革提供依据。

二、完善管理

1.进一步扩大临床路径管理覆盖面

医院要在现有临床路径的基础上，逐步增加临床路径的病种数，将各专业常见疾病均纳入临床路径管理。到2015 年末应当达到不少于15 个专业60 个病种开展临床路径管理，争取实施临床路径管理的病例数达到本科室出院病例数的50%。

2.完善各病种临床路径管理

依据《临床诊疗指南》、《国家基本药物目录》等规范性文件，医院各科室根据本科室涉及的各病种进一步细化临床路径管理，完善医疗流程，设定入、出院标准，规范用药标准，限定耗材使用，根据各病种特点进行总结归纳，分类管理，依据实际诊疗情况制定出更有针对性、收费更合理的诊疗方案。

3.提高临床路径管理病例入组率、完成率，监测变异率

医院应在充分调研分析的基础上，制定临床路径管理中关于病种质量方面的监督和控制的条例，加强对各科室病种病例入组率、完成率、变异率动态检测管理。其中可以进入临床路径标准的病例，要求入组率不低于50%，入组后完成率不得低于70%。与此同时，由于变异病例的特殊性，需要有针对性地对变异病例加强管理，组织医疗小组定期对变异情况进行检查，分析变异的成因，找出问题所在，不断改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。

4.设立医院临床路径管理委员会

每个医院应设立医院临床路径管理委员会，强化组织管理，院长任组长，科室主任为小组第一责任人，财务科长、审计科长作为监督合理收费负责人。医院临床路径管理委员会设立的目的是加强对医务人员的定期培训，加强对临床路径管理监管和考核，定期组织对临床路径实施效果进行评估，借助平台统一收集问题、专家指导、纠正不足、完善管理。

5.建立全方位绩效考核机制

医院将临床路径工作开展情况纳入科室考核指标，建立全方位、多角度的综合绩效考核机制，考核包括医疗质量优劣、医疗效率高低、医疗费用控制多少、医疗服务满意度好坏等。每个月医院临床路径管理委员会组织各科室间进行评比，对临床路径实施质量的互相检查考评，分出考评的等级，根据评比等级与科室奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要参考内容。对于科室中的医护人员也要评比，每个月科内自评出个人优劣等级，并与月奖、年终奖、评优等互相关联。

6.加强信息化平台对临床路径的管理

加强医院信息化建设，以电子病历档案的数据为核心，将信息化与临床路径管理相结合，对诊疗过程中的信息可以随时提取，对患者以往病例可以进行比较对比，方便医生综合参考治疗，节约时间，提升诊疗效率。通过信息化平台系统地将病种管理、医疗质量管理、绩效考核、耗材、合理用药完美结合配比，全面提升临床路径管理的质量。

7.控制医疗成本及不合理收费，提高工作效率

临床路径管理为老百姓看病提供了一个优良规范的就医环境。它不仅规范了医生的行为，还方便医生根据事先制定的最佳方案进行治疗，让医疗效率和医疗质量得到大幅度提升，病人的再住院率和并发症发生率同比降低，继而缩短平均住院天数。

临床路径管理是一门科学、系统的诊疗体系，可以测算出单个病种的治疗费用，从而更好地控制不合理收费现象，大大减少了医疗药品及耗材的浪费，遏制了过度医疗费用的发生，降低了不必要的医疗成本，也为医疗成本效益核算提供了客观的依据。

三、建立评价指标

1.医疗质量管理与控制指标

首先，关注医疗效率指标。临床路径管理病种可以有效地缩短平均住院时间，加快床位周转率，此指标可以从一个方面检测临床路径管理实施的情况。其次，重视医疗安全指标。只要临床路径管理按照既定标准开展，才能够让病种死亡率、手术部位感染率、医院感染发生率、常见并发症发生率有所下降，从而降低医疗浪费、减少医疗成本。最后，加强对抗菌药物合理使用的管理，减少滥用抗菌药物的发生率，优化药物使用。

2.卫生经济指标

加强对单病种费用的监控。确定部分疾病的单病种费用，分析医疗费用增长的原因，从源头上遏制费用不合理增长。加强对特殊耗材医疗费用的监控，尤其是对高值耗材使用的管理，可以通过财务软件点对点控制患者使用高值耗材出库对应医疗收入的方法，加强对高值耗材的控制，以避免科室领用后未使用在患者身上，同时也减少对患者错、乱费用，造成医院和患者的损失。

临床路径提供了标准化的诊疗过程，加强临床路径管理有利于规范医疗行为、更好地掌控医疗服务质量、促进科间协作、增强医患沟通、减少医疗纠纷、降低成本杜绝浪费、促使医疗资源的有效利用。在加强医德医风建设、提高医院的核心竞争力、增强医疗质量水平、降低医疗成本方面做出了巨大的贡献，达到社会效益和经济效益共赢的局面。

参考文献：

[1]孙蓉蓉，韩光曙，陈咏.临床路径管理实践的讨论[J].江苏卫生事业管理，2013，24 (131)：32-33.

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文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2009)-02-0062-03

【摘 要】崇州市第二人民医院根据医疗质量的薄弱环节、质量控制的难点和重点，构建了适合目前医疗形势和医院实际情况的以患者为中心、六个方位、二个层次的网状式医疗质量管理体系，采取了一系列对医疗质量全过程实施质量自控和互控相结合的措施，使质控工作全程全时监控，适时反馈，取得了明显成效。

【关键词】质控体系 质量管理 质量监控

随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对患者权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位（质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、二个层次（院、科两级质控组织）的“162”立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

1 加强质量文化建设，树立质量战略意识

1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围①围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识；②开展医疗质量服务月活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

1.2 根据医疗质量教育计划，开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作

①将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在质控科网站卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；②各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；③为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质 ①对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；②认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到三级医院进修，不断提高专业技能水平；③对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

2 抓规章制度建设，完善各项质量检查标准

2.1 健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制度化 根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合实际情况，制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度, 健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，不断完善相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《医疗质量管理》、《手术分级管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

2.2 建立质控标准，使操作常规化、评估标准化①制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织专家修订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文件（处方、门诊病历、检查申请单、报告单等）的书写规范及评分标准，使业务活动纳入标准化管理轨道，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，促进医护文书的水平；②根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《四川省医院管理评审标准（试行）》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合医院的特点，整合、修订一套医疗质量标准化评估体系，涵盖了医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；③在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险， 保证医疗安全 ①严格各级医务人员的准入管理，医务科定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限[1]；②健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范了接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任护士对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向患者介绍病情、诊断、检查项目、治疗方案、注意事项、手术方式、并发症、预后等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与患者进行沟通。

通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。

3 完善质控体系，强化质量监督

3.1 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 我院构筑了一个全员参与的医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确二级质控网络的工作职能及责任分工，定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局[2]。

①一是自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。②由各科室主任、科护长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性[2]。③信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，质控科收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。④医疗质量管理委员会作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

3.2 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施院、科二级质量控制：①科室质控负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历书写规范》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每月抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、院感科等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度、重点是核心医疗制度如检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、患者诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重患者抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重患者组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。

3.3 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

①运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；②每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；③建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《医疗质量管若干规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

全院各级质控网络成员履行各自职责，定期检查，不定期抽查，动态监控，双向反馈，各个环节紧密结合，加大了日常质控工作的督查力度。

4 制定单病种规范，构建病种质控平台

由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的专家按照单病种治疗规范，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的诊疗服务。

加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况；医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量；科主任护士长严抓疑难病种质控，定期召开病种质量分析会和重点病例讨论会，通过医护查房、上级医师查房、医院领导行政查房等多种形式检查单病种诊疗措施的科学性、合理性、执行情况及治疗效果。

5 健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道

5.1 收集内部质量信息 ①建立健全投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息；②要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度；质控科适时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

5.2 收集外部质量信息 ①从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开社会监督员座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议;②每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开患者或患者家属的座谈会，认真分析和评价患者满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立患者投诉制度，医院设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访，加强工作。

通过建立有效的医疗质量监控信息体系，多渠道征求意见和建议，加强监控信息反馈[3]，及时掌握环节质量问题。

6 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院建立了计算机对医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理规范化、科学化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以适时采集、传递、反馈各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。

7 体会和思考

我院医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到了持续改进医疗质量目的。一是全员参与质量改进，扩大了质量控制的深度和广度。各级质控人员从医疗质量的细微之处着手，严格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息，加强环节质量控制，全程监控医疗质量，改变了过去由于忽视医务人员参与、环节质控薄弱而造成的监控不到位、信息反馈不及时、出现管理盲区的现象；二是全部门监控，临床、医技科室以及行政职能部门的各个岗位都按照质量指标和具体监控方案进行质量自查和互控，做到全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实、检查落实、管理到位，质量得到强化；三是全项过程监控，检诊、治疗、护理工作中的各项质量都在监控之列，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现质量管理的最佳目标。

参考文献

［1］ 任真年.医院医疗质量管理［M］.北京:人民军医出版社,2002:17-18.

［2］ 曹荣桂.医院管理学：质量管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003:35－36.