病案管理与质量控制范文

导语：如何才能写好一篇病案管理与质量控制，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性 转贴于 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

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关键词 病案管理 医疗纠纷

随着我国法律制度的健全和社会的进步，人们的法律意识有了明显增强，尤其是新的《医疗事故处理条例》及其他配套文件的相继出台，明确提出了医疗纠纷的“举证责任倒置”制度[1，2]，因此，医务工作者在工作中必须严格控制一切薄弱环节，避免不必要的医疗纠纷。

病案作为医疗与法律文件，是医务人员对患者诊疗过程的记录，是医院进行科研、教学的宝贵财富，同时也是医疗保险、伤残鉴定、意外伤害、医疗纠纷等处理中的重要证据文书。

所以，要严格加强病案质量控制和病案的环节管理，防范病案管理不当引起的医疗纠纷，维护医院和医护人员以及患者的合法权益[3]。为了减少医疗纠纷，必须从以下几方面加以重视。

控制环节质量，促进病案质量的提高

医疗行为的内容都可以体现在医疗环节质量中。环节质量的有效控制：一是要抓好两个方面：①各临床科室对诊疗工作各环节的质量控制。②影响全院整体质量的重点问题和薄弱环节，是医院管理者对环节质量控制的重点。二是抓好细节落实，通过检查发现问题，通过控制解决问题，要查实、管严才能达到环节质量的有效控制。环节质量的控制主要体现为对医院医疗行为核心制度，包括诊疗常规、首诊负责制、三级医师查房制度、重大手术讨论制度、疑难病例讨论制度等的控制和监管。只有通过对医院核心制度的贯彻和落实进行监督和管理，规范科室人员的行为，保证每个医务人员都遵照医院的规章制度、诊疗常规进行治病救人，才能体现医疗环节质量控制的过程和效果。而医院的核心制度中已经包含了大量病案管理的要求，比如“三级医师查房制度”需要在病历中体现，“重大手术讨论制度”需要在病历中记录，“疑难病例讨论制度”也需要在病历中反映等。这些核心制度实际上从另一个方面管理着病案的质量。所以，环节质量的控制，既促进了医疗质量的提高，也促进了病案质量的提高。

抓好中高级职称人员对病案质量的管理和环节质量控制

许多医院目前有这样一种现象，病历多是由初级或是低年资医务人员书写，各种考核和考试也多是针对这些人员；监督病历书写和执行各种考核的人员虽多是中高级职称人员，却不够重视对中高级职称人员的考核和管理。放松和轻视对医院中高级职称人员的管理和监督，实际上也就是放松了环节质量控制的重要一环，是“控而不严、不落实”的一种表现。一份完整的病案，是各级医务人员共同的劳动成果。作为初级医务人员，他们的能力水平有限，需要上级医务人员的指导且上级医务人员应起决定性作用[4]。因此，一份病案质量的好坏也取决于中高级职称医师。针对这种情况，医院一方面要加强科室主任和护士长在科室内部自控的职能，对科室内中高级职称人员负责的医疗、预防、教学、科研工作进行质量控制；另一方面要加强科室之间的横向联系，提倡互相检查、互相监管，包括科室之间，医师之间、医护之间，形成人人参与的良好风气，从而促进环节质量的不断提高，保障医院医疗质量的持续进步，同时也促进病案质量的进步。医院中的中高级职称人员是参与医疗行为和监督医疗行为的中坚力量，站在医院环节质量管理和监督的第一线。他们的职责决定了他们负责各自科室内医疗、预防、教学、科研工作，及各项规章制度和技术操作规程的执行和落实。所以，抓好中高级职称人员的病案质量管理和环节质量控制，强化其医疗质量责任和法律意识，是直接关系到医院的医疗质量管理的重要一环。

病案是医院极其宝贵的医疗信息资源。它作为载体，真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据，并真实反映了医疗质量的管理。在医院实施信息化管理过程中，数据已成为比较、评估事物的标准。现在的病案首页录入统计系统。为医院管理的诸多方面如：单病种质量控制数据、住院病人疾病谱排序、住院病人手术谱排序、择期手术日监控、3日内确诊率、抢救成功率、术前与术后诊断符合率、平均住院日、医保病人住院相关数据查询等检索查询工作提供了极大的方便。通过这些统计资料，上级部门可以对医院业绩进行评估；院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行适时监控；特别是从全院疾病谱、各科疾病谱每年度比照分析中，可以发现重点科室的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。

总之，医疗市场的竞争非常激烈，随着人们法律意识的增强，医疗纠纷日益增多，医务人员对此需引起足够重视，提高病案质量，加强病案管理，防范医疗纠纷的产生。

参考文献

1 余永明．中国病案管理．北京：中国协和医科大学出版社，2000，3．

2洪嘉铭，杨琳．书写性医疗纠纷及防范探讨．中国病案，2003，4(2)：14-16．

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【关键词】 病案;质量;方案

1994年我院通过 “三甲”医院的评审，促使病案书写质量有了明显稳步的提高，也使病案书写进入规范化书写阶段。在获得“三甲”医院荣誉之后的7年时间内，我院病案质量保持在一个较高的水平。2002年，我院推广应用“电子病案”，由于应用初期经验缺乏，对电子病案复制问题没有足够的认识，加之后来监管力度不够，使“三甲”评审时期形成的良好书写习惯和氛围有所改变，导致了病案书写质量的下降。针对病案内涵质量下降的原因，我院制定了 “以点带面”(专题检查和科室自查)的管理方法，逐步提高我院病案的内涵书写质量，现总结如下。

1 病案内涵质量下降原因

1．1 科室环节质量控制脱位 主要原因有：①对进修生和实习生书写的病案要求不高，带教老师没有认真检查修改；②上级医生对下级医生的指导不到位，年轻医生对疾病的诊疗经过不了解或了解不全面，导致书写的病案只停留于一般项目和一般标准检查。［1］

1.2 社会因素 ①医生负荷过重，只重视工作数量，忽视了病案的书写质量；② 年轻医生把时间和精力用于考研、考博和科研上，没有在病案书写基本功训练上下功夫。

1.3 各级监控工作不到位 医院三级质量控制体系中，最重要的是一级质量控制，即病区的质量控制。因为目前临床专业细分，只有专科医生，才能写出完整的专科病案，1.1及1.2谈到的因素，正是导致专科病案质量下降的原因。

2 病案内涵质量检查方案

针对病案内涵质量下降的原因，医疗质量管理科重新制定《病案质量检查奖惩规定》，形成常态管理，每月一次分专题检查和科室自查对病案质量进行检查(点、面结合)，对书写优秀医生、点评优秀的主任进行奖励，对丙、乙级病历、缺知情同意书或其它缺陷按原相应规定处罚。

2.1 专题检查

2.1.1 目的 专题检查从病案内涵质量入手，每月检查病案一个内容，希望对病案书写起到“以点带面”的作用。专题检查的一个创新是让病案书写优秀的年轻医生参与专题内容的点评，从而提高年轻医生的积极性，也能给年轻医生提供一个互相交流的平台，对临床一线医生书写病案起到积极促进作用。

2.1.2 检查内容 选择能体现医院基础医疗水平和临床医生业务素质的内容进行检查，如抢救记录，死亡记录，死亡病例讨论，住院病历的现病史、专科情况、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划、会诊制度等，

2.1.3 检查方式 由医疗质量管理科和医务科组织病案管理委员会专家、科室主任、专题检查被评为“书写优秀”的年轻医生组成评审小组。每个专题检查开展3次以上，根据检查情况调整。每个专题结束时，仍不能达到书写要求的医生将公开批评并进行培训。

2.2 科室自查

2.2.1 目的 科室自查目的在于提高科室主任对本科室病案书写质量的重视，从而带动本科室的医护人员认真书写和检查病案，形成良好书写病案的习惯。

2.2.2 检查内容 科室自查的内容涉及整份病案，科室主任必须对整份病案的内容进行点评，重点评价诊断、治疗等方面存在的问题，根据存在问题指导下级医生修改病案内容和治疗方案等。

2.2.3 检查方式 科室主任每月点评本科室在线和归档病案各两份，由病案管理委员会专家或科室主任实行评审。专家重点评价科室主任点评的内容对下级医生的诊断、治疗等方面是否有指导作用(占50%的分数)；对于点评到的内容，是否有指导下级医生及时修改(占50%的分数)。

3 实施步骤

3.1 设计检查内容 设计专题检查和科室自查内容的要素，提前公布于院内网，让临床医生认真学习。

3.2 组织专家定期检查 医疗质量管理科联合医务科、病案管理委员会专家每月定期对科室自查和专题检查的内容进行评审。

3.3 总结存在的共性问题 医疗质量管理科每月汇总科室自查和专题检查存在的共性问题，由主管院长在中层干部会议上宣读，同时把内容公布于院内网，供临床主任和医生参考。

3.4 奖励和展示 评出科室自查和专题检查的优秀者，给予奖励，并在院内网上开辟优秀病案展示区，把每期评出的优秀公布于上面。

3.5 监管 医疗质量管理科对专题检查和科室自查点评出的问题进行追踪复查。

4 效果

4.1 每个专题检复进行3次以上，帮助年轻医生建立严谨的书写病案的思维习惯；各个专题优秀病案展示，形成全院年轻医生竞争书写优秀病案的氛围，从而逐步提高临床医生的业务素质。

4.2 科室主任开始不重视科室自查，经过多次组织科室主任进行专题检查和科室自查的点评、公开表扬和奖励病案书写优秀者，逐渐认识到一级质控的重要性，态度上的明显改变，体现在行动上的配合，从每月的科室自查点评内容的质量可以得到证实。

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【摘要】医院病案管理是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志，是不断提高医院基础管理水平的需要，并在医院建设和医疗事业发展中发挥着越来越重要的作用。

【关键字】病案管理规范化 标准化

医院病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件,是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据,是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料,更是处理医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险的有效证据。医院病案管理是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志，是不断提高医院基础管理水平的需要，并在医院建设和医疗事业发展中发挥着越来越重要的作用。因此切实做好病案的开发利用，大力推进医院病案工作的规范化、标准化是“科技兴院”的一个重要环节。病案管理工作如何更好地服务于医疗、教学、科研、法律等基础工作，是新时期我们所面临的新任务、新课题。为了使医院病案管理工作进一步规范化、标准化,笔者以为应该采取以下措施:

一、做好病案管理的基础工作，为病案管理标准化、规范化奠定基础

医院病历是病案的前身，病案由病历转化而来。病历质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，病案质量管理是医院质量管理的重中之重。可以说病历书写的质量，不仅仅决定病案的质量，同时也决定了病案管理工作规范化、标准化的质量问题。首先要做好病历的医疗护理文书的书写工作，病历的书写工作是病案工作的基础，对病案管理工作有着决定性的影响。病案书写一定要按照卫生部颁发的《医院病案书写基本规范》和《病案书写质量评审标准》进行，抓好各级医生在书写病案形成中每一个环节的质量控制，把各种影响病案质量的因素控制在病案形成之前，以得到高质量的病案。病案往往反映病历书写的是否完整、真实、科学合理。如：病历书写材料是否标准、规范;签发手续、书写字迹、文书格式是否标准化、规范化;归档病历是否真实、完整和及时等。其次应制定质量管理方案、规章制度、工作流程，实施全面质量管理控制。加强对医护人员质量教育，强化病历质量意识，进行病历书写规范化培训使其提高书写水平。最后对病案管理人员要加强自身学习，提高管理水平，做到病案前期、中间和终末质量控制，尤其要加强动态质量控制，有效提高病历质量的管理。

二、建立健全切合实际的病案管理制度

建立病案管理工作网络,由医院领导负责规划提出病案管理工作的总体要求,具体制定病案管理工作的各项规章制度,对病案管理工作进行监督指导。建立医院病案质量控制小组，每周下病房对临床运行病历进行检查，把不合格的病历控制在病案形成阶段，并对终末病案一一进行检查，发现问题及时解决，对有质量问题病案进行信息反馈。病案室人员应深入各科室,了解各科室主要业务范围,以便对各科的病种提出统一的立卷要求,促使业务科室在工作中形成的具有保存和利用价值的文件材料,能够及时立卷和定期向病案室归档。最后要严格执行一系列的病案管理制度,如出院病人登记制度、出院病人日报制度、出院病案归档制度、出院病案借阅制度等，杜绝病案乱借乱放,防止分散流失。 

三、实施“以我为主”的立卷归档原则

“以我为主”的立卷归档原则,即归档的文件要以本单位或直属上级单位形成的文件为主的原则,这不仅是在我国文书立卷归档工作实践中形成并坚持下来的一条原则,而且还是推进档案工作规范化、标准化,乃至现代化的一个重要原则。实现病案管理工作规范化、标准化的根本目标就是要实现病案保管利用价值的最大化和案卷完整化、检索利用便捷化。而“以我为主”的立卷归档工作则是解决问题、实现目标的关键性工作。它要求我们在实际工作中,要注意解决好三个问题:一是要准确把握病案归档的时效性，要在规定的时限内将病案书写完整，上交至病案室立卷归档，而没有完成的，则不能立卷归档，否则，将会给病案管理造成无序和混乱。二是明确病案归档的重点和进行合理的立卷分工。三是在坚持贯彻“以我为主”归档原则的前提下,要注意有效地维护病案的完整性和真实性。

四、建立病案管理工作的标准化体系，明确病案管理工作的发展方向

病案标准化体系的形成，是将病案工作中形成和使用的标准按其内在联系形成科学有机整体。目前，我国病案管理的水平与世界先进国家还存在着相当大的差距，我国制定的病案工作标准并不多，可谓凤毛麟角，远未形成体系。而病案工作的质量，需要一系列的配套标准去保证。全面、配套的病案工作标准体系涵盖了诊断术语标准、各种数据标准、疾病编码标准、各种工作岗位和环节的工作标准、病案制成材料和装具的标准、各种规章制度和各项工作的操作步骤等，从宏观和整体上构建病案工作标准的发展蓝图。同时还要兼顾病案工作标准与其他相关标准的协调和互配，传统方法与现代方法的结合。建立病案工作标准体系应该考虑到目前的实际情况，既要对目前的状况实事求是，又要有适应时代的发展。体系的建立既要照顾病案工作目前参差不一的工作状况，适应传统的手工操作方法，又能适应病案工作现代化的需要，尽可能使二者结合起来。在手工操作与现代化办公技术的互相衔接中既满足需要，又适应发展，相对稳定与不断完善，病案工作标准体系一旦确定下来，既要保持相对的稳定性，又要随着实际情况的变化和工作的发展不断予以修改、补充和修订。随着医院医疗工作的日新月异，病案工作也在发生着迅速的变化，只有不断的发展，吸收新的经验，满足新的要求，才能使工作标准具有生命力。

五、用现代化的信息系统促进病案管理规范化、标准化

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[关键词]医疗；信息化；质量评价

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.06.117

[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）06-0-01

1 医疗信息化在医疗质量发展中的作用

对于各级医疗单位而言，提高医疗质量是各级单位追逐的目标，在提升医疗质量的前提下，不断用实际行动和实际效果来满足各阶段发展需求。在现阶段信息化的发展中，从电子病历到诊断代码甚至发展到CPOE（计算机医嘱录入系统），都关系着医疗质量和医疗安全。电子病历能够根据病历实时追踪病人的情况，迅速做出判断，同时最大限度地保证病人的安全，随着这种举措的不断推出，越来越多的人会关注医疗信息化。

医疗信息化能够实时追踪病人的治疗情况，深入病人管理的各个环节，不断对数据进行分析、追踪和调整。质量控制体系能够在电脑的预警系统上看到病人的用药情况、医生的处置情况和医生的记录情况，随时与主治医师沟通，了解病人的情况及相关决策，改变了过去管理滞后的现状，对整体的流程，如电子病历、用药情况、处方规范等情况进行追踪。这种监控力是其他人力系统无法比拟的。

2 我国医疗信息化的医疗质量评价现状

2.1 运用数据而不是单纯的收集数据

对于数据的收集不仅仅体现在单纯地收集数据，而是将数据加以分析和整合，同时将医疗质量评价作为自身财富，从一定程度上来说具有引导性。欧美一家大型公司的一项数据表明，从居民的医保数据可以发现，糖尿病患者要比人们想象的少很多，因为其评价依据是连续两次得到糖尿病的诊断结果才被视之为糖尿病，而大多数患者只是一次确认后便没有下文了。

2.2 病历质量控制远不能代表医疗质量控制

病历质量控制的目标在于能够将病人的实际情况及时写入病历质量控制系统中，对其真实性进行分析和监控。但过去的病历质量控制知识由病案科的员工处理，主要包括病历的完整性和及时性。在过去的一段时间中，医院选派了一些专门的临床医师对病历质量控制进行严格审查和管理，虽然病历质量控制受到了严格的审查和把关，但病历质量控制远不能代表医疗质量控制，因为医疗质量控制包括许多途径，而病历质量控制只是其中的一种。

2.3 基于患者的病案首页信息远远不够

在大多数案例中，患者病案首页中管理性质的数据大约占80%，而人们真正需要的临床数据和临床指标却少的可怜，因此人们真正用到的临床指标都无法从病案首页中得到提取，当然造成这样的结果并不是病历本身的缺陷，而是因为当初设计病案首页的目标并不在于从其中提取人们所需要的关键指标进行应用。

3 医疗信息化的医疗质量评价实现的建议

如何科学有效地取得可靠的医疗质量评价是人们关注的重点。合理有效地发展医疗信息化的目标在于更高效、更安全地服务于患者，最大限度地减少医疗事故、最大限度地减少不必要的检测、最大限度地提高医疗质量、最大限度地提高工作效率。

3.1 建立全国性的医疗主管单位

建立全国性的医疗主管单位是建设健全的医疗信息化的医疗质量评价的关键步骤，全国医疗质量主管单位旨在促进整体的医疗质量评价有序发展，从关键指标的设定、各项数据的设置、数据的提取和融合，制定一个共有共享的标准。

3.2 建立一套适合我国医疗事业发展的质量评价体系

在医疗质量评价体系设置的过程中，必须参照我国的实际情况，设计概念要清晰，表达方式要简单，尽可能地剔除一些没必要的复杂指标，同时在设置这个体系的过程中应该尽可能地客观真实地表达实际情况，同时保证医生评价的独立性，不能强加于医生的判断，之后结合医生的判断、数据挖掘、数据处理来得到质量最优者。

3.3 各类数据和编码的使用需要更加规范

在过去的质量评价过程中，往往依靠单纯的手工操作，这样的结果不仅仅成本较高，同时耗费了大量的人力、物力、财力，而且手工质量评价会由于疲劳造成数据错误。要将所有的问题设计成一个程序，自动提取关键数据，同时上传和保存，以便于管理。信息系统的数据采集和存储模式，不仅能灵活变换其想要的数据组合，同时可以提供技术支持，如在药品使用环节不仅能够及时判断出各种异常情况以及药品的适用情况，同时能够在自我检查方面发挥一定作用，有利于节约时间、降低成本。

4 结 语

本文主要针对医疗信息化的医疗质量评价现状进行分析，从而得出相应状况，并对症下药及时提出相应对策：首先要建立全国性的医疗主管单位，其次建立一套适合我国发展的质量评价体系，最后各类数据和编码的使用要更加规范，只有这样，才能提升医疗质量评价，更好地服务患者。

主要参考文献

[1]徐幻，汪春晖，干振华，等.关于加强医疗质量评价指标管理的几点思考[J].医学研究生学报，2010（6）.

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病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。

3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。

3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。

3.3.1质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。

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山南地区人民医院病案室西藏自治区山南地区850800

【摘　要】病历书写是医院医疗工作的可靠记录，是疾病诊疗全过程，是评定一个医院服务质量和学术水平及管理水平的重要标志，是临床医疗、教学、科研工作的宝贵资料和科学依据，是处理医疗纠纷的可靠的法律依据。因此规范病历书写质量是至关重要，强化病历书写的质量是刻不容缓的工作。

关键词 病案质量；书写；问题

我院500份病案按照卫生部(病历书写基本规范)的标准要求进行质控，按条目检查评分，现具体进行分析和探讨。

医院病历档案简称病案，是医务人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录。病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的科学态度、严谨作风、综合素质和技术水平，是处理医疗纠纷、医疗保险、交通肇事、医疗技术鉴定的原始凭据。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途经和手段。我医院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查我院2010-2011年出院归档病案500份，检查评分结果为基础，分析说明我院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。

1抽查病案基本情况

抽查我院2010-2011年各临床科室出院的500份病案记录。组织临床专家依照(卫生部病历书写规范)中的具体标准对抽查的500份病案进行检查评分。500份病案记录都是有效资料，按照(卫生部病历书写规范)中的评分项目，共9大项，16个小项(首页、入院记录、病程记录、出院(死亡)记录、医嘱、辅助检查、院内感染、护理文书、其它)，分别计算出每项的缺陷病案份数以及缺陷病案占500份病案的比例。500份病案中，甲级病案460份，乙级病案40份，丙级病案0份。所占全部病案百分数分别为92.0%、8.0%和0%。

2抽查病案中存在的问题

通过本次病案抽查检查评分，发现我院病案质量整体水平较高，甲级病案率达到92.0%，乙级病案率达到8.0%，无丙级病案。对于单个评分项目而言，500份病案中存在的问题主要在以下几个方面:

2.1首页缺项或填写错误

部分的病案首页中患者个人基本信息、药物过敏史等项目空白未填写，另一部分病案中即使这些项目填写了，但是存在不同程度的问题，如住址不详细、出院情况不明确、出生年月不符合、职业栏填写过于笼统等项目。本次检查中首页缺陷病案份数15份，占3.0%。

2.2入院记录

（1）现病史,现病史是病史中的主体

部分，它记述疾病的全过程，包括起病时间及发病诱因，主要症状特点的描述，伴随症状、病情的发展与演变，诊治经过，有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞、缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。分别由主诉超字、不规范等缺陷病案份数15份，占3.0%，现病史描述缺陷病案份数410分，占82%。

（2）体格检查，体格检查一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录。这部分缺陷病案份数480份，占96.0%。

2.3病程记录

（1）首次病程记录内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千遍一律地套用模板。

（2）签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名。

（3）整体上病程记录较为规范，但是上级医师查房记录中分析讨论不够全面，无实质性教学指导意义。其中突出的问题是似诊讨论分析缺陷病案份数240份，占48.0%,病情变化分析缺陷病案份数240份，占48.0%,异常检查结果分析缺陷病案份数195份，占39.0%,无鉴别诊断和鉴别诊断资料不规范等缺陷病案份数95份，占19.0%,出院记录转归情况不详缺陷病案份数100份，占20.0%,缺乏死亡病案、危重病案讨论记录缺陷病案份数20份，占4.0%,及对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价。

2.4其它问题

各种检查单粘贴不规范、排序混乱、字迹潦草等缺陷病案份数60份，占12.0%。

3改进病案质量的对策建议

（1）加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节，这是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，存在的问题进行及时的纠正。

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1转变观念，牢固树立高度责任感

随着医疗卫生事业的不断改革和发展，《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。病案管理人员已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是要对病案进行归纳、分析和统计，及时为临床医疗和科研，为医院领导和财务部门的工作决策，提供第一手真实准确的信息资料。病案涉及到医院处理医疗纠纷以及社会保险理赔问题的重要环节，也是医院对外服务的一个重要窗口。因而，病案管理由单一服务变为多方位服务。这就要求病案管理人员及时更新观念，本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。在工作中不断加强业务学习，努力掌握好一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合业务技能。

病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。要坚持以病人为中心，坚持为临床一线报务的大局意识。

随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。作为病案管理人员必须不辜负历史的期望，随时调整自己的知识与技能，去迎接新时期卫生信息变革的大潮。

2切实加强病案的质量控制

抓好病案书写质量。①抓住病案质量的源头，对新分配的医生实行岗前病案书写规范和病案与法制培训；②对住院医师进行定期与不定期病案书写评比，经常举行“病案质量与医疗法规交流研讨会”，督促医务人员牢固树立质量意识和法规意识。

病案书写要客观、真实准确、及时、完整、规范。应当加大力度对病案形成过程中的质量控制。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病案，切实把好病案质量关。病区的质控不能形同虚有，必须设有完善的规章制度。医院主管部门要组织定期或不定期的进行病案质控，并将其结果与其年终考评和职称挂钩，切实做到奖优罚劣。

3完善病案借阅规范化管理

为了确保病案信息资源和病案资料完整和完好，医院领导应重视病案管理工作，选拨政治素质与思想品德好的同志到病案管理岗位中去，使病案能更好地服务于临床一线和患者。

制定完善的病案管理制度并严格遵守。病案借阅工作应由专人负责，他人不得擅自介入。借阅者必须按规定办理手续后方可借阅病案。对本院医务人员借阅病案若是查阅或抄写病案资料原则上在病案室内进行，若借出须认真填写借阅手续，限期归还。

病案的借阅，只有涉及患者实施了医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员才允许借阅，实习医护人员无权单独借阅。公安、司法机关办理案件，需查阅、复制病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

4病案复印的注意事项

4.1复印范围

门（急）诊病案和住院病案中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查结果报告单特殊检查和治疗的知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4.2复印规定

①由患者或其人向医务部医疗科提出要求复印或复制病案申请，填写《复印或复制病案资料登记表》。②由医务部门根据病历复印有关规定，在核对申请人身份证明后，明确可以复印的内容并加盖印章。③病案室复印人员依据《复印或复制病案资料登记表》，将申请人有效身份证件进行复印并与申请表一起留存，在申请人在场的情况下，进行复印或复制。

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[关键词] 运行病历;监管;病历档案;质量

[中图分类号] R197.2[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2010)01(a)-153-03

病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片的资料的总和(简称病案),是医务人员在医疗活动通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的记录。病历档案质量对医院的医疗质量提高、教学科研、医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响。运行病历是患者在诊疗期间未整理归档的法律文件,是病历档案形成过程的重要环节,本文通过对某市医院运行住院病历检查发现的缺陷,进行分类汇总、分析评价,探讨改进的对策。

1 资料及方法

1.1 一般资料

资料来源于某市医院2007年1月～2008年12月随机抽取的运行住院病历2 721份。

1.2 方法

按照《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准(试行)》以及该院《关于住院病历书写的规定》等有关医疗、病历质量管理规定及考核评价标准,由医院医疗质量控制管理部设计统一检查评价表格,组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入住院临床科室,随机抽取各科运行住院病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、分类汇总,及时告知责任医师、护士及时纠正,并以简报方式向全院通报,对存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改情况。

2 结果

2.1 总体质量

2007年运行病历合格率为94.75%、运行病历甲级率为90.38%、运行病历缺陷率为16.33%,其中32份乙级病历。2008年运行病历总合格率为96.34%、运行病历甲级率93.99%、运行病历缺陷率为10.70%,其中20份乙级病历,见表1。

表 1 2007～2008年总体质量(份)

2.2 病历缺陷

本文根据病历档案形成过程的特性,将在运行病历缺陷分为:时效性缺陷、完整性缺陷、记录内容缺陷、诊断缺陷、医嘱缺陷、书写资格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等类型,各类缺陷占总缺陷的比例和排名,见表2。

表 2 病历缺陷情况(例)

3 分析

3.1 时效性缺陷

由表2可知,本类缺陷占总缺陷的35.57%,居缺陷第1位。其中未在规定时间内完成日常病程记录、手术记录、阶段性小结、转科记录等66例,未在规定时间完成入院、首次病程记录23例,在规定时间内无上级医师查房记录11例,入院、病程、上级医师查房记录上级医师未在规定时间内审核签名39例。该院开放1 300多病床,设有30多个住院科室,年住院患者3万多人次,医务人员超负荷工作,但大多数科室医务人员能按时书写病历,这类缺陷发生在:儿A科、放疗科、内E科、综合A科、综合B科、外C科等小数科室的个别医师,主要原因是个别医师时责任心不强,诊疗制度落实不到位,病历书写时效性意识淡薄有关,如三级医师查房基本能得到较好的落实,但有的住院医师不及时书写上级医师的查房记录。

3.2 医嘱缺陷

本类缺陷占总缺陷15.72%,居缺陷第2位。医嘱无有处方权医师签名20例,涂改医嘱内容、重整不规范15例,已执行的医嘱无护士签名14例,医嘱开具与停止时间前后矛盾12例。该院是地市级三级甲等医院对各级医护人员都有系统的培训制度和规范的诊疗制度,这类缺陷发生在产A科、外D科、综合A科等室科室的某几个医疗小组和护理单元医护人员,主要是因为个别医护人员对医疗工作缺乏认真和严谨态度,法律意识不强,未执行医嘱制度。

3.3 记录内容和诊断缺陷

主要为现病史和既往史描述不详、主诉书写不规范、现病史内容与体格检查的体征矛盾、手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同、抢救级别与抢救记录中描述达到的级别标准不符且未列出抢救人员名单、术前小结缺少拟实施手术的名称和方式,缺少诊断依据和鉴别诊断内容或鉴别诊断内容过于简单、诊断名称不规范、漏诊等。这两类缺陷主要发生在一些低年资医师,一方面是业务水平相对较低,需努力提高;另一方面是工作态度不够认真,如手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同显然是不认真所致。

3.4 完整性缺陷

主要为患者的一般情况缺项、内容填写不详细,入院和病程记录缺少页码,病历中缺少入院的常规检查,缺输血、月经婚育史,体格检查缺T、R、P、BP等。这类缺陷均是医师责任心不强,工作态度不够严谨,法律意识薄弱,认为这些是“小问题”不给予重视。

3.5 书写资格缺陷

主要为入院记录、首次病情记录等由无处方权医师书写且无经治。经治医师或值班医师签名,手术记录由非手术者书写且无手术者签名。《广东省病历书写规范》规定入院记录由经治医师书写;首次病程记录由经治医师或值班医师书写;手术记录由手术者书写,特殊情况下由于某种原因第一助手书写时,应有术者签名。这类缺陷有些是由非日常时间入院的患者较多、做连台手术,工作繁忙,让试用期医师、非手术者书写而经治医师和值班医师、手术医师未及时审阅修改签名;一些是个别医师依法执业意识差,未按照《执业医师法》规范医疗行为。

3.6知情同意缺陷

住院须知、手术、输血、透析、化疗等同意书缺项、无患者或家属人签名,由非患者签名的知情同意书未说明签名者与患者的关系。这类缺陷主要是个别医师法律和风险防范意识淡薄,不严格执行规定的诊疗程序有关。《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字。这类缺陷在保障医疗安全,防范医疗风险非同小可,一旦出现医疗纠纷,往往医疗单位处于被动局面。

3.7 其他缺陷

由本科室检查的心电图无医师签名,存入病历中的外院检查报告单未有患者或其家属签名证明情况属实,医嘱单上患者姓名错误等。

4 对策

4.1 健全和完善医疗和病历档案质量管理体系

①医院成立“医疗质量管理委员会”、“病案管理委员会”,制订相关的医疗质量管理办法、医疗质量评价标准、病案质量评价标准等制度。②由医疗质量控制管理部、医务部、护理部负责检查监督科室各项医疗制度的落实情况;医疗质量控制管理部深入病房对运行病历进行质量监控,组织专家对医疗、病历质量进行考评,总结反馈,督促整改,实施奖惩措施。③各临床科室成立质量控制管理小组,科主任、护士长、医师和护士组成,科主任是第一责任人,负责科室的医疗、病历质量全面管理,组织质控小组人员定期对运行病历进行自查,发现缺陷及时纠正,对缺陷讨论分析,提出改进措施。

4.2 定期检查及时反馈信息,监督整改

医疗质量控制管理部根据医疗、病历质量管理的规定和办法,定期组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入和住院临床科室,随机抽取运行病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、汇总,及时通告责任医师、护士进行纠正,并以简报方式向全院通报,存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改。

4.3 加强医护人员培训,提高病历书写水平

由科教部和护理组织对全院各级医师和护理人员进行培训,通过医师大会、学术周、专家论坛等形式进行教学,提高初、中级医护人员专业理论知识和病历书写水平,增强医疗安全和风险防范意识,提高对《病历书写规范》的执行力。

4.4 制订相应的奖惩规定,促进医疗制度的落实

在病历质量管理中,除了总结反馈、监督整改外,病历质量与科室和责任人的绩效工资挂钩。 该院的《关于住院病历书写的规定》,按单项标准判定乙级病历者,扣责任人当月绩效工资100元、科室当月绩效工资200元;按单项标准判定丙级病历者,扣责任人当月绩效工资500元、科室当月绩效工资1 000元;病历整体评分

4.5 利用计算机技术,辅助提示病历书写时限

通过医院的信息化的推进,电子病历的建立,应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息,辅助解决了病历书写时限质量监控问题,提示临床医护人员在规定时限完成病历书写。

5 体会

5.1及时发现问题把缺陷弥补在档案形成过程中,有助于提高病历档案质量

加强对运行病历的环节质量监管,能及时发现病历缺陷,把缺陷弥补在病历档案形成过程中,真正达到提高病历档案书写质量的目的;同时可防止因终末质控患者出院后,修改的病历与患者病情和医疗实际不相符,导致病历失真的违法行为,从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面。

5.2提高医护人员病历书写规范的重要性认识,同时提高诊疗水平和医疗质量

通过对病历形成过程的环节质量的监管,一方面可以使病历书写医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,加强了责任心,提高自我保护意识,规范医疗行为。另一方面也可提高初、中级医护人员基础理论知识水平,防范在病历书写中因遗漏病史或检查项目及重要的阳性体征,而造成的诊疗差错,这样既能提高病历档案书写的内涵质量,也提高了诊疗技术水平和医疗质量。

5.3 有利于提高医疗安全,防范医疗风险

加强对运行病历的环节质量监管,可使病历书写的客观、真实、准确、及时、完整性得到很好的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全,防范医疗纠纷的风险。

[参考文献]

[1]广东省卫生厅.广东省病历书写规范[S].2003:33-37.

[2]林秋玉.加强运行病历的质量监控促进医疗质量持续改进[J].中国病案,2007,8(l0):25-26.

[3]王世彤,楚恒群.运行病历的质量监控体会[J].中国病案,2008,9(5):16-17.

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[5]续红梅,常春林,冯增利,等.病历质量控制重点环节分析[J].医院管理杂志,2008,15(4):333-334.

[6]高岩.运行病历书写中存在的问题及对策[J].中国误诊学杂志,2008,8(6):1374-1375.

[7]黄秋葵.运行病历质量缺陷分析[J].中国病案,2008,9(4):10-11.

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1 具体做法

建立护理电子病历的三级质控网,即院质控小组――科室护士长及专人质检员――全科护理人员。

2 各级质控人员的组成及主要职责

①院质控小组由护理部主任、副主任、科护士长、科室护士长等组成,主要负责网上实时监控,抽查现存病历及存档护理电子病历。②科室选拔一名有丰富经验、责任心较强的护士为质检员,与护士长一起,主要负责入院后48小时内的护理电子病历质控及出科前病历的质控。③科室全体护士负责患者住院过程中及出院或转科时的质检。

3 结果

根据护理病历书写评分标准进行评分,干预前后分别抽查护理病历90份,干预前护理病历平均分为95.2分,干预后护理病历平均分为97.1分,较前提高了1.9分。

4 体会

4.1 专人负责入院短时内及出科前的护理电子病历质检

入院48内专人质检,由科室护士长或质检员承担。根据《浙江省病历书写规范规定》,入院记录须在24小时内完成,首次病程录须在8小时内完成。实际工作中医生因手术、会诊、抢救、等原因,大多数病历难以立即完成,尤其是对于急诊的外科患者,常常出现护理记录完成先于医生的病案记录,加之医护采集资料时的角度、对象(如家属成员的更换)不同,出现医护记录有出入;又由于护理电子病历的特点,复制、粘贴现象较多,首次护理记录的质量的好坏尤显重要;如首次有错别字,以后几个班次往往存在;首次记录完整性缺乏,下一个班次也存在同样的问题等等。因此做好入院48小时内的质检工作,可以明显提高护理电子病历的质量,有利于保持医护记录的一致性,及时发现错别字、完整性、真实性等方面的缺陷,及时修正,确保护理病历的规范。

护理电子病历出科前,护士长或质检员对护理病历进行全面质检,对存在的共性问题,在护士会议上反馈,寻找原因,进行整改。

4.2 住院过程中全体护理人员参与,责任到人

护士长根椐科室的床位设置,每个护士分管4～5张床位的护理电子病历,危重病人床位、抢救床位由经验丰富、责任心较强的护士承担,低年资护士负责轻症患者的床位,并建立护理电子病历质检登记本,把查出的问题进行登记,并反馈给当事人,及时修正,每周至少质检一次,护士长做好监督工作,定期抽查病历的质检情况。

加强对护理人员工作责任心的教育,重视护理电子病历在法律中的地位。在日常工作中,护理人员要做到相互监督,及时提醒。护士长要合理安排人力资源,工作中注重高年资护士与低年资护士的搭配,有利于及时发现问题,及时纠正。

重视出院或转科前的质检。责任护士接到医生出院通知时,按照病历书写规范要求,对整份护理病历进行质检,发现问题进行及时纠正,再行打印,确保护理病历质量。

4.3 护理部质控小组全程监控护理电子病历情况

网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控[3]。护理部质量控制小组定期或随时从网上查阅病历,发现问题及时反馈意见,及时修改,确保病历质量。

5 小结

实施护理电子病历能有效提高书写效率[4],但质量控制非常困难。计算机监控软件的主要功能是对网上运行病历完成时限监控,对内容质量的监控只能做到“有”或“无”的判断,不能完成“好”或“差”的甄别。我科的三级质检从源头抓起,点面结合,把集中突出的矛盾分散消化解决,是将网上病历质检与“终末病案”质检有机结合的好方法。从而达到对护理记录环节质量和终末质量层层把关,尤其重视对环节质量的监控,使护理记录书写缺陷遏制在护理记录形成过程中[5]。它在提高病案质量的同时,也使护理质量和护理管理质量得到提高。

参考文献

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[2] 张灵.护理电子病历的临床应用[J].中华现代护理学杂志.2007.4(16):1492-1493.

[3] 黄建英、郑宝贞.PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用[J].中国病案.2004.5(4).34-35.

[4] 章雅杰、陈君英、钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析[J].中华护理杂志.2008.43(3).258-259.

[5] 王亚宁、刘诗红、刘贞.提高护理记录质量的方法及体会[J].中国实用护理杂志.2007.23(7):70-71.