社区卫生服务站合作模式范文

导语：如何才能写好一篇社区卫生服务站合作模式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】农村订单定向医学生；社区卫生服务站；实习

本文针对农村订单定向医学生的特殊性质，分析其在社区卫生服务站实习中最需要的知识和技能，得出一个特定的实习模式，并在农村订单定向医学生的实习中予以应用，以提高农村订单定向医学生的实习质量。

1 农村订单定向医学生在社区卫生服务站实习模式研究的必要性

社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体“六位一体”的基层卫生服务。乡镇卫生院实际上也是社区卫生服务的延伸。农村订单定向医学生在社区卫生服务站的实习可视为仿真实习，在社区卫生服务站，他们不仅能够掌握常见病、多发病及慢性病的日常治疗及康复技能，而且还可以学到社区卫生服务站规范化的管理、居民健康档案的管理、与居民的沟通能力等等，这些都将对其毕业后回到乡镇卫生院工作有着重大的帮助。因此，研究农村订单定向医学生在社区卫生服务站的实习模式很有现实意义。

2 农村订单定向医学生在社区卫生服务站实习面临的问题

2.1缺乏统一的社区卫生服务实习基地的选择要求和标准??城市社区卫生服务站建设的基本标准和社区卫生服务实习基地建设的基本标准有很大差异,并非所有的社区卫生服务机构都符合社区卫生服务实习基地建设的要求。由于受已有教学大纲和教学目标的限制以及缺乏统一的社区卫生服务实习基地选择要求和标准，各医学院校就如何使用社区卫生服务机构来完成教学实习尚缺乏经验和系统的运作机制。

2.2社区医学教学基地全科教学师资力量严重不足??

由于历史原因, 社区卫生实习基地医务人员不仅普遍存在学历低、职称低、业务水平低的问题, 而且对预防、保健、康复等全科医学知识也相当缺乏, 因此, 能够符合全科医学师资要求的人员少之又少。没有合格的社区卫生服务实习基地和高素质的实习指导师资队伍, 医学实习生全科医学能力和意识的培养目标就难以实现。

2.3社区医学教学基地实习内容不系统??

从目前社区卫生服务实习的执行情况看,实习内容和课堂教学内容吻合程度较低。社区卫生实习安排时间较短,能够开展的社区卫生实习项目较少,实习内容不完善。“六位一体”的社区卫生服务内涵未能在社区卫生实习项目中得到充分体现,实习内容不统一。而且,社区卫生实习时间和内容与其他实习环节衔接不紧密。

2.4学校参与共建社区卫生服务基地建设的长效机制尚未形成

从目前社区卫生服务实习基地的共建情况看,运行机制单一。学校对社区卫生服务基地的建设仅限于简单地挑选,然后通过协议的方式予以规范。学校和社区卫生服务基地之间的权利和义务关系不明确,后期主动培育和完善社区卫生服务基地的意识不强,共建的投入力度不够,没有和社区卫生服务实习基地形成双赢格局，社区卫生服务基地建设的后劲不足,缺乏长效运行机制。

3农村订单定向医学生在社区卫生服务站实习模式研究

3.1 制定社区实习教学计划

根据学生临床实习的知识掌握情况，结合社区实习基地的实际，制定规范、可操作性强的教学实施计划十分必要。通过进行了解，可知社区实习内容主要包括社区常见病、慢性病的一体化处理；常见病、慢性病的保健康复；随访和家访技能的教育和实践；重点人群的健康教育，如妇幼保健、计划免疫、社区传染病的管理、社区卫生服务需求和现状调查评价等内容；个人及社区健康档案的内容、书写与管理规范；社区卫生服务信息系统及其管理程序；医患沟通技巧；双向转诊的流程等。

3.2 建立学校、社区联动的教学方法

学校与社区服务中心共同研究、制定教学方法，学生可充分利用社区实习基地作为了解社区、接触社会、体察民情的窗口，激发他们学习掌握医学科学知识和技能的热情，产生为社区服务的动力。在实习过程中，学校与中心带教老师可充分结合学生实际情况，采用启发式、讨论式、角色模拟等教学手段，开展“以问题为中心教学方法”。带教老师还和学生共同参与社区调查、家庭访视、健康档案建立、资料分析与评价等活动，把加强学生医患沟通能力、团队合作能力、健康教育能力、社区预防保健能力、卫生服务管理能力等方面的培养融入教学全过程。在这种联动的教学过程中，学生得以发挥主观能动性，提高了认识，增加了学习和从事该事业的兴趣。

3.3 建立学校、社区卫生服务站、定岗单位联动管理制度

首先，学院领导高度重视与定岗单位、社区建立长期友好的合作关系，为社区实习工作奠定良好的基础；其次，学校聘任社区管理及临床经验丰富的医师为兼职教师，让他们责任更明确，积极性更高；第三，学校定期进行教学巡查和举办任课教师、兼职教师教学交流研讨会，使学生实习过程遇到问题能与老师实现无缝对接；第四，社区定期举办学术讲座或学生学习小结讨论会，及时纠正错误模糊认识，对共性问题进行集中讲解。

3.4 社区实习效果评价

农村订单定向医学生在社区卫生服务站的实习模式是一种新尝试，我们可以采用教师评议、学生自评、实习前后调查、实习结束后考核、论文点评分析等形式对实习效果进行评价。通过反馈得来的结果，我们可以对实习的效果进行分析评价，找出优势与不足，从而巩固优势，改善不足，不断完善农村订单定向医学生在社区卫生服务站的实习模式。

参考文献

1. 孙伟民.医学院校附属医院在开展社区卫生服务中的作用[J]. 邯郸医学高等专科学校学报，2001（3）：241

2. 宋平. 医学本科生服务农村医疗机构的促进因素与对策探讨[J].成都中医药大学学报，2010（12）：16-18

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这一幕是如此熟悉，在人们印象中，社区医院似乎总是这样寥落。“好像只有老头老太才去那儿吧，我反正没去过，生病了肯定去医院看。”谈起双柳巷卫生服务站，附近双惠小区的人，反应出奇的一致。

事实上，这些对社区医院不信任的人绝非个例。在北京乃至在全国，“生病就要去大医院”已经成了很多人的共识。今年元旦前后，北京爆发大规模流感时，所有三级医院全部人满为患，有些医院单日门诊量甚至超过了6000人。一边是摩肩接踵、人头攒动，一边是“门前冷落鞍马稀”，社区医院的尴尬显而易见。

卫生部长首肯东城区模式

“医生水平低、设备差、药品不全，谁也不想拿自己的身家性命开玩笑。”这是人们对社区医院不信任的原因。

但现状已有所改观。根据今年2月份的统计数据，北京市社区医院的门诊量比以前增加了3.5倍。

东单公园对面的苏州胡同里，一栋崭新的二层白楼在杂乱的旧民居中格外显眼。仅仅在半年之前，它还是一个由危房改建的老平房。苏州社区卫生服务站的站长茹月恩说：“在东城区推行改革前，这个站基本上是全区条件最差的，现在终于大变样了。化验血常规的仪器、血糖仪、测血脂的仪器等都是管理中心统一新配备的。”

像苏州社区卫生服务站一样旧貌换新颜的在东城区还有30多个社区卫生服务站，到年底这个数字将定格为44个。茹站长所说的“管理中心”指的是东城区社区卫生服务管理中心。2006年，管理中心成立，这是东城区改革迈出的第一步。

“以前，社区卫生服务机构和医院是一套机构两块牌子。政府投入很大部分被用于医院的发展了，社区卫生服务并没有得到应有的支持。”管理中心副主任王建辉说。

管理中心对所属的社区卫生服务站实行收支两条线。社区卫生服务站完全“吃皇粮”，医生没有经营和创收的压力，开单提成和大处方现象基本能够杜绝。从统计数据看，这一措施效果良好：目前东城区平均单张处方金额为79.56元，改革前这一数字为158.82元，几乎少了一半。“看病贵”得到了有效缓解。

近日，市卫生局相关负责人公开表示，年底前北京所有社区医院都要实现收支两条线，医疗和药品的全部收入全额上缴区财政专户，全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证。

作为全国唯一一个社区卫生服务改革试点，北京市东城区的改革受到卫生部部长高强的首肯，并计划向全国推广。

低价医疗和“双向转诊”

在苏州社区卫生服务站，很多前来就诊的人手里都拿着一张绿色的“健康卡”。看病时，全科医生用电脑读取卡上的信息，并将病患的最新情况输入卡中，然后开出电子处方。病人拿着这张卡再到药房取药。持有健康卡的人享受VIP待遇：免挂号、诊疗费，同时享受药价优惠。有人做过统计，跟一般医院比起来，卫生服务站药价要便宜20％左右。

家住苏州胡同的白永民就是“健康卡”的受益者。这位73岁的老人有颈椎病、脑血栓等多种慢性病，由于她经常过来看病，已经和茹站长混成了老熟人，“我以前去大医院输液，每次要20多块钱，现在来社区医院用健康卡只要十几块钱。”

另外，从去年12月开始，北京市社区医院对312种药品实行零差率销售，按厂家出厂价卖给病人，中间不加价。

在东城区所推行的改革措施中，双向转诊也引起了人们的兴趣。社区卫生服务机构与大医院签订协议之后，如果病人需要到大医院治疗，只凭社区医生开具的转诊单就可以直接到大医院就诊。对于那些曾经凌晨四五点钟就去医院排队挂号的人来说，这无疑是一个好消息。

据王建辉介绍，目前管理中心已经和十几家医院签定了协议。但由于双向转诊比较复杂，目前还处于摸索阶段。从4月1日起，三级医院援助东城社区卫生服务站的工作正式开始。苏州社区卫生服务站的对口医院是协和医院，从周一到周五，每天都有协和的专家来这里坐诊。来这里就诊的病人，如果病情较重，可以由协和的专家开单子，转到协和去治疗。

在双向转诊方面做得较好的是东直门医院。为了更好地处理和东城区社区卫生服务站之间的“转诊”，这家三甲综合医院专门成立了社区卫生服务科。目前，东直门医院和合作的社区卫生服务站之间已经实现了化验单直通，服务站的化验单在东直门医院有效。如果急诊病人转诊，社区医生电话通知即可。

“双向转诊必须具备有效的通道。首先是化验单直通，再是医院要成立专门的科室，不管是设在医务部、门诊部还是挂号室，都要有人专门负责这块儿。”王建辉说。

双向转诊勾勒出的前景是美妙的。国外大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊，社区医生能根据每名居民的实际情况找到更合适的地方和医生。目前国内的现状距离这种理想状态还有很长一段路。王建辉承认，虽然已经和十几家大医院签了协议，但双向转诊的工作还处于起步期，特别是下转诊――如何让综合医院自愿把处于康复治疗期的病人转到社区医院也是个问题。

全科医生的缺乏

在人们的印象中，去社区医院看病的多数是老年人，东城区的社区卫生服务站也不例外。社区卫生服务站无法吸引更多人来看病的一个原因是，人们对医务人员的水平仍然信不过。

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关键词 社区卫生服务 二、三级医院 双向转诊 思考意见

我国社区卫生服务已经取得了较大的发展，但社区卫生服务机构的生存和发展还存在许多困难，其中社区卫生服务与二、三级医院的“双向转诊”渠道不通畅是阻碍社区卫生发展的重要原因之一，而“双向转诊”是当今社区卫生服务的重要内容［1］，又是搞活社区卫生服务的关键［2］。社区卫生服务机构由于受本身医务人员水平、各种硬件设备及技术水平的限制，在遇到不能正确诊断的病人或危重的病人时，能主动向二、三级医院转诊，而在二、三级医院的常见病和多发病病人或经治疗后进入康复期的危重病人，医院则很少主动向病人所在社区的卫生服务机构转诊，医院承担的一些业务如计划免疫服务、老年保健、计划生育服务、轻症病人向下转诊等不愿下放到社区卫生服务机构［3］，其中固然有医院为病人的康复或考虑其经济利益的因素，也有病人对二、三级医院的依赖心理等原因，但究其根本原因仍是我国卫生事业的发展和制度化建设不够完善，本文就此提出一些思考意见。

合理配置现有的卫生资源

政府做好区域卫生规划，是建立健全“双向转诊”制度的关键。目前政策上大力宣传，大病到医院、小病到社区，落实与支持欠缺，仅是一个笼统的概念。通过对基层医院进行改制，使之转型为社区卫生服务中心或者发展成为二、三级医院，可减少医疗机构间错综复杂的关系。这样社区卫生服务机构只需与二、三级医院签订合作协议，从而探索、建立和不断完善“双向转诊”制度，增强社区卫生服务的功能。二、三级医院也可以通过院办院管的形式举办社区卫生服务机构，增添设备，增派各科专家进入社区坐诊、巡诊，举办健康讲座，积极打造医院在社区的品牌。

协调社区与医院的服务范围

在中国特色社会主义市场经济体制下，虽然提倡通过医院间适度的竞争以提高医院的运行效率，但也不排斥医院间相互协作以提高卫生资源的有效性。社区卫生服务机构必须强化管理，提高服务质量，对此，首先完善社区卫生服务机构的硬件设施，包括对其规模、医疗器械设备的更新与补充，完善信息管理设备、急救设施和药品等，并为加强各社区卫生服务机构之间的交流提供平台。卫生部门必须加强对医院医疗资源的统筹调控，允许社区医生可以按照一定价格收费并利用二、三级医院的资源，不仅要做到及时向上转诊病人，而且要使用二、三级医院诊疗设备、病床等。

全面推进加快社区队伍建设

按照社区医疗的服务功能，需要经验丰富的全科医疗、护理人员。针对目前我国的实际情况，要培养一支正规化、高素质的全科医生队伍，首先必须提高全科医学的学科地位，加强全科医生的系统培训，改进医学院校基本医学的教育，提供全科医学毕业后的专门培训，培养一支素质过硬、数量较大的全科医生队伍，为全科医生在我国医疗体系中充分发挥作用提供必要的条件。同时，加大对社区医、护人员的培训力度，让他们不断更新知识、技能和理念，紧跟全科医学发展的步伐。社区卫生服务机构要有“实力”留住病人，必须按照卫生部颁布的《全科医生培训大纲》《社区护理人员培训大纲》的要求，加强社区卫生服务人员在职培训，不断更新他们的理念、技术，提高诊疗水平和卫生服务质量。

双向转诊与医疗保险相结合

“双向转诊”健康而畅通的运转，必须有卫生行政部门和医疗保险公司的共同参与。将社区卫生服务机构纳入医保定点单位。《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确提出，要发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，要求将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，引导参保职工到社区就诊。凡是纳入社会医疗保险和城镇居民医疗保险的人员，实行社区首诊制。对确需急诊以外的患者，特别是常见病、多发病、慢性病患者，一律在社区卫生服务中心或服务站首诊，适合在服务站诊治的，先由社区医生诊治。经2次开药等治疗无明显效果、或1次开药等措施处理后病情明显恶化，患者可向社区医生提出转诊要求，此时服务站一般应同意转诊；社区医生首诊时发现病情较重，或不适合服务站诊治者，可即时转诊；对来服务站急诊的患者，社区医生应紧急处理后酌情即时转诊或对可以留观、适宜社区治疗者继续诊治。对符合向二、三级医院、医保定点医院转诊者，由社区医生开出转诊书。

让病人参与“双向转诊”的决定过程

在现代医学模式指导下，“双向转诊”的中心是病人或社区居民，让这部分人了解各种常见病和多发病的治疗情况，引导他们主动参与“双向转诊”的决定过程，使医务人员与病人间形成双向的关系，增加医患的交流与信任，才能达到更积极的效果。

发挥“双向转诊”中的市场调节作用

积极利用市场因素，制定消费比例差别。社区居民在社区卫生服务机构就诊，自付比例比二、三级医院降低一定的比例。有实践证明：双向转诊“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，这一举措无疑是一种理想的医疗模式，又是缓解“看病难，看病贵”的有效手段。一个社区卫生服务机构可以与多家医院建立“双向转诊”合作伙伴，两者形成市场“买卖”方关系，使社区卫生服务机构具有更大的向上转诊的选择空间，社区卫生服务机构可以根据医院向下转诊的情况而相应进行向上转诊，利用供需关系，促进“双向转诊”的顺利进行。

参考文献

1 刘梅,陈金华,彭晓明.社区卫生服务结构与医院实施双向转诊的意义及建议［J］.中国全科医学,2004,7（5）:388-391.

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乡镇卫生院作为农村卫生服务网络的枢纽，是农村卫生工作的基础，它直接关系到人民群众的身体健康和生命安全，关系到农民生活质量的提高和社会的和谐与进步。近几年来，我们车桥中心卫生院在市、区卫生局的领导和关心下，累计投入千万元，用于卫生院和村级服务站基础设施建设、设备更新、人才培养，实现了卫生事业的跨越式发展，内涵建设进一步增强，对外形象进一步改善，服务能力显著提升，现就我院的一些具体做法向各位领导汇报。

一、加强机构建设，全力打造“15分钟健康服务圈”

首先，我们在提优卫生院的品位、提升卫生院的形象上大动作、大投入。一是对门诊楼、老病房楼、防保楼进行了彻底升级改造，按园林化卫生院标准修建了休闲康复广场，增扩绿化面积800平方米。二是新建了一幢2000平方米，内部设施齐全，各项功能完善的外科妇产科病房楼。三是新建了标准化消毒供应室，并对污水处理设施进行了改造升级。四是改善人性化服务实施。对门诊楼、病房楼等主要出入口设置了有防滑措施的坡道和扶手，各道口都张贴了醒目的指示标识和温馨提示，公共厕所内安装了一定数量的残疾人和老年人坐便器，在病区专门开设了无障碍病房和惠民病房，使整个卫生院设施更完备，环境更宜人，功能更完善。顺利通过了江苏省首批“示范化乡镇卫生院”的验收。

三年来，我们投入300多万元，根据结构合理、布点均匀、全方位覆盖的布局规划，新建了21所用房标准化、管理规范化、设备设施齐全化的社区卫生服务站，我镇的张陈社区卫生服务站和大东社区卫生服务站，多次接受国家、省、市、区各级领导的视察和其他县区同仁的观摩。我们将服务站作为卫生院的一个科室，服务站执业人员由卫生院统一调度和管理，实行卫生院与服务站真正意义上的一体化。对服务站人员实行以“四制”、“五统一”为主要内容的一体化管理。“四制”：即对服务站执业人员实行聘任制、工资制、养老保险制、医疗责任保险制；“五统一”：即中心对服务站的站内业务、财务、药品、人员、资料档案与卫生院科室一样实行统一管理。这些社区卫生服务网络框架的建立，使卫生资源的配置重心向基层下移，提高了卫生资源的利用率和可及性，满足了社区居民步行15分钟得到基本医疗和公共卫生服务的需求，使群众“看病难看病贵”问题得到初步缓解。

二、加强内涵建设，全面增强社区卫生服务能力

社区卫生服务是社区建设的重要组织部分，是现阶段我国卫生资源有限、医疗费用上涨过快、群众和政府负担日益加重的情况下发展起来的新型卫生服务模式，是促进社会公平，维护社区稳定，构建和谐社会的重要内容。为此，我院非常重视社区卫生服务工作的开展和服务能力的提升，我们按照“服务网络化、责任网格化、管理一体化、信息现代化”的要求，抓规划、建制度、强投入，全力构建车桥镇社区卫生服务网络。

1．成立“社区服务科”。负责居民健康档案、慢病档案、60岁以上老人档案的建立、随访、电脑录入与管理；负责预约服务、家庭病床、出诊巡诊、双向转诊等工作；负责学生体检、教师体检、留守老人体检、妇女病普查等工作的策划、组织、实施以及相关资料的收集、整理、分析、汇总。社区服务科专职人员2人，与各社区卫生服务站形成服务网络，以健康为中心、以慢性病管理为切入点，通过主动服务、上门服务、双向转诊等方式对居民健康实行责任制管理，为居民提供综合、主动、连续、人性化服务，推动了我中心社会效益的不断提高。

2．成立了十个“3+1健康服务团队”。每个团队由一名责任医生、一名社区护士、一名公卫医生加一名乡村医生组成，以“定村、定期+按需”的服务模式，走村入户上门为村民提供健康服务，重点负责慢病患者管理、出院患者随访及康复指导、行动不便患者的出诊治疗等工作，使全镇6万多农民都拥有了自己的保健医生。

3．建立慢性病俱乐部，为村民提供特色健康服务，组建了高血压、糖尿病、脑血管病、恶性肿瘤及爱肝（乙肝患者）等俱乐部，发展会员837人，定期组织会员开展知识讲座、座谈交流、随访体检、健康指导、行为干预等活动，大大提高了慢性病患者的生活质量和慢病防治效果。

为保证各项工作的有序开展和有效落实，我们拿出10万元专项工作经费，用于“社区服务团队”下村补助、“社区服务科”和“慢病俱乐部”开展活动补助和奖励，补助和奖励的发放与各人的工作质量及数量挂钩，有效促进了服务质量的提高，拓展了覆盖面，更好地满足了广大群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求。

三、加强精细管理，全面落实基本公共卫生服务

落实农村基本公共卫生服务项目是实施农民健康工程的出发点和落脚点。围绕区卫生局提出的“代码管理，分级目录、信息共享”的总体思路，为有效规范落实好公共卫生服务项目工作，我们在建立健全领导组织的同时，明确公共卫生服务项目工作责任人和工作联系人，形成公共卫生服务项目工作网络，将常规业务工作与项目工作有机整合，拓展工作内涵，细化工作内容，提高工作要求，实施精细化管理。

首先，我们为防保所量身制定了《公共卫生服务专项工作考核方案》，在防保所人员工资、奖金、福利以外，再拿出10万元专门用于公共卫生服务项目工作考核，对工作成绩突出，尤其对做出特色，做成精品的线分管人给予重奖。

其次，制定了《医防协作项目工作考核方案》，为涉及到公共卫生服务工作的临床科室制定了《医防协作项目工作考核细则》，实行打包考核，由院部买单拿出5万元，按相关临床科室涉及公共卫生服务工作量的大小，实行经费打包到科，科内分解到人，责任到人，每半年考核兑现一次。

通过精细化的管理，我镇基本公共卫生服务工作内容更加清晰、责任更加明确，质量和水平显著提高，几年来，工作成绩一直名列全区前列。

四、加强环节管理，规范运行新型农村合作医疗

为全面落实农民健康工程，切实解决农民因病致贫、因病致困，我院根据上级要求，全面实施新型农村合作医疗。2010年全镇参保人口57224人，参保率100％，共筹集合作医疗资金1614180元，资金管理实行专户储存、专款专用、专人负责、封闭运行，并实行及报及销制度，每月将报销情况反馈到各村进行公示，做到“公平、公正、公开”，群众满度达97％。2010年累计门诊报销51827人次，713014.63元；住院报销3920人次，4691172.98元，其中外乡镇报销979人，1267173.08元；区级报销447人次，1676893.49元，共计报销56194人次，受益面覆盖八个乡镇，未发生一起投诉事件。每年我院还对未享受过合作医疗报销人员，组织优惠健康体检，把政府的惠民政策覆盖到每一个参保对象。

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一、基本情况

我市辖4区7县，全市总人口311.93万人，城镇常住人口150.36万，占人口总数的48.5%。城区设有14个街道办事处，108个社区，人口58万；矿区设有24个街道办事处，102个社区，人口47万。目前，全市已批准运行的社区卫生服务机构有23个，其中设在城区的社区卫生服务中心4个，社区卫生服务站13个；设在矿区的社区卫生服务中心6个。按举办主体性质分：事业办的有13个，占57%；企业办的有7个，占30%；政府办的有2个，占8.7%；个人办的有1个，占4.3%。社区卫生服务机构中执业医师400人，副主任医师以上职称12人，占3%，主治医师166人，占41.5%，医师148人，占37%，医士74人，占18.5%。护理人员239人，护士100人，占41.8%，护师52人，占21.8%，主管护师45人，占18.8%，未取得职称者42人，占17.6%；已批准运行的服务中心房屋使用面积均达到1000平方米以上，服务站均达到100-150平方米；按照《山西省城市社区卫生服务中心（站）基本标准》要求，23家中心和站均配备了诊疗设备、辅助检查设备、预防保健设备和健康教育设备。

二、社区卫生服务工作开展情况

我市城市社区卫生服务工作从1997年起步以来，从试点到逐步推广，10年来经过不断努力，社区卫生服务网络建设取得了一定的进展，社区卫生服务能力逐步提高，社区卫生服务体系建设正在逐步完善。

1、加强领导，切实履行政府职责。首先是成立领导组。2007年2月16日，市政府成立了由市委常委、副市长李世杰为组长，15个局、委、办负责人为成员的大同市社区卫生服务工作领导组，全面负责社区卫生工作的组织领导和协调工作。其次是制定规划，明确目标。3月15日市政府第51次常务会议审议通过了《大同市城市社区卫生服务机构设置规划》，《规划》明确了到2010年，全市将建成49个社区卫生服务中心，116个社区卫生服务站。规划的出台，为推进我市社区卫生服务工作有序开展奠定了基础。第三是加大财政投入。近年来，市财政共安排811万元用于社区卫生服务工作。

2、健全规章，规范社区卫生服务机构运行。市政府出台了《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》，市卫生行政部门也下发了《大同市城市社区卫生服务机构管理办法》和《大同市城市社区居民健康档案管理办法》，对社区卫生服务机构、人员、技术服务实施准入管理，居民健康档案做到统一标示、统一管理、统一使用。同时还进一步规范了《社区卫生服务管理制度》、《社区卫生服务工作内容》、《社区医务人员道德规范》、《社区双向转诊制度》等十大项69条规章。为我市社区卫生服务机构规范化运行提供了保障。

3、合理布局，科学配置社区卫生服务网络。从2003年起，市政府就按照国务院《关于发展城市社区卫生服务指导意见》和《山西省城市社区卫生服务机构设置基本标准》，及时出台了《大同市进一步规范和发展城市社区卫生服务实施意见》、《大同市社区卫生服务发展规划》，对社区卫生服务机构进行了整体规划。为了落实社区卫生服务机构“六位一体”功能，对预防保健地段进行了调整。近期，根据《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定，卫生行政部门组织专职人员对批准运行的社区卫生服务机构进行回头看，要求其进一步规范和完善，目前已检查了8家社区卫生服务机构。

4、加强培训，提高社区卫生服务人员的服务能力。2003年和2005年市卫生局委托市医学会先后举办了两期全科医师培训班，共培训全科医师147人。市卫生局还从社区卫生服务机构中选派了一名从事社区卫生服务管理、教学并熟悉社区卫生服务工作的人员参加了在太原市举办的“中西部地区城市社区卫生服务能力建设和重点工作项目培训班”，作为我市社区卫生服务的师资人员。同时，根据中西部地区城市社区卫生服务能力建设和重点工作项目总体方案的要求，将北关、北街两个社区卫生服务中心，向阳里齿欣、南关友谊、北关安益园、北关铁牛里、南关兴国寺、平泉街六个社区卫生服务站作为高血压、糖尿病防治适宜技术有效推广应用试点，对相关人员进行了防治技术的培训。到目前为止全市共完成1000多例高血压和500多例糖尿病病例的规范管理，使社区的高血压患者和糖尿病患者的控制率分别提高了20%和80%左右。

5、完善服务，提升社区卫生服务功能。依托社区，完善服务，满足居民健康需求。电建医院转型为新建南路社区卫生服务中心后，不仅面向原公司职工，而且覆盖周边10个社区居委会，辐射人口9494户，3.5万人；城区医院下派的8个社区卫生服务站，覆盖东西南北20多个居委会，服务人口近8万人。煤峪口矿社区卫生服务中心地处该矿中心，服务半径2.5公里，居民6600户，服务人口3万多人。这些基层社区卫生服务机构，以全科医师为骨干，将预防、保健、康复、医疗、健康教育、计划生育技术指导融为一体，积极开展计划免疫、健康教育、医药咨询、免费体检、慢五病防治等，普遍为辖区内居民建立了健康档案，对老年人实行上门服务，对慢性病人定期检查、跟踪服务，构建起温馨和谐的医患关系，使广大群众充分享受到了安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务。

三、社区卫生服务工作中存在的主要问题

目前，我市社区卫生服务体系建设处于初创阶段，服务领域、服务内涵、服务方式还有待于进一步探索。虽然市政府及相关部门做了大量工作，也取得了一些成效，但与广大人民群众的需要仍存在很大差距，不少问题仍然困扰着社区卫生事业的进一步发展，主要有：

1、全社会对社区卫生服务工作认识不足。一方面政府各相关部门对发展社区卫生服务的重要性和紧迫感认识不足，对政府应承担的责任重视不够，未能积极地去研究、探索与社区卫生服务发展相关的政策，而是在被动地等待上级的“红头文件”或“硬性指标”出台。另一方面是广大群众对社区卫生服务工作的概念和内涵认识不清，参与意识不强，“小病进社区，大病进医院”的意识也比较淡薄，大医院看“小病”的现象仍普遍存在。

2、社区卫生服务工作宣传力度不够。我市宣传普及社区卫生服务工作，只是由卫生行政部门和基层医疗机构孤军奋战，缺乏全社会参与的大张旗鼓的宣传和报道，影响力相对较弱，群众的认知度不高。在调研中我们了解到，居民对社区卫生服务工作知之甚少，当医务人员入户调查、建立健康档案、对慢性病人进行随访时，居民不理解、不信任、不配合，许多居民不给开门，拒绝调查。

3、政府投入不足。近几年来，市级财政虽然安排了一些资金用于社区卫生服务建设，城矿两区也对社区卫生服务工作给予投入。但是这与我市社区卫生服务机构发挥其职能所形成的需求相比是远远不能满足的。目前，资金紧缺已成为社区卫生服务功能发挥的一个重要制约因素。首先我市社区卫生服务机构都是自负盈亏的，在自主经营的情况下，开展公共卫生服务项目越多的卫生机构，经营就越困难，甚至可以说是举步维艰。如新建南路社区卫生服务中心（原电建医院）2005年完成了社区卫生服务范围内预防保健、健康教育、慢五病防治、计划免疫等多项工作，同时为居民普遍建立了健康档案。虽然当年完成门诊工作量达2.3万人次，电建公司为其拨付了三分之一的经费,仍亏损31万元。为了生存，社区卫生服务机构依靠自身医疗业务创收来维持运转，重医疗服务轻公共卫生服务现象就比较严重。其次从社区卫生服务机构人员来说，工资待遇低，政府补助工资比例也不等。如城区医院下属的各社区卫生服务站，全民事业单位人员工资政府负担90%，集体人员负担30%；而其他社区卫生服务机构，政府拨付基本工资的60%—70%，其余的靠自己筹集。由于担心工资待遇得不到保证，医务人员往往重治轻防，诱导需求，甚至过度医疗。影响了社区卫生服务整体功能的发挥，也影响了社区卫生服务机构在群众心中的形象。第三从医疗设备来说，多数卫生服务机构设备简陋，缺少心电、B超等康复理疗、健康教育所必需的小型医疗仪器和设备。第四从业务用房来说，多年来，我市在城市建设规划审批时，在小区建设中，没有按照“四进社区”（科教、文体、法律、卫生进社区）的要求预留社区卫生服务机构用房，现有的卫生机构多数靠借租房屋自行解决。以城区为例，已建成的23家社区卫生服务站中，有17家是靠租房开展工作的，而租房费用往往都在万元以上，如铁牛里社区服务站光租赁房一项每年就需3万元；兴国寺社区卫生服务站每年房租费是1.8万元；北关社区卫生服务中心租赁的是公产房，年租金也有1.3万元，沉重的房租负担一方面刺激了盈利性目的，另一方面无形中弱化了公共卫生服务功能，制约着社区卫生服务工作的开展。

4、社区卫生服务机构布局缺乏前瞻性。我市的社区卫生服务中心及站的设置，许多是由原有的企业医疗卫生机构通过转型、功能转换举办的，这样导致个别地区卫生服务机构的设置与当地的人口情况及服务半径相比，形成过剩或缺位。另外，我市近年新建小区较多，而多数小区都没有设置或预留出卫生服务机构，使当地居民无法享受到社区卫生服务。

5、全科医师短缺。全科医师是社区卫生服务的技术骨干和中坚力量。目前我市大多数社区卫生服务机构的医务人员多为专科大夫，以城区为例现有医务人员225人，接受过省、市级全科医师短期培训的人数为36人，只占16％。从全市来看，按照省卫生厅规定，每个社区服务中心至少配备6名全科医师，社区卫生服务站每站至少配备2名全科医师。根据我市社区设置规划，应有全科医师526名，而目前只有147名医生接受过全科培训。从事社区卫生服务的医护人员，无论在数量和质量上，都不能满足发展社区卫生服务的需要，因此群众对社区卫生服务机构的认知度也较低。

6、医疗保险与社区卫生服务脱节。目前，我市有3家社区卫生服务机构纳入了大同市城镇职工医疗保险定点机构，8家纳入了城区或企业内部职工医疗保险定点机构。在调研中我们了解到，由于医保的门槛比较高，与市级医保联网需要支付设施费、软件费、保证运转的维护费等上万元，大多数社区卫生服务机构由于独自负担这笔费用比较困难，所以未向医保机构申办手续。加入医保的患者多流向大医院看病，客观上造成大医院看小病，基层卫生资源闲置，同时也加重了患者的医药负担。

7、双向转诊机制不健全。为合理调配医疗资源，国家提倡社区卫生服务中心与市级医院之间的病人实行“双向转诊”，但从我市实际效果看，双向转诊机制并没有真正建立起来。社区卫生服务机构将危、急、重症患者转往市级医院，往往是因为受医疗水平、诊断设备、就医条件限制被动转诊，而上层医疗机构受利益驱使或因对基层社区卫生服务机构的不信任，很少甚至是没有将患者返回社区康复，双向转诊能上不能下，这一方面使得现有的卫生资源得不到合理有效的利用，另一方面加大了大医院诊疗压力，也加重了群众看病就医的压力。

四、几点体会和建议

社区卫生服务是以社区居民健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务为一体的连续综合的全新服务模式。这种服务体制、服务对象、服务模式、服务目的等与传统医疗有很大不同，可以说社区卫生服务体系建设是一个新的课题，需要不断地探索和研究。在调研中我们深深地感到。一、社区卫生服务体系建设离不开市政府的大力扶持。其一社区卫生服务是一项复杂的系统工程，涉及多家职能部门和城、矿两区政府，需要市政府做大量的协调工作。其二，社区卫生服务机构承载着大量社会公共卫生项目，其转型和发展需要政府大量的投入。二、社区卫生服务体系的发展离不开大型医疗机构的扶持。目前从事社区卫生服务的医务人员多为专科医生，而且素质相对较低，难以取得居民信任。因此，在近期充分利用大型医院人才资源的优势，发挥“大手拉小手”的作用，吸引居民走进社区享受医疗保健服务是非常必要的。三、发展社区卫生服务事业必须有创新意识。目前在外省、市就有许多好的创新举措值得我们借鉴，如上海市的长宁区和北京市的东城区，率先推出了实行收支两条线管理，在确保政府投入的基础上，切断了社区医务人员个人收入与处方临床检查、医疗收费的直接挂钩关系。我市矿区红光街煤峪口中心也创造性地提出了“片医”这一新的服务理念和工作方法，在实际工作中取得了很好的效果。

按照《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定，到2010年，我市城区、矿区、开发区要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。实现居民“小病放心在社区，大病顺利进医院，康复平安回社区”的总体目标。为了这一目标的早日实现，我们建议：

1、提高认识，加大对社区卫生服务的支持力度。社区卫生服务的公益性决定了其工作必须由政府来组织实施。各级政府及相关部门的负责人要增强责任感和使命感，把建设社区卫生服务体系提上议事日程，摆到优先发展的位置，并纳入政府工作目标考核体系。同时要加大工作力度，积极落实现有各项政策，尽快制定并出台相关配套政策，使我市居民尽快享受到安全、有效、方便、经济的社区卫生服务。

2、加强宣传，提升广大群众对社区卫生服务的参与意识。要发动社会力量，通过多种渠道，运用多种形式加大宣传力度，使广大群众对社区卫生服务有更多的了解，认识到社区卫生服务机构不仅能够为病人提供基本的医疗诊治服务，还针对健康或非健康状态人群提供健康教育、预防、保健、康复和计生指导等服务。同时要加强健康教育，推广科普知识，使广大群众树立科学的保健意识，形成积极参与社区卫生服务的良好氛围。

3、加大投入，完善社区卫生服务投入和补偿机制。社区卫生服务的公益性、福利性是其重要特征之一，投入资金与提供补偿是其可持续发展的生命线。市、区两级政府要加大对社区卫生服务的投入，将社区卫生经费纳入财政预算，并随着财力的增长逐步增加投入。确保中央、省、市、区（县）四级以服务人口为基数，按照3:2:2:3比例配套的补偿资金得到落实。同时要鼓励社会各方面投资社区卫生服务，建立稳定的多方筹资机制，确保社区卫生服务机构发挥城市公共卫生和基本医疗网络的作用。

4、科学规划，健全社区卫生服务网络。第一要把社区卫生服务纳入经济、社会发展的总体规划，在城市新区建设和旧城改造中，社区卫生服务设施建设应与住宅开发同步规划、同步建设。第二要按照《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定的设置规划，组织专人实地查看，进行科学地论证。尽快编制并出台城市社区卫生服务网络布局规划，实现“90%以上的居民步行10—15分钟可以到达社区卫生服务机构”的要求。第三要加大对医疗市场整顿力度，进一步严格审批手续和行医资格，对不符合办医及私自挂牌的医疗点，坚决予以取缔。

5、创新理念，加快职能转变。首先社区卫生服务机构要提高服务意识，打造出自己的特色，创造出自己的优势，如开展家庭病床、家庭医生等服务，全方位开拓社区卫生服务领域，增强其市场竞争力，第二要积极引导社区医务工作者转变观念，为居民提供个性化服务。第三政府和卫生行政部门要大力宣传积极推广我市一些先进服务中心（站），如矿区红光街煤峪口中心的作法和经验，要在时机成熟时召开先进服务中心（站）先进经验现场会，以点带面，逐步完善社区卫生服务机构“六位一体”的服务功能。

6、强化素质，加快社区卫生服务队伍建设。从实际出发，因地制宜，采取多种方式，加大对社区全科医师、护士的在职培训力度。要完善社区医务人员任职资格和聘用制度，在晋升职称、工资福利等方面实行适当倾斜政策，吸引医学人才进社区为居民服务。要通过政策导向，鼓励大学毕业生到社区服务机构工作。

7、推进医保进社区，方便群众就近就医。卫生行政部门与医疗保险机构要尽快制定将社区卫生服务纳入基本医疗保险的政策，建立社区服务机构准入验收和医保定点初审同步联动审批机制，经市卫生行政部门按新标准验收合格的社区卫生服务机构，要分批纳入医保定点管理。同时，要适当拉开参保人员医保基金在社区卫生服务机构和二、三级医院的报销比例档次，调节居民就医流向，缓解群众看病贵、看病难的问题。

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我州的社区卫生服务工作最先在个旧市于20__年10月启动。截止20__年10月，全州有10个县（市）组建了50个社区卫生服务机构，其中社区卫生服务中心19个，社区卫生服务站31个。50个社区卫生服务机构中，自有业务用房的社区卫生机构20个，租借业务用房的30个；有38个社区卫生机构属医疗保健机构派出，4个属一级医院（卫生院）整体转型，7个属个体民营，1个属企事业单位；承担预防保健工作的社区卫生机构38个；纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的社区有24个；有17个机构赢利，13个机构持平，20个机构亏损；全州>:请记住我站域名/医生__名，护士100名，其它36名，已经过全科医学转型培训的人员有42名。全州各地的社区卫生服务机构开展了深入社区的多种形式的卫生服务，如义诊、保健知识宣传、健康讲座，受到了社区群众的好评，体现了社区卫生服务“以低廉的收费，创造优质服务”的特点。

在社区卫生服务工作开展较早的个旧市，经过多年的摸索和实践，已基本形成了较为完整的社区卫生服务体系。20__年初，个旧市卫生局与各医院签订了卫生工作目标责任书，明确了社区卫生服务的工作任务。各社区卫生服务机构都按要求积极开展工作，如市人民医院的五一社区卫生服务中心，两次深入到乍甸的社会福利院为孤儿和残疾人进行体检和免费诊治疾病，市中医院的社区卫生人员多次为社区居民举办健康教育讲座等。据统计，截止20__年10月，各社区卫生服务机构已签订家庭服务合同4861户，建立健康档案10079人，体检率达86.64%，建档率达97.1%，出诊抢救病人178人次，转诊128人，举办健教讲座106期，深受群众的欢迎和好评。

为了解社区卫生服务基本情况，农工党个旧市委20__年下半年在城区进行了问卷调查和走访调研：44%的市民了解社区卫生服务，22%不了解；65%的市居民知道住地有社区卫生服务站，18%不知道；44%的市民信任社区医生，9%不信任，认为社区医务人员服务态度好的占62%；认可社区医务人员医疗技术水平的占30%；患病后有60%的人选择社区治疗，但仅有1%的慢性病病人选择社区治疗。有76%的市民选择“小病进社区（治疗），大病有选择（医院等级、水平）”。由此可看出，个旧的社区卫生服务工作是积极而卓有成效的。20__年4月“红河州社区卫生服务工作经验交流会”及20__年8月“云南省社区卫生服务健康经验交流会及健康教育骨干培训班”在个旧市举办充分说明了这一点。

通过问卷调查、到居民中走访及到相关部门调研，我州目前社区卫生服务工作还存在以下困难和问题：

一、社区卫生服务体系建设总体相对滞后，发展不平衡。由于对社区卫生服务工作的重要性认识还存在差距，目前我州尚未出台有关指导全州社区卫生服务工作的权威性文件，也没有相关的配套政策，基本医疗保险制度还未完全与社区卫生服务工作挂钩，社区卫生服务经费投入和补偿机制、全科医生队伍的系统培训机制还未建立。在已建机构的十个市（县）中，除个旧市、开远市初具雏形外，大部分县都还处于起步阶段。与形成方便、快捷、费用低廉、以居民健康为中心，集预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导为一体的服务格局的要求还有很大差距。

二、社区卫生服务机构中，医务人员编制不足、整体素质不高、医疗服务条件差、综合服务能力不强。按国家对社区卫生服务中心、社区卫生服务站的设置标准及我州目前的城市人口情况，全州应设16个社区卫生服务中心和117个社区卫生服务站，共需人员1223名，其中全科医师462人，公卫医师76人，注册护士538人，其他人员147人。现有数与需要量相差甚远，综合服务能力与实际要求有较大差距。

三、经费投入不足。社区卫生服务作为政府实行一定福利政策的公益性事业，政府应给予必要的经费投入。但目前政府的投入很少，而其公共卫生服务项目如预防、保健、健康教育、计划生育指导等均为公益性无收入的工作，导致目前社区卫生机构中医疗服务比重过大，工作绩效及从业人员的工资福利还得以其经济效益来量化。在这

种情况下，社区卫生服务机构的公共卫生服务职能很难发挥。许多社区卫生服务机构正在逐步萎缩，甚至出现了春办秋停的现象。四、特慢病的所有病种滞留高级别医院时间过长，许多康复性治疗由于自付比例的不同不得不延长住院天数，不但加剧“看病贵”，而且淡化了社区以健康为中心、家庭为单位、需求为导向、社区为范围，以妇女、儿童、老年人、慢性病和残疾人为重点的服务功能。

五、资源共享、双向转诊的模式流于形式，已在社区接受过检查的病人，转诊后必须重复检查，社区医生的检查不被认可，同是执业医师却不能获得同样的尊重和待遇，客观上制约了社区卫生人员的业务技能拓展和“设备竟买比赛”，最终多掏腰包的仍是病人。

六、中医中药和传统疗法非常受欢迎，占治疗首选比例高达72%，但实际上极少能在社区卫生服务中立足，原因是多方面的，最主要的是待遇差效益小留不住人。

为更好地建立和完善我我州社区卫生服务体系，我们建议：

一、尽快制定出台我州社区卫生服务体系建设的相关配套文件，明确社区卫生服务机构的功能定位、机构设置的具体标准、资金投入及补助政策、明确双向转诊的具体政策、建立人员编制与工作量匹配的配置标准等。如按照上级文件精神和先进地区经验，增加对社区卫生服务专项经费的补助，最低限度应让未进入基本医疗保险的居民能得到每人每年4—6元的补助，保障和支持社区卫生服务基本工作条件需求。

二、加大宣传力度，提高广大居民群众对社区卫生服务的客观认识及参与意识。规范和约定“基本医疗就是疾病的早期诊断和治疗”这一概念。政府各职能部门和舆论媒体有义务按“大病进医院，小病到社区，分级医疗，各司其职”的要求进行引导和分流。研究、调整和确定基本医疗保险政策，让最低生活保障对象，进城务工人员和无固定收入城市居民等人群的一般常见多发病和已确诊的慢性病在综合性医院和社区卫生服务单位中医药费的个人自付比例有区别和侧重，如未经社区卫生:请记住我站域名服务站转诊而自行到二、三级医院门诊治疗的应提高自费额度或自费，收住院的增加自付额度等，努力实践政府调控功能。

三、卫生行政主管部门应加强对各类各级医院和社区卫生服务部门的行业监管和资格准入在质量和安全的前提下实行真正意义上的“资源共享”、“报告互认”，避免重复检查和只见疾病不见人，大力倡导“以病人为中心，一切为了病人，为了一切病人”。逐步实现“双向转诊”和卫生执业人员的合理流动——各级别专科医师到社区卫生服务站作为下基层医院进行轮流定期工作，各社区医生在送出和接回病人时配合工作，提高治疗和恢复性治疗的连续性、安全性。

四、尊重和遵循传统医学的发展、演变，研究并逐渐完善科学规范考核，按照服务成本和服务效果补偿的机制，以岗位培训和岗位聘用相结合、“医者仁术”与一专多能相结合、服务能力与服务效益相结合，支持和营造人和业精，和谐进步的工作环境，并让不产生直接效益的健康教育、公共卫生等专业人员留得下、出成效。

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以“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，把发展社区卫生服务作为深化医疗卫生体制改革、有效缓解居民看病难、看病贵问题的重要举措，作为构建新型卫生服务体系的基础，着力推进体制、机制创新，努力满足群众公共卫生和基本医疗服务需求。

二、基本原则

——坚持公益性质，转换运行机制和投入方式，确保社区卫生服务的公平性和可及性。

——坚持政府主导，强化政府责任，积极鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务。

——坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源，辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络。

——坚持防治结合、公共卫生和基本医疗并重、中西医并重。

——坚持因地制宜，城乡统筹，使社区卫生服务与城镇化进程、新农村建设和社区建设同步发展。

三、工作目标

以“户户拥有社区责任医生，人人享有初级卫生保健”为长远目标，通过对我市现有医疗卫生资源整合和鼓励社会力量办医，争取到2010年，在全市基本建成网络健全、配置合理、功能完善、保障有力、运行科学、监管规范的社区卫生服务体系，确保群众可以享受到预防保健等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。

四、推进城乡社区卫生服务体系建设

（一）明确社区卫生服务机构功能定位。社区卫生服务机构主要提供公共卫生与基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。社区卫生服务机构应以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和贫困居民为重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和基本医疗等服务。社区卫生服务机构不得向医院模式发展，原则上不设住院病床。

（二）健全社区卫生服务网络。从20*年起，利用三年时间，按照社区卫生服务中心、站的建筑面积分别不小于1000平方米和150平方米的要求，在全市每个乡镇（街道）设置一所社区卫生服务中心，并按全市区域卫生规划的要求在全市设置80家左右的社区卫生服务站。社区卫生服务中心应采取对中心、乡镇卫生院进行改造的方式进行建设；社区卫生服务站采取以原卫生分院、全科医疗点和村卫生室改造为主、新建为辅的方式进行，中心对站实行一体化管理。在社区卫生服务机构建设过程中，要按照平等、竞争、择优的原则，积极鼓励社会力量参与，充分发挥社会力量在举办社区卫生服务机构中的作用。社区卫生服务中心和站的建设按省有关标准要求进行。

（三）加强社区卫生服务人才队伍建设。认真实施乡村卫生技术人员素质提升工程，争取到2010年完成所有社区卫生专业技术人员相应的岗位培训。强化市级医院、疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健院对社区卫生服务机构的业务指导和培训。有计划地组织社区卫生工作人员到市属医院和预防保健机构进修学习，参加有关学术活动。鼓励市级医院临床医生以多种形式到社区卫生服务机构服务。采取有效措施，推动离退休医护人员积极参与社区卫生服务。

五、创新社区卫生服务工作机制

（一）完善社区卫生服务机构内部运行机制。全面推行聘用制，实行定编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核等办法。采取多种选拔任用方法，择优选聘社区卫生服务中心主任。认真落实上级有关社区卫生工作人员高级专业技术职务评聘政策，适当提高社区卫生服务机构高、中级专业技术职务比例，吸引卫生人才到社区卫生服务机构工作。强化内部财务管理，加大分配制度改革力度，建立与服务数量、工作质量和群众满意度相挂钩的分配制度，使社区卫生工作人员安心在社区工作。

（二）全面深化实施社区责任医生制度。按照服务区域划分和人均服务1000－2000人口的要求，建立和完善以社区责任医生为骨干，社区护理等人员共同组成的社区责任医生团队。社区责任医生要转变服务模式，采取主动服务、上门服务的方式，及时掌握责任区居民健康信息，科学利用健康档案，实施针对性健康服务，重点做好责任区内传染病、寄生虫病、地方病和慢性非传染性疾病的防控、妇幼和老年保健以及计划生育技术指导等工作。综合运用上门巡诊、家庭病床、全科门诊等措施，为群众就近提供基本医疗服务。社区责任医生对责任区内居民进行健康教育和巡诊等主动服务次数原则上每年不少于4次。根据服务对象的特殊需求，社区责任医生可通过签订健康合同等方式开展个性化的健康保健服务。

（三）建立社区卫生服务机构与预防保健机构、市属医院分工协作机制。在全面落实农村公共卫生三大类12项任务，切实做好农民健康体检工作基础上，整合市疾病预防控制中心、妇幼保健院与社区卫生服务机构的职能，将适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。加强市级医院对社区卫生服务机构的支持，实施“医院支援社区卫生服务计划”，组织医院与社区卫生服务中心挂钩结对，建立双向转诊制度，实行资源共享。要逐步将市级医院承担的一般门诊、康复和护理等服务分流到社区卫生服务机构，将适宜社区诊疗的患者及其就诊资料及时转回社区，逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗和双向转诊新格局。

（四）积极发挥中医药在社区卫生服务中的优势和作用。以创建全国农村中医工作先进县（市）为契机，加强城乡社区中医药服务能力建设，合理配备中医药专业技术人员，积极开展对社区卫生工作人员的中医药基本知识和技能培训，切实提高社区卫生服务机构中医药服务水平。在预防、医疗、康复、健康教育等方面，积极利用中医药资源，应用中医药适宜技术，充分发挥中医药的特色优势。

六、完善发展社区卫生服务的政策措施

（一）制定实施社区卫生服务发展规划。在组织相关部门编制全市区域卫生发展规划时，要将社区卫生服务机构布点设置和发展计划作为区域卫生规划的重要内容进行编制，并将社区卫生服务发展列入全市国民经济和社会发展规划。切实完善和落实规划实施的政策措施，保障社区卫生服务得到健康持续发展。

在城市新建、扩建、旧城改造中，要充分考虑社区卫生服务机构设置的需要，优先安排社区卫生服务机构建设用地，有关规费除上缴中央的外，予以减免。城市房地产成片开发的，应当依据社区卫生服务设施布局专业规划和《城市居住区规划设计规范》等国家、省相关标准规范，将社区卫生服务用房作为公益性配套设施建设要求，纳入规划设计条件，并作为土地出让的前提条件，由开发建设单位同步建设后移交卫生行政部门统一管理。社区卫生服务用房必须用于社区卫生服务，不得挪作他用。

（二）加大对社区卫生服务的投入。要调整公共财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大投入力度。要最大限度地支持社区卫生服务工作，对新建成的标准化社区卫生服务站按一定标准予以补助。各乡镇（街道）、村（社区）也应设立配套经费，对辖区内社区卫生服务站建设予以适当补助。

落实社区卫生工作经费。在继续保证农村公共卫生服务工作专项资金和农民健康体检专项资金的基础上，财政按上级规定标准建立市区社区卫生工作经费，按照“政府花钱购买服务”和“费随事走”的原则，根据服务人口、服务项目和数量、质量对社区卫生服务机构给予相应的经费补助。各乡镇、街道也要积极创造条件，筹措经费，支持本地社区卫生服务工作正常运转。

（三）发挥社区卫生服务健康保障作用。要发挥新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保障以及医疗救助制度与社区卫生服务的相互促进作用，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围，拉开各类医疗保险在社区卫生服务机构和市级医疗机构的起付标准和支付比例档次。进一步研究制定支持社区首诊和双向转诊的政策措施，引导群众优先利用社区卫生服务资源。

（四）完善社区卫生服务监管机制。在社区卫生服务中心（站）改造和建设过程中，相关部门和乡镇、街道要加强督导，确保建设质量和工作进度。对于未按标准和进度建设，取消经费补助。要严格社区卫生服务机构、人员和技术服务项目的准入管理，加强社区卫生服务机构规范化建设，完善科学的考核、评价体系和管理信息系统，强化行业监管和质量控制。完善社区医药价格管理。推行药品集中采购，确保医药安全，降低药品价格。

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摘要：随着经济社会的飞速发展，社区与人们的生活联系越来越紧密，社区建设与服务越来越受国家和政府关注，社区医疗卫生服务作为社区服务的基本组成部分也显得尤为重要。本文从实际出发，并结合相关理论针对社区医疗卫生服务出现的问题提出解决措施。

关键词 ：社区 医疗 社区卫生服务

医疗卫生服务作为社区服务的重要组成部分，与社区居民的健康息息相关。十报告提出：“为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”。由此可见，国家的长远目标是人人享有基本医疗卫生服务，而社区的基本医疗卫生服务则是基础，因此，不断提高社区医疗服务能力，不仅可以节约医疗资源，也可以减轻国家和病人压力。

随着社区建设和社区保障体系的完善，社区的医疗卫生服务在发展的同时势必暴露出重重的矛盾和问题。本文从实际出发，并结合相关理论针对社区医疗卫生服务出现的问题提出解决措施，以期改善社区医疗卫生服务现状，为社区的建设和居民的身体健康提供帮助。

一、我国社区医疗卫生服务的发展现状

随着2009新医改的提出，我国逐渐将社区医疗卫生改革放在了首要位置，对于社区医疗建设的扶持力度大大提高。医改实施三年来，中央投资630多亿元，支持了3.3万所县级医院和城乡基层医疗卫生机构建设。截至2011年底，城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数已超过13亿，覆盖率达到95%以上，我国建立起世界上最大的医疗保障网。2013年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》进一步要求构建城市社区卫生服务体系，为社区居民提供安全、有效、便捷、经济、持续的公共卫生服务和基本医疗服务。

二、我国社区医疗卫生服务存在的问题

1.政策、制度、法律的不完善

第一，法律的不完善。政府对社区的管理缺乏法律上的约束力，法律的约束有利于社区医疗卫生服务无向健康完备的方向发展；政府对其监管有利于缓解医疗腐败，有利于政策制定与制度建设。第二，政策的不完善。我国社区医疗卫生服务虽不断发展但仍处于起步阶段，中央对地方社区的医疗卫生服务的重视程度远远不够，从而导致财政投入不够，社区卫生医疗设备以及医务人员培训不够；此外，地方政府对社区的建设规划不详，没有严格落实中央政策。政策的缺失是阻碍社区医疗卫生服务发展的因素之一。第三，制度的不完善。社区还没与公立医院之间建立起完善的双向转诊制度和协作机制。医疗救助机制能为社区群众提供方便，在短时间内做到及时受理、即时救助，对符合医疗救助条件的困难群众，按规定标准及时给予救助，切实缓解困难群众就医难的问题。

2.社区医疗卫生服务专业化团队的缺乏

医务人员的技术水平直接影响着社区卫生服务中心的服务能力。政策、制度、法律的不完善严重制约着社区医疗团队的服务水平及发展。因此，促进社区医疗服务与发展，需要在医疗制度、政策、法律完善的情况下，中央和地方政府通力合作，对医疗团队进行专业化、规范化的培训及监督，培养出一支高素质的医疗队。

三、提升我国社区医疗卫生服务的路径

1.完善社区卫生服务政策

（1）加大对社区医疗卫生的财政投入。财政投入不足直接阻碍着社区医疗的发展，对此，中央在调整财政支出结构同时，通过建立稳定的社区卫生服务筹资、投入机制，加大对社区卫生服务的财政投入力度而促进其发展。各地方政府应为社区卫生服务机构提供基础医疗卫生设备，并对社区一线医务人员的培训给予适当补助，根据各社区人口比例、质量及相关成本核定预防保健、服务数量和项目等给予社区公共卫生服务经费补助。

（2）制订实施社区卫生服务发展的规划。各级地方政府将发展社区卫生服务纳入当地国民经济和社会卫生服务发展规划及区域卫生规划，通过制订社区卫生服务发展中长期规划、年度发展计划等落实规划实施的政策措施。在各社区新建和改建居民区中，实行社区卫生服务设施与居民住房同步规划、同步建设、同步投入，着力于发展社区卫生服务。

2.完善社区卫生服务体系建设

（1）坚持政府主导，鼓励社会参与，建立健全社区卫生服务网络。政府制订社区发展规划，有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，以诊所、护理院、医务所等基层医疗机构为补充的社区卫生服务网络。社区卫生服务中心与社区卫生服务站可实行一体化管理。社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源，对政府举办的一级、部分二级医院等基层医疗机构进行转型或改造改制，对现有卫生资源不足的机构，应加以完善和补充。要按照平等、择优、竞争的原则，统筹社区卫生服务机构发展，鼓励社会各方力量参与发展社区卫生服务中，充分发挥社区卫生服务机构的作用。

（2）建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作的友好关系。调整妇幼保健、疾病预防控制等预防保健机构的职能，把适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构开展与承担。预防保健机构要对社区卫生服务机构提供技术支持和业务指导，实行各社区卫生服务机构与市区各大中型医院多种形式的合作与联合，建立分级医疗与双向转诊制度，探索开展社区首诊制的试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。

3.完善社区卫生服务制度

建立以社区卫生服务为基础的城市社区医疗救助制度，创新公立医院与社区卫生服务机构合作机制，实现双向转诊制度。一方面，推进医疗资源的共享。将公立医院的各项管理制度移植到社区卫生服务中心机构，实现内部管理一体化；将检查设备共享，实现设备与技术一体化；将社区居民的健康档案信息共享，实现健康管理一体化。医疗资源的共享使社区卫生服务跟上时代的步伐。另一方面，畅通双向转诊渠道。公立医院可根据社区卫生服务中心的实际诊疗能力，制定双向转诊标准，开通双向转诊“绿色通道”。同时，探索建立分级诊疗格局，引导常见病、多发病在社区首诊，将危急重症、疑难杂症送往医院，合理分流病人，逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的良性就医模式。

4.建立专业化社区医疗卫生服务团队

构建高效能专业化社区卫生服务团队，将社区医疗和公共卫生服务水平推向一个新的高度。加强对社区医疗全科医生的培养，实现与世界先进医疗水平的对接，完善医务人员和管理人员的选拔、晋升、考核机制，并制定激励机制和年终绩效考核机制。发挥每一位医务人员及管理人员的积极性和主动性，增强责任感和团队精神，为社区群众提供细致周到的医疗服务。

总之，社区医疗服务是全国医疗工作的重要组成部分，是实现人人享有初级医疗保健目标的基础环节。因此，当务之急是提高社区卫生服务机构的服务水平，这对建立新型卫生医疗服务体系，对优化城市以及全国卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。

参考文献

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一、基本概况

（一）*市进行乡镇卫生院产权制度改革的有关情况

*市地处辽宁南部、辽东半岛北端，是全国县级综合体制改革试点单位，全市现辖4个管理区、1个经济技术开发区、27个镇、576个行政村，总面积2732平方公里，总人口111万。改革开放以来，*充分发挥区位优势，以勇于实践、敢为人先的胆识和气魄，进行了全方位的改革，使经济和社会事业焕发出新的生机和活力。实行综合体制改革前，由于整个医疗卫生都是由政府包办，机制僵化，经营管理不善，人浮于事，效率低下，有的卫生院甚至连工资都无法保证。为此，从1996年开始，该市本着"提高市一级、搞活镇一级、强化村一级"的原则，对20家乡镇卫生院进行了产权制度改革，改制面达70%。该市的做法是：

1、深入调查研究，坚持因院施策。改制前，该市首先进行了深入的调查研究，通过召开职工座谈会、专家论证会等形式广泛征求意见，摸清底数，掌握实情，制订详细的实施方案，并公布于众。在改制过程中，由市资产评估事务所对卫生院进行清产核资与资产评估，对购买者进行资质和能力审查，确保改制的顺利进行。在改制形式上，该市坚持因地制宜、因院施策，改制的20家医疗单位，竞价出售12家，定向出售7家，兼并1家。

2、采取多种方式，妥善安置人员。该市对改制前已退休的职工主要采取三种安置方法：一是镇政府用原卫生院事业费继续支付其退休费用；二是卫生院及退休职工共同投保，参加社会养老保险；三是在退休职工自愿申请的情况下，发放一次性安置费。对在职职工的安置采取双向选择的方式：一是继续在医院工作；二是自己开诊所；三是自谋职业。医院改制后，有关善后工作及债权债务由所在镇政府统一处理。出售卫生院所得资金主要用于职工安置、为职工交纳养老保险、支付退休费和偿还卫生院所欠债务。

3、组建管理机构，实行医防分设。在乡镇卫生院改制前，该市就实行了医防分离，镇政府成立了卫生管理办公室，负责管理原来由医疗单位代管的各镇预防保健，理顺了农村预防保健的管理体制。

4、切实采取措施，强化管理服务。在领导关系上，该市要求改制后的卫生院必须接受当地党委、政府的领导，服从市卫生行政部门的监督管理和业务指导；医院的院长、副院长必须同当地政府和市卫生局协商后任命，报卫生局备案。在服务功能上，要求改制后的卫生院承担支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务，在发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时必须服从卫生行政部门的调遣。在人员使用上，要求不得使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，外聘卫生技术人员必须具备中级以上职称。在医院基本医疗保证上，要求按等级医院基本标准设置科室和人员。同时，该市卫生局还成立了卫生执法大队，对全市的医疗市场进行集中管理，发现问题及时查处，问题严重的吊销营业执照，真正做到了从"办医"向"管医"的转变。

经过改制，该市卫生事业得到了长足的发展，取得了明显的成效，具体体现在以下五个方面：

一是卫生事业的社会化投入明显增加。据统计，改制前三年，20所卫生院的专项投资不足100万元，改制后仅一年，经营者就投入923.5万元，是改制前三年的9倍多。截止到2000年末，20所卫生院固定资产总额为2739万元，比改制前的622万元增加了2117万元，增幅达340%。

二是卫生技术人员素质明显增强。2000年底，20所卫生院具有中高级技术职称的人才达87人，比改制前增加了60人。新引进的高中级人才主要来自鞍山和沈阳市的大医院。在引进人才的同时，为增强卫生院发展后劲，投资者还注重培养人才，有的送到医学院深造，有的送到上级医院进修。

三是医疗条件明显改善。改制前20所卫生院基本上是大内科，外科只搞处置、缝合，不开展手术。其中，15所卫生院没有抢救室，也没有必要的抢救器材。改制后，各卫生院在加强内科的同时，还健全了外科、妇产科、儿科、中医科、正骨医科等，开设临床科室由原来的3个增加到11个。改制卫生院普遍设置了抢救室，配备了必要的设备和药品，装备了X光机、B超机、心电图机，有的还装备了动态心电图机、脑电图机等设备。

四是医疗收费水平明显降低。各改制医院为赢得市场，增强竞争力，纷纷降低医疗收费水平，许多卫生院明码标价或在患者入院时就承诺费用总额，使患者的医疗费用大大降低。据调查，改制前，阑尾炎手术住院费用为1500元左右，改制后，绝大多数卫生院的收费水平在700-900元之间。

五是卫生院运营质量明显提高。20所卫生院病床平均利用率由改制前的9.6%提高到40.7%，日门诊量由改制前的441人次增加到644人次；2000年总收入达到1880万元，比改制前翻了一番。

（二）关于蛟河市推进农村社区卫生服务改革的有关情况

蛟河市地处吉林省东部，属半山区。全市辖20个乡镇、258个行政村，总人口47万，其中，农村人口29.9万。2001年实现财政收入1.17亿元，农民人均纯收入3180元，略高于全省平均水平。近年来，该市针对农村三级卫生服务网关系松散，乡村医生服务水平较低，农民看病贵、看病难等问题，积极推进农村社区卫生服务改革，取得了很好的效果，得到了国务院的充分肯定，李岚清副总理作了重要批示："蛟河市党委、政府积极开展农村社区卫生服务改革，探索出了一条适合当地条件发展农村卫生事业的可行之路"。该市的主要做法是：

1、调整农村卫生机构布局。打破"一村一室"的传统格局，对原有乡、村卫生资源重新进行合理配置，将265个村卫生室和个体诊所调整为218个村级社区卫生服务站（以下简称服务站），均衡设置在农村人口相对集中地区，每站覆盖人口1000-3000人。服务站受乡镇卫生院（以下简称卫生院）领导，承担对农民的健康教育、疾病控制、妇幼保健、常见疾病和损伤的治疗、康复等工作。

2、改革用人制度。由卫生院择优录用、统一调配进入服务站的人员，并实行全员聘任制和末位待岗制。全市先后有26名卫生院医生充实到服务站工作，有17名业务素质不合格的乡村医生被解聘。

3、加强市、乡、村三级卫生机构间的纵向合作。对乡、村卫生机构实施卫生服务一体化管理，由卫生院全面负责服务站的业务培训、监督与管理，实行对口帮扶、以强带弱、强弱联合。卫生院还拿出部分资金，为服务站统一采购药品和一次性注射器等，对服务站给予资金支持。在政府的组织下，服务站每月提取毛收入7%的资金，乡镇卫生院配套相应资金，作为农村社区卫生服务发展基金，主要用于服务站的设备购置以及农村社区卫生服务监督、管理和人员培训等。

4、转变服务观念和服务模式。变坐堂行医为上门服务，变单纯医疗为预防保健与医疗相结合。服务站按照立足社区、服务农民、满足需求、强化管理的基本要求，开展入户调查，为12.3万农民建立健康档案；实行家庭访视制度，对老年人、慢性病患者定期访视，对孕产妇、双向转诊转回的患者和临终病人随时访视，实行全天侯待诊、电话叫诊和巡诊，及时对患者进行诊断与治疗；开展双向转诊服务，服务站及时将其不能诊断与治疗的患者转到卫生院，患者病情好转后转回服务站继续进行治疗，卫生院从医疗收入中给予服务站一定比例的提成费，真正做到便民利民。

蛟河市推行农村社区卫生服务以来，取得了较好的成效，主要表现在：

1、通过对农村卫生资源合理调配，形成了覆盖全市的功能合理、便民利民的农村卫生服务网络，强化了卫生院的技术指导与管理能力，拓展了乡、村卫生机构的服务功能，增强了竞争意识，激发了经营活力，实现了农村社区卫生服务与初级卫生保健的有机结合，保证了预防保健工作的落实。

2、通过加强服务站的基本建设、充实技术人员和24小时待诊等手段，提高了服务质量，方便了农民就医。自改革以来，该市卫生院和服务站患者就诊量平均增加了近10个百分点，卫生院业务收入逐年增长，服务站直接增收达16万元，每名乡村医生年收入平均增长近400元，不仅提高了社会效益，而且增加了经济效益，稳定了乡、村两级医疗卫生队伍。

3、通过实行入户访视、双向转诊、健康体验等措施，不仅使农民在家中即可享受到便利的医疗卫生保健服务，而且较大幅度地降低了农民的医疗费用负担。据不完全统计，自开展双向转诊和多次降低药品价格以来，农民患者大病和手术医疗费用人均每次减少150元左右，药品费用减少20%左右。同时，由于服务站的药品由卫生院统一采购，较好地保证了药品质量。

二、启示与建议

借鉴两地经验，结合江都实际，我们建议，今后一个时期要着力抓好以下两个方面的工作。

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随着社会主义现代化建设的进行，中国的城市化进程逐渐加快，越来越多的非城镇群体涌入城市参与城市工作，享受城市的医疗卫生服务。此时，以合理配置医疗资源为基本出发点的“阶梯就医”理论成为了学术研究的新兴对象。本篇文献综述在相关文献的基础上，从研究成果、研究不足两方面对“阶梯就医”理论的研究成果进行了分析概括，并提出趋势展望。

关键词：

阶梯就医 研究成果 研究不足 趋势展望

一、“阶梯就医”的研究成果

“阶梯就医”指的是“大病进医院、小病在社区、康复回社区的社区首诊、社区与医院双向转诊”的就医模式。

看病难的主要原因是优质的医疗服务供给量小于病人的就诊需求量。当前很多文献借助“阶梯就医”理论探讨解决看病难问题，其中一种观点认为，解决“阶梯就医”落实困难的关键是将“阶梯就医”的概念变指导意见为法律条文，使其法律化 。另一种观点认为，“阶梯就医”难以实现主要在于社区卫生服务体系运行缺乏激发机制，能将社区医疗工作者的工作效果发挥到实处是解决问题的关键 。下面笔者就简要阐述一下相关文献关于“阶梯就医”的障碍分析：

（一）供方分析：

在此基础上研究的学者，主要就大医院和基层医院的卫生医疗服务进行分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》指出“阶梯就医”的发展障碍主要体现在：第一，社区医院和大医院存在竞争关系，以患者为利益群体，两者存在明显的倾利主义；第二，基层医院的医疗设备条件，医疗人员配置、转诊标准和转诊宣传力度等存在缺陷；第三，大医院和社区缺少交流沟通，未建立统一的信息共享平台。另外，有些文献利用多种科学的研究方法分析了其难以实现的原因，如大医院怕承担责任不主动下转，大医院怕病源流失不主动下转，基层人员、设备和技术差等 。

（二）需方分析：

在此基础上研究的学者，分析了病人不愿到下转到基层社区的原因。第一，病人对当前医疗卫生服务的满意度不足，对基层社区不够信任。第二，由于医疗信息的不对称性，患者不了解自身疾病，治疗听从医生安排，无法提出自己的看法，“双向转诊”难以实现 。

（三）第三方分析：

基于第三方分析的学者认为，政府需要对当前条块分割的管理体制、医疗机构建设问题进行统一规划。当前状况与社会医疗保障制度不健全、部分群众特别是低保对象收入较低等因素有关，也与医疗卫生服务提供和医药卫生资源利用的方式不当有相当大的联系。具体来说，一是预防资源与医疗资源失衡。长期以来，预防为主的方针没有得到很好的落实，重治轻防，政府对公共卫生投入不足，预防资源没有发挥应有的防病效益，一些重大传染病、地方病、职业病没有得到有效预防。二是城乡卫生资源分配不均。一些贫困地区仍然存在缺医少药、因病致贫返贫现象。三是城市卫生资源配置不合理。卫生资源过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫生资源 。还有学者认为，医疗人员素质问题也是重要障碍。此外，基层医院还缺少合理的转诊标准和程序，导致转诊流程不明确、缺乏首诊医师机制，基本医疗保险制度也不匹配，只能满足参保人的基本医疗需求1。

（四）“阶梯就医”的可持续建设机制

1.“大病在医院、小病在社区，手术在医院、康复回社区”机制研究

在这一制度上研究的学者主要对社区卫生服务的可持续发展 、民众对城市社区卫生服务的需求分析 和社区卫生服务的影响因素等进行分析。“大病在医院，小病在社区，手术在医院，康复回社区”这一新模式，通过丰富的优质医疗卫生资源的共享，构建社区卫生服务机构与大型综合医院分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系。社区卫生服务的可持续发展，也是通过社区医院和大医院的资源共享，加强社区卫生事业的建设。

2.大医院和社区医院的双向转诊制度

当前学者在“双向转诊”这一制度上同样对社区卫生服务存在“单向转诊”未实现“双向转诊”的原因进行经济学思考。探讨“双向转诊”的优点，充分利用各地医疗资源，实现“大病在医院，小病在社区”的目标。一些学者还对“双向转诊”下转难问题进行了对策分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》中认为：第一，客观全面的认识我国医疗卫生体制中转诊的现状，提出相应的政策革新，以加强大医院和基层医院的转诊合作，建立实际的机制。通过立法，建立“双向转诊”的制度法规，明确转诊标准和流程，并规范病人就诊的具体路径和基本准则。第二，建立监督机制。医院任务的分工应控制在合理的范围内从事诊疗活动。第三，发展社区医院卫生医疗建设，建立社区全科医生首诊制度。第四，加强医院间、医院和患者间的信息沟通。建立统一的网络通信系统，使转诊服务有序的进行。第五，调整卫生资源，一体化管理。卫生资源的共享，合理分配，使得基层医院也能够拥有先进的设备，优秀的医疗人才和技术 。第六，加强基础医疗保障制度的建设，只有相应的政策和制度保障才能实现“双向转诊”的合理运行。

二、“阶梯就医”研究成果的不足

1.研究对象的不足

当前的研究焦点主要集中在城市医疗体系和城市社区的基层医疗体系，忽略了占中国9亿人口的农民群体。尽管现如今很多属于农村户口的居民都居住到了城市，享受城市的医疗卫生服务，但是留在广大农村的“留守人员”绝大多数是老弱病残，与在城市的青壮年相比，这部分群体更需要完善的医疗服务的辐射。笔者认为，对“阶梯就医”的概念认识及理论研究，不应仅仅局限在城市社区，更应兼顾到医疗体系尚不健全的农村等欠发达地区。如此得到的“阶梯就医”的研究成果才能更加符合社会主义现代化建设的时代要求。

2.研究方法不科学，理论深度有待提高

以往学者在研究“看病难、看病贵”等问题的时候更多的是通过走访社区卫生服务站、医院以及作者亲身经历，并结合一些新闻报道来指出现阶段就医过程中存在的问题，进而提出改进措施。但这些文献都缺乏相应数据的支撑，没有通过建立数学模型来科学地分析社区卫生服务站遭受冷遇而公立医院人满为患的原因，以及它们之间“上转容易，下转难”的困境。因此，研究成果在理论深度方面倾向于“就事论事”解决现实问题，学术性的理论深度有待提高。

3.研究角度不全面，缺乏实证研究

“阶梯就医”不仅包括以“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的社区首诊制，还包含社区卫生服务站与医院之间的双向转诊。现在国内许多的研究都只考虑了这其中的一个因素，而在构建完整的“阶梯就医”理论体系中，探寻“看病难、看病贵”的过程中必定不能将这两者孤立开来。对于研究的主体和客体也要有全面的把握和认识，要充分考虑医院、社区卫生服务站、政府部门和病人自身的就医意愿这四者之间的关系，将研究的方法由专门走向综合。

三、“阶梯就医”模式研究的趋势与展望

“阶梯就医”的目的是为了使社区医疗走出软硬件不配套、有设备缺人才的困局，使普通民众能花更少的钱获得更优质的医疗服务。纵观我国这些年来进行的新医改，大病医疗保险和社区卫生事业都发展的蒸蒸日上，“看病难、看病贵”这一现象得到了初步的缓解。通过之前对“阶梯就医”模式取得的成果和不足的分析，我们对该模式发展的现状有了较为深入的了解，对“阶梯就医”的前景进行了展望：

自启动第二轮医改以来，国家相继出台了《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等众多惠民政策。这期间，国家一方面加大对社区卫生服务站的投入，另一方面还着手打破公立医院在医疗资源垄断的局面，积极引进社会力量来化解“看病难、看病贵”的难题，人们的整体健康水平有了大幅提高，生活幸福指数与日俱增。但是在解决“看病难、看病贵”的过程中，政府只是政策的制定者和引导者，要真正解决这一难题需要我们每个人的参与，建立起对社区医院的信任，将更多的医疗资源留给需要的人。

解决“看病难、看病贵”是一件关系到人民身体健康的庞大工程，它既要满足广大人民日益增长的看病需求，又要以较低的成本提供优质高效的医疗服务，使百姓能够真正享受老有所医的福利待遇。但鉴于目前的国情要实现这样一种全民共享医疗服务的局面尚需时日，因此对于“阶梯就医”模式的研究应视地区经济发展的不同而讨论，通过实地走访以及数理分析，运用归纳等方法总结出一些普遍的规律，不断加以整合与完善，使研究上升到理论的高度，给地方医疗卫生工作提供借鉴与指导。

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