医院病案管理范文

导语：如何才能写好一篇医院病案管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】病案管理；现状；对策

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就医过程中，医务人员对其疾病进行诊疗的系统记录。它客观、完整、连续地记录着患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断的基本资料，也是医学科研的档案资料。它包括各种诊断文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等材料。病案还是评价和衡量医院管理医疗文书和技术水平的重要依据。随着国家法律制度的不断完善，社会保障体系的全面铺开，患者的维权意识也在不断增强，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，病案已不仅在医疗科研、教学、卫生管理、医院管理、医疗统计、社会咨询的过程中起作用，也成为了处理医疗纠纷、伤残鉴定、保险业务、交通事故、司法办案的法律依据。病案复印的数量在不断增加，要求复印人员的复杂性、复印目的的多样性增加了病案复印的工作量和难度。一定程度上也给基层医院的病案管理工作带来了新的挑战。

1医院现有病案管理工作的状况

1.1、病案管理条件及设备落后

目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划，多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，多数是开放式库房，没有防火、防盗、防潮设备；没有防尘和湿度、温度控制设备；在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。

1.2、 病案管理人员不足、业务素质不高

随着新农村合作医疗的实现，住院病人越来越多，病历数量也越来越多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等院校很少，目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

1.3、对不合格的病案难以拒收

医疗档案管理是一门专门科学，是医疗工作中每一个环节产生的大量信息资料，用科学的方法进行了全面系统的收集、整理、编号、登记、编制各种分类索引和存贮的过程。这个过程犹如一条“生产线”，而医疗档案管理部门的工作只对“成品”，承担的也只是“亡羊补牢”的角色，无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。

1.4、 管理层重视不够

目前大多数医院为了提高自身的竟争力，在医院信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少，殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。

2 加强基层医院病案管理工作的对策

2.1、 强化病案信息管理在医院发展规划决策中的地位和作用。医院管理层要改变对病案信息的“重管轻用”的传统思想，做到管用结合，充分发挥病案信息管理在医院经营活动中的价值[1]。 医院的发展离不开病案统计信息的支撑，病案管理的任务是对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析，进而提炼出有价值的信息。通过对病案统计信息的分析，为医院的科学管理和决策提供服务。运用各种统计指数反映医院管理工作现状，反映医疗质量和工作效率，找出影响医疗质量和医疗制度执行情况的因素，为决策层制定人才培养、科学发展、技术引进等长期规划提供科学依据，最大限度减少或避免决策层的失误。提高病案管理需要医院层层级级领导达成共识，各部门共同努力、分工协作、齐抓共管。

2.2、 提高病案管理人员的素质。

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者，一方面要培养一批既懂医学知识，又懂病案管理和计算机应用的复合型人才；另一方面要不断完善对现有在岗人员的培训，使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法。另外，作为病案管理人员，除了学习相关专业知识，还要认真学习相关的法律法规，熟悉和掌握《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等，熟悉病历复印的审批手续，病历可以复印的范围，并正确认识病历在“举证倒置”中的法律作用，以维护医患双方的合法权益。

2.3、 加大对病案管理的支持和投入 由于病案管理信息资源利用由面向医院服务扩展到社会，病案室已经成为医院对外服务的重要窗口[2]。为了保证病案管理与医院同步发展，医院要加大对病案管理的支持和投入。

2.4、 加强病案质量管理。病案是反映医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料，同时，也是保险报销、医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料，它的真实性、准确性、科学性不容忽视，一份有缺陷的病案复印后，必将产生不良效果，临床一线的医务人员是决定病案质量好坏的关键，医院要定期组织临床医务人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，认真书写病案，保证病案的真实性、客观性和完整性。各临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心，及时、准确、全面、规范地书写病案。上级医生和质控员必须严格审核每一份病案资料，发现问题及时督促改正，做到甲级病案率95%以上，坚决杜绝丙级病案，切实抓好病案的源头管理，促进病案质量的提高。

2.5、 加强病案信息的开展与提供。病案信息是医院的宝贵财富，病案只有被有效的使用，才能产生效率，体现价值[3]。开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展。病案利用率在不断提高，使用对象不再单纯的是医疗、教学、科研、医院领导等，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等，病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案已被各行各业更多的人们关注和利用，病案室作为病案信息的中心，病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来，由以往的被动转向主动，积极主动地与临床及相关部门沟通，及时地为医院及相关人员提供相关信息，为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献，为医院改革发展服务，为医院管理者、决策者提供信息支持，同时也为患者提供优质的服务。

参考文献

[1] 董虹 新形势下的医院病案管理探讨[J] 医院管理论坛 2010.27（4）：62-64

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关键词 病案 管理 应用

中图分类号：R197 文献标识码：A

病案管理是对病案资料收集、整理、装订、编码、归档和提供服务等一系列工作程序。病案档案不仅记载病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史，实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。随着国家法制的逐步完善，病案资料将成为一种法律依据。已逐步用于科研、教学、卫生、医疗管理、咨询并对处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。因此做好病案管理不但可提高医疗技术水平还可提高社会效益和经济效益。

一、逐步健全病案管理

清远市妇幼保健院（下称本院）是集妇女儿童保健、医疗、教学科研三位一体的一所市级妇女儿童综合医院。本院坚持“以保健为中心、保健与临床相结合、面向群体、面向基层、预防为主、的医疗方针，优质高效低耗管理模式，积极发展重点学科，形成院有特色，科有重点的技术优势，现今开设妇科、产科、儿科、新生儿科等30多个。病案管理逐步做强，在医院领导重视及临床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向规范化管理。2011年起，病案室专业技术人员充实，办公面积扩大，设备完善。2013年医院全面铺开计算机网络信息化管理，向程序化、规范化和信息化发展，以快、准、方便的检索途径为医疗、社会、提供服务。

二、求严求实 完善管理制度

1、健全制度，设立病案管理委员会，病案管理能逐渐走向规范化除了领导因素外，很重要的一方面经验是健全了病案管理制度，医院设立病案管理委员会，由业务院长任主任，具体工作由医务科负责，层层有人抓，事事有人管，切实把各项管理制度落实到位，定期组织，定期检查考核病案，每月质量管理部门检查、科室之间交叉检查等；病案室及时将全院病案收集、整理、索引编目、编码、归档等工作；住院病案资料不得交给病人或家属传递和阅读，以免丢失和发生其他问题；一名住院病人只有一份病案和一个住院号，病人出院（或死亡）时由医师按格式填写病案的全部内容及首页，经审核，符合要求方予回收，否则退回该科室重新整理，定期召开会议，通报病案管理中存在问题，开展病案管理的学术讨论；主管领导每年组织对病案的总结、评比、表彰活动。

2、病案室工作人员主动下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10编码、整理、装订、三天内上架存档，对不符合要求的及时提出意见，及时修改，发现问题及时解决，并做好登记，确保质量；因特殊医师不能及时整理时，病案室则先将病案收集，事后请有关医师再到病案室整理，使病案一目了然，做到专人专责，正确编码，不断提高病案管理水平，更好地为医疗、为社会服务。

三、病案资料的应用

1、为医院临床服务。近年来临床科室利用病案资料撰写：（1）《子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血》、该方法简便、快速、安全、有效，不会增加患者产后感染机率及出血率，有效地保留产妇的生育能力。（2）撰写《妊娠期糖尿病结局的分析》指导妊妇在妊娠期合理控制饮食，通过运动治疗，必要时药物治疗，从而减少妊娠期并发症发生，降低糖尿病围生儿发病率及新生儿死亡。

2、为卫生防病工作服务。本人撰写《67例婴幼儿腹泻病例分析》分析婴幼儿腹泻与环境卫生、卫生知识、喂养方法、气温季节密切关系，提出要认真贯彻《母婴保健法》做好预防措施，从而有效地降低了婴幼儿腹泻发病率。本人又将2012年在我院住院分娩出生的新生儿4600例进行分析，活产4620人，出生缺陷59例，出生缺陷发生率为127/万分，出生缺陷类型依次为先天性心脏病、多指（趾）、隐睾、唐氏综合症、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、闭锁、脑积水等，并对先天性畸形缺陷病资料进行分析，提出引起出生缺陷的相关因素，为制订优生优育，提高人口素质提供了依据，政府已实行对孕前、产前免费、体检一次，减少出生缺陷病。

3、为社会服务。1996年我院协助执法部门利用病案资料控告XX市XX单位XXX人犯重婚罪事实，使其绳之以法，有力地保障妇女儿童的健康。2013清远市社会保险基金管理局为规范基本医疗保险管理，确保医保基金平稳运行，病案室能及时提供各项相关数据，为制定新管理规范提供有力的依据。

病案管理是一门新的学科，要严格按照ICD-10编码及《病历书写与管理规范》进行管理，树立和强化法制观念，全面落实《中华人民共和国母婴保健法》《行政诉讼法》《医疗事故处理办法》等法规。正确处理好各医疗业务与病案管理工作的关系，增加投入，更新设施，要不断提高管理人员素质、管理水平；落实岗位责任制，增强自我约束能力，使病案管理工作更好为临床、科研、社会服务。

（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）

参考文献：

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关键词：病案信息；管理；医院

1病案信息管理概述

病案信息管理除了包括对病案资料的收集、整理、建立索引、归档等基础性工作外，还包括对病案信息的研究、分析、开发、加工、综合利用等。通过有效的病案信息管理，能够将病案的价值充分发挥出来，从而为医院决策、临床医学案例分析、医疗技术发展等提供可靠的信息依据[1]。在信息化技术支持下，病案信息管理也将逐渐由传统模式过渡至信息化管理模式，这有利于提升病案信息管理整体质量及效率。

2病案信息管理作用分析

在医院日常管理活动开展过程中，病案信息管理属于基础性工作之一，其主要作用体现为以下几个方面：①反馈作用。科学化的病案信息管理及质量监控，可对病案所记录的诊疗行为进行合理评估，由此可反映出医务人员实际工作情况及医院整体诊疗水准，及时发现问题并改善，有利于进一步提升医疗服务质量。同时，通过有效的病案信息管理可反映出患者对医疗服务的需求，有助于医院把握潜在性医疗市场。这样医院便能够结合市场动态对医疗服务进行调整。在医疗资源有限的情况下，可把部分医疗资源集中于某些重点需求内容上，从而优化医疗资源配置[2]。②为医院临床医疗提供信息支持。加强病案信息管理，意味着将患者基本医疗信息充分整合起来，包括症状描述、病例、手术记录、报告单等。在诊治部分疑难杂症时，可调用上述资料，省去一些检验环节，不仅能够减轻患者负担，还能够提升诊疗效率。同时，经过二次开发的病案信息是监督、指导医院日常工作的重要依据。③为科研教学提供依据。医学科研工作需要大量的真实临床数据作为支持，病案信息正是医学科学最基本的原始档案材料，其中涵盖了大量客观临床数据，可为医学科研教学提供重要信息数据依据，是医院医疗科研能力的基础保障。

3完善病案信息管理的相关建议

3.1充分融入信息化技术

在现代病案信息管理工作实施过程中，医院要充分利用信息化技术，以此来提升病案信息管理效率及质量。病案信息管理应该与医院电子信息系统充分关联起来，通过利用相关软件对病案信息进行分类整理，构建合理的信息检索。借助通信网络，能够让病案使用者克服时间、空间限制，为其提供更为便捷的服务。实现病案电子信息化意味着能够降低病案原件磨损，让病案原件得到妥善保护。利用信息化技术还能够实现病案信息共享。病案信息共享主要涉及两个层面，即医院内部病案信息共享与外部环境信息共享。医院内部要打通各部门、各科室信息端口，建立病案电子信息管理标准，让各科室、各部门之间能够相互调阅病案，方便诊疗服务顺利实施。同时，医院要与社会机构如保险、科研、公安机关等保持良好的信息沟通[3]。通过构建病案电子信息平台，并赋予一定权限，让病案信息能够为外界所利用，避免出现信息孤岛。当然，在病案信息电子化建设过程中，还要注重信息安全保护工作。通过应用专项保护软件、防火墙技术等，防止非法侵入，为病案信息管理提供安全保障。

3.2加强机构设置及专业管理

部分医院机构设置过多，存在一定的职能重复，容易出现职能混淆，这也使得医院内部病案信息管理缺乏统一标准，影响了相关工作效能[4]。为缓解上述问题，医院内部应该强化机构设置及专业管理，成立专门的病案信息管理团队，由其履行病案信息管理职能，逐渐实现病案信息标准化、集中化、规范化管理，进一步提升病案信息管理的专业程度。

3.3加强相关人才培养

一方面，医院内部要加强病案信息管理相关人才培养。医院可聘请高校专家进行定期学术讲座，让医院病案信息管理人员能够了解专业动态，不断更新知识积累，提升自身专业素养及业务能力，以增强岗位胜任力。另一方面，要加强病案信息管理学术建设。通过开展区域性的专业培训班，提升学科负责人专业水平，进一步完善人才梯队建设，逐步将病案信息管理纳入到继续再教育当中。只有提升学科带头人水平及学术地位，才能让病案信息管理获得重视，进而带动地区专业发展[5]。

4结语

病案信息管理在医院管理中的作用至关重要，应给予充分重视。通过加强病案信息管理信息化建设、相关人才培养、机构设置及专业管理，让病案信息管理体系逐步完善。

参考文献

1黄惠芬.病案信息管理在医院管理中的作用[J].中国病案,2011,12(12):8～9

2张永新.病案信息管理在医院管理中的作用探讨[J].中国卫生产业,2014(36):81～82

3顾琳,郝新一.病案信息资料管理在医院发展中的作用[J].河南外科学杂志,2015,21(02):63

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[关键词]病案；信息；医院；归档率；数字化

随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其优越性，在医院管理信息化进程中，电子病历也因此得到了快速的发展。病案管理是现代化医院管理的重要组成部分，传统病案管理采用纸质记录方法，已无法满足科学化、精细化管理的要求，因此病案信息管理方式创新逐渐成为现代医院管理的重要问题之一。采用数字化病案信息管理是时代趋势，其内容主要包括病案信息的数字存储、数字化病案信息的系统管理和维护及数据库功能拓展等。针对该问题，我院于2015年开始，通过科学配备病案管理人员、电子病案系统以及历史病案数字化管理，初步实现了病案信息化管理。本研究介绍了我院病案现代化信息管理的过程及体会。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月-2016年1月我院实施数字化病案信息管理5000份病案作为观察资料，其中来自感染科955份，肝科910份，肺科809份，外科632份，内科631份，妇产科382份，儿科450份，ICU 25份，眼科28份，耳鼻喉科30份，口腔颌面外科48份。另选择2013年12月-2014年12月我院实施数字化病案信息管理前5000份病案作为对照资料，其中来自感染科902份，肝科900份，肺科869份，外科622份，内科615份，妇产科466份，儿科441份，ICU 49份，眼科52份，耳鼻喉科48份，口腔颌面外科46份。

1.2方法

1.2.1人才培养与配备医院领导意识到病案科的建设对医院发展的重要性，根据医院实际开发总床位数和病案存储数量而增加配备病案工作人员，并且要求2015年病案室新入职员工需具有临床医学或者相关专业学历，并取得国家编码员资格证，掌握一定的临床医学、基础医学、医院管理学理论基础，还能熟练掌握国际疾病分类第10次修订本（ICD-10）第2版、国际疾病分类第9版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）、计算机、统计学和病案管理学等专业知识，保持良好的沟通与联系能力。要求从事病案管理的人员要有崇高的职业道德，了解国内、外病案信息管理发展动态，积极参加相关专业的继续教育和水平考试。

1.2.2历史病案录入医院领导高度重视病案科的发展，分阶段将1994年以后的所有历史病案录入电脑，在本院内部分科室实施病案信息共享。从1994年开始所有病案首页录入电脑，根据病案属性编排索引，使用国际疾病分类（ICD-10）和手术分类（ICD-9-CM-3）对病案进行分类；所有科室使用计算机系统记录病案，医院部分科室分享病案信息，并实现病案归档、检索查询、病案科学统计、病案备份等。科室定期开会总结、分析病案管理存在的问题并及时解决；以提高病案资料利用率。本院住院病案首页电子系统，并根据本院实际情况开发住院病案首页电子系统，由临床医生使用计算机在该病案首页电子系统上填写病案首页的所有项目，在打印住院病案首页时由系统自行生成，在病案管理的回收、整理、质控、编码、录入、修正、装订、入库上架、借阅、复印等环节中，各个岗位的工作人员通过用户权限管理的用户名和密码登陆到病案系统，尚可通过病案查询工具按检索条件进行单份或者批量病案的查询，实时掌握每一份病案的流通状态。

1.2.3电子病历开发与实施我院自2015年1月1日始使用参与研发的电子病历系统，使医师有了方便的书写病历工具，提高工作效率，体现将时间还给医生，将医生还给患者、提高医疗服务质量的服务理念。

1.3观察指标

对比分析数字化病案信息管理实施前后我院病案资料的利用情况（医学教学、科学研究、医疗保险、患者个人）。比较病案在实施数字化病案信息管理前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率，比较实施前后的指标的差异性。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS14.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组间均值比较采用独立样本t/t检验，治疗前后自身对照均值比较采用配对t检验；所有计数资料以频数（f）表示，无序分类资料采用x2检验，P

2结果

2.1数字化病案信息管理实施前后病案信息利用情况比较

实施后医学教学、科学研究、医疗保险和患者个人对病案信息的利用率均明显高于实施前（P

2.2数字化病案信息管理实施前后的管理效果比较

数字化病案信息管理实施前，5000份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异均有统计学意义（P

3讨论

病案管理水映了医院医疗质量水平和体现医务工作者的业务水平，传统的病案管理模式无论管理内容或管理手段都不能满足快速发展的医院管理需求，需从“保管型”向“开发利用型”转变，变被动管理为主动管理，变被动服务为主动服务。

3.1我院传统病案管理存在的主要问题

3.1.1病案管理人员配备不科学我院病案科工作人员部分是非病案信息管理专业人员，部分是因身体健康、年龄大等原因由临床从事医疗或者护理工作而转岗从事病案管理工作，未能熟练掌握病案管理专业的基础理论、专业知识及实践技能。临床医务工作者对病案管理工作人员有偏见，认为其所从事的工作对医院的贡献不大，严重打击病案室工作人员的积极性。

3.1.2利用率低随着病案资料的积累，其数量日趋庞大，手工查阅和抽调病案困难大，明显降低病案信息资源的利用率，亦没能为临床医疗、教学、科研提供临床资料。且部分病案可能面临多个部门同一时段需要借阅，未能协调并最大限度地利用病案资源。

3.1.3被动型服务服务是病案信息管理的一个重要环节。传统病案管理通常仅被当成看管病案，其提供的服务也局限于被动型的服务，如提供医务工作者查阅或者根据患者及家属需求提供住院患者随诊、复查或报销所需的病案资料。

3.1.4安全性低纸质病案具有唯一性和不可再生性，维护病案原貌及完整性是病案管理工作的重要内容。而防火、防虫、防尘、防水与防潮、防光、防有害微生物也是纸质病案繁重保护工作的主要内容。当遇到自然灾害（地震、洪水等）或者人为因素（日常使用磨损、丢失、被盗等）时，将对医院造成无法弥补的损失和严重后果。

3.1.5顾客满意度低病案科的服务分对内和对外服务，其对内服务对象主要是医院内部医务工作者，其对外服务对象主要是患者及家属或者人、商业保险公司、律师、公安、检察院、法院等机关单位等），主要为其提供病案复印和查询、借阅服务。随着我院综合实力的发展，10年间其出院人次已增加305%，为满足内、外顾客需求，病案管理人员工作压力越来越大，由于抽调病案耗时相应延长，内、外部顾客对病案科的不够满意。

3.1.6存储空间大纸质保存的住院病案每1000份需要占用库房地面积10～12O。由于病案室所在楼层的局限性，我院使用的是开放式背对背固定病案架病案归档设备，为了紧凑安排并最大限度利用空问，两排架子之间通道仅为35～40cm，未能达到国内病案库房两排架子之间75～80cm宽通道的设置标准，给日常使用造成不便，也不利于消防安全。

3.1.7住院病案首页手工填写

住院病案首页填写要求清晰、完整、准确，且不得涂改，由于主观或者客观原因，导致医师需要多次重复才能完成住院首页的正确填写，增加耗材和降低工作效率。且有些书写不规范，给病案管理中的编码、质控、录入、整理等环节带来不必要的干扰。

3.1.8病案定位难病案回收后在归档入库之前一般需要经过整理、质量控制、编码、录入、修正、装订几个环节，每个环节的每位操作者均需手工建立病案检索登记本，耗费大量的时间和人力，工作繁琐且出错率高。而在上述处理过程中，有可能急需查阅或者复印其中的某份病案，那么就需要花费大量人工、时间和精力通过翻阅各个环节的病案，才能找到目标病案。及时、精确定位病案又是病案室工作人员面临的另一挑战。

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关键词：医院病案管理；医疗保险工作；关系；研究

0引言

从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事件的重要依据[1]。然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐[2]。因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二者的同步发展。

1医院病案管理与医疗保险工作的关系

病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等[3]。对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。由此可见，医院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管理质量。因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系[4]。

2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题

2.1病案书写质量有待提升。部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不相符。保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。2.2病案内容不真实。部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。而保险公司通常无法从病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。2.3政策未及时调整。早在2002年，我国就已颁布了《医疗机构病案管理规定》，其中明确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件[5]。而部分医院却迟迟未响应这些规定进行内部调整，仍然遵循传统的操作模式，导致保险公司无法及时获得病案信息。

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病案管理是医院日常管理工作的重要组成部分。病案档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，在解决医疗纠纷、提高医疗水平、医疗改革等方面有着不可替代的作用。在现如今的发展形势下，如何就病案档案管理中存在的问题进行探究，制定一系列的解决对策，成为了推动医院工作开展的一大主要任务。

一、当前医院在病案档案管理中存在的问题分析

不论是公立医院还是私立医院，都要为前来就诊的患者建立病案，病案记载着患者的发病情况、发病原因、治疗情况等。由于患者的人数众多，每位?t生每天都要建立很多的病案，加上繁杂的工作，很容易导致这些病案无法得到合理的应用，影响到了患者的权益。以下主要分析几点常见的问题。

1.病案档案管理制度不健全

病案档案管理制度是保障病案管理工作开展的基本前提。如今二十一世纪是信息化的时代，人们的法律意识、维权意识也越来越强烈。人们也掌握了更多的维权渠道。享受医疗服务不仅是患者的权利，医生为患者制定病案也是其根本的义务。患者拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据。一旦出现不公平的待遇，人们会通过当初制定的病案来进行维权。但是在一些小医院或者是偏远地区的医院，根本没有制定完善的规章制度，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失；同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。这些存在的安全隐患都是后期医患纠纷发生的征兆。

2.病案管理人员缺乏专业的技术管理水平

医院设立很多个不同的科室，每个科室都有不同岗位的员工组成。病案管理作为医院日常管理中的重要祖成部分，必须设定对应的管理部门进行专门管理，同时配备相应的管理人员。但是就实际情况来看，病案管理人员的综合素养完全不够，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断地积累经验，在工作中还是很容易出现各式各样的问题。此外，由于病案管理的岗位人员并不属于医院的编制范围，很多就职人员也正是因为这个原因，在工作中不尽心，也没有积极进取的心，只想完成基本的工作，没有想过真正地提升自己的综合素质。加上对病案管理工作人员的培训力度较低，他们的学习机会较少，种种原因阻碍了他们自身综合素质的提高。

二、优化医院病案档案管理的措施分析

针对医院档案管理中存在的问题，必须及时采取对应的措施，逐步改善医院病案档案管理的现状。

1.建立健全病案档案管理制度，使之规范化

医院结合实际的状况，根据相关制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借阅制度》等相关制度，此类制度对病案的管理、借阅等进行详细说明，规范病案的管理流程。从前期的病案整理、登记、编目到分类、归档之后，，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。在法律制度允许的范围内，进一步规范病案的借阅程序。医院的病案涉及到的内容比较多，医患较多，做好病案档案的管理工作，有助于维持良好的医患关系，推进医院的发展。

2.提高病案管理人员的专业素质

医院会根据岗位的需求，招聘与岗位相关的工作人员。病案管理工作人员主要负责日常的病案整理工作，并且有一定的医学知识，但是不要求深入掌握。在前期进行招聘的时候，要制定一个较为严格的标准。结合岗位的需求，并要求应聘者自身的综合素质，综合考虑之后确定岗位工作人员。其次，加强对岗位工作人员的培训，不定期开展相关的业务培训，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案档案管理工作人员也要端正自己的态度，抓住学习的机会努力提升自己的素质，在培训中不断提升自己，从而更好地适应岗位工作。

3.充分利用现代化的信息技术，实现病案档案管理的信息化

信息化的时代给人们的生活带来了许多的便利，丰富了人们的生活方式，也充实了人们的生活。在就医方面，便利的就医服务也给人们的生活带来了巨大的便利。做好病案档案的管理工作，深入保护患者的权益，有助于维护医患关系。在病案档案的管理中，通过引入信息技术进行管理，不仅可以节约大量的人力、物力和财力，同时也提高了病历档案的管理效率，可以快速查阅到相关病历的信息，有助于患者及时的了解个人病历信息。在开展病案档案管理计信息化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件；开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计，确保输入相关的医学关键词时，能够快速搜索到相关的信息。信息技术的引入，无疑是现代社会发展的必然，无形中推动了病案档案的管理，方便了人们的生活。

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【摘要】：本文首先探讨了我院现行信息化病案管理系统存在的问题，然后提出了相关的信息化应用措施：加强规范化法律建设、全面收集病案、保证病案原始记录的真实和重视对病案的记录与保存。

【关键词】：医院；病案管理；信息化应用

在当前信息化发展的大环境下，医院信息化建设也日新月异。近年来，我院信息化发展很快，但各医院病案建设与应用情况参差不齐。我们知道，作为医院信息系统的重要组成部分，目前的信息化病案管理信息系统在提高病案管理工作整体效率上发挥了重要作用。但目前的信息化病案管理不足以满足医疗、教学、科研、管理等诸多方面对病案的利用需求。本文为此具体探讨了医院病案管理中的信息化应用措施。

1 我院现行信息化病案管理系统存在的问题

信息化病案管理系统主要功能模块包括用户管理、基本信息、病案管理、统计报表等，在功能实现上有很多独到之处，也存在一些不足。

1.1 病案首页信息化的不足

当前病案首页信息集成告别了临床医生手工书写临床信息、病案管理员再次录入的重复劳动模式，使病案管理员从繁重的重复劳动中解放出来，将精力集中在疾病分类、手术分类和医疗统计上，有利于提高病案管理员的业务水平。但首页信息在医院信息系统的不同信息点采集时的逻辑校验、自动生成功能不强，有待于改进，以保证首页信息高精确性。

1.2 病案管理与医院统计的滞后

住院病案首页信息和病房工作日报信息是住院医疗统计的主要原始资料，由于病案首页和病房日报已经实现信息化，病人办理入院手续至出院再到病案归档的过程同时也是采集各项医疗统计原始资料的过程，住院医疗统计报表仅须从系统中调出即可。病案管理与医院统计一体化无疑提高了病案管理的整体效率，极大地缓解了病案管理人员不足的现实问题。但报表格式在开发系统之时已经定义，只能生成若干种已经固定好的比较常用的医疗统计报表，病案管理人员不能在系统里根据千变万化的统计需要定义报表格式和内容。这显然不能满足不断发展变化的医院管理需求。

1.3 病案检索查询自动化效率不高

无论是病案室管理人员还是临床医护人员都可以在网络终端上，以首页上的信息作为查询条件检索病案，并可以阅读到病案首页内容，此举不但实现了病案首页信息的共享，而且提高了病案管理工作效率性［1］。但是检索条件也是在系统开发时设定的若干种，如病入姓名、住院号、病种等。并且只能使用单一条件和有限的若干种组合条件检索，不能满足临床医生和管理部门千变万化的检索需求，从而影响病案利用的效率和服务质量。虽然首页信息实现了共享，但更为详细的病案内容如入院记录、病程记录、检查检验报告单、医嘱单等未能通过网络共享。医生和管理部门如果要使用这些内容仍然要到病案室来查阅纸制原始病案，病案利用不方便且效率不高。

2 医院病案管理中的信息化应用措施

2012年是我国卫生信息化建设投资最大、项目最多、实施范围最广的一年，比如我市某二甲医院加大信息化建设步伐，提高为民服务质量。他们与基层卫生机构一起，建立远程信息化平台，构建了集诊疗、教学、心理、急救四大服务中心于一体的远程信息诊疗系统，使基层卫生人员随时随地都能接受专家辅导，基层群众危重疾病第一时间得到诊断救治，实现了卫生机构和医院无缝对接。但是在医院病案管理中的信息化应用中，还需要加强应用措施。

2.1 加强规范化法律建设

建议全国成立电子病案的管理专业委员会，制订规范化法律、法规要求，有利于电子病案的科研得到更快速的发展性［1］。加强病案管理信息系统的防病毒措施，安装防火墙和病毒防护系统，对机密的病案信息采取数字认证和数字签名以及加密措施，防止非合法用户入侵，造成机密信息泄漏。同时，更新维护病案资源信息库，并建立复合制度，以确保错误信息及时得以更正。还可通过数字签名预防病案传输时的丢失和重复，以及对病案的任意修改和删除。

2.2 加强病案的便携管理

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关键词：病案统计；医院管理；价值

0引言

病案主要是记录患者健康情况等信息的文件，做好患者的病案记录就是为了方便之后的查阅，病案记录的内容包括患者的病情、诊断过程、病情分析等多方面，病案不仅仅只是为了之后的查阅，还具有一定的法律效力。在医院管理过程中，病案统计是必不可少的一部分，因此，在进行病案统计的过程中，应该尽量的科学化、规范化，这样才能发挥其自身的价值。而笔者也就我院病案统计在我院管理中的价值以及如何改进医院病案统计工作提出了几点建议，具体分析如下：

1病案统计在医院管理中的价值

1.1病案统计为医院经营管理决策提供了科学可靠的依据

病案统计工作主要就是对患者的资料和病案进行记录和统计，病案统计工作不仅能反映出医院经营管理的现状和水平，也为医院的经营管理决策提供了科学可靠的依据。科学合理的决策是医院管理的基础也是核心，病案统计工作是医院管理中重要组成部分，医院在经营过程中进行决策时，必然会从医院整体出发制定医院的发展战略，在进行决策的过程中，管理者一定会根据医院总诊疗的人次数、手术人次、总业务收入等方面进行统计决策，而这些数据在病案统计当中都会存在着。因此，病案统计就是其在决策过程中的重要依据，会直接影响到医院管理决策的正确性。

1.2病案统计为医院科室管理提供相应的信息反馈

一个医院中必然会存在着各个科室，在医院管理过程中各科室就是其管理的主体和核心。在对病案进行信息统计的过程中，工作人员可以从各个科室住院的人数来进行统计，也可以从病床的使用率来进行信息统计，在病案信息统计过程中，工作人员记录的指标就会包括科室出院入院的人数、床位周转率、病床使用率、术前住院天数、医药费等各方面内容，而这些都是科室工作内容的具体体现[1]。在对患者进行各种资料、病情统计过程中，这些统计资料都能成为临床科室的工作指导，临床科室可以通过查阅病案统计对患者病情进行分析，及时发现问题并且制定出相应的措施，以此来提高治愈率，同时还有利于促进临床科室的管理和改进。

1.3病案统计能够为医院考核体系提供核算依据

病案信息的统计会直接和医院成本核算管理挂钩，在病案信息统计表中，我们能直接看到科室成本核算、床日和诊次成本核算、单病种成本核算、医疗服务项目成本核算等一系列数据，在看见这些数据后，医院管理者就能明确地知道哪些地方是可以降低医疗成本的，能在一定程度上提高医院的经济效益，所以病案统计是和医院成本核算管理有联系的。而另一方面则是和医务人员的分配、考核有着一定的联系，在对病案信息进行统计过程中，相关医务人员对患者的诊治也会体现在病案信息中，因此，在对医院内的医务人员进行考核、分配的时候，管理者可以从病案信息当中翻阅每位医生在职期间手术的情况和质量，以此来作为医务人员绩效考核、分配的重要依据。

2改进医院病案统计工作的策略

2.1加强对病案统计的重视

要想真正发挥病案统计在医院管理中的价值，首先就需要医院管理者认识到病案统计的重要性，加强对病案统计工作的重视程度，这样才能更好的进行病案统计工作。而病案统计工作人员在实际工作中应该主动跟踪医院管理，在信息采集过程中注重信息的全面性和综合性，这样才能保证病案信息的科学性、可靠性。

2.2重视对病案信息的管理

病案统计在医院管理中的价值是毋庸置疑的，所以，相关工作人员要重视对病案统计信息的管理，在这个信息技术高速发展的时代下，在对病案统计信息进行管理的过程中，可以利用先进的信息技术对其进行管理，使其符合现代的发展。在对医院进行管理过程中，管理者也应该将病案统计信息管理列入到医院的管理体系中，然后给予一定的支持，在资金、人力、物力上加大投入，改善病案统计工作的条件，这样就能更好地建立病案统计管理系统，为医院提供更加准确可靠的决策依据。

2.3选择合理的病案统计工作人员

医院病案统计的工作人员，因其工作地点的专业性，使得病案统计工作人员不仅需要统计人员的专业技能，还需要具备一定的医学知识，这样在进行病案统计过程中才能保证统计信息的合理性，因此，在对病案统计工作人员进行选择的时候，一定要保证其具备这两方面的技能，这样才能更好地完成病案统计工作[2]。同时，相关工作人员在工作过程中，应该不断吸取新知识，拓宽自身知识面，这样才能更好地增强自身能力，保证病案信息的科学合理性，从而发挥病案统计在医院管理中的价值[3]。

3结语

综上所述，病案统计是医院管理过程中的重要组成部分，不仅能为患者病情提供相关依据，还能为医院经营管理决策提供科学可靠的依据、为医院科室管理提供相应的信息反馈、为医院考核体系提供核算依据[4]，因此，在医院管理过程中，相关管理人员应该加强对病案统计的重视，然后通过相关专业人员对病案统计信息的科学管理，使得病案统计信息能保证更加的科学、可靠，从而更好地发挥病案统计在医院管理中的价值。

参考文献

[1] 王永娟.病案信息管理应用于医院管理中的价值探讨[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2016,16(12):33-34.

[2] 李京淑.病案首页缺陷对医疗信息质量的影响[J].中国病案,2011,04(15):257.

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【关键词】医院病案局；措施；完善

随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。

近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。

1.加强医疗文书质量控制

医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

2.建立病案管理体系

医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。

3.实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

4.实现病案管理信息化

目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类ICD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。

在当今的E时代环境下，卫生是E卫生，病案也必然需要E病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。

5.加强病案管理人员的培训

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。 [科]

【参考文献】

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1、医院领导对病案档案管理工作重视不够 以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济，轻病案”的倾向，对病案工作的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷乃至医院管理等方面的重要作用，认为病案档案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用，因而病案档案管理得不到重视。

2、病案档案管理制度不健全 随着社会信息化、法制化的到来，人们的维权意识不断增强，病人拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据，其利用率大大提高。病人、医院和社会都将会利用病案维护自身权益。目前县级医院病案科各种规章制度不健全，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失;同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。

3、病案管理专业技术人员匮乏县级医院病案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员大部分是由其他专业改行而来，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断的积累经验，以适应新的角色，谈不上深入和提高，再加之编制不足，使他们只能忙于基础层面上的整理工作，素质停滞在较低水准，从而影响了病案管理工作的质量;其次是医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员没有系统的进行培训，影响了病案管理人员整体素质的提高。

4、医师对病案书写质量不高，病案甲级率低 由于一些住院医师病案意识淡薄，法律意识不强，或科主任重视不够，对病历书写不重视，甲级病案率偏低，具体表现在：病案首页填写不全，诊断名称不规范，不按最新的国际疾病分类要求填写，不能如实的记录上级医师查房时对病情的分析和诊断、治疗的意见，缺乏内涵，反映不出“三级”查房的医疗水平，书写时不够认真，字迹潦草，使用不规范的医学术语等，因此造成病历质量得不到有效保证，严重影响对病案信息的开发利用，同时也是医疗纠纷的隐患。

5、病案管理手段简单机械，设施陈旧目前，很多医院的统计、财务、门诊工作已应用了微机管理，但对信息量浩大的病案资料未普遍应用计算机管理。因此，原本编制不足的病案管理人员不得不应用传统的病案管理手段长期进行简单的手工操作，造成工作效率低、检索途径单一，查找资料困难，使信息资源因得不到充分的开发和利用而造成白白的浪费。另外医院与医院之间，科室与科室之间病案资料互不通气，局限了病案资料的开发和利用。随着医学科学的进一步发展和人们对健康需求的不断提高，医院接诊量逐年扩大，需归档的病案材料也大量增加，这样手工管理就难以适应医院发展的需求。

6、病案保管环境存在一定的安全隐患 目前县级医院病案库房普遍面积狭小，自然通风差，光度不够，相对湿度和相对温度均达不到规定要求，缺乏必要的防尘、防虫、防潮措施。工作平台拥挤，这些都成为危及病案安全的危险因素。

二、改进措施

1、切实加强领导对病案管理重要性的认识 随着医疗体制改革及医院评审工作的不断深入，病案管理工作的重要性日益突出。医院管理者对病案管理的重视是提高病案书写水平和病案质量的重要保障，医院领导、管理部门和科室领导要对病案质量高度重视，由院长、医务科、质控办、护理部负责人和各科室主任、护士长组成病案管理委员会，负责病案形成的全程管理与监督。医院领导只有足够重视病案管理工作，才能在医院评审以及各种医疗改革中占据主动性。

2、建立健全病案管理制度，使之纳入规范化、法制化的轨道 根据《河北省医疗机构病历管理（2014年版）》以及相关法律、法规，重新修订《病案管理制度》、《病案借阅制度》，明确病案管理人员的职责，要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”，病案经过整理、登记、编目、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经有关部门同意后在指定地点查阅。查阅后按规定时限归还，并不得泄露患者隐私。规范借阅及复印病历的人员范围、条例和程序，在相关法律、法规、条例及制度许可的范围内，主动热情地为需求者提供服务，对一些超过规定范围的无理要求，通过耐心合理的解释，争取得到需求者的理解与支持，力争达到既满足病案需求者的正当要求，又能维护医院及医护人员的合法权益的目的。

3、提高病案管理人员的业务素质及设备建设 在病案信息管理越来越完善，电子化程度越来越高的今天，对病案科工作人员的要求也越来越严格。医院领导应加强病案管理专业人才培养，完善病案管理专业人才队伍梯队建设，重视病案管理专业培训力度，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案科工作人员更要通过各种途径来提高专业水平，拓宽知识面，迎接医院的信息化时代。医院每年都要在全年财务预算中划拨一定金额用于购置先进设备，提高医院病案工作的效率和质量，从而提高医院的医疗水平和竞争力。

4、提高病案书写质量，加大病历全程质量控制的力度 病历质量是诊疗过程中各个环节质量的反映，只有对所有环节进行全程控制，才能有效的提高病历整体质量。首先要加强住院医师病历书写基本功的训练，强化病历质量意识，使之熟练地掌握病历书写规范;护理人员要把好护理病历及各种记录的质量关;医技人员对各种检查记录单要按规范填写，各类人员都要确保病案的准确性和完整性。其次，科主任和上级医师要把好病历质量审核关，除对病案进行一般性检查和签名外，还要重视病案的科学性和内涵质量。再次，充分发挥病案管理委员会的检查和监督职能，把定期检查和不定期检查、出院病历检查和在院病历抽查相结合，同时公布检查结果，并将检查结果除与奖金挂钩外，还与职称晋升、年终评比挂钩。经过层层把关，力争把病历中的缺陷和差错逐渐消失。

5、运用计算机、网络手段做好病案管理工作，逐步实现病案档案管理现代化 现代医院管理对病案信息的依赖性越来越明显，病案的价值越来越高，病案现代化管理技术的需要就越来越迫切，这是解决“死”病案和病案流失以及病案利用困难的根本性措施。电子化管理是病案管理现代化的主要发展方向，由于计算机的信息容量大、精确度高、检索迅速，可节省较多的人力和空间，所以是医院实现现代化管理的重要标志之一。在开展病案档案管理计算机化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件;开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计;开发项目齐全的数据库软件，确保卫生部规定的病历首页项目内容全部输入，保证病案管理信息和医疗统计信息的完整性和系统性。

6、重视病案库房建设 病案库房应选择在避免潮湿（地下室）、高温（顶层），同时库房内应有遮光、避光、恒温、去湿、通风设施。