病案管理规定范文

导语：如何才能写好一篇病案管理规定，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：铁路局；安全管理；绩效

为全面落实推进安全管理规范化建设工作，应立足实际，以“敢于引领、争创一流、全面发展”总体要求为指导，采取典型引路、集中研讨、分步实施的措施，做到修标以岗位带动科室车间、流程由管理岗位向班组作业延伸、问责让评价与考核挂钩。明责立标，优化完善，科学构建安全管理规范化，以有效解决管理不规范、责任不落实、考核不到位等深层次问题，提升安全风险管控能力。

1 提高安全管理认识，找准工作突破点

铁路局安全管理规范化建设推进工作会议后，我段立即组织班子成员传达学习会议精神，按照职责分工对管理科室干部进行重点辅导和督促学习。科室中层干部在学习精神的同时，对照管理职责、工作流程、落实标准、过程控制和结果考核的要求进行对标学习。另外，还应对线路科、桥路科、安全调度科、生产指挥中心、材料科、职教科等重点科室组织进行反复学习。使各级干部明确工作目标，澄清安全管理规范化与安全风险管理的模糊认识。在提高认识的基础上，我们对全段安全管理规范化建设工作过程中出现的问题进行了分析、研判。经过分析主要存在6个方面的问题：（1）思想上不够重视，部分科室负责人不审核、把关。（2）内容笼统、含糊；（3）职责界定不清；（4）工作流程缺项；（5）工作职责与工作标准不对应；（6）考核评价不具体。为解决存问题、找准工作思路、确保推进工作有效开展，成立了组织机构。段长、书记任组长，主管安全副段长任副组长并主抓推进工作，各科室负责人为组员。劳人科、安调科负责全段安全管理规范化工作的落实、监督及评价工作。

2 明责立标，科学规范建体系

2.1 以点带面，整体推进

首先，分两个阶段制定了推进工作计划，进一步明确了各职能科室落实“工作项目”、“责任部门”、“完成期限”的时间节点和完成工作的质量要求。在全段92个管理岗位中，分级别选择了主管安全副段长、安调科副科长和班组管理工程师岗位进行试点，并对试点的岗位职责、工作标准、工作流程、过程控制和履职考评等项目制作了模板；

其次，3次组织各科室所有干部进行模板视频培训，讲标准、教方法、提要求。在抓好试点的基础上，我们在科室和车间进行整体推进。推进中，我们本着按编制设置岗位，按岗位进行分工的原则，集中安调科、劳人科、线路、桥隧及有一定管理经验的车间干部参加，反复对试点科室、车间和干部的岗位职责、工作标准、工作流程、过程控制和履职考评等项目进行优化完善。对已经完成的试点科室、车间和干部岗位安全管理规范化职责体系，在段局域网上进行公布，从而带动了全段安全管理规范化建设工作全面推进。

2.2 突出重点，优化完善

我们在保持既有安全风险管理体系构架基本不变的前提下，分系统对已经建成的安全风险管理体系具体内容进行对规对标、废旧立新，对体系中存在的内容缺漏、表述不当、职责不清等进行了优化补强，着重突出在增强体系的针对性和操作性上下功夫。重点在健全安全管理职责上优化完善。按照全面覆盖、界面清晰、便于追溯的原则，重新界定全段92个管理岗位的安全职责，逐一明确隶属关系、权限范围、量化指标以及所承担的安全责任，并将单项工作的落实责任一并纳入岗位职责，使每个岗位的安全职责中既包括基本责任，同时兼顾确保现实安全的职责要求。重点在科学制定工作标准上优化完善。根据规章制度和现场管理实际，对照各管理岗位的安全管理职责，梳理具体工作任务，明确每项工作的管理制度、检查周期和目标要求等内容。特别对关键的专业技术管理岗位，在以履行专业管理职责为主体，根据安全管理关联程度增加了综合类管理指标，科学制定工作标准，保证干部履责的可操作性。重点在明晰工作流程上优化完善。以岗位职责为基础，对单项工作分别制定步骤化、条理化的流程图，对其中重点环节进行提示，涉及结合部单项工作建立接口，确保形成管理闭环。目前，我们根据92个管理岗位的职责和工作标准，梳理并建立了178项工作流程，对生产班组的51个单项作业模块，逐一制定了清晰的作业流程图。

2.3 分层研讨，规范补强

我们在科学构建安全管理规范化职责体系中，采取分层指导与集中研讨结合的办法进行规范补强。段长多次利用交班会和安全分析会，对抓好安全管理规范化建设提思路、教方法。组织安调、线路、桥路科、指挥中心人员进行分层指导对标，并针对各专业岗位职责提出了指导意见。主管副段长6次组织各科室干部召开研讨会，对各科室的每一个干部的岗位职责、任职条件、工作标准、工作流程、台帐资料、量化指标和个人月度安全管理职责考核评价进行审核。让每一个科室在多媒体上进行视频讲解，其他科室干部对标点评。然后将初步审定的职责体系下发各车间广泛征求干部职工意见。经过集中研讨审定和至下而上的广泛征求意见，做到了从科室车间到班组的全覆盖，从岗位工作流程到现场作业模块化的延伸。全段12个科室、14个车间和92个管理岗位构建的职责体系基本达到了体系完善、职责明确、流程实用、标准简明、过程管控、考评有效的目标。

3 注重实效，问责评价建机制

我们在制定干部考核评价机制中，依据各管理岗位的安全管理职责、工作标准和工作流程，达到完善要实际、问责能兑现、考核转作风的目的。

3.1 职责评价挂钩

注重干部分析和解决问题作为考评的重要依据，对现有的考评体系进行了系统修订，增加了对各级干部开展技术规章制度适应性调研、组织典型问题深度分析、研究解决安全生产突出问题、主动进行技术攻关等能够体现干部能力水平和工作质量的考核指标，切实扭转日常考评只注重下现场天数和发现问题件数，忽视岗位职责落实和履职履责质量等不良倾向。

3.2 量化指标合理

本着从实际出发的原则，根据各管理岗位的实际及日常工作饱和度，特别是月度干部作风考核通报情况，对确实因分管工作需要经常下现场的专业管理干部进行了重点考虑，重新核准车间、科室各岗位干部量化指标及对应考核标准。对核定的量化指标采取征求意见和试点的办法，进一步验证各项量化指标的合理性和有效性，防止了段车间层层加码而导致兑现应付凑合弄虚作假等深层次问题的发生。为此，我们修订了《嘉峪关工务段干部管理考核办法（试行）》、《嘉峪关工务段季度安全考评奖励办法（试行）》，采取月打分评比排序、季奖励办法，从制度上确保了各级干部岗位职责的落实，有效促进了干部自觉履职能力的提高。

4 总结

综上所述，通过本文所叙述的几项改革，安全管理规范化程度有所提高，并探索了一些适合本段实际的做法，但仍需进一步完善。这需要相关部门和工作人员在“安全管理规范化、现场作业标准化、检查整治常态化”上下功夫，深入落实和不断创新安全管理工作。

参考文献：

[1] 李玉.关于铁路火车运用安全管理的思考[J].科学咨询.2013（22）：48-49.

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【关键词】病案资料;复印服务质量; 病案管理员

随着医保制度的健全完善,市场经济快速发展以及人们对健康意识、保险意识、自我保护和法律意识不断增强,使得病案资料复印的社会需求广泛增加(保险理赔、医保报销、新农和报销、伤残鉴定、社区档案、申办病退、公安司法办案、转诊、再次住院、慢性病补贴申请等),大大增加了复印服务的工作量。新形势下,摆在我们病案管理员面前的是:在承担着与日俱增的复印工作的压力下,如何提供准确、快捷的优质服务,令患者满意。

1做好病案复印准备工作

要复印病案的患者及家属,包括一些医务人员都不知道复印病案资料要准备哪些手续,允许复印病案中的哪些部分,为此,我们可以在复印前做好一些宣传准备工作。

1.1可以向各临床科室派发宣传单或张贴宣传板。在病人出院时与出院通知一同发放给病人,内容包括:(1) 复印时必须提供的有效证件及相关材料 (按《医疗机构病例管理规定》内容要求,简称“有权复印病案的四种人的六种情况材料”) 做好相应的证件准备。(2) 简单介绍病案科的具置,尤其是医院病案科与临床住院科室不相邻的。以免为找科室浪费时间。(3) 设立预约查询电话。在病案复印前,请病人先通过电话查询确定病案是否已返回病案科并预约复印时间,这样可以使病案科做好预约登记,催收预约的迟归病案,避免病人无功而返。提前找出已归档的预约病案,确保随来随印,减少排队时间。为病人节约了宝贵时间。

1.2复印室门前公布复印须知:(1) 简单描述复印流程。(2) 依据不同的病案复印目的,向不同相关部门了解不同报销形式所需的相关材料详细列出,如各类医保报销、保险理赔、输血费报销、慢性病补贴申请、公安办案等。让病人一目了然,知道自己所需要的是哪部分资料,这样可以让许多病人少跑冤枉路,尤其是一些外地患者因复印资料不全而往返,造成不必要的经济负担。(3) 复印纸张的单价。病人了解了上述环节后,依据自己的复印目的,选择复印相应部分的资料,这样使患者少花钱,避免因复印资料或多或少而与医务人员发生口角。让患者真正得到实惠。(4) 摘录《医疗机构病案管理规定》中有关病案复印的相关部分,让患者清楚自己享有的复印权利与范围,增加病案的透明度。

2病案复印服务中的防范与法律意识

病案是医疗活动中真实的历史记载,是法定的医学文件,具有法律效力,是法律诉讼的书证[1]。《关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》中明确了患者的知情权和复印权,但只能复印客观性病例资料,主观性病例资料不能印。如发生医疗纠纷,可在医患双方在场的情况下共同对主观性病例资料进行封存[2]。作为病案管理员一定要牢记在心。不管遇到医疗纠纷中的患者家属无理刁难、语言恐吓、情绪过激还是迫于院内人情压力,都要清醒冷静地面对,解释好相关规定,按规定办事。当患者对病案资料内容提出疑问时,解释要耐心,本着“知之为知之,不知为不知”的原则,不可乱加评论,惹出不必要的纷争,尤其是对待一些象“意外伤害”、“交通肇事”、“遗产纷争”、“医疗死亡”等特殊情况更要谨慎。坚决杜绝提供给没有合法手续的复印服务,加强防范意识。

3病案复印中的服务理念与业务能力

病案复印服务是从病案的检索、查询、复印到归案的一系列循环流程。其中如有一个环节出现问题都会影响到服务质量,同时也体现出病案管理的水平。如同名同姓同字的患者检索时身份的确定;病案所在的归档位置能准确找到;因复印量大、反复性强,对原稿完整性的保护,使损耗减至最低;迟归的辅助检查报告及遗落在复印机中的个别单页,能及时回归;复印后的病案及时归档等。都要求病案管理员平时就应拥有良好的工作习惯,专心、敬业的工作态度,本着换位思考的理念,复印时才能给与患者热情、细心、准确、快捷的服务。这一切的实现都是建立在病案管理员练就的扎实专业技能基础上。

4总结

为保证提供给患者优质的病案复印服务,病案管理员不仅要以热情耐心的态度,人性化服务对待每位来访者,拥有对复印机的熟练操作,还要不断提高自身业务素质,更新服务理念,增强法律意识和防范意识,加大病案科室的管理力度,严格规范病案管理基础工作的各环节。更希望得到医院领导的重视和全院各临床科室的支持,引进并利用现代化技术,以赢得更多患者的满意,促进医院在医疗竞争中健康稳步的发展。

【参考文献】

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1明确复印内容，作好宣传工作

本院依据《条例》将患者的病历资料分为客观性资料和主观性病历资料，客观性病历资料是指客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，是可复印内容，而对反映医务人员对患者疾病及其诊治情况实施医疗的主观动机，如会诊、分析、讨论等主观意见的资料是不可复印内容，作为病案管理人员除认真履行职责外，还应向要求复印者及临床医护人员作好宣传和解释工作，并将可复印内容及相关规定粘贴于复印窗口，公布于众，力争得到复印者的理解和配合。

2制定复印规定，严格审批制度

病历复印，是一项具有法律效应的操作，所以对来院复印者，首先要求出示有效身份证件或单位证明，凭医务处审批的“复印病历申请表”内容复印，同时要求复印时患者或人必须在场，复印后双方核对内容无误，加盖复印专用章，并将复印申请审批表及复印者身份证复印件等相关证明材料归入病案中，并做好对复印日期、住院号、复印内容张数，经办人及收费情况等造册登记，留下可查的存根。

3建立合理便的复印流程

依据《医疗机构病案管理规定》建立病历复印流程图，其程序是：病人或合法人（委托人）病人持本人身份证件（人持患者授权委托书及两人身份证件）医务处填写审批表，写明复印内容，由医务处审批同意病案室复印。值得强调的是，对仍在住院期间或刚出院未归档的病历如需复印时，要及时通知病区指派医护人员将需要复印的病历资料送到病案室，复印后再由当事人把病历带回病房，杜绝病人或家属携走病历。

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[关键词]电子病案;规范管理

[中图分类号]R197.324

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0020-02

电子病案的实施,将以其独特的科学化、现代化的运作方式向现有的传统病案管理模式提出重大挑战。这是病案管理现代化的必由之路。如何使电子病案真正发挥其优越性、实现科学化、规范化、优质量、高效率、低成本和安全性管理,必须建立一套科学的、完整的、严谨的电子病历管理规范。这是摆在我们病案管理人员面前的一项亟待解决的重要任务。

1 电子病案应用中面临的问题

1.1 电子病案的标准化问题:电子病案的标准化包括技术标准化和代码标准化。电子病案技术标准化困难在于各家开发的软件不统一,又想保持自己的优势,而不愿统一;其次,是系统在使用过程中往往要建立一定的惯例,开发软件时要适应这些惯例都很困难。而作为电子病案,其最重要的作用是:提供个人卫生和公共卫生服务,“服务病人,服务全人类”。没有标准化的信息技术,各个医院都是单独的独立单元,无法达到信息共享。要发挥电子病案的作用,首要的问题就是电子病案的标准化问题。现在电子病案在我国,仍至在全球,没有一个国家实现电子病案管理标准化。电子病案的目标是实现网络共享,但目前的电子病案许多还只是局限于医院的医生工作站、护理工作站,甚至在全院内连统计、查询还不能实现。

1.2 电子病案的立法问题:电子病案面临立法问题主要有两个方面;①法律效力。②隐私权。电子病案的法律效力是社会各界共同关注也是最重要的问题,电子病案是以数据库的形式存储数据,具有可分离性和易更改性,改动之后无痕迹,社会上许多人不认同它的法律效力。由于电子病案还存在医护人员与病人谈话内容的记录、病人无法做到亲手签字等问题。病案作为法律文书,在医患纠纷的诉讼中是判明责任的重要法律依据。牵涉到病案资料的举证,病人与医院双方利益的处理问题。纸质病案是由医务人员亲手书写并签名具有法律认可的病案,而电子病案是由计算机技术生成的病案还不确认它的法律效力。在研制电子病案的同时法律部门应当制订出技术保证和切实可行的相关的法律法规,明确电子病案产生以后的法律认可程序。

1.3 电子病案的规范化管理:目前电子病案的开发建设中仍缺乏配套的系统管理的整体框架。由于对电子病案质量(包括从电子病案的录入、签名到存储调用等)没有相应的管理目标索引,仍有较多人存在对

电子病案的模糊认识,尤其有相当一部分医院及信息的管理人员对建立什么样的电子病案,怎样建立电子病案系统认识不清,从而影响了电子病案的正常发展及电子病案优势的发挥。及时制订与新手段相适应的医疗流程规范、系统功能规范、病案信息安全规范等一系列制度,以确保医疗安全和病案的提高。并出台相应的管理办法鼓励引导维护电子病案沿着正确的轨道前进是当前我国电子病案建设的一项重要工作。

2 电子病案的管理措施

2.1 加强电子病案管理的制度化建设:由医疗质量管理委员会、医务部、各科室质控人员组成质控组织,负责对电子病案质量实施管理、督导和检查。细化病案管理规定,依据国家卫生部《病历书写基础规范》,结合“医院管理年活动”的具体要求,对病历书写质量进行严格检查和把关。电子病案在国际上已经由研究阶段进入了实用阶段,成为新世纪的新病案。电子病案其意义广大,它可以使医院实现从管病到管人,从管医疗到管健康的转变,真正体现一切以病人为中心的服务宗旨。它可以使区域性医疗资源共享,减少重复检查、重复用药,降低病人费用,最大程度方便病人的设想得到实现。它不单是医疗记录的新工具、新技术,而且以其实用、精确、规范、快捷,共享,极大地提高医院的工作质量、劳动效率、管理深度和服务水平。它组合了临床不同工作体系(如实验室检查、放射检查、药品管理和财务系统等),提供电子通信环境,实现信息共享,从而更大地促进病案管理的科学化和高效率。电子病案为病案管理实现信息交流网络化、咨询业务智能化、质量管理标准化、病案工作程序化奠定了坚实基础。

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【关键词】病案；复印；问题；对策

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0553-02

随着医疗保险制度逐步完善，以及人们对自身健康和法律意识增强，越来越多的患者、保险和公安等部门来院要求复印住院病历。依据我国2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》和2010年7月1日颁布实施的《侵权责任法》，患者和相关单位通过合法的手续，有权复印其病历资料，因此，病案复印已成为信息科病案室的重要工作之一。

为贯彻落实医保政策，在保障医疗安全的前提下，需要我科人员能及时提供高效优质的服务，以满足需求者的要求，发挥医院对外服务重要窗口作用，为留住病源，实现医院的可持续发展发挥应有的作用，本文对自2009年9月1日颁布《医疗事故处理条例》近十年来在复印工作中所遇到新问题和采取的相应对策，以及在今后的病案管理中应加强方面进行探讨。

1 资料来源和方法

1.1 资料来源 资料来源于我院信息科病案室统计报表和（住院病案查阅复印登记本），资料真实可靠。

1.2 方法 通过对有复印登记记载的复印人数和相应的统计报表中出院人数统计，见统计图（一）；并应用统计分析软件PEMS3.1分析得知，卡方值=820.7858，自由度V=7，P

通过自2002年9月1日正式实施《医疗事故处理条例》以来从复印住院病历登记本中统计结果来看，2004年有5人来院复印病案资料，其中司法鉴定3例，需要复查疾病1例，公安局办案1例；近八年来随着我国医疗保险制度覆盖范围不断延伸，据统计2011年出院病人中复印人数达857人，复印人数达到2004年的171.4倍，这其中新型农村合作医疗255例，占2011年复印病历原因的29.75%；商业保险占其25.67%；办门诊特殊病种占其10.27%，其余祥见统计图（二）。

在这八年中针对住院病人和相关单位对病历复印的需求呈逐年增加趋势，正逐步探索病案管理中如何达到保障医疗安全和需求相协调统一关系。

2 对策

自2002年9月1日实施《医疗事故处理条例》以来，标志着病案管理进入新的里程碑；同时随着我国医疗体制改革逐步深入发展，复印病历已成为信息科病案室重要工作之一，有鉴于此，我科采取了以下措施。

2.1 进一步规范工作制度和职责，制定病历回收登记本，应用软件系统监测出院病人动态，及时复印出院病历。

2.1.1 我院住院病案管理由最初粗放型管理逐步转向精细化管理过程。自2002年卫生部国家中医药管理局颁布卫医发〔2002〕193号《医疗机构病历管理规定》和2002年9月1日实施《医疗事故处理条例》后，我院组织全院职工相继举办形式多样学习《医疗事故处理条例》等相关法律法规，以及学习根据我院实际情况制定《阿坝州人民关于病历管理的规定》，院领导组织相关职能部门不定期到各科检查落实情况，并及时反馈和整改。

2.1.2我科根据管理的需要，对原有的工作制度和职责的基础上进一步修改和完善形成符合“三级”医院管理要求；经常组织科室人员学习《病案管理制度》等相关工作制度，使科室员工更加明确工作职责范围，特别是近五年来随着我院管理力度不断加强，医院针对各科制定目标任务，使考核更细化和精确，一旦触犯某要求，严格按照制定的要求执行；根据《四川省病历书写基本规范》和我院制定（出院病历完成时限规定）文件，我科病案管理人员每天在各病区统计入出院病人动态情况下，及时在各科已通过医护质控小组审核签字已登记在‘出院病历登记本’上签收出院病历，认真落实了“双向负责制”；通过中联系统的运营管理系统中医疗动态情况对每天出院病人及出院病历完成时限及时监控，每月末通过中联系统中所导出出院病人信息与我科病案管理人员所登记信息进行核对，一方面及时为需复印病历的人员进行查询，特别是为商业保险公司查阅病员既往史核实保险提供极大的支持；另方面保障入出院动态的准确性，为确保统计数据质量打下了坚实的基础。

2.1.3 针对复印病历的需求，对复印登记本在原较粗略的基础上进行添加如病人身份证号、复印目的和被委托人地址和姓名等，患者本人或委托人姓名上需加盖红泥手指印，形成法律依据便于今后查阅。

2.2 不断提高病历书写质量，保障医疗安全和满足复印者的需求

2.2.1 病历是医疗档案的重要组成部分，它记载了病人住院期间的病情变化及治疗护理的全过程。它充分体现着医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，同时还是临床教学、科研和医院管理不可缺少的宝贵资料，是医疗保险赔偿、疾病和伤残鉴定以及事故处理的重要法律依据；鉴于病案的重要性，我院先后严格执行《四川省病历书写规范》，及2010年版卫生部医政司编撰《病历书写基本规范》，医务科和护理部不定期对运行病历和终末病历进行检查，我科针对回收到科室的病历及时按照整理顺序进行装订，并专人对病历的首页和病历的完整性进行检查，一旦发现病历中出现缺失的问题，及时登记在制定的《各科终末病历缺陷登记本》，及时通知住院医师进行补充，并签字确认，同一种问题超出规定的次数后即纳入目标考核任务中，这样既能给出差错医生有改正的机会，也便于病案管理；随着医院领导对病历书写质量工作重视，相继邀请华西医院病案专家为期一周在我院举办形式多样学习活动；每年对新进人员“如何加强病历书写”等内容进行岗前培训；2011年10月份设置病案终末质量检查人员，之后相继成立质控办公室，并有专人负责，同时病案终末质量检查人员与我科人员共同协调工作，质控办工作人员严格按照病历评审标准对各科每位医生按一定数量进行随机抽查，并对各科危重、死亡和输血病历作为必查范围，之后按要求每月将质控结果发至质控办负责人审核后在我院内网中公布，经过近一年努力已收到较好的成效。

2.3 树立全心全意为人民服务思想，发挥“窗口”服务作用

随着社会进步和我国医疗体制改革不断深入，病案作为信息资源被社会各界共享是社会发展的趋势，按照《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》中规定患者对自己的病情有知情权，并充许患者复印相关的病案资料，而我科病案室作为医疗服务重要“窗口”之一，病案管理人员应及时转变服务理念，拓展思路，变被动服务为主动服务，例如对正在书写期限的病历，做好需复印病历人员的解释工作，并主动要求留下联系电话，便于今后病历收回科室后经检查无误后及时通知来院复印；同时把病人需复印病历信息及时反馈给医生，要求尽快完成病历的书写工作；通过中联系统中病案查询和每月对各科完成病案电子监控登记本进行查询后，及时调阅出院病历，并根据复印的目的为其复印相关内容，并在（出院病历复印登记本）上登记，按照《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》中规定收取工本费，对需要收据人员开出复印费用通知单到财务科缴纳，对收取的现金专人管理，年终交财务科；为方便公安和保险公司复印病历需要，对其制定复印病历费用登记本，并年终在财务科结账，经过多年摸索，效果明显，未发生一起由于病案管理和服务态度恶劣而引起的纠纷，充分发挥了“窗口”服务作用，为医院可持续发展发挥了应有的作用。

3 今后应努力的方面

3.1 不断提高业务水平

医学知识是日新月异的领域，病案工作人员在不断掌握本专业的基础上，结合实际工作不断学习《病历书写基本规范》，只有掌握其知识内涵，才能正确的审核病历的完整性，树立学以致用理念；虚心向临床医护人员学习和请教，严格按照卫生部对病案首页中出院诊断和手术操作选择原则进行编码录入，为病案管理和统计工作打下坚实的基础；要熟悉掌握针对不同复印目的而需要复印的内容，免去复印不需要的内容，既能提高工作效率，又能使病历得到有效充分的利用。

3.2 以《侵权责任法》等法律法规为依据，在临床医护质控小组做好出院病历质控的基础上，认真贯彻落实《阿坝州人民医院病案管理规定》和（出院病历十日内归档规定），随时对出院病历完成情况进行跟踪，与临床科主任和医护人员经常保持沟通，以得到医护人员的支持；根据医务科开出“病历查阅复印申请书”中复印目的进行询问，然后根据复印目的对可以复印的内容进行复印，对个别病人不合理的要求，要耐心做解释工作，在得到理解的基础上进行复印，因此，需要对医保政策有较透彻理解才能做好此项工作。

3.3 我院是少数民族聚居地，其中藏族患者占其住院病人80.5%，在积极参加我院对相关科室普及日常藏语的基础上，针对有些患者对医保政策不清楚的情况下出现来回奔波办理复印病历问题，应采取措施制定入院须知发至每位入院患者，使每位患者或家属及时了解医保政策和复印病历流程，以减少病人或家属为复印病历来回奔波时间和精力；我科工作人员在严格执行复印流程的基础上，应更加主动为需求者服务，切实贯彻落实我国医疗保险政策。

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国家卫生部《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》和涉及病案复制、病案调阅的配套文件，都明确规定了患者有查阅、索取自身病案的权利。病案信息的利用已经不再局限于医院的医疗、教学、科研和管理，而是走向社会，为个人、公安司法部门、医保机构等提供证据。

一、病案的社会化利用

1. 病案是个人的健康档案。不管是门诊治疗还是住院治疗，病案记录了患者诊疗的全过程，是对患者健康状况的连续描述，因此，病案是个人的健康档案。在患者需要转诊医疗时，病案提供了具体详细的健康记录，对患者后续的治疗起着至关重要的作用。从上表可以看出，个人利用病案的数量呈逐年上升趋势， 2006年病案利用数量是2002年的9.7倍。

2． 病案在医疗保险中的作用。病案在医疗保险中的作用主要体现在：①为参保者及核保者兑赔提供原始资料；②为险种的制定提供科学依据；③为制定和调整单病种医疗保险费用标准提供依据；④在医险审核中起监督作用；⑤在医疗质量中起监控作用。随着医疗保障制度在我国的深入发展, 参加医疗保险人数迅速上升,病案在医疗保险理赔中的作用日益突出。根据历年《广东统计年鉴》，全省参加基本医疗保险人数，2000年为350.34万人，2005年为1235.3万人，2006年为1421.08万人，高居全国首位。从上表也可看出，医保病人利用病案的数量呈逐年上升趋势，2006年医保病案利用数量是2002年的2.9倍。随着全民保障具体要求的提出，病案在医疗保险中的作用将会日益突出。

3． 病案在医疗纠纷案件中的证据作用。由于长期以来医患双方信息的不对称，以及一些媒体的不实报道，在涉及医疗纠纷的案件中，病案内容的真实性成了医疗纠纷中患者质疑的焦点。因此，当潜在或存在医疗纠纷时，在第一时间内复印、封存病案成了患者首选的手段。随着医疗诉讼案件“举证责任倒置”的实行，医疗机构负责对自己的医疗行为与受害人损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任。医疗机构诉讼的有效证据即是医疗档案和相关物品。一份完整的、没有缺陷的病案，能够为医疗机构作无声的辩护。所以在医疗纠纷诉讼中，病案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据，它的地位和作用是极其重要、无法代替的。从表中也可看出，自2002年9月开始实行举证责任倒置及《医疗事故处理条例》实施以来，个人和司法部门复印病案用于医疗纠纷司法鉴定的明显增加。可见，病案是医患双方赖以理论的依据，对两者来说，都是至关重要的。

4． 病案在司法鉴定中的作用。由于病案是病人诊治全过程中的原始记录，因此，病案是公安、司法部门处理工伤鉴定、评残、交通事故、人身伤害案件处理等重要的参考资料和依据，从表中的数据也可说明，用于司法鉴定的病案也呈逐年上升趋势。

5． 病案的其他社会作用。如用于物价局药品费用核查、医疗纠纷时医院的举证、医药行业的各类检查等。

医疗档案因其特殊的社会价值，广泛应用于社会的各个方面，其社会功能和使用范畴日趋扩大。但是，病案在社会化利用过程中也存在一些问题及影响因素。

二、病案社会化利用存在问题

1． 病案管理人员素质不能满足需要。国外病案管理专业能够培养学士、硕士、博士，而我国主要是中等专业学校的毕业生,大专教育才刚刚开始。很多病案管理人员长期重复病案管理中某一个工作流程，对其他环节缺乏了解，也难得有进修、培训等提高个人素质的机会，更谈不上学习新的知识和管理理念。法制观念也比较淡薄，缺乏主动学习相关法律的热情。目前，病案管理已经向卫生信息管理发展，具体表现是电子病案。我国病案管理人员的素质现状，尚不能满足卫生信息管理的要求。

2. 过度利用、滥用、违法利用病案。由于病案具有法律效能，它在医疗纠纷、工伤鉴定、评残、交通事故、人身伤害等案件中占有不可替代的重要地位，是司法部门判案的可靠凭证。同时,法制的逐步健全使公民的法律意识和维权意识不断增强，出于自身利益的考虑，不少患者懂得主动采取行动来维护自己的合法权益。但随着医患关系的紧张，为了防止万一出现的医疗纠纷，很多患者在住院期间或出院后马上复印能复印的病案。当发生医疗纠纷时，患者采取获取病案的方式往往是错误甚至过激的，过激的表现是抢夺和盗取病案。因此，当潜在或存在医疗纠纷时，在第一时间内复印、封存病案成了患者首选的手段，抢夺、盗取病案的事件也时有发生。病案从原来对外需求封闭发展到目前的过度利用、滥用、违法利用的状况。

3.泄露患者隐私的可能性加大。国务院颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定，患者有复印病案的权利，这是对患者知情权的充分尊重和保护。患者本人或其人、死亡患者近亲属或其人、执法机关、卫生行政机关、医疗保险、卫生防疫部门等按规定办理相应手续后可复印、查看病案。由于这些人员中大多数缺乏专业知识，对患者的隐私缺乏必要的保护意识，泄露患者隐私的可能性加大。随着公民法律意识和维权意识增强，泄露患者隐私将成为今后新的医患关系的又一个焦点。

三、病案社会化利用存在问题的对策及措施

1． 研究与病案相关的法律、法规、规章等相关规定，明确病案社会化利用活动中的法律关系和法律责任。

2． 研究并提出新的病案借阅管理条例，设计一套新的、合法的、完善的病案借阅管理制度。

3. 保护患者隐私权，病案借阅要设分级权限，要明确医疗机构的义务和责任，对相关人员进行法制教育。

4． 建立医院内部的宣传体系，使病人在建立病案时就能全面了解病案的价值并掌握科学的利用方法，为以后科学利用病案做好准备。

5． 延伸病案服务领域，做好病案宣传、病案咨询、用户教育。向病案需求者宣传病案与自身的关系，强化需求者保护病案的意识，引导病案需求者合理利用病案各部分内容，但不能过度利用病案。

6． 要在病案利用上提出“顾客满意”的服务理念。?荟

参考文献

1．郑筠、陈俊辉、林裕群等，病案信息的利用要关注顾客满意，《中华医院管理杂志》2005（7）

2．依法规范病历档案管理，《科技档案》2006（1）

3．胡远琴，对档案社会化服务的几点看法，《档案管理》2007（2）

4．王凯戎，电子病历的法律地位及应用的可行性，《中华医院管理杂志》2005（8）

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1医疗纠纷发生的原因

社会因素、医疗因素，患者及家属都是引发医疗纠纷的因素。在此着重谈一谈与医务工作者关系密切的医疗因素，在临床医疗过程中常存在一些引发医疗纠纷的隐患：

1.1不执行规章制度和技术操作常规看诊医师负责制不落实，主要表现个别急诊病人无病历、会诊无记录；收住病人的首次病程记录、住院病历、出院小结的主诉、病史记录常出现矛盾；各项检查资料的诊断、时间等内在关系不一致；个别医生推收病人，重要技术操作实行之前未签名；不执行三级医师制度，个别医生把自己分管床位当做自己权力范围，不向上级医师请示。

1.2不执行术前制定的手术方案在施行手术过程中，随便改变手术部位：如某医院例1，有位患者，手术通知书是下肢手术，上台后手术医师认为是小手术，违章先行上肢手术，接着下肢，术中出现出血性休克，引起右下肢缺血性肌挛缩。例2，有位患者因车祸致右髌骨、胫腓骨开放性骨折，股骨闭合性骨折，手术通知单方式是施行髌骨、胫腓骨手术，但术者上台后为显示自己的实力，行股骨骨折内固定术，结果下不了台。

1.3责任心不强，医德医风不良造成漏诊、误诊在就诊过程中不重视物理检查，不望诊、不听诊、不触诊、不叩诊；管床医师对自己分管的病人不做仔细检查，对病情发展不认真思考研究；如某医院例1：有位颅脑外伤病人，经抢救后急诊清醒，诉“胸部疼痛”，管床医师既不照片，也不认真进行检查分析，认为是“胸部软组织挫伤”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨颈骨折病人，门诊拟“腰椎间盘突出”收住院，主治医师接诊病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎检查，住院多天后最后从照片确诊“股骨颈骨折”转外科治疗。

1.4不执行有关处方规定开大处方有些医生为了单纯追求处方提成，不是根据病情需要开药，基本是问病开药，也不做相关的诊疗物理检查，造成病人及家属意见大，经济负担很重。

1.5医护人员在执行工作过程中，对制度不落实，发错药，输错液体现象时有发生。

2提高病案管理质量是减少医疗纠纷的保证

2.1做好病历的终末质检，确保病案质量医疗诉讼举证最主要的依据是病案，病案的质量显得尤为重要，对出院病历归档病案室后，加强终末病历的质量检查工作，对入库前的每一份病历均进行认真、仔细检查，对不合格的病案坚决退回科室，限期修正完善，确保每一份病案质量都是合格的、优秀的，有效预防医疗差错事故，医疗纠纷的发生，从实质上提高了病案质量。

2.2建立健全病案管理制度为加强病案管理质量，必须建立一整套病案管理制度，如：各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结账到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、归档都有一套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的丢失。

2.3做好病案的复印及封存病历的保管工作因医疗纠纷发生时，当事人或家属要求封存病案，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责将封存病历存放、保管。自2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料进行认真审核后，才将允许复印的客观病历内容复印后加盖复印章并做好登记。

2.4树立良好职业道德，做好窗口服务工作病案室工作以前主要对内负责本院医疗、科研、教学病历调阅之需，内部员工大多数了解工作程序和要求，所以工作容易开展。目前对外接待工作多于对内，主要为病历需求者要求办理查询、复印病历。病案室不属于患方的直接治疗部门，但当患者对医院的治疗、护理、收费等不满时，可将不满的情绪发泄到我们病案室的工作人员身上，此时我们每位工作人员，从某种意义上来说要充当“救火”队员的角色，我们就应注意观察患者和家属表情，在工作过程中要特别注意语气技巧，认真倾听患者的抱怨，多向患者解释，加强与患者、家属的沟通，化解医患矛盾和不必要的误解，做到协调人际关系、平息矛盾，从而维护医院的声誉和形象，使患方心情由不好变好，心情好的更好，让他们满意而归。

3提高医疗管理质量是减少医疗纠纷的关键

3.1各临床科室必须重视医疗安全，建立防范医疗卫生纠纷事故责任制；认真贯彻落实各项规章制度和有关文件，结合本科室实际，认真组织医护人员进行医疗安全和实行医院感染等管理的全员教育，加强法律知识学习，增强法律意识和自我保护意识；对新出台的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《执业医师法》等内容，必须认真学习理解，并贯彻执行，吸取教训，查找科室引发医疗纠纷及事故的隐患，防范于未然。

3.2科室领导要把工作重点放在医疗质量管理上，狠抓“三基“，“三严”的教育和训练，不断提高医务人员的思想和技术素质，增强医务人员的服务意识，树立“质量第一、服务第一”思想。学习掌握好与患者沟通的艺术和技巧，加强年青医生的临床技能训练，提高工作责任心和责任感。

3.3完善各项规章制度和各项技术操作常规的落实。做到制度管人，凡开展新技术、新项目、新医疗法、施行大型手术等，必须向上管理部门报告、审批；抢救急、危、重病人，应按急诊有关规定先抢救病人，需紧急手术时施行手术，不能强调先交费，先交按押金等手续，以免延误抢救时机。

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关键词：病案统计；医院管理；作用

作为医院一项极为关键的信息载体，病案统计为医院科学决策的制定提供了极为重要的参考依据，同时其还是医院管理当中一个必不可少的构成部分。从本质上而言，病案统计就是利用统计学原理，对医院内各项医疗服务情况加以综合评定，进而达到医院科学管理的最终目标。可见，在医院管理中病案统计具有极为重要的作用与价值，医院应当采取各种有效措施，以提升医院的病案统计能力，最终实现自身综合管理水平的提升。

1 病案统计在医院管理中的作用

病案统计在医院管理当中的作用与价值具体体现在多个方面，以下笔者将对其加以简要说明。

①病案统计能够为单病种费用的控制提供精确的数据支持。对医院的患者而言，单病种费用控制是一项极好的措施。我国基本医疗保险是依据病种加以结算的，换而言之，患有规定疾病的参保者在指定的医院进行治疗，那么就能够依据病种结算的形式予以医保报销[1]。医院病案统计一般会定期对常见的几十个单病种的一系列数据，例如手术前的平均住院时间、人均药品费、人均手术治疗费以及人均总费用等进行有效的统计，且对其展开纵向和横向的对比。对单病种采取临床路径治疗，能够在一定程度上减少患者诊断与治疗的时间，提升病床的周转数，减少患者的住院费用，从而最终达到单病种费用控制的目标。这不但能够令患者及其家属满意，同时还能够最大限度的提升医院的工作效率与经济效益。②病案统计能够为医院经营管理决策的科学制定提供有力的参考依据。对医院管理而言，其关键与核心就是合理、正确的决策。医院宏观决策指的就是站在医院宏观经济发展的整体规划角度上，对医院的整体发展目标、发展战略以及方针政策加以有效的研究且制定，进而最终实现提升医院综合效益的目的[2]。在每一年的年初，各大医院通常都会制定本年度的工作计划，而其中一项极为关键的内容就是"医院业务发展目标"，在其中又将牵涉到一些统计指标，如"手术次数"、"出院人数"以及"总诊疗人数"等等。以某医院2014年的业务目标为例，力争本年度手术患者达到6000人次，出院患者人数达到1.6万人次，总业务收入达到3.0亿元。而该目标的制定，就是依据上一年度统计数据的汇总，且通过详细的分析、对比，最终的出来的结论。因此，病案统计是否准确，将会对医院的决策带来极大的影响。③病案统计能够进一步强化医院科室的科学管理。在医院中，临床科室是其主要的构成单元，而在医院管理中，科室的管理是其关键所在。现今，在我国相关的医院分级管理规定中指出，一些医疗统计指标大多数和临床科室有着密切的关联。在临床科室中，对一些病案信息加以统计与分析，如"病床的使用率"、"科室出入院总人数"、"床位周转率"、"手术前住院时间"、"平均住院时间"以及"单病种治疗费用"等等，都在一定程度上展现了经济管理水平与工作效率[3]。比如对全部出院患者的疾病加以分析与研究，以便及时发现其中所存在的问题，进而采取有效措施以进行合理的控制与调整，从而提升治愈率，缩减住院时间，提升病床的周转率。又如为避免重大医院感染事件的出现，要求医院科室的无菌手术切口感染率应控制在1.5%以下，无菌手术切口甲级愈合率达到97%以上，定期对临床科室开展数据监控，倘若出现超标现象，在第一时间内报告医院感染科，且及时采取有效对策，进而控制感染的不良苗头。④病案统计能够为医院服务范围的扩大提供有利的参考依据。对医院而言，扩大服务范围是提升其在医疗市场中所占份额的关键手段。比如在医院外科中，通过对病案信息的有效的统计，且对一些病种患者人数减少的原因加以分析，进而提升科室服务质量，创新医疗技术，且按照病案统计所得数据，提出减少住院费用、缩短患者手术前住院时间的对策，这样就能够帮助医院树立良好的声誉，进而在一定程度上提升其在医疗市场中的竞争水平。

2 强化医院病案统计管理水平的对策

有上述可知，在医院管理中，病案统计起到了十分重要的作用，因此，采取有效措施以最大限度的提升医院的病案统计能力，提升医院的综合管理能力，是极为有必要的。

2.1强化对病案统计的认识 在现今的形势之下，医院的各级领导与管理层应当意识到病案统计工作的必要性与重要性，进而把病案统计归纳到医院的重点支持领域范围内，以进一步加大对病案统计的各项投入，如物质投入与人力投入。另外，医院还应当积极主动和国外先进的医学领域相沟通、交流，以及时、详细的掌握世界医学的最新发展；与此同时，有针对性、目的性的与同行相对比，进而发现自身所存在的不足与问题，进而有效推动医院病案统计水平的快速发展。

2.2提升工作人员的综合素质 要想提升病案统计工作的效率与水平，人才是关键。医院必须对病案统计人员进行有力的培养，以便能够打造一支具备较高责任心，掌握基本医学知识与丰富统计学知识，且了解国家相关法律法规与懂得微机操作、经济管理的高素质人才。此外，病案统计人员自身还必须不断的充电与学习，以提升自身的专业水平。只有这样.方能切切实实做好医院病案统计的工作，且使医院病案统计能够真正发挥其作用，为医院的科学化、标准化管理打下坚实的基础。

2.3强化管理，加大科技投入 伴随着科技水平的不断提升，医院管理也逐步迈入高信息化时代，而与此同时，医院的病案统计工作的地位也随之提升。医院的管理者与领导者应当注重病案统计这项工作，且将其纳入医院的管理体系当中；应当不断地强化医院病案统计信息的科学管理，对病案统计工作的条件加以有效改善，同时增加信息管理的软硬件投入，充分利用现代化的科技手段，构建医院病案统计、病案资料数据库，且有效明确信息管理工作的合理化流程，完善信息处理功能以及传输网络，最终达到病案信息数据各项工作（如收集、录入、存储、处理、传输以及输出等）的一体化[4]。通过这种方式，系统的、全面的为科研、临床以及教育教学提供准确的信息，且为医院的管理部门提供强而有力的参考数据，进而最初科学合理的决策。

3结论

综上，在医院管理当中强化病案统计管理工作，不但能够为单病种费用的控制提供精确的数据支持，为医院经营管理决策的科学制定提供有力的参考依据，同时还可以进一步强化医院科室的科学管理，且为医院服务范围的扩大提供强有力的参考依据。由此可见，病案统计在医院管理中起着至关重要的作用，医院应当转变思想，强化对病案统计工作重要性的认识，且通过各种手段与措施，以提升医院病案统计的水平。

参考文献：

[1]曹金红，陈禹潭，刘智明等.病案统计科的"参谋部"作用及发展策略[J].中国医院统计，2012，19（6）：407-410.

[2]纪红敏.现代医院管理中病案统计工作分析及对策[J].中国中医药咨讯，2011，3（16）：254-255.

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【关键词】医院病案局；措施；完善

随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。

近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。

1.加强医疗文书质量控制

医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

2.建立病案管理体系

医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。

3.实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

4.实现病案管理信息化

目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类ICD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。

在当今的E时代环境下，卫生是E卫生，病案也必然需要E病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。

5.加强病案管理人员的培训

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。 [科]

【参考文献】

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【关键词】病案资源；资源共享；病案诉讼资料

【中图分类号】R352 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0312-01

随着医学的飞速发展和信息技术在医学领域的广泛应用,病案资料的需求也发生了很大的变化,由过去单纯的量化数据、单病种、单系统转变为回顾性统计数据、多病种、多系统的综合要求;由过去单纯为复查病人疾病、临床病种统计、医院科研调查转变为医疗质量指标分析、设备资源评价、医院效益监控、新药物及尖端科技论证;由单纯为满足医院及相关科室的需要服务转变为面向社会提供全方位、多层次的需要服务。从目前的病案管理现状来看,不管是科研课题的资料统计,还是临床经验的总结,以及新技术、新药物的鉴定等,都是由需要病案资料的临床科研人员提出申请,由病案管理人员抽调病案,这既无法使病案管理工作做到有计划、有步骤的管理,同时也使病案管理工作缺乏主动性,病案资源供需矛盾日益突出,而解决这一问题的有效方法是必须扩大信息的提供,实施科间、院间和院外协作服务,最大限度发挥信息资源优势,实现资源共享,这对促进医院病案学科建设具有重要意义。

1 病案的最大价值是实现有效的资源利用

由于传统的病案管理服务只限于医院内部利用,只求保管病案,不求病案信息开发和利用,“重藏轻用”的思想严重,被动式服务,缺乏主动服务的精神和提供多种服务功能的能力。如今病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则,使原来的组织结构、工作流程、作业方式进行相应的改变,提高创新服务的意识和观念。从以往的“保管型”向“开发利用型”转变,而病案管理人员也要顺应这种转变。近年来,我院病案管理工作的环境有所改善,尤其是计算机等现代化技术的普及和网络化技术的深入应用,为病案管理与服务带来强大的技术支持。近年来,病案信息采集实现快速、准确,病案信息量有逐年上升趋势,因此应加强病案信息资源管理,有效快捷的利用病案信息资源,是病案管理人员面临新时期的工作要求,用现代化技术和手段,让封存的病案活跃,实现病案信息资源最佳利用效果,为医学事业、社会科学发展服务,显示病案信息的真正价值。

2 拓展了病案信息服务功能

当前病案信息服务对象发生了变化,过去只为医护人员服务,主要用于了解既往病情,进行科研、撰写论文及教学。而现在服务对象已延伸至社保商保、公安局、检察院、司法领域、办理出国或继承财产等,病案室已成为医院对外服务的窗口之一。每天必须面对各类不同需求的人员,做好接待、审查、调阅、复印、归档等工作。目前,复印病案的服务工作已占到病案室日常工作的1/3。因此对于提取医院数据库资料的相关机构或部门,在征得医院领导同意的前提下,必须告知“保护患者隐私权”后,方可进行有关服务。

3 实现了病案信息资源共享

由于计算机的广泛应用,使传统的病案管理转向病案信息管理,由单纯为医疗、科研和教学服务,拓展为卫生经济、考核、决策、管理以及司法诉讼、出生证明、财产纠纷等方面形成资源平台,特别是利用网络技术可以快速准确地把病案信息传递给相关部门,实现各部门对病案信息资源共享的服务。如:我院开设的“远程医疗会诊”,通过网络,聘请全国各大医院的专家会诊,并能快捷、方便地为病人提供远程医疗服务,为病人赢得时间,得到及时的救治,挽救病人的生命。

4 为医院管理决策提供服务

无论是年终考核评比还是医务人员晋升职称,病案统计人员根据医院相应的标准,就能检索出各科各项指标完成情况及每位医生任职期内所管的病人和所能开展的手术等量化指标,从而消除了人为因素的影响,减少了科室之间、同事之间的矛盾,为医院管理提供量化优质服务。

5 有效控制医疗费用

为了控制医院费用的快速增长,医疗机构与医院病案科合作,以ICD-10疾病编码为标准,研究各种疾病的平均费用,并换算成分值制定相应合理的付费政策,严格按照病种收费,从而有效的控制单病种费用。减轻病人的经济负担。

6 依法提供病案诉讼资料

病案是医院诊疗内容的载体,是各种医疗纠纷与司法诉讼的证据。因此根据患者各种不同的需求。只要在《病历管理规定条例》允许的范围内,证件齐全,就可为患者提供相应的病案查询、复印,为他(她)们进行法律诉讼及解决财产纠纷等问题提供依据。

总之，病案作为一种技术档案，是医院各项工作的信息载体，它汇集了最基本、最完整的医疗信息，它记载了病人住院期间的诊断、治疗和护理的全部过程，是病情变化及治疗和护理方法的原始记录，是医院最宝贵的医疗信息资源，与一般档案相比，有着更广泛的社会利用价值。随着医疗体制改革的深入发展，病案信息资源在促进医疗卫生事业的发展中已确立了自己不可或缺的地位。病案管理是医院管理的基础工作之一,如何有效的开发和利用病案,为医院和社会提供重要的信息,已成为广大病案管理者关注的课题。

参考文献

[1] 王辉,高华斌.拓展利用病案资源,突出病案服务功能.中国病案,2007,8(3):9-10

[2] 陈立芬.病案信息资源的管理与服务.中国病案,2007,8(10)14-15

[3] 黄素华. 浅谈新时期病案管理工作的作用[J]广西医学, 2003,(12)

[4] 袁庆华,宁彩霞. 病案信息利用度与病案质量管理[J]现代中西医结合杂志, 2007,(20)