补充医疗保险实施方案范文

导语：如何才能写好一篇补充医疗保险实施方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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随着我国经济实力的增强与人民生活水平的提高，在我国城镇医疗保险制度的基础上，我国正大力推进企业补充医疗保险的发展。我国各行业中的职工健康问题是当代人们所关注的热点问题之一，且职工的健康与企业的经济效益有着密切联系，因此，在国家的大力支持下，大多数企业已建立了企业补充医疗保险制度。但现阶段企业所实施的补充医疗保险制度中还存在着一些问题，所以，我们要对企业补充医疗保险的实施现状进行深入的分析，从而探寻其实施的标准及原则。

【关键词】

企业补充医疗保险；职工健康；问题 标准及原则

我国最初实施的企业补充医疗保险制度是为了提高某些特定行业中职工的医疗消费水平，而现今我国快速发展的经济以及稳定富裕的人民生活，使得人们对于我国各行各业中职工的健康问题愈加关注。职工的健康与其个人以及企业都有着密切的关系，提高企业内部职工的医疗消费水平以及承担能力，是现代企业所必须担负的责任。所以，在国家的大力号召与支持下，大部分具有良好经济效益的企业都已建立了自身的企业补充医疗保险。

现今，我国的企业补充医疗保险制度已经实施了一段时间，尽管其在一定程度上保障了其职工的医疗保险的承担能力，但是，在其运行过程中，许多弊端与缺陷也暴露了出来。这些问题使得企业补充医疗保险的有效性的发挥受到了一定的限制，所以，我们要针对这些问题进行积极、深入的分析，从而提出现阶段我国企业补充医疗保险制度的实施标准及原则。

1 对我国企业补充医疗保险制度实施现状的分析

1.1 有关企业补充医疗保险制度的相关法律建设不完善

从企业补充医疗保险制度建立至今，我国都没有推行有关企业补充医疗保险制度的相关法律文献。健全的补充医疗保险的相关法律，是系统管理补充医疗保障形式以及效率的关键。相关法律的不健全使得补充医疗保险制度的管理基本处于无序的状态，从而制约了补充医疗保险制度的进一步发展。

1.2 不能有效结合的基本医疗保险与补充医疗保险

企业补充医疗保险制度是对我国所实行的城镇基本医疗保险的补充，但是就其补充的范围与人群来说，其似乎并没有真正地发挥其效应。

补充医疗保险中的保险项目以及保障人群，其与现阶段所实施的城镇基本医疗保险制度有着很大程度上的重合，像是职工互助医疗保险，这一项目所覆盖的人群范围与城镇基本医疗保险所覆盖的有着明显的重合，或是仅仅在保障的金额上有部分提升。所以，不能有效衔接的基本医疗保险与补充医疗保险使得我国的企业补充医疗保险制度不能充分地保障职工的医疗消费水平。

1.3 企业补充医疗保险的工作效率较低

我国的企业补充医疗保险中，全部在职、退休的职工都能享受部分医疗费用的报销。我国的各个企业大都会在年中或年末，进行补充医疗保险费用的集中报销，大量的医疗费用报销业务增大了企业费用报销人员的工作负荷。并且，企业的补充医疗保险的医疗费用报销与企业中相关的工作人员的业务熟练程度有着密切的联系。所以，如果报销人员在工作时稍有疏忽，就会降低企业的补充医疗保险报销的工作效率。

2 企业补充医疗保险制度的建立标准

2.1 标准化的补充医疗保险的制度办法

现代企业补充医疗保险制度的基本标准就是，具有标准的制度办法。企业内部补充医疗保险制度办法的标准化，对于补充医疗保险的定位以及职工所享受的医疗消费水平等都具有积极、稳定的作用，并且，标准化的补充医疗保险制度办法对于企业内部各种方案的实施也有着一定的高效性与统一性。

2.2 专业化的补充医疗保险的报销工作

对于企业内部职工的医疗费用的报销，企业应建立专业化的报销平台，从而提高报销业务的效率，并稳定职工的焦躁情绪。从而进一步提高自身企业补充医疗保险的保障性能，使得企业内部的凝聚力得以增强，从而建设稳定的职工队伍。

2.3 多元化的补充医疗保险的设计方案

企业自主建立补充医疗保险的前提是自身经济效益的稳定与充分的负担能力，要使得补充医疗保险制度能够保证职工的健康，并激励职工的协作，从而提高自身的经济效益。企业就要对内部的补充医疗保险进行多元化的方案设计，以保证补充医疗保险所使用的费用在企业自身可掌控的范围之内。并且，企业还要根据自身的实际情况，对内部所实施的补充医疗保险方案进行随时的调整、完善。

3 企业补充医疗保险制度的建立原则

3.1 与城镇基本医疗保险同步实施的原则

企业在制定自身的补充医疗保险制度时，首先应了解当地的基本医疗保险制度，从而将企业的补充医疗保险与本地的基本医疗保险有效结合，从而保证职工的医疗消费水平与承担能力。

3.2 补充医疗保险制度的合法性原则

企业的补充医疗保险制度必须是按照国家与当地的有关法律与政策等所制定的，而且对于企业后期补充医疗保险方案的调整与完善，其也要在相关法律与政策的指导下所进行的。比如，现行规定企业的补充医疗保险最大的支付金额不能超过企业内部职工工资总额的百分之四。

3.3 结合企业实际情况的比例分担原则

企业在对职工进行医疗费用的报销时，要充分考虑自己企业的实际经营状况，在自身可以接受的范围内，结合企业周围的外部环境等因素，确定适当的分担比例。科学合理的比例分配既能在企业的承受范围内给予职工最大的帮助，对于企业自身的不合理的成本支撑，其也具有一定的制约作用。

3.4 费用报销方案的灵活性原则

企业补充医疗保险制度的制定目的是解决企业内部职工的医疗费用过重的问题，在保障职工医疗消费水平与承担能力的基础上，保证职工的健康。所以，对于职工医疗费用的报销方案，企业应具备一定的灵活性，根据职工以及企业自身的实际情况进行合理的分担比例，从而保障职工与企业自身的共同利益。

4 总结

我国的企业补充医疗保险制度起步较晚，具体操作也不熟练，所以随着企业补充医疗保险的发展，其显现自身优势的同时，也暴露出了许多问题。这些问题制约着企业补充医疗保险制度自身有效性的发挥，并对其的进一步发展也有着一定的限制作用。所以，我们要根据现阶段企业补充医疗保险制度的发展状况，探究其中所存在的种种问题，并针对这些问题，制定科学合理的现代企业补充医疗保险制度的建立标准及原则。同时，现代企业要建立完善补充医疗保险制度，还必须要按照国家与地方的相关政策，并根据自身的实际情况以及外部环境等，进行合理的规划设计，从而保证企业补充医疗保险制度自身的优势发挥以及其自身有效性的进一步发展。

【参考文献】

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[6]王富春.浅议当前企业补充医疗保险管理存在的问题及对策[J].决策与信息·下旬刊，2012（12）

[7]娄辉.企业补充医疗保险模式探讨[J].市场周刊·理论研究，2010（12）

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    第二条  参加基本医疗保险制度的同时，享受国家公务员医疗补助政策以外的有条件的用人单位应为职工建立补充医疗保险。

    第三条  补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上年度职工工资总额的4％。不享受国家公务员医疗补助政策的事业单位经财政部门核准，可在年初预算财政拨款之外的单位其他收入列支；企业按照国家有关财务制度列支。补充医疗保险费单独列账管理。

    第四条  补充医疗保险费全年一次性缴纳，缴费时间应适当提前15日至20日。用人单位不缴纳补充医疗保险费，其职工不享受补充医疗保险待遇。

    第五条  补充医疗保险费的使用，2％划入职工个人账户，2％建立统筹补充基金。

    第六条  统筹补充医疗保险费用来支付缴纳补充医疗保险费的用人单位职工的基本医疗保险统筹基金最高支付限额30000元以内的个人负担部分的部分医疗费和细则第三十七条确定的9类（种）疾病病人的部分门诊医疗费用。

    一、在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至10000元部分均提高报销比例3个百分点；10000元以上至最高支付限额以内部分，均提高报销比例1．5个百分点。

    二、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医保经办机构批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病病人，门诊个人账户用完后，补充医疗费负担的比例为：费用累计500元以内的个人负担；500元以上至5000元的，补充医疗费负担20％；5000元以上至10000元的，补充医疗费负担30％；10000元以上至30000元的，补充医疗费负担40％；30000元以上至150000元的，补充医疗负担50％。

    医疗费用先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。单位每月凭病人的病历处方本、医疗费收据、检查化验报告单、9类（种）疾病门诊证、门诊治疗审批表等，持本人IC卡到省医疗保险管理中心审核，按规定报销。

    第七条  基本医疗保险的政策规定及国家和省相关的配套办法，均适用于补充医疗保险。

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一、贫困人口健康脱贫综合医保政策实施成效

（一）政府参保资助，贫困人口全部纳入医疗保障制度范围，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度全覆盖。

（二）实施贫困人口 “三保障一兜底一补充” 综合医保政策，贫困人口就医可享受：基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政兜底351、慢性病补充医保180等补偿政策待遇。

2019年，贫困人口发生补偿10.3万人次，发生医药总费用2.14亿元，总补偿1.87亿元。

其中住院补偿2.5万人次，医药总费用1.8亿元，综合补偿1.54亿元，综合补偿比85.5%。

其中慢性病补偿7.8人次，医药总费用3349.8万元，综合补偿3237万元，综合补偿比96.6%。

健康脱贫兜底“351”累计保障5260人次，累计保障资金575.2万元；慢性病费用补充医疗保障“180”累计保障7.8万人次，累计 “180”补偿费用812.7万元。

（三）2019年大病保险继续加大政策倾斜力度，建档立卡贫困人口大病保险起付线由2万元降至5000元；整体提高贫困人口大病保险报销比例，分段补偿比例由50%-80%提高至60%-90%。2019年，建档立卡贫困人口大病保险补偿 3.1万人次，补偿资金2973.6万元。

（四）城乡居民医疗救助纳入医保“一站式”结算系统，进一步增强医疗救助托底保障能力。2019年，建档立卡贫困人口医疗救助补偿 6.1万人次，救助补偿资金2018.2万元。

（五）完善医保资金支付方式改革，严格执行《2019年度市城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案》、省《健康脱贫综合医疗保障负面清单》和基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录，严格控制定点医疗机构医疗费用不合理增长，减轻个人医疗费用负担。

（六）全面落实贫困人口综合医保“一站式”结算要求，规范贫困人口医药费用结算程序，加强部门间协调配合，强化综合医保资金保障，实现贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政兜底、慢性病补充医保“一站式”结算，为参保患病群众提供优质、便捷、高效的医保经办服务。

二、脱贫攻坚期后健康脱贫综合医保政策接续工作建议

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大病保险保障水平还需提高

建立和完善大病保险制度，需要提高大病保险的保障水平。《国办文件》亦明确要求，“2015年大病保险支付比例应达到50%以上”。实际上，大病保险启动之初，《指导意见》即要求大病保险“实际支付比例不低于50%”。然而根据2015年7月24日国务院新闻办“城乡居民大病保险相关政策例行吹风会”披露的数据，截至2015年4月，大病患者实际报销比例，即实际支付比例，在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点。综观全国31个省份出台的大病保险省级实施方案，大病保险支付比例多高于50%，高额医疗费用段的支付比例甚至高达80%。目前我国城乡居民基本医保制度的实际支付比例约为50%，这意味着在上述大病保险制度方案的补充下，大病患者实际报销比例应在基本医疗保险支付的基础上提高约25个百分点。

这一政策目标与当前仅提升了15个百分点的实际成效之间存在巨大差异，主要因为大病保险的起付线过高、合规医疗费用过窄和封顶线过低。当前提升大病保险实际支付比例的一个重要举措，即是扩大合规医疗费用范围。

《国办文件》和《指导意见》均规定，参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。《国办文件》规定，“合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。”《指导意见》则规定，“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。”

合规医疗费用范围过窄

大病保险的保障水平受限

从各地方政府省级大病保险实施方案来看，北京市、天津市、上海市、海南省、重庆市等地区将合规医疗费用明确限定为城乡居民基本医保的报销范围，即通常所说的基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本医疗服务设施目录。国务院医改办主任孙志刚曾撰文指出，“城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上一般都会突破政策规定的范围，这些现象客观存在”，因此，《指导意见》中规定，大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的、合理的高额医疗费用。从统计数据来看，如表格所示，随着城镇居民参保患者就医费用的增长，患者自费费用占比（即政策范围外的医疗费用占比）随之增长。

具体来看，当城镇居民参保患者就医费用不超过5000元时，政策范围外医疗费用占比仅为11%，而当就医费用超过50000元时，政策范围外医疗费用占比高达26%。这就意味着，如果大病保险合规医疗费用仅限定为城乡居民基本医保的报销范围，那么大病患者超过25%以上的医疗费用是不能获得任何的补偿，并且医疗费用越高，个人实际负担的政策范围外医疗费用越高，这将显著降低大病保险实际支付比例。

界定合规医疗费用范围

不宜采取“排除法”

与北京等地区不同，山西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区等地区采取“排除法”，制定了合规医疗费用的“负面清单”。

例如，《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》规定，“合规医疗费用是指城乡居民大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用。”山西省大病保险不予支付费用的项目范围包括点名手术附加费等服务项目类医疗费用、美容等非疾病治疗项目类医疗费用等医疗费用。客观而言，采用排除特需医疗消费的方法界定合规医疗费用范围，极大地拓展了大病保险的保障范围，也最大程度地提升了大病保险的实际支付比例。

但由于医疗科技的日新月异和诱导医疗需求，仅采取“排除法”界定合规医疗费用范围，难免遇到当医疗费用急剧增长时，一方面大病患者个人支出将显著增加，同时大病保险基金的支出压力也会陡增的情况。

正因为如此，城乡居民基本医保经办部门多反对采取“排除法”界定合规医疗费用，各省份亦多鼓励有条件的地区将部分政策范围外的医疗费用纳入合规医疗费用。

以山东省为例，当大病保险保障对象由新农合参合人员扩展到全体城乡居民，根据山东省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）〉的通知》、《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》等文件，大病保险的合规医疗费用由“排除法”，回归到城乡居民基本医保的报销范围。山东省大病保险合规医疗费用“缩水”，反映了当前不同部门和不同地方对合规医疗费用的不同认识，也反映了简单利用“排除法”界定合规医疗费用范围并非长久之策。

界定范围还需“排除法”

和“准入法”双管齐下

总的来看，大病保险合规医疗费用限定在城乡居民基本医保的报销范围，难以提高大病患者的保障水平，也不能实现大病保险实际支付比例不低于50%的政策目标。但是，过度扩大合规医疗费用范围，又将带来医疗费用的快速增长，影响大病保险基金的收支平衡，同时又将削弱大病保险的保障效果。为建立健全大病保险制度，提升大病保险的保障水平，必须通过精细化管理，科学界定合规医疗费用范围。

从当前来看，界定合规医疗费用范围，应坚持“保必需、防诱导、除奢侈”的原则，以城乡居民基本医保报销范围为基础，同时采用“排除法”和“准入法”。

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[关键词]基本医疗保险 商业补充医疗保险 人口老龄化 社会保障

[中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2012）12-0045-01建立城镇居民基本医疗保险制度是直接关系广大群众切身利益的重大民生工程。从1993年开始，我国开始在部分城市进行改革试点。按照国家、省市的要求部署，白城市于1999年初针对医疗保险制度改革进行各项准备工作，于2000年11月14日正式出台了《白城市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《白城市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过10多年的发展，建立了白城市城镇基本医疗保险的基本框架，先后实施了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度，截至2011年，城镇基本医疗保险参保人数总数达80余万人。

目前，城镇基本医疗保险的覆盖范围也越来越大，由原来的城镇职工基本医疗保险到城镇居民基本医疗保险，不仅保障了职工的医疗权益，城镇非从业人员，特别是学生儿童、老年人、低保户、重度残疾人等特殊群体看病就医问题得到解决。从我市的运行情况看，城镇职工补充医疗保险制度自2001年启动以来，较好地解决了患重病参保人员超限额以上医疗费个人负担过重问题，有效的缓解了广大职工的后顾之忧，对社会稳定起到了积极作用。十年来，由于我市社会经济发展和医疗消费水平不断提高，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，补充医疗保险也发挥了相当大的作用，解决了高额医疗保障问题，更好的满足了参保人员的医疗需求，切实解决了参保职工看病难，看病贵的问题，减少了因病致贫、因病返贫现象的发生。

一、基本理念

城镇基本医疗保险是社会保障的重要组成部分，具有强制性，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，建立城镇职工、城镇居民基本医疗保险，当参保人患病住院或门诊治疗时，由社会医疗保险机构按照药品目录、诊疗目录标准按相应比例进行医疗支付的一种社会保险制度，对于保障城镇职工、居民身体健康，提高身体素质发挥了积极作用。相对而言，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额之上的医疗费用，属商业医疗保险范畴，即为补充医疗保险支付范围。补充医疗保险切实减轻参保人员大额医疗费用负担，促进了我国医疗保健事业的快速发展，

基本医疗保险属政府行为，有强有力的保障，得到人们的认可。而随着社会不断发展，人口老龄化趋势加剧，国家财力的限制，发展补充保险成为合理而有效的选择，商业医疗保险市场化运作，无论从管理方式还是工作效率上都得到认同。

二、医疗保险人口趋势

我国已进入人口老龄化阶段，加重了社会经济的负担，带来了医疗费用高速增长的隐忧，医疗保险将面对较为严重的保障问题。按照国务院规定，关闭破产国有企业退休人员也全部纳入职工医疗保险，也就是说医疗保险参保人员中退休人员的比例在不断的快速加大，而这部分人大多身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群，人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。对于这部分人群，基本医疗保险已经不能满足他们的医疗需求，补充医疗保险显得尤为重要。

三、商业医疗保险相对于基本医疗保险的辅助作用

首先，相对于医疗保险而言，补充医疗保险是基本保险的必要补充和保障需要的衔接，目前，人们面对的医疗风险不断增加，而基本的社会医疗保障还远远不足，所以，从降低风险的角度来说，补充商业性医疗保险是必要的，它体现了医疗保障水平的差异性、权力与义务在更大程度上的统一性和保险方式的多样性。近年来，国家不断扩大基本医疗保险医疗报销范围，将绝大部分治疗用药及心脏支架等高精尖医疗卫生材料和治疗项目纳入职工医保报销范围，现在心脏支架、恶性肿瘤、肾透析、器官移植的患病率较高，医疗费用不断上涨，在制定具体的社会医疗保险措施时，都加以考虑和利用。

其次，商业保险虽然不可能代替政府承担起社会保险的责任，然而，商业保险具有其独特的功能，都是为资本所有者谋取最大利润，既可以保证投保者疾病得到及时医疗，并减轻投保人及其家属的医疗负担，同时也具有分散风险的能力。补充保险对稳定社会、维护社会成员的生活水平能起到很好的作用，对互相保障则给予必要的组织扶持，允许集体投入，但不强制推行，使社会成员能够以正常的代价来换取所需的风险保障。

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一、基本原则

（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；

（二）家庭（个人）自愿参保；

（三）家庭（个人）缴费、政府补助,多方筹资；

（四）建立统筹基金，不建个人账户；

（五）保住院和门诊特定项目的治疗；

（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余。

二、参保范围

（一）本市行政区域内具有本市非农业户籍的且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）或本市城镇中小学学生（包括职高、中专、技校学生）。

（二）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。

三、基金筹集

（一）城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）由家庭（个人）缴纳的医疗保险费、各级财政补助资金、利息收入以及其他收入构成，不计征税、费。

（二）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。

（三）缴费及政府补助标准：

1、各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象，或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。

2、18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。

3、无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员（以下简称“三无人员”）参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。

四、参保居民享受以下待遇

（一）城镇居民基本医疗保险按照医院级别设置住院医保基金支付的起付标准，分别为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元，二级医疗机构200元,三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、“低收入老年人”、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。

（二）医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。

（四）参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。

（五）居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。

五、基金管理

（一）城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用。基金收支和运行情况，每年向社会公布。

（二）参保城镇居民的地方政府补助，省政府补助35%，市级财政补助比例按照各县区经济社会发展水平和财力状况分档确定，具体为：属国家扶持重点县的，补助55%；其余县区补助45%。

（三）财政补助资金实行预决算制度。启动初期由财政按居民参保计划数，预拨财政补助资金。运行正常后，年末由市劳动保障部门根据次年的参保扩面工作计划拟定全年预算，各级财政补助资金由财政部门根据预算于次年元月、七月分两次预拨，年底根据全年实际参保情况据实决算。县区财政补助到位后，中央、省、市财政补助拨到相应专户。

六、服务管理

（一）城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，县区管理。

市劳动保障行政部门为该项工作的主管部门，县区劳动保障行政部门负责本辖区内的城镇居民医疗保险管理工作，市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所负责办理当地城镇居民参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。

（二）原则上全市范围内的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构，社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与其签订定点服务协议，明确双方责任、权利和义务。

（三）建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。

（四）城镇居民基本医疗保险的就医管理按照国家和省城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，支付范围参照贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行。

七、其他

（一）城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用，通过补充医疗保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。城镇居民殊困难群体和大病患者无力负担个人自负医疗费的问题，由民政部门提出具体救助方案，切实解决。

（二）今年试点启动后至2009年6月30日参保登记缴费的，当月缴费，次月享受待遇。2009年7月1日后新参保缴费（或中断缴费6个月以上）的人员，自参保缴费（或中断缴费后重新参保缴费）之日起6个月后发生的医疗费用享受本《方案》规定的医疗保险待遇。

（三）根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求，劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，并按规定程序报批后执行。

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【关键词】商业保险，社会保险，融合

一、引言

2013年10月25 日上午10时人力资源和社会保障部召开新闻会，介绍2013年第三季度人力资源和社会保障工作进展情况。人力资源和社会保障部新闻发言人尹成基介绍，人社部积极推进城乡居民大病保险试点，已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。作为商业保险和社会医疗保险融合的典型范例，大病保险已初见成效。

二、商业保险和社会医疗保险融合发展现状

目前，国内已经有了一些成功的经验。“新乡模式”、 “江阴模式”、“德阳模式”采用委托管理，确立了 “征、管、监”相分离的商业化管理与运作模式。这几种模式的实质是一种公共服务外包，政府把开展“新农合”的费用报销及费用控制等事务打包出售给保险公司。这样既节约了成本，又充分利用了保险公司的专业技术和人才，实现了医疗费用的有效控制与基金安全有效运作；同时，保险公司通过开办这些服务，树立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保险公司其他业务的开展，双方实现了双赢。

“洛阳模式”在基本医疗保险方面采用委托管理，而在城镇职工大额补充医疗保险等补充性的保险方面则以保险合同方式承保。这种补充性的医疗保险计划促进了洛阳市医疗保障体系的不断完善，成为全国医疗保险的成功范例。

“湛江模式”和“洛阳模式”有相同之处，但 “湛江模式”的创新点还在于，补充医疗保险的保费是从基本医疗保险基金里支付，老百姓不用多出一分钱就提高了保障水平。在这种创新模式的引导之下，成都市等120个试点城市积极推动大病医疗补充保险，为商业保险和社会医疗保险的融合起到了示范作用，同时也进一步完善了我国的医疗保障体系，体现出社会保险财富的再分配的重要作用，促进了社会公平的实现。

三、商业保险和社会医疗保险融合面临的问题

目前，大病医疗保险的连年亏损也是阻碍其发展的关键性因素。大病医疗保险要求保险公司实现的是保本微利，然而实践表明，承保大病医疗保险，几乎所有的保险公司都是处于亏损状态。日前，参保大病医保的中国人寿（16.27，？-0.10，？-0.61%）今年上半年报披露，该公司2013年上半年新开展的大病保险业务，保险业务收入为人民币12.68亿元，提取保险合同准备金共计人民币11.57亿元，利润总额为人民币-0.75亿元。“几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位保险公司人士均如此表示。保险公司承保大病医疗保险的主要动力在于通过大病医疗保险打响自身品牌，实现其他险种的业务增长。可是，如果大病医疗保险长期处于亏损状态，势必会打击保险公司承保积极性，在利益驱使下，也有可能降低其服务质量。

四、商业保险和社会医疗保险融合建议

（一）政府方面。引进管理式医疗，控制医疗费用。管理式医疗保险首先是美国提出的，其实质是把“医院——保险公司”联合成为一个管理式医疗组织，两者同享利益，公担风险，通过这种利益连接，可以有效的控制医疗费用。医疗保险由于第三方介入（医院）产生了一系列的道德风险，这也是大病医疗保险亏损的主要原因之一。如果国家能从立法上面规范这种运营模式，这将是医疗保险突破其发展瓶颈的新思路。加快公立医院改革，取消以药补医。党的十八界三中全会指出，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。

如果改革取得有效成果，这对医疗保险的发展是一个强大的助力，完善有效的医疗服务体系同时严格控制了医疗费用，增加了保险公司参与大病医疗保险的积极性。充分利用保险公司异地理赔优势。大型的保险公司（如国寿、平安）的网点遍布全国，其在异地理赔方面有非常丰富的经验。目前社会医疗保险信息系统尚不健全，异地理赔难成为一个显著的问题，如果能够采用委托服务，利用保险公司异地理赔的优势进行社会医疗保险异地理赔，会大大提高理赔效率，减少信息不对称，控制理赔成本。

（二）商业保险公司层面

树立长期经营，微利观念。保险公司开办大病医疗保险必须确立微利观念。因为大病医疗保险具有社会福利的性质，是不允许保险公司有高额收益的。保险公司从事大病医疗保险的目的不是为了盈利，而是为了企业形象的树立，为其他险种的销售创造条件，所以保险公司应该有大局观，不应该关注眼前一时利亏，要有长远打算。

专业化理念。保险公司开办社会医疗保险的关键在于其专业的服务，这是保险公司的核心竞争力，如果其丧失了核心竞争力，便丧失了与社会保险融合的资格。专业化的理念是全方位的，从人员素质，产品专业化，服务专业化，技术专业化都有体现。保险公司应该积极培养和引进高技术、高素质人才，从产品开发，精算定价，核保核赔等方面体现其专业优势。

树立产品创新意识。创新是一个国家的灵魂，也是保险行业不断发展的有效推动力。大病医疗保险的创新可以从以下两个方面发展。首先，针对不同需求设计不同的产品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一样的，不同职业与身体健康情况的人也会有不同的医疗保险需求，另外不同的医疗环节也有不同的保险需求，保险公司应该积极探索创新险种，满足更多老百姓的需求。其次，对于那些“弱保体”或者“拒保体”可以设定条件承保，保险行业有句话，“没有不可保的风险，只有没有设定的条件”，对于很多高收入的群体，他们是很有投保能力的，但是往往健康状况不尽人意，如果设定合理的承保条件，不但可以满足更多人的需求，还可以增加承保范围，增加医疗保险的覆盖面。

参考文献：

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一、指导思想

1.坚持让人民群众直接受益，真正得到改革实惠。

2.坚持解决群众突出问题，切实做到解困帮难。

3.坚持财政资金倾斜，即向民生项目、民生政策投入力度倾斜。

4.坚持可增长、可持续实施原则，建立长效保障机制。

二、惠民常态化实施项目及工作目标

围绕学有所教、劳有所得、老有所养、病有所医、困有所济、住有所居，不断健全民生工程长效机制，构建民生保障体系，努力实现惠民全覆盖。

（一）健全就业和创业促进体系

1.建立区级公共就业服务平台，打造管理处、社区居委会惠民服务大厅，完善人力资源信息和服务网络。年内建设好管理处、社区居委会的惠民服务大厅，便民惠民服务事项在大厅内一站到位。规划建设区人力资源服务中心。

2.就业和创业保障十二项惠民政策事项惠民率全部达到100%。

（二）建立覆盖全区的养老保障体系

1.继续推进五险合一统一征缴工作，争取设立开发区经办机构，实现企业参保全覆盖，员工参保率列全市首位。

2.完善被征地农民养老保险制度，实现参保率100%，60岁以上被征地人员100%享受养老金155元/月。

3.实施新型农村养老保险和城镇居民养老保险试点工作，统一为开发区城乡居民养老保险，在年7月启动。

4.确保返城未安置知青和手工联社等特殊群体人员享受社保政策全覆盖。

（三）健全覆盖全区的医疗卫生保障体系

1.健全和完善基层医疗卫生服务体系，实施基层医疗卫生一体化管理。进一步加大横板卫生院建设力度，不断推升卫生院服务水平；做好区属三级分立医院建设前期工作；制订管理处卫生所、社区卫生服务机构建设标准，启动管理处卫生所业务用房建设工程；启动疾控中心项目建设，提高全区疾病预防能力。

2.进一步推行基本公共卫生服务均等化，认真做好“光明、微笑”工程、儿童“两病”救治等重大公共卫生服务项目，不断拓展和深化公共卫生服务内容，扩大服务人群，提高服务质量。

3.健全覆盖全区的新型合作医疗、城镇居民医保和职工基本医疗保险的医保网络，实现全覆盖。并建立理顺公务员医疗补助、企业医疗以及农村、城镇困难居民大病医疗救助等制度。

4.在卫生院和社区卫生服务机构实施国家基本药物制度，实行基本药物集中采购，统一配送，零差率销售。

（四）建立城乡社会救助体系

1.对城乡困难居民纳入城乡最低生活保障，实现应保尽保。

2.对特殊群体、困难群众实行全方位救助和补贴，实现民政优抚、五保供养、残疾康复、高龄补贴等七项惠民政策全覆盖。

3.加强计生家庭户惠民政策的完善。对领取独生证家庭拆迁户奖励2万元每户。非农户一女、二女结扎户参照农村户参加计划生育补充养老保险，每户3000元。

4.推进城镇低收入住房困难家庭住房保障工作，向符合城镇居民最低生活保障标准，且住房困难的家庭提供社会保障性质的租赁补贴和廉租住房、公共租赁住房。计划年完成廉租住房600套、公共租赁住房350套。

（五）建立充满活力的文化教育体育保障体系

1.实施免除义务教育学生学杂费等九项教育资助惠民政策，继续保持全覆盖。

2.建立文体教激励机制，对在教育改革创新、体育竞技、文化创作等方面成绩优异者给予奖励。

3.加强区、处（社区）两级文化阵地建设，农家书屋、社区书屋等建设广泛开展，继续推进。

4.开展形式多样的群众性文化活动，推进文化进管理处、进社区活动，实施送电影下乡“2131工程”，每管理处每月放映一场免费电影。

（六）推进管理处农村城镇化建设体系

1.加大管理处拆迁安置区建设标准，改善居住环境，合理确定拆迁补偿标准。

2.加快城中村改造力度，多方式改造农村危房户16户。

3.新农村8个建设点要加大力度，建好49个农村清洁工程点，促进农村清洁环境改善。

4.提高社区、乡村道路绿化率，加大管理处绿化进程，提高城市和农村森林绿化率。

5.全面落实强农惠农等七项政策，促进村民经济增收实现富民。

三、落实责任，严格考核

1.区惠民常态化工作领导小组负责对全区民生工作及常态化管理提出计划及指导意见，制定全区实施方案，对各责任小组和单位进行考评督查。

2.领导小组下设办公室，由同志任办公室主任，同志任常务副主任，办公室主要负责收集汇总各小组和部门单位的工作实施情况，推进工作进度，分析存在问题，督促协调解决有关问题，并承担考核评价的具体工作。

3.领导小组下设六个工作小组，即创业和就业工作小组、社会保障工作小组、医疗卫生保障工作小组、城乡社会救助工作小组、文化教育工作小组、强农惠农工作小组，主要负责承担实施方案确定的任务指标，并制定具体的实施方案，组织实施，强化工作措施，确保工作顺利完成。

四、有关要求

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对保险公司而言，可以降低医疗费用支出，提高核心竞争力。一方面，健康信息管理便于保险公司收集被保险人第一手健康信息资料，有效防范投保人的逆选择和道德风险。通过健康评估和健康改善，可有效减少疾病危险因素，以事前较少的预防费用投入获得超值的健康回报和个人的健康改善，减少医疗费用的支出。另一方面，健康管理使服务内容得以扩展，除了人保健康在保险业内率先提出并确立了“健康保障+健康管理”的经营理念，开创了健康保险业健康管理的先河。2006年成立的昆仑健康保险坚持“以人为本”，以客户的健康为中心，秉承“治未病”的传统思想，创建了中医特色健康保障—服务模式，为客户提供融健康文化、健康管理、健康保险为一体的健康保障服务。

医疗服务市场竞争的不充分。目前，医疗服务市场上存在着垄断竞争的局面，许多公立医院并不需要保险公司为它们增加客源，极大地影响了健康管理效用的发挥。这主要表现在:事后付费的方式无法使保险公司在相对固定的保费基础上承担传送医疗服务的风险，无法使医生和医院承担起费用控制的职责。保险公司在和医疗机构合作中没有话语权和主导权。公司对医疗服务机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微，诊疗干预更是无从淡起。健康管理的开展只是保险公司单方面的行为，得不到医疗服务机构的配合支持。

健康保险信息系统不完善。健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础，完善的信息系统有利于减少信息不对称的现象，它使得保险公司、医疗服务的需求方和医疗服务的供给者之间实现资源共享，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，有效地对被保险人进行监控评价，并据此提出健康改善措施，实时地介入客户的医疗管理过程，从而实现医疗费用的控制。但目前医疗信息资源尚未整合，保险公司和医疗服务机构的信息联网未实现，使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者，出现“一次看病、两次报销”或是“医院说能报，保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时医药费用结算，影响了参保者的积极性，也不利于保险公司对医疗服务机构诊疗行为的风险管控。

保险公司健康管理水平不高。我国健康保险的健康管理处于起步阶段，和国外还存在较大的差距:其业务及管理费用支出较大，管理成本高。保险公司在数据收集、理赔调查和费用控制等各环节经验都不足，导致理赔率高，保费厘定不准确。另外，我国经营健康险业务的保险公司众多，市场陷于非理性价格竞争中。大部分公司关注短期利益，出于抢占市场的目的，普遍重视开发客户与收取保费，忽略健康管理，这使得大多数保险公司的健康管理得不到广大客户的认可和接受。

二、完善商业健康保险中健康管理的对策建议

开发专业化产品体系。保险公司应在对市场细分、目标市场选择后，认真分析各类客户群体的需求，同时结合健康风险的特点，把健康管理元素融入到保险产品中，开发出适合客户需求的、专业化的、并能结合健康保险与健康管理服务项的综合保障计划。

分步骤地推行管理型医疗模式。国外健康管理运行的模式多为管理型医疡是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下，只能根据具体情况分步骤实施:首先，保险公司提供针对高端客户的全程健康管理服务，针对小众客户的健康档案管理服务，提供面向大众的健康咨询服务，通过这些服务留住和吸引客户，增加健康保险的覆盖面，从而迫使医疗服务机构被动甚至主动地参与到保险公司推行的健康管理计划中。其次，与医疗服务机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制，以更好地服务客户、控制风险。最后，伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司既承担医疗费用风险，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医痣培养专业化人才。健康保险以人的身体作为保险标的，其风险本质在于伤病发生率及医疗服务的费用水平，其在精算、理赔、核算方面相对于寿险而言有独特之处。这就对健康保险从业人员提出了更高的要求，不仅需要通晓金融保险知识，还需要通晓医疗卫生知识。保险公司应积极和国内高校、科研机构合作，吸引优秀人才加入公司，并对本公司员工进行定期培训和指导，或者有计划地把国内有经验的人员送到国外培训。同时，要注意为内部人才创造更加优越的发展空间，建立有效的人才激励机制。另外，公司应注意外部人才的引进，将先进发达健康保险业国家的管理人才和技术人才引入公司。

优化和培育良好的医疗卫生环境。政府应加快实施《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得突破，增强医保的基础性作用。这必将有利于医疗机构竞争机制的形成，增加保险公司选择合作医疗机构的范围和机会，从而促成健康管理医疗服务系统的形成。另外，应加大对医疗服务市场行为的监督力度，避免医疗服务风险。协调建立完善的健康保险信息系统。政府应尽快打通保险机构和医疗服务机构、社保机构之间的医保信息通道，彻底解除束缚商业健康保险发展的技术。实现保险公司和医疗服务机构的良好对接，将分散的医疗资源进行有效整合、改善信息和医疗服务的信息协调机制，不仅能及时为医疗服务机构提供医学最新进展，分析最佳治疗方案，检测医疗费用。而且有利于保险公司实现与社保机构的联动审核和一站式医疗结算服务。通过该平台查询参保人员基本医疗保险的参保、理赔信息，既可帮助保险机构在承保时更有针对性地制订、优化商业健康保险的承保方案，又可进行远程专家会诊，提高疾病的诊断和治疗效率，这对提升保险公司形象和业务拓展具有重要意义。

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关键词：商业保险 医疗保险 医疗服务 监督

近年来，随着医疗保障制度体系的不断完善，管理服务能力不断增强，对医疗保险基金安全平稳运行发挥了重要作用。然而，社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件等方面的不足，成为提升管理服务能力、加强医疗服务监督进程中遭遇的尴尬。广东省湛江市推行商业保险机构经办与基本医疗保险相配套的补充医疗保险服务，率先取得较好的成效，为商业保险机构参与医疗保障体系建设、加强医疗服务监督提供较好的例证。

一、引入商业保险参与医疗服务监督所发挥的作用

（一）发挥资源优势，减轻社保经办机构压力

商业保险在人力、技术、服务和网络上具有较大的优势，让其深入到医院、社保机构中去，并提供专业的产品精算、风险管控和理赔服务，能大大地弥补社保经办机构经办人员、办公条件和管理力量不足， 减轻政府增设经办机构和人员编制的压力，降低经办管理成本，减轻财政增支压力，使长期困扰医保经办机构的管理成本难题得到缓解。

（二）强化医疗服务监督，有效遏制违规行为

在商业保险与社保的合作中，由于新增了一定额度的医疗补助由商业保险机构赔付，商业保险机构不得不投入大量的监督力量控制风险。一方面监督医院，减少不合理的医疗费用，另一方面，对参保人进行监督，降低骗保风险，有效遏制违规行为。

（三）提升商业保险机构利润、行业地位和市场影响力

对于商业保险机构而言，费率合理、监督到位促使其得到不错的利润，同时，通过与社保机构合作，宣传了形象，推广了服务，赢得了信任，大大提高其行业地位和市场影响力。对于商业保险来说，医疗保险的参保者也是庞大的潜在客户源，可以进行二次开发，提供附加性保险产品供参保人选择。这些对于商业保险机构来讲是很有吸引力的。

（四）便民惠民措施鼓励病人就医，提高医院收入

在商业保险机构协助下，大额医疗报销手续大大简化，免去患者层层审批、多次往返之苦。另外，保险机构为控制自身风险，加大了对医院的监督，客观上遏制不合理的医疗费用，而且真正做到便民、惠民，使群众无论参保、看病的积极性都提高了，医院接收就医和年业务收入也有较大的增长。由于不合理的医疗费用得到遏制，参保者“看得起病”， 减少拖欠医疗费的现象，医院资金周转良好。

二、引入商业保险加强医疗服务监督的成功因素

从上世纪90年代城镇职工医疗保险建立至今，不少地区已尝试提取医疗保险基金的一部分，向商业保险机构购买补充医疗保险，由商业保险机构承保封顶线以上医疗费用，自负盈亏，但所达到的效果仅止于资金的放大效应和风险的转嫁，并没取得像湛江市那样好的社会效益。湛江市引入商业保险参与经办各类医疗保障管理服务，其成果被描述为“群众不多花一分钱，政府不多出一分钱，居民保障大幅提高，覆盖面更加广泛”，成为了推行商业保险机构参与医疗保障体系建设的成功典范。在湛江市补充医疗保险服务运行模式中，商业保险机构作出了实质上的努力：

（一）投入大量工作人员和驻院“医保专员”参与监督

商业保险机构不愿做亏本的生意，因此，自愿协助社保局对医疗服务进行监督，防止基金浪费，这符合其逐利动机。商业保险机构必须将风险监控前置，即实行事中监督。以湛江市为例，商业保险机构为达到较高的监督水平，投入了实质性监督力量：投入大量工作人员与社保经办人员合署办公，经办医保业务和提供政策咨询。并派驻大量有医学基础的工作人员到各大中医院，担任“医保专员”，负责对医院的各个就诊环节进行全程跟踪监督、巡查、审核。防止医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象，控制不必要成本。一旦发现“挂床”住院现象，保险机构有权拒绝向医院支付相关费用。对跨越常规诊疗程序直接进入不必要的高收费、大检查项目的现象，工作人员会及时制止并通知其纠正。

然而与湛江市运作模式不同的是，某些地区也将医疗基金的一部分用于购买补充医疗保险，但其管理模式只停留在资金的安排上，商业保险机构不参与实质性的事中监督，只参与事后监督，缺乏对医疗服务行为控制和引导，监督不深入，流于形式，以致没能有效遏制医疗费的增长，造成保险机构亏损，合作难以维持。

（二）参与制定操作规程，投入资金加强网络开发

与社保局共同制定《基本医疗保险诊疗常规》，共同开发医保信息管理系统，对参保人员就医行为实施全程监控，并将医保专员掌握的住院巡访、病历审核结果等相关信息导入系统，由商业保险机构专人负责分析评价并及时向定点医疗机构进行反馈，投入具有自主知识产权的“社保通”医保信息系统，这成为医疗保障和风险管理的基础。

（三）与社保机构、医院之间进行及时传递信息

对医院的违规行为和就医人员的骗保行为，及时反馈至社保局，社保局回复处理方案。社保局又将医院的违规行为反馈到医院，医院对违规科室实行逐层扣罚，直到科室具体负责人，有效地提高医疗机构和参保者的自律性，防止医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象。

三、保障商业保险与社会保险互惠共赢的措施

要充分利用商业保险的资源优势，发挥其在医疗服务监督中的作用，必须研究和摸索出一套完善的机制，合理平衡多方利益，达到共赢、可持续发展的局面。

（一）进一步规范经办权限和操作办法

由于医疗保障服务具有信息不对称的特点，在逐利动机的推动下，商业保险机构有可能利用这一特点侵害受益人的利益。商业保险机构在经办医疗保障业务中的权限包含什么，应该控制在什么范围内，是值得我们去研究的。一方面，要授予商业保险机构一定的权限，让其充当经办、监督的角色，另一方面，加强监管，防止其虚假宣传、迟延赔付、不合理拒赔等损害参保人和医院正当利益的行为。因此，要明确各类委托业务的具体操作办法，并在实践中不断细化、不断规范，并对承担医保业务的商业保险机构的资质要求、管理责任、服务收费等实现规范化，以便于各地推广，也便于相关政府部门监督。

（二）引入市场竞争机制，促使其在竞争中完善

垄断、单一的管理主体会缺乏竞争压力，将难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，因此，应运用竞标等公开的市场竞争方式，对商业保险机构的资质、人员配备、网络开发、服务网点、专业技术水平、财会制度、商业信誉、经营规范、资金实力、内部考核机制等方面进行综合评估，选择最具市场竞争力、最符合要求的商业保险机构去经办社会医疗保障业务。引入市场竞争机制，有利于控制管理成本，使商业保险机构在竞争中完善服务，提高效率。

（三）定立合理的保费费率厘定机制，实现互惠共赢

科学合理的保费费率厘定机制是可持续发展的核心机制性因素，因此要不断总结历史数据，及时调整保费费率。湛江市购买商业保险的投保费率，也是基于以前年度的数据累积不断摸索和调整的。

随着历史数据的沉淀和和计算经验的积累，定立保费费率的手段应该上升到一定水平，如运用专业化的经营理念和精算管理手段进行定量分析，定立一套合理的保费费率厘定机制，提高厘定保费的准确度，避免事前预计不周，事后频繁调整的现象。为此，应加强社保机构和商业保险机构专业人员的引入和培训，以提高基金管理、费率厘定的专业水平，遵循适度性、合理性和公平性原则，务求一方面使商业保险机构不亏本、有盈利，另一方面发挥医疗保险基金的最大效用，避免不必要的浪费，实现社保基金和商业保险利益的平衡。

在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。今后，我们应在这个方向上加强研究和探索，不断完善合作机制，让保险业努力承担社会责任，参与医疗服务监督，在参与医疗保障体系建设的积极作用。