病案管理的要求范文

导语：如何才能写好一篇病案管理的要求，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词]医院；病案管理；有效性

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.08.169

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）08-0220-01

病案的概念古已有之，但病案管理工作在很长一段时期都未受到足够重视。随着我国医院体制改革的不断加快和深入，医院在提高自身医疗技术水平的同时，逐渐提高了对于病案管理的重视程度。病案管理是医院管理工作中一个非常重要的环节，加强病案管理工作研究刻不容缓。

1 病案管理的内涵界定

刘爽（2011）在其发表的《医院病案管理中存在的问题及对策》一文中对病案的概念做出描述：“病案是指医院在医疗服务过程中所形成的患者详细的病情记录、医务人员出具的医疗处方、检查报告、药品使用等诊疗信息。”那么，病案管理究竟有何作用呢？胡桂周、鲁鸿以及周洪波（2011）在《规范化病案管理是提高病案质量的关键》中认为，“病案管理是医院管理的重要组成部分，关系到医疗机构对患者的举证作用，同时病案管理的服务范围也扩大到社会的多行业各领域。”由此可见，病案管理对于医院来说是非常重要的，有必要不断提高医院病案管理的有效性。

2 提高医院病案管理有效性的具体策略

2.1 病案的形成

病案应从病人在医院挂号处登记时起建立。建立病案主要应该包括如下步骤：首先，对病人的基本资料（包括性别、年龄以及准确的身份证号码等）进行搜集和登记；其次，将病人接受治疗的原因写在病案的首页之上，接下来再将病案和病人一起送到病房亦或是急诊室。需要注意的是：病案的书写内容必须要详尽，除了基本的个人信息之外，还应该包括病人的现病史、过去史、家族史、查体记录、诊断记录、病程记录以及出院记录等各个方面。病案书写完毕之后，必须要及时准确的对病案进行编号，以便查询。

2.2 病案的整理

医院的病案形成之后，要按照一定的要求和组织系统对其进行有效编排和整理。相关管理人员在病案整理过程中必须要注重检查病案的内容，保证病案的质量。

2.2.1 门诊病案的整理

医院门诊的病案使用的最大特点是数量大、供应集中。在门诊使用之后，病案大多是杂乱无章的，毫无规律可言。为了尽可能的保证医院病案整理工作的准确性，相关人员必须要尽可能的保持、保护病案的整齐。除此之外，门诊使用之后所收回的病案要进行认真检查，并按照相关的规定对其进行整理、粘贴以及装订。对门诊病案进行检查的主要目的是为了防止出现差错，检查的重点则集中在病人姓名和病案编号的正确性。

2.2.2 住院病案的整理

住院病案的整理要求病案管理人员有足够的耐心和认真负责的态度，病案管理人员要对住院病案的书写质量进行严格、认真的鉴别分析，还要时刻督促医务人员整理和提供完整的病案。医院在住院病案的整理方面对病案管理人员提出了非常高的要求，除了要求病案管理人员具备一定的临床医学知识之外，还定期对病案管理人员进行培训，从而有效保证住院病案的整理质量。

2.3 病案的保存

病案的保存是一项非常重要的工作。病案的保存应该与一般的档案一样，进行严格的管理。病案应严格按照编号放置，并积极采取各种有效措施对病案可能受到的安全危害进行防护。

2.3.1 对病案保管库房的温度和湿度进行严格控制

病案库房的温度一般应该控制在14℃～18℃左右，湿度应该尽量控制在50%～65%之间，防止病案发生霉变。医院的病案保管库房内应该安装空调，控制库房内的温度和湿度。

2.3.2 严格做好防虫和防鼠工作

鼠害和虫害对于病案的保存来说是一项严峻的考验，医院的病案管理人员应定期对库房进行检查，一旦发现虫害和鼠害，必须要积极采取措施予以治理。还应积极做好虫鼠害的预防工作，要定期投放灭虫药和灭鼠药。

2.3.3 严格做好防火工作

病案库房内应该配备足够数量的灭火器和设备，保证一旦发生火灾可以及时得到扑灭。还应严禁在库房内携带火种，以免发生火灾，给病案管理工作造成不可挽回的损失。

3 结 语

医院的病案管理是一项非常复杂且重要的管理工作，必须要对病案进行更加严格、有效的管理，真正提高医院病案管理的有效性。本文针对病案的形成、整理、保存以及供应等各个方面进行了详细论述，并提出了促进医院病案管理工作的几点建议，希望能够对相关病案管理人员的工作有所裨益。

主要参考文献

[1]刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011（3）.

[2]胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011（3）.

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[关键词] 病案；ISO9001；质量管理；要求

[中图分类号]R197.32 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-113-03

ISO9001(国际标准化组织) 质量管理体系是一个现代化、正规化、标准化，科学合理可行的质量服务管理体系。ISO9001质量管理模式引入到医院管理经营中，便于与国际接轨。在实际工作中，我们根据ISO9001质量管理体系要求积极探索和不断完善病案管理，及时总结经验和吸取教训，建立了一系列管理制度和病案管理模式，从而使我院病案管理沿着正确的方向发展。借此平台，经过2年的实际运作，医院病案管理工作全面引进ISO9001质量管理理念，提高了思想，对方法和管理水平，对医院病案质量管理工作有很大的促进，对病案管理工作的发展和实施也有了非常明显的效果，体现了ISO9001质量管理体系在病案管理中的优越性。

1根据ISO9001质量管理体系要求建立工作职责

1.1建立病案统计室工作职责

包括全院住院病案的收回、整理、装订、归档和保管工作；出院病案的登记；做好国际疾病分类编码(1CD-10)、手术编码(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借阅；提供医疗、教学、科研等相关的病案资料；认真做好病案保管工作，保持病案的清洁及库房的防护措施。

1.2建立病案管理人员职责

包括检查病历资料是否齐全，书写是否完整；负责病案的回收、整理、装订、归档、保管工作；病案资料的索引、登记、编目工作；协助临床查找再入院病人的病案号，保证病案的供应，办理病案借阅手续；做好病案的管理工作。

2根据ISO9001质量管理体系要求编制病案管理作业指导书和程序文件

2.1病案管理作业指导书所包括的内容

卫生部《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《病案工作手册》、《病案质量监测方案和评审手册》、《医疗服务质量整体评估管理》、《医疗质量年度考核目标合约》和本院病案管理制度。

2.2病案管理程序文件

以病案管理工作流程为基础，将病案管理的质量要求分解并贯穿于流程的每个环节，形成文字资料。根据ISO9001质量体系“以过程为中心，保证质量，持续改进”的理念，制订严格的质量标准和操作流程，通过制订病案管理作业指导书和程序文件，使病案管理质量标准明确，步骤清晰，可操作性强。在日常工作中发现问题并及时纠正，通过严格的过程质量监控，把病案的质量管理贯穿于病案管理工作的全过程，严把过程质量关，以保证归档病案达到甲级水平，有效地保证病案管理质量。

2.3其他措施

按照ISO9001国际标准的13个步骤，建立病案质量体系等7个程序文件，制定符合医院实际情况的培训计划，进行病案质量书写强化训练。对新聘医师、进修医师进行岗前病案质量授课教育，并要求全院各个科室评选最差病历，以激励医师按时按质地完成好病历，以ISO9001《质量手册》为指导，在《病历书写规范》的监控下，对病历进行环节质量控制，对存在质量问题或者重大缺陷及时指出，反馈给当事者并按ISO9001《不合格项》给予处罚。通过有力的监控措施不断促进和提高医疗质量。

3按ISO9001质量管理体系加强医院病案管理

3.1建立组织管理体系

建立完善的病案质量组织管理体系是确保病案质量管理工作有效落实的关键。医院应在全员参与的基础上，建立和完善的四级病案质量监控组织：科室一级病案质量监控；医务处(科)和门诊部二级病案质量监控；病案科工作人员(包括病案检查医师在内)的三级病案质量监控；病案质量管理委员会四级病案质量监控。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果和有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。

3.2明确岗位职责，建立监督体系

ISO9001质量管理体系的核心内容体现在《质量手册》《程序文件》和《作业指导书》上，把我院的各个岗位、各部门的职责明确规定下来，从而理顺了上级与下级之间、部门与部门之间的关系，同时对医院各部门的具体工作都做出了明确的规定，将日常医疗活动以文件形式确定，并建立有督促、有检查、有记载的监控机制，发现问题要及时处理，并提交整改措施和分析意见，使医院的每项工作有法可依、有法必依、执法必严，我院的病案管理在ISO9001的各项标准和制度的严格要求下更加完善。

3.3病案质量全过程管理的实施

病案质量全过程管理是按照病案形成的过程和规律，对构成病案质量的各环节进行的质量控制，通过对流程中各环节和要素进行策划、组织、协调和控制，以保证质量管理目标的实现和各项标准的实施。

3.3.1从管理的角度出发对病案的建立、质控、归档、保存、调用等基本流程和各个主要环节进行积极的探索和管理，使病案管理人员思想上先有认识，有要求，在操作上也要熟练掌握。病案室人员要主动与多科合作，积极探索病案管理的有效办法，开发管理思路，建立并完善各项管理制度，取得较好的成效。以省卫生厅病案书写和管理规范为依据，结合我院实际，制定病案管理的建立、修改、质控、归档、保存、调用和交换等主要管理环节过程的规范内容。

3.3.2流程设计首先要对病案质量全过程进行划分、鉴定和策划，依据各部门和各专业的功能，划分环节质量单元，如构建院、部门、科室和病区等病案书写质量控制结构，病案科需要形成科室、班组和岗位等质量环节单元。并对关键环节、复杂环节或涉及多个科室的环节和影响较大的环节进行重点控制，某个阶段要有控制重点。理顺工作流程，规范工作责任，要求每位工作人员明确整个病案质量管理流程；明确质量管理的路径和关键质控点；明确关键环节；明确“接口”部位，重点加强环节之间的“接口”作用。避免由于职能交叉或职责不清造成流程功能障碍。

3.3.3教育与培训病案从建立、形成、收集、整理、归档到利用，每一个环节都有许多工作人员参与，要让每个工作人员了解自身在病案质量管理中的角色和作用。每个人都要对全过程的质量负责，在完成本岗位工作的同时，负有监督、检查前一工作环节的责任。如病案科工作人员在进行整理装订时，须检查病案书写的完整性和及时性；疾病分类编码员在编码的过程中须检查整理和装订的工作质量。因此，每个工作人员对整个流程的工作程序和质量要求都应该了解，不仅熟悉本岗位的专业知识、专业技能、质量要求和质控重点，还要学习相关环节的专业知识和工作质量要求，以便在完成本职工作的同时，对前面环节的质量进行监督和检验。病案管理技术人员应更多地学习临床医学知识，临床医师也应了解病案管理工作流程特点和病案、统计专业知识。因此，医院应有计划、有组织地对医务人员进行培训和教育，包括专业知识、质量管理方法及法律、法规等专业教育或专项培训，增强质量意识，提高参与质量活动的积极性和质量管理能力。

3.3.4质量监控病案质量全过程管理的重要环节是对各项标准、实施方案和各个环节的质量监控。对每个环节和每一过程进行全过程的监控，以确保每项操作和每项服务都能按照一定的管理程序完成。监控方式为全员、全部门和全过程的质量监测。病案质量管理监控重点是控制流程的通畅，当病案流程阻滞，病案滞留在某个环节时，即这个环节的质量一定存在问题。在监控中注意验证目标和标准的科学性、可行性和时效性，对病案全过程管理的方案落实情况进行检验，并评估方案的设计是否切实可行，流程是否科学、合理和规范。对于质量监控中发现的问题，应重点收集流程在运行方面的资料，剖析流程与问题的联系，并寻找更严谨、先进的流程和工作方式。对于不断发现的问题，进行质量分析，及时完善和修改。

3.3.5质量持续改进持续改进是促进病案质量不断完善和提高的有效措施。通过建立病案科与临床科和职能科的沟通与互动，根据存在的问题，制订整改措施和培训计划，坚持持续改进以达到促进病案书写质量的提高；通过病案质量的全过程管理，检验流程中每项工作、每个环节的划分和设置的规范、严谨。杜绝乙、丙级病历归档，有效防范了因病案质量管理不规范带来的医疗纠纷和医疗事故，有利于维护医院、医务人员和患者三方的合法权益。

4效果

引入ISO9001质量管理体系后的住院病案质量和质量效应评价结果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、归档率和甲级病历率均达到100％，及时准确地为临床、教学、科研、处理医疗纠纷和社保等提供病历原始资料，没有因病案管理不善导致任何差错和损失。在上级主管部门医疗质量整体评估和年终考核中，病案管理质量连续数年获得好评。

实施ISO9001前1年(2005年)的情况和实施后2年(2006～2007年)的情况比较，评价内容包括住院病案质量(缺陷病历，甲级病历，乙级病历)和质量效应(医疗纠纷，医疗事故)。病案质量按“出院病历质量抽查率≥30％”的规定，3年分别随机抽查出院病历4 000份(每季度1 000份)，评价按甲、乙、丙3级进行；顾客满意度采用自行设计的满意度表格，表格填写为顾客借阅病案归还时填写，3年分别随机抽查满意度表格360份，评价按满意、一般、差3个级别进行。

4.1实施ISO9001前后住院病案质量和质量效应情况比较

见表1。

表l结果显示：实施ISO9001两年后住院病案质量及质量效应有明显提高。缺陷病历率由2％降为1．6％，甲级病历率由92％提高到95％，医疗纠纷由7宗降为4宗，实施前后均无丙级病历，无发生医疗事故。

4.2顾客对病案质量管理服务满意率的评价结果

实施ISO9001前后顾客对病案质量管理服务满意率比较见表2。

表2结果显示：实施ISO9001后顾客对病案质量管理服务中的服务态度、语言文明、解释耐心、病历借阅、及时供给等均有明显提高，服务态度在实施前满意率为75.8％，实施后为95.5％；语言文明在实施前满意率为78.3％，实施后为97.8％；解释耐心实施前满意率为71.1％，实施后为91．6％；病历借阅实施前满意率为86.0％，实施后为98.2％；及时供给实施前为86.5％，实施后为93.6％，综合满意率实施前为79.5％，实施后为 95.3％．

5结论

医院病案管理引进ISO9001质量管理体系给病案管理注入了新的血液与活力，产生新的管理理念，转变观念，主动适应，使病案室工作发生较大变革。我院试行引入ISO9001质量管理体系进行病案管理已有近2年的时间，从表1表2可反映,实施引进ISO9001质量管理体系进行病案管理后，能够更科学有效地做好病案管理工作，管理指标明显提高，使病案管理水平上新台阶。随着对ISO9001标准的认识不断深入，各项工作流程均严格按ISO9001标准要求实施，按质量程序和作业指导文件指导工作,让每一位员工都明确，ISO9001标准的精神是说到、写到、做到。在实际工作中让每一位员工从自身作业标准、规范、整体流程的模式与上下流程配合，建立自我启发、相互启发，进而发现问题、检讨问题和解决问题，在实施过程中持续改进不断提高。

[参考文献]

[1]余秀琴．医院病案管理模式的探讨[M]．国际医药卫生导报，2006，11：141-142.

[2]李凤轩．引入ISO标准提高病案质量管理[J]．中国病案，2005，6(6)：11-12.

[3]刘爱民．医院管理学病案管理分册[J]．北京：人民卫生出版社，2003.

[4]刘晋才.浅谈加强病历医疗质量内涵检查的方法[J]．中国病案，2005，5(6)：9-10.

[5]刘叶珍.ISO9001质量管理体系与病案管理风险控制[J]．中国病案，2007，6(8)：7-8.

[6]董先云.医疗纠纷与病案管理[J].中国医药导报，2006，3（20）：114-115.

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关键词：病案管理；问题；对策

病案是由医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料归档后而形成。病案质量是评价一所医院医疗质量、管理水平的一个重要依据。基层县医院作为一个县的医疗卫生中心和业务指导中心，多数都是二级甲等医院，国家在二甲医院的评审标准中对病案管理的要求也都作了详细的规定，多数县医院在二甲医院创建期间都通按照评审标准要求进行管理，但在平时的病案管理工作中仍存在一些不足，本文试对目前基层县医院病案管理工作存在的问题与对策进行探讨。

1 基层县医院病案管理存在问题

1.1领导重视程度不够目前基层县医院作为一个县的医疗中心，承担着全县人口的医疗服务工作，特别是开展新型农村合作医疗工作后，门诊量和住院人数不断增加，所以县医院领导往往把主要精力放在医疗质量、医疗安全、经济创收等方面，对病案管理的重要性认识不足，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还病案的简单劳动，没有认识到它在医疗、教学、科研以及医疗事故处理等工作中的重要作用，这是造成县医院病案管理质量不高的一个主要原因。

1.2病历书写质量有欠缺由于基层医院部分医生工作责任心不强，对病历质量的重要性认识不足，也有部分医生重医疗，轻病历书写，加上部分科主任业务繁忙，无暇顾及病历质量，医务科对病历质量的抽查也流于形式，从而导致部分病历项目填写不全、对疾病分类编码ICD-10不熟悉、医学用语不规范、部分病历记录不及时等，影响了病历质量。

1.3病案室工作人员素质有待提高在县医院，病案室属于行政辅助科室，其人员性质也较杂，大多是由行政、后勤、护理等岗位转岗过来的，学历低，年龄偏大，未经过病案管理的专业培训，且流动性比较大，这些人员主观上没有搞好病案管理的意愿，客观上也没有科学管理病案的能力，甚至有些人员连基本的病案收集、整理、分类、编目等档案管理基础知识都不掌握，更谈不上科学管理病案、发挥病案管理为医疗、教学、科研服务的功能，这些人员不能适应新形势下加强病案科学管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形势发展现阶段县医院病案管理手段落后是导致病案管理质量不高、利用率低的又一个重要原因。目前多数县医院都未采用电子病历进行病案管理，部分县医院引进了电子病历，但由于种种原因，还以纸质病历为主，电子病历还是只是一种辅助方式，所有的电子病历信息最后都打印成纸质病历送病案室进行分类、归档，对于病案室来说，仍是采用原来的手工方式进行病案收集、分类、归档，病人需要复印病历时，仍需要到病案库中查找纸质病案再进行复印，工作量大，工作繁琐，未能有效地利用当今飞速发展的信息技术来管理、利用病案，这是阻碍病案管理质量提高的一个重要因素。同时，由于纸质病案占空间比较大，又需要保存30年，多数县医院的病案库房不够用，导致了部分医院只能将年代较长的病历进行捆扎堆放，甚至遗弃。加上多数病案库房都是利用一些陈旧的房屋，更谈不上温度、湿度调节设备，加上通风不良，导致病案受潮、霉变、虫蛀的现象时有发生，这些因素都制约着病案管理工作的发展。

2 提高病案管理质量的对策

2.1统一思想，提高认识领导重视是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理质量，首先要提高医院领导对这项工作的重视程度。院领导要加强对原卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》2013版的学习，充分认识病案在医疗、教学、科研以及医疗事故处理工作中的重要作用，把病案管理作为医院管理的一个重要组成部分，一方面要重视医技科室对病历的书写质量，另一方面要重视病案管理科室的管理质量，要加大人、财、物的投入，让病案管理工作随着医院其他管理工作一起发展，更好地服务于医院的医疗、教学、科研工作。

2.2加强督查，提高病历书写质量一份病案的质量首先取决于病历的书写质量，要提高病历的书写质量可以从病区和医院二个层面进行督查。首先是各病区要把好病历书写关。要增强医护人员法制意识，加强责任心，组织医护人员认真学习原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（2010版），严格按照《规范》规定的内容、时限进行病历书写，要定期对病历书写质量进行抽查，及时发现病历书写中存在的问题，特别是对新分配的医生和进修医生要进行岗前培训，让所有的医护人员都能熟练掌握病历书写规范，及时、准确地记录医疗过程中的各项资料，内容要完整，重点要突出，要规范使用医学术语。其次是医院的医务科要加强对病案质量检查评比，每月对各病区抽查一定比例的病历，进行评比分级，并建立奖惩制度，对出现乙级、丙级病历的医生给予一定的经济处罚，以促进病历质量的提高。

2.3注重人才引进与培养，提高人员素质病案管理工作是一项涉及到医学和档案学的边缘学科，要想提高病案管理工作质量，病案管理工作人员既要掌握一定的医学知识，也要掌握一定的档案学知识。这就要求医院在对病案室进行配备人员时，要注重人员的学历和专业，不要把病案室当着一个非专业科室，把一些老、弱、病、残，其他科室不要的人员安排到病案。同时还要加强病案管理人员的继续教育工作，要像临床医生一样定期让他们外出进修、培训，及时掌握病案管理的新技术、新方法，特别是医院信息化不断发展的新形势下的病案管理新手段和方法，以适应形势的发展。

2.4加大软、硬件设施的投入与更新，提升病案管理质量目前病案不仅只用于医院的医疗、教学、科研等工作，随着社会保障体系的不断发展，病案利用范围也越来越广，如商业保险的赔偿、农村合作医疗费用的报销、交通事故处理、评残、医疗事故的处理等都需要调阅、复印病案，这就大大增加了病案室的工作量，传统的纸质病案管理方式已不能适应当今社会发展的需求，急需引进电子病历管理系统，与已有医院管理系统（HIS）进行对接，充分利用医院信息化发展的成果，发挥医院信息化的功能，摆脱医院对纸质病案的依赖，病人需要病历复印件时，可以从电子病历系统中查询后进行打印，从而减轻病案管理人员的工作量，提高病案的利用效率。同时，对已有的纸质病案也应该改善库房条件，增加通风、除湿设施，改善病案保存条件。采用移动密集架系统，提高库房的利用率等。通过这些综合手段，达到提升病案管理质量的目标。

参考文献

[1]吴燕.基层医院病案管理存在的问题与对策.中国农村卫生事业管理.2008，28（7）：523-524.

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医院病历档案管理较为简单，主要就是进行档案的交接、登记以及上架处理。随着医疗行业的发展，病案的数量也逐渐的增加，在当前信息化的社会中，对医院病案实施信息化管理已经成为趋势。但是医院的病案信息化管理中也存在中利和弊，主要针对这两方面展开了探究，希望通过以上的探究能够为相关的人员提供一定的参考和借鉴。

关键词：

医院；病历档案；信息化管理；优势；弊端

我国目前的医院病历档案在管理上还存在着一定的问题，如交接不合理、登记不全面以及上架出现偏差等，都使得我国的医院病历档案容易出现丢失的情况。依据这一点来说，有效的实施医院病历档案信息化管理就有其一定的必要性。针对医院病历档案实施信息化管理，可以有效的减少病案丢失情况的出现，并提高病案的利用率。但是信息化管理的应用也存在一定的弊端，针对这种弊端进行深入的探究，就能够使得病案信息化管理的效果进一步提升。

1医院病案信息化管理的优势

1.1可全面提高医院病案管理的完整性医院的病案信息化管理主要是利用计算机来满足临床应用的需求，有效的将医院病案录入到计算机中进行存储，使得医护人员可以共享病案，从而为其工作提供帮助，在一定程度上使得医护人员的工作压力得到减轻，使得医院病案的应用效率可以得到有效的提升。另外，针对医院病案实施信息化管理，也可以使得医生能够通过病案对患者的病情做到全面的了解，从而确保医生可以尽快的对患者展开治疗，保障患者的生命安全，信息化管理的实施，使得医生的工作效率得到了明显的提升。除此之外，信息化管理也使得患者的信息填写更加的严谨和规范，确定了规范化的病案模板的基础上，使得书写的遗漏问题得到了有效的解决，在计算机上进行录入，也使得手写的字体潦草问题得到了解决，从而使得医院病案管理的有效率得到了明显的提升。

1.2有效减少了医院病案管理的出错率一般来说，过去的医院病案管理中，采用的主要管理方式就是终末式，这样的管理方式就是在事后对医疗过程进行记录，然后再向相关的部门进行反馈。这样的病案管理方式，无法避免的会使得管理出现错误，最终会导致病案出现遗漏以及内容不全情况的出现。而针对医院病案实施信息化管理，则可以有效的规避传统档案管理中出现的问题，使得档案管理出错的几率大大降低。病案实施信息化管理，主要是在对数据档案进行全面采集的情况下，严格的依照相应的病历管理指标，针对管理的过程进行有效的反馈，并针对管理进行合理的控制。这样不仅使得病案管理的指标可以相应的提高，也可以使得病案在复杂的医院环境下，得到更加全面的收集和整理，使得医疗事故出现的几率降低，为医院病案的管理提供了质量的保障。

1.3快速实现医院病历档案管理的共享性在我国医疗卫生事业快速发展的环境下，有效的促进医院病历档案管理的集成区域以及集中数据控制的形成，为医院病历档案信息共享的快速实现提供了良好的前提条件。也使得医院的病历档案管理形成一种一站式的管理方式，促成了远程会诊的实现以及病人病历信息资料的共享。同时病人病历资料信息的共享，使得病人在异地就诊时可避免重复性的检查，降低了重复检查的浪费率，为医生给病人看病治疗缩短了时间。另外，大幅度减少了医生因依赖某一局部型症状而产生的片面或者孤立的诊断，提升了医院对病人病历了解的程度以及提高了医院诊疗工作的快捷和简便。

2医院病历档案信息化管理存在的弊端

现今的时代是信息化的时代，在这一时代背景下，医院的传统病历档案管理模式已经无法满足现今时展的要求，因此，需要结合信息化，实行信息化管理。虽然医院病历档案信息化管理具有诸多的优势，但是在一些方面也存在着一定的弊端。而这些弊端主要包括以下几点：

2.1病历档案管理体系不够完善我国目前的一些医院在对病历档案进行信息化管理的过程中，采用的是多部门的管理方式，这种管理方式的应用，在一定程度上使得医院档案管理出现了混乱的局面，导致这种情况出现的主要原因，就在于医院各个部门之间在管理理念上并不一致，依据管理理念所采取的管理方式也并不相同，而不同的部门对于病案的记录也会有所不同，在多部门进行记录后，很容易使得病历档案中的内容出现重复以及矛盾的情况，导致病案的利用率下降，同时，在管理混乱的情况下，也很容易使得病案中的内容出现欠缺的情况，导致病案并不完整，可以说，信息化管理对医院病案管理发展产生了一定的负面影响。

2.2在医院病历档案管理建设中没有充分发挥信息技术的作用随着计算机信息技术的快速发展，诸多医院在病历档案管理中运用了信息化技术，但是部分医院并没有真正贯彻落实到病历档案管理中，只是流于形式，就案例该市中一所保健院的病历档案信息化管理建设而言，该医院档案管理人员在记录管理中并没有过多利用信息网络技术，更是通过手动的方式进行一系列操作，大大降低了病历档案管理效率，没有发挥信息技术在病历档案管理建设中的积极作用。

3未来病案信息管理为医院管理提供服务

病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科，能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据，又是医学历史经验和总体水平的体现。随着社会主义市场经济的日趋成熟，医疗卫生机构的改革在不断的尝试中，医院成本在逐年递增，医疗费用的增长成为全社会关注的焦点，控制医疗费用的过度增长和获得合理利润已成为医院管理层亟待解决的新课题。病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理中最为关键的作用，是为医院管理提供全院人力资源动态分析研究的依据。通过对病案数据的分析研究，可以了解医院医疗的总体水平，可以了解各科室的医疗水平，甚至可以了解各科对疾病的治疗水平，因而为医院的现有人力资源素质、结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据的分析研究，可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量，为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

4结论

通过以上的分析可以了解到，医院病历档案信息化管理具有着一定的优势，同时也表现出一定的弊端，充分的发挥信息化管理的优势，针对信息化管理存在弊端进行全面的分析，并采取相应的方法进行解决，就能够使得医院病历档案得到良好的信息化管理，使得信息化管理的作用可以充分的发挥出来，从而使得医院病历档案管理更加的符合时展的要求。

参考文献

[1]张立新.浅谈医院病历档案信息化管理[J].办公室业务，2014（15）.

[2]张晓伟.医院病历档案信息化管理中的利弊探析[J].办公室业务，2014（1）.

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【关键词】电子信息化管理;病案管理;优势

电子信息化管理技术的运用让医院各方面管理提升了效率，降低了人员工作压力。其中病案管理的操作流程和展现形式也呈现更为便捷、科学化，促进了整个病案管理水平的提升，是医院数字化管理中的重要表现形式。

1 电子信息化管理对病案管理流程的提升

1.1 优化病案管理操作流程

电子病案临床上得到广泛的运用，让病案管理的流程得到改变，提升了其管理的实际效果。电子病案的运用通过专业的模板和编辑工具可以让书写效率提升，降低对于病案整理的时间投入，有利于医生将更多的精力投放在病患的治疗上。由于电子输入，降低了日常的字迹不清或笔误;在病例查找时也更加的快速方便，随时对病患的整体情况做全面深入了解，减少了传统资料查阅的时间消耗，以及查阅病案所引发的资料丢失等。所有病案数据通过自动生成所得，有利于资料的分类管理的效率提升，医生可以投入更多的时间在病案的审核上，确保了病案资料的全面、正确性，提升了病案管理质量。强大的数据分析整理能力，有利于医生对临床数据进行更方便的统计了解，减少相关工作带来的时间投入，让医生将更多精力投入在临床治疗和病种研究上[1-2]。

1.2 病案管理更安全，资源使用更合理

以往的非电子信息化的病案保存在共享上存在缺陷，资料在同一时间只能供少数人使用，但是由于电子信息化技术，可以让病案资料在各科室之间，同一时间内得到共享，相关数据保存到了数据库中就可以进行查阅操作。这种操作超越了传统纸质病案管理的局限性，不仅减少了相关资料的管理投入成本，而且提升了其实用性。由于可以资源共享，因此加强了各科室之间对病案资料的联合使用，提升了各科室之间的沟通与合作，让病案研究更加的深入、全面，提升了临床诊治的效率。可以节省病案保存的空间，其保存的安全性也大大加强。

1.3 病案资料可以更全面完善

由于病案资料通过数据信息化保存，由于受到所有人的查看，因此受到众多专业人员的监督审核，有利于病案资料的正确、全面、规范。同时电子病案贯穿于整个诊疗环节，信息不断的被完善、整合，让信息更加的全面。同时由于需要上传到数据库中，受到所有人员的查阅，也在一定程度上能够督促工作人员加强对病案整理的责任心。

1.4 避免了病案重复性输入

由于病案系统有特别记忆功能，对于同一位病患的反复就诊记录可以进行统计，避免反复性重复记录，让病患诊治信息更加系统全面、连贯，同时有助于临床诊疗的准确性。对整个公共医疗的数据掌握也提升了管理效率，有了更为及时准确的信息来源。

2 电子信息化管理在病案管理中的不足

2.1 病案管理的真实性难保证

由于电子病案具有一定虚拟性与活动性，因此在法律认定上缺乏相关明确的界定。同时电子病案信息得到了共享，因此具有相关权限的人可以对病案进行修改或删除，而原始的病案情况缺乏有力的保存，这是电子病案管理的局限性。因此，仍然需要纸质病案记录。

2.2 病案信息录入缺乏规范和准确性

由于人们对电子病案操作的不熟练，从而导致其录入存在不准确和不规范的问题。电子病案并不是传统式的医生手写，因而是通过已经设定好的病案模板进行填写完成，但是由于输入的终端不一致，因此导致输入中有较多的差异性、错误性，存在部分的漏填或者其他不规范填写的问题，导致其病案的质量降低。这主要是操作人员不熟悉电子病案操作和相关设备没有完善规范所致。

2.3 电子病案填写人员重视度不足

电子病案的填写由各科室大量工作人员共同完成，其中不乏对电子病案填写管理不认真者，因此在相关管理工作中缺乏责任心，对于病案进行随意性填写，导致病案差错、不完整的情况较为多见，从而导致电子病案质量不高。

3 电子信息化管理在病案管理中的提升对策

3.1 提高领导层的重视

首先需要医院领导层在相关工作上提高重视，加强对相关电子病案管理了制度的规范，加大操作中失误问题的惩罚力度，提升工作人员电子病案管理的责任心。同时加大对电子病案管理的经费投入，提升电子病案管理系统质量的提升，减少系统的不安全性，加大相关人力资源的投入，加大工作人员对系统操作的培训和要求。

3.2 加大管理制度建设

根据医院实际情况，进行电子病案操作管理规范，明确相关管理工作者的岗位责任，加强对病案资料管理各环节的监督、审查，提高相关电子病案资料填写的质量，确保电子病案的全面、准确性。同时加强对电子病案管理的保密性，对于电子病案阅览者设置权限，不同权限可以操作和看到的信息内容进行等级化，避免信息的随意修改和泄露。

3.3 加强电子信息化管理的安全性

加强在电子病案信息化管理设备上的安全性，提升服务系统的安全性，避免有黑客等对系统造成的攻击，加强系统自身的防御和自身修复等能力，将病案资料存储后得到更为安全的保障，避免资料的丢失、损毁等。

3.4 提升操作人员在电子病案的操作能力

对于相关操作人员进行电子病案使用的专业培训，特别是对于新工作人员，要加强基础培训。对于电子病案管理升级和新问题，要及时的解决，并通告给相关工作人员，日常处理要有专项工作人员负责答疑处理，提升操作人员的病案管理能力。医院内容可以针对电子病案操作建立相关讨论群组，及时发现异常问题可以找到维护人员进行及时的处理或者疑问解答，有利于电子病案管理效率的提升，以及电子病案管理效果的发挥。避免相关操作人员没有得到及时的问题解决而导致病案整理的错误或者延误。

4 结束语

电子信息化管理在病案管理中可以达到更高的管理效率，如果运用得当可以减轻工作人员病案管理相关操作的压力，同时也为临床医护人员对于病案研究提供了更为便捷的操作，避免了传统纸质查阅带来的时间耗费。同时对于临床治疗上，让病案资料更为系统全面，更方面于各科室人员了解沟通。但是这些都需要在相关病案操作规范的前提之下，只有病案填写录入规范，才能充分发挥电子信息化管理带来的优势。因此，相关工作要加强工作人员的责任心和技术水平。

参考文献：

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【关键词】数字化 病案 归档管理 信息系统 设计

在信息时代，信息化、数字化与现代化是医院管理发展的主要方向，为了保证其发展目标的达成，各医院十分注重自身的管理工作，病案归档管理作为管理的重要构成部分，其信息化水平直接关系着医院病案资料的安全性与共享性。但目前，部分医院仍采用传统的纸质病案归档管理，影响了病案资料的高效利用，降低了医院信息系统的安全性与可靠性，在此情况下，医院开展数字化病案归档管理信息系统设计是必要的，本文介绍了当前数字化病案归档管理信息系统的优点，同时阐述了其应用的影响，它不仅实现了病案信息资源的共享，还满足了使用者对病案信息的需求，进而利于推动医院的发展。

1 数字化病案归档管理信息系统的设计

1.1 设计必要性

在现代病案归档管理工作中，计算机、网络及多媒体等技术的应用，提高了病案管理的效率与质量，特别是设计的数字化病案归档管理信息系统，满足了医院病案管理的需求，适应了医疗卫生事业发展的需要。对于我国病案管理而言，其发展主要分为三个阶段，分别为纸质文档、数字化文档及电子文档，其中数字化病案归档管理作为过渡阶段，其重要性不言而喻。当目前，我国医院仍以纸质文档管理为主，但随着医院规模的不断扩大，病案管理数量与日俱增，在此情况下，对病案归档管理的要求不断提高，为了实现相关信息的安全存储与充分利用，数字化管理系统的构建是必要的。

1.2 设计的优点

数字化病案归档管理信息系统借助先进的技术与工具实现了病案的高效录入与准确统计。同时，此系统为病案管理提供了统一的信息平台，通过数据库的建立，推动了医院科研与实践等工作的开展，为相关病案的统计与查询提供了便利；通过信息系统的管理，提高了病案录入的效率，避免了病案的遗漏。

2 数字化病案归档管理信息系统的应用

数字化病案归档管理信息系统为医院的发展提供了可靠的保障，使病案信息的存储、传输及管理均具有了网络化与现代化，其应用内容如下：

2.1 具体应用

目前，在医院实践过程中，数字化病案归档管理信息系统的应用为：基于His系统下的医生工作中，在病案首页自动生成QR二维条码图片，将患者基本信息包括姓名、住院号、住院次数、性别、出院日期、出院科室、出院诊断、经治医生等存储其中；每天对当日下午4点以前归档的病案进行扫码统计，对系统中超期未归档的病案，如果病案超期一天，病历超期状态标识为病案未归档一日公示，以此类推；系统中设定自动存储过程在第二日将超期病案信息自动更新到院内信息网上进行公示，对相关医护人员起到督促提示作用；每月对未归档超期的病案按医生姓名、科室等分别进行汇总统计；同时，医护人员可以通过系统查询本科室的超期病案的详细信息，和将要到期归档的病案。

2.2 应用体会

2.2.1 保证了病案管理的效率

当前，病案信息的利用率不断提高，纸质文档管理的不足日渐突出，如：偏低的统计查阅效率与较大的录入难度等，而数字化管理，通过扫码枪，减少了手工录入的繁琐环节，提高了录入管理的工作效率，并且保证了录入的准确性，降低了误差率，同时，借助系统，实现了有效的统计与查询，进而提高了病案信息开发及监控的质量，满足了相关人员对病案信息的需求。

2.2.2 构建了共享的信息平台

在数字化病案归档管理信息系统应用过程中，最为关键的内容便是病案信息管理的安全性，为了保证病案的隐私性，设置了用户权限，使用者唯有授权后方可利用相关的资料。同时，对使用者进行了管理，在临床科室网上便可浏览病案，在此基础上，使病案的利用价值得到了充分的呈现，也使病案借阅的效率进一步提高，从而彰显了病案管理服务临床实践的新型管理理念。

3 总结

综上所述，在现代医院发展过程中，病案管理的重要方向便是数字化、网络化与现代化，为了实现这一目标，数字化病案归档管理信息系统随之出现，其设计是必要的，不仅有效解决了纸质档案管理的不足，还适应了医院管理发展的需要，通过不断的努力，数字化档案管理拥有了丰富的功能，通过实践应用取得了显著的成效，提高了病案归档管理的效率，促进了病案信息的共享，为临床科研与实践提供了可靠的保障。

参考文献

[1]韩燕.医院病案管理信息系统的设计方案和应用体会[J].临床合理用药杂志，2015，34：175-176.

[2]张帧，商建国，李汉民.基于翻拍技术和条形码技术的病案数字化应用研究[J].中国数字医学，2014，10：101-103.

[3]李卫红，王宇，刘国华.构建多系统的病案管理功能模式[J].中国病案，2015，06：6-9.

作者简介

戴兰兰（1986-），女，蒙古族，吉林省长春市人。现在第二0八医院工作。研究方向为计算机软件技术应用。

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【摘要】随着社会和科学技术的不断发展与人们医疗意识的不断提高，病案管理服务性的内涵已经逐渐地在扩充完善，且在很多方面都体现了其重要性。如何既能保证病案资料的严肃性、真实性和可靠性,又能建立一支高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键。但现实中病案管理工作还存在很多不足，为使我院病案管理工作发生质的变化,促进病案管理工作的进步,现就病案管理中存在的问题提出几点建议。

【关键词】病案管理 重要性 问题 建议

1 病案管理的重要性

1.1 有助于提高医疗和科研 ：病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗；病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

1.2有助于医院管理、统计、感染方面： 病案是医院管理中最重要的信息资料,大量的病案资料分析可以客观、准确、及时、科学地反映出医院的工作状况,医疗质量、管理措施等医院管理水平和效果,是医院各级领导制定决策、规划发展的重要参考;是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据;是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。

1.3有助于医疗纠纷的裁决 ：病案具有重要的参考价值和法律依据。当医疗纠纷发生时，法庭主要依据病案记载的内容和其他材料，相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，保护了医务人员的合法权益，是法律上有效的证据材料。

1.4有助于法律监督与保障 ：病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有真实性、可靠性，可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为保护当事人的合法权益性提供证明材料。

1.5有助于医疗保险的实施 ：建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。保险机构在支付医疗保险费时要检查医院的处方和收费清单，还需要客观病历复印件。

2 病案管理工作存在的问题

2.1 领导不重视，管理跟不上：领导认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比，病案室只是一个辅助科室，病案管理工作技术性不高，甚至病案库房无须按规定设置，设备不及时更新。目前，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅，工作效率低，检索途径单一，贮存空间不足，信息资源得不到充分的开发和利用；病案管理工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用的对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，无疑需要我们改变过去的那种"坐堂待客"式的被动服务，这些都需要医院健全和落实管理制度。

2.2 医务人员对病案的责任意识淡薄：病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，具有一定的法律效力，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分人员病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，上交归档时间过长，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

2.3 病案归还不及时，遗失病案现象偶有发生 ：有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，这些实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；更有甚者请病人或家属来借，这是医务人员应该避免发生的；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

2.4 病案管理人员不足，业务素质不高 ：病床与病案管理人员的合理配比（40~50）结构本来就不合理，随着病历数量的不断增多，病案管理人员不足更加明显，致使病案管理人员仅能忙于应对日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来或根本就未经过任何专业培训，这样一来信息科或病案室难以管住医生，分管领导或医务科不愿承担责任，而且由于病案管理工作涉及到保健、医疗、计算机等各方面专业知识，病案人员缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，缺乏现代化管理水平，所以很难适应医院现代化管理的需要，不利于病案管理工作的发展。

3 规范病案管理的几点建议

3.1 领导重视 ，完善制度，严格执行

院领导特别是分管领导和医务科必须高度重视病案管理，病历书写质量方有可能得到保证，院方必须为病案室配备素质较高的病案室管理人员特别是质控员或病案室主任，质控员或病案室主任在目前情况下最好是有长期临床经验且在当医师时病历书写较好的人员来担任，使医师不依赖病案管理人员只相信业务副院长或医务科的习惯得到改善；必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制、复印相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循；完善制度只是目标，严格执行才是目的，成立病案质控管理委员会, 将病案质量与医生工资、职务、职称挂钩,严格执行奖惩制度,定期公布考评结果；病案室需要不断引进新技术、新设备，推行使用电子计算机管理，选择高水平计算机网络系统，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料，使病案管理学科走上可持续发展的道路；病案工作服务方式需要由被动服务向主动服务转变，医务科和病案室人员要明确服务方向,树立服务意识,增强主动服务意识,积极探索主动服务的方式方法；必须充分认识病案的长期使用价值，改善病案存放条件,注意防水、防虫,保持库房通风、干燥、防潮、防霉。

3.2 加强医务人员的病案责任意识：为使医务人员充分认识到病案的法律效力，需要医院医务科和病案室联合组织倒班医务人员学习并把《条例》与《规范》发放到科室，严格规范医务人员的病案书写质量，最大限度地减少病案书写缺陷，从另一角度也减少了医疗纠纷。

3.3 病案归档、归还要及时，杜绝遗失现象：有些医院因为医生推脱工作忙，病案室不能接收到病人出院24小时的病历，为此医院专门制订了惩罚措施，但一份不能按时上交的病历只扣5元，这基本起不到什么作用，没从根本上解决问题，这就要医院主管部门下大力度来支持病案室的工作，增强医务人员病案管理意识，使病历能够及时上交；科室存放的病历一定要有专人负责，以免造成病历全部或部分丢失；借阅的病案不使用要及时归还病案室。

3.4 提高病案管理人员的整体素质：病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员不再是一个单纯的保管者，应有一定的计算机应用知识, 因为计算机技术的应用使病案信息的提取成为可能,使病案管理有了质的飞跃,在病案检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用，提高了病案信息的处理、利用能力；提高统计学知识和写作知识，病案管理人员应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的；提高医疗专业知识，因为病案包容了临床医学和基础医学知识,专业性很强,因此,病案管理人员必须学习和掌握一定的基础医学知识,以利于顺利开展工作；病案管理人员应学习档案学的知识,熟悉档案管理的理论,掌握档案管理的方法,以指导病案管理,提高管理水平。

参考文献

［1］浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

［2］医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

［3］蔡瑞华; 于晓民; 病案管理学的发展趋势［J］. 中国医院管理 1999年06期

［4］林洁; 都本阳; 乔利民; 浅谈我院的病案管理工作［J］. 医学理论与实践 2005年04期

［5］病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年 12月.

［6］易书华; 浅谈病案管理工作的深化改革［J］. 现代医药卫生 1999年02期

［7］浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

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关键词：病案；管理；主动服务；思考

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）09-0072-02

一、病案管理的主动服务趋势化分析

随着网络技术的发展，病案管理也必须充分使用微电子技术和电子医疗记录的功能，结构和其他相关的研究，因此病案管理主动服务的发展呈现出以下趋势：

1.病案管理的主动服务网络化

网络早期的电子医疗记录的主要是基于局域网，一般用于医院内部相关部门。但是随着网络信息技术的发展，病案管理电子技术的应用范围逐渐扩大，正在从局域网到广域网，病案管理的基于网络共享中的应用的一个重要的发展方向就是通过互联网，发挥电子医疗记录的功能，以满足发展远程医疗的相关条件。

此外，通过病案管理系统之间的医疗保险制度和其他外部数据交换，也可以尽可能地避免“信息孤岛”，它能充分发挥病案管理的优势。随着病案管理交互需求增长和应用范围的扩展，许多国家和地区都被认定标准不统一会带来危害，因此可以建立病案管理标准组织，促进病案管理建设标准的发展，并且在建设中病案管理的研究与推广工作。按照统一标准的病案管理的建立可以尽可能地减少系统之间的冲突，有利于建立便利性和安全性的数据共享系统，提供病案管理系统交换数据的有力支持，这样必将成为病案管理的发展趋势。

2.病案管理的主动服务电子化

集成的电子医疗记录技术，结合了最新的电子技术，网络通信技术和多媒体技术，将来医院的功能将被拓展为医学影像系统，管理信息系统，决策支持系统，健康的经济系统，知识库系统，公共卫生信息系统，远程会诊系统等。

医务人员使用电子病历系统可以方便的存储，检索，浏览和复印病历，促进各种科学研究和统计分析的快速发展，并且可以大大减少人工采集和数据输入的工作量，提高临床研究水平，还可以帮助医疗人员迅速、准确地了解以前患者的治疗数据，缩短检查和诊断时间，避免不必要的重复检查。病案管理的主动服务电子化，可以利用计算机技术为电子医疗记录的查询提供极大的便利，医务人员可委托数据中心传输数据，还可以根据授权，在计算机终端网络的医疗记录搜索，用户也可以通过互联网数据中心授权的医疗咨询，大大提升工作效率。

3.病案管理的主动服务质量化

病案管理的主动服务质量化，必须确保医疗系统的设计越来越标准，并且使得医疗制度建设逐步规范化，国外的很多医院病案管理建设带来了很多经验，有助于我国在改革方面减少实施病案管理建设面临的困难，提供病案管理的推广的技术保障。比如远程医疗保险，合作医疗服务需求的增加，共享信息等这些活动都能够客观上推动病案管理的发展，病案管理已经在更大范围内推广已成为发展的必然趋势。病案管理的推广大量用于大型医疗机构，主要目的就是尽可能地提高管理水平，依赖于医院的经济实力，并且要求软件功能逐步完善和合理。

二、病案管理主动服务的改进策略分析

病案管理主动服务具有很强的重要性，在这一点上，很多的改革办法在英国喝香港等国家和地区得到应用和推广，都大大降低了医疗成本，对于规范医疗行为起到了积极的作用，更有助于提高工作效率，有着良好的发展前景。但是根据中国的病案管理的发展情况来看，虽然病案管理主动服务化推广较为顺利，但是使用病案管理系统也有法律、技术等许多方面的问题，限制这种新型模式的优势。病历是医疗纠纷，保险，事故处理的法律依据，其电子医疗记等可以被用来作为证据，但是必须改进相应的病案管理主动服务的改进策略，才能促进影病案管理的推广应用。

1.病案管理主动服务过程中，必须通过规范操作增加其安全性

病案管理的安全一直是人们关注的问题。由于病案管理数据一旦被修改，电子版本的模式下没有任何痕迹留下，也不知道确切的数据变化因素，这大大影响了我国医疗数据的真实性。但是由于隐私问题和必要的法律支持的缺乏，使得电子医疗记录的进展较为缓慢，其安全文件的访问也制约着病案管理的发展。

目前，虽然有很多系统有着用户名和密码保护模式，但是安全系数低，很可能提供机会给病案管理篡改。制度缺陷，黑客，病毒等安全隐患时刻影响着病案管理系统的稳定性，对数据安全性带来了巨大的风险。因此，病案管理主动服务过程中，必须通过规范操作增加其安全性，需要加强从技术和制度上研究策略和确保真实性的具体措施，来确保电子医疗记录的可靠性。医疗记录和电子医疗记录管理必须从系统安全更加关注，但各种内部和外部的数据不稳定因素严重威胁其安全可靠性，使得它很难保证病案管理的真实性，导致医院医疗纠纷，使得病案管理无法发挥其正确的法律地位。

2.病案管理必须完善相应的电子审核制度，必须确保相关患者的隐私保护

电子医疗记录可以提供医院病案管理管理系统服务的新一代医疗保险，可以解决病人信息的医疗保险制度的问题，使得医院信息系统运行地更加顺利，能提供更安全，便捷、有效的服务。但是病案管理必须完善相应的电子审核制度，确保相关患者的隐私保护。

电子医疗记录可以促进医院的诊断水平，因此在科学的诊断和治疗过程中，病案管理可以提高医务人员的诊断和治疗水平，还可以通过电子病例看到对各临床外科医生处理质量评价。电子医疗记录可以由于医疗检查项目过多的问题，选择不当的问题，减少医疗错误；能及时提醒医生，减少药物不良反应的副作用，减少无效的不必要的昂贵的处方药。此外在系统中可以进行数据库和病人的医生的原始记录的对比，为医生提供的强大的信息支持。

病案管理涉及到很多的隐私保密的问题，医疗记录包含大量信息的隐私。因此病案管理的应用和使用会方便扩展的病人信息的范围，更快的获得相应的数据，但与此同时会造成患者信息在网络威胁的电子医疗记录中的会诊分享暴露，对隐私权的保护带来了新的挑战。为保险起见，必须实行审计模式的网络，采取相应的措施，加强档案的管理，保护患者的隐私权。此外，病案管理作为共享网络资源，应该在一系列的计算机信息技术处理后才能进行共享，十分有必要建立较强的安全防护措施研究。根据我国的现状，其当务之急是从国外的建设和共享的病案管理标准的学习经验，统一建设标准的建立，根据相应的数据传输的标准和相关技术标准规范的建设来进行病案的管理，以确保系统的安全性和稳定性，保证病案管理的患者隐私的信息安全性。

3.病案管理必须完善相应的存储制度，必须确保相关医疗记录的完整性

医院的服务项目包括记录搜索研究，智能知识库，专家系统，质量统计，医疗评估，健康评价，经济评价，统计分析。病案管理不仅指静态情况下的信息，还包括提供相关服务，这种服务是有效的，快速的，全面的。病案管理可以创建一个符合国家中医和西医知识库的国际标准，对中医和西医病名，药学，药理学，医学术语，只有进行多方面内容记录，才可以提供临床医学研究和教学实践的工具和技术。同时，病案管理需要完整的电子医疗记录和文件记录，以其快速、便捷，信息共享，以科学的管理和服务职能的实现其他的功能，为提供决策信息和医院的建设做出必要的贡献。

同时，电子医疗记录必须从根源上解决管理落后的原始医学记录，需要系统地完成出院病人登记，疾病分类统计分析，药物计划管理，操作卡的存储和打印，确保其完整性。然后根据各项临床疗效分析医疗管理记录的需要，可以自动转换成相应的统计图表。管理部门可以提取各种分析数据，为宏观调控，制定政策和指导的基础工作。根据医疗记录信息，实现约束对供需双方的社会医疗保险制度的实施，而且还根据大量的病历信息的样本，调整医疗保险的政策和计划。

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【关键词】 病案；病案质量；管理

病案主要是记录患者健康情况的相关文件信息，包括患者的病情描述情况，以及医务人员对患者病情的分析与诊断过程的详细记录，具有一定的法律效力，也是患者医疗保险参保、付费、理赔等最重要的依据。随着人们的法律意识的不断增强，对医疗服务质量提出了高标准严要求。如何提高病案管理的质量是大家所重点关注的问题。因此，在医院管理中要逐步使病案管理科学化、规范化，同时要与法律法规相结合，防止医疗纠纷的发生。1 现代化的管理模式

1.1 加强对病案管理的重视 病案管理人员必须具备良好的职业道德与高度的责任感，严密把好病案的质量关，不仅要对病案的质量进行核对评估，还有制定一套完善的病案管理的质量标准，同时检查病案首页信息。病案管理人员要加强病案管理相关知识的学习，定期参加培训活动了解更多的管理方案，提高整体素质与业务水平。适当加强病案管理人员的数量，构建一支高素质、高质量的病案管理队伍，来保障病案管理的发展。

1.2 改进病案管理方法 为了方便快捷地使用病案，可以采取编制病案索的方法，病案索引的内容可以根据多方面的实际情况来制定，如可以按病名检索或病种检索等。充分利用现代高科技技术来最大限度地发挥病案的职能，把收集、整理的资料全部输入电脑中，查找效率更高，占有的档案空间更少，便于储藏。

1.3 改进病案控制方法 对病案的控制要做到事前、事中控制，避免事后来弥补。若是发现了异常问题，必须立即处理，防止遗漏。管理人员根据实际情况，积极探索一条适合的病案控制方案，来弥补管理的不足之处。管理人员要做好事前预防工作，跟踪处理质控，对返修做一些限制。还要完善病案资料的登记制度、阅览制度、外借制度等。

1.4 病案书写质量的管理 病案中书写质量是非常重要的，必须强化病案书写质量的管理意识。对每一位在职员工做好岗前培训工作，提高总体的病案书写质量，对于表现优秀的人员给予表扬与鼓励。病案管理者要严密把好质量关，必须做到“三不收”，即为病案书写质量差的不收；病案内容含糊不清不收；无主治医生或科主任签字的不收。2 病案在医院管理中的价值

2.1 为医院管理层决策服务 医院的病案是医疗业务信息的资源，可以充分利用病案的相关资料与数据来构建各种不同类别的统计分析，如对医院的各个科室的医疗质量的分析，或院内感染的监测情况、单种药物费用的波动数据等相关资料，这些资料为医院的管理提供了重要依据，也保障了医院的稳步发展。

2.2 病案是医疗质量监控和评估的直接依据 病案一般是由医务人员来做好记录，包括病人的详细资料、疾病检查报告、医嘱信息以及治疗方案等，它能客观、真实、完整地反映病人从“住院—治疗—好转—出院”的全过程。病案信息的质量好坏也关系到医疗的质量情况。一份完整的病案可以直接反映出病人的主治医生的医疗技术。病案是医疗质量监控和评估的直接依据之一。

2.3 利用病案资源为医、教、研服务 随着医疗技术的发展，病案的内容越来越丰富，信息量不断增加，据调查显示，75%以上的医学论文都是通过病案的信息来写作的，为了给人们提高更准确的信息，必须加强档案管理，利用现代化的管理手法，对疾病进行有计划、有目的的分类整理，便于查找方便，提供多方面的医、教、研服务。医生还可以通过病案资料分析更全面地了解动态信息，促进临床工作的发展。3 医疗档案信息在社会服务中的价值

3.1 医疗病案信息具有一定的法律依据，随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施，卫生法律法规也得到相应的完善。出现一些医疗纠纷案件时，医院需要承担一般性医疗举证的法律义务，而面对医疗纠纷诉讼时重要的证据就是病案与部分证物。若是医疗单位不能提供相关信息，就可能不能正常进行医疗技术鉴定，必须承担一定法律责任。因此，病案的管理非常重要，是有效解决医疗纠纷的重要依据之一。另外，病案真实记录患者的发病原因、病情发展以及预后评估等。根据有效的病案，患者可以到公、检、法部门鉴定意外事故的原因，为交通事故提供重要依据，同时也是保险公司提供理赔所需要的真实材料。

3.2 确定了历史价值 从患者生病入院那一刻开始，就与医务人员紧密接触，并在其后接受检查、治疗，直至康复、出院，这样就孕育一份完整的医疗病案。病案把病人的信息真实地记录下来，在一定程度上反映了医生的医疗技术以及医院的发展情况。

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关键词：病案信息管理现状；思考；建议

病案信息管理专业在医院管理这个领域来说，是一个极其重要的医院医疗信息管理部门，病案反映着一个医疗部门的管理水平和医疗水平的高低。由于多年来，病案管理只着重于病案的装订整理、归档和借阅管理，而忽视了病案信息其实质内容的管理。病案管理的目的重在利用，现在各医院已经在病案管理的信息化建设上得到了重视，如计算机的应用，各类报表的要求不断提高，对人员素质要求的不断提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在实施具体的工作中还是存在一些问题。

1 报表格式陈旧、死板，反映的数据准确度不够

多年来，随着医院的发展，医院报表也由于以简单的疾病分类报表和工作报表以外增加了医疗质量控制报表、病种质控报表、医保患者报表、合作医疗患者报表等许多报表，但由于报表的格式设计比较死板，个别数据反映出来的问题比较主观，有时容易误导管理者，所以作为一名病案信息管理人员就应该做出正确分析，提示管理者，比如：脑栓血患者，做手术的和不做手术的费用相差近一半，但在做单病种报表时，手术和非手术的脑血栓患者要全部做统计，平均费用、转归情况、住院时间等数据相对来说就不够准确。所以，作为病案信息管理人员，有必要提醒管理者，对该项单病种规定病种费用及住院时间，要全面考虑，才能使“医院治病不亏损，患者花钱不冤枉”。2006年上半年度136例脑出血患者情况分析见表1。

表1  2006年上半年度136例脑出血患者情况分析

2 病案编制人员不够，在操作过程中的存在误差

2.1  病案编制人员不够：病案信息管理工作人员受专业水平和知识技能的限制，在编码及录入时容易产生错误。据笔者调查所知，各医院病案室的普遍存在编制人员不够、业务水平参差不齐现象。就据笔者所掌握的各县的二级医院中，床位在300张左右的病案室（病案和统计）工作人员均为2～3人，床位在100张左右的，病案和统计工作均有1人承担，按照卫生部门对病案室的编制规定，应该是100张床的医院病案室工作人员2～3人，每增加100张床，就增加一名工作人员，这其中还不算统计人员。但是由于各种原因，所以各医院病案人员编制普遍不够。

2.2  编码操作过程中的误差：众所周知，病案管理工作整天与病历打交道，是个耗费时间，工作繁琐细致，在工作过程中，工作量大时使人容易产生视觉疲劳，思想麻痹而发生错误。另外就是在编码时由于受专业水平限制，容易出错，这就要求编码人员在工作中遇到问题要查阅资料，或与同事或同行交流，才能较为准确地编码，但如果在工作量大情况下，我们就容易为了图省事而不愿意花费大量的时间去查阅资料或询问，因而造成编码的不确切性。

3 医院管理者对病案信息的重视程度不够

3.1  病案科室在医院中的配角地位：病案部门对医院来说一直是个辅助科室，也就是个配角，与医院其他部门相比，发挥作用不是太重要。以往病案室主要工作是对病案进行“回收、装订、编号、归档、提供”等工作，病案室工作人员大多也是在临床上干不了的老弱病残人员，但在现在这个时代，医学的科室化、规范化管理，要以病案统计提供的大量数据为依据，各医院病案统计室大多配备了计算机，因为计算机的使用才得以让病案信息工作人员得以年轻化和病案事业的壮大发展。

3.2  病案信息工作人员专业水平参差不齐：老一代的病案工作人员注重对病历档案的管理，而新一代病案工作者多办对计算机依赖性较强，对病案信息管理的实质内涵缺乏较深、较系统的学习和研究，而满足于每天、每个月、每年的各项报表能按时、准确的报出。这就造成了病案专业在医院中如同“鸡肋”的地位，“食之无味，弃之可惜”，再就是病案信息管理人员自身不懂得利用发掘病案信息来发现问题和反映问题，给管理者提供多渠道多方面的信息，给医院科学化管理提供有效依据，而造成医院管理者对病案信息管理的重视程度不够。

4 完善病案的法制化管理

自国家卫生部2002年9月颁布了的《医院医疗事故管理条例》规定，患者有权复印自己的病历后，给我们病案室的工作也带来了一系列的问题。①要尽快对病案管理机构和人员，资料管理的检查监督法律责任等制定出相应法规。对常规质控中发现的疏漏及书写能力所致的质量问题，应容许在规定范围、期限内修改，而对于为某一需要有意掩盖发生的医疗事故或违背医疗操作规程的行为和涉及司法病案被查实为有篡改行为的则应追究其法律责任，对丢失或部分丢失有重要科研及法律价值的病案，应视情节轻重，定出相应法规；②加大宣传、教育、管理力度，落实医疗保护的有关规定，增强医务人员及病案管理人员的法律意识和保密意识，避免患者因得不到保护性医疗而流入社会成为社会问题[1-2]。

在当今社会，对病案信息管理专业也是个新旧交替的时代，从最基本的档案式管理过渡到一个病案信息化管理。病案信息化管理这个专业是通过理论研究和工作实践，不断总结出一套行之有效的技术、方法和标准，指导实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工等更加有效地为医院的医疗工作服务。

5 参考文献

[1] 董凡秀,张晓琳,高  红.新形势下探讨病案管理流程的建设[J].吉林医学,2010,31(11):1582.