病案管理质量控制标准范文

导语：如何才能写好一篇病案管理质量控制标准，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：病案管理；质量控制；质量管理

病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用，包括医院管理人员的支持，医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[1]。他们的职责明确，并相互支持与关联。病案室参与病案质控的程度，关系到病案质量的高低。而且，科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此，病案室参与病案质控是不可或缺的[2]。

在现代化医院的建设中，要求病案管理能够通过理论研究，总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作，为医患双方提供高效、优质的服务。因此，我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联，积极参与到病案管理质量控制当中去，把质量管理融入到病案管理的各个环节，持续改进病案质量。

多年来，我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践，努力打造科学的病案管理模式，推进病案管理改革。主动围绕病案管理质量，并以此为关注焦点，发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用，为提高医院病案质量而努力。目前，我院的病案管理无论在范围、层次上，还是制度的成型、完善上，先进技术的应用上，以及优化配置上都取得了显著成效[3]。

1通过增设质检员健全质量管理结构

以往的质量管理组织结构，由医院病案管理委员会统一领导，而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划，再由工作小组组织实施。因为这种组织结构主要是自上而下，体现在监管层面，以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任，人员构成较单一。这些人员忙于主管工作，往往无暇顾及质量管理。并对病案管理流程不熟，所以质量管理的广度深度不够。因此，上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。

为顺应医院现代化建设要求，落实各规章制度，各个环节都要建立正常的运行秩序。因此，我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员，参与质量管理工作。形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来，大大提高了质量管理效率。

质检员参与质量控制，进行质量监控，可以有效地扩展质量管理涵盖面。一般来说，每个质检员投入质量管理的时间占个人专业工作的10%～20%较好。例如：疾病分类质检员就疾病分类人员对病案首页的门急诊诊诊断、主要诊断、其他诊断、病理诊断、手术及操作的编码进行质量控制，自然地加大了投入质量管理的时间、广度和深度。质量检查员在质量检查工作的同时，潜意识下容易自然地进行质量自查。质量检查员在同临床专家沟通确认编码时，可以发挥"纽带"作用，把质量讯息有效传达。同时，临床专家也涉入许多质量理念，如主要诊断选择原则等。这样，病案质量逐步提高，质量管理提前到生产阶段，质量控制活动开展的扎实有效。

实践证明，质量检查员从事质量控制工作具备以下优势：①他们具备病案管理各专业知识，而且掌握的程度深。由他们来具体执行和实现质量管理目标，可以有效地把质量管理范围扩展到病案工作的各个环节，有效持续开展质量管理工作。②对于质量检查员来说，在对应的岗位从事熟悉专业的质量检查，比较容易。③便于他们熟练应用已有的专业知识，把握各种技能操作的特质，抓住病案业务质量管理的核心重点。④便于他们研究制定提高质量的措施和持续改进方案，便于把工作任务划分成若干步骤，细化质量管理工作。

2通过完善制度建设来形成质量管理的活动框架

制度建设是病案工作质量管理的"脊梁"，离开了制度就会成为一盘散沙。通过以制度形式巩固下来的质量管理办法，是科学的理性权威，用此来规范病案人员的行为，可以促进病案管理整体优化。我院通过完善制度建设，不仅形成一个有序的指挥链，而且有了巩固质量管理规定的活动框架[4]。

随着医院的发展，旧的病案管理制度已不适应这种变化，势必会影响病案质量，阻碍病案管理的发展。2010年前，我院的病案管理制度较粗泛，缺少工作指南和技术操作规范以及详细的质量评价标准。质量管理工作因缺乏依据，落实起来比较困难。病案工作者只能凭借知识、能力和积累的经验来判断质量的优劣。

质量管理的活动框架模糊，每个岗位的权力和责任不够明确，质量管理活动流程不规范。一些质量管理工作难免出现重复性；质量管理工作衔接不好，很难实现可追溯性，影响了质量管理的持续改进[4]。

2010年后，为保证制度落实到实处，我院把制度建设作为病案管理的常规工作，根据病案工作的发展和质量管理的工作需求，修订管理制度。《病案室内病历交接制度》明确规定了病历在病案室内流通的活动框架。《质检员管理制度》规定了病案室参与质量控制的职责、内容和操作方法。《病历回归检查标准》、《整理检查标准》、《审核编码质量检查标准》、《归档检查标准》、《复制服务检查标准》等，为病案监控提供了详细的质量评价标准。而对《出院（归档）病案排序》、《库房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分类原则》、《终末质控职责》的修订遵循与现有的病案管理水平衔接并不断创新的原则，顺应病案管理的发展需求，重点落实工作流程与规范，围绕质量、安全、管理、服务和绩效，建立质量与安全长效机制。

在制定病案管理制度、操作规范和质量评价标准时，应遵循以下原则：①有理有据。符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规。②适用性。符合病案管理、使用方面的制度、规范、流程等执行文件，遵循适宜原则。如：病历整理工作质量标准。遵循山东省病历书写基本规范（2010年版）中的《出院（归档）病案排序》，修复质量标准符合档案管理的纸张修复原则等制订[5]。又如，编目工作质量标准符合疾病分类原则以及病案信息安全管理制度，按照卫生部医管司数据对接接口校验规则制定。③符合专业特点。制定时应把握各种技能操作所具有的特质，抓住病案业务的核心重点，有针对性的策划、设计和制定。重点体现专业特点，重点突出病案业务核心部分。如：病案服务工作质量评价标准，重点放在病历安全、服务理念、提供利用的时效上，编目工作质量评价标准，重点放在客观编码（编码员行使自由裁量权度）、符合疾病分类规范，重视诊断及手术操作次序的选择[5]。另外，完善的制度建设可以通过文字、图形，运用印刷、局域网等多种形式表达、宣传和教育，牢固树立质量第一的意识，进一步强化按制度规范办事的工作习惯。不断完善的病案管理制度和增订操作规范和质量评价标准，可以使质量管理工作有出处、有标准、有规范。杜绝浮与纸上、流于形式的现象，避免制度与工作实际脱节或者阻碍病案管理。病案人员可以以此来处理各种业务，避免了重复性工作，提高工作"含金量"。

3不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘

要想质量管理工作有飞跃，必须不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序设置的系统功能，仅仅限于病案管理基本流程的使用为主的，对一些质量管理方面的功能设计少有涉及。导致以前的病案管理质量情况，不能直接通过程序检索和统计，必须辅以手工。后来，我院将一些质量管理的元素加入病案管理程序，可以达到部分病案管理质量管理的要求。例如：设计质量控制系统，可以将终末质控检查信息记录并示踪。可复合查询缺陷问题、乙级病历、评分等详细记录，并可根据需求对应制作统计报表。后期结合实际需要，对质量控制系统进行升级改造，添加了发送返修单功能，增加发单日期、修改具体日期、逾期天数、缺陷率等项目。通过病案管理程序升级改造，可随时调阅质控信息数据，还便捷地为医院绩效考核提供依据，解决了手工制作报表的问题，解放了劳动力[6]。

我们还不断通过病案管理程序升级改造，充分掌握"病案签收系统"的全面和真实的使用情况。注重加强与信息管理部门、各类管理人员之间、组织内部机构之间的内部合作与沟通。对于发现的问题，寻求不断的技术支持，发挥技术力量作用，不断修正、更新病案管理程序。升级改造的"病案签收系统"，不再必须每天检索出院病历回归率，可以任意组合查询、检索、统计、导出出院病历回归情况。他的再优化，以病案管理程序升级改造为支撑，系统功能更加符合现代病案管理需求。缩短了工作路径，提高了工作效率，使得质量管理人员进一步从繁杂的操作工作中解脱出来。

另外，我们还不满足于病案管理程序被动的简单使用，更勇于挖掘潜在能量。结合质量管理需求集思广益，通过研究和讨论，敏锐的把握信息化途径，革新信息化质量管理手段，达到病案管理专业创新无止境。2011年，我们成功挖掘了统计系统中的逻辑性审核功能。此功能的合并使用，完美的把卫统4表中的首页逻辑性审查部分，应用到了病案管理编码审核质量检查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地协助编码审核工作质量管理。2012年，主观能动的运用病案管理程序的复合查询功能，对病案管理运行的数据进行自查校验。通过开展综合检查和单项检查相结合的质量监管，比对已完成操作数量信息记录与实际流通的病历数量，可以进行数据比对和分析，进一步排查缺陷和薄弱环节，防止质量问题发生[7]。2013年，我们更进一步突出主观能动性，积极创造条件，使得所有病案人员都可以借助、应用各种程序，全方位的捕捉到所需质量信息，创造性地、自主地开展质量管控，加大质量控制在量和空间上的涵盖，力求质量管理效率再提高。再如，以运用两项跨度查询监管病案管理工作效率，以实时监控质量管理目标实现情况为切点，对病案工作的运行状况，包括组织结构构成、资源配置的合理性、职责分工权责关系以及工作情绪等，进行整体评估。

病案管理程序升级改造和功能挖掘的实现，必须依靠病案室站在病案学科前沿的高度上，运用科研思维创新能力，加强病案工作质量研究，把病案管理和质量管理的内容和要求，与信息管理部门沟通，并依托信息管理部门从技术角度帮助实现。目前，病案室已经借助电子病历运行的契机，在编制病案管理软件时，嵌入病案质量管理的内容，发挥技术力量所具有独特的功能和魅力，完成质量管理方面的功能设计。

推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、施行病案管理程序阶段性升级改造三个措施，加速了病案质量的提高。病案室参与病案质量控制益于病案管理持续改进。促使病案工作与质量管理元素紧密相衔接，便于在力求处理加工病历零缺陷的同时，开展过程控制。能够将质量控制从监测、检查阶段进一步提前到设计、制作阶段方面，将纠正次品贯穿在生产过程中的每个环节，减少了后期检验投入，避免重复性工作，解放劳动力。还利于消除各部门间沟通和合作的壁垒，缩短质量控制路径。同时，帮助医护人员提高病历书写质量，满足患者服务需求。使病案信息数据更加准确、完整，更好地为绩效和领导决策提供依据。总之，病案室作为医院质量管理不可分割的部分，通过参与质控积极地把握要点，以质量管理需求为导向，以质量管理为引擎，指导病案管理实践，不断开拓创新、精益求精，使质量控制工作开展地更加完整化、有序化、标准化、科学化[8]。

参考文献：

[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2009，1，1，7.

[2]蔡青，衡爱萍，雷光文，等.病历质控需从细入手[J].中国病案，2012，1：13.

[3]江捍平，罗乐宣，李创，等.深圳市医药卫生体制改革三年回顾及展望[J].中华医院管理杂志，2012，10：721-724.

[4]柴帮衡.ISO 9000质量管理体系[M].北京：机械工业出版社，2010：15-46.

[5]吴广平，向阳.档案工作实务[M].北京：北京大学出版社，2008，8，1：198.

[6]邵洪芳，吴占敖，王洪金.基于射频识别（RFID）的智能化病案管理系统[J].中国病案，2010，9：52-54.

篇2

 

一、药事管理医疗质量控制中心工作总结

1、2015年共召开**市药事管理医疗质量控制中心工作会议3次，建立**市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系，设定质控指标60多项；建立**市静脉药物调配中心的质量控制体系；开展**市民营医疗机构的专项培训与督导检查。

2、组织开展**地区麻醉药品、第一类精神药品规范化管理培训，对**地区医疗机构药学人员、管理人员培训500人次。

3、2015年4月16日-19日，举办了2015年国家级继续医学教育项目《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训》暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班。全市73家市属医院、县区医院及民营医院的150多名医务人员参加了培训。培训完成后发放了学分和培训合格证。

4、2015年10月23日，举办了省级继续医学教育项目药品风险管理与临床用药安全研讨》暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训活动。全市20余家市属医院、县区医院及民营医院的100多名医务人员及骨干药师参加了本次培训，有效促进了我省药品风险管理，为建设一支稳定的具有较高水平的药学科普骨干队伍，以及我省各基层医疗机构能够开展常态化的安全用药药学服务奠定了扎实的专业化基础。

5、2015年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。

6、组织**地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、国家级竞赛工作。

7、组织专家对**地区静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作。2015年共完成5家医疗机构静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作，分别是：**市儿童医院、石林县人民医院、富民县人民医院、禄劝县中医院、**昆钢医院（**市第四人民医院）。

8、 完成**市卫计委委派的指令性活动，组织专家参加等级医院评审指导工作，多名专家到基层医疗机构进行专项培训和指导。

9、 初步建立了**市静脉药物调配中心质量管理控制体系。

10、为更好的促进**地区医疗机构合理用药、提升管理水平，为卫生行政部门提供决策依据，质控中心承担并完成**市科技计划项目《**市区域性药事管理质量控制监测管理平台建设及应用拓展项目》。

11、完成质控中心日常管理工作，如：（1）**地区麻醉药品电子印鉴卡管理。（2）**地区麻醉药品使用情况月报表报送管理。（3）**地区民营医院抗菌药物采购目录备案管理工作。（4）**地区医疗机构合理用药调研工作。

二、医院感染质量控制中心工作总结

1、召开市质量控制中心工作会议。

2、与全国儿童医师协会、市延安医院、市儿童医院联合举办医院感染培训班。

3、汇总总结2014年组织的市县区医院现患率调查及结果分析及反馈。

4、组织市县区医院、部分民营医院开展2015年度现患率调查。

5、授市卫计委委托参与市医管局组织的埃博拉、禽流感传染病医院感染预防控制专题培训。

6、参与市医管局组织的市、县区级等级医院追踪检查工作。

7、参与市医管局组织的市、县区级改善服务行动计划的检查工作。

8、参与市医管局组织的医院现场验收工作。

9、参与市血透质量控制中心质量管理标准制定。

10、参与完成市卫计委委托**市民营医院人才培养项目系列培训班工作。

11、授云南省**空港经济区社会事务管理局委托做**空港经济区医务人员感染知识培训。

12、联合市药事质量控制中心参与静脉配置中心验收工作及质量检查工作。

13、组织并联合市护理质量控制中心完成对富民县区域《富民县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。

14、组织完成《呈贡县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。

三、临床病理质控中心总结

（一）主要完成工作

1. 全面开展并分级完成全市各级医院年度室间质控评价工作。

2. 积极加强全市各病理科室间联系，加强上级医院对地区医院的指导与监督。

（二）存在问题

 1.少量单位和科室领导依法行医、依法执业理念仍淡薄，对病理科的整体管理不足。

 2.**市各病理科普遍存在科室房屋面积严重不足，很难符合三级医院≥500㎡，二级医院≥250㎡的标准，直接影响到科室生物安全布局与有毒、有害试剂的存放，同时造成病理科从业人员的生命安全及科室财物的安全存在隐患。

 3.各级医院病理科人材短缺、人材难求或人材难留现象仍不同程度存在，尤其在基层县级及以下病理科更为突出，需要各级领导加强关注和支持，使病理科的人材培养和梯队建设落到实处。

四、病案质控中心工作总结

1、2015年质控中心组织对全市所辖医疗机构（病案管理现状和病案信息统计水平进行问卷调查，以了解全市病案质量控制和病案信息利用现状。

2、通过QQ联络平台转发病案管理新进展、相关规定标准、评价情况等信息，同时答疑解惑，增进各医院间的联系交流，进病案管理水平的提升。

3、2015年借卫计委等级医院复审的东风，对寻甸县人民医院、东川区人民医院、晋宁县人民医院、晋宁县二院、西山区医院、五华区医院、石林县医院、宜良县医院、宜良二院等9家医院进行了病案首页填写质量、病案管理质量、统计数据质量等方面进行了检查，并提出了意见和建议。

4、为**市卫生信息中心信息平台建设提出病案管理相关要求和建议，为信息平台涉及病案管理指标的建立提供帮助。

5、在**市卫计委的领导组织下完成了对民营医院进行的病案管理专业的授课培训任务。

6、2015组织举办市继教项目“病案管理质量提升与病案信息利用”培训。

7、市质控中心成员作为督导检查专家，参与了省卫计委组织的病案首页填报质量督导检查，为提高病案首页填写质量，推进DRGs工作取到积极作用。

8、延安医院作为**市病案管理质控中心的挂靠单位，对我市多家医院提供了学习培训条件，本年度接受了市辖区内的6家医院的参观学习，对1家医院进行了现场人员培训。

 

五、超声诊断质量控制中心工作总结

1.质控中心自身建设情况

2.质控中心活动开展工作情况及承担政府委托相关工作

3.科研工作及其他工作

六、传染性疾病医疗质量控制中心工作总结

1.申报云南省传染性疾病诊疗质量控制中心

2.完善规章制度，扎实推进中心工作

3.积极开展各类学术活动

4.开展对基层医院的对口帮扶工作，提高基层医院传染性疾病的诊疗水平

5.积极开展各类突发公共卫生事件的应急演练和医疗救援工作

七、护理质量控制中心工作总结

1.健全组织管理体系

2.积极参加**市卫生计生委组织相关工作会议，认真完成指令性任务

3.承办继续医学教育

4.履行监管职能，积极配合卫生行政部门对省市医院进行检查、验收及指导

5.发挥医院专业技术和人才优势，强化对口帮扶，支持基层医院共同发展

6.设计调查问卷，积极开展护理科研

八、急诊医学质量控制中心工作总结

1.召开质控中心成员会议，讨论健全急诊医学质量控制体系和质量控制工作制度。

2.成功举办《**市第二届危急重症诊治新进展暨急诊护理安全培训班》

3.邀请省级医院急诊专家共同探讨急诊急救质量控制体系的完善，加强与省级质控中心和市内各级医院的联系

4.定期由高年资医师到县区级、民营医院进行急诊急救专业知识讲座、技能培训。重点对急性心肌梗死、急性脑卒中的相关指南和急救流程进行具体培训和指导，保证患者在基层医院得到准确、及时的救治。

5.召开质控工作研讨交流会，探讨现有急诊医学质量控制体系实际操作中存在的问题及解决办法，相互促进，共同提高

6.不足之处：对我市二级以上医院急诊科现状调研工作，急诊科人员、 设备、 技术、 制度、 规范、科研等情况的数据统计尚未完成，需在下一年继续完善。

九、口腔疾病诊疗质量控制中心工作总结

1. 组织本质控中心成员不定期学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、技术规范、指南和标准，同时对口腔疾病诊疗新技术进行学习和交流。

2. 参照“《临床技术操作规范-口腔医学分册》，中华医学会编著，人民军医出版社， 2004年第1版”和“《临床诊疗指南-口腔医学分册》，(中华医学会编著,人民卫生出版社，2011年第1版”， 组织**市口腔疾病诊疗质控中心成员继续完善制订与修订口腔医学专业临床诊疗指南和技术操作规范，为**市区域内口腔疾病诊疗的规范化开展提供了理论依据。

3. 2015年3月举办国家级医学教育项目1项（现代根管治疗临床实战，参会学员近百人）促进了**区域口腔临床医生对现代根管治疗技术水平的提高。

4. 2015年8月举办省级继续教育项目1项（咬合功能与美学修复统一的合学研讨会，参会学员百余人），介绍与修复紧密相关的临床咬牙合风险管理问题，包括前牙磨耗的美学修复方案，种植修复的美学重建，颞下颌关节的临床检查，鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床诊疗，修复中的咬合设计及影像学防控咬合风险，影响椅旁系统修复疗效的因素，提高了参会口腔临床医师对修复相关牙合学重要性的认识水平。

5. 2015年8月与常青藤培训合作举办了“日本口腔咨询师论中国口腔医疗机构发展及未来”培训班，内容涵盖了“中国口腔医疗市场的分析报告、CPTP口腔机构管理体系说明”等内容，参会学员近70人，使学员在口腔机构管理水平方面得到了提高和进步。

6.2015年9月，我中心根据市卫生局工作安排和要求，制定了2015年**地区民营口腔医院（诊所）疾病诊疗质量控制培训方案；2015年11月，受市卫生局委托，为了进一步提高民营口腔医院(诊所)医护人员的专业素质和技术水平，推动民营口腔医院(诊所)加快发展，我中心于2015 年11 月30 日至12 月1 日举办了**市民营医院发展人才培养项目口腔疾病诊疗专业人才培训班。

十、临床检验质量控制中心工作总结

1.继续推进了“依法依规、规范临床检验质量控制与管理”工作。重点培训国家的规范性文件和技术指南、等级医院标准等，提高对临床检验质量控制的管理和技术知识与认知，实训质量控制操作技术。

2.开展了部分综合性二级甲等和三级甲等医院检验科的临床检验质量现场调查和实地指导工作

3.为科学规范管理检验质量并得到有效的持续改进，中心2015年积极开展检验质量指标管理软件平台，由于所涉及的管理范围广，内容多，目前该平台建设基本完成了比较难的室内质量控制数据的自动提取与与自动分析模块的开发，处于试运行阶段。下一步将进入国家卫计委要求的其它质量指标管理模块的建设。

十一、临床营养质控中心工作总结

1.对**市第一人民医院、**市第三人民医院、**市儿童医院和**市延安医院临床营养科的医院定位、人员基本配备、肠内外营养及饮食管理及营养科会诊、查房、门诊等情况进行调研分析，完成了**市临床营养科现状调查报告，针对我市营养科存在的问题提出了改进措施。

2.编制了《**市临床营养质控中心手册》，完善了临床营养专业的质量控制标准和技术操作规范，改进了临床营养专业质量控制，督查方案，制定方案实施路径。**市临床营养质量控制中心在对每一个医疗单位临床营养工作进行管理和质量控制及业务指导、技术培训等方面发挥了积极作用，从而使**市临床营养工作逐步规范，促进了临床营养工作的发展。

3.2015年9月通过讲座培训方式，对临床营养从业人员及食堂管理人员进行了六步洗手法培训。既有理论知识，又有实践经验的介绍，使工作人员学有所用，为今后医院食堂质量控制打下良好的基础。

4.2015年12月召开了年度成员会议。完善本年度中心工作制度及实施路径，进一步明确岗位职责，人员分工。并向上级卫生行政部门、质控对象、中心成员汇报本年度质控中心工作，听取各方面的意见和建议，不断改进中心工作。

十二、内分泌疾病诊疗控制中心工作总结

1.成立并完善质控中心专家组

2. 协助**市其它医院内分泌专业建设，有效促进内分泌疾病诊疗水平。并加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作。

3.**市内分泌诊疗控制中心为加强对基层医院支持，全面有效开展内分泌科科的质量控制工作，定期派专家到基层医院指导协助工作。对**市内分泌科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查。

4.在修订质控标准方面，建立内分泌科专业医疗、护理方面各种诊疗常规、规章制度和工作职责，并不断修订完善；落实执行有关的技术标准、准入制度和操作规范，严格执行手术分级授权制度； 目前已完善的有2型糖尿病诊疗的质控标准。目前已开展临床路径（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves病）和单病种管理，规范医疗行。

十三、眼科疾病诊疗质量控制中心2015年工作总结

1、已经召开质控中心成立大会，正式任命质控中心成员并发放聘书，组织学习《**市医疗质量控制评价中心建设实施方案》，明确本中心的定位和职责，制定《**市眼科医疗质量控制中心工作制度》；

   2、积极准备建立全市各级各类医疗机构眼科医疗质量监控网络和信息点，准备进行全市各级各类医疗机构眼科现状调研工作，制定《**市眼科医疗机构现状调查表》，对全市范围内眼科进行摸底调查，根据调研结果书写**市眼科专业医疗质量评估报告，提出客观的建设意见，并上报医院管理局。

3、积极准备本中心信息数据上报系统（拟设立群QQ号或微信号），准备开展本专业数据及资料的建立工作，准备做好全市各级各类医疗机构眼科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计，制定《**市眼科医疗质控分析表》。定期向市医院管理局上报质量分析评估情况并同时向各医疗单位反馈，通报全市眼科医疗质控情况。

篇3

病案是住院病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医学教育和科研的重要资料，具有法律效用的医疗文书，也是医院各项医疗活动的信息载体，医疗质量的综合反映，更是医院质量管理的重要内容，为达到医院分级管理标准的要求，提高病案质量，促进医疗技术水平和医院管理水平的提高。我院近年来不断强化病案管理措施，使病案质量有了很大提高。

1 加强教育，提高认识

实践证明，提高病案质量的诸因素中医护人员自身的主动性、自觉性是最重要的因素，管理者的任务首先就是严格标准，加强教育，赋以责任，把病案质量提高寓于有效的质量教育之中，我院将病案质量教育进行了所有医护人员的培训，强调病案在医疗教学、科研、法律等方面的重大价值，病案书写规定、规范、格式及主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例分析，医院主要业务领导提出具体要求和希望，我院将有关病案的文件、规定编写成《医疗文书操作手册》组织学习，进行考核进行病案质量教育，要求他们写好医疗文书、护理文书和各种检查报告单，促进病案质量的全面提高。病案质量教育是一个持续的动态管理过程，我院由院领导或专家组织季度的病案质案质量讲评，其重点是讲评病案中存在的各种缺陷、产生原因、不良影响及危害、具体责任、纠正措施，尤其涉及主要医疗规章不落实、弄虚作假、工作责任心不强的问题，要认真剖析、吸取经验教训，讲评中注意对各科室病案质量考评结果进行量化对比，鼓励先进，鞭策后进，提高医护人员的质量意识。

2 严格规范，落在实处

国家卫生部，对病案书写都有严格规定，分别下发了《病案书写规范》和《病案书写质量评定标准》这些规范性文件对于保证病案质量具有重要意义，我院在严格执行上级规定前提下，结合实际对病案格式、内容做出具体要求。

2.1 《病案书写格式》：按照《规范》要求，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。

2.2 制定了《加强病案内在质量的若干要求》，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。

2.3 组织有关专家拟定各专科《示范病案》，从格式到内容具有较高水平，能起到示范和参照作用。

2.4 制定《病案书写质量扣分标准》：这个《标准》也是对上级有关评分标准的具体化，明确各种病案书写缺陷的扣分值，既对病案书写者产生较大的约束力，也为质量管理人员病案检查评分提供了依据。以上的4点得到认真贯彻执行，有效地促进了病案质量的提高。

为提高“现病史”书写质量，体现完整性，提出具体化的“主次要求”，为使“首次病程记录”更好地反映医师逻辑思维能力、总结归纳能力和正确诊疗病人能力，具体提出“四项要求”。

3 突出重点，三级控制

目前在病案质量管理上存在的主要问题，环节质量失控没能连贯、有序完整地落实解决办法就是找准质量控制点，建立质量评价体系，建立由个人、科室、医院构成三级病案质量控制网络，采取个人自查、科室普查、院级抽查的方法进行质量控制，医务处每月对各科病案比例随机抽查，综合评定成绩，院质量管理办公室聘请部分专家对全部病案审阅、复查，现发现问题以《病案缺陷反馈单》的形式向科室反馈控制的同时，要有相应的奖罚措施，科室与个人奖罚完全和奖金挂钩，把病案评比的分值确定为奖金份额，实行利益兑现，不达标的给予经济处罚，获优秀病案者，给予全院通报表扬。

4 加强训练，提高素质

病案质量反映医院医疗质量，最终反映医护人员的业务素质，因此，病案质量管理的实质是人员素质管理，从根本上提高病案书写水平，熟练准确地运用医学术语，加强ICD-10知识和《临床疾病诊断依据，治愈好转标准》的学习，进一步明确诊断治疗标准，规范诊断名称，科学进行疾病分类，加强病案主要记录的书写训练和查体能训练，也是病案记录的重要内容，要求每个住院医师认真书写，这有利于医疗质量的提高。

5 创造条件管好病案

加强病案管理还要重视病案室的工作，首先依据医院规模配齐病案管理人员，为提高病案室人员素质，经常参加学习业务培训，提高管理水平，加强病案室的制度和管理。

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[关键词] 电子病历；质量；控制

[中图分类号]R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）05（c）-165-02

本文从我院应用电子病历（electronic medical record, EMR）前、后病历质量的变化，分析原因，提出提高电子病历的有效办法。

1 材料与方法

收集1996年至2006年我院87 617份住院病历,质量检查结果分三个阶段进行分析（表1）。

表11996年-2005年住院病历质量检查结果

病历质量等级判定方法：依据河北省病历质量等级判定标准，≥90分为甲级病历；

为丙级病历。

2 结果

EMR应用初期病历质量明显下降，2005年6月正式启动新的病历质量控制办法，严抓病历质量后明显回升。三个阶段的住院病历终末内在质量评价情况见表2。

EMR的应用给病历质量管理提出了挑战。提高人员素质、完善EMR录入和质量评价模式、建立严格、科学的病历质量管理办法是提高EMR质量的关键。

3 讨论

3.1 三个阶段病历质量甲级率有显著性差异的原因

3.1.1 第一阶段重视病历质量管理是保证这一阶段病历质量的主要原因。1995年我院在医院等级评审中被认定为“三甲”医院，经过这次医院评审，提高了全院医生书写病历的基本素质和重视程度，全院的病历书写质量有了明显改进，甲级病历率达100%。在此期间，医院主要有“三级”“五个环节”来检查病历质量。第一级是科室，科主任检查运行病历质量，科室主任、主治医师查终末病历质量，签字后送病案科。第二级是病案科，设1名专职外在病历质量质检人员，外在质量质检率达100%；2名专职内在质量质检医生（内、外科系各1名），要求内在质量质检率达50%以上。病案科查出的病历质量问题均以书面形式反馈给医生，医生到病案室修改后病历才正式存档。第三级是医务处负责病历的质量控制，医务处每年组织一次病历竞赛，每个季度组织病案质量管理委员会成员抽检一次运行病历质量。

3.1.2 第二阶段EMR应用初级阶段员工观念陈旧，自身素质相对不足，病历质量管理工作松懈是病历质量下滑的主要原因。

EMR作为新事物，在国内没有成熟的经验可以借鉴，人们对EMR认识的转变也需要一个过程，EMR要求医护人员和部分管理人员掌握一定的电脑操作技术，记录病历的方式也与手工病历完全不同。 EMR的法律效力问题也是医务人员对EMR树立积极观念的一个障碍。EMR需打印出来，由医生手写签字认定后在法律上才视为有效，使得EMR仍需用纸张为载体进行保存，使使用成本大大提高。由于应用EMR经济投入多、国内正式应用EMR的医院少、及其法律效力等问题[1]，在一些医生中，存在着“总有一天会取消EMR、恢复手工病历”的观念。这种观念促使一些医务人员降低了自身对EMR录入质量的要求，在培训中没能很好地学习、掌握EMR的应用技术，在工作中没能严格按要求录入EMR。

我院在EMR信息管理和培训中工作能力较强的部分软硬件管理、培训人才被EMR开发公司以高薪聘走，人才的流失给EMR质量管理工作造成了不良影响。

年纪较大的医务、管理人员对EMR接受能力相对较差，实际工作效率降低，因此，存在着较强的抵触情绪。而这一部分医务人员多是医院的科主任和副主任医师以上技术职称的人员，他们的技术水平高，处于病历质量管理岗位，在繁重的医、教、研工作中，自身对病历录入工作、对病历质量的要求越来越低。

在EMR应用的初始阶段，医院没有明确EMR质量管理部门中医务处、信息中心、病案科之间的关系和职责，未能制定针对EMR质量管理的切实可行的有效措施，造成了实际病案质量抽检率降低和病历质量评价效果的下降。

医院病案管理委员会成员多为年老的专家，对EMR的接受能力差，不熟悉其界面和各种信息的录入、查看方法，对病历内在质量的抽检质量明显下降。病案科对外在质量检查也有所松懈，没能做到向住院医生、护士书面及时反馈外在质量中发现的问题；临床医生和护士修改工作重视程度也明显下降，造成了质量管理环节的缺陷。

同时，部分科室主任、主治医师因观念、自身能力、的不足，对病历质量管理处于松懈状态，不再认真对病历质量进行检查。由此，病历书写和书写质量控制的工作在一定范围、一定意义上变成了住院医生个人的工作，医务处、病案科、科室三级在病案环节和终末质量管理上未能充分发挥作用，没有病案质量的有效管理、检查、约束，住院医生对病历书写质量的要求有了很大滑坡，病历质量甲级率一再降低。

3.1.3 第三阶段医院组织了对EMR可行性的讨论，明确提出EMR是病历发展的趋势，要加强EMR质量管理，完善EMR录入、输出模式，坚定了医护、管理人员使用EMR、加强EMR质量的目标和信心，提高了重视病历质量的责任心。人们及时向信息中心反馈EMR软件中存在的缺陷，经过信息中心的不断整改，EMR录入、输出和管理模式不断完善。

医院针对EMR的特点制定了《病历书写规范》《环节及终末病历质量评价办法》，对相关人员重新进行了培训，在全院举办了打字速度、EMR录入速度的考核，作为“三基”考试成绩记入个人技术档案；举办优秀质量病历评选，调动了全体医务人员提高EMR质量的积极性，EMR录入、查看等水平得到了很大提高。

医院明确了EMR质量控制的三级管理职责：一是要求科主任和科室质量控制小组每周至少查1次科内运行病历质量，并有记录；出院病历必须及时签字，签字前严格检查每份病历的终末质量；二是病案科高薪聘请2名熟悉EMR的专家检查EMR的内在质量，发现缺陷及时反馈，并设专职人员检查外在病历质量，外在质量检查100%；三是成立医院质量控制办公室，负责不定期抽查运行病历质量，同时监督病案科、临床科室病案质量控制工作。制定病历质量科室和个人奖罚办法，发现缺陷，严肃处理，决不姑息，对于严重质量缺陷的病历召开病历质量质询会。这些措施在全院引起了巨大反响，展示了医院发展EMR、严抓病历质量的决心，病案书写甲级率逐月递增。

3.2 EMR质量控制的要素

3.2.1医护人员是提高EMR质量中活的要素，是提高病历质量的内因应让医护人员了解EMR是病历发展和管理现代化的趋势，了解使用和发展EMR、提高EMR质量的重要性，让他们能够有动力认真学习、录入EMR并及时反馈使用过程中发现的问题，提出合理化建议。

明确EMR质量管理中三级医生的作用。EMR的录入并不是住院医生和护士个人的工作，它反映的不仅是下级医护人员的思维和技术水平，更多的是反映整个学科的技术水平、上级医护人员的技术水平。所以科主任等上级医护人员对保证病历记录的真实性有重要责任，必须监督、检查、修改下级医护人员录入的EMR。

此外，应让医护人员深刻了解EMR质量也是个人素质和工作质量、工作能力、工作作风的体现，它将作为一个永久的“工作质量答卷”在系统和病案科保存，并会在以后的医务人员复习该病案时显现出来。

3.2.2 严格的质量管理是保证EMR质量的有效措施优化EMR软件系统是EMR质量控制的基础，鼓励EMR的使用者即医护人员在工作中发现问题及时上报，对EMR使用过程中出现的不足和缺陷环节不断改进。加强岗前培训和考核管理，建立和完善相应的管理制度、奖罚办法、严格奖罚。对新增加的工作任务要重点培训，医生在上岗前要掌握ICD10分类的相关知识，才能在电子病历中把诊断和手术名称录入得准确。为了保证EMR记录的及时性、真实性，对运行病历的质量检查是有效的检查办法。对检查中发现的缺陷经核对后要及时在网上公示或采取其他反馈办法，让医护人员认识到工作中的不足、及时改进。

[参考文献]

[1]李英,梁爱萍.电子病案缺陷管理［J］.中国医院管理,2004,24（5）:49－50.

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【关键词】病案首页 问题 对策

病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。案病首页是病案的缩影，是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要信息。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。

1 存在问题

1.1 基本信息部分

基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。③婚姻：新生儿科患者填写为已婚。④性别：妇产科患者为男性。⑤地址和联系电话：写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。

1.2 医疗信息部分

不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在：①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断：主要诊断选择不规范，不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要治疗的疾病作为主要诊断[2]，填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。③院内感染情况不全或不明确部位，传染病漏报。④出院诊断与病理诊断不相符。⑤损伤及中毒：多数医师不注意填写外部原因或内容笼统写成外伤、车祸等。⑥患者做了手术而首页中手术栏目未填。⑦手术切口概念不清。⑧死亡病人抢救次数与抢救成功次数相等。⑨其他部分信息：如诊断符合情况、药物过敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及输血情况漏填或错填⑩。医师签名不规范、漏签、签名潦草。

1.3 ICD编码

使用国际疾病分类标准编码是中国与国际接轨的一种标志，在国外许多国家ICD的用途大大超过我国，我国还单纯停留在疾病编码水平，且编码准确率低。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益，ICD编码直接参与了医院和社会的管理。

2 相应对策

2.1 强化意识，提高思想素质

人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。

因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。

2.1.1 全程意识：提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。

2.1.2 法制意识：病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。 转贴于

2.2 加强培训，提高业务素质

2.2.1 岗前培训：对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。

2.2.2 编码员培训：开展有关国际疾病分类标准的培训 ICD的编码和分类，是我国卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求，最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，同时还应熟悉一定的临床医学基础知识，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用，应大力提倡。因此，质量管理科在加强自身建设熟练掌握该业务的同时，要求临床医生对ICD-10编码体系有一定的了解，只有这样，才能更准确地填写病案首页，为做好医院统计工作奠定数据基础。

2.3 严格按规范填写首页

主要是要让医务人员掌握规范，采取各种不同地方式，对医务人员进行培训。如将《首页填写的基本规范》放在医院内部网络，在医院制作的《规范》口袋书中，将《首页填写的基本规范》作为重要内容，便于医务人员学习;质量管理科制作《新版首页填写说明及存在问题》的幻灯片深入临床一线面对医生进行培训，并当面答疑解决医生填写中存在的问题;对新分配的医生、实习生、进修生实行岗前培训，让他们掌握首页填写规范，从而做到人人熟悉规范，事事遵循规范，规范化操作，规范化书写。

2.4 加强对出科病历的质控力度

医院成立四级质控组织，要求科室质控小组切实发挥质控作用，对每份病历做到住院医师自查，质控人员把关，科主任再次审核，建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治三级检查考核。发现问题及时纠正，确保不合格病历不出科;质控医生每月要针对病案书写及病案首页填写中存在的问题进行总结讲评，做到科室质控得力、有效。

2.5 做好信息反馈工作

信息反馈是终末质量重要环节。做到编码员在编码时，掌握首页填写存在问题的第一手资料，及时反馈给经治医师，进行补充修正;数据核查时发现问题及时反馈给相关科室，提供错误类型和名单，让科室自我教育;病案终末审查时，发现首页问题，结合每月考评进行统计扣分，科学设置首页考核指标及奖惩标准，与科室和个人绩效挂钩，并每月在全院范围内公布考评情况;每月把不合格病历的书写情况及责任人、所在科室在《质量公报》公开公示，以达到督促提高的目的。

3 结束语

提高病案首页填写质量，必须坚持终末质量控制与环节质量控制相结合，增强医护及病案人员的责任心，最大限度地杜绝病案首页存在的问题，保证首页信息的及时、真实、准确、可靠性，从而不断提高病案质量。

参 考 文 献

[1]王世彤，楚恒群，病案首页填写质量管理研究[J].中国病案，2008，9（1）：22—23

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关键词：病案 基本原则 质控 医疗质量

我国宋代以前，医生看病大多只记载治疗的方药，不记按语（病情记录）。宋代王安石变法以后，在唐代“太医署”的基础上曾设立专门的医学教育机构“太医局”，在学生学习结束时，命题考试，考试科目计分六种，其中科目中假令（试验证候方治）一项，相当于现在的病案分析，对每一疾病的按语（病情记录）及实施的方药，都要求详细叙述。这就是最早的病历。

住院患者的病案记录承载着患者从入院伊始的诊疗过程，既为患者调提取已往信息提供了便利，也为医疗事故技术鉴定、加入医疗保险劳动鉴定司法诉讼等提供详实的凭证资料。加强病案的质控管理不仅能提高医院的医疗质量，又能维护患者的合法权益。随着《医疗事故处理条例》的出台，自从《医疗事故处理条例》出台后，随着经济水平的不断提高和互联网的普及，人们的法律意识不断提高，病历作为医疗机构的重要文书患者也有复印保存的权利。这也在病历管理上对我们提出了更高的要求。因此，医院要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

一、病案质量管理的基本原则

病历质量的管理是医院管理的重要部分，科学落实四个基本原则，即标准化、系统化、科学化、一致化一定会给医院带来整体素质的提升。

二、病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障

（一）医疗质量委员会负责全院的医疗质量管理，严格管理病历的各个环节。于每季度召开一次会议，制定、讨论院内医疗质量管理方面条例，听取质控中心汇报及工作总结，根据存在的问题不断改善并提出下一步的工作计划。医务人员是病历内容体现的主体。其通过在实践中不断学习不断完善，确保病历中各个要素的完备详尽及质量的提高

（二）科室主任是科质控小组负责人，科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，科主任必须严格遵守执行医院规章制度，传达上级精神和本科被考核意见、落实改革措施，并监督本科室的医疗质量。

（三）由主诊医师负责主诊小组内部病历质量考核，具体落实本组内质量监督，是科内质量控制活动的主要承担者和参与者，包括指导并检查下级医师的病历书写，是实时监控的重要部分。

三、将凭借电子计算机系统提高病历质量各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨

如To Err ishuman: building asaferhealthsystem及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century 两份著名的医学报告发表，说明了使用信息技术提高了患者就诊安全和更好的质量控制。随着医院管理在信息化方面的不断推进，越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作，解决当前病案管理工作中存在的保存占地不便，数据不安全，信息不能共享，使用不便利的情况，减少了人工计，将开创更新的局面

四、我院提高病历质量的一些措施

提高病案管理人员整体素质，改变因循守旧的想法，一切从全局出发，全力为一线服务。加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。表彰优秀，树立大家学习的榜样。病历是医务人员对患者疾病的从发生到发展到检查，化验，分析，治疗的活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。自从新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门和医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生值班更替频繁，有的检查结果当天不能出来，不能填全诊疗过程，影响了门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。门急诊作为医院的前哨,门急诊病历具有其特殊性和重要性。但门急诊病历由患方保存,院方很难监管,一旦出现问题就非常被动。上述都给门诊和急诊医生提出了更高的要求和考验。

医院工作联系着社会,牵涉到成千上万的患者,既有它的独特性,又有它的普遍性。依法行医,按章办事,加强病历档案管理 ,提高医疗服务质量，医患之间的纠纷就会减少,只有这样构建和谐社会、和谐医患关系就大有希望。 我们的医院才有长足的发展。

参考文献：

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对于药物的合理使用比例和发挥较大药效的基础条件就是合理性用药，在当前，多数医院会采用一些医药软件开发公司所生产的如PASS系统，对药物的使用进行适时监测和管理，PASS系统，会对药物的配伍和药物的不良相互反应进行监测，当监测到不合理情况时，会以不同的颜色，分别为黄橙红黑代表不同级别来进行警示，但是对于较大的三级甲等医院，因为就诊患者数量十分庞大，各个医生所要负责的患者非常多，工作量十分大，因此对于PASS所提出的警示很难做到及时观察到，甚至是无暇去查看，同时PASS这个系统，对于警示的处理上，无强制性要求，因此再使用这个软件系统，其对处方和医嘱的规范作用已经逐渐消弱，比如患者甲，男性，22岁，患有急性淋巴肿瘤，给予使用20%浓度的脂肪乳200mL和10%浓度的氯化钾7.0mL，采取静脉滴注方法，1次/d，这个处方就出现了明显的错误，在脂肪乳中是不可以直接加入电解质溶液的，否则会破坏分子结构，输液中会出现凝聚作用，这时候可以将类似的处方或者医嘱归入到临床路径的管理当中，通过医院信息系统，可以对整个医院的药物比例进行分析，并能够详细地规范种类和禁忌症以及配伍情况，适时分析，最终制定出合理的用药方案，完成合理的用药控制。

二、对整个医疗环节的适时控制

在整个医疗过程中，其中每一个细小的环节都会对其质量造成一定的影响，尤其是在对一些疑难病症的分析过程中，或者是查房制度、会诊制度方面的落实以及在对病情较重患者的观察与处理方面等，这些个环节都是在整个医疗过程中必须重视和重点把握的，在传统的管理手段中，主要就是进行检查和抽查，缺少了监控的相关手段，而医院信息系统则可以通过计算机技术设计好统计功能，随后即可进行有效的适时监控，做到掌控和把握。

三、对医疗环节中的收入结构进行适时控制

应用医院信息系统，能够对医疗过程中的收入结构进行适时分析，可以精确地对收入结中的检查费用、药品费用、检验费用、大型设备检查费用以及治疗费用等数据进行采集分析，详细地总结了收入结构情况，并能够从中分析出合理性与不合理性，特别是在针对药品和大型设备检查费用的比例上，给予正确的采集和分析，同时也能够间接性地了解到医务人员的价值取向情况，并以此制定相应的措施，最终达到合理水平与医院效益的双重提高。

四、对病种质量及费用的适时性掌控

在当前，对病种质量以及费用的管理，普遍是通过年报进行统计，弊端较大，时间周期长，不利于适时的掌控，而通过医院信息系统的数据分析，能够准确与快速及全面的控制，并能够对整个医院的病种进行分型处理，同时还可以对质量与费用的控制方面制定出一个有效的参考标准值，还可对病种的平均住院时间、医疗所耗费用、疗效以及药品费用的比例进行适时性的统计对照，一旦发现有偏差，就能够及时给予调整，可谓动态性地控制了病种质量和费用。

五、对检查质量的适时性控制

医院信息系统中，可以细化地构建通讯系统、实验室系统以及图像存档系统，并可以开启危急值监测，一旦对患者监测时发现危急值，系统就会对医生的诊疗操作进行实时的监控和警示，对于重症患者，多数都会发生危急值，且发生次数频繁，因此必须要重视危急值的管理和控制，从而更好地提高医院管理水平和质量控制，通过医院信息系统，不仅能够对检验时的误差率和阳性率进行适时了解，还能够及时地发现检测结果转归情况以及药物的应用情况，从这些数据分析中，得出结论从而制定措施，最终提高检验的质量，此外，还可以对图像的质量进行分析统计，包括误诊率、符合率、废片率和甲片率等，达到提高影像质量的目的[。

六、对病案处方质量的适时控制

对病案质量的管理，在过去，所用方法多为人工抽查，这种方法速度慢，不能够及时和全面地分析病案处方质量，弊端大，而通过医院信息系统所建立的电子病历，在此基础上，设计出处方质量监测系统，从而制定规范标准，针对处方、病程、病历的首页以及手术记录等，采取适时性的统计和分析监测，同时系统还具有提示和拒绝提交的功能，例如，在手术记录中，或者是病程记录中，没有按时完成，系统会提示，并督促其完成提交，从而提高了医疗质量。

七、医疗终末的质量控制

在当前，对医疗终末的质量管理方面，主要的指标是治愈率、病床的使用率、住院时间、病床的周转次数等，应用医院信息系统，能够快速地对这些指标进行采集，并给予分析后适时控制，有效地完善了终末的质量，比如，可以对医院每天或者每个月的出院患者药品比例和费用进行统计，这为对医疗费用和药品比例提供较大的依据和参考，此外，通过使用医院信息系统，能够快速地采集到数据，并抓住其特点，及时地对终末质量涉及到的各指标进行统计，适时分析，并及时发现问题，最终准确掌握，及时控制，缩短终末质量控制周期。

八、医疗质量的控制对医院信息系统的要求

医院信息系统是一种十分有效的手段，数据准确，能够及时控制医疗质量，此外，它自身也是医疗质量控制当中的一个内容。①医院信息系统是质量控制的重要方法，因此设计上必须利于医疗质量的数据采集和分析，当前，有些医院，医院信息系统的总体功能具备，但辅助管理上还有不足，需进一步开发出辅助系统，充分地发挥医院信息系统的功能，更好地为医院管理服务；②重视医院信息系统的数据质量，这也是医疗质量各指标正确与否的关键，更是基础所在，因为对于医疗各个环节的质量控制都要来源这些数据，因此采集和分析必须精确，重视这一点，也是保证医疗质量控制能够顺利进行的保障；③医院信息系统自身也是医疗质量控制的主要内容，对医院信息系统的管理会影响到医疗质量的控制，一旦发生网络故障，会出现信息丢失甚至出现统计不准确，严重影响数据的质量，因此对网络的设备的管理十分重要，务必保证数据的安全，信息录入的准确及时，都要归入到医疗质量的管理中去，提高信息管理质量，这也是保证医疗质量控制的关键。

九、结语

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2016年6月以前我院的病历质控工作都是采取全面质控的方式，没有针对病案首页进行专项质控和总结。从6月后我院由质控科牵头，各临床科室紧密配合等模式，运用PDCA循环对病案首页专项整治近半年，取得了突出的效果，现就具体措施流程分享如下：

一、我院病案首页创新质控前的现状分析

从6月开始每月抽查终末病案首页约200份筛查出缺陷，目前持续时间约6个月。病案首页专项质控前我院病历质量的现状。通过出其全面终末病历质控发现的问题及分析。

通过统计图表发现我院病历质控中目前问题最突出的有3个，其中最主要的缺陷在病案首页。结合《等级医院评审条款》和《DRGS付费管理》等要求，病案首页的重要性不言而喻，因此将病案首页质量管理改进首先纳入专项质控范畴（运用工具PDCA循环）。

二、通过根因分析查找病案首页主要缺陷发生的原因及整改的措施。

根据原因的真该措施查找

三、运用PDCA循环进行病案首页专项质量管理

（一）制定质控计划和管理措施：制定并下发了我院《病案质量管理方案》，修订了我院病历质量控制与评价组织。实行院级-职能部门-临床科室三级质量管理体系。同时结合四川省相关标准制定我院《住院病历评分标准》、《运行病历评分标准》、《门诊病历评分标准》、《急诊病历评分标准》、《急诊留观病历评分标准》等，并指导临床科室质量管理，落实持续改进工作，保障医疗管理水平不断提升。Y合检查中发现的不足制定我院《终末病案质量奖惩细则（试行）》，使质控工作与绩效挂钩，督促工作有效落实。

（二）开展“病案首页填写规范”培训会：7月针对我院目前病案首页填写中的缺陷进行了重点培训和讲解。要求院科两级加强质控管理，高度重视病案首页填写工作，为即将到来的全面DRGS付费管理奠定基础等。

3、落实病案首页监管，查找执行中缺陷改进情况，为解决问题制定新的方案；

4、对没有及时纠正的缺陷进行点评和再培训；

5、总结评价病案首页质控方案的效果，为下一轮制度修订做好准备。

（三）按照标准落实病案首页质量监管工作

每月专人负责对终末病案中的病案首页必填项目进行抽查，6-10月抽查病历1400余份，没分病案缺陷均有详细登记，每月进行统计分析。

首页每月具体缺陷下发各科室对照整改。全院通报和首页质量管理数据分析每月以“医疗质量简报”的形式下发各临床科室，提出整改建议，次月对对上月的缺陷点进行整改效果评价。至少每季度对全院的病案首页缺陷情况在“医疗质量点评会”上进行详细点评、答疑。

篇9

【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果　病历质量甲级率从89.3％上升为97.8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。

【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理

病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。

1　提高对病历质量管理的认识

结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。

2　健全病历质量管理组织机构

我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。

3　完善各项病历管理制度

2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。

4　建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。

4.1　自我检控

要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。

4.2　科室检拄

由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。

4.3　院级检控

由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。

4.4　病案室的终末检控

病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。

5　制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准

5.1　制定病案书写规范

我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。

5.2　制定质量评分标准

从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。

6　实行全程病历质量管理

实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。

6.1　时间程序

重点考核10个位点：接诊是含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。医嘱开列时间。查房是指查某一病员的具体时间。医嘱修改时间。医嘱执行时间；长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。病程记录时间。病情变化时间及医师到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。上级医师诊视时间。与家属沟通的具体时间(以上10个时间位点要求记录到日、时、分)。

6.2　行为程序考核19个点位

6.2.1　医嘱部分5个位点开列是标记签名确切清楚，医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。

6.2.2　病程记录部分14个位点　首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。

7　抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法

建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

8　结果

我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89.3％，2009年为97.8％以上。无丙级病历。

篇10

我院于2001年1月1日进行疾病编码的ICD-10分类，并于同年11月开始进行病案首页的微机录入，通过不断地摸索与工作中的实际操作，至2003年1月1日新的病案首页在医院全面应用，截至目前已有5年多，逐步实现了病案首页由手工操作向现代化的管理迈进的第一步。作为我院实施病案首页现代化管理从事病案管理的工作人员，如何实现病案首页标准化、规范化、自动化的现代化管理目标，进行疾病的ICD-10分类按照所设定的方案对病案资料进行收集、整理、分析和利用，就成为当前工作的重中之重。

原有的病案管理模式已远远不能满足现代医院发展的需要，而距新时代的现代化管理我们又有较大差距，针对我院自身的特点与发展需要，通过学习与实践，我们逐步摸索出了一整套适合我院发展的病案管理方法，从而使我院的病案管理逐步跟上新时代医院发展的步伐。

1存在的问题与不足

1.1病案专业人员素质参差不齐。长期以来，病案管理工作由于未得到相应重视，从事其管理工作的都是一些后勤人员，并非专业的医疗人员，而且一直也没有相应病案管理专业人员。

1.2 病案书写者对ICD-10概念模糊。

1.3 没有严格执行病案管理的规章制度。

1.4 没有严格把好质量关 长期以来病案管理员未经过正规的病案专业教育，对业务不熟悉，对病案管理工作只是简单的收集、整理、上架、归档，不能及时发现存在的质量问题，及时修改。

1.5 工作作风差，生、硬、顶、推现象严重。

2 对策及改进方法

2.1提高病案专业人员素质。病案管理学是一门综合性的边缘学科，它涉及到医学、统计学、计算机科学等学科，因此对从事病案管理工作的各级人员有较高的素质要求。由于医疗机构普遍对病案文书管理工作重视不够，病案管理人员的素质与水平普遍不高。如何在现有的人员水平上进行提高与改进。

2.1.1鼓励、支持病案管理人员在职学习，通过进修、参加系统的学习班或短期培训、在岗函授及自学等形式改善在职人员知识结构。

2.1.2加强业务学习与注重自身综合能力的提高，要求必须具备大学专科以上学历，不具备规定学历的必须在担任非领导职务4年内取得大学专科或大专以上学历，否则从担任非领导职务满4年第一天始取消职务聘任资格，脱离职务岗位，下岗自费培训至完成学历后重新申请上岗。专业技术人员在同一级技术职务任职7年后仍不能取得晋升资格的，从任职满7周年的次月起降聘到下一级专业技术职务。

2.1.3编码人员要努力钻研编码技术，精通编码技术并熟练运用到工作中，减少并逐步杜绝错误编码，努力学习掌握医学知识和ICD-10的编码技术。认真核对和阅读病案的疾病诊断，手术名称、方式、部位等，对不够清楚的及时与临床主管医师取得联系。尽量杜绝垃圾码的产生并防止有用资料的遗漏。

2.2 作为病案管理人员，不但自己要学习疾病编码的ICD-10分类在工作中得以应用，还应让病案书写者对其有一定的了解与概念。应用在全院集中讲课的形式，让医生了解什么是疾病编码的ICD-10分类，并阐明其用途，而且进行微机管理有什么优势，如：

2.2.1存贮病案信息，做成"机读数据库"。

2.2.2检索和查找病案。

2.2.3编制各种病案索引，如姓名索引、分科索引、疾病分类等。

2.2.4进行病案利用的统计分析工作。

2.2.5输出病案信息，为医院临床及社会各方面的需求提供方便。

2.3建立健全各项规章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则，加强病案管理的硬件建设。

查找原因：长期以来，病案的返还一直是病案管理中存在的比较突出的问题，大量拖欠病历的存在和医生不能及时返还病历就是因为制度执行力度不够，或者干脆任制度流于形式。有些病案管理人员抱有“老好人”想法或害怕得罪人，索性等医生什么时候完成了再进行归档。这种做法导致首先病案首页不能及时录入或录入项目不完整，其次影响统计工作的开展，使统计报表不能及时上报、统计项目不全面等。而且还有更深层次的影响，那就是病案越拖越多，上月的病历未能及时完成，当月又有新的病历生成，病历不能及时归档，又存在丢失的隐患，如此累积，形成恶性循环。

对策：坚持原则，只有认真执行制度，才能从根本上改善病历拖欠的问题。在不违反原则的基础上，进行换位思考最大限度的考虑临床医师的工作难度，从临床角度出发，尽量简化工作流程以方便临床的工作。如：改变以往由医生将病历送交病案室改为病案室每日下科室收集病历，并及时向临床通报病历回交情况等。

2.4将病案的管理质量、书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。

病案管理者从传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和质量管理的全面质量控制。健全监控制度，建立医院病案质量控制委员会，对病案质量分级管理，加强全院医务人员对病案书写质量教育。院内定期组织行政大查房，并每月抽查病历当月出院病案的30%，对病历进行审阅评分，质量管理科汇总各类检查结果，并于当月质量简报，讨论有关问题，提出改进措施。

违反病历质量管理的处罚规定：当月评为丙级病历的，病历书写者和其上一级医师给予技术职务降聘一级3个月。降聘期间若再次出现丙级病历的直接给予淘汰，下岗自费培训半年。以病案的质量控制为中心，作到三级医师层层把关，使病案质量管理重点由事后评审转为过程控制，把各种不利因素消灭在病案形成过程中，其结果是使病案质量明显提高。

2.5改变工作作风，加强与临床沟通与交流

树立“后勤服务于临床”宗旨，加强主动性，杜绝工作中生、硬、顶、推现象的发生。作为从事病案管理的工作人员要不断接受新知识，密切与临床医生的沟通，加强相关知识的交流与磋商，不断加强疾病分类的可操作性。病案室工作人员在疾病编码中遇到问题时，也应及时与有关临床医生取得联系，确保疾病编码的准确性。另外，病案管理人员应加强自身的学习和培训，及时掌握病案管理方面的信息及国际疾病分类知识，并承担起面向临床的病案有关知识的宣传和对国际疾病分类知识的讲解。只有通过病案管理人员与临床医生的共同努力，病案首页标准化、规范化、自动化的现代化管理目标才能实现。

2.6开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的

病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不单是本医院，而是扩大到公安、检察、个人等各个领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，病案管理人员应在依法管理和利用病案前提下，改变过去那种被动服务方式，转向主动服务、深入临床医疗、科研、教学和社会第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息要求和目的，在不违反法律法规的前提下，根据需要，创造性地开展编辑工作，通过加工整理，更及时、更准确、更有针对性地为需求方提供病案资料。