基本公共卫生服务的概念范文

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［关键词］公共卫生服务；监管；政府；职责

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.02.121

［中图分类号］R197.1 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2017）02-0-02

1 国外研究现状

从所查阅的参考文献来看，国外针对公共卫生这一块的论述研究非常丰富。以公共卫生为基本着力点，扩散到政府职责、政府监管、公共服务市场化、均等化及突发性公共卫生事件等各方面的研究。

20世纪80年代，公共服务市场化概念开始在西方国家中被提出，美国萨瓦斯在他的《民营化和公私部门伙伴关系》一书里阐述了公共服务市场化的概念内涵、形式、领域，以及市场化的公共服务与政府垄断相比，所具有的优点。但是，书中并未对这种市场化服务监管作出详细的论述。国外无论是从效率优先还是公平优先的角度出发，将瑞典、英国及北欧国家的公共服务归结为“全面公平型”，新加坡等国家为“效率主导型”，同时还有以“最低安全与效率”为导向的德国和美国。2003年，世界银行也提出了与公共服务相关的分析框架，公共服务问责中包涵三大主体即国家、客户（公民）及服务的提供者三方。西方在完成了公共服务市场化的改革之后，将目光转向对公共服务的质量监管与治理上。首先，将“全面质量监督”的理念引入公共服务体系，如日本、美国及英国等经济发达国家从20世纪90年代以来就着力于将质量监管纳入政府的公共管理之中。其次是建立责任框架，根据提供公共服务的主体不同，在依据国家严格标准和各自责任的前提下，制定契约，明确各自应当承当的责任以及应该履行的义务。再次，公共服务监管还需要公众的监管，建立公众参与机制。公共服务本身就是以社会大众作为自己的服务对象，大众对服务的好评度是权衡公共部门办事效率的重要尺度。最后，公共服务的监管还需要对政府的绩效进行考核，通过公众信息的反馈，了解地方服务质量的实际情况以及公共服务监管的有效性，以此为依据，对政府部门进行实际有效的评估和监督。

同时，西方学者对公共服务管理中的政府责任作出了相关研究，并取得了一定的研究成果。美国格罗弗・斯塔林提出官僚行政体制过于僵化，阻碍了政府与外界的有效沟通，政府要对公众的需求作出及时有效的反馈，并通过有效措施，满足他们的需要，从而实现社会公正。德怀特・沃尔多从民主的基本价值理念出发，认为政府的责任是强化社会的公平与民主观念，大力推行公共行政，政府部门应该是公民的有效代表，表达和反映公众的根本利益，实现公共利益。公共伦理专家特里・库珀对公共服务管理中的政府职责也提出职责的组成，包含客观与主观责任两个大的部分，并将其概括为四大方面，关注投入和产出的比重、注重经济和效益、关注顾客导向以及采取成本收益分析方式。

除此之外，西方学者对于公共卫生以及突发性公共卫生事件做过深入的调查研究。罗森高度概括了公共卫生的发展历史和发展脉络。费尔德斯坦通过对公共卫生政策的分析，得出了公共卫生政策制定和发挥有效作用的相关条件，并以此为依据，号召社会制定严格的政策以保障其作用的有效实现。突发性公共卫生事件是在9・11恐怖事件后正式被提出。早期，西方对于危机管理的研究十分丰富，许多学者发表了自己的著作。社会环境的极大改变以及人们生产方式、生活习惯、思维模式的转换，使人们对于危机的关注从传统的政治、经济、文化、军事的基本领域扩展到医疗卫生、企业管理等各大领域。尤其是全球性的疾病危机如SARS病毒、禽流感病毒危机爆发后，引发了人人对于突发性公共卫生事件的关注，并从多个领域对公共卫生事件进行了分析，结合危机爆发的周期理论，探讨了公共卫生危机发展的各大阶段，并寻求有效的应对之策；以具体地区为例，采取调查研究方式探讨如何对突发性公共卫生事件作监测预警；从政府职责的角度入手，探讨在应对突发性公共卫生事件中，政府部门如何更好地履职。总之，国外学者对于公共卫生服务的研究在不断完善。

2 国内研究现状

较之于国外的研究，笔者发现，国内对于公共卫生服务领域的研究角度非常广。有基于具体区域进行调查研究的，如学者海东和谢明霏就针对黑龙江省的公共卫生服务状况作了具体调研，学者李敏以金乡县为例了解公共卫生服务的改革；有基于政府在公共服务之中的职责的调查研究；对公共卫生服务均等化、市场化的研究；还有对当前不同地区公共卫生服务承包问题的研究，如学者周东华就对公私合营模式进行了探讨，王瀛对城市公共卫生服务外包的探讨等。以下从几个角度大致总结当前国内对于公共卫生服务研究的动态。

2.1 公共卫生服务相关概念

从所查阅的文献来看，学者们对于公共卫生服务的内涵做了多方面的阐述。学者王瀛指出“公共服务是公共产品的一种形式，是一种范围广泛、非营利性的服务”。学者吉祥燕从监管角度提出了突发性公共卫生事件即公共卫生危机事件。学者张奎力在《农村公共服务监管体系研究》中提出“公共服务监管是指政府运用公共权力制定和实施规则与标准，以约束独立运营的公共服务机构，确保公共服务提供的效率和公平”。同时张奎力还提出了监管的双重标准，纠正市场和政府的失灵，以保证公共服务的公平、效率和质量。学者谢明霏 等以黑龙江省为例提出了公共卫生协同质量监管的概念，即“以提高基本公共卫生服务质量为重点，以实现基本公共卫生服务均等化为目标，政府卫生、财政部门、专业公共卫生机构与基层医疗卫生机构形成联合，通过各组织的协调配合，有效监督和管理服务质量。”肖彤提出了公共卫生管理的概念，即在一定的社历史环境下，公共卫生服务管理的主体通过运用现代方式、方法与手段，通过组织、指挥、计划等手段，实现公共卫生服务医疗机构各项资源的合理配置，从而达到组织既定目标的这样一个动态过程。孙逊 等人还提出认为基本的医疗卫生服务主要包括了以下几大部分：基本医疗服务、预防保健服务和准公共卫生服务。

2.2 公共卫生质量监管现状

王瀛以城市公共环境为着力点探讨得出，城市所实行的是两种考核模式，一种是市、区、街三等级的质量评估制度，另一种是市、县两级质量评估制度，主要是卫生环境监管部门对街道、业主按照合同内容，对承包者提供服务的质量进行定期的检查和考核，对不合格者加以严格处罚以保证公共卫生服务质量。戚淇运用了一些评价体系，确定指标筛选和修正标准，构建了针对服务质量的评估模型，并以此评估和了解公立医院的监管水平。学者张安以市场经济的飞速发展为背景，探讨了卫生监督与管理过程中出现的问题，并提出通过引入市场竞争机制，改革原有的管理方式，创建新的医疗卫生监管体制。海东提出，我国当前的卫生监管主要分为三级，卫生服务项目的监管主体是县（区）一级政府卫生和财政部门，提供卫生服务主体是基层医疗卫生机构，绩效考核主体是卫生行政部门，三大主体在各自的职权范围内各司其职。同时，《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》中强调强化对各类卫生服务项目的日常监管，确保和提高服务质量。学者张恒通过构建一套包含3个指标的质量评价指标体系，了解了基本公共卫生服务的发展进程和达到的效果，并对服务质量和效率进行了科学分析。金乡县通过学习外来先进经验，构建了“五位一体”的公共卫生服务模式。学者张奎力还指出，目前公共卫生服务监管滞后于公共卫生服务的发展，监管职能的缺失导致许多矛盾在公共卫生服务中显现出来。

2.3 公共卫生服务监管隐藏的问题

随着市场经济的快速发展，市场的竞争机制也不断地被引入公共服务医疗卫生体系当中，为了顺应时代的需要，相关部门在不断建立新的监管体系以及发展完善原有的监管体系。但是，由于监管模式不够成熟，缺乏配套的法律法规体系，公共卫生服务监管体系中存在一些[藏问题亟待解决，例如：在公共服务项目外包中由于部门职能划分不清，责任监管缺位和错位导致责任的缺失；监管主体单一，直接影响监管的公平公正性；质量监管程序、标准不统一，造成卫生服务监管混乱；缺乏严格的考核机制；同时在政策规定上，服务监管缺乏连续性和持久性。此外，通过对公立医院服务质量的考核发现，“我国公共卫生服务监管体系不完善、监管能力差，导致监管支持系统保障不到位、监管体系内上下级机构职责不清。”学者张安指明当前医疗卫生领域的突出问题“看病难、看病贵”，其根源在于没有监督管理体制，没有作出适当改革和调整。通过对农村公共卫生基本状况的分析得出，当前农村公共卫生服务监管中存在“政监合一、管办不分”的现象，政府主管部门集多种角色于一身，监管的规则不健全，同时执行也不到位，公众缺乏对于公共卫生服务的监管。

2.4 公共卫生服务监管问题原因分析

在文献研究中，大部分学者对于问题的成因都做了深入透彻的分析。如“经济人行为”理论认为人都是理性的自立主义者，其所有行为的动机在于自利。同时他们的理性体现在实现自身利益的最大化，其偏好受到社会各种因素的影响。基于这种观点，学者们认为公共服务主导者所有的行为均以“自利”为基本前提，作为公共利益人，表现了自我利益最大化的行为倾向。此外，市场机制缺陷是一个重要原因，市场经济环境下，人们追求赢利、效率，缺乏了严格的机制约束。公共卫生机构的建设失衡，虽然近年来国家越来越重视公共卫生投入，但从基本发展状况来看，地区资源投入失衡，农村与城市公共卫生事业资源投入比重出现严重的不协调。除此之外，公众参与监管的意识和力度都不够，尤其是在我国经济发展比较落后的地区，公民缺乏对公共事业的监督意识，认为公共卫生服务事业仅仅是政府部门的事，与自身没有关系。同时，缺乏对公共卫生服务部门工作人员进行严格的绩效考核也是监管失力的一个重要原因。

2.5 可行性解决措施

提出问题是为了更好地解决问题，学者们从不同角度深析了当前公共卫生领域出现的各种问题，同时也提出了自己对于解决问题的对策。第一，公共服务项目的承包角度提出要建立公私部门的信息共享机制及风险共担机制；改进政府部门的监督与管理手段，强化政府的主导作用；提高群众的参与意识，提高群众参与公共事务监督的积极性与主动性；强化监管机构的建设，设立独立于政府部门的检查机构，严格划分监管机构的职责。第二，发现监管工作中出现的新情况、新问题，适应社会多元化的发展要求。第三，提高监管程序和规则的透明和可执行性，监督管理规则需经过严格的法定程序来制定。第三，加强监管行为的问责，传统的公共卫生监督部门多集各种权利于一身，对于监管的执行效果也有自我评定，难以进行及时有效的问责。所以，通过外部监督与监管部门内部监督对监管部门的行为作出正确判断。提升监管人员自身的素质，深化部门工作人员对监管工作内涵、性质、任务等的理解，提高其对监管工作的认识与重视度。优化监管资源的配置，不管是人力、物力、财力还是其他方面，都要提高资源配置效率，提高资源使用的实效性。

公共卫生服务涉及广大人民群众根本的利益，良好的监督是提高公共卫生服务的有效性和质量的重要保证。一方面可及时发现公共卫生事业在发展过程中出现的各种问题，对问题进行及时有效的解决；另一方面，通过监督管理，可以有效提高公共卫生服务部门工作的效率，更好地满足人们的根本利益需求。

主要参考文献

［1］李剑,王妤.分类逐步推进基本公共服务均等化［J］.企业经济,2009(6).

［2］世界银行.2004年世界发展报告:让服务惠及穷人［M］.北京:中国财政经济出版社,2004.

［3］张奎力.农村公共服务监管体系研究――以医疗卫生服务监管为例［J］.开封大学学报,2010(3).

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“全科医生”起源于欧美，上世纪80年代后期引人中国，很快受到政府、医学界和广大居民的重视 。目前，全科医生基本遍布各个社区卫生服务中心，得到了应有的重视和发展。而承担基层预防工作任务的“基层公共卫生医生”，即社区卫生服务中心承担公共卫生服务项目工作的医生，还没有被充分认识和重视。因此，对基层公共卫生医生的职能与现状进行探讨，以此唤起各方对基层预防工作和基层公共卫生医生的重视，真正做好基层的公共卫生预防工作。

1 全科医生与基层公共卫生医生的概念

1.1 全科医生

全科医生是接受过全科医学训练，经过考试合格的医疗技术全面的医生，能熟练运用全科医学的基本原则并在实践中整合内、外、妇、儿等各临床专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的最新研究成果，着重于解决社区常见健康问题，主动为社区居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围、以预防为导向的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、防治保康一体化的医疗保健服务 。

1.2 基层公共卫生医生

目前全国的疾病预防控制网络由三级构成，分别是市疾病预防控制中心、区县疾病预防控制中心和社区卫生服务中心的防保科。防保科医生一般由公共卫生医生担任。公共卫生医生是保护、促进、恢复人们健康的医生。能整合妇幼保健、计划免疫、儿童保健、学校卫生、慢性病、精神病、传染病防治等专业知识和技术于一体，在三级预防网络的“网底”，为社区居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围，除医疗以外的预防、保健、康复一体化的预防保健服务。

2 基层公共卫生医生的职能

目前社区卫生服务中心的“全科团队”由全科医生、全科护士和基层公共卫生医生组成 ，在这个团队中，全科医生主要承担医疗工作和团队的领导、协调工作，基层公共卫生医生主要承担预防工作及保健、康复、健康教育和计划生育指导工作，全科护士承担相关护理工作。在社区卫生服务中心六位一体的功能中，全科医生承担了基本医疗功能，基层公共卫生医生承担了基本预防功能。基本医疗服务和基本预防服务是社区卫生服务中心的两大支柱，相辅相成，缺一不可。

3 基层公共卫生医生的现状、人才资源与预防工作任务不相适应

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    1 当前现状剖析

    当前,我国公共卫生管理的意识极其淡薄,许多二、三线城市甚至都没有制定公共卫生管理的相关条款。在这样的背景下,2003年,让世界瞩目的非典肆虐着中国的许多城市和农村,迫使我国不得不采取对外来人员或外地回归人员的隔离措施;2005年,全国各地都爆发了大规模的流行性感冒;2008年后期,公共卫生安全隐患以另一种形式出现,即食品安全问题,从“三聚氰胺”到“问题奶粉”,从“毒生姜”到“假羊肉”……问题食品频频曝光。据统计,上世纪末中国受食品安全隐患威胁的城市占全国所有城市的80%以上。近年来,虽然我国并未爆发更大规模的流行性疾病,然而其安全隐患却始终存在。这充分说明了当前我国在公共安全管理方面所存在的问题。中国是20世纪下半叶在世界范围内受天灾人祸影响最为严重的国家之一,其主要表现形式为:①流行性疾病;②食品安全;③环境污染;④事故灾难。

    2 对公共卫生管理概念的相关论述

    事实上,所谓公共卫生管理其实包括多项内容,且也涉及到了多个部门,因此,严格来说公共卫生并非一个单独的概念。公共卫生体系主要指各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督管理机构、医疗救治机构和公共卫生研究机构等。而本文所探析的公共卫生则仅针对卫生监督管理机构而言,准确的说,是基于卫生执法监督体系所开展的论述,做好公共场所、学校、劳动、放射、食品等五大卫生监督监测管理;做好预防接种、消杀、从业人员体检、卫生宣教、传染病预防控制和救治;应对突发公共卫生事件;建立并监控辖区人群健康信息,指导并治疗患者,监测并报告相关信息;研究和预测辖区人群健康态势,制修订并实施防治规划,调整防治方案等。

    3 新时期公共卫生管理体系的构建

    所谓新时期,是指自非典和“毒奶粉”事件后的一个新的分期。作为我国公共卫生体系中的一个单独个体,各级卫生监督机构要认真在上述事件中吸取教训,并重置组织目标和战略发展目标,构建起科学合理的、完善的公共卫生管理体系。

    3.1 构建四级公共卫生隐患防护网络。在工作实践中,公共卫生管理并非由卫生执法监督一家来承担,而应是中国这一庞大医疗卫生体系的“末梢神经”。公共卫生管理体系的实质是通过控制环境和预防疾病等手段来促进所在区域的居民健康和提高生命质量。一个健全的公共卫生管理体系应包括预警系统、监控系统、疫情信息报告系统和社区卫生防控系统等几个方面。进而,要使其成为一个体系,就必须要构建四级公共卫生隐患防护网络。

    第一级以国家级疾病控制中心为核心,基本形成了以国家、省、地市、县四级疾病预防控制机构为主体,农村乡镇卫生院、村卫生室、各级各类医疗卫生机构和城市社区卫生服务组织共同构建的疾病预防控制工作体系。

    第二级以省级医院为核心,建立应急系统,制定多种应急方案,并设立信息联系部门,承上启下,加强对上级预警的管理和传达工作效率。

    第三级以县级医院为核心,其主旨在于加强医疗检诊效用,提升工作水平,配置一支高效的服务队伍。

    第四级以社区卫生服务中心为核心,其主要职责在于对各种会导致公共卫生安全隐患的事件进行诊断并提出初级预警,同时建立公共卫生安全防御防控系统。

    在四项公共卫生安全防护网络中,其各级之间的关系在于沟通与协调,应创设一个充满活力的公共卫生管理体系,构建救灾防病、处理紧急疫情和突发公共卫生事件的快速反应网络。

    3.2 公共卫生管理职业化。如何建立一个健全、敏锐、充满活力的公共卫生管理体系呢?不少公共卫生专家发表了他们的看法和见解。

    有专家认为,要加强公共卫生管理,就必须要进行硬件和软件两个方面的建设。其中,硬件包括:要有较为完善的法律法规、有足够的设备、经费、人员和政策保证等;软件包括政府的危机意识和政府下属部门的通力合作意识。笔者认为,制度完善是从容应对、妥善处置突发公共卫生事件的关键。

    3.3 加强定期演习。如何建设一支实践经验丰富、技术过硬、训练有素的突发公共卫生事件应急队伍,以应对突如其来的疫病、险情的挑战呢?笔者认为,捷径只有一条,就是更多的开展演习训练。

    在突发事件中,医疗机构的每个人都应该做应急体系中的“末梢神经”,都能够对危机做出及时和快速的反应,只有这样,才能真正落实公共卫生管理体系的构建意义,并加强管理效用。

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摘 要 本文主要对我国公共体育服务的基本体系进行客观评论的基础之上，针对功能视角对其相关服务体系进行界定。由此证明能够维持公共体育服务供需均衡的重要因素之一便是公共体育服务体系。公共体育服务体系可以分为广义和狭义两种概念，广义的公共体系服务则是指具有需求体系、保障体系、供给体系以及评估体系等要素的重要机制；而狭义的体育体系则是指包含在体育服务之中的内容体系，比如针对体育的指导服务、体育中的活动服务以及设施服务、信息服务等特重要部分。

关键词 功能主义 公共体育服务 基本概念 服务体系

一、我国公共体育服务体系的基本结构概况

针对我国公共体育需求的特点，可以将我国公共体育服务体系分为九个不同的子系统，其分别为：体育信息、体育组织、体育资金、体育指导、体育场地设施、政策法规、绩效评价以及监督反馈这九个子系统。而针对我国公共体育结构上进行分析，可以将其分为三个层析：1.支持要素：主要是满足在体育活动进行支持和维持等方面要素；2.核心要素：主要是对体育服务进行核心要素进行满足的重要因素；3.保障要素；主要是指能够对体育基本服务提供支持而满足其正常运转的要素。

其结构则主要分为以下几个方面：1.体育活动体系：体育活动体系作为公共体育服务体系的核心内容，主要是用来满足公民的休闲、教育、娱乐、剑圣以及竞赛等公共活动所需要的的重要构成要素；2.体育组织体系；体育组织体系作为公共体育服务体系中具有主导作用的因素，其主要是起到组织、领导、协调以及实施等相关部门的机构组织要素；3.体育场地设施顾名思义则是满足公民对于体育需求的场地设施要素；4.体育信息体系则是主要指对于公共体育信息系统中的信息进行分析、发不、搜集等方面进行整合的有机整体；5.指导体系则是用来指导公共体育进行活动需求的重要构成要素；6.体育资金则是对于公共体育所需要的资金项目进行配置、使用；7.政策法规体系则是指为了更好的为公共体育提供保障服务而设置的法律、法规等条款要素的构成；8.监督反馈体系则是对其进行监控、反馈信息的重要因素；⑨绩效评价则是指对其进行评价和考核而对公共服务进行衡量的系统要素。

二、公共体育服务体系中临近领域中的构成

作为公共服务体系的重要组成部分之一的公共体育服务体系，其主要与公共卫生体系、公共文化服务体系以及公共旅游服务体系等属于同一个级别的服务体系，因此本文通过这些临近的服务体系进行相关的意义分析，从而从侧面让读者去了解公共服务体系的相关含义。

（一）公共卫生服务体系的理论基础是现今在公共服务理论当中较为成熟的理论之一，公共卫生服务体系主要包括：在公共卫生当中的专业性的技术人员、用于对疾病监测的实验室、基础设备、所要采取的措施、所要依据的法律法规以及有地方和中央所组成的公共卫生机构等，由此可以吧公共卫生服务体系总结为一个有私营、公共基础以及志愿者相结合组成的一个公共卫生体系组织。

（二）公共文化体系则是现今政府公共服务体系中最为重要的组成部分之一，其内容主要包括：公民对公共文化的需求、基本文化的权利以及文化产品所应有的服务等；其在结构上主要由公共文化管理体系、公共文化中的网络体系以及公共文化之中的服务体系、设施体系所构成。

（三）公共旅游体系则是有负责旅游中的管理部门或者是营造公共服务中的政府部门来用以促进旅游的发展和健康进步的活动只能，包括第三方来对旅游业进行合理的发展活动等，比如：制定一定的战略规划、拟化针对旅游的一些法律法规以及对旅游文化的监督和开发。对产品以及旅游质量的监控和完善等。

三、有关功能取向在公共体育体系中的概念

对于公共体育服务中的功能体系而言，其主要是用来明确公共服务体系中的重要含义，所以这种功能体系在很大程度上影响这公共服务中的内涵意义。同时这种功能体系同样约束着公共体育服务的构建工作，能够奠定公共体育服务的价值方向以及所表现出来的价值观。因此我们首先要将功能问题进行明确化，因为其与公共体育发展中所体现的问题也是息息相关的。

由我国相关体育事业中的理论进行分析得出，在公共体育服务系统之中，我们首先要满足公民对于不断增长的公共体育方面的需要以及缓解和解决其中所隐藏的供需关系之间的矛盾；其次是更好的去发展和改变城镇之间对于公共体育服务中所存在的差异，更好的缩短城镇之间不均衡的社会事实；最后便是建造更加完善的公共体育服务体系，废除体制当中所存在的具有制约性的不良机制，营造设和与政府、第三方机制以及市场组织能够更好的进行和谐发展和共同进步的良好公共服务体制。

四、结论

因此本文主要从公共体育服务体系的基本结构，分析临近领域的服务特点从而和好的总结了公共体育服务体系中的功能主义，从而更好的为以后学着对于公共体育服务的研究提供理论基础，同时也为进一步研究公共体育服务体系中的功能主义视角奠定了良好的理论依据。

参考文献：

[1] 肖林鹏，李宗浩，杨晓晨.公共体育服务概念及其理论分析[J].天津体育学院学报.2007（02）.

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2009年自国家基本公共卫生服务开展以来，七甲坪卫生院紧紧围绕以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗服务。积极使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药服务，承担居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神病患者管理等同家基本公共卫生服务项目。

2015年，“建设群众满意乡镇卫生院”活动在七甲坪卫生院全面开展。院公共卫生管理科积极响应活动号召，在落实国家基本公共卫生服务标准的同时更加注重服务的质量和实质，下到基层了解群众的需求，在和群众深入接触、密切联系中为他们提供健康服务。

2009年底，七甲坪卫生院开设了公共卫生科，人员从各科室抽调组成，面对新的岗位，大家是陌生的，也没有任何概念，每天的工作就是下村发放居民健康体检表，将体检表的信息填写完整，然后建立居民健康档案，一天的工作就算完成了，那时的工作，算得上轻松。随着国家对基本公共卫生服务投入的加大、服务管理细则的出台，县、市、省级每一次严格的督导检查，每年的多次培训以及检查的通报，让七甲坪卫生院的公卫人员深刻体会到了这项工作的重要性，它不仅是一项惠民工程，更是一项为了全民身体健康提供有力保障的健康工程。看着国家基本公共卫生服务的内容和评分标准，工作人员要从收集资料开始，到建立档案、电子版录用、慢性病管理、孕产妇管理、儿童管理、随访记录、各类报表、健康教育等等，他们感觉到了身上的千斤重担，这不是为了应付检查而要执行的标准，而是要把每一项工作落实到每一个个体上去。公卫科的每个人都坚定了自己的决心：既然从事了这份工作，就要端正思想，摆正位置，不论在哪个岗位上，都只是分工不同，但目标是一致的。“光环不会照耀每个人，但我们坚持一点一滴，做好自己”，这是公卫科永恒不变的诺言。

在重性精神病患者摸底中。公卫科得知一位30岁的女性患者因为情感的变故，在4年前被确诊为精神分裂症。第一次去她家做随访时，她目光呆滞。面无表情，不看陌生人一眼。也不说话。面对这样的患者，公卫人员刚开始也是束手无策，只好给家人交代注意药物的不良反应，平时多陪她，多开导她。可每每看到她父亲那祈盼又无助的眼神。都让公卫人员心如刀绞，于是决定每周定期去做一次家庭心理疏导，每次去都轮流主动陪她说话、讲故事、开导她，鼓励她积极融入到社会中去，多参加社会活动，树立克服自身精神意识障碍的信心。让她忘记自己是个患者，一开始她不理不睬，呆呆地坐在那里，可公卫人员坚持不放弃。2个月后，突然有一次她竟主动和公卫人员打招呼、说话，还会选择感兴趣的话题问。顿时让大家信心倍增，慢慢地又开始陪她聊天，散步、听音乐、谈人生、谈理想，和她做朋友，宛如一家人。就这样日复一日，坚持了一年多，她的病情明显好转，虽然暂时还不能脱离药物，但病情基本上已趋于稳定状态，现在的她看上去和正常人已没什么两样，最近一次从她家出来的时候，她紧紧地拽着公卫人员的手。心里像有什么话要说，但最终还是没说出口，看着她那湿润的双眼，大家的心也久久不能平静。

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【关键词】卫生监督；协管；现状

2011年，卫生部了《国家基本公共卫生服务规范》，新增了卫生监督协管服务项目。该项目旨在通过聘请卫生监督协管员，依托基层医疗卫生单位开展职业卫生咨询指导、学校卫生服务、饮用水安全巡查、非法行医和非法采血信息报告等工作。卫生协管是为了适应新时期卫生监督需要而设立的新型监管模式，它是完善卫生监督体系的一个重要补充。主要目的是充实基层卫生监督机构执法力量，解决基层卫生监督相对薄弱的问题，从而进一步建成横向到边、纵向到底、覆盖城乡的卫生监督网络体系，及时发现违反卫生法律法规的行为，为居民提供公平、可及、完善的公共卫生服务。为进一步完善我市卫生监督工作，使卫生监督协管项目在基层卫生监督工作中健康发展，有条不紊地正常运作，进一步有效发挥协管作用，梅河口市2013年启动了卫生监督协管项目。本文分析了我市卫生监督协管服务实施的模式和现状，探讨项目实施以来存在的问题，针对存在的问题提出相应的对策。

1卫生监督协管服务项目发展背景

1.1实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容。国家基本公共卫生服务项目自2009年启动时共10项，并没有卫生监督协管服务项目，与其它10个基本公共卫生服务项目相比开展的比较晚。2011年卫生部将《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》进行修订、完善形成《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，新增加一项卫生监督协管服务内容。卫生监督协管服务是基本公共卫生服务工作的重要组成部分，将卫生监督协管服务项目纳入国家基本公共卫生服务项目是促进公共卫生服务均等化的措施，是对公共卫生服务项目的进一步完善。卫生监督协管服务工作主要依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011.5）、吉林省卫生厅制订的《卫生监督协管服务工作指导手册》（2011.11）、《国家基本公共卫生服务技术规范》（2013.2）等。

1.2监督协管服务基本概念

1.2.1卫生监督指卫生行政部门执行国家法律、法规，维护公共卫生和医疗服务秩序，保护人民群众健康及其相关权益，对特定的公民、法人和其他组织所采取的能直接产生法律效果的卫生执法行为。

1.2.2卫生监督协管指乡镇卫生院、社区卫生服中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构在卫生监督机构的指导下，协助开展巡查（访）、信息收集、信息报告、宣传指导以及调查处置等活动。

1.3卫生监督协管服务与卫生监督的区别与联系

卫生监督协管服务不是行政行为，其行为不具备法律效力，其作用是对区、县卫生监督工作的有力补充，主要是以开展巡查（访）、信息收集、信息报告、宣传指导、协助违法行为调查处置，协助区（县）卫生监督机构开展工作。卫生监督协管服务业务上接受辖区卫生行政部门和卫生监督机构的指导与管理，并及时向其反馈各种卫生监督协管信息。

1.4卫生监督协管服务项目工作内容和基本流程

工作内容主要包括：食品安全信息报告；职业卫生咨询指导；饮用水卫生安全巡查；学校卫生服务；非法行医非法采供血信息报告。

卫生监督协管服务同其他10项服务规范一样，同样规定了服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等内容。归纳为：一收（收集信息）；二查（巡查访）；三报告（信息报告）；四宣传：（宣传、咨询、指导、培训）；五存档（所有材料归档保存）。

2我市卫生监督协管服务工作开展情况

梅河口市有3家社区卫生服务中心、20家乡镇卫生院共23家基层医疗机构， 2011年10月18日举办了卫生监督协管员业务首次集中培训班，全部实行了卫生监督协管制度，23家协管单位，均成立了卫生监督协管领导小组及分工职责，制定了卫生监督协管实施方案、卫生监督协管工作制度、信息报告、巡查、协管员廉洁自律、群众、投诉举报接待、卫生监督协管档案管理、协管员学习培训、岗位责任制、协管案件交接等相关工作制度共12种，培训协管员57人，开展了卫生监督协管服务，达到100%，服务全市62万人口。市卫生监督所对协管日常业务随时指导，形成常态化工作机制，以强化协管队伍业务素质提高，提高我市的卫生监督协管服务水平。

市卫生监督所，制定了《梅河口市卫生监督协管工作实施方案》，明确了卫生监督协管工作职责，对全市23家协管单位每季度进行一次日常指导，全市统一了协管档案管理模式，具有4个特点：规范性、方便性、实用性、统一性。同时树立典型示范，以点带面，树立了牛心顶镇中心卫生院、湾龙乡卫生院为行业典范，为其他单位学习、借鉴榜样，促使全市整体服务水平得到提高。卫生局组成考核组，对全市23家协管单位每季度进行一次考核指导。通过我市卫生监督协管制度的实施，使执法监督关口前移，卫生监督功能下沉，延伸卫生监督网络覆盖城乡到底，补充了卫生监督资源不足，确保百姓卫生安全得到保障。

3卫生监督协管服务项目开展中存在的难题

3.1 梅河口市的卫生监督协管工作目前仍处于探索试点阶段，协管人员配备不合理，均等化任务重，卫生监督协管工作经验不足。在社区服务中心和乡镇卫生院从事卫生监督协管工作的协管员，还承担着本单位的业务工作，因人力短缺，多数协管人员身兼数职，并且更换频繁，导致不稳定，协管员的时间、积极性和精力均受影响。卫生监督所对协管员的调动、管理上处于比较尴尬的地位。

3.2 卫生监督协管员是卫生监督协管工作的重要主体，协管员的业务素质和综合技能影响监督协管的工作质量。卫生监督协管员在文化水平、专业知识和个人素养方面参差不齐。业务知识缺乏，识别安全隐患能力较弱，协管人员不熟悉工作流程，收集到的信息不报告或不知道如何报告。卫生监督服务对象摸底建档质量不高；巡查（访）工作质量有待进一步提高，因此，专业培训是提升监督协管员个人技能和综合素质的有效手段。基层卫生监督协管员的培训制度和培训内容缺乏针对性和实用性。培训单位以监督所内部和市级培训为主，无高校、卫生系统联合培训的形式。

3.3 卫生协管监督工作涉及领域广，协管员的职责包括开展食品安全相关信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、公共场所巡查、非法行医和非法采供血信息报告等工作。协管员的监督面广，工作任务繁重，而基层卫生监督机构协管指导、培训和考核缺乏经费支持。因此，协管员能否掌握好相关专业知识，保证监督质量也是值得探讨的问题。

4对策探讨

4.1 健全基层卫生监督协管体系 细化卫生监督协管服务规范

有效利用现有的公共卫生服务资源，逐步建立由卫生行政部门领导、卫生监督机构主导、相关单位和个人参与的卫生监督协管运行体系。根据实际情况，编制区级卫生监督协管实施细则，明确协管员工作的职责、范围，确保协管工作人员能够及时、准确地完成上报信息。根据督导、考核结果，对存在问题的医疗机构有针对性逐一提出整改意见，并结合定期检查跟踪落实情况。建立考核机制，尽可能量化考核指标，建立卫生行政部门、卫生监督所和社管中心三方考核机制，定期对协管员进行考核。

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预防医学是医学的一个分支。它以人群健康为主要研究对象，应用基础医学、环境医学等有关学科的理论，运用流行病学、统计学、毒理学等方法，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取公共卫生措施，达到预防疾病或伤害，促进身心健康、延长寿命之目的。医学的根本目的是预防疾病、促进健康。19世纪，人类在与急性传染病的斗争中，预防医学取得了举世瞩目的巨大成就。随着疾病谱和死因谱的转变，更多的疾病呈现多病因、需要长期、综合性医疗照顾的特点，使针对单因单果的生物医学模式显得“回天乏术”、“缺乏针对性”，生物一社会一心理医学模式被普遍接受，医学的重心亦由过去的治愈疾病转向预防疾病的发生上.另外，随着人们生活水平的提高，更多的人关心的不仅仅为是否患病，而是如何维护和促进健康、提高生存质t、延长健康的生存时间。因此，自二十世纪七十年代起，预防医学、以及以“预防为导向”的全科/家庭医学成为世界医学的主流。由于慢性病病因复杂、且有个体化特点，故针对慢性病的预防服务若延用传统的单纯以人群为对象的公共卫生措施将难以奏效，在临床工作中落实预防措施的观念已成为医务界的共识—此即“临床预防”的概念。

2我国医学和公共卫生现状及存在问题

2.1公共卫生现状及存在问题

公共卫生处于第一次卫生革命尚未结束与第二次卫生革命又提前到来的交汇时期。一方面，传统传染病，如鼠疫、霍乱、病毒性肝炎等在我国仍未得到有效控制，曾被控制的传染病，如结核病、性病等死灰复燃，新发传染病，如艾滋病、莱姆病、传染性非典型肺炎等不断出现.另一方面，由于经济的发展、社会的进步和生活水平的提高，工业化、城市化和人口老龄化进程加快，与生态、环境、生活方式相关的心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病以及精神障碍、伤害和职业危害等成为危害人民群众健康的重要疾病。不可否认，以控制传染病为重点的第一次卫生革命在我国取得了巨大成就，但是，在一段时期内，出现了“传染病的问题已初步解决了”、“人类与疾病斗争的重点应该转移至位居死因前列的慢性非传染性疾病方面”的观点。不少人认为传染病对人类危害越来越小，而且随时间的延长，对人类不再构成威胁，传染病、地方病、寄生虫病主要存在于贫困的农村地区，影响城市居民健康的主要是慢性非传染性疾病，而事实上，近年来一些危害大、影响广的重大传染病都发生在大城市，如1988年上海爆发流行的甲型肝炎和20()3年我国香港、广州、北京等大城市流行的传染性非典型肺炎。由于这些错误的认识和指导，导致部分地区的政府对公共卫生重要性的认识不足，忽视了公共卫生工作，出现经费投入减少、规划措施不落实、人员流失、人才机构不合理、高素质专业人才缺乏等情况。不少从事公共卫生的单位和人员片面追求或选择经济利益较好的工作，对本职工作积极性不高，或只满足于一般性日常工作。另外，部门间职能交叉、职责不清，过分强调各自学科、专业的重要性，导致一段时期学科越分越细、专业越来越多、专家越来越专，知识面越来越窄，不少公共卫生人员缺乏一般临床医学知识，流行病知识贫乏，业务指导权威性不足。

2.2临床医学现状及存在问题

随着基础医学和临床医学突飞猛进的发展，新的治疗与诊断方法的开展取得了惊人的成果，不少人认为医学的目的就是疾病的治疗，追求治愈与根治。这个目的对于以急性病、传染病为主要对象时是正确的，但是对于慢性病和一种衰退性疾病时就显得苍白无力了，慢性病很难根治、治愈，把耗资较大的急救医学的抢救手段用于慢性病衰退患者的临床抢救是难以出现起死回生的奇迹的。我国的医院等医疗单位在贯彻预防为主和防治结合上没有到位。这其中有医院自身的、客观的和政策性的种种原因。大型综合医院不设或撤消了传染科，原有的“地段预防保健”一类的社区预防没有了，医院的功能只限于院内的治疗。近10多年来，心脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病对人群健康的危害和造成的国家经济负担受到了比较广泛地关注，1997年国家卫生部提出了慢性病社区综合防治试行方案，一些城市采取与社区卫生服务相结合的方式开展慢性病的防治，已取得当地人群健康和疾病的本底资料，有了一个可喜的开端，但是举步维艰，处于经费困窘，难以拓宽局面。由于近年来疾病谱及死因顺位的变化，使得我国医护人员普遍对公共卫生缺乏认识，对传染病了解不足，预防医学知识和技能生疏，不少执业医师对我国的卫生法律、法规特别是公共卫生法律了解甚少，以致2003年传染性非典型肺炎流行期间疫情报告不准确、不及时，信息交流严重滞后，消毒隔离措施不规范，不少医务人员被感染，少量医院因严重医院感染被迫关闭。

3实现医学与公共卫生整合的现实性和必要性

预防为主、防治结合是我国卫生工作的一项基本方针，在社会主义市场经济体制下，仍是一项只有强化不可削弱的根本原则。预防为主、防治结合是对整个卫生事业而言，不能割裂开预防为主是公共卫生的事，防治结合是指医疗单位。医院的基本功能之一就是在医疗实践中，贯彻预防为主的思想，大力开展预防保健工作。1957年，总理就提出了“扩大预防，以医院为中心指导地方和厂矿的卫生预防工作”。现代医学模式的转变是医学和公共卫生整合的基础和立足点。早期医学理论的研究大多局限于单纯生物医学模式，因此其所带来的技术效益和社会效益也带有很大的局限性和片面性。新的生物一心理一社会医学模式的提出，不仅克服了原有模式的局限性，而且全面概括和表明了医学的本质特征，也为医学科学的发展指明了方向。医学和公共卫生的整合，正是在这一背景下实现医学理论整体化和医学职能社会化等任务和使命的基础和立足点。医学目的认定与实施需要把医学与公共卫生统一起来。即把预防医学、基础医学、临床医学作为一个整体，医学决不仅仅就是临床医学。早期的公共卫生学与医学不是分离的，20世纪初，在美国有关公共卫生学科群才建立起来，在医学院外建立了公共卫生学院，这样做在当时对于公共卫生的发展起到了非常重要的作用。但是也造成了医学与公共卫生的分裂，使得医学院校都是以临床治疗医学为主，培养出来的医学生们关心的只是疾病的诊断与治疗，向往的是成为一个专科医生。近年来，美国医学伦理学中心HastingCarter的专家们提出医学的4个目的，即:预防疾病与损伤、促进和保持健康;解除由疾病引起的疼痛和痛苦.对疾病的照料(care)和治疗，对不治之症的照料;避免早死，追求安祥死亡。要认定和实施这样的医学目的，需要医学与公共卫生的重新整合，从而有助于缓解医疗危机，提高生命质!。天花、脊髓灰质炎等预防效果已成为可接受的事实。另外像对待性病、艾滋病，从社会预防提倡健康性生活，也是最好选择。至于肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等，随着预防工作的开展也会做到推迟发病年龄，减少病死率，既延长了平均期望寿命又提高了生命质量。

4医学与公共卫生整合的方式

4.1政府重视

政府要履行对公共卫生的责任，充分认识公共卫生重要性，合理规划、调配卫生资源，改建、重建我国的公共卫生防御体系，提高国民健康福扯水平、预防公众健康危机、确保食品卫生安全、完善急救医疗体系、提高先进医疗技术水平等，政府还要为卫生工作者提供促进医学与公共卫生整合的必要经费、设备、工作条件与环境。

4.2加快医学教育及公共卫生教育的改革

医学教育要真正体现医学模式的转变，扩大学生的知识面，使学生掌握更多的公共卫生知识和人文知识。医学教育必须适应现代医学的发展需要，加强预防战略教育，将学生培养成具有集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进为一体，能提供综合能力的现代临床医学专业人才，以适应疾病谱、死亡谱的改变以及人口老龄化、医疗条件的改善、人们健康观念转变的需求。医疗单位要结合继续医学教育、岗位知识和技能教育，培养“五星级医生”(fivestardoctor)，既要精于医术，又要胜任服务于个体和群体，承担集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进综合服务的职责。要深化公共卫生教育的改革，尽快培养一批有知识、有技能、有实践经验、高素质的高级公共卫生人才。公共卫生教育改革的关键是:第一，改革公共卫生本科教育，培养医学生+公共卫生的复合型人才，即国外运行的MD+MPH教育。这种既懂医又懂防的毕业生到现场工作最受欢迎。第二，加强公共卫生实践技能的培养，改变实验室加教室的培养模式，公共卫生毕业生必须加强现场流行病学和公共卫生实践课程，以应用型人才培养为主，科研教学型人才培养为辅。第三，提高学校教师处理实际问题的能力，建立学院与公共卫生机构联合教学的机制，相互促进、互相提高。

4.3完善相关法律法规

制定新时期医学工作者的责任及义务，进一步增强防控传染病意识，保障与本人执业活动相当的医疗设备和防护设备的权利。上岗前享有接受专业及自我防护培训的权利。加强医护人员自身素质教育和法制，遇有传染病流行等其他威胁人民健康的紧急情况时，应服从卫生行政调遣，对危重患者应当采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置。政府应加大对卫生人员的考核力度，如医疗单位评级人员聘用、晋升时，加重掌握公共卫生知识的分最.从事公共卫生的人员应加强了解、掌握临床医学基本知识和技能的水平等。完善医疗保健制度，使群众公正地享有医疗保健。

4.4科研与合作

重视资料的收集、整理、分析，注重应用科学研究，在有限的卫生资源的整合利用上下工夫，密切部门间支持和配合，健全管理体制，提高管理水平，多出高水平研究成果。

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关键词：公共卫生，演化，评估

Abstract : We have roughly separated the approaches according to four main purposes of evaluation: basic research，status assessment， measuring effectiveness， and accounting and compliance.from the evolvement of Public Health，we can learn:Trend towards project cycle management approach， Increased presence of both outcome & process evaluation， Emphasis on Methodological Rigor， Increased use of qualitative and mixed methods， Iterative Feedback， Accountability to Public， Collaboration and coordination amongst public health organizations.

Key words：Public Health，Evolution，Evaluation

一、引言

评估即价值的评定，是通过对照某些标准来判断测量结果，并赋予这种结果以一定的意义和价值的过程。评估是我们生活中的一部分，在某种程度上，从人类开始出现它就存在了。在公共卫生领域里的评估包括收集关于特定的医疗卫生保健产品或者服务的信息，意在达到这些产品或服务的价值判断。

公共卫生评估的产生实际上可以追溯到流行病学，或者研究影响人类疾病的发生分布和原因的因素。在某种程度上流行病学和医学一样古老。希波克拉底（Hippocrates）被认为是现代医学之父，在公元前5世纪他就暗示一个人的外在环境和个人行为与生病是有关系的。 流行病学自从希波克拉底时代就有明显的发展，在近年来它大大受益于社会科学里的方法和技术，尤其是心理学。然而，公共卫生评估的发展绝不囿于某个学科的发展，它有自己的发展规律。本文探讨了公共卫生历史上应用的所有的评估方法，并提供了一些这个领域里的关键进展，对每种方法提供了人们或者组织要么使用该种方法要么在它的发展中有帮助的例子。一般而言，这个总结主要集中在监控和评估的方法而不是实际的用于说明项目或者活动成功的实际标准或者指标。我们对一般的程序和原理更感兴趣，因为我们想通过使用它们去监控和评估相关的项目以及从公共卫生监测和评估的历史中汲取一些经验教训。

二、西方公共卫生评估的演化逻辑

在这个部分我们提供了一个公共卫生评估历史的总结，讨论公共卫生评估是如何取得进展的。按照四种主要的评估目的，我们粗略的把公共卫生评估方法分为：基本研究、状态评估、衡量效力以及责任和遵从标准。对最重要的部分我们按时间的顺序讨论该种方法，有时和例子结合起来以更有效的说明该种方法。最后，重要的是注意某一种方法可能满足不止一个评估目的。下图是一个简化的公共卫生评估演化树，但是所提供的方法并没有涵盖公共卫生历史上应用的所有的评估方法。

（一）基本研究

在公共卫生中，任何评估回答的第一步就是理解它发生的环境和影响它的结果的机制，例如：从业者需要理解疾病背后的原因，它们最终使用的任何活动的独立性。实际上，在从业者发展它的活动之前，它们首先必须理解疾病的分布以及它们如何转播的，对基本研究的知识积累在评估中是经常要做的第一步工作，它们为发现和或检验理论以及与活动相关的假设打下基础。

正如前面所指，早在公元前5世纪，像希波克拉底这样的学者至少已经思考到了环境、个人习惯和疾病之间的关系。在希波克拉底工作后的两千年里人类思考疾病的原因，但是很少去衡量影响，直到1662年Londoner John Graunt出版了The Nature and Political Observations Made upon the Bills of Mortality。该书第一次在人群中量化疾病谱，它用可利用的关于出生死亡和疾病的人口统计学数据去确定趋势，检查潜在的原因以及定量化影响，按标准化程序收集人口统计学数据形成了现代流行病学的基础，这种研究方法意味着公共卫生评估的起源。Graunt的工作也经常被认为是人口统计学的诞生，它是一个致力于研究人口的规模、构成和分布以及源于人口出生率、死亡率和迁徙模式变化的学科。像流行病学一样，人口统计学在公共卫生评估里也发挥了很重要的作用。

（二）状况评估

早期在理解疾病，疾病分布及其原因方面的努力为后来公共卫生的项目评估打下了基础。这样的信息是相当重要的，公共卫生评估者和政策制订者也需要去了解人类疾病的状况和潜在的威胁。他们甚至需要知道随着时间的过去，人类健康的变化。对状况的评估为政策制订者提供这方面的信息。状况评估包括评估特殊变量的条件和状况（例如，死亡率，儿童营养，心脏病的发病率），通常设计一些活动去影响变量。

在1970s之前，公共卫生研究者和从业者已经使用较小规模的或者非常特殊的研究和调查去理解卫生活动，以评估相关的小范围人群的健康状况。在1970s早期，尤其是在政策层面，越来越认识到需要数据进行大规模的对比。对大规模比较数据的需求促进了产生世界生产力调查（WFS），它在1972－1984年间实施。WFS是我们定义的大规模标准调查的例子。

大规模的标准调查像WFS在财务上，技术上和后勤上等方面存在的困难导致需要确定成本－效益方法，这样才能收集到最需要的和最及时的信息。这样，快速评估方法在1970s的后期应运而生。在公共卫生领域，与在其他学科里一样，存在不同的快速评估方法。作为一种定性研究方法，快速评估方法可用于健康教育项目、计划设计和评估的各个环节，具有快速、无需大量理论数据资料，并能评估潜在信息等优点，但它不提供评估特殊项目层面的活动的细节性信息。

在公共卫生领域，快速评估最著名的例子就是由扩大的免疫计划（EPI）所使用的方法。世界卫生组织（WHO）在在1974年设立扩大的免疫计划，以增加对白喉、破伤风、哮喘、麻疹和肺结核的免疫覆盖率。为了评估项目进展，在信息不是太可靠的情况下，世界卫生组织需要一个简单的调查设计以衡量各国的免疫覆盖率。为扩大的免疫计划而设计的抽样战略虽然没有传统研究方法的严格，但是它更简便和快速。

（三）衡量效果

经常地，公共卫生评估者尤其是那些工作在第一线的人不仅仅对知道一般人群的状况感兴趣，而且它们更想知道它们的项目是否对目标人群有理想的效果以及它们如何能为现在和将来的项目取得更好的效果，评估效果反映了这种需求。通过使用评估结果去确定项目的效果，在一些情况下，这种类型评估很明显的和项目活动评估紧密地连系在一起，因而直接地有助于项目的实施。然而，直到

1960年代早期这种类型的评估没有取得实质性的进展。此时，用在公共卫生和社会服务上的资金却增长迅速，随着在社会项目上的投资，捐赠人、政府机构和公众想知道他们的资金运行效果的证据，这样公共卫生机构开始把重点集中在更系统地衡量特定项目的效果。以项目导向的衡量效果的监测和评估和前述的为状态评估而使用的监测与评估之间的关系可能是模糊的，主要的区别正如我们已经定义的一样，就是状态评估独立于一个活动，然而评估效果必须与一个活动效率相连。在公共卫生衡量效果中出现了一些主要方法和创新，这些既包括以影响评估又包括采用的一些管理办法，我们主要讨论健康影响评估和实践研究。

健康影响评估，它源于前述的健康风险评估方法，可以追溯到1969年美国国家环境政策法案，该法案在确保新的发展项目、行动或者政策时充分考虑到环境问题的一股强制力量。它反映一些特殊的，在环境影响评估里没有得到充分地对待的健康问题。环境影响评估方法在1986年世届卫生组织报告关于环境影响评估的卫生安全之后，在1980年代后期开始更多地直接提出这些问题。世界卫生组织环境影响评估定义为“政策、计划和项目可能是用于判断关于人们卫生的潜在影响以及在人群中这些影响的分布的程序、方法和工具的结合。”

实践研究。在1960s中后期，由于试验研究较之在实践、技术和伦理等方面地问题难以实施，作为一个替代选择，实践研究出现了。实践研究的主要贡献来自在资源受限的条件下，它为决策者提供一个决策合理的基础。实践研究是公共卫生评估方法在严格和可靠性上迈出的重要一步，然而在项目计划和在项目编制中监控和评估系统却落在了后面，作为回应，在70年代早期，美国国际发展署(USAID) 由Leon Rosenburg领导的咨询小组，应用投入产出原理，开发出第一个逻辑框架分析法(LFA)，用于项目的规划、实施、监督和评估。1973年由USAID正式采用逻辑框架分析法(LFA)，接着传遍了世界各地，迅速被一些组织采用。

公共卫生从业者从1980年代后期广泛使用该逻辑框架，在一个完整的形式里，逻辑框架为理论以及项目的基本假设提供了一个的图形化的解释，描述投入活动、产出、结果和影响的结构已经成为公共卫生标准评估框架，它可以确定这些因素之间的项目关系和相应的指标。逻辑框架最完整的形式可以提供一个明确评估问题、衡量数据来源和数据收集点的操作性框架。

1980s尤其是90年代更加把重点放在可问责性上，虽然已经设立一些改进的方法去确定项目影响，但是效率问题仍然广泛存在，公共卫生活动也许会产出理想的结果，但是和这些结果相关的支出是多少呢？资源用在其他的活动是不是更好呢？效率分析——结果分析的一种类型，通过衡量效果或者是单位成本（财务的和非财务的）的效果回答上述问题。效率分析是评估研究回答的是关于项目成本与其收益的资金价值或者它提供的设备状况的产生的效果这样的一些问题。效果评估的两个众所周知的类型就是成本效果分析和成本效率分析。

在过去的几十年里，在公共卫生领域内绩效监控受到越来越多的重视，它需要说明影响的具体指标，尤其是在卫生保健管理领域和地区政府机构，如，美国卫生和人力服务部。加拿大政府定义绩效监测为：“正在收集资料的过程意在评估满足战略结果的进展，可能的话提供进展如果没有达到预期的警告。”

绩效衡量一般有三个特征。第一，开发一个明显的目的目标和战略；第二，开发和实施战略以评估绩效；第三，使用绩效信息以改善管理实践或者资源配置。当绩效监测可能包括过程指标时重点经常首先放在记录结果和影响上，当绩效监测紧紧集中在结果和影响上时它就不能说明投入和过程可能会有的积极和消极的影响以及这些产出和影响的获得。同样的紧紧基于绩效结果和绩效影响的评估没有提供充分的信息去完整的理解活动的效用和它实施的效果。

在1990年代早期，责任运动在公共部门里得到广泛开展，在很大程度上是因为1993年美国政府绩效和结果法案相联系的结果管理运动，无论是动机还是责任运动都促成了在公共卫生组织里采用基于结果的管理方法。例如，联合国人口基金会他们在1990年代后期采用了基于结果的管理方法，基于结果的管理运动直接回应了监控和评估往往只集中在产出而不是项目的实际影响的批评，基于结果的管理完全把绩效管理和监控相连。在文献中，最完整的定义之一来源于加拿大政府，它清晰地区分了RBM（results-based management）和PM（performance

monitoring）。按照这个定义RBM是“一个综合地有生命周期的管理方法，它整合商业战略、人、过程和标准以提高决策和驱动变化。该方法集中于过程早期的正确设计实施绩效衡量，学习和变化以及报告绩效”。同样的UNFPI定义RBM为一种改进项目和管理效力和责任的方法。根据UNFPI，RBM使用结果作为计划管理报告的基础。RBM努力通过比较和分析实际结果和计划结果通过一般的监测和评估报告，反馈和调整来提高绩效。RBM方法在公共卫生里的评估通常在大型的多边的捐赠组织里是非常普遍的。在那里，政府的政策需要结果导向的方法。

同时绩效监控和基于结果的管理变得流行起来，一些组织开始采Cracknell所描述的项目循环管理方法去监控和评估。Cracknell使用该术语是针对开发领域的，尽管有一些公共卫生组织使用监控和评估系统被归入到项目循环管理中去，这种方法结合了逻辑框架和基于结果管理的优点。项目循环管理认识到监控和评估在孤立的项目计划和实施情况下是行不通的，所以它必须溶入到项目循环中去，一些项目循环管理在公共卫生中的运用，强调直接与项目目的、目标和活动相联系的投入、过程、产出、结果和影响指标应该是混合的。当用这种办法实施时，该种方法使组织沿着活动和产出的因果链以获取特定的影响，从而显示进展，把经验教训反馈到项目管理中去，也是公共卫生项目循环管理中一些方法的普通要素。

（四）责任／和遵从标准

评估要完成的第四个目的就是责任或者遵从标准，遵从标准评估一个项目或者组织遵从规则授权标准或者其他的正式规则的环境。在某种程度上，捐赠人使用遵从标准监控以确保他们的资金接受者完成合同或者要求所强调的活动。在这种意义上，在衡量效力评估中的影响评估方法在有些时候就是用于责任和遵从标准目的。

在1970年，随着环境保护组织的建立和1970和1980年代对有毒废弃物的恐慌，政府和公民一样在监控环境和卫生问题时变得很积极，我们把这类的公民和监控活动称为是守门人和公民监控。环境保护署（EPA）和职业安全和卫生管理局（OSHA）是法律授权的，保护公民健康和环境的看门人组织的例子。EPA和

OSHA起着正式的规范的作用去监控环境的和工厂暴力的组织，当这种暴力发生时，工厂会受到罚款和可能会失去从业的执照。公民监控是指较在不正式的场合下公民经常不是在法律授权范围类执行监控的。

当守门人和公民监控采取“大棒”的方法来监控和遵从标准时，资格认定和委派使用“胡萝卜”的方法去引诱组织满足保证人民健康和提供高质量服务的标准，这在卫生领域里实际上已经存在了很长时间。其主要是由于医生被迫获得营业执照。直到近来这才开始作为一种给组织和公司一个竞争的契机的战略而变得流行起来。资格认定和委派在组织层次上可以使那些公司和机构区别他们的产品和服务是否满足较高的质量标准，这种监控战略在管理保健领域越来越流行。

三、启示

按照评估的四个基本目的，我们讨论了在公共卫生领域里的监控和评估的演进：基本演进，状态评估，衡量效力以及责任和遵从标准。这是一个讨论公共卫生监控和评估演进的有用框架，也有些讨论了其他的一些评估目的倾向，但这里没有得以展开。这里提出了当今公共卫生监控和评估系统里的更一般的因素。这些因素可能没有在演进讨论里出现，但是对理解公共卫生监控和评估的方向任然是重要的。我们之所以对一般的程序和原理更感兴趣，是因为不仅使用它可以监控和评估项目，而且还从公共卫生监测和评估的历史中可以得到的启示。这里我们总结了那些一般的因素和交叉的趋势以及强调一些上面讨论的更广泛的倾向。

（一）项目循环管理方法倾向

公共卫生评估开始把重点放在可量化的方法上（例如健康风险评估、大规模标准调查），同时现在许多公共卫生组织相应的开发出了很好的、系统的和整合的监控和评估系统。尽管在开发监控和评估系统的这些组织中，具体的步骤都不一样，但是监控和评估应该包括以下项目应该取得广泛共识：概念模型开发，计划编制，实施，监控和评估系统的修正和调整，数据分析，沟通，以及反馈到项目层和管理层的决策制定中去。

逻辑框架在项目循环监控和评估中是重要的工具，他们为概念化理论因果联系、活动点以及活动和目标状况之间的假设关系提供了图示化帮助。一些组织使用理论模型，提出在项目活动和目标情况之间的假设联系；其他组织使用逻辑框架作为计划编制工具。然而在许多情况下逻辑框架既包括理论之间的联系也包括项目因素。

（二）结果和过程评估的增加

尽管一些公共卫生组织把结果和影响方法加入到监控和评估系统中去，但是也有一些组织强烈地争论要完全地把过程评估和结果评估完全整合到一起，他们认为评估不是简单地检查过程或者影响而应该是他二者都很重要，过程评估提供环境和对产生结果的项目的理解。然而许多公共卫生组织对过程评估和结果评估同等对待，一些组织认为过程导向评估和参与导向评估是为新公共卫生而设计的。

（三）强调方法上的精确

公共卫生领域使用精确的方法和确保在评估设计、数据收集和分析的整合方面相应的更为重要。在以研究为导向的组织里尤其是这种情况。在其他许多组织中，对一个特殊活动的变化指标和变化的归因进行区分有一个清清晰的认识，衡量工作尤其是后果和影响衡量必须显示因果和影响关系。

公共卫生评估的演进显示了越来越选择更复杂的方法和工具以区分项目影响和所属原因。随着这些方法和工具也越来越多的用于实践，把总项目影响从净项目影响中区分开来的能力也在不断的增加。

使用更复杂的方法和工具的趋势可能更易于面向未来，正如一些公共卫生评估专家所支持的，重新回到使用实验设计以及多阶层模型的增长，纵向的调查回归分析方法。地理信息系统（GIS）也成为一个通用的工具，随着对健康监测和监控服务配置应该反映人群需求而这些需求随着地理状况变化而变化。

一般地，在公共卫生内部越来越重视生物学方法和系统思想。这些模型认识到真实世界装置具有动态的和不可预料的特征，模型建议卫生行为在很大程度上受个人之间的，社会文化的，环境的政治因素所影响，为了反映这些更复杂的模型，一些评估方法开始从定量分析、实验分析到一个更广阔的系统分析。

（四）越来越多地使用定量的和混合的方法

出现在公共卫生机构里的普通的监测和评估原理使评估应该既使用定量数据也使用定性数据。定量数据来自于那些易于量化的情况，取得这些定量数据所使用的方法变化的范围很大，但是必须包括调研，实验，和直接的衡量。然而另一方面，定性数据不能以量化的数字的形式进行总结，使用收集定性数据的方法一般包括焦点人群调查，参与式调查和人种学。

CDC（The Centers for Disease Control and Prevention）强调数量信息和质量信息的整合可以帮助确定证据是充分而全面的。Buckner等指出越来越多的兴趣放在对评估项目绩效的质量标准上来，例如，保健的质量。从业者也认识到数量方法和质量方法的互补性质，从那些不同方法的到的数据帮助确定更可靠的结果。质量评估方法越来越受到欢迎，尽管他们仍然处在使用的早期阶段。

（五）对公众的责任

近20年公众越来越重视可问责性。在1980年代和1990年代者通过对项目实施促进参与的方法提供一个平台。这样越来越多的利益相关者参与其中，在公共卫生评估中，这成为一个基本的准则，即公共卫生利益相关者必须参与到活动中去。

对公众的责任也隐含在绩效和基于结果的衡量方法后面，这些方法反映了对更清晰地说明取得的结果和确保资源在获得这些结果时以最有效的方式来使用等等方面不断增长的需求。在某种程度上，资格认定和委派项目也反映了公众对了解和他理想的高质量的服务的需求。

总之，公共卫生评估方法可以大致分为四类：基本研究、状态评估、衡量效力以及责任和遵从标准。通过对公共卫生评估方法演变的考察，我们可得知在改领域对需要良好的监控和评估已经达成共识；越来越多地使用项目循环管理方法，该方法把监测和评估和项目计划编制清晰的连系在一起；在项目管理中重点放在结果的反馈和使用上；既使用的定性数据也使用定量数据；在机构内与监控有关的问题开始考虑合作。 参考文献

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篇9

1引言

公共卫生事件是一种极具破坏力的自然或人为灾害。近年来，由于人口持续增长、城市盲目扩张、工业高度密集，资源环境破坏，人与人的安全卫生距离不断缩小，使预防公共卫生事件的形势日趋严峻。因其具有复杂性和不确定性，使预测、预警与应急管理成为有效预防、及时控制和消除公共卫生事件及其危害的重要手段，并引起研究者的普遍关注。如熊光魁等研究了救灾防病应急反应专家管理信息系统的开发与应用；潘海东等提出了构建国家级公共卫生应急系统的思路；王平、杜江等设计了基于webgis的公共卫生安全监督与控制系统方案；杜鹏等基于模型分析规划了公共卫生事件监测与预警系统的建设；李琦等在北京市传染性非典型肺炎分析决策支持系统的基础上，提出了城市突发公共卫生疫情分析与决策系统的构建方法。这些思路和方案从不同角度对系统功能模块、体系结构、业务模型等做了较为详细的阐述，对丰富公共卫生事件应急管理系统的应用功能，促进地区公共卫生信息化建设有积极作用。但有关公共卫生安全应急管理系统的应用范围、系统需要的数据类型，以及系统支持部门等问题尚未明确提出，特别是如何处理公共卫生领域各部门现有的信息系统长期以来一直被忽视。这些信息系统建于不同时期，采用不同软件平台和数据格式，系统之间的卫生数据无法共享和交换，形成大量的卫生信息孤岛。另外，这些信息系统存有大量有价值的历史和现实数据，如果放弃它们，则需很大的重复投资，并造成不必要的浪费，这与建立节约型社会的主题相违背。因此，集成先进技术，整合城市现有卫生信息资源，消除卫生信息孤岛，实现公共卫生数据的共享与交换，成为当前城市公共卫生应急管理系统建设的核心要务。

基于上述情况，在“十．五”国家重点科技攻关计划《区域可持续发展关键技术研究与示范》延续项目“中小城市公共安全应急系统技术集成”的支持下，通过调查和分析广州市公共卫生信息系统的建设和应用情况，本研究从新的视角提出了建设基于城市的公共卫生安全应急管理系统的技术方案。

2系统总体设计

2．1系统建设目标

城市公共卫生安全应急管理系统的建设是在城市现有公共卫生安全体系下，围绕城市公共卫生信息化建设的总体目标，综合运用计算机工程、卫生统计、人工智能、数据仓库、中间件、地理信息系统等技术，建立一个能快速、及时、准确收集、存储、处理突发公共卫生事件信息和其他相关信息，并以超媒体(文字、声音、影像等)方式显示各类信息和分析结果，为城市突发公共卫生事件应急处理机构提供全过程、多层次信息服务和多种支持手段的应急指挥和辅助决策系统。系统建设的最终目标是将现有公共卫生领域各业务部门相对独立的操作型系统集成在一起，以基础空间地理数据及各类专题图形数据为基础，建立集中统一的公共卫生数据仓库和相应的预警指标、应急预案等知识库和模型库；以数据上报一采集一管理一分析一决策一展示为主线，建立具有公共卫生事件监测预警、仿真预测、虚拟现实、指挥调度、信息等专业应用功能的各子系统和地理信息系统服务平台，以提高突发事件应急处理和指挥调度能力，为城市突发公共卫生事件决策指挥提供科学依据和技术支持。

2．2系统所需数据类型与支撑单位

传统的公共卫生领域以传染病防治为主要内容，数据类型单一；公共卫生事件的应急处理也主要由卫生部门唱独角戏。随着社会进步，公共卫生安全的范围变得越来越广泛。因不合理饮食结构、不良生活方式引发的慢性非传染性疾病，因空气、水源、噪声、化学污染等环境危害引发的健康问题，也正上升为公共卫生问题。因此设计系统建设方案时，充分考虑社会经济发展和居民健康与生命财产安全的需求，除卫生监测数据、疫情监测数据、卫生资源数据等基本数据类型外，环境卫生数据、食品药品卫生数据、公共卫生危险因素数据，以及社会经济数据、地理空间数据等一并列为系统采集的数据类型(见表1)。

城市公共卫生安全应急管理系统支持单位除医疗卫生行业各部门外，把与数据供给和应急管理有关的如环境监测、食品药品监督、质量技术监督及公安、消防、交通等部门也列入系统支持单位(见表2)。

2．3系统业务结构模型

城市公共卫生应急管理系统围绕城市公共卫生安全构建，在体系结构上采用开放式的网络结构设计，系统内部各子系统之间、系统与其他应用系统之间都能容易地实现互连互通。其概念模型(如图1)从底层至顶层分为数据层、应用服务层和用户层3个层次。

数据层有分布数据源、数据仓库系统、信息采集和信息管理系统组成。在该层中，信息采集系统利用etl工具把存放在各业务部门异构系统中的卫生数据采集到公共卫生数据仓库系统中，并建立面向公共卫生事件应急管理的专业数据集市。城市基础数据仓库中存有大量基础空间数据和社会经济数据，包括影像、地图、气候、人口、宏观经济等。城市基础数据仓库的应用是对公共卫生安全应急管理系统的资源支持。

应用服务层由面向事件的数据共享与交换平台、面向事件的gis(geographicalinformationsystem)应急响应服务平台和专业应用分析子系统三个功能子层组成。数据共享与交换平台是系统各子系统实现集成的关键和基础，它以灵活的方式与数据仓库和数据管理系统连接，为各业务子系统提供基本的数据组织形式，并设有系统与其他应用系统对接的公共数据接口。

gis应急响应服务平台实现城市公共卫生突发事件应急管理过程中所需的各种基础及平台支撑，能为各业务子系统提供通用的功能模块，还可以在其上方便地构建应用系统。该平台本身具有强大的空间分析功能，并能把各业务子系统的分析结果展示出来。缓冲区分析、网络分析、dem(digitalelevationmode1)分析、叠置分析等属于此层。

专业应用分析子系统在继承gis通用功能层的基础上，针对城市公共卫生应急管理和决策需求，开发出多种专业应用模块。其中知识管理和决策支持系统实现知识库和模型库的管理，并把相应的知识和规则运用到信息采集、信息管理、监测与预警、分析与预测、指挥调度等系统中；突发事件分析与预测系统针对事件特点和应急管理需求对卫生数据进行多种分析，并根据历史经验及专家知识对相关突发事件的危害程度进行仿真模拟和预测，为控制事件发生提供辅助决策；突发事件监测与预警系统根据事先定义好的逻辑关系定期扫描检查卫生数据仓库，对发现的异常现象发出预警；突发事件应急调度系统通过gis应急响应服务平台实现跨部门分散资源的统一调度；公共卫生信息系统主要向公众公布已经或正在发生的公共卫生事件的各类信息。

用户层主要将下层数据的分析结果以友好直观的方式反馈给各个不同需求层次的用户。整个系统从下到上互为基础，互相作用。

3系统实现的关键技术

3．1利用数据仓库技术进行数据中心建设

城市公共卫生安全应急管理系统需要对分散在各部门异构系统中的卫生数据进行集成分析，但由于各异构系统的分散性、数据类型的不一致性，以及一些历史数据的离线等问题，使目前这种以事务处理为主体的数据环境难以满足公共卫生安全应急管理系统对数据的分析要求，因此网络环境下的城市应急管理系统需要建立独立于应用的数据环境和相应的技术支持。数据仓库是一种面向数据应用的数据管理技术，它提供集成化、历史化的数据管理功能，支持综合性的数据分析。对城市公共卫生安全应急管理系统来说，数据仓库可为公共卫生事件的监测与预警、分析与预测、决策支持等子系统对数据的分析与处理创造良好的条件。

城市公共卫生安全应急管理系统数据仓库的创建过程遵循以下步骤：首先从各分布数据源系统中抽取有用的公共卫生数据到数据准备区(如图2)，然后对数据准备区中的数据进行清洗、转换，并通过元数据映射后装入数据仓库，再根据公共卫生安全应急管理的具体需要建立专业数据集市，其结果由前端各专业应用子系统经过多种分析后展现。

3．2利用中间件技术进行系统应用集成

城市公共卫生安全应急管理系统要在不同网络产品、硬件平台、网络协议等组成的异构环境中运行，同时还需支持多种应用软件和管理多种应用系统。因此系统内部各软、硬件平台之间、系统与其他电子政务系统之间要有可靠和高效的信息传递与数据转换技术支持。中间件(如图3)是基于分布式处理技术的一类软件，它介于应用软件和系统软件之间，既能解决客户与服务器方的互联，又能实现不同技术组件之间的集成。

公共卫生安全应急管理系统的应用集成分为系统内部服务集成和系统外部服务集成，它们因功能不同对中间件的要求也不同。内部服务集成需要整合长期形成的大量遗留系统，共享不同平台和异构数据库间的数据资源；外部服务集成要求系统能自动检索到其他电子政务系统提供的相关服务，以构成更为广泛的公共卫生安全应急管理网络。考虑城市已有公共卫生信息管理系统、软硬件支持台的特点，及将来系统扩展和兼容等因素，在城市公共卫生安全应急管理系统实现过程中，将j2ee、webservices、xml信息交换中间件集成应用。其中j2ee标准用来解决服务器端应用间跨平台、数据异构的集成及数据挖掘任务；webservices用于系统的信息与获取；信息交换中间件在内外集成系统之间起到信息及功能的桥接作用。

3.3利用地理信息系统技术进行可视化显示

公共卫生事件不仅具有自身的属性特征，更具有空[5]间分布特点。基于地理信息系统技术的公共卫生安全应急管理系统是gis和其他各功能子系统的无缝集成，是地图和空间分析在公共卫生安全应急管理中的具体应用。gis强大的空间分析功能(如缓冲区分析、叠置分析、路径分析、网络分析等)以其可视化、实时化、动态化等直观的表现形式可广泛应用于隔离区设置(以传染病为例)、疫区定位、疫情显示、空问传播分析等方面，为管理部门迅速了解疫情传播态势，进行应急预案生成、卫生资源配置等提供实施平台。

篇10

[关键词]卫生总费用；筹资；策略

[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2013）12-0062-02

通过对某地区2010年卫生筹资状况的调研，我们发现卫生总费用中政府预算卫生支出比例偏低，2010年该地区政府卫生总费用预算支出占卫生总费用的比重为22.5%。而个人现金卫生支出偏高，2010年为37.9%。其产生原因归结起来主要是受全国及全省大环境影响，具体来说是财政补偿弱化、医疗费用增长迅速等因素造成的。

1 某地区卫生筹资内部结构失衡原因及后果

1.1 从财政补偿机制方面看

尽管财政对卫生投入总量连续增加，但财政补助收入占全市医疗支出比重越来越低。政府财政补助收入是政府责任的具体体现，是政府职责的重要内容，体现政府主导的基础。财政补助收入是通过医疗机构提供医疗服务，最终是对居民个人医疗费用的补偿，财政补助收入相对数的降低，自然就对居民个人医疗费用补偿减少，相反也就增加了个人现金卫生支出。

1.2 从社会医疗保障制度方面看

各种保障制度在筹资水平、保障水平方面仍有较大差异，如城乡医疗保障制度之间的待遇差距大、城乡不同制度间保障水平差异大、统一制度内保障水平也有差异。还有，由于2009年以前受整个社会的大环境影响，即我国社会医疗保障制度建立比较晚，而且在初始阶段基本医疗保障覆盖面较小，城乡居民就医基本以自费为主，这也是造成该地区个人现金卫生支出居高不下的主要因素之一。

1.3 从医药收费机制方面看

受物价指数上升，新医疗技术的开展，大型医疗装备使用等国内大环境的影响，医药收费呈快速增长，从而造成个人现金卫生支出相应增长的状况。

国际经验表明，当个人现金卫生支出在卫生筹资中占主导地位时，贫困和脆弱人群不可能被卫生保健所覆盖，即使能够获得卫生服务，也将面临巨大的经济障碍和致贫风险。如果个人现金卫生支出占卫生总费用的比重超过30%～40%，将导致灾难性卫生支出和家庭贫困的高发生率。

2 卫生筹资战略的转变

从实现基本卫生服务“全覆盖”的政策目标和发展进程看，必须改变卫生筹资机制和模式，从非公共筹资为主转向以资金统筹和预付为主的公共筹资机制。扭转个人现金卫生支出占主导地位的局面，而由公共筹资取而代之。在这一过程中，公共筹资力度加大并有效发挥作用是核心的行动方案，这包括扩大医疗保险覆盖面，提高保险共付水平，重点投向初级卫生保健服务等，以利于逐步减少个人现金卫生支出。

2.1 社会基本医疗保险的形式

主要有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗、商业保险和其他医疗保险。“十二五”期间应重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。2010年该地区社会保障卫生支出占卫生总费用45.43%。其中，城镇职工基本医疗保险筹资占社会保障支出的70.05%，新型农村合作医疗占社会保障支出的5.08%，城镇居民医疗保险占社会保障支出的2.18%。所以社会保障卫生支出是卫生总费用的主要来源。在新农合和城镇居民基本医疗保险筹资中，该地区政府是筹资主体，政府补助分别占保险筹资额的85.81%和55.71%，城镇职工基本医疗保险基金收入中，各类政府补助约占4.33%，其余主要来自企业单位与个人缴费。今后应通过扩大政府补助来增加政府预算卫生支出，而企业单位与个人缴费的增多也会增加社会卫生支出。

2.2 继续完善和推进新型农村合作医疗各项制度

根据国务院日前印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》精神，“十二五”期间该地区职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率将在2010年基础上提高三个百分点。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上。“十二五”期间，农民在各级定点医疗机构住院一律取消起付线，实行“零起付”，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上，封顶线提高到农民个人平均收入的6倍；无负担能力的病人发生急救医疗费用通过医疗救助基金、政府补助等渠道解决。通过以上有效措施增加政府预算卫生支出，降低个人现金卫生支出。

2.3 促进基本公共卫生服务均等化的实施

“十二五”期间财政投入要重视预防和公共卫生的投入。通过基本公共卫生服务均等化的实施，促进基本公共卫生服务覆盖全省城乡居民，使他们在需要时均能免费或少量付费就可获得安全、有效、方便的基本公共卫生服务。提高人均基本公共卫生服务经费标准，2015年达到40元以上；平均每千人常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，以城乡基层为重点加强中医医疗服务能力建设，到2015年，力争95%以上的社区卫生服务中心和90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室能够提供中医药服务。为保障公共卫生服务所需经费，应扩大政府预算卫生支出，专业公共卫生机构经费纳入财政预算并全额安排。

2.4 加大政府对卫生事业投入力度

为配合医药卫生体制改革，国家在2009―2011年三年内投入了8500亿元用于卫生事业发展，政府预算卫生支出对卫生总费用比值有了进一步提高。“十二五”期间在安排年度卫生投入预算时，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重也应逐步提高。此外，落实基层医疗卫生机构补偿政策，采取购买服务的方式将非政府办基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围；由政府负责其举办的乡镇卫生院，城市社区卫生服务机构按国家规定的基本建设经费、设备购置费、人员经费和其承担的公共卫生服务业务经费，并对补偿后出现的经常性收支差额由政府进行绩效考核后予以补助，进而扩大政府预算卫生支出总额。

2.5 公立医院改革应随国家公立医院的改革加快而提速

医保覆盖扩大仅仅解决了看病“有钱付”的问题，即医疗费用可以由医保报销一部分。但是“有钱付”和“能买到合适的服务”是截然不同的两个概念。由于公立医院改革相对滞后，医院的创收机制没有改变，过度医疗、过度用药和过度检查的问题仍然严重。因此，公立医院改革必须跟上全民医保的速度。“十二五”期间公立医院改革其中一项重要任务是取消药品加成政策，药品实行零差价销售，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。此外，“十二五”期间医院的药品和高值医用耗材应实行集中采购。这样可以大大减少群众就医负担，降低个人现金卫生支出。

2.6 控制医药费用的增加是当务之急

“十二五”期间，应着力将平均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查行为。强化医保对医疗服务的监控作用，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为、提高服务质量；逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求；严格基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核，建立基本药物集中采购和使用管理系统，落实招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等采购政策，明显提高基本药物使用监管能力。此外，逐步提高医务人员待遇，严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。医疗费用的控制有助于减少群众就医负担，降低个人现金卫生支出。

2.7 积极鼓励和引导社会资本举办医疗机构

包括支持社会资本举办各类医疗机构，调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本，鼓励社会资本参与公立医院改制，允许境外资本举办医疗机构。从国际经验看，即便是在医疗市场化程度高、非公立医疗机构比例相对较高的国家，非公立医疗机构大多以非营利性为主。鼓励社会资本举办和发展具有一定规模、有特色的医疗机构，发展高水平、高技术含量的大型医疗集团。通过促进民营医院持续健康发展，提高社会卫生支出比重。

可见，从维护医疗卫生公益性和体现惠民效应角度出发，对卫生总费用的发展要求，不仅是扩大卫生总费用的总量和提高卫生总费用占GDP比重，建立卫生总费用内部合理结构尤为重要，即扩大政府预算卫生支出，缩小居民个人卫生支出。争取在“十二五”规划期末实现卫生筹资结构“三四三制”的调整目标，即政府预算卫生支出占30%，社会卫生支出占40%，个人现金卫生支出占30%。如果政府在服务提供、规制、筹资方面发挥强有力的作用，卫生筹资结构调整目标是完全能够实现的。

参考文献：

[1]李玲.控制卫生总费用是当务之急[J].中国卫生，2011（6）.