对社区卫生服务中心的建议范文

导语：如何才能写好一篇对社区卫生服务中心的建议，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：基层医改； 社区卫生服务中心；医疗水平；龙岩市

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1674-9944（2017）2-0157-02

1 引言

近年来，随着医药卫生体制综合改革工作的不断深化，“保基本、强基层、建机制”成为各地医改工作的总体要求，基层医疗卫生机构综合改革成效明显，人民健康水平不断提高，特别是随着中心城市的社区卫生服务中心建设有序推进，社区卫生服务中心作为城市公共卫生服务体系的网底，已经成为保障居民享有安全、有效、便捷、经济的主要社区卫生服务平台。如何更快更好地发展中心城市社区卫生服务中心，笔者结合龙岩中心城市社区卫生服务中心的特点和现状，提出以下几点初探性的看法和见解。

2 龙岩中心城区社区卫生服务中心现状

目前，龙岩中心城区共有8所社区卫生服务中心，其中西陂、曹溪、东肖、红坊等4所社区卫生服务中心由乡镇卫生院规划转型而来，其余4所为东城、南城、西城、中城社区卫生服务中心。现有业务用房面积15843 m2，开放床位132张，均配备血液分析仪、B超、全自动生化、心电图等设备；核定170名编制，现有326名医务人员，其中在编在岗138人，聘请临时工作人员188人；2015年门诊诊疗人次为19.8万人，业务收入为2245万元。

市委、市政府及相关部门高度重视中心城市社区卫生服务中心建设，严格按照《福建省城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》要求，结合中心城区的现状和城市发展规划，多次召开各类会议研究部署该项工作，出台了相关配套文件，坚持“先易后难、轻重缓急”的原则，加大财政投入，分批分步实施社区卫生服务中心规范化建设，同时，列入为民办实事工作项目，积极争取上级补助资金，每个社区卫生服务中心均配备B超、全自动生化、心电图等必要的医疗设备，基本满足服务需求，全面发挥了治小病、管慢病、转大病的积极作用，取得了良好的经济效益和社会效应。

社区卫生服务中心主要服务对象是社区、家庭和居民，除提供健康教育、健康档案建立、慢性病健康管理、老年人健康管理等12项42类的基本公共卫生服务外，常见病、慢性病等基本医疗服务也是主要业务部分，同时还承担了计划生育政策宣传和相关技术服务工作，南城、曹溪、东肖、红坊等社区卫生服务中心专门设置了中医馆，充分利用龙岩中医药资源，着重加强慢性病康复业务发展。

3 目前存在问题

3.1 布局不合理

根据2006年福建省政府要求，原则上每个街道或3～10万个居民应设置1所社区卫生服务中心，该市中心城区“十三五”期间应规划21所社区卫生服务中心。截止目前，仅有8所社区卫生服务中心开展业务，其中2所社区卫生服务中心的业务用房还只是采用租赁方式，北城、铁山、莲东、青草盂等人口居住密集地区的社区卫生服务中心建设仍然滞后，社区卫生服务资源布局还不能适应中心城区大发展趋势需要。

3.2 知名度不高

目前，作为社区卫生服务中心的重点服务对象，即妇女、儿童、老年人和慢性病人，对社区卫生服务中心的业务了解不多，对医保报销比例、门诊起付线等政策知晓率不高。

3.3 设备较简陋

每个社区卫生服务中心仅配备了简单的辅助检查设备，缺乏电梯等无障碍设施，挂号、分诊和药房等开放式服务窗口较少，很大程度制约了诊疗能力。

3.4 医技人才匮乏

按照福建省委编办要求，原则上每万名居民须配备2～3名全科医师和1名公共卫生医师，按1∶1标准配备全科医师与护士。目前，4所社区卫生服务中心仅有1所达到15名编制标准，其余均只有5名编制，特别是近年来，该市中心城区涌入大量的外来人口，服务压力增大，医技人员少和经费不足的问题尤为突出。

4 发展建议

4.1 科学规划

建议规划部门对新建商住区，预留社区卫生服务中心建设用地，做到统一规划、统一建设、统一交付使用，同时以新罗区政府为主体，市卫计委和城乡规划局加强专项规划编制，如新成立的人口较密集的北城街道，建议规划新建社区卫生服务中心。建议按照方便、就近的原则，通过调拨辖区内国有资产的房屋进行改造建设，如位置偏僻的东城街道社区卫生服务中心，建议整体搬迁，与龙岩市第二医院保健门诊部整合，方便居民看病就医；又如业务用房简陋的南城街道社区卫生服务中心，建议改造装修，满足群众基本医疗和双向转诊需求。

4.2 加强宣传

建议通过邀请专家坐诊、举办健康讲座、媒体网络宣传、入户发放宣传材料等方式加大宣传力度，结合基本公共卫生和基本医疗服务的业务开展，提高居民知晓率。探索开展双向转诊和家庭医生健康服务管理等新型服务，吸引群众自愿到基层首诊，逐步提高基层就诊率，降低大医院的门诊量，有效引导居民树立“小病去社区、大病进医院、康复回社区”的就医观念。

4.3 加大投入

建议市、区两级政府加大财政投入，每年将开办经费、对口帮扶经费、建设经费等列入财政预算，确保社区卫生服务中心正常运行和必要建设。建议更新、添置医疗设备，改善医疗服务条件，配齐预防接种中心、儿童保健中心、妇女及孕产妇保健中心、宣教中心、中西药房、全科诊室、放射、B超、心电图、检验等职能科室，全面提升诊断水平和服务能力。

4.4 提升医疗水平

建议加强医联体试点单位实质运作。市第一医院、市第二医院、龙岩人民医院和区妇幼保健院已经分别领办了中城、东城、西城、南城4所社区卫生服务中心，社区卫生服务中心同时加挂了“某某医院门诊部”，建议全面配齐医务人员，真正按照“四个统一、三个不变、一个推进”新型管理机制运行，即：人员统一管理、医疗业务统一管理、医疗设备统一管理、财务绩效统一管理，C构设置和行政建制不变、机构职能和任务不变、财政保障和补偿机制不变，推进建立分级诊疗制度。建议建立远程心电诊断中心，各中心实现医疗设备、人才、技术、信息等资源的共享，使检验结果互认，信息互通，方便群众就医，让社区居民花小钱享受三级医院医疗服务。

4.5 强化队伍建设

建议邀请三级医院的医疗专家担任社区医疗业务主任，主抓医疗业务，推动社区卫生服务中心医疗业务管理规范化、诊疗操作标准化、人员流动合理化；制订详细的专家出诊表，协调派遣常见病、多发病、慢性病诊治方面的专家到社区出诊；加强与龙岩学院等院校合作，培养一批本土化医师；在招聘引进、培训、职称评定等方面倾斜社区卫生服务中心等基层医疗机构；鼓励退休卫生专业技术人员到社区卫生服务中心工作；医院选派护理骨干到社区卫生服务中心进行业务培训，提供技术帮扶；三级医院安排接纳社区卫生服务中心医技人员培训、进修，提高社区卫生服务中心服务能力。

4.6 创新模式

建议推广“医联体”模式，加强社区卫生服务中心与公立医院的协作关系，找准切入点，进一步探索社区首诊和双向转诊制度。建议探索“互联网+”模式，实现预约、挂号、诊疗、转诊、公共卫生服务、收费、t保结算、检验和药品管理等应用功能，推动信息互联互通，优化服务流程，提升服务质量和效率。建议探索“医养结合”模式，鼓励发展康复、居家养老、中医等特色专科，满足不同群体的健康需求。建议加大社会办医力度，鼓励社会力量投资基层医疗卫生机构，通过政府购买服务的方式实现补助，同时对非政府举办的社区卫生服务站进行清理整顿，将符合条件的纳入社区卫生服务中心进行一体化、规范化管理。

5 结语

随着经济社会的快速发展，龙岩中心城市地位日益突显，城市人口总量不断增加，居民对医疗服务的质量、数量、形式等提出更高要求，各部门需要加强协作，集思广益，做大做强城市社区卫生服务中心，在不断提升服务能力的同时，进一步完善“医、防、保”联动运行机制，充分发挥基层卫生“健康守门人”作用，加快推进分级诊疗制度建立，把社区卫生服务中心建设成为群众家门口的医院，让社区医务人员成为群众身边的大夫。

参考文献：

[1]龙岩市新罗区发展和改革局.新罗区深化医药卫生体制改革综合试点实施方案[R].龙岩：龙岩市新罗区发展和改革局，2015.

[2]龙岩市人民政府.新罗区国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要[R].龙岩：龙岩市人民政府，2016.

[3]龙岩市人民政府.新罗区推进分级诊疗制度建设实施方案[R].龙岩：龙岩市人民政府，2016.

[4]龙岩市人大常委会.龙岩市人大常委会关于中心城区社区卫生服务中心建设工作审议意见落实情况的报告[R].龙岩：龙岩市人大常委会，2016.

[5]福建省人民政府.福建省人民政府关于发展城市社区卫生服务的实施意见[R].福州：福建省人民政府，2016.

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制定近远期发展目标，考核执行能力

作为社区卫生服务中心的管理者，徐露认为，中心要取得长足发展，必须制定出正确的发展方向，没有盼头是最可怕的，但仅有目标却没有坚定的执行力也只能纸上谈兵。因此，任何事情都必须在计划后落地执行，不能只说不做或偷工减料。对于科室而言，徐露则表示，所有的职能科室都要无条件的遵循“相对分工，绝对合作”的原则，连做健康教育宣传板都要涉及的科室相互合作，明确尺寸大小、摆放位置、填充内容、下一期需要做什么，并以此考核相关人员执行力，与绩效挂钩。可见，中心在细节管理中的“铁腕”风格。

根据朝阳门社区卫生服务中心目前的条件，领导班子最终确定了中心的近期目标和远期目标，分别为创建全国示范社区卫生服务中心及打造成有品牌、有特色的全国示范中心基地。“当一天患者，提一条建议”，实现零投诉

朝阳门中心历年来都注重提升业务能力及医疗质量，中心人员的技术能力、业务水平基础较好，且有一套完整的监督、制约和评估体系。因此，与其他中心相比，其基础医疗能力算得上“顶呱呱”。虽如此，中心领导却进一步要求中心人员要做到患者“零投诉”。对此，徐露这样解释，“虽然业务能力是发展的基础，但老百姓之所以选择社区医疗机构，并不因为我们的医疗技术有多高明，而是医患双方可以有更多的时间交流，有更优越的地理优势，更便捷的就诊流程。”在这一观念的触动下，中心提出了“当一天患者，提一条建议”的行动。中心要求各科室人员无论是去社区卫生服务机构，还是去三甲医院，都要根据自己的就诊体验对就诊流程或其他方面提出一条个人看法及合理化的建议。据徐露介绍，目前已有部分反馈建议，中心评估后如具有可行性，将予以执行。如此，不但能够不断完善社区卫生服务机构的就诊流程，也能让医务人员换角度考虑患者的感受，进一步提升患者就诊体验。

借改革春风，建特色中医诊区

东城区作为中医药改革试验区，提出了建立“中医特色社区”的理念，而朝阳门社区卫生服务中心作为东城区优秀中心之一，其中医诊区特色较为突出，每位中医医生都有其擅长领域，满足了不同患者的需求，口碑颇佳。同时，返聘而来的科室“拳头人物”从很大程度上提升了科室影响力，可谓名声远扬。据徐露介绍，在就诊患者的心目中，他们的接诊医生就如同协和的专家一样权威，慕名而来的患者凌晨4点就来挂号，为了方便患者就诊，中心特实施了不限号的措施。“中心的中医诊疗及康复，已经迈入了发展正轨，我们希望能够依托现有的政策支持，在社区服务的中医体系建设中做点工作。希望能够在摸索中积累经验，建立一个全国实用的模式。”徐露这样描绘中心中医科室的近期目标，可见其志存高远。

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    参与社区早接触实践课程的同学90%以上意识到慢性非传染性疾病是社区卫生服务中心中最常见的病种;约70%同学了解到社区卫生服务中心的工作内容,除了疾病的诊断治疗(如开药、静脉点滴和疾病诊断)、预防接种、健康教育讲座等常规工作外,家庭访视也是社区卫生服务中心的主要工作内容之一;60%以上的学生认为与大医院相比,社区医院具有相对和谐的医患关系等(表2)。

    2学生对社区早接触课程评价和意见

    建议绝大多数同学(约98%)都认为社区早接触课程对他们认识和了解社区卫生服务中心有一定的帮助,课程总学时(18学时)的安排也较为合理(表3)。从课程的设置方面看,尽管3/4以上的同学都认为实践课程安排在四年级下学期比较合适,但约1/2以上同学认为目前实践课程安排在上午可能需要调整(表3)。从学生反馈的最感兴趣的实践内容上看,尚未开课的学生期待更多的是协助医生接诊、健康体检和健康档案录入等工作内容,但已完成课程的学生对这两方面的内容兴趣并不大,反而对参与家庭访视赋予较高的兴趣。另外,50%以上的学生认为,在实践前需要了解一些关于卫生政策法规、健康教育方法和人际交往等方面的知识。

    访谈中,学生提及希望调整实践课程时间段的主要原因有:上午去社区实践,下午还要回校上课,路上花费时间较多,难以保证实习的时间,对下午听课也有影响;另外,社区上午的工作主要以门诊服务为主,下午的工作内容相对更具社区健康中心特色,因此学生希望能对实践课程的时间给予调整,比如:集中在3个整天或者选择下午时段,或者改成暑期小学期形式。此外,学生们也指出目前各个社区中心学生实践的内容和形式不同,希望实践课整体安排上有统一的实践大纲,多安排参与一些社区不同于综合医院的实践内容(如家庭访视、健康教育讲座等)。

    3讨论

    以培养“具有坚实基础和发展潜能的优秀医学人才”为目标的北京协和医学院临床专业八年制教育中,拓展学生看待疾病和健康问题的视野是很重要的,安排“社区早接触”课程是向这个目标努力的尝试。大力推进社区卫生服务是我国当前医疗卫生服务的重大结构性改革,社区卫生服务已逐步成为我国现在和未来解决疾病和健康问题的一个重要平台。这个平台的建设也需要医学教育从培养掌握专门知识和技能的单一型人才转变为培养复合型人才;从培养单纯临床医师转变为掌握预防、治疗、康复、保健等全科医生服务本领的新型医师[1-2]。本次学生调查结果显示,“社区早接触”课程为学生提供了认识和了解社区卫生服务的机会。比较已开课和尚未开课学生的问卷可以看到,未上课的学生有1/2以上不知道家庭访视和健康教育等工作是具有社区健康服务特色的工作内容。完成课程的同学对社区卫生服务中心贴近社区居民,医患关系比较和谐等优势有了更具体的体会,对社区健康中心的一些负面想象(例如,管理不完善、医务人员专业能力有限等)相对较少。

    通过对社区健康服务的亲身参与,更多的同学观察到老年人群成为社区卫生服务中心主要的服务对象;慢性非传染性疾病是社区卫生服务人员面临的主要病种,并切实体验到了社区卫生服务中心融预防、医疗、健康教育和保健为一体的功能,这些都与国家对我国社区卫生服务中心的基本定位相一致。通过学生对课程评价和意见反馈可以看出:各个社区中心提供的实践内容和实践效果参差不齐。这可能是由于每个中心的社区特点和教学资源有差异,各个中心安排带教教师和实践内容,授课内容很大程度上由社区医生当天的工作安排决定,而课时的限制及固定的授课时间安排更为社区卫生服务中心完成学校在课程中设计的全部教学内容增加了难度。另外,学校对各个中心的特点和教学潜力尚缺少深入细致的了解。

    总之,进一步加强学校与中心的沟通,使社区卫生服务中心的教学管理者及带教老师加深对实践课程教学目的理解,条件允许的情况下通过调整教学安排等手段,保证完成实践课程设置的教学内容,这对保证课程效果是非常重要的。此外,实践内容的设置上,让同学有机会更多了解并参与独具社区卫生服务中心特色的工作内容(如健康教育、家庭访视等),也可能调动学生实践的积极性。如果开课前能向学生们介绍一些相关卫生政策法规、健康教育和人际交往方面的知识,将会更好地帮助学生在有限的实践课程中得到更丰富的收获。    1社区早接触课程效果

    参与社区早接触实践课程的同学90%以上意识到慢性非传染性疾病是社区卫生服务中心中最常见的病种;约70%同学了解到社区卫生服务中心的工作内容,除了疾病的诊断治疗(如开药、静脉点滴和疾病诊断)、预防接种、健康教育讲座等常规工作外,家庭访视也是社区卫生服务中心的主要工作内容之一;60%以上的学生认为与大医院相比,社区医院具有相对和谐的医患关系等(表2)。

    2学生对社区早接触课程评价和意见

    建议绝大多数同学(约98%)都认为社区早接触课程对他们认识和了解社区卫生服务中心有一定的帮助,课程总学时(18学时)的安排也较为合理(表3)。从课程的设置方面看,尽管3/4以上的同学都认为实践课程安排在四年级下学期比较合适,但约1/2以上同学认为目前实践课程安排在上午可能需要调整(表3)。从学生反馈的最感兴趣的实践内容上看,尚未开课的学生期待更多的是协助医生接诊、健康体检和健康档案录入等工作内容,但已完成课程的学生对这两方面的内容兴趣并不大,反而对参与家庭访视赋予较高的兴趣。另外,50%以上的学生认为,在实践前需要了解一些关于卫生政策法规、健康教育方法和人际交往等方面的知识。

    访谈中,学生提及希望调整实践课程时间段的主要原因有:上午去社区实践,下午还要回校上课,路上花费时间较多,难以保证实习的时间,对下午听课也有影响;另外,社区上午的工作主要以门诊服务为主,下午的工作内容相对更具社区健康中心特色,因此学生希望能对实践课程的时间给予调整,比如:集中在3个整天或者选择下午时段,或者改成暑期小学期形式。此外,学生们也指出目前各个社区中心学生实践的内容和形式不同,希望实践课整体安排上有统一的实践大纲,多安排参与一些社区不同于综合医院的实践内容(如家庭访视、健康教育讲座等)。

    3讨论

    以培养“具有坚实基础和发展潜能的优秀医学人才”为目标的北京协和医学院临床专业八年制教育中,拓展学生看待疾病和健康问题的视野是很重要的,安排“社区早接触”课程是向这个目标努力的尝试。大力推进社区卫生服务是我国当前医疗卫生服务的重大结构性改革,社区卫生服务已逐步成为我国现在和未来解决疾病和健康问题的一个重要平台。这个平台的建设也需要医学教育从培养掌握专门知识和技能的单一型人才转变为培养复合型人才;从培养单纯临床医师转变为掌握预防、治疗、康复、保健等全科医生服务本领的新型医师[1-2]。本次学生调查结果显示,“社区早接触”课程为学生提供了认识和了解社区卫生服务的机会。比较已开课和尚未开课学生的问卷可以看到,未上课的学生有1/2以上不知道家庭访视和健康教育等工作是具有社区健康服务特色的工作内容。完成课程的同学对社区卫生服务中心贴近社区居民,医患关系比较和谐等优势有了更具体的体会,对社区健康中心的一些负面想象(例如,管理不完善、医务人员专业能力有限等)相对较少。

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关键词：中医药；社区卫生服务；贡献率

中图分类号：D26 文献标志码：A 文章编号：1003-949X（2016）-03-0105-02

中医药社区卫生服务是具有中国特色的社区卫生服务新模式，它将中医药知识与适宜技术运用到社区卫生服务全过程中，为社区居民提供优质、价廉、方便、可及的基本卫生服务[1]。中医药社区卫生服务开展情况究竟如何，怎样在社区卫生服务机构不断推广中医药服务、更好地利用中医适宜技术仍是发展社区卫生关注的重点。为此，对中医药社区卫生服务进行现状调研，并在此基础上测量中医药的贡献率，寻找不足并谋求对策是促使中医药社区卫生服务可持续发展的必要手段。本文结合文献研究，通过调查，对南京市社区卫生服务中心的基本现况、中医药服务开展利用情况进行研究，结合实际对存在的不足提出建议，为更好地开展中医药社区卫生服务提供参考。

1.中医药与社区卫生服务有机融合的必要性与可行性分析

1.1中医药与社区卫生服务有机融合的必要性

在生物―心理―社会医学模式的大背景下，随着我国老龄化社会进程的加剧，中医药融入社区卫生服务顺应了各方面的变化。中医强调“天人合一”，重视社会环境、心理因素等对健康的影响，将人与自然的统一协调创造性地融于一体，与生物―心理―社会医学模式基本内涵相呼应。中医药拥有“简、便、廉、验”的特点，中医药服务在社区常见病、慢性病、老年病及亚健康状态等方面具有优势。所以，发展中医药社区卫生服务不仅使居民享有物美价廉的医疗服务，也能缓解大医院面临的就诊压力，一定程度上缓和了“看病贵、看病难”这一社会矛盾。利用社区卫生服务平台充分发挥中医药特色优势，为提升中医药服务能力提供了广阔空间。在继承发扬中医药知识与技能的同时，补充了社区卫生服务内涵，也为发掘、创新、再发展传统中医药学创造了契机。

1.2中医药与社区卫生服务有机融合的可行性

新时期，我国卫生工作方针包含“中西医并重，发展中医药”，将中医药融入社区卫生服务正是贯彻该方针的有力证明。1997年，卫生部等部委联合颁布的《关于发展社区卫生服务的若干意见》中规定，发展社区卫生服务要积极运用中医药和民族医药适宜技术，此后颁发的多份文件也指明要充分发挥中医药在社区卫生服务“六位一体”功能中的作用。新医改《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》中明确指出，五项重点改革中健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、建立国家基本药物制度的推行和实现，均需要充分发挥中医药作用。要积极推广和应用中医药预防保健方法和技术，使用适宜技术、适宜设备和基本药物，降低医疗服务和药品价格，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。国家一系列政策的“硬性”倾斜，为中医药与社区卫生服务的有机融合提供了发展机会与政策支持[2]。加上中医药服务的整体观以及个性化治疗、“治未病”的理念等传统理念与服务方式非常符合社区卫生服务要求，给国家政策的有效推行提供了可行的基础[3]。

2.结果与分析

从南京市卫生局摘录2010年-2014年的卫生统计报表相关信息，包含玄武区、白下区、秦淮区、建邺区、鼓楼区、下关区、栖霞区、雨花台区、浦口区、江宁区、六合区，共11个行政区域的社区卫生服务中心的相关信息，数据采用SPSS18.0进行统计分析。

2.1政府补助情况

与2010年比较，2014年南京市社区卫生服务中心得到的补助收入大幅提高，其中增长率最高达到了145.16%，增速较快。但总体来说，补助收入比重都低于10%，补助水平偏低。低比例的补助水平必然促使社区卫生服务中心在日常经营中考虑生存问题，易出现过度医疗、重医疗轻预防、以药养医等问题。

2.2床位和人才队伍建设情况

2010年和2014年两个时段比较的结果表明，社区卫生服务中心实有床位数基本稳定略有增加，中医科室床位数上涨比例较大，达到了80.71%，中医科室床位在实有床位所占比重呈现小幅增长。这从侧面反映出社区卫生服务中心增加了对中医药服务的总体投入，居民对中医药服务的需求量有所上升，中医药在社区卫生服务的推广取得一定成效。

卫生技术人员人数在两个时段之间增长速度较快，其中执业医师人数涨幅最大，达到了110.91%，其他依次为注册护士、药剂人员和执业助理医师。中医执业医师、中医执业助理医师、执业中药师人员的增长速度都分别超过了执业医师、执业助理医师、药剂人员的增长速度，表明社区卫生服务中心在增加招募人员的同时注重中医类人员的引进。然而数据也显示，虽然中医类别各部分人员数量的增幅很大，但中医执业医师、中医执业助理医师、执业中药师各自所占比重都呈现出比重偏低、基本稳定、小幅增长的特点，这也最终导致中医类别人员在卫生技术人员中比重偏低，提示社区卫生服务中心中医类别人力资源不足，限制了中医药服务的利用和开展。

2.3中医医疗服务提供情况

社区卫生服务中医药服务贡献率的关键在于中医医疗服务的实际提供情况，2010年-2014年中医医疗服务的变动情况显示社区卫生服务中心门诊人次数呈现上涨较快、增幅较大的趋势。社区卫生服务中心就诊人次的增多，最主要的原因是南京市所有社区卫生服务中心先后实行“药房托管”政策和“基本用药零差率销售”机制改革，制度改革引导社区卫生服务中心药品价格降低，将利润空间挤压让给患者，患者感受到社区卫生服务的经济实惠，增强了进社区就诊的意愿。但社区卫生服务中中医医疗服务发展缓慢，其门诊人次数增长过缓，历年增长率均小于门诊人次数增长率。同时，除了2012年中医门诊人次数所占比重达到最低点，仅为9.79%，在其他年份均呈现出在某一水平周围上下波动的态势。

2.4社区卫生服务中心收支情况

数据结果显示，2010年-2014年，南京市社区卫生服务中心的收支结余在2010年-2012年增长速度较快，2013年-2014年趋于平稳，略有增加，总体呈现增长趋势。收支结余的持续增长趋势反映了社区卫生服务中心保持着良好的发展势头。社区卫生服务中心中药支出（中药费）总体呈现平稳趋势，偶有波动，增长速度过缓。中药费在药品费中所占比重波动幅度较大，且呈现出增落交替的特点。以2012年为分界点，前三年药品收入所占比重小幅攀升。2012年之后，药品收入在业务收入中的比重开始逐步下降，这可能与“基本用药零差率销售”运行机制改革有关。但总体来看，药品收入所占比重均超过50%。药品收入比重居高会使社区卫生服务中心的日常运转过度依赖于药品收入和医疗服务，无法实现“预防为主”的功能定位，也容易诱发以药养医的问题。中药收入占药品收入的比重在2013年略有减少后，在2014年又小幅增长，达到五年来最高，比重为15.87%。在药品收入占业务收入比重降低的前提下，表明中医药服务的开展取得一定成效，但总体来说，比重仍较小，中医药服务功能仍有很大推广空间。

3.研究结论与建议

研究结果显示，南京市社区卫生服务中心收入结构不合理，补助水平偏低，业务收入中，药品收入比重较大，低水平补助致使社区卫生服务中心为了维持正常运转要自谋出路，依赖业务收入，使社区卫生服务基本职能的更易出现偏差，容易忽视其公共卫生服务的职责；中医药人力资源不足，社区中医药人才缺乏，社区卫生服务中心中医类别人员在卫生技术人员中比重均低于10%，中医药人力资源不足一定程度上阻滞了中医药服务的发展和推广；社区卫生服务中心总体发展势头较好，门诊人次和收支结余金额都有较大增长，但中医医疗服务发展缓慢，中医门诊人次和中药收入各自比重都偏低，历年来都只是略微上升。针对如上问题，政府及相关部门应该加大政策支持和财政投入，既要增加对社区卫生服务中心的财政投入，更要照顾到中医药服务在社区卫生服务中的积极作用给予专项经费补助；培养高素质人才，并以各种政策吸引并留住高素质人次，充实中医药服务人员队伍；根据各社区居民的疾病发病特点，总结中医药服务中的经验、方法，提炼出针对本社区常见病、多发病的特色疗法，拓展中医药社区卫生服务范围，注重提升中医药服务能力[4]，加强中医药社区卫生服务的宣传，逐步提高中医药在社区卫生服务中的贡献率。

注释：

[1]刘德红，施永兴，陈继根等.中医药社区卫生服务贡献率探析[J].中华中医药学刊，2008，26（8）：1752-1754.

[2]冯光谓.社区卫生服务中发展中医药服务的必要性与可行性思考[J].医学教育探索，2010，9（2）：267-269.

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【关键词】社区居民；电子健康档案；现状;对策

Present situation and countermeasures of residents electronic health records in shanghai xuhui district

GU Wen-qin, ZHENG Dong-peng, LIN Qi-yi, et al. Xuhui District, Shanghai Maple Street Community Health Center; Xuhui District, Shanghai Hua Jing Town Community Health Center; Xuhui District, Shanghai Tian Lin Street Community Health Center; Xuhui District Health Authority,Shanghai 200030,China

【Abstract】 Objective Understanding of the region through research present situation of residents in electronic health records in order to propose a solution. Methods We do the research Using the questionnaire in 13 of the region of 22 community health centers in the establishment of community health information and management of generalresearch and public health doctors. Using descriptive statistics to do the data analysis. Results The region of 13 community health centers were established the electronic health records,. But it was uneven in the filing rate, filing range, archiving responsible, quality control, updatingand and use of the records and the government support was not in place; funds, facilities, personnelmanagement software and professional were all in difficulties. These affected the archivements of createtion, management, updating and use of the electronic health records of community residents. Conclusion Establish community residentselectronic health records is the main content of medical reform and the functions of government department in charge of functions. On how to improve this work, we put forward our countermeasures and suggestions.

【Key words】Community residents; Electronic health records;Present situation;Countermeasures

(Electronic Health Record, 简称EHR),又称电子病历，是依托计算机化受理的健康档案，可分为个体健康档案，家庭健康档案和社区健康档案三类。由于居民电子档案准确、动态地反映了社区居民的基本情况与健康现状，因此是社区诊断的重要依据，是社区卫生服务项目提供、质量和技术水平评估的依据，也是全科医生教学和科研的重要信息来源［1］。所以电子健康档案的设计、开发与利用是当前社区卫生服务体系完善的重要内容之一，也是深化医药卫生体制改革和实施卫生“十二五”规划的重点工作任务。为了解我区社区居民健康档案建档、管理与利用情况，我们对全区13个社区卫生服务中心的全科医师进行调查，现报告如下。

1 流调对象

徐汇区13家社区卫生服务中心负责健康档案建档、管理和利用的全科医师与公卫医师24人。

2 流调方法

本次调研运用了文献研究法及问卷调查法。首先运用文献研究法，查阅相关文献，了解目前电子健康档案建立、管理、利用的一般情况，以及存在的问题，为此次调研提供指导。在此基础上，自拟《居民电子健康档案现状调查表》，通过发放调查表的方式，了解目前社区电子健康档案建档、管理及使用现状，听取一线医务人员对档案数据的采集、建立、管理和利用等方面的意见，分析档案库存在的问题和可能存在的原因，提出对策和建议。数据分析采用描述统计学方法。

3 调查结果

此次调研共发放调查表24份，收回22份，回收率92%。全部为有效问卷，有效率100%，其中社区医生11名，公卫医生11名。

3.1 建档情况

户健康档案建档率72％~90％，多数集中在80％~85％；人口建档率为63.80％~91.38％，多数集中在65％~80％。健康档案的建档范围，91.67％的社区卫生服务中心涵盖了常住户籍人口和常住非户籍人口，其中对人户分离、长期外出等特殊情况，83.33％的社区卫生服务中心不予建档。建档过程中，健康档案主要由社区医生、社区护士及公卫医生完成。个别社区卫生服务中心，发动了助理员参与建档。建档的途径主要有上门入户、公共卫生条线管理建档；健康体检、来院就诊、咨询等医疗行为时建档，和利用电话及发动居委干部建档，以前二者为主。

3.2 管理情况

3.2.1 质量控制

所有的社区卫生服务中心对健康档案进行了定期的质量控制，质量控制周期大多为1个月，占75％，少数为3个月或6个月。所有的社区卫生服务中心健康档案由专人质控，以条线质控人员居多，其次是团队自行质控人员及质控科专职人员。健康档案数据专人管理人数大多数社区卫生服务中心为1人，个别为3人以上。

3.2.2 更新情况

58.33％的社区卫生服务中心的健康档案能够自动更新、动态管理，定期更新的周期大多数为1年或3年，少部分社区卫生服务中心为6个月以内，个别达3年以上。其中对于重点人群，能够做到90%~100％的定期更新，就整个人群来说，更新率在20%~50％。

健康档案更新的途径，主要采取了上门入户、公共卫生条线管理、来院就诊、咨询等医疗行为及健康体检时更新等措施。健康档案更新主要由社区医生、公卫医生及社区护士完成。

3.2.3 电子信息化情况

所有的社区卫生服务中心都实现了健康档案的电子信息化管理。100％的社区卫生服务中心将健康档案管理与社区(全科)医生工作平台进行了整合，83.33％的社区卫生服务中心与家庭病床工作平台进行整合，75％的社区卫生服务中心与病房医生工作站进行整合。

3.3 使用情况

在健康档案管理过程中，75％的社区卫生服务中心能够制定和执行保密制度，确保信息安全。83.33％的中心将健康档案应用在社区诊断中，利用健康档案信息完善社区诊断。健康档案的使用率多数在20%~50％之间，个别达到60％以上。有25％的中心健康档案曾为二三级医疗机构和高校科研采用；有83.33％的中心能将健康档案信息用于本单位的科研中;个别中心的健康档案曾被政府部门采用。健康档案在公共卫生条线管理中的应用大都在慢性病管理，使用频率前3位的分别为高血压病、糖尿病及肿瘤管理。对健康档案中各类项目的利用率的前五位是个人信息、患病情况、既往史、行为危险因素及体检情况。另外，83.33％的社区卫生服务中心将健康档案管理应用于绩效考核。

大多数社区卫生服务中心认为，健康档案的使用主体应该是社区医生、门诊医生、医院管理层、卫生局及疾控中心相关部门。

4 存在的问题

4.1 社区居民对健康档案的建立等方面缺乏配合、支持：居民电子健康档案的建立、管理、使用被认为仅仅是社区卫生服务中心的工作任务，政府相关部门没有很好地有力地将健康档案在健康管理中的巨大作用及其在初级卫生保健中的重要意义加以宣传和引导，在实际工作过程中也不能给予有力配合和协调支持，所以社区居民这方面主动配合的意识不高。政府没有搭建一个区域内统一的信息化平台。各社区卫生服务中心之间、社区卫生服务中心与二三级医院、站所之间无法实现信息共享，致使社区居民健康档案的健康管理作用无法得到有效的体现。健康档案的建档和更新工作相当被动，进而影响到档案的管理和应用。

4.2 经费不足、软件滞后影响建档质量：健康档案建档、更新工作量大，但经费人员配备不足，相关软件开发滞后，所以目前做到社区居民健康档案无差错的全覆盖难度很大。在一定程度上影响了健康档案的建立和质量，同时也影响了工作人员完成任务的主动性和积极性。目前居民电子健康档案信息收集、建档、更新、管理、利用的主体是社区全科医生及公卫医生。但各全科医生和公卫医生之间掌握信息化的技术良莠不齐、水平不一，致使健康档案的完整度、准确性、利用度、管理率水平参差不齐。

4.3 健康档案利用率低、准确率低、没发挥应有作用：目前健康档案前期输入的基础数据错漏较多，使用范围较小，部分为死档，完全是为了应付公共卫生条线工作的检查要求比如建档率等。这部分档案准确度低、利用率低，基本流于形式，无法发挥应有作用。虽然所有社区卫生服务中心均对电子健康档案进行了定期质控，但各单位质控周期长短不一，健康档案的自动更新、动态管理的程度不高。健康档案的的使用范围窄，使用率较低，多数应用仅集中于慢性病管理和社区诊断，在科研中的利用率不高。

5 对策及建议

社区居民电子档案好处明显的。纸质档案利用率仅9.05%，而且人力成本耗费巨大。而电子档案建立容易，动态更新方便，利用率更可高达60%~100%［2］。最近陈竺部长去上海闵行视察时，看到了全科户籍居民建档率达90%以上，流动人口达30%以上，而且形成活档，全区已形成卫生数据交换信息平台［3］。但各地情况参差不齐，有些问题具有共性，兹建议如下。

5.1 建立与完善社区居民电子健康档案是政府医改的重要内容 在当前老龄化加剧，医疗资源分布不均，慢性代谢性疾病和肿瘤、精神疾病发病率不断升高的情况下，如何建立、规范和利用电子健康档案做好一、二、三级预防，节约资源，不断提高医疗服务水平，是政府部门目前医疗改革的重要内容。所以电子健康档案的建立应当由政府主导，卫生牵头，多部门协助。首先要加大资金投入，在政府主导下制定统一的信息化发展规划。规划要高起点，要制定各项技术标准和技术规范, 编制一套切实可行的社区卫生服务信息化建设管理软件, 以实现对居民健康档案信息的动态管理和本地区范围内的信息交换和共享。 同时主管部门应制定各项包括工作信息采集、质量控制和效果评价等内容的技术规范和工作方案。在健康档案的建立、更新、利用的环节，要求体现卫生牵头、多部门协助的工作模式。电子健康档案是社区信息化建设的重要组成部分，只有各部门积极协助才能实现资源共享，减少“死档”的发生，提高软件的利用率，并降低系统的运行、维护成本［4］。

5.2 加快医学、技术标准化与相关软件的开发与应用 目前电子健康档案并无统一技术标准，所以很难进行交流、评估，只能供区域信息平台共享。所以应进一步规范医学诊断、治疗、操作等方面描述的标准化，便于实现模块间信息整合。针对电子健康档案结构体系、功能模型、建设模式等内容的研究以及相关软件的开发应用应受到进一步重视。建立技术标准和规范，可以消除“信息孤岛”，减少资源浪费和管理混乱，为信息在整个系统中的通畅流动和充分利用提供保障，并且为社区卫生服务信息系统与医疗、疾病控制等不同信息系统之间的连接，全面整合卫生资源奠定基础。保证电子健康档案的内容完整、格式规范、功能全面、传输流畅、反馈及时，以满足居民、部门需求和实现健康档案有效开发利用［5-7］。

5.3 立足实际，有重点地分步分阶段稳步推进 为保证社区居民健康档案建立的质量, 减少人力、物力的投入，可结合当地的实际情况(经济状况、地理环境、人口资料、社区卫生服务机构的技术力量)制定出一套切实可行的健康档案建立方式，使健康档案建立的质量得到充分保证。可采取入户调查与日常健教、咨询、医疗相结合的方法，提高居民对建档的依从性，分步推进健康档案的建立。首先将重点人群、重点疾病、慢性疾病作为第一步建档与随访对象。在日常医疗保健门诊中，对重点人群(儿童、残疾人、孕妇)，重点疾病(精神病、结核病、肿瘤等)，慢性疾病(高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病)实现建档。第二步是通过政府、媒体的大力宣传，鼓励有需求的居民主动建档，同时提高居民对健康档案的关注度，对档案信息的准确性进行监督，保证档案信息的治疗。第三步是在前面两项工作的基础上，可整合居委、民政、计生、公安、物业管理等资料, 完成健康档案的基本资料部分, 然后在其他部门(居委、计生等)的配合下，由社区卫生服务中心进一步完善健康档案其他部分，实现地区人群的健康档案的完全建立。在健康档案的管理过程中，也要做到区别对待，第一二步完成的健康档案由于使用的频率较高，可实现自动更新、动态管理。第三步完成的档案除少部分可能实现自动更新外，大部分需要进行定期更新。

5.4 积极推进区域共享平台，提高健康档案的使用 档案信息利用率的高低是一个档案系统优劣的重要评价指标之一。应该通过提高档案信息系统的利用率，来促进系统建档、更新和维护的主动性，形成真正的良性循环。应积极推进区域共享平台的建立，在医疗机构、家庭个人间实现健康档案核心信息、公共卫生信息、医疗信息共享，促进各级医疗机构的服务联动，提高服务效率和能力，实现双向转诊，减少重复检查、开药和过度诊疗。社区健康管理过程中需要非常重视和发挥电子健康档案的作用［8］。实现诊疗信息在不同医疗机构的调阅和更新，大力推进电子健康档案的自动更新程度，促进区域卫生信息的大力发展。便于政府、研究机构采集各种数据，为学术研究和政府决策提供有效资料和信息。实现“人人享有电子健康档案，档案记录一生、管理一生、服务一生”的目标。

5.5 通过系统开发，进一步发挥电子健康档案的潜在功能 健康档案不是简单的过程数据积累和存储，而是基于原始数据的评价数据，是数据的整合平台。应根据不同阶段的管理重点，通过对原始数据清洗、挖掘、汇总，形成健康服务、健康管理的再生信息。应通过应用研究，将相关的政策和业务规范设计成计算机自动识别的应用模型，借助模型对比，提供业务管理支持。更应建立自动提醒功能，在诊疗过程中能将关键信息(包括常见病的诊疗方案)主动推到医生工作界面，成为全科医生临床诊疗的支持系统。

5.6 加强人才培养与安全体制建设 电子健康档案的发展离不开社区卫生服务与卫生信息化的不断深入，这对全科医护人员和卫生信息管理人员有更多需求。开展针对社区全科医护行政管理与卫生信息管理人员的培训必将是影响电子健康档案发展的重要因素。人才是推动电子健康档案建设的关键。针对目前社区卫生工作人员人才紧缺、学历普遍较低的现况，应采取有效措施，留住人才，提高社区卫生工作人员的整体素质，以形成最佳的人才结构队伍。电子健康档案的安全性涉及多方面的内容，在不同的阶段会遇到各种新问题，有技术方面、管理方面、法律方面的问题，这需要医疗机构、软件开发商和政府部门积极参与投入，科学规划、引导和实施，逐步创新模型。建立严格的系统管理制度，增强信息的安全性。同时呼吁政府应尽快明确电子病历信息的法律地位，应从根本上为其发展提供保障。

参考文献

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［2］ 陈冬冬，廉启国.上海市华泾镇社区卫生服务中心居民电子健康档案的建立、更新及利用情况分析.中国全科医学， 2010, 13(7A)：2177-2178.

［5］ 郑西川，秦环龙，张建国.区域电子健康档案信息共享标准及方案选择探讨.医疗卫生装备， 2008，29(5)：39-40.

［6］ 张静，刘晓丹，吴世菊,等.我国社区居民电子健康档案应用的SWOT分析.中国全科医学，2010，13(8A)：2438-2440.

篇6

关键词：社区养老保障体系 社区卫生服务体系 社区社会福利体系

Abstract: the community social insurance the whole social security system of a necessary complement to the harmonious development of the society and plays an important role. This paper will community social security system is divided into three parts, namely the old-age security system, community health service system and the community social welfare system, and to them were perfect and put forward the corresponding proposal.

Keywords: community old-age security system of community health service system community social welfare system

中图分类号：D57文献标识码：A 文章编号：

社区社会保障，又称社区保障，它是伴随着社会保障制度的完善和社会保障事业的发展需要而产生的一种新型保障方式。是指在政府的授权和指导下，根据地区的社会福利政策和居民的实际生活标准，以社区为依托，由社区组织和居民共同参与，为满足社区成员物质文化生活，围绕各项社会福利对社区居民及特殊居民而开展的社会保障活动。社区保障具有地域针对性、服务性和更多体现人文关怀等特点，是整个社会保障制度必要和有益的补充，并且在实现保障功能方面将发挥出十分重要的作用。要建设与完善社区社会保障体系，要着重抓好构建“三大体系”建设，即构建社区养老保障体系，构建社区卫生服务体系，构建社区社会福利体系。

一、社区养老保障体系的构建

目前，我国人口老龄化给社会、政治、经济等各方面带来了巨大的压力，为老年人提供基本生活保障，构建有中国特色的社会化养老模式，已经是目前中国社会面临的一个紧迫的社会问题。

社区在构建有中国特色的社会化养老体系中的地位十分重要。在今后的几十年里，由独生子女组建的家庭，难以完全承担双方老人的养老责任，社会化养老势在必行。面对数量庞大的老龄人口，养老院等院舍照顾的方式不可能被普遍采用，而依托社区建立起国家、社会、家庭共同负担的社区化养老体系，则是中国解决老龄问题现实和可行的选择。通过社区老年福利设施的建设，强化社区的服务功能，开展社区居民的自助、互助活动，可以为生活在社区的老人提供社会化的照料和服务，让老人在社区中参与各种社会和文化娱乐活动，使他们真正能够在社区的大家园中老有所养、老有所依、老有所乐、老有所为。

下面是本人对构建和完善已有的社区养老保障体系的几点具体建议：

1．建立完备的社区养老中心

该中心应该包括以下几方面的日常工作：(1)不断更新社区老人的相关信息。主要包括两大类信息，一是社区所有老人的个人信息包括家庭背景、经济基础、健康状况、爱好特点养老需求等信息。另一类是服务人员包括愿意在该中心提供有偿或义务、半义务服务的下岗工人、低龄退休老人以及社区其它志愿者的资料，能提供服务的时间、内容，与其报酬等信息。(2)对上岗服务人员进行岗前培训以及定期指导。该指导分日常服务指导和专项服务培训两种。对于只需如陪上街购物、做清洁料理等类似的简单服务提供指导．而对于行动不便的老人的服务人员则进行专项型培训。(3)从社区资源和老年人需求状况出发，因地制宜的新建老年人活动场所，开展各类群众性文体娱乐活动，丰富老年人精神生活，保障老年人的身心健康。

2．建立综合的服务呼叫网络系统

社区养老中心应建立综合的服务呼叫网络．该网络装有呼叫机，老人需要时可通过电话向服务中心传达不同的服务要求。让老人足不出户就可以享受送货上门、家务料理及医疗救治等服务。

3．社区老年服务的硬件设施的建设

加大社区娱乐设施投入，开设老年活动中心、老年之家、老年康复中心等，广泛开展适合老人特点的文娱、体育、教育、科普活动。通过开展社区文化娱乐活动，丰富老年人的精神生活。

二、社区卫生服务体系的构建

社区卫生服务是我国城市基本卫生保健制度运行的载体，社区卫生服务的良性运行，必将会让老百姓享受廉价、有效、安全、与地区经济和当地群众医疗卫生需求相适应的基本医疗卫生服务，必将缓解现行卫生服务系统中的供需矛盾，促进卫生服务公平性的实现。社区卫生服务发展的核心要点应包括以下几个方面：

1、在社区卫生服务方面，政府在政策上和具体职能上都承担着首要责任。只有强化政府行为，才有利于推进社区卫生服务工作深入持久、健康地发展。要建立工作责任制，政府各有关部门要充分发挥各自在社区卫生服务中的相关职能。政府及相关部门都有责任为社区卫生服务创造良好的政策环境，在经济上、教育上、社会保障制定上以及人事制度上对社区卫生服务与强有力的支持，保证社区卫生服务的可持续性发展。

2、社区护理是社区卫生保健工作的重要组成部分，承担着医疗预防、保健、康复护理工作。随着老年人口不断增加，提高老年人的生命质量和生活质量，对社区卫生服务带来很大需求和新的课题。家庭保健、家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同层次、不同需求，实行不同的服务新模式和新方法。如家庭照料、临终关怀等，对社区的儿童、妇女、残疾人、精神病等慢性病病人，建立基础信息资料。实行系统管理和动态管理。

3、 建议完善人才流动和培训机制，社区卫生机构是将来医疗卫生发展的方向，实现社区卫生机构首诊制的根本问题是人才问题。鉴于目前社区卫生机构高级人才缺乏的状况，建议二三级医院实行帮带制度，每个二三级医院帮带2、3个社区卫生机构，社区卫生机构的医护人员到大医院学习进修，而大医院的医务人员则去社区卫生机构进行帮带服务，加强社区卫生机构医务人员成长。以缓解社区卫生机构人才不足的局面，推进社区卫生机构首诊制的实行。

三、社区福利体系的构建

所谓社区福利，是指在政府相关部门的指导下，以社区为基础，发挥社区自主性，充分利用社区内外的一切资源，为解决社区居民生活问题及提高居民生活质量所采取措施的总和。社区福利服务主要包括：社区卫生服务中心、商业网点、环境服务、文化娱乐、下岗服务、老年人服务、残疾人服务、优抚服务等。建立市场偏重型社区福利模式，应当在以下方面具体操作：

1、社区卫生服务中心。目前，尽管社区卫生服务站或社区卫生服务中心已在全国各大中城市得到了普遍发展，但也面临困境。社区服务中心规模较小，绝大部分为专科、年轻的医生，上岗前仅接受了短期培训，只能应付极为简单的常见疾病，远远不能满足居民的多种需求；城镇职工基本医疗保险改革后，社区卫生服务中心一般不被指定为定点医疗报销单位，大多数城镇老年人享有医疗保险，而老年患者为社区卫生服务中心的服务主体，但由于不能报销，老年患者只能舍近求远。种种原因导致了大多数社区卫生服务中心处境艰难，收人难以为继。为了摆脱这种困境，必须引人市场偏重型的社区福利模式。

首先，是城镇职工基本医疗保险与社区卫生服务中心的衔接。城镇职工基本医疗保险由卫生行政部门主管，社区卫生服务中心是地级医院在所辖地区设立的派出机构，由社会保障行政部门主管，由于两者所属的行政主管部门不同，在资金的使用、支付、管理，人事协调等方面存在弊端，因此，要加强两者的衔接，一方面应实行医疗保险和社区卫生服务机构的统一管理，一方面要拓宽社区服务中参与医疗保险的服务项目。其次，加强社区卫生服务中心医务人员的培训，提高服务质量，并根据服务质量、服务设施考核其成为基本医疗保险定点单位的资格，以保证居民能享受到优质、可靠的社区服务。再次，降低社区卫生服务的整体价格。通过合理降低服务场所租金、工商税费比例等价格补偿手段，降低社区卫生服务的整体价格，可以保证社区外来人口、下岗失业人员、困难群体等不享受医疗保险的居民病有所医，体现社区服务的福利性。

2、商业网点。社区内的各种便民利民商业网点，绝大部分属个体、私人经营，是社区福利中市场行为的主体。社区对这类商业网点，通过降低税收、房租等方式给予价格补偿，使它们不完全等同于市场行为，体现了市场偏重型社区福利模式的内在要求。

3、环境和文娱服务。较好的社区治安管理、环境卫生和绿化服务、图书室和市民学校、丰富多样的文娱活动、健身设施等，是社区归属感形成的主要动力，也是市民向往社区生活的主要原因之一。因此，搞好环境和文娱服务是社区建设的重要任务之一。为了使社区环境和文娱服务持续健康发展，必须引人市场偏重型的发展模式。

4、下岗服务。针对下岗人员的服务主要有职业培训、提供就业信息和安排就业等。下岗人员在社区建立档案后，社区居委会有义务向他们提供各种社区内外的招聘信息，并在社区内挖掘工作岗位，优先安排社区内下岗居民再就业，享受税收和房租等优惠。

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关键词 社区卫生服务中心 医疗投诉 原因 对策

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）22-0027-03

Analysis of the out-patients’ complaints of the community health service center

and making the preventive counter-measures

FEN Wei， XI Yong-qiang， GAI Hong-mei， WANG Hong-xing and ZHANG Xiu-hong

（Huinan Community Health Service Centre of Pudong New Area， Shanghai 201301， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the main causes of the medical complaints from the out-patients and their families for our community health service center and to put forward the preventive measures to reduce the medical complaints and avoid the occurrence of medical disputes so that the harmful relationship between the doctors and sufferers will be constructed. Method： 57 patients’ complaints from 2006-2012were collected in health service centers and analyzed. Result： The main causes of the complaints focussed on the medical service attitude which accounted for 56.1%， the insufficient communication between the doctors and the patients which accounted for 29.8%， the technical level lack which accounted for 10.5% and the others which accounted for 3.5%. The complaints covered the departments being internal medicine， surgery， traditional Chinese medicine， ENT， dentistry， obstetrics and gynecology， prevention and health care and others. Conclusion： It is important to reduce the medical complaints and establish a good image to strengthen the health personnel service awareness， to improve their service skill， to strengthen the communication between the doctors and the patients， to ensure the complaints channel unblocked， to improve the health service centre’s medical complaints system， to enhance the capacity to deal with the accidents and to pay attention to the patients’ feed back after treatment.

KEY WORDS community health service center； medical complaints； cause； counter-measure

随着我国经济的不断发展，居民对自己的健康愈发关注，患者对医疗服务的要求越来越高，自我保护意识、维权意识也不断增强，医疗投诉也随之越来越多[1]。医疗投诉是指患者及其家属在接受医疗服务的过程中，对医院或医务人员提供的服务不满意进而向有关部门反映问题的一种行为，是患者及其家属维护自身权益的具体表现[2]。有调查发现，当患者在就医过程中发生不愉快时，49.2%的患者会采取到医院投诉以维护自己的权益。

1 一般资料

收集浦东社区惠南镇社区卫生服务中心2006-2012年度医务科接待处理的门诊患者投诉记录57起，涉及科室依次为内科、外科、中医科、五官科、口腔科、妇产科，预防保健科等部门。通过对这57起投诉进行回顾性分析，了解患者投诉的主要原因，建立相关预防处理对策。

2 结果

我社区卫生服务中心相对于二、三级综合医院来说投诉数量相对较少，且投诉内容主要集中在服务质量欠佳及医患沟通不足上，真正由医疗技术水平引起的投诉仅占10.5%，这与社区卫生服务中心主要承担辖区内居民基本医疗及预防、保健、计划生育、健康教育、康复等非医疗服务有关。我社区卫生服务中心近6年来的投诉内容主要为：服务态度不好32起（56.1%）、医患沟通17起（29.8%）、技术水平差6起（10.5%）、其他2起（3.5%）。

3 投诉原因分析

3.1 服务意识淡薄

某些医务人员服务意识淡薄，态度傲慢，讲话生硬，缺乏耐心，服务观念滞后，同患者交流、沟通较少，部分医务人员仍然秉持着“医生说了算，患者只能被动服从”的观念，在就诊过程中不尊重患者及其家属的意见。

3.2 医疗责任心不强

工作马虎大意、开错药、开错化验单、开大处方、乱检查、医疗费用过高、返方等现象时有发生，相关部门、科室不能有效进行协调，互相指责、推诿患者时有出现，让患者或家属反复楼上楼下跑、部门部门之间转，费时费力。

3.3 缺乏有效沟通，政策法规解释不到位

我社区卫生服务中心受上级卫生管理部门相关政策的限制，例如：体温在38℃以上不明原因发热需转至上级医院；我中心急诊、门诊补液原则上不超过3 d；处方一般不得超过7 d用量，急诊处方一般不得超过3 d用量，口服抗菌药物使用不超过3 d且部分抗菌药物使用受限，慢性病需长期服用药物，但开具处方时一次不超过1个月用量；我中心实行国家基本药物制度，因此部分药物缺乏；对于医保患者或新农合患者的处方药物用量及金额均有限制，所以当缺乏沟通或相关政策解释不到位时，很容易让患者以为中心在故意推诿、医生故意刁难等，进而导致投诉。

3.4 医疗技术水平低

社区卫生服务中心相对于综合医院，其医疗技术水平低，临床经验缺乏，部分医务人员常见病、多发病仍不能按诊疗常规处理，造成误诊、漏诊，或治疗效果达不到患者要求，危重急诊患者不能及时做好转院准备等。

4 预防处理对策

社区卫生服务中心就诊患者多为老年人且大多数以慢性疾病（高血压、心脏病、糖尿病等）配药为主，笔者曾做过相关统计，在我中心门诊就诊的患者中单纯配药的患者占到所有就诊患者的87.6%，所以社区卫生服务中心的门诊医疗投诉主要集中在服务质量以及政策法规沟通等问题上，而真正由医疗水平问题引起的投诉相对较少[3]。医疗投诉是医患之间利益冲突的一种表现形式，广义上也属医疗纠纷的范畴。但与医疗纠纷相比，冲突的方式比较温和，影响的范围较小，解决的方式相对简单。所以医疗投诉是医疗纠纷的潜在危险因素，处理不当可能会演变成医疗纠纷，如何避免或减少医疗投诉以及如何积极处理医疗投诉，对于防止医疗纠纷具有重要的意义，具体措施如下。

4.1 加强服务意识，提高服务水平

社区卫生服务中心除了努力提高医疗技术水平外还应加强服务意识、提高服务水平，加强对中心职工进行服务培训，打造“以人为本”的服务理念[4]。要以患者为中心，以珍惜患者生命为根本，无条件耐心、细心、精心、和蔼地对待每一位患者，时时处处把患者的利益放在首位。我社区卫生服务中心规定，对待患者必须要微笑，要有问必答，最大限度的满足患者心理和生理上的需求，对就诊患者提供无微不至的关怀与照顾；与二、三级医院相比，社区卫生服务中心在医疗技术水平、中心规模等方面都不占优势的情况下更要从服务着手，建立优质的服务理念、保持良好的服务态度，改善患者的就诊环境与医疗设施，注重工作细节，提供人性化、亲情化、微笑式服务。例如我社区卫生服务中心开设了家庭病床，专门为行走不便的老年患者提供上门送医送药服务。社区卫生服务中心要打造独特的品牌优势服务模式，树立良好的口碑与优质的品牌，提高服务亲和力，提升综合竞争力，只有这样才能赢得患者的信任与认可，才能在医疗行业激烈的竞争中立于不败之地。

4.2 加强医患沟通

沟通是一门艺术，医患沟通是医疗服务环节中最重要的一环，能直接影响到医疗服务的质量[5]，医务人员在与患者沟通时要充分利用文字、表情及声调、肢体语言等形式，尤其要注意与就诊患者在声调、肢体语言等方面做出良好的互动，从而建立和谐的气氛，达到有效沟通。特别是挂号室、药房等窗口服务及临床一线医护人员，我社区卫生服务中心定期予以语言、礼仪、相关卫生政策等规范化培训，并且模拟在医患沟通中可能出现的问题及应对措施。例如在中心门诊处设立导医台，由一名高年资护士负责做好门诊分诊工作，避免了以往患者就诊时全部涌进医生办公室的混乱、嘈杂的现象，给予医患之间足够的时间及良好的环境进行有效沟通。良好的医患沟通能够为患者带来宽慰、愉悦的身心感受，拉近与患者的距离同时也起到了尊重患者知情同意权的作用。

4.3 保证投诉渠道畅通，完善中心投诉制度

患者在医疗服务过程中如果不满意往往会选择投诉，投诉渠道的不畅通会导致患者更加不满。相反，畅通的投诉渠道已经能部分缓解患者的急躁心态和不满心理，也部分缓和了医疗矛盾，对此我们应予以重视，保证患者投诉渠道的畅通。我中心在门急诊的挂号处显眼位置设立了投诉信箱，开通投诉电话并由专人负责，门诊大厅液晶显示屏上滚动播出投诉流程，在门诊大厅宣传栏内张贴投诉处理制度，方便患者随时随地与中心相关人员进行沟通。除此以外，中心还设立了每周三领导班子接待日，并使其定期化、机制化，定期由医务科工作人员（每周1次）收取投诉信箱里的投诉信件，保证每个诉求都能得到及时的处理。

4.4 提高投诉接待人员处理能力，切实做好投诉工作

我社区卫生服务中心投诉接待工作由医务科人员负责，接待投诉人员多次参加区卫生局、新区卫发局组织的相关培训，具有较高的专业知识和良好的沟通能力，并且要求医务科人员要始终保持良好的精神状态，对于投诉人能给予热情接待，认真听取投诉人的意见，做好投诉记录工作。我社区卫生服务中心要求投诉无论大小一定都要认真对待，不回避、不推诿，患者在投诉后要立即按照投诉处理流程着手进行调查核实，多走走、多看看、多问问。尽量还原事实，并以事实为依据，公正透明处理，能当场解决的尽量当场解决，不能当场解决的应告知患者原因、解决方法以及一个大致的时间节点，尽量不超过1周，做到不敷衍、不拖延。

4.5 重视投诉处理后的反思及患者反馈

投诉处理完毕后，我社区卫生服务中心要求1周内要召开投诉分析会议，分析投诉原因并将投诉情况进行分类研究，从投诉中发现工作中存在的缺陷，对突出问题提出整改方案，及时通报相关科室及人员。投诉处理后对于患者的反馈同样重要，我社区卫生服务中心要求在投诉处理后医务科人员代表院部对投诉患者进行电话或实地回访，并实施对患者的满意度调查，了解患者对投诉处理的意见以及建议，感谢患者对中心的支持和理解，以此来留住患者，避免患者流失。

总之，投诉是患者期望值与社区卫生服务中心之间沟通失衡的结果[6]，它反映了患者对医疗质量和服务水平的需求和满意程度，社区卫生服务中心应加强门诊各部门的管理，自觉查找工作中的不足，有效避免和减少医疗投诉。而一旦医疗投诉发生时，应积极处理应对，不能躲避、搪塞，防止扩大成医疗纠纷，只有这样才能提升社区卫生服务中心的门诊服务水平，保证患者的合法权益，维持中心的良好形象，构建和谐的医患关系。

参考文献

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[2] 刘家祯， 庞震苗. 某院患者投诉及投诉管理的调查与建议[J]. 中国卫生质量管理， 2010， 17（2）： 53-56.

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[5] 冯庚. 现代医生的基本技能和职业素养—医患沟通的基本方式[J]. 中国全科医学， 2011， 14（7A）： 2228-2230.

篇8

在上海市嘉定区，一名女性从出生到70岁，社区保健服务系统能为她提供哪些服务？答案是新生儿保健、散居儿保健、集体儿保健、学生保健、妇女专项、婚检保健、孕产期保健、更年期保健和老年人保健共九项服务。

在闸北区，小宝宝还在妈妈肚子里就已经被列入到健康信息系统，从生命的培育、生命的保护到提高老年人生活质量三个阶段，社区卫生将关怀生命全过程的健康。“从生到死的全过程关怀，具有延续性和主动性，这就是社区卫生服务的特点，在信息化的支撑下，社区卫生能最大限度地实现这一目标。”上海市闸北区彭浦社区卫生服务中心主任助理彭德荣说。

上海市社区卫生改革探索起步比较早，脱胎于地段医院的社区卫生服务中心规模也比其他城市的大。从2000年开始，各服务中心相继完成了医院信息管理系统（HIS）、医疗检验化验信息系统（LIS）、医技辅助检查信息系统（RIS）等医疗信息系统的建设。

2003年到2004年，上海市社区卫生服务进入改革新阶段，从以医生为中心的信息化建设向以病人为中心转变，最为显著的特征就是以居民健康档案为核心，实现了医疗信息系统与居民健康档案互联互通，融医疗与卫生保健于一体。如长宁区仙霞社区卫生服务中心实现HIS与CHSS（社区居民档案信息管理系统）互通，闸北区实现了医院信息系统和社区信息系统“多档合一”的健康信息系统。从而实现了“从生到死”的数字医疗保健，社区卫生服务开始进入“以人为本”的时代。

“三长一短”变“三短一长”

1月30日下午，李妈妈来到浦东新区潍坊社区卫生服务中心看病，在总服务台前，她把医保卡交给护士，便进入了病人选医生的“电子候诊系统”。李妈妈要了一个“内科8号”的预检卡，就坐在大厅里等候。不久，电子显示屏上显示出李妈妈的姓名、候诊诊室和候诊医生。看完病后，化验、拿药李妈妈都不需要反复排队了，她只需要在最后一个环节取药时划卡结账。

在传统的诊疗过程中，李妈妈至少需要排四次队（挂号、候诊、付费、配药），付三次费（挂号费、药费、辅助检查费）。而在优化门诊流程后，在这种“诊疗等病人”的模式下，三次付费变为离院前一次结算，平均时间缩短30%～40%。

1月31日中午一点半，医院刚刚上班，记者在闸北区彭浦社区卫生服务中心的大厅内看到已有近20位患者排队，5分钟之内全部挂号完毕。在挂号处，病人刷医保卡的时候就已经被分诊到各个科室，病人的健康和诊疗资料也已经进入到医生的个人工作站。当吴凤英老人坐在医生面前时，医生就已经知道老人已来医院看过八次急性支气管炎，她还是结核病人库的随访对象，每一次的X光检验、处方记录都一清二楚。

彭德荣告诉记者，高峰时期，服务中心的日门诊能达到2000多人，门诊信息系统建立以后，以前“三长一短”现象变成了“三短一长”: 排队挂号时间从8分钟减为2分钟，收费时间由10分钟减至4分钟，取药时间由10分钟减为4分钟，医生接诊时间则由平均每人每次5分钟延长至8分钟。

“信息化要以病人为中心，这句话说起来容易，做起来往往会有偏差。”潍坊社区卫生服务中心主任江一民研究医疗信息化已有20多年，有着深刻的体会。早在2000年，服务中心就逐步上线HIS、LIS、RIS，建立完善的医疗信息系统。“HIS是根据传统的门诊流程设计的，方便了医生，却没有方便老百姓，究意怎样才能给百姓带来实惠？这需要转变工作流程，需要管理者换位思考。”江一民说。

2004年，服务中心实施“先诊疗后埋单”的“贵宾式服务”，建立“电子候诊系统”，重建网络管理，为每位医生配置“医生网络信息工作站”，医生书写病史后，在工作站上开具电子处方和电子检查申请单。在药房、B超等辅助检查科室也建立“网络信息工作站”，实现了网络资源共享。这次流程转变对于服务中心的医务人员来说是很痛苦的，江一民却认为，信息化不能“缺位”，也不能“越位”，流程转变必须紧紧围绕着病人受益进行。

“死档案”变“活档案”

2000年，上海市各社区服务中心开始尝试建立社区居民健康档案，长宁区仙霞社区卫生服务中心花费大量人力物力建立居民健康档案并输入电脑。可是很快，医务人员们发现这些数据既不能被实时调用，也不能更新，“死档案”一睡就是好几年。

“早期积累的健康档案从本质上说是为了应付防保‘条线’系统而建立的，并没有以居民健康为核心。”长宁区卫生局副局长池捷说。社区卫生服务中心是各国家卫生保健的最终落点，各条防保系统都要从服务中心取数据。以前是计划免疫要上交数据，服务中心就赶紧搜集数据; 妇女保健要交数据，就再采集一遍。为了避免重复工作，各服务中心想到了建立健康档案的方法。

这种应付“条线”的健康档案很快显现出弊端，江一民将其归纳为“三难”: 一是采集难，健康档案五花八门，近十万社区居民，采集时间长; 二是更新难，“健康档案不输入电脑废纸一堆，输入电脑废铁一堆，怎么更新？”三是共享难，服务中心之间不能共享，区与区之间更达不到。“以往的健康档案是为了各条防保系统画‘曲线’用的，对老百姓没有任何用处。”江一民尖锐地说。

2003年，卫生部在《全国卫生信息发展纲要》中指出，社区卫生服务信息系统要突出“以人为本”，如何唤醒这些沉睡的档案成了各服务中心的焦点。那时，医疗信息系统日臻完善，打通医疗信息系统和居民健康档案，融医疗保健于一体，以系统整合激活“死档案”成了各区探索的重点。

长宁区建立了以电子健康档案为核心的社区卫生服务综合管理系统（CHSS），覆盖全区38万居民，建立1+NX模式，包括基本信息、补充信息、门诊信息、住院信息，以每个居民生命全过程为核心，涵盖了六位一体; 并实现CHSS与HIS互联互通，以临床诊疗信息实时更新健康档案。

79岁的杨柄兴老伯同时患有高血压和糖尿病，在仙霞社区服务中心的CHSS系统里，他在高血压专项库里被列为二组（好转组），每一季度必须随访一次。在糖尿病专项库里，杨老伯被列在一组（血糖控制不佳组），每月随访一次。在CHSS系统的界面下，还连接着HIS系统，点击链接，界面马上出现杨炳兴每一次在服务中心的就诊记录。HIS与CHSS每天一次交换数据，随着门诊与上门随访，病人的健康档案每天都在更新，杨老伯的血糖趋势图就融合了门诊与上门随访的所有测量数据。

从以“条线”为中心，变成以居民健康为核心，“死档案”就这样变成了 “活档案”。目前，仙霞社区服务中心已建立54589份居民健康档案，并围绕六位一体建立了11499份老年人专项库，620份高血压专项库等6项专项库。

生命全过程关怀

以个人生命周期为主线，彭浦卫生服务中心也以居民健康档案与临床信息一体化为突破口设计健康信息系统。在社区信息系统中，有儿童保健、计划免疫等十余个数据库，这种“多档合一”的转变激活了健康档案，更为服务中心以居民为主体实施“从生到死”的生命全过程保健提供了坚实的基础。

在彭浦卫生服务中心的儿童保健科里，记者看到了一本精美的儿童保健记录册，冯博辰小朋友从2000年出生起就在彭浦服务中心接受疫苗接种，到他三岁从儿童保健科“毕业”时，已经接种过10次疫苗了。保健科的医生为他做了这本精美的小册子，里面有他每次来打针时的照片，身高、体重变化，还有医生的温馨寄语。

在我国，目前成人高血压患病率已达到18.8%，由高血压引发的心脑血管疾病死亡率已排到所有疾病死亡率的第一位，而高血压的发现率却不足千分之一。建立健康信息系统后，彭浦社区服务中心建立高血压专项库对高血压患者展开监控。从2005年11月开始，中心要求临床医生对35岁以上就诊居民进行血压测量，实行高血压首诊负责制，经过3个月门诊电子信息化筛检，新发高血压患者14142名，报道开头的那位马培成大爷就是在首诊中被“筛”出来的。

按照传统做法，高血压患者是由防保医生上门随访，测量血压的，然而在“多档合一”的模式下，医疗与保健合二为一，对高血压患者的管理需要经过三个流程: 门诊医生实行门诊管理流程。80岁的姜汉文多年患有高血压，被列入危险组，他每次来服务中心就诊时，门诊医生必须为他测量血压，并提供健康建议; 预防保健医生实行社区管理流程，按规定，列入危险组的病人每月需测量一次血压，防保医生带着PDA上门随访，记录血压值后，导入健康档案; 家庭病床医生执行家床流程，家庭病床医生定期随访，除了对姜汉文进行护理外，也需测量血压。

这三个流程分别在门诊、社区和家庭，按全科医生运作方式实行信息共享，三个流程的信息在同一患者身上体现，姜汉文老人在不同时间、不同流程中由不同医务人员测量的血压值，能体现在同一张血压动态变化曲线图上，医务人员能随时监测老人病情，防患于未然。

在上海各区，从新生儿出生到老年人保健，在医疗与健康档案融为一体的基础上，信息化实现了健康档案的更新与共享，在此基础上形成的专项数据库则能让医务人员针对特定人群实施健康干预，“从生到死”的社区卫生服务就这样体现出来。

服务中心“下沉”

与其他城市不同，上海市社区服务中心的规模较大，要服务的居民往往在5万到10万人之间。服务中心模式成熟了，如何将其“下沉”到各个服务站，与居民贴得再近些？现在，社区服务“下沉”已经成为上海市各区的新课题。

嘉定区是上海的远郊区，在安亭镇的梅园社区卫生服务站站长卢箴劬告诉记者，社区一共有1280户，共3414人，站里有三名全科医生、一名防保医生、一名护士。医生除了接待上门看病的居民外，更重要的是走进居民家，进行健康保健。

麻雀虽小，五脏俱全。在梅园社区服务站，信息系统从HIS到CHSS，一样不少。病人看病，医生在HIS系统里输入身份证号，就能看到病人所有的诊疗和健康信息，CHSS和HIS实现配对。服务站每天两次向服务中心传送数据，并接收服务中心传送下来的更新数据。现在嘉定区已实现了区、服务中心、服务站三级数据联通，数据中心集中在区卫生局。

何大妈去年10月在上海第九人民医院被确诊为胸腺癌并做了手术，回家休养后，何大妈手术后的康复工作由服务站进行，并在肿瘤病人专项库中进行管理。现在何大妈已经被列入康复组，半年上门随访一次，每次快到随访日期，系统就会自动提示。在上次的随访中，高凤医生在PDA中这样写道: “病患没有转移，心情良好，大部分生活能自己料理。”在梅园社区，像何大妈这样被服务站重点“跟踪”的居民还有几十位。

在小小的服务站里，从计划免疫到慢病管理，防保工作井井有条。卢站长认为，社区卫生越深入基层，卫生保健的责任越大，贴近了老百姓，服务站才有更广阔的服务空间。

篇9

［中图分类号］ R197.1［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0058-03

社区卫生服务是城市公共卫生和医疗服务体系的基础，是城市社区建设的重要组成部分，在缓解群众“看病贵”和“看病难”、加强公共卫生与维护社会稳定等方面发挥了积极作用。然而目前社区卫生服务与最初设想目标存在很大的差距，其中，经济运行机制不健全是制约其发展的最大障碍之一。为了解某省辖市社区卫生服务经济运行机制的现状，搜集与分析了某省辖市主城区2004~2007年社区卫生服务中心的财务数据。

1 资料与方法

主要收集了2004~2007年某省辖市卫生局下属的社区卫生服务中心卫生资源与经营状况相关的数据，以及2007年的公共卫生服务与准公共卫生服务情况。由于考虑到社区卫生服务中心与社区卫生服务站实行一体化管理，站的情况全部上报中心汇总，所以此次收集的社区卫生服务中心的数据实际上包括其下属站的数据。将2007年的52所社区卫生服务中心依据某省辖市行政区划分为A、B、C、D、E、F、G、H八个城区，由于考虑资料的完整性，在进行趋势分析时，仅对2004年已经成立并一直存在的43所社区卫生服务中心进行统计学描述与分析，采用Excel 2003和SPSS 11.5软件，对相关数据进行处理。

2 结果与分析

2.1 卫生资源状况与医疗服务情况 2007年某省辖市城区共有52所社区卫生服务中心，平均每一所社区卫生服务中心拥有职工91人，实有床位43张，床位使用率35%，房屋面积4553 m2，固定资产830.2万元，总诊疗96 739人次[1]。机构数、职工总数、实有床位、床位使用率、房屋面积、固定资产和总诊疗人次等指标在八个城区之间差别均无统计学意义（P＞0.05，表1)。与2004年相比，2007年某省辖市城市社区卫生服务职工总数呈显著增长，增长了21%，其中2004~2006年基本没有增长，2007年实有床位下降了3%，而床位使用率由34%提高到37%，说明床位利用效率提高了；房屋面积略有增长，增幅为3%；固定资产和总诊疗人次分别增长了36%和35%，说明随着政府对社区卫生服务投入增加和提倡社区首诊制度，诊疗人次呈现明显增长趋势（表2）。

表1 某省辖市52所城市社区卫生服务2007年度卫生资源状况与医疗服务情况

表2 某省辖市43所城市社区卫生服务卫生资源状况与医疗服务的变化趋势

2.2 各种收支结余情况 2007年某省辖市平均每一所社区卫生服务中心的总收支结余率为0.71%，业务收支结余率为 -11.40%，医疗收支结余率为 -103.76%，药品收支结余率为19.64%。总收支结余率、业务收支结余率、医疗收支结余率在八个城区之间差别均无统计学意义（P＞0.05），而药品收支结余率在八个城区之间差别均有统计学意义[2]（P＜0.05），按结余率的多少排序依次为：G区、F区、E区、D区、A区、B区、H区和C区（表3）。2004~2007年，某省辖市城市社区卫生服务的总收支结余率由 -0.51%增长到1.54%，略有结余，这样才会有利于职工福利待遇的提高和单位的长远发展；而业务收支结余率由 -1.40%下降到 -10.45%，说明医院业务收入尚无法弥补业务支出，呈现业务上亏损经营的局面，可能与近年来承担大量无偿的公共卫生服务有关；医疗收支结余率由 -37.38%下降到 -74.19%，这说明医疗收入无法弥补医疗支出，真实地反映出现今医疗价格与医疗价值的严重倒挂现象；药品收支结余率由17.08%上升到19.80%，呈现较小幅度增长（表4）。

表3 某省辖市52所城市社区卫生服务2007年度各种收支结余率（%）

表4 某省辖市43所城市社区卫生服务各种收支结余率的变化趋势（%）

2.3 总收入构成情况 2007年某省辖市平均每一所社区卫生服务中心的财政补助收入占总收入的比例（简称财占比）为10.18%，医疗收入占总收入的比例（简称医占比）为31.07%，药品收入占总收入的比例（简称药占比）为54.93%，其他收入占总收入的比例为3.82%，说明医务人员的劳动价值未能得到体现，在政府投入不到位的情况下，社区卫生服务存在严重的“以药补医”现象。其中，财占比、医占比和药占比在八个城区之间差别均有统计学意义（P＜0.05），按财占比的多少排序依次为：G区、A区、C区、F区、B区、H区、D区和E区；按医占比的多少排序依次为：H区、E区、G区、C区、B区、D区、F区和A区；按药占比的多少排序依次为：A区、D区、B区、E区、F区、C区、H区和G区。2004~2007年，某省辖市城市社区卫生服务的财占比由6.92%上升到10.96%，说明随着政府加大对社区卫生服务的改革力度和调整卫生资源配置，社区卫生服务的财政补助收入在逐年增加；医占比由30.41%下降到29.29%，没有明显变化；药占比由59.41%下降到55.63%，说明随着政府加大对社区卫生服务药品流通体制的改革，药占比在逐年下降，但是仍然存在比较严重的“以药补医”现象；其他收入由3.16%增长到4.12%。以上反映出城市社区卫生服务的主要补偿渠道仍然是医疗收入和药品收入。

2.4 总支出情况 2007年某省辖市平均每一所社区卫生服务中心的总支出为1472万元，财政补助收入为152万元，人员支出为373万元，财政补助占总支出的比例（简称财出比）为10.32%，人员支出占总支出的比例（简称人出比）为25.33%，财政补助占人员支出的比例（简称财人比）为40.75%，如果政府保证单位的人员支出，那么还需补221万元。其中，财出比和财人比在八个城区之间差别有统计学意义（P＜0.05），按财出比的多少排序依次为：G区、A区、C区、F区、B区、H区、D区和E区；按财人比的多少排序依次为：G区、A区、C区、B区、F区、H区、D区和E区。目前政府投入远不足人员支出，社区卫生服务机构不但要在人员经费上保证社区卫生服务人员的工资待遇和福利待遇，还要拿出相当大的资金用来建立社区居民健康档案，实行信息化管理，同时要做好健康教育、传染病、肿瘤病的防治和儿童计划免疫及保健，还要花大量的人力做区域防保和流动人口建档和调查，这些工作繁忙、责任重大，社区贴钱也愈来愈多，给社区增加了沉重的负担，严重影响了其他业务的发展。2004~2007年，某省辖市城市社区卫生服务的总支出由1099万元增加到1525万元，增长了39%；财政补助收入由80万元增加到152万元，增长了90%；人员支出由267万元增加到375万元，增长了41%。财出比由6.90%增加到11.13%，人出比由24.29%增加到25.00%，财人比由29.06%增加到41.00%。也说明政府对社区卫生服务的投入明显增加了，但是仍然不到单位人员支出的一半。

2.5 服务人口、公共卫生服务与准公共卫生服务量 2007年某省辖市平均每一所社区卫生服务中心的服务人口为50 810人，提供的公共卫生服务和准公共卫生服务量分别为21 572人次和13 518人次。服务人口和准公共卫生服务量在八个城区之间差别无统计学意义（P＞0.05），公共卫生服务量在八个城区之间差别有统计学意义（P＜0.05）。按公共卫生服务量的多少排序依次为：H区、E区、D区、F区、C区、B区、G区和A区。由于缺乏对社区公共卫生服务的成本核算和提供财政补贴的政策依据，因此无法获得政府定额补偿，公共卫生服务与准公共卫生服务干得越多，亏损也越大。

3 讨论与建议

3.1 增加卫生投入，努力增强公共医疗卫生的公益性质 政府4年来对该市社区卫生服务的投入明显增加，占总收入比例10%以上，但是远不能满足占总支出25%的人员支出，主要补偿渠道来源于药品收入和医疗收入。在此情况下，社区不得不靠创收来实现正常运转，尤其是政府对E区的投入明显少于其他区，而它承担的公共卫生服务却没有相应减少，因此其存在较为明显的“以药补医”现象。社区卫生服务主要的责任是提供基本医疗和公共卫生服务、维护和增进人民健康，不是通过治疗患者而获取经济收益。因此要加大对社区的投入力度，尤其是对E区的投入力度，这样才能突出它的公益性。一方面要坚决执行和落实现有的政府补助政策，另一方面还要随着公共财政实力的不断增强而加大投入。

3.2 进一步加强和落实考核体系，推进实施收支两条线制度 实施收支两条线可以使医务人员收入与科室收入、药品收入脱钩，淡化趋利行为，把积极性转移到为人民服务的轨道上来，充分体现收支分离、医药分开。但是经济指标取消后，为避免可能出现的“大锅饭、低效率”问题，还应建立以工作效率、服务质量、群众满意度等为主要考核内容配套的考核体系。对增加服务和改善服务的，要给予鼓励；对完不成服务数量、质量的，应相应扣减经费。另外成本核算是确定政府定额补助额度和收费标准的科学依据，因此应积极开展成本核算。

3.3 科学核定收费项目和标准，完善对公共卫生服务的补偿额度 4年医疗收支结余率都为亏损，且2007年的医疗收支结余率和业务收支结余率明显低于前几年，说明医疗收费标准不合理，社区承担了大量无偿服务。D区、E区、F区和H区提供的公共卫生服务量明显偏多，而政府对它们的投入却没有相应增加，造成提供的服务越多，经济上的亏损却反而越大。应该以基本医疗成本为依据，结合现阶段居民和政府承受能力，体现产品、劳务的价值，进一步调整收费价格，既要维护患者利益，又要保证医疗机构能得到合理补偿和可持续发展。同时，在考核公共卫生服务和准公共卫生服务数量和质量等指标基础上，进行全额补助，积极鼓励社区开展成本低、效果好的服务。

3.4 完善药品流通供应体系，缓解“以药补医”现象 某省辖市2005年开始在社区卫生服务开展“药房托管”改革，2007年在部分城区试点“基本用药零差率”改革，药占比由2004年的46.98%下降到2006年的40.83%，但在2007年又回升到55.63%。说明“药房托管”改革初期取得了一些成效，但运行过程中存在了一些问题，例如“药房托管”仅仅是使用权分开，而所有权并没有分开，不是真正意义的医药分开。“基本用药零差率”政策仅仅对药品品种做了规定，并没有对数量和费用做出规定，可能导致医生不会主动销售此类药品。因此，应进一步加大对药品流通体系的监管和改革力度，使其不断完善，缓解“以药补医”现象，让居民享受到安全、有效、价廉的基本用药。

参 考 文 献

[1]罗荣,金曦,潘晓平,等. 28所省级妇幼保健机构资源配置与产出现状分析及综合评价[J].中国妇幼保健,2007,8(22):990-991.

篇10

“我白天要工作，以前碰上老人小孩需要看病，只能由我和爱人轮流请假陪他们去医院，现在社区卫生服务中心实施了24小时服务，省了不少事，像我这样的上班族，不管是自己，还是陪老人小孩看病都方便了很多。”这是近几个月以来，北京市实施24小时服务的社区卫生服务中心里较常见的一个场景。

从2010年7月开始，北京市城八区的141家社区卫生服务中心开展了门诊延时3小时的试点工作，还有24家社区卫生服务中心提供24小时医疗应急处置服务。如今，工作已开展半年有余，开展的情况如何？社区医务人员对此有何看法？记者进行了走访、调查。

・现状・

政策实施半年 试点情况各不相同

“全科门诊延时3小时”，“24小时医疗应急处置服务”，这些举措赢得了前来就诊患者的声声叫好。但对社区卫生服务机构而言，就诊量是否也增加了？各社区卫生服务中心实施中的实际情况又如何呢？

北京卢沟桥社区卫生服务中心：患者接踵而至

该中心医生涂峥嵘说，每到晚上六七点钟，不少慢病患者就会利用下班后的时间来取药，还有些感冒、发热或是复诊的患者也选择这个时间段前来，中心有时会接诊三四十个患者，相当于原来1天的门诊量，医生经常要忙到21：00以后才能吃上晚饭。

北京甘家口社区卫生服务中心：夜班冷冷清清

这家社区卫生服务中心的情况截然不同。该中心主任张立军介绍，为了配合24小时门诊，该中心曾为此安排了两组医务人员轮班工作，并在小区内做了大量宣传，但20：00以后来就诊的患者很少，多数居民已经养成了19：30以前来就诊的习惯。现阶段，一晚上也就1～2名就诊患者，但所有的医务人员又必须待命服务。

北京永定门外社区卫生服务中心：大量人力资源浪费

“24小时服务对上班族来说，确实很方便，下班后就医需求得到了满足，但就诊的患者真的很少。”永定门外社区卫生服务中心副主任熊卫红认为，24小时服务有点儿资源浪费。拿药、复查在20：00之前就基本结束了；急重病情患者都会选择到大医院挂急诊；偶尔来一名外伤或急症患者，家属也要求立即转诊。

其实，不只有北京试行了24小时社区门诊，上海、海南等地也早有所行动。上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心主任张建中介绍，上海就曾进行过以社区为单位的24小时全科慢病管理，但社区卫生服务中心的服务对象以慢病人群为主，而现实情况是慢病患者晚上就诊概率小，因此最终取消了这一服务。

・分析・

如何看待24小时社区门诊实施中遇到的“冷热不均”的问题?专家表示，这些现象都是合理的，即使在同一个城市，医疗需求也会因为地域、周边环境等的不同而有所差异，偏远区域社区卫生服务机构夜间的医疗需求就多，靠近市区的地方反而就少，这与城市医疗资源配置是相符的。目前，患者少、人手不够等问题已成为推进24小时社区门诊的突出问题。但我们更需解决的问题是：厘清社区提供24小时卫生服务的概念，解决好合理的资源配备。

24小时服务≠24小时门诊

如今，不少地区的医疗卫生服务机构都涌现了24小时门诊、节假日门诊等试点潮流。如此大力度地推行这些政策都是出于缓解看病难、看病贵等民生问题，力求为居民提供便利的医疗卫生服务。但对此，不少专家呼吁，不应盲目炒作“社区卫生服务机构24小时”的概念。

张建中指出，24小时社区门诊是指社区医务人员应该提供24小时贴近居民的全方位医疗卫生服务，类似于美国的家庭医生，可以在患者需要时随叫随到。例如，24小时手机开机、轮流值班等理念，但绝不是指社区卫生服务机构24小时营业。

在为居民提供医疗服务时，我们要首先分析社区卫生服务对象的需求。张建中认为，社区卫生服务中心的主要任务是对慢病患者进行管理，而这类患者在一般情况下，病情不会迅速发展，以致危及生命，如高血压、糖尿病、高血脂等患者晚上问诊和第2天早上问诊，在医学上通常是没有显著差异的，而这恰恰是社区的主要服务对象。

这与北京市卫生局基层卫生处处长许峻峰的观点异曲同工，“社区急诊”是社区“家庭医生”为居民提供全天候服务的形象提法。与大医院的急诊概念完全不同，社区医务人员提供24小时服务不是在卫生服务机构里坐等患者，而是提供“随叫随到”的上门问诊、随时随地的健康咨询和对突发急病居民的辅急救服务。

上海交通大学医学院附属仁济医院人力资源部部长程华丰表示，24小时社区门诊与大医院急诊、节假日门诊不一样，对于社区的基层医疗资源，不能单纯考虑利用率和效益，因为它是由政府埋单，向所有居民提供均等化的公共卫生服务。但需要强调的是，不论大医院还是社区卫生服务中心，在政策实施前，均需把考虑患者和居民的需求摆在首位。

合理配置服务 不会造成浪费

在实行24小时社区门诊的过程中，人力资源调配是管理者最关注的问题。在政策推行之初，就曾有一位卫生局局长提出，将社区门诊服务时间延长3小时，需增加50%的人力。现有的社区医务人员一人承担多项工作，维持现状已捉襟见肘，更别提24小时门诊了。这样的难题怎么解决？

“实行24小时服务后，我们体会最深的就是人力紧缺，目前社区医疗机构提供的服务量和医务人员的人数已经不成比例，如果再增加加班、轮班和值班，根本是无法调配。”熊卫红如是说。

据北京王佐镇社区卫生服务中心主任杨秀泉介绍，他所在的社区医疗机构24小时服务分为两个层面：24小时门急诊服务和提供24小时上门服务。其实从社区卫生服务机构本身的配置和设定来说，其本身并非提供急救的机构，而是给居民提供基本医疗服务和公共卫生服务，但是实行24小时服务以后，给社区卫生人力资源配置带来较大压力。

那是不是需要为此不断地往社区输送卫生人才呢？张建中指出，在社区医务人员的配备方面应秉承科学性，以能保障居民安全为衡量点，在此基础上不断优化，绝不能出台一项政策就增加相应人手。如英国，居民:全科医生=4 000:1，但英国的全科医生无需承担公共卫生的职能，不需要处理突发事件，这点和我国的情况又不相同，因此，考虑到我国的实际情况，按居民和全科医生的配备比例应该是3 000: 1。

程华丰建议，社区卫生服务机构承担了大量的公共卫生和基本医疗服务，人员数量远远不够。若要社区医务人员提供更多的服务，显然是力不从心。即便如此，社区卫生服务机构仍然有为居民更多服务的义务，但不一定受限于“24小时”。可以适当延长工作时间，同时保留24家医院的24小时制，既能方便群众，也不会造成资源的浪费。

・延伸・

探索多样化社区卫生服务模式

在采访中，医生和专家们提出，在推出24小时社区门诊前应该先摸清居民的“底”，看看他们到底需要哪些服务，这些服务中又有哪些可以由社区卫生服务机构提供。24小时社区门诊试点情况不尽如人意并不意味着失败，而是我国在探索为群众提供具有公益性的社区卫生服务道路上迈出的一步，未来如何发挥社区卫生服务机构的优势，我们还需要探索尝试更多的模式。

北京市月坛社区卫生服务中心主任杜雪平认为，社区卫生服务机构延长门诊时间，虽然在一定程度上满足了居民晚上就诊的需要，并且提倡了首诊进社区，但是，这一理念尚未完全被居民接受和认识。目前，患有小病或常见病的居民大多还习惯集中在上班时间到社区卫生服务机构就诊，而患有大病或急症的居民多直接到大医院急诊科就诊。因此，有效的宣传加上合理的引导，使居民逐渐认可社区卫生服务，才能提高延长门诊时间内的就诊量。